Akciğer Dışı Tüberküloz tedavisi

Akciğer dışıd
tüberküloz
tedavisinin yönetiminde
y
çıkan sorunlar
Prof. Dr. Hayati BİLGB
LGİÇ
2008

• Dünyada, Her yıl y l tüberkt
berküloz sonucu olarak
2 milyon kişi ölmektedir.
• 2000-2020
2020 yılları arasında
1 milyar kişinin
inin
enfekte olacağı
ve 200 milyon kişinin
inin
hastalanacağı
ğı, 35 milyon kişinin inin de bu
hastalıktan
öleceği i tahmin edilmektedir.
• Dünya
nüfüsunun
üçte birinin Tüberküloz
basili ile enfekte olduğu u bilinmektedir.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

1
Enfeksiyöz
hasta
20
Enfekte
birey
%10’unda
ilk 2 yıl
içinde
2
Hasta
Yayma(+)
Akciğer
tbc.
PPD +

TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI,
GMJ 2005; 47: 239-242 Chest 1973;63;88-92
Ömer Deniz- 2007
İlk 2 yılda gelişen hastalık, genellikle
akciğer dışı TB’dur.
Hematojen ve/veya lenfatik yayılım ile
3-4 ayda (menenjit, milier) TB,
3-7 ayda plörezi;
3 yıla kadar kemik-eklem tüberkülozu,
8 yıla kadar böbrek tüberkülozu

Tüberkülozun değişen en yüzü… y
• Gelişmi
miş tanı ve raporlama
sistemlerine sahip ülkelerde,
raporlanmış
olguların % 15-25
nin Akciğer dışıd
Tüberküloz
hastaları olduğu u bilinmektedir.
HIV enfekte bireylerde ve
çocuklarda ise bu oranın n daha
da yüksek y
olduğu
bilinmektedir.
• ABD’de tüberkt
berkülozun
insidansı
azalmakla birlikte, hastalık
hala dünya d
için i in önemli bir
problem olmaya devam
etmektedir. Dünyada D
Tüberküloz enfeksiyon
prevalansı %32 olarak tahmin
edilmektedir.
Proportion of extrapulmonary TB.
Myanmar; 1995-2002
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Tüberkülozun değişen en yüzü… y
• HIV enfeksiyonu, hastalığı
ığın n görünen g
bulgularında
da değişiklikler iklikler oluşturdu.
Disseminasyon ve
Akciğer dışıd
Tüberküloz formunda artış
ışlar
görülmeye başland
landı.
• Akciğer dışıd
Tüberküloz formunda tutulum daha
çok lenf nodlarında
nda, , plevrada ve osteoartiküler
alanlarda yoğunla
unlaşmakla birlikte, herhangi bir
organı da tutabilmektedir.
• Genel olarak, extrapulmoner tüberkülozun tanısı
akciğer tüberkt
berkülozuna nazaran daha güçg
üçtür r ve
sıklıkla kla daha invazif prosedürler rler gerektirir. Akciğer
tüberkülozundaki balgam muayenesine göre g
daha
sofistike laboratuvar tekniklerine ihtiyaç gösterir.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Akciğer DışıD
Tüberküloz ve HIV/AIDS
• AIDS ve TüberkT
berküloz birlikteliğinin inin olduğu u hastalarda Akciğer DışıD
Tüberkülozun görülme g
sıkls
klığı
%50 lerden daha fazladır.
• Akciğer DışıD
Tüberküloz ve mikobakteriyemi riski ilerlemiş immun
süpresyon
durumlarında artış
göstermektedir.
• HIV-enfe
nfekte
hastalarda, , CD4 hücre sayısı, mikrolitrede 150-350
hücre arasında olduğu u zaman, AIDS le birlikteliği i tanımlanm
mlanmış
oportonistik enfeksiyonlardan daha önce TüberkT
berküloz ortaya
çıkmaktadır.
• AIDS-Tüberk
berküloz birlikteliği i olan klinik durumlarda;
- Akciğer DışıD
Tüberküloz,
– Dissemine Hastalık,
– Hızlı progresyon,
– Visseral Lenfadenopati,
– Doku abseleri, , ve
– Negatif f tüberkt
berkülin deri testi görülmektedir.
g
• Antitüberk
berküloz
tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda
olduğu u gibi benzerlik gösterir. g
Ancak ilaç yan etkileri HIV
enfeksiyonlu hastalara göre g
daha sıkls
klıkla kla görülmektedir.
g
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

HIV + and HIV – bireylerde TB farklılıklar
kları
Özellikler
Yaş durumu
Ateş
Kazeifikasyon
ARB durumu
Tüberkülin testi
Kalsifikasyon
Hiler adenopati
Kavitasyon
Ekstrapulmoner
durum
HIV +
20 – 50 yaşy
Sıktır
Minimal
Görülür, sıklıkla
kla
ekstrasellülerler
%60 Negatiftir
Yoktur
Bilateral
Seyrek
% 50 sıkls
klıktakta
HIV –
50 yaş üzeri
Sıktır
Vardır
Görülür, genellikle
intrasell
ellülerler
Sıklıkla
kla Positiftir
Vardır
Unilateral
Sıklıklakla
Seyrektir

Akciğer DışıD
Tüberküloz:
Ekstrapulmoner Tüberküloz
Tüberküloz her doku ve organı tutabilir.
Akciğer dışında yerleşen, Ekstrapulmoner Tüberküloz
sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra
bile ortaya çıkabilir.
Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir.
Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok
hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

EKSTRAPULMONER TÜBERKT
BERKÜLOZ
(EPTB)
PATOGENEZ (1)
EPTB, pulmoner odaktan;
1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral
aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya
peritona yayılım),
2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonların
solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile
yayılımı),
3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)

EKSTRAPULMONER TÜBERKT
BERKÜLOZ
(EPTB)
PATOGENEZ (2)
Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle
primer odaktan bir hafta içinde hematojen
yolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara
gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun
kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.)
Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki
infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır.

EKSTRAPULMONER TÜBERKT
BERKÜLOZ
(EPTB)
KLİNİK K (1)
Genel semptomlar
Tuttuğu u organ veya dokuya özel semptomlar
1) Genel semptomlar olguların n 1/3’ü
’ünde var,
HIV(+)’lerde
%92
En sık s k semptomlar;
-Halsizlik (%34) -Ateş (%31) -Kilo kaybı
(%31)
-Dispne
(%13)

EKSTRAPULMONER TÜBERKT
BERKÜLOZ
(EPTB)
KLİNİK K (2)
PPD pozitifliği i (%75), akciğer
grafi bulgusu ve
eskiden geçirilmi
irilmiş tüberküloz veya aktif
tüberkülozlu ile yakın n ilişki
öyküsü önemlidir
Olguların n %20-25
25’inde PPD negatifliği i ve
%50’sinde akciğer
grafisinin normal olması
tanıyı zorlaştırır.
r.
Şikayetlerin başlamas
laması ile tanı arasında geçen
en
süre
bir hafta-4 4 yıl y l arasında
değişebilir.
ebilir.

