Akciğer Dışı Tüberküloz tedavisi

gassner.paula48

Akciğer Dışı Tüberküloz tedavisi

Akciğer dışıd

tüberküloz

tedavisinin yönetiminde

y

çıkan sorunlar

Prof. Dr. Hayati BİLGB

LGİÇ

2008


• Dünyada, Her yıl y l tüberkt

berküloz sonucu olarak

2 milyon kişi ölmektedir.

• 2000-2020

2020 yılları arasında

1 milyar kişinin

inin

enfekte olacağı

ve 200 milyon kişinin

inin

hastalanacağı

ğı, 35 milyon kişinin inin de bu

hastalıktan

öleceği i tahmin edilmektedir.

• Dünya

nüfüsunun

üçte birinin Tüberküloz

basili ile enfekte olduğu u bilinmektedir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


1

Enfeksiyöz

hasta

20

Enfekte

birey

%10’unda

ilk 2 yıl

içinde

2

Hasta

Yayma(+)

Akciğer

tbc.

PPD +


TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI,

GMJ 2005; 47: 239-242 Chest 1973;63;88-92

Ömer Deniz- 2007

İlk 2 yılda gelişen hastalık, genellikle

akciğer dışı TB’dur.

Hematojen ve/veya lenfatik yayılım ile

3-4 ayda (menenjit, milier) TB,

3-7 ayda plörezi;

3 yıla kadar kemik-eklem tüberkülozu,

8 yıla kadar böbrek tüberkülozu


Tüberkülozun değişen en yüzü… y

• Gelişmi

miş tanı ve raporlama

sistemlerine sahip ülkelerde,

raporlanmış

olguların % 15-25

nin Akciğer dışıd

Tüberküloz

hastaları olduğu u bilinmektedir.

HIV enfekte bireylerde ve

çocuklarda ise bu oranın n daha

da yüksek y

olduğu

bilinmektedir.

• ABD’de tüberkt

berkülozun

insidansı

azalmakla birlikte, hastalık

hala dünya d

için i in önemli bir

problem olmaya devam

etmektedir. Dünyada D

Tüberküloz enfeksiyon

prevalansı %32 olarak tahmin

edilmektedir.

Proportion of extrapulmonary TB.

Myanmar; 1995-2002

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Tüberkülozun değişen en yüzü… y

• HIV enfeksiyonu, hastalığı

ığın n görünen g

bulgularında

da değişiklikler iklikler oluşturdu.

Disseminasyon ve

Akciğer dışıd

Tüberküloz formunda artış

ışlar

görülmeye başland

landı.

• Akciğer dışıd

Tüberküloz formunda tutulum daha

çok lenf nodlarında

nda, , plevrada ve osteoartiküler

alanlarda yoğunla

unlaşmakla birlikte, herhangi bir

organı da tutabilmektedir.

• Genel olarak, extrapulmoner tüberkülozun tanısı

akciğer tüberkt

berkülozuna nazaran daha güçg

üçtür r ve

sıklıkla kla daha invazif prosedürler rler gerektirir. Akciğer

tüberkülozundaki balgam muayenesine göre g

daha

sofistike laboratuvar tekniklerine ihtiyaç gösterir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Akciğer DışıD

Tüberküloz ve HIV/AIDS

• AIDS ve TüberkT

berküloz birlikteliğinin inin olduğu u hastalarda Akciğer DışıD

Tüberkülozun görülme g

sıkls

klığı

%50 lerden daha fazladır.

• Akciğer DışıD

Tüberküloz ve mikobakteriyemi riski ilerlemiş immun

süpresyon

durumlarında artış

göstermektedir.

• HIV-enfe

nfekte

hastalarda, , CD4 hücre sayısı, mikrolitrede 150-350

hücre arasında olduğu u zaman, AIDS le birlikteliği i tanımlanm

mlanmış

oportonistik enfeksiyonlardan daha önce TüberkT

berküloz ortaya

çıkmaktadır.

• AIDS-Tüberk

berküloz birlikteliği i olan klinik durumlarda;

- Akciğer DışıD

Tüberküloz,

– Dissemine Hastalık,

– Hızlı progresyon,

– Visseral Lenfadenopati,

– Doku abseleri, , ve

– Negatif f tüberkt

berkülin deri testi görülmektedir.

g

• Antitüberk

berküloz

tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda

olduğu u gibi benzerlik gösterir. g

Ancak ilaç yan etkileri HIV

enfeksiyonlu hastalara göre g

daha sıkls

klıkla kla görülmektedir.

g

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


HIV + and HIV – bireylerde TB farklılıklar

kları

Özellikler

Yaş durumu

Ateş

Kazeifikasyon

ARB durumu

Tüberkülin testi

Kalsifikasyon

Hiler adenopati

Kavitasyon

Ekstrapulmoner

durum

HIV +

20 – 50 yaşy

Sıktır

Minimal

Görülür, sıklıkla

kla

ekstrasellülerler

%60 Negatiftir

Yoktur

Bilateral

Seyrek

% 50 sıkls

klıktakta

HIV –

50 yaş üzeri

Sıktır

Vardır

Görülür, genellikle

intrasell

ellülerler

Sıklıkla

kla Positiftir

Vardır

Unilateral

Sıklıklakla

Seyrektir


Akciğer DışıD

Tüberküloz:

Ekstrapulmoner Tüberküloz

Tüberküloz her doku ve organı tutabilir.

Akciğer dışında yerleşen, Ekstrapulmoner Tüberküloz

sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra

bile ortaya çıkabilir.

Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir.

Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok

hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.


EKSTRAPULMONER TÜBERKT

BERKÜLOZ

(EPTB)

PATOGENEZ (1)

EPTB, pulmoner odaktan;

1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral

aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya

peritona yayılım),

2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonların

solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile

yayılımı),

3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)


EKSTRAPULMONER TÜBERKT

BERKÜLOZ

(EPTB)

PATOGENEZ (2)

Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle

primer odaktan bir hafta içinde hematojen

yolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara

gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun

kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.)

Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki

infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır.


EKSTRAPULMONER TÜBERKT

BERKÜLOZ

(EPTB)

KLİNİK K (1)

Genel semptomlar

Tuttuğu u organ veya dokuya özel semptomlar

1) Genel semptomlar olguların n 1/3’ü

’ünde var,

HIV(+)’lerde

%92

En sık s k semptomlar;

-Halsizlik (%34) -Ateş (%31) -Kilo kaybı

(%31)

-Dispne

(%13)


EKSTRAPULMONER TÜBERKT

BERKÜLOZ

(EPTB)

KLİNİK K (2)

PPD pozitifliği i (%75), akciğer

grafi bulgusu ve

eskiden geçirilmi

irilmiş tüberküloz veya aktif

tüberkülozlu ile yakın n ilişki

öyküsü önemlidir

Olguların n %20-25

25’inde PPD negatifliği i ve

%50’sinde akciğer

grafisinin normal olması

tanıyı zorlaştırır.

r.

Şikayetlerin başlamas

laması ile tanı arasında geçen

en

süre

bir hafta-4 4 yıl y l arasında

değişebilir.

ebilir.


Akciğer

Dısı Organ TüberkT

berkülozu:

(Ekstrapulmoner

tüberküloz)

Akcigerde tutulum olmaksızın, diger organlarda

saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ

tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o

hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir.

