Üst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...

Diagn Interv Radiol 2006; 12:74-79
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Direct contrast-enhanced 3D MR venography evaluation of upper extremity deep
venous system. S. Tanju, T. Sancak, E. Düşünceli, B. Yağmurlu, İ. Erden, U. Sanlıdilek
KARDİYOVASKÜLER RADYOLOJİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Üst ekstremite derin venlerinin kontrastlı
3 boyutlu MR venografi ile değerlendirilmesi
Sumru Tanju, Tanzer Sancak, Ebru Düşünceli, Banu Yağmurlu, İlhan Erden, Umman Sanlıdilek
AMAÇ
Üst ekstremite derin venöz sisteminin haritalanmasında
ve olası girişimsel radyolojik ve cerrahi işlemlerin
planlanmasında direkt kontrastlı üç boyutlu
manyetik rezonans (MR) venografinin tanısal değerinin
araştırılması.
GEREÇ VE YÖNTEM
Son dönem kronik böbrek yetmezliği tanısı olan ve
multipl hemodiyaliz kateteri girişimi olan 19 olgu
çalışma kapsamında incelendi. MR venografiler için
1.5 Tesla MR cihazı, 3D-FSPGR puls sekansı ve vücut
sargısı kullanıldı. İkiyüz ml salin içerisinde 20 ml
kontrast maddenin 1/10 dilüe edilmesi ile hazırlanan
gadolinyum solüsyonunun, bilateral antekubital
fossadan simetrik olarak açılan damar yolundan
manuel enjeksiyonu ardından direkt kontrastlı üç
boyutlu MR venografiler elde edildi. Çalışma istasyonunda
kaynak görüntüler, iki boyutlu multiplanar
reformatlar ve maksimum intensite projeksiyon
yöntemi ile oluşturulan üç boyutlu görüntülerden
değerlendirme yapıldı. Hastaların tümüne intravenöz
dijital subtraksiyon anjiyografi uygulandı ve
MR venografi ile konvansiyonel anjiyogramlar birbirinden
bağımsız, iki radyolog tarafından değerlendirildi.
Daha sonra MR venografi ve konvansiyonel
anjiyografi sonuçları birbiri ile karşılaştırıldı.
BULGULAR
Olguların tümünde tanıyı destekleyecek MR venografiler
elde edildi. Ondokuz olgunun 16’sında venöz
patoloji saptandı. Bu gruba dahil 7 olguda, 3 veya
daha fazla venöz segment etkilenmişti. Bir olguda
perikateteryel fibrin kılıf da mevcuttu. Üç olguda ise
santral venler açık olarak değerlendirildi. Olguların
hepsinde MR venografi ve konvansiyonel anjiyografi
sonuçları birbiri ile uyumluydu (%100 duyarlılık
ve %100 özgüllük).
SONUÇ
Direkt kontrastlı 3 boyutlu MR venografi, yetersiz
çalışan arteriyovenöz fistül nedenini açıklamada,
yeni kateter yerleştirilmesi veya fistül oluşturulması
öncesi cerrahi planlamada yüksek kalitede ve hızlı
görüntüler elde edilmesine izin veren, iyi tolere
edilen, invazif anjiyografiye alternatif, duyarlılığı
yüksek bir tekniktir.
Anah tar söz cük ler: • kontrast madde • MR anjiyografi
• üst ekstremite • ven
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı
(S.T. sumrutanju@yahoo.com), Ankara.
Gelişi 9 Ağustos 2005; revizyon isteği 6 Aralık 2005; revizyon gelişi 16 Ocak
2006; kabulü 16 Ocak 2006
Üst ekstremite derin venöz sisteminin trombooklüzif hastalığı ilk
kez 1875’te Paget, 1884’te Schroetter tarafından tanımlanmış
olup, 1967’den önce bildirilen tüm derin ven trombozu (DVT)
olgularının %2’den daha azını içeriyordu (1). Bu nedenle alt ekstremite
DVT’leri ile karşılaştırıldığında, daha nadir ve benign bir durum olarak
kabul edilmekte ve komplikasyon olarak pulmoner embolinin daha nadir
geliştiği düşünülmekteydi. Fakat bu hasta grubunun sayısında, özellikle
uzun dönem santral venöz kateterizasyon gerektiren kronik böbrek hastalıklarıyla
birlikte önemli artışlar olmuştur. Kronik böbrek yetmezliği olan,
uzun dönem hemodiyaliz hastalarında, multipl kateterler ve venöz girişimler
sık olarak üst ekstremite venöz sisteminin trombooklüzif hastalığı
ile sonuçlanır. Ayrıca bu hasta grubunda uzun süreli kateterlerin etrafında
fibrin kılıf gelişerek, kateterin fonksiyon bozulmasına neden olabilir.
Üst ektremite venöz sisteminin haritalanması; yetersiz çalışan arteriyovenöz
fistül (venöz outflow) nedenini açıklamada, yeni fistül oluşturulması
veya kateter yerleştirilmesi gibi olası girişimsel radyolojik ve
cerrahi işlemlerin planlanmasında önemlidir.
Venöz görüntüleme, trombüsün tanısını ve uzanımını değerlendirebilmeyi
gerektirir. Trombüs uzanımının doğru tespiti, yeni kateter yerleştirilmesi
için bölge seçiminde önemlidir.
