yara bakım 1.bölüm - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri 

Sempozyum Dizisi No: 67 

YARA BAKIMI ve TEDAVISI 

ve Sürekli Týp Eðitimi 

Komisyonu 

Editörler 

Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost 

Prof. Dr. Oðuz Çetinkale 

24 Yazar Katilimiyla

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri 

Sempozyum Dizisi No:67 

Yara Bakýmý ve Tedavisi 

Editörler 

Uzm. Hem. Þerife KARTAL ERDOST, Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE 

2008© Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý 

Sürekli Týp Eðitimi Koordinatörlüðü'ne, içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk 

yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik yada mekanik yöntemler ile 

kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz. Kaynak olarak belirtilmek koþulu ile alýntý yapýlabilir. 

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Týp Eðitimi Anabilim Dalý-Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu 

Sempozyum Dizisi Yayýn Kurulu 

Baþkan 

Mehmet YILDIRIM 

Anatomi Anabilim Dalý 

Üyeler 

M.Rýza ALTIPARMAK 

Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý 

Ertuðrul H. AYDEMÝR 

Dermatoloji Anabilim Dalý 

Oktay DEMÝRKIRAN 

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý 

Ahmet Merih DOBRUCALI 

Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý 

Ertuðrul GAZÝOÐLU 

Genel Cerrahi Anabilim Dalý 

Haþim MUTLU 

Kardiyoloji Anabilim Dalý 

Recep ÖZTÜRK 

Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý 

Sabahattin SAÝP 

Nöroloji Anabilim Dalý 

Lale SEVER 

Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý 

Hakký Oktay SEYMEN 

Fizyoloji Anabilim Dalý 

Öner SÜZER 

Farmakoloji Anabilim Dalý 

Ýsmet ÞAHÝNLER 

Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý 

Birinci Basým – Kasým 2008 

ISBN: 978-605-5898-00-7 

Düzenleme: AKSU Basým Yayýn 

0212-588 01 89 

Baský/Cilt: Hünkar Ofset 

0212-674 71 68 

1000 Adet basýlmýþtýr. 

www.ctf.edu.tr/stek 

www.stek.org

SUNUÞ 

Üniversiteler, meslek insanlarý yetiþtirme yanýnda, halkýný her konuda 

aydýnlatma ve mezunlarýna güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu 

baðlamda Týp Fakülteleri üzerine düþen görevi en iyi þekilde yapmak 

durumundadýr. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 40 yýllýk geçmiþi ile öncü ve güvenilir bir 

kurum olarak saðlýk ve eðitim hizmetini ayný anlayýþla yürütmektedir. 

Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 12 yýl önce kurulan, bugün Týp Eðitimi Anabilim 

Dalý ile entegre olarak faaliyet gösteren “Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu (STEK)” 

yolu ile baþta mezuniyet sonrasý eðitim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere, 

Hasta Okulu kavramý ile hastalarýn bilinçlendirilmesi, popüler týp konusundaki 

çalýþmalarý ile halkýn aydýnlatýlmasý konularýna aðýrlýk vermiþtir. 

Öðretim üyelerimiz, yoðun planlý programlarý yanýnda gönüllü olarak STEK 

çatýsý altýnda ek bir katký saðlamaktadýrlar. Kendilerine teþekkürlerimi sunuyorum. 

Cerrahpaþa Týp Fakültesi, 2006-2007 Eðitim Öðretim Yýlýndan baþlamak üzere 

yeni atýlýmlar içindedir. Bu atýlýmlardan ilki, tüm Anabilim Dallarýmýzýn katýlýmý 

ile yürütülen “40. YILDA 40 KÝTAP” projemizdir. Birçoðu hazýrlanan ve bir kýsmý 

basýlan bu kitaplarýmýz 2008 yýlý içinde bitirilmiþ olacak ve PDF formatýnda da 

web sayfamýzda yayýnlanacaktýr. Ýkinci atýlým, klinik dallarda staj derslerinin 

“Problem Çözümlü Yöntem” anlayýþý ile yürütülüyor olmasýdýr. 

Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedeflediði düzeye ulaþmasýnda çok önem 

arzeden “Stratejik Planlama Çalýþmalarý” yapýlmýþ, buradan çýkan sonuçlardaki 

zayýf yönlerimiz birer birer çözümlenmeye baþlanmýþtýr. 

Týp Eðitimi Anabilim Dalýmýzýn iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem 

Fakültemize TUS'la gelen asistanlarýmýz hem de Týp Fakültesi Öðrencilerimizin 

eðitimine çok önemli katkýlar saðlayacaktýr. Bunlardan birincisi “Uzmanlýk 

Öðrencisi Temel Eðitim Kursu ve buna entegre ACÝL YAÞAM DESTEÐÝ 

KURSU”; diðeri ise “SÝMÜLE/YAPILANDIRILMIÞ HASTA 

LABORATUVARI”dýr.

Sürekli Týp Eðitimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2008 

yýlýnda da düzenli bir þekilde sürmektedir. 2008 yýlý içinde “Cerrahpaþa Týbbi 

Resim Günleri” ve “Týp Eðitimi Öðrenci Kongresi” “Hastane Enfeksiyonlarý: 

Korunma ve Kontrol”, “Toplumdan Edinilmiþ Enfeksiyonlara Pratik 

Yaklaþýmlar”, “Türkiye'de Sýk Karþýlaþýlan Psikiyatrik Hastalýklar”, Adolesan 

Saðlýðý”, “Kardiyoloji Gündemi”, “Prof. Dr. Ayhan Songar II. Davranýþ 

Fizyolojisi” sempozyumlarý ile ayrýca “Ýnterakif EKG Kursu” nun üçüncüsü ile 

“Film Okuma Kursu”nun ikincisi yapýldý. Periyodik olarak tekrarlanacak “Acil 

Yaþam Desteði Kursu” hedeflerimiz arasýndadýr. 

2008 Yýlýnýn onüçüncü etkinliði olan “Yara Bakýmý ve Tedavisi” Sempozyumu, 

hekimlerimiz ve hemþirelerimizden sýk talep edilen bir konudur. Sempozyumu 

gerçekleþtiren yönetici öðretim üyelerimiz Uzm. Hem. Þerife Kartal Erdost ve 

Prof. Dr. Oðuz Çetinkale baþta olmak üzere, yazar olarak katký saðlayan öðretim 

üyelerimize ve eðitici hemþirelerimize teþekkürlerimi sunuyorum. 

Saygý ve sevgilerimle. 

Cerrahpaþa Prof. Dr. Halil YANARDAÐ 

Kasým 2008 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dekaný

ÖNSÖZ 

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi 

Komisyonu'nun bu yýl programýnda yer alan ve sempozyum dizisinin 

67.etkinliðinin konusu ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' olarak belirlenmiþtir. Yara 

konusunda eðitim amaçlý bu sempozyum, Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü 

tarafýndan gerçekleþtirilen ikinci toplantý olup bilimsel program ve organizasyon 

yine Müdürlüðümüz tarafýndan hazýrlanmýþtýr. 

Her meslek grubunda olduðu gibi saðlýk meslek üyeleri de deðiþen ihtiyaçlar 

karþýsýnda bilgi ve becerilerini sürekli olarak yenilemek ve geliþtirmek 

zorundadýrlar. Hemþirelikte profesyonelleþmenin baþta gelen koþulu kuþkusuz 

bilimi ve bilimsel yöntemi yeterince anlamak ve bunu mesleðe yansýtmaktýr. Bu 

anlayýþla Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak 

bizler, “Yara Bakýmý ve Tedavisi” konulu bu sempozyumu meslektaþlarýmýzla 

bilgi paylaþýmý için gerçekleþtirdik. 

Týbbýn ilk uðraþý alanlarýndan biri olan ve hala hemen hemen týbbýn tüm 

alanlarýný ilgilendiren “yara iyileþmesi ve sorunlarý” geliþmekte olan önemli 

konulardan biridir. Bunun da ötesinde “sorunlu ve kronik yaralar”, bütün 

toplumlarda, bütün yaþ gruplarýnda görülen, uzun süren hastalýk hali ve 

komplikasyonlar ile seyreden, iyi tedavi edilmediðinde yaþam kalitesini büyük 

ölçüde düþürebilen, iþgücü kayýplarýna sebep olan bir hastalýktýr. Akut ve kronik 

yaralarda hasta ve ailesinin, hastane çalýþanlarýnýn yaralarýn oluþ nedenleri, 

görülme yerleri ve olasý sonuçlarý konularýnda eðitilmeleri hem yaralarýn 

önlenmesinde ilk adýmdýr hem de hastaya doðru bakýmýn verilmesini saðlar. Bu 

sempozyumda amacýmýz, akut ve kronik yaralarýn, bakým ve tedavisine iliþkin 

güncel yaklaþýmlarý paylaþmak, yara iyileþmesi konusunda yenilikleri duyurmak 

ve bilgi alýþveriþinde bulunmaktýr. ''Yara Bakýmý ve Tedavisi'' konulu 

sempozyumun meslektaþlarýmýzýn yara bakým ve tedavisi hakkýndaki bilgi ve

Bu sempozyum için özveride bulunarak katýlan konuþmacýlara, Cerrahpaþa Týp 

Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna, sempozyumla ilgili sponsorluk yapan 

tüm ilaç ve týbbi malzeme firma yetkililerine yani “yaraya merhem olanlara” 

teþekkür ederiz. 

Ayrýca Cerrahpaþa Týp Fakültesi Hemþirelik Hizmetleri Müdürlüðü olarak 

düzenlediðimiz bu bilimsel etkinlikte verdikleri katký ve saðladýklarý olanaklardan 

dolayý Fakültemiz Dekaný sayýn Prof. Dr. Halil Yanardað'a, özellikle eðitimler ve 

bilimsel etkinliklerde her zaman bizlere destek veren sayýn Dekan Yardýmcýmýz 

Prof.Dr. Mehmet Yýldýrým'a ve sayýn Dekan Yardýmcýmýz Prof.Dr.Ceyhun Oral'a 

teþekkür ederiz. 

Uzm.Hem.Þerife KARTAL ERDOST 

Prof.Dr.Oðuz ÇETÝNKALE

YAZARLAR 

Prof. Dr. Þamil AKTAÞ 

Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD 

Yard. Doç. Dr. Nuray Akyüz 

Ý.Ü Florence Nightingale Hemþirelik Y.O, Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD 

Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD 

Doç. Dr. Yaðmur Aydýn 


Doç. Dr. Gökhan Aygün 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD 

Hem. Derya Ceylan 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Yanýk Ünitesi Hemþiresi 


Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi AD 

Uzm. Hem. Selma Çimen 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Psikiyatri AD 

Prof. Dr. Orhan Çizmeci 

Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD 

Uzm. Hem. Canan Erkan 


Op. Dr. Erdem Güven 

Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD 

Uzm. Hem. Sevdan Kartoðlu 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD 

Uzm. Hem. Derya Kaya 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD 

Hem. Pýnar Ökdemir 


Prof. Dr. Oral Öncül 

GATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Prof. Dr. Neþe Saltoðlu 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enf. Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD 

Uzm. Hem. Serap Taylan 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi AD 

Hem. Nurgül Tayran 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi 

Uzm. Dr. Serdar Tuncer 

Ýstanbul Bilim Üniversitesi 

Uzm. Hem. Tülin Yýldýz 

Marmara Üniversitesi Hastanesi 

Prof. Dr. Akýn Yücel, 


Prof. Dr. Serdar Yüceyar 


Prof. Dr. Ayþe Yüksel 

Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp fakültesi Halk Saðlýðý AD

ÝÇÝNDEKÝLER 

Yara iyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler........................................................11 

Yard. Doç.Dr. Nuray Akyüz 

Cerrahi Yaralarýn Takip ve Tedavisi.....................................................................17 

Prof. Dr. Serdar Yüceyar 

Cerrahi Yaralarda Hemþirelik Bakýmý.................................................................25 


Stomalý Hastalarda Hemþirelik Bakýmý...............................................................31 

Uzm. Hem. Tülin Yýldýz 

Basý Yaralarý Taný ve Tedavisi..............................................................................37 

Prof. Dr. Akýn Yücel 

Basý yaralarýnda Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...............................................59 

Hem. Pýnar Ökdemir 

Venöz Ülserlerden Korunma ve Hemþirelik Bakýmý...........................................69 


Diyabetik Ayak yaralarý ve Cerrahi Tedavisi........................................................77 


Diyabetik Ayak yarasýnda Mikrobiyoloji ve Antimikrobik Tedavi.......................87 

Prof. Dr. Neþe Saltoðlu 

Diyabetik Ayak Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý....................................................95 

Uzm. Hem. Canan Erkan 

Diyabetik Ayak Yarasýndan Korunma................................................................101 

Prof. Dr. Ayþe Yüksel 

Yanýk Yarasý Tedavisi........................................................................................107 


Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý..................................................................119 

Hem. Derya Ceylan 

Yanýk Enfeksiyonlarý.........................................................................................129 

Prof. Dr. Oral Öncül 

Yara Enfeksiyonlarý ve Tanýlama.......................................................................145 

Doç. Dr. Gökhan Aygün

Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma ve Kontrol..................................................159 

Hem. Nurgül Tayran 

Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarý.............................................................167 

Doç. Dr. Yaðmur Aydýn 

Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý.........................173 


Radyasyon Tedavisindeki Cilt Reaksiyonlarýnda Yara Bakýmý..........................185 


Yaranýn Aþýrý Ýyileþmesi (Hipertrofik Nedbe ve Keloid)....................................191 

Uzm. Dr. Serdar Tuncer 

Hiperbarik Oksijen Tedavisi..............................................................................199 

Prof. Dr. Þamil Aktaþ 

Ateþli Silah, Isýrýk gibi diðer Yaralarda Takip ve Tedavi.....................................207 

Op. Dr. Erdem Güven 

Deri Bütünlüðü Bozulmuþ Hastaya Psikolojik Yaklaþým...................................215 

Uzm. Hem. Selma Çimen 

Yara Bakýmý ve Tedavi Ürünlerine genel Bakýþ..................................................231 

Prof. Dr. Orhan Çizmeci 

Kronik Yara Tedavisi ve Bakýmýnda Týbbi Sorunlar...........................................237 

Prof. Dr. Muzaffer Altýndaþ

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri 


Sempozyum Dizisi No:67 s.11-15 

YARA ÝYÝLEÞMESÝ VE BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER 

Yard. Doç. Dr. Nuray AKYÜZ 

Ý.Ü.Florence Nightingale Hemþirelik Yüksekokulu 

Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD 

GÝRÝÞ 

Nitelikli Bir Yara Bakýmý; yaranýn, 

�Ýnfeksiyon etkenleri, 

�Travma, 

�Zarar verme olasýlýðý yüksek ajanlar ile iliþkisinin kesilmesi, 

�Yarada, tekrar cerrahi giriþim gerektirecek koþullarýn oluþturulmamasý ile 

saðlanýr. 

Yara Bakýmýnýn Amacý; 

�Canlý dokularý korumak, 

�Travmaya uðrayan bölgede daha fazla doku yýkýmýný ve infeksiyon 

geliþimini önlemek, 

�Ýyileþmeyi hýzlandýrmak, 

�Yaralanmýþ bölgenin fonksiyonlarýný arttýrmak, 

�Cilt bütünlüðünü ve diðer organ ve sistemlerde oluþabilecek 

komplikasyonlarý önlemektir. 

YARA BAKIMINDA TEMEL ÝLKELER 

1-Genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin sürdürülmesi. 

�Beslenme; genel saðlýk durumunun iyileþtirilmesi ve iyilik halinin 

sürdürülmesinde beslenme çok önemlidir. Yara iyileþmesi için protein, 

karbonhidrat, vitamin (C vit), sývý ve mineralleri içeren besin kaynaklarýna 

gereksinim duyulur. Gerekli besin maddelerinin yeterince alýnmamasý 

durumunda, yara iyileþmesi olumsuz yönde etkilenir. 

� Sigara Kullanýmý; sigara, prostoglandin ve fibrinojen üretimini azalttýðý 

ve vazokonstrüksiyona neden olduðu için, yara iyileþene kadar 

kullanýlmamasý konusunda hasta bilgilendirilmelidir. 

11


�Bireysel temizlik ve giyim; bireysel temizlik ve giyim uygulamalarý, yara 

pansumanýna ya da drene zarar vermemek için çok dikkatli yapýlmalýdýr. 

Bazý saðlýk kurumlarýnda cerrahi uygulamadan 1-2 gün sonra yara bölgesi 

açýk býrakýlabilir. Eðer yara bölgesi özel bir sargý ile kapatýlmýþsa, hareket 

ederken bu sargýlarýn çýkarýlmamasýna özen gösterilmelidir. Islak 

pansumanlar, ameliyattan sonra ilk 24 saat içinde deðiþtirilmelidir. Banyo, 

yaraya kapatýlan transparan bir film ile duþ þeklinde yapýlmalýdýr. Giysiler 

yara bölgesini sýkmamalý, gevþek ve rahat olmalýdýr. Yaradan sýzan kan ve 

benzeri atýklarla giysiler ve yatak takýmlarý kirlenebilir. Hemen 

deðiþtirilmelidir. Ýnfekte yaralarda kötü koku oluþabilir, gerekli önlemler 

alýnmalýdýr. 

2-Akut Giriþimler 

�Gözlem ve Yaþam Bulgularýnýn Kontrolü 

- Sürekli gözlem (Kanama kontrolü, inflamasyon belirtilerinin, drenajýn 

renginin ve kokusunun ve infeksiyon bulgularýnýn gözlenmesi), 

- Yara iyileþmesinin kaydedilmesi yara iyileþmesinin temelini oluþturur. 

�Ateþ Kontrolü 

Ateþ yönetiminde en önemli nokta, ateþi oluþturan nedenin belirlenmesidir. 

Ateþ çoðunlukla, zarar verici bir olayla ilgili olmasýna karþýn, beden sýcaklýðýndaki 

yükselme bireyin savunma mekanizmasý için yararlý olabilir. Hastanýn ateþini 

düþürmek için; ateþ düþürücü (antipiretik) ilaçlar verilir (Düzenli aralýklarla 2-4 

saat). Soðuk uygulama yapýlýr (kompres, pike). Böylece buharlaþma yoluyla 

sýcaklýk kaybý saðlanýr. 

�Dinlenme-Hareketsizlik ve Uyku 

Ýnflame olan bölgenin dinlendirilmesi ve hareketsiz tutulmasý inflamatuvar 

süreci kýsaltýr, onarým sürecine yardýmcý olur, metabolik gereksinimi düþürür. 

Alçý, tesbit materyali ve bandaj ile hareketsizlik yara debrisi ve kanama olasýlýðýný 

azaltýr. Dinlenme ise oksijen ve besinlerin etkili kullanýlmasýný saðlar. Yarada 

oluþan aðrý ya da akýntýnýn verdiði rahatsýzlýk nedeniyle hastanýn uyku düzeni 

bozulabilir. Uygun giriþimlerle hastanýn rahatsýzlýk hissi azaltýlabilir. 

�Yaralý Bölgenin Yükseltilmesi 

Ýnflamasyon bölgesindeki ödemi, dolayýsýyla aðrýyý azaltýr. Venöz dönüþü 

kolaylaþtýrýr. Dolaþýmý hýzlandýrarak iyileþme için gerekli olan besin maddelerinin 

ve oksijenin etkili kullanýlmasýna yardýmcý olur. 

�Yaralý Bölgenin Oksijenlenmesi 

Fibroblastlarýn farklýlaþmasý, kollojen sentezinin hýzlandýrýlmasý, hücre 

bölünmesi ve geliþimi için gereklidir. 

12


�Soðuk ve Sýcak Uygulama 

Soðuk uygulama; travmadan hemen sonra uygulanýr. Ödem, aðrý ve 

konjesyonu azaltýr. 

Sýcak uygulama; 24-48 saat sonra uygulanýr. Ýnflame bölgede dolaþýmý hýzlandýrýr. 

�Yara Bakýmý 

Amaç; kirli ve infekte yaralarý iyileþmeye hazýrlamak için temizlemek ve 

normal iyileþme gerçekleþinceye kadar yaranýn temiz kalmasýný saðlamaktýr. Yara 

bakýmý ve pansumanýn tipi yaranýn türü, geniþliði ve özelliðine göre deðiþir. 

Primer iyileþen yaralarda insizyonun kuru steril bir pansumanla kapatýlmasý 

yeterlidir. Cerrahi insizyonlar bazý koþullarda açýk býrakýlabilir.Temiz 

yara/yaralanmalarda þeffaf (transparan) pansumanlar (sprey) kullanýlabilir. 

Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaranýn bakýmý ise kýrmýzý, sarý ve siyah yara 

olarak farklýlýk gösterir. 

�Ýnfeksiyon Kontrolü 

- Aseptik koþullara uyulmalý, 

- Kontaminasyonu önlemek için hastanýn yara bölgesine dokunmasýna izin 

verilmemeli, kendisine ve çevresine yönelik tüm önlemler alýnmalýdýr. 

- Þüpheli durumlarda ya da infeksiyon geliþtiðinde kültür alýnmalý, duyarlýlýk 

testleri yapýlmalý ve etkili antibiyotik verilmelidir. 

- Gerektiðinde profilaktik amaçlý antibiyotik kullanýlabilir. 

- Hastada infeksiyon geliþmiþ ise diðer hastalarý ve saðlýk çalýþanlarýný 

koruyucu önlemler alýnmalýdýr. 

�Psikolojik Giriþimler 

Hastalar; insizyon ya da yaranýn oluþturacaðý nedbe ya da þekil bozukluðu ve 

yara drenajýnýn fazla olmasý nedeniyle stres yaþayabilirler. Pansuman deðiþtirirken 

uygun olmayan yüz ifadelerinin kullanýlmasý (yüz buruþturma vb.), yara ile ilgili 

bir sorun olduðu izlenimini vererek hastada endiþe ve korku yaratabilir. 

Hemþirenin yara bakýmýndaki bilgi ve becerisi de hastanýn psikolojisini etkileyen 

önemli bir faktördür. 

Hastaya yaranýn iyileþme süreci ve iyileþme sýrasýnda meydana gelen 

deðiþiklikler ile ilgili gerekli açýklamalarýn yapýlmasý, ondaki korku ve endiþelerin 

azaltýlmasýnda etkili bir yaklaþým olacaktýr.Yara bakýmýnda gözardý edilmemesi 

gereken önemli bir nokta “ bakýmýn sadece yara ile sýnýrlý olmadýðý, hastanýn bir 

bütün (biyo-psiko-sosyal) olarak ele alýnmasý gereðidir.” 

3-Evde Bakým 

Hasta ve Ailesi, 

�Ýyileþme gerçekleþinceye kadar, hastanýn dinlenmesi, yeterli beslenmesi ve 

13


�fiziksel-emosyonel stresin en aza indirgenmesi, 

�Rehabilitasyon döneminde, kontraktür, yapýþýklýk ve sekonder infeksiyon 

gibi komplikasyonlar yönünden, yaranýn gözlenmesi, 

�Ýlaç tedavisinin devam ettiði koþullarda: 

- Yara bakýmý ve pansuman deðiþimi, 

- Yara iyileþmesinin anormal göstergeleri konularýnda eðitilir. 

PANSUMANLAR 

Ýdeal bir pansumanýn özellikleri ; 

� Yara iyileþmesini hýzlandýrmalý, 

� Yaraya nemli ortam saðlamalý, 

� Yaranýn kurumasýna izin vermeksizin fazla eksüda ve toksik maddeleri 

ortamdan uzaklaþtýrmalý, 

� Kokuyu önlemeli, 

�Yara yüzeyinin sýcaklýðýný korumalý, 

�Havadan yara yüzeyine mikroorganizma geçiþine izin vermemeli, 

� Oksijen deðiþimine izin vererek hücre göçüne ve bölünmesine yardýmcý 

olmalý, 

� Hematom ya da hipertrofik skar oluþumunu önlemeli, 

� Pansuman deðiþimi sýrasýnda yaraya zarar vermemeli, 

�Yara kenarýndaki ciltte travma ve doku hasarýna neden olmamalý, 

� Aðrýyý azaltmalý, 

�Kolay bulunan, uygulanan ve pahalý olmayan bir ürün olmalýdýr. 

Negatif Basýnç Tedavisi (Vacuum-Assisted Closure VAC) 

Akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak amacýyla yara üzerine 

kontrollü ve lokalize negatif basýnç kullanýmý saðlayan, invazif olmayan bir 

yöntemdir. Yara bölgesini steril bir biçimde kapatarak, buraya sürekli ya da aralýklý 

olarak negatif basýnç (emme) uygulama temeline dayalý bir tedavi yöntemidir. 

Bu teknik, yaradaki boþluklarý doldurmak için özel süngerler, yarayý örtmek 

için, yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz baðlantýsýný saðlayan ve 

basýncý düzenleyen bir düzenek (T.R.A.C.Pad Therapeutic Regulated Accurate 

Care), bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþur. Kapama 

üzerinden küçük bir delik açýlarak TRAC ped yerleþtirilir, VAC cihazý ile yaranýn 

baðlantýsý saðlanýr. 100-150 mmHg ile 48 saat sürekli, daha sonra aralýklý 

çalýþtýrýlýr. 48-72 saat arasý pansuman deðiþtirilir. 

14

KAYNAKLAR 


1. Akyolcu, N. (1992). Yaralarda hemþirelik bakýmý. Akyürek, F. (Ed). Ýçinden Cerrahi 

Hastalýklarý Hemþireliði. 2. Baský, Anadolu Üniversitesi, Eskiþehir, 87-97. 

2. Akyolcu, N. (1998). Yara ve bakýmý. Aksoy, G. (Ed). Ýçinden Cerrahi Hastalýklarý 

Hemþireliði El Kitabý. Birlik Ofset, 1. basým, Ýstanbul, 19-32. 

3. Akyolcu, N. (2000). Yara iyileþmesi ve bakýmýnda temel ilkeler. Ýçinden Yara Bakým ve 

Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film Merkezi, Ýstanbul. 

4. Aslan, F.E. (1998). Yara bakýmý. Olgun, N., Aslan F.E. ve Kuðuoðlu, S. (Ed). Ýçinden Acil 

Bakým, Yüce Yayým, Ýstanbul, 362-378. 

5. Ayello, A.A. (1997). Caring for the perioperative client. Potter, P.A. ve Perry, A.G. (Eds). 

th 

Ýçinden Fundamentals of Nursing, 4 Edition, Mosby- Year Book, St. Louis. 

6. Black, M.J. (1997). Wound healing. Black, J.M. ve Jacobs, E.M. (Eds). Ýçinden Medicalth 

Surgical Nursing. 5 edition, W.B. Saunders Company, USA, 426-434. 

7. Cuzzell, J. ve Workman, M.L. (2006). Intervention for Clients with skin problems. 

Workman, M.L. ve Ignatavicius, D.D. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Critical 

Thinking for Collobrative Care, Fifth Edition, Elsevier Saunders, St.Louis, 1575- 1595. 

8. Erdil, F. ve Elbaþ, N. (1999). Doku zedelenmesi ve yara iyileþmesi. Ýçinden Cerrahi 

Hastalýlarý Hemþireliði, 3. Baský, 72 Tasarým Ofset, Ankara, 67-83. 

9. Karadað, A. (2004). Yara bakým hemþireliði. Hemþirelik Forumu, Kasým- Aralýk Sayýsý:1- 

8. 

10. Lewis, S.M. (2000). Inflamation and infection. Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. ve 

Dirksen, S.R. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing. Fifth edition. Mosby, St. Louise, 

189-203. 

11. Lewis, S.M. ve Ayello, E.A. (2004). Inflamation, infection and healing. Lewis, M.S., 

Heitkemper, M.M. ve Dirksen, R.S. (Ed). Ýçinden Medical Surgical Nursing, Assesment 

and Management of Clinical Problems,. 6th Edition, Mosby-Year Book, St. Louis, 204- 

214. 

15




CERRAHÝ YARALARIN TAKÝP VE TEDAVÝSÝ 

Prof.Dr. Serdar YÜCEYAR 

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Genel Cerrahi Anabilim Dalý 

Dokuda oluþan hasarýn, kaybýn veya doku devamlýlýðýndaki bozukluðun 

onarýlmasý organizmanýn en önemli iþlevlerinden birisidir. Bu onarýcý iþlemin 

amacý hasarlý organýn fonksiyonunun ve doku bütünlüðünün saðlanmasýdýr. 

Ýyileþme genellikle yeni geliþen bir bað dokusu olan “skar” dokusu ile tamamlanýr 

ve dokunun hasar öncesindeki durumuna kavuþmasý insan için mümkün deðildir. 

Cerrahinin uygulanabilirliði için hayati önemi olan bu fonksiyonla cerrahlarýn 

yakýn ilgilerinin Edwin S. Smith papiruslarý gibi bilinen en eski kanýtlardan beri 

süregeldiði görülmektedir. 

Hasarlý dokunun iyileþmesi mükemmel düzenlenmiþ hücresel ve 

biyokimyasal olaylar zinciri ile saðlanýr. Bazý evrelere ayrýlarak anlaþýlmasý 

saðlanabilen bu olaylar, birbirini izleyen basamaklardan çok bir devamlýlýk içinde 

tamamlanan mekanizmalardýr. Dokuda oluþan hasarýn ve kaybýn yaný sýra birçok iç 

ve dýþ faktörler bu onarým iþleminin baþarýsýný ve süresini etkilemektedir. 

Ýyileþmeyi kötü etkileyen faktörlerin fazlalýðý ve daha uzun onarým süresi ile 

iþlemin tamamlanmasý durumunda daha fazla skar dokusu geliþimi görülebilir. 

“Kapatýlabilen yara” nýn iyileþmesi baþarýlý cerrahi sanatý için en önemli 

unsurlardan biridir. Oluþumunu takiben belirli tekniklerle yara kenarlarýnýn 

yaklaþtýrýlarak kapatýlmasý “primer onarým/iyileþme” olarak bilinir. 

Kapatýlamayan yaralarýn iyileþmesi geniþ reepitelizasyon ve kontraksiyonla 

gerçekleþir. Bu iyileþme tipi “Spontan veya sekonder onarým/iyileþme” olarak 

bilinir. Fazla kontaminasyon riski olan veya öncesinde “debridman” vs. gibi 

iþlemleri gerektiren yaralarda belirli bir zaman için açýk býrakýlma sonrasýnda 

uygulanan kapatma iþlemi ile gerçekleþen iyileþme “ tersiyer veya gecikmeli 

primer onarým/iyileþme” olarak isimlendirilir.Travma sonrasýndaki yaralar ile 

cerrahi giriþimler için bilinçli olarak yaratýlan “cerrahi yara”larýn bakým ve 

tedavileri farklýlýklar göstermektedir. Vücudun deðiþik bölgelerinde çeþitli 

17


patolojilerin tedavisi için yapýlan insizyonlarýn bakým ve tedavileri de birçok 

farklýlýklar içerirler. 

Cerrahi yara tipleri 

Cerrahi giriþimin tipine ve amacýna uygun olarak primer, sekonder, ve tersiyer 

iyileþme planlanan yaralarýn bakýmý, gözlenmesi, deðerlendirilmesi , ve tedavisi 

deðiþiklikler içerir. 

Cerrahi Yaralarýn sýnýflandýrýlmasý; 

1-Temiz: Acil olmayan, inflamasyonsuz, primer olarak kapatýlabilen, ve 

solunum, sindirim, safra yollarý, genital ve üriner sistemlerde açýlma olmadan 

uygulanan giriþimlerin yaralarý (Ör: Tiroid, fýtýk vs. cerrahisi ), 

2- Temiz-kontamine: acil ameliyatlar , temiz yaralarda belirtilen sistemlerde 

kontrollü açýlma ve hafif bulaþma olan giriþimlerin yaralarý, 

3- Kontamine : Yukarda belirtilen sistemlerde açýlma ile, enfekte veya enfekte 

olmayan materyelin anlamlý miktarda dökülmesi ile seyreden giriþimler, ( 4 saat ) penetran yaralar, olarak 

yapýlmaktadýr. 

Primer iyileþmeyi saðlayan ve uygun kapatýlma iþleminin yapýldýðý temiz 

yaralarda komplikasyon geliþmediði sürece sonuç mükemmeldir. Ýyileþme hýzlý ve 

az skar dokusu ile gerçekleþir. Sekonder iyileþmeye býrakýlan yaralarda süreç uzun 

ve komplike seyreder. Geliþen bir komplikasyon nedeniyle açýlan veya bu riski 

taþýdýðý düþünülerek ( Ör: kirli yaralar ) açýk býrakýlan yaralar bir süre sonra 

kapatýldýklarýnda gecikmeli primer iyileþmeden bahsedilir ve takipleri ve 

tedavileri farklý özellikler içerirler . 

Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý: 

Cerrahi yaralarýn kapatýlmasý için günümüzde birçok materyel bulunmaktadýr. 

Dikiþ ile kapatýlma en sýk uygulanan yöntemdir. Dikiþ ( sütür ) materyelleri 

emilebilen ve emilmeyenler olarak iki ana gruba ayrýlýrlar. Emilebilen dikiþ 

materyelleri bu sürenin uzunluðuna baðlý olarak deðiþik alt grublarda ( 10 ile 200 

gün arasýnda )olabilirler. Dikiþ materyellerinin tek lif ( monoflaman ) ( Ör:naylon, 

polipropilen ) veya örgü ( poliflaman ) ( Ör: ipek ) tipi olarak üretim farklýlýklarý 

vardýr. Cerrahi giriþimin özelliklerine ve kapatýlan yara katlarýna göre de bu 

materyellerin kullanýmlarý farklýlýklar gösterir. En üst tabaka olan dermisin 

kapatýlmasýnda emilebilen dikiþlerin özellikle intradermal olarak 

uygulanabilmesine karþýn, günümüzde emilmeyen dikiþ materyelleri daha sýklýkla 

kullanýlmaktadýr. 

18


Cerrahi yaralarýn oluþturulma tekniði, kapatýlma sýrasýnda dikiþlerin 

yerleþtirilmesi ve uygun sürede alýnmasý komplikasyon geliþtirme risklerinin 

yanýnda kozmetik olarak iyi bir sonuçla iyileþmelerinde de etkilidirler. 

Özellikle cildin kapatýlmasý için metal zýmba ( stapler ) kullanýmý da göze 

çarpmaktadýr. Zýmba veya dikiþ materyellerinin konulmasý ile insizyon yanýnda 

geliþen noktasal skar izlerinin olmamasý düþüncesiyle yapýþkan bantlar ( steril strip 

) ve doku yapýþtýrýcýlarý da günümüzde yara kapatýlmasý amacýyla 

kullanýlabilmektedir. 

Primer olarak kapatýlan ve herhangi bir komplikasyonun geliþmediði 

belirlenen cerrahi yaralarda dikiþlerin alýnma süreleri bölgelere göre farklýlýklar 

gösterir. Dikiþlerin sürelerine uygun alýnmasý fazla skar veya yara ayrýlmasý gibi 

istenmeyen sonuçlarla karþýlaþýlmamasý açýsýndan önemlidir. Yüz derisinin sahip 

olduðu hýzlý iyileþme olanaðý ve býrakýlmalarý sonucunda da fazla skar dokusu 

geliþimi nedeniyle kötü kozmetik sonuç oluþturabilen sütürler 3.-5. günde 

alýnmalýdýrlar. Saçlý deri , göðüs, sýrt, ve karýn bölgelerinde uygulanan dikiþler 7.- 

12. gün arasýnda alýnabilirler. Ekstremitelerde hareketsiz alanlar için 8. gün normal 

olabilirken, aksi durumlarda 12. güne kadar beklenilmesi uygun görülmektedir. 

Cerrahi Yaranýn takibi ve bakýmý 

Yara iyileþmesinin belirli aþamalarý vardýr. Ýyileþmenin evreleri hakkýnda bilgi 

sahibi olmak takip, bakým, ve yaranýn deðerlendirilmesi için çok önemlidir. Yara 

iyileþmesini, infeksiyon, hematom, yabancý cisimler, nekroz, iskemi, mekanik 

stres gibi lokal faktörlerin yanýnda , beslenme bozukluðu, albumin seviyesi 

düþüklüðü, anemi, diyabetes mellitus, baðýþýklýk azlýðý,ve bazý ilaçlarýn ( Ör: 

kortikosteroidler) kullanýmý gibi sistemik faktörler de etkilemektedir. 

Primer olarak prensiplerine uygun kapatýlan yaralarda komplikasyon geliþme 

oraný düþüktür. Birleþtirilen cilt kenarlarýnýn üzeri 24-48 saat içinde hafif 

epitelizasyonla örtülür. Bu tip yaralarda örtücü pansuman malzemelerinin 

özellikle bu süreden sonra kullanýlmadýðý birçok uygulama göze çarpmaktadýr. 

Kapatýlan cerrahi yara katlarýnýn sayýsý, kalýnlýðý, ve iyileþme özellikleri giriþimin 

yerine ve tipine göre deðiþmektedir. Ör: Appendektomi iþlemi sonrasýnda pariyetal 

periton, karýn duvarý kaslarý, fasya, cilt altý , ve cilt sýrasýyla dikilerek kapatýlýr. Bu 

nedenle yaralarýn takibinde lokal pansuman ve gözlemlerin yanýnda hastanýn 

mobilizasyonu , fizyoterapi yaklaþýmlarý ve cerrahi uygulamaya baðlý olarak 

sistem fonksiyonlarýnda geliþebilecek sorunlarýn gözlenmesi de iyileþme 

sürecinde bir arada deðerlendirilmesi gereken faktörlerdir. 

Postoperatif dönemde cerrahi yaranýn doðru olarak deðerlendirilebilmesi için 

hastanýn ameliyat öncesi durumu hakkýnda bilgi sahibi olunmasý bakým kriterlerini 

de etkilemektedir. 

19


Cerrahi yaranýn deðerlendirilmesinde yukarda belirtilen yara sýnýflandýrmasý, 

cerrahi giriþimin tipi, yeri , ve kapatma metodu gibi özellikleri dikkate alýnmalýdýr. 

Bu nedenle cerrahi yaranýn takibinde oluþturulmuþ bir form kullanýlmasý ve 

günlük takiplerle düzenli olarak kayýtlanmasý önemlidir. Yara takip formlarýnda 

belirlenecek kriterlerde; 

�Cerrahi iþlemin tarihi, 

�Cerrahi giriþimin tipi, ( temiz, temiz-kontamine yara vs.belirlenebilmesi 

için de önemli) 

�Yaranýn bölgesi, 

�Yaranýn tipi ( kapalý, açýk, ve drenaj tipi ) 

�Yara boyutu ( kapalý-uzunluk, açýk – alan boyutu ) 

�Kapatma iþleminin tipi 

�Yara drenaj özellikleri ( kapalý- miktar, içerik, açýk- akýntýnýn özellikleri) 

�Yara kenarlarýnýn durumu ( açýk- epitelizasyon ) 

�Aðrý 

�Enfeksiyon 

�Koku, 

�Renk, 

� Þiþlik, 

�Yara yataðýnýn durumunun ( debris, nekrotik doku, granulasyon dokusu vs ) 

kayýtlanmasý olarak sýralýyabiliriz. 

Özellikle açýk yaralarýn takib ve deðerlendirilme aþamalarý için, hasta onayý da 

alýndýktan sonra, fotoðraflanmasý sürecin geliþimi hakkýnda önemli bir kayýt 

olabilir. Ancak yaranýn fotoðrafýnýn çekilmesi hastanýn sosyokültürel yapýsýna 

göre sorunlar içerebilir. Bu nedenle dikkatle uygulanmasý önemlidir. 

Cerrahi yaralarda uygulanan drenaj iþlemleri de hastanýn postoperatif takibinde 

önemlidir. Cilt altý gibi yüzeyel alanlarýn drenajý genellikle kapatýlan insizyona 

yakýn küçük yeni bir açýklýktan yerleþtirilen vakumlu- emici sistemler veya 

“penrose” gibi yumuþak dren materyelleri ile yapýlmaktadýr. Gelen drenaj 

sývýsýnýn, rengi, miktarý ve kokusunun bakým sýrasýnda gözlenmesi gerekmektedir. 

Drenaj sisteminin uygun çalýþmasýna , debris, pýhtý gibi materyeller ile 

týkanmamasýna gayret gösterilmeli ve bu nedenle de periyodik olarak takip 

edilmelidir. Cerrahi giriþimin tipine göre daha derin planlardan uygulanan drenaj 

iþleminin ayrýca takibi, sistemin düzgün çalýþmasý ve gelen içeriðin kaydý da 

önemli olmaktadýr. Drenaj sýrasýnda istenmeyen yara ýslanmalarý altta geliþen bir 

komplikasyonun habercisi olabildiði gibi , yaranýn iyileþmesi için gereken 

koþullarýn bozulmasýna ve komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle dren 

kenarlarýnýn sýzýntýlar açýsýndan kontrolü ve normal olmadýðý düþünülen seyrin 

dikkatle düzeltilmesi ve gözlenmesi önemlidir. 

20


Cerrahi yara komplikasyonlarý: 

Cerrahi yaralarýn takibi sýrasýnda geliþebilecek olan sorunlar; 

1-Hematom veya seroma 

2- Ýnfeksiyon 

3- Yara ayrýlmasý , olarak belirtilebilirler. 

Bu komplikasyonlar yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörlere baðlý 

olabildiði gibi teknik problemler sonucunda da görülebilir. 

Hematom ve seroma 

Cerrahi yarada hematom geliþimi yetersiz hemostaz sonucunda ve 

antikoagulan ilaç kullanan veya kanama defekti olan hastalarda görülebilir. Yarada 

biriken kan deri yüzeyinde kabarýklýk ve ekimotik ( mor ) renk deðiþikliði 

oluþturabilir. Dikiþ aralarýndan hemorajik sýzýntý görülebilir. Hematomun 

geniþliðine ve miktarýna baðlý olarak hastada hipotansiyon, taþikardi, ve 

hematokrit düþüklüðü geliþebilir. Geliþme hýzýna ve iþlem bölgesine göre 

fonksiyonel bozukluklara neden olabilir ve acil giriþim gerekli olabilir . Özellikle 

Tiroidektomi sonrasý geliþen hematomda solunum zorluðu görülebilir , acil 

drenaj ve kanamanýn yeniden kontrolu gerekmektedir. Geniþ ve ciddi sorunlara yol 

açabilecek olan hematomlarda ameliyathane koþullarýnda drenaj ve kanama 

kontrolü gereklidir. Küçük hematomlar yaranýn tipi ve bölgesine göre hafif baskýlý 

pansuman yöntemleri ile kontrol edilebilirler ve hematomun spontan olarak 

rezorbe olmasý beklenebilir. Hematomun yarada infeksiyon geliþme riskini 

arttýrdýðý da akýlda tutulmalýdýr. 

Cerrahi yarada seroma oluþmasý katlar arasýnda kan yada cerahat içermeyen 

açýk pembe renkli sývý birikimidir. Geniþ doku disseksiyonunun yapýldýðý flep 

kaydýrma , büyük insizyonel herni giriþimleri veya lenfatik disseksiyon sonrasýnda 

görülebilir. Ýþlem alanýna emici dren yerleþtirilmesi ile önlenebilir. Yarada þiþlik , 

rahatsýzlýk, hafif aðrý gibi belirtilerle tanýnabilir. Birkaç gün sonra veya dren 

alýndýktan sonra geliþen seroma injektör ile aspire edilebilir. Ýnatçý durumlarda 

yeniden emici dren yerleþtirilmesi iþlemi uygulanabilir. 

Ýnfeksiyon 

Cerrahi yaralarýn infekte olmasý günümüzde “cerrahi alan infeksiyonu” olarak 

isimlendirilmektedir. Bu isimlendirme sadece cildi deðil, iþlemin uygulandýðý tüm 

cerrahi giriþim kompartmanlarýný da kapsamaktadýr.Genel olarak % 10 oranýnda 

görülmektedir.Yüzeyel olarak yukarda belirtilen yara sýnýflamasýndaki 

kontaminasyon riskine göre temiz ile kirli arasýnda belirlenen yaralarda 

infeksiyon geliþimi risk %1-2 den % 40 oranlarýna doðru artarak deðiþmektedir. 

Endojen veya eksojen kaynaklý bakteriler bütün yaralarda bulunabilir. Ancak yara 

infeksiyonu, kontaminasyon riskine de baðlý olarak geliþen kolonizasyonun 

21


artmasý ve immunolojik reaksiyonlarý da aþan bir bakteriyel yerleþimle gerçekleþir. 

Yara iyileþmesi de kesintiye uðrar. 

Cerrahi yarada infeksiyon , bazý özel mikroorganizmalarla geliþenlerinde 1-2 

gün gibi çok erken olabilmelerinin yanýnda, genellikle 3-4. günlerde ortaya çýkar. 

Yarada eritem, sertlik, ödem, þiþlik , ve ýsý artýþý geliþebilir.Ciddi infeksiyonlarda 

ateþ yükselmesi olabilir. Yara alanýnda aðrý veya rahatsýzlýk hissi ve lokal 

muayenesinde hassasiyet tespit edilir. Yaradan doðrudan veya açýlarak yapýlan 

giriþimle purulan, hemopurulan veya seropurulan akýntý geliþi olur. Yara ayrýlmasý 

geliþebilir. 

Yaradan geliþen hafif seropurulan akýntý her zaman infeksiyon belirtisi 

olmayabilir. Yað nekrozu olarak isimlendirilen bu durum þiþman ve cilt altý yað 

dokusu kalýn hastalarda dokunun kanlanmasýnýn az olmasýna, fazla 

elektrokoterizasyon kullanýmýna veya bazý teknik nedenlere baðlý olarak 

geliþebilir. Yaradaki lokal bulgular infeksiyondan daha hafif seyreder. Drenajýný 

takiben birkaç günde iyileþir. 

Cerrahi alan infeksiyonunun önlenmesi çabalarý en önemli aþama olarak 

gözlenmektedir. Yaradaki yabancý cisim, nekrotik doku ,ve drenler gibi cerrahi 

giriþimin özelliklerine göre alýnabilecek önlemlerin yanýnda , bazý uygulamalarýn 

da infeksiyon geliþimini engelleme açýsýndan önemine dikkat çekilmektedir. 

Hastanýn preoperatif temizliði ve giriþim bölgesinin traþý ( cerrahi giriþime en 

yakýn uygun zamanda yapýlmalýdýr), cerrahi giriþim öncesi ellerin dikkatli 

yýkanmasý ve sterilizasyon prensiplerine uygun çalýþma, kapatma metodlarý ve 

giriþim süresi , postoperatif yara bakýmý ve pansuman prensiplerine dikkat 

edilmesi gibi faktörler de infeksiyon geliþimini etkilemektedirler. 

Yara infeksiyonunun düþünüldüðü durumda drenaj sýrasýnda gelen 

materyelden kültür ve antibiyogram için örnek alýnýr.Yeterli drenaj en önemli 

tedavi aþamasýný oluþturur. Serum fizyolojik ile irrigasyon uygulanýr. Pansuman, 

gelen akýntýnýn durumuna göre belirlenen sýk aralýklarla deðiþtirilmelidir. Ciddi ve 

derin yara infeksiyonunda antibiyoterapi uygulanmalýdýr. 

Yara ayrýlmasý : 

Yara iyileþmesini kötü olarak etkileyen faktörler sonucunda cerrahi yaralarda 

tüm veya birkaç katta ayrýlma geliþebilir. Özellikle karýn insizyonlarýnda tüm 

katlarý içeren bir ayrýlma karýn içi organlarýn dýþa çýkýþýna neden olabilir. 

“Evisserasyon” olarak isimlendirilen bu durumda acil giriþim gereklidir. 

Postoperatif ileri bir zamanda geliþen ayrýlma ile “insizyonel herni” geliþir. Daha 

önce belirtilen ve iyileþmeyi kötü etkileyen faktörler yara ayrýlmasýna neden 

olabilirler. Ancak özellikle karýn insizyonlarýnda geliþen intraabdominal 

komplikasyonlarýn da bu soruna neden olabileceði unutulmamalýdýr. 

22


Primer olarak kapatýlan yaralarda ilk haftada “iyileþme kabarýklýðý veya sýrtý” 

olarak isimlendirilen normal ciltten hafifçe daha sert bir kalýn hat geliþir. Bu bulgu 

yaranýn hafif ve dikkatlice palpasyonu ile fark edilir. Bunun geliþmemesi yarada 

ayrýlma riski olduðunu düþündürmelidir. Karýn insizyonlarýnda postoperatif 

dönemde özellikle 5-8. günlerde yaradan bol miktarda serohemorajik ( pembe 

renkli ) sývý sýzýntýsý geliþi yara ayrýlmasý için çok önemli bir bulgudur. Yara 

ayrýlmasý 14. günde de geliþebilir Böyle bir durumda akýntýnýn geldiði yerdeki cilt 

dikiþlerinden birkaçý alýnarak yaranýn derin katlarý muayene edilir. Karýn içi 

organlarýn görülmesi veya ayrýlma þüphesi durumunda yara üzeri serum 

fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezle örtülerek ameliyathane ortamýnda acil giriþime 

alýnýr. Giriþim süresine kadar hastanýn düz yatýrýlmasý , evissere olan organlarýn 

içeri gönderilmesine uðraþýlmamasý da gerekmektedir. 

Yara Bakýmý : 

Pansuman özellikleri kapalý ve açýk býrakýlan yaralara göre deðiþmektedir. 

Kuru herhangi bir akýntýnýn geliþmediði temiz yaralarda sýk pansuman 

uygulanmasýna gerek yoktur. 24-48 saat sonra açýk býrakýlabilirler. Ancak 

giriþimin yerine göre yaranýn dýþ ortamla temasýnýn kesilmesi ve yeni 

travmalardan korunmasý amacýyla ince bir pansuman malzemesi ile kapatýlabilir. 

Pansuman aralýklarý ve yaranýn gözlenmesi 24 saat veya daha uzun sürelerle 

olabilir. 

Açýk yaralarýn bakýmý belirli özellikler gösterir. Yaranýn temizlenmesi iyileþme 

sürecine yardýmýn önemli bir basamaðýdýr. Yaradaki debrisi, nekrotik doku ve 

kalýntý pansuman malzemelerini temizleme çok önemlidir.Yara yataðýnýn serum 

fizyolojik ile yeni travmalar oluþturmadan temizlenmesi tercih edilmelidir. 

Hastaya iþlem sýrasýnda en az rahatsýzlýðýn ve en az aðrý hissinin verilmesi için 

çaba gösterilmelidir. Yaranýn temizlenmesi serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlarla 

dikkatlice yapýlabildiði gibi , injektör yardýmý ile irrigasyon yöntemi de 

uygulanabilir. Ýrrigasyon sýrasýnda iðnenin takýlý olmamasýna dikkat edilmelidir. 

Bu hastaya verilebilecek zararýn yanýnda saðlýk çalýþanýnýn korunmasý açýsýnda da 

önemlidir. 

Açýk yaralarýn deðerlendirilmesinde ve bakýmýnda oluþturulmasý gereken 

faktörlerde T (Tissue ): doku özellikleri( debris, nekrotik doku), I: infeksiyon veya 

inflamasyon, M (Moisture ): yaranýn nemliliðinin dengesi, E( epitelizasyon ): 

yara kenarlarýnýn gözlenmesi, olarak belirlenen “TIME” prensibinin 

tamamlandýðý bir çalýþma uygun yaklaþým olarak göze çarpmaktadýr. 

Yaralara uygulanan pansuman malzemeleri günümüzde çok çeþitlilik 

kazanmýþtýr. Bunlarýn yaranýn ve hastanýn özelliklerine göre þeçilerek kullanýlmasý 

önemlidir. Ýyi bir pansuman malzemesi için istenilen kriterleri; 

23


-Yarayý bakteri ve yabancý cisim etkisinden korumalý, 

-Yara eksudasýný emmeli, 

-Yaranýn ýsý ve sývý kaybýný önlemeli, 

-Uygun baský ile ödemi azaltýp, ölü boþluklarý azaltmalý, 

-Yara üzerine yapýþmamalý, 

-Ilýk ve nemli bir ortam saðlamalý ( epitelizasyonu arttýrýr, aðrýyý azaltýr ) , 

-Uygun estetik görünümde olmalýdýr, þeklinde sýralayabiliriz. 

Cerrahi birimlerde tedavi gören hastalarýnýn hastaneden taburcu edilmesiyle 

birlikte dikkat edeceði bilgiler de kendisine verilmelidir. Uygulanan cerrahi 

giriþime özel bilgilerin yanýnda iyileþmesinin belirli bir zaman alacaðý yaranýn 

bakýmý,periyodik kontrolleri, hareket , egsersiz, dinlenme, ve iþe baþlama 

hakkýnda bilgilendirme de çok önemlidir. 

Kaynaklar: 

1- Vuolo JC. Assesment and management of surgical wounds in clinical practice . Nursing 

Standard 2006; 20 ; 46-56 

2- Hamzaoðlu Ý. Cerrahi yaralarda tedavi. Yara Bakým ve Tedavi Kursu ( 23-24 Mayýs 2000 ) . 

Ý.Ü. Basýmevi ve Film merkezi, Ýstanbul , 2000 ; s: 75-79. 

3- DeBoard RH, Rondeau DF, Kang CS, Sabbaj A, McManus JG. Principles of Basic Wound 

Evaluation and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 2007; 

25: 23-29 

4- Squires A. Documenting Surgical incision site care. Nursing 2003 ; 33: 74 

5- Ayello EA, Baranoski S, Salati DS.A Survey of Nurses' wound care knowledge. Advances 

in Skin&Wound Care 2005 ; 18; 268-275 

6- Fleck CA. Wound Assesment Parameters and Dressing Selection.Advances in Skin & 

Wound Care. 2006 ; 19 : 364-70 

7- Hahler B. Surgical wound dehiscence.Medsurg Nursing 2006 ; 15: 296-300. 

8- Watret L, White R. Surgical Wound management: The role of dressing. Nursing Standard 

2001; 15: 59-69 

9- Carville K. Which dressing should I use ? It all depends on the “TIMEING”. Australian 

Family Physician 2006; 35: 486-489. 

24




CERRAHÝ YARALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 



Cerrahi giriþimler, ciddi psikososyal sorunlara yol açma potansiyelindedir. 

Hastada hastalýktan kurtulma umut ve beklentisi yanýnda psikolojik açýdan kendi 

bedenini, yaþantýsýný denetleyemeyeceði endiþesine, ölüm korkusuna neden 

olabilmektedir. Daha önceleri stresin kaynaðý uyuyup uyanamama korkusu iken, 

günümüzde internetin yaygýn kullanýmý ile hastalarýn geçirilecek operasyon 

sonrasý ameliyatýn ilk gününden iyileþme dönemine kadar, yaþanabilecek her türlü 

komplikasyon, yara iyileþmesi, bu ameliyatlardan sonra kendilerini nelerin 

beklediði, operasyonun yaþam tarzlarýný nasýl þekillendireceði gibi konularda 

doðru veya yanlýþ bilgi sahibi olmalarý daha çok tedirginlik duymalarýna neden 

olmaktadýr. Tüm bu bilinmezlik denklemi içinde kiþilerin ameliyattan sonra en 

erken dönemde eski yaþantýsýna geri dönebilmesi çok önemlidir. Bunun için bireyi 

ameliyat öncesi dönemde ameliyata en iyi bir þekilde hazýrlamak ve ameliyat 

sonrasýnda iyi bir bakýmla hastaneden taburcu etmek gerekmektedir. 

Ameliyat öncesi tam teþekküllü bir þekilde operasyona hazýrlanan hastalar, 

geçirilecek operasyonun büyüklüðüne göre, ameliyat sonrasý dönemde cerrahi 

insizyon ile servise kabul edilirler. Bu cerrahi insizyonlarýn hýzlýca kapanmasý için 

serviste sunulacak yara bakýmýnýn niteliði, hastanýn yara iyileþmesini geciktiren 

kronik bir hastalýðý olup olmamasý gibi faktörler önemli olacaktýr. Bu nedenle 

cerrahi kliniklerde yara bakýmý hemþirelik bakýmýnýn içerdiði olmazsa olmaz 

unsurlardan biridir. 

Cerrahi yaralar, herhangi bir cerrahi iþlemden sonra oluþan açýk insizyon ya 

da laparoskopik yaralarý içermektedir. Tüm cerrahi yaralar ameliyat sonrasý ve 

hasta taburcu edildikten sonra da özel bakým gerektirir. 

Cerrahi Yara Sýnýflandýrmasý: 

Temiz Yara: Ýnfeksiyon bulgusu olmayan, elektif þartlarda olan, gastrointestinal 

25


sisteme, genitoüriner sisteme ve solunum sistemine herhangi bir giriþimin 

olmadýðý, antiseptik teknikte aksama bulunmayan yaralardýr. Ör: Ýnguinal herni, 

multinodüler guatr ( MNG ) ameliyatlarýnda yapýlan insizyonlar bu sýnýflamaya 

girerler. 

Temiz Kontamine Yara: Önemli bir bulaþma olgusu olmayan, antiseptik 

teknikte minimal aksama olan, mekanik drenaj uygulanmýþ, gastrointestinal 

sisteme veya solunum sistemine kontrollü giriþim yapýlan, orofarenks veya 

genitoüriner sisteme veya safra yollarýna herhangi bir enfeksiyon olmadan 

giriþimde bulunulmuþ yaralardýr. Ör: Akut olmayan safra kesesi taþý operasyonlarý, 

apendektomi. 

Kontamine Yara: Antiseptik teknikte önemli aksama olan, akut pürülan 

olmayan inflamasyon bulgularýnýn var olduðu, enfekte gastrointestinal sisteme 

veya enfekte safra yollarýna giriþimin olduðu gastrointestinal sistemden major 

kaçak olduðu akut ve travmatik yaralardýr. Ör: Kolorektal cerrahi giriþimler, 

perfore apendektomi. 

Kirli Ýnfekte Yara: Tedavi gecikildiði ( eski travmatik yaralar ile ilgili 

cerrahiler), dýþarýdan kirli travma olduðu durumlarda yara bölgesinde ölü 

dokunun ve yabancý cismin bulunduðu, operasyon etrafýnda inflamasyonun ve 

pürülan akýntýnýn olduðu yaralardýr. Ör: Ateþli silah yaralanmasý, peritonit, kolon 

perforasyonu. 

Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Genel Faktörler: 

�Enfeksiyon, 

�Beslenme durumu, 

�Oksijenlenme ve kanlanma, 

�Diyabet ve þiþmanlýk, 

�Kortikosteroid kullanýmý, 

�Rasyasyon ve kemoterapi, 

�Nitelikli yara bakýmý, 

�Yatak istirahatý, 

�Bireyin kiþisel bakýmý, 

�Stres ve hastanýn psikolojik durumu, 

�Sigara içilmesidir. 

Cerrahi Yaralarýn Ýyileþmesini Etkileyen Lokal Faktörler: 

�Yara bölgesinde bulunan enfeksiyon, 

�Yabancý cisim, 

�Lokal iskemi, 

�Dikiþ materyalleri, 

�Cerrahi teknik. 

26

Dikkatli ve özenli yapýlan cerrahi sonrasý bakýmda: 

�Yara iyileþmesi hýzlanýr, 

�Enfeksiyon riski azalýr, 

�Skar doku oluþumu azalýr, 

�Aðrý azalýr. 

Cerrahi yara bakýmýnda en önemli amaç enfeksiyon geliþmeden hastayý en 

kýsa zamanda hastaneden taburcu etmektir.Yara iyileþmesi uzar ise hastanýn 

hastanede kalýþ süresi uzayacaktýr. Örneðin kolorektal cerrahi sonrasý cerrahi alan 

enfeksiyonu oraný %9 ile %27 arasýnda deðiþmekte olup hastanýn taburcu olmasý 

5- 20 gün arasý uzamaktadýr. 

Bu da beraberinde bir çok sorunu getirecektir. Buna baðlý olarak; 

�Hastanýn beslenme durumu bozulacak, 

�Hastanýn kan tablosu bozulacak, 

�Hastanýn psikolojik durumu bozulacak, 

�Hastanýn genel durumu bozulacaktýr. 


Bunun için hemþirelerin dikkat etmesi gereken noktalar aþaðýdaki gibidir: 

Cerrahi yaralarda iyileþme durumu yönünden ameliyat öncesi hazýrlýkta 

aþaðýdaki noktalar önemlidir. 

o Hastanýn beslenme durumundaki bozukluklar giderilmelidir ( proteinden 

zengin diyet verilmesi). 

o Hastanýn baðýrsak temizliðinin yapýlmalýdýr (Özellikle batýn, mide, kolon 

ameliyatlarýnda). 

o Hastanýn bölge temizliði ameliyat sabahý yapýlmasý tercih edilmelidir. ( 

Tüy dökücü kremler tercih edilmeli, traþ býçaðý önerilmemelidir ). 

o Hasta mümkünse antiseptik içeren ( povidin iyotlu ve klorheksidin 

glukonatlý) sabunlarla banyo yapmasý saðlanmalýdýr. 

Ameliyattan sonra cerrahi insizyonla servise gelen hasta yataðýna alýnýp, 

pozisyon verildikten sonra; 

�Hastanýn damar yolu, solunum yolu açýklýðý saðlanýr, 

�Yaþam bulgularý kontrol edilir, 

�Ýnsizyon bölgesinde kanama, þiþkinlik, kýzarýklýk, morarma olup olmadýðý 

kontrol edilir, 

�Eðer dren varsa çalýþýp çalýþmadýðý, drenin kapalý olup olmadýðý kontrol 

edilir, 

�Aðrý pompasý varsa çalýþýp çalýþmadýðý kontrol edilir, 

27


�Eðer nazogastrik tüpü ( NGT) varsa kontrol edilir, 

�Derlenme notu kontrol edilir ve hastaya uygulanan ilaçlar kontrol edilir, 

�Hemþire vital bulgular takip ve tedavi formuna tüm bulgular kayýt edilir, 

Ameliyat sonrasý bu takipler devam ederken cerrahi yara takibi en önemli 

takiplerin birini oluþturmaktadýr. Yara bakýmý hemþire ve doktorun 

sorumluluðundadýr. Cerrahi yaralarýn bakýmýnda en önemli hemþirelik bakýmlarý 

ise yaranýn kontrolu, temiz tutulmasý, ve dren/hemowak var ise durumunun 

kontrol edilmesidir. 

Bunun için yapýlacaklar ise; 

Temiz Yaralar ve Temiz Kontamine Yaralar: 

�Ýnsizyon yerinin takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir, daha 

sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe 

kanama- hematom- þiþkinlik- aðrý yönünden kontrol edilir. 

�Dren takibi yapýlýr gelen mayi miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan 

deðerlendirilir. 

�Yara daima kuru ve temiz tutulur. 

�Ameliyat sonrasý 1. günde pansuman yenilenir. 

�Yara travmalardan korunur. 

�Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr. 

�Hastaya ilk 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr. 

�Ameliyat sonrasý 1.günden itibaren hastaya proteinden zengin diyet verilir. 

�Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilerek katýlýmlarý 

saðlanýr. 

�Hastaya taburcu olduktan sonra evde yapmasý gerekenler hakkýnda bilgi 

verilir 

( Beslenme durumu, fiziksel aktivite durumu vb.). 

Kontamine Yaralar ve Kirli Enfekte Yaralar: 

Kontamine yaralar ve kirli enfekte yaralarda hemþirelik bakým ilkeleri 

benzerlik gösterdiði için birlikte ele alýnmýþtýr. 

�Ýnsizyon yeri takibi: Hasta ameliyattan gelince kontrol edilir. Daha sonra 

daha sonra hastanýn genel durumuna göre yaþam bulgularý takip edildikçe 

kanama- hematom- þiþkinlik-aðrý yönünden kontrol edilir. 

�Ameliyatýn 3- 5. gününden sonra enfeksiyon belirtileri ortaya 

çýkacaðýndan, ateþ- gerginlik- kýzarýklýk-aðrý gibi enfeksiyon belirtileri 

kontrol edilir. 

�Dren takibi yapýlýr gelen mayi, miktarý, rengi, yoðunluðu açýsýndan 

28

�Yara daima temiz tutulur. 

�Pansuman 8 veya12 saatte bir yenilenir. 

�Yaranýn çevresi bül, maserasyon yönünden gözlenir. 

�Yaranýn rengi kontrol edilir ( pembe: epitelizasyon mevcut, kýrmýzý: 

granülasyon mevcut, siyah: nekroz mevcut, yeþil:enfeksiyon mevcut). 

�Gerekirse yaranýn derinliði ve geniþliðinin ölçümü yapýlýr. 

�Kirlenen ped miktarý rengi kokusu kayýt edilir. 

�Hastaya 24 saat aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr. 

�Yara travmalardan korunur. 

�Yara bakýmý yapýlýrken hastanýn rahat ettiði pozisyon kullanýlýr. 

�Hasta ve yakýnlarýna yara bakýmý hakkýnda bilgi verilir. 

�Hasta ve yakýnlarýna aseptik teknik hakkýnda eðitim yapýlýr. 

�Hasta odasýna ziyaretçi kýsýtlamasý yapýlýr. 

Pansuman yara tedavi yöntemlerinde en çok kullanýlan yöntemdir. 

Pansuman yapýlmasýndaki amaç ise: 

� 


�Yarayý dýþ etkilerden korumak, 

�Eksudayý absorbe etmek, 

�Kan ve sývý kaybýný önlemek, 

�Travma ve bakterilere karþý engel oluþturmak, 

�Ýzolasyon, 

�Yara aðrýsýný azaltmak, 

�Estetik görünüm. 

Pansuman Yapýlýrken Dikkat Edilecek Noktalar ise: 

�Eller yýkanýr, 

�Ýnsizyon bölgesindeki kirli pedler non steril eldiven ile çýkarýlýr, 

�Eller yýkanýr, 

�Steril eldiven kullanýlýr, 

�Islak pansuman, basýnçlý pansuman, kuru pansumandan hangisinin 

yapýlacaðýna doktor karar verir, 

�Her zaman steril gazlý bez kullanýlýr, 

�Yara silmede antiseptik solüsyonlar (povidon iyot) kullanýlýr, 

�Eðer yara kirli ve enfekte ise etrafý antiseptik solüsyonlar (povidon iyotla) 

silindikten sonra yara %0,9 NaCl ile temizlenir, 

�Her insizyon hattý için ayrý gazlý bez kullanýlýr, 

�Pansuman yukarýdan aþaðýya tek bir yönde silinir, 

�Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr, 

29


�Her temizlemeden sonra kirli materyal ortamdan uzaklaþtýrýlýr, 

�Yara her açýldýðýnda enfeksiyon, hematom ve gerginlik yönünden kontrol 

edilir, 

�Temiz yaralar 2-3 gün sonra açýk býrakýlýr, 

�Pansumanlar her zaman temiz tutulmalýdýr, 

�Tüm kirli materyaller enfekte atýk çöpüne atýlýr. 

Sonuç olarak cerrahi yara bakýmý en önemli hemþirelik bakýmlarýndan biridir. 

Çünkü tedavisi uzayan bir yara bakýmý, hastanede kalýþ süresini uzattýðý için hem 

hastanýn hem de ailesinin yaþamýný olumsuz yönde etkilemekte, hastane 

maliyetlerini artýrdýðý için de ek bir yük getirmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Aydýn, S.. Akça, T..Çolak, T..: Cerrahi Hastalarda Taný ve Fizik Muayene, Nobel Týp 

Kitabevi, Adana, 2008 

2. Bakan, N., Eman, N., Koþar, N., Yara Bakým ve Tedavi Kursu, Ý.Ü. Basýmevi ve Film 

Merkezi, Ýstanbul, 2000 

3. Erbil, Y., Deðerli, Ü.: Cerrahi Komplikasyonlar, Güneþ Týp Kitabevi, Ankara, 2008 

4. Kuðu, N.. Berkan, Ö.. Akyüz, G..:”Ameliyat Olan Ve Olmayan Kronik Periferik 

Hastalýðý Olan Olgularda Anksiyete Ve Depresyon Düzeyleri” Anadolu Psikiatri 

Dergisi, 2001, S:213-221 

5. Rafterry , A.: Cerrahi El Kitabý, And Danýþmanlýk Yayýnevi, 2001 

6. Titiz, M. Ý., Þelimen D., Yatlý, T; Hastane Enfeksiyonlarýna Güncel Yaklaþým, Yeni 

Buket Yayýn Evi , Ýstanbul, 1997 

7. www.sesiahs.health.nsw.gov.au 

30




STOMALI HASTALARDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

KOLOSTOMÝ BAKIMI 

Stoma Yunancadan gelen bir kelime olup 'açýklýk' veya 'aðýz' anlamýna 

gelmektedir. Barsak stomasý, barsaðýn karýn duvarýna aðýzlaþtýrýldýðý açýklýða 

verilen isimdir. Stomalar geçici ya da kalýcý olabilir. Geçici stomalar, stoma 

açýlmasýný gerektiren durum ortadan kalktýktan sonra kapatýlýrken, kalýcý stomalar 

yaþam boyu kalmaktadýr. 

Barsak stomalarý ikiye ayrýlmaktadýr: 

1. Kolostomi 

2. Ýleostomi 

KOLOSTOMÝ NEDÝR? 

Kolostomi, ameliyatla kolon lümeninin karýn duvarýna aðýzlaþtýrýlmasý 

iþlemidir. Baþlýca fonksiyonu, barsak içeriðinin dýþarý atýlmasýný saðlamaktýr. 

Kolostomiler kalýn barsak üzerindeki yerlerine göre isimlendirilmektedirler. 

Ayrýca, cerrahi teknik ve aðýzlaþtýrma þekillerine göre de sýnýflandýrýlabilirler (uç 

kolostomi, loop kolostomi gibi). 

STOMA ENDÝKASYONLARI 

�Ülseratif Kolit, Chron hastalýðý gibi durumlarda, 

�Distalde tümör varlýðýnda, 

�Anorektal kanserlerde, 

�Kolorektal yaralanmalarda ve 

�Perinenin geniþ yanýklarý gibi nadir durumlarda da uygulanmaktadýr. 

�STOMA KOMPLÝKASYONLARI 

�Prolapsus, 

31 

Uzm. Hemþ. Tülin YILDIZ 

Marmara Üniversitesi Hastanesi

Tülin YILDIZ 

�Dermatit, 

�Retraksiyon, 

�Parastomal Herni, 

�Post-operatif kanama, 

�Stenoz, 

�Nekroz, 

�Metabolik komplikasyonlar, 

�Parastomal enfeksiyon, 

�Evisserasyon, 

�Fistül ve 

�Barsak týkanmasý þeklinde görülebilmektedir. 

Stomada oluþabilecek komplikasyonlarýn çoðu önlenebilir niteliktedir. Uygun 

ameliyat öncesi planlama, cerrahi teknik ve ameliyat sonrasý bakým 

komplikasyonlarý önlemede büyük önem taþýmaktadýr. 

Komplikasyonlarý azaltmak için yapýlacak ilk iþlem ise; stoma yerinin iyi 

seçilmesidir. Burada dikkat edilecek nokta, barsaðýn gerilme olmaksýzýn yeterli 

kan akýmý ile dýþarýya alýnmasý iþlemidir. Stoma yerinin seçimi; hastanýn ameliyat 

sonrasý baðýmsýzlýðýný sürdürmesinde, kolostomi ile yaþamýný düzenlemede ve 

torba bakýmýný gerçekleþtirmede önem taþýmaktadýr. Bu nedenle kolostomili 

hastanýn eðitimi, özellikle evde bakým düþünülerek ele alýnmalýdýr. 

AMELÝYAT ÖNCESÝ HAZIRLIK VE HASTA EÐÝTÝMÝ 

Stoma bireyin tüm yaþam sürecini etkilemekte, bireyin alýþtýðý ve sürdürdüðü 

yaþam sürecinden farklý bir yaþam biçimine uyumunu gerektirmektedir. Bu 

nedenle stoma uygulamasý birey için, hem fizyolojik hem de psikolojik sorunlarýn 

ortaya çýktýðý bir süreçtir. 

Ameliyat öncesi bakýmýn en önemli yönü “Danýþmanlýk Ve Eðitimdir”. 

Stomalý bireyin bakýmýnda stoma hemþiresine önemli roller düþmektedir. Stomalý 

bireyi bilgilendirme, stoma bakýmýný öðretme, danýþmanlýk yapma, taburculuk 

sonrasý bakýmý koordine etme, saðlýk ekibi ile iþbirliði içinde hastalarýn 

gereksinimlerini karþýlama, bakýmýn sürekliliðini saðlayarak hasta ve ailelerinde 

kendine güven oluþturma ve en önemlisi de hastalara baðýmsýzlýklarýný 

kazandýrma, stoma hemþiresinin rolleri arasýndadýr. 

HASTALAR HANGÝ KONULARDA BÝLGÝLENDÝRÝL MELÝDÝR? 

Kolostomi ile bir yaþam süreci, hastalarda ani reaksiyonlara neden olmaktadýr. 

Ýster kalýcý, ister geçici olsun, hasta ve yakýnlarý tarafýndan kolostominin kabulü 

oldukça zordur. 

Hastalarýn çoðunun yüksek sesle ya da içinden sorduðu ilk sorular: 

32

�Bana ne yapýlacak? 

�Neye benziyor? 

�Ne kadar büyüklükte ve nerede olacak? 

�Sonraki yaþamým nasýl olacak? gibi hasta için önemi büyük olan 

sorulardýr. 

�Bu nedenle hasta ve yakýnlarýnýn bu konuda bilgilendirilmeleri çok 

önemlidir. Bilgilendirmede ; 

�GI sistemin yapýsý ve fonksiyonlarý anlatýlmalýdýr. 

�Barsak bölümleri çizilerek gösterilmeli, olasý çýkarýlacak kýsým ve 

stomanýn yeri iþaretlenmelidir. 

�Stomanýn görünümü, hassasiyeti ve fonksiyonu tanýmlanmalýdýr. 

�Bakým konusunda hasta ve yakýnlarý eðitilmelidir. 

�Diðer ostomili bireylerle görüþmesi saðlanmalýdýr. 

�Ameliyat sonrasý eðitim planý; saðlýklý stomanýn özelliklerini, stoma 

torba sistemini, torba deðiþtirme iþlemini, peristomal deri bakýmý ve 

korunmasýný içermelidir. 

AMELÝYAT SONRASI KOLOSTOMÝ BAKIMI 

Stomalý bireylerde ameliyat sonrasý stomaya uyum uzun zaman alabilmektedir. 

Stomalý hasta kendini normal bir kiþi olarak kabul etmemekte ve iþe yaramadýðýný, 

artýk normal bir yaþam sürdüremeyeceðini düþünebilmektedir. Stomalý bireylerin 

karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ile önemli ölçüde azaltýlabilmektedir. Bu 

nedenle ameliyat sonrasý bakýmýn ana ilkelerinden biri; “temel kolostomi bakým 

becerilerinin” hastaya kazandýrýlmasýdýr . 

KOLOSTOMÝ BAKIMI 

� Stomanýn deðerlendirilmesi, 

� Kolostomi torbasýnýn deðiþtirilmesi, 

� Deri bakýmý ve temizliðinin öðretilmesi, 

� Diyet, 

� Sosyal aktiviteler ve 

� Kolostomiye iliþkin sorunlar olarak ele alýnabilir. 


Stomanýn Deðerlendirilmesi Ve Kolostomi Torbasýnýn Deðiþtirilmesi 

�Tüm malzemeler hazýrlanýr . 

�Ýþlem öncesi torba boþaltýlýr, miktar kaydedilir. 

�Pozisyon verilir. 

�Cildi tahriþ etmemek için torba yavaþça çýkarýlýr. 

�Ilýk su ile stoma çevresindeki tüm atýklar temizlenir ve yumuþak bir 

þekilde kurulanýr, stomanýn rengine dikkat edilir. 

�Hasta torbalý veya torbasýz banyo yapabilir. 

33

Tülin YILDIZ 

�Torba 1/2 ya da 2/3'ü dolduðu zaman boþaltýlýr. 

�Koku giderici ya da önleyici filtreler kullanýlýr. 

Deri Bakýmý Ve Temizliðinin Öðretilmesi 

Kolostominin stomal açýklýðý genellikle pembe veya kýrmýzý renktedir. 

Ýntestinal mukozada küçük kan damarlarýnýn fazlalýðýndan dolayý stoma, parmakla 

týrmalandýðýnda ya da bir havlu ile ovuþturulduðunda kolaylýkla kanayabilir. 

Dýþkýnýn içeriðindeki bazý kimyasal maddeler deride tahriþe yol açabileceðinden, 

deri bakýmý ve temizliði önemlidir. Stoma, etrafýnda duyu sinirleri olmadýðý için 

hassas ve rahatsýz edici deðildir, bu nedenle deri temizliðinde dokunmakla aðrý 

hissi uyanmayacaðý hastaya açýklanmalýdýr. 

Stoma çevresindeki derinin bakýmý; ýlýk su ve yumuþak bir kaðýt mendil veya 

gazlý bezle yapýlmalýdýr. Torbayý çýkardýktan sonra stoma ve çevresi silinmeli ve 

sildikten sonra iyice kurulanmalýdýr. Sývý / katý yað ve pomadlar, temizlikte eter ve 

benzeri maddeler kesinlikle kullanýlmamalýdýr. 

Diyet 

Stomalý bireyler istedikleri her þeyi yiyebilirler. Ancak beslenmenin iyi 

dengelenmiþ olmasý gerekmektedir. Birey, gaz ve koku arttýrýcý yiyecekler 

konusunda bilgilendirilmelidir. 

Stomalý bireylerin de herkes gibi kabýz veya ishal olabileceði unutulmamalýdýr. 

Yetersiz ve uygun olmayan diyet, yetersiz sývý alýmý, hareketsizlik ve bazý ilaçlar 

kabýzlýða neden olabilmektedir. 

Sosyal Aktiviteler 

Birey saðlýðýna kavuþur kavuþmaz daha önceki sosyal yaþantýsýna 

dönebilmektedir (arkadaþ-akraba ziyaretleri, davetlerde bulunma, sinemaya gitme 

vb.). Koku ve/veya gaz çýkarma korkusuyla sosyal yaþantý sýnýrlanmamalýdýr. 

Stomaya özenle bakýp, uygun malzemeler kullanýlýrsa, bu tür sorunlarla 

karþýlaþma durumu en aza inecektir. Bireylerin arkadaþ ve akrabalarýyla ayný 

ortamý paylaþmalarý onlarý, yanlýzca sosyal yönden deðil, psikolojik yönden de 

olumlu yönde etkileyecektir. 

Kolostomiye Ýliþkin Sorunlar 

Stomalý bireyler fizyolojik, sosyal ve psikolojik olmak üzere pek çok sorunla 

karþý karþýya kalabilmektedir. Fizyolojik sorunlar arasýnda gaz ve koku oluþumu, 

dýþký sýzýntýsý, deri sorunlarý, yorgunluk, iþtahsýzlýk, hazýmsýzlýk, bulantý, ishal, 

kabýzlýk, aðrý yer almaktadýr.. 

Hastalar en çok koku ve dýþký sýzýntýsýndan rahatsýzlýk duymaktadýrlar. Stomalý 

birey, gaz ve koku çýkmasý nedeniyle kendini toplumdan soyutlama eðilimi 

34


göstermekte, ameliyat öncesi yaptýðý sosyal aktiviteleri, ameliyat sonrasý yapmak 

istememektedir. Bireylerin aile iliþkileri ve sosyal iliþkileri de ayný ölçüde 

etkilenmekte, bireylerde ameliyat sonrasý iþi býrakma, iþ veriminde 

azalma ve iþ deðiþtirme görülebilmektedir. 

Bireylerde, fizyolojik ve sosyal sorunlarýn yaný sýra psikolojik sorunlar da 

görülmektedir. Beden imajýnýn deðiþmesi ile birlikte hasta, vücudunda olan 

deðiþikliði kabullenmede zorlanmakta ve stomasýný görmek istememektedir. 

Stomalý bireylerin karþýlaþtýklarý bu sorunlar uygun bakým ve bütüncü yaklaþým ile 

önemli ölçüde azaltýlabilmekte ve zamanla tamamen önlenebilmektedir. 

KOLOSTOMÝ ÝRRÝGASYONU 

Stoma aracýlýðý ile kalýn barsak içerisine belli miktarda sývý verilerek barsak 

içeriðinin (gaz, dýþký, bakteri vb) boþaltýlmasý iþlemidir. Kolostomi irrigasyonu 

barsaðýn boþalmasýný saðlamak için kullanýlan mekanik bir yöntemdir. 

Ýrrigasyon iþleminde 24, 48 ya da 72 saatte bir ostomi aracýlýðý ile barsak 

içerisine belli miktarda sývý verilir. Barsak içerisine verilen sývýnýn oluþturacaðý 

mekanik basýnç etkisiyle barsakta peristaltik hareketler oluþur ve barsak boþalýr. 

Ancak bu iþlemin uzun süreli ve rutin uygulanmasý önerilmez. Yalnýzca dýþkýnýn 

þekillenme aþamasýnda olduðu sigmoid kolostomilerde, hastalara dýþký yönetimini 

kazandýrmak amacýyla uygulanabilir. 

� Stomal stenoz, 

� Parastomal herni, 

� Prolapsus, 

�Radyasyon enteriti ve 

�Fistül varlýðýnda kesinlikle irrigasyon yapýlmamalýdýr. 

KAYNAKLAR 

1. Þelimen D.: Stomalý hastalara genel bir bakýþ, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði 

Sempozyumu,Özar Matbaacýlýk, Ýstanbul,1995;3-4. 

2. Aksoy G.: Stomalý hastanýn bakýmý, I. Ulusal Stoma Bakým Hemþireliði Sempozyumu, 

Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 13-20 

3. Sökücü N.: Stoma endikasyonlarý ve komplikasyonlarý, I. Ulusal Stoma Bakým 

Hemþireliði Sempozyumu, Özer Matbaacýlýk, Ýstanbul, 1995; 9-12. 

4. Ýnanç N, Hatipoðlu S,Yurt V, et al. Hemþirelik Esaslarý. 2. Baský, , Damla Matbaacýlýk, 

Ankara, 1999; 317-380 

5. Menteþ B, Karadað A.: Kolostomili Ve Ýleostomili Hastalarýn Bakýmýna Yönelik Rehber 

Kitap, Ankara 2001. 

6. Ayaz S., Stomalý Bireylerde Hemsirenin Rolü, Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27:86- 

90. 

35




BASI YARALARI TANI VE TEDAVÝSÝ 

Prof. Dr.Akýn Yücel 

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý 

Basý yaralarý, uzun ya da kýsa sürelerle yataða baðýmlý kalan hastalarda ortaya 

çýkabilen önemli sorunlardan birisidir. Aslýnda önlenebilir bir komplikasyon 

olmasýna karþýn, hastanýn primer sorununa yoðunlaþmýþ olan tedavi ekibinin ve 

hastanýn sýklýkla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en 

azýndan bir dönem ortaya çýkar. Görece basit önlemlerle korunulabilecek olan basý 

yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam 

süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý 

olarak geliþen basý yaralarýnýn tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah, 

genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist gibi 

uzmanlardan oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir. 

Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok 

vücudun kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde gözlenen iskemik doku kaybý basý yarasý 

olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlamýna gelen 'decumbere' sözcüðünden 

türetilmiþ olan dekübitis ülseri ve yatak yarasý terimleri de eþanlamlý olatrak 

kullanýlmakla beraber, basý yaralarý sadece yatan hastalarda deðil tekerlekli 

iskemle ile dolaþabilen hastalarda da gözlendiðinden yetersiz kalmaktadýr. Bu 

yaralarýn geliþmesindeki en önemli etken basýnç olduðundan basý yarasý terimi en 

doðru isimlendirme olarak kabul edilmektedir. 

TARÝHÇE 

Basý yaralarýnýn varlýðý çok eskiden beri bilinmesine karþýn, etiyolojiye yönelik 

ilk görüþler ondokuzuncu yüzyýla aittir. 1853 yýlýnda Brown-Sequard, paraplejik 

hayvanlar üzerinde yaptýðý çalýþmalarda basýnç önlendiði ve kuru tutulduðu 

takdirde yara açýlmadýðýný, açýlmýþ olan yaralarýn da normal hýzda iyileþtiklerini 

gözlemiþ ve basý yaralarýnýn geliþmesinde en önemli etkenlerin basýnç ve nem 

37


1 

olduðunu ileri sürmüþtür . Paget 1873'de temel etyolojik etkenin basýnç olduðunu 

tekrarlamýþ ve yatak yaralarýný dokunun basýnca baðlý olarak “çürümesi ve 

1 

dökülmesi” olarak tanýmlamýþtýr . 

1879 yýlýnda Charcot doku nekrozuna neden olarak sinir yaralanmasý 

sonrasýnda salgýlanan nörotrofik faktörleri göstermiþ ve basý yaralarýnýn 

1 

paraplejinin kaçýnýlmaz sonucu olduðunu ileri sürmüþtür . Bundan sonraki 

döneme bu görüþ hakim olmuþ ve basý yaralarýnýn tedavisine kalkýþýlmamýþtýr. 

1940'da Munro duyusal ve otonomik kontrol kaybýnýn periferik reflekslerde 

azalmaya neden olduðunu, bunun da cilt ülserasyonuna yol açtýðýný ileri sürmüþ ve 

buradan yola çýkarak yatak yaralarýnýn paraplejinin doðal sonucu olduðunu ve 

1 

tedavisinin faydasýz olduðunu savunmuþtur . Charcot ve Munro tarafýndan 

belirlenen bu karamsar yaklaþýmýn hakim olduðu dönemde, Küster (1908) ve 

Ascher (1928) ülserlerin oluþmasýnda ve geniþlemesinde bakteriyal enfeksiyonun 

1 

önemine dikkat çekmiþlerdir . 

Birinci Dünya Savaþý sýrasýnda ve sonrasýnda karþýlaþýlan çok sayýda paraplejik 

hastada iyi bakým ile ülser geliþmediðinin gözlenmesi ve yatak yaralarýnýn yalnýz 

paraplejiklerde deðil baþka aðýr hastalýklar sýrasýnda da geliþtiðinin farkedilmesi 

tedaviye yönelik olumsuz tutumun deðiþmesine yol açmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý 

sonrasýnda cerrahide kaydedilen büyük atýlým ve kuþkusuz antibiyotiklerin 

geliþmesi cerrahlara bu yaralarýn kapatýlabileceði konusunda cesaret vermiþtir. 

