Nöroendokrin Tümörler - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Nöroendokrin Tümörler - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Nöroendokrin Tümörler - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Nöroendokrin Tümörlerde<br />
Endoskopik tanı ve Tedavi<br />
<strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ<br />
KOÜ Tıp Fakültesi
Terminoloji<br />
• Karsinoid tümörler<br />
• Küçük hücreli karsinomlar<br />
• Nöroendokrin Tümörler (WHO)
Endokrin Tümörlerin WHO<br />
Sınıflaması<br />
• İyi diferansiye endokrin tümörler<br />
• Karsinoid tümörler-benign yada düşük grade malignite<br />
• İyi diferansiye endokrin karsinomlar<br />
• Malign karsinoidler<br />
• Az diferansiye endokrin karsinomlar<br />
• Küçük hücreli karsinomlar<br />
• Mikst- endokrin-ekzokrin tümörler<br />
• adenokarsinoidler<br />
• Nadir nöroendokrin benzeri lezyonlar
İyi Diferansiye Nöroendokrin<br />
Tümörler (Karsinoid Tümörler)<br />
• Tüm karsinoidlerin %54-85 i GİS te<br />
• İnce barsakta ..%44.7<br />
• Rektum ………..%19,6<br />
• Appendiks……%16,7<br />
• Kolon ………….%10,6<br />
• Mide …………....%7,2
İyi Diferansiye Nöroendokrin Tümörler<br />
(Karsinoid Tümörler)<br />
Tanı<br />
• Hücresel pleomorfizm göstermiyor<br />
• Dağınık mitoz<br />
• Trabeküler –insuler ya da kurdela<br />
benzeri hücre kümeleri gibi klasik<br />
histolojik yapı
İyi Diferansiye Nöroendokrin<br />
Tümörler (Karsinoid Tümörler)<br />
• Tümör biyolojisi tümör boyutu, lokalizasyonu ,<br />
evresi , metastaz varlığı ve histolojik<br />
özelliklerinden etkilenir.<br />
• Appendiks kaynaklı tm<br />
• İleal ve jejunal tm
Gastrik Karsinoid Tümör Tipleri<br />
4 tipi kabul edilmektedir
Gastrik Karsinoid Tümör Tipleri<br />
Tip 1 Tip A (otoimmün) Kronik Atrofik<br />
Gastrit (hipergastrinemik durumlar) ile ilişkili<br />
ECL hücreli tümörler<br />
Tip 2 Kombine MEN-1 ve Zollinger-<br />
Ellison Sendromu ile ilişkili ECL hücreli<br />
tümörler
Gastrik Karsinoid Tümör Tipleri<br />
Tip 3 Sporadik ECL hücreli tümörler<br />
Tip 4 Non-ECL hücreli tümörler (Gastrin,<br />
Serotonin, ACTH salgılayan tümörler)<br />
Tip 5 Aklorhidri ve paryetal hücre<br />
hiperplazisi ile ilişkili ECL hücreli tümörler
Gastrik Karsionid Tümörler<br />
• %79 unun kronik atrofik gastritle,<br />
• %10 unda ZES varlığı,<br />
• %11 inin ise sporadik olduğu görülmüş.
Gastrik Karsionid Tümörler<br />
• Geçmişte total Gİ karsinoidlerinin<br />
%4’ünü gastrik neoplazmların ise %0,3ü<br />
• Bugün Gİ NETlerin %11-30’u
Kronik Atrofik Gastrit Zemininden<br />
Kaynaklanan NE Tm’ler(tip1 TM)<br />
• Tüm gastik NET lerin %74-79’u<br />
• Vakaların %70’i ort 63 yaşında yaşlı kadınlardır<br />
.<br />
• Vakaların yarısından çoğunda multifokaldir.<br />
• Korpusta
Kronik Atrofik Gastrit Zemininden<br />
Kaynaklanan NE Tm’ler(tip1 TM)<br />
• Çoğu mukoza ve submukozada sınırlı olmaya<br />
eğlimli olup %7 si muskularis propria<br />
invazyonu yaparlar.<br />
• KC metastazı nadir<br />
• Antrektomi ya da somatostatin analogları<br />
kullanımıyla regresyon.<br />
• Okreotid supresyon testi…
Gastrektomi…<br />
• Gastrik duvarda geniş yayılmış tm infiltrasyonu<br />
• Kanama kontrolü ya da<br />
• Tümörün progrese olduğu durumlarda<br />
gastrektomi önerilebilir.