Güncel pratikte renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), bilgisayarlı tomografi
(BT) ve intravenöz dijital subtraksiyon anjiyografisi (İV-DSA)’ni
içeren kombine yöntemler santral venlerin görüntülenmesinde kullanılmaktadır.
Her bir yöntem, problemin lokalizasyonu ve natürüne göre,
avantaj ve dezavantajlara sahiptir. RDUS, kol ve boyun venlerinin değerlendirilmesinde
yararlı bir tekniktir. Fakat çevre anatomik yapıyı oluşturan
kemikler ve akciğer dokusu, brakiyosefalik venin ve vena kava superiorun
sonografik değerlendirilmesini imkansız hale getirir. Altın standart
yöntem olan İV-DSA’nın da bazı limitasyonları vardır (2). Bunlar; iyotlu
kontrast madde ile ilişkili nefrotoksisite riski, allerjik reaksiyonlar, iyonize
radyasyona maruz kalma, bilateral kol enjeksiyonları gerektirmesi ve
juguler venlerin genellikle opasifiye olmaması olarak sıralanabilir (2-5).
Venöz sistemi değerlendirmede manyetik rezonans (MR) görüntüleme
kullanımı yeni bir teknik değildir. İki boyutlu (2B), kontrastsız time-offlight
(TOF) teknikleri yaygın olarak kullanılmıştır (6-10). Üç boyutlu
(3B) dinamik kontrastlı MR anjiyografi (MRA), tekniğin gelişmesi ile
kolay uygulanabilir ve minimal invazif olması gibi avantajları yüzünden,
arteryel sistemin değerlendirmesinde geniş bir kullanım alanı bulmuş ve
Türk Radyoloji Bülteni • A37

kabul görmüştür. Venöz sistemin görüntülenmesinde
kullanımı ise ilk olarak
1997 yılında, alt ekstremite derin
venöz sisteminin değerlendirilmesinde
tanımlanmıştır (11). Bu teknik selektif
arteryel fazın, geç arteriyovenöz fazlardan
subtraksiyonunu gerektiren indirekt
bir incelemedir. Bu teknik 1999
yılında üst ekstremite venleri için modifiye
edilmiştir (12).
Bu çalışmada üst ekstremite derin
venöz sisteminin haritalanmasında
direkt kontrastlı 3B MR venografi
(MRV)’den elde edilen veriler, altın
standart olan İV-DSA sonuçları ile
karşılaştırılarak, yöntemin duyarlılık
ve özgüllük değerlerinin araştırılması
amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem
Ocak 2002-Mart 2004 tarihleri arasında,
yaşları 25 ile 71 arasında değişen
(ortalama 50) semptomatik 19 olgu
(13 kadın, 6 erkek) çalışma kapsamında
incelendi. Kronik böbrek yetmezliği
tanılı, multipl hemodiyaliz kateterli
olgularda karşılaşılan; hemodiyaliz
kateteri ile ilgili çözülebilir problemler
veya olası girişimsel radyolojik/cerrahi
işlemler öncesi venöz girişim planı
oluşturulması incelemenin endikasyonlarını
oluşturmuştur. Çalışmaya dahil
edilen incelemelerin hepsi optimal
kalitede olup, değerlendirmeyi güçleştirebilecek
teknik ya da hasta kaynaklı
artefakt kaydedilmemiştir.
İV-DSA, DSA ünitesinde (Multistar
T.O.P. Siemens Medical Systems, Erlangen,
Almanya) bilateral kol enjeksiyonları
ile gerçekleştirildi. Klinik olarak
gerekli görülen olguların internal
juguler venleri ise selektif karotid arter
kateterizasyonu ve geç fazda alınan
venografileri ile değerlendirildi.
Çalışma kapsamındaki 19 olgunun
tümünde direkt kontrastlı 3B MRV
tekniği ile; bilateral aksiller, subklavyan,
sefalik, brakiyosefalik venler ve
vena kava superior ile özellikle geç
fazlarda elde edilen görüntülerle bilateral
internal juguler venler değerlendirildi.
MRV’ler 1.5 Tesla Signa
Horizon görüntüleme sisteminde (GE
Medical Systems, Milwaukee, ABD),
3D-FSPGR (three-dimensional fast
spoiled gradient recalled echo) puls
Şekil 1. Hastanın hazırlanması
Şekil 2. Kronik böbrek yetmezliği tanılı daha önceden santral venöz kateterizasyon uygulanmış ve AVF
(Arteriovenöz fistül) oluşturulması planlanan olgunun koronal MİP görüntüsünde her iki subklavian, brakiosefalik
venler ile vena kava superior patent olarak izlenmekte.
sekansı ve vücut sargısı kullanılarak
direkt MRV tekniği ile elde edildi.
Hazırlık aşamasında; hastanın her
iki kolunun antekübital fossa ve/veya
distaline simetrik olarak yerleştirilen
20 Gauge venöz kanüllerle damar yolu
açıldı. Bu sırada hastalarla solunum
kooperasyonu pratiği yapıldı. Ayak
önde, supin pozisyonda yatırılan hastanın
ön kolları alttan yastıkla desteklendi
(Şekil 1).