1938 yýlýnda Davis, iyileþmiþ ülserlerde nedbenin uzaklaþtýrýlarak kalýn bir flep 

1 

dokusu ile örtülmesi kavramýný ortaya atmýþtýr . Mulholland ve ark. 1943 yýlýnda 

yaptýklarý çalýþmada basý yaralarýnýn iyileþmesinde beslenmenin ve pozitif azot 

1 

dengesinin kurulmasýnýn önemini göstermiþlerdir . 1945 yýlýnda Lamon ve 

Alexander koruyucu sistemik antibiyotik tedavisi altýnda cerrahi olarak kapatýlan 

1 

ilk basý yarasý olgusunu bildirmiþlerdir . Bu tarihten sonra basý yaralarýnýn cerrahi 

yöntemlerle kapatýlmasý genel kabul görmüþtür ve kapatmak için tek pediküllü 

büyük lokal flepler tercih edilmiþtir. 1970'li yýllarda kas ve kas-deri fleplerinin 

kullanýlmaya baþlanmasý basý yaralarýnýn daha kalýn ve daha iyi beslenen dokularla 

2 

kapatýlabilmesine olanak vermiþtir. 1974 yýlýnda Dibbell ve 1976'da Daniel ve 

3 

ark. basýya maruz kalan bölgeleri duyusal innervasyonu olan dokularla örtmek 

amacý ile daha karmaþýk cerrahi teknikler bildirmiþlerdir. Kemik çýkýntýlarýn 

cerrahi olarak uzaklaþtýrýlmasý ve amputasyon gibi ilave yöntemler de tedavi 

seçenekleri arasýna girmiþtir. 

Cerrahi yöntemlerde kaydedilen bu geliþmelerin yaný sýra, basý yaralarýnýn 

oluþmasýna yol açan nedenler daha iyi anlaþýlarak risk altýndaki hastalar 

tanýmlanabilmiþ ve korunma yöntemleri belirlenmiþtir. 

38


EPÝDEMÝYOLOJÝ 

Basý yaralarýnýn insidansýný tam olarak belirleyebilmek güçtür. Görülme sýklýðý 

incelenen hasta grubuna göre deðiþiklik gösterir. 1994 yýlýnda yapýlan büyük 

ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan hastalarýn %9'unda, yoðun 

bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý yarasý geliþtiði 

4 

saptanmýþtýr . Basý yaralarý kronik hastalarýn bir sorunu gibi düþünülse de, 

ülserlerin baþlangýcý genellikle hastalýklarýn akut dönemlerine rastlar. Bunun 

nedeni akut hastalýk sýrasýnda dikkatlerin hastanýn birincil sorununa yönelmesi ve 

ülser geliþme riskinin sýklýkla dikkate alýnmamasýdýr. Ülserlerin %63'ü hasta 

5 

henüz hastanede yatmakta iken geliþmektedir . Kardiovasküler hastalýklar 

sýrasýnda %41, akut nörolojik bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik 

4 

yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir . 

Omurilik yaralanmasý olan hastalarda basý yarasý geliþme sýklýðý önceleri çok 

yüksekken, iyi hasta bakýmý ve geliþmiþ rehabilitasyon merkezleri sayesinde 

büyük ölçüde azalmýþtýr. Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý 

olan askerlerde basý yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte 

6 

iken , yakýn tarihli bir çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20, 

7 

kuadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmiþtir . Omurilik yaralanmasýndan 

sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn 

%10'u mobilize hastalarda gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si 

5 

ise tekerlekli iskemle kullananlarda geliþmektedir . 

ETÝYOLOJÝ 

Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr. Yumuþak dokularýn 

basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse 

nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp, 

basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem, 

enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama 

kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu, 

malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun 

dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar. 

8 

Landis 1930 yýlýnda yaptýðý mikroenjeksiyon çalýþmasýnda prekapiller 

arteriollerdeki kan basýncýný 32 mmHg olarak belirlemiþtir. Buna göre, doku 

basýncý bu deðeri aþtýðýnda kapiller yataða kan akýmý engellenecek ve doku 

iskemisi oluþacaktýr. Basýnca en fazla maruz kalan bölgeler kemik çýkýntýlarýn 

1 

üzerinde bulunan yumuþak dokulardýr. Lindan 1965 yýlýnda çeþitli 

pozisyonlardayken vücudun maruz kaldýðý basýnçlarý hesaplamýþtýr. Buna göre 

sýrtüstü yatar durumdayken sakrum, kalçalar ve topuklarda 40-60 mmHg, 

otururken ise iskiadik tüberküller üzerinde 75-100 mmHg basýnç oluþmaktadýr. 

39


Basý yarasý açýlmasýnda basýncýn þiddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak 

köpekler üzerinde yaptýðý 1959 tarihli çalýþmasýnda 2 saat boyunca uygulanan 70 

8 

mmHg basýncýn geri dönüþü olmayan doku hasarýna yol açtýðýný göstermiþtir . 

Uzun süreli düþük þiddette basýya maruz kalma ya da kýsa süreli yüksek þiddette 

3,8 

basý benzer doku hasarýna yol açabilir . Basýnýn kýsa süreli de olsa ortadan 

8 

kalkmasý, dokularýn dayanma gücünü büyük ölçüde arttýrýr . 

Basýnçtan deðiþik dokular farklý oranlarda etkilenirler. Bunun nedeni gerek 

dokularýn basýnca karþý hassasiyetlerinin farklý olmasý, gerekse basýncýn farklý 

doku derinliklerine farklý yansýmasýdýr. Doku içi basýnç ölçümleri basýncýn kemiðe 

komþu derin dokularda daha geniþ bir alanda etkili olduðunu, yüzeyde ise daha dar 

6 

bir bölgeye yansýdýðýný göstermektedir . Böylelikle, derinde yer alan ve iskemiye 

dayanýksýz olan kas dokusunda hem daha erken, hem de daha büyük bir nekroz 

geliþirken, yüzeydeki cilt fazla etkilenmez. Derine doðru geniþleyen bir koni 

þeklinde geliþen basý yaralarýnda, cilt ülseri genellikle buzdaðýnýn görünen kýsmý 

gibidir ve esas hasar daha derindedir. 

Ýdrar inkontinansý nedeni ile paraplejik hastalarýn ýslak kalmalarý sýk 

karþýlaþýlan bir durumdur. Nem, cildin massere olmasýna neden olur ve basýya 

uðrayan dokularda ülser geliþmesini kolaylaþtýrýr. Sürtünme de benzer þekilde cilt 

bütünlüðünü bozarak basý yaralarýnýn açýlmasýný hýzlandýrýr. Bir dönem basý 

yaralarýnýn en önemli nedenlerinden birisi olduðu düþünülen makaslama 

kuvvetleri, hastanýn yatakta yukarý çekilmesi ya da oturur pozisyondayken aþaðý 

kaymasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Bu durumun adeleden cilde giden perforan 

damarlarýn kopmasýna yol açtýðý ve cilt beslenmesini bozduðu düþünülmekte idi. 

8 

Ancak Dinsdale bu mekanizmanýn geçerli olmadýðýný ve epidermis üzerindeki 

doðrudan mekanik etkinin ülser geliþimine yol açtýðýný ileri sürmüþtür. 

Basý yaralarýnýn oluþmasýný kolaylaþtýran etkenlerden birisi de enfeksiyondur. 

6 

1942'de Groth bakteriyemi varlýðýnda basý altýnda kalan bölgelerde bakterilerin 

yerleþerek lokal enfeksiyona neden olduðunu göstermiþtir. Ayrýca, kontamine 

yaralara basý uygulandýðýnda bakterilerin 100 kat daha hýzlý çoðaldýklarý da 

6 

bildirilmiþtir . Basý yaralarýna hemen her zaman bakteryal enfeksiyon da eþlik 

eder. Bunun nedeni lenfatik akýmýn bozulmuþ olmasý, iskemi ve baðýþýklýk 

sistemlerindeki bozukluklardýr. 

Paraplejik hastalarda özellikle erken dönemde yaygýn bir doku ödemi geliþir. 

Kas fonksiyonlarýnýn durmasýna baðlý olarak lenfatik akýmýn bozulmasý bunun 

nedenlerinden birisidir. Ayrýca basýnca baðlý olarak salýnan enflamatuvar 

mediatörler de ödemi arttýrýr. Artmýþ ödem interstisiyal basýncý arttýrýr. Buna 

eksternal basýncýn da eklenmesiyle kapiller kan akýmý durur ve iskemik süreç 

baþlar. Ayrýca ödem cilt direncinin saðlanmasýnda önemli bir madde olan sebum 

oluþumunu da azaltýr. 

40


Bunlara ilave olarak, hastanýn genel durumunun bozuk olmasý, negatif azot 

dengesinin geliþmiþ olmasý, yaþýnýn ileri olmasý, diabet ya da bað dokusu 

hastalýklarý gibi yara iyileþmesini etkileyen patolojilerin varlýðý ve rehabilitasyona 

baþlanmasýna engel olabilecek baþka yaralanmalarýnýn da olmasý basý yaralarýnýn 

açýlmasýný kolaylaþtýrýr. 

PATOLOJÝ 

Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir 

baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk 

geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. 

Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser 

geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse 

formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon 

geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýrabilir. 

Kronik dönemde cilt, cilt altý, yað, fasya ve adeleyi içeren derin bir doku 

harabiyeti gözlenir. Altta bir eklem varsa nekroz sinoviyal membraný ve eklemi de 

içerebilir. Ýlerlemiþ olgularda kemikte osteomiyelit geliþir ve dislokasyonlar ve 

patolojik kýrýklar gözlenebilir. Uzun süreli ülserlere genellikle tekrarlayan 

iyileþme ve ülserasyon ataklarý eþlik eder. Bazen basý yarasýnýn üzeri ince, parlak 

bir epitelle örtülmüþ olabilir. Lezyonun çevresinde geniþ bir nedbeli alan bulunur. 

Derin ve geniþ ülserlerde epitel ilerlemesi durur ve yara kenarlarý kalýnlaþarak içeri 

kývrýlýr. Ülser zemini genellikle soluk renkli pürulan bir granülasyon dokusu ile 

örtülüdür. Bakteryal invazyon ve doku yýkýmý nedeni ile genellikle kötü kokulu 

akýntý mevcuttur. Geniþ ülserlerde sürekli akýntýya baðlý olarak protein kaybý ve 

anemi geliþebilir. 

Yara kültüründe genellikle stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas 

aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis ve bunlarýn kombinasyonlarý saptanýr. 

Lezyonun etrafýný çevreleyen geniþ nedbe dokusu nedeni ile sistemik antibiyotik 

uygulamalarý genellikle etkili olmaz. 

Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir. Basýnýn yanýsýra 

sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon ciltte 

baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý olarak geliþen 

tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karþýn derin 

dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet vardýr. Geliþme þekillerindeki 

farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn 

standardize edilebilmesi açýsýndan evrelendirme faydalýdýr (Tablo). 

41


Tablo. Basý yaralarýnýn klinik evrelendirmesi 

Evre I: Ciltte bastýrmakla solmayan kýzarýklýk mevcut, cilt bütünlüðü 

korunmuþ 

Evre II: Epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kaybý. Ülser 

yüzeyeldir ve klinik görünümü abrazyon, bül ya da sýð bir krater 

þeklinde olabilir. 

Evre III: Cilt ve ciltaltý dokularda adele fasyasýnýn altýna inmeyen tam kayýp. 

Ülser derin bir krater görünümündedir ve çevre dokularda dekolman 

gözlenebilir. 

Evre IV: Ýleri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kalýnlýklý 

cilt kaybý, adele, kemik ya da destek dokularýn harabiyeti. 

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra 

yapýlabilir. 

KLÝNÝK 

Basý yaralarýnýn açýlabileceði yerleri önceden bilmek, korunma açýsýndan önem 

taþýr. Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte, basý yaralarýnýn en sýk 

gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla 

dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de gözlenebilir. 

1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda basý yarasý 

açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde %6, 

4 

trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir . Ancak, ülserlerin yerleri hastalýðýn 

aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn pozisyonuna göre deðiþir. Yataða baðýmlý bir 

hastada pencerenin ya da televizyonun konumu bile ülserlerin geliþme yerlerini 

etkileyebilmektedir. 

Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam 

kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak ülser geliþimine karþý önlem 

alýnabilirken, kýsmi kesilerde ya da omurilik bütünlüðünün korunduðu 

yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr. 

Omurilik yaralanmasýndan sonraki ilk haftalarda genellikle flasid felç 

mevcuttur. Hasta sýrtüstü yatar konumdadýr ve ara sýra yanlara döndürülmektedir. 

Bu dönemde yara açýlmasý beklenen bölgeler sakrum, topuklar, belki oksipital 

bölge ve trokanterlerdir. Eðer hastada spastisite geliþirse sakral ve trokanterik 

ülserlere ek olarak medial kondüller ve medial malleoller üzerinde ülser 

geliþebilir. Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama 

kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar 

açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan 

basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem 

artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve 

parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir. 

TEDAVÝ 

Basý yaralarý bir kez oluþtuðunda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi 

42


yöntemlerle kapatýlan yaralarda %95'lere varan yineleme oranlarý bildirilmiþtir. 

Bu nedenle en etkin tedavi risk altýndaki hastalarýn tanýnmasý ve basý yarasý 

açýlmasýnýn önlenmesidir. Tedavi sistemik ve lokal olmak üzere iki ana baþlýk 

altýnda toplanabilir. Sistemik tedavi yara açýlmamýþ hastalarýn korunmasýna, basý 

yarasý geliþmiþ hastalarýn cerrahiye hazýrlanmasýna ve tedavi edilen hastalarda 

tekrar yara açýlmamasýna yönelik iþlemlerdir. Bu iþlemler arasýnda hastalarýn 

beslenme durumlarýnýn düzeltilmesi, anemi tedavisi, spazmýn ve kontraktürlerin 

giderilmesi ile basýnýn ortadan kaldýrýlmasý sayýlabilir. Lokal tedavi ise konservatif 

ve cerrahi yöntemler olmak üzere iki baþlýk altýnda incelenebilir. 

Sistemik tedavi 

Beslenme 

Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra 

beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse ülser 

yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve 

negatif azot dengesi mevcuttur. Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve 

yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr. Normal yara iyileþmesinin 

devam edebilmesi için serum albumin düzeylerinin en az 2 g/100 ml olmasý 

gerekmektedir. Mecbur kalmadýkça bu deðere ulaþýlmadan cerrahi bir giriþimden 

kaçýnýlmalýdýr. Ýlave bir patolojinin bulunmadýðý durumlarda 25-35 kal/kg protein 

6 

dýþý kalori içeren diyet düzenlenmelidir . Günlük protein gereksinimi, 

baþlangýçtaki protein düzeylerine ve ülserlerin geniþliðine baðlý olarak deðiþmekle 

6 

birlikte 1,5-3,0 g/kg olarak hesaplanýr . Normal yara iyileþmesi için gerekli olan A 

ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereken çinko, 

birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, kollajen 

metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir. Dýþký 

kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan düþük 

posalý besinler tercih edilmelidir. 

Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tüpü ile gavaj diyeti ya da hazýr 

formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý ya da olanaksýz olduðu 

durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr. Bu durumda kateterle 

ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir. 

Anemi 

Yeterli doku oksijenizasyonunun saðlanmasý açýsýndan hemoglobin 

deðerlerinin yüksek tutulmasý önemlidir. Bu amaçla diyete karaciðer gibi kan 

yapýmýný hýzlandýrýcý maddeler eklemenin yanýsýra, demir preparatlarý da 

verilmelidir. Felçli hastalarda genellikle inatçý bir kronik anemi mevcuttur. 

Hemoglobin deðerlerinin istenilen düzeye getirilememesi durumunda ya da 

ameliyat öncesinde ve sonrasýnda tekrarlayan kan ya da eritrosit transfüzyonlarý 

43


gerekebilir. 

Enfeksiyon 

Basý yarasý olan hastalarda sýklýkla eþlik eden bir üriner sistem ya da solunum 

yolu enfeksiyonu bulunur. Tedavi edilmemesi durumunda bakteriyemi geliþebilir. 

Daha önce bahsedildiði gibi bakteriyemi varlýðýnda basý altýndaki iskemik 

6 

dokularda bakteriler lokalize olarak enfeksiyon geliþmesine neden olurlar . 

Sistemik enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli, idrar sondalarýnýn 

temizliðine dikkat edilerek sýk deðiþtirilmeli, residüel idrar boþaltýlmalý, 

diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu 

yapýlmalýdýr. 

Basý yaralarý endojen yol dýþýnda direk kontaminasyonla da enfekte olabilirler. 

Dýþký bulaþmasýný önlemek amacý ile düþük posalý diyet verilmeli ve hasta 

temizliðine dikkat edilmelidir. Ýlerlemiþ ülserde geçici ya da kalýcý kolostomi 

açýlmasý da tercih edilebilir. 

Basý yaralarýnda sistemik antibiyotik tedavisi tartýþmalýdýr. Etken ajaný bulmak 

amacý ile yapýlacak sürüntü kültürleri, kontaminasyon nedeni ile mutlaka üreme 

olacaðýndan anlamlý deðildir. Doðru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biyopsi 

alýp kantitatif kültür yapýlmasý gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir 

yöntem deðildir. Bu nedenle baþka bir nedene baðlanamayan sistemik enfeksiyon 

bulgularý (lökositoz, ateþ) ya da basý yarasýnýn çevresinde kýzarýklýk, hassasiyet ve 

ýsý artýþý, kötü kokulu akýntýda artma gibi lokal enfeksiyon bulgularý olmadýkça 

sistemik antibiyotik tedavisine baþlanmaz. 

Sorumlu bakteriler genellikle stafilokok ya da streptokoklar gibi deri florasýnýn 

üyeleri ya da E. coli, Proteus ya da P. Aureginosa gibi enterik kökenli bakterilerdir. 

Sistemik antibiyotik uygulamasý daha çok gram pozitiflere karþý yapýlýr. Yarada 

yeþil renkli akýntý gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara 

bakýmý ve debridman daha etkilidir. 

Spazmýn giderilmesi 

Özellikle yukarý seviyeden omurilik yaralanmalarýna spazm sýklýkla eþlik eder. 

Spazmýn önlenmesi ve hastanýn pozisyonunun düzeltilmesi cerrahi 

uygulanabilmesi için gereklidir. Spazm devam ederken yapýlan cerrahi sonrasýnda 

yaranýn tekrar açýlma olasýlýðý son derece yüksektir. Böyle bir durumda ilk 

yapýlmasý gereken hastayý beyin cerrahlarýna konsülte ettirmektir. Eðer beyin 

cerrahlarý cerrahi bir giriþim düþünmüyorlarsa ilaç yolu ile spazm önlenmelidir. Bu 

amaçla diazem tek baþýna ya da baklofen ile birlikte kullanýlabilir. 

Kontraktürlerin düzeltilmesi 

Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki kýsalma nedeni ile 

44


eklem kontraktürleri geliþir. Özellikle kalça ve diz eklemlerinde karþýlaþýlan 

fleksiyon kontraktürlerinin düzeltilmemesi durumunda cerrahi iþlem son derece 

güçleþir ve ameliyat sonrasý yaralarýn yineleme olasýlýðý çok artar. Kontraktürlerin 

düzeltilebilmesi için hastalara yoðun bir fizik tedavi uygulanmalýdýr. Fizik 

tedavinin yetersiz kaldýðý durumlarda cerrahi olarak kapsülotomi ya da 

tenotomiler yapýlmasý gerekebilir. Ancak bu iþlemler hastanýn özellikle tekerlekli 

iskemle kullanmasýný güçleþtireceðinden sýnýrlý kullanýlmalýdýr. 

Basýnýn giderilmesi 

Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde, gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk 

taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan 

kaçýnmaktýr. Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saate bir deðiþtirilmeli, uyuma 

esnasýnda yüz üstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli iskemle kullanan 

hastalara her yarým saatte bir kollarýndan güç alarak kendilerini kaldýrmalarý ve 

böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri öðretilmeli, 2 saatten uzun süreli 

iskemle kullanýmýndan kaçýnmalarý öðütlenmelidir. 

Felçli hastada basýncý en aza indirmek amacý ile birçok destek sistemi 

geliþtirilmiþtir. Amaç, hastanýn aðýrlýðýný eþit olarak daðýtmak ve idealde vücudun 

hiçbir bölgesinde 32 mmHg'dan daha yüksek basýnç oluþmasýna izin vermemektir. 

Bu sistemler dinamik ve statik cihazlar olarak iki baþlýk altýnda toplanabilirler. 

Statik olanlar arasýnda çeþitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da 

silikon jel gibi maddelerden yapýlmýþ yastýklar ve þilteler, yumurta kaplarý ve 

koyun pöstekisi sayýlabilir. Ýçlerinde Dacron ya da Acrilan gibi emici olmayan bir 

destek taþýyan pansuman malzemeleri, kirlendikçe deðiþtirilmeleri gerektiðinden 

çok pahalýdýrlar ve büyük zaman kaybýna neden olurlar. Silikon jelden imal 

edilmiþ oturma yastýklarý ve destekler pahalý olmalarýna karþýn basýncý iyi 

daðýttýklarý için faydalýdýrlar. Koyun pöstekisi ise dayanýksýzdýr, temizliði güçtür 

ve kýsa sürede sertleþerek kullanýlamaz hale gelir. Koruyucu þilteler arasýnda su 

yataklarý ile statik ya da deðiþken havalý þilteler sayýlabilir. Bu malzemelerin 

koruyuculuðu hakkýnda yeterince kontrollü çalýþma bulunmadýðýndan hangi 

durumda neyin kullanýlacaðý hakkýnda oturmuþ bir protokol yoktur. Dinamik 

cihazlar arasýnda güncel olarak kullanýlanlar hava dolaþýmlý yataklardýr. Bu 

yataklar da yüksek ve düþük hava kayýplý olanlar þeklinde ikiye ayrýlýrlar. Yüksek 

kayýplý yataklara iyi bir örnek Clinitron yataðýdýr. Bu sistemde polyester bir kýlýf 

içerisinde çok sayýda küçük seramik mikroküreler mevcuttur ve kýlýfýn içerisine 

sürekli sýcak hava üflenerek mikrokürelerin hareket halinde olmasý 

saðlanmaktadýr. Hava kaçaðý nedeni ile ciltte kuruma yapabilmesi, dehidratasyona 

ve elektrolit bozukluklarýna yol açabilmesi ve hastalarda oryantasyon bozukluðu 

ve hallüsinasyon geliþmesine neden olabilmesi dýþýnda, Clinitron yataklar basý 

8 

yaralarýnýn önlenmesinde ve tedavisinde son derece yararlý cihazlardýr . Ancak çok 

45


pahalý olmasý kullanýmýný kýsýtlamaktadýr. Ayrýca çok büyük ve aðýr olduðu için 

hastaneler dýþýnda kullanýlmasý güçtür. Daha yakýn zamanlarda düþük hava kayýplý 

yataklar geliþtirilmiþtir. Bu yataklar enlemesine yerleþtirilmiþ ve bir bilgisayar 

tarafýndan aralýklý olarak þiþirilip indirilen içi hava dolu yastýklardan oluþurlar. 

Pahalýlýk ve büyüklük sorunlarý bu yataklar için de söz konusudur. 

Lokal Tedavi 

Basý yaralarýnýn lokal tedavisi konservatif yara bakýmý ile cerrahi iþlemleri 

içerir. 

Konservatif tedavi 

Basý yarasý ile karþýlaþýldýðýnda ilk yapýlmasý gereken yaranýn 

deðerlendirilmesi ve cerrahi debridmandýr. Ýlk debridmanýn ameliyathane 

þartlarýnda, uygun ýþýk, asistans ve koter varlýðýnda yapýlmasý doðrudur. Tüm 

nekrotik dokular uzaklaþtýrýlýr, boþta gezen kemik fragmanlarý alýnýr, fibröz 

septalar parçalanýr, enfekte bursalar açýlarak drene edilir, devitalize fasya ve 

tendonlar eksize edilir. Kantitatif doku kültürü için biyopsi alýnýr. Daha sonraki 

debridmanlar pansumanlar sýrasýnda hasta yataðýnda yapýlabilir. 

Debridmanýn ardýndan topikal yara bakýmýna baþlanýr. Topikal yara bakýmýnda 

amaçlanan yarayý cerrahi olarak kapatmaya hazýr hale getirmektir. Küçük ve 

yüzeyel olan ülserler, basýnýn uzaklaþtýrýlmasý ve iyi yara bakýmý ile, alttan dolan 

granülasyonun çevreden epitelize olmasý ile kapanabilirler. Bu þekilde iyileþmiþ 

yaralarda yeterince saðlam bir örtü oluþmadýðýndan tekrarlama sýk olur. Genel 

durumu cerrahiye izin vermeyecek derecede kötü olan hastalarda iyi yara bakýmý 

ile en azýndan ülserin daha da ilerlememesi saðlanýr. 

Topikal yara bakýmýnda amaçlanan yaranýn nemli tutulmasý, yarada geliþen 

debrisin mekanik olarak uzaklaþtýrýlmasý ve bakterisidal etki ile lokal 

enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amacý ile kullanýlan solüsyonlar arasýnda 

serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum 

hipoklorid (Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüþ sülfadiyazin 

sayýlabilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlike doku 

toksisitesine de yol açtýklarýndan kullanýlmalarý tartýþmalýdýr. 1:1000 oranýnda 

sulandýrýlmýþ povidon-iyodin ile 1:100'lük Dakin solüsyonunun doku toksisitesi 

yaratmadan bakterisidal etki gösterdiði ileri sürülse de, aktif yara enfeksiyonunun 

9 

olmadýðý durumlarda kullanýlmalarý doðru deðildir . Hidrojen peroksit ve asetik 

9 

asit ise sulandýrýlsalar da doku toksisitesine neden olurlar . 

Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamasýna karþýn, doku toksisitesine 

yol açmadýðýndan ve normal yara iyileþme sürecinin devam etmesini saðlayan 

fizyolojik bir ortam oluþturduðundan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur. 

Pansumanýn etkili olabilmesi için gazlý bezlerin kavitenin tamamýný doldurmasý 

46


8 

ve 6-8 saatte bir deðiþtirilmesi gerekir . Böylece bakteri üremesine zemin 

hazýrlayan ölü dokular yaradan uzaklaþtýrýlmýþ olur. Pansumanýn bakterisidal 

özelliði kullanýlan solüsyondan çok mekanik etkiye baðlýdýr. Derin kaviteli yaralar 

günde en az bir kez irrige edilerek mekanik temizlik saðlanmalýdýr. Bu tür 

geleneksel pansuman yöntemleri yarada hýzlý bir düzelme saðlamasýna karþýn 

oldukça zaman alýcýdýr ve çok sayýda elemanýn pansuman iþiyle uðraþmasýna 

10 

neden olur . 

Diðer pansuman yöntemleri arasýnda tam ve yarý kapayýcý (oklusif ve semioklusif) 

pansumanlarla aljinatlar sayýlabilir. Tam kapayýcý pansumanlar 

hidrokolloidlerdir. Yapýlarýndaki hidroaktif parçacýklar nedeni ile yara eksüdasý ile 

karþýlaþtýðýnda jel halini alýrlar. Bu jelin fizyolojik ve nemli bir ortam oluþturarak 

11 

yarayý kurumaktan koruduðu, epitelizasyonu hýzlandýrdýðý ileri sürülmektedir . 

12 

Lokal bir hipoksi oluþturarak anjiogenezi hýzlandýrdýðý da gösterilmiþtir . 

11 

Pansumanýn 3-5 günde bir deðiþtirilmesi önemli avantajlarýndan birisidir . Çok 

yararlý gibi gözükmesine karþýn tam kapayýcý pansumanlar ancak evre I ve II gibi 

yüzeyel ülserlerde kullanýlabilirler. Ayrýca enfeksiyon varlýðýnda kullanýlamazlar 

13 

ve kapalý ortam oluþturarak anaerobik enfeksiyon geliþmesine neden olabilirler . 

Yarý kapayýcý pansumanlar nem ve hava geçiþine izin veren ince bir poliüretan 

tabakadan oluþurlar ve nemli bir ortam oluþturarak yaranýn kurumasýný önlerler. 

Kolay uygulanabilir olmalarýna ve yaygýn olarak kullanýlmalarýna karþýn ancak 

13 

yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlere uygulanabilirler . 

Deniz yosunlarýndaki doðal polisakkaritlerden elde edilen kalsiyum aljinatlar, 

akýntýsý fazla yaralarýn tedavisi için geliþtirilmiþlerdir. Ýleri derecede emici olan bu 

madde bakteryal kontaminasyonu azaltýr, doðal yolla yýkýlýr ve granülasyon 

14 

dokusunun geliþimini etkilemez . Þerit þeklinde üretildiðinden kavite içerisine 

uygulanmasý kolaydýr. Üzeri yarý kapayýcý bir pansumanla örtülerek 2-3 günde bir 

8 

deðiþtirilebilir. Aljinatlar hakkýnda henüz yeterli bilimsel veri mevcut deðildir . 

15,16 

Robson ve ark. gerçekleþtirdikleri iki ayrý çalýþmada rekombinant insan 

trombositi-kökenli büyüme faktörü BB ile temel fibroblast büyüme faktörünün 

kronik basý yaralarýnda düzelme saðladýðýný göstermiþlerdir. Henüz çok yeni ve 

çok pahalý olmalarýna karþýn, protein büyüme faktörlerinin gelecekte yara 

iyileþmesi konusunda büyük önem kazanacaklarý düþünülmektedir. 

Uygun yara bakýmý, basýnýn ortadan kadýrýlmasý ve beslenme durumunun 

düzeltilmesi ile çoðu yüzeyel ülserler kýsa sürede iyileþebilirler. Derin yaralarda 

ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma saðlanabilir. Pansuman 

malzemelerinin hýzla geliþmesi, cerrahi giriþimin yol açtýðý morbidite ve 

sonrasýndaki yüksek tekrarlama oranlarý hekimleri olabildiðince konservatif 

tedaviye yöneltmektedir. Yine ayný nedenlerle plastik cerrahlara danýþýlmadan 

konservatif yara tedavisi yapýlmaktadýr. Bu yaklaþým genellikle hastanýn uzun 

47


süre hastanede yatmasýna, yarasýnýn düzelmemesine, epitelize olsa bile 

dayanýksýzlýðý nedeni ile kýsa sürede tekrarlamasýna yol açmaktadýr. Basý 

yaralarýnýn tedavisi son aþamada cerrahidir. Konservatif tedavi yapýlacaksa bile bu 

bir plastik cerrah tarafýndan yönlendirilmelidir. 

Cerrahi tedavi 

Basý yaralarýnda cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik çýkýntýlarýn 

uzaklaþtýrýlmasý ve yaranýn kalýcý bir örtü ile örtülmesinden oluþur. 1956 

1 

yýlýnda Conway ve Griffith tarafýndan belirlenen ilkeler halen geçerlidir: 

1. Basý yarasýnýn, etrafýndaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla 

birlikte total eksizyonu. 

2. Enfekte olmuþ kemik parçalarýnýn ve ileride basýya yol açabilecek kemik 

çýkýntýlarýn uzaklaþtýrýlmasý. 

3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenajý. Debridmandan sonra 

hemostazýn saðlanamadýðý durumlarda yaranýn kapatýlmasý 24 saat 

geciktirilebilir. 

4. Tüm ölü boþluklarýn iyi kanlanan kas, kas-deri ya da fasyokütan fleplerle 

doldurulmasý. 

5. Yaranýn büyük lokal fleplerle kapatýlmasý ve fleplerin, dikiþ hatlarý aðýrlýk 

taþýyan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte baþka fleplerin 

hazýrlanmasýna engel olmayacak þekilde planlanmasý. 

6. Donör alanlarýn gerginliðe yol açmayacak þekilde, gerekirse deri grefti ile 

kapatýlmasý. 

Ameliyat öncesi hazýrlýk 

Baþarýlý sonuç elde edebilmek için hastanýn sistemik olarak ve yaranýn lokal 

olarak hazýrlanmýþ olmasý gerekir. Hastanýn genel durumu stabil olmalýdýr. 

Malnütrisyon ve anemi düzeltilmiþ olmalý, laboratuvar deðerleri normal olmalý ve 

eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmiþ olmalýdýr. Lokal olarak yaradaki tüm 

nekrotik dokular temizlenmiþ olmalý, saðlýklý bir granülasyon dokusu bulunmalý 

ve yara küçülme eðilimine girmiþ olmalýdýr. Küçülmenin iþaretleri yara 

çevresindeki dekolmanýn azalmasý ve yara kenarlarýndan epitelizasyonun 

ilerlemesidir. 

Ameliyat sonrasýnda hastalar sýklýkla yüzüstü yatmak durumunda kalýrlar. 

Ameliyat öncesinden bu pozisyonda kalmaya alýþtýrýlmalarý, postoperatif 

dönemde daha az sýkýntý çekmelerini saðlar. Yara kontaminasyonunun kontrol 

edilemediði durumlarda geçici ya da kalýcý kolostomi yapýlabilir. Ancak ameliyat 

öncesinde barsak temizliði yapýlýp sonrasýnda ilaçlarla konstipasyon yaratýlmasý 

genellikle yeterlidir. 

48


Cerrahi sýrasýnda endotrakeal genel anestezi tercih edilir. Ameliyat bölgesi 

anestetik alanda olsa bile adele spazmlarýnýn önlenmesi açýsýndan genel anestezi 

avantajlýdýr. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji 

bulunduðundan, cerrahi sýrasýnda oluþabilecek hipovolemi kompanze edilemez ve 

kan basýncý ile kalp hýzýnda büyük dalgalanmalar oluþur ve ardýndan dolaþým þoku 

geliþebilir. Bu nedenle, cerrahi giriþim yalnýz sedasyonla yapýlacak bile olsa, bu 

anestezi uzmanýnýn gözetimi altýnda ve iyi bir monitörizasyonla yapýlmalýdýr. 

Ameliyat sonrasýnda da bir süre kullanacaðý göz önünde tutularak hastanýn idrar 

sondasý yenilenmelidir. Daha önceden alýnmýþ yara kültürlerine göre belirlenmiþ 

olan antibiyotiklerle peroperatif koruyucu tedaviye baþlanmalýdýr. 

Hastaya ameliyat masasýnda doðru pozisyonun verilmesi büyük önem taþýr. 

Pozisyon verilirken hem yaranýn, hem de flebin hazýrlanacaðý etraf dokunun tam 

olarak ortaya konulmasýna dikkat edilmelidir. Erken dönemde yara açýlmasýnýn en 

önemli nedeni dikiþ hatlarýnýn gergin olmasýdýr. Ameliyat sonrasýnda dikiþ hatlarý 

gergin olmayacak þekilde pozisyon verilmelidir. Ameliyat süresince yeni yara 

açýlmamasý için yüzüstü yatar pozisyondayken anterior superior iliak spinalar ve 

dizler gibi kemik çýkýntýlarýn iyi desteklenmesi gerekir. Hasta boyanýrken 

antiseptik maddenin akýp hastanýn altýnda göllenmemesine dikkat edilmelidir. Bu 

hassas ciltte reaksiyona neden olabilir. 

Ülser eksizyonu 

Eksizyon sýrasýnda olabildiðince radikal davranýlmasý, ülserle birlikte tüm 

nedbeli alanýn, ülserin etrafýndaki bursanýn ve varsa, heterotopik 

kalsifikasyonlarýn eksizyonu gereklidir. Ülser bursasýnýn sýnýrlarý belirlenmeli ve 

tamamen eksize edilmelidir. Bursanýn çok geniþ olduðu durumlarda, ülser 

zeminini ve bursa yüzeyini kaplayan granülasyon dokusu kazýnarak uzaklaþtýrýlýr. 

Önemli bir seröz akýntý kaynaðý olan bu dokunun tamamen uzaklaþtýrýlamamasý, 

flep altýnda seroma geliþmesine ve flebin yerine yapýþamamasýna yol açar. 

Debridman sonrasý dikkatli hemostaz yapýlmalýdýr. Eðer kanama buna raðmen 

devam ediyorsa, pansuman yapýlýp yaranýn kapatýlmasý 24 saat ertelenebilir. 

Ostektomi 

Enfekte ve ekspoze olmuþ kemikler saðlýklý kemik dokusu görülünceye kadar 

uzaklaþtýrýlmalýdýr. Basý yarasýna neden olabilecek kemik çýkýntýlar bir osteotom 

ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda aþýrýya kaçýlmasý kanamaya, iskelet 

dengesinin bozulmasýna ve diðer aðýrlýk taþýyan noktalarda daha çok basý 

oluþmasýna neden olabilir. 

Geçmiþte kimi yazarlar iskial basý yaralarýnýn tedavisinde total iskiektomiyi 

savunmuþlardýr. Bu iþlem nüks oranýný büyük oranda azaltmakla birlikte, karþý 

taraf iskium üzerinde ülser geliþme sýklýðýný çok arttýrmaktadýr. Bilateral 

49


iskiektomi yapýlan hastalarda aðýrlýk perine üzerine biner ve bu da perineal 

ülserasyona ve üretra fistülü geliþmesine yol açar. Bu sebeplerle iskial ülser 

17 

tedavisinde artýk minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmektedir . 

Basý yaralarýnýn kapatýlmasý 

Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya, hem de ülsere göre 

deðerlendirme yapýlmalýdýr. Hastanýn paraplejik ya da kuadriplejik olmasý, geri 

dönüþ beklentisi, ileride mobilize olup olamayacaðý, kullandýðý cihazlar ve 

destekler, tedaviye gösterdiði uyum, kiþisel hijyen durumu seçimi etkiler. 

Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildiðince büyük 

planlanmasý ve ülser bölgesine yeterince saðlam dokunun taþýnmasýdýr. Planlama 

yapýlýrken dikkat edilmesi gereken noktalar yarayý ölü boþluk býrakmayacak 

þekilde kapatabilmek, ameliyatýn bitiminde hangi pozisyon verilirse verilsin dikiþ 

hatlarýna gerginlik gelmemesini saðlamak, aðýrlýk taþýyan bölgelere dikiþ 

hatlarýnýn denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonlarý gelecekte 

hazýrlanabilecek baþka fleplere engel olmayacak þekilde yerleþtirmektir. 

Kullanýlabilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, 

kas ve kas-deri flepleri, fasyokütan flepler ve nörosensoryel fleplerdir. 

Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlarýna yol açtýðýndan 

ancak ileride mobilize olmasý beklenen hastalara uygulanmalýdýr. Ülser 

çevresindeki cilt nedbeli ve endüre olduðundan komþu ciltten hazýrlanan küçük 

deri flepleri genellikle baþarýsýzlýkla sonuçlanýr. Bu tür giriþimler daha sonra 

uygulanabilecek flep seçeneklerini azaltacaðýndan sakýncalýdýr. 

Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaralarýn tedavisinde 

18,19 

yararlýdýr . Böylelikle iyi kanlanan adele dokusu enfekte sahaya taþýnmýþ olur ve 

uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi saðlanýr. Adele dokusu ölü 

boþluklarý doldurmakta fasyokütan fleplere göre daha avantajlýdýr. Aðýrlýk taþýyan 

bölgeye kalýn bir doku desteði saðlanmýþ olur. Yaranýn tekrarlamasý durumunda 

kas-deri flepleri tekrar kaldýrýlýp ilerletilebilir ya da baþka bölgelere çevrilebilir. 

Buna karþýlýk, normal insan anatomisinde aðýrlýk taþýyan kemik çýkýntýlarýn 

20 

üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz . Kas-deri flepleri iskemiye hassas 

20 

adele dokusunun aðýrlýk taþýyan bölgelere taþýnmasý nedeni ile eleþtirilmiþlerdir . 

Diðer dezavantajlarý yaþlý ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olmasý ve 

hareket edebilen hastalarda iþlev bozukluðuna yol açabilmesidir. Bu nedenle, 

felcin geri dönmesi beklenen hastalarda kas-deri flepleri tercih edilmemelidir. 

Fasyokütan flepler de yeterli kan dolaþýmýna sahiptirler ve iskemiye oldukça 

dayanýklý olduklarýndan saðlam bir örtü oluþtururlar. Vücudun normal anatomik 

yapýsýna daha uygun olduklarý için kimi yazarlar tarafýndan daha çok tercih 

20 

edilirler . Kaldýrýlmalarý teknik olarak daha kolaydýr ve ameliyat sýrasýnda 

50


kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. Ýþlevsel bir bozukluða yol 

açmamalarý ve ileride adele fleplerinin planlanmasýna engel olmamalarý ilave 

avantajlarý arasýndadýr. En önemli dezavantajlarý, derin yaralarda ölü boþluðu 

doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir. 

Bir diðer yöntem de, basý yaralarýnýn duyusal innervasyonunu omurilik 

yaralanmasýnýn üzerindeki seviyelerden alan nörosensoryel fleplerle 

2,3 21 

kapatýlmasýdýr. Bu amaçla interkostal ada flepleri ve serbest flepler 

kullanýlmýþtýr. Teorik olarak önemli avantajlarý olan bu yöntemler, teknik olarak 

oldukça zor olmalarý nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alaný bulamamýþlardýr. 

Son yýllarda, özellikle sakral basý yaralarýnýn tedavisinde doku geniþleticilerin 

22,23 

kullanýmýna iliþkin makaleler yayýnlanmýþtýr . Açýk yara varlýðýnda, 

kontaminasyon riskinin yüksek olduðu durumlarda ve nedbeli zeminde doku 

geniþletici kullanýlmasý oldukça riskli olmasýna karþýn, yazarlar bu þekilde sýrtýn 

üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine taþýnabildiðini 

22 

savunmaktadýrlar . 

Yerlerine göre basý yaralarýnýn tedavisi 

Basý yaralarý vücudun her yerinde oluþabilmekle birlikte, en sýk görülen 

bölgeler olan sakral, iskial ve trokanterik basý yaralarýnýn tedavisi üzerinde 

ayrýntýlý olarak durulacaktýr. 

Sakral basý yaralarý 

Sakral basý yaralarý daha çok omurilik yaralanmasýndan sonraki erken 

dönemde, hastanýn hareketsiz, sýrtüstü yattýðý sýrada ortaya çýkarlar. Çok derin 

olmayan ülserlerde ve felcin geri dönebileceði düþünülen hastalarda fasyokütan 

1 

flepler kullanýlýr. Bunlar arasýnda en çok uygulanan Conway ve Griffith'in 

tanýmladýklarý gluteus maksimus adelesinden gelen perforanlarla beslenen, 

inferior tabanlý büyük rotasyon flebidir. Lumbar perforanlarla beslenen transvers 

lumbosakral flep de bu bölgede kullanýlabilir. 

Daha derin yaralar için gluteus maksimus adelesi ile hazýrlanan çeþitli kas-deri 

veya kas flepleri kullanýlýr. Bu adele dolaþýmýný superior ve inferior gluteal 

arterlerden aldýðý için ikiye bölünerek kullanýlabilir. Ülserin yerine, büyüklüðüne 

ve geçirilmiþ ameliyatlara göre adelenin tamamý ya da bir yarýsý, superior ya da 

inferior pediküllü olarak, tek taraflý ya da çift taraflý olarak, rotasyon flebi, V-Y 

ilerletme flebi ya da ada flebi þeklinde veya yalnýz kas flebi olarak kullanýlabilir. 

Klinikte fazla kullaným alaný bulamamakla birlikte, bölgeye duyusal 

innervasyonu olan doku taþýyabilmek amacý ile doku geniþletici uygulamalarý ve 

interkostal nörovasküler ada flepleri de sakral basý yaralarýnýn tedavisi için 

tanýmlanmýþ yöntemler arasýndadýr. 

51


Ýskial basý yaralarý 

Ýskial basý yaralarý tekerlekli iskemle kullanan ve oturan hastalarda geliþir. Tüm 

4 

basý yaralarýnýn %6'sýný oluþtursa da , kronik dönemde paraplejik hastalarda en sýk 

karþýlaþýlan ülserler iskial ülserlerdir. Hastalarýn ameliyat sonrasýnda tekrar oturur 

konuma dönmeleri nedeni ile nüks oraný çok yüksektir. Conway ve Griffith hangi 

yöntemle kapatýlýrlarsa kapatýlsýnlar, iskial basý yaralarýnýn %75-77 gibi yüksek 

1 

oranlarda tekrarladýðýný bildirmiþlerdir . Bu nedenle cerrahi planlanýrken daha 

sonra kullanýlabilecek flepler de gözönünde tutulmalýdýr. 

Ýskial ülselerin eksizyonu sýrasýnda kemik çýkýntýlar uzaklaþtýrýlýr. Daha önce de 

söz edildiði gibi, kemik rezeksiyonu yapýlýrken aþýrýya kaçýlmamalýdýr. Geçmiþte 

yapýlan total iskiyektomi iþlemleri perineal ülserler ve üretra fistülleri gibi aðýr 

komplikasyonlara yol açmýþtýr. 

Ýskial ülserler hasta yüzüstü yatarken küçük görünürler ve primer olarak 

kapanabilecekleri izlenimini uyandýrýrýlar. Yürüyebilen hastalar dýþýnda primer 

kapatma genellikle yaranýn tekrarlamasý ile sonuçlanýr. Defektin gerçek 

boyutlarýnýn görülebilmesi için hastanýn ameliyat masasýnda yüzüstü 

durumdayken kalçadan fleksiyon yaptýrýlarak yatýrýlmasý gerekir. 

Flep seçenekleri arasýnda inferior gluteal arterin inen dalýndan beslenen gluteal 

uyluk flebi ilk sýralarda yer alýr. Bu flep kas-deri flebi ya da fasyokütan flep olarak 

hazýrlanabilir. Daha sonra kullanýlabilecek hamstring adelelerinin ve gluteal 

adelenin beslenmesini etkilemez. Ýlk sýrada seçilebilecek bir diðer flep inferior 

gluteus maksimus kas-deri flebidir. Gluteus maksimus adelesinin alt yarýsý, 

üzerindeki ciltle birlikte rotasyon flebi þeklinde taþýnýr. 

Uyluðun arka tarafýnda yer alan hamstring adeleleri (biseps femoris, 

semitendinöz ve semimembranöz) tek tek yada toplu halde, üzerlerindeki ciltle 

birlikte ya da yalnýz kas flebi olaral iskium üzerine taþýnabilirler. Üç adelenin 

birlikte üzerlerindeki ciltle beraber taþýndýðý hamstring V-Y ilerletme flebi sýk 

kullanýlan yöntemlerden birisidir ve iskium üzerine bol adele dokusu taþýmasý 

açýsýndan önemlidir. Donör bölgenin primer kapatýlabilmesi ve gerektiðinde tekrar 

kaldýrýlýp ilerletilebilmesi bu yöntemin avantajlarýdýr. 

Gracilis kas-deri flebi cilt adasýnýn güvenilir olmamasý nedeni ile fazla tercih 

edilmez. Medial tabanlý posterior uyluk fasyokütan flebi ise daha sonra 

kullanýlabilecek flep seçeneklerini azalttýðýndan kullanýlmamalýdýr. 

Tensör fasya lata kas-deri flebi trokanterik ve iskial basý yaralarýnýn tek fleple 

kapatýlmasý amaçlandýðýnda kullanýlabilir. Bu flebin cildi duyusal innervasyonunu 

lateral femoral kütanöz sinir (L -L ) ve iliohipogastrik sinirin lateral kütanöz 

2 3 

dalýndan (T ) alýr ve düþük seviyeli felçlerde nörosensoryel flep olarak 

12 

kullanýlabilir. Ancak flebin iskium üzerine gelen kýsmý oldukça incedir ve yeterli 

doku desteði oluþturmaz. 

52


Trokanterik basý yaralarý 

Trokanterik basý yaralarý yan yatýrýlan paraplejik ve kuadriplejik hastalarda 

gözlenir. Özellikle kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olan ve spastik felci 

olanlarda daha kolay geliþir. Bu ülserler oldukça büyük bir bursa ile 

karakterizedirler. Ülserin yinelemesini önlemek için bursa eksizyonu sýrasýnda 

büyük trokanter de uzaklaþtýrýlmalýdýr. 

Lateral femoral sirkumfleks arterden beslenen tensör fasya lata kas-deri flebi 

en çok tercih edilen fleptir. Flep arka tarafa doðru çevrilerek trokanterin üzeri 

örtülür. Uzun tutulduðunda iskial basý yarasýný da kapatabilir. Düþük seviyeli 

omurilik yaralanmalarýnda duyusal flep olarak da kullanýlabilir. Donör alan primer 

olarak ya da deri grefti ile kapatýlýr. 

Diðer seçenekler arasýnda vastus lateralis kas ya da kas-deri flebi, gluteal uyluk 

flebi ya da bipediküllü random cilt flebi sayýlabilir. Özellikle büyük basý 

yaralarýnýn varlýðýnda, vastus lateralis adele flebi, tensör fasya lata kas-deri flebi ile 

beraber kullanýlabilir.Diðer anatomik bölgeler 

Topukta geliþen basý yaralarý genellikle pansumanlarla izlenir ve ardýndan deri 

grefti ile kapatýlýr. Bu bölgede flep rekonstrüksiyonu için seçenekler lokal 

fasyokütan flepler, fleksör hallusis brevis ya da abdüktör hallusis kas flepleridir. 

Oksipital basý yaralarý lokal skalp flepleri ile örtülür. 

Çoklu basý yaralarý 

Çok sayýda basý yarasý olan, iskium ve femurda yaygýn osteomyeliti olan ve 

rekonstrüksiyon seçeneði kalmamýþ olan hastalarda kalça dezartikülasyonu, 

hemipelvektomi ya da hemikorporektomi gibi radikal rezeksiyonlar yapýlýp, 

ülserler ilk olarak Georgiade tarafýndan tanýmlanmýþ olan total uyluk flebi ile 

8 

kapatýlabilir . Mortalitesi yüksek olan bu ameliyatlardan sonra hastalarda çeþitli 

ürolojik komplikasyonlar ve vücut imgesinin bozulmasýna baðlý olarak aðýr 

psikiatrik sorunlar ortaya çýkabilir. Ayrýca, bu tür giriþimlerden sonra yeni ülser 

1 

geliþme sýklýðý %60 gibi yüksek bir orandadýr . 

Ameliyat sonrasý bakým 

Ameliyat sonrasý bakým esas olarak ameliyat öncesi hazýrlýðýn devamý 

þeklindedir. Hastanýn yeterli beslenmesi saðlanýr, kan deðerleri sýk sýk kontrol 

edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. Ýyi hemþire bakýmý büyük 

önem taþýr. Hastalar ameliyat sonrasýnda mümkünse hava dolaþýmlý bir yatakta 

tutulurlar. Eðer bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yatýrýlmalý ve yeni yara 

açýlmamasý için 2 saate bir çevrilmelidirler. Yüzüstü konumdayken basýnca maruz 

kalan bölgeleri iyi desteklenmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amacýyla 

hastanýn erken dönemde konstipe olmasý için kodein gibi ilaçlar verilir. Ameliyat 

sonrasý erken dönemde adele spazmlarýnýn önlenmesi, dikiþ hatlarýnýn 

53


gerilmemesi açýsýndan önemlidir. 

Cerrahi sýrasýnda bakteriyemi oluþacaðýndan ameliyat sýrasýnda baþlanan 

sistemik antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu direnler 7-10 

gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden alýnmazlar. Bu, 

fleplerin yerlerine yapýþmasý ve enfeksiyon geliþmemesi açýsýndan büyük önem 

taþýr. Dikiþler 14-21 gün sonra alýnmalýdýr. Dikiþ hatlarý her gün kontrol edilmeli ve 

gerginlik oluþmamasýna dikkat edilmelidir. 

Dördüncü haftanýn sonunda hastanýn kýsa sürelerle ameliyat sahasýnýn üzerine 

yatmasýna izin verilir. Bu süre zamanla arttýrýlýr ve hasta normal aktivitesine döner. 

Basý yarasý tedavisinin uzun dönemde baþarýlý olabilmesi için en önemli nokta, 

hastanýn ve hasta yakýnlarýnýn kendi üzerlerine düþen sorumluluðun bilincine 

varmasýdýr. Hastanýn pozisyonunu sýk sýk deðiþtirmesi, kiþisel bakýmýný 

sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir. 

Komplikasyonlar 

Basý yaralarýnýn tedavisi sonrasýnda geliþebilen komplikasyonlar arasýnda flep 

nekrozu, hematom, seroma oluþumu, yara enfeksiyonu ve sütür hatlarýnda açýlma 

gibi cerrahi sonrasý erken dönemde ortaya çýkan komplikasyonlarla geç dönemde 

gözlenen ülserlerin yinelemesi ve karsinom geliþmesi sayýlabilir. 

Erken Postoperatif Komplikasyonlar 

Ameliyat sonrasýnda en sýk karþýlaþýlan komplikasyon hematom geliþmesidir. 

Erken dönemde farkedildiðinde mutlaka boþaltýlmalý ve iyi direnaj saðlanmalýdýr. 

Gözden kaçtýðý durumlarda enfeksiyon geliþmesine, bursa oluþmasýna, ülserin 

yinelemesine ve flep nekrozuna yol açabilir. Geniþ yaralarda debridman sonrasý 

kapama iþlemi 24 saat ertelenerek hematom geliþme olasýlýðý azaltýlabilir. 

Seroma oluþumu da sýk karþýlaþýlan komplikasyonlardan birisidir. En önemli 

nedenleri yeterli debridman yapýlmamasý, ameliyat sonrasýnda yarada ölü boþluk 

kalmasý ve erken dönemde uygun olmayan mobilizasyon sonucu devreye giren 

makaslama kuvvetlerinin etkisi ile flebin yara yataðýndan ayrýlmasýdýr. Seroma 

oluþumunu önlemek için debridman sýrasýnda ülser bursasý tam olarak çýkarýlmalý, 

oluþan defekti tamamen dolduracak büyüklükte bir flep hazýrlanmalý, seröz akýntý 

tam olarak kesilinceye kadar vakumlu direnaja devam edilmeli ve ameliyat 

sonrasýnda flep üzerinde makaslama kuvvetlerinin geliþmesine engel olunmalýdýr. 

Yeterli debridman ve uygun antibiyotik kullanýmýna karþýn yara enfeksiyonlarý 

ile karþýlaþýlabilir. Flep altýnda hematom geliþmesi de enfeksiyonun önemli 

nedenlerinden birisidir. Geliþtiði takdirde yoðun antibiyotik tedavisi ve cerrahi 

drenaj uygulanarak tedavi edilmelidir. 

Ameliyat öncesinde doðru planlamanýn yapýldýðý, ameliyat sýrasýnda flebe ait 

vasküler pedikülün korunduðu ve cerrahi prensiplere uygun davranýldýðý takdirde 

54


flep nekrozu beklenen bir komplikasyon deðildir. Flep nekrozunun en önemli 

nedeni gerektiðince tedavi edilmemiþ hematomlardýr. Sütür hatlarýnda açýlma 

genellikle yaranýn gergin olarak kapatýldýðý durumlarda ortaya çýkar, ki bunun da 

en önemli nedeni hatalý planlamadýr. Bunun dýþýnda hastanýn çok yaþlý ve genel 

durumunun bozuk olmasý, kan protein düzeylerinin düþük olmasý da yara 

iyileþmesini etkilediðinden sütür hatlarýnda açýlmaya neden olabilir. 

Geç Dönem Komplikasyonlar 

Geç dönemde en sýk karþýlaþýlan sorun basý yaralarýnýn tekrarlamasý, nadir 

geliþmekle birlikte en aðýr komplikasyon ise yara zemininde karsinom 

geliþmesidir. 

Basý yaralarýnýn yinelemesi 

Cerrahi teknikte kaydedilen ilerlemelere ve hasta bakýmýndaki geliþmelere 

karþýn tedavi sonrasýnda basý yaralarýnýn tekrarlama oranlarý oldukça yüksektir. 

Harding 1961 yýlýnda bu oraný ameliyat sonrasýndaki 4 yýl içerisinde %44 olarak 

1 1 

bildirmiþtir . Griffith ve Schultz basý yaralarýnýn en sýk sacral, trokanterik ve iskial 

24 

bölgelerde tekrarladýðýný vurgulamýþlardýr. Berry 1980 yýlýnda %47'lik bir 

25 

tekrarlama oraný yayýnlamýþtýr. 1988 yýlýnda Relander ve Palmer'ýn bildirdiði 

26 

tekrarlama oraný ise %48'dir. 1992'de Disa ve ark. kas, kas-deri ve fasyokütan 

fleplerle kapatýlan 68 basý yarasýnýn %61'inin ortalama 21 ay içerisinde tekrar 

27 

geliþtiðini bildirmiþlerdir. 1998 yýlýnda Kierney ve ark. tarafýndan tedavi edilen 

268 basý yarasýnda tekrarlama oranlarý %19 olarak bildirilmiþtir. Ancak bu 

çalýþmada yoðun bir fizik tedavi, rehabilitasyon ve eðitim programý uygulanmýþ ve 

bu programa uyum gösteremeyen hastalar çalýþma dýþýnda býrakýlmýþlardýr. 

Yüksek tekrarlama oranlarýnýn önemli bir nedeni ülser geliþmesine yol açan 

medikal sorunlarýn devam ediyor olmasýdýr. Basýnýn önlenememesi, kontraktür ve 

spazm varlýðý, yeterli hasta bakýmý ve hijyeninin saðlanamamasý ülserlerin 

26 

tekrarlamasýný kolaylaþtýrýr. Disa ve ark. en yüksek tekrarlama oranlarýnýn travma 

sonrasý parapleji geliþmiþ genç hastalarda ve zihinsel iþlevleri bozuk yaþlýlarda 

gözlendiðini bildirmiþlerdir. Özellikle paraplejik hasta grubunda gözlenen 

bastýrýlmýþ öfke ve kendine zarar verme eðilimi yüksek tekrarlama oranlarýnýn 

1 

belki de en önemli nedenidir . Tedavi sýrasýnda ve sonrasýnda hastalarýn psikolojik 

durumlarý mutlaka deðerlendirilmeli ve gereken psikolojik destek tedavisine 

baþlanmalýdýr. 

Karsinom geliþimi 

Basý yaralarýnýn nadir görülmekle birlikte öldürücü olan bir geç dönem 

komplikasyonu ülser zemininde geliþen malign dejenerasyondur. Ýlk olarak 1828 

yýlýnda Jean Nicholas Marjolin tarafýndan yanýk zemininde tanýmlanan bu 

1 

patolojik durum tüm kronik yaralarda geliþebilir . Hemen hemen tümü epidermoid 

55


karsinomlardýr ve oldukça habis seyrederler. Basý yaralarýnda geliþme sýklýðý 

28 

Grotting ve ark. tarafýndan %0.5 olarak bildirilmiþtir. Ortaya çýkmasý için 

gereken süre yanýk zemininde geliþenlere göre daha kýsadýr ve 22 yýl olarak 

29 

bildirilmiþtir . Genellikle iyi differansiye epidermoid karsinomlar olmalarýna 

karþýn, yüksek oranda metastaz yaparlar (%61) ve öldürücü seyrederler. Ortaya 

çýktýðý takdirde tedavisi radikal cerrahi rezekziyondur. Koruyucu lenf düðümü 

30 

disseksiyonu kimi yazarlar tarafýndan önerilse de tartýþmalýdýr . Radyoterapi ve 

kemoterapinin tedavideki rolü belli deðildir ve ancak cerrahi uygulanamayan 

hastalar için düþünülebilir. 

KAYNAKÇA 

1. Colen SR. Pressure sores. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 6. Philadelphia: W.B.Saunders 

Company, 1990: 3797-3838. 

2. Dibbell DG. Use of a long island flap to bring sensation to the sacral area in young paraplegics. 

Plast Reconstr Surg 1974; 54: 220-223. 

3. Daniel RK, Terzis JK, Cunningham DM. Sensory skin flaps for coverage of pressure sores in 

paraplegic patients: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 317-328. 

4. Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30. 

5. Petersen NC, Bittmann S. The epidemiology of pressure sores. Scand J Plast Reconstr Surg 

1971;5: 62-66. 

6. Mancoll JS, Phillips LG. Pressure sores. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CNM, eds. Grabb and 

Smith's Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven,1997: 1083-1097. 

7. Stal S, Serer A, Donovan W et al. The perioperative management of the patient with pressure 

sores. Ann Plast Surg 1983; 11: 347-356. 

8. Feldman DL. Pressure sores. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic, 

Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 1111-1123. 

9. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D et al. Cellular and bacterial toxicities of topical 

antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 394-396. 

10. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure 

ulcers: a cost-effectiveness analysis. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 463-469. 

11. Wheeland RG. The newer surgical dressings and wound healing. Dermatol Clin 1987; 5: 393- 

407. 

12. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen 

gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-270. 

13. Marshall DA, Mertz PM, Eaglstein WH. Occlusive dressings. Does dressing type influence the 

growth of common bacterial pathogens? Arch Surg 1990; 125: 1136-1139. 

14. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991; 4: 

47-48. 

15. Robson MC, Phillips LG, Thomason A et al. Recombinant human platelet-derived growth 

factor-BB for the treatment of chronic pressure ulcers. Ann Plast Surg 1992; 29: 193-201. 

16. Robson MC, Phillips LG, Lawrence WT et al. The safety and effect of topically applied 

recombinant basic fibroblast growth factor on the healing of chronic pressure sores. Ann Surg 

1992; 216: 401-406. 

17. Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Pressure sores. Curr Probl Surg 1977; 14: 1-62. 

18. Mathes SJ. The muscle flap for management of osteomyelitis. N Engl J Med 1982; 306: 294- 

295. 

56


19. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental 

and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 815-829. 

20. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of the 

fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg 1993 Feb; 30: 

116-121. 

21. Hill HL, Nahai F, Vasconez LO. The tensor fascia lata myocutaneous free flap. Plast Reconstr 

Surg 1978; 61: 517-522. 

22. Esposito G, Di Caprio G, Ziccardi P, Scuderi N. Tissue expansion in the treatment of pressure 

ulcers. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 501-508. 

23. Kostakoðlu N, Keçik A, Özyýlmaz F et al. Expansion of fascial flaps: histopathologic changes 

and clinical benefits. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 72-79. 

24. Berry RB. The late results of surgical treatment of pressure sores in paraplegics. Br J Surg 1980; 

67: 473-474. 

25. Relander M, Palmer B. Recurrence of surgically treated pressure sores. Scand J Plast Reconstr 

Surg Hand Surg 1988; 22: 89-92. 

26. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast 

Reconstr Surg 1992; 89: 272-278. 

27. Kierney PC, Engrav LH, Iþýk FF et al. Results of 268 pressure sores in 158 patients managed 

jointly by plastic surgery and rehabilitation medicine. Plast Reconstr Surg 1998;102: 765-772. 

28. Grotting JC, Bunkis J, Vasconez LO. Pressure sore carcinoma. Ann Plast Surg 1987; 18: 527- 

532. 

29. Mustoe T, Upton J, Marcellin V et al. Carcinoma in chronic pressure sores: a fulminant disease 

process. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 116-121. 

30. Bostwick J, Pendergrast J, Vasconez LO. Marjolin's ulcer: an immunologically privileged 

tumor? Plast Reconst Surg 1976; 57: 66-69. 

57




BASI YARALARINDAN 

KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Hem. Pýnar ÖKDEMÝR 


Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD 

Basý yaralarýnýn meydana gelmesi veya nüks etmesi basitçe basýncýn 

kaldýrýlmasýyla önlenebilmesine raðmen modern týp dünyasý bu oldukça sýk 

görülen klinik problemin insidansýný önemli oranda azaltamamýþtýr.Bu hastalarýn 

uzun süre hastanede kaldýklarý ve büyük ekonomik ve iþ gücü kayýplarýna sebep 

olduklarý aþikardýr (1). 

Basit önlemlerle korunabilecek olan basý yaralarýnýn, oluþtuðu takdirde 

tedavisi son derece güçtür ve hastanýn yaþam süresini ve kalitesini kötü yönde 

etkiler. Karmaþýk bir doku yýkýmý sürecine baðlý olarak geliþen basý yaralarýnýn 

tedavisi de karmaþýk ve pahalýdýr. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, 

dahiliyeci, nörolog, beslenme uzmaný, fizyoterapist,HEMÞÝRE gibi uzmanlardan 

oluþan multidisipliner bir yaklaþým gerektirir(2). 

Dokularýn uzun süreli basýnç altýnda kalmasýna baðlý olarak geliþen ve daha çok 

vücudun Basý yaralarý dýþarýdan gelen fiziksel bir basýnç sonucunda vücut 

yüzeyindeki sýkýþma, sürtünme, yýrtýlma veya bunlarýn çeþitli derecelerde 

kombinasyonlarýyla (özellikle kemik çýkýntýlarýnýn üzerinde) ortaya çýkabilen 

ülserasyonlar ve doku nekrozlarýdýr (3). 

TARÝHÇE 

�Mýsýr mumyalarý otopsilerinde 

�Brown-Sequard (1853), basýnç ve nem 

�Paget (1873), basýnç 

�Charcot (1879), nörotrofik faktörler 

�Munro (1940), periferik refleks kaybý 

�Küster (1908), Ascher (1928), enfeksiyon 

�Davis (1938), flep onarýmý 

�Mulholland (1943), beslenme, (+) azot dengesi 

�Lamon ve Alexandre (1945), ilk cerrahi onarým 

59


Ýkinci Dünya Savaþý sonrasýnda omurilik yaralanmasý olan askerlerde basý 

yarasý insidansý %85 gibi yüksek deðerlerde seyretmekte iken, yakýn tarihli bir 

çalýþmada paraplejik hastalarda insidans %20, kuadriplejiklerde ise %26 olarak 

bildirilmiþtir. Omurilik yaralanmasýndan sonraki 5 yýl içerisinde basý yarasý 

prevalansý %20-30 kadardýr. Basý yaralarýnýn %10'u mobilize hastalarda 

gözlenirken, %53'ü yataða baðýmlý hastalarda, %37'si ise tekerlekli iskemle 

kullananlarda geliþmektedir(1). 

Etyolojisi, patolojisi, korunma, erken taný ve tedavi yöntemleri çok iyi 

bilinmesine raðmen basý yaralarý, günümüzde hala klinik ve cerrahi bir 

problemdir(3). 

EPÝDEMÝYOLOJÝ 

1994 yýlýnda yapýlan büyük ölçekli bir prevalans çalýþmasýnda hastanede yatan 

hastalarýn %9'unda, yoðun bakým birimlerinde yatan hastalarýn ise %11.1'inde basý 

. 

yarasý geliþtiði saptanmýþtýrÜlserlerin %63'ü hasta henüz hastanede yatmakta iken 

geliþmektedir (2). Kardiovasküler hastalýklar sýrasýnda %41, akut nörolojik 

bozukluklar sýrasýnda %27 ve ortopedik yaralanmalar sonrasýnda %15 sýklýkta basý 

yarasýnýn geliþtiði bildirilmiþtir (4). 

ETÝYOLOJÝ 

Basý yaralarýnýn geliþmesindeki en önemli etken basýnçtýr.Yumuþak dokularýn 

basýnç altýnda kalarak sýkýþmalarý iskemiye neden olur ve basýnç engellenmezse 

nekroz ve ülserasyon geliþir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kayýp, 

basýncýn algýlanamamasýna ve ortadan kaldýrýlamamasýna yol açar. Nem, 

enfeksiyon, sürtünme ve hastanýn taþýnmasý sýrasýnda ortaya çýkan makaslama 

kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastanýn genel durum bozukluðu, 

malnutrisyon, ileri yaþ, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun 

dayanýklýlýðýný azaltarak basý yaralarýnýn geliþmesini kolaylaþtýrýrlar(1). 

PATOLOJÝ 

Basý yaralarý her ne kadar kronik lezyonlar olarak düþünülse de akut bir 

baþlangýç dönemi mevcuttur. Akut dönemde basýya maruz kalan ciltte kýzarýklýk 

geliþir ve bunu sýrasýyla endürasyon, bül geliþimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. 

Akut dönemde basýyý ortadan kaldýrmaya yönelik önlemlerin alýnmasý ile ülser 

geliþmesi önlenebilir. Endürasyon aþamasýnda lezyonlar lokal abse 

formasyonuyla karýþtýrýlabilir. Drenaj amacý ile yapýlacak bir insizyon enfeksiyon 

geliþmesine yol açarak ülser oluþumunu kolaylaþtýralabilir(2). 

Genellikle hasar öncelikle subkütan doku veya kasta oluþur ve bu yüzden hasar 

gören alan klinik olarak deri yüzeyinden görülen alandan daha fazla olabilir (2). 

60

Karakteristik olarak, cilt seviyesinde oluþan nekroz kemik üzerindeki 

yapýlarýn nekrozuyla karþýlaþtýrýlýnca genelde daha azdýr(3). 

Geliþme þekline göre basý yaralarý iki gruba ayrýlabilir.Basýnýn yanýsýra 

sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açtýðý tipte lezyon 

ciltte baþlar ve önlem alýnmazsa derin dokulara doðru ilerler. Basýya baðlý 

olarak geliþen tipinde ise cillte kýzarýklýk ya da küçük bir ülserasyon 

gözlenmesine karþýn derin dokularda koni þeklinde geniþleyen büyük harabiyet 

vardýr(2). 

Geliþme þekillerindeki farklýlýklar basý yaralarýnýn evrelendirilmesini 

güçleþtirmektedir. Yine de tanýnýn standardize edilebilmesi açýsýndan 

evrelendirme faydalýdýr (Tablo 1)(2). 

BASI YARALARI SINIFLANDIRILMASI 

Tablo 1: 

Evre I Cilt intakt ancak inflamasyon mevcut 

Evre II Dermise kadar uzanan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon 

Evre III Kasa kadar uzanan subkutan ülserasyon mevcut ± enfeksiyon 

Evre IV Eklem bursa ve diðer vücut boþluklarýna (rektum, vagina, mesane vb.)yayýlým ± enfeksiyon 

Evre V Tünelleþme mevcutturç 

BASI YARALARINDAN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Eskar varlýðýnda, doðru evrelendirme ancak eskarýn uzaklaþtýrýlmasýndan sonra 

yapýlabilir(2,3). 

EVRE I: Ciltte bütünlük bozulmamýþtýr, kýzarýklýk aþamasýndadýr. Kýzarýklýk 

basýnç kalktýktan sonrada 30 dakikadan fazla kalýr, ciltte ýsrarlý renk bozukluðu 

vardýr. (Ýnflamasyon) 

EVRE II:Bu aþama da epidermis, dermis veya ikisini de kapsayacak þekilde 

kýsmi cilt kaybý vardýr.Ülser yüzeyseldir ve klinik olarak abrazyon, kabarcýk, ve 

derin olmayan krater gibidir. 

EVRE III:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr, dokularda þiddetli 

yýkým vardýr, adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür. Derin bir 

krater görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular, sinus tract oluþumu, eksuda 

ve enfeksiyon vardýr.Yara yataðý genellikle aðrýsýzdýr. 

EVRE IV:Cildin tüm katmanlarýnda tam kayýp vardýr,dokularda þiddetli yýkým 

adale, kemik, tendon, ve eklem kapsülleri zarar görmüþtür.Derin bir krater 

görünümündedir.Bu aþamada nekrotik dokular,eksuda ve enfeksiyon vardýr.Yara 

yataðý genellikle aðrýsýzdýr. 

EVRE IV:Tünelleþmiþ Evre IV basý ülseri mevcuttur(3). 

61


Riskli hastalarýn kiþiye özel tedavi planlarýnýn(koruyucu tedbirler dahil) 24 saat 

içinde yapýlmasý gerekir;Çünkü,basý ülserlerinin çoðu 24-48 saat içinde 

geliþmektedir(3). 

Basý ülserinin deðerlendirmesinde: 

a-Yeri,derinliði b-Ebatý c-Evresi d-Durumu e-Kokusu f-Eksudanýn 

miktar ve tipi g-Civardaki dokularý deðerlendirmek gerekir(3). 

Basý yarasýnýn en ucuz ve kolay tedavi þekli “basý yarasýný önlemek” dir. Etkin 

önleme programýnýn gerekli elemanlarý: 

1. Uygun bir týbbi bakým 

2. Ýyi bir hemþirelik bakýmý 

3. Eðitim 

4. Hasta uyumunun artýrýlmasý 

5. Basý azaltan araçlarýn saðlanmasý 

6. Uygun destek yüzeyleri üzerinde dikkatli pozisyon verme (5,6). 

1. UYGUN TIBBÝ BAKIM 

�Malnutrisyonun önlenmesi 

�Anemi tedavisi 

�Spastisite tedavisi(Döndürme-çevirme) 

�Ödem 

�Psikolojik sorunlar (5). 

2. HEMÞÝRELÝK BAKIMI VE EÐÝTÝM 

Basý yaralarýnýn gerek önlenmesinde gerekse tedavisinde temel ilke aðýrlýk 

taþýyan bölgelerin uðradýðý basýncý en aza indirmek ve uzun süreli basýdan 

kaçýnmaktýr. Bunun için ; 

1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý 

2. Norton skalasýnýn uygulanmasý (Tablo 2) 

3. Riskli hastalarýn belirlenmesi 

4. Cilt bakýmýnýn saðlanmasý 

5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi 

6. Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý 

7. Beslenmenin düzenlenmesi 

8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi 

9. Kayýt tutulmasý (7). 

2.1. Basýnç bölgelerinin tanýlanmasý 

Basýya uðrayan her yerde geliþebilmekle birlikte,basý yaralarýnýn en sýk 

62

gözlendiði bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az sýklýkla 

dirsekler, skapulanýn üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de 

gözlenebilir.1994 yýlýnda 6047 basý yaralý hastanýn deðerlendirilmesi sonucunda 

basý yarasý açýlma sýklýðý sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde 

%6, trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmiþtir. 

Adý 

2.2. Norton skalasýnýn uygulanmasý 

Tablo 2:Basý Yarasý Riskini Ölçme: Norton Skalasý(8). 

Tarih 

Fiziksel 

Durum 

Ýyi 4 

Orta 3 

Zayýf 2 

Çok kötü 1 


Mental 

Durum Aktivite Mobilite Ýnkontinans 

Açýk 4 Yürüyor 4 Tam 4 Yok 4 

Apatik 3 Yardýmla Hafif Bazen 3 

yürüyor 3 kýsýtlý 3 

Konfüze 2 Sandalyeye Çok kýsýtlý Genellikle/ 

baðýmlý 2 2 

idrar 2 

Stupor 1 Stupor 1 Ýmmobil 1 Ýdrar ve gaita 1 

*Norton skalasýnda 12 den düþük puan alanlar risk altýnda kabul edilir. 

Total 

skor 

2.3.Riskli hastalarýn belirlenmesi 

Basý yaralarýnýn yerleri hastalýðýn aþamasýna, felcin tipine ve hastanýn 

pozisyonuna göre deðiþir. 

Yataða baðýmlý bir hastada pencerenin yada televizyonun konumu bile 

yaralarýn geliþme yerlerini etkileyebilmektedir(2). 

Omurilik yaralanmasýnýn tipi de basý yaralarýnýn geliþiminde önemlidir. Tam 

kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken baþlanarak basý yarasý geliþimine karþý 

önlem alýnabilirken, kýsmi kesilerde yada omurilik bütünlüðünün korunduðu 

yaralanmalarda hasta immobilize edildiðinden yara daha kolay açýlmaktadýr(2). 

Hastanýn yatakta oturmasýna izin verildiðinde sürtünme ve makaslama 

kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolaylýkla yaralar 

açýlabilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluþan 

basý daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya baðlý olarak ayaklardaki ödem 

artar ve tekerlekli iskemlenin ayaklýðýna dayanan topuk arkasý, ayak tabaný ve 

parmaklarýn lateral kenarlarýnda basý yaralarý açýlabilir(2). 

2.4.Cilt bakýmýnýn saðlanmasý 

Cildin izlenmesi ve deðerlendirilmesi; Renk, yanýk, kabarcýk, þiþlik, sivilce, 

morluk çürüme, kesik kontrol edilmelidir.Hastanýn cildi her gün hiperemi 

açýsýndan gözlemlenmelidir. 

�Haftada en az 2 kere banyo yapýlmalý ve su sýcaklýðý kontrol edilerek 

tahriþ etmeyen, yumuþak sabunlar kullanýlýp, banyo sonrasý nemlendirici 

krem kullanýlmalýdýr. 

63


�Ayak ve týrnak bakýmý günlük yapýlmalýdýr. 

�Ýnkontinans sonrasýnda perine temizliði hemen yapýlmalý cilt 

kesinlikle nemli ve ýslak býrakýlmamalýdýr. 

�Pamuklu, hava geçirgen, emici giysiler tercih edilmeli, 

�Naylon, sentetik gibi çabuk tutuþabilen kumaþlardan uzak 

durulmalý, dar giysilerden kaçýnýlmalý, fermuarlý ve düðmeli 

giysilere dikkat edilmelidir. 

�Protez-ortez ve ayakkabý kullanýmýndan sonra cilt mutlaka kontrol 

edilmelidir. 

�Yer deðiþtirirken hastanýn kendini kaydýrmamasý saðlanýr. 

�Kirli ve ýslak iç çamaþýrlarýný deðiþtirilmesi saðlanýr. 

�Kýyafetlerinin hastaya tam uymasý kontrol edilir, küçük gelip 

sýkmamasýna dikkat edilir 

�Gövdesinin tekerlekli iskemleye ve cihazlara tam uymasýna dikkat 

edilir. 

�Oturduðu yerlere bir yastýk yada oturma minderi kullanýlýr. 

�Oluþabilecek yanýklardan kaçýnýlýr. 

2.5. Hastaya uygun pozisyon verilmesi 

POZÝSYON VERÝRKEN; 

�Yatan hastalarýn pozisyonu 2 saatte bir deðiþtirilmelidir. 

Döndürürken Hasta yuvarlanýr, sürüklenip çekilmez (makaslama 

kuvvetleri) 

�Uyuma esnasýnda yüzüstü pozisyon tercih edilmelidir. 

�Pozisyon verirken basýncýn abdomen, sýrt ve ekstremitelere eþit 

daðýlýmý saðlanmalý; 

�Ara çarþaf kullanýlmalýdýr. 

�Simit þeklinde minderler (kan akýmýný azaltacaðýndan) tercih 

edilmez. 

ÇEVÝRME-POZÝSYON VERME 

• Dikkatlice deðerlendirilmelidir! Yatak 

çarþaflarý düzgün, kuru, temiz ve kýrýþýksýz 

olmalýdýr. 

• Çarþaflar, yataðýn özelliðini 

kaybetmeyeceði gerginlikte olmalýdýr. 

Her sabah: 

– çarþaflardaki kýrýþýklýk, 

– yabancý bir objenin cilt yapýsýnda ve 

renginde bir deðiþikliðe neden olup olmadýðý 

64

– incelenmeli 

• Renk deðiþikliði veya kýzarýklýk 30 dk. dan fazla devam ediyorsa, 

normal rengine dönünceye kadar basýdan uzak tutulmalýdýr 

2.6.Hava dolaþýmlý yataklarýn kullanýlmasý 


• Evre I ve II basý yaralarýnýn engellenmesi konservatif yöntemlerle 

mümkündür. 

• Bunun için; yatak ve tekerlekli sandalye destek yüzeylerinin uygun 

kullanýmý gereklidir. 

Ýdeal destek yüzeyi 

1. Dokudaki basý daðýlýmýný kontrol etmeli 

2. Kemik yüzeylerin altýndaki basýyý en aza indirmeli 

3. Sürtünme ve makaslama kuvvetlerini asgariye indirmeli 

4. Transferlere engel olmamalý, hareketleri sýnýrlamamalý 

5. Hemþirelik ve bakým hizmetlerini engellememeli 

6. Dokudaki sýcaklýðý kontrol etmeli, havalanma saðlamalý 

7. Cilt yüzeyinde nemi kontrol etmeli 

8. Hafif olmalý 

9. Dayanýklý olmalý 

10. Kolay temizlenebilir va muhafaza edilebilir olmalý 

11. Maliyeti makul olmalý(9). 

Tekerlekli sandalye minderi seçim kriterleri 

• Taný 

• Tekerlekli sandalyede her gün geçirilen saat süresi 

• Tekerlekli sandalyedeyken yapýlan aktiviteler (kendine bakým, iþ, 

eðitim vs) 

• Postür ve gövde stabilitesi 

• Çevre (iklim , sert/yumuþak eðimli arazi) 

• Yaþam (baðýmsýz , yardýmlý) 

• Doku öyküsü (basý yarasý, cerrahi tedavi, azalmýþ oturma toleransý) 

• Vücut yapýsý (aðýrlýk, boy, yaþ ,cins) 

• Tekerlekli sandalye tipi ve büyüklüðü 

65


• Basýnç (büyüklük , daðýlým)(5). 

Bazý hastalarda Gluteal basýnç ölçümü kullanacaðý malzeme açýsýndan 

önemlidir. 

Güvenli,kolay ,hasta eðitiminde,tekerlekli sandalye veya minder 

seçiminde,yatakta pozisyonlama ve hasta için seçilen basýnç giderici stratejileri 

izlemede iyi ama ideal bir yöntem deðildir. 

Yataklar 

Bütün hepsini enerji kaynaðýna gereksinim duyan dinamik ve gerektirmeyen 

statik sistemler olarak iki alt kategoride incelemek mümkündür 

1.Yatak üzerine konan materyaller 

(Doðrudan yatak minderinin üzerine konulurlar) 

Sýrt üstü ve yan yatma sýrasýndaki basýncý azaltacak þekilde planlanmýþlardýr(10). 

2.Terapötik yataklar 

Hastane yada ev karyolalarý üzerine doðrudan yerleþtirilen, altýna baþka yatak 

minderi konmadan kullanýlýrlar.Genellikle Solid,Poliüretan köpük,Havalý statik 

yatak,Alternan basýnçlý havalý yatak (Elektrik kaynaðý gerektirir, seslidir ve 

delinebilir),Jel petli ek,Su ile doldurulmuþ ek (Hastaya pozisyon vermek 

zor)bulunur. 

66

3.Basýnç giderici özel yatak sistemleri 

Hastane karyolasýnýn yerine kullanýlan tümüyle ayrý ünitelerdir 

• BY geliþim riski yüksek 

• Hemþirelik bakýmý kýsýtlý kullanýmlarý önerilir 

• Komplikasyonlar fazlaysa 

�Sývýlaþtýrýlmýþ 

havalý 

�Düþük 

hava kayýplý yataklar þeklinde olabilirler. 

(Basýncý 15-30 mmHg kadar düþürürler.) 


Çoðu terapötik yataklar ve yatak üzerine konan materyaller basýnç 

azaltýcýyken, özel yatak sistemleri (düþük hava kayýplý yatak ve sývýlaþtýrýlmýþ 

havalý yatak) basýnç gidericidir(5). 

• Söz konusu destek yüzeylerinin basý yaralarýnýn önlenebildiði ve tedavi 

edilebildiði ortamlar yarattýðý konusunda kanýtlar olmakla beraber, hangi 

destek yüzeyinin basý yarasýný önleme ve tedavi etmede diðerlerinden 

daha etkin olduðuna dair kesin kanýtlar yoktur. 

• Yüksek riskli hastalar veya basý yarasý mevcut olan hastalarýn geliþmiþ bir 

destek yüzey sistemine ihtiyaçlarý olduðuna dair bir þüphe yoktur!(11). 

Ýskial basýncý kapiller basýncýn altýna düþüremezler ve HENÜZ ÝDEAL BÝR 

MÝNDER YOKTUR!(5). 

Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik bakýmýnýn yerini 

tutamaz. 

2.7.Beslenmenin düzenlenmesi 

Hastanýn ilk deðerlendirilmesi yapýlýp basýya karþý önlemler alýndýktan sonra 

beslenme durumu deðerlendirilmelidir. Gerek primer hastalýk, gerekse yara 

67


yüzeyinden oluþan kayýplar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve 

negatif azot dengesi mevcuttur.Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve 

yüksek miktarda vitamin içeren diyet baþlanmalýdýr.Normal yara iyileþmesi için 

gerekli olan A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için 

gereken çinko, birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, 

kollajen metabolizmasýna katýlan demir ve bakýr elementleri diyete eklenmelidir. 

Dýþký kontaminasyonu basý yaralarýnýn tedavisinde önemli bir sorun olduðundan 

düþük posalý besinler tercih edilmelidir. 

Hasta oral yeterli alamýyorsa beslenme tübü ile gavaj diyeti ya da hazýr 

formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kaldýðý yada olanaksýz olduðu 

durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmalýdýr.Bu durumda kateterle 

ilgili çýkabilecek sorunlar akýlda tutulmalý ve hasta iyi izlenmelidir(5). 

2.8. Hasta ve hasta yakýnlarýnýn bilgilendirilmesi 

Hastaya basýnç bölgeleri,pozisyon uygulama ,cilt bakýmý, yara bakýmý ve 

beslenme düzenlenmesi hakkýnda bilgi verilir. 

2.9. Kayýt tutulmasý 

Hastaya yapýlan tüm iþlemler hasta dosyasýna kayýt edilir. 

Unutmamak gerekir ki, 

Basý yarasýnýn ortaya çýkmasýný engelleyecek tedbirleri almak sonradan tedavi 

etmekten çok daha ucuz ve moral vericidir. 

Sözlerimi tekrar “Hiçbir þey düzenli çevrilmenin olduðu, iyi bir hemþirelik 

bakýmýnýn yerini tutamaz” ile bitirmek istiyorum. 

KAYNAKLAR 

1. Ermiþ,Ý.:Basý Yaralarý,Plastik Cerrahi,Ýstanbul Üniversitesi Plastik ve Rekonstrütif Cerrahi AD,Nobel 

Týp Kitapevleri,2000,Ýstanbul 

2. Yücel,A.:Basý Yaralarý,Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi 

Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul 

3. Demir,A.;Basý Yaralarý Etyopatogenez, Sýnýflama.Yara Bakým Hemþireliði Kursu 26-30.Nisan.2006, 

Kapadokya/Nevþehir 

4. 4.Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7: 27-30. 

