Vasküler GiriÅ Kullanımı ve Takip Prensipleri - Türk Nefroloji DerneÄi
Vasküler GiriÅ Kullanımı ve Takip Prensipleri - Türk Nefroloji DerneÄi
Vasküler GiriÅ Kullanımı ve Takip Prensipleri - Türk Nefroloji DerneÄi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Türk <strong>Nefroloji</strong> Derneği<br />
<strong>Nefroloji</strong> Kış Okulu 2010<br />
Girne<br />
Vasküler giriş kullanımı <strong>ve</strong><br />
takip prensipleri<br />
Müjdat YENİCESU<br />
Dz.Tbp.Alb.<br />
GATA, Ankara
Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir<br />
• Diyaliz etkinliği<br />
– Mortalite<br />
– Morbidite<br />
• Hastanın tedavi uyumu<br />
• Eğitimli, deneyimli hemşire gerektirmesi<br />
• Uygulama <strong>ve</strong> kullanım komplikasyonları<br />
• Çok <strong>ve</strong>ya tek disiplinli yaklaşım<br />
– Koordinatör nefrolog<br />
• Sarf malzemesi gerektirmesi<br />
• Yatak kapasitesinin doldurulması<br />
• Maliyet
Hemodiyaliz damar yolu tipi <strong>ve</strong> mortalite<br />
AJKD,2003<br />
olasalığı<br />
Sağ kalım olasalığı<br />
Diyaliz günleri
Hemodiyaliz olgularında damar yolu tipi ile mortalite<br />
ilişkisi hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi<br />
doğrudur<br />
a) AVF olgularında tünelli kateterli olgulara göre<br />
kardiovasküler ölüm daha sık görülür.<br />
b) Hemodiyaliz olgularında mortalite ile damar yolu tipi<br />
arasında ilişki yoktur.<br />
c) Diabetik <strong>ve</strong> nondiabetiklerde tünelli kateter kullanımı<br />
daha yüksek mortalite ile birliktedir.<br />
d) AVG özellikle nondiabetik olgularda daha yüksek mortalite<br />
oranları ile birliktedir.<br />
e) İnfeksiyöz mortalite üzerinde damar yolu tipinin etkisi<br />
diabetik <strong>ve</strong> nondiabetiklerde benzer bulunmuştur.
Kronik hemodiyaliz amaçlı damar yolları<br />
1. “Brescia-Cimino” AVF 1966<br />
2. Santral <strong>ve</strong>nöz kateterler 1969<br />
3. PTFE arterio<strong>ve</strong>nöz greft 1976<br />
4. Tünelli-keçeli kateterler 1988<br />
5. Bağlantı bölgesi cilt altında<br />
olan (portlu) kateterler 2000
Hemodiyaliz olguları için ideal bir damar<br />
yolu nasıl olmalıdır<br />
• Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.<br />
• Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.<br />
• Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü<br />
kolay <strong>ve</strong> hızlı olarak sağlanabilmelidir.<br />
• Uzun ömürlü olmalıdır.<br />
• Komplikasyon oluşturmamalıdır.<br />
• Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.
AVF PTFE Graft Kateter Port<br />
Tekrarlı, kolay erişilebilir<br />
olma<br />
Yeterli kan akımı<br />
sağlama<br />
Hemodiyaliz sonunda<br />
kanama kontrolü<br />
Fonksiyone kalma<br />
süresi<br />
Komplikasyonsuzluk<br />
oranı<br />
Kozmetik görünüm<br />
bozukluğu<br />
++ +++ ++++ ++++<br />
++++ ++++ ++ +++<br />
- - ++++ ++++<br />
++++ ++ + ++<br />
++++ + - +<br />
+ + ++ ++
Avrupa, Japonya <strong>ve</strong> ABD de damar<br />
yolu seçimi<br />
27<br />
34<br />
DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002<br />
Hemodiyaliz olgularında damar<br />
yolu olarak AVF >%65 olmalıdır.<br />
DOQI-2006<br />
39<br />
2005<br />
Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)<br />
AJKD 2007; 4:612-21<br />
Türkiye<br />
2005 2006 2008<br />
AVF %88,7 %85,7 %85,4<br />
AVG % 2,7 %3,2 2,9<br />
TK %6,9 7,7<br />
Türkiye’de <strong>Nefroloji</strong>-Diyaliz <strong>ve</strong> Transplantasyon Registry 2005,2006, 2008
Türk hekimleri, kronik hemodiyaliz<br />
olgularında damar yolu seçeneği olarak<br />
% 85 in üzerindeki AVF oranlarıyla<br />
“bilimsel tasarruf anlayışının” en güzel<br />
örneğini <strong>ve</strong>rmektedir.