MEN Tip 1-ZES Sendromu ile ilişkili<br />
NET’ler(Tip 2 Karsinoid Tm’ler)<br />
• Tüm gastrik NET’lerin %6-10’udur .<br />
• Cinsiyet seçmez ve tip 1 e göre daha erken ort<br />
50 yaşta ortaya çıkar.<br />
• Genellikle MEN -1 ile alakalıdır .<br />
• Sıklıkla multiple
MEN Tip 1-ZES Sendromu ile<br />
ilişkili NET’ler(Tip 2 Karsinoid<br />
Tm’ler)<br />
• Paryetal hc hipertrofisi ve hiperplazisi ve ECL<br />
hc hiperplazisi-displazisi zemininden<br />
kaynaklanır.<br />
• 1,5 cm den büyük ,lokal lenf nodu ve KC<br />
metastazı yapma olasılığı tip 1 den daha<br />
fazladır.<br />
• Histolojisi ise tip 1 ile benzerdir.
Sporadik Gastrik NET’ler(Tip 3<br />
Karsinoid,İyi diferansiye NE karsinomlar)<br />
• Erkeklerde en yaygın (%74) olup ort 55<br />
yaştadır.<br />
• KAG ve hipergastrinemi ile ilişkisiz<br />
• Genellikle tek lezyonlar<br />
• Daha büyük ve agresif<br />
• Adenokarsinom gibi prezentasyon
Sporadik Gastrik NET’ler (Tip 3<br />
Karsinoid,İyi diferansiye NE<br />
Karsinomlar)<br />
• Çeşitli büyüme paternleri içerirler<br />
• Selüler atipi,<br />
• Her büyük büyütme alanında 2 veya daha fazla<br />
mitoz varlığı,<br />
• Damar invazyonu<br />
• Transmural invazyon.<br />
• Lokal agresif bir davranış, metastaz
Tablo.2: Mide Nöroendokrin Tümörlerinin Sınıflandırılması<br />
İyi differansiye NE Tm (Karsinoid)<br />
Benign: Nonfonksiyone, mukoza-submukoza ile sınırlı, damar invazyonu (-), 2 cm<br />
• Nonfonksiyone, genellikle sporadik ECL hücreli karsinom, nadiren kronik atrofik gastrit<br />
veya MEN-1, serotonin, gastrin salgılayan tümörler<br />
• Fonksiyone serotonin salgılayan karsinom (atipik karsinoid sendrom) veya gastrin salgılayan<br />
karsinom (gastrinoma)<br />
Kötü differansiye NE Karsinom<br />
Yüksek dereceli malign
Tablo.3: Duodenum ve Üst Jejunum Orjinli Nöroendokrin Tümörlerinin<br />
Sınıflandırılması<br />
İyi differansiye NE Tm (Karsinoid)<br />
Benign: Nonfonksiyone, mukoza-submukoza ile sınırlı, damar invazyonu (-),
Tablo.4: Appendiks Nöroendokrin Tümörlerinin Sınıflandırılması<br />
İyi differansiye NE Tm (Karsinoid)<br />
Benign: Nonfonksiyone, appendiks duvarı ile sınırlı, damar invazyonu (-), 2 cm<br />
İyi differansiye NE Karsinom (Malign Karsinoid)<br />
Düşük dereceli malign: Derin mezoappendiks infiltrasyonu, >2,5 cm veya metastazların olması<br />
• Nonfonksiyone veya fonksiyone serotonin salgılayan karsinom (karsinoid sendrom)<br />
Yüksek dereceli malign: Kötü differansiye intermediate veya küçük hücreli karsinom<br />
Mikst Ekzokrin-NE Karsinom<br />
Düşük dereceli malign<br />
• Goblet hücreli karsinom
Karsinoid Tümörlü Hastalarda Hemikolektomi<br />
Endikasyonları<br />
• Appendiks tabanı kaynaklı tümör<br />
• Cerrahi sınırda tümör varlığı<br />
• Mezoappendikse uzanım<br />
• Appendiks dışı lenfatik tutulum<br />
• ≥2 cm tümör<br />
• Metastaz varlığı<br />
• Yüksek mitotik aktivite<br />
• Lenfatik invazyon<br />
• Müsinöz histoloji
Tablo.6: İleum, Kolon ve Rektum Orjinli Nöroendokrin Tümörlerin<br />
Sınıflandırılması<br />
İyi differansiye NE Tm (Karsinoid)<br />
Benign: Nonfonksiyone, mukoza-submukoza ile sınırlı, damar invazyonu (-),
Gastrik karsinoidler<br />
• Tüm karsinoid tümörlerin % 4’ü<br />
• Gastrik neoplazmların da % 1’I<br />
• Tip 1<br />