Yirmi mililitre gadolinyum DTPA
kontrast maddesi (Magnevist, Schering,
Almanya), 200 ml salin içerisinde
1/10 oranında dilüe edilerek gadolinyum
solüsyonu hazırlandı. Tüm incelemeler
bilateral olarak gerçekleştirildiğinden
vücut sargısı kullanıldı. Aksiyel
ve koronal planlarda elde edilen pilot
görüntülerden çekim alanı belirlenerek,
slab yerleştirildi. İncelenecek alan
genişliği (FOV), omuzlar kapsanacak
şekilde optimize edildi.
Hazırlanan gadolinyum solüsyonu
enjeksiyonu, manuel olarak bilateral eş
zamanlı hızlı bolus yöntemi ile uzatma
konnektörleri kullanılarak gerçekleştirildi.
Enjeksiyonlara başlanmasından
8 saniye sonra görüntüleme başlatıldı.
Görüntüler koronal oblik planda elde
edildi. İncelemeye ait parametreler şu
şekildedir: FOV omuzlara göre ayarlandı
(ortalama 44 cm), TR/TE minimum,
kesit kalınlığı 4/-2 mm, sapma açısı
30°, matriks 256x128, yağ saturasyonu,
NEX 0.5, faz FOV 0.9 olarak seçildi.
Enjeksiyonun 8. saniyesinde başlatılan
ilk serinin sonlanmasından 3-4 saniye
sonra, diğer seri gönderilerek işleme
devam edildi ve 4. serinin ardından
çekim sonlandırıldı. Her bir seri 4 mm
kalınlığında ortalama 26 görüntü içeren
52 kesitten oluştu. Bir serinin ortalama
süresi 15 saniye idi. Tanımlanan
kontrastlı aşamalarda olgulara nefes
tutturuldu. Ancak genel durumu bozuk
hastalarda yüzeyel solunum yapması
öğretilerek inceleme gerçekleştirildi.
Ani ve geniş amplitüdlü nefes oynamaları
olmadığı sürece görüntü kalitesi
tanısal değerlendirme için yeterli oldu.
Görüntü işleme çalışma istasyonunda
(Advantage Windows GE 3.1), kaynak
görüntülerden, maksimum intensite
projeksiyonlar (MİP) ve multiplanar
rekonstrüksiyonlar ile oluşturulan 3
boyutlu görüntülerden gerçekleştirildi.
Bu hastalarda venöz yapılar segmental
olarak açık, daralmış (non-okluzif
trombüs) ve tıkalı olarak sınıflandırıldı.
Kollateral varlığı araştırıldı. Venöz
trombüs teşhisi, dolum defekti saptan-
A38 • Haziran 2006

a
destekleyebilecek kalitede MR venografiler
elde edildi. Olgu grubunun
hepsine İV-DSA uygulandı. Üç olguda
(%16) santral venler açık olarak
değerlendirildi (Şekil 2). Ondokuz olgunun
16’sında (%84) venöz patoloji
saptandı (Şekil 3). Bu gruba dahil 7
olguda (%37), 3 veya daha fazla venöz
segmenti etkileyen yaygın patoloji
mevcuttu (Şekil 4). Bir olguda perikab
Şekil 3. a, b. Koronal MİP MR venogram (a) ve İV-DSA’da (b) sol subklavian vende ciddi darlık mevcut (ok).
a
b
c
d
Şekil 4. a-d. Birinci (a) ve üçüncü (b) fazlardan elde olunan koronal MİP MR venogram ve sağ (c), sol (d) İV-DSA görüntülerinde; sağ aksiller, brakiosefalik ve sol
subklavian, aksiller venlerde oklüzyon izlenmektedir.
ması durumunda kondu. Stenoz, damar
kalibresindeki daralma oranı ile belirlendi.
Kronik venöz trombozis ve sekeli
terimi ise damar duvarında düzensizlik
ve periferal küçük mural trombüsler
izlenildiği zaman kullanıldı.
MRV ve İV-DSA’dan oluşan her
iki inceleme birbirinden bağımsız, iki
farklı radyolog tarafından değerlendirildi
ve saptanan patolojiler bölgesel
olarak sınıflandırıldı. Daha sonra direkt
kontrastlı 3B MRV sonuçları altın
standart İV-DSA ile kıyaslanarak, üst
ekstremite derin venöz sistem patolojilerini
saptamadaki duyarlılık, özgüllük
ve uyumları belirlendi.
Bulgular
Ondokuz olgunun hepsinde direkt
kontrastlı 3B MRV tekniği ile tanıyı
Türk Radyoloji Bülteni • A39

a
b
Şekil 5. a-c. Dört ay önce takılmış malfonksiyone hemodiyaliz kateteri mevcut olguda 1. (a) ve 3. (b) fazlardan elde
edilen MR venogramlarında sağ internal juguler ven distalinde kateter (uzun ok, b) çevresinde genişleme ve bulböz
görünüm mevcut (kısa ok, a). Sağ İV-DSA görüntüsünde (c) bu düzeyde dolum defekti ve opak madde reflüsü
mevcut. Ayrıca MR venogramlarda sol brakiosefalik vende nonoklüzif trombüs materyali dikkati çekmekte.
c
a
b
MRV’nin üst ekstremite derin venöz
sistemi açıklığının saptanması ile darlığı
veya tıkanıklığının tanısında duyarlılığı
ve özgüllüğü % 100 olarak
belirlendi. Direkt kontrastlı 3B MRV
ile anatomik detay ve patoloji uzanımı
doğru bir şekilde gösterildi.
