OLAY / HATA YÖNETİMİ Nilay VURGUN DİKİCİ

kmtd.org.tr

OLAY / HATA YÖNETİMİ Nilay VURGUN DİKİCİ

OLAY / HATA YÖNETİMİ

Nilay VURGUN DİKİCİ

Kalite Koordinatörü

04.11.2009


NEREDEYSE HATA

HATA

İSTENMEYEN OLAY

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Hasta güvenliği kültürünün

oluşmasında

Ulusal Kültür,

Profesyonel Kültür

ve

Organizasyonel Kültür

etkilidir.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Ulusal Kültürün Hataya Etkisi

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Profesyonel KültK

ltürün n Hataya Etkisi

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Organizasyon KültK

ltürünün n Hataya Etkisi

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Hata ve Olay Yönetimi sürecinde asıl hedef

hataları önlemektir.

Hata Yönetimi Süreci;

Risk odaklı olmalıdır.

Veri analizi mümkün olduğunca otomatikleştirilmelidir.

Süreci geliştirmek için, hata bilgilerinden yararlanılmalıdır.

Hatalar genelde kusurlu, bozuk süreçlerden kaynaklandığı

için bu süreçler değiştirilmelidir.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Önemli risklerin tanımlanmış olması, en fazla etkiyi yapacak

hataların ne olduğunun görülmesini sağlar.

Daha sonra bu riskleri önlemek için stratejiler geliştirilebilir.

Hata önlemedeki ana adımlar şu şekildedir:

Hata ve Olay Yönetimi Sisteminin bir kuruma

kazandırılabilmesi için, öncelikle hasta güvenliği kültürünün

oluşturulması gerekmektedir.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Bir sağlık kuruluş, Hata ve Olay Yönetimi Sistemini

destekleyen bir kültür oluşturmak istiyorsa;

‣Hata, kurumdaki her ilgili çalışan tarafından raporlanabilmeli,

güven ortamı yaratılmalıdır.

‣Raporda uygunsuzluğa sebep olan kişinin ismi geçmemelidir.

Çünkü odakta, sebep olan kişi değil, hata / olay vardır.

‣Hata / olay bildirimi sonrasında, cezalandırıcı olmayan bir

raporlama sistemi oluşturulmalıdır.

‣Risk azaltma stratejileri geliştirmelidir.

‣Süreçler ve ekipmanlar standardize edilmelidir.

‣Etkili bir iletişim sağlanmalıdır.

‣Yeterli ve etkili personel alımı yapıldığından emin olunmalıdır.

‣Tüm çalışanlara ‘ekip çalışması eğitimi’ verilmelidir.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


Yöneticilerin dâhil edilmediği bir

Hata / Olay Bildirim Sistemi

DÜŞÜNÜLEMEZ!

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETİMİ

Türk Kızılayı Kan Hizmetleri Yönetimi Bölümü kapsamında

3 Kalite Modeli ele alınmıştır.

ISO 9001:2008

Kalite Yönetim Sistemi standardı

Joint Commission International (JCI)

Tıbbi Laboratuar Akreditasyonu

ISO 15189:2007 Tıbbi Laboratuarlarda

Kalite ve Yeterlilik İçin Özel Gereklilikler

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETİMİ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN TEMEL AMACI OLAN SÜREKLİ

İYİLEŞTİRMEYİ SAĞLAYABİLMEK İÇİN,

JOİNT COMMİSSİON INTERNATİONAL (JCI) TIBBİ LAB.

AKREDİTASYONU VE

ISO 15189:2007 TIBBİ LAB. KALİTE VE YETERLİLİK İÇİN ÖZEL

GEREKLİLİKLER STANDARDI İLE UYUMLU

“KALİTE İNDİKATÖRLERİ”

BELİRLENMİŞTİR.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


ÖLÇÜLECEK

FAALİYETLER

DEĞERLER

OLAY / HATA YÖNETİMİ

Kalite İndikatörleri

2008YILI

HEDEFLERİ

2008 YILI HEDEFLERİNİN

GERÇEKLEŞME DURUMU

2009 YILI

HEDEFLERİ

KAN BAĞIŞÇISI

MEMNUNİYET ORANI

%95 MEMNUNİYET

ORANINA ULAŞMAK

%98 MEMNUNİYET ORANINA

ULAŞILDI (MERKEZ)

%97 MEMNUNİYET ORANINA

ULAŞILDI (EKİP)

%99

MEMNUNİYET

ORANINA

ULAŞMAK

KURUMSAL KAN

BAĞIŞÇISI

MEMNUNİYET ORANI

%95 MEMNUNİYET

ORANINA ULAŞMAK

%92,7 MEMNUNİYET ORANINA

ULAŞILDI.