• Tip 2<br />
• Tip 3<br />
• Tip 4
Tip I Gastrik Karsinoid<br />
• Gastrik karsinoidlerin % 70’i<br />
• Kronik atrofik gastritli (KAG) hastaların
Tip I Gastrik Karsinoid<br />
• Genellikle gövde ve fundusda çok sayıda küçük polip<br />
• Enterokromafin benzeri (ECL) hücre hiperplazisi ya da<br />
displazisi ile birlikte<br />
• Bazıları soliter tiplerini, adenoplipten ayırmak zor<br />
• Nadiren ülsere olup kanayabilir<br />
• Çoğu benign ve invazyon göstermez<br />
• Düşük proliferatif indekse sahiptirler<br />
• KAG ile birlikte olan karsinoidlerde<br />
• LN tutulumu insidansı düşük (< %5),<br />
• Uzak metastaz istisnai (
Tedavi<br />
•
Tip 2 Gastrik karsinoid<br />
• Gastrik karsinoidlerin yaklaşık % 6 sı<br />
• Sıklıkla multipl ve genellikle küçük (
Tip 2 gastrik karsinoidler<br />
• Histolojik yapıları genellikle tip 1 lezyonlara benzer farkı<br />
mukozal atrofi yok<br />
• Bazıları lokal invazyon, anjioinvazyon ve yüksek<br />
proliferasyon oranı gösterebilir<br />
• LN metastazı yaklaşık % 30, karaciğer metastazı yaklaşık<br />
% 10-20 civarında<br />
• Karaciğer metastazı yapan agresif tümörler uzun süreli<br />
ZES la daha sık görülür<br />
• Kötü diferensiye gastrik endokrin karsinomalar MEN 1 ile<br />
birlikte
Tedavi<br />
• Cerrahi tedavi hipergastrineminin kaynağını ortadan<br />
kaldırmaya yönelik<br />
• Duodenal gastrinoma eksizyonu ve LN diseksiyonu<br />
• Küçük (
Tip 3 Sporadik gastrik karsinoid<br />
• Tek ve gastrik karsinoidlerin yaklaşık % 20 si<br />
• Erkeklerde ve ortalama 50 li yaşlarda sık<br />
• Genellikle büyük<br />
• >2 cm ise (2/3) kas tabakasını, (% 50) tüm mide duvarını infiltre<br />
edebilir<br />
• Tipik tümör büyük (ortalama 5 cm), sıklıkla invaziv ve kötü<br />
prognozludur.<br />
• Gastrik mukozal atrofi ve endokrin hücre proliferasyonu yok,<br />
gastrin düzeyi normal<br />
• Kan Ca++ değerlendirilmesi ve aile öyküsü MEN I sendromunu<br />
dıştalamaya yardım eder
Tip 3 Sporadik gastrik karsinoid<br />
• Çoğu ECL hücrelerden köken almıştır fakat diğer hücre<br />
tipleride görülebilir (kötü prognoz)<br />
• Küçük olsa bile % 20-50 LN metastazı 2/3 kc metastazı<br />
var<br />
• Patoloji atipik, pleomorfizm, yüksek mitoz oranı, ve<br />
sıklıkla Ki67 indeksiyle birlikte<br />
• Hastaların % 5-10’unda “atipik karsinoid sendrom”<br />
gelişebilir<br />
• İdrarda histamin metaboliti metilimidazoleasetik asit<br />
(MelmAA) analizi tümör markeri gibi görev görebilir<br />
• İdrarda 5-hidroksiindol asetik asit değerlerinde (%HIAA)<br />
artma olabilir
Tedavi<br />
• Gastrik rezeksiyon ve bölgesel LN diseksiyonu<br />
• Tümör >2 cm, atipik histolojisi ya da gastrik duvar<br />
invazyonu varsa en iyi tedavi gastrektomi<br />
• 5 yıllık sağkalım yaklaşık % 50, uzak metastaz varsa % 10
Tip 4 kötü diferensiye nöroendokrin tümör<br />
• Küçük hücreli nöroendokrin tümör yüksek derecede<br />
malign, tanıda genellikle yaygın lokal invazyon ve yaygın<br />
metastaz var<br />
• Olguların yarısında atrofik gastrit görülür<br />
• Tümör genellikle geniş, ortalama çapı 4-5 cm ülsere ya da<br />
fungating<br />
• Prognozu kötüdür ve ortalama sağkalım 8 ay<br />
• Tümör genellikle cerrahi için uygun değil<br />
• İyi ve kötü diferensiye tümörün birlikteyse debulking<br />
