İntrauterin fetal guatr - Tıp Araştırmaları Dergisi

Tıp Araştırmaları Dergisi: 2009 : 7 (1) :47 - 50
T AD
OLGU SUNUMU
İntrauterin fetal guatr
M.Erdal Sak 1 , Mustafa Koplay 1 , Özgür Özkul 2 , Sibel Sak 3 , Fatma Nur Çaça 3
1 Ergani Devlet Hastanesi Kadın-Doğum Kliniği,
2 Kurtalan Devlet Hastanesi Kadın-Doğum Kliniği,
3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın-Doğum Anabilim Dalı
Özet
Üreme çağındaki kadınlarda tiroid bezi hastalıkları
sık görülmektedir. Hipertiroidizm, gebelikte
sıklıkla rastlanılan maternal endokrinopatilerden
biridir. Hipertiroidizm gebelik seyrini, fetusu,
postpartum dönemde maternal ve neonatal
koşulları olumsuz etkiler. Propilthiouracil (PTU)
plasentadan daha az geçtiği için gebe kadınlarda
tercih edilmektedir. Ancak yüksek dozda fetal
hipotiroidiye neden olacağından serum serbest
tiroksin düzeyini üst sınırda tutan en düşük doz
hedeflenmelidir. Bu yazıda polihidramniyosu
mevcut olan ve hipertiroidik annesi PTU kullandığı
için fetal guatr oluşan bir olguyu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: İntrauterin guatr, ultrasonografi,
antitiroid ilaçlar.
Intrauterine fetal goiter
Thyroid gland disorders are common in
reproductive period of women. Hyperthyroidism is
one of the most frequent maternal
endocrinopathies. Hyperthyroidism has detrimental
effects on gestation process, on fetus and on
neonatal conditions in postpartum period.
Yazışma Adresi:
Uz. Dr.M:Erdal Sak
Ergani Devlet Hastanesi, Kadın-Doğum Kliniği
Ergani/Diyarbakır
Tel: 0 505 6885714
E-posta: drmesak@yahoo.com
Propylthiouracil (PTU) is preferred in pregnant
women due to its low passage through placenta.
However, because of its fetal hypothyroidic effects,
PTU should be tailored so that to keep the serum
free thyroxine at its highest-borderline level while
using the drug at its lowest dosage. In the present
paper, we report a case with fetal goiter and
polyhydramnios whose mother had used PTU.
Key Words: Intrauterine goiter, ultrasonography,
antithyroid drugs
Üreme çağındaki kadınlarda tiroid bezi
hastalıkları sık görülmektedir. Tiroid bezi
hastalıklarının uygun tedavisi fetus ve yeni doğan
üzerine etkileri nedeniyle önem kazanmaktadır.
Gebelik sırasında anne ve fetüs sağlığı ile iyi bir
gebelik gidişi için tiroid bezi işlevi önemlidir.
Gebelikte hipertirodizm görülme sıklığı %0.2’dir.
Gebe kaldığı anda hipertirodizmi bulunan
annelerin tiroid testleri prematurite, intrauterin
eksitus nedeniyle iyi takip edilmeli gerekirse
antitiroid ilaçlar başlanmalıdır (1,2). Tedavi alan
hastalarda da antitiroid dozu iyi ayarlanmalı bu
olgularda da prematür doğum, intrauterin gelişim
geriliği (IUGG), preeklampsi ve fetal guatr
açısından dikkatli olunmalıdır. Maternal
antitiroid ilaç kullanımı endemik hipotiroidi
dışında en sık görülen intrauterin guatr nedenidir.
Propilthiouracil (PTU) kullanan annelerde 1/100
oranında hipotirodi görülürken, konjenital
hipotirodizm 3700 doğumda bir görülür (1-3).
PTU tedavisi sırasında oluşabilecek fetal
guatrın bası semptomları nadirdir (4). Tedavide
intraamniyotik levotiroksin verilebilir. PTU

48
Sak ve ark.
Tablo 1. Polihidramniyosun Fetal ve Maternal Nedenleri
Fetal Nedenler
Konjenital Anomaliler
Gastrointestinal tıkanıklık
MSS anormallikleri
Kistik higromalar
Nonimmun hidrops
Sakrokoksigeal teratom
Anöploidi
İkizden ikize transfüzyon sendromları
Müsküler distrofi sendromları
Maternal Nedenler
İdiopatik
Kontrolsüz dibetes melllitus
Resim 1. Ultrasonografik incelemede boyun anterior kesiminde, bilateral, simetrik büyümüş tiroid dokusu (a) ve amnion mayii
miktarındaki artış (b) izlenmektedir.
kullanımı sonucu guatr dışında neonatal
hipoglisemi, bradikardi ve IUGG gelişebilir (2).
Bu yazıda polihidramniyosu mevcut olan ve
PTU kullanan hipertirodik bir gebede oluşan fetal
guatr olgusunu sunuyoruz.
Olgu
Yirmialtı yaşında Gravida:5, Parite:2,
Abortus:2, Yaşayan:0 olan hasta doğum
sancılarının başlaması üzerine Ergani Devlet
Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Polikliniğine başvurdu. Yapılan pelvik muayene
sonucu 2 cm dilate, %30 efesman tespit edilerek
hospitalize edilmişdi. Antenatal hastanemizde
düzenli takipleri olmayan hastanın 2 ve 3 aylık
iki abortusu vardı ve yaşayan çocuğu
bulunmamaktaydı. Hastanın vital bulguları
normal değerlerdeydi. Yapılan ultrasonografik
(USG) incelemede bipariyetal çap: 72,7 mm ile
29 hafta 3 günlük, femur boyu: 57,4 mm ile 29
hafta 5 günlük gebelik mevcuttu. Amnion mayii
miktarında ise belirgin artış mevcuttu. Yapılan