%95

MEMNUNİYET

ORANINA

ULAŞMAK

ANLAŞMALI SAĞLIK

KURULUŞU

MEMNUNİYET ORANI

%95 MEMNUNİYET

ORANINA ULAŞMAK

%88 MEMNUNİYET ORANINA

ULAŞILDI.

%95

MEMNUNİYET

ORANINA

ULAŞMAK

İV GİRİŞİM SONRASI

GELİŞEN

KOMPLİKASYON

ORANI

%0,1 IV GİRİŞİM

KOMPLİKASYON

ORANINA ULAŞMAK.

YAKLAŞIK OLARAK % 0,1

ORANINDA GERÇEKLEŞTİ.

%0,05 IV

GİRİŞİM

KOMPLİKASYO

N ORANINA

ULAŞMAK.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


ÖLÇÜLECEK

FAALİYETLER

DEĞERLER

OLAY / HATA YÖNETY

NETİMİ

2008YILI

HEDEFLERİ

2008 YILI HEDEFLERİNİN

GERÇEKLEŞME DURUMU

2009 YILI

HEDEFLERİ

KAN BAĞIŞÇISI

SORGULAMA

FORMU’NUN EKSİK

DOLDURULMA ORANI

%0 KAN BAĞIŞÇISI

SORGULAMA

FORMU’NUN EKSİK

DOLDURULMA

ORANINA ULAŞMAK.

AYRINTI, SÜREÇ PERFORMANSI

ÖLÇÜM YAZILIMINDA

BELİRTİLMEKTEDİR. TESPİT

EDİLEN UYGUNSUZLUK

KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME

BAŞLATILDI.

%0 KAN BAĞIŞÇISI

SORGULAMA

FORMU’NUN EKSİK

DOLDURULMA

ORANINA

ULAŞMAK.

ŞİDDETLİ KAN

BAĞIŞÇISI REAKSİYON

ORANI

%0,01 ŞİDDETLİ KAN

BAĞIŞÇISI REAKSİYON

ORANINA ULAŞMAK.

%0,002 ORANINDA GERÇEKLEŞTİ.

%0,001 ŞİDDETLİ

KAN BAĞIŞÇISI

REAKSİYON

ORANINA

ULAŞMAK.

DÜŞME VE

YARALANMA ORANI

%0 DÜŞME VE

YARALANMA

ORANINA ULAŞMAK.

BU KONUDA BİLDİRİM OLMADI.

SONUÇ % 0

%0 DÜŞME VE

YARALANMA

ORANINA

ULAŞMAK.

KAN İLE KORUNMASIZ

TEMAS ORANI

%0 KAN İLE

KORUNMASIZ TEMAS

ORANINA ULAŞMAK.

%0.6 ORANINDA GÖRÜLDÜ.

TESPİT EDİLEN UYGUNSUZLUK

KAPSAMINDA ÖNLEM ALINDI.

%0 KAN İLE

KORUNMASIZ

TEMAS ORANINA

ULAŞMAK.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETY

NETİMİ

ÖLÇÜLECEK

FAALİYETLER

DEĞERLER

2008 YILI HEDEFLERİ

2008 YILI HEDEFLERİNİN

GERÇEKLEŞME DURUMU

2009 YILI HEDEFLERİ

ETİKETLEME HATA

ORANI

% 0 ETİKETLEME HATA

ORANINA ULAŞMAK.

% 0,001 ETİKETLEME HATA

ORANINA ULAŞILDI. TESPİT

EDİLEN UYGUNSUZLUK

KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME

BAŞLATILDI.

% 0 ETİKETLEME HATA

ORANINA ULAŞMAK.

MİADI GEÇEN KAN

KOMPONENTİ

ORANI

%0 MİADI GEÇEN KAN

KOMPONENTİ ORANINA

ULAŞMAK.