cerrahi ve kemoterapi düşünülebilir
Endoskopide bulunan gastrik karsinoid<br />
Biyopsi de tümörün histolojisi,Multipl gastrik mukozal biyopsi, Serum gastrini<br />
Evet<br />
Tip I Karsinoid<br />
Yüksek S-Gastrin Gastrik asit (-)<br />
Atrofik gastrit<br />
Evet<br />
Tip 2 Karsinoid<br />
Hayır<br />
MEN1 Sendromu<br />
Hayır<br />
Tip 3 Karsinoid<br />
↑S-gastrin,<br />
↑ gastrik asit sekresyonu<br />
Gastrik pH 1 cm<br />
Derin duvar/ damar invazyonu<br />
Evet<br />
Cerrahi<br />
Endoskopik İzlem<br />
Somatostatin analogları
Endoskopik yenilikler<br />
• GİS teki lezyonların –özellikle erken evre neoplazi -<br />
daha erken dönemde tanınması<br />
• İşlem esnasında tedaviye karar verebilme<br />
• Daha erken dönemde endoskopik kür tedavi
Endoskopide yenilikler<br />
• Yüksek rezolüsyonlu Magnifiye+Kromoendoskopi<br />
• Lugol sol- Metilen mavisi -İndigo Carmine<br />
• NBİ & FİCE<br />
• Diğer yöntemler<br />
• Fluoresans<br />
• Raman spektroskop<br />
• Light scattering spek.<br />
• Optical cohorent tomografi<br />
• Konfokal endoskopi ..
NBİ &<br />
FİCE<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
• Midede premalign<br />
lezyonlar<br />
• Atrofik gastrit<br />
• İntestinal metaplazi<br />
• Displazi<br />
• Adenomlar
NBİ &<br />
FİCE<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ & FİCE HGD –EC<br />
A- Displastik alanda düzenli mukozal patern kaybolmuş<br />
İMVP+İMSP normal düzenli paternle sınır kolay ayırt edilmekte<br />
İrreguler villus yüzeyi daha belirgin hale gelmiştir<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ<br />
Erken Evre Mide Kanseri<br />
A- -IMVP+IMSP yapısı mevcut. Etraftaki düzenli patern<br />
yapısından belirgin fark edilmektedir.<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ & FİCE HGD –EC<br />
A- İMVP+AMSP –mukozal mikroskopik yüzey paterni kaybolmuş<br />
Fakat irregüler prolifere olmuş mikrovasküler patern izlenmekte<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ & FİCE HGD –EC<br />
A- İMVP+AMSP –mukozal mikroskopik yüzey düzleşmiş<br />
Fakat irregüler ve düzensiz çap ve hacimde mikrovasküler<br />
yapılar izlenmekte HİSTOLOJİK TANI DOĞRULUĞU > % 90<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Mukozal kapiller yapı<br />
Mukozal bölgedeki mikro vasküler yapı<br />
önem kazanmaktadır<br />
İntra papillary capillary loops ’’ IPCL’’-<br />
erken evre Squamous cell karsinomda:<br />
Mukozal invazyon<br />
m1: IPCL de dilatasyon<br />
m2: IPCL de dilatasyon ve elongasyon<br />
m3: IPCL de dil.+ elon + tümör<br />
damarlarının olması<br />
Submukozal invazyon<br />
Normal vasküler yatağın tümör<br />
damarlarıyla kaplanması<br />
HİSTOLOJİ & MGN END. UYUM ORANI %<br />
83.3<br />
Kumagai Y ve ark. Endoscopy 2002
NBİ &<br />
FİCE<br />
A- Noninvazif squamoz Öz.kanserinde kahverengimsi mukozal alan<br />
lezyonun daha belirgin olduğu kesim<br />
B- İrregüler dilate olmuş mikrovasküler yapılar mavi ışık dalga boyutunda<br />
daha belirgin olmuş karsinoma insitu için tipik örnek<br />
-<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ &<br />
FİCE<br />
A- Standart endoskopiyle mukozadan hafif kabarık lezyon izlenmektedir<br />
B- NBİ ile magnifiye edilen görüntüde irregüler dilate olmuş mikrovasküler<br />