Şekil 6. a, b. Koronal MİP MR Venogram (a) ve İV-DSA görüntüsünde (b) sol internal juguler ven distalinde
fenestrasyon görülmekte (oklar). Bu düzeyde sol subklavian vende fokal hafif daralma mevcut.
teteryel fibrin kılıf da saptandı (Şekil
5). Ayrıca 3 olguda (%15), ikisi sefalik
ven duplikasyonu, birisi internal juguler
ven fenestrasyonu olmak üzere venöz
anatomik varyasyon saptandı (Şekil
6). Özellikle geç fazlardan yapılan
değerlendirmelerle kollateral vasküler
yapılar değerlendirildi (Şekil 7).
Altın standart İV-DSA ile karşılaştırıldığında
yalancı pozitif veya negatif
sonuca rastlanmadı. Bu bulgular
doğrultusunda 3B direkt kontrastlı
Tartışma
Günümüzde, özellikle kronik böbrek
hastalıkları ile ilişkili, santral venöz kateterizasyon
gerektiren hasta sayısında
artış kaydedilmektedir. Santral venlerin
stenoz ve oklüzyonu, uzun dönemli
venöz kateterizasyonun iyi bilinen bir
komplikasyonudur. Santral venöz sistemin
görüntülenmesi; trombozun teşhisinde
ve santral ven açıklığının değerlendirilmesinde,
hemodiyaliz için
arteriyovenöz fistül formasyonu yaratılması
gibi hastaların daha sonraki yönetimi
öncesinde çok önemlidir.
A40 • Haziran 2006

a
b
c
Şekil 7. a-c. On ay önce sağ brakiosefalik arteriyovenöz fistül formasyonu yaratılmış ve hemodiyalizde sorunlar yaşayan olgunun 1. (a) ve 3. (b) fazlarından elde edilen
koronal ve 3. fazdan elde edilen sagittal (c) MİP imajlarında; sağ subklavian vende santral trombüs materyali mevcut (ok). Sağ omuz çevresinde ve göğüs ön duvarında geç
fazlarda belirginleşen, brakiosefalik vene ve internal mammarian venle vena kava superiora dökülen yaygın kollateral damar yapıları izlenmekte (ok başları).
Criado ve arkadaşları hemodiyaliz
için uzun süreli santral venöz kateterizasyon
gerektiren 122 olguda, bir yıllık
dönemde 14’ünde (%11.5) subklavyan
ven obstrüksiyonu rapor etmişlerdir
(13). Haire ve arkadaşları ise kemoterapi
veya kemik iliği transplantasyonuna
giden 225 olguda, Hickman kateteri
yerleştirilmesinden itibaren ilk 3 ayda
%10 oranında santral venöz trombüs
saptamışlardır (14). Subklavyan venin
stenoz veya oklüzyonu klinik olarak
asemptomatik olabilir ve başarısız arteriyovenöz
fistül ile sonuçlanabilir.
Bu nedenle, önceden santral venöz kateterizasyon
uygulanmış ve ön koldan
arteriyovenöz fistül açılacak hastalarda
subklavyan ven açıklığı değerlendirilmelidir.
Ayrıca görüntüleme santral
kanülasyon yapılacak hastaların değerlendirilmesinde
de önemli bir rol
oynar.
Santral venlerin değerlendirilmesi
için alternatif metotlar RDUS ve
kontrastlı BT’yi içerir. RDUS göreceli
ucuz, ulaşılması kolay, noninvazif,
anstabil ve koopere olmayan olgularda
uygulanabilir bir yöntemdir. Venöz
sistemin başlangıç değerlendirmesi
için sıklıkla seçilen bu yöntem, kol ve
boyun venleri için yararlı bir tekniktir.
Fakat brakiyosefalik ve superior vena
kava gibi derin santral venler, kemik
ve akciğerler yüzünden sıklıkla değerlendirilemez
ve venöz patolojinin
santral uzanımı gösterilemeyebilir (14,
15). Ayrıca subklavyan ven proksimal
bölümünün değerlendirilmesi de sınırlıdır.
Haire ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada RDUS’nin, subklavyan ven
medial kesimindeki kısa segment oklüzyonlarını
%45 ve nonokluzif subklavyan
ven trombozlarını %43 oranında
göstermediğini bildirmişlerdir. BT
mediastinal yumuşak doku detayını
mükemmel gösterir ve kontrastlı inceleme
santral venlerin değerlendirilmesinde
kullanılabilir. Fakat kontrast
maddenin oluşturduğu artefaktlar gibi
iyotlu kontrast madde kullanımı ile
ilişkili dezavantajlara sahiptir (16, 17).
Minimal artefakt ve artmış doğrulukta
BT değerlendirme, her iki koldan kontrast
madde enjeksiyonu gerektirir.