5. Alaca,R.:Basý Yaralarýnýn Önlenmesi, Eðitim ve Destek Yüzeyler,GATA FTR AD TSK 

Rehabilitasyon Merkezi Bilkent-Ankara 

6. Basý Yarasý Önleme Kurallarý:National Pressure Ulcer Advisory Panel–Mayýs 1992 

7. Güldür,Þ.:Basý Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý,Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Anesteziyoloji 

AD.,Hizmetiçi Eðitim Programý 

8. Beyazova,M.:Basý Yaralarý:Koruma Ve Tedavi, www.med.gazi.edu.tr 

9. Gündüz Þ. Basý yaralarýnda klinik ve predispozan faktörler; önleme ve tedavi. In: Arpacýoðlu O., ed. 

Rehabilitasyon Hemþireliði. Ankara, GATA Basýmevi, 1997, 285-302 

10. Krouskop TA, Williams R, Krubs M: Effectiveness of mattress overlays in reducing interface 

pressures during recumbency. J Rehabil Res Dev 1985;22:7-10. 

11. Mackey D. Beds, Mattresses, Overlays-Oh My! Nurs Clin N Am 2005; 40: 251-265 

68




VENÖZ ÜLSERLERDEN KORUNMA 

VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI 


Ý.Ü CTF Kalp Damar Cerrahisi AD 

Venöz bacak ülserleri kronik tekrarlayýcý bir problemdir. ABD'de yýlda 400-600 

bin kiþi venöz ülser nedeniyle tedavi görmekte ve tedavisi için yýllýk 1.9 ile 2.5 

milyon dolar harcanmaktadýr. Ancak ülkemizde venöz bacak ülserlerinin görülme 

sýklýðý bilinmemektedir (4,7,8). 

Venöz bacak ülseri olan hastalarýn iyileþme süreci uzun zaman almaktadýr. Bu 

da kiþilerin yaþam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. 

Belirli aralýklarla pansuman yaptýrmak, yara bölgesindeki akýntý, koku ve 

kullanýlan ilaçlar, aðrý ve buna baðlý hareket kýsýtlamasý, kiþinin baðýmlý hale 

gelmesi, aktivitesindeki düþüþ kiþiyi fiziksel ve psikolojik olarak 

etkileyebilmektedir. Tüm bunlar kiþinin kendisini toplumdan soyutlamasýna ve 

depresyona neden olabilmektedir (6,10). 

Tedavi ve hemþirelik bakýmýnda temel noktalar; kiþinin yaþam kalitesini 

artýracak þekilde þikayetlerin düzeltilmesi, enfeksiyonun önlenmesi, bozulan doku 

bütünlüðünün iyileþmesinin saðlanmasý ve tekrarlarýn önlenmesidir. Bakýmda 

birincil önemli olan kiþinin kendi kendine bakým sorumluluðunu üstlenmesidir. 

Hasta mutlaka tedavi ve bakým programýna dahil edilmelidir. 

Hemþirelik bakýmýnda ele alýnacak temel noktalar (1,3,4,5,8,10,12,13,14,15); 

�Yara temizliði ve pansuman 

�Enfeksiyonun önlenmesi 

�Hijyen ve cilt bakýmý 

�Venöz ülserin altta yatan nedenlerine yönelik giriþimler 

�Aðrýnýn kontrol altýna alýnmasý 

�Ödemin azaltýlmasý 

�Konstipasyonun önlenmesi 

69



�Yeterli beslenmenin saðlanmasý 

�Hastanýn bilgilendirilmesi 

YARA TEMÝZLÝÐÝ VE PANSUMANI 

Yara çevresi yumuþak sabun ve suyla temizlendikten sonra, ‰ 9 NaCl ile yara 

temizliði yapýlýr. Çapraz kontaminasyonlarý önlemek için kirli yara örtüleri 

uzaklaþtýrýlýrken ve temizlenirken eldiven giyilmeli, aseptik tekniðe uyulmalýdýr. 

Aðrýyý azaltmak için lokal anestetik sprey kullanýlýr. Debritman yapýlmadan önce 

plaklar mevcutsa günde 4 kez ( 2'si asit borikle olmak üzere ) ýslak pansuman 

yapýlýr. 2-3 günde bir hasta düzenli kontrole çaðrýlýr. Pansuman sonrasýnda elastik 

bandaj ile kompresyon saðlanýr. Elastik bandaj ile kompresyon gün boyunca 

devam ettirilir, akþam yatarken bandaj çýkarýlýr. Yara debride edildikten sonra canlý 

dokular görüldüðünde unna bandajý ile tedavi devam ettirilir. 

ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ 

Bütün açýk yaralarda bakteri kolonizasyonu mevcuttur. Bu nedenle hasta ýsý 

artýþý, kýzarýklýk, aðrý, akýntý, anormal granülasyon dokusu geliþimi, dokunmakla 

kanama ve yara iyileþmesindeki gecikme gibi enfeksiyon belirtileri yönünden 

takip edilmelidir. Yapýlan iþlemlerde mutlaka aseptik tekniðe uyulmalý, hasta 

eðitimi yapýlmalýdýr. Enfekte olduðu düþünülen yaralarda kültür antibiyogram 

yapýlmalý, sonuca göre antibiyoterapi planlanmalýdýr. Týrnak ve ayak parmaklarý 

arasýnda mantar mevcutsa tedavisi planlanarak kontrol altýna alýnmalýdýr. 

HÝJYEN VE CÝLT BAKIMI 

Ayak ve bacaklar her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanmalý, sonrasýnda iyice 

kurulanmalýdýr. Sert sabun ve kimyasal maddelerin kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. 

Derideki çatlaklar enfeksiyona karþý fiziksel bariyerin ortadan kalkmasýna yol 

açacaðýndan, saðlýklý kurumuþ cildin nemlendirilmesi saðlanýr. Yalnýz parmak 

aralarýnýn nemli olmamasýna dikkat edilir. Bu mantar geliþimine zemin 

hazýrlayabilir. Çoraplar her gün deðiþtirilmeli, koton ya da yün çorap giyilmelidir. 

Ayaklar ve bacaklar her gün düzenli bir þekilde travma yönünden kontrol 

edilmelidir. 

VENÖZ ÜLSERÝN ALTTA YATAN NEDENLERÝNE YÖNELÝK 

GÝRÝÞÝMLER 

Venöz ülserli hastanýn deðerlendirilmesinde özellikle laboratuar tetkiklerinin 

önemi büyüktür. Yapýlan tetkikler altta yatan nedeni aydýnlatmaya ve tedaviye olan 

70

VENÖZ ÜLSERLERDEN KORUNMA VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

yanýtý deðerlendirmeye olanak saðlamaktadýr. 

Diyabetik hastalarda kan glukoz düzeyi ve HbA1C takip edilmeli, kan glukoz 

düzeyi kontrol altýna alýnmalýdýr. 

Hastanýn anemisi mevcutsa, bunun yara iyileþmesini bozacaðý düþünülerek 

anemi tedavisine baþlanmalýdýr. 

Lökositlerin artmasý enfeksiyon varlýðýný gösterir. Antibiyoterapi yapýlýrken de 

renal fonksiyonlar takip edilmeli, yüksek ürenin yara iyileþmesini geciktireceði 

akýlda tutulmalýdýr. 

Protein ve serum albümin düzeyinin düþüklüðü de yara iyileþmesini olumsuz 

etkilemektedir. 

AÐRI 

Aðrýnýn kaynaðý, karakteri ve süresi tespit edilerek uygun þekilde kontrol altýna 

alýnmalýdýr. Aðrýyý azaltan ve arttýran faktörler deðerlendirilir. Ýntermitent aðrý 

pansumana ya da deðiþtirilen pansuman malzemesine baðlý olabilir. Gerektiði 

durumlarda pansuman öncesinde analjezi saðlanmalýdýr. 

ÖDEMÝN AZALTILMASI 

Hastanýn uzun süre ayakta kalmasý önlenir. Yürümeden ayakta kalmak venöz 

basýncý arttýrýr ve ödeme neden olur. Hasta yürümediði zaman bacaðýný 

yükseltmesi konusunda cesaretlendirilir. Uzun süre ayný pozisyonda kalmak 

venöz stazý arttýracaðýndan sýk aralarla hastaya pozisyonunu deðiþtirmesi 

konusunda bilgi verilir. Yine bacak bacak üstüne atarak oturmak venöz dönüþü 

engellediði için, bu þekilde oturmamasý konusunda hasta bilgilendirilir. Hekim 

istemine göre önerilen diüretik tedavi uygulanýr. 

YETERLÝ BESLENMENÝN SAÐLANMASI 

Yüksek proteinli, demir, çinko, C ve A vitamini içeren bir beslenme 

saðlanmalýdýr. Hastanýn yaþýna göre de ihtiyacý olan kalori gereksinimi 

belirlenmelidir. Konstipasyonun önlenmesi için alýnan lifli gýdalarýn miktarý ve 

sývý alýmý arttýrýlmalýdýr. Alýnan sodyum miktarý azaltýlmalýdýr. Gereðinden fazla 

alýnan tuz sývý tutulmasýna neden olabileceðinden bacaklarda ödem meydana 

gelebilir. 

Beslenme konusunda diyetisyen ile iþbirliði saðlanmalýdýr. 

Obesite venöz ülser geliþiminde önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle kilolu 

hastalarýn uzman kontrolünde saðlýklý bir þekilde kilo vermeleri saðlanmalýdýr. 

HASTA EÐÝTÝMÝ 

Hasta eðtiminde temel nokta kendi kendine bakýmýn saðlanmasý ve saðlýklý bir 

71


yaþam biçimine geçilmesidir. 

Kendi kendine bakým konusunda aþaðýdaki noktalarda hasta eðitimi 


�Hijyen, ayak ve vücut bakýmý 

�Yara temizliði ve pansuman 

�Elevasyon 

�Kompresyon 

�Yeterli ve dengeli beslenme 


�Sigaranýn býrakýlmasý 

Venöz ülserlerden korunma konusunda aþaðýdaki yaþam biçimi önerileri 

hastalara anlatýlmalýdýr ( 2,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,16 ). 

1. Venöz Stazýn Önlenmesi 

“Bacaklarýnýzý Hareket Ettirin” 

Venöz hastalýða elveriþli zemin hazýrlamalarý nedeniyle uzun süre hareketsiz 

ayakta kalmaktan ve oturmaktan ( özellikle bacak bacak üzerine atmýþ durumda ) 

kaçýnýlmalýdýr. 

Bu gibi pozisyonlar “venöz staz” olarak adlandýrýlan, kanýn yerçekiminin 

etkisiyle bacaklarda birikmesine, duraklamasýna neden olur. Eðer mesleki 

faaliyetler nedeniyle bu gibi pozisyonlar zorunluysa, kýsa molalar verilmesi, sýk 

sýk küçük mesafeleri yürümek ve ayaklarý daire çizer gibi hareket ettirmek 

önerilmektedir. 

Yine uzun süren karayolu, tren veya uçak yolculuklarý sýrasýnda düzeli 

aralýklarla ayaða kalkýp kýsa bir mesafenin yürünmesi, dolaþým açýsýndan iyidir ve 

venöz dönüþü kolaylaþtýrýr. 

2. Elevasyon 

Venöz dönüþü kolaylaþtýrmak için günde 3-4 kez 30 dakikalýk periyodlar 

halinde bacak elevasyonu yapýlmalýdýr. Bacaklar kalp seviyesinden yukarý 

kaldýrýlmalýdýr. Çalýþýrken kiþi kendine dinlenme fýrsatlarý yaratmalýdýr. 

Mümkünse gece yatarken, yataðýn ayak kýsmý 10-15 cm kadar yükseltilmelidir. 

Bunu saðlamak için yataðýn altýna birkaç kalýn battaniye konabilir. Yine yatarken 

birkaç pedal çevirme hareketi yapmak uyku sýrasýndaki venöz stazý azaltabilir. 

3. AktiviteHastalara gün içerisinde mutlaka hareketli olmalarý önerilmelidir. 

Yürüyüþ, uygun bir ayakkabý giymek koþuluyla venöz dolaþým açýsýndan en yararlý 

egzersizdir. Ayak tabanýnýn yüzeyi, sahip olduðu küçük venlerden oluþan yaygýn 

72


damar aðý nedeniyle bir pompa iþlevi görür. Ayak tabanýndaki venöz sistemin her 

adým atýldýðýnda hafif bir baský altýnda kalmasý, kaný yukarý yönde, topuk ve baldýr 

kaslarýna doðru sevk eder. Daha sonra bacak kaslarýnýn kasýlmasý kaný kalbe doðru, 

yukarý yönde akmaya teþvik eder. 

Yüzmek, bisiklete binmek, golf oynamak ve dans etmek de ayný nedenlerle 

venöz dönüþü kolaylaþtýrýr. Asansör kullanmak yerine merdiven çýkmak alýþkanlýk 

haline getirilmelidir. 

Öte yandan öne ve arkaya doðru tekrarlanan hareketlerin yapýldýðý tenis, duvar 

tenisi, hentbol, basketbol, koþu, yüksek atlama, aerobik, aletli jimnasik ve halter 

gibi güç gerektiren zorlu sporlar önerilmez. Bu sporlar sýrasýnda venlerdeki kan 

basýncýnda tekrarlayan deðiþiklikler görülür ve damarlar buna cevap olarak 

çaplarýný arttýrýp geniþlerler. Bu da venöz dönüþün yavaþlamasýna neden olur. 

4. Kompresyon 

Kompresyon ülserin iyileþmesi ve tekrarlarýn önlenmesi açýsýndan özellikle 

gereklidir. Kan akým dinamiðine daha çok yardýmcý olabilmek amacýyla, 

çoraplarýn basýnçlarý ayak bileðinde en yüksek, baldýrlarda daha düþük, uylukta 

daha da düþük olarak ayarlanmýþtýr. Böylece ayak bileðine baldýrdan, baldýra 

uyluktan daha fazla basýnç uygulandýðýndan kan akýmý aþaðýdan yukarýya doðru 

yönlendirilmiþ olur. 

Tekrarlarý önlemek için ülserin iyileþmesinden sonra en az 5 yýl boyunca 

kompresyon çoraplarýnýn giyilmesi gerekmektedir. Kompresyon çoraplarý venöz 

basýncýn artmasýný önlemektedir. Genellikle diz altý çoraplar tercih edilir, 

elastikiyetlerini kaybetmeden 6 ile 12 ayda bir deðiþtirilmelidir. 

Kompresyon çorabý, sabahlarý yataktan kalkmadan önce giyilmeli, gece 

yatarken çýkarýlmalýdýr. 

5. Sýcaklýk 

Isý deðiþiklikleri venlerin davranýþýný deðiþtirmektedir. Bacaklara doðrudan 

doðruya ýsý uygulanmasý, venlerin geniþlemesine neden olacaðýndan zararlýdýr. 

�Sýcaktan, güneþte uzun süre kalmaktan kaçýnýlmalýdýr. 

�Sýcak banyo yapýlmamalýdýr. Banyo, bacaklara soðuk suyla duþ yaparak 

bitirilmelidir. 

�Türk hamamý, kaplýca, sauna, jakuzi, buhar banyosu, sýcak çamur banyosu 

gibi uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr. 

�Elektrikli battaniye, sýcak su torbalarý, ýsý lambalarý ve ýsýtýcý pedler gibi ýsý 

kaynaklarý kullanmaktan kaçýnýlmalýdýr. 

�Ýstenmeyen tüyler sýcak aðda kullanýlarak alýnmamalýdýr. 

73


6. Beslenme 

Aþýrý kilolar ve kabýzlýk venöz basýncý arttýrdýðý için kontrol altýna alýnmalýdýr. 

�Kilonun normal sýnýrlarda tutulmasý saðlanmalýdýr. 

�Yiyeceklerle birlikte alýnan tuz miktarý azaltýlmalýdýr. 

�Yeterli miktarda sývý alýmý saðlanmalýdýr. 

�Düzenli olarak lifli gýdalar, taze meyveler ve sebzeler tüketilmelidir. 

�Doymuþ yað (tereyað, kýrmýzý et gibi) tüketimi azaltýlmalýdýr. 

7. Uygun Giysi ve Ayakkabý 

Vücuda iyice oturan, çok sýký giysiler venlere baský yaparak venöz dönüþü 

azaltýr. Bu nedenle; sýký külotlardan, korselerden, kemerlerden, sýký külotlu 

çoraplardan, kasýk ve bacaðý sýkan dar pantolonlardan ve ayaðý sýkýca saran dar 

boðazlý çoraplardan sakýnýlmalýdýr. Esneyip geniþleyebilen giysiler seçilmelidir. 

Vücudun yük taþýyan yüzeyini daraltan yüksek topuklu ayakkabýlarla, bu 

yüzeyi aþýrý geniþleten düz tabanlý ayakkabýlar venöz dönüþü kolaylaþtýracak kadar 

yeterli basýnç saðlayamazlar. Bu nedenle hastalar ideal olarak, topuklarý 3-4 cm 

yüksekliðinde olan ayakkabýlarý giymelidirler. 

8. Cilt Bakýmý 

Düzenli olarak her gün cilt; çatlaklar, renk deðiþikliði ve/veya ýsý deðiþikliði 

açýsýndan kontrol edilmelidir. Herhangi bir deðiþiklik olduðunda ilgili doktorun 

bilgilendirilmesi gerekmektedir. Cildin saðlýk durumunu devam ettirmek için 

aþaðýdaki noktalara dikkat edilmelidir: 

Cilt temizliðine dikkat edilmelidir. Her gün yumuþak sabun ve suyla yýkanýp 

iyice kurulanmalýdýr. Suyun sýcaklýðý kontrol edilmeli, ýlýk suyla banyo 

yapýlmalýdýr. Cilt kuru ise, nemlendirici krem ya da losyon ile nemlendirilmelidir. 

Bacaklar herhangi bir travmadan ( çarpma, kesik, ezik, sýyrýk gibi ) 

korunmalýdýr. 

9. Sigara ve Alkol 

Sigara ve aþýrý alkol kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Her ikisi de venöz hastalýk 

oluþumunda önemli bir risk faktörüdür. 

10. Hormonlar ve Hamilelik 

Venöz hastalýk, estrojen ve progestin hormonlarýnýn etkileriyle kadýnlarda 

erkeklerden daha sýk görülür. Estrojen venlerin açýk durumda kalmasýna yol 

açarken, progestin venöz duvarý geniþletir. Hamilelik sýrasýnda bu hormonlar 

dolaþýma büyük miktarlarda salgýlanarak venöz hastalýk riskini arttýrýrlar. Ayný 

hormonlar doðum kontrol haplarýnda da mevcuttur. Bu nedenle doktorun önerisi 

74

olmadan bu tür ilaçlar kullanýlmamalýdýr. Hastalarýn düzenli aralýklarla izlenmesi, 

saðlýklarý açýsýndan iyidir. 

KAYNAKLAR 


1. Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. “Hemþirelik Bakým Planlarý”, Birlik Matbaasý, 

1. Basým, Nisan 2007, Ankara. 

2. Bozkurt K, Yýldýrým M. “Kronik Venöz Yetersizlik”, Ý.Ü CTF Sürekli Týp Eðitimi 

Komisyonu, Nobel Týp Kitabevleri, 2007. 

3. Ebbeskog B. “Elderly Patients With Slow –Healing Leg Ulcers” Web adresi: 

http://www.diss.kib.ki.se 

4. Güngör E. “Yarada Multidisipliner Yaklaþým: Dermatoloji Görüþü”, I. Ulusal Yara Bakýmý 

Kongresi 2006, Bildiri Özet Kitabý, Ýzmir. 

5. Güneþ Ü. “Kronik Yaralarýn Deðerlendirilmesi” , C.Ü Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi, 

2007, Web adresi: http:// www.cumhuriyet.edu.tr 

6. Iwuji M. “Preventing Venous Ulceration” , Journal Articles : October 2008, Volum 22, 

Issue 10, Web adresi: http:// www.jcn.co.uk 

7. Kargý E. “Venöz Bacak Ülserleri” I. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2006, Bildiri Özet 

Kitabý, Ýzmir. 

8. Sieggreen M. ““Managing Ven””, 2006, Web adresi: http:// www. nursingcenter.com 

9. SERVIER, “Kronik Venöz Hastalýk Semptomlarýn Tedavisi” 

10. Toklu A. “Kronik Yarada Ölçme ve Deðerlendirme” II. Ulusal Yara Bakýmý Kongresi 2007, 

Bildiri Özet Kitabý, Ýstanbul. 

11. http://www.cigna.com “Venous Skin Ulcer” 

12. http://www.nurseminerva.co.uk “Leg Ulcers” 

13. http://www.nursingcareguide.com “Venous Leg Ulcers” 

14. http://www.nursingcenter.com “Caring For Vascular Leg Ulcers”, Home Healthcare 

Nurse, Volum 22, Number 4, April 2004. 

15. http://www.novofarma.com “Kronik Yaralar” 

16. http://www.privatehealth.co.uk “Venous Leg Ulcers” 

75




DÝYABETÝK AYAK YARALARI VE CERRAHÝ TEDAVÝ 

Prof Dr. Muzaffer Altýndaþ 

Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. 

A. DÝYABET NEDÝR? 

Diyabetes Mellitus, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun, 

üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik bir 

hastalýktýr. Bu durumda, kan þeker düzeyi yükselir (hiperglisemi), baþta kan 

damarlarý ve sinirler olmak üzere hemen tüm sistemler ciddi þekilde zarar görür. 

B. DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI 

1- Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiopati) 

2- Sinirlerin tahribatý (Nöropati) 

3- Böbrek fonksiyon bozukluðu (Nefropati) 

4- Görme bozukluðu (Retinopati) 

Diyabetin anjiopati, nöropati ve retinopati gibi tüm komplikasyonlarý uzun 

1-2 

sürede ortaya çýkar ve yavaþ bir seyir izler . Oysa ayak yaralarý ani olarak görülür, 

hýzla ilerler, bir anda ayaðý ve hayatý tehdit eden bir boyuta ulaþýr. Hasta ve 

ailesine kýyamet günü korkusu ve telaþý yaþatýr. 

Nöropati ve anjiopati sonucu hastalarýn ayaklarýnda kolayca yaralar açýlabilir. 

Bu yaralara ilave olan enfeksiyon derin dokulara hýzla ilerleyerek, büyük çapta 

doku ölümlerine (nekroz) yol açabilir. Kýsa sürede geliþen gangren çoðu zaman, 

hastanýn ayaðýný ve hatta yaþamýný kaybetme tehlikesiyle karþý karþýya býrakabilir. 

C. DÝYABETÝK AYAK YARALARININ ÖNEMÝ 

Diyabetik ayak, çözümü güç týbbi sorunlarý yanýnda toplumsal boyutu, 

ekonomik ve sosyal boyutu ve insani boyutu olan bir konudur. Týpta uzun süre 

ilgisizliðe ve bilgisizliðe terkedilmiþtir. Eksiklikler, ciddi hatalar, aðýr ihmaller 

77


hala toplumda gerekli tepkiyi uyandýrabilmiþ deðildir. Ülkemizde diyabetik ayak 

yaralarýnýn kimler tarafýndan, nerede ve nasýl tedavi edileceði konusunda hala 

önemli bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardýr. Ayrýca güç iyileþen yaralarýn 

tedavisinde sürüp giden bu eksikliði ve boþluðu doldurma gayretlerinin önemli bir 

bölümü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliði yaparak çýkar saðlamaya 

yöneliktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de gözardý edilemeyecek bir baþka 

olumsuz boyutudur. 

TIBBÝ SORUNLAR 

Diyabetik ayak yaralarýnýn ortaya çýkýþýnda iki temel bozukluk vardýr; nöropati 

ve vaskülopati. Ayrýca, ayaðýn anatomik yapýsý, içerdiði hipovasküler, avasküler 

dokularýn bolluðu, 28 kemik, çok sayýda eklem ve eklem yüzeyi, tendon, fasya ve 

yað yastýkcýklarý, fibroretiküler dokularýn bolluðu, yara ve enfeksiyon tedavisinde 

daima karþýmýza güçlükler çýkarýr. 

Yine hayat boyu atýlan adýmlarla dünyayý 4 kez dolaþacak kadar uzun mesafe 

katederiz. Her adýmda insan ayaðý önemli baský, basýnç ve travma altýnda 

kalmaktadýr. 

TOPLUMSAL BOYUT 

Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre dünyada 2003 yýlýnda 194 

3 

milyon diyabetlinin var olduðu kabul edilmiþtir . Modern yaþam ve beslenme 

tarzýnýn diyabete giderek epidemik bir karakter kazandýracaðý ve 2025 yýlýnda 

3 

dünyada 333 milyon diyabetlinin yaþayacaðý hesap edilmiþtir . Ayný kurumlarýn 

verilerine göre; Ayak problemlerinin diyabetli hastalarýn hastaneye en sýk yatýþ 

nedeni olduðu, her 30 saniyede 1 diyabetlinin major amputasyon geçirdiði ve tüm 

3 

bacak amputasyonlarýnýn % 70'inin diyabete baðlý olduðu anlaþýlmýþtýr . 

Bu karamsal tablo karþýsýnda, insan beyninin önünde duran engelleri aþma 

çabalarýyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratýcý deðerlere ulaþtýðý ve insanlýðýn 

hizmetine sunduðunu bilerek diyabetik ayakta da bunun bir an önce 

gerçekleþmesini dileyelim. 

SOSYAL VE EKONOMÝK BOYUT 

Uzun ve kronik bir hastalýðý kabullenen ve ona uygun bir hayat tarzý süren, 

hekimle iyi bir iletiþim kurmuþ, bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hastalarýmýz azdýr. 

Bunun yanýnda ayak yaralarýnýn tedavi giderleri yüksektir. Saðlýk güvencesi 

olmayan hastalar çoktur. Hasta ihmalleri ve hekim hatalarý çok sýktýr. Yine 

Uluslararasý Diyabet Federasyonu verilerine göre diyabetli hastalarda saðlýk 

3 

harcamalarýnýn % 40'ý diyabetik ayak bakýmý ile ilgilidir . ABD'de bir 

3 

amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar düzeyindedir . Bizde ortalama bir 

ayak yarasýnýn tedavisi 5.000 dolara malolmaktadýr. 

78


ÝNSANÝ BOYUT 

Diyabetik ayak yaralarýna ilginin, desteðin bu kadar az olduðu bir ülkede, 

böylesine aðýr týbbi, sosyal, ekonomik sorunlarý her hastayla birebir yaþamak ve 

onlarla savaþmak ancak insani duygularýn desteði ile sürdürülebilecek bir iþtir. 

“Put feet first, prevent amputations-Ayaðý baþa koy ve amputasyonlarý önle!” 

sloganý ile Dünya Saðlýk Örgütü ve Uluslararasý Diyabet Federasyonu 2005 yýlý 

3 

diyabet günlerinin ayaða odaklanmasýný istemiþlerdir . 

D. EPÝDEMÝYOLOJÝK VERÝLER 

Elde ettiðimiz bu veriler Türk Diyabet Cemiyeti-Türk Diyabet ve Obezite Vakfý 

Özel Diyabet Hastanesinde 2000'li yýllarda yatarak tedavi gören 500 hastaya 

4 

aittir . Bu merkezde diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi yarayla direk ve dolaylý 

ilgili uzmanlar tarafýndan ortaklaþa yürütülmektedir. Bu merkezde hasta kabulü, 

týbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalýþmasý konularýnda ciddi bir sorun 

yaþanmamaktadýr. Hastalara verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir. 

Beþyüz hastanýn 335'i (% 67) erkek, 165'i(% 33) kadýn hasta idi. Hastalarýn 

ortalama yaþý 62,3 yýl, ortalama diyabet yaþý 17 yýl bulundu. Hastalarýn 16'sý(%3) 

Tip 1 Diyabet, 484'ü (%97) Tip 2 Diyabet idi. Hastalarýn ayak yaralarýnýn 387'si 

(%77) ön ayakta, 36'sý (%7) orta ayakta, 43'ü (%9) arka ayakta, 34 (%7) hastada 

birden fazla bölgede baþladýðý tespit edildi. Lezyonlarýn 45 (%11) hastada yalnýzca 

yumuþak dokuyu tuttuðu, 455 (%89) hastada ise yumuþak doku yanýnda kemik ve 

eklem tutulumu olduðu gözlendi. 

Yara oluþumuna yol açan faktörlerin epidemiyolojik incelenmesinde 195 

(%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%11) hastada yanýk, 

35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabý kullanýmý, 15 (%3) hastada cerrahi 

müdahale(nasýr, týrnak kesme vs) saptandý. 105 (%21) hastada ise herhangi bir 

etiyolojik neden bulunamadý. 

Hastalarýn %96'sýnda nöropati saptandý. Anestezisiz debridman ve ameliyat 

yaptýðýmýz hastalar ve yanýk hastalarýn toplamý 125 (%25) hastayý bulmuþtur. 

Beþyüz hastanýn damar muayenesinde; 150 (%30) hastada A. Dorsalis 

pedis(ADP) ve A. Tibialis posteriorun(ATP) (+), 65 (%13) hastada ADP (+) ve ATP 

(-), 40 (%8) hastada ADP (-) ve ATP (+) bulundu. 245 (%49) hastada ayak nabýzlarý 

(-) olarak bulundu. Bu hastalarýn 155'inde (%63) A.Poplitea(AP) (+), 90'ýnda 

(%37) AP (-) bulundu. A.Popliteanýn (-) olduðu hastalarýn 75'inde A. 

Femoralis(AF) (+) ve 15'inde AF (-) olarak bulunmuþtur. 

Yüzonbeþ(%23) hastada intermitan kladikasyo, 75 (%15) hastada ýstýrahat aðrýsý 

þikayeti mevcuttu. 

79


E. DÝYABETÝK AYAK LEZYONLARININ OLUÞUMU (PATOGENEZ) 

Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar 

hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ, hastanýn alt ekstremitesidir. Nöropati 

diyabetik ayak lezyonunun baþlamasýnda önde gelen nedendir. Hastaneye yatýrýlan 

hastalarýn çoðunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi hastalarýn farkýna 

varamadýklarý bir fiziksel etkenin yarayý baþlattýðý anlaþýlmýþtýr. Hastalar, 

genellikle duyu kaybý nedeniyle yaralanmayý erken dönemde fark edemez ve 

ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarýna yol açar. 

Anjiopatinin ise ayak yaralarýnýn meydana gelmesinde sorumluluðu çok daha 

azdýr. Hastalarýn ayak kan akýmýnda azalma olduðundan besleyici madde, oksijen 

ve antibiyotiklerin yaralý bölgeye ulaþmasý kýsýtlanmýþtýr. Bu yüzden yaralanmýþ, 

ülsere olmuþ bölgede iyileþme zorlaþýr. 

F. NÖROPATÝ VE DÝYABET 

Nöropati, periferik ve otonom sinirlerin tahribi (dejenerasyonu) sonucu ortaya 

çýkan bir durumdur. Nöropatinin aðýrlýðý, diyabetin süresi ve kan þekeri 

regülasyonu ile yakýndan ilgilidir. Diyabetin süresinin uzadýðý ve kan þeker 

seviyesinin uzun süre yüksek kaldýðý durumlarda nöropati daha ciddi olarak 

karþýmýza çýkar. Alkol alan diyabetlilerde nöropati daha da aðýrdýr ve çok daha 

erken yaþlarda görülür. Ýnsülin kullanýmýnýn nöropatiyi geciktirdiði ileri 

sürülmüþtür. 

Duyu ve motor sinirlerin dejenerasyonu sonucu hastanýn ayaðý duyusuz ve 

deforme hale gelir. Duyusal nöropati, genellikle sinsice geliþir. Birçok hastanýn 

nöropatiyle ilgili ciddi bir yakýnmasý yoktur. Hafif dereceli nöropatili hastalar 

uyuþukluk, sýzlama, yanma, parmak ve tüm ayakta soðukluk ve üþümeden þikayet 

ederler. Ýlerleyen dönemlerde hastalar, ayaðýnýn hiçbirþey hissetmez ve sanki 

havada yürüyormuþ gibi duyarsýz olduðunu bildirirler. Eðer aðrý mevcutsa, yanýcý, 

batýcý bir aðrýdan söz ederler. Ayak dokunmaya karþý hassas olabilir. Hasta en hafif 

bir dokunmaya karþý katlanamayacak duruma gelebilir. Bu aðrý ýstýrahat sýrasýnda 

daha da artabilir, yürümeyle ise kýsmi bir rahatlama görülebilir. 

Motor nöropati ayak kaslarýnda zayýflama ve erimelere yol açar. Bunun sonucu 

denge bozukluðu geliþir. Ayaðýn küçük kaslarýndaki zayýflýk eklemlerde 

bozukluða neden olur. Motor nöropati sonucu, hastanýn ayak parmaklarý kývrýlýr ve 

pençe ayak deformitesi ortaya çýkar. Baþparmak dýþa doðru döner, 

metatarsofalangeal eklem baþlarý ayak tabanýnda daha çýkýntýlý hale gelir(Resim 

1). Charcot Ayaðý; Duyusal, motor ve otonom nöropati, tekrarlayan travma ve bazý 

metabolik bozukluklarýn ayak kemik ve eklemlerinde yol açtýðý aðýr bir tahribattýr. 

Sonuç olarak bazý bölgeler aðýr deformasyon nedeni ile basýnca daha çok maruz 

kalýrlar. 

80


Resim 1: Diyabetik ayakta nöropati sonucu geliþen çeþitli deformiteler; pençe ayak deformitesi 

(alt sað), Charcot ayaðý (üst sað)ve parmaklardaki deformiteler görülmekte 

Motor ve duyusal nöropatinin beraber oluþturduðu etki, diyabetik ülserlerin 

oluþumunda önemli bir yer tutar. Normal duyarlýlýða sahip insanlarda anatomik 

bozukluðun sebep olduðu zararlar kiþinin koruyucu duruþ deðiþiklikleri ile 

azaltýlmaya çalýþýlýr. Diyabetlilerin ayaðý için bu tür koruyucu adaptasyonlar 

yoktur. 

Otonom nöropati sonucu terleme azalýr, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar, 

nasýrlar oluþur. Damar duvarýndaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan 

akýmý olumsuz etkilenir. Kan arteriovenöz þantlar yoluyla kýsa yoldan geri döner 

ve dokularýn beslenmesi bozulur. Bu þekilde ayak dokularý daha az oksijen ve 

besleyici madde alýr. 

Nöropati bir kez ortaya çýktýktan sonra en iyi tedavi ayak bakýmý ve hastanýn 

eðitimidir. Uzmanlar her muayanede hastanýn ayaðýný ve giydiði ayakkabýyý, 

81


terliði dikkatle incelemelidir. Eðer doktor ve hemþireler buna dikkat etmezlerse 

hastalar bu konuya hiç önem vermezler. Sigara içimi yasaklanmalýdýr. Deri bakýmý 

ve düzenli pomad kullanýmý, mikroskopik çatlaklarý ve bakteri giriþ yollarýnýn 

ortaya çýkmasýný engellemektedir. 

G. DAMAR HASTALIÐI 

Ayak yaralarýnýn oluþumunda, bugün, küçük damar hastalýðýndan daha çok 

büyük damar hastalýðýnýn sorumlu olduðu kabul edilmiþtir. Geçmiþte bu yaralarýn 

küçük damarlardaki týkanýklýk sonucu ortaya çýktýðý sanýlýrdý. Bugün ise bu 

yaralarýn ortaya çýkmasýnda, hissizliðin kesin neden olduðu anlaþýlmýþtýr. 

Bir ayakta büyük damarlar açýk olduðu halde, kronik ülserlerin varlýðý 

küçük damarlarýn hasta olduðunu düþündürmemelidir. Diyabetlilerde, büyük 

damar hastalýðý çok hýzlý bir seyir gösterir. Dizarkasý damarlarda hastalýða 

yakalanma sýk görülür. Parmaklarýn iskemi ve gangreninden; 

1. Trombüse yol açan arteriyoskleroz, 

2. Enfeksiyon sonucu mikroembolilerin geliþmesi, 

3. Kolesterol embolisi, 

4. Kan akýmýnda yavaþlama sorumlu tutulmuþtur. 

Periferik Damar Hastalýðýnýn Bulgularý: 

1- Kesik kesik topallama(Claudication): Hasta yol yürürken belli bir 

mesafede baldýrýna aðrý girdiði için durmak zorunda kalýr. 3-5 dakika 

dinlenince aðrý geçer ve hasta yürümeye devam eder. Daha sonra daha kýsa 

mesafede yine aðrý ortaya çýkar. 

2- Istýrahat aðrýsý: Kan akýmý daha da azalýrsa hasta ýstýrahat anýnda aðrý 

duyar 

3- Ayaðý sarkýtma isteði: Hasta, dinlenirken ve yatarken bile dinmeyen 

aðrýsýnýn ayaðý aþaðý sarkýtmakla hafiflediðini ifade eder. 

4- Periferik nabýzlar alýnmaz, 

5- Ayak soðuktur, 

6- Ayak yukarý kaldýrýlýrsa daha soluk görünüm alýr, 

7- Venöz dolgunluk azdýr veya yoktur. 

H. AYAK YARALARI ÝÇÝN YÜKSEK RÝSKLÝ HASTALAR 

1. Diyabetin süresi: Hastalarýn diyabetle yaþadýðý süre arttýkça, ayak 

lezyonlarýnýn sýklýðý artmaktadýr. 

2. Nöropati derecesi: Ayak yaralarýnýn ortaya çýkmasýnda nöropati birinci 

derecede sorumludur. Hissiz ayaðý yaralamadan kullanmak gerçekten çok 

zordur. 

3. Ayaklarda ortaya çýkan deformasyonlar: Aðýrlýk taþýyan alanlarýn 

82


deðiþmesi, ayakkabý-ayak uyumsuzluðu ayakta daha kolay yaralanmalara 

yol açar. 

4. Ýskemik damar hastalýðý: Cildin ve dokularýn beslenmesinin bozulmasý 

nöroiskemik yaralarýn ortaya çýkmasýný kolaylaþtýrýlýr. 

5. Daha önce iyileþmiþ yarasý olan hastalar: Özellikle kemik çýkýntýlarý 

üzerinde ve dayanma yüzeyinde ortaya çýkan yaralar tedaviyle iyileþseler 

bile geride sert, elastik olmayan bir nedbe dokusu býrakýr. Hastalar 

yürümeye baþlayýnca bu bölgelerde yeni yaralarýn oluþmasý oldukça sýktýr. 

6. Görmeyen hastalar: Yürümekte zorluk çekerler ve ayaklarý daha çok 

travmaya maruz kalýr. 

7. Yaþlý ve yalnýz yaþayan hastalar 

8. Alkol alýmý: Nöropati üzerine olumsuz etki yapar, dengeyi bozarak 

travma olasýlýðýný arttýrýr. 

9. Kronik böbrek yetmezliði: Çok kolay enfekte deri lezyonlarý ortaya 

çýkar. 

10. Bilgi, bilinç, eðitim düzeyi düþüklüðü 

I. DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ 

“Diyabetik ayak muayenesi için gerekli olan þey, sadece bir çift duyarlý el ve bir 

çift gören gözdür.” denilmektedir. Yýllardan beri ayrýntýlý bir sorgulama (anamnez) 

ve dikkatli bir klinik muayenenin gerekli tüm bilgileri elde etmeye yettiðini, BT, 

MRI, sintigrafik incelemeler gibi pahalý ve komplike yöntemlere gerek olmadýðýný 

hep vurgulamaya çalýþtým. Dikkatli bir klinik muayene ve bulgularýn doðru 

analiziyle yarayý baþlatan nedenler, mikroorganizmalarýn giriþ yerleri, yayýlma 

yollarý ve yayýlma hýzý saptanabilir. Enfeksiyonun ayak sýrtýnda, ayak tabanýnda 

potansiyel boþluklarla iliþkisi klinik muayeneyle ortaya konulabilmektedir. 

Enfeksiyonun dolaþýmý zayýf hipovasküler dokularda yaptýðý tahribat ve nekrozun 

boyutlarý ancak yaranýn yakýndan izlenmesi yani klinik muayene ile mümkündür. 

Osteomiyelit, artrit, fasiit, tendinit gibi tedavisi farklý yaklaþým gerektiren 

durumlarýn tespiti klinik bulgularýn doðru analizini gerektirir. Tedavinin her 

aþamasýnda mevcut bilgilere yeni bilgi ve bulgularýn eklenmesi ile tedavinin 

baþtan sona klinik bulgularýn klavuzluðunda sürdürülmesi baþarýnýn en önemli 

koþuludur. 

Diyabetik ayak yaralarýnýn doðru deðerlendirilmesi, bulgularýn doðru analizi 

ve bunlara dayalý tedavi sürecinin her aþamasý, yüksek düzeyde uzmanlýk, bilgi ve 

deneyim gerektirir. Bu, sadece her türlü yarayý görme ve tedavi etme olanaklarý 

içinde yetiþmiþ ve ayak yaralarý konusunda deneyim kazanmýþ cerrahi branþlarýn 

iþidir. 

83


J. AYAK YARALARININ TEDAVÝSÝ 

Diyabetik ayak yaralarýnýn tedavisi üç temel öðeden oluþur; 

1. Enerjik lokal yara bakýmý 

2. Off loading( travma ve yükü hafifletme-kaldýrma) 

3. Antibiyoterapi 

Bu üç unsurun ayný anda titizlikle yerine getirilmesinin tedavide önemi 

büyüktür. Birinin tam olarak uygulanmamasý veya eksik olmasý diðer ikisinin 

etkisini boþa çýkarýr ve baþarý þansýný tamamen yok eder. 

Akut, progresif enfeksiyon olgularýnda tedavinin üç aþamasý vardýr; 

1. Enfeksiyonun durdurulmasý 

2. Yaranýn enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arýndýrýlmasý 

3. Yaranýn rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle kapatýlmasý 

Ayak yaralarýnda akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hýzla 

ilerler. Ulaþtýðý her dokuda aðýr tahribata, nekroza yol açar. Bu tür enfeksiyonlarýn 

durdurulabilmesi, ekstremiteyi ve hayatý tehdit eden tehlikenin ortadan 

kaldýrýlabilmesi için, hastanýn derhal hastaneye yatýrýlmasý gerekir. Gecikmeden 

septik materyalin dýþarýya alýnmasýný saðlayacak cerrahi giriþimleri baþlatmak 

gerekir. Bu sýrada kültür antibiyogramý için materyal alýnýr ve hemen antibiyotik 

7 

tedavisine baþlanýr . 

KAYNAKLAR 

th 

1. Reiber GE. : Epidemiology of the Diabetic Foot. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. 5 ed. St. 

Louis: Mosby Year Book 1993 : 1-15. 

2. Pendsey S. : Diabetic Foot A Clinical Atlas, Taylor & Francis Group London and New York, 2003. 

3. International Diabetes Federation Website, www.idf.org 

4. Altýndaþ M, Bingöl UA, Kýlýç A, Pilancý Ö, Diyabetik Ayakta Cerrahi Tedavi: Ýzlem Formuna 

Dayalý 500 Hastanýn Analizi Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi 14;2, 2006 

5. Altýndas M, Cinar C Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic Foot: The 

Plantar Dermo-Fat Pad Flap; Plast and Recons Surg 116;1029-34, 2005 

6. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Retrospective analysis of 378 consecutive “Diabetic Foot 

Evaluation Form” : 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland Clinic October 20-22, 

2005. 

7. Altýndaþ M. : Diyabetik Ayak Nobel Týp Kitabevi 2002. 

8. Altindas M. , Kiliç A. , Cinar C. : Is Boyd amputation a last solution that may prevent major 

amputation in diabetic foot patients?: 'The Diabetic Lower Extremity 2005', The Cleveland 

Clinic October 20-22, 2005. 

9.Altindas M. , Cinar C. , Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in 

diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006. 

10. Altýndaþ M ,Kýlýç A.:Is Boyd' s Operation a Last Solution That May Prevent Major Amputation in 

84


Diabetic Foot Patients? The Journal of Foot &Ankle Surgery 47:4 307-312 2008. 

11. Altindas M, Kilic A: New Two-Stages Approach In Treatment Of Acute Progressýve Dýabetýc 

Foot Infectýons: Fýrstly, Týbýotalar Dýsartýculatýon, Then Transtýbýal Amputatýon Journal of Foot 

and Ankle Surgery (Baskýda 2008) 

12.Palao R., Domenech Ý.,Romanelli M., Tsiftsis D.D.,Slonkova V.,Jortikka A.,JohannesenN., 

Ram.A., Persson M.L. Altýndaþ M., Orsted H.,SchaferE.,:Effect of an ibuprofen-releasing foam 

dressing on wund pain:a real-life RCT.:Journal of Wound Care 17:8142_148 2008. 

85




DÝABETÝK AYAK ÝNFEKSÝYONUNDA ETKENLER 

VE ANTÝMÝKROBÝYAL TEDAVÝ YAKLAÞIMI 

Prof. Dr. Neþe SALTOÐLU 

Ý.Ü Cerrahpaþa Týp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalýklarý 

ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý 

Diabetes mellitusun ülkemizde ve dünyada önemi artan saðlýk sorunudur. 2003 

yýlýnda global prevalansý 194 milyon olarak tahmin edilmiþtir. 2030 yýlýna kadar bu 

sayýnýn deðiþen diyet alýþkanlýklarý ve uzun yaþam beklentisi nedenleri ile 366 

milyona ulaþacaðý öngörülmektedir Özellikle de orta yaþ ve 65 yaþ üzeri yaþlý 

populasyonda sýk tanýmlanmaktadýr. 

Diabet birçok ülkede ölümün önemli nedenlerinden biridir ve körlük, renal 

yetmezlik ile travma dýþý amputasyonlarýn ana nedenlerindendir. Diabetik 

hastalarda infeksiyonlar daha sýk ve sýklýkla diabetik olmayan hastalardan daha 

þiddetlidir. Ýnfeksiyonlara yatkýnlýk yaratan en önemli faktör lökosit 

fonksiyonlarýndaki bozulmadýr. Diyabet nötrofil kemotaksisi, fagositozu, 

süperoksit üretimi, solunumsal patlama aktivitesi ve mikroorganizmalarýn 

intrasellüler öldürülmesinde bozulmaya neden olmaktadýr. Ayrýca iskemi 

antibiyotiklerin infeksiyon alanýnda yeterli konsantrasyona ulaþmasýný 

engellemektetir. Bu nedenle infeksiyonlar kolay geliþir ve yayýlýr, önemli ve geçici 

olmayan doku hasarýna neden olur. 

Hiperglisemi, kompleman yollarýnda da bozulmaya yol açabilir. C3'ün opsonik 

baðlanma yüzeyinde defektler ve Tip I diyabetiklerin %25'inde C4 eksikliði 

bildirilmiþtir. 

Diyabetlilerde infeksiyonlara yatkýnlýk yaratan diðer nedenler gecikmiþ yara 

iyileþmesi, bu ve diðer nedenlerle hastaneye sýk yatýþ ve yatýþ süresinin uzamasý, 

iskemi ve nöropatiye baðlý deri bütünlüðünün kaybýdýr. Ayrýca diyabetik 

nefropatiye sekonder geliþen kronik böbrek yetmezliðinde oluþan üremik toksinler 

de lökosit fonksiyonlarýný bozmaktadýr. 

Diyabetli hastada üriner sistem infeksiyonlarý, solunum sistemi infeksiyonlarý 

ile yumuþak doku infeksiyonlarý ile ayak infeksiyonlarýna sýk rastlanmaktadýr. 

87


Ayak infeksiyonlarý, diyabetik hastalarda morbiditenin önemli kaynaðý ve 

diabette hastaneye yatýþýn ana nedenleri arasýndadýr. Hastaneye yatan her beþ 

diyabetlinin birinde yatýþ nedeni diyabetik ayak infeksiyonudur. Bu 

infeksiyonlarýn ekonomik, sosyal ve kiþisel maliyetleri de oldukça yüksektir. 

Ülserasyon, infeksiyon, gangren, amputasyon hastalýðýn önemli komplikasyonlarý 

olup her yýl binlerce dolar ekonomik kayba neden olmaktadýr. Diyabetik ayak iþ 

gücü kaybýna, sakatlýða ve psikososyal travmaya neden olmaktadýr. ABD'de alt 

ekstremite ampütasyonlarýnýn sebebleri arasýnda diyabetik ayak infeksiyonlarý 

%50-70 arasýnda bildirilmiþtir. Bu oran diyabetik olmayan kiþilerle 

karþýlaþtýrýldýðýnda 22 kat fazladýr. Ayrýca diyabetik ayakta yüksek maliyette diðer 

bir önemli sorundur. Ampütasyon yapýlmayan olgularýn maliyeti 8500 dolar, 

amputasyon yapýlanlarýn ise 43-65 bin dolara ulaþmaktadýr. 

Diabetli hastalarda üç önemli ayak komplikasyonu bildirilmiþtir: ayak 

ülserleri, diabetik ayak infeksiyonlarý ve Charcot ayaðý. 

Diyabetik hastalarda, deformite, ayaða basýncýn artmasý, glikoz kontrolünün 

olmayýþý, nöropati, immün sistemdeki defektler, erkek cinsiyet, diabetin süresi ve 

vasküler yetmezlik alt ekstremite ülserlerine yatkýnlýk yaratan faktörlerdir. 

Günümüzde diyabetik ayak ülserlerinin en önemli nedeninin diyabetik nöropati 

olduðu kabul edilmektedir. Motor nöropati pençe ayak ve çekiç parmak gibi ayak 

deformitelerine yol açmakta, sonuçta deformiteler ayak bölgelerinde artmýþ basýnç 

ve travmaya neden olmaktadýr. Ayrýca mikrovasküler sorunlar doku beslenmesinin 

bozulmasýna yol açar. Diðer yönden duysal iletimin azalmasý sonucu maruz 

kalýnan travmalarýn hasta tarafýndan fark edilememesi deri ülserlerinin 

geliþmesine yol açar. Ülser geliþimini kolaylaþtýran faktörler; deride çatlamalar ile 

aþýrý kuruluk, eklem hareketlerinde kýsýtlýlýk, yumuþak dokularda glukoz 

regülasyon bozukluðuna baðlý glikozillenme ve buna baðlý oluþan hiperkeratoz 

olarak saptanmýþtýr. Diyabetik hastalarýn burun ve derideki yüksek 

Staphylococcus aureus taþýyýcýlýk oranlarý ve çeþitli deri ve týrnak bozukluklarý, 

deri ve yumuþak doku infeksiyonlarý riski arttýrýr. 

Diyabetik ayak geliþimi için baðýmsýz risk faktörleri geçmiþte ayak ülseri veya 

ampütasyon öyküsü olmasý, kan glukoz regülasyonunun bozuk olmasý, Charcot 

eklemi deformitesinin geliþmesi, hastanýn ideal kilosundan 20 kg kadar fazla 

olmasý olarak bildirilmiþtir. 

Birçok yarada aþýrý bakteri yükü nedeniyle yara iyileþmesinin geciktiði ve 

5 

infeksiyon riskinin arttýðý bildirilmiþtir. Gram doku baþýna > 10 cfu bakteri yükü 

varlýðýnda, infeksiyonun beklendiðini bildirilmekle birlikte â-hemolitik 

streptokoklarýn salgýladýklarý toksinlerle daha düþük bakteriyel yükle de derin 

dokulara ulaþan infeksiyon yapabileceði bilinmektedir. 

88

DÝABETÝK AYAK ÝNFEKSÝYONUNDA ETKENLER VE ANTÝMÝKROBÝYAL TEDAVÝ YAKLAÞIMI 

Etyoloji 

Diabetik ayak infeksiyonlarýndan en sýk izole edilen patojenler Staphylococcus 

aureus ve â-hemolitik streptokoklar ve diðer gram pozitif koklardýr. Aerobik gram 

(+) koklar, derideki çatlaklara kolonize olarak ve akut infeksiyona yol açarlar. 

Yüzeyel ülser zemininde geliþen infeksiyonlarda sýklýkla gram (+) koklar etken 

olup gram (-) aeroblar ve anaeroblar daha nadir görülür. Ancak derin veya penetran 

ülserler ve belirgin doku nekrozu veya gangrenin eþlik ettiði ülserlerde mikst 

infeksiyon varlýðý düþünülmelidir. 

Hastaneye yatýþ, uygulanan cerrahi iþlemler ile uzamýþ/geniþ spektrumlu 

antibiyotik kullanýmý gibi durumlar hastalarýn dirençli mikroorganizmalarla 

kolonizasyon/infeksiyonuna neden olur. Kronik yaralarda Pseudomonas 

aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller ile enterokok, enterobakter 

türleri, zorunlu anaeroblarý kapsayan polimikrobiyal floraya rastlanabilir. Þiddetli 

diyabetik ayak infeksiyonlarýnda çok ilaca dirençli mikroorganizmalar etkendir. 

Nemli yara örtüsü veya hidroterapiye maruz kalmýþ yaralardan Pseudomonas 

türleri, önceden sefalosporin kullanmýþ hastalarýn yara kültürlerinden 

enterokoklar daha sýklýkla izole edilmiþtir. 

Hastaneye sýk yatýþý olan hastalarda MRSA suþlarý saptanmaktadýr. Sýk 

antibiyotik kullanýmý ve immün sistem disfonksiyonu hastanýn MRSA gibi 

dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyonunu ve sonrasýnda infeksiyon riskini 

arttýrýr. Günümüzde hastane kökenli MRSA suþlarý dýþýnda toplum kökenli MRSA 

suþlarýna da rastlanýlmaktadýr. 

Zorunlu anaeroblar ise en sýk, iskemik nekroz veya derin dokulara ilerleyen 

yaralardan izole edilmiþtir. Clostridium perfringens klostridyal miyonekroz veya 

gazlý gangren etkenidir. 

Klinik 

Diabetik ayak infeksiyonlarý yumuþak doku infeksiyonu, myozit, selülit, 

paroniþi, apse, nekrotizan fasit, gangren, osteomyelit, gibi farklý klinik 

görünümlerde ortaya çýkabilir. Ayak infeksiyonlarý þiddeti, yayýlýmý, klinik 

görünüm, yerleþim, etyoloji göz önüne alýnarak deðerlendirilir. Bu 

sýnýflandýrmada sýklýkla ekstemiteyi tehdit eden ya da etmeyen þeklinde bir ayrým 

kullanýlmaktadýr. Buna ilave olarak yaþamý tehdit eden infeksiyonlar da 

deðerlendirilir. Klinikte ekstemiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar önemli iskemi, 

kemik-eklem tutulumu olmaksýzýn yüzeyel ülserasyonla karakterizedir. Bu 

kategorideki infeksiyonda sellülit 2 cm. veya altýndadýr. Bu infeksiyonlar klinik 

olarak stabil ve sistemik tutulum bulgularý bulunmaz. Hafif ve orta þiddetli 

infeksiyonlar hastane dýþýnda hekimin yakýn izlemi ile ayaktan takip edilebilir. 

Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlarda sellülit 2 cm'in üzerindedir. Ateþ, ödem, 

89


lenfanjit, lökositoz, iskemi, hiperglisemi gibi klinik bulgular olabilir. Bununla 

birlikte diabetli hastalarda konak yanýtý azalmýþtýr ve infeksiyonun normal 

bulgularý olan ateþ, aðrý ve lökositoz gibi sistemik bulgular saptanmayabilir. Fizik 

muayenede prob ile kemiðin palpasyonu, osteomyelit tanýsýnda %70 sensitiftir. 

Diyabetik ayak infeksiyonlarý tanýsý 

Diabetik hastanýn deðerlendirilmesinde soruna yönelik hikaye alýnmasý ve 

dikkatli fizik muayene önemlidir. Hastadan öykü almada diyabetin süresi, duyu 

kaybý, klodikasyo intermittans, istirahat aðrýsý, terleme bozukluðu, önceki 

geçirilmiþ ayak infeksiyonu, önceki antibiyotik kullanýmý, sigara ve alkol 

alýþkanlýðý sorgulanmalýdýr. Bulantý, kusma, halsizlik, yorgunluk, ateþ, titreme gibi 

belirtiler önemlidir. Bu gibi durumlarda þiddetli infeksiyon ve sepsis 

düþünülmelidir. 

Ýnfeksiyon tanýsý, klinik olarak pürülan sekresyon varlýðý veya kýzarýklýk, ýsý 

artýþý, þiþlik veya endürasyon, ve aðrý veya hassasiyet gibi inflamasyonun temel 

bulgularýndan en az ikisinin varlýðý zemininde koyulur. Ülser derinliði >2 mm veya 

ESR > 70 mm/h üzerinde olduðu durumda osteomyelit yüksek olasýlýklýdýr. Klinik 

tanýmlamada en sýk tablo 1'de gösterilen Wagner sýnýflamasý kullanýlýr. 

Diyabetik hastalarda, dirençli hiperglisemi infeksiyonu düþündürmeye 

yardýmcý olabilir. Þiddetli infeksiyonu olan hastalarda, eritrosit sedimentasyon 

hýzý (ESR) ve C- reaktif protein (CRP) düzeylerinde yükselme olabilir. 

Kronik yaralarda infeksiyonu düþündüren bulgular yarada koyu kýrmýzý, kahve 

veya gri renge dönüþme gibi renk deðiþimi, kötü koku veya, yarada 

gevrekliðin/kanamanýn artmasý, yara iyileþmesinde gecikmedir. 

Yara infeksiyonlarýnda mikrobiyolojik etkenin belirlenmesi için pürülan 

sekresyonlarýn aspirasyonu veya küretaj ya da doku biyopsisi ile infekte 

materyalin alýnmasý önerilir. Sürüntü kültürleri alýnmasý patojen olan veya 

olmayan deri kontaminantlarýný ayýrt ettirememesi nedeni ile uygun bir taný 

yöntemi deðildir. Osteomyelit tanýsýný koymada ilk yaklaþým, klinik 

deðerlendirmedir. Geniþ ve derin ülserasyon varlýðýnda alttaki kemiðin infekte 

olma olasýlýðý yüksektir. Mevcut ülserin tabanýnda kemiðin görülebiliyor veya 

palpe edilebiliyor olmasý veya iyileþmeyen non-iskemik ülser varlýðýnda, 

osteomyelit düþünülmelidir. Osteomyelit þüphesi varsa, cerrahi iþlem sýrasýnda 

veya perkütan biyopsi ile alýnacak kemik doku örneðinin kültürü uygundur. 

Ýnfeksiyon tanýsýnda yardýmcý diðer parametreler lökosit sayýsý, ESR ve CRP 

düzeyi gibi inflamasyon markýrlarýn deðerlendirilmesidir. ESR'nin >70 mm/h 

olmasýnýn osteomyelit tanýsýný destekler, ayrýca ESR osteomyelit tedavisine yanýtý 

izlemekte kullanýlýr. Bu markýrlarýn düzelmesi klinisyenin tedavi yanýtýný 

deðerlendirmesinde yardýmcý olur. Ancak baþlangýçta ESR, CRP sonuçlarýnýn 

normal bulunmasý infeksiyonu dýþlamaz. 

90


Osteomyelit tanýsýnda kullanýlan diðer yöntemler ise radyolojik görüntüleme 

yöntemleridir. Ýnfeksiyon ilk önce kemiðin korteksini etkiler. Ýlerledikçe meduller 

kaviteyi de içine alýr ve osteomyelit haline gelir. Düz filmlerde görülen klasik üç 

bulgu demineralizasyon, periost reaksiyonu ve kemik yýkýmýdýr. Bununla birlikte 

direkt grafilerin akut infeksiyondaki sensitivitesi düþük olduðu unutulmamalýdýr. 

Tanýda kullanýlan yöntemlerden biriteknesyum 99 kemik sintigrafisidir. Yüksek 

sensitiviteye raðmen spesifivite %50 civarýnda düþük olarak bildirilmiþtir. Ýndium 

111 lökosit iþaretli sintigrafi özellikle kronik infeksiyonu olan hastalar için daha 

spesifiktir. 

Osteomyelit için MRI'nin tanýsal duyarlýlýðý yüksek ancak spesifisite sýnýrlýdýr. 

Halen osteomyelit tanýsýnda altýn standart, uygun alýnmýþ kemik örneðinden 

bakteri izolasyonu ve patolojik tanýdýr. 

Diyabetik Ayak Ýnfeksiyonlarýnda Tedavi 

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisi hastalýðýn þiddeti göz önüne alýnarak 

deðerlendirilir. Diabetik ayak infeksiyonlu hastalarda hangi hastanýn ayaktan 

hangi hastanýn hastanede izleneceði kararýnýn verilmesi çok önemlidir. Þiddetli 

infeksiyonu veya kritik organ iskemisi olan hastalar genellikle hastaneye 

yatýrýlmalýdýr. 

Diabetik ayak infeksiyonlarýnda baþlangýç tedavi genellikle ampiriktir. 

Baþlangýç tedavi seçiminde infeksiyonun þiddeti ile yeni alýnan örneðin gram 

boyama yaymalarý ve varsa önceki kültür sonuçlarý dikkate alýnýr. Eðer daha 

önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA'yý içeren bir 

tedavi baþlanmasý yeterlidir. Antibiyotikler hastanýn tedaviye yanýtý ve kültür 

sonuçlarýna göre devam edilir ya da deðiþtirilir. 

Hafif hatta bazen orta þiddetli infeksiyonlar aerobik gram (+) koklarý kapsayan 

daha dar spektrumlu oral rejimlerle tedavi edilebilir. Bu amaçla ayaktan takip 

edilen hastalarda amoksisilin-klavulonik asit, sefaleksin, klindamisin, 

levofloksasin önerilir. Anaerobik mikroorganizmalar, hafif ve orta dereceli 

infeksiyonlarda nadiren etkendirler. (rehber). Hasta 48-72 saat içerisinde yeniden 

deðerlendirilir. Eðer iyileþme yok ise parenteral tedavi düþünülmeli ve hastaneye 

yatýrýlarak izlenmelidir. 

Þiddetli selüliti olan ve hastaneye yatýþý gereken hastalarda, sefazolin gibi 

parenteral birinci kuþak sefalosporin tercih edilebilir. Derin ülserlerde, enterik 

gram (-) basiller ve anaeroblarýn da kapsanmasý uygundur. Aðýr /orta þiddetli 

infeksiyonlarda, geniþ spektrumlu ajanlarla tedaviye baþlanmalýdýr. Seçilen 

antibiyotiðin, gram (+) koklara, gram (-) basillere ve anaerob organizmalara etkili 

olmasý düþünülür. Yeterli ve hýzlý doku konsantrasyonlarý saðlamak için tedavi en 

azýndan baþlangýçta parenteral olmalýdýr. Hastanede izlenen hastalarda, en azýndan 

91


baþlangýçta parenteral yolla â-laktam/â-laktamaz inhibitörleri (Ampisilin 

/sulbaktam, tikarsilin/klavulonat ve piperasilin/tazobaktam) olasý patojenlere 

etkili uygun bir spektrumu kapsar. Ampisilin/sulbaktam, enterokoklara karþý etkili 

olup çok akut infeksiyonu olan hastalarda en uygun seçenek olabilir. 

Uygun tedavi alan hastalarda 3-5 gün içerisinde klinik yanýt alýnmasý beklenir. 

Eðer yanýt yavaþ, kötüleþme var, ya da tekrar bulgular baþlamýþ ise ülser yeniden 

deðerlendirilmeli, mümkünse yeni kültür alýnmalýdýr. Uzun süreli, geniþ 

spektrumlu antibiyotik tedavisi sýrasýnda dirençli patojenler, mantar infeksiyonlarý 

ortaya çýkabilir. 

Diyabetik ayak infeksiyonlarýnda antibiyotik tedavisi için optimal süre net 

deðildir. Hafif-orta dereceli infeksiyonlar için 1-2 haftalýk tedavi etkili iken, daha 

ciddi infeksiyonlarda tedavi genellikle 2 hafta ve üzeri sürebilir. Bakteriyemi 

geliþen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta olmalýdýr Ýnfekte dokularýn yeterli 

debridmaný, rezeksiyon veya amputasyonu yapýlmasý tedavi süresini kýsaltabilir. 

Ancak infeksiyon alanýnýn çok geniþ olmasý, þiddetli gangren /nekrotik doku 

varlýðý, vasküler yapýnýn yetersizlýði gibi durumlar antibiyotik tedavisini devam 

etmeyi gerektirir. 

Antibiyotik tedavisini kesme kararýnda infeksiyonun tüm belirti ve 

bulgularýnýn gerilemesi yeterlidir, ülserin iyileþtirilmesi koþulu aranmamalýdýr. 

Osteomyelit tedavisi baþlangýçta parenteral olmalý en az 6 hafta olacak þekilde 

uzatýlmalýdýr. Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiðin debridmaný 

veya rezeksiyonu önerilir. Ýnfekte kemiðin tamamý çýkarýldýðý durumda ameliyat 

sonrasý 5 gün gibi daha kýsa süreli tedavi yeterli olabilir. 

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde tek baþýna antibiyotik tedavisi 

yeterli olmayabilir. Yara temizliði uygun yapýlmalý, gerekir ise debridman 

uygulanmalýdýr. Cerrahi debridmanda nekrotik doku ve püyün drenajý, kronik yara 

iyileþmesinin uyarýlmasý amaçlanýr. Topuk nekrozunda, gangrenöz ayakta, birden 

fazla parmak tutulumunda. majör amputasyon önerilir. 

Diabetik ayak infeksiyonlarýnýn tedavisinde multidisipliner yaklaþým hastanýn 

erken iyileþmesinde son derece önemlidir. Bu ekibin üyeleri endokrin uzmaný, 

infeksiyon hastalýklarý uzmaný, plastik cerrahi, ortopedi, kardiyo vasküler cerrah, 

kardiyolog, diabet hemþiresini kapsamaktadýr. 

92


KAYNAKLAR 

1. Albrant DH. Management of foot ulcers in patients with Diyabetes. J Am Pharm Assoc, 2000; 

40: 467 – 74. 

2. Ansari MA, Shukla VK. Foot Infections. Lower Extremity Wounds, 2005; 4 (2): 74 – 87. 

3. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical 

management. Int Wound Journal 2004; 1: 123- 132, 

4. Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diyabetes 

Technology &Therapeutics, 2004; 6(2):167- 177. 

5. Brem H, Sheehan P. Evidence based protocol for Diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 

2006; 117(Suppl.):193- 209. 

6. Brodsky J, Schneidler C. Diabetic foot infections. Orthopedic Clin North America, 1991; 

22(3):473- 489. 

7. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot 

disease. Lancet 2005; 366:1719- 1724. 

8. Calvet HM, Yoshihama TT. Infections in Diabetes. Infect Dis Clin North Am, 2001; 15 (2):407 – 

421. 

9. Carvalho CB, Neto RM, Araqao LP, Oliveira MM, Noqueira MB, Forti AC. Diabetic foot 

infection. Bacteriologic analysis of 141 patients. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2004; 48 

(3):398 – 405. 

10. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdez RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment of 

diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, and outcome. Foot and Ankle 1988;9: 

101- 106. 

11. Dalkýran A. Orta/þiddetli diyabetik ayak infeksiyonlu hastalarda imipenem/ silastatin ile 

piperasilin/ tazobaktam tedavilerinin karþýlaþtýrýlmasý: prospektif, randomize çalýþma. 

Uzmanlýk Tezi, ÇÜ. Týp Fakültesi 2006. 

12. Diabetic foot disorders: A clinical practice guideline (2006 revision) J Foot & Ankle Surgery. 

2006; 45 (5): S1-S 55. 

13. Edmonds ME, Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187: 

25S–8S. 

14. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Krawette M, Kravitz S, Ross C, Stavosky J, 

Stuck R, Vanore J. Diabetic foot disorders. A Clinical Practice Guideline. 

J Foot & Ankle Surgery, 2000; 39(5): Supplement. 

15. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. American Family 

Physician, 2002; 66(9):1- 22. 

16. Ge Y, MacDonald D, Hait H, Lipsky BA. Microbiological profile of infected diabetic foot 

ulcers. Diabetic Medicine, 2002; 19: 1032 – 1035. 

17. Grayson ML. Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 

143- 161, 

18. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, Freeman DV, Pomposelli FB, Rosenblum BI, 

Levin E, Karchmer AW. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the 

treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683- 

693. 

19. Hartemann–Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S. Diabetic foot ulcer and multidrug resistant 

microorganisms: risk factors and impact. Diabet. Med, 2004;21: 710- 5. 

20. Jeffcoate WJ, Lipsky BA. Contraversies in Diagnosing and managing Osteomyelitis of the Foot 

in Diyabetes. Clin Infect Dis, 2004; 39: 115 – 22. 

21. Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers. Drugs Aging 2004; 

21: 833–50. 

22. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected 

93


diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1):S68-S77. 

23. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318 – 26. 

24. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew 

DP, Mader JT, Norden C, Tan JS. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. 

Guidelines for Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis, 2004; 39 (1 October): 885 – 910 

25. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections. 

Diyabetes Metab. Res Rev, 2004; 20 (Suppl 1):s 56 – 64. 

26. Lipsky BA. Medical treatment of Diabetic foot Infections. Clin Infect Dis 2004; 39: 104 – 14. 

27. Mugim RU, Ahmed M, Griffin S. Evaluation and management of diabetic foot according to 

Wagner's Classification. A study of 100 cases. J Ayub Med Coll Abbotabad, 2003; 15 (3):39 – 42. 

28. Nelson EA, O'Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C, on behalf of the DASIDU 

Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabetic 

Medicine, 2006; 23: 348 – 359. 

29. Pelizzer G, Strazzabosco M, Presi S, Furlan F, Lora L, Benedetti P, Bonato M, Erle G, de Lalla F. 

Deep tissue biopsi vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of 

limb-threatining diabetic foot infection. Diabet. Med, 2001; 18: 822 – 827. 

30. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 

2005; 366: 1725- 35. 

31. Peterson LR, Lissack LM, Canter K, Fasching CE, Clabots C, Gerding DN. Therapy of lower 

extremity infections with ciprofloxacin in patients with diabetes mellitus, peripheral vasculer 

disease, or both. American J Med 1989; 86: 801- 808. 

32. Sapico FL, Bessman AN. Foot infections in the diabetic patient. In: Gorbach SL, Bartlett JG, 

Blacklow NR, Eds. Infectious Diseases. Second ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1270 – 2. 

33. Shea KW. Antimicrobial therapy for diabetic foot infections. A practical approach. Postgradute 

Medicine, 1999; 106(1):1- 10. 

34. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 

2005; 293: 217–28. 

35. Trautner C, Haastert B, Gianni G, Burger M. Incidence of lower limb amputations and 

Diyabetes. Diyabetes Care, 1996; 19: 1006 – 9. 

36. van Baal JG. Surgical Treatment of the diabetic foot. Clin Infect Dis, 2004; 39: 123 –8. 

37. Wieman T. Principles of Management: the Diabetic foot. Am J Surgery, 2005;190:295 – 299. 

38. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infections in Diyabetes. Clin Infect Dis, 

2004; 39: 83 – 6. 

94




DÝYABETÝK AYAK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Týptaki bilgi ve teknolojideki hýzlý ilerlemelere raðmen diyabetik ayak 

problemleri önemli bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir. 

Diyabetik ayak yaralarý önemli bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp 

nedenidir.Ayak yaralarý ciddi bir eðitimle önemli ölçüde azaltýlabilir ve bu 

hastalarýn kötü kaderi deðiþtirilebilir.Bu anlamda saðlýk profesyonellerine 

özellikle hemþirelere büyük sorumluluk düþmektedir. 

DÝYABET NEDÝR? 

Diyabetes mellitüs, pankreasýn yeterince insülin üretemediði veya vücudun, 

üretilmiþ insülini etkili þekilde kullanamadýðý durumlarda oluþan kronik 

hastalýktýr(1,9). 

Diyabetin komplikasyonlarý uzun sürede ortaya çýkar ve yavaþ seyreder.Oysa 

ayak yaralarý ani olarak görülür,hýzlý ilerler,bir anada ayaðý ve hayatý tehdit 

eder.Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çýkan sinir tahribatý ve týkayýcý damar 

hastalýðýnýn birlikte en çok etkilediði organ hastanýn alt ekstremitesidir (2,9). 

Diyabetik Ayaða baðlý hastaneye yatýþlarýn en sýk nedeni olan Diyabetik 

Ayaklar kronik bir hastalýk,ölüm ve ekonomik kayýp nedenidir(3,9). 

ÖNEMLÝ- ÇÜNKÜ 

ABD'de travma dýþý major bacak amputasyonlarýnýn % 50-70'i DM'lu hastalara 

yapýlmaktadýr(4). 

DÝYABETÝN KOMPLÝKASYONLARI 

�Týkayýcý damar hastalýðý (Anjiyopati ) 

�Sinirlerin tahribatý ( Nöropati ) 

�Böbrek fonksiyon bozukluðu ( Nefropati ) 

�Görme bozukluðu ( Retinopati )(9) 

Uzm. Hem. Canan ERKAN 



95


NÖROPATÝ VE DÝYABET 

Periferik ve otonom sinirlerin dejenerasyonu 

�Duyusal Nöropati: 

o Hafif dereceli:uyuþukluk, sýzlanma, yanma, tüm ayakta soðukluk 

ve üþüme 

o Ýleri dönemlerde: hissizlik artar ve hasta sanki havada 

yürüdüðünü ifade eder. Aðrý mevcutsa yanýcý, batýcý aðrý 

vardýr, hasta aðrýya katlanamayacak duruma gelebilir 

�Motor Nöropati 

o Ayak kaslarýnda zayýflama ve erime 

o Ayak kemik ve eklemlerinde aðýr deformasyonlar 

�Otonom Nöropati 

o Ayak kurumasý 

o Deri incelmesi 

o Nasýr oluþumu(1,2,9). 

ANJÝYOPATÝ VE DÝYABET 

�Damarlarda daralma veya týkanýklýk 

�Kan akýmýnda azalma 

�Yara iyileþmesinde zorlaþma 

yara iyileþmesinin anahtarý kanlanmadýr (1,2,9) 

Sinirleri ve Damarlarý hasar görmüþ bir ayakta yarayý baþlatan tetikleyici 

etkenler: 

�Yanýklar 

�Uygun olmayan ayakkabýlar 

�Çakýl, çivi, raptiye gibi sivri cisimler 

�Týrnak bozukluklarý, nasýrlaþma ve derideki çatlaklar 

�Travma ve yaralanmalar 

�Kan þeker seviyesi (1) 

Diyabetik ayak yarasý olan hastanýn hastalýðýna uyumu,bakýmý,tedavisi ve 

yaþam standardýnýn yükseltilmesi profesyonel ekip yaklaþýmýný gerekli 

kýlmaktadýr(5).Bu ekip üyeleri; 

�Plastik cerrah 

�Endokrinoloji uzmaný 

�Damar cerrahý 

�Ortopedist 

�Nöroloji uzmaný 

�Fizik Tedavi Uzmaný 

96

�Ayak bakýmý uzmaný 

�Hemþire 

�Sosyal iþler uzmaný 

Bu ekibin üyesi olan hemþire ayak bakýmý,tedavi ve eðitim konusunda çok 

önemli role sahiptir 

HEMÞÝRELÝK BAKIMI AMAÇ 

�Diabetlinin hastalýðý hakkýnda bilgilendirilmesi 

�Yaþam kalitesini yükseltip,komplikasyonlarýn aza indirgenmesi yada 

oluþumunun engellenmesi 

�Ayak yarasýnýn bakýmýný saðlayarak iyileþmenin hýzlandýrýlmasý 

�Hastaya uygun eðitim (evde kiþisel bakýmý)verilmesini içerir.(6). 

HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

o Yatak istirahati ve Elevasyon 

o Yara bakýmý 

o Enfeksiyon Kontrolü 

o Kan þekerinin kontrolü 

o Hasta eðitimi (8 ) 

YATAK ÝSTÝRAHATÝ ve ELEVASYON 

Ayak yarasý olan hastalarda tedavi süreci içerisinde yaralý bölgenin dinlenmesi 

ve immobilizasyonu gereklidir. 

�Ýstirahat ve uygun pozisyonla yaralý bölgenin daha iyi kanlanmasý 

saðlanýr 

�Metabolik gereksinimi düþürüp iyileþmeyi hýzlandýrýr 

�Ödemi ve aðrýyý azaltýr 

�Ýskemisi olan ayaklarda kan akýmý yetersiz olduðundan ayaðýn 

elevasyonda olmasý kan akýmýný uzatarak zararlý etkileri ortaya çýkarýr.Dr 

direktifiyle periyodik olarak ayaðý sarkýtýp sonra elevasyona alma yarayý 

iyileþtirir 

Hemþire olarak; 

�Hastanýn yatak istirahatine alýnmasý 

�Uygun pozisyonun saðlanmasý 

�24 saat bu pozisyonun korunmasý 

�Yaralý bölgenin mikro ve makro travmalardan korunmasý 

Yatay düzlemde 15-30 derece yükseklik saðlanýp dizaltý boþluklarý 

desteklenerek topuk üzerine aðýrlýk gelmeyecek þekilde pozisyon ayarlanýr(1,7,8). 

YARA BAKIMI 

- Yaranýn Deðerlendirilmesi; 

97 

DÝYABETÝK AYAK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI


�Yarayý baþlatan neden 

�Mikroorganizmalarýn giriþ yeri,yayýlma yollarý,yayýlma hýzý 

�Enfeksiyonun boþluklarla iliþkisi 

�Nekroz varlýðý 

�Ayakta lenfanjit,abse, osteomiyelit varlýðý 

�Nöropatinin derecesi 

�Kanlanma durumu 

Yara bakýmý tedavisinde amaç; 

- Canlý dokunun korunmasý, 

- Enfeksiyonun durdurulmasý, 

- Yaranýn enfeksiyon ve ölü dokulardan arýndýrýlmasý, 

- Yaranýn kapatýlmasý.(1,2,9 ) 

Islak pansuman 

Kliniðimizde yara temizliði ve pansumanda sadece izotonik NaCl solüsyonu 

kullanýlmaktadýr. %0.9 NaCl solüsyonu,Steril gaz ve ped, steril eldiven, Vazelin - 

parafin emdirilmiþ yaðlý bez(1,2,9) 

ENFEKSÝYON KONTROLÜ 

Enfeksiyon kontrolünde hemþire olarak; 

�El yýkamaya önem verip, yara bakýmýnda aseptik teknik kullanýlmalý, 

�Ateþ bulgusu deðerlendirilmeli, 

�Yara bölgesi akýntý,koku, nekroz varlýðý yönünden deðerlendirilmeli 

�Enfeksiyon durumunda kültür alýnmalý,uygun tedavi baþlanmalý, 

�Pansuman sýklýðý yaranýn durumuna göre düzenlemelidir(1,8). 

KAN ÞEKERÝNÝN KONTROLÜ 

Kan þeker düzeyinin yüksek olmasý enfeksiyonla baþa çýkmada önemli rolü 

olan akyuvarlarý etkisiz hale getirir(1). 

Hemþire olarak ; 

�Kan þeker takibi 

�Hekim direktifine uygun tedavinin yapýlmasý 

�Hasta eðitimi 

BESLENME KONTROLÜ 

Diyabetik ayaklarda yara iyileþmesinin saðlanmasý için kan glikoz düzeyinin 

ve vücut tartýsýnýn normal sýnýrlar arasýnda tutulmasý çok önemlidir(10). 

Hemþire olarak; 

�Hasta / yakýnlarýna beslenme eðitimi 

�Diyet düzenlenmesi 

�Beslenmenin sürdürülmesi ve kontrolü 

98

HASTA EÐÝTÝMÝ 

1. Kendi Kendine Ayak Muayenesi 

2. Ayak Bakýmý 

3. Týrnak Bakýmý 

4. Günlük Yaþam Aktiviteleri 

5. Uygun Ayakkabý (1,5) 

1. KENDÝ KENDÝNE AYAK MUAYENESÝ 

Çoraplar,ayak derisi,týrnak muayenesi,parmak aralarý,Isý kontrolü,his 

kontrolü,ayakkabý kontrolü önemlidir(1,5). 

2. AYAK BAKIMI 

Günlük yýkama(Ilýk su),nasýr veya sertlik inceltme,parmak aralarýný kuru 

tutma,yaðlý krem sürme pençeleþmeye karþý masaj günlük yaþamýnda 

sürdürülmelidir(1,5). 

3. TIRNAK BAKIMI 

Özel bir makas ile týrnak asla yanlardan alýnmamalý; düz kesilmelidir. Derin 

kesilmemeli; batmaya yol açar.Görme problemi varsa yakýnlarýndan destek alýnmalýdýr 

(1,5) 

4. UYGUN AYAKKABI 

DÝYABETÝK AYAK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Ayakta yeni yaralarýn açýlmasýný önlemek için doðru ayakkabý seçimi 

önemlidir. 

o Ayaðý tam kavramalý 

o Yeni ayakkabýyý ilk günler 2 saatten fazla giymemeli alýþtýra 

alýþtýra giyilmelidir 

o Ayný ayakkabý her gün giyilmemelidir 

o Önü kapalý ayakkabý giyilmelidir 

o Yüksek topuklu ve ucu sivri ayakkabýlar giyilmemelidir (1,5) 

5. GÜNLÜK YAÞAM AKTÝVÝTELERÝ 

Yalýnayak yürümemeli,uzun yürüyüþ yapmamalý,ayakkabý tabanlýðý 

deðiþimi,yeni ayakkabý programý,ayakkabý saðlamlýlýðý,kendi kendine ayak 

muayenesi,uygun ayakkabý kullanmalýdýr(1,5) 

Ayak yaralarý önlenebilen en azýndan azaltýlabilen komplikasyonlarýdýr. 

Diyabetik Ayaðýn Bakým ve tedavisinde düzenli takip ve diyabetli hastanýn eðitimi 

önemlidir(11). 

99


HEMÞÝRE YAÞAMSAL ÖNEME SAHÝPTÝR. 

“ÖNLEMENÝN (Hastalýðý Tedavi Etmenin) Ödemeye Göre Her Zaman Daha 

Ucuz Ve Çaðdaþ Bir Yol Olduðu Unutulmamalýdýr “ 

Prof.Dr.Muzaffer ALTINDAÞ 

KAYNAKLAR 

1. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak,Nobel Týp Kitabevi,2002,Ýstanbul 

2. Altýndaþ,M.:Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý,Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fak.Sürekli Týp Eðitimi 

Etkinlikleri Sempozyumu Dizisi No:27,18-19 Ekim 2001,Ýstanbul 

3. www.yeditepehastanesi.com.tr. Diyabetik Ayak Kliniði.27.10.2008 

4. Sümer,A.,Onur,E.,Altýnlý,E.:Alt Ekstremite Amputasyonlarýnda Klinik 

Deneyimlerimiz;Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi,15(3):187-190,2008 

5. Yüksel,A.:Diyabette Ayak Bakýmý,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul 

6. www.damarhastaliklarimerkezi.com/diyabetik_ayak.asp 

7. http//yarabakimi.blogspot.com 

8. Akyolcu,N.:Yara Ýyileþmesi ve Bakýmýnda Temel Ýlkeler,Yara bakým ve Tedavi Kursu,23- 

24 Mayýs 2000,Ýstanbul 

9. Altýndaþ,M.:Diyabetik Ayak Yarasýnda Tedavi: Týbbi,Sosyal,Ekonomik Boyutlar.,Yara 

bakým ve Tedavi Kursu,23-24 Mayýs 2000,Ýstanbul 

10.Pek,H.:Diyabet ve Beslenme,Diyabet Hemþireliði Derneði,2002,Ýstanbul 

11.Levin,Marvin E.MD.:Journal of Wound,Ostomy -Continence Nursing,25(3):129-146 

100




DÝYABETÝK AYAK YARASINDAN KORUNMA 

Prof. Dr. Ayþe YÜKSEL 

Yüzüncü Yýl Üniversitesi 

Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD 

DÝYABETÝK AYAK MUAYENESÝ 

Her insan yürümeye baþladýðý andan itibaren ayaklarý üzerinde durur. Saðlam 

vücudu saðlýklý ayaklar taþýr. Ýster saðlam ister diyabetli olalým acaba, bizi taþýyan, 

bazen yalýnayak dolaþtýðýmýz, bazen de terlik ya da ayakkabýlarýn içinde 

sakladýðýmýz ayaklarýmýza gereken önemi yeterince veriyor muyuz? 

Ayaklarýmýz, herkesin yaþamý boyunca özen göstermesi gereken 

organlarýndan biridir.Ayak saðlýðýmýzý etkileyen durumlar söz konusu olduðunda 

hem bireyin kendisi, hem de onun saðlýðýndan sorumlu ekip, kiþinin yaþam boyu 

saðlýklý ayaklara sahip olmasýnda çok etkin olabilir.Diyabet hastalýðýna baðlý 

olarak özellikle Tip 2 diyabette geliþen periferik nöropatiler, doðru önlemler 

alýnmadýðý takdirde amputasyonlara kadar gidebilir.Diyabette, hastalýk yönetimi 

içinde, ayak bakýmý, koruma, erken taný ve tedavi ile diyabetli hastalarýmýz yaþam 

boyu saðlam ayaklara sahip olabilirler.Diyabetli hasta takibinde ekip çalýþmasý çok 

önemlidir.Bu ekip; Ýlk Hekim(Saðlýk Ocaðý Hekimi,Aile Hekimi),Endokrinolog, 

Ýnfeksiyon Hastalýklarý Uzmaný, Damar Cerrahý, Plastik Cerrah, Ortopedist, 

Nörolog, Podiatrist, Ortotist, Diyabet Eðitimi Almýþ Hemþire, Yara Bakýmýnda 

Uzmanlaþmýþ Hemþire, Fizyoterapist, Beslenme Uzmaný, Yardýmcý Personelden 

oluþur. St. Vincent Deklerasyonu'nda diyabete baðlý amputasyonlarýn % 50, Dünya 

Saðlýk Örgütü'nün “21. Yüzyýlda 21 Saðlýk Hedefinde ise 2020 yýlýna kadar 1/3 

oranýnda azaltýlmasý hedeflenmiþtir.Amerika Diyabet Birliði(ADA), diyabete 

baðlý amputasyonlarýn % 40-50 oranýnda önlenebileceðini belirtmiþtir. Diyabetik 

Ayak(DA), hastanede uzun süreli yatýþý gerektirebilen ve amputasyona yol 

açabilen önemli bir diyabet komplikasyonudur.DA ülserlerinin insidansý, 

nöropati yoksa %7'dir.DA ülserlerinin prevalansý %5-10 

arasýnda deðiþir, bu olgularýn %1'inde de amputasyon görülmektedir. 