Genel olarak tüm tüberkülozluların %65’i akciğerde

görülürken, %35’i akciğer dışı organlarda

saptanmaktadır.

Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz


Tüberküloz

Yerleşimi

Yayma (+)

Akciğer Tüberkülozu

%50

Yayma (-)

Akciğer Tüberkülozu

%15

Akciğer Dışı

Organ Tüberkülozu

%35

Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz


Tüberküloz

Yerleşimi

50%

15%

4% 1% 2% 3% 3% 4%

11%

7%

Yayma (+)AC

Yayma (-) AC

Lenf bezi

Plevra

Kemik Eklem

GÜS

Miliyer

Menengit

Periton

Diğer

Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz


EKSTRAPULMONER TÜBERKT

BERKÜLOZ

(EPTB)

Centers for Disease Control (CDC)’nin 1986’da 3942

tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada;

-EPTB oranı %17.5 olarak belirlenmiş

-EPTB formlarının n dağı

ğılımı;

%30,9 tüberküloz lenfadenopati

%23 tüberküloz plörezi

%11.9 genitoüriner tüberküloz

%7.3 kemik-eklem tüberküloz

%7.3 miliyer tüberküloz

%4.6 tüberküloz menenjit

%3.3 periton tüberküloz

%9.8 diğer formlar


HIV-NEGAT

NEGATİF F HASTALARDA

TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK

TUTULUMUN DAĞILIMI

Ömer Deniz- 2007


HIV-POZ

POZİTİF F HASTALARDA

TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK

TUTULUMUN DAĞILIMI

Ömer Deniz- 2007


Akciğer Arşivi: 2005; 1: 30-33

Ömer Deniz- 2007

ÜLKEMİZDE EKSTRAPULMONER

TÜBERKÜLOZUN (EPT) ORANI

Suat Seren Göğüs Hast. 2005

(%12)

(%11)

(%13)

(%12)

(%15)

(%15)

210/1649

%12,7


EPTB/TÜM TB

(50/200)

%25

Plevra TB/EPTB

(18/50)

%36

TB Lenfadenit/EPTB

(17/50)

%34

Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar

Hastalıkları

Eğitim Hastanesi-İSTANBUL

Solunum 3: 23-26, 2001


AKCİĞ

İĞER DIŞI I TÜBERKT

BERKÜLOZ (AD-TB)

AD-TB başlığı altında şu hastalıklar yer alır:

* Plevra TB (plörezi TB)

* Toraks içi lenfadenit TB

* Toraks dışı lenfadenit TB

* Omurga (vertebra) kemik-eklem TB

* Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem TB

* Menenjit TB

* Santral sinir sistemi TB (menenjit dışı)

* Genitoüriner TB

* Milier TB

* Periton/gastrointestinal sistem TB

* Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir


Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

TÜBERKÜLOZ LENFADENİT

• Akciğer dışıd

tüberküloz formları içinde inde en

çok görülenidir.

g

• Servikal lenfadenopati en sık s k olanıdır.

• Daha önceleri

çocukluk

çağının n bir

hastalığı

gibi düşünülen

d

lenfadenit 20-40

yaşlar

larının n ve ABD’de kadın n ve

göçmenlerin sıkls

klıkla kla yaşad

adığı

bir

tutulumdur.

• HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda

kronik, yumuşak olmayan tipte bir

lenfadenopati vardır.

r.

• HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle

ateş, , gece terlemesi ve kilo kaybı vardır.

r.

• Tedavi olmamış

ışsa, lenf bezi fluktuasyon

verip, kendiliğinden inden bir boşluk yolu ile

drene olur. Hastalar, normal bir göğüs g

filmine sahiptir.

• İnce iğne i

aspirasyon örneklerinde,

sitopatolojik ve Polimerase

chain

reaction (PCR) ile tanı konulmaya

çalışılır.

Tüberküloz lenfadenit. Boynun CT tetkikinde

sağ posterior servikal boşlukta ortasında

nekroz gösteren, heterojen bir kitle olarak

görülmektedir.


Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

TÜBERKÜLOZ LENFADENİT

– Ekstrapulmoner tbc’nin

en sık s

formlarından biridir.

– Tbc insidansının yüksek olduğu

bölgelerde

çocukluk döneminde,

d

düşük k olduğu u bölgelerde b

20-40

yaş grubunda daha sık s k görülür. g r.

– Sıklıkla kla genç yetişkin kin kadınlarda

rastlanır.

r.

– HIV negatif olgularda genelde

tek taraflı ve servikal yerleşimli

imli

görülür. r.

– HIV pozitif olgularda generalize

ve majör r sistemik semptomlarla

birliktedir.

– PPD tüberkt

berkülin testi tüm t

olgularda pozitifdir.


TÜBERKÜLOZ LENFADENİT

Ayırıcı Tanı

l- Akut piyojenik infeksiyonlar

2- Fungal infeksiyonlar

3- Kedi tırmt

rmığı

hastalığı

4- Bruselloz

5- İnfeksiyoz

mononükleozis

6- Lösemi semi

7- Sarkoidoz

8- Hodgkin Hastalığı

9- Lenfosarkom

l0-Tiroid

Kanseri

11-Toksoplazmozis

12-Kronik

ÜSYE


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

Mycobacterium tuberculosis

(MTB)'in neden olduğu plevral

inflamasyon (ile birlikte

oluşan plevral efüzyon),

Tüberküloz Plörezi(TP) olarak

tanımlanır.

TP'nin insidansı, genellikle

tüberkülozun lokal

prevalansına bağlıdır.

GMJ 2005; 47: 239-242


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

MTB'nin ya da MTB

antijenlerinin plevral

boşluğa ulaşması için öne

sürülen en geçerli hipotez,

akciğerlerde bulunan

subplevral kazeöz bir

odağın plevraya

açılmasıdır.

Genellikle bu odak, primer

kompleksin akciğer

komponentidir.

Chest 1973;63;88-92

Radiology 1983; 149: 759-765

GMJ 2005; 47: 239-242


GMJ 2005; 47: 239-242

Chest 1973;63;88-92

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

TP büyük çoğunlukla primer

infeksiyonu izleyen 3-7 ayda

ortaya çıkar.

Ancak, bazen akciğer

tüberkülozlu hastaların bir

kısmında da hastalıklarının doğal

seyri sırasında herhangi bir

zamanda plevral efüzyon

gelişebilmektedir.


GMJ 2005; 47: 239-242

http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v31n3/25870.pdf

TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

Tüberküloz basilleri plevraya şu

yollarla da ulaşabilmektedir.

-Kan yolu

-Doğrudan diğer komşu

dokulardaki tüberküloz

lezyonlarından

-Doğrudan hilus lenf bezlerinden


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

• ABD’de

plevral tüberküloz

oranı, , tüm t m tüberkt

berkülozluların

%5’i kadardır.

r.

• Plevral

tüberküloz,

öksürük,

k,

plevra tipi bir yan ağrısı, a , ateş

yada dispne ile akut olarak

başlar.

• Göğüs s filmi plörezide

tipik bir

görünüm m verir. Hafiften orta

dereceye kadar olan çoğu u kere

ünilateral

bir plevral

effüzyonla

birliktedir. Akciğer

lezyonları ile birlikte olan

hastaların n yüzdesi y

% 20

kadardır.

r.