Akciğer
Dısı Organ TüberkT
berkülozu:
(Ekstrapulmoner
tüberküloz)
Akcigerde tutulum olmaksızın, diger organlarda
saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ
tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o
hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir.
Genel olarak tüm tüberkülozluların %65’i akciğerde
görülürken, %35’i akciğer dışı organlarda
saptanmaktadır.
Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

Tüberküloz
Yerleşimi
Yayma (+)
Akciğer Tüberkülozu
%50
Yayma (-)
Akciğer Tüberkülozu
%15
Akciğer Dışı
Organ Tüberkülozu
%35
Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

Tüberküloz
Yerleşimi
50%
15%
4% 1% 2% 3% 3% 4%
11%
7%
Yayma (+)AC
Yayma (-) AC
Lenf bezi
Plevra
Kemik Eklem
GÜS
Miliyer
Menengit
Periton
Diğer
Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

EKSTRAPULMONER TÜBERKT
BERKÜLOZ
(EPTB)
Centers for Disease Control (CDC)’nin 1986’da 3942
tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada;
-EPTB oranı %17.5 olarak belirlenmiş
-EPTB formlarının n dağı
ğılımı;
%30,9 tüberküloz lenfadenopati
%23 tüberküloz plörezi
%11.9 genitoüriner tüberküloz
%7.3 kemik-eklem tüberküloz
%7.3 miliyer tüberküloz
%4.6 tüberküloz menenjit
%3.3 periton tüberküloz
%9.8 diğer formlar

HIV-NEGAT
NEGATİF F HASTALARDA
TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK
TUTULUMUN DAĞILIMI
Ömer Deniz- 2007

HIV-POZ
POZİTİF F HASTALARDA
TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK
TUTULUMUN DAĞILIMI
Ömer Deniz- 2007

Akciğer Arşivi: 2005; 1: 30-33
Ömer Deniz- 2007
ÜLKEMİZDE EKSTRAPULMONER
TÜBERKÜLOZUN (EPT) ORANI
Suat Seren Göğüs Hast. 2005
(%12)
(%11)
(%13)
(%12)
(%15)
(%15)
210/1649
%12,7

EPTB/TÜM TB
(50/200)
%25
Plevra TB/EPTB
(18/50)
%36
TB Lenfadenit/EPTB
(17/50)
%34
Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar
Hastalıkları
Eğitim Hastanesi-İSTANBUL
Solunum 3: 23-26, 2001

AKCİĞ
İĞER DIŞI I TÜBERKT
BERKÜLOZ (AD-TB)
AD-TB başlığı altında şu hastalıklar yer alır:
* Plevra TB (plörezi TB)
* Toraks içi lenfadenit TB
* Toraks dışı lenfadenit TB
* Omurga (vertebra) kemik-eklem TB
* Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem TB
* Menenjit TB
* Santral sinir sistemi TB (menenjit dışı)
* Genitoüriner TB
* Milier TB
* Periton/gastrointestinal sistem TB
* Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
• Akciğer dışıd
tüberküloz formları içinde inde en
çok görülenidir.
g
• Servikal lenfadenopati en sık s k olanıdır.
• Daha önceleri
çocukluk
çağının n bir
hastalığı
gibi düşünülen
d
lenfadenit 20-40
yaşlar
larının n ve ABD’de kadın n ve
göçmenlerin sıkls
klıkla kla yaşad
adığı
bir
tutulumdur.
• HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda
kronik, yumuşak olmayan tipte bir
lenfadenopati vardır.
r.
• HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle
ateş, , gece terlemesi ve kilo kaybı vardır.
r.
• Tedavi olmamış
ışsa, lenf bezi fluktuasyon
verip, kendiliğinden inden bir boşluk yolu ile
drene olur. Hastalar, normal bir göğüs g
filmine sahiptir.
• İnce iğne i
aspirasyon örneklerinde,
sitopatolojik ve Polimerase
chain
reaction (PCR) ile tanı konulmaya
çalışılır.
Tüberküloz lenfadenit. Boynun CT tetkikinde
sağ posterior servikal boşlukta ortasında
nekroz gösteren, heterojen bir kitle olarak
görülmektedir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
– Ekstrapulmoner tbc’nin
en sık s
formlarından biridir.
– Tbc insidansının yüksek olduğu
bölgelerde
çocukluk döneminde,
d
düşük k olduğu u bölgelerde b
20-40
yaş grubunda daha sık s k görülür. g r.
– Sıklıkla kla genç yetişkin kin kadınlarda
rastlanır.
r.
– HIV negatif olgularda genelde
tek taraflı ve servikal yerleşimli
imli
görülür. r.
– HIV pozitif olgularda generalize
ve majör r sistemik semptomlarla
birliktedir.
– PPD tüberkt
berkülin testi tüm t
olgularda pozitifdir.

TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
Ayırıcı Tanı
l- Akut piyojenik infeksiyonlar
2- Fungal infeksiyonlar
3- Kedi tırmt
rmığı
hastalığı
4- Bruselloz
5- İnfeksiyoz
mononükleozis
6- Lösemi semi
7- Sarkoidoz
8- Hodgkin Hastalığı
9- Lenfosarkom
l0-Tiroid
Kanseri
11-Toksoplazmozis
12-Kronik
ÜSYE

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
Mycobacterium tuberculosis
(MTB)'in neden olduğu plevral
inflamasyon (ile birlikte
oluşan plevral efüzyon),
Tüberküloz Plörezi(TP) olarak
tanımlanır.
TP'nin insidansı, genellikle
tüberkülozun lokal
prevalansına bağlıdır.
GMJ 2005; 47: 239-242

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
MTB'nin ya da MTB
antijenlerinin plevral
boşluğa ulaşması için öne
sürülen en geçerli hipotez,
akciğerlerde bulunan
subplevral kazeöz bir
odağın plevraya
açılmasıdır.
Genellikle bu odak, primer
kompleksin akciğer
komponentidir.
Chest 1973;63;88-92
Radiology 1983; 149: 759-765
GMJ 2005; 47: 239-242

GMJ 2005; 47: 239-242
Chest 1973;63;88-92
TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
TP büyük çoğunlukla primer
infeksiyonu izleyen 3-7 ayda
ortaya çıkar.
Ancak, bazen akciğer
tüberkülozlu hastaların bir
kısmında da hastalıklarının doğal
seyri sırasında herhangi bir
zamanda plevral efüzyon
gelişebilmektedir.

GMJ 2005; 47: 239-242
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v31n3/25870.pdf
TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
Tüberküloz basilleri plevraya şu
yollarla da ulaşabilmektedir.
-Kan yolu
-Doğrudan diğer komşu
dokulardaki tüberküloz
lezyonlarından
-Doğrudan hilus lenf bezlerinden

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
• ABD’de
plevral tüberküloz
oranı, , tüm t m tüberkt
berkülozluların
%5’i kadardır.
r.
• Plevral
tüberküloz,
öksürük,
k,
plevra tipi bir yan ağrısı, a , ateş
yada dispne ile akut olarak
başlar.
• Göğüs s filmi plörezide
tipik bir
görünüm m verir. Hafiften orta
dereceye kadar olan çoğu u kere
ünilateral
bir plevral
effüzyonla
birliktedir. Akciğer
lezyonları ile birlikte olan
hastaların n yüzdesi y
% 20
kadardır.
r.
• Toraksın n CT incelemesinde
daha önceden akciğer filminde
görülmeyen
lenfadenopati,
pulmoner infiltratlar yada
kavitasyonlar görülebilir.
Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop
atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle
plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
• Plevral
sıvı;
– Lenfositten zengin
eksudatif bir effüzyon
şeklindedir.
– Plevral sıvıda
glukoz ve pH
düşük k yada normal olabilir.
– Plevral sıvının n ARB yayması,
tüberküloz
ampiyem
gelişmedikce
nadiren pozitif
olur (%5 olguda)
– M. Tüberkülozis
açısından
plevral sıvı kültürleri
olguların n %40’ından daha
azında pozitif bulunur.
– M. Tüberkülozis
açısından
plevral sıvının n PCR tetkiki
%80 sensitivite, , %100
spesifite oranında
nda
duyarlıdır.
r.
Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop
atelektazisi ile birlikte,sağ göğüste loküle
plevral sıvı ve plevral kalınlaşma
görülmektedir.