Konvansiyonel venografi santral
venlerin görüntülenmesinde standart
referans yöntem olarak yaygın kullanılmasına
rağmen bazı limitasyonlara
sahiptir (2). Unilateral kol şişmesini
değerlendirmek için etkilenmiş kola
direkt kontrast madde enjeksiyonu gerektirirken,
santral venlerin özellikle
superior vena kavanın tam değerlendirilmesi
için bilateral kontrast madde
enjeksiyonu gerekebilir. Ayrıca juguler
venler genellikle opasifiye olmazlar.
Bilateral kontrast madde enjeksiyonlarında
bile, venöz sistemin konverjan
yapısı nedeniyle venöz bileşkelerde
oluşan artefaktlar doğru teşhisi engelleyebilir
ve nonopasifiye juguler venden
olan akım, brakiyosefalik venlerin
ve superior vena kavanın değerlendirmesini
güçleştirebilir. Ayrıca işlem,
nefrotoksik ve potansiyel trombojenik
olan kontrast madde ile gerçekleştirilir
ve iyonize radyasyona maruz kalınır.
Komplikasyon oranları iyonize kontrast
madde kullanımı ile ilişkilidir ve
hastaların %2-4’ünde bildirilmektedir.
Bazı araştırmacılar MRG’yi santral
venlerin değerlendirmesi için konvansiyonel
venografiye alternatif bir
yöntem olarak savunmuşlardır (6-11).
MRV uygulamaları yeni bir teknik değildir
ve santral venlerin değerlendirilmesinde
doğru bir metod olarak tanımlanmıştır.
Araştırmaların çoğunda
2B-TOF tekniği kullanılmıştır (6-10).
Finn ve arkadaşlarının, şüpheli torasik
venöz oklüzyona sahip 30 olguda yaptıkları
2B TOF MRV serisinde, sonuçlar
konvansiyonel venografi ile karşılaştırıldığında
22 olgunun 19’unda
(%86) MR bulguları tam doğrulanmış;
11 olguda ise başarılı venöz girişime
izin vermiştir (6). Hartnell ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada da benzer
sonuçlar bulunmaktadır (7). Kontrast
madde kullanılmasını gerektirmeyen
2B TOF MRV’nin değerlendirilmesini
bazı artefaktlar engelleyebilir: Finn ve
arkadaşları venöz konfluenslerde ve
uzun planda devam eden damarlarda
izlenen, yanlışlıkla trombüs olarak yorumlanabilecek
fokal azalmış sinyale
dikkat çekerek ham görüntülerle birlikte
tüm kesitlerin gözden geçirilmesinin
Türk Radyoloji Bülteni • A41

ven açıklığının doğru değerlendirilmesi
için önemini vurgulamışlardır (6).
TOF görüntüleme teknikleri pulsasyona,
plan saturasyon etkilerine ve
laminar akımın bozulduğu durumlarda
“spin dephasing”e hassas olabilir
ve bunların hepsi intravasküler sinyal
uniformitesini sınırlandırarak, suboptimal
MİP’lere yol açar. Venlerin selektif
gösterilmesi için satürasyon bantları
kullanılırsa kollateral yollardaki
venöz sinyal intensitesi baskılanabilir.
2B TOF teknikleri ile az akımlı veya
akım yokluğuna sahip kollabe venler
kolaylıkla gösterilemez. Santral venlerin
kompleks venöz anatomiye sahip
olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu sonuçlar değerlendiriciler arasında
yüksek oranda uyumsuzluklara
yol açmakta ve görüntüleme süresinde
belirgin uzama ile sonuçlanan farklı
planları gerektirmektedir (8). Ancak
ortogonal görüntüleme planlarının
kullanılmasından, inceleme süresini
belirgin arttırarak solunum ve hareket
artefaktlarına duyarlılığı arttıracağından
kaçınılmaktadır. Bu nedenlerle
kontrastlı MRV teknikleri gelişmiştir.
Kontrastlı 3B MRA’nın en önemli
teknik özelliği intravenöz olarak enjekte
edilen ve kanın T1 relaksasyon
süresini kısaltarak çevre dokularla kan
arasında etkin bir kontrast yaratan paramanyetik
ajanlar kullanılmasıdır (3,
4). Gelenekselleşmiş 2B TOF tekniğinin
aksine akım artefaktları ve satürasyon
etkileri minimaldir. Multiplanar
reformatlar, kompleks ve tortüyöz vasküler
anatomiyi kolaylıkla gösterebilir
(3, 4, 18, 19).
Kontrastlı 3B MRA, arteryel sistemin
değerlendirilmesinde yaygın bir tanısal
yöntem olarak kullanılmaktadır. Venöz
sistem görüntülenmesinde kullanımı
ise ilk olarak 1997 yılında Lebowitz
tarafından alt ekstremite venlerinde
subtraksiyon tekniği ile elde edilen görüntüleri
rapor ettiği teknik notunda tanımlanmıştır
(11). Bu başlangıç çalışma,
aksiyel TOF tekniğinden daha hızlı
olup, daha uniform sinyal intensitesine
izin vermiştir. Shinde ve arkadaşları
subtraksiyon tekniği ile gerçekleştirdikleri
benzer bir çalışmayı santral
venlerin değerlendirilmesi için adapte
etmişlerdir (12). Bu teknikte, kontrast
maddenin enjeksiyonunu takiben erken
arteryel ve geç fazlar alınmış, geç
fazdan erken arteryel fazı subtraksiyon
işlemi ile elimine ederek oluşturulan
görüntülerle venöz sistem değerlendirilmiştir.
