IDRAR YOLU ENFEKSIYONU.pdf

baskent.adn.edu.tr

IDRAR YOLU ENFEKSIYONU.pdf

ÇOCUKLARDA

ĠDRAR YOLU

ENFEKSĠYONLARI

Dr.Aytül NOYAN

Başkent Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Çocuk Nefroloji Bilim Dalı


AMAÇ

ĠYE yi tanımak, erken ve doğru tedavi

yaklaşımında bulunmak

Riskli çocukları belirleyerek kalıcı böbrek

hasarını önleyebileceğimiz konusunda

bilinçli olmaktır


ÇOCUKLARDA ĠYE NEDEN

ÖNEMLĠ?

• Önemli bir akut hastalık nedeni

• Altta yatan üriner sistem anomalisinin

habercisi

• Uzun süreli morbiditeye yol açan renal

skarlanma nedeni


• Kronik böbrek yetmezliği

(KBY) olan hastaların sayısı

giderek artmaktadır

(Dünyada > 1milyon SDBY

tedavi almakta).

• KBY’nin erken dönemindeki

(Evre 1-4) hasta sayısının,

son dönem böbrek

yetmezliği (SDBY)olan

(Evre-5) hasta sayısından

50 kat fazla olduğu tahmin

edilmektedir. (K/DOQI

Clinical practice guidelines for

CKD, Am J Kidney Dis,2002)

SDBY

KBY


VUR

ĠYE

Renal skar

Reflü nefropatisi

Proteinüri

Hipertansiyon

KBH / SDBY


İYE & ETKENLER

Akut İYE’de E. Coli ilk sırayı almaktadır

İlk İYE’lerin %90’ından ; tekrarlayan

İYE %75-90’ından E. Coli sorumludur

( Klebsiella, Proteus ve gr (+) bakteriler )


KLĠNĠK BULGULAR

• Yenidoğan ve infant: Hipotermi, hipertermi,

kilo alamama, kusma, ishal, irritabilite, letarji,

sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis

• Okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal,

konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü

kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği

• Okul dönemi: Disüri, pollakiüri, karın ağrısı,

konstipasyon, ateş

• Adolesan: Disüri , ateş, pollaküri, suprapubik

hassasiyet


ĠYE TANISI NASIL KONUR?


ĠDRAR ALIMI VE

DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Ġdrar tetkiki yapılmaz ise ĠYE tanısı

atlanabilir yada gereksiz konabilir.


ĠDRAR YOLU ENFEKSĠYONU

Tanı ;

Uygun koşullarda alınmış idrar

kültüründe anlamlı sayıda

bakterinin gösterilmesi ile konur !


• 6.yy’da bulunan

dökümanlarda da

idrar analizine

değinilmiş ve

” ….Bir hastanın

nabzı ve idrarı

becerikli bir doktora

bütün hastalığını

anlatır..”

denilmiştir.

(White WI,

Clinical

Chemistry,1991)


ĠDRAR ĠNCELEMESĠ

• Piyüri: Santrifüj

edilmiş idrarda

büyük büyütme

(40) ile her alanda

5 ve daha fazla

lökosit bulunması.

• Lökosit silendirleri

enfeksiyonun renal

parankim ile

ilişkisini gösterir.


DĠPSTĠK METODU.

• Nitrit testi: İdrarda bakteri

varlığını gösterir. İdrara

diyetten karışan nitratlar

nitrat redüktaz enzimi

salgılayan bakteriler

tarafından nitrite

dönüştürülür.

• Lökosit Esteraz testi:

İdrarda lökosit varlığını

gösterir.

• İkisinin birlikte pozitif

olması İYE tanısını

güçlendirir.


TANI - İdrar tahlili

(dipstik test & sediment)

Test Duyarlılık (%) Özgüllük (%)

İdrar çubuğu

LE

Nitrit

LE / nitrit

LE + nitrit

Mikroskobi

Lökosit (>5/hpf)

Bakteriüri

Gram boyama

Piyüri+Bakteriüri

83

53

93

72

73

81

93

66

76

98

72

96

81

83

95

99

LE / nitrit /

mikroskobi

99.8 70

Chang SL. Pediatr Clin N Am 2006

Gorelick MH. Pediatrics 1999, Effective Health care 2004


sorunlarımız

Ġdrar örneği alma

Kontaminasyon

Yanlış pozitif ve negatif tetkikler

Düşük bakteri sayısı

Plastik torba

suprapubik

aspirasyon

kateter

orta akım idrarı


Ġdrar torbası


SUPRAPUBĠK ASPĠRASYON

TEKNĠĞĠ


• Geçmişten

günümüze kadar

bütün otoritelerin

önerdiği şudur:

-sabah ilk idrar

örneğini kullanınız

-idrar analizini

bir saat içinde

yapınız

-idrarın gerçek

rengini

etkileyebilecek

faktörler açısından

uyanık olunuz

- mümkünse idrarı

en temiz kaba alınız

-Orta akım idrarı


ĠYE TANISI

Koloni sayısı

ĠYE olasılık

SPA Gr (-) tek >% 99

Gr (+) >1000

Kateter >100 000 % 95

10-100000 % 90

Torba 3x > 100000 % 95

2x > 100000 % 90

1x > 100000 % 80

AAP Practice Parameter.Pediatrics 1999


7584 idrar kültürü;

• % 42.1


ĠYE TEDAVĠSĠ

Akut Piyelonefrit

Akut Sistit

Profilaksi

Hangi antibiyotik ? Ne kadar süreyle ?


ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK SEÇĠMĠ

Ġlk ve tekrarlayan ĠYE’lerde başlangıç antibiyotik tedavisi

“geniş spektrumlu” olmalıdır.

Seçilecek antibiyotik ;

hastanın daha önce kullandığı antibiyotikler

En sık etken mo.lar

Yan etkisi olmamalı

Kolay bulunabilirliği, ucuzluğu

ilaç alerjileri

toplumdaki direnç ( son yıllarda direnç oluşumunda artış

bildirilmektedir)


ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;

Ampisilin direnci

- Kanada %45

- Avrupa %50

- Afrika %100

TMP-SMX direnci % 40

Adjei O. Int J Antimicrob Agents, 2004

Allen UD. CMAJ,1999, Prais D, Arch Dis Child 2003

- Haller M. Pediatr Nephrol 2004


ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;

• Ampisilin direnci %74.2

• TMP-SMX %61.3

• Amikasin % 4.9

• Nitrofurantoin % 2.2

• Seftriakson % 7.5

• Siprofloksasin % 12

(Yüksel S ve ark, Int J Antimicrob Agents, 2006)


Ampirik tedavide ilk seçenek ne

olmalıdır?

Parenteral

ampisilin+aminoglikozid

sefalosporin+aminoglikozid

< 3ay

(Chang SL, Shortliffe LD, Pediatr Clin North Am 2006)

3. kuşak sefalosporinler (seftriakson veya seftazidim)

(Ashkenazi S, Pediatr Infect Dis, 1991)

Anatomik bozukluğu olan Psödomonas

enfeksiyonlarında (seftazidim+amikasin)

(Ped Clin N Am 2006)


ĠYE & TEDAVĠ SÜRESĠ

2- 4 günlük tedavi ile 7-14 günlük tedavi alan çocuklarda

anlamlı farklılık saptanamamıştır. (Gauther M. Pediatrics, 2004)

Öneri ;

Sistit (ciddi semptom yok)

Komplike olmayan ĠYE

Piyelonefrit - komplike ĠYE

5-7 gün

7-10 gün

10-14 gün

APN 1-3 gün parenteral (seftriakson) + 7-10

gün PO antibiyotik (sefiksim)

AAP, Pediatrics, 1999------Bauer R. Urol Clin N Am, 2008


Akut ĠYE’de tedaviye yanıt ;

Uygun tedavi ile genellikle 24-48 st içinde

ateş düşer, idrar steril olur.

Yanıt yetersizse, idrar kültürü tekrarlanmalı

ve acil USG yapılarak obstrüksiyon ya da

renal apse yönünden araştırılmalıdır.


ĠYE YĠNELEME (rekürrens) SIKLIĞI

ĠYE’nun tekrarlama oranı yüksektir

Yenidoğan % 25

Süt Çocuğu kız % 26 - 40

erkek % 18 – 32

Ġlk enfeksiyondan sonra % 30

2-3. infeksiyondan sonra % 60-75

Hellerstein S. Clin Pediatr, 2003


TEKRARLAYAN ĠYE

Hazırlayıcı nedenler ;

VUR

Konjenital obstrüksiyonlar ( Üretero-pelvik,

Üretero-vezikal, üretral, PUV, Megaüreter)

Edinsel nedenler (taş, yabancı cisim, kateter,

divertikül, kist)

Fonksiyonel bozukluklar (Nörojen mesane,

disfonksiyonel işeme)


Nasıl koruyalım ?

Anatomik sorunları belirleyelim

Tekrarları önleyelim

Fonksiyonel sorunları belirleyelim

VUR tanı ve tedavisinde doğru

yaklaşımda bulunalım


Üriner sistem enfeksiyonu

geçiren bir çocukta belirli bir

amaç ve plan doğrultusunda

radyolojik tetkik yapılması

gerekir !