AVF olgunlaşması<br />
• Olgunlaşma genellikle 6-8 hafta içerisinde tamamlanır.<br />
• Olgunlaşma için maksimum 4 ay beklenir.<br />
• Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı;<br />
– Akım>600 ml/dk<br />
– Çap>0.6 cm<br />
– Derinlik
Ekzersiz AVF olgunlaşmasına olumlu<br />
katkıda bulunur mu<br />
• EVET<br />
• HAYIR<br />
• BELKİ<br />
-ASAIO Feb 2003<br />
-American Journal of Medical Sciences 2003
Ekzersiz AVF olgunlaşmasına olumlu<br />
katkıda bulunur mu<br />
5-7 gün<br />
15 dakika<br />
4 kez/gün
Hastanın AVF den ilk kanülasyonu ne zaman<br />
yapılmalıdır<br />
• İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır.<br />
• Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra<br />
kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür.<br />
• Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa<br />
iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.
Erken kanülasyon AVF ün kullanım süresini kısaltır.<br />
Kidney International (2003) 63, 323–330<br />
Fistula maturation: Doesn’t time matter at all Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7
Kanülasyon öncesi lokal anestezi<br />
önerilen bir uygulama mıdır<br />
• İntradermal lidocaine<br />
• Ethyl chloride spray<br />
• Topikal anestetik kremler
Hastanın kanülasyona hazırlığı
Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi<br />
niçin palpe eder<br />
• Thrill var mı(thrill<br />
yoksa kanülasyona<br />
geçilmez,steteskop<br />
ile oskültasyon<br />
yapılır.)<br />
• Üfürümün karekteri<br />
<strong>ve</strong> şiddeti<br />
değerlendirilir.
Kanülasyon için yer seçimi<br />
• AVF anostomoz bölgesinden en az 4-5 cm uzaktan<br />
kanüle edilmelidir.<br />
• Arteriel <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz kanül arasındaki mesafeye dikkat<br />
edilmelidir (devirdaim problemi)<br />
• Kanüle edilecek damar segmenti en az iğne<br />
uzunluğunda olmalıdır.