TDP: % 0,08

ES: % 0,4

TS: % 27

MİYAD İMHASI OLDU.

AŞAĞIDA BELİRTİLEN

AABB

ORTALAMALARININ

ÜZERİNE ÇIKMAMAK

TS İÇİN %25

ES İÇİN %5

TDP İÇİN %5

GRUP TİPLEME

HATA ORANI

% 0 GRUP TİPLEME

HATA ORANINA

ULAŞMAK.

% 0,001 GRUP TİPLEME HATA

ORANINA ULAŞILDI. TESPİT

EDİLEN UYGUNSUZLUK

KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME

BAŞLATILDI.

% 0 GRUP TİPLEME HATA

ORANINA ULAŞMAK.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETY

NETİMİ

ÖLÇÜLECEK

FAALİYETLER

DEĞERLER

2008YILI

HEDEFLERİ

2008 YILI HEDEFLERİNİN

GERÇEKLEŞME DURUMU

2009 YILI

HEDEFLERİ

ÖN GRUP TİPLEME

HATA ORANI

2009 YILI İÇİN

BELİRLENECEK.

% 0,7 ÖN GRUP TİPLEME HATA

ORANINA ULAŞILDI. TESPİT

EDİLEN UYGUNSUZLUK

KAPSAMINDA İYİLEŞTİRME

BAŞLATILDI.

% 0,3 ÖN GRUP

TİPLEME HATA

ORANINA ULAŞMAK.

İMHA EDİLEN

KAN-KAN

KOMPONENTİ

ORANI

TEST POZİTİFLİKLERİ,

KALİTE KONTROL

İÇİN AYRILAN

KOMPONENTLER VE

DİĞER SEBEPLER

DÜŞÜNÜLEREK, YIL

İÇİNDE EN FAZLA,

%5 ES

% 10 TDP

%20 TS’NİN

İMHASININ

GERÇEKLEŞMESİ.

TDP: % 19

ES: % 3,48

TS: % 36,31

TEST POZİTİFLİKLERİ,

KALİTE KONTROL

İÇİN AYRILAN

KOMPONENTLER VE

DİĞER SEBEPLER

DÜŞÜNÜLEREK, YIL

İÇİNDE EN FAZLA,

% 2 ES

% 10 TDP

% 20 TS’NİN

İMHASININ

GERÇEKLEŞMESİ.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA BİLDB

LDİRİM M SİSTEMS

STEMİ

İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ NİSAN 2005’DE

KURULMUŞ, PERSONELDEN, ÖLÜME SEBEBİYET

VEREBİLECEK İSTENMEYEN BİR OLAYLA

KARŞILAŞTIKLARINDA İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM

FORMU İLE BİLDİRİMDE BULUNMALARI İSTENMİŞTİR.

İLK VERİ TOPLAMAYA BAŞLADIĞIMIZ AŞAMADA,

ÇALIŞAN YAPTIĞI HATAYI BİLDİRİP BİLDİRMEMEKTE

KARARSIZ KALMIŞ VE ÇOĞU KEZ BİLDİRMEMİŞTİR.

FAKAT ZAMAN GEÇTİKÇE VE BİLDİRİLEN HATALAR

SONRASINDA İYİLEŞTİRMENİN GERÇEKLEŞTİĞİNİ

GÖRDÜKÇE BU SİSTEME SAHİP ÇIKMIŞTIR.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETY

NETİMİ

KAN KOMPONENTİ SAĞLADIĞIMIZ HASTANELERE

YÖNELİK DE HATA YAPABİLECEĞİMİZ İHTİMALİNİ ÖZ

ÖNÜNDE BULUNDURARAK HATA BİLDİRİM SİSTEMİ

KAPSAMINA HASTANELER DE ALINMIŞ, HATA BİLDİRİM

SİSTEMİ İSE OCAK 2007’ DE KURULMUŞTUR.

MAYIS 2008’E KADAR MANUEL OLARAK YAPILAN HATA

BİLDİRİM ANALİZİ, BU TARİHTEN İTİBAREN “SÜREÇ

PERFORMANSI ÖLÇÜM YAZILIMI” ÜZERİNDEN

YAPILMAYA BAŞLANMIŞTIR.