yapılar noninvazif karsinoma için tipik örnektir<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ &<br />
FİCE<br />
A- Standart endoskopi ile invazif squamoz Öz.kanserinde düzensiz mukozal<br />
görünüm<br />
B- NBİ ile irregüler birbirinden belirgin ayrı ve dallanmış vasküler yapılar<br />
İzlenmekte Submukozal invazyon için tipik örnek<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Barrett & Magnifiye –Kromoendoskopi<br />
Prateek Sharma Gastrointest Endosc 2005<br />
80 hasta & magn x 115 & İ.Carmine<br />
İ.M<br />
%<br />
A-Circular patern 17 (2/12)<br />
B-Ridged/Villous<br />
patern<br />
C-İrregular/Distorted<br />
patern<br />
97 (57/62)<br />
100 (6/6)<br />
A<br />
B<br />
18 hasta LGD( ridged/viloous patern)<br />
6 hasta HGD ( irregular /distorted patern)<br />
C
Erken evre mide kanseri<br />
• Mukoza<br />
• Hafif renk değişikliği-daha soluk veya kırmızı<br />
• İrregüler microvasküler patern<br />
• Hafif elevesyon veya depresyon<br />
• Kromoendoskopi<br />
• Yüzeyel patern daha belirgin demerkasyon hattı<br />
• Pit patern klasifikasyonu<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ & FİCE HGD –EC<br />
A- İMVP+AMSP –mukozal mikroskopik yüzey düzleşmiş<br />
Fakat irregüler ve düzensiz çap ve hacimde mikrovasküler<br />
yapılar izlenmekte HİSTOLOJİK TANI DOĞRULUĞU > % 90<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ<br />
Erken Evre Mide Kanseri<br />
C-IMVP+AMSP yapısı mevcut. Yüzeyel patern yapısının<br />
kaybolduğu fark edilmektedir.İrregüler çap ve hacimde<br />
Damar yapısısı göze çarpmaktadır.<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ<br />
Erken Evre Mide Kanseri<br />
A- -IMVP+IMSP yapısı mevcut. İrregular papiler patern<br />
fark edilmektedir.<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
NBİ<br />
Erken Evre Mide Kanseri<br />
C-IMVP+AMSP yapısı mevcut. Yüzeyel patern yapısının<br />
kaybolduğu fark edilmektedir.İrregüler çap ve hacimde<br />
Damar yapısısı göze çarpmaktadır.<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
FİCE + Magnifiye<br />
SHULAGU
Mide kanser<br />
• Diferansiye Tip- İntestinal-<br />
• Düzenli SECN paternin bozulması<br />
• Demerkasyon hattı<br />
• İrregüler mikrovaskülar damar paterni<br />
-ince ağ paterni hakim<br />
• Undiferansiye Tip-Diffuz-<br />
• Azalmış subepitelyal mikrovasküler patern-<br />
birbiriyle ilişkisiz izole tortuos turbuşon patern<br />
Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008
Erken evre GİS kanser morfolojik klasifikasyonu<br />
Klasik tip - Mide<br />
Karışık tip - Mide
Erken evre mide kanseri T1
İ.Carmine Flat-Elevated II-a<br />
erken Mide Ca<br />
İ.Carmine Flat-depressed II-c<br />
erken Mide Ca<br />
M.Kida Endoscopy 2003
Prognoz<br />
Annemarie CD Vries Gastroenterology 2008;134:945–952
Prognoz-Kansere dönüşüm<br />
Annemarie CD Vries Gastroenterology 2008;134:945–952
Tedavide yol haritası<br />
İM<br />
Displazi
GİS neoplazi & Tedavi stratejisi<br />
Neoplazi<br />
Lokalize<br />
Lenf Nodu<br />
Periton<br />
Kan dolaşımı<br />
Sistemik<br />
Erken evre<br />
Endoskopik rezeksiyon<br />
Laparoskopik cerrahi<br />
İleri Evre<br />
Adjuvan Kemoterapi<br />
C Cerrahi-LN diseksiyonu
Endoskopik Submukozal Diseksiyon<br />
İnvazif İşlem Oranı<br />
EMR<br />