Nontravmatik alt ekstremite amputasyonlarýnýn, % 80-85'inden DA sorumludur. 

101


DA, hem birey hem de toplum için önemli bir ekonomik sorundur.Bu nedenle en 

ucuz olan önlem, tercih edilmelidir.Maliyet çalýþmalarý,ayak ülserlerinin primer 

iyileþmesinin cerrahi tedavilerle iyileþmeye göre 5 kat daha ucuz olduðunu 

göstermektedir.DA sorunlarýný daha çok görmemizin nedenleri,hastalarýn yaþam 

süresinin artmasý,diyabetle uzun yaþamýn mümkün olmasý, hipergliseminin 

þiddetinin uzun sürmesi, diyabetiklerin % 42'sinde 15-20 yýl sonra nöropati 

geliþme olasýlýðý, nöropatide de.ayak ülserasyon riskinin artmasý olarak 

açýklanabilir. Nöropatik ülserler ise, iskemik ülserlere göre 3 kat daha fazladýr. 

DA komplikasyonu için risk faktörleri; Nöropatik ayak, periferik damar 

hastalýðý, ayak deformitesi, infeksiyon,ayakta ödem, makrovaskuler hastalýk, 

dislipidemi, temel ayak bakým eksikliði, hijyen eksikliði, sigara içme, obezite, 65 

yaþ ve yukarýsý, düzensiz glisemik kontrol olarak sayýlabilir. 

Diyabetik Ayak Fizyopatolojisi;Üç þekilde oluþur, 

1- Periferik Nöropati(Duyu Kaybý,Motor Fonksiyon Kaybý,Otonomik 

Kayýplar) 

2- Vasküler Patoloji(Mikrovasküler,Makrovasküler) 

3- Her Ýkisi Birlikte. 

Periferik nöropati sonucu görülen ayakta duyu kaybýna baðlý oluþan ayak 

ülserleri; 

1- Travmatik(mekanik,kimyasal,termal); Duymayan ayak, çarpma, yanma, 

kimyasal ürüne maruz kalma gibi nedenlerle yaralanabilir. 

2- Basýnç-Stress'e Baðlý;Vucut aðýrlýðý normal ayakta eþit daðýlýr fakat 

nöropatik ayakta belirli noktalara aþýrý yük vardýr. 

Vasküler patoloji sonucu ise; 

1- Periferik Damar Týkanýklýðý(Tibialis Posterior,Dorsalis Pedis), 

2- Makro Düzeyde Damar Týkanýklýðý geliþir. 

Diyabetik Hasta Þikayetlerinin Öðrenilmesi; 

-Karýncalanma, 

-Yanma, 

-Hiperestezi, 

-Sýcak-soðuk duyu kaybý, 

-Dokunma duyusu kaybý, 

-Kaslarda atrofi, 

-Yürümede zorluk,motor fonksiyon kaybý 

Deri Durumu: 

1-Isý kontrolü (sýcak,soðuk,normal) 

2-Renk kontrolü (soluk,siyanoze,kýzarýk) 

102


3-Volüm (atrofi,ödem) 

4-Tekstüre (terleme kaybý,kuruluk,esneklik) 

5-Parmak aralarýnda mantar,týrnak kesimi 

6-Ayakta ülser olup olmadýðý (basý ülseri,travmatik ülser,vasküler patoloji) 

DUYU TESTÝ : 

Semmes-Weinstein monofilamentlerinin 5.07 kodlu 10 gr basýnç veren 

filament ile ayak tabaný ve ayak sýrtýnda 10 noktada duyu testi yapýlýr.Ayak þekli 

üzerinde duyan bölgelere mavi kalemle V,duymayan bölgelere de kýrmýzý kalemle 

X iþareti konur.Monofilament olmadýðý koþullarda tükenmez kalem ucu da 

kullanýlabilinir. 

DÝYABETLÝ HASTADA DÜZENLÝ YAPILMASI GEREKEN KAS 

FONKSÝYON TESTLERÝ 

1-Dorsifleksiyon Hareketi:Tibialis anterior kasýnýn hareketi (Peroneal sinir) 

2-Baþparmak Ekstansiyonu:Ekstensör Hallusis Longus kasýnýn hareketi 

(Peronea sinir) 

3-Baþparmak Fleksiyonu:Fleksör Hallusis Longus kasýnýn hareketi (Tibial 

sinir) 

4-Ýnversiyon Hareketi:Tibialis Posterior kasýnýn hareketi (Tibial sinir) 

5-Eversiyon Hareketi:Peroneus Longus kasýnýn hareketi (Sup.Peroneal) 

6-Plantar Fleksiyon hareketi:Gastro/Soleus kaslarýnýn hareketi (Tibial sinir) 

DÝYABETÝK AYAK DEFORMÝTELERÝNÝN TANISI: 

1-Çekiç/Pençe Parmak 

2-Kemik Çýkýntýsý 

3-Hallux Limutus 

4-Equinus 

5-Düþük Ayak 

6-Kýsmi Amputasyon 

7-Tam Amputasyon 

8-CHARCOT Eklemi 

VASKÜLER DEÐERLENDIRME: 

1- Dorsalis Pedis ve Tibialis Posterior nabýzlarýnýn palpasyonla deðerlendirilmesi, 

-Kuvvetli 

-Zayýf 

-Alýnamýyor þeklinde deðerlendirilebilir. 

2- Doppler Deðerlendirme, 

103


AYAKKABININ DEÐERLENDIRILMESI: 

1-Hastanýn ,Giydiði Ayakkabýnýn Kontrolü; 

-Hasta herhangi bir ayakkabý giyiyor 

-Hasta giydiði ayakkabýya özen gösteriyor 

-Hasta zararlý ayakkabý giyiyor 

-Hastanýn koruyucu ayakkabýya ihtiyacý var 

-Hastanýn ortopedik ayakkabýya ihtiyacý var 

DIÐER DEÐERLENDIRMELER: 

-Hastanýn ayaðý hangi risk grubunda, 

-Hastanýn eðitimi hangi düzeyde, 

-Hastanýn günlük yaþam aktiviteleri nedir, 

-Ayakta kalma süresi ne kadardýr, 

-Sosyoekonomik durumu nasýldýr, 

-Yapýlacak plana uyumu nasýldýr, 

- Diyabetik ayak ekibi deðerlendirmesine gereksinim var mýdýr? 

DIYABETLI HASTANIN GÜNLÜK YAÞAM EÐITIMI: 

1- Hergün ayaklarýnýzý yýkayýn,parmak aralarýnzý kurulayýn,göz,el, ayna ya da 

yakýnlarýnýzýn yardýmý ile hergün ayaklarýnýzý kontrol edin.Derinizi 

kremleyin. 

2- Týrnaklarýnýzý düz kesin,görme sorununuz varsa,baþkasýndan yardým isteyin, 

3- Kesinlikle yalýnayak yürümeyin. 

4- Ayaða nasýr yakýsý,flaster.bant, pansuman uygulanmamalý, 

5- Uygun ayakkabý giyin,yeni ayakkabý ne kadar uygun da olsa ilk seferde 1/2 

saatten fazla giyilmemeli, 

6- Pamuk ya da yün çorap tercih edin, 

7- Yanýk ve donmalardan kendinizi koruyun,ateþe yaklaþmayýn,sýcak termofor 

kullanmayýn. 

8- Sigara içmeyin, 

9- Periferik Damar sorunu varsa düzenli ayak egzersizleri yapýn, 

10-Ayaðýnýzdaki oluþabilecek olumsuzluklarý tanýyýn,önlem alýn, 

11-Ayaðýnýzdaki olumsuz bulguyu hemen sizi izleyen saðlýk ekibine bildirin, 

12-AYAÐINIZIN DUYMADIÐINI HÝÇ UNUTMAYIN!!! 

DIYABETIK AYAK DEÐERLENDIRME KAYDI: 

�Hasta kayýtlarýnýn % 20-95'inde ayakla ilgili bir bilgi yoktur, 

�Hasta takibinde önceki bulgularýn deðerlendirilmesi için kayýt çok çok 

önemlidir, 

�Ortam için uygun olan deðerlendirme formu hazýrlayýp iyi bir kayýt sistemi 

104

aþlatýlabilir. 

�Araþtýrmalar, önlem, iyi hasta eðitimi, saðlýk çalýþanlarýnýn duyarlýlýðý ve 

eðitimi ile çok yönlü ayak ülseri tedavisi ve de düzenli izlem sonucu ayak 

amputasyonlarýnýn % 49-85 oranýnda azaldýðýný bildirmektedirler. 

�Bu yazýyý, Orhan Veli'nin dizeleri ile bitirmek istiyorum; “Hiçbir þeyden 

çekmedi dünyada / Nasýrdan çektiði kadar; / Hatta çirkin yaratýldýðýndan 

bile / O kadar müteessir deðildi; / Kundurasý vurmadýðý zamanlarda / 

Anmazdý ama Allahýn adýný, / Günahkar da sayýlmazdý. / Yazýk oldu 

Süleyman Efendi'ye... 

KAYNAKLAR: 


1- Diabetes Care And Research Ýn Europe:The St. Vincent Declaration Action 

Programme/Implementation Document.In Krans HMJ, Keen H, Porta M(eds.).World Health 

Organization, Copenhagen, 1992. 

2- The International Working Group on The Diabetic Foot.International Consensus On The 

Diabetic Foot, Netherlands, 1999. 

3- 21. Yüzyýlda Herkes Ýçin Saðlýk. Saðlýk Bakanlýðý.Temel Saðlýk Hizmetleri Genel 

Müdürlüðü,Temmuz 2000, Ankara. 

4- Yüksel, Ayþe.:Diyabette Ayak Bakýmý.Diyabet Hemþireliði-Temel Bilgiler.Yüce Reklam/ 

Yayým/Daðýtým A.Þ, sayfa 127-140, Ýstanbul. 

105




YANIK YARASI TEDAVÝSÝ 

Prof. Dr. Oðuz ÇETÝNKALE 


Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý 

Canlý dokular sýcaklýk artýþýna belli bir dereceye kadar dayanarak canlýlýklarýný 

koruyabilirler. Kabaca 45 santigrad dereceden sonra temas süresi arttýkça paralel 

olarak artan sýcak hasarýna maruz kalýrlar. Sýcak yaralanmasý derinin epidermis 

tabakasý ve altýndaki dermis ve daha derin dokularda koagulatif tipte nekroza yol 

açar. Bu doku ölümünde nekrozun derinliði derinin maruz kaldýðý ýsýnýn 

yüksekliðine ve temas süresine göre belirlenir. 

Yanýklar derinliðine göre 3 grupta sýnýflandýrýlýrlar. Bu 3 dereceli sýnýflandýrma 

sadece yanan deri hasarý için yapýlan bir sýnýflamadýr. Daha derin deri altý ve diðer 

dokularýnda hasar görmesi durumunda sayýsal olarak 4 veya 5 derece gibi 

sýnýflandýrýlmaktan ziyade etkilenen anatomik katmanlarýn adý ile tarif edilirler. 

Derinin kalýnlýðý deðiþik alanlarda farklýlýk göstermesine raðmen her yerde 

anatomik yapý benzer þekildedir. Ancak deriden sonraki topografik yapý 

vücudumuzun her bölgesinde deðiþkenlik gösterir. Örneðin saçlý deri ile karýn 

duvarý derisi altýndaki katmanlar ayný þekilde sýralanmazlar. 

Bu bölümde yanýk hastanýn genel ilk tedavisi, resüsitasyonu ve yanýk þoku 

tedavisinden bahsedilmeyecek sadece yaraya yapýlan lokal giriþimler, cerrahi 

giriþimler, pansuman materyalleri ve pansuman yöntemleri açýklanacaktýr. 

YANIK YARASI : TANIMLAMALAR 

Herhangi bir giriþime baþlamadan önce yanýk yarasýnda deðerlendirme yapýlýr. 

Hastanýn genel durumu ve yapýlacak genel giriþimleri bir yana býrakacak olursak 

yanýk yarasýnýn derinliði ve geniþliði belirlenir. Yanýk yarasýnýn derinliði ve 

geniþliði tespit edilir edilmez, yara tamamýyla temizlenir ve debride edilir. Yanýk 

dokunun derinliðini kesin olarak belirlemek çoðu zaman ilk 48 saat içinde 

mümkün olmayabilir. Ýlerleyici hasar nedeniyle derinliði kesin olarak belirlemek 

48-72 saate kadar ertelenebilir ve bundan sonra tedavi safhasý baþlar. Tabii ki 

derinlik tayini kesinleþene kadar yaraya yine tedavi baþlatýlýr. Bu dönemde ki 

107


uygulamalar yarayý korumaya ve olasý zararlarý önlemeye yöneliktir. Ancak kesin 

tedavi yöntemi derinlik tayininden sonra tam belirlenmiþ olur. 

En az hasarlý yanýk olan birinci derece yanýklar küçük ve yüzeyel yanýklardýr, 

derinin bariyer fonksiyonlarýnda çok az kayýp vardýr. Bu yanýklar genellikle 

pansuman gerektirmezler ve sadece semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi 

nemli tutmak için topikal koruyucular kullanýlýr.Kendiliðinden 5-10 günde 

iyileþirler. 

Ýkinci derece yanýklar genellikle 48 saatten sonra belirlenir ve bunlarda 

kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi edilebilirler. 

Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda topikal 

antibiyotikler, pamuk gaz ve elastik sargý kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3 

haftadýr. 

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden iyileþemedikleri 

için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir. 

Yanýðýn Derinliði 

�Birinci derece yanýklar 

Genellikle güneþ yanýklarý birinci derece yanýklardýr. Hasar sadece 

epidermiste sýnýrlýdýr. Bu yanýklar aðrýlýdýr ve eritem vardýr. Dokununca 

yumuþaktýr ve epidermal bariyer saðlamdýr. Tedavisi hastanýn 

semptomlarýna yönelik olup rahatýný saðlamaya yöneliktir ve genellikle iz 

býrakmadan iyileþirler. Ýyileþme stratum germinativum tabakasýndaki 

Bazal hücreler vasýtasýyla olur ve 5-10 gün içinde yeni bir epidermis 

oluþur. Olgunlaþmasý ise biraz daha zaman alýr. 

�Ýkinci derece yanýklar 

Bu yanýklarda epidermisin tamamý ve dermisin bir bölümü yanýktan hasar 

görmüþtür. Dermisin alt katmanlarý saðlam kalmýþtýr. Ýkinci derece 

yanýkta kendiliðinden iyileþen bir yanýk olup dermis içindeki kýl folükülü, 

ter bezlerindeki epidermal yapýlardan epitelize olarak iyileþir. Bu yanýklar 

kendi arasýnda ikiye ayrýlýrlar. Yüzeyel ve derin ikinci derece yanýk 

�Yüzeyel ikinci derece yanýk 

�Bu yanýkta klinik muayenede en karakteristik yapý bül 

oluþumudur. Yüzey eritemli olup, oldukça aðrýlýdýr ve 

dokununca yumuþak olarak hissedilir. Yanýk dokunun hemen 

altýnda saðlam kalmýþ olan dermisteki “rete ridges”, kýl 

folükülü, ter bezlerindeki epidermal yapýlardan bazal 

hücrelerden epitelize olarak 10-15 gün içinde kendiliðinden 

iyileþir. 

108


�Derin ikinci derece yanýk 

�Yanýk hasarýn alt sýnýrý retiküler dermise kadar inmiþtir. Bu 

yanýklar soluk ve alacalý görümdedir. Bül çoðunlukla oluþur ve 

yanýk alan dokunmakla biraz serttir, ancak aðrýlýdýr. Bu yanýðýn 

kendiliðinden iyileþmesi daha uzun bir süre alýr. Kýl folükülü 

ve ter bezlerindeki keratinositlerin re-epitelizasyonu ile 14-35 

günde iyileþir. Dermiste belli oranda kayýp olduðu için sýklýkla 

ciddi iz yani skar býrakarak iyileþirler. 

�Üçüncü derece yanýklar 

�Bu yanýklar derinin tüm tabakalarýný canlýlýðýný kaybettiði tam 

kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin epidermis ve dermis tabakalarýnýn 

tamamý canlýlýðýný yitirmiþtir. Yanýk alanlar aðrýsýz olup rengi 

siyah, beyaz veya koyu kýrmýzý renkte oabilir. Yanýk alan oldukça 

serttir ve eskar oluþumu görülür. Hem dermal hemde epidermal 

yapýlar canlýlýðýný yitirmiþtir, stratum germinativum, kýl folükülü 

ve ter bezlerindeki keratinositler canlýlýðýný yitirdiði için bu 

yaralar ancak yara kenarýndan re-epitelize olurlar. Bu nedenle 

geniþ alanlý yanýklarda bu süreç aylarca sürebilir veya 

epitelizasyon hiç bir zaman gerçekleþmez. Derin ikinci derece ve 

üçüncü derece yanýklarda tedavi cerrahi giriþim ile saðlanýr. 

Günümüz tedavi anlayýþýnda bu yanýklarýn tedavisinde eskar 

eksizyonu ve greftleme yapýlýr. Bu giriþim hastanýn genel 

durumunun olanak verdiði ilk fýrsatta gerçekleþtirilmeye çalýþýlýr. 

�Daha derin yanýklar 

�Bu yanýklarýn derinliði etkilenen anatomik bölgeye göre 

deðiþkenlik gösterir ve bazen derinin altýndaki fasya, adale ve 

kemik gibi diðer dokularýda kapsar. Bu durumda ilk tedaviden 

sonra eskar dokusu yani canlýlýðýný kaybetmiþ tüm dokular 

debride edilir ve daha sonraki aþamada da rekonstrüksiyon 

gerçekleþtirilir. 

Yanýðýn Boyutlarý ve Geniþliði 

Yanýðýn yaygýnlýðý ve boyutlarý genellikle yanýk alanýn eni, boyu veya çapý ile 

deðil tüm vucut yüzeyinin yüzdesi olarak hesaplanarak ifade edilir. En sýk 

kullanýlan formül “Dokuzlar Kuralý” dýr. Bu kural eriþkinler için geçerlidir. 

Çocuklarda baþ ve boyun bölgesi tüm vucud yüzeyinin genellikle eriþkinlere 

oranla daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vucud 

yüzeyini oluþtururlar. Çocuklar için bunun ayrý bir modifikasyonu kullanýlýr. 

Daha ayrýntýlý yüzey hesaplamasý özel bir karttan “Lund and Browder” 

yararlanarak yapýlýr. Burada etkilenen alanlar hastanýn yaþ grubuna göre hazýr 

cetvelden çýkarýlarak hesaplanýr. Daha kesin ve hata payý az olan bir yöntemdir. 

109


Dokuzlar Kuralý: Burada bölümlenen alanlarda vucut yüzey 

alanýnýn yüzde (%) cinsinden deðerleri verilmektedir. 

YANIK YARASI ERKEN TEDAVISI 

Soðutma, Temizlik ve Debridman 

Yanýðýn hemen sonrasýnda yanýk yarasýna her türlü 

yaralanmada olduðu gibi soðutma uygulanmalýdýr. Burada 

soðutma diðerlerinden farklý olarak buz ya da buzlu su ile deðil 

sadece soðuk su ile yapýlmalý ve bu iþlem ilk 30 dakika içinde 

gerçekleþtirilmelidir. Ýlk 30 dakikada yapýlan soðutmanýn yararlarý 

þöyle sýralanabilir: Soðuk uygulama ile yanýk nekrozu ve derinliði 

azalýr, yanýk yarasýna perfüzyon artar ve yanýk yarasý iyileþme olaylarý daha 

erken baþlar, daha erken tamamlanýr. Bundan sonra ilk müdahele olarak yanýk 

yaralarý serum fizyolojikle temizlenir ölü dokular ve patlamýþ büller debride edilir. 

Genel olarak intakt büller debride edilmez sadece içi boþaltýlýr , aspire edilir ve 

üzerindeki epiteli intakt olarak adeta örtü materyali þeklinde býrakýlýr. Kendisi 

kalkana kadar 3-7 gün sure ile yerinde kalýr. Eðer büllere ve nekrotik tabakalara 

debridman yapýlýrsa debridmandan sonra yara açýk býrakýlmamalýdýr, aksi taktirde 

yara kurursa yüzeyde kolaylýkla nekroz geliþir ve yanýk yarasý derinleþir. 

Eskarotomi 

Eðer ekstremiteyi veya göðüs çevresini sirküler olarak çevreleyen derin ikinci 

derece veya üçüncü derece yanýk varsa sirküler etki ile alttaki yapýlarý baský altýnda 

tutar. Ekstremitenin periferik dolaþýmý basý altýnda kalabilir, göðüste ise toraks 

kafesinin geniþlemesini engelleyerek solunumu kýsýtlar. 

Ekstremitelerde sert ve sirküler eskar dokusu altýnda geliþen ödem ve basý 

baþlangýçta venöz kanýn geri dönüþü bozar. Artan basý bir süre sonra ekstremitede, 

yanýk alanda ve distalinde arteryel akýmýda etkileyerek bozar. 

Basý oluþtuðunda ve dolaþým bozulduðunda ekstremitede duyarsýzlýk ve 

karýncalanma , parmaklarda gittikçe artan aðrý olur. Muayenede týrnak yataðýnda 

kapiller geri dolumda yavaþlama olur. Bu durum ayrýca arteryel kan akýmý Doppler 

ile tayin edilerek deðerlendirilebilir. 

Basý altýnda ezilen ekstremitelerde bu basýyý kaldýrmak ve bozulan kan 

dolaþýmýný yeniden düzeltmek için eskarotomi gereklidir. Genellikle ekstremitenin 

lateral ve medial tarafýndan bistüri ya da elektro koter ile eskar boyunca insizyon 

ile eskar dokusu kesilerek bütünlüðü bozulur ve gevþetilir. Eskarotomi de deri ve 

kýsmen deri altý dokusu kesilir. Daha derin yanýk oluþmuþsa adale 

kompartmanlarýnda da basýnç artýþý varsa ayrýca deri altýndan fasyaya ulaþýlarak 

fasyatomi'de gerekebilir. 

110



Birinci ve ikinci derece yanýklar kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr. Derinin alt 

tabakalarý hala canlý ve hasarsýz olduklarý için buradaki yapýlardan deri kendini 

tamir edebilir. Bu tamir sürecinde iyileþme seyrinin sekteye uðramamasý, 

desteklenmesi ve hatta korunmasý için dýþardan desteðe ihtiyacý vardýr. Yapýlan bu 

lokal veya topik desteksel giriþimlerin tümünü pansuman veya yara bakýmý baþlýðý 

altýnda toplayabiliriz. Birinci derece yanýklarda baþlangýçta epidermis tabakasý 

hasarlý olmasýna raðmen yýkýlýp parçalanmadýðý için ciddi pansumanlarada ihtiyaç 

yoktur. Birinci derece yanýklar genellikle pansuman gerektirmezler ve sadece 

semptomatik olarak aðrýyý azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal 

koruyucular kullanýlýr. 

Ýkinci derece yanýklar yine kýsmi kalýnlýkta yanýklardýr ve kendiliðinden 

iyileþirler. Baþlangýçtan itibaren epidermis bütünlüðünü kaybettiði için pansuman 

veya koruyucu örtü vs giriþimlere ihtiyaç vardýr. Hatta derin olan ikinci derece 

yanýklarda cerrahi giriþimlere gereksinim olabilir. Genelde bu ikinci derece yanýk 

yaralarý kendiliðinden iyileþtikleri için günlük deðiþen pansumanlarla tedavi 

edilebilirler. Yarada enfeksiyon geliþirse veya kontaminasyon varsa pansumanda 

pamuk gaz ve elastik sargýlara ilaveten topikal antibakteriyel veya antibiyotikler 

kullanýlýr.Ýyileþme süreci ortalama 3 haftadýr. 

Derin ikinci derece yanýklarýn bazýlarý ve üçüncü derece yanýklar kendiliðinden 

iyileþemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatýna ihtiyaç gösterir. Eksizyon 

iþlemi mümkün olan en erken dönemde gerçekleþtirilir. Bu yanýk ve ölü dokularýn 

erken dönemde eksizyonu yani çýkarýlmasý yara enfeksiyonlarýný önler ve yara ile 

ilgili enflamasyonu azaltýr. 

Yara tedavisinde ilk giriþimler, yara bakýmý ve temizliði yapýldýktan sonra 

amaca yönelik yöntem ve ürün seçimi yapýlýr. Yöntem ve ürün seçiminde esas olan, 

yaranýn doðru deðerlendirilmesi, gereksiniminin belirlenmesi ve yaranýn temiz ve 

nemli tutulmasýdýr. Böylece yara iyileþmesi için optimum ortam oluþturularak 

iyileþmenin aksamaya uðramadan kendi sürecinde devamlýlýðýnýn saðlanarak kýsa 

sürede tamamlanmasý amaçlanýr. Ýhtiyaca göre yara ile yöntem ve ürünün uygun 

eþleþtirilmesi gerekir. Bu durumda þu gerçek ortaya çýkýyor: Ýdeal ve her türlü 

yanýk yarasýna uygun tek bir yöntem, pansuman ve bakým ürünü yoktur. 

Belkide dünyada en fazla seçenek çeþitliliði olan alanlardan biri yanýk 

tedavisinde pansuman seçenekleri olup binlerce seçenek vardýr. Ateþin oluþundan 

bu yana olan yanýk yarasý ve bununla beraber geliþen tedavi yöntemleri günümüze 

kadar oldukça fazla seçenekle devamlýlýðýný sürdürmektedir. Her geçen gün 

mevcut seçeneklere bir yenisi eklenmektedir. 

Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlacak materyallerin sahip olmasý gereken 

özellikleri þöyle sýralayabiliriz: Yaraya kendi fizyolojik ortamýný saðlayan, dýþ 

111


etkenlerden koruyan, geniþ antibakteriyel spektrumlu, uzun süre etkili ve eskara 

penetrasyonu iyi olmalýdýr. Toksik olmamalý, sistemik absorbsiyonu olmamalý ve 

yara iyileþmesini geçiktirmemeli. Bundan baþka aðrýsýz olmasýnýn yaný sýra ucuz 

olmalý, kolay uygulanmalý ve depolanmasý kolay olmalýdýr. 

Yanýk yarasýna yapýlan pansumanlar modern yanýk tedavisinde kapalý 

yöntemler baþlýðý altýnda toplanmaktadýr. Yanýk yarasý tedavisinde genellikle 

ikinci derece yanýklarda kullanýlan alternatif týbbi yöntemler arasýnda fazla sayýda 

seçeneði olan “açýk pansuman” yöntemi modern þartlarda sadece çok küçük ve 

yüzeyel yanýklarda zaman zaman kullanýlmaktadýr. Pansuman malzemesi yada 

tedavi edici ajanýn yaraya sürüldükten sonra açýk býrakýlmasý ve kurutulmasý, 

akabinde kabuk oluþturulmasý esasýna dayanan bu yöntemde tekrarlayýcý 

pansuman deðiþimleri yoktur. Sert kabuk alttan yeni epidermisin gelmesi ile 10-20 

günler arasýnda ayrýþmaya baþlar ve kalkar. Sadece ikinci derece (çoðunlukla 

yüzeyel ikinci derece) yanýklar için uygun olan bu yöntemde kullanýlan ajanlar 

arasýnda Gümüþ Nitrat % 10 solusyon, Povidon Ýyot % 10 solusyon, Mersol %1 

solusyon, Rifocin Amp sayýlabilir. 

Modern yanýk tedavisinde yara yüzeyi dýþ ortamdan kapatýlarak izole edilir. 

Baþlangýçta temiz olan ve daha sonra da enfeksiyon geliþmeyen ikinci derece 

yanýklarda ince film tabakalarý uygulanabilir. Bu uygulamanýn tercih edilmediði 

durumlarda yaðlý gaz veya benzer emdirilmiþ tabakalar yara yüzeyine direkt olarak 

yayýlýr ve üzeri emici gaz bez ve benzeri materyalle kapatýlýr. Eðer enfeksiyon veya 

þüphesi varsa antibiyotik veya antibakteriyel maddeler emdirilmiþ tabakalar 

uygulanýr. Daha aðýr enfeksiyon varlýðýnda antibakteriyel ajanlar krem þeklinde 

direkt yaraya uygulanýr ve akabinde gazlý bez, pamuk veya pet ile kapama ve sargý 

usulleri kullanýlýr. Yanýk yarasý tedavisinde kullanýlan yöntem ve materyalleri 

aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz: 

ÞEFFAF FÝLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler) 

Þeffaf (transparan) ve biyolojik uyumu olan yarý geçirgen örtülerdir. Bu tip 

ürünler aðrýlý pansuman deðiþmelerine neden olmaksýzýn sabit ve devamlý örtü 

(pansuman) saðlarlar. Evaporasyon ile sývý kaybýný önledikleri gibi aðrýyý da 

önleyerek yara yüzeyinde dýþ ortama karþý bir bariyer görevi saðlarlar. Herhangi 

bir reaksiyona neden olmadýklarý için epitelizasyonu durdurmaz veya 

yavaþlatmazlar. Bu materyaller eksudanýn azaldýðý dönemde genellikle yanýktan 

sonraki ilk 24 saat içinde ve mümkünse kontaminasyon süresi içinde aþýrý bakteri 

kolonizasyonu olmadan önce uygulanmalýdýrlar. 

Sentetik pansumanlar ikinci derece yanýk yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar, 

uygulandýklarýnda alttaki epitelin iyileþmesine zemin hazýrlarlar. 

Bu ürünler yarý geçirgen þeffaf film örtüler olup bazýlarý adezivle kaplý, saydam 

ve çok ince poliüretan yaprak yapýsýndadýr. Nem, buhar ve gazlara geçirgen, 

112


sývýlara ise geçirgen deðildir, böylece mikroorganizmalarýn kontaminasyona engel 

olur. Yaranýn ihtiyacý olan dokunun nemli ortamýný korurlar. Eðer varsa nekrotik 

tabakalarýn ve dokularýn otolizinede yardýmcý olurlar. Yara iyileþmesinin son 

aþamasýnda oluþan yeni epidermisi dýþ etken ve travmadan korumasý nedeniyle 

yüzeysel, az eksüdalý yanýk yaralarýnda kullanýmý uygundur. Yaraya yapýþan 

materyal epidermis rejenere olduðunda kendisi kalkana kadar veya komplikasyon 

çýkana kadar yerinde tutulur. 

Bu þeffaf örtüler arasýnda þu ürünleri sayabiliriz: Omiderm, Biobrane, Op-site, 

Tegaderm, Bioclusive, Epiview, Polyskin II, M.R., Blisterfilm, Transeal , 

Prýmskin, Dermafilm, Hydrofilm, Easý-v, Epi-fix, Suprasorb F, Acu-Derm, Cara 

Film, Biopore, Arglaes, Central-Gard, C-View, Mefilm, Activheal film. 

Bu ürünler arasýnda sayýlabilecek bir örtü olan “Integra” çoðunlukla üçüncü 

derece yanýklarda eskar eksizyonunu takiben kullanýlýr. Adeta suni deri özelliðinde 

olan ve alttaki açýða çýkan dokularý örten bu ürün otogreftler ve kültür epiteli temin 

edildiðinde kaldýrýlýr ve yerini otogreftlere býrakýr. 

ANTÝMÝKROBÝYAL AJANLAR 

Yanýk yarasý tedavisinde her zaman antibakteriyel madde ihtiva eden 

materyallerin kullanýlmasý þart deðildir. Enfeksiyon bulgularý olan veya 

kontamine olan yanýk yaralarýnda tercih edilirler. Kontamine yaralarda 

antimikrobiyal ajan ihtiva eden materyallerin zamanýnda ve etkili kullanýmý 

yarada invaziv enfeksiyonu azaltýr. 

5 

Yanýk yarasýnda bulunan mikroorganizmalar gram dokuda 10 rakamýna 

ulaþýrsa yara enfeksiyonu vardýr. Enfeksiyon varlýðýnda uygun tedavi edilmeyen 

5 

yanýk yarasýndaki mikroorganizmalar gram dokuda >10 den daha yüksek 

rakamlara ulaþýrsa, etrafýndaki canlý dokulara penetre olarak daðýlýrlar ve daha 

sonra sistemik enfeksiyona yol açarlar. Hem lokal (topik) hemde sistemik olarak 

kullanýlan antimikrobiyal ajanlar invaziv seyredecek yanýk yarasý sepsisi riskini 

önemli derecede azaltýr. 

Yanýk Yarasý tedavisinde sýk kulanýlan Antimikrobiyal Ajanlar 

�Gümüþ Sülfadiazin (Silverdin, Silvaden, Sülfadiazin krem) 

Hemen hemen tüm dünyada en fazla tercih edilen ve sýk kullanýlan topikal 

antibiyotik materyaldir. Direnç geliþmediði için tercih edilen bu ajan, gram 

pozitiflere, gram negatiflerin ekserisine ve bazý fungal etkenlere karþý geniþ 

spektrumda etkilidir. Uygulamasý ve kullanýmý kolay olup yarada aðrýya neden 

olmaz. Uzun süre devamlý kullanýmýnda geçici lökopeni'ye yol açabilir. 

�Mafenide Asetat (Sulfamylon krem) 

Ülkemizde henüz kullanýlmayan ve daha geniþ spektrumlu topikal bir ajan olup 

özellikle Pseudomonas ve Enterococcus'lara karþý etkilidir. En önemli özelliði 

113


eskar dokusunu penetre edip daha derin dokulara ulaþabilmesidir. Diðer ajanlar ve 

gümüþ sülfadiazin eskarý penetre edemez. En önemli dezavantajý ise aðrýlý 

olmasýdýr. Bir diðer sistemik dezavantýjýda, karbonik anhidraz inhibitör özelliði 

nedeniyle metabolik asidoza neden olmasýdýr. 

�Polymyxin B, Neomycin ve Bacitracin 

Sýklýkla kullanýlan bu karýþýmýn uygulamasý aðrýsýz ve temizdir. Yaranýn kolayca 

gözlenmesine olanak verir. Genel olarak küçük kýsmi kalýnlýktaki yanýk alanlarda 

tercih edilir. 

�Povidon Ýyot 

Bu ajan bir çok gram pozitif ve negatif ve hatta bir çok aerob bakteriye karþý etkili 

olup sýk kullanýlan bir ajandýr. Bu ajanada mikroorganizmalar direnç 

geliþtiremezler. Ancak yara eksudasý ve kan ile temas ettiðinde inaktive olur. Ýyotlu 

bir ürün olduðu için sýk ve uzun süre kullanýmýnda yan etkileri görülebilir. 

�Mupirocin 

Bu ajan gram pozitif bakterilere, özellikle metisiline dirençli Staphylococcus 

Aureus ve bazý gram negatif bakterilere karþý aktiviteye sahiptir.Yaradan alýnan 

materyallerin kültüründe tespit edilen durumlarda tercih edilir. 

�Nystatin 

Yanýk yarasýnda ilk günlerde deðil, ilerleyen zamanda ve uzun süre antibiyotik 

kullanýmýndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara rastlanabilir. Fungal 

enfeksiyonlarýn kontrolunu saðlamak için yaraya topik olarak uygulanabilir. 

�Gümüþ Nitrat solusyon 

Bazý merkezlerde hala kullanýlan gümüþ nitratýn %0.5, %2, % 5 veya % 10 luk 

solusyonlarýnýn tam bir antimikrobial etkisi vardýr. Mikroorganizmalar tarafýndan 

direnç geliþtirilemediði için tercih edilir. Ancak kullanýldýðýnda etraftaki tüm 

malzemeyi, yatak ve örtüleri gri ya da siyah renge boyamasý en büyük 

dezavantajýdýr.En önemli dezavantajlarýndan biri ise hipotonik bir solusyon 

olduðu için uzun süre kullanýmý elektrolit kaybýna yol açabilir. 

�Dakin solusyonu 

Bir çok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon Sodyum hipokloritin 

seyreltilmiþ solusyonudur. Ýyi bir antimikrobiyal ajan olmasýna karþýn yaradaki 

saðlam veya iyileþmekte olan veya yaradaki iyileþmeye katýlan saðlam hücrelere 

karþý sitotoksik etkiye sahip olduðundan dikkatli kullanýlmalý, enfeksiyon kontrol 

altýna alýndýðýnda kullanýmýna son verilmelidir. 

�Chlorhexidin 

Yanýk yarasýnda kullanýlabilecek en güçlü ajanlardan biridir. Direnç oluþturmayan 

ve oldukça geniþ spektrumu olan Gram negatif ve Gram Pozitif 

mikroorganizmalara karþý etkili ajandýr. Nadirde olsa P. Aeruginosa ve Proteus 

klorheksidin'e rezistans geliþtirebilir. Hücre duvarýný bozarak ve hücre 

muhtevasýný çökelterek etki gösterir. Klinikte Gümüþ sülfadiazin ile birlikte 

114


kullanýlýrsa daha etkilidir. Uygulanýrken lokal aðrý yapabilir ve uzun 

kullanýldýðýnda yan etki olarak Ototoksisite'ye yol açabilir. 

�Bal 

Bal kronik yara tedavisinde olduðu gibi yanýk yarasý tedavisinde de 

kullanýlmaktadýr. Bir çok mikroorganizmaya karþý B ve T lenfositleri ve fagosit 

aktivasyonu ile ve Hidrojen Peroksit etkisi þeklinde antibakteriyel etkiye sahiptir. 

Ölü dokularýn debridman (Otoliz)ýna katkýda bulunurken anti-enflamatuar 

etkiside vardýr. Ýçinde bulundurduðu antioksidanlar ile immün sistemi stimüle 

eder. Ýyileþmeyi stimüle ederek (Granülasyon, Epitelizasyon üzerine etki) zamaný 

kýsaltýr. Bal osmotik etkisiyle yara yüzeyinde bariyer oluþturur. Krem ve tül 

formunda piyasada bulunmakta olup son yýllarda kullanýmý giderek 

yaygýnlaþmaktadýr. 

�Yanýkta Kullanýlan Gümüþlü Örtüler 

Gümüþ yara tedavisinde eskiden beri kullanýlmaktadýr. Yanýk tedavisinde 

klasik ve standart bir ürün olan GümüþSülfadiazin de gümüþ içeren bir üründür. 

Gümüþün tabakalar þeklinde olan formlarý üretilmiþtir. Gümüþ'ün etkisi genelde 

üç þekilde olmaktadýr. Gümüþ iyonlarý bakterinin sahip olduðu enzimlerle 

etkinleþerek bakteri hücresinin içine ve hücreler arasýna daðýlýr. Ayrýca gümüþ 

iyonlarý bakteri DNAsýný bozar, hücre bölünmesini ve çoðalmasýný engeller. 

Gümüþ iyonlarý hücre duvarlarýna tutunarak hücre zarýnýn özelliðini bozar ve 

bakteriyi öldürür. 

Bu özellikleri ile gümüþ, geniþ spektrumlu antibakteriyel bir ajandýr (Gram 

pozitif, Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gümüþlü ürünler, 

hidrofiber, alginat, kömür, köpük, hidrokolloid ile kombine üretilir. Enfekte 

yaralarda, kritik kolonizasyon ve enfeksiyon aþamalarýnda tercih edilir. Uzun süre 

kullanýlmalarý önerilmez. Piyasada bulunan gümüþlü tabaka pansuman ürünleri 

üzerine ilave kapama gerektiren ve gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir. 

Bunlar: 

1-Üzerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver 220, Actisorb 

Plus 25, Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD, 

Silverlon, 

2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv, Aquacel Ag, 

Arglaes Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance 

�Yanýkta Kullanýlan Doyurulmuþ (emdirilmiþ) Örtüler 

Kullaným kolaylýðý için, yukarýda sýralanan ajanlarýn bir kýsmý ve diðer bazý 

ajanlar, tek kat gazlý bez veya benzeri emici kaðýtlara emdirilerek örtü materyali 

þeklinde de kullanýlýrlar. Kýsaca “emdirilmiþ veya doyurulmuþ pansuman 

materyalleri” olarakta isimlendirilen bu ürünler genel olarak “Tül-Gre” veya “tulle 

grass” olarak ta isimlendirilirler. Vazelin emdirilmiþ olanlarý “yaðlý gaz” veya 

“vazelinli gaz” olarakta isimlendirilen bu ürünler kliniklerde kullanýcýlar 

115


tarafýndan üretildikleri gibi hazýr olarak bir çok firma tarafýndan da 

üretilmektedir. Halen piyasada bulunan bir çok örneði vardýr. Bunlarý sadece yaðlý 

olanlar, antibakteriyel ajan içerikli olanlar ve diðerleri þeklinde üç grupta 

toplayabiliriz. Parafin ve yaðlý ürünler, pansuman materyallerinin yaraya 

yapýþmasýný azaltýr ve sýk (baþlangýçta hemen hemen her gün, ilerleyen günlerde 

gün aþýrý) deðiþtirilmeleri gerekir. Bu ürünler kullanýldýðýnda mutlaka üzerinin 

diðer gaz pet gibi pansuman materyalleri ile kapatýlmasý zorunludur 

Yaðlý olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmiþ ürünler: Jelonet, Paranet, 

Branolind, Paratulle, Neotulle, Unitulle 

Antibakteriyel ajan içerikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmiþ tül 

:Bactigrass, Clorhexitulle, ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmiþ tül: Adaptic, 

Xeroform, Povidon Iyot emdirilmiþ tül: Inadine, Iodoflex / Iodosorb , 

Framycetinsulfat emdirilmiþ tül:Sofra-Tüll, Fucidin amdirilmiþ tül : Fucidin 

Intertulle 

Diðer : Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmiþ tül : Fitokrem Ýntertülle, Bal 

emdirilmiþ tül: Activon Tulle 

BÝYOLOJÝK PANSUMAN MATERYALLERÝ 

Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci derece yanýk 

yüzeyleri örtmek için kullanýlýrlar, uygulandýklarýnda alttaki epitel iyileþir. 

Bundan baþka tam kalýnlýkta yanýklarda da kullanýlýr. Burada ise eskar 

eksizyonundan sonra otogreft temin edilene kadar geçici örtü materyali olarak 

kullanýlýr. En sýk kullanýlanlarý; 

• Homogreft (Allogreft: Taze, Donmuþ) 

• Amnion Zarlarý (Taze, donmuþ) 

• Ksenogreft (Taze, donmuþ, Liyofilize) 

Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen allogreftler 

kullanýldýklarýnda normal derinin immunolojik ve bariyer fonksiyonlarýna benzer 

þekilde yarayý örterek fayda saðlarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci derece 

yanýklarda kullanýlabildiði gibi normal derinin olmadýðý tam kat yanýk eskar 

eksizyonundan sonra optimal yara kapamasý saðlarlar. 

Canlýlardan elde edilen bu ürünler bir müddet sonra bilinen immün 

mekanizmalar yolu ile rejekte olurlar ve atýlýrlar. Yaraya kendi biyolojik ortamýný 

hazýrlayan bu pansumanlar yanýktan baþka hemen her türlü yarada geçici ve 

biyolojik pansuman olarak ta kullanýlabilirler. Canlýlardan elde edildiði için 

dezavantajlarý olarak AIDS, Hepatit B, Hepatit C gibi viral hastalýklarýn taþýnmasý 

riskini taþýrlar. 

116


ESKAR EKSÝZYONU VE GREFTLEME 

Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanýklarda genellikle erken eskar 

eksizyonu ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon þeklinde 

yapýlýrken seyrek olsa da bazen tüm cansýz ölü dokularý çýkarmak için fasya 

üzerinden eksizyon gerekebilir. Ne kadar erken dönemde yapýlýrsa hastanýn 

iyileþme süreci o kadar kýsalýr ve hayatta kalma þansý artar. Eksizyondan sonra 

açýk kalan alanlar mümkünse oto greftlerle kapatýlýr. Eðer alýnan otogreftler yeterli 

deðilse alýnan deri greftleri “mesh” (að þeklinde geniþletilme) edilerek geniþletilir. 

Ancak daha iyi bir kozmetik sonuç elde etmek için deri greftleri “mesh” edilmez 

veya “mesh” edilecekse daha küçük oranlarda (2:1 gibi veya daha az) “mesh” 

edilirerek, geniþletilir. 

Genellikle büyük yanýklarda yeterince otogreft deri greftleri temin 

edilemediðinde yarayý tam olarak kapatmak için kadavra greftleri de 

kullanýlabilir. 

Ameliyat döneminde uygun seçilerek kullanýlan antibiyotikler ve greftlerin ise 

topikal antimikrobiyal ajanlarla örtülmesi ile enfeksiyon kontrol edilir. 

En iyi estetik sonuç ancak epidermis ve dermisin tamamýný ihtiva eden tam 

kalýnlýkta deri greftlerinin kullanýmý ile elde edilir. Böylece estetik olarak en iyi 

sonuç elde edilirken kontraktür olasýlýðýda azalýr. Tam kalýnlýkta greftlerin 

görünümü diðer ince deri greftlerine göre çok daha iyidir 

KAYNAKLAR 

1. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul 2002. 

2. Çetinkale O. Yanýk Yaralarý. Çeviri: Güncel Cerrahi Tedavi, Çeviri editörleri: Ergüney S, Çiçek Y. Avrupa Týp 

Kitapçýlýk Ltd. Þti. 2001: Sayfa: 986-991. 

3. Mýndýkoðlu AN. Yanýklar ve Tedavileri. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Dersleri I. Ýstanbul Üniversitesi Basýmevi 

ve Film Merkezi. 1993, Ýstanbul. 

4. Çetinkale O. Yanýklar, 9-1. bölüm , Travma, Editörler: C. Ertekin, K. Tavillioðlu, R. Güloðlu, M. Kurtoðlu ,Ýstanbul 

Medikal Yayýncýlýk, Ýstanbul, 2005 sayfalar : 563-593, 

5. Çetinkale O. Çocuk Yanýklarý, 11. bölüm , Çocuk Cerrahisi, Editör: Daver YEKER, Avrupa Týp Kitapçýlýk, Ýstanbul, 

2005. sayfalar : 135-156, 

6. Stil JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27: 23-48. 

7. Towsend Jr. CM. Burns, Chapter 18, Text Book of Surgery, Sixteenth edition, WB Saunders Company, Philadelphia 

2002. 

8. Michael Muller D.Gahankari, DN herndon. Operative wound management. Chapter 13 in: Total Burn Care, Third ed. 

Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 177-195. 

9. Palmer Q. Bessey. Wound Care. Chapter 11 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. 

London, 2007: 127-135. 

10. Çetinkale O., Ulualp K., Ayan F., Düren M., Çizmeci O., Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores 

cellular immunity after severe postburn trauma. British Journal of Surgery, 1993; 80: 1296-1298. 

11. Selmanpakoðlu N. Yanýklar ve Tedavileri. GATA Basýmevi, Ankara,1998. 

12. Çetinkale O, Çaþkurlu H, Ayan F, Þenyuva C, Pusane A. Baðýþýklýk sisteminde yanýktan sonra oluþan baský ile 

infeksiyona karþý direncin azalmasý arasýndaki iliþkinin araþtýrýlmasý. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dergisi, 23:369- 

374,1992. 

13. Çetinkale O, Çizmeci O, Ayan F, Þenyuva C, Büyükdevrim S, Pusane A. The restorative effect of early eschar 

excision and grafting on deppressed immune responce in burned mice. Türk Plastik Cerrahi Dergisi, 1, 1-5, 1993. 

14. Tam N. Pham, Nicole S. Gibran, David M. Heimbach. Evaluation of the burn wound. Management decisions. Chapter 

10 in: Total Burn Care, Third ed. Ed. Herndon DN. WB Saunders Co. London, 2007: 119-126. 

117




YANIK YARASINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Derya Ceylan Altunseven 

Ý.Ü.C.T.F Yanýk Ünitesi Hemþ. 

1- YANIKLI HASTADA HASTANE ÖNCESÝ BAKIM 

Hastane öncesi bakýmda görevli kurtarma ekibi için öncelikli öneme sahip olan 

þey, olay yeri güvenliðidir. Kurtarma ekibi hastadan, ailesinden ya da olaya þahit 

olanlardan olayýn oluþ þeklini öðrenmeli, ek yaralanmalarý tanýyabilmeli ve bazý 

sorulara yanýt aramalýdýr. (hasta nerede bulunmuþ, patlama olmuþ mu, hasta 

yangýndan kaçmak için pencereden atlamýþ mý v.b.) 

Hastane öncesi bakýmý 6 baþlýkta toplayabiliriz: 

1-Yanma sürecinin durdurulmasý 

2-Hava yolunun saðlanmasý 

3-Sývý tedavisinin baþlanmasý 

4-Aðrýnýn giderilmesi 

5-Yanýk yarasýnýn kapatýlmasý 

6-Uygun merkeze nakil 

Hastaya ilk ulaþan saðlýk ekibi veya ilk yardýmcý tarafýndan yanmaya neden 

olan etken etkisizleþtirilmeli ve ortam hem kurtarýcý hem de yanan için güvenli 

hale getirildikten sonra hayatý tehdit eden durumlar hýzlý bir þekilde tanýnmalý ve 

tedavi edilmelidir. Yanma sürecinin durdurulmasý etkenden uzaklaþma ve yanmýþ 

elbiselerin çýkarýlmasý yolu ile yapýlmalýdýr. Erken soðutma yara derinliði ve aðrýyý 

azaltýr, kontrollü yapýlmalýdýr. Bu sýrada yüzük bilezik gibi tüm takýlar 

çýkarýlmalýdýr aksi halde turnike benzeri etki ile iskemi ve ýsýnmýþ olmalarýndan 

dolayý yanmanýn devam etmesine neden olur. 

Yanýk hastanýn ilk deðerlendirmesi herhangi bir travma hastasýnda olduðu gibi 

yapýlmasý gerektiðidir. Yani yanýk hastasýnda travma olduðu akýldan 

çýkarýlmayarak havayolu ve boyun stabilizasyonu, solunum ve dolaþým ilk 

deðerlendirmede saðlanmalýdýr. Yüz ve peroral bölge tam kat yanýklarýnda boyunu 

119


çevreleyen yanýk, yanýða eþlik eden akut solunum güçlüðü, ilerleyici ses kýsýklýðý 

hava açlýðý, solunum depresyonu veya deðiþen mental durumu olan yanýk 

hastalarýnda hava yolunun saðlanmasý için endotrakeal entübasyondan 

kaçýnýlmamalýdýr. Ayrýca hastada inhalasyon hasarý olup olmadýðý göz önünde 

bulundurulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarýnýn deðerlendirilmesinde; yüz ve boyun 

yanýðý, siyah balgam, yüz kýllarýnda tütsülenme, patlama, kapalý ortamda yangýn 

ve þuur bozulma hikâyesi önemlidir. Elektrik yanýðýnda olduðu gibi inhalasyon 

yanýðýnda da dýþarýdan görülen lezyon az olabilirken görülmeyen gizli 

hasarlanmanýn olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Ýnhalasyon hasarý düþünülüyorsa 

maske ile oksijen verilmelidir. Sývý intravenöz ve kristaloid olarak verilmelidir. 

Aðrýnýn kesilmesi hem týbbi hemde insani açýdan gereklidir. Ambulanslarýnda 

doktor bulunan nadir ülkelerden olmamýza raðmen hastane öncesi dönemde yanýk 

hastalarýnda analjezik pek kullanýlmamaktadýr. Uzun mesafeli nakillerde aðrýnýn 

kesilmesi uygun olacaktýr. Yanýk yarasý temiz bir bez ya da çarþaf ile örtülmelidir. 

Hastane öncesi tedavide asýl amaç kýsa sürede ve hastanýn tedavi olacaðý uygun 

merkeze naklini gerçekleþtirmektir. Bir çok yerleþim merkezinde hastanelerle 

entegre çalýþmayý hedefleyen 112 acil saðlýk hizmetleri ilk çaðrý anýndan itibaren 

uygun merkeze yatana kadar hastayý üstlenip tedavisini takip etmeyi 

hedeflemektedir. Sevki gereken yanýk hastasýnýn yanýk ünitesi bulunan bir 

merkeze gönderilmesi uygun olacaktýr. Yanýklý hastaya yapýlan ilk müdahalenin 

uzun tedavi yolculuðunun sadece baþlangýcý olduðunu unutmamak yerinde olur. 

2- ACÝL SERVÝS VE YANIK ÜNÝTESÝNE ÝLK KABULDE YANIKLI 

HASTA BAKIMI 

Hastanenin acil servisine baþvuran ve yanýk ünitesine kabul edilen yanýk 

hastasýnýn solunum ve dolaþým sistemi hýzla deðerlendirildikten sonra, yanýðýn 

þiddeti ve ilave giriþim gerektiren baþka patolojilerin olup olmadýðý 

deðerlendirilmelidir. Öncelikle; 

Hava yolu açýklýðý ve solunumun saðlanmasý gerekmektedir. inhalasyon 

yaralanmasýnýn varlýðý yanýklý hastalarýn sað kalýmý üzerine etkili önemli bir 

faktördür. Üst solunum yollarýnda yanýk ve hava yolunu daraltan ödeme baðlý ilk 

12–24 saat içinde solunum sýkýntýsý gözlenebilir. Bu sürede olgular yakýndan 

gözlenmeli hýrýltýlý solunum ve taþipne gibi solunum yolu obstrüksüyonunu 

düþündüren belirtiler ortaya çýktýðýnda entübasyon gerekliliði deðerlendirilmelidir. 

Hastane acil servisine ve yanýk merkezine kabul edilen hastada hýzlý bir þekilde 

aþaðýdaki deðerlendirmeler yapýlmalý, eksikler tamamlanýp hastanýn tedavisi 

planlanmalýdýr. 

1-Hava yolunda obstrüksüyon ve yanýk olup olmadýðý araþtýrýlýr hava yolu 

120


açýklýðý ve açýklýðýn devamý saðlanýr. Baþ ve boyun bölgesindeki derin 

yanýklar, inhalasyon yanýklarý stridor ve ses kýsýklýðý gözlenen hastalarda 

entübasyon trakeotomi ve trakeostomi gibi iþlemlerin gereði araþtýrýlýr. 

2- Güvenli bir veya iki damar yolu açýlýr. Bunun için üst ekstremitede 

yanmamýþ bölge tercih edilir. 

3- Kan örnekleri alýnýr. Kan grubu, tam kan ve diðer rutin tetkikler yapýlýr. 

4- Sývý tedavisine baþlanýr. Sývý tedavisi için önerilen sývý uygulanýr. 

5- Olayýn oluþ þekli, zamaný hakkýnda bilgi edinilir. Hýzlý genel bir muayene 

yapýlýr. Bilinç açýklýðý ve ekstra yaralanma varlýðý araþtýrýlýr. 

6- CO zehirlenme varlýðý araþtýrýlýr. Þüpheli olgularda CO düzeyi ölçülmeli 

%100 oksijen verilmelidir. 

7- Hastanýn aðrýsý dindirilmelidir. Bunun için kontraendikasyon yok ise 

morfin ve benzeri analjezikler tercih edilmelidir. 

8- Çýkarýlan idrar miktarý ve dansitesinin takibi için idrar sondasý takýlýr. 

8- Enfeksiyona karþý koruyucu önlemler alýnýr. 

9- Tetanoz proflaksisi yapýlýr. 

10- Nazogastrik tüp takýlýr. 

11- Hastayý hipotermiden korumak için önlemler alýnýr. 

12- Klinik ve laboratuar bulgularýna göre tedavisi düzenlenir. 

3- YANIK ÜNÝTESÝNE YATAN HASTADA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Hastanede tedavisi zorunlu olan geniþ yanýklý hastalarýn bakýmýnda, en büyük 

sorumluluk hemþirelere düþmektedir. 

Yanýklý hasta; beden imajýnda deðiþiklik yaratan, çok aðrýlý, uzun süreli tedavi 

ve bakým gerektiren bir süreçten geçer. Bu komplike durum yanýk hastanýn 

bakýmýnda ekip çalýþmasýný zorunlu kýlar. Hemþire ekibin anahtar üyesidir. 

Ýyileþme için gereken ortamý oluþturacak anahtar görev hemþireye aittir. Diðer 

uzmanlarýn giriþimiyle beraber temel hemþirelik hizmetleri gereklidir. 

Komplikasyonlar artýk beklenti olmaktan çok kliniðin bir parçasýdýr. Ancak hasta 

bakýmýndaki mükemmellik bunu tersine çevirebilir. 

Hemþirenin görevi sadece tedavi yapmak deðil, erken ortaya çýkan bulgularý ve 

ipuçlarýný yakalayarak hastanýn temel ihtiyaçlarýyla birleþtirip iyileþmesini 

saðlayan ortamý hazýrlamaktýr. Büyük problemlerle ancak bir ekip olarak baþa 

çýkýlabilir. 

Ekip anlayýþý içerisinde gerçekleþtirilen yanýklý hasta bakýmýnda önemli olan; 

profesyonel bilgilerin ýþýðýnda; modern teknik ve materyalleri kullanarak en 

ekonomik þekilde bakýmda yüksek kalite düzeyine ulaþmaktýr. 

121


3.1- Solunum Sisteminin Deðerlendirilmesi 

Hastanýn solunum sayýsý ve derinliði, inhalasyon yaralanma belirtileri,larengial 

stridor (hýrýltý), hava açlýðý veya bronkospazm ile göðüs hareketlerinin simetrik 

olup olmadýðý izlenir. 

Hastanýn solunumuna yardým etmek için baþ yükseltilir. Ayrýca hastanýn diðer 

yanýk bölgeleri de tam elevasyona alýnýr.Yanýk hastalarýn durumu anlýk 

deðiþebileceðinden hastalar özellikle ilerleyebilecek solunum yetmezliði 

açýsýndan sýk deðerlendirilir ve kayýt edilir. 

3.2- Kalp Damar Sisteminin Deðerlendirilmesi 

Yanýk nedeni ile artan damar geçirgenliði damar içi sývýnýn doku arasýna 

geçmesine neden olmaktadýr. Dolaþým hacminin yeniden azalmasý yanýklý 

hastanýn yaþamýný tehdit eden hipovolemi ve þok tablosunun ortaya çýkmasýna 

neden olmaktadýr. 

Nabýz sayýsý, ritmi ve kan basýncý hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika ara ile 

alýnmalýdýr. Kapiller dolum kontrol edilir. 

Ödem ile eskar dokusu nekroza neden olabilir. Bu nedenle ödemi azaltmak için 

yanýk ekstremite yükseltilmelidir. Ekstremitelerin sirküler yanýklarýnda dolaþýmýn 

saðlanmasý için yüzük, bilezik gibi tüm takýlar çýkarýlýr. 

Hipovolemi bulgularý gözlenmelidir. Bunlar: 

0 Ýdrar miktarýnda azalma (eriþkinde normalde 30-50 ml/st,çocukta 1-2 

ml/kg/st.) 

0 Ýdrar yoðunluðunda artma (normali:1010-1030) 

0 Kan basýncýnda düþme 

0 Santral venöz basýncýn düþmesi(normali:4-10 cm H2O) 

0 Kan üre azotunun artmasý (normali: 8-20 mg) 

3.3- Deri ve Mukoz Membranlarýn Deðerlendirilmesi 

Deri bütünlüðünün bozulmasý ayrýca immun sistem fonksiyonlarýnda azalma , 

lenfosit aktivitelerinde baskýlanma,immunglobülin üretiminde azalma ve nötrofil 

ile makrofaj fonksiyonlarýnda deðiþme gibi immýnosupresyona neden olan 

durumlar enfeksiyon riskini arttýrmaktadýr.Bu nedenle enfeksiyon belirtileri 

(ateþ,eritem,ödem vb.) açýsýndan gözlenir. Yanýk hastalarý henüz bakteremi ve 

sepsis tablosu içinde bulunmasalar dahi hipotermi, hipertermi, hipotansiyon, 

azalmýþ üriner çýkýþ, hipoglisemi, nötropeni yada nötrofili trombositopeni gibi 

eþlik edebilecek ve sepsisi destekleyecek bulgular açýsýndan yakýndan takip 

edilmelidir. Yanýk hastalarýnda ateþ yüksekliðine rastlanmasa bile zaman zaman 

kan kültürleri alýnmalý enfeksiyon kontrol komitesi ile iþbirliði saðlanmalýdýr. 

122


Yanýk hastalarda eldiven galoþ maske gibi koruyucu yöntemler ile hemþire 

doktor týbbi personel ve ziyaretçilerin çapraz kontaminasyona yol açma 

olasýlýklarý en aza indirilmeye çalýþýlýr.Taný yada monitör ekipmanlarý tek bir hasta 

için kullanýlýr,diðer hastalara taþýnmaz. 

Yanýk yaralarý baþlangýçta steril kabul edilir. Bu nedenle antibakteriyel lokal 

ajanlar dýþýnda hiçbir madde yanýk yarasýna sürülmemelidir. Eðer yaraya etraftan 

bulaþma olmuþsa ve canlýlýðýný kaybetmiþ doku varsa bol ýlýk su ile yýkanmalý, 

daha sonra antibakteriyel lokal ajan kullanýlmalýdýr. 

II.derece yanýklarda havanýn yaraya temasý aðrýyý arttýrýr.Dikkatli bir þekilde 

yanýðýn üzerine yapýlan sargý havanýn etkisini keserek aðrýyý azaltýr.Küçük 

yanýklarda büller patlatýlmamalýdýr.Bül içindeki sývý enjektörle aspire edilerek deri 

biyolojik pansuman olarak býrakýlýr. 

Hekim orderýna uygun aðrý tedavisi yapýlýr ve kayýt edilir. 

3.4- Vücut Isýsýnýn Deðerlendirilmesi 

Deri bütünlüðünün bozulmasý ve epitel doku kaybý vücut ýsýsýnýn korunmasýnýn 

ve düzeninin bozulmasýna dolayýsýyla hipotermi geliþmesine neden olur. Yanýkta 

ýsý kaybý yanýk yüzeyi ile ilgilidir. Yüzey ne kadar geniþ ise ýsý kaybý o kadar fazla 

olacaktýr. Isý kontrolü sýk aralýklarla yapýlmalýdýr. Hipotermi ve hipertermiye karþý 

uyanýk olunmalýdýr. 

3.5- Genito-Üriner Sistemin Deðerlendirilmesi 

Geç kalýnýrsa kateterizasyon güçleþe bileceði için hasta gelir gelmez mesane 

kateterinin yerleþtirilmesi ve saatlik idrar miktarýnýn deðerlendirilmesi çok 

önemlidir. Ýdrar miktarý, rengi,dansitesi kontrol edilir, gereðinde idrar kültürü 

hemþire tarafýndan alýnýr. Kan deðerlerinde üre, kreatinin, bilirubin sonuçlarý 

deðerlendirilir. Böbrek yetmezliðine karþý, aldýðý-çýkardýðý balans ayarlarý dikkatli 


3.6- Gastrointestinal Sistemin Deðerlendirilmesi 

Yanýða karþý oluþan nöro-endokrin yanýt kapsamýnda periferik 

vazokonstrüksiyon mezanterik arterlerdeki kan akýmýný da azaltýr. Genellikle 

yanýk yüzdesi %25 ten fazla olduðu vakalarda gastrik disfonksiyon, mide 

mortilitesinde azalma, intestinal ileus riski vardýr. 

Büyük yanýklarda mide asidi arttýðýndan hastaya oral antiasitler ve IV asid 

oluþumunu önleyici ilaçlar kullanýlmalýdýr. Hekim orderýna uygun tedavi yapýlýr. 

Hastanýn yaþý, yanýk derecesi, yüzdesi ve kilosuna göre diyeti düzenlenir. Yanýk 

öncesi beslenme durumu deðerlendirilir yanýða iliþkin beslenme konusunda 

bilgilendirme yapýlýr, günlük kalori hesabý ile kilosu sürdürülür, diyetisyen 

iþbirliði ile yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyeti ayarlanýr. Hastanýn diyet 

123


seçimine katýlýmýnda yardýmcý olunur. Gerekirse oral ya da NGT ile beslenmesi 

saðlanýr ve takip edilir barsak ve messane fonksiyonlarý izlenir. Hastanýn 

defekasyonu günlük sorgulanýr ve takip edilir. 

3.7- Hasta ve Ailesinin Psikolojik Durum Deðerlendirmesi 

Hemþire yanýk ekibi içinde hasta ile oldukça fazla zaman harcayan ve hastanýn 

psikolojik uyumunda önemli etkisi olan bir üyedir. Hastanýn kendine güvenini 

tekrar kazanmasýnda ve anksiyetenin azaltýlmasýnda uyguladýðý hemþirelik 

giriþimleri (kendini hastaya tanýtma, hastanýn çevreye oryantasyonunu saðlama, 

fiziksel bulgularýn nedenlerini tanýmlama, tedavide kullanýlan araç gereçleri 

tanýtma ve her iþlem öncesi ve sonrasý bilgi verme) ile yardýmcý olur. 

Özellikle büyük yanýklarda aðrý ve hipovolemik þok ile birlikte hastanýn beden 

görünümünün deðiþmesi aile için psikolojik travmadýr. Hastanýn daha önceki 

emosyonel durumu ve yanýklý halini algýlama þekli araþtýrýlmalý, aile içinde 

hastaya destek olabilecek kiþiler belirlenmeli, hastanýn yaþý, sosyo-kültürel 

durumu ve entelektüel düzeyine göre yapýlacak her iþlem önceden açýklanmalý ve 

günlük yaþam aktivitelerini tek baþýna sürdürebilmesi için desteklenmelidir. 

3.8- Hasta ve Ailesine Eðitim Desteði 

Hasta ve ailesinin yattýðý andan itibaren eðitim gereksinimi planlanýr ve 

giderilir. Yapýlan her iþlem öncesi hasta ve yakýný bilgilendirilir. Taburcu olacak 

hastaya taburcu eðitimi yapýlýr.(ilaç kullanýmý,pansuman,uygulamasý,beslenme 

þekli,normal fiziksel aktivitelere geçiþ zamaný,devam edeceði eðzersizler, öz 

bakýmýnýn devamýnýn saðlanmasý, hastalýða özel bilgiler,acil durumlar) 

3.9- Hastanýn Rehabilitasyonu 

Yanýk rehabilitasyonu yanýk ünitesine baþvurunun ilk gününde baþlar. Hasta 

toplum içinde yaþamaya ve eski hayatýna dönene kadar devam eder hastayý 

toplumda üretken hale getirmek, fonksiyonel ve kozmetik açýdan yenilenmeyi 

baþarmak ilkelerine temellendirilir. Bu süreç ortalama iki yýlý kapsamaktadýr. 

Ciddi yanýklarýn psikolojik izleri süreklidir hasta ve ailesini yaþam boyu etkiler. 

Eklem hareket açýklýðýný korumak için pasif egzersizler, aktif egzersizler ve 

splintleme önerilir. Egzersizlerin amacý açýklanarak en az günde iki defa uygulanýr. 

Hastanýn yürümesi sýrasýnda ödem geliþmesini önlemek amacýyla elastik bandaj 

sarýlýr. 

Skar oluþumu 18-24 ay süren dinamik bir süreçtir. Skar dokusu aktif dönemde 

kýrmýzý(hipervasküler) , kabarýk (kolleyen miktarý 4 kat fazla) ve kabadýr (kollagen 

dezorganize ve esnemiyor). Sakrýn bu özellikleri hastaya açýklanmalý ve hasta; 

dokularýn her dakika büzüþerek iyileþtiðinin farkýnda olmalýdýr. Yapýlacak skar 

masajý ile aðrý ve kaþýntý azalýr, skar kalitesi artar ve hasta lezyonunu daha kolay 

kabul eder. 

124


Skar masajý gün içinde üç dört kez; vertikal, transvers, sirküler hareketlerle, 

uygulanan bölge veya parmak uçlarýnda beyazlaþma oluþturacak basýnçda, 

yumuþatýcý veya nemlendirici bir krem ile uygulanabilir. 

3.10- Yanýk Yarasýnda Hemþirelik Bakýmý: 

Planlamada Temel Ýlkeler: 

1-Yanýk yara bakýmý en az üç kiþilik ekip tarafýndan yapýlýr. 

2-Yanýk yara bakýmýnda cerrahi-aseptik teknik uygulanýr. 

3-Hasta iþlem hakkýnda bilgilendirilir. Endiþelerinin açýklamasýna olanak 

saðlanýr. Ýþ birliði ve bakýma katýlmasýnýn önemi anlatýlýr. Yardým etmesi için 

cesaretlendirilir. Bakýmýn kimler tarafýndan ne þekilde, nasýl, nerede uygulanacaðý 

anlatýlýr. 

4-Ýþlemden yarým saat önce analjezik uygulanýr ya da hasta genel anestezi için 

hazýrlanýr. 

5-Yara bakýmý pansuman odasýnda yapýlýr. 

Bu ilkeler doðrultusunda yapýlacak yanýk yara bakýmýna baþlamadan önce 

pansuman malzemelerinin, pansuman odasýnýn, hastanýn ve ekibin hazýrlýðý 

gerekir. 

Yanýk Pansumaný: 

Hasta pansuman odasýna alýnýr. Kirli pansuman bistüri ya da býçak kullanýlarak 

açýlýr. 

- Kirli pansuman materyalleri hemen ortamdan uzaklaþtýrýlýr. 

- Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. Epitelizasyon yok ise banyo yaptýrýlýr. 

Epitelizasyon baþlamýþ ise banyo yaptýrýlmaz. 

- Banyo sýrasýnda povidon iyot (%7.5 ) scrap ve küçük pet kullanarak dairesel 

hareketler ile önce yanýk alanlar sonra diðer bölgeler olmak üzere tüm vücut 

yýkanýr. Hasta steril çarþaf serilmiþ sedyeye alýnýr, steril büyük pet ile kurulanýr. 

Eldiven deðiþtirilir steril eldiven giyilir. 

- Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen epitelizasyonu bozmayan örtü 

serilir(vazelin tülle gress , bactigras,paranet vb,) 

- Üçüncü derece yanýkta greft nakli yapýlana kadar topikal antibiyotik 

kullanýlarak yara bakýmý yapýlýr.Her gün povidon iyot (% 7.5 ) scrap ile vücut 

banyosu verilir.Gümüþ sülfadiazin (%1) pomat ile yanýk yarasý 0.2-0.5 cm 

kalýnlýkta kaplanýr.Tülle gress (vazelinli) serilir. 

- Steril gaz bezi serilir. 

- Steril pamuklu pet ile kapatýlýr. 

- Steril sargý dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya dolaþýmý bozmayacak kadar sýký, 

daðýlmayacak kadar gevþek olmalýdýr. 

125


Greft Ýnplantasyonu Sonrasý Yara Bakýmý: 

Temel ilkeler: 

1-Greft fiksazyonu için hastanýn aktif hareketleri 48 saat kýsýtlanýr. 

2-Yara bakýmýnda iki dokunun birbiri ile temasý önlenir. 

3-Ameliyat sonrasý yara bakýmý greft alýnan ve uygulanan bölgeyi kapsar. 

4-Ameliyat sonrasý ilk yara bakýmý pansuman ýslak ise birinci gün; ýslak deðil 

ise ikinci gün yapýlýr. 

5-Greft inplantasyonundan emin olunduðunda (5–7. Gün den sonra) vücut 

banyosu verilir. 

Greftlenmiþ alanda yara bakýmý: 

- Kirli pansumaný son katý býrakarak açýlýr. 

- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr. 

- Steril eldiven giyilir. 

- Son kat pansumaný yavaþca, çok dikkatli greftli yerinden kaldýrmadan açýlýr. 

-Ýzotonik NaCl emdirilmiþ steril küçük pet ile greft bölgesindeki kan, 

sekresyon vb.atuþman yaparak temizlenir. 

- Greft üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu önleyen örtü 

serilir.(tülle gress, bactigras, paranet vb.) 

- Steril gaz bezi serilir. 

- Steril pamuklu pet kapatýlýr. 

- Steril sargý; dýþtan içe, aþaðýdan yukarýya, dolaþýmý bozmayacak kadar sýký, 

daðýlmayacak kadar gevþek olarak sarýlýr. 

Donör alan bakýmý: 

- Kirli pansuman son katý kaldýrmadan açýlýr. 

- Kirli pansuman materyalleri ortamdan hemen uzaklaþtýrýlýr. 

- Steril eldiven giyilir. 

- Son kat pansumaný üzerinden steril gaz bezine emdirilmiþ povidon iyot (%10) 

ile atuþman yapýlýr. Ilýk kurutma makinasý ile kurutulur. 

- Yeniden povidon iyot (%10) ile atuþman yapýlýr, tekrar kurutulur. Bu iþleme 

son kat pansumaný iyot rengi alana ve kuruyana kadar devam edilir. 

- Son kat pansuman kendiliðinden ayrýlýnca (2–3 hafta) ,kurumayý önlemek için 

vazelin pomat sürülür. 

- Hastanýn alaný kaþýmasý engellenir, kaþýntýyý önleyici tedavi uygulanýr. 

- Ekstremitede donör alan yada greftlanmiþ bölge varsa hastayý mobilize 

etmeden elastik bandaj uygulanýr. 

126

KAYNAKLAR 


1-Aksoy G, Kenan N.Cerrahi Hastalýklarý Hemþireliði. T.C Anadolu ÜniversitesiYayýnlarý 

Eskiþehir 1993;No565 S.126–141 

2-Alýþ H. , Kalaycý M.V, yanýk hastalarda beslenme desteði, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi 

dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007 

4-Bekerecioðlu M, yanýk komplikasyonlarý cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel 

sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007 

5-Burgess Molly C.Ýnitial Management of a Patient with Extensive Burn Injury. Nurs Clin 

North Ame 1991; vol:3 No:2 165–179 

6-Çetinkale O. Yanýkta Ýlk Yaklaþým. Acil Hekimlik Ýstanbul Üniversitesi CerrahpaþaTýp 

Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu, Yayýn No:2 Ýstanbul 1997;S.225–269 

7-Çimen A, Erdine S, yanýk aðrýsý ve tedavisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel 

sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007 

8-Dimic R, Alan, Sheehy PA. The Development of Burn Centers in North America J Burn 

Care Rehabilitation Birmingham, March- April 1993; vol:14:S.284–89 

9-Dolay K, yanýk patofizyolojisi, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 

3, sayý: 1, 2007 3-Arýncý A.öðrenciler Ýçin Yanýklar ve Tedavileri, Nobel týp kitabevleri, istanbul 

2000. 

10-Erol S, Yanýk Yarasý Bakýmý Ý.Ü.Cerrahpaþa týp fakültesi sürekli týp eðitimi etkinlikleri, cilt 

hastalýklarý ve yara bakým sempozyumu, istanbul, 20 

11-Salmanyeli N, Baþar Y, yanýkta laboratuar deðiþiklikleri, cerrahi týp bilimleri genel cerrahi 

dergisi yanýk özel sayýsý cilt: 3, sayý: 1, 2007 

12-Tompkins Denise. Burn Nursing, Total Burn Care, W.B. Saunders Company Ltd, 1996 

England, London. Chapter 54. S. 529–543. 

13-Yavuz M.:Özel Bölge Yanýklarý,Güncel Yanýk ve Güncel Yara bakým Tedavisi 

Sempozyumu,Yanýk ve Yara Bakým Kursu,23-24 nisan 2005,Adana 

127




YANIK HASTALARINA YAKLAÞIM VE YARA BAKIMI 

Dr. Oral ÖNCÜL 

GATA Haydarpaþa Eðt. ve Arþ. Hast. 

Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD 

GÝRÝÞ 

Yanýk bir canlýnýn karþýlaþabileceði en ciddi travmalardan biridir. Her yýl ABD' 

de ölüme neden olan ani kazalar içinde üçüncü sýrada yer almaktadýr (1, 2). 

Yaklaþýk olarak her yýl bir milyonun üstünde insan yanýk ile karþýlaþmakta ve 

bunlarýn 1/3'ü hastane þartlarýnda tedavi olmaktadýr (1, 3). Yanýklarýn çoðu 

hastanede yatmayý gerektirmemiþ olsa dahi yanýk nedeniyle hastane ortamýnda 

bulunan hastalar baþta infeksiyonlar olmak üzere her türlü komplikasyonlara 

maruz kalmakta, bu nedenle yüksek mortalite ve morbidite ile karþýlaþýlmaktadýr. 

Sýnýflama 

The Amercan Burn Association (ABA) yanýklarý geniþlik ve derinliklerine gore 

küçük, orta ve major yanýklar olarak sýnýflamýþtýr. Major yanýklar ciddi klinik tablo 

ile mortalite ve morbiditesi daha yüksek olan grubu oluþturur. Daha uzun süreli 

hastanede yatýþ, cerrahi gereklilik bunlarda daha fazladýr. 

Geleneksel birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derecede yanýk sýnýflamasý 

cerrahi giriþimlerin gerekliliði nedeniyle son dönemlerde yerini baþka bir 

sýnýflama yöntemine býrakmýþtýr. Bugün daha fazla kullanýlan sýnýflama modelinde 

yanýklar yüzeyel, parsiyel yüzeyel, derin tutulumlu ve tam kat yanýk olarak dört 

kýsýmda sýnýflandýrýlmaktadýr (2). Dördüncü derece yanýk terminolojisi 

günümüzde çok ciddi olan yanýklý hastalar için halen kullanýlmaktadýr. Yüzeyel 

yanýk yalnýzca epidermis tabakasýnýn tutulduðu yanýk modelidir. Bu yanýk dokusu 

genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve zemini ýslaktýr. Çoðunlukla yanýk dokusunda bül 

geliþimi söz konusudur. Bu tip yanýklar genellikle ilk altý gün içinde herhangi bir 

skar dokusu býrakmaksýzýn kendiliðinden iyileþirler. Parsiyel yüzeyel doku 

tutulumlu yanýklarda hem epidermis hem de dermis tabakasanýn yüzeyel kýsmý 

tutulmuþtur. Bu yanýk genellikle aðrýlý, kýrmýzý ve ýslak olup, mevcut büller basýnç 

129


uygulandýðýnda kolayca patlayabilir. Bunlar 7-21 gün arasýnda iyileþme gösterir ve 

genellikle skar dokusu býrakmazlar. Bununla birlikte bazen pigmentasyon 

görülebilir. Derin tutulumlu yanýk dokusunda tutulum epidermis ile birlikte 

dermisin derin tabakasýna kadar hemen her iki katý da etkiler. Bu yanýklar ancak 

basýnç oluþturulduðunda aðrýya neden olurlar. Bunlarda bulunan büller çoðunlukla 

kendiliðinden patlar, yara yüzeyi ýslak ya da hafif kuru olabilir, renk beyaz ve 

kýrmýzý arasýnda deðiþkenlik gösterir. Basýnç uygulandýðýnda beyazlama 

görülmez. Çoðunlukla iyileþme süreci 21 günün üzerinde olup skar dokusu 

beklenen bir durumdur. Tam kat yanýk dokusunun tanýmlanmasý genellikle zordur. 

Tam kat yanýklarda harabiyet dermisin tüm tabakalarýný içerecek þekilde uzanýr. 

Genellikle bunlar aðrýsýzdýr. Deri görünümü soluk beyaz renk ve gri renkten siyah 

renge kadar deðiþiklik gösterebilir. Genellikle aðrýsýzdýr. Deri kuru ve elastik 

özelliðini kaybetmiþ durumdadýr. Basýnç ile doku yüzeyinde beyazlama görülmez. 

Ciddi kontraktür geliþtirecek ölçüde skar dokusu geliþebilir. Kendiliðinden 

iyileþme genellikle mümkün deðildir. Dördüncü derece yanýklar da daha çok 

hayatý tehdit edecek ölçüde dermis altýndaki fasiya ve kas tabakasýný tutabilen 

yanýklardýr. Çoðu kez elektrik yanýklarý ile ortaya çýkar. 

Yanýk dokusunda fizyopatolojik sürecin devam ettiði üç zon bulunur. Bu zonlar 

yanýk sonrasýnda nekroz, skar dokusu ya da fonksiyonel dokunun geliþme sürecini 

belirler. Bu zonlar tedaviye yanýtýn en iyi deðerlendirildiði zonlar olarak kabul 

edilir. Bunlar nekroz zonu, staz zonu ve bir hiperemi zonudur (4). Yetersiz kan 

akýmý staz zonunun nekrotik dokuya dönüþümünü kolaylaþtýrýr. Doku yýkýmýný 

belirleyen faktörler arasýnda yetersiz kan akýmý sonucu devam eden düþük oksijen 

saturasyonu, inflamatuar aktivite artýþý ve kontrol edilemeyen apopitoz bulunur. 

Yeterli sývý resüstasyonu ve uygun tedavi ile staz zonu çoðu kez kurtarýlýr. Staz 

zonu yerine hücrelerin iþlev gördüðü canlý ve fonksiyonel doku kazanýlmýþ olur. 

Yanýk tedavisinde asýl amaç staz zonunun kurtarýlmasý ve fonksiyonel dokunun 

artýrýlmasýdýr. Yanýk travmasýnýn ilk günlerinde çoðu kez bu sýnýflama yapýlamaz. 

Gerçek sýnýflama için yaklaþýk üç haftalýk bir sürenin geçmesi öngörülmektedir (2, 

5). 

Yanýk alanýnda ince deri yapýsýna sahip olan bölgeler, özellikle alýn derisi, iç 

kalça ve perine bölgesi ile kulaklar yanýk açýsýndan mevcut görünümlerine gore 

daha derin hasara sahip olabilirler (5). Bunu en iyi deðerlendirmenin yolu, derin 

olmadýðý düþünülen bu bölgedeki yanýk alanýnýn komþu alanlarda daha derin doku 

tutulumuyla devam etmesidir (6). Beþ yaþýn altýndaki çocuklar ile 55 yaþýn üstünde 

bulunanlar derin yanýklar açýsýndan daha duyarlýdýrlar (5, 6). 

Yanýk Alanýnýn Büyüklüðü 

Yanýk alaný tedavinin belirlenmesi açýsýndan önemli bir belirteçtir. Yanýk 

alanýnýn geniþliði etkilenen bölgenin tüm vücut alanýna göre yüzdesi olarak 

130


hesaplanýr. Yanýk alanýnýn hesaplanmasý için çeþitli metodlar geliþtirilmiþtir. 

Bunlardan en fazla kabul göreni Lund ve Browder tarafýndan geliþtirilmiþ olan 

çizelgedir. Yetiþkinlerde yanýk yüzdesinin hesaplanmasýnda kabul gören bir baþka 

metod da “Dokuzlar Kuralý”dýr (7). Her bir bacak %18, her bir kol da %9 oranýnda 

bir alan iþgal etmektedir. Ön gövde %18, arka gövde %18 ve baþ %9'luk bir alan 

içerir. Gerek Lund ve Browder skalasý gerek Dokuzlar kuralýna göre alan 

hesaplamasý arasýnda çok önemli bir farklýlýk bulunmamaktadýr. Pratik olmasý, 

kolay akýlda kalmasý nedeniyle birçok merkez tarafýndan en sýk kullanýlan bu 

yöntemler yanýk hastalarýnda ilk muayene esnasýnda tamamlanmalý ve tedavi 

protokolleri bu doðrultuda belirlenmelidir. 

Küçük veya yamalý yanýklarda Avuç içi Ölçüm yöntemi tercih edilir. Bu 

yöntemde avuç içi vücut yüzeyinin kabaca %1'i olarak kabul edilir. Ancak çok 

daha gerçekçi bir yaklaþýmla bu oranýn %0.4 olduðu, tüm elin de %0.8 olduðu 

tahmin edilmektedir (8). Bu ölçüm sonuçlarý hastanýn nerede ve ne þekilde tedavi 

görmesi gerektiðini ve ciddiyetini ortaya koyan önemli göstergelerden biridir. 

Ýlk Yaklaþým 

Ciddi yanýklý hastalarda ilk yaklaþým travma resüstasyonunun saðlanmasý ile 

yapýlýr. Bu amaçla öncelikli olarak solunum ve dolaþým desteði saðlanmalýdýr. Aðýr 

inhalasyon yanýðý olanlar, akut solunum yetmezliði geliþmiþ olanlar ya da travma 

sonucunda ciddi kardiyovasküler kollaps geliþen hastalarda yanýk derecesine 

bakýlmaksýzýn öncelikli olarak hayat kurtarýcý müdahalelerin yapýlmasý ve daha 

sonra yanýk üzerine odaklanýlmasý gerekmektedir. Sýcak ya da yanýklý giysiler 

derhal vücut yüzeyinden uzaklaþtýrýlmalýdýr. Bulgular major yanýk kriterlerine 

uygun ise hasta derhal bir yanýk ünitesine alýnmalýdýr. Yanýk hastalarýnda 

karþýlaþýlan yanýk travmasýnýn ardýndan doku düzeyinde travmanýn aðýr tahripleri 

sonradan da devam edeceðinden dikkatli olunmalý ve bu hastalar kritik hasta grubu 

olarak deðerlendirilmelidir. 

Havayolu Deðerlendirilmesi 

Akut solunum yolu yetmezlik sendromu gibi hastalarda mekanik ventilasyon 

ve benzer yaklaþýmlarýn uygulanmasýna karþýn, inhalasyon travmalarý yanýk 

hastalarýnda en önemli mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir (1). Ýnhalasyon 

yanýðý yanýk alanýnýn geniþlemesine paralel olarak giderek artýþ gösterir. Yanýk 

alanýnýn %70 ve üzerine çýkmasý durumunda hastalarýn yaklaþýk 2/3'ünde 

inhalasyon yanýðý gözlenir (7). Hava yolunun deðerlendirilmesinde klinisyenler 

hastayý sýrtüstü yatýrmalý ve baþý servikal bölgeden süpin pozisyonuna 

getirmelidir. 