HATA BİLDİRİM SİSTEMİ KAPSAMINDA, KALİTE

UZMANLARI TARAFINDAN, PROTOKOL YAPILAN TÜM

HASTANELERE SÜREÇ ANLATILMIŞ, OCAK -AĞUSTOS

2009 AYLARI ARASINDA, TÜRKİYE GENELİNDE 93

HASTANEDEN HATA BİLDİRİMİNDE BULUNULMUŞTUR.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETİMİ

Hastaneler Tarafından Bildirilmiş Konularına Göre Hata

Bildirim Yüzdeleri

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETİMİ

Hastaneler Tarafından Bildirilmiş Olan

Hata Bildirim Sonuç Yüzdeleri

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETİMİ

Konularına Göre Hata Bildirim Sonuçları

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


OLAY / HATA YÖNETY

NETİMİ

‣ SÜREKLİ PERFORMANS İYİLEŞTİRME HEM HATA BİLDİRİM

SİSTEMİ HEM DE İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ İLE

BİLDİRİLEN HATA VE OLAYLARA YÖNELİK PERFORMANS

İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI BAŞLATILMIŞTIR.

ÖNLEM AL

PLANLA

KONTROL ET

UYGULA

‣ 93 HASTANE TARAFINDAN HATA BİLDİRİM FORMU BİLDİRİLEN

VE DOĞRULANAN % 54’LÜK DİLİMDE YER ALAN HATALAR

HAKKINDA VE PERSONEL TARAFINDAN İSTENMEYEN OLAY

BİLDİRİM FORMU İLE BİLDİRİLEN İLGİLİ KALİTE

İNDİKATÖRÜNÜN HEDEF DEĞERİNİN DIŞINA ÇIKAN

SONUÇLARLA KARŞILAŞILDIĞINDA, “SÜREÇ PERFORMANSI

ÖLÇÜM YAZILIMI” ÜZERİNDEN PERFORMANS İYİLEŞTİRME

ÇALIŞMASI BAŞLATILMIŞTIR.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMASI

BAŞLATMA KONULARI VE YÜZDELERİ

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


PERFORMANS İYİLEŞTİRME ÇALIŞMASI

SONUÇLARI

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


PERFORMANS İYİLEŞTİRME AŞAMASINDA HATA (1/2):

‣ EĞİTİM EKSİKLİĞİNDEN KAYNAKLANIYORSA,

PERSONELE YÖNELİK EĞİTİM TEKRARI YAPILDI.

‣ PERSONELİN ORYANTASYON SÜRESİNİN KISA

OLMASINDAN KAYNAKLANIYORSA, ORYANTASYON

SÜRESİ UZATILDI.

‣ TIBBI CİHAZ EKSİKLİĞİNDEN KAYNAKLANIYORSA, YENİ

TIBBİ CİHAZ ALIMI YAPILMIŞ VE ALIM YAPILMAYA

DEVAM EDİLMEKTEDİR.

‣ TIBBİ CİHAZIN KALİBRASYON VE BAKIMIN

AKSAMASINDAN KAYNAKLANIYORSA, KALİBRASYON

VE BAKIMIN DAHA TİTİZLİKLE YAPILMASI SAĞLANDI.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


PERFORMANS İYİLEŞTİRME AŞAMASINDA HATA (2/2):

‣ PERSONEL SAYISINDAKİ EKSİKLİKTEN

KAYNAKLANIYORSA, PERSONEL SAYISI ARTTIRILDI.

DOĞRULANMAYAN % 38 HATA İÇİN İSE, İLGİLİ

HASTANELER İLE İRTİBATA GEÇİLEREK İYİLEŞTİRME

YAPMALARI SAĞLANDI VE İYİLEŞTİRME AMAÇLI

OLARAK, KANIN KLİNİK KULLANIMI HAKKINDA EĞİTİM

VERİLDİ.

BÖYLELİKLE OLAY / HATA BİLDİRİM SİSTEMİ

ÇALIŞMAMIZ, HEM KURUMUMUZA HEM DE KAN

KOMPONENTİ SAĞLADIĞIMIZ HASTANELERE KATMA

DEĞER SAĞLADI.

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”


ÖRNEK ALACAĞIMIZ DEĞİL,

ÖRNEK OLDUĞUMUZ

BİR GELECEK İÇİN

“Güvenli Kan, Kaliteli Hizmet”

More magazines by this user
Similar magazines