ESD<br />
Laparoskopik<br />
Cerrahi<br />
Yaşam Kalitesi<br />
Açık<br />
Cerrahi
Karsinom<br />
• Batıda karsinoma tanısı kanserin submukozam.mucosa<br />
veya l.propriaya yayılmasını kabul<br />
etmektedir.<br />
• Japonlarda invazif bulgularına bakılmaksızın<br />
hücre ve yapısal atipiler göz önüne alınarak<br />
yapılmaktadır
Endoskopik Tedavi<br />
• Erken evre Mide kanserlerinde cerrahi sonrası 5<br />
yıllık yaşam oranı % 90-100 arası bildirilmektedir.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda endoskopik tedavilerle<br />
cerrahiye benzer sonuçlar alındığı Japonya’dan<br />
bildirilmektedir.<br />
• Endoskopik yöntemlerle lenf diseksiyonu yapılamadığı<br />
için lenf tutulumu olmaması çok önemlidir.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Endoskopik Tedavi<br />
• Lenf nodu tutulumu<br />
• Submukozal invazyon,ülserasyon ve<br />
undiferansiye tip lezyonlar lenf invazyonu<br />
açısından önemli risk faktörleridir.<br />
• Lezyonun büyüklüğü<br />
• Lokalizasyonu
EMR & ESD<br />
• Endoskopik rezeksiyon minimal invazif teknik ile<br />
lenf nodu ve damar tutulumu olmayan erken evre<br />
GİS Pre/malignitelerinde uygulanan bir yöntemdir.<br />
• 15 mm den büyük lezyonlarda standart mukozal<br />
rezeksiyonla lokal nükslerin artması ve tümörün<br />
derinliğini doğru olarak tahmin edilememesi<br />
nedeniyle ESD işlemi geliştirilmiştir.<br />
• Standart EMR ‘a oranla komplikasyonlar daha fazla<br />
ve endoskopik deneyim gerektirmektedir
Endoskopik Rezeksiyon<br />
• Gastrointestinal fonksiyonu korumak<br />
• Kesin histolojik tanı…blok & parçalı rezeksiyon<br />
• Diğer endoskopik tedavi yöntemlerle kanserli doku çıkarılsa bile<br />
patolojik örnekleri ESD kadar sağlıklı değerlendirilemez.<br />
• Cerrahiye oranla daha ucuz ve daha az invazif<br />
• Mortalite ve lenf nodu metastazı gelişme riski<br />
düşüktür.<br />
• Kanserin tüm evrelerini belirlemeye yarar
Endoskopik Submukozal Diseksiyon<br />
• Submukozal bölgeye kadar invazyonu olan<br />
• Vasküler ve lenf nodu tutulumu olmayan<br />
• Özellikle iyi tipte diferansiyasyon gösteren erken<br />
evre GİS kanserlerinde giderek uygulama alanı<br />
bulan yeni bir tekniktir.<br />
• Lenf tutulumu insidansı<br />
• Mukozal kanserlerde % 1-3<br />
• Submukozal kanserler % 11-20<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
• Mukoza<br />
Yayılım<br />
• m1 epithelium<br />
• m2 lamina propria<br />
• m3 (mm)<br />
• Submukoza<br />
• sm1<br />
• sm2<br />
• sm3
İnvazyon & LAP<br />
• Submukozal enjeksiyon esnasında tümörün<br />
yükselmemesi invazyon açısından önemli<br />
• Özofagus SCC yayılım < 200 μm<br />
• Barret ve Midede < 500 μm olduğunda lenf<br />
tutulumu oldukça düşük<br />
• Barrett & submukozal invazyonda % 20-25 lenf<br />
tutulum riski var<br />
• Kolonda ise bu oran < 1000 μm olunca invazyon<br />
önemsiz kabul edilmektedir.<br />
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450
İnvazyon<br />
• Genelde Tip I ve Tip II a lı olgularda tümörün<br />
vertikal invazyonu % 70-80 oranında doğru<br />
tahmin edilebilir.<br />
• Genelde bu lezyonlar zaten mukozada sınırlıdır.<br />
• Hafif elevasyonlu ve deprese fakat düzgün yüzeyli<br />
lezyonlarda genelde mukozada sınırlı<br />
kalmaktadır.