Major yanýklý hastalarda hava yolunun açýk kalmasý ve oksijen desteði son 

derece önemlidir. Yanýk travmasýna baðlý üst solunum yolunda geliþebilecek bir 

ödem önemli bir sorun teþkil eder ve erken dönemde ciddi solunum yetmezliði 

tablosu ortaya çýkar. Sigara içen hastalarda ortaya çýkan bulgular yanýk derecesine 

131


gore artan oranlarda tam hava yolu obstrüksiyonuna kadar gidebilen ve ani beliren 

sorunlar oluþturur (9).Sývý replasmaný bazen laryngeal þiþmeyi artýrabilir ve 

endotrakeal entübasyonu güçleþtirebilir. Bu nedenle entübasyon ciddi inhalasyon 

injürisi bulunan ya da akut solunum yolu yetmezlik sendromu geliþebileceði 

düþünülen ya da geliþen hastalarda ertelenmemeli derhal gerçekleþtirilmelidir. 

Entübasyon yanýk ünitesine transferi gereken birçok hastaya transfer öncesi 

uygulanmasý gereken bir yaklaþýmdýr. Süksinilkolin ciddi yanýk sonrasý entübe 

edilen hastalarda ilk 72 saat boyunca kullanýlabilir ancak ciddi hiperkalemi riski 

nedeniyle daha uzun süreli kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Entübe edilen hastalarýn 

önemli bir bölümünde akut solunum yetmezliði sendromu geliþmektedir. 

Ciddi inhalasyon yanýklarýnda semptomlar ile entübasyonu gerektiren bulgular 

arasýnda þiddetli ve devamlýlýk gösteren öksürüðün bulunmasý, solunum yolunda 

geliþen darlýklar, vizing ve boyunda derin fasiyal ya da tam kat yanýk durumlarýdýr. 

Bunun dýþýnda aðýz ya da burunda geliþen ciddi yanýk durumlarý, orofarenk ödemi, 

mental yapýnýn bozulmasý, ya da buna neden olan madde ve alkol baðýmlýlýðý, 

solunum yetmezliði bulgularý, hipoksi ve hiperkapni geliþimidir. Sýcak gazlarla 

geliþen inhalasyon yanýklarýnda genellikle vokal kordlar etkilenir ve çoðu kez 

ödem geliþir. 

Alev yanýklarý sýklýkla yüzü etkiler ancak bazen hava yolu da etkilenir. 

Bunlarda inhalasyon yanýklarýndan farklý olarak iyileþme süreci genellikle uzun 

surer. Alev yanýklarýnda iyileþme sürecinin uzun sürmesi, doku bütünlüðünün 

daha fazla bozulmasý ve lokal immün sistemin daha fazla tahrip olmasý infeksiyon 

olasýlýðýný artýrýr. 

Baþlangýç bulgularý çoðu kez yanlýþlýkla normal gibi deðerlendirilse de 

inhalasyon yanýklý hastalarda mümkün olduðunca akciðer fonksiyonlarý 

araþtýrýlmalýdýr (9). Bu fonksiyonlar içinde arteriyal kan gazý ve akciðer grafisi 

bulunur. Eðer elde edilebilirse ekspiryum akým hýzý alýnmalý, tekrarlayan arteriyal 

kan gazý ile akciðer kapasitesinde bir azalma olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Tidal 

CO2 volüm takibi kapnometri ya da kapnografi ile saðlanmalý, solunum iþlevleri 

ve resüstasyonun etkinliði araþtýrýlmalýdýr. Mümkün olduðu taktirde geniþ hava 

yolu yaralanmalarýnda entübasyona yardýmcý olacak þekilde fiberoptik 

laringoskop ve bronkoskop kullanýmý tercih edilmelidir (9). Kalp fonksiyonlarýnýn 

takibi için EKG iyi bir göstergedir. Ýnhalasyon yanýklý hastalarda en ciddi sorun 

solunum yetmezliðinin geliþmesidir. Bunu akciðer infeksiyonlarý izler. Ýnhalasyon 

yanýklý hastalarda geliþebilecek akciðer infeksiyonlarýnda çoðu kez mortalite 

yüksektir. Uygulanan antibakteriyel tedavi geniþ spektrumlu olmalý, tedavi takibi 

O2 ve CO2 saturasyon takibi, akciðer grafisi, BAL ya da endotrakeal aspirat 

materyalinin izlenmesi ile yapýlýr. Hastalarda ateþ ve inflamasyon parametreleri 

herzaman yol gösterici olmayabilir. 

132


Tedavi 

Oksijen desteði ve hava yolunun korunmasý inhalasyon yanýklarýnda en önemli 

köþe taþlarýdýr. Albuterol gibi bronkodilatatörler ayrýca bronkospazm geliþtiðinde 

kullanýlabilir. Bununla birlikte kortikosteroidler bakteri infeksiyonlarýnýn artýþý 

açýsýndan risk teþkil ederler ve bu nedenle kullanýlmamalýdýr (9). 

Sývý desteði ciddi yanýklý hastalarda kritik bir öneme sahip olmakla birlikte, sývý 

desteði aþýrý sývý yüklenmesi nedeniyle geliþebilecek olan akciðer ödemi 

ataklarýndan korunmak amacýyla dikkatle takip edilmelidir. Bazý araþtýrmacýlar 

pulmoner ödem ve sývý desteði arasýndaki iliþkiyi halen sorgulamaktadýrlar (10). 

Ancak uygun ve kontrollü yapýlan sývý desteðinin infeksiyonlara karþý bir önlem 

olabileceði, akciðerin fonksiyonel sürecine katký saðlayabileceði, hastalarýn daha 

rahat sekresyon atabileceði unutulmamalýdýr. 

Mekanik ventilasyonun gerekli olduðu durumlarda, ventilatörle iliþkili akciðer 

travmasýnýn önüne geçebilmek amacýyla tidal volüm düþük tutulmalý ve hava yolu 

basýncý azaltýlmalýdýr. Bu durum klinik bulgularýn da olumlu seyretmesi açýsýndan 

önemlidir (11/12). Solunum asidozunun çeþitli derecelerinde düþük hava yolu 

basýncý gerekebilir. Diðer ventilator stratejileri arasýnda yüksek sýklýkta 

ventilasyon ve solunum fizyoterapisi bulunur, ancak bunlar yanýk hastalarýnda 

yeterince çalýþýlmamýþtýr (11-13). Yanýk hastalarýnda entübasyona baðlý 

geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý riski normal hastalara oranla daha fazla 

olabilir. Özellikle inhalasyon yanýklarýnda lokal savunma sisteminde ortaya çýkan 

bozukluklar, vasküler harabiyet ve ilaç farmakodinamiðinde görülen sorunlar 

çoðu kez ciddi infeksiyon tablolarýna zemin hazýrlar. Hastalarda ventilasyonun iyi 

saðlanmasý en temel tedavi yaklaþýmýdýr. 

Yanýk Hastalarýnda Sürveyans ve Ýzlem 

Yanýk hastalarýnda uygulanan acil müdahale sonrasýnda, ciddi bir sürveyans 

programý düzenlenmelidir. Sürveyans hastanýn acil müdahalesinin ardýndan 

uygulanan ayrýntýlý bir fizik muayene ve laboratuar araþtýrmalarý ile baþlar. Fizik 

muayenede çoðu kez acil müdahale esnasýnda gözden kaçabilen korneal abazyon 

ve perineal travmalar da araþtýrýlýr. Sürveyans takibinde öncelikli olarak hastalarýn 

yanýk ile ilgili bütün açýklayýcý bilgileri kayýt altýna alýnýr. Bunlar içinde yanýk türü, 

yanýk yüzdesi, yanýk oluþ þekli, zamaný, hastaneye ulaþým süresi, daha önce almýþ 

olduðu tedaviler, tedavi kurumlarý, altta yatan baþka hastalýklar, yanýk ile ilgili 

bilinen risk faktörleri ile ayrýntýlý laboratuar tetkikleri planlanýr. Hastalarda gözle 

görünür yanýk alanlarý dýþýnda baþka alanlarýn da yanýk travmasýndan etkilenme 

derecesi araþtýrýlýr. Yanýk travmasý oluþ süreci dýþýnda tüm sistemlerde ortaya çýkan 

sürekli bir katabolik etki ve yýkýma neden olmasýndan dolayý sürveyans boyunca 

hastada geliþebilecek deðiþiklikler de dikkatle izlenmelidir. Ýnhalasyon yanýklý bir 

hastada geliþebilecek akciðer infeksiyonlarý yakýndan izlenir. Major yanýklý 

hastalarda yanýk yara infeksiyonlarý ve beraberinde kan dolaþým sistemi 

133


infeksiyonlarý daha sýk beklenen bir komplikasyondur. 

Sürveyansda dikkat edilmesi gereken bir önemli nokta da hastalarda pansuman 

esnasýnda mümkün olduðunca yakýndan izlemek ve epitelizasyon geliþimini takip 

etmektir. Epitelizasyon yanýk hastalarýnda olumlu bir geliþmedir. Epitelizasyonun 

bozulmasý öncelikli olarak renk deðiþikliði ile baþlar. Ayný durum greft ve flep 

aktarýmlarý sonucunda da görülür. Renk canlýlýðýnýn kaybý, soluk gri görünüm 

çoðu kez yaklaþan bir infeksiyonun habercisi olabilir. Hastalarda kültür alýmý 

mümkün olmasa dahi þüphe duyulan hastalara antibakteriyel tedavi 

geciktirilmeden baþlanmalýdýr. Hastalarda ateþ çoðu kez yüksek olarak devam 

eder. Doku rejenerasyonu boyunca yüksek olarak devam eden ateþ infeksiyon dýþý 

inflamasyona baðlý olarak yanýltýcý olabilir. Yanýk hastalarýnda tek baþýna ateþ 

varlýðý antibiyotik baþlamayý gerektiren bir bulgu deðildir. Mümkün olduðunca 

antibiyotik tedavisi için geçerli nedenleri ortaya koymak gerekmektedir. 

Geniþ yanýklý hastalar, deðiþen nötrofil aktiviteleri, T lenfosit fonksiyon 

bozukluklarý ve sitokin üretiminin bozulmasý nedeniyle immünosupressif 

durumda bulunurlar (14-16). Yanýk eskar dokusuna bakteri kolonizasyonu 

kaçýnýlmaz gibi görünmektedir. Yanýk ayrýca doku invazyonu açýsýndan 

bakterilerin dermis ve fibröz septa aracýlýðýyla lenfatiklere geçiþi açýsýndan önemli 

bariyerleri de tahrip eder. Ýnvazyon geliþtiði durumda, mikroorganizmalar 

özellikle nekrotik dokularda prolifere olabilir ve sekonder bakteremi oluþturarak 

kan damarlarýna saldýrabilir. Özellikle inhalasyon yanýklý hastalarda infeksiyonlar 

açýsýndan organizma tam olarak savunmasýz bir durumda kalýr. Bu nedenle 

infeksiyonlara yönelik kemoproflaksi immün sistemi düþük yaþ grubu hastalar (65 yaþ) ve inhalasyon yanýklý hastalarda kullanýlabilir. Bunlarýn dýþýnda 

proflaktik antibiyotik kullaným endikasyonu yanýk hastalarýnda yoktur. 

Yanýk hastalarýnda sürveyans boyunca beslenme durumu, kan transfüzyon 

sýklýðý takip edilir. Hastalarda ateþ yüksekliðinden ziyade günlük ateþ seyri daha 

önemlidir. Ateþin birkaç diziyem ya da bir iki derece yüksek olmasý fazla anlam 

ifade etmeyebilir. Ancak ateþ seyrinde görülen deðiþim daha önemlidir. Ateþ 

özellikle pansuman sonrasýnda artýþ gösterebilir. Ateþin transfüzyonla da iliþkisi 

olabilir. Bunlarýn dýþýnda solunum fonksiyonlarý, nabýz ve tansiyon özellikleri iyi 

takip edilmelidir. Haftada iki kez pansuman esnasýnda rutin yara yüzeyi ve derin 

dokudan kültür örnekleri alýnmalýdýr. Bu kültürler tarama amaçlý yapýlýr. 

Sürveyans esnasýnda yalnýzca hasta ile deðil ayný zamanda hastanýn çevresi ve 

tedavi alanlarý da yakýndan denetlenmelidir. Bunlar arasýnda hasta odasýnýn 

temizliði, çöp kovalarý, lavabo ve banyo temizliði, odaya giren personel ve hasta 

ile birebir ilgilenen saðlýk personelinin hastaya yaklaþýmlarý, asepsi antisepsi 

kurallarýna uyumu dikkatle izlenir. Ýnfeksiyon kontrol önlemlerinin kesintisiz 

uygulanmasý için gerekli her türlü tedbir alýnmalý ve her sürveyans esnasýnda bu 

durum özellikle takip edilmelidir. Hastalarýn pansuman odalarý, yýkama tanklarý, 

134


duþ sistemleri ve diðer sistemler infeksiyon bulaþýnda kaynak rolü 

oynayabileceðinden dikkatle takip edilmelidir. Pansuman aralarýnda yýkama 

tanklarý ve pansuman odasýnýn temizlik ve dezenfeksiyonunun yeterince yapýlmýþ 

olmasý saðlanmalýdýr. Hastalara uygulanan izolasyon önlemlerinin kesintisiz 

uygulandýðýndan emin olunmalýdýr. 

Laboratuar 

Ciddi yanýk hastalarýnda laboratuar testleri arasýnda tam kan sayýmý, 

elektrolitler, kan üre nitrojeni, kreatinin, glukoz, venöz kan gazý ve 

karboksihemoglobin düzeyleri, arteriyel kan gazý, akciðer grafisi ve EKG 

bulunmalýdýr. Özellikle nedeni açýklanamayan ciddi laktik asidoz durumlarýnda 

siyanid düzeyleri yararlý olmaktadýr. Ciddi travmalý hastalarýn herbirinin kan 

grubu tayini ve cross-match testi transfüzyon öncesi mutlaka araþtýrýlmalýdýr. 

Diðer laboratuar testleri arasýnda kas, kardiyak veya organ travmasýna açýklýk 

getirebilecek idrar myoglobin düzeyi ve serum kreatinin kinaz düzeyi ile serum 

laktat düzeyi bulunmaktadýr. Hastalarda kolay infeksiyon ve sepsis geliþim riski 

bulunabilir. Bu nedenle þüpheli durumlarda kan kültürleri alýnýr. Kan kültürü için 

mümkün olduðunca yanýk alanýnýn uzaðýndaki bir damar yolu tercih edilmelidir. 

Yanýk derinliði yüzeyel dokularýn da altýna ulaþýrsa o durumda tetanus 

proflaksisi tekrarlanmalýdýr. Daha önceden hiçbir primer immünizasyon almamýþ 

olan hastalara aþý ile birlikte tetanus immunoglobulin uygulanmalýdýr (17). 

Antibiyotikler 

Tüm yüzeyel yanýk dýþý olgular için topikal antibiyotikler kullanýlmalýdýr. 

Yanýk merkezinde hastalarýn yanýk alanýna antibiyotik ve kuru temiz örtüler 

uygulanýr. Bu uygulama tercihen hastalarýn yanýk ünitelerine gecikme gibi bir 

riskleri göz önüne alýnarak acil servisde baþlatýlmalýdýr. Blister geliþen yanýk 

hastalarýnda en iyi tedavinin ne olacaðý tam olarak bilinmemektedir. Bütünlüðü 

bozuk olan blisterlere sahip kýsmi tam kat yanýklarda topikal antibiyotikler 

uygulanmalýdýr. Topikal antibiyotik uygulamasý yara epitelizasyonu tam olarak 

saðlanana kadar sürdürülmelidir. Proflaktik intravenöz antibiyotik kullanýmýnýn 

herhangi bir rolü bulunmamaktadýr. 

Topikal antibiyotik seçimi, tedavinin acil servis içinde baþlatýlacak olmasý 

durumunda yanýk ünitesi protokolüne gore yapýlýr. Klasik olarak gümüþ 

sülfadiyazin (GSD) infeksiyonun önlenmesi açýsýndan tercih edilir. Bu preparat 

sülfanamid aþýrý duyarlýlýðý nedeniyle aðýz ve göz ile temasýndan uzak tutulmalýdýr. 

Ayrýca gebe kadýn, yeni doðanlar ve süt anneler için de risklidir (18). Basitrasin bu 

hastalar için iyi bir alternatif topikal antibiyotiktir. Polimiksin B, Neomisin gibi 

üçlü antibiyotikler de ayrýca kullanýlabilmektedir. Düþük maliyetinden dolayý, 

kýsmi yüzeyel yanýklarýn tedavisinde basitrasin GSD'e oranla daha fazla tercih 

edilmektedir (19). Basitrasin ve GSD arasýnda karþýlaþtýrmayý ön plana çýkaran 

135


herhangi bir çalýþma bugüne kadar yapýlmamýþtýr. 

Topikal antibiyotikler yanýk hastalarýnýn erken döneminde derhal baþlatýlýr. 

Topikal antibiyotikler sistemik antibiyotiklerin kullaným gerekçelerini ortadan 

kaldýrýr. Hastalarda epitelizasyonu artýrýr ve infeksiyon geliþimini önler. Bazý 

durumlarda kolonize olan bakteriler topikal antibiyotiklere karþý dirençli 

olabilirler. Bu nedenle topikal antibiyotiklerin dönüþümlü kullanýlmasý ve geniþ 

spektrum içerenlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Bunlar içinde gümüþ preparat 

içerenler etkinlik olarak diðer ajanlara oranla daha üstün olarak bilinir. 

Yara Bakýmý 

Yanýk hastalarýnda ilk müdahale esnasýnda yara yüzeyi temizlenmelidir. Yanýk 

dokular ve elbise parçalarý ile diðer materyaller irrigasyon esnasýnda 

kaldýrýlmalýdýr (18). Toprak ve kirli materyaller soðuk su ve mineral yaðý ile 

oluþturulan karýþým uygulanarak kaldýrýlýr (18). Ancak mümkün olduðunca 

debritman yapýlmamalýdýr (5). Polimiksin B basitrasin çinko karýþýmý (Polysporin) 

yurt dýþýnda bu amaçla kullanýlan preparatlardandýr. 

Cilt antiseptikleri olarak kullanýlan birçok ajan bulunmaktadýr (örnek 

Hibiclens, Betadine). Bununla birlikte dezenfektanlar çoðu kez yara iyileþmesini 

olumsuz etkileyebilmektedir (5). Sývý sabun ve su ile yaranýn yýkanmasý 

konusunda giderek artan bir eðilim bulunmaktadýr (2, 5, 20). 

Ýntravenöz opiyoidlere ek olarak, lokal ya da bölgesel anestezi þiddetli yanýk 

acýsýný önlemek amacýyla tercih edilebilir. Bununla birlikte yanýk yüzeyine 

yüzeyel ya da topical ajan uygulanýmýndan kaçýnmak gerekir (21). Yanýk yüzeyine 

uygulanabilecek topikal antibiyotikler dýþýnda cilt antiseptiklerinin kullanýmý 

mümkün olabilmektedir. Bunun dýþýnda baþka herhangi bir ajanýn kullanýmý 

infeksiyon geliþimi açýsýndan ciddi risk teþkil etmektedir. Özellikle ayaktan takip 

edilen hastalarýn halk arasýnda önerilen tedavi modellerinden vazgeçmeleri ve 

uygulamamalarý konusunda uyarýlmalarý gerekmektedir. 

Rüptüre olan büller kaldýrýlmalýdýr. Ancak temiz ve bütünlüðü bozulmamýþ 

olan büllerin kaldýrýlmasýna gerek yoktur. Büllere iðne aspirasyonundan 

infeksiyon geliþimine katkýda bulunacaðýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr 

(19, 20). 

Koruyucu Yara Örtüleri 

Süratle yanýk ünitesine transfer edilen yanýk hastalarýnda kuru temizlenmiþ bir 

örtü ile yanýk yüzeyi kapatýlýr, bunun dýþýnda baþka bir koruyucu giysi ya da 

donamýna gerek duyulmaz. Örtünün amacý ilk olarak hastayý topikal antibiyotikler 

kullanýlana kadar ortamda bulunan bakteri ve mikroorganizmalara karþý 

savunmasýz býrakmamaktýr. 

Steril gazlý örtüler de özellikle yanýk dokusu güzelce temizlendikten ve ince bir 

tabaka halinde antibiyotikler uygulandýktan sonra kapatmak amacýyla 

136


kullanýlabilir (21). Bu örtüler gevþek bandajlar þeklinde sarýlarak ya da gaz örtüler 

þeklinde gevþekçe hasta vücuduna örtülerek uygulanýr. 

Derin yaralarda biyolojik vasýflý örtüler ya da bizmut emdirilmiþ gazlý bez 

kullanýmý gerekebilir. Bu durum özellikle çocuklarda önemli olup günde bir kez 

uygulamayý gerektirir. Günde bir kez uygulama özellikle pansuman deðiþimi 

esnasýnda ortaya çýkan aðrýnýn günde birkaç kez deðiþimine oranla daha tolere 

edilir bir avantaj sunar. Biyolojik örtüler düþük infeksiyon oranlarýna neden olur ve 

iyileþmeyi hýzlandýrýr. Aðrý kontrolü için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar 

kullanýlabilir. Ancak herzaman hazýr halde bulma güçlüðü ve pahalý olmasý 

nedeniyle uygulanýmý daha zordur (22). Biyolojik örtü kullanýlacak ise, bu 

durumda ilk altý saat içinde uygulamak gerekmektedir. Baþlangýçtaki uygulamalar 

sonraki günlerde giderek daha uzun zaman aralýklarý ile yapýlabilir. Derinin 

epitelizasyonu ile bu örtülerin koruyuculuk yönündeki önemi giderek azalýr. Erken 

örtünün kaldýrýlma zorunluluðu ancak cerrahi iþlem gerekliliði ya da infeksiyon 

nedeniyle olur (5). 

Acticoat , Biobrane®, and TransCyte® gibi çeþitli biyolojik örtüler parsiyel 

kat yanýklarýnda yararlý olabilir. Basitrasin ya da GSD yerine biyolojik bir örtünün 

kullanýmý aðrýnýn azalmasý ve yara iyileþlmesi açýsýndan son derece yararlýdýr (23, 

24). Moist exposed burn ointment (MEBO) Singapur'da kullanýlan alternatif bir 

tedavi yöntemi olup güncel tedaviye oranla aðrýyý azaltan ve iyileþme üzerine 

karþýlaþtýrýlabilir bir etkinlik ortaya koyabilen sonuçlara sahiptir. Ancak bu ajan ile 

ilgili yapýlmýþ olan çalýþmalar oldukça sýnýrlýdýr ve bu ajan ülkemizde 

bulunmamaktadýr (25, 26). 

Yanýk dokusunda ilk kolonize olan bakteriler çoðunlukla cilt florasýnda 

bulunan gram pozitif bakterilerdir. Bunlardan koagulaz negatif stafilokoklar ve 

S.aureus daha sýk sorumlu tutulur. Ýlerleyen günlerde hastane ve saðlýk kurumunda 

bulunan gram negatif bakteriler bu bakterilerin yerini alýr. Bunlar çoðu kez 

antibiyotiklere daha dirençli olan mikroorganizmalar olabilir. Bazen de bu 

bakteriler hastanýn kendi barsak florasýndan translokasyonla yanýk alanýna geçiþ 

yapabilirler. Ýnvazyon özellikleri yüksek olan ve kolay antibiyotik direnci 

geliþtirebilen gram negatif nonfermentatif bakterilerden Pseudomonaslar ve 

Acinetobacter türleri ciddi infeksiyonlara neden olabilirler. Bu nedenle 

uygulanacak topikal antibakteriyel ajanlarýn bu etkenleri uygulama dönemleri de 

göz önüne alýnarak etki spektrumu içerisinde kapsamasý gerekmektedir. 

Eskar dokusunun solunum yapmayý engellemesi ve mekanik konstrüksiyon 

oluþturmasý durumunda boyun ya da göðüs üzerine eskaratomi gerekebilir. 

Eskaratomi esnasýnda çevre dokulara ve altta yatan dokuya zarar vermemek 

gerekir (27). 

Ödem konstrüksiyona ve distal iskemiye neden olacak ise çevrese l tam kat 

137


yanýk oluþturan modeller için yaygýn dekompressif eskaratomi gerekli olabilir. 

Eskaratominin yapýlma zamaný ile ilgili çok çeþitli klavuzlar yayýnlanmýþ olup 

birçoðu yarada konstrüksiyon bulgularýnýn olup olmamasýný kriter olarak almakta 

ve distal perfüzyonu asýl belirleyici olarak görmektedir. Konstrüktif bölgede 

þiþliðin ortaya çýkmasý çoðu kez sývý replasmanýnýn artýþýna paralel olarak ortaya 

çýkar. Bu durum dýþýnda eskaratomi çoðu kez gerekli olmayabilir. Eskaratomide 

yalnýzca esker dokusu insizyonu yapýlýrken, fasiyotomide ise fasiyal tabakalarýn 

tümüne insizyon uygulanýr ve buda kompartman sendromuna neden olabilir. 

Termal yanýk travmasýna baðlý þoklar Curling's Ülseri olarak adlandýrýlan 

ülserlere, gastrik distansiyona ve aspirasyona neden olan mezenterik 

vazokonstrüksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle yanýk alaný %20 ve üzerinde 

bulunan olgulara bir nazogastrik tüp yerleþtirmek gereklidir (28). Gastrik asit 

seviyesini azaltmak amacýyla ilaç kullanan hastalarda risk daha büyüktür. 

Erken dönemde enteral beslemenin baþlatýlmasý (ilk 24 saat içinde) yanýk 

travmasýnýn oluþturduðu katabolik etkinin önüne geçilmesi açýsýndan önemlidir 

(27). Aþýrý besleme erken iyileþmeye katkýda bulunmaz ve vücut kitle indeksini 

artýrýr. Aksine vücut yað seviyesinin artýþýndan yanýk hastalarýnda kaçýnmak 

gereklidir (29). 

Katabolik Yanýtýn Düzeltilmesi 

Major yanýklar hipermetabolik bir sürece neden olur. Bu süreç yara 

iyileþmesini olumsuz etkileyen, kas kaybý ve katabolizmasýný artýran, hepatik 

fonksiyon bozukluklarýna neden olan ve en önemlisi de immünsupresyona yol 

açan bir özellik oluþturur. Glisemi kontrolü ve beta blokaj gibi çeþitli tedavi 

yöntemleri bu hipermetabolik zeminin dengelenmesi için kullanýlýr (30). Glisemi 

kontrolünde ciddi yanýklý hastalara mümkün olduðu kadar erken dönemde insulin 

kullanýmý önerilir. Erken dönemde insulin kullanýmý ile gliseminin sýký kontrolü 

erken iyileþme ve katabolik sürecin kontrolü açýsýndan son derece yararlýdýr. Az 

sayýda yapýlmýþ olan prospektif çalýþmalarda randomize seçilmiþ olan yanýk 

hastalarýna uygulanan devamlý insulin infüzyonu ile insulin almayan hastalara 

oranla glisemi düzeyinin 100-140 mg/dL arasýnda sürdürüldüðü, iyileþmenin daha 

iyi olduðu ve hastanede yatýþ sürelerinin daha kýsa olduðu bildirilmiþtir (31). Kritik 

hastalarda insulin infüzyon tedavisinin glisemi kontrolünü saðlamak üzere 

güvenilir ve etkin olduðu yönünde tasarlanmýþ çeþitli protokoller bulunmaktadýr 

(27). Ancak hipoglisemi ve hipokalami gibi sorunlara neden olmamak için hastalar 

iyi monitörize edilmelidir. Ýnsülin uygulanmasý bu hastalarda yalnýzca glisemi 

kontrolü için bir avantaj teþkil etmemektedir. Bunun dýþýnda baþta hücresel immün 

sistem ve nötrofil fonksiyonlarý olmak üzere immün sistemi de olumlu etkileyen 

sonuçlar doðurmaktadýr. Bu nedenle hastalarda geliþebilecek katabolik süreç iyi 

hesaplanmalý ve insülin infüzyonlarý planlanmalýdýr. 

138


Etkili beta blokajý ile kardiyak oksijen ihtiyacýný azaltan ve metabolizmayý 

düzenleyen bir etkinlik ortaya konur. Bu sayede katekolamin artýþýna baðlý ortaya 

çýkabilecek etki ortadan kaldýrýlýr. Katekolamin artýþý yanýk hastalarýnda 

inflamatuar aktivitenin sürekli yüksek olmasýný provake etmektedir. Bu durum bir 

taraftan infeksiyon geliþimi için uygun ortam teþkil eder, diðer taraftan da staz 

zonunun korunmasýný engelleyebilir. Hastalarda inflamatuar aktivitenin kontrol 

altýna alýnmasý epitelizasyon saðlanmasý açýsýndan da yararlý olabilir. Ýlk yardým 

servisinde uygulanan tedavi konusunda belirsizlik varsa bile ciddi yanýklý 

hastalarda yanýk ünitesine kabul edildiðinde beta bloker tedavisinin planlanmasý 

gerekmektedir. 

Mortalite üzerinde beta blokerlerin etkinliðini tayin edecek çok geniþ 

randomize çalýþmalar yapýlmamýþ olmasýna raðmen çeþitli çalýþmalarda ciddi 

yanýklý hastalarda beta bloker kullanýmýný destekleyen görüþlerin bulunduðu 

bilinmektedir (32, 33). Bir çalýþmada 25 ciddi yanýklý çocuk hastada (>%40 total 

vücut alaný) propanolol ile kalp atým hýzlarýnda ortalama %20 azalma saglanmýþtýr 

(32). Kontrol grubu ile karþýlaþtýrýldýðýnda kalp atým sayýsý daha az olan çalýþma 

grubunda enerji gereksinimi daha az olmuþ ve bu hasta grubunda iyileþme daha 

hýzlý saðlanmýþtýr. Sonraki randomize çalýþmalarda da propanololün anabolik 

etkinliði yanýk hastalarýnda ortaya konmuþtur (33). Yetiþkin yanýk hastalarýnda 

uygulanan çeþitli retrospektif kohort çalýþmalarda yanýk dokusunda iyileþme ve 

mortalitenin azaltýlmasý ile beta bloker kullanýmý arasýnda güçlü bir iliþki 

saptanmýþtýr (34). Bunlarýn dýþýnda oxandrolone de kullanýlabilir. Bu ajan HIV 

hastalarýnda kas yýkýmý için kullanýlan anabolik bir steroiddir. Bu yara iyileþmesini 

hýzlandýrýr ve plasebo ilaçlara oranla vücut kitlesinin korunmasýný saðlar, 

hastanede yatýþ süresini kýsaltýr (35). Bununla birlikte oxandrolone ile travmalý 

hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacýnýn arttýðý ve serum transaminaz 

düzeylerinin yükseldiði bildirilmiþtir (36). Bunlarýn dýþýnda çeþitli antioksidan 

ilaçlar (askorbik asit vs) da tedavi amacýyla kullanýlmýþtýr. Ancak bunlarýn etkinliði 

konusunda çok büyük kanýtlar elde edilememiþtir. 

American Burn Association's (ABA) kirterlerine gore major yanýk 

sýnýflamasýna uyan hastalar mutlaka bir yanýk ünitesine transfer edilmelidir. Orta 

derecede yanýklý hastalar intravenöz sývý tedavisi ve cerrahi tedavi amacýyla da 

yanýk ünitesine kabul edilirler. 

Parsiyal yanýk dokusu ile tam kat yanýk dokusunun baþlangýç döneniminde 

yeterince ayýrt edilememesi nedeniyle klinisyenler yanýk alanýnýn %3'den fazla 

olduðu derin doku yanýk alanýndan dolayý bu sýnýflamayý tam kat yanýk alaný lehine 

kullanabilirler. Ayaktan yanýk hastalarýn tedavi ve deðerlendirilmesi çoðu kez 

periyodik pansumanlar için hastalarýn merkeze davet edilmesini gerektirir. Bu 

davetler esnasýnda yara alaný dikkatlice deðerlendirilmelidir. Ýnfekte olan ve 

ayaktan durumu düzeltilemeyecek olan hastalar da yanýk merkezine yatýrýlarak 

139


tedavi edilirler. Hastalarýn yatarak tedavi görmeleri için kabul edilen ortak kiterler 

arasýnda inhalasyon yanýk þüphesinin bulunmasý önemli bir nedendir. Kesin ayrým 

için fiberoptik bronkoskopi ya da ksenon ventilasyon perfüzyon tarama önemli bir 

taný yöntemidir (7). Pulmoner fonksiyon bozukluklarý ölümlerin %75'inden daha 

fazlasýnda sorumlu tutulur (1). Sonradan ciddi solunum yetmezliði geliþen 

inhalasyon yanýklý hastalarýn baþlangýç deðerlendirilmesi normal olarak 

tanýmlanabilir. Karbonmonoksid zehirlenmesine maruz kalan hastalarýn baþlangýç 

tedavilerinde hiperbarik oksijen tedavisi gerekli olabilir (34). Orta derecede ve 

ciddi yanýklý hastalar dýþýnda çepeçevre parsiyel yanýklý hastalar ya da tam kat 

yanýk hastalarý da yatarak izlenir. Diabetik ya da yaþlý hastalar infeksiyon geliþimi 

açýsýndan büyük bir risk taþýrlar. Bu yüzden böyle hastalar hastane ortamýnda 

izlenmelidir. Yüksek voltajlý akýma maruz kalanlarda yatmasý gerekli olan diðer 

hastalar olup bunlarda çoðu kez anormal EKG bulgularý mevcuttur. Bu hastalarda 

nonspesifik ST-T deðiþiklikleri ortaya çýkar. Þüpheli madde baðýmlýlýðý bulunan 

yanýklý çocuklar da hospitalize edilirler. 

Mortalite 

Ciddi yanýklý hastalarda yaþam süresi özellikle 20. yüzyýlýn ikinci yarýsýndan 

sonra hýzla artýþ göstermiþtir. Bunlarýn en önemli nedenleri arasýnda çok sayýda 

tedavi ajanlarýn ve metodlarýn geliþtirilmesi, etkin sývý desteðinin saðlanabilmesi, 

yanýk dokusunun erken eksizyonu, artan yoðun bakým desteði, nütrisyon ve 

topikal antibiyotik kullanýmý yer almaktadýr (37). Yatarak tedavi gören yanýk 

hastalarýnda bile yaþam süresi iyi bir bakým ve infeksiyon kontrolü ile %95'i 

geçmektedir (38). Bununla birlikte yanýk hastalarýnda mortalitenin ilk nedeninin 

infeksiyonlardan kaynaklandýðý unutulmamalýdýr. 

Yanýk ünitesinde yatan hastalarda artan mortalite ile iliþkili infeksiyon 

dýþýndaki diðer deðiþkenler çok sayýda çalýþmada incelenmiþtir. Yapýlan bir 

çalýþmada toplam 1665 olgu içinde ortalama yanýk alaný 14 ±20 % (Total Body 

Surface Area) ve ortalama yaþ 21± 20 gibi kriterler ölüm ile iliþkili olarak 

bulunmuþtur (38). Yaþý 60 ve üzerinde olan hastalar ile yanýk alaný %40 ve 

üzerinde olan hastalar ve inhalasyon yanýðý bulunanlar da mortalite riski yüksektir. 

ÖNERÝLER 

Ciddi yanýk hastalarý mortalite ve morbidite açýsýndan önemli bir riske sahiptir. 

Hastalarýn ilk resüsitasyon iþlemi mortalite ve morbiditeyi azaltabilir. Ciddi yanýk 

hastalarýnda ilk deðerlendirme son derece önemlidir. Hava yolu, solunum ve 

dolaþým sistemi mümkün olduðunca kýsa sürede deðerlendirilmelidir. Yanýk 

hastalarýnda önemli bir mortalite nedeni olduklarý için, solunum yetmezlik 

bulgularý, gaz ve sigara içimi kaynaklý yanýklar araþtýrýlmalýdýr. Baþlangýç 

deðerlendirmelerinde travmaya ait hiçbir bulgu olmamasýna karþýn, hiç 

beklenmeyen bir anda laryngeal ödem geliþebilir. Ýnhalasyon yanýklý bir hastada 

140


agressif hava yoluna yönelik giriþimler yapýlmalý ve entübasyon saðlanmalýdýr. 

Solunum yolu problemi yaþayan her hastada akciðer PA grafi, arteriyal kan gazý ve 

EKG istenmelidir. Yanýk derinliði ve geniþliði hastalarýn bakým ve tedavi 

protokolünün en önemli belirleyicileridir. Bunlarýn dýþýnda major yanýklý 

hastalarýn en erken dönemde yanýk servisine transfer edilmesi gerekmektedir. 

Gecikme hastalarýn mortalite ve morbiditesinde önemli bir artýþ nedeni olabilir. 

Yüz bölgesinden yanýk travmasýna uðrayan hastalar muhtemelen daha uzun sure 

hastanede yatmak zorunda kalýr. Bu hastalarýn her bir yanýk pansumanlarý 

esnasýnda ciddi aðrýlar duyduðu bilinmektedir. Bu nedenle tedavinin 

baþlangýcýnda hastalara etik olarak duyabileceði sancýlar konusunda bir açýklama 

yapýlmasý gerekir. 

Yanýk ve Þok 

Ciddi yanýklý hastalarýn fizyopatolojisinde vasküler kollaps sonucu geliþen þok 

tablosu da bulunmaktadýr. Hýzlý ve agrressif sývý desteði ve intravasküler volum 

desteðinin saðlanmasý, organ perfüzyonunun düzenlenmesi tedavi açýsýndan temel 

yaklaþýmlardýr. Sývý replasmaný için en çok önerilen sývý ringer laktat olup bunun 

Parkland Baxter formülüne gore hesaplanmasý gerekmektedir. Bu formüle gore, 

tedavinin ilk 24 saati için gereken sývý ihtiyacý her yanýk alanýnýn %'de deðeri için 

4mL / kg sývý verilmesidir. Yüzeyel yanýklar bu hesaplamanýn dýþýnda tutulur. 

Hesaplanan sývýnýn yarýsý ilk sekiz saat içinde uygulanmalýdýr. Geri kalaný ise kalan 

16 saate yayýlýr. Damariçi sývý resüstasyonu için infüzyon oraný kýsa sürede 

hesaplanmalý, derhal uygulanmalý ve gereksiz bir ödem tehlikesi yaþamamak için 

vasküler kollapsýn önüne geçilir geçilmez sývý replasmaný azaltýlmalýdýr. Ýdrar 

çýkýþýnýn kontrol altýnda tutulmasý için çok lümenli olmayan bir foley kateter 

kullanýlýr. Saatlik idrar çýkýþý yetiþkinde saatlik 0.5 mL/kg olarak sürdürülmelidir. 

Kalp hýzý, AKB, nabýz sayýsý, distal nabazanlarýn durumu, kapiler deðerlendirme, 

cilt turgor ve renk durumu gibi volüm ile ilgili deðerlendirme bulgularý ilk 24 saat 

için her saat yapýlmalýdýr. Periferik nabazanlarýn az olmasý yetersiz sývý 

desteðinden kaynaklanabilir. Venöz oksijen saturasyonunda azalma ve serum 

LDH düzeyindeki artýþ organ perfüzyonunun yeterli olmamasýndan kaynaklanýr. 

Sonuç olarak yanýk hastalarý multidisipliner yaklaþýmý gerektiren hasta 

grubudur. Bu hastalar acil servisten taburcu olana kadar her an yakýn takip edilmesi 

gereken hastalar olup, infeksiyon kontrolü tüm tedavi prosedürleri içinde öncelikli 

yerini almalý ve kesintisiz uygulanmalýdýr. 

141


KAYNAKLAR 

1. Brigham, PA, McLoughlin, E. Burn incidence and medical care use in the United States: 

estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil 1996; 17:95. 

2. Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North 

Am 1997; 32:343. 

3. American Burn Association: burn incidence fact sheet www.ameriburn.org (06.02.2005). 

4. Jackson, DM. [The diagnosis of the depth of burning.]. Br J Surg 1953; 40:588. 

5. Baxter, CR. Management of burn wounds. Dermatol Clin 1993; 11:709. 

6. Heimbach, D, Mann, R, Engrav, L. Evaluation of the burn wound. Management decisions. 

In: Total Burn Care, Herndon, D (Ed), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.81. 

7. Monafo, WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996; 335:1581. 

8. Perry, RJ, Moore, CA, Morgan, BD, Plummer, DL. Determining the approximate area of a 

burn: an inconsistency investigated and re-evaluated. BMJ 1996; 312:1338. 

9. Miller, K, Chang, A. Acute inhalation injury. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:533. 

10. Holm, C, Tegeler, J, Mayr, M, et al. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury 

on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002; 121:1956. 

11. Ipaktchi, K, Arbabi, S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34:S239. 

12. Cioffi, WG Jr, Rue LW, 3rd, Graves, TA, et al. Prophylactic use of high-frequency 

percussive ventilation in patients with inhalation injury. Ann Surg 1991; 213:575. 

13. Cartotto, R, Ellis, S, Smith, T. Use of high-frequency oscillatory ventilation in burn 

patients. Crit Care Med 2005; 33:S175. 

14. Bjerknes, R, Vindenes, H, Laerum, OD. Altered neutrophil functions in patients with large 

burns. Blood Cells 1990; 16:127. 

15. Schwacha, MG, Ayala, A, Chaudry, IH. Insights into the role of gammadelta T lymphocytes 

in the immunopathogenic response to thermal injury. J Leukoc Biol 2000; 67:644. 

16. Peter, FW, Schuschke, DA, Barker, JH, et al. The effect of severe burn injury on 

proinflammatory cytokines and leukocyte behavior: Its modulation with granulocyte 

colony-stimulating factor. Burns 1999; 25:477. 

17. Karyoute, SM, Badran, IZ. Tetanus following a burn injury. Burns Incl Therm Inj 1988; 

14:241. 

18. Sheridan, RL, Hurford, WE, Kacmarek, RM, et al. Inhaled nitric oxide in burn patients 

with respiratory failure. J Trauma 1997; 42:629. 

19. Desai, MH, et al. Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with 

aerosolized heparin/N-acetylcystine [correction of acetylcystine] therapy. J Burn Care 

Rehabil 1998; 19:210. 

20. Murakami, K, Mcguire, R, Cox, RA, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung 

injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock 2002; 18:236. 

21. Peate, WF. Outpatient management of burns. Am Fam Physician 1992; 45:1321. 

22. Clayton, MC, Solem, LD. No ice, no butter. Advice on management of burns for primary 

care physicians. Postgrad Med 1995; 97:151. 

23. Waitzman, AA, Neligan, PC. How to manage burns in primary care. Can Fam Physician 

1993; 39:2394. 

24. Martinez, S. Ambulatory management of burns in children. J Pediatr Health Care 1992; 

6:32. 

25. Schonfeld, N. Outpatient management of burns in children. Pediatr Emerg Care 1990; 

6:249. 

26. Barret, JP, Dziewulski, P, Ramzy, PI, et al. Biobrane versus 1% silver sulfadiazine in 

second-degree pediatric burns. Plast Reconstr Surg 2000; 105:62. 

142


27. Demling, RH, DeSanti, L. Management of partial thickness facial burns (comparison of 

topical antibiotics and bio-engineered skin substitutes). Burns 1999; 25:256. 

28. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. The role of alternative therapy in the management of 

partial thickness burns of the face--experience with the use of moist exposed burn ointment 

(MEBO) compared with silver sulphadiazine. Ann Acad Med Singapore 2000; 29:7. 

29. Ang, ES, Lee, ST, Gan, CS, et al. Evaluating the role of alternative therapy in burn wound 

management: randomized trial comparing moist exposed burn ointment with conventional 

methods in the management of patients with second-degree burns. MedGenMed 2001; 3:3. 

30. Saffle, JR. Practice guidelines for burn care. J Burn Care 2001; 22(Suppl):i. 

31. Ramzy, PI, Barret, JP, Herndon, DN. Thermal injury. Crit Care Clin 1999; 15:333. 

32. Hart, DW, Wolf, SE, Herndon, DN, et al. Energy expenditure and caloric balance after 

burn: Increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002; 

235:152. 

33. Herndon, DN, Tompkins, RG. Support of the metabolic response to burn injury. Lancet 

2004; 363:1895. 

34. Thomas, SJ, et al. The effect of prolonged euglycemic hyperinsulinemia on lean body mass 

after severe burn. Surgery 2002; 132:341. 

35. Herndon, DN, Hart, DW, Wolf, SE, et al. Reversal of catabolism by beta-blockade after 

severe burns. N Engl J Med 2001; 345:1223. 

36. Hart, DW, Wolf, SE, Chinkes, DL, et al. Beta-blockade and growth hormone after burn. 

Ann Surg 2002; 236:450. 

37. Arbabi, S, Ahrns, KS, Wahl, WL, et al. Beta-blocker use is associated with improved 

outcomes in adult burn patients. J Trauma 2004; 56:265. 

38. Wolf, SE, Edelman, LS, Kemalyan, N, et al. Effects of oxandrolone on outcome measures 

in the severely burned: a Multicenter prospective randomized double-blind trial. J Burn 

Care Res 2006; 27:131. 

39. Bulger, EM, Jurkovich, GJ, Farver, CL, et al. Oxandrolone does not improve outcome of 

ventilator dependent surgical patients. Ann Surg 2004; 240:472. 

40. Saffle, JR. Predicting outcomes of burns. N Engl J Med 1998; 338:387. 

41. Ryan, CM, Schoenfeld, DA, Thorpe, WP, et al. Objective estimates of the probability of 

death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338:362. 

143




YARA ENFEKSÝYONLARI VE TANILAMA 

Doç. Dr. Gökhan AYGÜN 

Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD 

Yara deðiþik nedenlerle deri veya doku bütünlüðünün kaybolmasý olarak 

tanýmlanabilir. Yara ortaya çýktýðýnda bu derinin koruyucu etkinliðinin ortadan 

kalkmasýna neden olur. Böylece mikroorganizmalar bu giriþ yerine yerleþerek 

önemli hasarlar yaratabilmekte, sistemik yayýlýma neden olabilmekte ve bazen 

mikrobik ürünlerle insana zarar verebilmektedir. Bu süreçte yaranýn iyileþmesi de 

gecikecektir. Yara iyileþmesini bozan olumsuz faktörlerin baþýnda enfeksiyon 

gelmektedir. Yara enfeksiyonu nedeniyle kontraksiyonun önlendiði, açýða çýkan 

toksin ve enzimlerin; fibrin ve büyüme/iyileþme faktörlerini parçaladýðý ve 

kollajen yapýmýný olumsuz etkilediði düþünülmektedir. Bir bakýþ açýsýna göre 

sadece belirli patojenler yara iyileþmesine olumsuz etki etmekte iken bir baþka 

bakýþa göre mikroorganizmalarýn iyileþme sürecinde etkileri önemsizdir. 

Yarada enfeksiyon geliþimi; mikroorganizmanýn sayýsý, virulans özellikleri ve 

lokal perfüzyon ile immun sistemin öðeleri arasýnda gerçekleþen etkileþim sonucu 

belirlemektedir. Özetle yara enfeksiyonu geliþiminde etkili faktörler aþaðýda 

sýralanmýþtýr: 

�Mikroorganizmalarýn türü: Bazý bakteriler yarada hýzla yýkýma neden 

olabilirler. Özellikle Streptococcus pyogenes bu konuda en yýkýcý bakteridir 

(et yiyen bakteri). Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, …diðer hýzla 

seyreden enfeksiyon etkenleridir. 

�Ýnokülum miktarý: Yaraya, özellikle derin dokulara ulaþan bakteri sayýsý 

5 

enfeksiyonu belirler. Genel olarak canlý dokuya ulaþan >10 bakteri/doku 

gramý bakteri sayýsý ile enfeksiyon riski arasýnda anlamlý bir iliþki vardýr. 

�Yaranýn özelliði: Dokuda yabancý cisim, ölü doku, hematom, …varlýðý 

enfeksiyonu kolaylaþtýrýr. Organik materyaller, kumaþ lifleri, bitki yapýlarý 

145


Yara enfeksiyonlarý, bir ya da çok sayýda mikroorganizmanýn yaradaki immun 

sistemi aþýp dokularý iþgali ve yayýlmasý ile ortaya çýkar. Bazen yarada üreyen 

mikroorganizmanýn toksinleri hastalýk oluþturabilir (tetanoz, botulismus,…) ve 

bazen yara bölgesi bir giriþ kapýsý olabilir (kuduz). Yara enfeksiyonuna karþý 

karakteristik lokal yanýt pürülan akýntý ya da aðrýlý eritematöz yayýlým (selülit) 

bulgularýdýr. 

Yara mikrobiyolojisi: Yaralar mikroorganizmalarýn büyüme, yerleþmesi için 

genelde uygun ortamlardýr. Bu uygun ortama mikroplar çeþitli yollardan 

ulaþabilirler: 

�Çevre : Yaralanma sýrasýnda bulaþan mikroplar dýþýnda, havadan, bazen 

sudan kaynaklanan bulaþmalar olabilmektedir. Suda oluþan 

yaralanmalarda tatlý su ve denizlerde farklý etkenlerle karþýlaþma 

olasýlýðý artmaktadýr. Tatlý sularda Acinetobacter spp, Aeromonas spp, 

Legionella spp, enterik bakteriler, Pseudomonas spp, mikobakteriler 

gibi etkenlerle oluþan enfeksiyonlar artýþ gösterir. Tuzlu suda oluþan 

yaralanmalarda ise vibriolar diðer etkenlerle beraber ilk olarak akla 

gelmesi gereken etkenler arasýna girer. 

�Civardaki deri florasý : Yara, çevredeki normal deri florasý ile sýklýkla 

kontamine olmaktadýr. Staphylococcus epidermidis, mikrokoklar, 

difteroidler, Propionibacterium cinsi bakteriler sýklýkla bu tür bulaþma 

sonucu yaraya ulaþýrlar. 

�Mukozalardaki flora: Sindirim ve genitoüriner sistem florasýnda yer 

alan flora bakterileri bu bölgeleri ilgilendiren yaralanmalarda lezyon 

bölgesine yerleþen ilk mikroplar olmaktadýr. Floradaki mikroplarý 

hatýrlamak yaralanmalarda olasý etkenleri belirlemede faydalýdýr. 

�Burun boþluðunda stafilokoklar, difteroid çomaklar, peptostreptokok ve 

fusobakteriler varken özellikle Staphylococcus aureus varlýðý 

önemlidir. S.aureus burun taþýyýcýlýðý tekrarlayan infeksiyonlara, 

salgýnlara ve hastane infeksiyonlarýna neden olabilmektedir. 

Nazofarenksde ise streptokoklar (S.pneumoniae dahil) ve Neisseria 

cinsi bakteriler (meningokok dahil) bulunabilirler. Bu bölgede 

Moraxella spp, Kingella spp, Haemophilus spp, Cardiobacterium spp, 

… gibi diðer bakteriler de yerleþebilmektedir. 

�Aðýz boþluðunda baskýn olarak anaeroplar (fusobakteriler, 

peptostreptokoklar, aktinomisetler,…), Neisseria spp ve viridans 

grubu streptokoklar bulunur. Aðýz içi giriþimlerden sonra viridans 

grubu streptokoklar, bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit 

oluþturabilirler. Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diþ yüzeyine 

yapýþarak diþ çürüklerine neden olabilirler. 

147


Tükrükte ise S. salivarus baskýn olarak bulunur. Diþ yüzeylerinde 

bulunan bir diðer önemli bakteri Eikenella corrodens'tir ve insan ýsýrýðý 

yaralarýnda önemli bir etken olarak akla gelmelidir. Actinobacillus spp. 

jüvenil periodontit yaparken çürük diþlerde sýklýkla rastlanan bir diðer 

etken laktobasillerdir. Viral infeksiyon, kronik akciðer hastalýðý yoksa 

larinks ve alt solunum yollarýnda geçici küçük kolonizasyon dýþýnda 

kolonizasyon yoktur. 

�Aðýz boþluðu bakterileri ve kandidalar özafagusta en sýk rastlanan 

mikroorganizmalardýr. Midede asidite nedeniyle çok az 

mikroorganizma bulunabilir. Streptokoklar, laktobasiller ve bazen 

kandida saptanabilir. Helicobacter pylori de burada bulunabilen ve 

hastalýk oluþturabilen bir bakteridir. Baðýrsaklarda kolona gidildikçe 

11 

bakteri varlýðý ve oraný giderek artar. Kolonda dýþkýnýn gramý baþýna 10 

8 

anaerop 10 aerop bakteri bulunur. Baðýrsaklarda en fazla bulunan 

anaerop bakteri Bacteroides fragilis'dir. Ayrýca Bifidobacterium spp, 

Eubacterium spp, laktobasiller de sýk bulunan bakterilerdir. Barsak 

perforasyonu sonucu geliþen abselerden öncelikle sorumludur. Aeroplar 

arasýnda en sýk E. coli bulunmaktadýr. Bir diðer sýk rastlanan etken 

enterokoklardýr ve sefalosporin, karbapenem kullanýmý sýrasýnda 

kolonda baskýn hale gelebilmektedir. 

Genelde akut ve kronik yaralarda enfeksiyona neden olan, yara iyileþmesini 

geciktiren etkenler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ve 

beta hemolitik streptokoklar, enterik bakteriler sorumlu tutulurken son yýllarda 

uygun mikrobiyolojik tetkikler kullanýlarak yapýlan incelemelerde anaerobik 

bakterilerin de yaralarda önemli oranlarda bulunabileceði gösterilmiþtir. Çok 

çeþitli yara örneklerinde %22-62 arasýnda deðiþen oranlarda anaeroplarýn 

bulunduðu saptanmýþtýr fakat bu bakterilerin yara iyileþmesine etkisi net olarak 

belirlenmemiþtir. Bir çalýþmada rutin kültürde üreme saptanmayan cerrahi 

yaralarda genelde anaeroplarýn etken olabileceði belirtilmiþtir. Yaralarýn þekline 

göre geliþen enfeksiyonlar ve etkenler de deðiþiklik gösterir: 

Cerrahi yara enfeksiyonlarý: Cerrahi alanda, giriþimden sonraki 30 gün 

içinde ya da implant varsa bir yýl içinde geliþen enfeksiyonlar bu kategoriye 

girerler. Bu konuda cerrahi uygulanan alan, yara kirlilik sýnýflamasý, risk grubu 

enfeksiyon oranlarýný belirler. Kabaca temiz ameliyatlarda % 0.5-1.5, temizkontamine 

ameliyatlarda % 7-10, kontamine yaralarda % 15-20, kirli-enfekte 

yaralarda % 28-40 oranýnda enfeksiyon oluþabileceði bildirilmektedir. Diðer 

cerrahi giriþimlerde deri florasý en önemli kaynak iken florasý olan bölgelerdeki 

cerrahi giriþimlerde flora bakterileri etkenler arasýnda ilk sýrada yer alýr. 

Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, Escherichia 

coli, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter spp en sýk rastlanan etkenlerdir. 

148


Etkenlerin diðer bulaþma yollarý arasýnda personelin florasý ve hava sayýlabilir. 

Özellikle personelin üst solunum yollarýndan ve deri lezyonlarýndan kaynaklanan 

Streptococcus pyogenes ve S.aureus gibi etkenler önemli sorunlar 

yaratabilmektedir. Pansuman, yara bakýmý konusunda yaþanan sorunlar, 

antiseptiklerin kontaminasyonu, irrigasyon solüsyonlarýnýn kontaminasyonu 

nedeniyle salgýnlar halinde cerrahi yara enfeksiyonlarý saptanabilmektedir. Bu 

durumda P.aeruginosa, Serratia spp, atipik mikobakteriler gibi etkenler 

saptanabilmektedir. 

Akut yumuþak doku enfeksiyonlarý: Bu baþlýk altýnda deri abseleri, 

travmatik yaralar ve nekrotizan deri-yumuþak doku enfeksiyonlarý akla gelmelidir. 

Deri ile ilgili abseleþen enfeksiyonlarda en sýk etken Staphylococcus aureus 

olmaktadýr. Travmatik yaralarýn yarýsýnda farklý farklý etkenler ve nekrotizan 

yumuþak doku enfeksiyonlarýnda ise % 47 kadarýnda polimikrobiyal (aeropanaerop) 

üreme olmaktadýr. 

Nekrotizan yumuþak doku enfeksiyonlarýnýn tanýmlanmasý ve sýnýflanmasý son 

derece karmaþýktýr. Etken, tutulan doku, hastalýðýn ilerleme hýzý, gibi kriterlere 

göre çeþitli tanýmlamalar yapýlabilmektedir. Sadece deriyi tutan (klostridial ve 

non-klostridial anaerobik selülit), deri ve fasialarý tutan (nekrotizan fasiit) ve 

kaslarý da tutan (klostridial myonekroz: gazlý gangren, streptokokkal miyozit) 

enfeksiyon formlarý olabilmektedir. Özellikle S.pyogenes ile geliþen 

enfeksiyonlar, gazlý gangren akut tablolar olup hýzla cerrahi giriþim gerektiren çok 

ciddi yara enfeksiyonlarýdýr. Bu etkenler dýþýnda genelde polimikrobiyal bir 

etyoloji ( özellikle S.aureus, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, 

Escherichia coli, Prevotella spp.) saptanmaktadýr. 

Bazý etkenler özel durumlarda ortaya çýkan enfeksiyonlarda akla gelmelidir. 

Balýk ya da hayvanlarla temas (kasap,...) sonrasý genelde bir hafta içinde geliþen 

erizipel lezyonlarýnda erizipeloid akla gelmelidir. Etken Erysipelothrix 

rhusipathia adlý Gram (+) pleomorfik çomaktýr ve lezyonun bir hafta içinde 

morumsu/eflatun renk deðiþimi klinikte ayrýmda yardýmcý olabilir. 

Çevre sularý ile temas sonrasý geliþen selülit olgularýnda aeromonaslar akla 

gelmelidir. Son yýllarda sülük tedavisi sonrasý geliþen infeksiyonlarda Aeromonas 

cinsi bakterilerle infeksiyonlar ortaya çýkmaktadýr. 

Tuzlu su temasý sonrasýnda geliþen ya da balýklardan bulaþabilen aðrýlý büllöz 

lezyonlarla karakterize cilt lezyonlarýna vibriolar (özellikle V.vulnificus) neden 

olabilirler. V.vulnificus sepsisi sonrasýnda da benzer lezyonlar oluþabilir ve bu 

tablo özellikle siroz, hemokromatoz, talasemi olgularýnda gözlenmektedir. 

Son yýllarda balýk çiftliklerinde çalýþanlarda, balýk yetiþtiricilerinde yeni bir 

etken ile geliþen hýzla ilerleyen selülitler belirlenmeye baþlanmýþtýr. Balýklardan 

geçen bu etke Streptococcus iniae olarak tanýmlanmýþtýr. Seçkin ilaç penisilindir. 

149


Artýþ gösteren bir diðer etken ise çok ciddi travmalar sonrasý oluþan önemli 

yaralarda (deprem, terörist saldýrýlar,…) Acinetobacter spp ile geliþen aðýr 

enfeksiyonlar olmuþtur. 

Isýrýk yaralarý enfeksiyonlarý: Ýnsan ýsýrýklarý sonrasý enfeksiyon geliþme 

oranlarý yaranýn aðýrlýðý ve lokalizasyonu ile doðrudan ilgili olarak % 10-50 

arasýnda deðiþebilmektedir. Ýnsan ýsýrýðýnda en sýk rastlanan etkenler streptokoklar 

(%84; özellikle S.anginosus) olmuþ ve ayrýca S.aureus (%30), Eikenella corrodens 

( % 30), Prevotella spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp (%24) gibi bakteriler 

de saptanmýþtýr. 

Köpek ýsýrýklarýndan sonra ortalama % 20 kedi ýsýrýðý sonrasýnda % 30-50 

oranýnda enfeksiyon geliþir. Bu tür yaralarda geliþen enfeksiyonlar hemen her 

zaman polimikrobiyal (aerop-anaerop) olmaktadýr. Özellikle aðýz florasýnda 

bulunan anaeroplar ciddi olarak enfeksiyonlarýn aðýr seyretmesiyle iliþkilidir. 

S.aureus köpek ýsýrýðý yaralarýnda % 20, kedi ýsýrýklarýnda ise % 4 saptanmýþtýr. 

Ayrýca bazý özel etkenler de ýsýrýk ve hayvan temasý ile ilgili yaralarda geliþen 

enfeksiyonlarda akla gelmelidir (Tablo). 

Etkenler Klinik Tablolar 

Pasteurella multocida Kedi, köpek ýsýrýðý sonrasýndaki yara infeksiyonlarýnda 

en olasý etken olarak hatýrlanmalýdýr. Köpek ýsýrýðýnda 

( %50) (P.canis), kedi ýsýrýðýnda (%75) (P.multocida) 

Capnocytophaga canimorsus Köpek ýsýrýðý sonrasýnda etken olabilir. 

Spirillum minus 

Fare ýsýrýðý hastalýðý etkenleri 

Streptobacillus moniliformis 

Francisella tularensis Tularemi etkeni. Özellikle kemirgenler (tavþan, 

sincap,…) temasý sonrasýnda ortaya çýkabilir. 

Bartonella henselea Kedi týrmýðý hastalýðý 

Sporothrix schenckii Nadiren ýsýrýlma týrmalama ile bulaþabilir 

Yanýk yarasý enfeksiyonlarý: Yanýk hastalarýnda en sýk ölüm nedeni 

enfeksiyonlar olmaktadýr. Yanýk dokusu enfeksiyon etkenleri için uygun bir ortam 

yaratmaktadýr. Çevreden, gastrointestinal sistem ve bazen solunum sisteminden 

mikroorganizmalar yanýk yarasýný enfekte edebilmektedir. En sýk etkenler arasýnda 

P.aeruginosa, S.aureus, Escherichia coli, Klebsiella spp, enterokok, Candida spp 

sayýlabilir. Bazý çalýþmalarda anaerop bakterilerin yanýk enfeksiyonlarýnda 

saptanabileceðini, peptostreptokoklar, Propionibacterium acnes yanýnda 

Bacteroides cinsi bakterilerin de etken olabileceði belirlenmiþtir. 

Diabetik ayak enfeksiyonlarý: Diabetik hastalarda plantar ülserler mikst 

aerop ve anaerop flora ile kontamine olurlar. Özel hidrokolloid pansumanlar ile % 

2-2.5, normal gaz ile pansuman ile % 6 civarýnda enfeksiyon oluþmaktadýr. 

S.aureus en sýk rastlanan etkenler arasýndadýr. S.epidermidis, streptokoklar, 

150


P.aeruginosa, enterokoklar, koliform bakteriler ve özellikle hastanede yatanlarda 

Acinetobacter baumannii önemli bir etken olarak karþýmýza çýkabilmektedir. 

Diabetik ayak enfeksiyonlarý hemen her zaman polimikrobiyal bir etyoloji ile 

ortaya çýkmaktadýr. Tedavide kültür çalýþmalarý son derece faydalý bulunmuþ, 

fakat enfeksiyon tanýsýnda kültür ile takibin faydalý olmadýðý belirtilmiþtir. 

Enfeksiyon tanýsý öncelikle klinik bulgularla konulmalýdýr. 

Kronik venöz ayak ülserleri ve basý yaralarý: Kronik ayak ülserlerinde flora 

sýklýkla polimikrobiyaldir. Enfekte olmayan yaralarda yaklaþýk %30 oranýnda 

saptanan anaeroplar enfekte ülserlerde % 49'a kadar varan oranlara 

ulaþabilmektedir. S.aureus en sýk rastlanan etkenlerden birisidir. 

Basý yaralarýnda da birbiriyle sinerjistik etki gösteren polimikrobiyal flora 

enfeksiyonlara yol açmaktadýr. Bu yaralarda osteomiyelit ve nekrotizan fasiit gibi 

ciddi komplikasyonlar olabileceði hatýrlanmalýdýr. 

Yara enfeksiyonlarýnda mikrobiyolojik taný: Farklý yaralarda ve farklý kültür 

4 6 

çalýþmalarý ile yapýlan çalýþmalarda 10 -10 arasýnda deðiþen eþik deðerlerin yara 

enfeksiyonu için anlamlý olabileceði konusunda sonuçlar alýnmýþtýr. Yapýlan 

çalýþmalar özellikle yara enfeksiyonu tanýsýnda derin doku biyopsisi ile alýnan 

dokunun incelenmesi gerektiðini göstermiþtir. Yanýk enfeksiyonlarýnda özellikle 

dokuda kantitatif kültür dýþýnda histolojik inceleme de önemlidir. Çok sýk yapýlan 

bir uygulama doku kültürü olarak debritman sýrasýnda alýnan nekrotik dokunun 

gönderilmesi olmaktadýr. Bu dokudan yapýlacak kültürün taný deðeri son derece 

kýsýtlýdýr. Pürülan akýntý olan yaralardan bu pürülan materyal alýnarak incelemeler 

yapýlmasý uygun olabilir. Yüzeyel kültürlerde yarada bulunan kolonize bakterileri 

saptamak gerçek etkenin saptanmasýný zorlaþtýrabilmektedir. Bazen pansuman 

sürecinde antiseptikler kullanýlýyorsa yüzey kültürlerinde üreme olmazken derin 

dokuda enfeksiyon olabilmektedir. Yüzeyel eküvyon ile alýnan kantitatif 

örneklerin derin dokudan alýnan örneklerle uyumlu olduðunu gösteren çalýþmalar 

da bulunmaktadýr. 

Sonuç olarak enfeksiyon tanýsý için derin doku örneklerinin en uygun örnek 

olduðu unutulmamalýdýr. Fakat bir diðer gerçek de biyopsi almanýn hasta için 

oluþturacaðý sorundur ve bu uygulamayý rutin olarak kullanmak her zaman 

mümkün olmayacaktýr. Bu durumlarda iyi temizlenmiþ yaralardan steril serum 

fizyolojik ile ýslatýlmýþ eküvyonlar ile alýnacak kantitatif ya da semikantitatif 

kültürler ile yorum yapýlabileceði de belirtilmektedir. 

Kültürlerde bazý mikroorganizmalarýn saptanmasý tanýsal açýdan daha 

önemlidir. S.aureus, beta-hemolitik streptokoklar, P.aeruginosa saptanmasý klinik 

5 

yönden daha önemlidir. Beta-hemolitik streptokoklar 10 bakteriden daha az 

sayýda bile hýzla ilerleyen enfeksiyonlar yapabilmeleri nedeniyle önemli 

patojenlerdir. Genel olarak yarada beta-hemolitik streptokok ve P.aeruginosa 

151


varlýðý antibiyotik tedavisi baþlanmasý için bir indikatör olarak önerilmiþtir. 

Özellikle bakterilerin saf kültür olarak üretilmeleri etken olarak yorumlanmalarýný 

saðlayabilir. Fakat polimikrobiyal üremelerde bu bakterilerin varlýðýnýn 

anlamý ve klinik önemi tam olarak tanýmlanmamýþtýr. Polimikrobiyal yaralarda 

patojen olan ve olmayan bakterileri ayýrabilmek kolay deðildir. Bu olgularda 

klinik deðerlendirmenin çok daha önemli olacaðý unutulmamalýdýr. 

Polimikrobiyal etkenlerde aerobik bakterilerin çok iyi bilinen virulans faktörleri, 

klostridial toksinler dýþýnda anaerobik gram-negatif bakterilerin de oluþturduklarý 

çok sayýda virulans faktörünün enfeksiyon oluþturduðunda çok daha fazla zarar 

vereceði bir gerçektir. Bu süreçte ayrýca birbirlerine oksijen kullanýmý ve oksijen 

tüketimi, spesifik ürünlerin saðlanmasý ve immun sistemi bozmak gibi konularda 

da yardýmcý olabilecekleri unutulmamalýdýr. 

Mikrobiyolojik inceleme için uygun örnek alýmý: Etkenlerin 

tanýmlanabilmeleri, uygun tedavi ve yaklaþým geliþtirilebilmesi için baþarýlý bir 

mikrobiyolojik inceleme gereklidir. Baþarýlý mikrobiyolojik incelemede ilk adým 

iyi bir iletiþimden geçer. Hastayla ilgili bilgiler laboratuara bildirilmeli, örneðin 

yeri ve istenen tetkikler tam olarak belirtilmelidir. Gerekli iletiþim bilgileri 

mutlaka bulunmalýdýr. Mikrobiyolojik örnekler antibiyotik tedavisi baþlamadan 

alýnmalýdýr. Ayrýca lokal antiseptikler, yara bakým ürünleri de kültür sonuçlarýný 

olumsuz etkileyecektir. 

Örnek için en uygun yaklaþým derin dokudan yapýlacak biyopsilerdir. 

Debritman yapýlýp yüzeyel birikintiler temizlendikten sonra alýnan derin doku 

örneðinden mümkünse kantitatif çalýþma yapýlmasý hatta yanýk yaralarýnda, özel 

etken düþünülen durumlarda (viruslar, parazitler, mikobakteriler,…) histolojik 

incelemeye de yollamak uygun olacaktýr. Yaradan akýntý varsa örneðin 

aspirasyonu uygun olacaktýr. Derin dokuda biriken örneði almak, yüzeyel flora ile 

mümkün olduðunca temas etmemek önerilen yaklaþýmdýr. 

Yaralardan eküvyon ile örnek alýnmasý sýklýkla uygulanabilen yöntemlerden 

birisidir. Bu yöntem tercih edilecekse semi-kantitatif ya da kalitatif incelemeler 

yapýlabilir. Örnek alýnmadan önce yaranýn serum fizyolojik ile yýkanmasý ve 

temizlenmiþ olmasý gereklidir. Fakat her zaman için kontaminasyona açýk bir 

teknik olduðu unutulmamalýdýr. Örneklerin, özel bir durum yoksa (salgýn 

araþtýrýlmasý, sürveyans,…) enfeksiyon þüphesinde, iyileþmede gecikme 

olduðunda alýnmasý ve rutin olarak örnek alýnmamasý önerilmektedir. Sonuçlarýn 

mutlaka klinik veriler ýþýðýnda yorumlanmasý gereklidir. 

Örneklerin kýsa sürede laboratuara ulaþtýrýlmasý gereklidir. Özellikle anaerobik 

bakteriler gecikme ile hýzla ölebileceðinden hýzla laboratuara ulaþtýrma kilit 

öneme sahiptir. Özel transport ortamlarý gecikmeden doðabilecek sorunlarý 

azaltabilmektedir. Eküvyonlarýn özel sývý besiyerlerine alýnmasý da faydalý bir 

152


uygulamadýr. Bekleyecek örneklerin oda ýsýsýnda bekletilmesi önerilmektedir. 

Örnekler eðer doku, aspirat ve uygun þekilde alýnmýþ ve ulaþtýrýlmýþ eküvyon 

örnekleri ise aerop ve anaerop kültür yapýlmasý uygun olacaktýr. Özel þartlar 

saðlanmayan eküvyon örnekleri ise anaerop olarak çalýþýlmaz. Anaerop etken 

þüphesi varsa mutlaka laboratuarýn uyarýlmasý ve istekte belirtilmesi gereklidir. 

Bilinmelidir ki anaerop kültür genelde 5-7 güne kadar uzayabilecektir. 

Hastada akut bir ilerleme varsa Gram inceleme son derece önemli ve faydalý 

bilgiler verir. Özellikle nekrotizan fasiit, gazlý gangren gibi olgularda Gram 

inceleme etkeni ve tanýyý koydurup gerekli giriþimin gecikmeden yapýlmasýný 

saðlayabilir. Örnekten gaz-likid kromotografi yöntemiyle özellikle anaerop 

etkenleri tanýmlamak da hýzlý, duyarlý fakat pahalý bir yöntemdir. 

Yorumlamada ve örneklerin raporlanmasýnda saf üreyen ya da baskýn 

mikroorganizma bildirilir ve ona ait antibiyotik sonucu belirtilir. Anaerop 

bakteriler için rutin antibiyotik duyarlýk testi yapýlmamakta, belirli aralýklarla 

etkenlerin direnç durumunun izlenmesi daha çok önerilmektedir. Karýþýk 

üremelerde Gram boyama sonucu ve semi-kantitatif (1+-4+) üreme sonuçlarýyla 

üreyen etkenlerin bildirilmesi önerilir. 

Sonuç olarak uygun örnek, uygun transport, uygun bilgi alan bir mikrobiyoloji 

laboratuarý standart yöntemler ile çalýþacak ve klinisyenle birlikte ideal sonuca 

ulaþacaktýr. Ayný zamanda mikrobiyoloji laboratuarý enfeksiyon kontrol birimleri 

ile de sýký bir iliþki içinde olmalýdýr. Örneðin hastanýn yarasýnda üretilen MRSA, 

vankomisine dirençli enterokok ya da cerrahi yaradan üreyen S.pyogenes salgýn 

habercisi olabilir. 

Yara enfeksiyonlarýndan korunma ve tedavi: Yaranýn yeri, sayýsý, yara 

bulgularý incelenip kaydedilmelidir. Bu incelemede derin dokulardaki harabiyetler 

de belirlenmelidir. 

Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi konusunda en etkili yaklaþým en kýsa sürede 

etkin bir yara bakýmý saðlanmasýdýr. Bu konuda bakteriyel kolonizasyon ile iliþkili 

olarak belirlenen “altýn saatler” yaralanma sonrasý ilk 6 saat olarak tanýmlanabilir. 

Yaranýn temizlenmesi, irrigasyonu ve debritmaný enfeksiyonlarýn önlenmesinde 

en etkili yaklaþýmlardýr. Bu iþlemler sýrasýnda asepsiye dikkat edilmesi çok 

önemlidir. Bilinmelidir ki enfeksiyonun önlenmesinde bu iþlemler antibiyotik 

tedavisinden çok daha fazla etkindir. 

Yüzeyel yaralarda bastýrarak silme ve ovalama uygundur. Yarayý yýkarken en 

ideal solüsyon serum fizyolojiktir. Yarada çok yoðun kontaminasyon varsa bazý 

antiseptikler yaraya uygulanabilirse de genelde yarada antiseptik varlýðý 

iyileþmeyi geciktiren bir uygulama olduðundan önerilmez. Yara çevresinin 

temizliðinde en çok tercih edilenler povidon-iyot, klorheksidin glukonat, 

153


hekzaklorofen, benzalkolyum klorid solüsyonlarýdýr. Fakat bu iþlemden sonra 

yaranýn tekrar serum fizyolojik ile yýkanmasý unutulmamalýdýr. Yabancý cisimler 

varlýðýnda irrigasyon, basýnçlý su ile yýkama iþlemi uygulanmalýdýr. Yaraya 

antibiyotikli sývý ile irrigasyon uygulanmasý tartýþmalýdýr. 

Lokal antibiyotikli pomadlar yüzeyel yaralarda kullanýlabilir fakat tedavide 

topikal antimikrobiklerin etkinliði ise tartýþmalýdýr. Neomisin, basitrasin, 

polimiksin tek baþýna ya da kombine olarak uygulanmýþ ve etkili olduðu 

bulunmuþtur. Fakat yapýlan çalýþmalarda kontrol gruplarý olmayýþý 

yorumlanmalarýný zorlaþtýrmaktadýr. Deneysel çalýþmalarda yaralara S.aureus, 

S.pyogenes inoküle edilerek etkinlik araþtýrýlmýþ neomisin ve basitrasin 

enfeksiyonlarý önlemek konusunda etkili bulunmuþtur. Ýçinde setrimit, basitrasin 

ve polimiksin-B olan topikal antimikrobiyal jel minör yaralarda enfeksiyon 

oranýný %12.5'den %1.6'ya indirebilmiþtir. Temiz yaralarda eðer kullanýlacaksa ilk 

3-5 gün uygulanmasý önerilmektedir. Basý yaralarýnda lokal antibiyotik 

uygulamalarý bakteri sayýsýný azaltarak düzelmeyi kolaylaþtýrabilir. Fakat rutin 

uygulamalarda antibiyotik direnci geliþmesi riski unutulmamalýdýr. 

Sistemik antibiyotiklerin profilaktik uygulanmasýnýn etkinliði de net olarak 

ortaya konulmamýþtýr. Genel olarak ýsýrýk yaralarýndan sonra 3-5 gün süreyle 

profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Genelde antibiyotik gerektiren 

yaralar þöyle sýralanabilir: 

�Isýrýk yaralarý 

�Yaygýn ezik yaralar 

�Alttaki dokularýn etkilendiði yaralar 

�Eklem aralýðýna penetre olmuþ yaralar 

�Açýk kýrýklar 

�Flora ile yoðun kontamine olmuþ yaralar 

�Yarada yabancý cisim varlýðý 

�Ýmmün sistemi bozuk, endokardit riski olan, protezi olan, lenfödemi 

olan hastalarda geliþen yaralanmalar 

Bu durumda antibiyotik mümkünse yara bakýmýndan önce baþlanmalý, ilk doz 

parenteral olarak uygulanmalýdýr. Baþlanan antibiyotiðin ne kadar devam edeceði 

ise tartýþmalýdýr. Genelde 3-5 günlük rejimler uygulanmaktadýr. En uygun 

antibiyotikler- yara yerinin florasý, yaranýn kaynaðý ve kontaminasyon kaynaklarý 

dikkate alýnarak belirlenmek üzere- amoksisilin-klavulanat, sulbaktam-ampisilin, 

sefazolin, sefuroksim, klindamisindir. Isýrýk yaralarýnda ilk tercih amoksisilinklavulanik 

asittir. 

Enfeksiyon geliþtiðinde ise sistemik bulgular da eklendiðinde yara dýþýnda kan 

kültürü de alýnmalýdýr. Tedavi kültür sonuçlarýna göre düzenlenmelidir. Fakat 

özellikle selülit olgularýnda kan kültürünün taný deðerinin çok düþük olacaðý 

154


hatýrlanmalýdýr. Enfekte bölgeden aspirasyon ve kimi kez biyopsi alýnmasý ile 

etkeni gösterebilme þansý oldukça deðiþken bulunmuþtur. Nekrotizan 

enfeksiyonlarda ise doku biyopsisi ve hemen inceleme önerilmektedir. Doku 

tetkiki ile sonuca ulaþýlmasý önerilir. Dokuda hýzlý streptokok antijen testi ile 

S.pyogenes saptanabileceði belirtilmiþtir. Nekrotizan fassiit gibi ciddi olgularý 

hýzla tanýmlayabilmek için laboratuara dayalý bir skorlama sistemi geliþtirilmiþtir 

(LRINEC). Bu sistemde CRP, lökosit sayýsý, sodyum, hemoglobin, kreatinin, 

glikoz deðerleri incelenerek taný konulmaya çalýþýlmaktadýr. Ýdrar incelemesinde 

ise rabdomiyoliz bulgularý faydalý olabilir. Bazý durumlarda radyolojik 

incelemeler de tanýda katký saðlayabilmektedir. 

Toplum kaynaklý-metisiline dirençli Staphylococcus aureus (TK-MRSA): 

Son yýllarda önem kazanan bir diðer önemli etken toplum kaynaklý metisiline 

dirençli S.aureus (TK-MRSA) olmaktadýr. Bu etken özel bir direnç geni (SCC mec 

IV, V gen kasedi) ile metisiline direnç geliþtiren, genelde çok küçük bir gen kasedi 

olduðu için kolay yayýlabileceði düþünülen fakat genelde beta-laktamlar dýþý 

ilaçlara direnç taþýmayan ve özellikle toplumda yayýlmasý ile ayrýlabilen özel bir 

bakteridir. Son yýllarda belirli coðrafi bölgelerde endemik hale gelmiþtir. Sýklýkla 

genç, çocuk hastalarda sorunlar yaratabilmektedir. Enfeksiyonlar karakteristik 

olarak furonkül, kýl foliküllerini etkileyen ve deri-altý dokuya yayýlma eðilimi 

gösteren nekrotik lezyonlar þeklinde ilerlemektedir. Hýzla ilerleyen ve abseleþen 

selülitler izlenmektedir. Bu nekrotizan seyrin özellikle Panton-Valentin toksini ile 

oluþtuðu gözlenmektedir. Klasik hastane kaynaklý MRSA izolatlarýndan farklý 

olarak beta-laktam direnci yanýnda sýklýkla klindamisin, ko-trimoksazol ve 

tetrasikline duyarlý bulunmasý önemli özelliklerinden birisidir. 

MRSA saptanma olasýlýðýnýn, daha önce MRSA enfeksiyonu kolonizasyonu 

hikayesi olanlarda, son bir yýlda hastane yatýþý, hemodiyaliz, diabet, kronik bakým 

evi, yabancý cisim varlýðý, intravenöz ilaç baðýmlýlýðý hikayesi olanlarda, MRSA 

(+) olguyla temas hikayesi varlýðýnda, örümcek ýsýrýðý hikayesi varlýðýnda belirgin 

artacaðý belirtilmiþtir. 

Bu etkenin sýk rastlandýðý bölgelerde hafif-orta olgularda öncelikle kotrimoksazol, 

doksisiklin klindamisin seçilebileceði fakat ciddi olgularda ampirik 

tedavide vankomisin, linezolid seçilmesi önerilmektedir. Özellikle domuz 

besleyicilerinde daha fazla bulunduðu ve hayvan kaynaklý bir patojen olabileceði 

de iddia edilmektedir. Ülkemizde farklý oranlar bildiren çalýþmalar olsa da özel gen 

kasedi ile doðrulanan ve hastane ile iliþkisi olmadýðý kanýtlanan olgular az 

sayýdadýr. 

Yaralanma sonrasý tetanozdan korunma: Tetanoz rutin aþýlama ile 

önlenebilen , hatta yaralanma sonrasý ideal yaklaþým saðlanabilirse de 

155


korunulabilecek bir hastalýktýr. Fakat önlemler alýnmazsa mortalite halen yüksek 

seyretmektedir. Korunmada ilk adýmda tetanoz riski olan yaralarý tanýmlamak 

gerekir. Riskli yaralar: 

�Oluþumundan sonra altý saati aþmýþ yaralar 

�Bir santimetreden daha derin yaralar ya da geniþ doku hasarý olan 

(geniþyanýklar) yaralar 

�Düzgün kenarlý olmayan yaralar 

�Ateþli silah, ezilme, donma ile oluþan yaralar 

�Yabancý cisim bulunan yaralar, toprak, dýþký, pasla kontamine yaralar 

�Isýrýk yaralarý 

�Açýk kýrýklar 

�Nekrotik doku oluþan yaralar 

Korunmada yaranýn uygun temizliðinin önemi hiçbir zaman unutulmamalýdýr. 

Bu tür yaralarda eðer gereksinim varsa antibiyotik verilebilir. Koruyucu aþýlama 

yaranýn özelliðine ve kiþinin aþý durumuna göre belirlenir. Ýmmun sistemi bozuk 

olgularda aþýlar yeterli yanýt oluþturamayacaðý için çok yüksek riskli 

yaralanmalarda tetanoz immunglobulini (TIG) de uygulanmalýdýr. 

Aþýlama durumu biliniyor ve 

rapelleri düzenli yapýlmýþ, son 

rapel 10 yýl 

ise 

Riski olmayan yaralar Tetanoz riski olan yaralar 

Aþý (Td) ve TIG gerekmez Son aþý 5-10 yýl arasýnda ise 1 

doz Td 

Aþýlama baþlanýr (tercihen üç 

dozlu þema: 0,1,6) 

Mutlaka hem aþý hem de TIG 

gereklidir 

Td (Tetanoz/difteri toksoidi ) tercih edilir yoksa tek baþýna tetanoz aþýsý yapýlabilir. 

TIG: Tetanoz immunglobulin(insan kaynaklý) 250 Ü toksoidle ayný anda farklý yerlere uygulanabilir. 

Yoksa hayvan kaynaklý immunglobulin daha yüksek dozlarla uygulanabilir. 

Yaralanma sonrasý kuduzdan korunma: Köpek, kurt, tilki, rakun, 

kedi,…gibi hayvanlarýn ýsýrýðý ile bulaþabilen kuduz virusu gerekli önlemler 

alýnmazsa mortal seyreden kuduz hastalýðýna neden olabilmektedir. 

Unutulmamalýdýr ki en kýsa sürede bol su ve sabun ve antiseptiklerle (povidoniyot) 

yapýlacak yara temizliði en önemli koruyucu basamaðý oluþturacaktýr. Primer 

kapatma kontrendike olmasa da yaradaki risk ve yara iyileþmesi beklentileri 

düþünülerek planlanmalýdýr. Günümüzde aþýlamada HDCV aþýsý 0,3,7,14,28. 

günlerde olmak üzere beþ doz olarak kullanýlmaktadýr. Risk çok yüksekse kuduz 

immunglobulini (RIG) de kullanýlmalýdýr, önerilen doz 20 IU/kg'dýr. Önerilen en 

kýsa sürede uygulama gecikirse aþýdan sonraki ilk 7 günde yapýlabilir. Aþýdan 7 gün 

geçtikten sonra aþýya baðlý antikor oluþtuðu için ayrýca immunglobulin 

uygulanmasý önerilmez. RIG yaranýn çevresine enjekte edilmelidir. Önerilen 

yaklaþým tabloda özetlenmiþtir. 

156

Hayvan Hayvanýn durumu Öneri 

Evcil kedi, köpek Saðlýklý ve 10 gün 

gözlem altýnda ise 

Tilki, kurt, kokarca, , 

rakun,…etoburlar ve 

yarasalar 

Fare, sýçan, köstebek, 

tavþan, hamster, kobay 

Sonuç olarak yara enfeksiyonlarý acil serviste ve kliniklerde önemli bir sorun 

oluþturmaktadýr. Etkili bir korunma ve tedavi stratejisi için ekip çalýþmasýna 

ihtiyaç olduðu unutulmamalýdýr. 

Kaynaklar 


Riski düþük yaralanmada bir þey yapýlmadan 

yara bakýmý ile hayvan gözlem altýna alýnýr. 

Gözlem sürecinde kuduz bulgularý ortaya 

çýkarsa aþý ve RIG uygulanýr. 