Gadopentinat test dozu ile
arteryel ve venöz opaklaşma için pik
zamanını belirleyerek görüntüleme
zamanı hesaplanmıştır. Bu çalışmanın
majör limitasyonu, sadece 3 olguda
altın standart konvansiyonel venografi
ile korrelasyon gerçekleştirilebilmiş olmasıdır.
Thornton ve arkadaşları 1999
yılında santral venöz trombüs ön tanısı
ile refere edilen 37 olguda yaptıkları
benzer kontrastlı MRV çalışmasında,
duyarlılık ve özgüllüğü %100 olarak
bildirmişlerdir (3).
Oxtoby ve arkadaşları ise 2001 yılında
yayımlanan çalışmalarında, enjeksiyon
gecikme zamanını hesaplamadan
ve subtraksiyon işlemi yapmadan
görüntüleri elde ettikleri daha basit bir
teknik kullanmışlardır (4). Enjeksiyondan
çekime kadar geçen süreyi arttırarak
(yaklaşık 20 saniye) sirkülasyon
hemodinamiği prensibini kullanmışlardır.
Bu prensibe göre, görüntüleme
öncesi kontrast madde sirkulasyona
girecektir; alt ekstremitelerin sirkulasyon
zamanı baş-boyun sirkülasyon
zamanından daha uzundur ve subklavyan
venler genellikle juguler venlerden
daha geç opasifiye olmaktadır. Araştırmacılar
venlerin incelenmesinde
görüntüleme zamanı hesaplanmasının
arteryel MRA çalışmalarının aksine
daha az önemli olduğunu, ancak geç
imajların gerekli olduğunu bildirmişlerdir
(4).
Bu modifikasyonların hepsi, genellikle
zor nefes tutan ve uzun süreli incelemeyi
iyi tolere edemeyen, bizim
çalışmamızda da hasta grubumuzun
çoğunluğunu oluşturan, özellikle son
dönem kronik böbrek yetmezlikli hasta
grubunda prosedür hızlarındaki etkileri
nedeni ile önemlidir.
Bu multifaz kontrastlı çalışmalar,
kontrast maddenin venöz sisteme resirkülasyonunu
ve subtraksiyon işlemini
gerektirir. Subtraksiyon işlemi respiratuar
hareketler yüzünden sıklıkla optimal
olmadığından, santral venöz sistemin
değerlendirilmesinde güçlüklere ve
yetersizliğe neden olmaktadır. Oxtoby
ve arkadaşlarının uyguladığı subtraksiyon
işleminin yapılmadığı çalışma ise
projeksiyonda arteryel ve venöz yapıların
süperpozisyonu ile sonuçlanacaktır.
Bununla birlikte imaj değerlendirmesinin
rutin bölümleri ile kolaylıkla analiz
edilebileceğini ileri sürmüşlerdir.
Ancak 24 olguyu içeren bu retrospektif
çalışmanın dezavantajı olguları sadece
klinik bulgular temelinde değerlendirerek,
MRV’nin hasta yönetimine etkisinin
araştırılmış ve İV-DSA korrelasyonu
yapılmamış olmasıdır.
2001 yılında Ruehm ve ark. ile Li ve
ark. venöz sistemin çeşitli endikasyonları
için düşük doz kontrast maddenin
direkt enjeksiyonu ile elde ettikleri
olgu örneklerinden oluşan çalışmaları
bildirmişlerdir (18, 19).
Bizim çalışmada da kullanılan direkt
infüzyon tekniği, TOF’un uzun inceleme
süresi ve yavaş kan akımına duyarsızlık
gibi sınırlamalarının üstesinden
gelmektedir: damarın akım karakteristiğine
bakmayarak, enjekte edilen
kontrast maddenin T1 kısaltıcı etkisi
temelinde, kontrast madde içeren tüm
damarlar gösterilir. Plan saturasyon ve
spin dephasing etkileri elimine edilir.
Aynı zamanda görüntüleme zamanı
dramatik olarak azalmaktadır. Hastanın
hazırlanması ve pilot görüntülerle
birlikte işlem, ortalama 15 dakikada
tamamlanmaktadır. Çalışma istasyonu
işlemleri ve imaj analizi de deneyimle
artarak dakikalarla sınırlanmıştır.
Değerlendirmenin sadece reformat
imajlardan yapılmaması, kaynak görüntülerin
de değerlendirmeye dahil
edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.
Kaynak görüntüler yoğun kollateralleri
ve multipl trombozları olan olgularda
ayrıca önem kazanmaktadır. Bir
olgunun MİP imajında brakiyosefalik
vende duplikasyon görünümü izlenmiş
ancak kaynak görüntüde santral trombüs
materyali kaynaklı olduğu anlaşılarak
yanlış değerlendirmeden uzaklaşılmıştır.