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
• Plevra biopsi örneklerinin , kazeöz
granülomlar
lomların varlığı
ığı, , ARB yayma ve
kültürle birlikte analizi halinde
sensitivitesi %90’dan daha yüksektir. y
• Hastaların üçte ikisinde tüberkt
berkülin deri
testi sonucu pozitiftir.
• Plevral sıvıda ADA (adenosine(
deaminase), interferon gamma ve
lizozim gibi biyokimyasal markerler
tanısal olarak kullanılmaktad
lmaktadır.
• ABD gibi tüberkt
berküloz
prevalansı düşük
ülkelerde,
Plevral sıvı ADA düzeyi d
normal
yada düşük d k olabilir Bu değerde erde yüksek y
negatif prediktif bir değer er olarak
tüberküloz
plörezinin
dışlanmasında
nda
kullanılabilir.
labilir.
• Tüberküloz
plörezi
6-12 hafta içinde i inde
plevral sıvının resorpsiyonu ile tıbbi t
tedaviye çok iyi cevap verir. Plevral
effüzyon
tedavi olmaksızın n düzelebilir,
d
ancak sonra tüberkt
berküloz olarak tekrar
ortaya çıkar.
• Nadiren bronkoplevral fistül,
ampiyem
ve fibrotoraks gibi komplikasyonları
görülebilir.
Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt
lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste
loküle plevral sıvı ve plevral
kalınlaşma görülmektedir.

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ
REZİ
Tedavi edilmeyen birçok olguda, haftalar-aylar içinde
hastalık kendiliğinden düzebilir.
Bu tür hastaların yaklaşık %65'inde, daha sonra parankimal
hastalık geliştiği belirtilmiştir.
Bu nedenle tedavi etmek zorunludur.
Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998: 1411-1427

İSKELET SİSTEMS
STEMİNİN N TÜBERKT
BERKÜLOZU
• Kemik ve eklem tüberkt
berkülozu,
ekstrapulmoner tüberkülozlu
olguların n %35’inde görülür. g r.
• İskelet sistemini tüberkt
berkülozu, en
sıklıkla kla omurgada görülür. g r. Sonra
sırasıyla, ağıa
ğırlık k taşı
şıyan eklemlerin
tüberküloz
artriti ve ekstraspinal
tüberküloz
osteomyeliti şeklinde
görülür. r.
• Omurga tüberkt
berkülozu
(Pott
Hastalığı
ığı) olarak bilinir ve en çok
torasik omurgada görülür. g r.
• Enfeksiyon vertebra cisimciğinin
inin
antero-inferior
bölümünden ve
intervertebral diski ve komşu
vertebrayı destrükte
ederek başlar.
• Komşu vertebraların korpüsleri
ve
disk boşluklar
luklarını tutarak sırttan s
palpe edilen bir kamburluk
(Gibbus) oluşturur ve klasik bir
radyolojik görünüm g m verir.
• Paraspinal ve psoas apseleri
oluşur
ur
komşu u doku ve yüzeye y
doğru
yayılım m gösterir. g
• Hastalar lokal sırt s
ağrılara
ları duyar,
bazen spinal kord basısına bağlı
parapleji yaşayabilirler.
ayabilirler.
Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve
T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve
paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

VERTEBRA TÜBERKT
BERKÜLOZU
• Hastaların n yarısında
paraspinal
soğuk
abseler gelişir
ir
• Abse materyeli sıkı ligamentöz
yapılar tarafından sıkışs
ıştırılır; r;
• Lokalize kitle görünümüg
verir
-Supraklavikülerler bölgede soğuk
abse
-Kasıkta soğuk
abse - Anal
bölgede soğuk
abse
-Posterior
iliak bölgede soğuk
abse
-Popliteal
fossada soğuk
abse
-Barsaklara
açılarak batında gaz
görünümü
• Hastaların n yarısında alt
ekstremitelerde paralizi gelişir
ir
• Tüm m olgularda iltihabi dokudan
yapılan
mikroskopiler %50,
patolojik incelemeler %75
oranında nda pozitiftir.
Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve
T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve
paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

Spinal tüberküloz, omurganın n daha çok alt torasik
ve lumbar bölgesine lokalize olur.

İSKELET SİSTEMS
STEMİNİN N TÜBERKT
BERKÜLOZU
• Eklem tüberkt
berkülozu yavaş, progressif kalça
yada diz eklemini tutan mono artrit
şeklinde başlar.
• Eklemde, ağrı,şişme a
ve harekette kısıtlk
tlılık
vardır. r. Sistemik semptomlar genellikle
yoktur.
• Radyolojik
bulgular genellikle nonspesifik
olup, yumuşak dokuda şişme eklem
bölgesinde
osteopeni, , eklem boşlu
luğunda unda
daralma ve subkondral erozyonlar görülür. g r.
• Osteoartiküler
tüberkülozlu hastaların
yarısında , göğüs g s filminde, akciğerde
bulgular görülebilir. g
Ancak aktif bir
hastalık çoğu u kere nadirdir.
• Tüberküloz
artritli hastaların n %80 inden
fazlasında,
artrosentez ile alınan sıvıda s
pozitif sonuç alınır.
• Sinovial biopside, kazeifikasyon gösteren
granülomlar
yada kültk
ltürlerinde pozitiflik ile
tanı konabilmektedir.
• Tüberküloz
osteomyelitin tanısı için in kemik
biopsi ve kültk
ltürlerine ihtiyaç vardır.
r.
• Nörolojik bozukluğun un yada spinal kord
basısının n olmadığı
durumlarda medikal
tedaviye mükemmel m
yanıt t alınır.
Osteoartiküler tüberkülozis. Sağ dizin
radyolojisinde büyük miktarda effüzyon,
osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve distal
femurda lusens görünüm vardır.

SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS
STEMİ TÜBERKÜLOZU
• Santral sinir sistemi tüberkt
berkülozu,
tüberküloz menenjiti(en sık s k görülen g
formudur), intrakranial tüberkülomalar,
ve tüberkt
berküloz
araknoiditidir.
• Menenjit
enjit, subaraknoid alan içindeki i indeki bir
supependimal tüberkülün rüptüre
olmasını takiben, yoğun bir inflamasyon
sonucunda oluşmaktad
maktadır.
• Kranial vaskulitis fokal nörolojik
defektlere yol açabilir. a abilir.
• Tüberküloproteinlere
bağlı
hipersensitivite, menenjismus ve tipik
serebrospinal sıvı bulgularına sebep
olabilir.
• Başlang
langıçtaki halsizlik, baş ağrısı, , ateş
yada kişilik ilik değişikliklerini ikliklerini takiben, 2-32
hafta içinde i inde uzamış
baş ağrısı,
menenjismus, , kusma, konfüzyon
ve
fokal nöroljik
bulgular yerleşir. Tedavi
edilmezse stupor yada komaya varan
mental bozukluklar görülebilir. g
• Hastalığı
ığın n tüm t m evrelerinde, konvulsiyon
görülebilir.
Beynin MRI tetkikinde, sol frontoparyetal
subkorteksde ufak bir ödem alanı ile beraber
yuvarlak yüzük tarzında bir dansite artıışı
gösteren lezyon görülmektedir.

SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS
STEMİ TÜBERKÜLOZU
• BOS’da
tipik görünüm g m olarak:
– Orta derecede lenfositik bir pleositoz ( 100-500 Hücre/ H cre/µL L );
Başlang
langıçta, bir nötrofilik
hakimiyet görülebilir. g
– BOS protein miktarı 100-500 mg/dl
arasındad
ndadır. Bazen daha da yüksek y
olabilir( 2-62
6 gr/dl
).
– BOS glukoz seviyesi genellikle 45mg/dl
den daha düşüktd
ktür.
– BOS’un
ARB yayması, , hastaların n %10-90
ı arasında pozitiftir.
– M. tuberculosis yönünden nden BOS kültk
ltürü olguların n %45-90
ında
pozitiftir.
Ancak bu 4-64
6 haftalık k bir süre s
gerektirmektedir.
– M. tuberculosis yönünden nden BOS PCR tetkiki, %56 lık bir sensitivite,%98
luk bir spesifite göstermektedir.
– BOS da adenosine deaminase (ADA) seviyesinin artması, , klinik
durumda destekliyorsa tanıya yardımc
mcı olabilir.
– Klinik, laboratuvar yada görüntg
ntüleme bulguları, , tüberkt
berküloz menenjiti
telkin ediyorsa, ampirik antitüberk
berküloz
tedavi hemen başlanmal
lanmalıdır.
• Antitüberk
berküloz
tedavi en az 9-129
ay sürmelidir.
s
• Tüberküloz menenjitli hastalarda, dexamethasone (Decadron) lu
kortikosteroid tedavi başlang
langıçta 6-86
8 hafta antitüberk
berküloz
tedaviye
eklenmelidir. Bu yaklaşı
şımın mortalite ve ateşi i azaltarak nörolojik n
akibeti
değiştirdi
tirdiği, i, olumlu etkileri olduğu u düşünülmektedir.
d
• 5 yaştan daha küçük
üçük k yada 50 yaştan daha büyük b k hastalarda, özellikle 2
aydan daha fazla süren s
bir hastalık k varsa mortalite bir hayli yüksektir. y

GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS)
TÜBERKÜLOZU
• Gİ TB az gelişmi
miş pek çok
ülkede hala önemli bir
sağlık k problemi olarak sürmektedir.
s
• Son yıllarda y
gelişmi
miş ülkelerde de, özellikle HIV
enfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlı
artış
ışlar göstermektedir.
g
• Etkin tedavi döneminden
d
önceki dönemlerde,
d
fatal
seyirli pulmoner tüberkülozlu hastaların n yapılan
otopsilerinde, %55-90 sıkls
klıkta kta intestinal tutulumun
olduğu u gösterilmig
sterilmiştir. tir.
• GI TB li hastaların n takriben %20-25
25’ inde
pulmoner tüberküloz görülmektedir.
g

GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS)
TÜBERKÜLOZU
• Tüberküloz, GI kanalın n ağıa
ğızdan
anüse kadar herhangi bir
parças
asını, , peritonu ve
pankreatikobiliyer sistemi
tutabilir.
• Mikobakterium
tüberkülozis
GI
sisteme şu u yollarla ulaşı
şır:
– Geç reaktivasyonlu bir
primer akciğer odağı
ğından
hematojen yayımla,
– Aktif pulmoner odaktan
balgamdaki basillerin
yutulması ile, yada
– Bölgesel lenf bezleri yada
genitoüriner
sistemden
(Örn;
fallop tüpleri) direk
yayım m ile,
İnce barsakta Tüberküloz
İntestinal obstruksiyona neden olmuş Tüberküloz

İNTESTİNAL NAL TÜBERKT
BERKÜLOZ
• İntestinal
lezyonlar ülseratif
(Çoğu u kere), hipertrfik yada ülsero-hipertrofik
olabilir.
• Semptomlar;
Karın n ağrısıa
Diyare
Kilo kaybı
ateş.
Melena
Rektal kanama, ve
– abdominal hassasiyet.
• Hastaların n %25-50
50’ sinde sağ alt kadranda palpabl bir kitle saptanabilir.
• Tüberkülozda en sıkls
klıkla kla tutulan gastrointestinal yer ilioçekal
bölgedir.
-Bu duruma aşağıa
ğıdaki sebepler sekonder olabilir:
Fizyolojik staz,
Sıvı ve elektrolit absorpsiyonunun artmış
hızı,
minimal sindirim aktivitesi ve
• Lenfoid dokunun fazlalığı
ığı.
• Anal fissür, , fistül l yada perirektal apse gibi rektal lezyonlar sıkls
klıkla kla görülür. g r.
• Kontrastlı baryumlu çalışmalar ve kolonoskopi ile ülserler, darlıklar, deforme
bir çekum, ilioçekal
valv yetersizliği i yada fistüller gösterilebilir.
g
• Abdominal
CT scan ile ekstraluminal patolojiler (Özellikle(
lenfadenopatiler)
tanımlanabilir.
• Komplikasyonlar;
– obstruksiyon,
– Perforasyon, , ve
– Fistül l formasyonu.

İNTESTİNAL NAL TÜBERKT
BERKÜLOZ
• Kesin tanı, kolonoskopi yada
laparotomi ile elde edilen
biyopsi örneklerinin
histopatolojisi ve kültk
ltürü ile
konmaktadır.
• Tüberküloz
enteritin ayırıcı
tanısında
nda Crohn’s hastalığı
ığı,
amibiyazis, neoplazm,
Yersinya enfeksiyonu ve
aktinimiçes
düşünülmelidir.
• Altı aylık k bir Antitüberk
berküloz
tedavi önerilmektedir.
• Komplikasyonlu hastalarda
cerrahi eklenebilir.

PERİTON TÜBERKT
BERKÜLOZU
• Periton tüberkt
berkülozu daha nadir görülür. g r. Peritondaki latent
tüberkülozun
reaktivasyonu yada miliyer tüberkülozisin
hematojen yayımı ile meydana gelmektedir.
• Tanısı sıklıkla kla geç konmakta, bu nedenle de mortalite riski
artmaktadır.
r.
• Periton tüberkt
berkülozu gelişmesinde aşağıa
ğıdaki durumlar riski
artırmaktad
rmaktadır. r.
– Siroz,
– Diabetes
mellitus,
– HIV infeksiyonu
ksiyonu,
– Altta yatan malignite,
– Anti-tumor tumor necrosis factor (TNF) ajana
janı yada sistemik kortikosteroid
alan bireyler,
– Sürekli
ambulatuvar peritoneal dializ uygulanan hastalar,

Periton TB
• Periton TB genellikle 3
formda görülmektedir.
g
– Asitli ıslak tip,
– Adezyonlu kuru tip,
– Omental kalınla
nlaşma
ve loküle
le asitli
fibrotik tip.