EGC & İnvazyon<br />
• Rijid ve irregüler yüzey gösteren lezyonlar<br />
• İri ve kesintiye uğramış pilileri olan EGC lerde<br />
submukozal invazyon riski fazladır.<br />
• Submukozal injeksiyonda kabarmayan bölgeler<br />
Lezyonların sağlıklı ı değelendirilmesinde<br />
NBİ*FİCE *Magnifiye Kromoendoskopiyle<br />
beraber endosonografinin beraber kullanılması ideal<br />
olanıdır.
İnvazyon<br />
Endo-sonografi :<br />
• Submukozada ( 3.kat tabaka) 1 mm den fazla düzensiz<br />
kabalaşma ve tomurcuklanma mevcutsa submukozal<br />
bölgeye invazyon olarak kabul edilmektedir.<br />
• Tümör derinliğini tahmin % 80-90<br />
• Tümör sınırının belirlenmesi çok önemlidir.<br />
• Kromoendoskopi ile belirgin olarak tespit edilebilir.<br />
• Sınırların tam belirlenemediği olgularda magnifiye<br />
endoskopi veya magnifiye özellikle narrow band –FİCE<br />
görüntülü endoskopiler ve mikrosirkülasyon daha detaylı<br />
olarak değerlendirilmelidir.<br />
Sano T. Digest Dis Sci 1990<br />
Yamamato H. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005
ESD<br />
Patoloji<br />
• Tümörün boyutu, hacmi ve diferansasyon derecesi<br />
belirlenir<br />
• Vertikal invazyon<br />
• M: mukozada sınırlı<br />
• SM1 : Submukozal invazyon < 0.5 mm<br />
• SM2 : İnvazyon ≥ 0.5 mm<br />
• Lateral kenar negatif olup olmadığı ve normal tubular<br />
yapının görülüp görülmediği<br />
• Lenf ve venöz invazyon muhakkak tespit edilmelidir.
Blok Rezeksiyon<br />
Parçanın bütün olarak çıkarılmasının önemi:<br />
• Parçalanmış olarak çıkarılan lezyon sınırlarında<br />
tümör olup olmadığını tespit zordur.<br />
• Vertikal ve horizontal incelemede damar ve<br />
lenfatik invazyonun belirlenmesi,<br />
• Lokal nüks ve<br />
• Yeniden endoskopik tedavi veya cerrahi seçeneği<br />
açısından oldukça önemlidir.
ESD ve EMR & En Blok-Küratif Rezeksiyon<br />
İshihara R Gastrointestinal Endoscopy 2008
ESD<br />
KOMPLET KÜR<br />
• Vertikal invazyon<br />
• M: mukozada sınırlı<br />
• Ülser (-) Skar (-)<br />
• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa<br />
• Lenf ve venöz invazyon (-)<br />
• Histolojik olarak papillar veya tubular adenokarsinom<br />
olguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Tanaka M Digestion 2008
EGC & EMR & Cerrahi<br />
Yaşam süresi EMR Cerrahi<br />
• 2.yıl %100 % 100<br />
• 5.yıl % 95 % 100<br />
• Kanama riski % 1- 20<br />
• Rekürrens (komplet rez) % 2<br />
• Rekürrens (inkomplet rez) % 13<br />
• Lokal nüks % 37<br />
• İşlem süresi<br />
• EMR Mide lezyonları 25.8 ± 25.9 dk<br />
• ESD Mide lezyonları 84.0 ± 554.6 dk<br />
Kolon lez. 70.5 ± 45.9 dk<br />
Preeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006<br />
Sergey V. Kantsevoy Gastrointestinal Endoscopy 2008
Mide kanser & Endoskopik tedavi<br />
Soetigno R . J Clin Oncol 2005
Kriter<br />
İnsidans<br />
Met.sayısı/total<br />
Risk<br />
İntramukozal EGC<br />
Diferansiye Tip-Lenf N(-) Damar tut (-) Ülser yok--Tümör < 3 cm<br />
İntramukozal EGC<br />
Diferansiye Tip-Lenf N(-) Damar tut(-) Ülser yok Tümör büyüklüğü<br />
değer(-)<br />