Çalışmamızda olgu sayısı sınırlı
(n=19) olmakla birlikte; 3B direkt
kontrastlı MR venografi bulguları altın
standart İV-DSA sonuçları ile karşılaştırıldığında,
üst ekstremite derin venöz
sisteminin trombookluzif hastalığının
değerlendirmesinde duyarlılık ve özgüllüğü
%100 olarak bulunmuştur.
A42 • Haziran 2006

Çalışmamızdaki olgularda değerlendirmeyi
sınırlandırabilecek respiratuar
artefaktlar izlenmemiştir. Olgular kısa
süreli (ortalama 15 saniye) apne evresini
rahatlıkla sağlamışlardır. Genel durumu
oldukça bozuk iki olguda ise yüzeyel
solunum öğretilerek inceleme gerçekleştirilmiştir.
Bu olgularda solunum hareketinin,
ani ve derin değilse görüntü
kalitesini bozmadığı gözlenmiştir.
Direkt kontrastlı MRV tekniği imaj
kalitesiyle venöz sistemin tam olarak
değerlendirmesine izin vermektedir.
Bu tekniğin avantajları özellikle
kompleks venöz anatomiye, varikozitelere
ve belirgin yüzeyel venöz
kollaterallere sahip hastalarda önem
kazanmaktadır. MİP tekniği ile oluşturulan
imajlar klinisyenler tarafından
kolaylıkla kavranabilecek formatlar
sağlar. Uzun süreli enjeksiyon süresi
yüzünden özellikle geç faz görüntülerde
konkominant arteryel opaklaşma
meydana gelmektedir. Bununla birlikte
direkt enjeksiyon tekniği sonucu daha
yüksek sinyal özelliğine sahip venler,
arterlerden kolaylıkla ayırt edilmektedir.
Ayrıca multiplanar olarak gerçekleştirilen
çalışma istasyonu işlemleri
de arter ve venlerin kolaylıkla ayırt
edilmesine izin vermektedir.
Teknik prensibi kontrast maddenin
venöz sisteme resirkülasyonu olan,
selektif arteryel faz görüntülerinin geç
faz imajlardan subtraksiyonunu gerektiren,
kontrastlı multifaz 3B MRV
tekniği problemleri de beraberinde getirmektedir:
venöz dönüşüm olmadan
selektif arteryel görüntüleme özellikle
periferal vasküler yapılar için oldukça
güçtür, arteryel faz esnasında ekstrasellüler
kontrast ajanın kapiller pasajı,
azalmış venöz dönüş ve venöz sinyalle
sonuçlanmakta ve paramanyetik kontrast
ajanın geniş miktarlarının kullanımını
gerektirmektedir. Direkt kontrastlı
MRV’de ise dilüe kontrast ajanın
çok daha az miktarları ötesinde, sadece
venöz sistem görüntülenmektedir. Gadolinyum
dilüsyonu, gadolinyumun
özellikle enjeksiyon bölgesinde yüksek
dozlarında gelişen T2 kısaltıcı etkisinden
kaynaklanan vasküler yapılarda
sinyal azalmasından kaçınmak için
gereklidir. Gadolinyum bazlı kontrast
maddeler renal yetmezlikli hastalarda
güvenle kullanılabilir ve iyotlu kontrast
materyal ile karşılaştırıldığında
önemli derecede düşük nefrotoksisite
riski mevcuttur (20, 21).
Direkt kontrastlı MRV’nin de bazı
limitasyonları bulunmaktadır. Standart
DIRECT CONTRAST-ENHANCED THREE-DIMENSIONAL MAGNETIC RESONANCE
VENOGRAPHY EVALUATION OF UPPER EXTREMITY DEEP VENOUS SYSTEM
PURPOSE
To investigate the diagnostic value of direct contrast-enhanced three dimensional
magnetic resonance (3D MR) venography in mapping the deep venous system of the
upper extremities and to plan potential interventional procedures.
MATERIALS AND METHODS
Nineteen cases with the diagnoses of end-stage renal disease with multiple hemodialysis
catheter access were examined. Direct contrast-enhanced 3D MR venograms
were obtained with 1.5 Tesla device with 3D-FSPGR pulse sequence and using body
coil following the manual injection of gadolinium solution prepared by diluting 20 ml
of contrast substance in 200 ml saline with a proportion of 1:10 through intravenous
access opened symmetrically in antecubital fossa. In the workstation, evaluation was
performed on three-dimensional images two-dimensional multi-planar reformats,
and maximum-intensity projection method obtained from the source images. Intravenous
DSA was performed on all the patients, and two radiologists evaluated MR
venograms and conventional angiograms independently from each other. Results of
MR venography and conventional angiography were then compared.
RESULTS
In all cases, the MR venograms obtained were capable of supporting the diagnoses.
Venous pathologies were found in 16 cases. In three cases central veins were evaluated
to be patent. Results of MR venography and conventional angiography were
consistent with each other (100% sensitivity and 100% specificity).
CONCLUSION
Direct contrast-enhanced 3D MR venography is a well-tolerated sensitive technique
in explaining the cause of the malfunctioning arterio-venous fistulas and in pre-surgical
planning before placing new catheters or creating fistulas. It is possible to obtain
high-quality images with this technique as an alternative to invasive angiography.