• Toraksın n CT incelemesinde

daha önceden akciğer filminde

görülmeyen

lenfadenopati,

pulmoner infiltratlar yada

kavitasyonlar görülebilir.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop

atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle

plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

• Plevral

sıvı;

– Lenfositten zengin

eksudatif bir effüzyon

şeklindedir.

– Plevral sıvıda

glukoz ve pH

düşük k yada normal olabilir.

– Plevral sıvının n ARB yayması,

tüberküloz

ampiyem

gelişmedikce

nadiren pozitif

olur (%5 olguda)

– M. Tüberkülozis

açısından

plevral sıvı kültürleri

olguların n %40’ından daha

azında pozitif bulunur.

– M. Tüberkülozis

açısından

plevral sıvının n PCR tetkiki

%80 sensitivite, , %100

spesifite oranında

nda

duyarlıdır.

r.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop

atelektazisi ile birlikte,sağ göğüste loküle

plevral sıvı ve plevral kalınlaşma

görülmektedir.


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

• Plevra biopsi örneklerinin , kazeöz

granülomlar

lomların varlığı

ığı, , ARB yayma ve

kültürle birlikte analizi halinde

sensitivitesi %90’dan daha yüksektir. y

• Hastaların üçte ikisinde tüberkt

berkülin deri

testi sonucu pozitiftir.

• Plevral sıvıda ADA (adenosine(

deaminase), interferon gamma ve

lizozim gibi biyokimyasal markerler

tanısal olarak kullanılmaktad

lmaktadır.

• ABD gibi tüberkt

berküloz

prevalansı düşük

ülkelerde,

Plevral sıvı ADA düzeyi d

normal

yada düşük d k olabilir Bu değerde erde yüksek y

negatif prediktif bir değer er olarak

tüberküloz

plörezinin

dışlanmasında

nda

kullanılabilir.

labilir.

• Tüberküloz

plörezi

6-12 hafta içinde i inde

plevral sıvının resorpsiyonu ile tıbbi t

tedaviye çok iyi cevap verir. Plevral

effüzyon

tedavi olmaksızın n düzelebilir,

d

ancak sonra tüberkt

berküloz olarak tekrar

ortaya çıkar.

• Nadiren bronkoplevral fistül,

ampiyem

ve fibrotoraks gibi komplikasyonları

görülebilir.

Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt

lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste

loküle plevral sıvı ve plevral

kalınlaşma görülmektedir.


TÜBERKÜLOZ PLÖREZ

REZİ

Tedavi edilmeyen birçok olguda, haftalar-aylar içinde

hastalık kendiliğinden düzebilir.

Bu tür hastaların yaklaşık %65'inde, daha sonra parankimal

hastalık geliştiği belirtilmiştir.

Bu nedenle tedavi etmek zorunludur.

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998: 1411-1427


İSKELET SİSTEMS

STEMİNİN N TÜBERKT

BERKÜLOZU

• Kemik ve eklem tüberkt

berkülozu,

ekstrapulmoner tüberkülozlu

olguların n %35’inde görülür. g r.

• İskelet sistemini tüberkt

berkülozu, en

sıklıkla kla omurgada görülür. g r. Sonra

sırasıyla, ağıa

ğırlık k taşı

şıyan eklemlerin

tüberküloz

artriti ve ekstraspinal

tüberküloz

osteomyeliti şeklinde

görülür. r.

• Omurga tüberkt

berkülozu

(Pott

Hastalığı

ığı) olarak bilinir ve en çok

torasik omurgada görülür. g r.

• Enfeksiyon vertebra cisimciğinin

inin

antero-inferior

bölümünden ve

intervertebral diski ve komşu

vertebrayı destrükte

ederek başlar.

• Komşu vertebraların korpüsleri

ve

disk boşluklar

luklarını tutarak sırttan s

palpe edilen bir kamburluk

(Gibbus) oluşturur ve klasik bir

radyolojik görünüm g m verir.

• Paraspinal ve psoas apseleri

oluşur

ur

komşu u doku ve yüzeye y

doğru

yayılım m gösterir. g

• Hastalar lokal sırt s

ağrılara

ları duyar,

bazen spinal kord basısına bağlı

parapleji yaşayabilirler.

ayabilirler.

Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve

T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve

paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.


VERTEBRA TÜBERKT

BERKÜLOZU

• Hastaların n yarısında

paraspinal

soğuk

abseler gelişir

ir

• Abse materyeli sıkı ligamentöz

yapılar tarafından sıkışs

ıştırılır; r;

• Lokalize kitle görünümüg

verir

-Supraklavikülerler bölgede soğuk

abse

-Kasıkta soğuk

abse - Anal

bölgede soğuk

abse

-Posterior

iliak bölgede soğuk

abse

-Popliteal

fossada soğuk

abse

-Barsaklara

açılarak batında gaz

görünümü

• Hastaların n yarısında alt

ekstremitelerde paralizi gelişir

ir

• Tüm m olgularda iltihabi dokudan

yapılan

mikroskopiler %50,

patolojik incelemeler %75

oranında nda pozitiftir.

Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve

T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve

paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.


Spinal tüberküloz, omurganın n daha çok alt torasik

ve lumbar bölgesine lokalize olur.


İSKELET SİSTEMS

STEMİNİN N TÜBERKT

BERKÜLOZU

• Eklem tüberkt

berkülozu yavaş, progressif kalça

yada diz eklemini tutan mono artrit

şeklinde başlar.

• Eklemde, ağrı,şişme a

ve harekette kısıtlk

tlılık

vardır. r. Sistemik semptomlar genellikle

yoktur.

• Radyolojik

bulgular genellikle nonspesifik

olup, yumuşak dokuda şişme eklem

bölgesinde

osteopeni, , eklem boşlu

luğunda unda

daralma ve subkondral erozyonlar görülür. g r.

• Osteoartiküler

tüberkülozlu hastaların

yarısında , göğüs g s filminde, akciğerde

bulgular görülebilir. g

Ancak aktif bir

hastalık çoğu u kere nadirdir.

• Tüberküloz

artritli hastaların n %80 inden

fazlasında,

artrosentez ile alınan sıvıda s

pozitif sonuç alınır.

• Sinovial biopside, kazeifikasyon gösteren

granülomlar

yada kültk

ltürlerinde pozitiflik ile

tanı konabilmektedir.

• Tüberküloz

osteomyelitin tanısı için in kemik

biopsi ve kültk

ltürlerine ihtiyaç vardır.

r.

• Nörolojik bozukluğun un yada spinal kord

basısının n olmadığı

durumlarda medikal

tedaviye mükemmel m

yanıt t alınır.

Osteoartiküler tüberkülozis. Sağ dizin

radyolojisinde büyük miktarda effüzyon,

osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve distal

femurda lusens görünüm vardır.


SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS

STEMİ TÜBERKÜLOZU

• Santral sinir sistemi tüberkt

berkülozu,

tüberküloz menenjiti(en sık s k görülen g

formudur), intrakranial tüberkülomalar,

ve tüberkt

berküloz

araknoiditidir.

• Menenjit

enjit, subaraknoid alan içindeki i indeki bir

supependimal tüberkülün rüptüre

olmasını takiben, yoğun bir inflamasyon

sonucunda oluşmaktad

maktadır.

• Kranial vaskulitis fokal nörolojik

defektlere yol açabilir. a abilir.

• Tüberküloproteinlere

bağlı

hipersensitivite, menenjismus ve tipik

serebrospinal sıvı bulgularına sebep

olabilir.