Venöz<br />
iğne<br />
Arter<br />
Anostomoz<br />
bölgesi<br />
Arteriel<br />
iğne<br />
Ven
Venöz<br />
kanül<br />
KANÜL<br />
YÖNLERİ<br />
Arteriel<br />
kanül
Baş parmak<br />
mavi<br />
Baş parmak<br />
kırmızı<br />
Arteriel<br />
taraf<br />
Venöz<br />
taraf<br />
Venöz<br />
taraf<br />
Arteriel<br />
taraf
AVF de kanülasyona uygun yer<br />
seçimi yöntemleri<br />
• Rotasyon <strong>ve</strong>ya ip merdi<strong>ve</strong>n (rope<br />
ladder) yöntemi<br />
• Düğme iliği (buttonhole) yöntemi<br />
• Alan ponksiyon yöntemi
Yer seçiminde ip merdi<strong>ve</strong>n yöntemi
Rotasyon (ip merdi<strong>ve</strong>n) yöntemine uygun<br />
bir AVF
Yer seçiminde düğme iliği yöntemi
Alan ponksiyon-Düğme iliği
Kanülasyon bölgesinin antiseptiklerle hazırlanması<br />
% 2 lik klorheksidin glukonat/%70 isopropil alkol<br />
% 70 lik alkol<br />
% 10 luk povidon iyot
Hemodiyaliz arter <strong>ve</strong>n iğneleri<br />
ARTER KANÜLÜ<br />
VENÖZ KANÜL<br />
Lümen çapı 14-17 Gauge<br />
İğne uzunluğu 20-25 mm (⅗″-1”)<br />
Gauge <strong>ve</strong> kan akım hızı uyumu<br />
Arter iğnesinde kuş gözü deliği (back eye)<br />
İğneler döner/dönmez başlıklı
Kanülasyon tekniği<br />
Üst kola turnike uygulanır.<br />
L tekniği<br />
Üç nokta tekniği
Katetersiz bir hastada olgunlaşan bir AVF ün<br />
ilk kanülasyonu<br />
Hastanın korkusu artırılmamalı,<br />
Hastanın korkusu artırılmamalı,<br />
Hasta kanülasyon konusunda bilgilendirilmeli,<br />
Deneyimli (düzey 4) hemşire görev almalı,<br />
Orta vardiyalar seçilmeli, acele edilmemeli.
Katetersiz bir hastada olgunlaşan bir AVF ün<br />
ilk kanülasyonu<br />
Kanülasyon öncesi mutlaka turnike uygulanmalıdır.<br />
Önce arter sonra <strong>ve</strong>nöz kanül yerleştirilir.<br />
İlk kanülasyonda 17 G iğneler tercih edilir.<br />
Fistül iğnesi <strong>ve</strong> tüpünün ölü boşluğu SF ile<br />
doldurulur, enjektör eklenebilir.<br />
Kan akımı 200 ml/dk a ayarlanır.<br />
Pompa öncesi arter basıncı izlenir<br />
(
Kateteri olan bir hastada olgunlaşan bir<br />
AVF ün ilk kanülasyonu<br />
AVF arter yolu olarak kanüle edilir.<br />
17 G<br />
200 ml/dk<br />
Pompa öncesi arter basıncı izlenir<br />
Venöz dönüş kateterden sağlanır.
Kanülasyon-1<br />
20-35 ⁰<br />
45 ◦<br />
AVG<br />
AVF
Kanülasyon-2
Kanülasyon-3
Ne zaman AVF arter iğnesinin çapı artırılır<br />
En az 3-6 seans uygun Gauge <strong>ve</strong> uygun kan akım<br />
hızında da;<br />
İnfiltrasyon <strong>ve</strong>ya hematom gelişmemiş ise,<br />
Pompa öncesi AP aşırı negatif değil ise,<br />
Venöz basınçta aşırı artış yok ise,<br />
Hemodiyaliz sırasında iğne çevresinden kan<br />
sızması yok ise,<br />
Kanüller çıkarıldıktan sonra kanama uzun<br />
sürmüyor ise,<br />
Kan akım hızında problemler yaşanmıyor ise.
Komplikasyonsuz kanüle edilen bir AVF<br />
varlığında kateter ne zaman çıkarılmalıdır<br />
6 başarılı AVF kanülasyonu ile<br />
gerçekleştirilen hemodiyaliz<br />
seansından sonra.
Hemodiyaliz hemşiresinin kanülasyon beceri<br />
düzeyinin sınıflaması<br />
Düzey 1<br />
Düzey 2<br />
Düzey 3<br />
Düzey 4<br />
Yeni <strong>ve</strong> deneyimsiz<br />
Yeni ama deneyimli<br />
Halihazırda çalışan <strong>ve</strong><br />
deneyimini , yeterliliğini geliştiren<br />
Deneyimli , yeterli
Secure wings<br />
Sterile gauze or adhesi<strong>ve</strong><br />
bandage o<strong>ve</strong>r insertion site<br />
Chevron to pre<strong>ve</strong>nt dislodging<br />
Additional tape as needed
Bu amaçla asla<br />
mekanik aletler<br />
kullanmayınız.