Key words: • contrast media • magnetic resonance angiography • upper extremity
• veins
Diagn Interv Radiol 2006; 12:74-79
MR görüntüleme kontrendikasyonlarına
sahiptir. Tüm hastalarda venöz yol
gerektirir ki, minimal invaziftir. Akım
yön bilgisi vermez sadece kontrast
madde içeren tüm damarları gösterir.
Sonuç olarak, direkt kontrastlı üç
boyutlu MRV yüksek kalitede ve hızlı
görüntüler elde edilmesine izin veren,
iyi tolere edilen, duyarlılığı yüksek ve
hızlı bir tekniktir. Ayrıca girişim planlanan
hastalar için santral venöz sistemin
haritalanmasında ideal bir teknik
olup konvansiyonel venografiye alternatif
olarak sunulmaktadır.
Kaynaklar
1. Doayre CE, White GH, Mehringer SM,
Wilson SE. Pathogenesis determines late
morbidity axillosubclavian vein thrombosis.
Am J Surg 1986; 152:179-184.
2. Benenati JF, Becker GJ, Mail JT, Holden
RW. Digital subtraction venography in central
venous obstruction. Am J Roentgenol
1986; 147:685-688.
3. Thornton MJ, Ryan R, Varghese JC, Farrell
MA, Lucey B, Lee MJ. A three-dimensional
gadolinium-enhanced MR venography
technique for imaging central veins. Am J
Roentgenol 1999; 173:999-1003.
4. Oxtoby JW, Widjaja E, Gibson KM, Uzoka
K. 3D gadolinium-enhanced MR venography:
evaluation of central chest veins and
impact on patient management. Clin Radiol
2001; 56:887-894.
5. Kroencke TJ, Taupitz M, Arnold R, Fritsche
L, Hamm B. Three-dimensional gadolinium-enhanced
magnetic resonance venography
in suspected thrombo-occlusive disease
of the central chest veins. Chest 2001;
120:1570-1576.
6. Finn JP, Zisk JH, Edelman RR, et al.
Central venous occlusion: MR angiography.
Radiology 1993; 187:245-251.
Türk Radyoloji Bülteni • A43

7. Hartnell GG, Hughes LA, Finn JP,
Longmaid HE. Magnetic resonance angiography
of the central chest veins: a new gold
standard? Chest 1995; 107:1053-1057.
8. Rose SC, Gomes AS, Yoon HC. MR
angiography for mapping potential central
venous access sites in patients with
advanced venous occlusive disease. Am J
Roentgenol 1996; 166:1181-1187.
9. Hansen ME, Spritzer CE, Sostman HD.
Assessing the patency of mediastinal and
thoracic inlet veins: value of MR imaging.
Am J Roentgenol 1990; 155:1177-1182.
10. Evans AJ, Sostman HD, Knelson MH, et
al. Detection of deep venous thrombosis:
prospective comparison of MR imaging
with contrast venography. Am J Roentgenol
1993; 161:131-139.
11. Lebowitz JA, Rofsky NM, Krinsky GA,
Weinreb JC. Gadolinium-enhanced body
MR venography with subtraction technique.
Am J Roentgenol 1997; 169:755-
758.
12. Shinde TS, Lee VS, Rofsky NM, Krinsky
GA, Weinreb JC. Three-dimensional gadolinium-enhanced
MR venographic evaluation
of patency of central veins in the
thorax: initial experience. Radiology 1999;
213:555-560.
13. Criado E, Marston WA, Jaques PF, Mauro
MA, Keagy KA. Proksimal venous outflow
obstruction in patients with upper extremity
arteriovenous dialysis access. Ann Vasc
Surg 1994; 8:530-535.
14. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman
RP, Edney JA. Limitations of magnetic
resonance imaging and ultrasound-directed
(duplex) scanning in the diagnosis of subclavian
vein thrombosis. J Vasc Surg 1991;
13:391-397.
15. Koksoy C, Kuzu A, Kutlay J, Erden I,
Ozcan H, Ergin K. The diagnostic value
of colour Doppler ultrasound in central
venous catheter related thrombosis. Clin
Radiol 1995; 687-689.
16. Gorich J, Flentje M, Guckel F, Beyer-Enke
SA, van Kaick G. Computed tomographic
imaging of collateral pathways in stenoses
of the large mediastinal veins. ROFO 1988;
148:560-565.
17. Godwin JD, Webb WR. Contrast-related
flow phenomena mimicking pathology on
thoracic computed tomography. J Comput
Assist Tomogr 1982; 6:460-464.
18. Ruehm SG, Zimny K, Debatin JF. Direct
contrast-enhanced 3D MR venography. Eur
Radiol 2001; 11:102-112
19. Li W, David V, Kaplan R, Edelman RR.
Three-dimensional low dose gadoliniumenhanced
peripheral MR venography. J
Magn Reson Imaging 1998; 8:630-633.
20. Prince MR, Arnoldus C, Frisoli JK.
Nephrotoxicity of high dose gadolinium
compared with iodinated contrast. J Magn
Reson Imaging 1996; 6:162-166.
21. Haustein J, Niendorf HP, Krestin G, et
al. Renal tolerance of gadolinium-DTPA/
dimeglumine in patients with chronic renal
failure. Invest Radiol 1992; 27:153-156.
A44 • Haziran 2006