• Başlang

langıçtaki halsizlik, baş ağrısı, , ateş

yada kişilik ilik değişikliklerini ikliklerini takiben, 2-32

hafta içinde i inde uzamış

baş ağrısı,

menenjismus, , kusma, konfüzyon

ve

fokal nöroljik

bulgular yerleşir. Tedavi

edilmezse stupor yada komaya varan

mental bozukluklar görülebilir. g

• Hastalığı

ığın n tüm t m evrelerinde, konvulsiyon

görülebilir.

Beynin MRI tetkikinde, sol frontoparyetal

subkorteksde ufak bir ödem alanı ile beraber

yuvarlak yüzük tarzında bir dansite artıışı

gösteren lezyon görülmektedir.


SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS

STEMİ TÜBERKÜLOZU

• BOS’da

tipik görünüm g m olarak:

– Orta derecede lenfositik bir pleositoz ( 100-500 Hücre/ H cre/µL L );

Başlang

langıçta, bir nötrofilik

hakimiyet görülebilir. g

– BOS protein miktarı 100-500 mg/dl

arasındad

ndadır. Bazen daha da yüksek y

olabilir( 2-62

6 gr/dl

).

– BOS glukoz seviyesi genellikle 45mg/dl

den daha düşüktd

ktür.

– BOS’un

ARB yayması, , hastaların n %10-90

ı arasında pozitiftir.

– M. tuberculosis yönünden nden BOS kültk

ltürü olguların n %45-90

ında

pozitiftir.

Ancak bu 4-64

6 haftalık k bir süre s

gerektirmektedir.

– M. tuberculosis yönünden nden BOS PCR tetkiki, %56 lık bir sensitivite,%98

luk bir spesifite göstermektedir.

– BOS da adenosine deaminase (ADA) seviyesinin artması, , klinik

durumda destekliyorsa tanıya yardımc

mcı olabilir.

– Klinik, laboratuvar yada görüntg

ntüleme bulguları, , tüberkt

berküloz menenjiti

telkin ediyorsa, ampirik antitüberk

berküloz

tedavi hemen başlanmal

lanmalıdır.

• Antitüberk

berküloz

tedavi en az 9-129

ay sürmelidir.

s

• Tüberküloz menenjitli hastalarda, dexamethasone (Decadron) lu

kortikosteroid tedavi başlang

langıçta 6-86

8 hafta antitüberk

berküloz

tedaviye

eklenmelidir. Bu yaklaşı

şımın mortalite ve ateşi i azaltarak nörolojik n

akibeti

değiştirdi

tirdiği, i, olumlu etkileri olduğu u düşünülmektedir.

d

• 5 yaştan daha küçük

üçük k yada 50 yaştan daha büyük b k hastalarda, özellikle 2

aydan daha fazla süren s

bir hastalık k varsa mortalite bir hayli yüksektir. y


GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS)

TÜBERKÜLOZU

• Gİ TB az gelişmi

miş pek çok

ülkede hala önemli bir

sağlık k problemi olarak sürmektedir.

s

• Son yıllarda y

gelişmi

miş ülkelerde de, özellikle HIV

enfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlı

artış

ışlar göstermektedir.

g

• Etkin tedavi döneminden

d

önceki dönemlerde,

d

fatal

seyirli pulmoner tüberkülozlu hastaların n yapılan

otopsilerinde, %55-90 sıkls

klıkta kta intestinal tutulumun

olduğu u gösterilmig

sterilmiştir. tir.

• GI TB li hastaların n takriben %20-25

25’ inde

pulmoner tüberküloz görülmektedir.

g


GASTRO İNTESTİNAL NAL SİSTEM S STEM (GİS)

TÜBERKÜLOZU

• Tüberküloz, GI kanalın n ağıa

ğızdan

anüse kadar herhangi bir

parças

asını, , peritonu ve

pankreatikobiliyer sistemi

tutabilir.

• Mikobakterium

tüberkülozis

GI

sisteme şu u yollarla ulaşı

şır:

– Geç reaktivasyonlu bir

primer akciğer odağı

ğından

hematojen yayımla,

– Aktif pulmoner odaktan

balgamdaki basillerin

yutulması ile, yada

– Bölgesel lenf bezleri yada

genitoüriner

sistemden

(Örn;

fallop tüpleri) direk

yayım m ile,

İnce barsakta Tüberküloz

İntestinal obstruksiyona neden olmuş Tüberküloz


İNTESTİNAL NAL TÜBERKT

BERKÜLOZ

• İntestinal

lezyonlar ülseratif

(Çoğu u kere), hipertrfik yada ülsero-hipertrofik

olabilir.

• Semptomlar;

Karın n ağrısıa

Diyare

Kilo kaybı

ateş.

Melena

Rektal kanama, ve

– abdominal hassasiyet.

• Hastaların n %25-50

50’ sinde sağ alt kadranda palpabl bir kitle saptanabilir.

• Tüberkülozda en sıkls

klıkla kla tutulan gastrointestinal yer ilioçekal

bölgedir.

-Bu duruma aşağıa

ğıdaki sebepler sekonder olabilir:

Fizyolojik staz,

Sıvı ve elektrolit absorpsiyonunun artmış

hızı,

minimal sindirim aktivitesi ve

• Lenfoid dokunun fazlalığı

ığı.

• Anal fissür, , fistül l yada perirektal apse gibi rektal lezyonlar sıkls

klıkla kla görülür. g r.

• Kontrastlı baryumlu çalışmalar ve kolonoskopi ile ülserler, darlıklar, deforme

bir çekum, ilioçekal

valv yetersizliği i yada fistüller gösterilebilir.

g

• Abdominal

CT scan ile ekstraluminal patolojiler (Özellikle(

lenfadenopatiler)

tanımlanabilir.

• Komplikasyonlar;

– obstruksiyon,

– Perforasyon, , ve

– Fistül l formasyonu.


İNTESTİNAL NAL TÜBERKT

BERKÜLOZ

• Kesin tanı, kolonoskopi yada

laparotomi ile elde edilen

biyopsi örneklerinin

histopatolojisi ve kültk

ltürü ile

konmaktadır.

• Tüberküloz

enteritin ayırıcı

tanısında

nda Crohn’s hastalığı

ığı,

amibiyazis, neoplazm,

Yersinya enfeksiyonu ve

aktinimiçes

düşünülmelidir.

• Altı aylık k bir Antitüberk

berküloz

tedavi önerilmektedir.

• Komplikasyonlu hastalarda

cerrahi eklenebilir.


PERİTON TÜBERKT

BERKÜLOZU

• Periton tüberkt

berkülozu daha nadir görülür. g r. Peritondaki latent

tüberkülozun

reaktivasyonu yada miliyer tüberkülozisin

hematojen yayımı ile meydana gelmektedir.

• Tanısı sıklıkla kla geç konmakta, bu nedenle de mortalite riski

artmaktadır.

r.

• Periton tüberkt

berkülozu gelişmesinde aşağıa

ğıdaki durumlar riski

artırmaktad

rmaktadır. r.

– Siroz,

– Diabetes

mellitus,

– HIV infeksiyonu

ksiyonu,

– Altta yatan malignite,

– Anti-tumor tumor necrosis factor (TNF) ajana

janı yada sistemik kortikosteroid

alan bireyler,

– Sürekli

ambulatuvar peritoneal dializ uygulanan hastalar,


Periton TB

• Periton TB genellikle 3

formda görülmektedir.

g

– Asitli ıslak tip,

– Adezyonlu kuru tip,

– Omental kalınla

nlaşma

ve loküle

le asitli

fibrotik tip.