Periton TB
• Klasik olarak, periton tüberkt
berkülozlu
hastalarda karında
şişme/Asit ve ağrı, a , kilo
kaybı, , ateş sinsi bir şekilde haftalar, aylarca
süren bir tablo ile seyreder.
• Sık k görülen g
diğer bulgular ise, hafif bir
anemi, pozitif tüberkt
berkülin deri testi ve düşük d
albumin dereceli asit varlığı
ığıdır.
• Periton tüberkt
berkülozun değerlendirilmesinde,
erlendirilmesinde,
abdominal görüntüleme olarak Komputerize
Tomografi kısmen k
yardımc
mcı olabilir. Asitin
görülmesi,
peritoneal kalınla
nlaşma
önemli
bulgulardır.
r.
• Peritoneal sıvı analizinde;
– Eksudatif
özellik,
– Serum-asit
albumin gradienti 1.1gr/dl
den daha düşük d k olması,
– Periton sıvısında s
lökosit l
sayısının n 150-
4000/mm 3 arasında değişmesi ve
sahaya lenfositin hakim olması.
Sürekli
ambulatuvar peritoneal dializli
hastalarda komplikasyon olarak
nötrofilik
pleositoz görülebilir.
– 1 Lt periton sıvısının s santrijüju
ju, , ARB
yaymasında ve mikobakteriel kültürde
basili görme g
oranını artırır.
r.
TB peritonitis de asit dansitesi
TB peritonitis de peritoeal belirginlik

TB Peritonitis’in in Tanısı
• Periton tüberkt
berkülozlu hastaların n pek çoğunda, asit sıvısıs
proteinöz vasıftad
ftadır. Hastaların n %95 inden daha fazlasında,
protein içerii
eriği i 3.0 mg/dl
den daha büyüktb
ktür.
• Tüberküloz peritonitin araştırılms
lmsında, Adenosine deaminase
(ADA) non-kült
ltür r bir metod gibi sıkls
klıklakla kullanılmaktad
lmaktadır.
Bununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduğu
durumlarda yanlış
düşük k değerler erler saptanabilir.
• Peritoneal sıvıda,
adenosine deaminase (ADA) seviyesi, cutoff
değeri eri 33U/Lden
daha yüksek y
alınd
ndığında yüksek y
bir sensitivite
ve spesifite göstermektedir.
Tüberküloz
peritonitis için in bu
değerde, erde, tanısal
sensitivite ve spesifite seviyesi %100 ve %97
dir.
• Literatürde
rde CA-125
seviyesi TB peritonitisin tanısına na yardımc
mcı
olabileceği, i, tüberkt
berküloz peritonitli hastalarda artabileceği
yazılmaktad
lmaktadır.
• Asit sıvısında s
ARB boyaması ve asit/periton kültk
ltürünün n tanıda
daha çok spesifik olduğu u kabul görürken, g rken, Laktik asit
dehidrogenaz seviyesinin 90 U/L den daha yüksek y
ve total
protein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olması halinde bu
değerlerin erlerin de daha sensitiv olduğu u kabul edilmektedir.

Periton TB
• Periton tüberkt
berkülozunun kesin
tanısı parasentez yada peritoneal
biopsi ile elde edilen örneklerle
olmaktadır.
• Peritoneal biyops
opsi laparoskopi
yada mini laparotomi eşliğinde
inde
yapıld
ldığında hastaların n %95
inden daha fazlasında tanı
konulabilmektedir.
• Biyopside, ARB pozitif basillerin
gösterildiği kazeifiye granülomlar
ile tanı kesinleşmektedir.

BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU
• Böbrek ve üreterlerde
makroskopik ve mikroskopik
kalsifikasyonlar olur
• Gross olarak böbrekler b brekler normal gözükse g
de dikkatle
incelendiğinde inde sarı renkli yumuşak lokalize bir kabarıkl
klık
bulunur
• İleri dönemde d
parankim tamamen kazeöz madde veya fibröz
doku tarafından istila edilmiştir
• Perinefritik abse nadir de olsa gelişebilir
ebilir
• Çoğu u hasta 20-40 yaşlar
ları arasında
• Erkeklerde iki kat daha fazla
• %20 klinik semptom olmayabilir
Hematüri
ri, Künt
ve müphem m
böğür b r ağrısıa
Pıhtı veya taş geçişine ine bağlı üreteral
kolik
Ateş - Gece terlemesi
• Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit
• %l0 vakada makroskopik hematüri
• %50 vakada mikroskopik hematüri
vardır.

BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU
• Şu u durumlarda Renal tbc araştırılmal
lmalı;
1-Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile
tekrarlayan sistit
2-Steril
piyüri
3-Makroskopik
veya mikroskopik hematüri
4-Kronik, drene olan skrotal sinüs
5-Mevcut veya geçirilmi
irilmiş tbc öyküsü
• %90 idrar analizleri anormal
• En sık s k rastlanan bulgu steril piyüri
• Hematüri
ve proteinüri
ri de eşlik e
eder
• İdrar ARB %60 pozitif
• M. Smegmatis ARB boyanabilir
• Pozitif idrar ARB, kültk
ltürle doğrulanmal
rulanmalı

BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU
• İdrar ARB yaklaşı
şık k %90 pozitif (mümk
mkünse beş, , en
az üç kez idrar ARB kültk
ltürü yapılmal
lmalı)
• Kobay inokulasyonu,
• IVP (İntraven(
ntravenöz Piyelografi): Erken safhada IVP
normal, lezyon ilerlemişse %90 değişiklikler,
iklikler,
1- Fokal kalsifikasyon (Sıkl
klıkla kla tbc),
2- Üreteral
darlık,
3-Üreterlerin
düz z bir hal alması,
4-Tirbüşon
şeklinde
üreter,
5-Tesbih
şeklinde
üreter,
6-Hidronefroz,
7-Parankim
kavitasyonu,
8-Otonefrektomi,

ERKEK GENİTAL TÜBERKT
BERKÜLOZ
• Olguların n % 80’inde
Renal tbc ile
birlikte
• Renal odaktan;
Prostat -Veziküla
seminalis -
Epididimis, , Testis, diğer organlar
yayılır
• En sık s orşit
it/epididimit
• Skrotal kitle, abse, sinus gelişimi
imi
önemli
• Kronik drene olan scrotal sinüs
genelde var
• Oligospermi sıktır r ve tedaviye çok
zor cevap verir
• Prostat CT (Kontrastlı): Prostat
kalsifikasyonu, etrafta diffüz
granülasyon
dokusu
Testiküler tüberkülozis., Pelvisin
komputerize tomografik taramasında,
sol testiste büyük,düzensiz, mikst solid
ve kistik bir kitle görülmektedir.