Acilen aþý ve RIG 

Kuduz ? ya da 

bilinmiyor 

Kuduz gibi davranmalý. Acilen aþý ve RIG 

Eðer mümkünse (Hayvanýn kuduz olmadýðý anlaþýlýrsa önlemler 

hayvan öldürülüp durdurulur) 

acilen kuduz testi 

yapýlmalý 

Kuduzu 

bulaþtýrmadýklarý kabul 

edilir 

Yara bakýmý ve diðer hastalýklar yönünden takip 

1- Abrahamian FM, Talan DA, Moran GJ. Management of skin and soft-tissue infections in 

the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 89-116. 

2- Altýndaþ M. Yara-Açýk yara. Aydemir E, Altýndaþ M (eds). Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakýmý 

kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:27, Ýstanbul.2001: 81-88. 

3- Bowler PG, Duerden BI, Armstong DG. Wound microbiology and associated approaches 

to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14:244-269. 

4- Çetinkale O. Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni yaklaþýmlar. ÝÜ Cerrahpaþa Týp 

Fakültesi Hastanesi Hemþireleri Derneði. Yara Bakým ve Tedavi Kursu kitabý , Ýstanbul. 

23-24 Mayýs 2000: 21-42. 

5- Edlich RF, Reddy VR. 5th annual David R.Boyd,MD Lecture: revolutýnory advances in 

wound repair in emergency medicine during the last three decades. Aview toward the new 

millennium. J Emergency Med 2001; 20: 167-193. 

6- Gencer S. Kuduz ve tetanoz profilaksisi. Tabak F, Özaras R(eds) Toplumdan Edinilmiþ 

Enfeksiyonlara Pratik Yaklaþýmlar kitabý, Cerrahpaþa STEK yayýnlarý. No:61, 

Ýstanbul.2008: 223-234. 

7- Keegan BR, RomagosaY, Kirsner RS. MRSA in dermatology. J Invest Dermatology 2008; 

128: 2566. 

8- Lee CK, Hansen SL. Management of acute wounds. Clin Plastic Surg 2007; 34: 685-696. 

9- Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougl LK, Carey RB et al. 

Methicillin-resistant S.aureus infections among patients in the emergency department. N 

Engl J Med 2006; 355: 666-674. 

10- Morgan M. Hospital management of animal and human bites. J Hosp Infect 2005; 61:1-10. 

11- Murphy E. Microbiology of animal bites. Clin Microbiol Newsletter 2008; 30(7): 47-50. 

12- O'Donnell JA, Tunkel AR. Topical antibacterials. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). 

Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th eds, Elsevier Churchýll Lývýngstone , 

Philadelphia, 2005: 478-489. 

157




YARA ENFEKSÝYONLARINDAN 

KORUNMA VE KONTROL 

Hemþ. Nurgül TAYRAN 


Enfeksiyon Kontrol Hemþiresi 

Yara tedavisine MÖ 1700'lü yýllarda rastlanýlýr. Simith Papirus tarafýndan 

tespit edilen belgede; Eski Mýsýr'da 48 hastadan 7 tanesinin yara tedavisi ile ilgili 

bilgileri yer almaktadýr. MÖ 460-370 yýllarý arasýnda Hippocrates yara iyileþmesi 

ile ilgili bilgiler vermiþtir. MS ilk yüzyýlýn yarýsýnda Celcus yeni oluþan yaranýn 

temizlenmesini, yabancý cisimlerden arýndýrýlmasýný, Galen yaralardaki kan pýhtýsý 

ve yabancý materyallerin temizlenmesini önermiþlerdir. 

1460 yýlýnda Heinrich Von Pfolpeundt yaralarýn temiz bezlerle sarýlmasýný ve 

cerrahlarýn ellerini yýkamasý gerektiðini vurgulamýþtýr. 

1728 yýlýnda John Hunter ateþli silahlarla olan yaralarda yaranýn alet sokularak 

oynanmamasý gerektiðini, aksi takdirde ciddi enfeksiyonlarýn olabileceðini 

bildirmiþtir. 

Macar asýllý kadýn hastalýklarý ve doðun uzmaný olan Ignaz Philiph 

Semmelweiss çalýþtýðý klinikte el yýkama yapýlmadan vaginal muayene 

yaptýklarýný ve doðum olayýný gerçekleþtirdiklerini, ilgili klinikte puerperal sepsis 

nedeniyle ölüm oranýnýn yüksek olduðunu gözlemlemiþtir. Oluþan 

enfeksiyonlardan yýkanmamýþ ellerin sorumlu olduðunu belirtmiþtir. Hekimlerin 

hastasýna bakmadan önce ellerini kalsiyum klorür solüsyonu ile yýkamasý 

gerektiðini bildirmiþtir. 

Asepsi antisepsinin öncülerinden olan Joseph Lister; 1827'de yara 

enfeksiyonunun istenmeyen bir durum olduðunu, mutlaka önlenmesi gerektiðini 

kabul ettirmiþtir. Koðuþlarýn temizlenmesini, yara ile ilgili giriþimlerin temiz 

ortamlarda yapýlmasýný önermiþtir. Yara pansumanlarýnda karbolik asit kullanarak 

yara enfeksiyonlarýnýn önlenebileceðini öngörmüþtür. Ayný yýllarda Louis Pasteur 

hastalýklarýn mikroplarla oluþtuðu fikrini ortaya çýkarmýþtýr. 

Amerikalý bir cerrah olan William S. Halsted (1852-1922) dokulara saygýlý 

159


olunmasýný, yumuþak hareketlerle müdahale edilmesini istemiþtir. Operasyon 

sýrasýnda kauçuk eldivenlerin giyilmesi gerektiðini vurgulamýþtýr. 1997' de ilk kez 

maske kullanýmý Mikulicz tarafýndan dile getirilmiþtir. 

1900'lü yýllarda yara iyileþmesinde enfeksiyonun yok edilmesi gerektiði 

savunulmuþ ve 1939 yýlýnda Alexander Flemming tarafýndan penisilinin 

keþfedilmesi ile de antiseptik solüsyonlarýn yaný sýra antibiotik tedavisi de 

baþlamýþtýr. Önceleri absorbsiyon etkisi ile asit borik ve daha sonra da hem aerob 

ortam yaratmak hem de effervesan etkisiyle nekroze, pürülan materyali yaradan 

uzaklaþtýrmak için yara pansumanlarýnda hidrojen peroksit kulanýlmýþtýr. 

Yara ve Enfeksiyonlarý 

Yara, doku bütünlüðünün bozulmasý ile karekterizedir. Herhangi bir dýþ etken 

ile oluþabilir ya da yapýlan bir cerrahi giriþim ile açýlabilir. Bundan dolayý yara 

enfeksiyonlarýný; cerrahi alan enfeksiyonlarý ve diðer yara enfeksiyonlarý 

(travmatik yaralar, lokal yaralar, sistemik nekrotizan yaralar, basý yarasý, yanýk 

yarasý enfeksiyonu, diyabetik ayak gibi) olarak iki grupta toparlayabiliriz. 

Yara geliþiminde deðiþik faktörler etkilidir. Yarada konaða ait olan direnç 

azalmakta ve bakteri inokülüm miktarýnda denge bakteri lehine deðiþmektedir. 

Büyük taravmatik yaralarda endojen ve ekzojen kaynaklý bulaþmalarla bakteri 

kontaminasyonu gerçekleþmektedir. Tükrük, dýþký, vaginal sekresyonlar ile 

kontamine olan yara ve vücudun nemli/ýslak bölgelerinde oluþan yaralarda 

enfeksiyon riski oldukça yüksektir. Yabancý cisimlerle kontamine yaralarda 

deðiþik bakteri ve mantar enfeksiyonlarý görülebilmektedir. Bitki materyali ve 

kumaþ lifleri yoðun inflamasyona neden olabilmektedir. Beslenme yanlýþlýklarý, 

sigara içme, kronik hastalýklar, immünite bozukluklarý, malignansi, periferik 

damar hastalýklarý gibi konak faktörleri de enfeksiyon riskini yükseltmektedir. 

Yaralanma tipi enfeksiyon geliþiminde etkilidir. Kesici aletlerle olan yaralarda 

enfeksiyon riski kör uçlu, ezici aletlere göre daha azdýr. Vücut bölgelerinde flora 

ve kan akýmý farklýlýklarý da enfeksiyon geliþimini etkilemektedir. Üst 

ekstremitelerde ve alt ekstremitelerde özellikle ayak yaralarýnda enfeksiyon 

geliþim riski yüksektir. En önemlisi de asepsi antisepsi kurallarý göz önünde 

bulundurularak yara bakýmýnýn gecikmemesidir. 

Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý (CAÝ) 

Hastanede geliþen enfeksiyonlarýn ortalama olarak %20'sini oluþtururlar. 

Cerrahi giriþimi takiben otuz gün içinde, implant kullanýlmýþ ise bir yýl içinde 

gözlenen; cerrahi insizyon ile açýlan ya da müdahale edilen alanla ilgili 

enfeksiyonlardýr. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan, derin insizyonel cerrahi alan ve 

organ/boþluk cerrahi alan olmak üzere üç grupta incelenir. 

160

YARA ENFEKSÝYONLARINDAN KORUNMA VE KONTROL 

Cerrahi iþlem sürecinde kontamine olma riskine göre yara; temiz, temiz 

kontamine, kontamine ve kirli-enfekte olmak üzere dört grupta ele elýnýr. 

Kontamine ve kirli yaralarda enfeksiyon geliþme riski oranýnýn yüksek olduðu 

deðiþik çalýþmalarda bildirilmektedir. 

1997 yýlýnda Coþkun ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmaya göre CAÝ 

geliþme oranlarý; temiz yaralarda CAÝ geliþimi % 1.5, temizkontamine yarada 

CAÝ geliþimi % 4.2, kontamine yarada CAÝ geliþimi % 12, kirli-enfekte yarada 

CAÝ geliþimi % 18 þeklinde bulunmuþtur. 

Bu sonuçlardan da anlaþýlacaðý üzere CAÝ geliþimi ile yara türü arasýndaki 

iliþki istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Kontamine ve kirli-enfekte yarada 

enfeksiyon geliþme oranýnýn yüksek olduðu uluslar arasý çalýþmalarda da 

bildirilmektedir. Yara türünü deðiþtirmek mümkün deðildir fakat yüksek riskli 

yaralarda profesyonelce ve uygun teknik ile asepsi antisepsi kurallarý göz önüne 

alýnarak yapýlan yara bakýmý ile CAÝ geliþimini azaltýlabilir. 

1999 yýlýnda Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamalarý Danýþma Komitesi 

[Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)] tarafýndan 

CAÝ'den korunmada rehber niteliðindeki önerileri geliþtirmiþtir. HICPAC ve 

deneyimli otörlerce etkinliði gösterilmiþ önlemler kategori 1 olarak, daha az 

bilimsel verilerle desteklenen verilerde kategori 2 olarak belirlenmiþtir. Kanýt 

bulunmayan durumlar da çözümlenmemiþ konu olarak sunulmuþtur. Operasyon 

öncesi, operasyon esnasý ve sonrasý dönemi içeren ekzojen faktörler ile hastanýn 

kendisine ait olan endojen faktörler, cerrahi yara infeksiyonu geliþim riskini 

etkilemektedir. 

CAÝ önlenmesine yönelik planlama için; yaranýn mikrobiyolojik 

kontaminasyonunun önlenmesi, hastalarýn duyarlýlýðýnýn azaltýlmasý, direncinin 

artýrýlmasý esastýr. El yýkama, asepsi-antisepsi kurallarýnýn eksiksiz uygulanmasý, 

en uygun cerrahi tekniðin seçilmesi, uygulanmasý, uygun antibiotik profilaksisi 

baþarýlý bir koruyuculuk için gereklidir. Ayrýca CAÝ kontrolü için doðru 

yöntemlerle sürveyans yapýlmalý, sürveyans sonuçlarý düzenli olarak saðlýk 

ekibine geri bildirim ile iletilmelidir. 

Sürveyans 

Fransýzca'da kelime anlamý olarak izlemek, seyretmek anlamýna gelmektedir. 

Belli bir popülasyondaki olaylar ile ilgili bilgilerin toplanmasý, yönetilmesi, analiz 

edilmesi ve rapor edilmesini kapsayan dinamik bir süreçtir. Temel amaç hastane 

enfeksiyonlarýný azaltmaktýr. Hastane nefeksiyonlarýnýn saptanmasý, yerleþim 

yerine göre isimlendirilmesi, verilerin yorumlanmasý, hasta bakým uygulamalarýnýn 

gözlenerek deðerlendirilmesi, hasta bakýmýnda kullanýlan aletlerin ve 

hasta çevresinin deðerlendirilmesi, eðitimin saðlanmasý sürveyans kapsamýnda 

161


yapýlmasý gereken iþlemlerdir. Ýnvaziv araç kullaným oranlarý, invaziv araç 

kullanýmý ile iliþkili enfeksiyon insidans hýzý gibi parametreler takip edilmeli ve 

sonuçlar ilgili birime rapor edilerek deðerlendirilmelidir. Enfeksiyon 

sürveyansýnýn hastane masraflarýnýn ve nozokomiyal (hastane kaynaklý) 

enfeksiyon hýzýnýn azaltýlmasýnda etkili olduðu bilinmektedir. 

Ulusal Hastane Kaynaklý Enfeksiyon Ýzlemi [National Nosocomial Infection 

Survey (NNIS)]'ne katýlan hastanelerde uygulanmak üzere 1987 yýlýnda Amerikan 

Hastalýk Kontrol Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC )] 

tarafýndan hastane efeksiyonu tanýmlarý yapýlmýþ, 1988 yýlýnda da uygulanmaya 

baþlanmýþtýr. 1992 yýlýnda CAÝ ve 2002 yýlýnda da nozokomiyal pnömoni 

tanýmlarýnda düzenleme yapýlmýþtýr. 1994 yýlýnda NNIS tarafýndan yapýlan bir 

çalýþma ile 13 anatomik alanda 48 infeksiyon tanýmý yapýlarak listelenmiþtir. 

Yara Bakýmý 

Doku bütünlüðü bozulduðunda yaranýn türü, þekli ve derinliðinin belirlenmesi, 

yaranýn iyileþme seyrinde en iyi çevresel koþullarý saðlamak açýsýndan önemlidir. 

Kanama kontrol altýna alýnarak ve enfeksiyon önlenerek iyileþme için uygun ortam 

saðlanmýþ olacaktýr. Doðal yara iyileþme süreci iyi bilinmeli ve bu süreci 

bozabilecek her türlü uygulamadan sakýnýlmalýdýr. 

Yaranýn iyileþme sürecinde enfeksiyon belirti ve bulgularý yakýndan 

izlenmelidir. Dirençli patojen mikroorganizma ile bulaþtan þüphelenildiðinde, 

Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesinin (HEKK) önerisine göre; yara kültürleri 

ile yara çevresinin antisepsisi için kullanýlan antiseptiklerden (%10 povidon iyot 

gibi), direkt yara bakýmý için kullanýlan sývýlardan (%0,9 Nacl solüsyonu gibi) ve 

bakýmda kullanýlan steril malzemelerden kültür alýnmalýdýr. Böylece yara alanýna 

yerleþerek kolonizasyon yaratan mikroorganizmalar saptanabilir. Dirençli patojen 

mikroorganizmalarýn yayýlýmýndan oluþabilecek salgýnlar önlenebilir. 

Çapraz kontaminasyonun önlenmesi için; el yýkama, doðru eldiven kullanýmý, 

atýk yönetimi, tek kullanýmlýk steril pansuman malzemesi kullanýmý, uygun 

sterilizasyon-dezenfeksiyon çok önemlidir. Yara pansumanýnda; uygulamadan 

kaldýrýlmasý gereken pens kavanozu ve tromel kullanýmý yerine, tek kullanýmlýk 

steril paketlerde hazýrlanan pansuman malzemesi tercih edilmelidir. Yara 

enfeksiyonu bulgularýna rastlanýldýðýnda (yanýk yarasý enfeksiyonu gibi) biyopsi 

alýnmalý ve histolojik inceleme yapýlmalýdýr. HEKK önerisine göre gerekli ise, 

çevre-yüzey kültürleri alýnarak dirençli patojen mikroorganizmalarýn yayýlýmý 

saptanmalýdýr. 

Pansuman Neden Yapýlýr? 

Pansuman yaradaki olumsuz koþullarý gidermek, canlý hücre ve dokular için 

162


uygun çevre koþullarýný saðlamak amacýyla yapýlýr. Etkin bir pansumanýn 

özelliklerini þöyle sýralayabiliriz: 

1. Pansuman gaz ve su buharýnýn dýþarýya geçiþine izin vermeli, bakteri 

transferine izin vermemelidir. 

2. Pansuman açýk yarada nemliliði korumalýdýr. Aksi takdirde açýk yarada 

kuruyan dokular canlýlýðýný kaybederek, nekroz geliþir ve oluþan nekrotik 

dokuda da bakteri üremesi gerçekleþir. 

3. Pansumanýn emici (hidrofil) özelliði olmalýdýr. Böylece yara yüzeyinde, 

yara boþluklarýnda ve doku aralarýnda bakteri üremesini kolaylaþtýran 

besleyici sývýlarýn birikmesi engellenir. Ayrýca enfekte yarada, bakteri 

ürünü olan toksinleri yaradan uzaklaþtýrýr. 

4. Pansuman ýsý kaybýný engellemelidir. Optimum iyileþme 37-39 º C 

arasýnda olur. Düþük ýsýda hücre üremesi durur, damarlarda 

vazokontsrüksiyon geliþir, lokal direnç bozulur, bakteri faaliyeti artar ve 

sonunda enfeksiyon hýzlanýr. 

5. Uygun pansumanda lökositler derinlerde deðil, yara yüzeyindedir ve 

bakterilerle etkileþirler. 

6. Uygun pansuman ölü dokularýn uzaklaþmasýný (debridmaný) hýzlandýrýr. 

7. Pansuman deðiþtirme esnasýnda doku ve hücrelere zarar vermeden 

yaradan kolayca ayrýlmalýdýr. 

8. Pansuman aðrýyý dindirmelidir. 

9. Pansuman ucuz olmalýdýr. 

Açýk yarada enfeksiyon etkenlerinin yok edilmesi amacýyla; antiseptik 

maddelerin kullanýmý (%10 povidon iyot gibi) mikroorganizmanýn kendisinden 

daha önce vücut dokusuna zarar vererek, onlarýn ölümüne yol açabilir. Özellikle 

ayak yaralarýnda, radyasyon yaralarýnda, varis ülserlerinde, yaranýn canlýlýðý; 

antiseptik maddenin vereceði toksik etkiyi atlatacak kadar güçlü olmayabilir. Açýk 

yaralarýn temizliðinde ve pansumanýnda cilt antisepsisi için tercih edilen antiseptik 

maddeler asla kullanýlmamalýdýr. 

Yarada Enfeksiyon Kontrolü 

Enfeksiyon kontrol programlarý ile: 

1. Endojen ve ekzojen mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarý 

önlenir, 

2. Ýmmünolojik savunma mekanizmalarý yetersiz olan hasta korunur, 

3. Uygulanan tedavinin etkinliði arttýrýlýr. 

163


Mikroorganizmalarýn enfeksiyon nedeni olmalarýný engellemek için hastaya 

yapýlan uygulamalarda; patojen mikroorganizmanýn dokudan uzaklaþtýrýlmasý, 

yok edilmesine yönelik olan asepsi antisepsi kurallarýna titizlikle uyulmalýdýr.. 

Temiz ve kontamine alan ve malzeme doðru tespit edilmelidir.. Neyin temiz, neyin 

kontamine olduðu ve temizin ne zaman kontamine olduðu çok iyi bilinmelidir. 

Uygulanan hasta izolasyonu ile gram-negatif enfeksiyonlarýn sýklýðýnda 

azalma olduðu araþtýrmalarla tespit edilmiþtir. 

Burke ve ark. normal bir yanýk birimi ile özel yalýtýlmýþ tek kiþilik odada kalan 

yanýklý hastalarý yanýk enfeksiyonu ve kontaminasyon açýsýndan deðerlendirerek 

arada anlamlý bir fark olduðunu saptamýþlardýr. 

Demling ve ark. yoðun bakým ünitesinde ve laminar hava akýmlý odalardaki 

hasta bakýmý arasýndaki farklarý araþtýrmýþlar, laminar hava akýmlý odalarda çapraz 

bulaþma söz konusu olmazken yoðun bakým ünitesindeki hastalarda çapraz bulaþ 

gerçekleþmiþ ve dirençli patojenler izole edilmiþtir. 

Açýk yara oraný fazla olan ve izole edilen hastalarda daha sýký önlemler 

alýnmalýdýr. Örneðin yanýk yarasý olan hastalarda þu önlemler alýnabilir: 

�Yara bakýmý sýrasýnda özel giysiler giyilmesi, 

�Steril eldiven, maske kullanýlmasý, 

�Eksudalý bir yaraya bakým verirken su geçirmez bir önlük giyilmesi, 

�Hastanýn açýk yara oraný %20 altýna düþene kadar tek yataklý izolasyon 

yöntemi uygulanmasý, 

�Ýzolasyondaki hastaya bakým veren hemþirenin ayrýlmasý. 

Yara Enfeksiyonlarýndan Korunma 

Öncelikli koþul tüm iþlemlerden önce ve sonra el yýkama ve doðru eldiven 

kullanýmýna özen gösterilmesidir. Eldiven giyildikten sonra; eldivensiz olarak 

dokunabileceðimiz hiçbir yüzeye dokunmamalýyýz. Eldiven çýkarýldýktan sonra 

ellerimizi yeniden yýkamalýyýz. 

Hastanýn hastalýðýnýn ne olduðuna bakýlmaksýzýn tüm hastalara uygulanan, 

bariyer kullanýmý esasýna dayanan standart önlemler ile çapraz kontaminasyonu 

engellemeye yönelik olan bulaþma yoluna baðlý önlemlere titizlikle uyulmalýdýr. 

Sterilizasyon- dezenfeksiyon ile ilgili önlemler, hastanýn yerleþtirilmesi, hasta 

nakli sýrasýnda alýnmasý gereken önlemler, hastanýn çevresinin temizliðinin 

saðlanmasý ve çevre kontrolünün saðlanmasý, alýnmasý gereken diðer önlemler 

arasýndadýr. Hasta yataðýna komþu masa, yatak kenarlarý, etejer vb. yüzeylerin 

temizliði ve dezenfeksiyonu sürekli saðlanmalýdýr. 

Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi talimatlarýna dayanarak yapýlacak 

164


enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren uygulamalar, yara enfeksiyonlarýný 

önlemeye yönelik önerileri de içermektedir. Tüm yara çeþitlerinde aseptik 

koþullarda uygun yara bakýmý hemen baþlatýlmalý, yara çevresi uygun bir 

antiseptik solüsyon ile silinmelidir. Yaranýn kendisi steril serum fizyolojik ile 

yýkanmalý, uygun debritman iþlemleri ile yeniden deðerlendirilmeli ve aseptik 

þartlarda koruyucu örtü ile kapatýlmalýdýr. Antibiotik tedavisine güvenip yara 

temizliði asla ihmal edilmemelidir. Etkin ve ucuz topikal ajanlarýn kullanýmý 

saðlanmalý, granülasyon doku geliþimi arttýrýlmalý, direçli mikroorganizma 

kolonizasyonu önlenmelidir. Ýnvaziv araç kullanýmý varlýðýnda, her bir invaziv 

aracýn yapýlmasý gereken periyodik bakýmý esnasýnda (santral venöz kateter 

bakýmý gibi), asepsi antisepsiye uyulmasý; yara enfeksiyonunu dolayýsýyla da 

hastane efeksiyonu geliþimini engelleyecektir. 

Günümüzde hastane enfeksiyonu oranlarý saðlýk kuruluþlarýnýn kalite 

göstergelerinden birisidir. Hastanede yatan her birey güvenli ve temiz saðlýk 

bakýmý alma hakkýna sahiptir. Hasta ile temas eden her saðlýk çalýþaný hastane 

enfeksiyonunun önlenmesinden sorumludur. Bu konuda Hastane Enfeksiyon 

Kontrol Komitesinin hazýrladýðý enfeksiyon kontrol talimatlarýna sýký sýkýya 

uyulmalýdýr. Yara enfeksiyonlarýnýn önlenmesi ve kontrolü hastane enfeksiyonu 

oranlarýnýn önemli ölçüde azalmasýna katkýda bulunacaktýr. Hastane Enfeksiyon 

Kontrol Komitesi ile sýký iþbirliði ve ekip çalýþmasý ile hastane enfeksiyonlarýnýn 

önlenmesi, saðlýk ekibinin sorumluluðundadýr. 

KAYNAKLAR 

1. Altýndaþ M.: Diyabetik Ayak, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2002 

2. Aygün P.: Yara Enfeksiyonlarýný Önleme, Bakým ve Kontrol,Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu 

Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi,Ýstanbul, 2000 

3. Coþkun D.,Dað Z.,Göktaþ P.:Cerrahi Alan Enfeksiyonu Geliþiminde Predispozan 

Faktörlerin Araþtýrýlmasý, Hastane Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:3, 

Sayý:3, Ankara, 1999 

4. Çaðatay A., Güloðlu R.:Cerrahi Alan, Yanýk Yara Enfeksiyonlarý ve Kontrolü, Aktüel Týp 

Dergisi, Hastane Ýnfeksiyonlarý Özel Sayýsý/2, Özlem Grafik Matbaacýlýk, Cilt:7, Sayý:1, 

Ýstanbul, 2002 

5. Erol S.: Hastane Enfeksiyonlarý Sürveyansý, Hastane Enfeksiyonlarý: Korunma ve Kontrol, 

Ed: R.Öztürk, N. Saltoðlu, G.Aygün,ÝÜ CTF Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum 

Dizisi No:60, Aksu Basým Yayým, Ýstanbul, 2008 

6. Haznedaroðlu T.,Özgüven U.:Cerrahi Alan Enfeksiyonlarý ve Yanýk Enfeksiyonlarý, 

Hastane Ýnfeksiyonlarý, Ed: M. Doðanay, S. Ünal,Hastane Ýnfeksiyonlarý Derneði Yayýný 

No: 1, Bilimsel Týp Yayýnevi, Ankara, 2003 

7. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda 

Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 

Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in 

Healthcare Settings 2007 

8. Karen K., Hoffmann E., Clontz P.:Educatýon of Healthcare Workers ýn the Prevention of 

Healthcare- Assocýated Infections, Hospital Epidemiyology and Infection Control. 

165


Ed: G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. 1755-1763 

9. Kurt N.: Akut ve Kronik Yara Bakýmý, Ed: N. Kurt, Nobel Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2003 

10. Öztürk R.: Yara Enfeksiyonlarý, Yara Bakýmý ve Tedavi Kursu Kitabý, ÝÜ Basýmevi ve Film 

Merkezi,Ýstanbul, 2000 

11. Pipted D; Hand Hygiene in Healthcare Settings; Guidelines Revisited, Hastane 

Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:8, Sayý: 2, Ankara, 2004 

12. Wong S.E.: Surgýcal site aianfections, Hospital Epidemiyology and Infection Control. Ed: 

G. Mayhall. Third Edition. Lippincott Williams and Wýlkýns. Section:XXI, 227-306 

13. Yorgancý K., Oruk Ý., Hamaloðlu E.: Yanýklarda Hastane Enfeksiyonlarý, Hastane 

Ýnfeksiyonlarý Dergisi, Bilimsel Týp Yayýnevi, Cilt:4, Sayý: 3, Ankara, 2000 

166




RADYASYON VE EKSTRAVASYON YARALARI 

Doç. Dr. Yaðmur AYDIN 



1895 yýlýnda Röntgenin ilk olarak X ýþýnlarýný keþfetmesinden sonra radyasyon 

týp alanýnda kanser tedavisinde yaygýn olarak kullaným alaný bulmuþtur. 

Radyasyon tümör hücrelerini kontrol altýna alýrken normal dokularda da kalýcý ve 

ilerleyici deðiþikliklere neden olmaktadýr. Radyoterapide radyasyon tümör 

üzerine direkt uygulama(brakiterapi) veya uzaktan bir cihaz aracýlýðý ile 

radyasyonun deri üzerinden vücuda yollanmasý (teleterapi) þeklinde 

uygulanmaktadýr. Radyasyon external yoldan verildiðinde en önemli etkilerini 

deride göstermektedir. Radyasyonun deri üzerinde neden olduðu etkileri akut 

dönmede (ilk 6 ay) ve kronik dönemde ( 6. aydan sonra) ortaya çýkan etkiler olarak 

2 ayrý grupta inceleyebiliriz. Akut dönemde ortaya çýkan etkiler eritem, kuru 

deskuamasyon ( kuruluk, kaþýntý, pullanma) ve ýslak deskuamasyon ( bül, dermis 

kaybý, ülser) dur. 

Radyasyonun kronik etkileri sonucu deride ortaya çýkan deðiþiklikler deride 

atrofi, derialtý dokularda kalýnlaþma, telanjektazi, fibrozis, hipo/hiperpigmentasyon, 

Saç dökülmesi, saçta incelme (geçici), ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu, 

mikrosirkülasyonda azalma sonucu iyileþme kapasitesinde azalma ve sonucunda 

nekroz geliþimidir. Tümör geliþimi de radyasyon uygulamasý sonucu ortaya çýkan 

geç komplikasyonlardan biridir. 

Radyasyon almýþ bir deri bölgesinde zamanla yumuþak dokularda ve iskelet 

sisteminde spontan radyonekroz geliþebilir ve bu hastalar radyasyon uygulamasýndan 

yýllar sonra ortaya çýkan ve yapýlan tüm çabalara karþýn iyileþmeyen bir 

yara ile baþvururlar. Daha önce radyasyon uygulanmýþ bir bölgede nüks þüphesi 

nedeniyle alýnan bir biopsi, nüks nedeniyle yeniden cerrahi giriþim gibi cerrahi 

müdahalelerden sonrada sýklýkla yara iyileþme sorunlarý ortaya çýkmaktadýr. 

Bu tür yaralarda radyasyon uygulamasýnýn sebebi olan tümörün tekrar etmiþ 

olmasý veya radyasyonun sebebi olabileceði bazal hücreli karsinom veya skuamöz 

167


hücreli karsinom gibi bir deri kanseri olasýlýðýný ekarte etmek amacý ile mutlaka 

biopsi alýnmalýdýr. Eðer biopsi sonucu negatif gelirse bu hastalar debridman ve 

lokal yara bakýmý ile bir süre konservatif yöntemlerle tedavi edilebilir. Radyasyon 

yaralarýn cerrahi yöntemlerle tedavisinde ameliyat öncesi dönemde lokal yara 

bakýmý ile yarayý ameliyata hazýrlamak gereklidir. Bu amaçla yaradaki nekrotik 

dokularýn debridmaný, ýslak/nemli pansuman ve hiperbarik oksijen tedavisi gibi 

yardýmcý yöntemler kullanýlýr. Nihai debridman ancak yara kapatýlacaðý dönemde 

ameliyatta yapýlmalýdýr. Bu tip konservatif tedavi yöntemleri radyasyonun deri 

mikrosirkülasyonundaki ve iyileþme kapasitesinde yarattýðý azalma nedeniyle 

sýklýkla baþarýsýz olur. Eðer nekroz devam eder, ülser çapý büyürse ve çok þiddetli 

dayanýlmaz aðrýlar ortaya çýkarsa cerrahi müdahale endikasyonu vardýr. Bu ara 

dönem hasta ve hastayý gönderen doktor için bu tip yaralarýn spontan olarak ne 

kadar geç ve zor iyileþebileceði hakkýnda bir fikir verir. Cerrahi müdahale ile 

mümkünse radyasyonun etkilediði tüm dokular çýkartýlmalý ve bu bölge iyi 

kanlanan bir doku ile onarýlmalýdýr. Tedavi edilen bölgenin form ve 

fonksiyonlarýnýn korunmasý yanýnda hayati organlarýn korunmasý da 

gerekmektedir. Bu amaçla kas/kas-deri flepleri ile rekonstrüksiyon bu bölgeye bol 

kan akýmý saðladýklarý için iyi sonuçlar vermektedir. 

Kronik radyasyon yaralarýnýn tedavisinde iyi bir radyoterapi tekniði 

kullanýlmasý ile bu tip yaralanmalarýn daha baþlamadan önlenmesi en iyi tedavi 

yöntemidir. Radyodermit geliþen durumlarda bu hassas bölgelerin tahriþlerden 

korunmasý ile daha zorlu yaralarýn önüne geçilebilir. Tümör riski olduðu için 

radyasyon almýþ bölgeler uzun yýllar boyunca takip altýnda tutulmalýdýr Tam kat 

deri kaybý geliþtiðinde bu tip yaralardan biopsi alýnarak mutlaka nüks veya olasý bir 

deri karsinomu ekarte edilmelidir. 

KÝMYASAL ENJEKSÝYON-EKSTRAVAZASYON 

YARALANMALARI 

Ýrrite edici kimyasal maddeler ve ilaçlarýn intrestisyel alana çýkmasý çoðunlukla 

bu maddelerin intravenöz olarak verilmesi sýrasýnda ortaya çýkar. Bu nedenle 

olgularýn büyük çoðunluðu dirsekte antekübital fossa ve el sýrtýnda oluþur. 

Ekstravazasyon yaralanmalarý gittikçe artan sýklýkta yeni doðan ve eriþkin 

yoðun bakýmlarýnda kol ve bacak yumuþak dokularýnda görülmektedir. Ýnfüzyon 

pompalarý ile beslenen bebeklerde hiperalimentasyon sývýlarýnýn damar dýþýna 

kaçmasý sonucu dokularýn hiperozmalar sývýya verdiði reaksiyon ve internal 

basýnç artýþý nedeniyle ciddi cilt nekrozlarý ortaya çýkabilir. Eriþkinlerde ise 

kalsiyum, epinefrin ve diðer ilaçlar sýklýkla damar dýþýna kaçabilir. Ýlacýn damar 

dýþýna kaçmasý sonucu enflamasyon geliþir. Doku içine geçen materyalin toksik 

etkisine, miktarýna ve konsantrasyonuna baðlý olarak doku ölümü, nekroz, 

ülserasyon ortaya çýkabilir. Bu tür reaksiyonlar genellikle uzun süre IV tedavi 

168


gören hastalarda görülür. Çoðu durumda olay hemen anlaþýlýr ve oluþan reaksiyon 

geçici bölgesel bir ödemden öteye gitmez. Bu tür yaralanmalar çoðunlukla 

ekstravazasyonun verdiði rahatsýzlýðý yaþ (çok ufak bebekler ve yaþlý hastalar), 

anestezi, koma durumu ve resusitasyon yapýlmasý nedeniyle etrafýna anlatamayan 

hastalarda görülür. Büyük doku hasarý oluþmasý durumunda cerrahi debridman ve 

rekonstrüksiyon hatta etkilenen ekstremitenin ampütasyonu gerekebilir. 

Ekstravazasyon Yaralanmalarýna Sebep olan Ýlaçlar 

Doku hasarý modunu temel alarak extravasyona neden olan ilaçlar Upton, 

Mulliken ve Murray(1979) tarafýndan aþaðýdaki þekilde sýnýflandýrýlmýþtýr. 

1- Ozmotik olarak Aktif Ajanlar : Kalsiyum ve potasyum gibi iyonize 

formda katyonlar içeren hipertonik solüsyonlar hücre membranýný 

geçerek ozmotik dengesizliðe neden olur. Hücrenin transport 

mekanizmalarý bozulur ve hücre ölümü ortaya çýkar. Urea solüsyonlarý 

nonmetabolik ve nonelektrolittir. Hücrelerden sývý çekerek hücrenin 

dehidrate olmasýna neden olur. Bu gruba giren diðer ozmotik olarak aktif 

ajanlar kalsiyum glukonat solüsyonlarý, potasyum ve kalsiyum klorid, 

radyograik incelemede kullanýlan Renografin 60, % 30 Ürea içeren ve % 

10 glukoz solüsyonlardýr. Ayrýca hipertonik parenteral beslenme 

solüsyonlarý da bu gruba girer. 

2- Ýskemi yaratan ajanlar : Katekolaminler ve vazopressin lokal iskemi 

oluþturarak yaralanmaya neden olur. Epinefrin, norepinefrin, 

metaraminol, dopamin ve dobutamin ekstravazasyonundan sonra iskemik 

nekroza neden olarak doku nekrozuna sebep olduðu bildirilmiþ ajanlardýr. 

3- Direkt hücre toksisitesine neden olan ilaçlar : Ekstravazasyon 

yaralanmalarýnda ortaya çýkan doku hasarlarýnýn çoðunluðu bu bölgede 

doku içine geçen ilaçlarýn canlý hücreler üzerinde yarattýðý direkt toksik 

etki ile ortaya çýkar. Günümüzde bu tip yaralanmaya en sýk kemoterapötik 

ajanlar neden olur. Bu gruba giren diðer ilaçlar sodyum bikarbonat, 

sodium tiopental(pentotal), digoxin, diazepam, nafcillin, ve tetrasiklindir. 

Doku hasarýnýn derecesine eþlik eden diðer faktörler doku içine geçen sývýnýn 

neden olduðu mekanik kompresyon ve sekonder yara enfeksiyonudur. Bu gruba 

giren antitümör ilaçlardan Doxorubicin' e “Adriamycin” özel önem verilmelidir. 

Doxorubicin en çok kullanýlan ve en sýk ekstravazasyon yaralanmasý görülen 

ajandýr. Doxorubicin doku içine kaçtýðýnda DNA siklüsü ile kombine olarak 

nükleik asit sentezini inhibe ederek direkt cellüler toksik etkiye neden olur. 

Klinikte aðrýlý subkutanöz reaksiyona neden olur. Sitotoksik etki ölü hücrelerin 

DNA kompleksinden salýnan Doxorubicin'in serbestleþmesi ile devam eder. Bu 

yüzden lokal reaksiyon yayýlarak ilerler ve giderek daha büyür. Doxorubicin ile 

169


tümör tedavisinin devamý ile ekstravazasyon bölgesindeki doku nekrozunun oraný 

ve geniþliði artar veya daha önce iyileþmiþ olan bölgede yeniden yara açýlýr. 

Klinik Özellikler : 

Ekstravazasyonun hangi bölgede oluþtuðu morbiditenin derecesi üzerinde 

önemli derecede rol oynar. Kompleks yaralanmalar için en sýk rastlanan bölge el 

sýrtýdýr. Aðrý, intravenöz damar yolu etrafýnda lokal kýrmýzýlýk, renk deðiþikliði ve 

þiþme doku içine ekstravazasyon'un ilk belirtileridir. Ozmotik olarak aktif veya 

katonik sývýlarýn ekstravazasyonu sonucu oluþacak doku ölümünün geniþliðini 

saptamak oldukça zordur. Epidermal büllerin bulunmasý kýsmi kalýnlýklý bir cilt 

kaybýndan çok tam kalýnlýklý bir cilt kaybýnýn habercisidir. Canlý olmayan 

dokularýn demarkasyonu genellikle ekstravazasyondan birkaç hafta sonra belirgin 

olarak ortaya çýkar. Doxorubicin ekstravazasyonundan sonra endürasyon, 

enflamasyon ve aðrýlý yumuþak doku kitlesi içinde ülser geliþmesi için daha uzun 

süre geçmesi gerekir. 

En önemli konu ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesidir. 

Ekstravazasyon yaralanmalarýnýn önlenmesinde uzman personel tarafýndan doðru 

bir IV teknik uygulanmasý böyle yaralanmalarýn görülme sýklýðýný azaltmada en 

önemli kontrol edilebilir faktördür. Bu tip ajanlarý deneyimli bir teknisyen yeni 

açýlmýþ bir damar yolundan, serum fizyolojikle sulandýrarak vermelidir. Riskli 

ilaçlar daha önce çeþitli kereler denenmiþ damar yollarýndan verilmemelidir. 

Venöz ya da lenfatik obstrüksiyon bulunan ekstremiteler kullanýlmamalýdýr. 

Kateter bölgesi ekstravazasyon olduðu durumda çabuk fark edilebilmesi için açýk 

býrakýlmalýdýr. 

Uygun IV tekniðin yanýsýra ekstravazasyon meydana geldiðinde onu tanýma 

kabiliyeti de bu yaralanmalarýn þiddetini en aza indiren faktördür. 

Tedavi : 

Genel Önlemler : 

Olayýn oluþtuðu þartlarýn dokümantasyonu ve damar dýþýna kaçan sývý 

volümünün hesaplanmasý oluþacak yaralanmanýn geniþliði hakkýnda fikir sahibi 

olunmasýný saðlar. IV damar yolu çýkartýlýr. Ýlk olarak buz uygulanýr ve etkilenen 

ekstremitenin elavasyonu saðlanýr. Yara birkaç gün gözlenir. Bölgeye soðuk 

uygulama ile yaratýlan vazokonstrüksiyon extravaze olan ilacýn bu bölgede 

tutulmasýný saðlar. Soðuðun Doxorubicin'in toksik etkisini azalttýðý, vinca 

alcoloidlerinin ise toksik etkisini arttýrdýðý gösterilmiþtir. Soðuk uygulama günde 4 

kez 15 er dakika uygulanýr ve 3 gün devam eder. Bazý ilaçlarýn bazý madde 

ekstravazasyonlarý için antidot etkisi gösterebileceði bildirilmiþtir. Bunlar; 

o Hyaluronidase: Bu enzim doku sementini hasara uðratarak irritan 

sývýlarýn hýzlý diffuze olmasýný saðlar. 

170


o Phentolamine: vazopressorlerin antidotudur 

o Sodyum Thiosulphate : Nitrojen mustardýn sebep olduðu 

ülserasyonu azaltýr 

o Topikal Dimethyl Sulfoxide(DMSO) : doxorubicin 

kstravazasyonlarýndan sonra bazý etkisi söylenmektedir. 

o Kortikosteroidler 

Tutulan ekstremite yüksekte tutulmalýdýr. Eli fizyolojik pozisyonda tutacak 

hafif bir splint uygulanmalý ve aktif ve pasif parmak hareketleri teþvik edilmelidir. 

Aðrýlý ülser geliþen lezyonlarda tedavi, anormal olarak görülen tüm dokularýn 

geniþ eksizyonu ve daha sonra uygulanmak için cilt greftlerinin alýnmasý ve bu 

greftlerin yara stabil hale geldikten sonra uygulanmasýdýr. Eðer mümkünse 

kemoterapi greft tutmasýnýn baþarýsýný artýrmak için 1 hafta ertelenmelidir. 

Ekstravazasyon yaralanmalarý sonucu ortaya çýkan yaralarýn lokal tedavisi 

gümüþ sülfodiazin “Silvaden krem” ile yara pansumanýdýr. Devitalize yani ölü 

dokularýn debridmaný gerekli ise uygun þekilde yapýlmalýdýr. Nitrogliserin 

pastasýnýn topikal olarak infüzyon bölgesine uygulanmasý, dopamin perfüzyonu 

sonucu oluþan lokal vazospazmý ortadan kaldýrmak için kullanýlmýþtýr. 

Adriamycin gibi kemoterapötik ajanlarýn ekstravazasyonundan sonra oluþan 

yaralarda yara demarkasyonu belirgin olarak ortaya çýktýktan sonra tüm ölü 

dokularýn debridmaný gerekli olur. Bu tip yaralarýn cilt greftleri veya flepler ile 

nihai kapatýlmasý için yara stabil olana kadar beklenilmelidir. Ölü hücrelerden bu 

sitotoksik ajanlar salýnmaya devam eder ve tekrar ülserasyona neden olur. Ayrýca 

“recall” yeniden hatýrlama fenomeni olarak bilinen bir olay da gerçekleþir, 

Adriamycin baþka bir yerden sistemik olarak verildiðinde dokuda bulunan 

adriamycin'in yeniden aktif olabilir. Benzer olay “mithramycin ve methotrexate 

ile de görülür. 

Cerrahi Tedavi : 

Bu tip yaralanmalarda cilt grefti ile kapama nadiren gerekli olur. Erken cerrahi 

tedavi ile konservatif tedaviyi savunan yazarlarýn sonuçlarý arasýnda çok önemli 

farklar vardýr. Larsen 119 hastadan oluþan serisinde eksrtravazasyondan sonra 

hastalarýn % 89'una sadece soðuk uygulama ile iyileþme saðladýðýný 

söylemektedir. Larsen antitümör ilaçlarýn ekstravazasyonunda cerrahi için tek 

endikasyonun 1 hafta sonra devam eden veya artan lokal aðrý olduðunu 

belirtmiþtir. Erken agresif cerrahi tedavi arteryel dolaþýmýn tehlikeye düþtüðü 

masif ekstravazasyonlarda, kas kompartman sendromu durumlarýnda ve hýzlý 

olarak yayýlan cilt nekrozu durumunda endikedir. 

Ýyi demarkasyon hattý geliþen nekrozlu hastalara antibiyotik tedavisi altýnda iyi 

171


bir debridman yapýlmalýdýr. Tamir hemen veya yara hazýr olduðunda gecikmiþ 

greftleme teknikleri ile yapýlýr. En basit yöntem seçilecek tedavi þeklidir. 

Kaynaklar : 

1. 1-Brenman, S.: Hand Infections and Related Extremity Injuries. In 

Georgiade, G.S, Georgiade, N.G, Riefkohl, R, Barwick, W.J. (ed.) 

Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 

Baltimore,Wiliam&Wilkins, 1987, p1222-1223 

2. 2- Murray,J.F.: Cold, Chemical and Irradiation Injuries. In McCarthy(ed), 

Plastic Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia,1990, p 5431-5443 

172




RADYASYON VE EKSTRAVAZASYON 

YARALARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

Uzm. Hem. Derya Akpýnar KAYA 

ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Radyasyon Onkolojisi ABD 

Ekstravazasyon ve Yara Bakýmý 

Ekstravazasyon, intravenöz uygulama sýrasýnda bir ilacýn istemsiz olarak 

perivasküler ve subkütan boþluða verilmesi ya da sýzmasýdýr. Sonuçta damar dýþýna 

kaçan farmakolojik ajanlarýn doku harabiyeti yapmasý ile karakterize bir 

durumdur. Kemoterapi uygulamalarý sýrasýnda sýk görülen erken bir komplikasyon 

olmasýna karþýn, etkileri geç dönemde de devam edebilmektedir. 

Tüm ilaç uygulamalarýnda ekstravazasyon, çocuklarda %11, yetiþkinlerde ise 

% 22 oranýnda görülmektedir. Kemoterapi uygulamalarýnda görülen 

komplikasyonlarýn % 0,5-6'sý ilaç ektravazasyonudur. Onkolojiye özel alanlarda 

deneyimli onkoloji hemþireleri tarafýndan yapýlan kemoterapi uygulamalarýnda % 

0,1, genel hastane ortamlarýnda % 2-5, implante portlarda ise % 0,3-6 oranýnda 

ekstravazasyon görüldüðü bildirilmiþtir. Tüm vezikan ilaçlarýn ekstravazasyonlarýnýn 

yaklaþýk 1/3'ünde cerrahi gerektiren ciddi yaralanmalar görülür. 

Kanser tedavisinde kullanýlan ilaçlar, ekstravazasyon oluþtuðunda geliþen 

lokal etkilere göre sýnýflandýrýlýr. 

�Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarýnda, lokal ülserasyon ve nekroz 

meydana getiren ajanlardýr. Damar dýþýna kaçtýklarýnda hemen aðrý, 

kýzarýklýk ve þiþlik ortaya çýkar ve izleyen birkaç gün içerisinde bül 

oluþumu, ülserasyon ve lokal nekroz meydana gelir. 

�Ýritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma ya da enflamasyon oluþturan 

ajanlardýr. Ekstravazasyon geliþince ya da geliþmeden de damar duvarýnda 

iritasyon yaparak yanma ve aðrý hissi yaratýr. Ayrýca nekroz oluþturmadan 

flebite kadar gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama yerinde, ven 

boyunca kýrmýzý lekeler halinde ortaya çýkan alerjik reaksiyona kýzarýklýk 

173


reaksiyonu denir. 

�Non-vezikan ilaçlar: Belirgin vezikan ya da iritan etkileri olmayan 

ajanlardýr. 

Not: Deðerlendirme kriterleri Ek 1'de gösterilmiþtir. 

Kemoterapotik ajanlarýn vezikan etkilerini DNA'ya baðlanarak nükleik asit 

düzeyinde doku hasarý meydana getirenler ve nükleik asit etkili olmayanlar 

þeklinde bir gruplama da yapýlabirir. Nükleik asit etkili olmayanlar hýzlý bir doku 

harabiyeti meydana getirirler ama çabuk metabolize olarak etkilerini kaybederler. 

Bu tip yaralanmalar yanýklara benzer ve iyileþme süreci normal doku iyileþmesi 

gibidir. Nükleik asit etkili olanlar ise akut bir doku hasarý meydana getirmezler 

ama DNA düzeyinde uzun süreli etkileri vardýr. Nükleik asit etkili olan ve olmayan 

vezikan ilaçlar Tablo 1'de verilmiþtir. 

DNA’ya baðlanan vezikan ilaçlar 

Alkilleyici ajanlar 

Antrasiklinler 

Diðerleri 

DNA’ya baðlanmayan vezikan ilaçlar 

Vinka alkaloidleri 

Taksanlar 

Ýritan Ýlaçlar 

Alkilleyici ajanlar 

Antimetabolitler 

Diðerleri 

Tablo 1. Vezikan ve Ýritan ilaçlar 

Nitrojen mustard. 

Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, 

Ýdarubicin. 

Dactinomycin, Mitomycin C. 

Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin. 

Docetaxel, Paclitaxel. 

Carmustin, Dakarbazin, Carboplatin, Cisplatin, 

Siklofosfamid, Ýfosfamid, Oxaliplatin. 

Sitarabin, Fludarabin, 5-Fluorouracil, 

Gemcitabin, Methotreksat 

Ýrinotecan, Bleomycin, Etoposit 

Risk Faktörleri 

Ekstravazasyon geliþmesi için çok sayýda risk faktörü vardýr. Damar yolu ile 

ilgili anatomik özellikler, mekanik nedenler, hastaya ait kiþisel özellikler, ilacýn 

doku ile temas süresi ve yoðunluðu bu etkenlerin baþýnda gelir. Risk faktörlerini 

aþaðýdaki gibi sýralayabiliriz: 

�Sitotoksik ajaný uygulayan kiþiye ait risk faktörleri; 

�Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eðitim ve deneyim 

eksikliði, 

�Konunun önemi ve oluþabilecek ciddi hasarýn bilinmemesi / 

önemsenmemesi, 

�Ýnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk, dikkatsizlik, 

174

RADYASYON VE EKSTRAVAZASYON YARALARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI 

�Katater/iðnenin travmatik bir þekilde yerleþtirilmesi. 

�Hasta ile ilgili risk faktörleri; 

�Rahatsýzlýðýný bildirememe durumu (çocuk/yaþlý/koma hali), 

�Düþkünlük/genel durumun bozuk olmasý, 

�Vasküler bütünlüðün bozuk olmasý / Dolaþým bozukluðu 

öyküsünün olmasý, 

�Yerleþtirilen kateterin yanlýþlýkla oynatýlmasý, 

�Beden ýsýsýnda deðiþmeler (venöz spazmlara neden olabileceðinden), 

�Kan basýncýnda yükselme(venöz spazmlara neden olabileceðinden), 

�Psikolojik faktörler(venöz spazmlara neden olabileceðinden), 

�Hatýrlatma fenomeni ve nöropatik duyusal bozukluk bulunmasý. 

�Ýlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk faktörleri; 

�Aksillada cerrahi giriþim sonucu extremite ödemi olmasý, 

�Eklem, hayati sinirler ve tendonlar yakýnýna katater yerleþtirilmesi, 

�Alt extremitelerin uygulamada kullanýlmasý, 

�Enfeksiyon sýrasýnda ekstremitenin hareketsizliðinin saðlanamamasý, 

�Daha önce radyasyon tedavisi olan alanýn kullanýlmasý. 

�Ýlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk faktörleri; 

�Birden fazla giriþim yapýlan venin kullanýlmasý (venler distalden 

proksimale doðru kullanýlmalýdýr.), 

�Küçük çaplý, frajil/narin venlerin kullanýlmasý, 

�Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç uygulamasý için 

kullanýlmasý, 

�Ven trombozu ve flebit geliþen damara ilaç uygulanmasý. 

�Ýlacýn uygulanmasý ile ilgili risk faktörleri: 

�Ýlacýn uygunsuz konsantrasyonda hazýrlanmasý, 

�Osmoloritesinin yüksek olmasý, 

�Uygulamada ilacýn veriliþ hýzýnýn fazla olmasý. 

Periferde ekstravazasyon hasarýnýn en sýk karþýlaþýldýðý yerler; 

�El ve ayak üstü 

�Antekübital fossa 

�Eklem çevresi'dir. 

Klinik Bulgular 

Ekstravazasyonun belirtileri infüzyon sýrasýnda ya da birkaç gün sonra ortaya 

çýkabilir. Doku hasarýnýn geniþliði ekstravaze olan ajanýn hacmi ve miktarý ile 

175


doðrudan iliþkilidir. Tüm ekstravazasyon durumlarýnda klinik bulgular birbirine 

benzer özelliktedir. Genellikle enjeksiyon yerinde aðrý, yanma ya da batma 

yakýnmalarý vardýr. Fizik muayenede þiþlik ve kýzarýklýk mevcuttur ve lokal bir 

endürasyon görülebilir. Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi geliþebilecek 

bir ülserasyonun habercisi olabilir. Ülserler, ülser kavitesine baðlý olarak 

genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha sonra siyah bir skar halinde iyileþir. 

Ekstravazasyon geliþtiðinde; ilk saatler içinde genellikle, 

�Vazodilatasyon, 

�Aðrýda artma, 

�Eritem 

�Ödem görülür. 

Takip eden günlerde ise; 

�Kapiller damarlarda tromboz, 

�Eritrositlerin ekstravazasyonu, 

�Kollajen yýkýmý, 

�Aðrý, eritem ve endürasyonla birlikte ciltte soyulma geliþebilir. 

Ekstravazasyon sonrasý ilk haftalar içinde genellikle; 

�Deðiþik derecelerde aðrý, 

�Yara sahasýnýn sklerozu, 

�Derinin atrofiye gitmesi, 

�Ülserasyon görülebilir, 

�Tendonlar ve nörovasküler yapýlar açýkta olabilir. 

�Bu dönemde sýklýkla yarada enfeksiyon geliþir. 

Lokal kan akýmýnýn yetersizliði ve geniþ nekrozlarýn olmasý yara iyileþmesini 

etkiler. Ayrýca immün yetersizlik, beslenme bozukluðu, bakteri kolonizasyonu ve 

enfeksiyon geliþmesi de yara iyileþmesini geciktirir. Bazý olgularda, geliþen 

ülserlerin iyileþmesi 6 ay ya da daha uzun sürebilir. Bu dönemde aðrý ve 

kontraktürler daha sýk görülür. 

Ekstravazasyonu Önleme 

Ekstravazasyon yarasý kiþiyi rahatsýz eden ve yaþam kalitesini bozan bir 

durumdur. Bu yaralanma yüzeyel cilt kayýplarýndan, ekstremite kayýplarýna kadar 

varan farklý klinik tablolar oluþturabilir. Ekstravazasyon sonrasý tedaviye yönelik 

birçok araþtýrma yapýlmýþ olmasýna raðmen hemen hemen hiçbir ilaca yönelik 

etken bir tedavi yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluþmadan önlem alýnmasý 

hayati önem taþýr. 

�Vezikan özelliði olan ajanlar, eðitimli ve deneyimli hemþireler 

tarafýndan yapýlmalýdýr. 

�Damar yolu açarken metal uçlu iðneler yerine, yumuþak, plastik uçlu 

176


intraketler tercih edilmelidir. 

�Venler, distalden proksimale doðru kullanýlmalýdýr. Giriþ yerini gözlem 

amacýyla, þeffaf bant kullanmak gerekir. 

�Eklemler, hayati sinir ve tendonlarýn yakýnýna vezikan ilaç vermekten 

kaçýnýlmalýdýr. 

�Vezikan ajanlar alt ekstremiteden uygulanmamalýdýr. 

�Vezikan ilaçlarýn sürekli infüzyonu gerektiðinde, uzun süreli ve çok 

sayýda kemoterapi uygulandýðýnda, zayýf ve küçük venleri olan hastalarda 

kalýcý venöz port kullanýlmalýdýr. 

�Birden fazla ven ponksiyonunu önlemek amacýyla ven giriþini yapan, ilacý 

uygulayan ve takip eden kiþinin ayný kiþi olmasýna dikkat edilir. 

�Vezikan ajan uygulamadan önce ekstravazasyonun erken belirti ve 

bulgularý hakkýnda hasta/aile bilgilendilir. Belirti ve bulgularýn 

hissedildiði anda derhal hemþireye bildirmesi gerektiði açýklanýr. 

�Hasta, uygulamanýn baþýndan sonuna kadar, risk faktörleri yönünden 

deðerlendirilerek iþlem devam ettirilir. 

�Vezikan ajan enjeksiyon þeklinde verilecek ise enjeksiyonun her 2 - 3 

ml'sinde venden kan aspire edilerek damar yolunun akýþkanlýðý kontrol 

edilir ve uygulama yapýlan ven bölgesi belirti ve bulgular yönünden 

gözlenir. Enjeksiyon düþük basýnçta ve yavaþ uygulanýr. 

�Vezikan ajan infüzyon halinde verilecek ise, her 15 - 30 dakikada bir ve 

hastanýn verbal/nonverbal her yakýnmasýnda, ven bölgesi ve infüzyonun 

akýþkanlýðý kontrol edilir. Ayrýca vezikan ajanlarýn infüzyonunda, 

infüzyon pompasý kullanýlmaz. 

�Vezikan ilaç verilmeye baþlanmadan ve kateter çýkartýlmadan önce(iðne 

çekilirken oluþacak sýzmayý önlemek için), ven 10 ml Serum Fizyolojik ile 

yýkanýr. 

�Vezikan ajan üreticisinin özel önerileri, sulandýrma ve uygulama 

yöntemlerine dikkat edilir. 

�Hastanýn her türlü yakýnmasý, ekstravazasyon yönünden deðerlendirilir 

(Örn. Bu sefer farklý bir his var). 

�Ekstravazasyon durumunda kullanýlacak tüm malzeme ve ilaçlar, kolay 

ulaþýlabilecek þekilde hazýr bulundurulmalýdýr. 

Ekstravazasyonda Bakým 

Ekstravazasyon geliþtiðinde genel önlemler hemen alýnmalýdýr. Burada amaç, 

ilacýn doku ile temas süresinin ve uzun dönemli doku hasarýnýn en aza 

indirilmesidir. 

�Enjeksiyon/infüzyon hemen durdurulur. 

177


�Kateter yerinden oynatýlmaz. 

�Kanül giriþine yeni enjektör takýlarak yavaþ bir þekilde ekstravaze olan 

ilaç olabildiðince geri çekilmeye çalýþýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý 

kaydedilir. 

�Kanül çýkartýlmadan önce ekstravaze olan ilacýn antidotu setten 

uygulanýr(vezikan ilaçlarýn antidotlarý Ek 2'de gösterilmiþtir). Ýlacýn 

antidotu yoksa, Hidrokortizon (50 - 100 mg) ya da Deksametazon (2 - 8 

mg) ayný kanülden uygulanýr(Hekim direktifi ile). 

�Venöz giriþ aspire edilerek, kanül yavaþ bir þekilde çýkarýlýr. Ekstravaze 

bölgeye basýnç ve alkol uygulanmaz. 

�Ekstravaze olan ilaç kanül yolu ile aspire edilemediyse, 15 no'lu iðne ile 

ekstravaze bölgeye girerek aspirasyon yapýlýr ve aspire edilen ilaç miktarý 

kaydedilir. Ýlacýn antidotu ya da kortizon önerilen dozlarda sübkutan 

olarak ekstravaze bölgeye uygulanýr(saat yönünde hareket ederek). 

�Ekstravaze ekstremite kalp seviyesinin üstünde elevasyona alýnýr ve 

elevasyon 48 saat devam ettirilir. 

�Ekstravaze olan ilaca göre sýcak ya da soðuk uygulama yapýlýr ( Ek 2'de 

gösterilmiþtir ). Sýcak / Soðuk uygulamada, ekstravaze bölgenin ýslanmasý 

önlenir. 

�Soðuk uygulama: vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacýn subkutan 

dokulara emilimini azaltýr. Vezikan ilacýn metabolik aktivitesini 

azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk 30 - 60 dakika soðuk uygulamadan 

sonra 48 - 72 saat boyunca 2 - 3 saatte bir 15 dakika uygulanýr. 

�Sýcak uygulama: Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akýmýný 

arttýrýr, ilacýn emilimini ve dolaþýma katýlýmýný saðlar. Uygulama 

sýklýðý soðuk uygulamadaki gibidir. Sadece Vinca Alkaloidleri ve 

Etoposid gibi ilaçlarda uygulanýr. Bu ilaçlara soðuk uygulama 

yapýlmasý deride ülserasyona neden olabilir. 

�Ekstravaze bölgeye, hasarý azaltmak amacýyla, bazý ilaçlarda 

Dimetilsülfokside (DMSO) uygulanabilir (Ek 2'de gösterilmiþtir.). 

Vazodilatasyon saðlar, çözünürlüðü ve doku geçirgenliðini artýrarak ilacýn 

sistemik daðýlýmýný hýzlandýrýr. Antienflamatuar ve radikalleri temizleme 

etkisi de vardýr. Soðuk uygulama ile beraber çok etkili olan, yan etkisi az 

ve kolay uygulanabilen bir önlemdir. Genellikle 7 gün süreyle lezyon 

bölgesine, basýnç uygulamadan, steril gaz ile % 99'luk DMSO 8 saatte bir 

uygulanýr. Üzeri kapatýlmaz, hava ile kendi kurur. DMSO uygulamasý 

sýrasýnda hafif yanma ve eritem gözlenebilir. 

�Sýcak uygulama gerektiren vezikan ilaçlarýn ekstravazasyonunda, sýcak 

uygulama ile birlikte hiyalüronidaz kullanýlabilir. Bað dokusundaki 

178

hiyalüronik asidin enzimatik yýkýmýna neden olup ekstravaze olan ilacýn 

dokudan emilimini hýzlandýrýr. Uygulama genellikle, 150 IU (=1 ml) 

subkutan enjeksiyon þeklinde, etkilenen alanýn çevresinden merkezine 

doðru yapýlýr. 

�Ekstravaze bölgede aðrý þiddetli ise lokal olarak etil klorür ve sistemik 

olarak analjezik uygulanýr. 

�Eritem kayboluncaya kadar günde iki kez steroidli krem uygulanabilir. 

�Ülserasyon geliþtiðinde, günde 2-3x1 nemli emici ýslak pansuman 

uygulanýr. Enfeksiyonu önlemek amacýyla gümüþ sülfodiazin kullanýlýr. 

Yara bölgesi, steril kuru gaz ve sargý ile basýnç oluþturmadan kapatýlýr. 

�Nekroz geliþtiðinde; plastik cerrahi konsültasyonu ile hasta, cerrahi 

debridman için hazýrlanýr. Medikal tedaviye yanýt vermeyen ve devam 

eden aðrý, kalýcý lokal aðrý, ciddi ya da geniþleyen ekstravazasyon, ülser ya 

da skar oluþumu ve kompartman sendromu riski olduðu durumlarda 

cerrahi giriþim uygulanmalýdýr. Genellikle tercih edilen giriþimler 

debridman ve deri grefleme ya da fleptir. Özellikle kontraktür ve 

fonksiyon kayýplarýnda rekonstrüktif cerrahi giriþim gerekebilir. 

�Aðrý, hareketsizlik, skar dokusu, tendon ve kas kayýplarýna baðlý 

oluþabilecek kontraktürleri önlemek amacý ile fizyoterapist ile iþbirliði 

yapýlýr. Fizik egzersizlerin düzenli yapýlmasý için hasta/aile bilgilendirilir. 

�Uygulanan her iþlem ve bakým, hemþire gözlem formu, ekstravazasyon 

kayýt formu(örn. Ek 3) ve ilgili tüm formlara kaydedilir. 

Port Ekstravazasyonu 


Portlarda ekstravazasyon riski % 0,3-6 olarak gösterilmiþtir. Portlarda 

ekstravazasyon sonucu, çok ciddi komplikasyonlar (parsiyel mastektoki gibi) 

geliþebilmektedir. Huber iðnenin uygun yere, uygun þekilde takýlmamasý, trombüs 

ya da fibrin oluþmasý (heparinizasyonun uygun yapýlmamasýna baðlý), kateterin 

yerinden ayrýlmasý, kýrýlmasý ya da sternuma sýkýþmasý sonucu ekstravazasyon 

geliþebilir. Ýlaçlarýn yalnýz geriye kan dönüþü olduðunda uygulanmasý ve risk 

faktörlerinin, belirti ve bulgularýn sürekli deðerlendirilmesi gerekir. Port 

ekstravazasyonunda bakým, periferal ekstravazasyonlardaki gibidir. 

179


Ek 1. Periferik Ekstravazasyon ve Diðer Reaksiyonlarýn Deðerlendirilmesi 

Deðerlendirme 

Parametreleri 

Ýðne/kanülden kan 

aspirasyonu (iðnenin 

ven içinde olup 

olmadýðýnýn 

kontrolu) 

Aðrý 

Kýzarýklýk 

Þiþlik 

Ülserasyon 

Diðer; 

Ekstravazasyon Ven Ýritasyonu Kýzarýklýk 

Reaksiyonu 

Aspirasyon ile kan geri 

gelmez. Bazý olgularda 

kan aspirasyonu 

mümkündür. 

Dakikalar ya da saatler 

süren yavaþ aðrý ve 

yanma mevcuttur. 

Gittikçe azalabilir. Ýðne 

odaðýnýn çevresinde 

ortaya çýkar. 

Ýðne odaðýnýn 

çevresinde lekeli 

kýzarýklýk geliþir. Ýlaç 

verilmesi kesildiðinde 

kýzarýklýk kaybolmaz. 

Ýðne odaðýnýn 

çevresinde, hemen ya 

da birkaç saat sonra 

þiþlik çýkabilir. 

Sinsice geliþir. Genelde 

48-96 saat sonra 

görülür. 

Ýnfüzyon niteliðinde 

deðiþiklik, sývý akýþýnda 

direnç geliþmesi, lokal 

karýncalanma görülür. 

180 

Aspirasyonla kan geliþi 

mevcuttur. 

Ven boyunca aðrý ve 

gerginlik hissi vardýr. 

Ven boyunca kýzarýklýk 

ve hiperpigmentasyon 

olabilir. 

Þiþlik yoktur. 

Ülserasyon yoktur. 

------- 

Aspirasyonla kan 

geliþi mevcuttur 

Aðrý yoktur. 

Ýlaç verilirken ven 

boyunca ani lekeler 

ortaya çýkabilir. 

Genellikle 30 dk. 

içinde kaybolur. 

Þiþlik yoktur. 

Ülserasyon yoktur. 

Kaþýntý olabilir.

Ýlaçlar 

Etkisi 

Uygulanacak 

kompres tipi Spesifik Yaklaþým 

Daunorubicin Vezikan Soðuk Topikal 

Dimethilsülfoksit(DMSO) 

Doxorubicin Vezikan Soðuk Topikal DMSO 

Mechlorethamine Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat 

Mitomycin-C Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat 

Mitoxantrone Vezikan Soðuk DMSO ya da 

Dexamethason/Hidrokortizon 

Actinomycin D Vezikan Soðuk Sodyum thiosülfat 

Dacarbazine* Ýritan Soðuk Sodyum thiosülfat 

Epirubicine Vezikan Soðuk Topikal DMSO 

Idarubicin Vezikan Soðuk Topikal DMSO 

Carmistine Vezikan Soðuk Sodyum bikarbonat 

Taxol Vezikan Soðuk Difenhidramin (25-50 mg) 

Cisplatin/Nitrogen 

Mustard* 

Vinka Alkoloidleri 

Vinblastine 

Vincristine 

Vindesine 

Vinorelbine 

Etoposid* 

Aminofilin 

Kalsiyum 

Dextroz %10 

Nafcillin 

Parenteral Nutrition 

Potasyum 

Radyokontrast madde 

Dobutamin 

Dopamin 

Epinefrin 

Norepinefrin 

Fenilefrin 


Ek 2. Vezikan/Ýritan Ýlaçlarýn Ekstravazasyonunda Spesifik Yaklaþýmlar 

Ýritan Soðuk DMSO ya da 

Dexamethason/Hidrokortizon 

Vezikan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya 

da Dexamethason/Hidrokortizon 

Daha sonra DSMO 6x1/14gün 

Ýritan Sýcak Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya 

da Dexamethason/Hidrokortizon 

Daha sonra DSMO 6x1/14gün 

Hiperozmotik 

Soðuk 

Vazoaktif Kompres 

uygulanmaz 

Ýlk 60 dk içinde Hyaluronidaz 

-5-10 mg Phentolamin 10-15 ml 

%0,9 NaCl ile sulandýrýlarak 

subkutan yolla travma alanýna 

uygulanýr (ilk 12 saat içinde) 

- Yenidoðanlarda topikal %2’lik 

Nitrogliserin kullanýlabilir. 

*Bu ilaçlar çok fazla miktarlarda infiltre olduklarýnda vezikan özellik kazanýrlar. 

181


Hastanýn Adý-Soyadý: 

Yaþý: 

Cinsiyeti: 

Taný: 

Ekstravaze olan ilaç: 

Tahmini infiltrasyon miktarý: 

Ýlacýn yoðunluðu: 

Ekstravazasyon Tarih/Saati: 

Protokol No: 

Telefon No: 

Venöz giriþin türü: Kelebek iðne: � Perifedik Venöz Kateter: � 

Kalýcý Venöz Port: � Hickmann Kateter: � 

Diðer:………………. 

Venöz giriþin yeri: Sað üst ekstremite: � Sol üst ekstremite: � 

Dorsal yüzey: Ön kol: � Üst kol: � Bilek: � El üstü: � 

Ventral yüzey: Ön kol: � Üst kol: � Bilek: � Dirsek içi: � 

Ýlaç uygulama tekniði: IV enjeksiyon: � Ýnfüzyon: � 

Geri aspire edilen ilaç miktarý:…………… 

Ek. 3 Ekstravazasyon Kayýt Formu 

Ekstravaze bölgenin fotografý: Alýndý: � Alýnamadý: � 

Ekstravazasyon sýrasýnda hastanýn ifade ettiði belirtiler: 

Aðrý: � Yanma: � Kaþýntý: � Batma: � Diðer:……………… 

Ekstravaze bölgenin ilk saatteki görüntüsü: 

Kýzarýklýk: � Solgunluk: � Eritem: � Þiþlik: � Bül: � Diðer:………... 

Uygulanan antidot ve miktarý:………………………………….. 

Uygulanan kompres ve sýklýðý:…………………………………. 

Uygulanan Hemþirelik Bakýmý: Takip Sýklýðý: 

1. ………………………….. ………………………… 

2. ………………………….. ………………………… 

3. ………………………….. ………………………… 

4. ………………………….. ………………………… 

HemþireAdý-Soyadý: Ýmzasý: 

182

Kaynaklar 


1. Köksal Y., Yalcýn B.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ekstravazasyonu, Türkiye 

Klinikleri J Ped Sp Iss, 2, 2004, 913-917 

2. Hoþnuter M., Babucçu O., Kargý E. ve ark.; Yaþlýlarda sýk görülen bir medikal travma: 

“Ekstravazasyon Yaralanmalarý” sýnýflama ve tedavi yaklaþýmlarý, Türk Geriatri Dergisi, 

8(2), 2005, 101-106 

3. Keskin Gemici C.; Kemoterapi uygulamalarýnda ilaç ektravazasyonu, 

www.onkohem.org.tr/09.pdf 

4. Kaya D.; Radyasyon ve Ekstravazasyon yaralarýnda hemþirelik bakýmý; Yara Bakým ve 

Teravi Kursu, 23-24 Mayýs, 2000, Ýstanbul, 213-236 

5. Keskin G.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, XIII TPOG Ulusal Pediatrik Kanser 

Kongresi, Hemþire Programý, 18-22 Mayýs, 2004, Kapadokya, 182-183 

6. Eroðlu L., Orak Ý., Þimþek T.; Ekstravazasyon yaralanmasýnýn tedavisinde týbbi sülük 

kullanýmý: Ön çalýþma, Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi, 14-17 

Ekim, 2003, Samsun 

7. Çelik M., Genel F.; Ýrritan – vezikant ilaçlar ve ekstravazasyon, Pencere, 5:19, Temmuz, 

2005 

8. Özbaþ A; Ekstravazasyon, Onkoloji hemþireliðinde kanýta dayalý semptom yönetimi, Ed: 

Can G., 3P-Pharma Publication Planning, Ýstanbul, 2007, 119-132 

9. Ece F.; Ekstravazasyon, www.toraks.org.tr/10_kongre_kurs/pdf/444- 

446_Ekstravazasyon.pdf 

10. Painter J.; Chemotherapy Administration, A Nurse's Guide to Cancer Care, Ed: Nevidjon 

BM., Sowers KW., Lippincott co., Philedelphia, 2000, 199-214 

11. Akyolcu N.; Ekstravazasyonda hemþirelik bakýmý, Hemþirelik Bülteni, 7:29, Ýstanbul, 

1993 

12. Demirelli F., Özgüroðlu M., Demir G.; Kanser kemoterapisi uygulama ilkeleri, Bristol- 

Myers Squibb, Ýstanbul, 1997 

13. Holland JF., Bast RC., Morton DL.; Cancer medicine, Valume 1, Fourth Edition, 

William&Wilkins, Baltimore, 1997 

14. Yasko JM., RN.; Kemoterapiye baðlý belirtilerin denetimi ve bakýmý, Bilimsel ve Teknik 

Yayýnlarý Çeviri Vakfý Basýmevi, Ýstanbul, 1994 

15. Sevinir B.; Pediatrik onkolojide ilaç ekstravazasyonu: Tek merkez deneyimi, Güncel 

Pediatri, 6, 2008, 1-4 

183




RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT 

REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI 


ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi 

Radyasyon Onkolojisi ABD 

Giriþ 

Radyasyon denilince genellikle iyonizan radyasyon anlaþýlmaktadýr. Bu da 

parçacýk akýþý ya da dalga biçiminde taþýnan enerjinin elektriksel yüklü parçacýklar 

oluþturmasý ile karakterizedir. Dokuda iyonizasyon doðrudan ya da dolaylý yoldan 

olabilir. Radyasyonun hücre içindeki hedefi DNA'dýr. Radyasyon, DNA 

moleküllerinin bir ya da iki baðýný kýrarak, hücre büyüme ve bölünmesini engeller. 

Ayný zamanda hücre içinde serbest radikallerin salýnmasýna neden olarak hücre 

hasarýna yol açar. 

Radyasyonun tümör hücresine olduðu kadar normal hücrelere de etkisi vardýr. 

Radyasyonun giriþ kapýsý genellikle cilt olduðuna göre, en sýk yan etki de ciltte 

görülmektedir. Bu etkinin þiddeti; radyasyonun kalitesine, dozun yüksekliði, 

veriliþ þekli ve zamanýna, ýþýnlanan doku hacmine, hücre ve doku özelliklerine, 

radyosensitizerlerin ya da kemoterapötik ilaçlarýn radyoterapi ile birlikte 

kullanýlýp kullanýlmamasý gibi bir çok nedene baðlýdýr. Tedavi planlarý yapýlýrken, 

Radyasyona, doku cevabýnýn ya da dayanýklýlýðýnýn sýnýrlý olduðu göz önünde 

bulundurulur. Bu yüzden tümör ýþýnlamasýnda, alan içinde kalan normal dokunun 

dayanabileceði üst sýnýr verilecek maksimum ýþýn dozunu belirler. RT planlanýrken 

bu prensibe göre karar verilir. Tümörü tahrip edebilecek kadar yüksek doz bölgeye 

verilirken, o alan içindeki normal dokular dikkate alýnýr ve mümkün olduðunca 

korunur. Yani tolerans dozlarý aþýlmamaya çalýþýlýr. Tedavi bölgesine baðlý risk 

faktörleri ise; 

�Deri katlantýsý olan bölgeler 

�Terleyen, ýslanan bölgeler 

�Þiþman hasta 

�Fiziksel tahriþe maruz kalan bölgeler 

�Co-morbid hastalýklar (Kollajen doku hast, Diyabet), olarak sýralanabilir. 

185


Cilt reaksiyonlarý radyoterapinin uygulandýðý bölgeye göre çoðunlukla kulak 

arkasý, boyun, kasýk, karýn, gluteal ve perineal bölge, rektal bölge, meme altý, 

aksiller bölge, kemik çýkýntýlarý gibi bölgelerde görülür. Ayrýca kemoterapi 

(Bleomycin, Doxorubicin, Dactinomycin, Gemcitabin, Docetaxel, Paclitaxel.. ) 

uygulanan hastalarda, daha önceden radyoterapi uygulanmýþ bölgede, Radyasyon 

Recall (hatýrlama) Dermatiti görülebilir. 

Hastanýn ara vermeden tedavisinin tamamlanmasý ve radyoterapiye baðlý erken 

reaksiyonlarýn önlenebilmesi, etkin bir hemþirelik bakýmý ve destek tedavi ile 

saðlanabilir. Radyoterapi olan kiþilerde tedavinin ara verilmeden tamamlanmasý 

tedavi etkinliði yönünden önemlidir. Buna raðmen birçok hastada radyoterapiye 

baðlý geliþen cilt reaksiyonlarý nedeniyle tedaviye ara vermek zorunda 

kalýnmaktadýr. Cildin radyasyona karþý gösterdiði reaksiyonlar iki grupta 

incelenebilir. 

�Akut (erken) reaksiyonlar, 

�Eritem 

�Kuru deskuamasyon 

�Yaþ deskuamasyon 

�Alopesi 

�Kaþýntý 

�Pigmentasyonda deðiþiklikler 

�Kronik (geç) reaksiyonlar 

�Hipo / Hiperpigmentasyon 

�Fibrozis 

�Telenjektazi 

�Ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu 

�Ülserasyon 

�Nekroz 

�Tümör geliþimi 

Akut reaksiyonlar hastalarýn birçoðunda görülebilen ve beklenen 

reaksiyonlardýr. Tedavi baþlangýcýndan itibaren 2-3 hafta içinde ya da tedavi 

tamamlandýktan sonra ortaya çýkabilir. Geç ya da kronik reaksiyonlar ise tedavi 

tamamlandýktan aylar ya da yýllar sonra ortaya çýkabilen reaksiyonlardýr. 

Radyasyon tedavisi ile iliþkili olarak deðiþik derecelerde cilt reaksiyonlarý ortaya 

çýkabilir. Cilt reaksiyonunun tanýmlanmasýnda en yaygýn kullanýlan skala, akut 

radyasyon hasarý skorlama sistemidir(RTOG). Bu sistemde, radyasyon 

186

tedavisinin ciltteki reaksiyonlarý Tablo 1' deki gibi derecelendirilmiþtir. 

Tablo 1. Akut Radyasyon Morbidite Kriterleri Skalasý (RTOG) 

Cilt Deðiþiklik 

yok 

RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI 

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 

Soluk/mat 

eritem, 

epilasyon, 

kuru 

deskuamasyon, 

terlemede 

azalma, 

parafolikülitis 

aktina 

Hassasiyet, 

parlak eritem, 

yama tarzýnda 

ýslak 

deskuamasyon, 

hafif ödem 

Yaygýn yaþ 

deskuamasyon, 

ciltte soyulma, 

gode býrakan 

ödem 

Ülserasyon, 

hemoraji, 

nekroz 

Cilt reaksiyonu hastada, hareketinde azalma, aðrý, sosyal izolasyon, beden 

imajýnda bozulma, uyku bozukluðu yaparak yaþam kalitesini etkiler. Cilt 

reaksiyonunun derecesine orantýlý olarak yaþam kalitesi bozulur. Radyasyon 

tedavisinin ciltte neden olduðu yan etkiler morbiditeyi, tedavinin sürdürülmesini 

ve yaþam kalitesini etkileyeceðinden hemþirenin bu semptomlarý iyi bilmesi 

gerekmektedir. Hemþirelik bakýmý bu komplikasyonlarý önleme, erken dönemde 

belirleme ve kontrol altýnda tutmada yoðunlaþýr. Semptom kontrolü etkin 

hemþirelik giriþimlerini sunma ve yaþam kalitesini iyileþtirme açýsýndan çok 

önemlidir. 

Cilt Bakýmý 

Cilt bakýmýnda amaç; cildi korumak, rahatsýzlýðý en aza indirmek, sývý kaybýný 

önlemek ve hastanýn tedaviye devam edebilmesinde destek olmaktýr. Cilt 

reaksiyonlarýný önlemede, tedavi öncesinde hasta/ailenin cilt bakýmý hakkýnda 

bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Tedavi alanýndaki cildi yýkamada ve 

travmalardan korunmada gerekli önlemler alýnmalýdýr. 

�Tedavi alanýný yýkamada sadece ýlýk su ve cilt ph'sýna uygun, kozmetik 

içerik taþýmayan sabunlar kullanýlýr. Tedavi alaný yumuþak hareketlerle, 

ovmadan ve keselemeden yýkanýr. Yumuþak hareketlerle tampone ederek 

kurulanýr ve kuru tutulmasý saðlanýr. Özellikle tedavi sýrasýnda cildin ýslak 

olmamasýna dikkat edilir. 

�Tedavi alanýný belirleyen çizgilerin silinmemesine dikkat edilir. 

�Tedavi alaný, irite edici basýnçtan, sýký kýyafetlerden ve basýnçlý/sýký 

bandajdan korunur. Tahriþi önlemesi, teri emmesi ve cildin rahat 

havalanmasý için hastanýn, geniþ, pamuklu giysiler giymesi saðlanýr. 

Tedavi alanýnýn kaþýnmamasý ya da ovulmamasý gerektiði hasta/aileye 

açýklanýr. 

187


�Hastanýn traþ olurken elektrikli traþ makinasý kullanmasý saðlanýr. Kadýn 

hastalar, epilasyon ve aðda yaptýrmamalarý konusunda uyarýlýr. 

�Tedavi alaný, güneþ, rüzgar ve sýcak/soðuk temastan korunur. Güneþe 

çýkmasý gerekiyorsa en az 15 faktörlü güneþ koruyuculu krem 

kullanýlmasý saðlanýr(Tedavi bitiminden 1 yýl sonrasýna kadar). Fazla 

tuzlu ve klorlu suda yüzmemesi önerilir. 

�Tedavi alanýnda, kozmetik içerik taþýyan sabun, deodorant, pudra, parfüm, 

makyaj malzemesi ve deri kremleri kullanýlmaz. 

�Radyasyon tedavisi baþlamadan önce ve her gün tedaviye girmeden önce 

tedavi alanýndaki cilt kontrol edilir ve RTOG 'ye göre derecelendirilmesi 

yapýlarak kaydedilir. 

Grade 1' de Hemþirelik Bakýmý 

Tedavinin yaklaþýk ilk 3 haftasýnda eritem, ýsý artýþý ve hassasiyet görülür. Daha 

sonra ciltte kuruluk, pullanma, kaþýntý ve aðrý baþlar. Hastanýn, tedavi alanýndaki 

cildi kaþýmasý önlenir. Gece uykuda kaþýma ihtimaline karþý aile bilgilendirilir, 

gerekirse hastaya eldiven giymesi önerilir. 

�Kaþýntýyý gidermek için, günde iki kez (2x1) basýnçsýz masaj ile kozmetik 

içerik taþýmayan pudra ya da mýsýr niþastasý uygulanýr. Ancak uzun 

uygulamalarda cildin kurumasýna ve havalanmasýnýn engellenmesine 

neden olacaðý için kullaným süresi uzun olmamalýdýr. 

�Kuruluðu gidermek için, kozmetik içermeyen nemlendirici 

krem/losyonlar kullanýlabilir. Aleo vera, lanolin ve E ya da A vitamini 

içeren nemlendiriciler önerilebilir. 

�Hekim direktifi ile antipüritik kremler uygulanabilir. Ancak tedavi öncesi 

deri üzerinde kalýntý býrakan kremlerin sürülmesi, ciltte bolus etkisi 

yaparak radyasyonun etkisini arttýrabilir. Bunun için krem 

uygulamalarýnýn tedavi sonrasý ince tabaka halinde uygulamasýna dikkat 

edilmelidir. 

�Topikal kortikosteroidler kullanýlabilir. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda; 

topikal kortikosteroid kullanýmýnýn, radyasyon dermatitinde iyileþme 

saðladýðý görülmüþtür. 


Tedavinin yaklaþýk 3-4. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet, 

aðrý ve ödem vardýr. Ayrýca, ciltte yer yer sulu kabarcýklar(bül) ve drenaj 

görülmektedir. 

�Yaþ deskuamasyon yeni baþladýðý dönemde; Jansiyen Viole solüsyonu ile 

günde 3-4 kez (3-4x1) pansuman yapýlýr ve yaranýn üzeri açýk býrakýlarak 

havalanmasý saðlanýr. Jansiyen Viole solüsyonu enfeksiyonu önlemek 

188

RADYASYON TEDAVÝSÝNDEKÝ CÝLT REAKSÝYONLARINDA YARA BAKIMI 

amaçlý çok kýsa süreli kullanýlmalýdýr. Cildi boyadýðý, yaranýn izlemini 

zorlaþtýrdýðý ve cilt üzerinde tabaka oluþturduðu için kullanýmý tercih 

edilmemektedir. 

�Tedavi alanýndaki cilt, günde 3 - 4 kez, 15 dakika havalandýrýlýr. 

�Nemlendirici krem ya da pudra, kullanýmdan kaldýrýlýr. 

�Hidrokortizonlu pomatlar uygulanýr. 


Tedavinin yaklaþýk 4-5. haftasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet, 

aðrý ve ödem vardýr. Ciltte yaygýn yaþ deskuamasyon ve drenaj görülmektedir. 

Aðrýnýn giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir. 