Periton TB

• Klasik olarak, periton tüberkt

berkülozlu

hastalarda karında

şişme/Asit ve ağrı, a , kilo

kaybı, , ateş sinsi bir şekilde haftalar, aylarca

süren bir tablo ile seyreder.

• Sık k görülen g

diğer bulgular ise, hafif bir

anemi, pozitif tüberkt

berkülin deri testi ve düşük d

albumin dereceli asit varlığı

ığıdır.

• Periton tüberkt

berkülozun değerlendirilmesinde,

erlendirilmesinde,

abdominal görüntüleme olarak Komputerize

Tomografi kısmen k

yardımc

mcı olabilir. Asitin

görülmesi,

peritoneal kalınla

nlaşma

önemli

bulgulardır.

r.

• Peritoneal sıvı analizinde;

– Eksudatif

özellik,

– Serum-asit

albumin gradienti 1.1gr/dl

den daha düşük d k olması,

– Periton sıvısında s

lökosit l

sayısının n 150-

4000/mm 3 arasında değişmesi ve

sahaya lenfositin hakim olması.

Sürekli

ambulatuvar peritoneal dializli

hastalarda komplikasyon olarak

nötrofilik

pleositoz görülebilir.

– 1 Lt periton sıvısının s santrijüju

ju, , ARB

yaymasında ve mikobakteriel kültürde

basili görme g

oranını artırır.

r.

TB peritonitis de asit dansitesi

TB peritonitis de peritoeal belirginlik


TB Peritonitis’in in Tanısı

• Periton tüberkt

berkülozlu hastaların n pek çoğunda, asit sıvısıs

proteinöz vasıftad

ftadır. Hastaların n %95 inden daha fazlasında,

protein içerii

eriği i 3.0 mg/dl

den daha büyüktb

ktür.

• Tüberküloz peritonitin araştırılms

lmsında, Adenosine deaminase

(ADA) non-kült

ltür r bir metod gibi sıkls

klıklakla kullanılmaktad

lmaktadır.

Bununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduğu

durumlarda yanlış

düşük k değerler erler saptanabilir.

• Peritoneal sıvıda,

adenosine deaminase (ADA) seviyesi, cutoff

değeri eri 33U/Lden

daha yüksek y

alınd

ndığında yüksek y

bir sensitivite

ve spesifite göstermektedir.

Tüberküloz

peritonitis için in bu

değerde, erde, tanısal

sensitivite ve spesifite seviyesi %100 ve %97

dir.

• Literatürde

rde CA-125

seviyesi TB peritonitisin tanısına na yardımc

mcı

olabileceği, i, tüberkt

berküloz peritonitli hastalarda artabileceği

yazılmaktad

lmaktadır.

• Asit sıvısında s

ARB boyaması ve asit/periton kültk

ltürünün n tanıda

daha çok spesifik olduğu u kabul görürken, g rken, Laktik asit

dehidrogenaz seviyesinin 90 U/L den daha yüksek y

ve total

protein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olması halinde bu

değerlerin erlerin de daha sensitiv olduğu u kabul edilmektedir.


Periton TB

• Periton tüberkt

berkülozunun kesin

tanısı parasentez yada peritoneal

biopsi ile elde edilen örneklerle

olmaktadır.

• Peritoneal biyops

opsi laparoskopi

yada mini laparotomi eşliğinde

inde

yapıld

ldığında hastaların n %95

inden daha fazlasında tanı

konulabilmektedir.

• Biyopside, ARB pozitif basillerin

gösterildiği kazeifiye granülomlar

ile tanı kesinleşmektedir.


BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU

• Böbrek ve üreterlerde

makroskopik ve mikroskopik

kalsifikasyonlar olur

• Gross olarak böbrekler b brekler normal gözükse g

de dikkatle

incelendiğinde inde sarı renkli yumuşak lokalize bir kabarıkl

klık

bulunur

• İleri dönemde d

parankim tamamen kazeöz madde veya fibröz

doku tarafından istila edilmiştir

• Perinefritik abse nadir de olsa gelişebilir

ebilir

• Çoğu u hasta 20-40 yaşlar

ları arasında

• Erkeklerde iki kat daha fazla

• %20 klinik semptom olmayabilir

Hematüri

ri, Künt

ve müphem m

böğür b r ağrısıa

Pıhtı veya taş geçişine ine bağlı üreteral

kolik

Ateş - Gece terlemesi

• Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit

• %l0 vakada makroskopik hematüri

• %50 vakada mikroskopik hematüri

vardır.


BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU

• Şu u durumlarda Renal tbc araştırılmal

lmalı;

1-Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile

tekrarlayan sistit

2-Steril

piyüri

3-Makroskopik

veya mikroskopik hematüri

4-Kronik, drene olan skrotal sinüs

5-Mevcut veya geçirilmi

irilmiş tbc öyküsü

• %90 idrar analizleri anormal

• En sık s k rastlanan bulgu steril piyüri

• Hematüri

ve proteinüri

ri de eşlik e

eder

• İdrar ARB %60 pozitif

• M. Smegmatis ARB boyanabilir

• Pozitif idrar ARB, kültk

ltürle doğrulanmal

rulanmalı


BÖBREKBREK TÜBERKÜLOZU

• İdrar ARB yaklaşı

şık k %90 pozitif (mümk

mkünse beş, , en

az üç kez idrar ARB kültk

ltürü yapılmal

lmalı)

• Kobay inokulasyonu,

• IVP (İntraven(

ntravenöz Piyelografi): Erken safhada IVP

normal, lezyon ilerlemişse %90 değişiklikler,

iklikler,

1- Fokal kalsifikasyon (Sıkl

klıkla kla tbc),

2- Üreteral

darlık,

3-Üreterlerin

düz z bir hal alması,

4-Tirbüşon

şeklinde

üreter,

5-Tesbih

şeklinde

üreter,

6-Hidronefroz,

7-Parankim

kavitasyonu,

8-Otonefrektomi,


ERKEK GENİTAL TÜBERKT

BERKÜLOZ

• Olguların n % 80’inde

Renal tbc ile

birlikte

• Renal odaktan;

Prostat -Veziküla

seminalis -

Epididimis, , Testis, diğer organlar

yayılır

• En sık s orşit

it/epididimit

• Skrotal kitle, abse, sinus gelişimi

imi

önemli

• Kronik drene olan scrotal sinüs

genelde var

• Oligospermi sıktır r ve tedaviye çok

zor cevap verir

• Prostat CT (Kontrastlı): Prostat

kalsifikasyonu, etrafta diffüz

granülasyon

dokusu

Testiküler tüberkülozis., Pelvisin

komputerize tomografik taramasında,

sol testiste büyük,düzensiz, mikst solid

ve kistik bir kitle görülmektedir.


KADIN GENİTAL TÜBERKT

BERKÜLOZ

• Olguların çoğu u (%94) hematojen yolla oluşmu

muş

endosalpenks tbc’siyle

başlar.

• Buradan %50 endometriuma, , % 30 overlere,

%5-15

servikse ve %10 vajene yayılır.

• En önemli sorun infertilitedir.