KADIN GENİTAL TÜBERKT
BERKÜLOZ
• Olguların çoğu u (%94) hematojen yolla oluşmu
muş
endosalpenks tbc’siyle
başlar.
• Buradan %50 endometriuma, , % 30 overlere,
%5-15
servikse ve %10 vajene yayılır.
• En önemli sorun infertilitedir.
• Abdominal ağrı ve menstrüel
el disfonksiyon en sık s
semptomlar
• Gebelik ile birlikteyse sıkls
klıkla kla ektopik gebeliğe
neden olur.
• Teşhis
menstrüel
el kanama ve operasyonla alınan
materyellerden yapılan ARB boyama ve ARB
kültürlerle konabilirse de daha çok operasyon
sırasında dokuların n gözlenmesiyle g
konmaktadır.
• Kadın genital CT (Kontrastlı):
Overde multiloküle
le
kitle (tubo(
tubo-ovarianovarian tüberküloz
absesi) ) görülebilir.
g

TÜBERKÜLOZ ARTRİT
• Mikobakteriler, Brucella,
Sporotrichosis schenckii,
Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatidis, Candida spp ve Borrelia
burgdoferi Kronik Monoartrit yapar
• Eklemdeki infeksiyon yavaş ilerler
• Vücut ağıa
ğırlığını taşı
şıyan eklem tbc’ si
daha çok 60 yaşı
şından küçük
üçüklerde
• Vücut ağıa
ğırlığını taşı
şımayan eklem
tbc’ si ise daha çok 60 yaşı
şından
büyüklerde
• M. cansasii ve M. marinum gibi non-
tbc basiller de artrit yapabilir
• Artrit Lokalizasyonu;
DİZ %24
KALÇA %20
EL BİLEĞi %20
AYAK BİLEB
LEĞİ
%12
İNTERFALANGİEL EL %12
DİRSEK RSEK % 8
OMUZ % 4

Miliyer
tüberküloz
• Miliyer Tüberküloz terimi tüberkt
berkülozun
progressif, dissemine formu için i in
kullanılmaktad
lmaktadır. Hastalık primer
disseminasyon yada tedavi edilmemiş bir
tüberkülozun yıllar y
sonrasında nda meydana
gelebilir.
• Miliyer hastalık, AIDS ve pulmoner
tüberkülozlu hastaların n %10’unda, AIDS ve
ekstrapulmoner tüberkülozluların n ise %38
inde görülür. g r.
• Görülen semptomlar, Ateş, üşüme, gece
terlemesi, kilo kaybı ve iştahsi
tahsızlıktır. Klinik
bulgular tutulan organlara bağlıdır.
• Fulminan hastalıkta, septik şok, Akut
Respiratuar Distress Sendromu (ARDS), ve
multi organ yetmezliği i tarif edilmiştir.
• Göğüs s filmi ve CT taramada, Hastaların n %85
inden fazlasında, akciğerlerde, 2-32
3 mm
boyutunda dağı
ğılmış
tarzda sayısız z nodüller
görülür. r.
• Genellikle laboratuvar bulgularında,
normokromik bir anemi, lökopeni
yada
lökositoz, , artmış
bir sedimantasyon hızıh
ve
hiponatremi görülür. r.
• Tanı için, in, balgam muayenesi, bronkoalveoler
lavaj, gastrik yıkama, BOS, kan kültk
ltürü yada
karaciğer ve kemik iliği i biyopsileri
gerekebilir.
• Hastaların n %50 sinden daha azında
tüberkülin deri testi sonucu pozitiftir.
Miliyer Tüberkülozis. Göğüs filmi ve CT de
bilateral miliyer nodüler örnekler
görülmektedir.

TÜBERKÜLOZ PERİKARD
KARDİT
• Tüberküloz
perikardit, mediastinal
nodlar, , akciğerler, omurga yada
sternumdan yada miliyer
disseminasyon esnasında
nda kontajiyöz
yayılıma
sekonder olarak gelişlir
lir.
• Başlang
langıc, , göğüs g s ağrısı, a dispne ve
ayak bileklerinde ödem gibi
semptomlarla ani yada sinsi
başlayabilir.
• Muayenede, kardiyomegali, , taşikardi,
ateş, perikardiyal frotman, pulsus
paradoksus yada boyun venlerinde
dolgunluk bulunabilir.
• Perikardiyal biyopsi, perikardiyal
sıvının n tek başı
şına değerlendirilmesine
erlendirilmesine
nazaran daha sıkls
klıkla, kla, kesin tanı
koydurucudur.
• Antitüberk
berküloz
tedaviye ilaveten
kortikosteroidler, , semptomların
giderilmesi ve tekrar sıvıs
birikimini
önlemede,
öncelikli tavsiye
edilmektedir.
• Kortikosteroidler, konstriktif
perikardite doğru ilerleme yada
mortalite riskini değiştirmemektedir.
• Açık perikardiyal drenaj, tekrarlanan
perikardiyosentezlere tercih
edilmektedir.
Prepared by Sagar Nigwekar, MD, Resident, Department of
Medicine, and Ming Chow, MD, Intensive Care Attending
Physician, Rochester General Hospital, Rochester, NY

Ekstrapulmoner Tüberküloz
şüphesine sevk eden klinik ip
uçları
• Lenfosit hakimiyetinin ve negatif bakteriel kültürün n olduğu u asitler,
• Kronik Lenfadenopati ( Özellikle
servikal)
• BOS’ da artmış
protein ve düşük d glükoz
gösteren
lenfositik pleositoz
• Lenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri kültk
ltürünün n ve plevra
kalınla
nlaşmasının n olduğu eksudatif plevral effüzyonlar
• HIV infeksiyonunun
varlığı
• Negatif bakteri kültk
ltürlerinin olduğu monoartiküler
eklem
inflamasyonları
• Persistent steril piüri
• Tüberkülozun
endemik olduğu ülkelerden gelenler yada yaşayanlar
ayanlar
• Açıklanamayan
perikardiyal effüzyon
zyon, konstriktif perikardit yada
perikardiyal kalsifikasyonların n varlığı
• Torasik omurganın n tutulduğu vertebral osteomyelit

TANI VE TEDAVİ
STANDART TANI KATEGORİLERİ:
Kategori I: Bu kategoride:
Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu
Yeni yayma negatif, ancak yaygın parankimal tutulum olan
vakalar,
Yeni akciğer dışıd
organ tüberkt
berkülozlarının ağır formları.
HIV enfeksiyonu olan ağır tüberküloz formları yer
almaktadır.
Kategori II:
Daha önce tedavi almış yayma (+) akciğer tüberkülozu
vakaları. (Relaps, Tedavi Yetmezliğinden Sonra Tedavi,
Tedavi Terkinden Sonra Tedavi)

TANI VE TEDAVİ
AĞIR
AKCİĞ
İĞER DIŞI I TÜBERKT
BERKÜLOZ FORMLARI
Menenjit, perikard, periton,bilateral ya da
massif plevral effüzyon, spinal, intestinal,
genitoüriner,

TANI VE TEDAVİ
STANDART TANI KATEGORİLERİ:
Kategori III:
HIV negatif olduğu bilinen sınırlı parankimal tulumu olan
yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu vakaları,
HIV negatif olduğu u bilinen, hafif akciğer dışıd
tüberküloz formları
Kategori IV:
Kronik ve Çok ilaca Dirençli Tüberküloz vakaları.

TANI VE TEDAVİ
HAFİF AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI
Lenf nodu
Plevral effüzyon (unilateral)
Kemik ( spinal hariç)
Periferik eklem
Adrenal bez
Deri

TEDAVİ
Oluşturulan rejimlerde eğer başlangıç fazında
rifampisin ve pirazinamid bulunuyorsa o rejim kısa
süreli tedavi rejimi olarak tanımlanmaktadır.
Örneğin, başlangıçta HRZE ile iki aylık bir tedaviden
sonra, HR ile 4 aylık idame fazı yada rifampisin eğer
gözetim altında kullanılamıyorsa ve HE ile yada
H ve thiacetazondan oluşan ikili ilaçla 6 aylık bir
idame tedavisi uygulanmaktadır.