�Günde 2-3 kez (2-3x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda 

sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman 

uygulanýr. (Nekrotik dermisin debridmaný ve bakteriyel 

kolonizasyonun azaltýlmasý amaçlanýr) 

�Bakteriyel kolonizasyonu azaltmak, geçici oklusif bariyer teþkil 

etmek ve reepitelizasyonu hýzlandýrmak için Gümüþ Sülfodiazin gibi 

antibiyotikli kremler ya da pomatlar kullanýlýr. 

�Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen kuru pet kullanýlýr. 

Pansumanda, hidrokolloid örtüler ya da hava geçirgen hazýr örtüler de 

kullanýlabilir. 

�Cilt reaksiyonu alaný kapalý ve nemli bir bölgede ise, saatte bir 15 

dakika, bölge havalandýrýlýr. 

�Hekimle görüþülerek radyoterapiye ara verilmesi saðlanýr. 


Bu yan etkiler ortaya çýktýysa hastalarýn yakýn takip altýnda olmasý gerekir. Cilt 

6-8 saat aralarla gözlenir. Özellikle ülser geliþen, atrofik ve aðrýlý olan yaralarda 

cerrahi debridman ve hemen ardýndan cilt greftlemesi ya da flep uygulamasý gibi 

cerrahi giriþim gerekebilir. Yara cerrahi giriþime hazýr oluncaya kadar; 

�Günde 3-4 kez (3-4x1) Serum Fizyolojik (ya da ¼ oranýnda 

sulandýrýlmýþ hidrojen peroksit) ile nemli emici ýslak pansuman 

uygulanýr. Pansumanýn yaraya yapýþmasýný önlemek için, yaranýn 

birincil olarak emdirilmiþ örtülerle kapatýlmasý gerekir. 

�Yarada enfeksiyonu önlemek/gidermek için antibakteriyel (gümüþ 

sülfodiazin…vb.) kremler kullanýlýr. Debridmaný takiben sistemik 

antibiyotik tedavisinin de baþlanmasý gerekir. 

�Kanama kontrolu yapýlýr. 

�Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen örtüler kullanýlýr. Hassas olan 

189


cildi korumak için, basýnç yapmayan antitübüler strech bandaj ve 

nonalerjik bantlar kullanýlarak pansuman kapatýlýr. 

�Yara iyileþmesinde protein sentezi esas olduðu için iyi bir beslenme 

programýnýn düzenlenmesi saðlanýr. Hidrasyonun saðlanmasý, yara 

neminin korunmasý önemlidir. 

�Kontraktürlerin önlenmesi için fizyoterapistle iþbirliði yapýlýr ve 

hastanýn fizik egzersizlerini düzenli yapmasý saðlanýr. 

Kaynaklar: 

1. Aydýn Y.: Akut Radyasyon Yaralanmalarý, Cilt Hastalýklarý ve Yara Bakým Sempozyumu, 

18-19 Ekim 2001, Ýstanbul, 173-187 

2. Aydýngöz Ý E.: Ýyonize Radyasyonun Deri ve Yara Ýyileþmesi Üzerine Etkileri, 

www.dermaneturk.com/yara_online/iyonize_radya.doc 

3. Nystedt KE., Hill JE., Mitchell AM.: The Satndardization of Radiation Skin Care in British 

Columbia: A Collaborative Approach, Oncology Nursing Forum, 32:6, 2005, 1199-1205 

4. Kaya D.: Radyasyon ve Ekstravazasyon Yaralarýnda Hemþirelik Bakýmý, Yara Bakým ve 

Tedavi Kursu, ÝÜ Basýmevi ve Film Merkezi, 23-24 Mayýs 2000, Ýstanbul, 213-236 

5. www.rtog.org/members/toxicity/acute.html 

6. Boström A, Lindman H., Swartling C.: Potent Corticosteroid Cream (Mometasone 

Furoate) Signifficantly Reduces Acute Radiation Dermatitis: Result From a Double-Blind, 

Randomized Study, Radiotherapy and Oncology, 59:3, 2001, 257-265 

7. Kanan N.: Radyoterapide Hemþirelik Bakýmý, III Onkoloji Hemþireliði Kursu, 1999, 

Ýstanbul 

8. Perez CA., Brady LW.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 3th Edition, 

Lippincott-Raven Puplishers, Philedelphia, 1998 

9. Ünsal D.: Novelties in the Protection of Mucosa and Skin Side Effects, 7th Congress of the 

Balkan Union of Oncology, 15-19 October, 2008, Kuþadasý 

10. Yavaþ Ö.: Baþ-Boyun Bölgesi Radyoterapi Alan Hasta Bakýmý, V. Ulusal Radyasyon 

Onkolojisi Kongresi, 20 – 23 Nisan, 2002, Kuþadasý 

11. Putnik K., Stadler P., Schäfer C.: Enhanced Radiation Sensitivity and Radiation Recall 

Dermatitis (RRD) After Hypericin Therapy – Case Report an Literature www.rojournal.com/content-1/1-32 

12. Topkan E., Gülbaþ H.; Acute Radiation-Aloe Vera Ýnduced Dermatitis in a Malignant 

Eccrine Tumor of Left Gluteal Region: A Case Report, Turkish Journal of Cancer, 36:3, 

2006 

13. Preventing and Managing Radiation - Related Skin Toxicity, 

www.medscape.com/viewarticle/493434_4 

14. Serdengeçti M.: Ýyonize Radyasyonun Biyolojik Etkileri, 

www.sudam.selçuk.edu.tr/nukleer/iyonize.ppt.#256,1 

15. Cengiz M.; Radyoterapi Akut Komplikasyonlarýnda Destek Tedavisi, 

www.gata.edu.tr/dahihibilmler/onkoloji/.../radyoterapinin%20akut%20komplikasyonlarý 

16. Nalça Andrieu M.; Radyasyon Tedavisinin Geç Dönem Yan Etkileri ve Destek Tedavisi, 

Kanserde Destek Tedavi Kursu, 16-17 Mayýs, 2003, Ankara 

190




HÝPERTROFÝK NEDBE VE KELOÝDLER 

Dr. Serdar TUNCER 

Ýstanbul Bilim Üniversitesi 

Deri bütünlüðünü bozan her türlü yaralanma bir dizi onarým mekanizmasýný 

tetikler. Bu onarým, yüzeyel yaralanmalarda iz býrakmadan gerçekleþirken, belirli 

bir derinliðin altýna inmiþ olan yaralanmalarda onarým süreci sonucunda nedbe 

1 

olarak tanýmlanan bir iz kalýr. Bu nedbe dokusu kollajenden zengin olup, rengi, 

sertliði ve yüksekliði ile komþu dokudan farklýdýr. Ýlerleyen aylarda yara 

olgunlaþma aþamasýna girerek düzelmeye, yumuþamaya ve rengi de solmaya 

2 

baþlar. Ancak yaralarýn bir kýsmý bu þekilde bir gerileme göstermeyerek kabarýk, 

sert, kýrmýzý ve hatta bazen yara sýnýrlarýný da aþan anormal bir nedbe oluþumu ile 

sonlanýr. Hipertrofik nedbe ve keloid bu þekilde aþýrý kollajenin birikmesi ile 

karakterize olan iki önemli yara iyileþme komplikasyonudur. Hipertrofik nedbe ve 

keloidi anlamak için öncelikle normal yara iyileþme süreci hakkýnda bilgi vermek 

uygun olacaktýr. 

Normal Yara Ýyileþmesi ve Nedbe Oluþumu: 

Normal yara iyileþmesi, birbirini takip eden 3 ayrý fazdan - inflamasyon, 

3 

proliferasyon ve maturasyon (olgunlaþma)- meydana gelir. Ýlk faz olan 

inflamatuar faz yaralanmadan hemen sonra pýhtýlaþma reaksiyonu ile baþlar. 

Yaklaþýk 3 gün süren bu ilk safhada yarayý temizleyecek olan makrofaj ve 

nötrofillerin yara bölgesine çekilmesini saðlayan sitokinler salgýlanýr. Üçüncü gün 

ile üçüncü haftalar arasýnda yara proliferasyon fazýna girer. Proliferasyon fazýnda 

epitelizasyon, yeni damar oluþumu, granulasyon dokusu oluþumu ve kollajen 

üretimi meydana gelir. Yara dokusuna gelen fibroblastlar öncelikle hücre ve 

damarlarýn içine yerleþeceði ekstrasellüler matriks adý verilen bir að dokusu 

meydana getirirler. Bu að dokusu baþlýca fibronektin ve hyaluronik asitten 

meydana gelir. Fibroblastlar daha sonra bu aðýn içine ürettikleri kollajen 

doldurarak nedbeyi meydana getirirler. Bu aþamada henüz organize olmamýþ 

191


kollajen lifleri, yaranýn olgunlaþma fazý olan son ve en uzun fazýna girmesi ile 

birlikte belirli bir sýra içinde dizilmeye baþlarlar. Olgulaþma fazý yaklaþýk 1 yýl 

kadar sürer. Bu fazda, kollajen yapým ve yýkým hýzý eþit olup, kollajen miktarý 

sabittir. Ýlk baþlarda organizasyonsuz dizilen kollajen lifleri tekrardan ve yaranýn 

gerilim hattý boyunca dizilirler. Kollajenin çapraz baðlarýnýn artmasý ile yara 

kuvveti de artar. Bölgedeki hücresel aktivite de azaldýðý için yaranýn rengi giderek 

açýlýr. Yaralarýn birçoðu olgunlaþma süresinin sonunda çevre dokulardan daha açýk 

4 

bir renge ulaþýr. 

Hipertrofik Nedbe ve Keloidler 

Normal yaralar, dermisteki boþluðun doldurulmasý ve üzerine epitel örtüsünün 

gelmesinden sonra onarým iþlemlerini durduran sinyallere sahiptir. Bu sinyallerin 

olmamasý veya yetersiz olmalarý halinde aþýrý bir nedbe dokusu oluþur. Normalde 

yaralanmadan 3-4 hafta sonra kollajen sentezi ve yýkýmý eþitlenmesine raðmen, 

hipertrofik nedbe ve keloidde bu eþitlenme olmamakta ve sürekli bir kollajen 

birikimi meydana gelmektedir. Bu açýdan benzer lezyonlar olan hipertrofik nedbe 

ve keloidler aslýnda birbirinden farklý özelliklere sahiptir. 

Hipertrofik nedbeler tipik olarak çevre dokudan kabarýk, kýrmýzý veya pembe 

5 

renkli ve kaþýntýlý oluþumlardýr. Önemli olan özelliði, cerrahi veya travmatik olsun 

orijinal yaralanmanýn sýnýrlarýný aþmamasýdýr. Keloidler ise ilk yaralanmanýn 

sýnýrlarýnýn ötesine yayýlýr. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerileme gösterir. 

Keloiddeki doku reaksiyonu hipertrofik nedbelere göre daha düþüktür, ancak 

3 

burada sürekli bir büyüme vardýr ve keloidlerde zaman içinde bir gerileme olmaz. 

Hipertrofik nedbe eklem üzerinde olduðunda kontraktürlere neden olabilirken 

keloidlerde bu yoktur. Bu iki yara iyileþme problemi histopatolojik açýdan da 

farklýlýklar gösterir. Hipertrofik nedbeler bol miktarda hücre ve tek yönde organize 

olmuþ tip 3 kollajen içerirken, keloid dokusu daðýnýk bir þekilde tip 1 ve 3 kollajen 

ve az miktarda hücre içerir. Yoðun protein birikimi, her iki lezyonda da yara 

iyileþme sinyallerinin devam ettiðini veya bu hücreleri baskýlayacak 

mekanizmalarýn yetersiz olduðunu düþündürür. Sonuçta, hipertrofik nedbeler geç 

de olsa bir þekilde olgunlaþma fazýna girerek gerilerken keloidler bu faza 

3 

girmezler. Ýki farklý lezyonun özellikleri Tablo 1'de özetlenmiþtir. 

Epidemiyoloji: 

Hipertrofik nedbe ve keloidler her iki cinsiyette eþit sýklýkta görülür. Keloidler 

koyu tenli kiþilerde sýktýr. Hispanik kökenli kiþiler ve siyahlarda %4.5 ila 16 

arasýnda bir keloid insidansý vardýr. Hipertrofik nedbeler keloidlerden daha sýk 

görülür. Bütün yaþ gruplarýnda ortaya çýkabilirler, ancak daha çok genç yaþlarda 

görülürler. Bunun da sebebi gençlerin kollajen sentez yeteneðinin ve derideki 

gerginliðin daha yüksek olmasýdýr. Bebeklerde ise, baðýþýklýk sisteminin henüz 

192


olgunlaþmamasý nedeniyle çok ender görülür. Keloid ve hipertrofik nedbe 

6 

oluþumu için en riskli yaþ, ikinci dekaddýr. Her iki lezyonda da ailevi bir yatkýnlýk 

görülür, ancak bu yatkýnlýk daha çok keloidlerde belirgindir. Bayat ve arkadaþlarý, 

lezyonu olan aileleri incelendiklerinde keloid insidansýnýn diðer aile bireylerinde 

7 

de artmýþ olduðunu görmüþlerdir. Ancak, keloide duyarlýlýk yaratan bir gen halen 

bulunamamýþtýr. Bunun da sebebi genetik heterojenite ile, yani farklý ailelerde 

8 

farklý genlerin keloid oluþumuna yol açmasý ile açýklanabilir. 

Etiyoloji ve Patogenez : 

Yapýlan araþtýrmalar, aþýrý nedbe oluþumunda yukarýda belirtilen yara iyileþme 

fazlarýndan inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaþma safhalarýndan sadece 

birinde deðil birçoðunda bozukluðun rolü olduðunu göstermiþtir. Aþýrý nedbe 

oluþumunda temel sebep sadece bu nedbeyi üreten fibroblastlar deðil, onlarý 

9 

yöneten baðýþýklýk sistemidir. Baðýþýklýk sistemin hücreleri tarafýndan üretilen 

büyüme faktörleri fibroblastlarý sürekli olarak aktive halde tutmakta ve kollajen 

sentezletmektedir. Hipertrofik nedbe ve keloid dokusunda yüksek miktarda TNFá, 

NGF, TGF-â ve histamin bulunmuþtur. Son yýllarda yapýlan çalýþmalar 

transforming growth factor â'nýn (TGF-â) hipertrofik nedbe oluþumunda çok 

10 

önemli role sahip olduðunu göstermiþtir. Bununla birlikte hipertrofik nedbe ve 

keloidlerden alýnan fibroblastlar da farklý özelliklere sahiptir. Keloidlerdeki 

fibroblastlar TGF–â gibi büyüme faktörlerine karþý daha çok miktarda kollajen 

sentezi ile tepki vermektedir. Çevre ile etkileþimlerinin anormal oluþu, apoptosis 

adý verilen programlý hücre ölümünün gerçekleþmeyerek bazý hücrelerin ortamda 

sürekli kalmalarý keloid dokusunu tedaviye daha dirençli kýlar. Bir diðer teori 

mekanik gerginlik ve sebum reaksiyon hipotezleridir. Keloidlerin tipik olarak 

omuz, göðüs ön duvarý ve kulak memesi gibi sebasöz bezlerden zengin bölgelerde 

görülmesi ciltteki sebuma karþý geliþen reaksiyonlarýn sonucunda oluþtuðunu 

düþündürür. 

Histopatolojik Özellikler: 

Hipertrofik nedbelerin histolojik özelliði bol miktarda kollajen ve hücre içeren 

5 

nodüllerdir. Bu nodüller keloidlerde bulunmaz. Keloidler ise sýký bir paketlenmiþ 

çok sayýda fibrilden meydana gelir. Hipertrofik nedbelerde kasýlma özelliðine 

sahip, kas ve fibroblast hücrelerinin her ikisinin de özelliklerine sahip 

myofibroblast hücreleri bulunur. 

Klinik Özellikler: 

Spontan olarak meydana gelmiþ olan az sayýda keloid olgusuna raðmen, bütün 

keloid ve hipertrofik nedbelerin bir cilt yaralanmasýndan sonra meydana geldiði 

düþünülmektedir. Spontan olduðu iddia edilenlerin de fark edilmeyen bir 

193


yaralanma sonrasý geliþmiþ olmasý olasýdýr. Böcek ýsýrýðý, injeksiyonlar veya 

akneler de keloid veya hipertrofik nedbeye yol açabilirler. Hipertrofik nedbe ve 

keloidler özellikle sternum üzeri, sýrt, kulaklar ve boyunda daha sýk görülürler. Cilt 

gerginlik çizgilerine paralel insizyonlarda bu lezyonlarýn geliþme olasýlýðý daha 

azdýr. Hipertrofik nedbeler genellikle yaralanmadan sonra erken dönemde 

(sýklýkla 4-8 hafta) içinde ortaya çýkarken, keloidlerde bu süre çok deðiþkendir; 

olaydan 1-3 ay sonra gibi erken bir dönemde ya da yýllar sonra ortaya çýkabilirler. 

Hipertrofik nedbelerin infeksiyon veya yanýk gibi problemli durumlardan sonra 

daha sýk ortaya çýkmasý yerel faktörlerden keloide göre daha çok etkilendiðini 

düþündürür. Hipertrofik nedbeler zaman içinde gerilerken keloidler eleve olarak 

kalýrlar. Her iki lezyon da aðrýsýzdýr. Kaþýntý ve kýzarýklýk sýktýr, ancak hastayý 

hekime getiren genellikle kozmetik sebeplerdir. 

TEDAVÝ: 

Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde maalesef tek baþýna baþarýlý olabilecek 

etkin bir tedavi bulunamamýþtýr, bunun da esas sebebi hastalýk patogenezinin kesin 

aydýnlatýlamamýþ olmasýdýr. Tedavide ilk adým önlemekten geçer. Ciltte herhangi 

bir yaralanma meydana geldiðinde, hipertrofik nedbe geliþimini tetikleyecek 

gerginlik veya uzun sürecek bir açýk yara bakýmý gibi durumlardan kaçýnýlmalýdýr. 

Yaralarýn çabuk ve gerginlik olmadan primer onarýmý çok önemlidir. Kontamine 

yaralar iyice debride edilmeli, iyi bir hemostaz yapýlmalý, dokulara nazik 

3 

davranýlmalý, yara içinde kalacak örgülü dikiþler asgari düzeyde tutulmalýdýr. 

Literatürde hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde baþarýlý olduðu belirtilen 

oldukça fazla sayýda yöntem ve ilaç vardýr. Bunlarýn birçoðunun baþarýlý ve etkili 

olduðu gösterilmiþ, ancak hipertrofik nedbe ve keloidi tek baþýna ve tamamen 

etkin olarak ortadan kaldýraný henüz bulunmamýþtýr. 

Cerrahi: 

Hipertrofik nedbe ve keloidlerde cerrahi uygulamasý sadece kýsa süreli bir 

fayda saðlar. Yeni yara da eksize edilen yara ile ayný mekanik, immunolojik ve 

biyokimyasal kuvvetlere maruz kalacaktýr. Tek baþýna cerrahi tedavi uygulamasý 

sonrasý nüks oranlarý %45 ila %100 arasýndadýr. Keloidin eksizyonu, ilk keloidden 

daha geniþ bir keloide sebep olabilir. Steroid veya imiquimod gibi lokal tedavilerin 

cerrahi sonrasý nüks oranlarýný azalttýðýný bildiren çalýþmalar olmasýna raðmen bu 

konudaki veriler sýnýrlýdýr. Keloid ve hipertrofik nedbelerin sýnýrlarý içinden 

yapýlan eksizyonun nüks riskinin daha düþük olduðunu belirten çalýþmalar olsa da 

11 

bu konu tartýþmalýdýr. Özetle hipertrofik nedbe ve keloidin tedavisinde cerrahi 

eksizyon ilk seçenek olmamalýdýr. Ancak, eðer bu lezyonlar ilk yaradaki bir 

infeksiyonun sonucunda geliþmiþ iseler, o zaman eksizyonlarý bir miktar fayda 

saðlayabilir. Ayrýca, yanýk sonucu geliþmiþ olan hipertrofik nedbelerde cerrahi 

194

tedavi, hipertrofiyi ve kontraktürü tedavi etmede baþarýlý olabilir. 


Farmakolojik Tedavi: 

Hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde birinci basamaðý oluþturur. 

Çalýþmalarda birçok farklý ilaç kullanýlmýþ olmasýna raðmen bunlardan en etkilisi 

kortikosteroid tedavisidir. Steroid injeksiyonlarýnýn baþarýsý %50 ile 100 arasýnda, 

9 

injeksiyon sonrasý nüks oranlarý da %9 ile 50 arasýnda deðiþmektedir. Steroid 

injeksiyonlarý tek baþýna ya da diðer tedavilerle (ör.cerrahi) kombine olarak 

uygulanabilir Steroidler injeksiyonlarý daha çok yakýn zamanda oluþmuþ 

hipertrofik nedbelere karþý etkilidir. Eski lezyonlarda hacim üzerine etkinliði 

sýnýrlý olup, daha çok semptomatik bir rahatlama saðlar. Ýnjeksiyonlarýn lezyon 

içine yapýlmasý tercih edilir. Kortikosteroidlerin cilt atrofisi, hipopigmentasyon, 

teleanjiektazi, nekroz ve ülserasyon gibi istenmeyen etkileri vardýr. Bu nedenle 

injeksiyonlarýn sayýsýnýn 2 ya da 3'ü geçmemesi tavsiye edilir. Özellikle 

keloidlerin tedavisinde son zamanlarda interferon--2b ve , 5-florourasil, 

bleomisin ve imiquimod denenmiþtir. 

Silikon: 

Silikon örtüler yaklaþýk 30 yýldan beri hipertrofik nedbe ve keloid tedavisinde 

kullanýlmakta olup, günümüzde neredeyse her türlü yara izinin görünümünü 

düzeltmek için yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. Etki mekanizmasý tam 

bilinmemektedir. Geçirgen olmayan bir membran görevi görmesi sayesinde cildi 

sürekli nemli tutarak daha az büyüme faktörü salgýlanmasýna neden olduðu ve bu 

sayede fibroblast iþlevini ve kollajen sentezini azalttýðý düþünülmektedir. Ýlk 

baþlarda kýzarýklýk, kaþýntý ve cilt maserasyonu gibi yan etkiler görülebilmesine 

raðmen silikon jelin kullanýmý çok rahattýr, fakat günde en az 12 saat kullanýlmasý 

gerektiði için hasta uyuncu çok önemlidir. Ayrýca boyun veya eklemler gibi 

hareketli bölgelerde uygulanmasý güç olabilir. 

Basýnç tedavisi: 

Yara iyileþmesinin ilk 6 ayý süresince doðrudan ve devamlý bir baský oluþturan 

özel tasarlanmýþ elbiseler ile uygulanýr. Yüz gibi bölgelerde uygulanmasý güçtür, 

ayrýca hastada yarattýðý rahatsýzlýk hissi hastanýn bu elbiseleri kullanmasýný 

engelleyebilir. 

Radyoterapi: 

Keloid fibroblastlarý radyasyona maruz býrakýldýklarýnda sayýlarý azalýr. 

Radyoterapinin keloid nükslerini azalttýðý gösterilmiþtir. Radyoterapi cerrahi 

sonrasýnda nüksleri önlemek için destek tedavi olarak kullanýlýr ve %65 ile %99 

arasýnda yüksek bir etkinliðe sahiptir. Radyoterapinin kansere yol açabileceði 

195


konusunda görüþler vardýr, ancak bu konudaki veriler genellikle olgu sunumlarý 

þeklinde olup keloid tedavisinde kullanýlan radyoterapi ile kanser arasýndaki iliþki 

kanýtlanmamýþtýr. Yine de radyoterapi 21 yaþ üzerindeki hastalarda ve önceki 

eksizyonel tedavilerin baþarýsýz olduðu keloidlerde tavsiye edilmektedir. 

Gelecekte Beklenen Geliþmeler: 

Hipertrofik nedbe ve keloid konusunda yürütülen çalýþmalar, yara iyileþmesi ve 

bu hastalýklarýn moleküler temelleri üzerine odaklanmaktadýr. Ýmmün sistemin 

rolünün araþtýrýlmasý, hastalýk geliþimindeki anahtar moleküllerden biri olan TGFâ 

ve bunun alt tiplerinin etkinliðini ayarlayan ilaçlar, hayvan modellerinin 

geliþtirilmesi bu noktalardan birkaçýdýr. 

Hastalarý Bilgilendirme: 

Hipertrofik nedbe veya keloidler selim yara iyileþme bozukluklarý olmalarýna 

raðmen, görünümleri ile önemli endiþe kaynaðý olurlar. En çok da bir cerrahi 

insizyonu veya onarýlmýþ bir cilt yaralanmasýný takiben meydana geldikleri için, 

tedaviyi yapan kiþi yanlýþ olarak bu durumun sorumlusu olarak görülebilir. 

Hemþirelerin görevi hastalarý doðru bir þekilde aydýnlatmak olmalýdýr. Hastalarý 

bilgilendirirken aþaðýdaki noktalarýn belirtilmesi faydalý olacaktýr: 

1. Klinikte görülen kýrmýzý ve kabarýk yara iyileþmelerinin büyük bir kýsmý 

hipertrofik nedbelerdir, gerçek keloidler ise ender görülür. Çoðu zaman 

daha önceden keloid tanýsý almýþ olan bir lezyon aslýnda hipertrofik 

nedbedir. Keloid ve hipertrofik nedbenin farklýlýklarý Tablo 1'de 

özetlenmiþtir. 

2. Hipertrofik nedbe ve keloidle baþvuran kiþilerin en çok sorduðu soru 

bunlarýn neden olduðudur. Hasta ve yakýnlarý yanlýþ olarak müdahaleyi 

yapan kiþiyi suçlayabilir. Yukarýda da detaylý anlatýldýðý gibi bu lezyonlarýn 

sebebi kesin olarak bilinmemektedir, ancak ýrk, genetik özellikler ve 

yaralanmanýn olduðu bölge en önemli faktörlerdir. Yara onarýmlarýnda 

kullanýlan dikiþ materyali veya tekniðin bir yere kadar etkisi olabilir, ancak 

bunlarýn katkýsý daha azdýr. 

3. Bu lezyonlarda hastalar hýzlý, etkili, nüks oraný çok düþük, yan etkisi 

olmayan bir tedavi istemektedirler. Ancak, bütün bu özellikleri bir arada 

bulunduran bir tedavi henüz yoktur. 

4. Cerrahi tedavi bu lezyonlarda ikinci planda olup, esas tedavi farmakolojik 

tedavidir. Farmakolojik tedavinin uzun süreli bir tedavi olduðu 

belirtilmelidir. Cerrahi tedavi ( lezyonun çýkarýlýp tekrar dikilmesi) hýzlý bir 

tedavi gibi görünse de, yüksek nüks oranlarý nedeniyle ancak çok kýsýtlý 

196

sayýda olguda uygulanabilir. 

5. %100 baþarýlý bir tedavi yoktur, ancak baþta steroid ve silikon olmak üzere 

uygulanan tedavilerin etkinlikleri çalýþmalar ile gösterilmiþtir. 

6. Hipertrofik nedbeler ilk baþlarda kötü gözükmelerine raðmen, çoðu zaman 

içinde olgunlaþma sürecine girerek gerileme gösterecektir. Hastalara bu 

konuda rahatlatýcý bilgiler verilebilir. 

ÖZET: 

Hipertrofik nedbe ve keloidler, ciltte aþýrý nedbeleþme ile seyreden yara 

iyileþme bozukluklarýdýr. Bunlardan keloidler daha ender görülen ve daha agresif 

olan tip iken, hipertrofik nedbeler çok daha sýk görülen ve iyi seyirli olanlarýdýr. 

Klinik kullanýmda sýk ve yanlýþ bir þekilde birbirleri yerine kullanýlan bu iki 

durumun prognoz ve tedavi prensipleri açýsýndan farklý olmasý nedeniyle doðru 

tanýsý konmalýdýr. Sebepleri kesin olarak bilinmediði için tek baþýna etkili ve kesin 

baþarýlý bir tedavi de yoktur. Gelecekte bu hastalýklarýn daha iyi anlaþýlmasý 

sayesinde tedavide daha baþarýlý sonuçlar elde edileceði umulmaktadýr. 

TABLO 1 : Klinik özelliklerine göre hipertrofik nedbe ve keloidlerin ayrýmý* 

Hipertrofik Nedbe Keloid 

Genel sýklýk Daha sýk Daha ender 

Irkla iliþkisi Yok Irka baðlý pigmentasyon artýþýna 

paralel olarak sýklýðý da artar 

Öncesinde yaralanma öyküsü Var Yok 

Anatomik baðlantýsý Yok Herhangi bir yerde olabilir ama 

özellikle kulak memesi, deltoid 

bölgesi ve presternal bölgede 

Büyümenin yayýlýmý Ýlk yaralanma ile sýnýrlý Komþu dokuya yayýlýr 

Spontan gerileme Büyük çoðunluðu zamanla Hayýr 

geriler 

Cerrahi sonrasý nüks Yok Var 

Kontraktürle ilgisi Var Yok 


Tablo, Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of 

scar. Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005'den alýnmýþtýr 

KAYNAKLAR: 

1.Dunkin CSJ, Pleat JM, Gillespie PH, Tyler MPH, Roberts AHN, McGrouther DA. Scarring occurs 

at a depth of skin injury: precise measurement in a graduated dermal scratch in human volunteers. 

Plast Reconstr Surg. 119: 1722-1732, 2007 

2.Burd A, Huang L. Hypertrophic response and keloid diathesis: two very different forms of scar. 

Plast Reconstr Surg. 116:150e-157e, 2005 

3.Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk 

factors and management. Curr Opin Pediatr. 18: 396-402, 2006 

197


4. Lorenz HP, Longaker MT. Plastic Surgery, Saunders Elsevier. Philadelphia, 2006. 209-235 

5.Ehrlich HP, Desmouliere A, Diegelman RF, Cohen IK, Compton CC, Gamer WL, Kapanci Y, 

Gabbiani G. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic 

scar. Am J Pathol 145:105-113, 1994 

6. Cosman B, Crickelair GF, Ju MC, Gaulin JC, Lattes R. The surgical treatment of keloids. Plast 

Reconstr Surg. 27: 335-338, 1961 

7. Bayat A, Arscott G, Ollier WER, McGrouther DA, Ferguson MWF. Keloid disease: Clinical 

relevance of single versus multiple scar sites. Br J Plast Surg 58: 28-37, 2005 

8. Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing: keloids. Clin Dermatol 25: 26-32, 2007 

9.Niessen FB, Spauwen PHM, Schalwijk J, Moshe K. On the nature of hypertrophic scars and 

keloids: a review. Plast Reconstr Surg 104:1435-1458, 1999 

10.Lu L, Saulis AS, Liu WR, Nakshatra KR, Chao JD, Ledbetter S, Mustoe TA. The temporal effects 

of Anti-TGF-B1,2 and 3 monoclonal antibody on wound healing and hypertrophic scar 

formation. J Am Coll Surg 201: 391-397, 2005 

11.Al-Attar A, Messs S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and 

treatment. Plast Reconstr Surg 117:286-295, 2006 

198




HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ: 

YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ 


Ý.Ü Ýstanbul Týp Fakültesi 

Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp AD 

saktas@istanbul.edu.tr 

TANIM 

Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi, kapalý bir basýnç odasý içinde tamamýyla 

basýnç altýna alýnan hastaya %100 oksijen solutulmasý esasýna dayanan medikal bir 

tedavi yöntemidir. Hasta oksijeni, oksijenle basýnç altýna alýnan odalarda doðrudan 

ortamdan; hava ile basýnç altýna alýnan odalarda ise maske, endotrakeal tüp ya da 

baþlýktan solur. Hastane acillerinde veya servislerde uygulanan oksijen ya da 

oksijenin vücudun belirli bir bölgesine topikal uygulanýmý HBO olarak kabul 

edilmez (1). 

Tedavi amacýyla tek kiþilik-çok kiþilik, tek bölmeli-çok bölmeli basýnç odalarý 

kullanýlabilir (Resim 1, 2). 

Resim 1. Çok kiþilik basýnç odasý Resim 2: Tek kiþilik basýnç odasý 

Tek kiþilik basýnç odalarý kuruluþ maliyetinin azlýðý, kýsýtlý alanlarda kullanýlabilmesi, 

daha az personelle iþletilmesi, kontaminasyon riskinin azlýðý gibi 

199


avantajlara sahiptir. Bununla birlikte hasta basýnç odasý içinde tek baþýna 

olduðundan, durumlarý saðlýk personelinin yakýn takibinde olmasý gereken 

hastalarý tedavi etmekte güçlük çekilebilir. Ayrýca her hasta tek tek tedavi 

edildiðinden ancak belli sayýda hasta tedaviye alýnabilir. Bu nedenle çok sayýda 

hastasý bulunan hastaneler için kullanýþlý deðildir. Çok kiþilik basýnç odalarý ise çift 

bölmelidir. Hastalarýn tedavi edildiði ana bölmede 8-10 hasta alýnabilirken ön 

bölme transfer amacýyla kullanýlýr. Bu bölmeden tedavi sýrasýnda hasta veya 

personel transferi yapýlýr. Basýnç odasý içinde sürekli hekim veya hemþire 

bulunduðundan durumu daha aðýr hastalar da örneðin entübe hastalar da tedavi 

edilebilir. Kurulum maliyeti yüksektir, daha fazla sayýda personel gerektirir. 

Bununla birlikte kýsa sürede çok hasta tedavi edilebildiðinden fazla sayýda hastasý 

bulunan klinikler için daha ekonomiktir. 

Tedavi basýncýnýn aralýðý, deniz yüzeyi basýncýnýn hemen üzerinden baþlar ve 

20 metre deniz suyu basýncýna eþdeðer 3 ATA'da (atmosfer absolut) sonlanýr. Bu 

basýncýn üzerinde tedavi uygulanmasý oksijenin akut toksik etkileri nedeniyle 

kýsýtlanmýþtýr. Rutin bir HBO seansý 2-2,5 ATA basýnçta, yani 10-15 metre su 

basýncýna eþdeðer basýnçta ve 1-2 saat aralýklý olarak oksijen solutulmasý 

þeklindedir. Bir gün içinde uygulanacak seans sayýsý ya da toplam seans sayýsý 

endikasyona ve hastaya baðlý olarak deðiþir (1). Kronik yara tedavisi hastalarýnda 

genellikle günde 1-2 seans uygulama yapýlýr. Hastanýn durumuna göre 20-60 seans 

toplam tedavi gerekebilir. 

FÝZÝKSEL TEMEL VE ETKÝ MEKANÝZMASI 

HBO 'nin iki ana etkisi bulunmaktadýr (1-4). 

a) Basýncýn doðrudan etkisi: Basýnç altýnan alýnmak solunan gazýn cinsine 

bakmaksýzýn gaz hacimlerin küçülmesine yol açar. Boyle Gaz Kanunu uyarýnca 

sabit sýcaklýk altýnda gazlarýn hacimleri ile basýnçlarý ters orantýlýdýr. Çevre 

basýncýnýn artýþý gaz hacimlerin küçülmesi sonucunu doðurur. Böylece 

dekompresyon hastalýðý, gaz embolisi ya da dokularda türlü nedenlerle oluþan gaz 

hacimler küçültülerek yol açtýklarý patolojiler doðrudan ortadan kaldýrýlýrlar. 

Ancak bu etki ayný zamanda HBO'nin bir komplikasyonu olan barotravmalarýn da 

temelini oluþturur. 

b) Çözünmüþ oksijenin etkisi: Henry Gaz Kanunu uyarýnca gazlarýn 

sývýlarda çözünmesi parsiyel basýnçlarý ile doðru orantýlýdýr. Solunum ortamýnda 

oksijenin parsiyel basýncýný arttýrmakla kanda çözünen ve dokulara taþýnan oksijen 

miktarýný arttýrmak mümkündür. Deniz yüzeyinde oksijen yüzdesini arttýrarak 

yapýlan tedavinin etkisi de oksijenin basýncýnýn artýþýna baðlýdýr. Bununla birlikte 

deniz yüzeyinde saf oksijen solutmakla (FiO 2 = %100) saðlanabilecek maksimum 

basýnç 1 ATA (760 mmHg) ile sýnýrlýdýr. Daha yüksek basýnçlarda oksijen 

solutabilmek ancak hastanýn da bir basýnç odasý içinde ve bu basýnca eþdeðer 

200

asýnç altýna alýnmasý ile mümkündür. 

Bilindiði gibi oksijen dokulara baþlýca hemoglobine baðlý olarak ve az miktarda 

da plazmada çözünmüþ olarak taþýnýr. Saðlýklý bir kiþide hemoglobin tama yakýn 

doymuþ durumdadýr(SaO 2 ~ %97). Ayrýca hemoglobinle taþýnan oksijen miktarý, 

hemoglobinin miktarý ile sýnýrlanmýþtýr. Oysa Henry Gaz Kanunu uyarýnca 

plazmada fiziksel olarak çözünen oksijen miktarýný arttýrmak mümkündür. 2 

ATA'lýk basýnç altýnda HBO uygulamakla arteriyel oksijen içeriðini %125 

oranýnda arttýrmak, plasma ve doku oksijen basýncýný da 10 kat yükseltmek 

mümkündür. Dokuda artan oksijen basýncý oksijenin diffuze olabileceði uzaklýðý 3 

kat arttýrýr (1, 4, 5) Þekil 1'de solunan oksijen basýncýnýn artýþý ile kanýn oksijen 

içeriðindeki deðiþme gösterilmektedir. 

40 

30 

20 

10 

0 

Kan O 2 içeriði (% vol) 

200 

Hb’ne baðlý O 2 

600 

HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ: YARA TEDAVÝSÝNDEKÝ YERÝ 

1000 1400 1800 2200 

Çözünmüº O 2 

Basýnç (mmHg) 

Þekil 1. Hemoglobine baðlý oksijen miktarý, hemoglobin tam olarak doyduktan sonra bir platoya 

ulaþýr, oysa fiziksel olarak çözünen oksijen artmaya devam eder. 

HBO ile kan ve dokularda saðlanan oksijen basýncý artýþý aþaðýdaki etkilere 

sahiptir: 

Antihipoksik etki: Dolaþým bozukluðu, ödem, infeksiyon, CO ve siyanür 

zehirlenmesi gibi dokularýn oksijenlenmesinin bozulduðu veya oksijen 

gereksiniminin arttýðý hallerde saðlanan hiperoksi tedavi edici etki saðlar. HBO 

baþka hiçbir medikal tedavinin olmadýðý kadar doðrudan doku hipoksisini 

hedefler. Tablo 1'de görüldüðü gibi tedavi düzeyleri içinde HBO ile saðlanan 

oksijen düzeyine baþka bir yolla ulaþmak mümkün deðildir. 

201


Tablo 1. Normal ve hiperbarik þartlarda ideal oksijen basýncý (pO2)deðerleri (mmHg) 

Solunum ortamý 

pO2 

Arteriyel pO2 

Transkütan pO2 

Yarada pO2 

1 ATA’da hava 159 100 70 – 75 5 – 20 

1 ATA’da %100 O2 760 600 450 – 550 200 - 400 

2.5 ATA’da %100 O2 1900 1800 1400 - 1500 800 - 1100 

Antiödem etki: Yüksek arteriyel oksijen düzeyi kýsmen bradikardi kýsmen de 

periferik vazokonstriktif etkisi ile perfüzyonu azaltýr. Bununla birlikte dokularýn 

oksijenlenmesi paradoksal biçimde yüksek kalýr. Hipoksi nedeniyle bozulmuþ 

damar geçirgenliði de hipoksinin ortadan kaldýrýlmasýyla restore edilerek ödemin 

ortadan kaldýrýlmasýnda önemli bir etki gösterir. Antiödem etki özellikle beyin 

dokusunda belirgindir (6-9). 

Antitoksik etki: HBO baþta karbonmonoksit olmak üzere siyanür, hidrojen 

sülfid ve karbon tetraklörür gibi oksijen taþýnmasýný etkileyen toksisitelerde bir 

yandan bu ajanlarýn vücuttan atýlmasý hýzlandýrýr, bir yandan da atýlana kadar geçen 

sürede hemoglobine baðlý olmayan ve plazmada çözünen miktarý ile dokularýn 

hayatiyetini korur. Ayrýca gazlý gangren etkeni clostridiumlarda olduðu gibi toksin 

üretimini inhibe eder (1). 

Antibakteriyel etki: Hipoksik dokularda konaðýn oksijen baðýmlý savunma 

mekanizmalarý bozulur. HBO doza ve uygulama süresine baðlý olarak tüm anaerob 

mikroorganizmalar üzerine oluþturduðu serbest oksijen radikalleri aracýlýðýyla 

doðrudan bakterisid; diðer mikroorganizmalar üzerine bakteriostatik etkilere 

sahiptir (10). Gazlý gangren, nekrotizan fasciitis gibi anaerob veya mikst karakterli 

nekrotizan yumuþak doku infeksiyonlarýnda baþarýlý uygulama alaný bulmaktadýr 

(11). Sýklýkla aerob mikroorganizmalarýn yol açtýðý bazý infeksiyonlarda, örneðin 

kronik osteomyelitte lokal faktörler nedeniyle doku oksijenlenmesinin bozulmuþ 

olmasý, konak savunma elemanlarýnýn oksijene baðýmlý öldürme mekanizmalarýnýn 

bozulmasýna yol açar. Kemik dokuda oksijenin normal düzeye 

yükseltilmesi ile dolaylý antibakteriyel etki saðlanýr. Ayrýca HBO aminoglikozidler 

baþta olmak üzere bazý antibiyotiklerle sinerjistik etkiye sahiptir (1). Öztaþ ve 

arkadaþlarý farelerde oluþturduklarý streptokok miyoziti üzerine penisilin ve 

HBO'nin etkilerini araþtýrmýþlar; beþ gün süre ile günde iki kez 2,5 ATA'lýk HBO'ne 

alýnan farelerde mortalitenin penisilin grubunda olduðu gibi azalmadýðýný, ancak 

en düþük mortalite oranýnýn her iki tedavinin birlikte uygulanmasýyla saðlandýðýný, 

baþka bir deyiþle iki tedavi arasýnda sinerjistik bir etkinin bulunduðunu ortaya 

koymuþlardýr (12). 

202


KRONÝK YARA ÝYÝLEÞMESÝNE ETKÝLER 

Yara iyileþmesi bir çok hücrenin aktif olarak rol aldýðý bir süreçtir. Bu süreç 

içinde hücrelerin, bunlarýn ürettiði enzim ve mediatörlerin belirli bir düzen içinde 

iþlemesi kadar enerjiye de gereksinim vardýr. Gereken enerji ancak dokulara 

yeterli besin ve oksijen gitmesi halinde saðlanýr. Açýk yarada lökositlerin 

infeksiyona karþý mücadelesi, bað dokusu hücrelerinin yara yataðýný granulasyon 

dokusu ile doldurmalarý, damar hücrelerinin bu yara dokusu içinde yeni damar aðý 

oluþturmalarý, epitel hücrelerinin yara yüzeyini kapatmalarý aktif bir iþtir ve ancak 

enerji varlýðýnda, yani besin ve bunu yakacak oksijen varlýðýnda mümkün olur. 

Genellikle normal bir yaranýn iyileþmesi için yarada 30-50 mmHg basýncýnda bir 

oksijen düzeyi yeterli olur. Ýyileþmeyen veya geç ve güç iyileþen yara olarak 

tanýmlanan kronik yaralarda ise hemen daima 20 mmHg'nin altýnda doku oksijen 

düzeyi saptanmaktadýr. Bu durumda yara iyileþmesi için gereken düzen bir 

yerinden bozulmakta, yara iyileþmesi herhangi bir aþamada takýlmaktadýr. 

Yaranýn kronikleþmesinin hastaya ait lokal veya sistemik bir çok nedeni 

bulunabilir. Ancak çoðunda ortak yön kronik yaranýn hipoksik oluþudur. Böylece 

yara dokusunda oksijen düzeyinin arttýrýlmasý diðer tedaviler için kritik bir anahtar 

rol oynamaktadýr. Bu sayede infeksiyona karþý mücadelede, yara bakýmýnda, yara 

kapatma için yapýlacak bir cerrahi giriþimde daha baþarýlý olmak mümkün 

olacaktýr. 

HBO tedavisi kronik yara tedavisinde asla ana tedavi ajaný deðildir. Hastaya ait 

altta yatan sistemik hastalýðýn düzeltilmesi, örneðin diyabetik hastada kan 

þekerinin düzenlenmesi, kalp yetmezliði bulunan hastanýn medikal tedavisi, 

beslenme durumu bozuk olan hastanýn deðerlendirilip beslenme durumunun 

düzeltilmesi ilk koþuldur. Yine hastaya ait lokal sebepler de deðerlendirilip ortadan 

kaldýrýlmalýdýr. Damar týkanýklýðý bulunan bir hastanýn cerrahi durum elveriyorsa 

dolaþým bütünlüðüne yönelik olarak cerrahi giriþime alýnmasý, infekte bir yarada 

uygun antibiyotik tedavisinin baþlanmasý, uygun yara bakým yönteminin seçilip 

uygulanmasý gerekir. HBO bu tedavilerin hiçbirinin yerine uygulanmamalý, aksine 

bu tedavilerin baþarý þansýný arttýrmak veya tedavi süresini kýsaltmak için 

uygulanmalýdýr. 

Ülkemizde HBO diðer ülkelerdekine benzer biçimde, ilkin dalýþla ilgili 

hastalýklarda ve giderek dalýþ dýþý endikasyonlarda Ýstanbul Týp Fakültesi ve 

GATA, Sualtý Hekimliði ve Hiperbarik Týp Anabilim Dallarý tarafýndan 

baþlatýlmýþtýr. 1980'li yýllardan itibaren kullaným alaný bulan bu tedavi biçimi halen 

her iki Anabilim Dalýnda ve özel merkezlerde yaygýn olarak uygulanmaktadýr. 

Saðlýk Bakanlýðý özel merkezlerde uygulanan HBO tedavisine yönelik olarak 

2001 yýlýnda bir yönetmelik hazýrlamýþ ve bu yönetmelik'te özel merkezlerde 

uygulanacak endikasyon listesini de belirlemiþtir (Tablo 2) (13, 14). 

203


Tablo 2. Saðlýk Bakanlýðý’nýn özel merkezler yönetmeliðinde kabul edilen HBO endikasyonlarý 

Dekompresyon hastalýðý Radyasyon nekrozlarý 

Hava veya gaz embolisi Tutmasý þüpheli deri grefleri ve flepleri 

Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut 

duman inhalasyonu 

Termal yanýklar 

Gazlý gangren Beyin absesi 

Yumuþak dokunun nekrotizan infeksiyonlarý 

(derialtý, kas, fasya) 

Anoksik ansefalopati 

Crush yaralanmalarý, kompartman sendromu ve 

diðer akut travmatik iskemiler 

Ani iþitme kaybý 

Yara iyileþmesinin geciktiði durumlar (diyabetik, 

non-diyabetik) 

Retinal arter oklüzyonu 

Kronik refrakter osteomyelit Kafa kemikleri, sternum ve vertebralarýn akut 

Aþýrý kan kaybý osteomyelitleri 

Bu tablodaki endikasyonlar incelendiðinde kronik yaranýn önemli bir yer 

tuttuðu görülmektedir. Doðrudan diyabetik ve diyabet dýþý kronik yara tedavisi 

endikasyonu dýþýnda, kronik osteomyelit gibi, radyonekrozlar, nekrotizan doku 

infeksiyonlarý gibi yine kronik yara iyileþmesi ile iliþkili endikasyonlar da 

bulunmaktadýr. 

HBO tedavisi daha çok diyabetik yaralar, periferik arteriyel yetmezlik kaynaklý 

yaralar ve radyasyon hasarýna baðlý yaralar gibi kronik yara türlerinde 

kullanýlmaktadýr. Basý yaralarý ve venöz ülserlerde daha kýsýtlý bir kullaným alaný 

bulmaktadýr. Bu alanda yapýlan bilimsel çalýþmalarýn çoðu deneysel çalýþmalar ve 

olgu sunumlarý þeklindedir. Klinik kontrollü çalýþmalarýn çoðu diyabetik ayak 

üzerine yoðunlaþmýþtýr (Tablo 3) (15-20). 

Tablo 3. Diyabetik ayak tedavisinde HBO kullanýmý ile iliþkili kontrollü klinik çalýþmalar 

YAZAR,YIL HBO KONTROL SONUÇ 

Doctor N, 

1992 (15) 

15 15 

Faglia E, 

1996 (16) 35 33 

Abidia A, 

2001 (17) 33 14 

Kalani M, 

2002 (18) 17 21 

Zamboni W, 

1997 (19) 5 5 

Baroni G, 

1987 (20) 18 10 

HBO grubunda dizüstü ampütasyon 1/15 (% 6,6) 

Knotrol grubunda dizüstü ampütasyon 7/15 (% 46,6) 

HBO grubunda majör ampütasyon 3/35 (% 8,6) 

Kontrol grubunda major ampütasyon 11/33 (% 33,3) 

HBO grubunda iyileþme 13/19 (% 76) 

Kontrol grubunda iyileþme 4/14 (% 29) 

HBO grubunda iyileþme 13/17 (%76), ampütasyon 2/17 (% 12) 

Kontrol grubunda iyileþme 10/21 (48), ampütasyon 7/21 (% 33) 

HBO grubunda iyileþme 4/5 (% 80) 

Kontrol grubunda iyileþme 1/5 (% 20) 

HBO grubunda iyileþme 16/18 (% 89), ampütasyon 2/18 (% 11) 

Kontrol grubunda iyileþme 1/10 (% 10), ampütasyon 4/10 (% 40) 

204

HÝPERBARÝK TEDAVÝDE HEMÞÝRELÝK 

Hiperbarik oksijen tedavisi fiziksel ve fizyolojik açýdan özellikler taþýyan bir 

tedavi biçimidir. Artan basýncýn etkisi, kapalý ortamda bulunma, tedavi edilen hasta 

grubunun taþýdýðý özellikler, tedavinin içerdiði yan etki ve riskler açýsýndan bu 

alanda çalýþan hemþirelerin de yoðun bakým hemþireliði, ameliyethane hemþireliði 

ya da yara bakým hemþireliði gibi uzmanlaþmasý gerekmektedir. Gerek Saðlýk 

Bakanlýðý'nýn HBO Tedavi Yönetmeliðinde (13), gerek Denizcilik 

Müsteþarlýðý'nýn Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliðinde (21) basýnç 

odasýnda çalýþabilecek hemþire ve saðlýk memurlarý tarif edilmekte ve bunlarýn bu 

sertifikalarýný hangi eðitimden sonra alabilecekleri açýklanmaktadýr. 

Yurtdýþýnda, özellikle ABD'de hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin eðitimi 

ve sertifikalandýrýlmasýna yönelik çeþitli eðitim kurumlarý ve dernekler 

bulunmaktadýr (22-24). Ayrýca bu alanda bir çok yayýn ve kitap da bulunmaktadýr 

(25). Eðitimlerde basýncýn etkisi ve yan etkileri, koruyucu önlemler, dalýþ öncesi, 

basýnç odasý içinde ve sonrasýnda yapýlacak giriþimler, basýnç altýnda cihaz 

kullanýmý, basýnç altýnda týbbi giriþimler gibi konulara aðýrlýk verilmektedir. 

Hiperbarik alanda çalýþacak hemþirelerin basýnç altýna girmelerine engel bir saðlýk 

sorunlarýnýn bulunmamasý gerekir. Bu nedenle kursun baþlangýcýnda bu konuya 

özel saðlýk muayenesinden geçmeleri gerekir. Ayrýca basýnç altýnda çalýþma teorik 

olarak bazý meslek hastalýklarýna da yol açabilir. Bu nedenle belirli aralýklarla 

saðlýk muayeneleri tekrarlanýr. 

KAYNAKLAR 


1. Hampson NB. Hyperbaric oxygen therapy:1999 committee report. Kesington MD, 

Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1999. 

2. Hammarlund C. The physiological effect of hyperbaric oxygenation. In Kindwall EP, 

Whelan HT (eds): Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff AZ, Best Publ, 2002; 37-68. 

3. Jain KK. Phsical, physiological and biochemical aspect of hyperbaric oxygenation. In Jain 

KK (ed): Textbook of Hyperbaric Medicine. Göttingen, Hogrefe&Huber Publ, 1999; 10- 

27. 

4. Bassett BE, Bennett PB. Introduction to the physical and physiological bases of hyperbaric 

therapy. In Hunt TK, Davis JC (eds): Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD, 

Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24. 

5. Boerama I, Meijne NG, Brummelkamp WK et al. Life without blood: A study of the 

influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J 

Cardiovasc Surg 1960; 1:133-146. 

6. Nylander G, Lewis D, Lewis D, Nordstrom H, Larsson J. Reduction of postischemic edema 

and hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985; 76:596-601. 

7. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric 

oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes 

associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 1218-1224. 

8. Strauss MB, Hargens AR, Gershuni DH, et al. Reduction of skeletal muscle necrosis using 

205


intermittent hyperbaric oxygen in a model compartment syndrome. J Bone Joint Surg 

1983; 65A: 656-662. 

9. Sukoff MH, Ragatz E. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema. 

Neurosurgery 1982; 10:29-38. 

10. Hohn DC. Oxygen and leukocyte microbial killing. In Hunt TK, Davis JC (eds): 

Hyperbaric Oxygen Therapy. Bethesda MD, Undersea Medical Society Inc. 1977; 101- 

110. 

11. Giamarellou H. Anaerobic infection therapy. Int J Antimicrob Agents 2000; 16(3):341- 

346. 

12. Öztaþ E, Kýlýç A, Özyurt M, Korkmaz A, Baþustaoðlu A. Effect of hyperbaric oxygen and 

penicillin in a murine model of streptococcal myositis. Undersea Hyperb Med 2001; 

28(4):181-186. 

13. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý 

Hakkýnda Yönetmelik. Resmi Gazete, 1. 8. 2001 tarih ve no: 24480. 

14. Saðlýk Bakanlýðý. Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel Saðlýk Kuruluþlarý 

Hakkýnda Yönetmelikte Deðiþiklik Yapýlmasýna Ýliþkin Yönetmelik. Resmi Gazete, 7. 11. 

2002 tarih ve no: 24929. 

15. .Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J PostgradMed 

1992; 38: 112–114. 

16. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G et al. Adjunctive systemic 

hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. 

A randomized study. Diabetes Care 1996; 19:1338–1343. 

17. Abidia A, Kuhan G, Laden G. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers - a 

Double-blinded randomised controlled trial. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001; 

28(1): 48. 

18. Kalani M, Jorneskog G, Naderi N, Lind F, Brismar K. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy 

in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. J Diabetes Complications. 2002 

Mar-Apr;16(2):153-8. 

19. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfeifer MA. Evaluation of hyperbaric oxygen for 

diabetic wounds: a prospective study. Undersea Hyperb Med. 1997 Sep;24(3):175-9. 

20. Baroni G, Porro T, Faglia E, Pizzi G, Mastropasqua A, Oriani G, Pedesini G, Favales F. 

Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care. 1987 Jan-Feb;10(1):81- 

6. 

21. Denizcilik Müsteþarlýðý. Profesyonel Sualtý Adamlarý Yönetmeliði. Resmi Gazete, 

02.09.1997 tarih ve no: 23098. 

22. National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology. www.nbdhmt.org. 

23. Baromedical Nurses Association. www.hyperbaricnurses.org. 

24. National Baromedical Service. www.baromedical.com. 

25. Larson-Lohr V, Norvell HC. Best Publishing Company. 2002. 

206




ATEÞLÝ SÝLAH, ISIRIK GÝBÝ DÝÐER 

YARALARDA TAKÝP VE TEDAVÝ 

Opr. Dr. Erdem GÜVEN 

Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi 

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý 

HAYVAN ISIRIKLARI ÝLE OLUÞAN YARALAR 

Patofizyoloji 

Köpek, kedi veya insan ýsýrýðýndan sonra geliþen komplikasyonlarýn %95'inden 

lokal yara enfeksiyonlarý sorumludur. 

Pasteurella türlerine baðlý enfeksiyonlar ýsýrýktan kýsa bir süre sonra tipik olarak 

24 saat içinde oluþur. Pasteurella kedi ve köpek aðýz florasýnda mevcut olup 

insanda yoktur. 

24 saatten sonra oluþan enfeksiyonlar genelde stafilokok ve streptokok 

türlerine baðlý geliþmektedir. 

Delici þekilde oluþmuþ yaralar dokulara bakterilerin daha derin girmesinden 

dolayý laserasyon yarasýna göre daha çok enfeksiyon riski taþýmaktadýr. 

Fizik muayene 

Yaralarýn lokalizasyonuna, büyüklüðüne, derinliðine; cam, diþ, toprak gibi 

yabancý cisimlere; ekstremite ýsýrýklarýnda distal dolaþýma bakýlmalýdýr.Yaranýn 

distalindeki sinirlerin motor ve duyu fonksiyonlarý kontrol edilmelidir. 

Laboratuvar 

X-ray istenir. Yabancý cisime; ýsýrýk ekleme yakýnsa içinde kapsül 

penetrasyonunu gösteren hava varlýðýna; daha eski yaralarda osteomiyelit ve 

yumuþak dokuda gaz varlýðýna bakýlýr. 

Eðer ýsýrýk major bir arterin yanýnda ise ve vasküler hasar kanýtý varsa 

(geniþleyen hematom, pulsatil kitle veya azalmýþ periferik nabýzlar) anjiyografi 

çekilmelidir. 

Kültür: Enfeksiyon mevcutsa alýnmalýdýr. 

207


Tedavi 

Yara irrigasyonu önemlidir. Büyük artýk parçalar forseps ile alýnabilir. 18G iðne 

takýlý enjektör ile yeterli basýnç saðlanabilir (15-20 psi). Santimetrekare baþýna 50- 

100cc serum fizyolojik ile irrigasyon önerilmektedir 

Gergin þekilde yara kenarlarý kapatýlmamalýdýr; bazen greft veya flep 

gerekebilir. 

Köpek ýsýrýklarý genelde ezilme tarzýnda yaralanmalar þeklinde olur ve eðer bu 

dokular kanlanmýyorsa debride edilmelidir; bu hem enfeksiyon önlenmesi, 

hem de yaranýn iyi kapanmasý açýsýndan önemlidir. 

Evde yara yoðun þekilde su ve sabun ile yýkanmalýdýr. Bu sýrada hafif olarak 

ovulabilir. Üzerine temiz ve kuru bandaj yapýlarak saðlýk kuruluþuna 

baþvurulmalýdýr. 

Delici þekilde olmuþ yaralar ve yoðun olarak kontamine yaralarda enfeksiyon 

riski olduðu için yaraya ilk müdahaleden sonra (irrigayon, debridman, yara örtüsü) 

sekonder iyileþmeye býrakýlmalýdýr. Çok büyük yaralar, kozmetik olarak kötü 

olanlar ve iyileþmede gecikmesi olanlar 3-5 gün sonra geçikmiþ primer kapatmak 

için deðerlendirilir. Bu sýrada sýk deðiþtirilen ýslak gazlý bezler ile yaranýn 

kurumasý engellenmelidir. 

Ekspoze tendon, sinir ve fasya serum fizyolojik ile ýslatýlmýþ gazlý bezler ile 

örtülmelidir. Enfeksiyon önlenmesi temel olarak mekanik debridman, irrigasyon 

ve tüm yabancý cisimlerin çýkarýlmasýna dayanýr. Açýk kýrýðý olan yaralar için de 

böyledir. 

Yaranýn kapatýlmasý bölgeye ve yaranýn durumuna göre yapýlýr. Yüz gibi 

kozmetik bölgelerdeki yaralanmalar genelde erken dönemde dikilir. Eðer yara 

bacak ve kolda ise kanlanmanýn daha az olmasýndan dolayý açýk býrakýlýr ve birkaç 

gün sonra kapatýlýr. Yara kontamine ise veya yoðun doku hasarý ve ezilme varsa 

birkaç gün sonra kapatýlmasý uygun olacaktýr. El ýsýrýlmalarýnda da yüksek 

infeksiyon riski olduðu için gecikmiþ primer kapatma uygundur. 

Genelde 5 günlük amoksisilin/klavunolat tedavisi verilir. Ancak enfeksiyon 

varsa ve ýsýrýk kirli veya kontamine ise bu süre deðiþtirilir. 48 saat sonra enfeksiyon 

varlýðý açýsýndan tekrar kontrol edilmelidir. 

Ýnsan ýsýrýklarýnda köpek veya kediye göre daha çok bakteri bulunur. Kedi ve 

köpek ýsýrýklarý dýþýnda fare ýsýrýklarýna da rastlanmaktadýr. Fare ýsýrýðýný takiben 

halsizlik, ateþ, ilerleyici artralji varsa fare-ýsýrýk ateþi hastalýðý açýsýndan tetkik 

edilmelidir. Kan kültüründe streptobacillus minor üremektedir. Tedavide IV 5-7 

gün penisilin takiben 7 gün oral penisilin verilir. Hayvan ýsýrýklarýnda yara su ve 

sabun ile yýkanmalýdýr. %20 sabunlu su kuduz virusu için öldürücüdür. 

208

ATEÞLÝ SÝLAH, ISIRIK GÝBÝ DÝÐER YARALARDA TAKÝP VE TEDAVÝ 

Hayvan ýsýrýk yaralarýnda proflaktik antibiyotik verilme endikasyonlarý: 

Delici ýsýrýklar. 

El, ayak, yüz veya genital bölgedeki ýsýrýklar. 

Özellikle ödemli veya ezilme yaralanmasý olan orta-ciddi derecede ýsýrýklar. 

Ýmmün sistemi zayýf hastalar. 

Tetanoza eðilimli yaralar: 

Derin delici yaralar. 

Avülsiyon tarzýnda yaralar. 

Yoðun kontamine yaralar. 

6 saat içinde tedavi edilmemiþ yaralar. 

Bu yaralarda tetnoz aþýlarý tam yapýlmýþ hastalarda son aþýdan sonra 5 yýlý 

geçmiþse tetanoz rapeli yapýlmalýdýr; diðer yaralarda 10 yýlý geçmiþse 

yapýlmalýdýr. Eðer tetanoz durumu bilinmiyorsa Ýmmünglobulin (Ig) yapýlýr. 

Kuduzdan þüphelenilecek durumlar: 

Hayvan kuduz görülen bölgeden ise; ýsýrýlma eyleminin kýþkýrtma olmaksýzýn 

olmasý ve birden fazla insan veya diðer hayvanlarýn ýsýrýlmasý, 

Hayvanda kuduz klinik bulgu ve semptomlarý varsa ( artmýþ tükrük, titreme, 

davranýþ deðiþikliði, felç, yerinde duramama), 

Vahþi hayvanlarýn ýsýrmasý. 

Aþýlanma: 

Ýnsan diploid hücre aþýsý 0,3,7,14,28. günlerde yapýlýr. 5 yýl içinde aþýlanma 

olmuþsa 0. ve 3. günde rapel yapýlýr. Immunglabulinin çoðu yara kenarýna 

verilmelidir. 

Þekil 1: Hayvan ýsýrmasý sonucu deride ortaya çýkan yaralanmalar görülmektedir. 

209


ATEÞLÝ SÝLAH YARALANMALARI 

Patofizyoloji 

Silahlar düþük hýzlý (1200 ft/s) ve yüksek hýzlý (2500 ft/s) olmak üzere 

ayrýlýrlar.Çoðu el silahý düþük hýzlýdýr; av tüfekleri ve askeri silahlar ise yükse 

hýzlýdýr. Fizikte hareket eden herhangi bir kitlenin kinetik enerjisi KE =1/2 MV2/g 

formülü ile belirlenir. KE: Kinetik enerji, M:Kütle, V:Hýz, G: Yerçekimi (32.174 

ft/sec). Bu formüle göre hýz 2 kat artarsa oluþan kinetik enerji 4 katýna çýkar ve 

hasar da o ölçüde artar. Düþük hýzlý silahlar yumuþak dokuyu laserasyon ve ezilme 

ile geçerken, yüksek hýzlý silahlar þok dalgalarý ve kavitasyonlar ile geçer. Düþük 

hýzlý mermiler dokularý iterek kendi boyutlarýyla ayný kalýcý trase oluþtururlar. Bu 

trase çarptýklarý dokulardan dolayý (kemik gibi) sapabilir. Yüksek hýzlý silahlarda 

enerji transferinin yol açtýðý büyük hacimde geçici boþluk oluþur, ayrýca kalýcý 

trase de mermiden birkaç kat daha fazla olabilir. El silahý ile yaralanmalar düþük 

hýzlý kabul edilse de, yakýn mesafeden yaralanmalarda (yaklaþýk 4.5 metreden 

az mesafe) doku yaralanmasý yüksek hýzlý silahlar gibi olmaktadýr.(1) Yüksek hýzlý 

silah yaralanmalarýnda merminin girdiði ilk 12cm'de doku hasarýnýn az olduðu ve 

ön kol yaralanmalarýnda kemiðe temas yoksa 12cm'lik mesafe dolayýsýyla 

tedavinin konservatif yapýlabileceði belirtilmektedir.(2) 

Yüksek enerjili yaralanmada oluþan geçici boþluk, negatif basýnç etkisiyle 

kontamine olur. Organik maddeler (odun, kemik gibi) parçalanmaya daha müsait 

olup gözenekli yapýlarýndan dolayý inorganik maddelere göre (cam, metal kurþun) 

enfekte olmaya daha eðilimlidir. Stafilokok gibi bazý bakteriler özelikle yabancý 

cisimlerin üzerinde biyofilm oluþturmaya eðilimlidir ve yabancý cisim 

enfeksiyonu oluþtururlar. 

Bomba yaralanmalarýnda parça etkisi, patlamanýn basýnç etkisi ve yanan 

barutun termal etkisi ile yumuþak doku hasarý oluþmaktadýr. Sýklýkla avülsiyon, 

laserasyon, ezilme ve yanýk yaralanmasý beraber olmaktadýr. Genellikle ekstremite 

derin dokusuna penetre olan yabancý cisimler yaralanmanýn karmaþýklýðýna 

katkýda bulunurlar. Patlama hasarýnýn patofizyolojisinin iyi anlaþýlmasý tedaviye 

yön verir. Primer patlama etkisinde süpersonik hava dalgalarýnýn akselerasyon ve 

deselerasyonu dokuda primer hasarý akciðer, kulak ve baðýrsaktaki hava-sývý 

arayüzeylerinde yapmaktadýr. Sekonder patlama etkisinde þarapnel parçalarý doku 

içine girmektedir. Tersiyer patlama etkisinde patlamanýn basýnç etkisiyle hastanýn 

düþmesi veya cisimlerin çarpmasýyla künt travma oluþmaktadýr. Dördüncü etkide 

de sýcaklýk ve patlayýcýlardan çýkan duman ve kimyasallardan termal veya 

kimyasal hasar olmaktadýr.(3) 

210


Fizik muayene 

Silah yaralanmasýnda tüm giysiler çýkartýlýr, böylelikle hasarlý diðer bölgeler 

gözden kaçmaz ve merminin yaklaþýk seyri göz önüne alýnarak altta yatan diðer 

dokulardaki olasý hasar deðerlendirilebilir. 

Nörovasküler muayenede hasarlý ekstremitenin çevre uzunluðu takip edilir. 

Büyüyorsa veya pulsasyon veren hematom varsa devam eden kanamayý gösterir. 

Yaranýn kenarýndaki ve distalindeki nabýzlar kontrol edilir. 

Yaranýn kenarýndaki damardan palpasyon ile titreþime (thrill), oskültasyon ile 

üfürüm varlýðýna bakýlýr. Titreþim ve üfürüm, nabýz alýnsa bile arter hasarýnýn 

göstergesi olabilir. 

Distal iskemi bulgularý (pallor, pain, parestezi, paralizi, poikilotermi) arter 

yaralanmasý yaný sýra kompartman sendromu gibi diðer durumlarda da olabilir. 

Sinir hasarý açýsýndan duyu ve motor muayenesi yapýlmalýdýr. 

Laboratuar 

Radyografi çekilerek alttaki kýrýk ve merminin dokudaki varlýðý 

deðerlendirilebilir. Radyografi çekilmeden önce eksternal mermi delikleri metal 

ile iþaretlenerek radyografide merminin yolu belirlenebilir. 

Tedavi: 

.Düþük hýzlý silahlarda minimal doku ölümü olduðu için yüzeyel irrigasyon 

yeterli görülmektedir.Yüksek hýzlý silah ve av tüfeði yaralanmalarýnda cerrahi 

irrigasyon ve debridman ve erken antibiyotik tedavisi gerekmektedir.(3) 

Cerrahi debridman ile nekrotik dokularýn alýnmasý sýk kullanýlan yöntemdir. 

Yaþamayan kas dokularý debride edilir. Kas debridmaný açýsýndan renk, kývam, 

kapiller kanama, kontraktilite önemlidir. Canlý kas dokusunun en iyi göstergesi 

debridman sýrasýnda kanamasýdýr. Yaþamayan kas dokusu koyu renklidir, ezilmiþ 

karakterdedir ve forseps ile tutulunca kontrakte olmaz. 

Ekstremite yaralanmalarýnda subfasyal penetrasyon varsa açýlýp devaskülarize 

doku eksize edilmelidir. Debridmandan sonra oluþan boþluða ýslak gazlý bez 

konulabilir. Daha sonra flep veya greft ile onarýlabilir. 

Pulsatil lavaj kontamine yaralarda bakterilerin uzaklaþtýrýlmasý için cerrahi 

debridmanýn yanýnda etkilidir. Versajet adlý hidrocerrahi su býçaðý, cerrahi 

debridman ile beraber kullanýlabilir. 

Enzimatik debridmanda kollajenaz veya papain-üre kullanýlmaktadýr; cerrahi 

için uygun olmayan hastalarda ve kalýn eskarýn yumuþatýlmasý için 

kullanýlmaktadýr. 

211


Biyolojik debridmanda bir tür larva kullanýlmaktadýr (Phaenicia 

sericata);salgýladýðý enzimler ile hem nekrotik doku debride edilir hem de yara 

sterilize olur. 

Kavitesi olan kemik veya tendonun açýkta olduðu savaþ yaralarýnda sýk (2-3 

günde bir) operatif irrigasyon ve debridman ile beraber gümüþ emdirilmiþ 

süngerler veya Acticoat ile VAC tedavisi yapýlmasý; bunu takiben ekspoze tendon, 

kemik veya ekleme konabilen, altta sýðýr kollajen glikozaminoglikan matriksi üstte 

yarý geçirgen silikon içeren Çift Katlý Matriks Yara Örtüsü (Ýntegra) kullanýlmasý; 

Integra greftinden sonra VAC deðiþiminin 3-4 günde bir yapýlarak 3 hafta sonra 

parsiyel kalýnýklýkta deri grefti konulmasýnýn uygun olduðu belirtilmektedir.(4) 

Ekstremite silah yaralanmalarýndaki azalmýþ veya alýnamayan nabýzda, 

geniþleyen hematomda veya pulsatil kitlelerde acil anjiyografi veya damar 

eksplorasyonu gerekmektedir. Arter yaralanmalarýnda daha sonra bakteryel 

enfeksiyon geliþip rüptür olabileceði için hasarlý bölge dýþýnda ligasyon 

önerilmektedir.(5) 

Alt ekstremite damar yaralanmalarýnda 4 saatten az sürede iskemiye 

dayanýlabilirken, 6 saatin üstündeki iskemide kalýcý kas ve sinir hasarý meydana 

gelmektedir. Vasküler tamirden sonra fasyotomi yapýlarak reperfüzyon hasarý ve 

kompartman sendromu önlenmelidir. Kompartman sendromu 2 saat ile 6 gün 

arasýnda ortaya çýkabilir. Ekstremite fraktürü, vasküler veya reperfüzyon hasarý, 

konstriktif bandajlar riski arttýrýr. Gergin kompartmanlar, palpasyon ile ve pasif 

eklem hareketleri ile etkilenen kompartmanda aðrý olmasý bulgulardýr. Arter hasarý 

yoksa ilk baþlarda pulsasyon normaldir. . 

Travmayý takip eden yaralar genellikle 6 hafta içinde iyileþir. Akut yaralar 

iyileþmeyi bozan bazý etkenlerin etkisi ile konik yaralara dönebilir. Ýyileþmesi 6 

haftayý geçen kronik yaralarda iyileþmeyi engelleyen veya geciktiren patolojik 

durumlar mevcuttur.Lokal doku hipoksisi, tekrarlayýcý doku travmasý, iskemireperfüzyon 

hasarý, nekroz ve enfeksiyon önemli etkenlerdir. 

Tüm kronik yaralar kontaminedir yani yarada çoðalmayan bakteriler 

mevcuttur. Çoðu kronik yaralar da kolonizedir yani çoðalan ancak bu çoðalmaya 

konaðýn cevabýnýn olmadýðý durum söz konusudur. Kritik kolonize yaralarda 

bakteri çoðalmasý fazladýr ve iyileþme bakterilerin salgýladýðý proteazlarýn 

ekstraselüler matriksi tahrip etmesiyle bozulmuþtur. Yara infeksiyonunda ise 

bakteri invazyonu ile birlikte infeksiyon bulgularý söz konusudur. Kontamine ve 

kolonize yaralar irrigasyon ile temizlenir. Antiseptik veya dezenfektanlar yara 

bakýmýnda önerilmemektedir. 2 haftalýk topikal antibiyotik tedavisi kritik kolonize 

yaralarda bakteri yükünü azaltmak için önerilmektedir.(3) 

Ýyot iyi bilinen bir antiseptiktir. %0.9 konsantrasyonda lokal olarak kullanýlabilir. 

212


Gümüþün antimikrobiyal aktivitesi uzun süredir bilinmektedir. Gümüþ nitrat, 

gümüþ sulfadiazin gibi preparatlar etkinlik için sýk olarak tatbik edilmelidir. Yeni 

nanokristal gümüþ iyonlu yara örtüleri ortama sürekli gümüþ iyonu vererek etki 

eder. Yara enfeksiyonu durumunda sistemik antibiyotikler ile beraber kýsmen 

avasküler enfekte dokuda etkili olmasý için topikal antibiyotikler de kullanýlmalýdýr. 

Nem dengesi yara iyileþmesi açýsýndan önemlidir. Yara kuru ise nemli hale 

getirilmeli; eksüdasyon varsa bu emilmelidir. Yara boþluklarý iyileþmeyi bozar ve 

bakterilerin toplanmasýný kolaylaþtýrýr; kaviteler granülasyonu ve epidermal 

migrasyonu bozmadan fazla olmayacak þekilde doldurulmalýdýr. Bu amaçlarý 

saðlamak için çok çeþitli yara örtüleri geliþtirilmiþtir. Örneðin kuru yaralar için 

hidrojeller uygun iken eksüdatif yaralar için köpük yara örtüleri kullanýlabilir. 

Örtüler dýþýnda çeþitli topikal ürünler de yara bakýmýnda kullanýlmaktadýr; örneðin 

trombositten zengin plazma jeli kullanýmý ile akut yaralarda hýzlý iyileþme 

gözlendiði belirtilmektedir.(6) 

Sonuç olarak yaralanmanýn gerek ýsýrýk yaralanmalarýnda, gerekse silah 

yaralanmalarýnda yaralanma þekline ve dokunun durumuna göre tedavi 


Þekil 1: !7 Yaþýnda Erkek hastada yüksek hýzlý ateþli silah yaralanmasý sonucu frontal kemik ve 

beyin frontal lobunda oluþan hasar görülmektedir. 

213


Þekil 2 Þekil 3 

Þekil 2: 38 yaþýnda Erkek hastada yakýn mesafeden av tüfeði ile yaralanma sonucu sol yanak, 

maksiller kemik te oluþan hasar ve geniþ yaralanma görülmektedir. 

Þekil 3: Parça tesirli bomba patlamasý sonucu ekstremitenin farklý bölgelerinde ortaya çýkan yaralar 

görülmektedir. 

KAYNAKLAR: 

1. Miclau T, Farjo LA.The antibiotic treatment of gunshot wounds. Injury. 1997; 28(3): SC1-5. 

2. Foglar et al. Gunshot wounds of the forearm Injury.1997; 28(3): SC18-22. 

3. G On Tong et al. Soft tissue injury in orthopaedic trauma. Injury 2008; 39S4: S3–S17 

4. Stojadinovic A, et al, Topical advances in wound care, Gynecol Oncol (2008), 

doi:10.1016/j.ygyno.2008.07.042 

5. Fox et al. Contemporary management of wartime vascular trauma. Journal of Vascular Surgery. 

2005; 41(4):638-44. 

6. Kazakos K, et al., The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma 

wounds, Injury (2008), doi: 10.1016/j.injury.2008.05.002 

214




DERÝ BÜTÜNLÜÐÜ BOZULAN 

HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM 

Uzm. Selma ÇÝMEN 


Psikiyatri Anabilim Dalý 

GÝRÝÞ 

Deri bedenimizi örten, dýþ dünya ile bedenimiz arasýnda sýnýr oluþturan, 

fizyolojik açýdan önemli emosyonel yanýtlarýn (korkudan sararma, utançtan 

kýzarma, tüylerin diken diken olmasý vb.) oluþtuðu organýmýzdýr. 

Psikodinamik açýdan; benliðin organik bir örtüsü, insan bedeninin dünya ile 

temasýný saðlayan kýsýmdýr. Dokunma, okþanma, aðrý ve acý gibi libidinal iþlevi 

olan, duygusal durumu yansýtan, sözsüz iletiþime aracýlýk eden bir organdýr. 

Yara ve yaralanma deri bütünlüðünü bozan patolojik bir durumdur. Deri 

bütünlüðünün zedelenmesi, homeostatik dengeyi sarsabilmekte, akýl ve ruh 

saðlýðýmýzda bu durumdan etkilenmektedir. Basit (doðal) sýkýntýdan, kayýp-yas 

tepkisine, vücut, organ bölümlerinin zedeleneceði kaygýsýna, vücut imajýnýn 

bozulmasýna, sosyal çekilmelere, depresyon ve suicidal giriþimler gibi psikolojik 

tepkilere neden olabilmektedir.Yaralar; 

- Yanýk yarasý 

- Diabetik Ayak Yarasý 

- Cerrahi Yaralar 

- Basý Yaralarý 

- Radyasyon ve ekstravasyon Yaralarý 

- Doku donma yaralarý 

- Ezilme yaralarý 

- Isýrýk ve Ateþli silah Yaralanma vb. gibi çeþitlilik gösterir. 

YANIK YARASI OLAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM 

Yanýk yarasý özel,yoðun,uzun süreli bakým ve uygulamalarý kapsar.Ciddi Yanýk 

hasarý kiþilerde fiziksel,psikolojik,sosyal travmalara neden olur. Yanýðýn 

215


rehabiltasyonu aþamalar halindedir ve her aþamasýnda farklý psikolojik sorunlar 

ortaya çýkabilmektedir. 

AKUT SAFHA 

Ýstenilen Psikiyatri konsültasyonlarýnda yanýklý hastalarda en sýk görülen 

komplikasyon; fizyolojik duruma baðlý geliþen enfeksiyondur.Ýkinci en sýk 

rastlanan komplikasyon aðýr doz opiadlarýn kullanýmýna baðlý olarak ortaya çýkan 

etkilerdir. 

Bu fazda en çok dikkat edilmesi gereken aðrýnýn yönetimi ve ilaç 

etkileþimleridir. Yanýklý hastalarýn tedavisinde yanýk öncesinde varolan psikiyatrik 

bir hastalýðý ve madde kullaným öyküsü taranmalýdýr.Yanýk aðrýsýnda 

analjeziklerin etkin olmadýðý, opiad ve anksiyolitiklerin kullanýldýðý 

belirtilmektedir. (Clodine / Clodne – Dexometomide) 

ORTA SAFHA 

Bu safhada özellikle stresin azaltýlmasý gerekir. Stres elbise deðiþimleri, 

pansuman, fiziksel aktiviteler, diðer iþlemlerle artabilir.Hastanýn aðrýsý ve 

sedasyonu yönetilmelidir.Eðer yönetilemiyorsa bazý psikiyatrik semptom ve 

belirtiler kronikleþebilir. (Bu safhada hospitalizasyona devam edilmesi; Travmatik 

stres sürecini provake edebilir. Bu Akut bakým güçlükleri psikiyatrik tanýlamada 

bulunulmasýný geciktirebilir). Þiddetli yanýklarda tedavi stres oluþumuna ve 

kronik PTSB neden olabilir. Bu safhada Medikal tedavilerle araya girmek ve 

iþlemleri derecelendirmek gerekir. 

Yanýklý hastada hastalýðý izleyen 3 anormal durum korku (panik), depresyon, 

posttravmatik stres bozukluðu,bazen de depresyon ile posttravmatik stres 

bozukluðunun bir arada görüldüðü tablolar geliþebilir. 

Yapýlan araþtýrmalarda yanýk sonrasýný izleyen 2 hafta içinde en sýk PTSB ve 

Depresyonun 9 belirtisinin (Majör)görüldüðü saptanmýþtýr. 

�Depressif affect 

�Günlük aktivitelerini yapamama 

�Uykusuzluk / aþýrý uyku 

�Psikomotor ajitasyon / retardasyon 

�Apati 

�Libidoda azalma 

�Dikkatte azalma 

�Tekrarlayan ölüm düþüncesi 

�Suicid 

ÝYÝLEÞME SAFHASI: Beden Ýmajý ve Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi 

Akut yanýk ekibi hastayý iyileþtirdikten sonra genellikle plastik ve 

216

DERÝ BÜTÜNLÜÐÜ BOZULAN HASTAYA PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM 

cerrahi ekibe transfer eder. Bu noktada plastik cerrahlar psikiyatri ekibi ile ortak 

çalýþmalýdýr.Çünkü terapötik hedef uzun vadede ve cerrahi iþlemin 

planlanmasýnda hasta ve ailesinin tedaviye katýlýmýnýn saðlanmasý 

olmalýdýr.Personelin(tüm ekip) yaklaþýmlarýnda ise; deneyimlerinden 

yararlanmasý ve empatiyi kullanmasý, hastalarýn yeni görünümlerine 

adaptasyonunda yardýmcý olacaktýr. 

Beden imajý 2. yaþtan 3 yaþlara doðru kendilik imajýnýn göreli olarak kararlý 

bir parçasýdýr ve devamlý olarak büyüme, ergenlik, travma, yaþlanma ve 

ameliyatla deðiþir (modifiye olur). Yanýk hastasýyla görüþmek, onlarýn vücut þekil 

geliþmesine bir pencere oluþturarak kiþilik geliþiminde travmanýn emational 

darbesi ve adapte etme veya gerilemenin(regresyon) anlaþýlmasýný saðlar . 

Hastanýn yara izleri ile ilgili görüþ ve tutumlarý, ve hastanýn uðradýðý kayýba 

yönelik yardým; vücut þekli ile ilgili düþünce ve davranýþlarýnýn pozitif veya 

negatif yönde geliþmesine þekil verir. Yanýklar kiþinin vücut þekli, kendini 

beðenme ve kiþilerarasý iliþkilerini son derece etkilemektedir. Ego iþlevini 

sürdürür fakat ego sýkýntýlý olabilir.Beden imajý revizyonun gerçekleþtiði plastik 

cerrahi rehabilitasyonu ve emosyonel desteðin saðlanmasý ; kendilik imajý ve 

beden imajý üzerinde iyileþtirici rol oynar. Odaklanan kýsa vadeli psikiyatrik 

görüþmelerin yapýlmasý þekilsizlik stigmatizasyonunu (çirkinlik lekesini ) 

azaltmada etkili bir yöntemdir. 

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi uygulama ve bakým ,yanýklý hastalýklarýn 

deðiþiklik sürecine neden olabilir. Psikiyatri ekibi özel ameliyattan haberdar 

olmayý veya uzun zaman önce ameliyatýn özel öðelerinin erken, yararlý veya 

bitmez etkilerini ve bunlara baðlý geliþebilecek ters psikolojik etkileri bilmelidir. 

Ameliyatlarda kesip çýkarma, aþý yapmaya ek olarak; kesmeler, yara izi tahliyeleri, 

geniþleticilerin olduðu doku (kafa derisini kapsamak) yerleþtirmeleri ve yüzle 

ilgili özelliklerin oranýmý, laser ameliyatý ve mikrocerrahi iþlemleri uygulanabilir. 

Plastik ve Rekonstrüktif cerrahlarla iþbirliði ve hasta ile ilgili tüm bu süreçlerin 

(özenin gerekli olduðu böyle teknik ayrýntýlarý)bilinmesi veya psikiyatri ekibinin 

ayrýntýlarý sormasý gereklidir. Yaralanan vücudun onarýlmasý, kadavra yüz bakýmý 

nakillerini, güncel deðerlerini ve kalýtsal metotlarý,örnekleri bilmelidir. Hastalar 

cerrahlarýn herhangi bir kusuru düzeltme konusunda sýnýrsýz gücü olduðunu 

düþünerek yüksek beklenti içinde olabilirler.Bu nedenle,yanýk hastalarý için 

plastik ve yapýcý ameliyattan önceki dönem çok önemlidir.Ameliyat öncesi ve 

sonrasýndaki hangi çýktýlar karþýlaþtýrýlmalý sorusu psikiyatrik uygunluk ve 

hastanýn güveninin saðlanmasýnda anahtar görevi görmektedir. 

�Hastanýn ilk önemsediði,üzerinde durduðu konular ve bu süreçteki alýnan 

kararlarýn hasta tarafýndan alýnýp –alýnmadýðý? 

� Hasta korkuyu tolere edebilir ve hastane ile ilgili anksiyetesini fark 

edebilir mi? 

217


�Cerrah tarafýndan yapýlan açýklamalar hastanýn düzeyine uygun mu? 

�Sabýrlý ve dikkatli olunmuþ mu? 

�Olayla ilgili güçlükleri azaltmada tam psikiyatrik bir tarih elde edilmiþ mi? 

Bu aþamada diðer önemli nokta depresyonlu veya psikotik hastalarda tedavi 

öncesi belirtilerin varlýðýnýn araþtýrýlmasýdýr. Ayrýca depresyonlu veya psikotik 

hastalara iþlem öncesi mutlaka nerede olduðu ile ilgili bilgiler verilmeli.Gerçekçi 

bir psikiyatrik tanýlamanýn yapýlmasý sýk psikiyatrik görüþmeler , hastalarýn pozitif 

tutumlarýný plastik ve rekonstrüktif ameliyatlarýn stresiyle, baþa çýkmayý destekler. 