• Abdominal ağrı ve menstrüel

el disfonksiyon en sık s

semptomlar

• Gebelik ile birlikteyse sıkls

klıkla kla ektopik gebeliğe

neden olur.

• Teşhis

menstrüel

el kanama ve operasyonla alınan

materyellerden yapılan ARB boyama ve ARB

kültürlerle konabilirse de daha çok operasyon

sırasında dokuların n gözlenmesiyle g

konmaktadır.

• Kadın genital CT (Kontrastlı):

Overde multiloküle

le

kitle (tubo(

tubo-ovarianovarian tüberküloz

absesi) ) görülebilir.

g


TÜBERKÜLOZ ARTRİT

• Mikobakteriler, Brucella,

Sporotrichosis schenckii,

Coccidioides immitis, Blastomyces

dermatidis, Candida spp ve Borrelia

burgdoferi Kronik Monoartrit yapar

• Eklemdeki infeksiyon yavaş ilerler

• Vücut ağıa

ğırlığını taşı

şıyan eklem tbc’ si

daha çok 60 yaşı

şından küçük

üçüklerde

• Vücut ağıa

ğırlığını taşı

şımayan eklem

tbc’ si ise daha çok 60 yaşı

şından

büyüklerde

• M. cansasii ve M. marinum gibi non-

tbc basiller de artrit yapabilir

• Artrit Lokalizasyonu;

DİZ %24

KALÇA %20

EL BİLEĞi %20

AYAK BİLEB

LEĞİ

%12

İNTERFALANGİEL EL %12

DİRSEK RSEK % 8

OMUZ % 4


Miliyer

tüberküloz

• Miliyer Tüberküloz terimi tüberkt

berkülozun

progressif, dissemine formu için i in

kullanılmaktad

lmaktadır. Hastalık primer

disseminasyon yada tedavi edilmemiş bir

tüberkülozun yıllar y

sonrasında nda meydana

gelebilir.

• Miliyer hastalık, AIDS ve pulmoner

tüberkülozlu hastaların n %10’unda, AIDS ve

ekstrapulmoner tüberkülozluların n ise %38

inde görülür. g r.

• Görülen semptomlar, Ateş, üşüme, gece

terlemesi, kilo kaybı ve iştahsi

tahsızlıktır. Klinik

bulgular tutulan organlara bağlıdır.

• Fulminan hastalıkta, septik şok, Akut

Respiratuar Distress Sendromu (ARDS), ve

multi organ yetmezliği i tarif edilmiştir.

• Göğüs s filmi ve CT taramada, Hastaların n %85

inden fazlasında, akciğerlerde, 2-32

3 mm

boyutunda dağı

ğılmış

tarzda sayısız z nodüller

görülür. r.

• Genellikle laboratuvar bulgularında,

normokromik bir anemi, lökopeni

yada

lökositoz, , artmış

bir sedimantasyon hızıh

ve

hiponatremi görülür. r.

• Tanı için, in, balgam muayenesi, bronkoalveoler

lavaj, gastrik yıkama, BOS, kan kültk

ltürü yada

karaciğer ve kemik iliği i biyopsileri

gerekebilir.

• Hastaların n %50 sinden daha azında

tüberkülin deri testi sonucu pozitiftir.

Miliyer Tüberkülozis. Göğüs filmi ve CT de

bilateral miliyer nodüler örnekler

görülmektedir.


TÜBERKÜLOZ PERİKARD

KARDİT

• Tüberküloz

perikardit, mediastinal

nodlar, , akciğerler, omurga yada

sternumdan yada miliyer

disseminasyon esnasında

nda kontajiyöz

yayılıma

sekonder olarak gelişlir

lir.

• Başlang

langıc, , göğüs g s ağrısı, a dispne ve

ayak bileklerinde ödem gibi

semptomlarla ani yada sinsi

başlayabilir.

• Muayenede, kardiyomegali, , taşikardi,

ateş, perikardiyal frotman, pulsus

paradoksus yada boyun venlerinde

dolgunluk bulunabilir.

• Perikardiyal biyopsi, perikardiyal

sıvının n tek başı

şına değerlendirilmesine

erlendirilmesine

nazaran daha sıkls

klıkla, kla, kesin tanı

koydurucudur.

• Antitüberk

berküloz

tedaviye ilaveten

kortikosteroidler, , semptomların

giderilmesi ve tekrar sıvıs

birikimini

önlemede,

öncelikli tavsiye

edilmektedir.

• Kortikosteroidler, konstriktif

perikardite doğru ilerleme yada

mortalite riskini değiştirmemektedir.

• Açık perikardiyal drenaj, tekrarlanan

perikardiyosentezlere tercih

edilmektedir.

Prepared by Sagar Nigwekar, MD, Resident, Department of

Medicine, and Ming Chow, MD, Intensive Care Attending

Physician, Rochester General Hospital, Rochester, NY


Ekstrapulmoner Tüberküloz

şüphesine sevk eden klinik ip

uçları

• Lenfosit hakimiyetinin ve negatif bakteriel kültürün n olduğu u asitler,

• Kronik Lenfadenopati ( Özellikle

servikal)

• BOS’ da artmış

protein ve düşük d glükoz

gösteren

lenfositik pleositoz

• Lenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri kültk

ltürünün n ve plevra

kalınla

nlaşmasının n olduğu eksudatif plevral effüzyonlar

• HIV infeksiyonunun

varlığı

• Negatif bakteri kültk

ltürlerinin olduğu monoartiküler

eklem

inflamasyonları

• Persistent steril piüri

• Tüberkülozun

endemik olduğu ülkelerden gelenler yada yaşayanlar

ayanlar

• Açıklanamayan

perikardiyal effüzyon

zyon, konstriktif perikardit yada

perikardiyal kalsifikasyonların n varlığı

• Torasik omurganın n tutulduğu vertebral osteomyelit


TANI VE TEDAVİ

STANDART TANI KATEGORİLERİ:

Kategori I: Bu kategoride:

Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu

Yeni yayma negatif, ancak yaygın parankimal tutulum olan

vakalar,

Yeni akciğer dışıd

organ tüberkt

berkülozlarının ağır formları.

HIV enfeksiyonu olan ağır tüberküloz formları yer

almaktadır.

Kategori II:

Daha önce tedavi almış yayma (+) akciğer tüberkülozu

vakaları. (Relaps, Tedavi Yetmezliğinden Sonra Tedavi,

Tedavi Terkinden Sonra Tedavi)


TANI VE TEDAVİ

AĞIR

AKCİĞ

İĞER DIŞI I TÜBERKT

BERKÜLOZ FORMLARI

Menenjit, perikard, periton,bilateral ya da

massif plevral effüzyon, spinal, intestinal,

genitoüriner,


TANI VE TEDAVİ

STANDART TANI KATEGORİLERİ:

Kategori III:

HIV negatif olduğu bilinen sınırlı parankimal tulumu olan

yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu vakaları,

HIV negatif olduğu u bilinen, hafif akciğer dışıd

tüberküloz formları

Kategori IV:

Kronik ve Çok ilaca Dirençli Tüberküloz vakaları.


TANI VE TEDAVİ

HAFİF AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI

Lenf nodu

Plevral effüzyon (unilateral)

Kemik ( spinal hariç)

Periferik eklem

Adrenal bez

Deri


TEDAVİ

Oluşturulan rejimlerde eğer başlangıç fazında

rifampisin ve pirazinamid bulunuyorsa o rejim kısa

süreli tedavi rejimi olarak tanımlanmaktadır.