Fonksiyone damar yolunun izlenmesi<br />
Damar yolu problemlerinin erken tanı <strong>ve</strong><br />
Damar yolu problemlerinin erken tanı <strong>ve</strong><br />
tedavisi yeterli hemodiyaliz dozunun<br />
korunmasını sağlayarak mortalite <strong>ve</strong><br />
morbiditeyi azaltır.
Damar yolunun <strong>ve</strong>nöz tarafında darlık gelişmesinin sonuçları<br />
Venöz basınç artışı,<br />
Kolda ödem,<br />
Kollateral <strong>ve</strong>nlerin gelişmesi,<br />
Kanülasyon için turnikenin gerekmiyor olması,<br />
Thrill <strong>ve</strong>ya üfürüm karekterinde değişiklik,<br />
Devirdaim de artış, diyaliz etkinliğinde ↓,<br />
Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme,<br />
Diyaizörde tekrarlayan pıhtılaşma problemi,<br />
Kanülasyon güçlüğü (striktür),<br />
Tromboz gelişimi ile fistül kaybı.
İnspeksiyon<br />
Fizik muayene<br />
Deneyimli bir hekim <strong>ve</strong>ya<br />
hemşire<br />
Oskültasyon<br />
Palpasyon
Fonksiyone AVF ün fizik muayene ile izlenmesi<br />
Thrill<br />
Nabız<br />
Var (devamlı, kesikli)<br />
Yok<br />
Yumuşak, kolayca baskılanabiliyor.<br />
Hiperpulsatil<br />
Hipopulsatil<br />
“Augmentation” testi<br />
AVF lü kolun yukarı kaldırılması testi
İnflow değerlendirilir<br />
Thrill kaybolmalı <strong>ve</strong> nabız hiper<br />
pulsatil hale gelmelidir.<br />
Gerald A. Beathard
ulgu <strong>ve</strong>rir
Stenosis<br />
Kol elevasyon testi<br />
Outflow<br />
değerlendirilir
Dinamik <strong>ve</strong>nöz diyaliz basıncı (dVDB) izleme<br />
protokolü<br />
• Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir.<br />
• Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da dVDB değeri<br />
dikkate alınır.<br />
• Eğer dVDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da<br />
>150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır.<br />
Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989<br />
Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992
Damar yolu içindeki kan akımının değerlendirilmesine<br />
yönelik incelemeler<br />
Duplex Angiography<br />
Ultrasound dilution (Transonics)<br />
Crit-Line<br />
Glucose pump infusion technique<br />
Urea dilution<br />
Differential conductivity (GAMDoppler<br />
Ulltrasound<br />
Magnetic Resonance BRO)<br />
In line dialysance (Fresenius)
Damar yolu değerlendirmesinde Duplex<br />
Doppler Ultrasound<br />
1. Damar yolunun anatomik özelliklerini gösterir.<br />
Darlığın yeri <strong>ve</strong> derecesi<br />
1. Damar yolu içindeki kan akım miktarını gösterir.
FİSTÜLOGRAFİ
SONUÇ<br />
1. Damar yolu seçimi, oluşturulması, kullanılması <strong>ve</strong><br />
izlenmesi hasta, hemodiyaliz hemşiresi <strong>ve</strong><br />
hemodiyaliz hekiminin ortak iş birliği <strong>ve</strong> eğitimini<br />
gerektirir.<br />
2. Her hemodiyaliz ünitesi kendi damar yolu seçim,<br />
oluşturma , kullanma <strong>ve</strong> izleme protokollerini<br />
oluşturmalıdır.<br />
3. Ulusal kayıt sistemimizde damar yolu seçimi <strong>ve</strong><br />
komplikasyonları ile ilgili başlatılan bilgi toplama<br />
çalışmaları yanıtsız bırakılmamalı, yanıtlar da<br />
gerçekleri yansıtmaya özen gösterilmelidir.
Change language