YANIK TEDAVÝSÝ SONRASI SONUÇLAR 

Yanýk hastalarýnda sosyal izolasyon ve içinde bulunduklarý kötü durum, 

psikososyal desteði de içine alan bakýmýn geliþmesinde büyük rol oynamaktadýr 

.Bernstein yanýklý hastalarda vücut imajý bozukluðu için yas tutma, utanç duyma 

ve ilerleyici bir damgalanma duygusunun geliþtiðini ve izole olduklarýný, 

emosyonel durumun kronik bir kedere yol açtýðýný belirtiyor. Çocuklarýn 

çoðunluðunun yanýklarla baþ edebildiðini fakat belirli bir azýnlýðýn baþ etmede 

zorlandýðýný söylemektedir. 

Birçok araþtýrma sonucunda vakalarýn birçoðunda yanýk sonrasý psikiyatrik 

sonuçlarýn olduðu saptanmýþtýr. % 10-45 oranýnda PTSB, % 20-30 arasýnda 

depresyon, diðer yüzdede ise psikopatolojinin olduðu belirtilmiþtir. Bir çok yanýk 

vakasý sonrasýnda, distimik depresyon, atipik depresyon, PTSB, fobiler ve uyku 

bozukluklarý görülebilmektedir. Fakat yanýk sonrasý oluþan psikopatolojilerin 

yanýk öncesinde olup-olmadýðý sorularý mevcuttur. Bazý araþtýrmalarda yanýðýn 

görünen, saklanamayan bir yerde olmasý ile kapsadýðý yüzey büyüklüðü arasýnda 

korelasyon saptanmýþtýr. 

Kendi yaþýtlarýyla karþýlaþtýrýlan 18-28 yaþ arasý (TBSA % 30) erkeklerde 

somatik þikayetlerin olduðu normal limitlerde duruma adapte olduklarý 

belirtilmiþtir. Kadýnlarda ise, geri çekilme, düþünme problemleri, agresif ve suça 

yönelik davranýþlarýn gözlendiði belirtilmiþtir. 

YANIK BOZUKLUKLARI 

Yanýða baðlý oluþan yaralar ve þekil bozukluklarý sosyal damgalanma, 

kozmetik ve fonksiyonel kayýplarýn ,sakatlýklarýn önemli nedenleridir. Bu yüzden 

MacGregor ve Bernstein ciddi ve görünen yerlerde yanýklarý olan (yüz, el, boyun 

v.b.) çocuk ve yetiþkinlerde uzun süreli psikiyatrik ve psikososyal desteðin 

önemini vurgulamaktadýr. 

Plastik ve rekonstrüktif cerrahi bu hastalarýn görüntüleri ve fonksiyonlarýný 

iyileþtirmede önemli geliþmeler göstermektedir. Bazý çok ciddi yanýklara sahip 

olan hastalarda kapsamlý ve çok uzun süreli fiziksel rehabilitasyonla bile, sakatlýk 

218


ve deformasyonlarý sürebilmektedir. Bu hastalarýn iyileþme sürecinde yaþadýðý 

deneyimler yaralarý ile topluma dönme çabalarý fiziksel sakatlýðý olan insanlarla 

ayný özellikler göstermektedirler. Yani bu kiþiler yeni kendilerini bulmaya 

çalýþýyorlar (gerekiyor). Bir araþtýrmada yaralanma sonrasý (altý ay) hastalar takip 

edilmiþ ve fonksiyonlarýnýn etkilenme durumuna bakýlmýþ. 5-14 yaþ arasýnda % 1- 

35 arasý TBSA yanýðý olan 68 çocuk deðerlendirilmiþ. Fonksiyonlarýn 

etkilenmesinde demografik faktörlerin (yaþ, cinsiyet, hastaneye yatýþ sayýsý, 

ebeveyn faktörleri) sonuçlarý etkilediði saptanmýþtýr. Ancak yanýk sebebinin, 

TBSA yüzdesinin, ameliyat sayýsýnýn belirgin bir þekilde fonksiyonel duruma 

etkisi olduðu görülmüþtür. 

ETÝKSEL KONULAR VE YAÞAMI SONLANDIRMA 

Yanýk tedavisinin sürecinde etik kurallar; hastanýn bilgilendirilerek rýzasýnýn 

alýnmasý gibi birçok konu gündeme gelmektedir. Etik yaklaþýmýn merkezinde 

ekibin hastalar ve hasta aileleri ile empati ve etkili iletiþim içinde bulunmalarý yer 

alýr. Tedavi seçenekleri konusunda kontrolü hastaya vermek, aile ve ebeveynlerin 

refakatçi olarak yanýnda kalmalarý, ameliyat seçenekleri, araþtýrma sonuçlarýnýn 

paylaþýmý, hayatý sonlandýrma gibi durumlar etik sorunlar kapsamýnda 

deðerlendirilmektedir. Onlarýn kendi tedavilerine ait kararlara artarak katýlýmýnýn 

saðlanmasý yanýk tedavisinde iyileþme sürecine de yarar saðlanmaktadýr. Özellikle 

aðrýyla baþ etmede önemli yararlarý vardýr. Hasta aðrýyla baþ edebiliyorsa acýsý 

azalmakta ve buna baðlý olarak opiad miktarý da azalmaktadýr. 

Doktor Snayder (Massachusetts Plastik Cerrahi Baþhekimi) bu hastalarýn 

vücut imajlarý üzerindeki kendi görüþleri, kozmetik veya fonksiyonel tedavi için 

yapýlan ameliyatlara kendilerinin karar vermesi, aileleri veya cerrahlar tarafýndan 

empoze edilmesinden daha iyi olduðunu söylemektedir. Bu durum istenmeyen 

ancak ikna edilerek yapýlan ameliyatlarýn neden olduðu kötü psikiyatrik sonuçlarý 

azaltmaktadýr. Etik yaklaþýmýn en önemli özelliði hastanýn rýzasýnýn alýnmasý ve 

hastanýn kontrolünün saðlanmasýdýr. 

YAÞAMIN SONLANMASI 

Bilinci açýk hastalara eðer büyük bir yanýðý varsa, yanýk tedavisini isteyipistemediði 

kararýnýn sorulmasý gerekir. Ama birçok durumda acil servislerde böyle 

bir seçeneði sunmak zordur. Çünkü hasta kritik bir kondüsyonda ve yanýk 

konusunda limitli bir bilgi söz konusudur. Hastanýn otonom olmasý, empati 

kurulmasý, hasta ve ailesiyle onlarý cesaretlendirici diyalog kurulmasý üzerinde 

durulmaktadýr. 

Yanýklý hastalarýn yaþamý sonlandýrma kararýnda birçok faktör (ölümlerin 

çabuk olmasý, hastanýn figürasyon /þekil bozukluðunun çok belirgin olmasý, 

çalýþanlarýn takým üyelerinin hayatýn sonlandýrýlmasý konusunda anlaþmazlýklar 

219


yaþamasý vb. gibi) rol oynar. En zor ve trajik olaný çocuklarla ilgili olmasý. Yanýk 

hastalarý için bir karar vermek çok zor olabilir. Çünkü yaþam þansý, yaþam kalitesi 

gibi kritik deðiþkenlerin dikkate alýnmasý gerekmektedir. 

Yanýklar nedeniyle ölüm riski büyük yanýk merkezlerinde hýzlý bir þekilde 

düþme göstermektedir. Ama bu risk sadece akut bakýmýn tamamlanmasý ile bitmez. 

Hospitalize edildiði süre içinde de risk devam etmektedir. Yanýk hastalarýnda, 

yaþamýna son verme kararý diðer hastalýklardan biraz farklýlýklar (kanser v.b. 

hastalýklar) göstermektedir. Çünkü yaþam þanslarý giderek artmakta (akut bakýmda 

optimal düzeyde yaþam þanslarý artýyor). Psikiyatrik bakýmda geliþmelerin olmasý 

ve psikososyal destek sistemlerinin artmasý, rehabilite edicidir. Yanýk 

rehabilitasyonu yanan bölge çok büyük olsa bile baþarý gösterebilmektedir. Yeterli 

aðrý kontrolü hastanýn tedaviyi kabul etmesinde etkili olmaktadýr. Çünkü birçok 

hasta eðer tedavi sýrasýnda çekmek zorunda olduklarý aðrýyý bilmiþ olsalar, tedaviyi 

kabul etmeyeceklerini belirtmiþlerdir. 

VAKA: 

Yaþlý bir hastanýn hayatýný sonlandýrma ile ilgili; 

Artur 82 yaþýnda, % 45 TBS oraný var. Alkol ve sigara kullandýðý, sigara içimine 

baðlý olarak evinde çýkan yangýn sonucu yaralandýðý belirtilmektedir. Hastanýn 

hipertansiyonu, diabeti, 2 kez geçirilmiþ miyokart enfraktüsü mevcut. Akut 

safhada böbreðin fonksiyonlarýný yerine getirememe sorunu oluþmuþ. 

Psödömanas sepsis geliþmiþ ve antibiotiklere karþý direnç oluþmuþ. Yanýk ekibi, 

psikiyatrist ve aile tarafýndan hastanýn durumu geri döndürülemez olarak 

deðerlendirilmiþ ve yaþam desteklerinin kapatýlmasýna karar verilmiþ. 

Geriatrik vakada; Hastanýn yaþama þansýnýn çok düþük veya yaþamý devam etse 

bile hayat kalitesi çok fakir olacak þekilde yaralandýðý, yaþýnýn ileri olmasýnýn 

iyileþme üzerinde olumsuz olacaðý kanaati ile yaþam destek sistemi kapatýlmýþtýr. 

PERSONEL DESTEÐÝ 

Yanýk üniteleri en korkutucu ve acý veren ünite olarak görülmektedir. Burada 

çalýþan personel görsel olarak strese maruz kalmaktadýr (yüz yanýðý, çok geniþ 

yaralar, ampütasyonlar v.b.). Hatta bu ikinci bir travmatizasyon olarak 

deðerlendirilebilmektedir. Bu nedenle emosyonel bir anlayýþ, organizasyonel bir 

destek,psikolojik görüþmeler, personelin bu durumla baþ etmesinde yardýmcý 

olmaktadýr. 

Özellikle personel sayýsýnýn yetersiz olduðu ünitelerde, ya da organizasyonun 

yeteri kadar destek ve anlayýþýnýn olmadýðý yerlerde organizasyonel stresin fazla 

olduðu görülmektedir. 

Ebrinç ve arkadaþlarýnýn 2001 yýlýnda Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesinde 

“yanýk merkezinde çalýþan hemþirelerin stres faktörleri ve stresle baþ etmenin 

220


deðerlendirilmesi” konusu ile ilgili yapýlan karþýlaþtýrmalý bir çalýþmada;yanýk 

merkezinde çalýþan hemþirelerin iþ çevresi stres faktörlerinden daha çok 

etkilendiklerini, motivasyonlarýnýn ve iþ doyumlarýnýn bozulduðunu ve stresle baþ 

etme güçlüklerinin bulunmasýna raðmen anksiyete ve duygusal tükenme 

düzeylerinde artma olduðu sonucunu saptamýþlardýr. 

Yanýk ünitelerinde çalýþan personel sýklýkla etik konularla ilgili sýkýntý 

yaþamaktadýrlar.Hayat desteðini devam ettirmek, organ ampütasyonu ve organ 

baðýþý, hayatý sonlandýrma gibi konularla karþý karþýya kalmaktadýr. 

Psikiyatrik konsültasyonlarla Personel desteði düzenli ve derinlemesine 

artýrýlabilecektir. Personel çalýþma alanlarý için çok önemli olan kendi baþ etme 

yollarýný fark ettiklerinde desteklenmiþ hissedeceklerdir. Psikiyatri ekibi hasta 

bakýmýnda personelin tepkisinin pozitif bir perspektifle görülmesine yardým 

etmelidir. 

YANIKLARDA KONSÜLTASYON LÝYAZON TEKNÝKLERÝ 

Yanýklý hastalarda en çok PTSB ve depresyon görülmektedir. Yanýk hastalarda; 

fiziksel yeti kayýplarýna, bedende veya yüzde görünüm bozukluklarýna, sosyal, 

özel, okul ve iþ hayatlarýnda ki görev ve sorumluluklarýndan uzak kalmalarýna 

neden olmaktadýr. Özellikle fiziksel yeti kayýplarý ve bedende meydana gelen 

görünüm bozukluklarý hastalarda sosyal çekilmeye ve depresyona neden 

olabilmektedir. Psikiyatri konsültasyonlarýn da ;hastanýn korku, üzüntü, durumuna 

uyumda yaþadýðý zorluklar, yanýk nedeniyle olacaðý ameliyata baðlý korkular, 

baþka bir bölüme sevk ile ilgili endiþeleri, iyileþme sürecinde evde yaþayacaðý 

deðiþiklikler, ev , okul, iþ hayatýna tekrardan uyum konularý üzerinde durulmalýdýr. 

Yanýk tedavisinde yaklaþým multidisipliner olmalýdýr. Bu doðrultuda ekipte 

psikiyatri, nöroloji, psikofarmakoloji , nörobiyoloji yer almalýdýr. 

Düþük sosyoekonomik durum ,önceden psikiyatrik hastalýðýn olmasý, kronik 

hastalýk varlýðý yanýkta tedaviyi olumsuz etkileyen risk faktörlerindendir. 

Yanýk tedavi ve bakýmýnda görevli olan ekip; yanýk öncesi var olan psikiyatrik 

hastalýk veya madde kötüye kullaným öyküsü, depresyon, deliryum, aðrý ve stres 

yönetimi konularýnda psikiyatri ile iþbirliði yapmalýdýr. 

Ayrýca etkili bir tedavi için tedavi ekibinin cerrahi, plastik cerrahi, aile üyeleri 

ve tüm sosyal destek gruplarýyla iþbirliði içinde olmasý gerekir. 

Yanýk sonrasý iyileþme sürecinde bir çok hastada yanýða baðlý meydana gelen 

bedendeki görünüm bozukluklarý , depresyon, anksiyete bozukluklarý, intihar 

düþüncesi veya giriþimi, PTSB gibi psikiyatrik sorunlara neden olmaktadýr. 

Yanýklý hastada; depresyon ve anksiyete bozukluklarý, madde kötüye 

kullanýmý, mevcut psikiyatrik hastalýðýn nüksetmesi gibi durumlarda; 

221


anksiyolotikler, antidepresanlar, antipsikotikler, mizaç düzenleyicilerden 

yararlanýlmalýdýr. 

Grup terapileri 

Büyük yanýk tedavi, bakým ve rehabilitasyon merkezlerinde grup terapileri 

uygulanmaktadýr. Gruplar çocuk, adölesan, yetiþkin ve aile gruplarý þeklinde 

oluþturulmaktadýr. 

Çocuklarda grup terapilerinde, kendini ifade etmede; resim, kukla oyunlarý gibi 

yöntemler kullanýlmaktadýr. Ayrýca çocuklara yönelik yaz kamplarý, internette 

oluþturulmuþ destek gruplarý da bulunmaktadýr. 

Aile terapileri 

Aile terapilerinde; yanýk tedavisi, stresle baþa çýkma, iyileþme süreci ve bu 

sürece uyum sorunlarý ele alýnmaktadýr. Yanýk öncesi hastada mevcut olan 

psikiyatrik hastalýðýn yeniden nüks etmesi veya madde kötüye kullaným öyküsü 

olmasý aile üyelerinin duruma uyumunu zorlaþtýrmaktadýr. Hasta ve aile üyeleri 

benzer korku, endiþe, sosyal hayattan çekilme tepkilerini verebilmektedir. Mevcut 

durum hakkýnda bazý aile üyeleri kendilerini sorumlu tutabilmektedirler. 

Aile üyelerinin, taburculukta ev hayatýndaki deðiþiklikler, hastanýn yaniden 

sosyal hayata uyumu, mevcut psikiyatrik hastalýðýnýn kontrol altýna alýnmasý, aðrý 

ve stres yönetimi konularýnda yardýma ihtiyaçlarý bulunmaktadýr. 

Yanýklý hastalarýn tedavisinde, özellikle sosyal hayattan çekilme ve bedende 

meydana gelen görünüm bozukluklarý ve bunlara yönelik cerrahi müdahaleler 

konusunda hastaya özellikle aile üyelerinin desteði büyük önem taþýmaktadýr. Bu 

konular terapide ele alýnmalýdýr. 

DÝÐER YARA ÇEÞÝTLERÝNE PSÝKOLOJÝK YAKLAÞIM 

Yaklaþýmýn temel prensibi hastayý biopsikososyal bütünlük içinde 

deðerlendirmektir.Deri bütünlüðü bozulan hastada ; 

�Yaralanmanýn çeþidi, etkilenen organ, fiziksel iþlev kaybý, kayýba iliþkin 

hastanýn deðerlendirmesi kaybýnýn kiþisel anlam ve önemi 

�Kiþilik yapýsý, geliþimsel faktörler ( tutum ve inançlar, stresle baþ etme gibi 

ego savunma düzenekleri) 

�Hastalýkla ilgili daha önceki deneyimler 

�Ailenin hastalýða tepkisi 

�Hasta rolüne iliþkin tutumlar 

�Hastalýðýn bu kiþi için anlam ve önemi 

gibi belirtilen faktörler dikkate alýnmalýdýr.multidisipliner bir yaklaþýmla ekip 

iþbirliðine dayalý anlayýþýn olmasý gerekmektedir.Hastaya yaklaþýmýn her aþamasý 

gözlem yapmayý, mesleki bilgiyi, empati yapmayý,deneyimlerden yararlanmayý, 

222


iletiþim becerisini gerektirir. 

Deri bütünlüðü bozulan hastada deliryum, depresyon, anksiyete bozukluðu, 

post travmatik stres bozukluðu, korku,uyku bozukluklarý,uyum bozukluklarý vb 

psikiyatrik bozukluklar görülebilir. 

HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI 

Deri bütünlüðü bozulan hastanýn durumu hemþirelik bakýmý açýsýndan 

tanýlanýr.Uygun giriþimler ve sonuçlarý deðerlendirilir.24 saat süresince 

uygulanacak bakým talimatlarý oluþturulur.Tedavi ve bakým süreci kayýt edilerek 

hastanýn takibi saðlanýr. 

DELÝRYUM 

Deliryum, beynin baþta dikkat ve oryantasyon (yönelim) olmak üzere biliþsel 

(kognitif) fonksiyonlarýnýn etkilenerek hastada bilinç ve davranýþ bozukluðuna yol 

açan geçici global biliþsel bozukluktur. 

Belirtiler :Bilinçte ve dikkatte bozulma, Demansa baðlý olmayan biliþsel 

bozukluk (hafýza, yönelim, lisan), Kýsa zaman süresi içinde geliþim, gün içinde 

dalgalanma 

Yaklaþýmlar : 

1.Hastanýn bütünlük duygusuna katkýda bulunacak þekilde iletiþimi geliþtirin: 

�Hastanýn ve hastaya bakým veren kiþilerde akut konfüzyona iliþkin 

tutumlarý inceleyin. 

�Empatik, saygýlý bakým standartlarýný sürdürün. 

�Hastaya yönelik yararlý ve anlamlý konuþma konularý bulmak için bilgi 

toplayýn 

2.Anlamlý ve yeterli duygusal uyaran saðlayýn. 

�Hastayý zamana, yere ve kiþiye oryante edin. 

�Aileye, hastanýn evden alýþýk olduðu objeleri getirmeleri için teþvik 

edin. 

�Hasta ile gündemdeki olaylarý tartýþarak kendi ilgilerinizi paylaþýn. 

�Hastanýn herhangi bir el uðraþýsý yapýp yapamayacaðýný deðerlendirin. 

�Hastaya bir aktivite öðretirken küçük bölümlere ayýrarak adým adým 

öðretin. 

3.Hastanýn benlik saygýsýný arttýrmaya yönelik davranýþlarý destekleyin. 

�Hastanýn öz bakým aktivitelerine yönelik davranýþlarýný destekleyin. 

�Yemek yerken sosyalizasyonunu geliþtirin. 

�Hasta için hergün bir aktivite planlayýn. 

�Hastanýn aktiviteye yönelik karar verme süreçlerine katýlýmýný 

223


cesaretlendirin, yapmasý için destekleyin. 

�Hastanýn günlük yaptýðý aktiviteyi deðerlendirin, kayýt edin. 

4. Hastanýn içinde bulunduðu akut konfüzyonel durumu destekleyecek 

davranýþlarda bulunmayýn: 

�Hasta ile tartýþmayýn 

�Hastayý gerçeði algýlamasý için yönlendirin 

�Hastanýn yanýnda diðer kiþilerle baþka konularý tartýþmayýn 

�Hasta için planlanan programa baðlý kalýn 

�Hastaya yönelik planlanan programda deðiþiklik gerekiyorsa, ilgili 

kiþilere bunu önerin 

�Hastaya basit – anlaþýlýr açýklamalar yapýn 

�Hastanýn odasýna her giriþ – çýkýþýnýzda haberdar olmasýný saðlayarak 

tekrar geleceðiniz zamaný bildirin. 

5.Kiþinin hýrçýnlýk nöbetleriyle ilgili olan korku ve hayal kýrýklýðýný tanýmlayýn: 

�Hastaya yönelik fiziksel ve diðer kiþilerden gelen olumsuz, sýnýrlayýcý 

geri – bildirimleri gözleyin. 

�Hastanýn fiziksel tespitinden kaçýnýn bu konuda çalýþanlarý uyarýn. 

6-Çevresel uyaranlarý yanlýþ yorumlamasýnýn nedenlerini araþtýrýn. 

�Hastanýn yakýnlarýný tanýma, karýþtýrma durumunu gözleyin ve oryante 

edin. 

�Hastada korkunun (örn. Su, banyo yapma) varlýðýný araþtýrýn. 

�Hastanýn sahip olduklarýný ve mülkiyetini yanlýþ yorumlanmasýný 

araþtýrýn. 

7.hastanýn kendisine ve çevresine zarar vermemesi için önlem alýn 

AÐRI 

�Aðrý nedeni, bölgesi,derecesi,aðrý reaksiyonu,hastanýn yaþý, 

cinsiyeti,eðitimi vb nedenlerle deðiþkenleri deðerlendirin, 

�Hastanýn hastalýðý öncesi madde ve alkol kullanýmýný araþtýrýn. 

�Psikolojik tepkileri dikkate alýn. 

�Aðrýnýn artýðý aktivite ve zamanlarý belirleyin. 

�Order edilen tedaviyi uygulayýn. 

�Nefes alma ,relaksasyon,biofeedback,vb. psikolojik tekniklerden 

yaralanýn. 

Suicid riski/ giriþimi 

�Hastanýn suýcid ile ilgili düþünce ve planlarý(suicid giriþimini nasýl 

gerçekleþtireceði)hakkýnda görüþme yapýnýz.gözlemleyiniz.Diðer 

ekip üyeleri ile bilgi alýþ-veriþinde bulununuz. 

224

�Suicid derecesini belirleyiniz. 

�Suicid riski yüksek ise;güvenli ortam(zararlý ve kullanabileceði 

materyalleri kaldýrýnýz)oluþturunuz.Ortamýn sýk gözlem ve kontrolünü 

saðlayýnýz. 

�Bu konuda tüm ekibi uyarýnýz ve ekibin görebileceði yerlere not 

düþünüz. 

�Ziyaret ve görüþmecileri bilgilendiriniz ve denetleyiniz. 

�Yemek saatleri,ziyaret saatleri,vardiya deðiþim saatlerinde dikkat 

ediniz. 

�Tedavi saatleri ve oral ilaç alýmlarýnda verilen ilacý içtiðinden emin 

olunuz.Diðer malzemeleri eksiklik açýsýndan kontrol ediniz. 

�Hastanýn gerekiyorsa tespit ,izole ve sýnýrlanmasýný saðlayýnýz. 

�Hastanýn firar riski varsa,uyarý yazýlarý ile güvenlik ve ekibi 

bilgilendiriniz. 

�Öfke,düþmanlýk vb. duygularýný ifade etmesine izin veriniz. 

�Önceki savunma düzeneklerini öðrenerek stres ile baþ etmesinde 

uygun savunma mekanizmalarýný belirleyiniz. 

�Çekilme,iletiþimde deðiþim,depresyon belirtilerinin hýzlanmasý gibi 

risk faktörlerini gözleyin. 

BEDEN ÝMAJINDAKÝ DEÐÝÞÝKLÝKLER 


�Kaybýn birey için önemi,görünür olmasý,fonksiyonu ve yüklediði 

anlamý deðerlendirin. 

�Kaybýna verdiði psikolojik tepkileri dikkate alýn. 

�Birey için diðer kiþilerin kayýpla ilgili düþüncelerini ve bireyde bu 

düþüncelerin etkilerini gözleyin. 

�Özellikle kendine iliþkin duygu,düþünce,kendisine nasýl baktýðý 

konusunda konuþmasýný ,duygularýný ifade etmesini saðlayýn. 

�Kendisi ve hastalýðý ile ilgili soru sormasý konusunda cesaretlendirin. 

�Doðru,güvenilir,gerekli olan bilgileri veriniz. 

�Ayný sorunu yaþayan kiþilerle iletiþimini saðlayýn. 

�Arkadaþ,akraba ziyaretleri ile sosyal desteði artýrýn. 

�Hastadaki deðiþimlere hasta yakýnlarýnýn da uyumunu saðlamaya 

çalýþýn. 

�Yakýnlarý ve diðer kiþilerle korku ve duygularýný paylaþmalarýna 

olanak saðlayýn. 

�Bireyin hastalýða karþý olumlu tutum ve düþüncelerini destekleyin. 

KORKU 

�Yavaþ ve sakin bir dil kullanýn. 

�Yer,iþlem ve kiþilere oryante edin. 

�Basit,kýsa,net ifadeler kullanýn. 

�Korku ve duygularýný anlatabilmesi için ortam oluþturun. 

225


�Duygusal anlamda tehdit yaratan veya tehdit olarak algýlanan sürenin 

azalmasýný saðlayýn. 

�Solunum,relaksasyon gibi gevþeme tekniklerini kullanmasýný 

saðlayýn. 

UYKU ÖRÜNTÜSÜNDE BOZULMA 

�Hastanýn önceki uyku düzenini belirleyiniz. 

�Uyku bozukluðunun tipini saptayýnýz.(uykuya dalmada güçlük,uyku 

bölünmesi,kabus görme,vb) 

�Hastayý uyku açýsýndan gözleyin ve aðrý,acý,anksiyete, stres 

faktörlerini azaltmaya çalýþýn. 

�Uyaranlarý ses,ýþýk vb kontrol ediniz. 

�Gündüzleri uyumamasýný saðlayýn. 

�Kafeinli içecekler yönünden takip ediniz. 

�Uyku ile etkileþen ilaçlar ve verilme saatleri ile ilgili uygun 

giriþimlerde bulununuz. 

BÝREYSEL BAÞA ÇIKMADA YETERSÝZLÝK 

�Bireyin daha önce kullandýðý baþ etme yöntemlerinin neler olduðunu 

belirleyiniz. 

�Hastalýkla birlikte yaþadýðý deðiþimleri,kendisi ve ailesi için bu 

deðiþimlerin anlamýný belirleyiniz. 

�Deðiþimlerin duygularý üzerindeki etkilerine ve belirtilerine dikkat 

ediniz (konuþma içeriði,biçimi,mimikleri, jestleri,beden duruþu,). 

�Kendisine zarar verme gibi düþüncelerinin varlýðýný araþtýrýnýz. 

�Bakým ve tedavi aþamalarýnda katýlýmýný saðlayýnýz. 

�Ailesinin deðiþimi olumsuz olarak duygu ve düþüncelerle ifade etmesi 

konusunda uyarýnýz.aile ile ortak yaklaþým belirleyiniz. 

�Kendi davranýþý ile ilgili farkýndalýðýnýn artmasýna yardýmcý 

olunuz.sorun çözme,relaksasyon teknikleri,yoga vb stresi azaltan 

tekniklerden yararlanýnýz. 

ANKSÝYETE 

�Hastayý gözlemleyin . 

�Anksiyete düzeyini belirleyin(Anksiyete belirtileri, süresi, 

yoðunluðunu, tetikleyen olay, kiþisel özelliklervb) 

�Anksiyeteyi artýran durum,uygulama ,kiþi ve zamanlarý belirleyin ve 

iliþkilendirin 

�Hastanýn anksiyete düzeyi çok yüksek ise;hastaya ulaþýlmasýnda ilaç 

tedavisinin gözden geçirilmesini veya ilaç saatlerinin düzenlenebil- 

226

mesini saðlayýn. 

�Hastanýn anksiyetesi sýrasýnda dokunmayý kullanmayýn. 

�Hastaya anksiyetesi olmadýðý zamanlarda solunum eðzersizleri, 

relaksasyon teknikleri ve sorun çözme yöntemlerini gösterin. 

�Anksiyete nedenlerinden ve oluþan duygularýndan bahsetmesini 

saðlayýn. 

UMUTSUZLUK 

�Hastayla göz iletiþimini sürdürerek hastanýn görüntüsü ile ilgili yüz 

ifadesini gözleyin. 

�Bedenin biçimi ve fonksiyonundaki deðiþikliðin geri döneceði ile ilgili 

umut ve düþünceler için cesaretlendirmeyin. 

�Hasta bireyle bakým ve tedavisi ile ilgili planlar yapýn ve uygulayýn. 

�Problem çözme ve karar verme için olumlu güçlendirme yapýn. 

�Karar verebildiðinde ve problemi çözdüðünde övün. 

�Yaþamýnda kontrol edebildiði alanlarý tanýmasýna yardým edin. 

SOSYAL ÝZOLASYON: 

�Sosyal izalasyona neden olan ve etkileyen faktörleri belirleyin. 

(depresyon, intihar düþüncesi,suçluluk duygusu, umutsuzluk, keder, 

þekilsizlik stigmatizasyonu) 

�Belirlediðiniz faktörlerin azaltýlmasý konusunda diðer çalýþanlarla 

ortak hedef belirleyin. 

�Günün belirli saatlerinde belirli süre ve saatlerde yanýnda bulunarak 

bire-bir iliþkileri geliþtirmeye çalýþýn. 

�Birebir iliþkilerde yalnýzlýk duygusu ve nedenleri ile ilgili konuþmasýný 

saðlayýn. 

�Estetik problemleri olan kiþilerde problemi çözme konusunda destek 

olun 

�Diðer çalýþan ve hastalarla kýsa süreli de olsa iletiþim için ortam yaratýn 

�Birebir iletiþimlerinde rahatlayýnca grup aktivitelerine katýlým ve 

etkileþim yönünde ortam oluþturun . 

�Sosyal becerileri zayýf ve kendisini itici görüyorsa:bire-bir iliþkilerin 

geliþimi ile baþlayýn.Anlamlý/amaçlý ve tesadüfi /rastgele 

konuþmalarýn farkýný açýklayýn. 

�Diðer personel /hastalar/ziyaretçilerle iletiþimlerini gözleyin. 

TEDAVÝ VE BAKIM REDDÝ 


�Tedavi ve bakýmý kabul etmeme nedenlerini açýklamasý için 

cesaretlendirin. Hasta bireyle tartýþmayýn. 

�Bakým ve tedavileri yaparken acele etmeyen bir tutum ve sakinlik 

227


içinde olun. 

�Ýyileþmesi için tedavi ve bakýmýn önemini açýklayýn. 

�Yaranýn prognozu, tedavisi ve bakýmý ile ilgili bilgi verin. 

�Tedavi ve bakýma ailesinin katýlýmýný saðlayýn. 

�Ekip içinde hasta bireye yaklaþým konusunda iþbirliði yapýn. 

YAS TUTMA 

�Hastanýn yas neden ve faktörlerini deðerlendirin 

�hastanýn yas sürecinin hangi aþamasýnda olduðunu tespit edin 

�Suicid riskini deðerlendirin. 

�Fiziksel olarak zarar vermeyen aðlama, baðýrma, yumruklarla 

dövünme gibi davranýþlara izin verin. Bu davranýþlarý sýnýrlamayýn 

veya kesmeyin. 

�Aðlayan hasta bireyle iletiþimde terapötik dokunmayý kullanýn. (Çoðu 

kez uygun ve yararlýdýr. Ancak hasta bireyin geldiði kültürün 

özelliklerinin bilinmesi ve buna göre kullanýlmasý gerekir.) 

�Hastaya belirli süre(10-15dk)ve saptadýðýnýz sýklýkla görüþülmesi, 

yanýnda bulunulmasýný saðlayýn. Duygularýný ifade etmesi konusunda 

(kayýp, acý, umutsuzluk,korku,öfke vb ) ortam saðlayýn 

�Ailesinin tedaviye katýlýmýný saðlayarak duygu ve düþüncelerin paylaþýlmasýný 

saðlayýn. 

�Kendi bakýmýyla ilgili aktivite ve planlara hastayý dahil edin. 

�Ýyileþmesinin sürekliliði için sosyal destek sistemlerini araþtýrýn ve 

baðlantýlarýn oluþmasý için giriþimlerde bulunun. 

KAYNAKLAR 

1. Blumenfield M, Stranin J.J.Psycosomatic Medicine.lipýncott willams&wilkins. 

USA.2006: 315-332. 

2. Carpento L J.Hemþirelik Tanýlarý. Çev: Firdevs Erdemir.Nobel kitapevi. 7.baský 

.Ýstanbul.1999. 

3. Çakýr S, Kulaksýzoðlu Ý.B.Yanýk Ünitelerinde Hasta Ve Saðlýk Personeline Destek.Türkiye 

Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1. 

4. Çimen A,Erdine S. Yanýk Aðrýsý ve Tedavisi.Türkiye Klinikleri Cerrahi Týp Bilimleri 

Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1. 

5. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Ertan T.Deliryum. Ý.Ü Basým ve 

Yayýnevi.istanbul.2002:453-508 

6. CERRAHPAÞA PSÝKÝYATRÝ.Ed:Ertaç Ýlkay.Kocabaþoðlu N.Anksiyate Bozukluklarý. 

Ý.Ü Basým ve Yayýnevi.istanbul.2002:453-508 

7. Ebrinç E,Açýkel C,Baþoðlu C, Peker F,Çobanoðlu N,Çetin M,Çeliköz B.Yanýk Merkezi 

Hemþirelerinde Stres Faktörleri Ve Stresle Baþ Etmenin Deðerlendirmesi:Karþýlaþtýrmalý 

Bir Çalýþma . 2001. 

8. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.,Sýr A.Uyum Bozukluklarý.Golden Prit 

228


Matbaasý.2008:385 

9. GÜNCEL PSÝKÝYATRÝ.Ed:Iþýk E,Taner E,Iþýk U.Deri ile Ýlgili Psikosomatik Bozukluklar 

.Golden Prit Matbaasý.2008:385. 

10. Kaçmaz N.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Hemþireliði Ve Biyopsikososyal Bakým. 

Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi.Ýstanbul:1998-1999:198-208. 

11. Kutlu L.Deri Bütünlüðü Bozulan Hastaya Psikolojik Destek.Yara Bakým Ve Tedavi Kursu 

Ý.Ü Basým EvÝ .2000:261-289. 

12. Özkan S.Hastalýklara Psikoljik Tepkiler.Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. 

Ýstanbul:1998-1999:27-30. 

13. Özkan M.Genel Týpta Konsültasyon Süreci. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. 

.Ýstanbul:1998-1999:31-35. 

14. Özpoyraz N.Tamam L.Psikokütanöz Hastalýklarda Tedavi Yaklaþýmlarý.Türkiye Klinikleri 

Dermatoloji.2001:46 

15. Sümer A,Onur E,Altýnlý E,Çelik A,Çaðlayan K,Köksal N.Alt Ekstremite 

Amputasyonlarýnda Klinik Deneyimlerimiz .Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi 

dergisi.2008:15(3)187-190. 

16. Uzunköy A. Türkiye Klinikleri.Hastanede Yanýklý Hastaya Yaklaþým. Cerrahi Týp 

Bilimleri Genel Cerrahi Dergisi.2007.C:3.S:1. 

17. lokman .c.edu.tr./anastezi/galenos. 

229




YARA BAKIMI VE TEDAVÝ 

ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ 

Prof.Dr.Orhan ÇÝZMECÝ 

Ý.Ü Týp Fakültesi 

Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý 

Çaðdaþ Yara bakýmý anlayýþý zamanýmýzda deðiþmiþtir. Bu deðiþimin nedeni, 

gerek akut gerekse kronik vakalarda “yara iyileþmesinin fizyopatolojisinin” daha 

iyi anlaþýlmasýndan dolayýdýr. Bilgilerimiz artýp, iyileþme sürecini daha iyi 

anladýðýmýzda, yaranýn iyileþme safhalarýný duraklatan veya geciktiren faktörleri 

ortadan kaldýrýp normal iyileþme hýzlanacaktýr.Örneðin, olanaklar ölçüsünde 

otolog veya allojenik keratinositler, allojenik dermis, poliglikolik asit veya 

kollajen, yaralanmalara kombine edilen keratinosit veya fibroblastlar gibi ürünler 

kronik yara tedavisinde baþarý ile kullanýlmaktadýr. Bunun gibi ileri prosedürlerin 

yaný sýra yara iyileþmesinde gerekli olan maddeleri zamanýnda düþünüp ortama 

uygun miktarda salan “AKILLI ÜRÜNLER” geliþtirilmelidir veya 

geliþtirilecektir. 

Ancak her zaman ve her yerde bulunan en basit yara kapatma malzemeleri ile 

baþlamak bugün için pratik görünmektedir.Nedeni artan saðlýk harcamalarýný 

düþürmektir. Bunun da belki en etkili yöntemi duraklamýþ yara iyileþmesinin hangi 

malzeme ile optimal müdahale edileceðini bilmektir. Bunun için pratik ve çok kýsa 

bir þekilde malzemelerinin özelliklerinden bahsedeceðiz. 

Yaraya yaklaþýmdaki ilk adým, lokal yara ve sistemik nedenleri (varsa) 

araþtýrýlmalýdýr.Vücut önemli organlarýn korunmasýný saðlarken deri ve uçlarda 

fedakarlýklar yapýp iyileþmeyi geciktirebilir. Sistemik hastalýklarýn düzeltilmesi 

veya kontraktüründen sonra yara deðerlendirilir. 

Lokal Yara Bakýmý 

Lokal tedavisinin ilk basamaðý kayýtlarýn yapýlmasý, yaranýn fotoðraflanmasý, 

nekrotik dokularýn olup olmadýðýnýn deðerlendirilmesi ile baþlar. Yara bakým 

ürünlerinin uygulanmasýna baþlamadan önce nekrotik dokularýn debridmaný ile 

231


baþlanmalýdýr. Nekrotik dokularýn, býrakýlmasý bakteriler için çok uygun bir 

besiyeridir. Debridman kronik yaranýn , akut yaraya dönüþtürülmesini de saðlar. 

Debridman sonrasýnda optimal iyileþme için ortamýn steril ve yeterince nemli 

olmasý gerekir. Yaranýn bakýmýndaki gayretler, bunlarý saðlamak içindir. Amaç 

vasküler ortamda yataðý canlandýrmak ve 1 gram dokuda bulunan bakteri sayýsýný 

10 5'in altýna çekmektir. 

Bakým ürününün çeþidi, büyüklüðünün seçimi için, yaranýn geniþliði, 

derinliði, mikrobiyolojik durumu, nekrotik dokularýn varlýðý, ödemi, eksuda 

sekresyonu dikkatle deðerlendirilir. Bulunan problemlerin giderilip “yara 

biyolojik örtü (rekonstrüksiyon) için hazýrlamak amaçlanýr. Debridmaný biten 

yaranýn yüzeyi henüz onarým(rekonstrüksiyon) için burjonmaný hazýr deðilse, 

zemin hazýr hale gelinceye kadar farmakolojik ajanlarda bakteri sayýsýnýn 

artmasýný önleyip kontrol etmek gerekir. Farmakolojik ajanlarýn en popülerleri 

gümüþ sülfadiazin, mafenid asetat, gümüþnitrattýr.Bu ajanlar özellikle geniþ yanýk 

yaralarýnýn önemli bakým ürünleridir.Lokal antibiyotiklerin uygulanmasýna 

raðmen tekrar debridman gerekebilir.Debridmanýn sayýsý, sýklýðý yaranýn 

durumuna baðlýdýr. Sýk debridman ihtiyacý varsa tekrarlanmalýdýr kiprotezler, 

kollajenaz ve elastaz gibi yara iyileþmesini inhibe eden enzimlerin daha çok 

uzaklaþtýrýlmasýný ve Growth faktörlerin olumlu etkilerinin artmasý saðlanmalýdýr. 

Yara cerrahi olarak temiz hale getirilince topikal olarak kullanýlacak 

antibiyotikler ve antimikrobikler aþaðýda belirtilmiþtir. 

Gentamisin,Basitrasin, Mupirasin(%2), Polimiksin B, Neomisin veya bu son 

üç ürünün ikili veya üçlü kullanýmý çoðu kere yeterlidir. Bazen topikal uygulamaya 

Cadexomer iodine de katýlabilir. Bu antimikrobialler gram pozitif, gram negatifler 

üzerine etkilidir. Psödomonas aeruginasa, A.aeroneges, E.coli, S Aureus, 

Streptococus, MRSA, H.Ýnfluenza gibi diðer mikroorganizmalara da etkilidir. 

Bakterilerin sayýsýný azaltmakta “Gümüþ içeren malzemelerde” çok etkilidir. 

Bunlar çeþitli isimler altýnda ve birbirlerinden küçük farklar içeren ticari þekillerde 

mevcuttur. 

Önemli olan bir notu da ilave etmek gerekir. Eðer topikal ajanlar nörovasküler 

band üzerine veya tendon üzerine uygulanýrsa mutlaka bir film veya bir oklüzif ile 

örtülmelidir. Aksi halde alttaki dokulardan ayrýlmaya baþlayabilir. 

Örtü malzemesi olacak materyallerde þu özellikler aranýr. Ne kadar çok sayýda 

bu özellikleri taþýrsa o kadar uygundur. Tabii ideal olaný biyolojik dokulardýr. 

1.Malzeme ikincil infeksiyonlara barier olmalý, 

2.Lokal dokulara travma yaratmamalý, 

3.Isý yalýtýmlý olmalý, 

4. Gaz geçirgenliði optimal olmalý, 

232

YARA BAKIMI VE TEDAVÝ ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ 

5.Yara yüzeyinde nemi optimal olmalý, 

6.Eksüde ve toksik materyali dýþarý atmalý, 

7. Ýnert olmalý, 

8.Ödemi azaltmak için basýnç boþluklarý tam doldurulmalý, 

9.Aðrýyý azaltmalý, 

10.Estetik ve ergonomik olmalý, 

11.Çýkarýlýrken epiteli kaldýrmamalý, 

12.Ekonomik olmalý, 

13. Koku oluþturmamalý. 

Kalsiyum Alginatlar; sýk kullanýlan absorban malzemelerdir. Bu absorban 

ajanlar yaradaki eksüdayý kendi hacimlerinden kat kat fazla hacme kadar 

bünyelerine alabilirler. Sývýya doyduklarý zaman hemen çýkarýlmalýdýrlar. Aksi 

halde etraflarýndaki saðlýklý dokularý maserasyona uðratýp, travmaya dayanýksýz 

yapar. Bunlarýn sývý çekmesi ile birlikte hemostatik etkileri de vardýr. Kendi 

kendilerine de grade olurlar (biodegradoble).Antibakteriel etkisi hafiftir. Allerjen 

deðillerdir. Aðrý üzerine azaltýcý etkileri kesindir. Ancak; hangi mekanizma ile 

aðrýyý azalttýðý tam bilinememektedir. Granülasyon geliþtikçe absorbe olan sývý 

miktarý da azalacaktýr. 

Alginat malzemenin içeriðinde, alginik asitin kalsiyum tuzlarýndan türemiþ 

sellülöz benzeri polisakkarid liflerinden mevcuttur. Yumuþak yapýlýdýr.Normalde 

çözünmeyen Ca, bu bileþenle birlikte, eksüda ile karþýlaþýnca kalsiyum alginat 

kýsmen eriyen sodyum tuzuna dönüþür. Burada hacim artar ve jel oklüzif ortamý 

yaratarak iyileþmeyi hýzlandýrýr. 

Jel doyduðunda dýþarýya sýzma (bleeding) baþlar. Ticari formlarý kaviteler için 

dar yerler ve sinüsler için çeþitlidir. 

Diðer ürün niþasta bazlý polimerlerdir. Örneðin polietilen oksid, karboksimetil 

selüloz polimeri gibi hidrogel ürünlerdir. Primer olarak yüzeyel akut yara veya 

kronik ülserlerde granülasyonu aktive eder(otolitik debriman). Bunlar gaz örgü, 

jel ve tabaka halindedirler. Kuru yaralarda da kullanýlabilirler. Ýçeriklerinde %80 

kadar su barýndýrýrlar. Bu su miktarý fazla exüda emilimini(ödemli alanda) 

engeller.Oklüzif ortam yaratýrlar. Yaraya aktif madde transportu için yardýmcý 

olurlar. 

Hidrokolloidler jelatin, pektin ve karboksimetilselüloz gibi materyallerden 

oluþturulmuþ hidrokolloid matrix içeren malzemelerdir. Adezif, pasta veya pudra 

tarzýnda yapýlýr.Yaranýn eksüdasý ile temasa geçince matrix suyu çeker ve þiþer 

zamanla likefiye olup nemli jele dönüþür. Bur ürünlerin her çeþidinin ayrý 

absorpsiyon kapasiteleri vardýr. Bunlarýn olumlu karakteristiði;sýnýrlý nem, gaz 

geçirgenliði ve bakteri için bariyer oluþturmasýdýr. Kaba þekilde hacim 

oluþtururlar. Yara bakým ürünlerinde en çok kullanýlan malzemelerden biridir. 

233


Hidro kolloid malzemenin tabaka halindeki ürünün yapýsýnda basýnca hassas 

bir yapýþýcý tabaka, bir de hidrofilik polimer, suya dirençli ancak buharlaþmaya izin 

veren bir tabakasý vardýr. Erken çýkarýlýrsa adezif tabakasý derinin epiteline zarar 

verebilir. Bu nedenle seyrek deðiþtirilme gibi ilave avantajý da vardýr.Nazokomial 

infeksion ve hastane infeksiyonunu azaltmaktadýr. Isý deðiþikliklerinde absorbe 

ettiði sývý da deðiþir. Isý artýnca sývý miktarýný az emer. Bu da bir diðer avantajdýr. 

Köpükler; bunlar polimerik( poliüretan) ürünlerdir.Maksimal emme gücüne 

sahiptirler ve optimal eksüda alýrlar. Ayrýca bunu buhar geçirgenliði ile dengelerler. 

Sünger gibi kombine edilerek uygulanýrlar. Dýþardan sývý geçirmezler. Derin 

boþluklarýdoldurup tam uyum saðlarlar, zamanla ekspanse olular. Yaraya çok 

yumuþak basýnç uygularlar Bu basýnç yara çevresindeki ödemi azaltýp 

granülasyonu ve oksijenasyonu arttýrýr. Köpükler kolay çýkarýlýr, rahat 

uygulanýrlar. Temizlenmesi hýzlýdýr. Ancak; bakteriel kontaminasyonu sýnýrlýdýr. 

Þeffaf filmler: Bir yüzü akrilik adezif, diðer yüzü poliüretan membranlardýr.Bu 

transparan sentetik adezif filmler yarý geçirgendir. Çok esnektir ve hasta 

konforunu, fonksiyonunu kýsýtlayýp bozmaz. Bakterilere karþý iyi barierdir. Ayrýca 

“Shear forse”da önlerler greftin alýndýðý yerler en uygun kullaným 

alanlarýndandýr.Su geçirmezler. Oksijen, karbondioksit, buhar geçirirler. Ürün 

cinsi ile beraber geçirgenliði deðiþebilir. Trnasparan olmasý alttaki yaranýn kolayca 

izlenmesini saðlar. Çok ince olmasý kolaylaþtýrýcýdýr. Dezavantajý ise absorptif 

özelliði olmadýðýndan koleksiyona ve maserasyona neden olabilir. Filmleri sýk 

deðiþtirmek gerekebilir. Bazen dýþarýdan kuru pansumanla basýnç uygulanabilir. 

Bir diðer dezavantajý etrafýnda saðlýklý deri olmasý gerekir yapýþmasý için: geniþ 

alanda zordur. 

Örneðin geniþ yüzeyel yanýklarda uygulama zorluðu vardýr. Nemli ortamý 

arttýracaðý için yara kontraksiyonunu yavaþlatabilir. Çýkarýrken yeni oluþan epiteli 

de çýkarabilir. Film su kaybýna iyi bariyerdir. Örneðin Stratum Corneum çýkarýlýrsa 

bir metrekareden 24 saatte 3000-5000 gr. su uçabilir. Bu da filmin önemini 

vurgular. 

Absorbanlar: En basit örgülü doðal malzemedir. Maksimal absorpsiyon fiber 

tipine baðlýdýr.Uygun mikytarda sývýyý çok hýzlý çeker ve çok hýzlý yapýþýp 

problem yaratýr.Malzemenin parafin veya bazý kimyasalla karýþtýrýlýrsa (Tulle 

Gras) sonuç daha az emici ama yapýþmayan bir malzeme oluþur.Ýçine povidoneiodone, 

gümüþ, bizmut, hidrojel ve acemannon-aloe vera kombine edilebilir. Ýç 

yüzeyleri poröz, dýþ yüzü absorbandýr ve modifiye tipleri de vardýr. Çok kullanýlan 

ve en çok yanlýþ kullanýlan ürünlerdir. 

234

A) YAPIÞMAYAN ÜRÜNLER 

B) ABSORBANLAR 

? Gaz 

? Köpük 

C) OKLÜZÝF OLANLAR 

1. Nonbiyolojik 

a) Film 

b) Hidrokolloid 

c) Alginat 

d) Hidrogel 

ÖRTÜ KAPATICI TÝPLER 

2. Biyolojik 

a) Homogreft 

b) Xenegreft 

c) Amnion 

d) Deri yerine kullanýlanlar 

D) KREM, MERHEM, SOLÜSYON 

a) Antibakteriyel 

b) Enzimatik 

c) Diðerleri 

YARA BAKIMI VE TEDAVÝ ÜRÜNLERÝNE GENEL BAKIÞ 

YARA DEÐÝÞTÝKÇE DOÐRU ÜRÜN SEÇÝMÝ 

YARA DURUMU ÜRÜN AMAÇ 

*Sert, kuru siyah Amorf hidrojel Islatma, eskor ayrýlmasý 

*Sarý eksüda Alginat xerogel Eksüda ….. otalitik debridman 

*Kýrmýzý Hidrokolloid Barier oluþturur, nemi korur 

*Pembe kýrmýzý K.Film Epitelizasyona izin verir 

makaslama gücüden korur 

235


KAYNAKLAR 

1. Norwell H C, Lohr VL : Modern Wound Dressings. Wound Care Practice, 

Best Publishing Comp.2004 

2. Altýntaþ M. Diyabetik Ayak. Nobel Kitapevleri Ýst.(2002) 

3. Lionelli T., Lawrence W.T.: Wound Dressings.Surg Clin N.Am 83 617- 

638 (2003) 

4. Ladin DA, Understanding Dressings. Clin Plast Sur 25 433-441 (1998) 

5. Granick M S, Long CD, Ramasastry SS: Wound Heading. Saunders, 

Philadelphion 443(1998) 

6. Attinger C, Bulan E, Blume PA: Pharmacologic and Mechainacl 

Management of wounds. Plastic Surg. Saunders Elsevier 863-899 (2006) 

7. Çizmeci o, Emekli U : Basý yaralarý, Türkiye Fiziksel Týp ve 

Rehabilitasyon Dergisi 50-57 (1999) 

8. Peacock E.E :Wound Repair, 1 st Edition, W.B.Saunders.(1984) 

9. Nerin, V.P.B, Herndon DN: Principles and practice of vurn Surgery. 

Marcel Dekker NY (2005) 

10. Luce E A: Burn Care and managemend. Clin Plast Sur. 27 54-55-(2000) 

236




KRONÝK YARA TEDAVÝSÝ VE 

BAKIMINDA TIBBÝ SORUNLAR 




Yara iyileþmesi kompleks, fakat koordinasyon içinde iç içe geçmiþ bir dizi, 

biyokimyasal, hücresel ve dinamik olaylar sürecidir. Ýyileþmenin ana öðesi hücre 

üremesidir. Üreyen hücreler ihtiyaç olan yerlere gider. Kollajen sentezi, yara 

iyileþmesinin tüm aþamalarýnda kilit rol oynar. Sentez edilen kollajen lifler, çapraz 

baðlanarak doku saðlamlýðýný ve bütünlüðünü temin eder. 

YARA ÝYÝLEÞMESÝNÝN BÝLÝNEN MEKANÝZMASI 

Yara konusuna saðlýklý bir giriþ yapabilme, doðru tedavi yaklaþýmlarýný ortaya 

koyabilme ve rasyonel bir yol izleme açýsýndan daha önce yapýlan tespitlerin 

bilinmesinin yardýmý vardýr. Yara iyileþmesiyle ilgili temel araþtýrma ve elde edilen 

bilgilere raðmen hala gözleme dayalý olanlar daha yönlendirici olmuþtur. Pek çok 

hekim bilimsel araþtýrma yoluyla elde ettiði bilgileri, yara tedavisinde 

kullanamamanýn çaresizliði içindedir. Yara tedavisiyle uðraþan hekimlerin, 

iyileþmeyle ilgili hücre fizyolojisini, moleküler biyolojiyi ve biyokimyayý anlama 

sorumluluðu taþýdýðý unutulmamalýdýr. 

Yara iyileþme evreleri: 

1. Ýnflamatuar, substrat (hazýrlýk) evresi, 

2. Proliferasyon, kollajen yapým evresi, 

3. Maturasyon ve remodelizasyon evrelerinden oluþur. 

I. ÝNFLAMATUAR SUBSTRAT (HAZIRLIK) EVRESÝ (0-4 GÜN) 

Yaralanmaya biyolojik ve biyokimyasal cevap inflamasyon ile baþlar. 

inflamasyon, canlý dokunun lokal yaralanmaya tepkisi olduðu kadar, onarým 

iþlemiyle de yakýndan ilgilidir. Ýnflamasyon evresinde fagositoz yoluyla zararlý 

etkenler yok edilir. Açýða çýkan zararlý maddeler ödem sývýsý içinde sulandýrýlýr. 

Ýnflamasyon hem aseptik hem de kontamine yarada ortaya çýkar. Yani sadece 

kirliliðe karþý bir reaksiyon deðil, yaralanmaya karþý dokunun savunma 

237


reaksiyonudur. Ýnflamasyon olmazsa mikro organizmalar dokularý istila eder, 

infeksiyon daha aðýr seyreder, bunun sonucu yara iyileþmesi bozulur. 

Yaralanmayla birlikte arteriol ve kapillerlerde geçici bir vazokonstriksiyon 

olur ve 3–5 dakika içinde bu kaybolur. Hasara uðramýþ endotel hücrelerine ve 

parçalanmýþ kollejene yapýþan eritrosit ve trombositler kapillerleri týkar ve bu 

þekilde kanama engellenir. Yaralanmýþ endotele kýsa sürede lokosit hücumu olur. 

Doku mast hücrelerinden histamin ve serotonin serbestleþir. Bu olay 

vazokonstüksiyonu tersine çevirir, damarlarda dilatasyona yol açar. Bunun sonucu 

intravasküler hidrostatik basýnç ve kan akýmýnda artýþ olur. Bütün bu olaylar 15 

dakika içinde gerçekleþir. Mikrovasküler yataðýn permeabilitesinin artmasý kan 

akýmýnýn yavaþlamasýna yol açar. Ekstraselüler alana proteinden fakir sývýnýn ve 

lökositlerin geçiþi intertisyel onkotik basýnçta artýþa yol açar. Bu vasküler 

deðiþikliklerin sonucu olarak yarada ödem görülür. Hasarlý hücre membraný 

fosfolipazý aktive eder. Araþidonik asit serbestlenir, prostoglandin El ve E2 husule 

gelir, kallikreinden kininler serbestleþir. Erken geçici cevap 30 dakikada sonlanýr. 

Oysa bu yanýt daha ciddi yaralarda ve yanýk yaralarýnda daha uzun sürer. Bunun 

nedeni venülleri, kapillerleri, arteriolleri kapsayan ve mikrosirkülasyon 

seviyesinde endotel hücre nekrozunun olmasýdýr. Hasar görmüþ damarlarýn 

onarýmý için 4 gün gibi bir süreye ihtiyaç vardýr. 

Inflamasyonun makroskopik bulgularý kýzarýklýk, þiþme. ýsý artýþý ve aðrýdýr. 

2000 yýl önce bu bulgular Celsus tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Inflamasyonun 

hücresel fazý vaskülerize konnektif dokunun dolaþan hücreler tarafýndan 

istilasýyla karakterizedir. Konnektif doku bazal membran, kollajen, elastin, 

proteoglikan ve glikoproteinlerden ibarettir. Ýnflamasyonla ilgili olan hücreler ise, 

nötrofýller, monositler, eozinofýller, lenfositler, bazofýller ve trornbositlerdir. 

Ýnflamasyon evresinde dokuda lökosit, nötrofýl ve makrofajlarýn birikimi çok 

önemlidir.Lökositlerin davranýþ sýrasý þöyledir: Marginasyon (damar cidarýnda 

toplanma), adezyon ( damar cidarýna yapýþma), kemotaktik ajana doðru göç, 

fagositoz ve intrasellüler parçalanmadýr. Lökositlerle birlikte lökosit ürünleride 

ekstrasellüler alana geçmiþ olur. 

Nötröfîller endotel membranýndan geçen ilk hücrelerdir. Ýlk 24 saattte daha çok 

görülürler, yabancý materyali fagosite eder, nekrozu parçalarlar. Nötrofil 

fonksiyonlarý savunma mekanizmasýnda önemli olduðu halde, yara iyileþmesinde 

daha geri plandadýr. Monositler 24–48 saat içinde yara alanýndaki nötrofillerin 

yerini alýrlar ve immun reaksiyonu baþlatma iþlevi görürler. Ýyileþme prosesinde 

en önemli iþi aktive olmuþ makrofajlar yaparlar. Makrofajlara “scavenger cell” 

(çöpçü, leþ yiyen hücre) gözüyle bakýlýr, ölü dokunun elimininasyonda rolü 

büyüktür. Makrofajlar ayrýca monokin ve diðer biyolojik mediatörleri 

serbestleþtirirler. Bu mediatörler diðer inflamatuar hücrelerin görevlerini düzenler 

238

KRONÝK YARA TEDAVÝSÝ VE BAKIMINDA TIBBÝ SORUNLAR 

ve kollejen sentezini baþlatmak için fibroblastlarý uyarýrlar. Fibroblastlar 

konnektif dokudaki mezankimal hücrelerden farklýlaþmýþ özel hücrelerdir. 

Yaralanmadan sonraki 3-5gün içinde asýl fonksiyonu olan kollajen sentezini 

baþlatýrlar. 

II. PROLÝFERATÝF EVRE (2-22 GÜN) 

Ýnflamasyon evresi 3-4 gün içinde gerilemeye baþlar. Bunun yerini alan 

proliferatif evrede fibroblastlar, endotel hücreleri ve monositlerden zengin aþýrý bir 

hücre artýþý vardýr. Bu hücreler kalýcý ekstrasellüler matriksi oluþturmak üzere 

geçici matriksin içine doðru ilerler. Bunun sonucunda yara alanýnda mekanik bir 

bütünlük saðlanýr. Proliferatif evrede ana aktiviteler þunlardýr; 

�Epitelizasyon 

�Neoangiogenezis 

�Kollejen yapýmý 

�Fibroplazi 

1. Epitelizasyon 

Epitel tabakasýnýn yeniden yapýlanmasýdýr. Epidermisin büyüme þablonunda 

belirgin bir kendini yenileme özelliði vardýr. Epidermiste kayýp olunca geride 

kalan keratinositlerde yara alanýna migrasyon oluþumu için hýzlý bir 

transformasyon olur. Bazal keratinositlerden bað dokusunu parçalayan enzimler 

açýða çýkarýr. Bu da yeni ortaya çýkan ekstrasellüler matrikse doðru hücresel bir 

hareket baþlatýr. Sonunda granülasyon dokusunu kaplayan göçebe epitel hücreleri 

infeksiyona bir bariyer oluþturur ve sývý kaybýný önler. Epitelizasyon sýrasýnda 

hücreler; a) birbirinden ayrýlýr (detaþman), b)göç eder (migrasyon), c)ürer 

(proliferasyon), d)farklýlaþýr. (diferansiasyon) 

Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde bazal hücre tabakasý kalýnlaþýr. Bazal 

hücreler birbirinden ayrýlýr ve bu hücreler yaralý alana doðru göç ederler. Yaranýn 

sütürle kapanmasýndan 48 saat sonra yara hattý boyunca bazal hücrelerin tam bir 

migrasyonu görülür, üst tabakalarý tamamlamak üzere diferansiasyon devam eder 

ve epidermis yeniden yapýlanýr. Açýk yaralarda ve yanýklarda bazal hücreler yara 

boyunca göç ederler. Epitel hücreleri göç evresinde kontakt inhibisyon özelliðini 

kaybeder. Dediferansiyasyonla olgun ana hücreler embriyolojik evreye geri 

dönerler. 

2. Angiogenesis 

Yara iyileþmesinin proliferatif fazýnýn gözle görülen önemli bir unsurudur. 

Ýyileþen bir yarada, yeni damar oluþumuyla hýzla çoðalan hücrelere oksijen ve gýda 

desteði saðlanýr. Yara alanlarýndaki yeni damar oluþumu dikkatle düzenlenmiþ bir 

þablonu izler. Yara iyileþmesinin proliferatif fazýn da yeni karpiller oluþumu, 

yaralanmamýþ normal dokudaki kapiller yoðunluðunun 3 katý olana kadar devam 

239


eder. Yara iyileþmesinin maturasyon fazýnda pek çok kapiller damar kaybolur ve 

geride normal veya normalin biraz üstünde bir damar aðý kalýr. Damarlarýn bu 

þekilde çok düzenli artmasý ve regresyonu memelilerde sadece birkaç fizyolojik 

durumda gözlemlenir. Örneðin yara iyileþmesinde,uterus endometriumunun 

periodik deðiþikliðinde, ve ovaryumun foliküler deðiþikliðinde, memenin 

laktasyon döneminde benzer damar artýþý görülür. Bu patern, düzensiz kapiller 

artýþý gösteren malign tümör, retinopati, psoriasis gibi patolojik hastalýklarla tam 

bir zýtlýk gösterir. Yara içindeki yeni damar oluþumu diðer dokularda olduðu gibi 

pek çok faktörle baðlantýlýdýr. Büyüme faktörleri, hücreler arasý ve hücre - 

ekstrasellüler matriks etkileþimi, proteazlarýn aktivasyonu yeni damar oluþumunu 

etkiler. Hem yara iyileþmesi gibi fizyolojik angiogenezisin, hem de malign tümör 

gibi patolojik angiogenesisin, angiogenetik stimulusun pozitif ve negatif 

mediatörler arasýndaki dengeye baðlý olduðuna inanýlmaktadýr. 

3. Kollajen sentezi 

Ýnflamatuar reaksiyondan sonra oval nukleuslu ið þeklindeki fibroblastlar yara 

alanýnda hýzla artar. Kollejen molekülü sentez ve sekresyonu bu hücrelerden olur. 

Neovaskülarizasyon endotel hücrelerinin yaraya doðru göçüne neden olur. Bu 

hücrelerde potansiyel olarak plasminojen aktivatörü vardýr. Fibroblastlar yaralý 

alana ilerler, yoðun fibrinolizis görülür, bununla fibrin aðý parçalanýr ve kollajen 

depolanma imkâný doðar. 

Dermisin rejenerasyonunda tip 1 ve tip 3 kollajen rol alýr. Tip II kollajen 

kýkýrdakta bullunur. Aselüler, fibrinden zengin skar dokusu Tip I kollajen 

moleküllerinden oluþmuþ fýbrilleri içerir. Tip 3 kollajen ve prokollajen normal 

yara iyileþmesinin erken fazýnda, genellikle ilk 24–48 saatte bulunmuþtur. 72 saat 

sonra yarada matür fýbroblastlarla birlikte tip1 kollejende hýzlý bir artýþ olur. 

4. Fibroplazi 

Yara iyileþmesinin son fazýnda nedbe oluþumu vardýr. Bu süreçte gevþek örgülü 

ve çok fazla hücre içeren gramilasyon dokusu yavaþ yavaþ kollejenden zengin 

daha az vasküler doku içeren ekstra sellüler matrikse dönüþür. Kapiller çapta ve 

yoðunlukta sürekli bir azalma gözlenir. Yara bölgesindeki geliþi güzel kollejen 

lifleri normal deridekine benzer bir düzene geçer. Ancak birçok hastada haftalar, 

aylar sonra kollejen lif organizasyonu, normal çevre doku konsantrasyonu ve 

oriyantasyonuna ve lif kalýnlýðýna ulaþacaktýr. Yara mikroskopik düzeyde 

izlendiðinde, yara yüzeyindeki izler kaybolsa bile nedbeleri ayýrtetmek 

mümkündür. Nedbe oluþumu klinikte yara kontraksiyonuyla birlikte görülür. Bu 

süreç bað dokusu içindeki hücresel unsurlar tarafýndan baþlatýlýr. Hem 

fibroblastlar hem de daha spesifik myofibroblastlar kontraktil elemanlardýr. 

240


BÜYÜME FAKTÖRLERÝ 

Büyüme faktörleri ve sitokinler yara iyileþmesinde "'þifre taþýyýcý" olarak rol 

oynar. Özel membran reseptörleri aracýlýðý ile hedef hücreye özel biyokimyasal 

mesajlar taþýrlar. Büyüme faktörleri endokrin, parakrin ve otokrin tarzda etki 

yaparlar. Endokrin faktörler kan akýmý ile taþýnýr ve uzaktaki hedef hücreleri 

etkiler. Parakrin faktörler bir hücre tarafýndan salýnýr, çevredeki farklý hücreleri 

etkiler. Otokrin faktörler ise salgý yapan hücrenin kendi iþlevini arttýrýr. 

Yaralanmanýn baþýnda trombositler TGF-beta (Transforming Growlh Faclor) 

salgýlar. Bu madde indirekt olarak angiojenezis geliþimine yardýmcý olur ve 

makrofajlarý yara içine çeker. Trombositler ayrýca PDGF (Platelet Derived 

Growth Factor) salgýlarlar. Bu madde de makrofajlarý ve granulositleri yara içine 

çeker. Makrofajlar TNF-a (Tumor Necrosis Factor) ve FGF (Basic Fibroblast 

Growth Factor) gibi çeþitli anjiogenik faktörler salgýlayarak anjiogenezisde 

önemli rol oynar. 

Bazý büyüme faktörlerinin epitelizasyonu düzenlemede rolü vardýr. Epidermal 

growth factor (EGF), epitelyal mitoz ve kemotaksisin etkili bir uyarýcýsýdýr. Bu 

konuda etkili diðer faktörlerden FGF (fibroblast grovvth factor) ve KDF 

(Keratinocyte Growth Factor) epitelizasyonu stimule eder. 

Büyüme faktörlerinin hücre bölünmesi ve faklýlaþmasýnda biyolojik 

düzenleyici olarak görev alma olasýlýðý yüksektir. Yara iyileþmesini uyarmak 

amacý ile büyüme faktörleri kronik yaralarýn tedavisinde kullanýlmaya 

baþlanmýþtýr. 

YARA ÝYÝLEÞMESÝ TÝPLERÝ 

4 ayrý iyileþme paterni vardýr. 

1. Primer yara iyileþmesi 

2. Gecikmiþ primer iyileþme 

3. Sekonder iyileþme 

4. Parsiyel deri kayýplý yaralarýn iyileþmesi 

1.Primer yara iyileþmesi: 

Yaralanmadan sonra ilk saatlerde yara sütür, stapler veya adeziv stripler ile 

kapatýlýrsa primer yara yara iyileþmesi saðlanýr. Yara katlarý dikiþler ya da baþka 

mekanik yöntemlerle karþý karþýya getirilir. Ýyileþme inflamasyon, epitelizasyon, 

neoanjiogenezis, kollajen maturasyonu ve remodelizasyon süreciyle tamamlanýr. 

Yaranýn bütünlüðü ve uzun süreli dayanýklýlýðý kollajenle saðlanýr. Epitelizasyon 

minör rol oynar. 

Kollajen metabolizmasý, kollejen sentez-depolama- çapraz baðlanma 

mekanizmalarýnýn normal iþlemesi sonucu dokularda uzun süreli bir saðlamlýk 

elde edilir. Kollajenaz enzimleri ile kollajenin ve ekstraselüler matriks 

241


degradasyonu ile de yaranýn yeniden þekillenmesi saðlanýr. Bunun sonucu nedbe 

ortaya çýkar. Epitelizasyon ile yara üzerinde bir örtü saðlanýr. Bu örtü bakteriyel 

invazyona karþý iyi bir bariyer ödevi görür. 

2. Gecikmiþ primer iyileþme: 

Kontamine, ezik, geç gelmiþ yaralarda enfeksiyonu önlemek amacýyla yaralar 

açýk býrakýlýr, cilt, ciltaltý dokular yaklaþtýrýlmaz. Nemli emici pansumanlarla 

normal defans mekanizmalarýnýn oluþmasý ve yaranýn temizlenmesi beklenir. 

Zamanla, fagositoz yapan hücreler yara içinde toplanýr, anjiogenez baþlar, lokal 

direnç oluþur. Ýnflamatuar hücreler, kontamine yara içindeki bakterileri ortadan 

kaldýrýr. Yara, bir kaç gün sonra veya birkaç hafta içersinde kapatýlýr. Kollajen 

metabolizmasý bu gecikmeden etkilenmez, gerilim gücü primer iyileþmedeki gibi 

bir seyir izler. 

3. Sekonder iyileþme: 

Tam kalýnlýklý yaralar (full thicknes) kapatýlmadýðý takdirde sekonder iyileþme 

yolu izlenir. Deri kaybýnýn olduðu ve bunun sonucu alttaki dokularýn açýkta kaldýðý 

yeni, eski tüm yaralarýn iyileþmesinde ciddi güçlükler vardýr. Kapalý yaralarýn 

iyileþmesinde görülen tüm evreler açýk yaranýn iyileþmesinde de vardýr. Ancak 

açýk yara iyileþmesinde granülasyon dokusu oluþumu, epitelizasyon ve yara 

kontraksiyonu ön plandadýr. Yara kontraksiyonunda myofýbroblastlarýn anahtar 

rol oynadýðý kabul edilir. Bu kontraktil elemanlarýn kontraksiyonuyla yara 

küçülür. Myofýbroblastlar yaralanmadan sonra 3. gün ortaya çýkarak 15–20 günde 

maksimum düzeye ulaþýr, yara iyileþince de kaybolurlar. Fakat ortaya çýkan 

kontraktür kalýcýdýr. 

4. Parsiyel kalýnlýklý deri yaralarýnýn iyileþmesi: 

Burada yaralanma sonucu epidermis ve dermisin bir bölümü tahrip olmuþtur. 

Dermanýn geride kalan bölümü saðlamdýr. Bu tip yaralanmaya en iyi örnek split 

thickness deri grefti alýnan donör alanlarýndaki yaralar ve 2. derece yanýk 

alanlarýndaki yaralanmalardýr. Ýyileþme ve özellikle epitelizasyon açýsýndan 

dermisde saðlam kalmýþ kýl folekülü, yað bezi ve ter bezlerinin önemi büyüktür. 

Kýl folekülü, ter ve yað bezi etrafýndaki saðlam epitel hücreleri önce ayrýþýr 

(detaþman), sonra ürer (proliferasyon), daha sonra ihtiyaç olan yerlere hareket 

eder (migrasyon), ve farklýlaþýr (diferansiasyon). Farklý odaklardan gelen epitel 

hücreleri bir düzlem üzerinde birbiriyle karþýlaþýr, yara yüzeyinde tek sýralý bir 

örtü oluþturur. Daha sonra kontak inhibisyon adý verilen bir dinlenme dönemi 

geçirir. Üreme ve farklýlaþma devam ederek 2–3 hafta içerisinde parsiyel kalýnlýklý 

deri yaralarý klinik olarak tamamen iyileþmiþ olur. 

AÞIRI ÝYÝLEÞME 

Yara iyileþme sürecinin deðiþik fazlarýndaki kontrolsüz aþýrý büyüme, yara 

242


onarým patobiyolojisinin önemli bir yönüdür. Piyojenik granuloma, iyileþmenin 

erken fazýnda, iyileþmenin durmasýna tipik bir örnek teþkil eder. Kontrolsüz 

þekilde skar dokusunun büyümesi 2 þekilde olur. 

1. Hiperitrofik Skar: 

Yara sýnýrlarý içinde yara yüzeyinden taþan aþýrý bir doku artýþý vardýr. Bu 

alanlar çok fazla kollejen içerir. Hipertrofik skarlar genellikle 2.-3. derece 

yanýklarda görülür. Yara bölgesinin fonksiyonlarýnda kýsýtlamalara, kontraktür ve 

deformasyonlara yol açar. 

2. Keloid: 

Ýyileþmenin patolojik skar türü keloidtir. Keloid selim tümör görünümünde 

aþýrý bir skar formasyonudur. Yara alanýnýn dýþýna taþar, saðlam dokuya doðru 

büyüyen bir oluþumdur. Göðsün üst yarýsýnda, omuzda, boyunda, kulaklarda daha 

fazla görülür. Koyu tenli insanlarda keloide yatkýnlýk vardýr. Genetik yatkýnlýk 

keloidin bir baþka özelliðidir. Pulmoner, renal, hepatik fibrosis gibi deri dýþýndaki 

diðer organlarda aþýrý iyileþme olaylarý hayatý tehdit edebilir. Cerrahi adezyonlarýn 

oluþumu da yaralanmaya karþý aþýrý bir yanýttýr. 

KRONÝK YARA 

2–3 aylýk bir sürede iyileþmeyen yaralar kronik yara olarak kabul edilir. Kronik 

yaralar, enflamasyon ve proliferasyon aþamasýndan maturasyon aþamasýna 

geçememiþ yaralardýr. Açýk yarada cilt defekti vardýr. O zamana kadar cilt (epitel) 

örtüsü altýnda olan dokular açýkta kalmýþtýr. Kronik yaralar ayný zamanda açýk 

yaralardýr. 

Açýk Yaralarýn Sorunlarý: 

1. Ýnfeksiyon 

2. Doku kuruluðu 

3. Isý kaybý 

4. Alttaki dokularýn korumasýz kalmasý 

5. Yara yüzeyinden kayýplar 

6. Lökositlerin derinlere göçü 

1- Ýnfeksiyon: 

Ýnfeksiyon, açýk yaranýn en baþta gelen sorunudur. Her açýk yaranýn bakteriyle 

kontamine olduðunu düþünmek zorundayýz. Açýk yarada akut, subakut ya da 

kronik bir infeksiyon vardýr. Her durumda infeksiyon proteaz, kollejenaz, 

esterazlarý artýrýr, infeksiyon ortamýnda proteinler parçalanýr, hücre üremesi ve 

kollejen sentezi engellenir. Bakteriler yarada iyileþmeyi inhibe edici enzimler 

salgýlar. Bakterilerin aþýrý üremesi sonucu, ortamdaki oksijen, besin ve yapýsal 

maddeleri çok fazla tüketir; yara iyileþme süreci ciddi biçimde bozulur. 

243


Ýnfeksiyonla mücadelede kültür antibiograma göre yapýlacak antibiyoterapinin 

önemi büyüktür. Açýk yarada antiseptik maddelerle, yara temizliði yapmanýn ve 

infeksiyonla mücadele etmenin bugün için bir anlamý kalmamýþtýr. Hemen hemen 

eski ve yeni tüm antiseptik maddelerin sitotoksik, histotosik olduðu ve yara 

iyileþmesini olumsuz etkilediði görülmüþtür. 

2- Doku Kuruluðu: 

Ýnsan vücuduna, içinde katý ve sývý maddelerin bulunduðu bir deri torbasý 

olarak bakabiliriz. Bu torba içindeki sývýlarýn katýlara oraný oldukça sabittir. Yeni 

doðanda sývýlarýn katý maddelere oraný %85'dir. Bu oran yaþla azalýr, % 55-60'lara 

iner. Eðer vücutta açýk yara varsa deri eksikliðinden dolayý bu yaradan 

eksüdasyonla ve buharlaþma yoluyla sürekli su kaybý olur. Sývý kaybý sonucu, 

alttaki dokularda kuruluk oluþur. Kuruluk dokularda sekonder nekrozlara yol açar. 

Bu nekrozlar, bakteriler için iyi bir sýðýnma ve üreme yerleridir. Böylece doku 

kuruluðuyla ortaya çýkan yeni nekrozlar, infeksiyonu potansiyalize eder, 

infeksiyon da yeni nekrozlara yol açar. Açýk yarada sonradan oluþan nekrozinfeksiyon 

kýsýr döngüsü iyileþmeyi ciddi biçimde bozar. Yara tedavisinde bu kýsýr 

döngünün mutlaka kýrýlmasý gerekir. 

3- Isý Kaybý: 

Ýnsan organizmasý homeoterm'dir. Yani vücudun iç ýsýsý sabittir ve 37 C° dir. 

Açýk yaradan deri yokluðu ve buharlaþma yoluyla sürekli ýsý kaybý olur. Bu yüzden 

açýk yarada ýsý 35 C° nin altýna düþer bu ýsý düþüþü dokularda vasakonstrüksiyona 

yol açar, metabolik aktivite azalýr, lokal direnç bozulur. Sonuçta iyileþme olumsuz 

etkilenir. 

4- Dokularýn Korumasýz Kalmasý: 

Açýk yarada deri eksikliði nedeniyle alttaki dokularýn tümü zarar görür. Bir 

baþka anlatýmla alttaki dokularýn tümünün deri örtüsüyle kaplý olmaya ihtiyacý 

vardýr. Açýk yara koþullarýndan daha çok etkilenen dokular vardýr. Örneðin 

deperioste kemik, tendon dokusu, fasiyalar, eklem yüzeyi, eklem kapsülü, diðer 

fibroretiküler dokular ve yað dokusu açýk yara ve infeksiyon ortamýnda daha çok 

zarar görür. 

5-Yara Yüzeyinden Kayýplar: 

Açýk yara yüzeyinden sürekli kayýplar olmaktadýr. Yanýk ve geniþ yüzeyli 

yaralarda bu kayýplarýn boyutu bir hayli yüksektir. Uzun süre protein, elektrolit, 

immün madde, oligo element, yapý taþlarý, vb. kayýplar önemli miktarlara ulaþýr ve 

yara iyileþmesini olumsuz etkiler. 

6-Lökositlerin Derinlere Göçü: 

Derinin koruyucu, vücut biyokimyasýný dengeleyici etkisinden yoksun açýk 

yara ortamý lökositlerin yaþam ve fonksiyonlarý için de uygun ortam olmaktan çok 

244


uzaktýr. Bu durumda hareket etme yeteneðine sahip lökositler yara 

derinliklerine göç eder ve orada inaktif halde beklerler. Böylece canlý vücut 

hücreleri için birçok olumsuzluk içeren açýk yara ortamý lökosit faaliyetlerinden de 

yoksun kalýr. Bu yüzden açýk yaralarda bakteri proliferasyonunun önüne geçilmesi 

zorlaþýr. 

Görüldüðü gibi açýk yarada sýralanan bu olumsuzluklar deri yokluðundan 

kaynaklanmaktadýr. Bu durumda açýk yaralarýn deri veya deri örtüsünün fizik 

özelliklerini taþýyan sentetik örtülerle kapatýlmasý deri yokluðundan kaynaklanan 

olumsuzluklarýn giderilmesinde en etkili tedavi gibi görünmektedir. 

Yaralarýn liyofîlize domuz derisi, homogreft, sentetik örtülerle kapatýlmasýyla 

açýk yara tedavisinde "biyolojik pansuman" dönemi baþlatýlmýþtýr. Bu örtülerin 

temel iþlevi yara iyileþmesi için optimum bir ortam yaratmaktýr. Kapatýcý örtüler 

dokunun kurumasýný engeller ve sekonder mekanik hasarý azaltýr. Nemli bir 

ortamda granülasyon dokusu oluþumu ve epitelizasyon hýzlanýr. 

PANSUMAN NEDÝR? 

Amroise Pare; "I dressed the wound, got healed", "Yaraya ben pansuman 

yaptým, tanrý iyileþtirdi" demiþtir. 16'cý yüzyýlda yara ile pansuman arasýndaki sýký 

baðlantý, iyileþmesindeki mucize ve gizem bu sözlerle ifade edilmiþtir. Bugün, 

pansumana, yaradaki olumsuz koþullarý gideren, canlý hücre ve dokulara optimum 

çevre koþullarý saðlayan önemli bir týbbi iþlem olarak bakýlmaktadýr. 

Pansumandan beklenenler; 

�Optimum çevre ve optimum iyileþmeyi saðlamasý, 

�Yarada nemli bir ortam temini, 

�Isý kaybýný engellemesi, 

�Yaranýn fiziksel etkilerden (travmadan)korunmasý, 

�Oksijen geçiþine izin vermesi, 

�Bakteri geçiþine izin vermemesi, 

�Ýnfeksiyonu önlemesi, varsa azaltmasý, 

�Otolitik debridmaný hýzlandýrmasý, 

�Granulasyon dokusu oluþumunu hýzlandýrmasý, 

�Aðrýyý azaltmasý, 

�Ucuz, kolay, uygulanabilir olmasýdýr. 

Pansuman Türevleri 

Islak pansuman: nemli, emici pansuman 

Yarý geçirgen örtülerle (skin substitute materials) yapýlan pansumanlar 

Nemli ortam saðlayan materyaller 

�Hidrokolloidler 

�Hidrojeller 

245


�Alginatlar 

�Gümüþ iyonu emdirilmiþ materyaller 

Enzimatik debridman yapan ajanlar 

Debridman 

Akut ve kronik yaralardan nekrotik dokularýn, yabancý maddelerin enfeksiyona 

yol açan veya açabilecek olan bakteri ve ürünlerinin uzaklaþtýrýlmasýdýr. Kronik 

yarada; enfeksiyon ve nekroz kýsýr döngüsü iyileþmenin önünde duran en büyük 

engeldir. Infeksiyonla mücadelede antibiyotikler elimizde en güçlü silahtýr. 

Antibiyotik kullanýmýndan bir sonuç alabilmek için nekrozun radikal biçimde 

uzaklaþtýrýlmýþ olmasý gerekir. Nekrozun debridman zamaný, debride edilecek 

dokularýn boyutlarý, debridmandan sonra nasýl bir pansuman yapýlacaðý her zaman 

tartýþma konusu olmuþtur. Farklý dokularýn debridmana farklý yanýt verdiði, 

debridmandan sonra yeni nekrozlarýn ortaya çýktýðý, iskemi-nekroz arasýndaki sýký 

iliþki günümüzde daha iyi anlaþýlmýþtýr. 

Bakteri Sayýsý ile Konak Arasýndaki Ýliþki 

6 

Elek (1956) bir pistüli için gerekli olan bakteri sayýsýna 1,5x10 bakteri 

olduðunu bildirmiþtir. 1964'de Bend ve arkadaþlarý basý yarasýnda bir gram 

6 

dokudaki bakteri sayýsýnýn 10 nýn altýnda olmasý halinde iyileþmede bir gecikme 

5 

olmayacaðýný bildirmiþtir. Yanýk yarasýnda ise gram dokudaki bakteri sayýsý 10 

ulaþýnca aðýr sepsis olaylarýnýn baþlayacaðý bildirilmiþtir. Ronson ve arkadaþlarý 

gecikmiþ primer sütür yaptýklarý hastalarda %94 baþarý elde edilen gurupta gram 

5 

dokulardaki bakteri sayýsýnýn 10 in altýnda olduðunu, %19 baþarý elde ettikleri 

5 

gurupta ise bakteri sayýsýnýn 10 in üstünde olduðunu görmüþlerdir. 

5 

Günümüzde, gram dokudaki bakteri sayýsý 10 in altýnda ise greft, flep 

uygulamalarýnýn ve gecikmiþ primer sütür iyileþmesinin etkilenmediði 

bildirilmiþtir. (Atttinger 2001) 

Biz, ciddi bir arteriyel dolaþým bozukluðu olmayan, nekrotik dokulardan 

tamamen arýnmýþ diyabetik ayak yaralarýnda, yukarýdaki rakamlarýn geçerli 

olduðunu saptadýk ve bu yaralarýn doðru yapýlmýþ cerrahi tedaviyle yüksek oranda 

iyileþtiðini gördük. 

246

KAYNAKLAR 


1. Andersen, D.K. (ed.) Master Series in Surgery: Advances in Wound Healing and Tissue Repair. 

New York: World Medical Press, 1993. 

2. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F.Wound Healing. In L. Greenfield (ed), Surgery: Scientific 

Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1993 P.86 

3. Cohen, I. K., and Diegelmann, R.F. and Lindblad, W.J.(eds) Wound Healing: Biochemical and 

Clinical Aspects. Philadelphia: Saunders, 1992 

4. Glat pm, Longaker M.T. Wound Healing in Aston S.J. et al Plastic Surgery, Lippin Cott-Raven 

Philadelphia- New York 1997 

5. Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series and review of 

the literature. Ann. Plast. Surg. 27:164, 1991 

6. Lawrence, W.T. and Diegelmann, R.F. Growth factors in wound healing. Clin. Dermatol. 

12:157,1994 

7. Longaker, M.T. and Adzick, N.S. The biology of fetal wound healing: A review. Plast. Reconstr. 

Surg. 87:788, 1991 

247

yara bakım 1.bölüm - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?