İntramukozal EGC<br />
Undiferansiye Tip-Lenf N(-) Damar tut(-)-Ülser yok Tümör < 2 cm<br />
Submukozal EGC sm1<br />
Diferansiye Tip-Lenf N(-)Damar tut(-)<br />
Tümör < 3 cm<br />
0/1230 (%0) 0~ 0.3<br />
0/929 (%0) 0~ 0.4<br />
0/256 (%0) 0~ 1.3<br />
0/145 0~ 2.5<br />
• İntramukozal EGC de lenf nodu met. oranı ~ % 3<br />
• Submukozada yerleşimle EGC “ “ ~ % 20<br />
Sano T Br J Surg. 1992<br />
Takuji Gotoda. Current Opinion in Gastroenterology 2006
Takuji Gotoda Gastric Cancer 2007
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
EMR sonrası Nüks<br />
Takuji Gotoda Gastric Cancer 2007
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
Komplikasyonlar<br />
• Göğüs ağrısı<br />
• Kanama<br />
• Acil % 7<br />
• Geç dönem %6<br />
• Etanol enj-Argon plasma kog.-hemostatik forseps-hemoklip<br />
• Perforasyon % 4<br />
• Endoskopik klip<br />
• Mortalite % 0
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
M.D.Ribeiro Gastrointestinal Endoscopy 2009
Özet<br />
• ESD yönteminin premalign ve erken evre kanserli<br />
lezyonlarda önemi giderek artmaktadır<br />
• Cerrahiye oranla daha az invazif ve mortal bir<br />
tekniktir.<br />
• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşama<br />
oranları elde edilebilmektedir.
Özet<br />
• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesinin<br />
yeterliliği yanında işlemi yapan<br />
Gastroenterologun tecrübe ve yeteneği bir o<br />
kadar önemlidir.<br />
• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehdit<br />
edebilir bu nedenle oldukça dikkatli olunmalıdır.
Özet<br />
• ESD ile ilgili uzun dönem takip sonuçları ortaya<br />
çıktıkça ve hekimlerin bilgi birikimi arttıkça daha<br />
sağlıklı değerlendirmeler yapılabilecektir.<br />
• ESD işlemi Gastroenteroloji+Patoloji +Cerrahi<br />
uzmanlarının yakın işbirliği ile yürütülmesi gereken bir<br />
tekniktir.<br />
• Gelecekte kullanılacak moleküler biyoloji teknikler ve<br />
laparoskopik lenf nodu diseksiyonlarıyla daha ileri<br />
evreli olgulara da ESD işlemi yapılabilmesi olasılıdır.
ESD & Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
1.9.2006- 03.03.2009<br />
Hasta<br />
sayısı<br />
Tanı Kanama Perforasyon Blok<br />
rezeksiyon<br />
Özofagus 6<br />
3 Granüler<br />
Cel.tm<br />
3 Premalign lez<br />
- - 5<br />
Mide 14<br />
2 karsinoid tm<br />
1 EGC<br />
11 Premalign<br />
lez.<br />
2 1 14<br />
İ.Barsak 1 premalign lez - - 1<br />
Kolon 21<br />
4 ECC<br />
17 Premalign lez<br />
1 3 18<br />
Toplam 42 3 4 38
SHULAGU
Singh R et al. Microcarcinoid tumour Endoscopy 2008
Bjorn I. GustafssonCurrent Opinion in Oncology 2008
Bjorn I. GustafssonCurrent Opinion in Oncology 2008
Bjorn I. GustafssonCurrent Opinion in Oncology 2008
Bjorn I. GustafssonCurrent Opinion in Oncology 2008
Bjorn I. GustafssonCurrent Opinion in Oncology 2008
Shinohara T Rectal carcinoid tumor, 6mm in diameter, with lymph node<br />
metastase Endoscopy 2008
Sung Bum Cho The Effect of Post-biopsy Scar on the Submucosal Elevation for<br />
Endoscopic Resection of Rectal Carcinoids Korean J Gastroenterol 2009
Change language