Tanı ve tedavi kategorileri
Başlangıç Fazı İdame Fazı
Kategori I 2 HRZE 4HR yada 6HE
Kategori II 2 HRZES/1HRZE 5HRE
Kategori III 2 HRZE 4HR yada 6HE
Kategori IV Hastaya özel dizayn edilmiş rejimler.

Tedavi Şeması
Hastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame
Fazı
Yeni Yayma (+) AC TB,
Yayma (-) ve AC dışı organ
TB ağır formları
Kategori I
Nüks, ara verip dönen ve
tedavi başarısızlığı
hastaları
Kategori II
Yayma (-) ve AC dışı organ
TB hafif formları
Kategori III
Kronik TB hastaları
Kategori IV
2 HRZE
4 HR
2 HRZS
2 HRZES/1HRZE 5 HRE
2 HRZ
4 HR
2HRZE
2 HRZS
Özel merkezlerde tedavi
WHO-2004

Tedavi Şeması
Olgu Tanımı
Yeni Olgu
Tedaviyi terkten dönen
Nüks olgular
Başlangıç Fazı İdame Fazı
(günlük) 2 ay (günlük)
H+R+Z+E ya da
4 ay H+R
H+R+Z+S
H+R+Z+E+S
1 ay H+R+Z+E 5 ay H+R+E
Çocuk Tüberkülozu H+R+Z 4 ay H+R
Akciğer dışı organ TB
(Milier, menenjit, omurga)
Hafif formları
Tedavi Başarısızlığı
Kronik olgular
H+R+Z+E 7-10 ay H+R
ya da
H+R+Z+S 4 ay H+R
Bu konuda uzmanlaşmış
merkezlerde tedavi edilirler.
H: İzoniyazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin
VSDB Başvuru Kitabı

AKCİĞ
İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT
BERKÜLOZU
EMB/SM
PZA
RİF
INH
EMB
PZA
RIF
INH
0 1 2 3 4 5 6
Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

Yeni olgularda tedavi rejimi
EMB/SM
2
SÜRE
PZA
2
RİF
6
EMB / SM
PZA (Z)
RIF (R )
INH
6
INH (H)
0 2 4 6
Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

AKCİĞ
İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT
BERKÜLOZU
EMB/SM
PZA
RİF
INH
EMB
PZA
RIF
INH
0 1 2 3 4 5 6
Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

Tedavi
• Genelde pulmoner ve ekstrapulmoner
tüberkülozda
aynı rejimler kullanılır.
• HIV + yada HIV- oluşa a ve tedaviye
cevaba göre g
de tedavi yönlendirilir.
y
• Tedavi süresi, s
ağıa
ğır r santral sinir sistemi
ve iskelet sistemi tutuluşuna
una, , ilaç
dirençlilik durumuna ve hastanın
tedaviye cevabındaki gecikmeye yada
yetersizliğine ine göre g
düzenlenir.
d
• Tedaviye steroid ekleme, tüberküloz
menenjitli, tüberkt
berküloz
perikarditli yada
refrakter hipoksemi ile birlikte olan
hastalarda yararlı olabilir.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Tedavi
• Majör r ilaçlara lara güçg
üçlü bir dirençlilik
şüphesi olmadıkça,
a,
ekstrapulmoner tüberkülozun tüm t m formlarında, genellikle
6-99 aylık k tedavi rejimleri (ilk iki ay isoniazid, rifampisin,
pirazinamid ve ethambutol, , takiben 4-74
7 ay süre s
ile de
isoniazid ve rifampisin) başlanmas
lanması tavsiye edilir.
• Menenjit gibi santral sinir sistemi tüberkt
berkülozlarında, en
az 9-129
aylık k tedavi rejimi önerilmektedir.
• Kemik ve eklem tüberkt
berkülozlarında, tedaviye cevapta
gecikmede yada ilaç direnci olan olgularda tedaviyi
uzatmakta yarar vardır.
r.
• Hekimler, uyumsuzluk, malabsorbsiyon ve ilaç direnci
gibi uygun tedaviye cevabı azaltan yada geciktiren, olası
sebepleri daima hesaba katmalıdır. DGT, ilaçlar
ların
kullanılmas
lması ve uyumu açısından, a
hararetle
desteklenmelidir.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberkülozun tedavi yönetiminde
kortikosteroidler hem olumlu hemde olumsuz rol oynarlar.
Teorik bazda böyle bir tedavi, inflamatuar mediatörlerin salınması
sonucu ortaya çıkan sistemik yıkımda azalmayı, konakcıya bağlı
aynı zamanda inflamatıvar cevabın neden olduğu doku
inflamasyonu ve destruksiyonunu, sonuçta da kronik bir fibrozisi
ve onun sonucu organ disfonksiyonunu önlediği kabul
edilmektedir.
Bununla beraber kortikosteroidlerin aynı zamanda,
Mycobacterium tuberculosis’in virulansını artırarak sonuçta da
etkin bir antitüberküloz tedaviyi yok ettiği çok iyi bilinen bir
gerçektir.

Kortikosteroidlerin akciğer tüberkülozu ve tüberküloz
plörezide morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir,
uzun süreli yararlı etkileri gösterilememiştir. Bundan
dolayı artı günümüzde, bu olgularda kortikosteroidlerin
kullanımı tavsiye edilmemektedir.
Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Chest 1988;94(6):1256-9

Tüberküloz menenjit, perikardit ve peritonit olgularında,
tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin, morbidite ve mortaliteyi
azalttığı gösterilmiştir. Girgis ve arkadaşlarının randomize seçtiği,
dexametazonlu ve dexametazonsuz antitüberküloz tedavi almış 280
tüberküloz menenjit şüpheli hastanın sonuçları ilginçtir.
Serebrospinal sıvı kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis’in
gösterildiği 160 olgunun ilave dexametazon alanlarında (%43),
sadece antitüberküloz tedavi almış gruba (%59) göre mortalite oranı
anlamlı düşüklük göstermiştir. İlave olarak, ayrıca bu grupta nörolojik
komplikasyonlar daha az görülmüştür.
Girgis NI, Farid Z, Kilpatrick ME, et al. Pediatr Infect Dis J 1991;10(3):179-83

Benzer şekilde, Strang ve ark. nın yaptığı iki randomize
çalışma, tüberküloz perikardiyal effüzyonlu ve tüberküloz
konstriktif perikarditli hastalarda, prednisolonun 11 hafta
süreyle tedaviye eklenmesinin, perikardiyosentez ve
perikardiyektomi açısından yarar sağladığını ve mortaliteyi
azalttığını ortaya koymuştur.
Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1988;2(8614):759-64
Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1987;2(8573):1418-22

Tüberküloz perikardit de, Antitüberküloz tedaviye
ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi
ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye
edilmektedir.
Bazı otörlere göre, Kortikosteroidler, konstriktif
perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini
değiştirmemektedir.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Alrajhi ve ark. nın retrospektif, peritoneal
tüberkülozlu 35 olguluk bir çalışmalarında,
kortikosteroidlerin tedaviye eklenmesinin
tekrarlayıcı abdominal ağrı ve intestinal
obstruksiyon insidansında azalma yaptığını ortaya
koymuştur.
Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, et al. Clin Infect Dis 1998;27(1):52-6