Örneğin, başlangıçta HRZE ile iki aylık bir tedaviden

sonra, HR ile 4 aylık idame fazı yada rifampisin eğer

gözetim altında kullanılamıyorsa ve HE ile yada

H ve thiacetazondan oluşan ikili ilaçla 6 aylık bir

idame tedavisi uygulanmaktadır.


Tanı ve tedavi kategorileri

Başlangıç Fazı İdame Fazı

Kategori I 2 HRZE 4HR yada 6HE

Kategori II 2 HRZES/1HRZE 5HRE

Kategori III 2 HRZE 4HR yada 6HE

Kategori IV Hastaya özel dizayn edilmiş rejimler.


Tedavi Şeması

Hastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame

Fazı

Yeni Yayma (+) AC TB,

Yayma (-) ve AC dışı organ

TB ağır formları

Kategori I

Nüks, ara verip dönen ve

tedavi başarısızlığı

hastaları

Kategori II

Yayma (-) ve AC dışı organ

TB hafif formları

Kategori III

Kronik TB hastaları

Kategori IV

2 HRZE

4 HR

2 HRZS

2 HRZES/1HRZE 5 HRE

2 HRZ

4 HR

2HRZE

2 HRZS

Özel merkezlerde tedavi

WHO-2004


Tedavi Şeması

Olgu Tanımı

Yeni Olgu

Tedaviyi terkten dönen

Nüks olgular

Başlangıç Fazı İdame Fazı

(günlük) 2 ay (günlük)

H+R+Z+E ya da

4 ay H+R

H+R+Z+S

H+R+Z+E+S

1 ay H+R+Z+E 5 ay H+R+E

Çocuk Tüberkülozu H+R+Z 4 ay H+R

Akciğer dışı organ TB

(Milier, menenjit, omurga)

Hafif formları

Tedavi Başarısızlığı

Kronik olgular

H+R+Z+E 7-10 ay H+R

ya da

H+R+Z+S 4 ay H+R

Bu konuda uzmanlaşmış

merkezlerde tedavi edilirler.

H: İzoniyazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin

VSDB Başvuru Kitabı


AKCİĞ

İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT

BERKÜLOZU

EMB/SM

PZA

RİF

INH

EMB

PZA

RIF

INH

0 1 2 3 4 5 6

Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006


Yeni olgularda tedavi rejimi

EMB/SM

2

SÜRE

PZA

2

RİF

6

EMB / SM

PZA (Z)

RIF (R )

INH

6

INH (H)

0 2 4 6

Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006


AKCİĞ

İĞER DIŞI I ORGAN TÜBERKT

BERKÜLOZU

EMB/SM

PZA

RİF

INH

EMB

PZA

RIF

INH

0 1 2 3 4 5 6

Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006


Tedavi

• Genelde pulmoner ve ekstrapulmoner

tüberkülozda

aynı rejimler kullanılır.

• HIV + yada HIV- oluşa a ve tedaviye

cevaba göre g

de tedavi yönlendirilir.

y

• Tedavi süresi, s

ağıa

ğır r santral sinir sistemi

ve iskelet sistemi tutuluşuna

una, , ilaç

dirençlilik durumuna ve hastanın

tedaviye cevabındaki gecikmeye yada

yetersizliğine ine göre g

düzenlenir.

d

• Tedaviye steroid ekleme, tüberküloz

menenjitli, tüberkt

berküloz

perikarditli yada

refrakter hipoksemi ile birlikte olan

hastalarda yararlı olabilir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Tedavi

• Majör r ilaçlara lara güçg

üçlü bir dirençlilik

şüphesi olmadıkça,

a,

ekstrapulmoner tüberkülozun tüm t m formlarında, genellikle

6-99 aylık k tedavi rejimleri (ilk iki ay isoniazid, rifampisin,

pirazinamid ve ethambutol, , takiben 4-74

7 ay süre s

ile de

isoniazid ve rifampisin) başlanmas

lanması tavsiye edilir.

• Menenjit gibi santral sinir sistemi tüberkt

berkülozlarında, en

az 9-129

aylık k tedavi rejimi önerilmektedir.

• Kemik ve eklem tüberkt

berkülozlarında, tedaviye cevapta

gecikmede yada ilaç direnci olan olgularda tedaviyi

uzatmakta yarar vardır.

r.

• Hekimler, uyumsuzluk, malabsorbsiyon ve ilaç direnci

gibi uygun tedaviye cevabı azaltan yada geciktiren, olası

sebepleri daima hesaba katmalıdır. DGT, ilaçlar

ların

kullanılmas

lması ve uyumu açısından, a

hararetle

desteklenmelidir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberkülozun tedavi yönetiminde

kortikosteroidler hem olumlu hemde olumsuz rol oynarlar.

Teorik bazda böyle bir tedavi, inflamatuar mediatörlerin salınması

sonucu ortaya çıkan sistemik yıkımda azalmayı, konakcıya bağlı

aynı zamanda inflamatıvar cevabın neden olduğu doku

inflamasyonu ve destruksiyonunu, sonuçta da kronik bir fibrozisi

ve onun sonucu organ disfonksiyonunu önlediği kabul

edilmektedir.

Bununla beraber kortikosteroidlerin aynı zamanda,

Mycobacterium tuberculosis’in virulansını artırarak sonuçta da

etkin bir antitüberküloz tedaviyi yok ettiği çok iyi bilinen bir

gerçektir.


Kortikosteroidlerin akciğer tüberkülozu ve tüberküloz

plörezide morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir,

uzun süreli yararlı etkileri gösterilememiştir. Bundan

dolayı artı günümüzde, bu olgularda kortikosteroidlerin

kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Chest 1988;94(6):1256-9


Tüberküloz menenjit, perikardit ve peritonit olgularında,

tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin, morbidite ve mortaliteyi

azalttığı gösterilmiştir. Girgis ve arkadaşlarının randomize seçtiği,

dexametazonlu ve dexametazonsuz antitüberküloz tedavi almış 280

tüberküloz menenjit şüpheli hastanın sonuçları ilginçtir.

Serebrospinal sıvı kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis’in

gösterildiği 160 olgunun ilave dexametazon alanlarında (%43),

sadece antitüberküloz tedavi almış gruba (%59) göre mortalite oranı

anlamlı düşüklük göstermiştir. İlave olarak, ayrıca bu grupta nörolojik

komplikasyonlar daha az görülmüştür.

Girgis NI, Farid Z, Kilpatrick ME, et al. Pediatr Infect Dis J 1991;10(3):179-83


Benzer şekilde, Strang ve ark. nın yaptığı iki randomize

çalışma, tüberküloz perikardiyal effüzyonlu ve tüberküloz

konstriktif perikarditli hastalarda, prednisolonun 11 hafta

süreyle tedaviye eklenmesinin, perikardiyosentez ve

perikardiyektomi açısından yarar sağladığını ve mortaliteyi

azalttığını ortaya koymuştur.

Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1988;2(8614):759-64

Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1987;2(8573):1418-22


Tüberküloz perikardit de, Antitüberküloz tedaviye

ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi

ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye

edilmektedir.

Bazı otörlere göre, Kortikosteroidler, konstriktif

perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini

değiştirmemektedir.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Alrajhi ve ark. nın retrospektif, peritoneal

tüberkülozlu 35 olguluk bir çalışmalarında,

kortikosteroidlerin tedaviye eklenmesinin

tekrarlayıcı abdominal ağrı ve intestinal

obstruksiyon insidansında azalma yaptığını ortaya

koymuştur.

Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, et al. Clin Infect Dis 1998;27(1):52-6


Tüberküloz plörezinin tedavisinde kortikosteroidlerin rolu

konusunda Lee ve ark.nın yaptığı, prospektif, çift kör, plasebo

kontrollu randomize çalışma anlamlıdır. Çalışma ilave

kortikosteoid alımının plevral kalınlaşma ve ilaç yan etkisi

açısından plasebo grubuna göre bir fark göstermediğini, sadece

klinik semptomlarda (Ateş, göğüs ağrısı ve dispne) daha çabuk

düzelmeye ve plevral effüzyonon absorsiyon hızında artmaya

neden olduğunu ortaya koymuştur.

CH Lee, WJ Wang, RS Lan, YH Tsai and YC ChiangChest, Vol 94, 1256-1259, 1988


Akciğer dışı tüberkülozda kısa süreli tedavi sonuçları hakkında çok az

rapor vardır.

Dutt ve ark. 478 olguluk Akciğer Dışı Tüberküloz olgu takiplerinde, 9

aylık kısa süreli tedavi rejimi uygulamışlar, INH’ı 300mg ve RIF’ı 600mg

bir ay günlük, sonraki 8 ayda, INH 900mg ve RIF 600 mg, haftada iki gün

vermişlerdir. Olgularını ortalama 42 ay takip etmişler ve % 95 in üzerinde

tam bir başarı sağlamışlardır.

İlaçları günlük uyguladıklarında da benzer başarıyı elde etmişlerdir. İlaca

duyarlı organizmlerle oluşmuş Akciğer Dışı Tüberküloz olgularında,

günlük INH ve RIF ile 9 aylık tedavilerinde de hayli yüksek etkinlik elde

etmişlerdir.

Dutt AK, Stead WW.

PMID: 2688005 [PubMed - indexed for MEDLINE]


TNF-ALPHA INHIBITOR-İLİŞ

İŞKİLİ TÜBERKÜLOZ

• Romatoit artrit yada Crohn hastalığı

olan

hastaların n tedavisinde ana ilaç olarak kullanılan,

lan,

TNF-alpha inhibitorleri

leri, infliximab (Remicade) ve

etanercept (Enbrel)’e e bağlı gelişen en aktif

tüberküloz olgu raporları günümüzde giderek

artan oranda yayınlanmaktad

nlanmaktadır.

• İnfliximab

(Remicade) başlan

lanımındanndan sonra

gelişen en tüberkt

berküloz,

etanercept (Enbrel)

başlan

lanımındanndan sonra gelişen en tüberkt

berküloza göre g

daha çabuk oluşmaktad

maktadır. ( ortalama 12 aya

karşı

şı, , 12 hafta)

• Bu olguların %52-57 57 si Ekstrapulmoner

Tüberkülozdur.

Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007


Gelecek...

• Tedavi edilememiş

MDR TB’nin

yayılımı…?

– Sanatoryum ve

cerrahiye dönüşd

• Güçlü yeni ilaçlar

lar

– Genome diziliş çalışmaları

– Dev ilaç firmalarının

Etkin TB Programları

• Yeni immunolojik ilave

tedaviler?

• Yeni AşıA

çalışmaları

• Eradikasyon

kasyon….


KAYNAKLAR

1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosis

losis-United States, 1998-2003 [published correction appears in MMWR Morb Mortal

Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:209-14.

2. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated ed incidence, prevalence, and

mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282:677-86.

86.

3. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-51.

4. Chaisson RE, Schecter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency

syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987;136:570-4.

5. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JM. Extrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore)

1991;70:384-97.

97.

6. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in

patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7.

7. Horsburgh CR Jr, , Feldman S, Ridzon R, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the treatment of turberculosis. Clin

Infect Dis 2000;31:633-9.

8. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR Recomm

Rep 2005;53:1203]. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1

11):1-77. 77.

9. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002244.

10. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating tuberculous pericarditis. . Cochrane Database Syst Rev

2002;(4):CD000526.

11. Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis

1997;25:872-87.

87.

12. Blumberg HM, Leonard MK Jr, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005;293: 2776-84.

13. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Ozturk R, Aktuglu Y. Tuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. Acta Chir Belg

2002;102:118-21.

21.

14. Ebdrup L, Storgaard M, Jensen-Fangel

S, Obel N. Ten years of extrapulmonary tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect Dis

2003;35:244-6.

15. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management.

Postgrad Med J 2001;77:185-7.

7.

16. American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med

2000;161(4 pt 1):1376-95.

17. Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin

Infect Dis 1995;20:876-82.

82.

18. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency y virus and

seronegative controls. Clin Infect Dis 1992;15:601-5.

5.

19. Seibert AF, Haynes J Jr, , Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year year experience. Chest 1991;99:883-6.

20. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos

JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med

1998;158:2017-21.

21.

21. Yilmaz MU, Kumcuoglu Z, Utkaner G, Yalniz O, Erkmen G. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis

1998;2:164-7.

22. Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 2001;120:334-6.


KAYNAKLAR

23. Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis. . Arch Intern Med 1998;158:1967-8.

8.

24. Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest

2001;119:1737-41.

25. Grosskopf I, Ben David A, Charach G, Hochman I, Pitlik S. Bone and joint tuberculosis-a a 10-year review. Isr J Med Sci 1994;30:278-83.

83.

26. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78:288-98.

98.

27. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1405-13.

13.

28. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients

ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the

Spine. Int Orthop 1999;23:73-81.

29. Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52:5-37. 37. (Cited by Donald PR, Schoeman JF.

Tuberculous meningitis. N Engl J Med 2004;351:1719-20. 20. Accessed online April 1, 2005, at: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/17/1719.)

.)

30. Molavi A, LeFrock JL. Tuberculous meningitis. Med Clin North Am 1985;69:315-31.

31.

31. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979;241:264-8.

32. Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a

systematic review and meta-analysis. analysis. Lancet Infect Dis 2003;3:633-43.

33. Ribera E, Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Segura RM, Pascual C. Activity of adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for the diagnosis and follow-up of

tuberculous meningitis in adults. J Infect Dis 1987;155: 603-7.

7.

34. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents

and adults. N Engl J Med 2004;351:1741-51.

51.

35. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989-99.

99.

36. Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. Clin Infect Dis

2000;31:70-5.

37. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974;53:377-90.

90.

38. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital l population. Am J Med

1977;63:410-20.

39. Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51:139-55.

55.

40. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990;12:583-90.

90.

41. Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: : optimal diagnosis and management. Clin Infect Dis 2001;33:954-61.

42. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens

E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, , a tumor necrosis factor

alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104.

104.

43. Mohan AK, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of etanercept, , a tumor necrosis factor inhibitor. Clin

Infect Dis 2004;39:295-9.

9.

44. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134–

1138.

45. Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33:691–705.

46. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989–999.

999.

47. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver

disease: a case control study. Am J Med 1996;100:179–185.

185.

48. Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol

1990;85:1123–1125.

1125.


SON…

TÜBERKÜLOZ

PULMONER

EKSTRAPULMONER


“Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi

olmaya devlet cihanda bir nefes sihhat gibi”

Kanuni Sultan Süleyman

Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ

2008

More magazines by this user
Similar magazines