ĠDRAR YOLU ENFEKSĠYONU

Görüntüleme ;

Ultrasonografi

Voiding sistografi (VCUG)/RNCU

DMSA sintigrafi

Ürodinami


ULTRASONOGRAFĠ

Olumlu yanları ;

Kolay ulaşılabilir

Radyo-opak madde kullanılmıyor

Radyasyon riski yok

Parankim / toplayıcı sistem iyi görüntülenir

Doppler ve power doppler ile detaylı bilgi

Zayıf yanları ;

Uygulayan önemli

Fonksiyon bilgisi elde edilemiyor


VOĠDĠNG SĠSTOÜRETROGRAFĠ

Mesane yapısı

Vezikoüreteral reflü tanısı

Üretranın görüntülenmesi

Ġşeme sonrası rezidüel idrar


İZLEMDE GÖRÜNTÜLEME İÇİN

FARKLI GÖRÜŞLER

Son zamanlarda rutin VCUG’in yeri sorgulanmaktadır

ve yapılmış bazı çalışmalarda;

• Ġlk ĠYE’den sonra : US ve DMSA yapılması

DMSA normalse rutin VCUG gereksiz

DMSA anormalse rutin VCUG önerilmiş.

Thompson M, Pediatrics, 2005Biassoni L, Semin Nucl Med,2008


Kimlerde VCUG ?

• < 5 yaş; ilk ĠYE

(Ateşli veya ateşsiz)

• 5 yaş – adolesan; ateşli ĠYE

• 5 yaş – adolesan; tekrarlayan

ĠYE

• Prenatal tanılı hidronefrozlar

• < 2 yaş, ĠYE (ateşli–ateşsiz )

• 2 - 4 yaş ateşli ĠYE

• 2 – 4 yaş ailede VUR +

• > 4 yaş; tekrarlayan USE

(APA, Pediatrics 1999)

(Bauer R. Urol Clin N Am, 2008)


DMSA sintigrafi

Üst üriner sistem enfeksiyonu ayırımında

akut dönemde değerli

Skar belirlenmesinde diğer yöntemlerden

üstün (3 ay-2 yıl gerekebilir)

Relatif böbrek fonksiyonları

değerlendirilebilir


Yineleyen İYE’den Korunma

Yeterli sıvı alımı

Sık tuvalete gitme

alışkanlığı

Kızlarda ve

erkeklerde perianal

hijyen

Kronik konstipasyon

Küvet tipi banyo ve

köpükler

Sıkı sentetik iç giyim

ÖĞRETİLMELİ

ÖNLENMELİDİR


Profilaktik antibiyotik kullanımı

Proflaktik Ab özelliği?

Hangi ab ?

Kimlere verilmeli ?

Ne Süre verilmeli ?

Direnç ?

Alternatif ab ?

Yüksek üriner konsantrasyon

Düşük serum ve fekal konsantrasyon


ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK PROFĠLAKSĠSĠ

ÖNERĠ :

Uzun süreli, çok merkezli, geniş, prospektif

ve karşılaştırmalı araştırmalar

tamamlanıncaya kadar ;

VUR , obstruksiyon varlığında

Görüntüleme yapılana dek

Sütçocuğunda ilk ataktan sonra

Tekrarlayan ĠYE (6-8 ay)

TAK+ nörojen mesane (?)


ĠYE & Antibiyotik Profilaksisi

ĠLAÇ

Nitrofurantoin

TMP-SMX

Trimethoprim

Sefaleksin

Sefadroksil

Sefiksim

DOZ

1 - 2 mg/kg/gün

2 mg/kg/gün

2 mg/kg/gün

5 - 10 mg/kg/gün

3 - 5 mg/kg/gün

1 - 2 mg/kg/gün


(en güçlü tanı aracı, ucuz, non-invaziv)

Sorunu tanımlar

Ġşeme özelliklerini belirler

‣ Sıklık

‣ Ġdrar miktarı

‣ Kaçırmalar

‣ Ek bulgular

Sorunun tipini belirler

‣ Depolama

‣ Boşaltım

‣ Kontinans

Mesane günlüğü

Anne aldığı sıvı miktarını kaydetmeli,

çocuğa günlük tutmada destek olmalıdır.


Ġdrarını tutma manevraları


ÖZET

• İYE çocukluk çağında sık görülen enfeksiyonlardan biridir.

• Hızlı ve uygun tedavi edilmez ise irreversible renal hasara

yol açar

• Çocuklarda bulgular geniş bir yelpazededir.

• Klinisyenin hedefi erken tanı, uygun tedavi anatomik

bozuklukların saptanması ve böbrek fonksiyonlarının

korunmasıdır.

• Tedavide idrar kültürü dikkate alınmalıdır.

• Renal skar varsa HT ve böbrek fonksiyonları açısından

takip edilmelidir.

• Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalıdır.

• İlk skar oluşumu 4 yaşından sonra nadirdir.

More magazines by this user
Similar magazines