Tüberküloz plörezinin tedavisinde kortikosteroidlerin rolu
konusunda Lee ve ark.nın yaptığı, prospektif, çift kör, plasebo
kontrollu randomize çalışma anlamlıdır. Çalışma ilave
kortikosteoid alımının plevral kalınlaşma ve ilaç yan etkisi
açısından plasebo grubuna göre bir fark göstermediğini, sadece
klinik semptomlarda (Ateş, göğüs ağrısı ve dispne) daha çabuk
düzelmeye ve plevral effüzyonon absorsiyon hızında artmaya
neden olduğunu ortaya koymuştur.
CH Lee, WJ Wang, RS Lan, YH Tsai and YC ChiangChest, Vol 94, 1256-1259, 1988

Akciğer dışı tüberkülozda kısa süreli tedavi sonuçları hakkında çok az
rapor vardır.
Dutt ve ark. 478 olguluk Akciğer Dışı Tüberküloz olgu takiplerinde, 9
aylık kısa süreli tedavi rejimi uygulamışlar, INH’ı 300mg ve RIF’ı 600mg
bir ay günlük, sonraki 8 ayda, INH 900mg ve RIF 600 mg, haftada iki gün
vermişlerdir. Olgularını ortalama 42 ay takip etmişler ve % 95 in üzerinde
tam bir başarı sağlamışlardır.
İlaçları günlük uyguladıklarında da benzer başarıyı elde etmişlerdir. İlaca
duyarlı organizmlerle oluşmuş Akciğer Dışı Tüberküloz olgularında,
günlük INH ve RIF ile 9 aylık tedavilerinde de hayli yüksek etkinlik elde
etmişlerdir.
Dutt AK, Stead WW.
PMID: 2688005 [PubMed - indexed for MEDLINE]

TNF-ALPHA INHIBITOR-İLİŞ
İŞKİLİ TÜBERKÜLOZ
• Romatoit artrit yada Crohn hastalığı
olan
hastaların n tedavisinde ana ilaç olarak kullanılan,
lan,
TNF-alpha inhibitorleri
leri, infliximab (Remicade) ve
etanercept (Enbrel)’e e bağlı gelişen en aktif
tüberküloz olgu raporları günümüzde giderek
artan oranda yayınlanmaktad
nlanmaktadır.
• İnfliximab
(Remicade) başlan
lanımındanndan sonra
gelişen en tüberkt
berküloz,
etanercept (Enbrel)
başlan
lanımındanndan sonra gelişen en tüberkt
berküloza göre g
daha çabuk oluşmaktad
maktadır. ( ortalama 12 aya
karşı
şı, , 12 hafta)
• Bu olguların %52-57 57 si Ekstrapulmoner
Tüberkülozdur.
Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

Gelecek...
• Tedavi edilememiş
MDR TB’nin
yayılımı…?
– Sanatoryum ve
cerrahiye dönüşd
• Güçlü yeni ilaçlar
lar
– Genome diziliş çalışmaları
– Dev ilaç firmalarının
Etkin TB Programları
• Yeni immunolojik ilave
tedaviler?
• Yeni AşıA
çalışmaları
• Eradikasyon
kasyon….

KAYNAKLAR
1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosis
losis-United States, 1998-2003 [published correction appears in MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:209-14.
2. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated ed incidence, prevalence, and
mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282:677-86.
86.
3. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-51.
4. Chaisson RE, Schecter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency
syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987;136:570-4.
5. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JM. Extrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore)
1991;70:384-97.
97.
6. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in
patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7.
7. Horsburgh CR Jr, , Feldman S, Ridzon R, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the treatment of turberculosis. Clin
Infect Dis 2000;31:633-9.
8. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR Recomm
Rep 2005;53:1203]. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1
11):1-77. 77.
9. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002244.
10. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating tuberculous pericarditis. . Cochrane Database Syst Rev
2002;(4):CD000526.
11. Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis
1997;25:872-87.
87.
12. Blumberg HM, Leonard MK Jr, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005;293: 2776-84.
13. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Ozturk R, Aktuglu Y. Tuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. Acta Chir Belg
2002;102:118-21.
21.
14. Ebdrup L, Storgaard M, Jensen-Fangel
S, Obel N. Ten years of extrapulmonary tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect Dis
2003;35:244-6.
15. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management.
Postgrad Med J 2001;77:185-7.
7.
16. American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med
2000;161(4 pt 1):1376-95.
17. Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin
Infect Dis 1995;20:876-82.
82.
18. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency y virus and
seronegative controls. Clin Infect Dis 1992;15:601-5.
5.
19. Seibert AF, Haynes J Jr, , Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year year experience. Chest 1991;99:883-6.
20. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos
JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med
1998;158:2017-21.
21.
21. Yilmaz MU, Kumcuoglu Z, Utkaner G, Yalniz O, Erkmen G. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis
1998;2:164-7.
22. Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 2001;120:334-6.

KAYNAKLAR
23. Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis. . Arch Intern Med 1998;158:1967-8.
8.
24. Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest
2001;119:1737-41.
25. Grosskopf I, Ben David A, Charach G, Hochman I, Pitlik S. Bone and joint tuberculosis-a a 10-year review. Isr J Med Sci 1994;30:278-83.
83.
26. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78:288-98.
98.
27. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1405-13.
13.
28. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients
ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the
Spine. Int Orthop 1999;23:73-81.
29. Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52:5-37. 37. (Cited by Donald PR, Schoeman JF.
Tuberculous meningitis. N Engl J Med 2004;351:1719-20. 20. Accessed online April 1, 2005, at: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1719.)
.)
30. Molavi A, LeFrock JL. Tuberculous meningitis. Med Clin North Am 1985;69:315-31.
31.
31. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979;241:264-8.
32. Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a
systematic review and meta-analysis. analysis. Lancet Infect Dis 2003;3:633-43.
33. Ribera E, Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Segura RM, Pascual C. Activity of adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for the diagnosis and follow-up of
tuberculous meningitis in adults. J Infect Dis 1987;155: 603-7.
7.
34. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents
and adults. N Engl J Med 2004;351:1741-51.
51.
35. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989-99.
99.
36. Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. Clin Infect Dis
2000;31:70-5.
37. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974;53:377-90.
90.
38. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital l population. Am J Med
1977;63:410-20.
39. Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51:139-55.
55.
40. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990;12:583-90.
90.
41. Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: : optimal diagnosis and management. Clin Infect Dis 2001;33:954-61.
42. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens
E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, , a tumor necrosis factor
alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104.
104.
43. Mohan AK, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of etanercept, , a tumor necrosis factor inhibitor. Clin
Infect Dis 2004;39:295-9.
9.
44. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134–
1138.
45. Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33:691–705.
46. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989–999.
999.
47. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver
disease: a case control study. Am J Med 1996;100:179–185.
185.
48. Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol
1990;85:1123–1125.
1125.

SON…
TÜBERKÜLOZ
PULMONER
EKSTRAPULMONER

“Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi
olmaya devlet cihanda bir nefes sihhat gibi”
Kanuni Sultan Süleyman
Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ
2008