Fetal guatr
49
ölçümlerde amniyon sıvı indeksi 29 cm olarak
tespit edildi. Aynı zamanda boyun anterior
kesiminde, bilateral, simetrik olarak yerleşmiş,
28,3x15,4 mm ve 30x14 mm ebatlı, büyük
homojen yapıda tiroid dokusu ile uyumlu
görünüm ve boynun hiperekstansiyonu izlendi.
Anne klinik olarak ötiroid olmakla birlikte, bu
gebeliğinde guatrı için başka bir hastanede ilaç
başlanmış olduğu öğrenildi. Eş zamanlı anneye
yapılan tiroid USG incelemede; her iki tiroid lobu
büyük ve parankimde heterojen, multipl izohipoekoik
solid nodüller izlendi.
Anamnezinde, hastanın gebeliğinin ilk altı
ayında 300 mg/gün propilthiourasil (PTU)
kullandığı öğrenildi. Hastanın kardiotokografik
incelemesinde düzenli kontraksiyonları mevcuttu.
Anamnez ve ultrason bulguları
değerlendirildiğinde preterm eylem ve intrauterin
fetal guatr tanısı konulan hastada doğum eylemi
başlamış olduğu için normal vajinal yoldan
komplikasyonsuz doğum yaptırıldı. Sağlıklı, 2100
gram ağırlığında Apgar birinci ve 5. dakikalarda
8 ve 10 olan bebek doğurtuldu. Doğum sonrası
solunum sıkıntısı gözlenmedi. Çocukta tiroid
hormon tetkikleri yapılarak saptanan hipotiroidi
(fT4:0.6 ng/dl, TSH:104 µU/ml) tablosuna
dayanarak kısa süreli L-tiroksin (50 µg/gün)
verildi. Dört ay sonra L-tiroksin tedavisi kesildi.
Daha sonra çocukta hipotiroidi klinik bulguları
gelişmedi ve 1-3 ay aralarla yapılan laboratuar
tetkiklerinde çocukta tiroid hormon
konsantrasyonları normal sınırlar içinde bulundu.
Anne ise guatrı ve geçmişte kullandığı PTU
nedeniyle Endokrinoloji bölümü kontrolüne
verildi.
Tartışma
Polihidramniyos amniyon sıvı miktarının
artmasıyla gelişir. Tablo 1’de polihidramniyosun
fetal ve maternal nedenleri
görülmektedir.Hastamızda bu nedenlerden sadece
fetal guatr mevcuttu. Fetal guatr olgularında
yutma güçlüğüne bağlı olarak geliştiği bildirilen
polihidramniyos bizim olgumuzda da mevcuttu.
Bizim vakamızda tanıdan kısa bir süre sonra
preterm doğum eylemi başladığı için antenatal
tedavi olanağı bulunamadı. Ancak daha sonraki
takipte çocukta kalıcı hipotiroidi gelişmediği
görüldü.
Fetal dönemde guatrın erken tanısı ve tedavi
edilmesi perinatal morbiditeyi azaltır ve zeka
gelişimi ile büyümenin sağlanmasında önemlidir
(1). Antenatal ultrasonografide fetal boyun ön
kısmında bir kitle saptandığı zaman, benzer
görüntüler veren teratom, tiroglossal kist, kistik
higroma, lenfanjiyom, hemanjiyom veya diğer
kistik lezyonlar ayırıcı tanıda akılda tutulumalıdır
(2).
Fetusta intrauterin hipotiroidik guatr oluşumuna
yol açan etyolojik faktörler arasında endemik
guatr bölgesinde yaşama dışında en sık görüleni
maternal antitiroid ilaç kullanımıdır. Ayrıca
disembriyogenez, tiroid hormon sentezinde enzim
defekti, iyotlu bileşiklerin uzun süre kullanımı da
fetal hipotiroidik guatr gelişimine yol açabilir
(2,4). Konjenital hipotiroidizm 3700 doğumda bir
görülürken, gebelikte PTU kullanan annelerin
bebeklerinde 1/100 sıklıkta hipotiroidi görülür.
Tanı, anamnez (endemik guatr bölgesinde
yaşama, antitroid ajan-iyotlu bileşiklerin
kullanımı), ultrasonografi (fetal guatr, ciltte
ödem, servikal hiperekstansiyon, bradikardi,
polihidramnios) ve laboratuar testleri (kord
kanında TSH'ın 17 pU/ml'nin üstünde, serbest
T4'ün 6.5 pg/dl'nin altında olması) ile konur (2).
Fetal guatr tedavi edilmezse intauterin gelişme
geriliğine, asfiksiye neden olabilir. Tedavide
intraamniotik levotiroksin injeksiyonu yapılabilir
ve USG ile fetal guatrın boyutunda azalma takip
edilebilir. Doğumdan sonra boyundaki şişlik
azalır ya da kaybolabilir ve tiroid fonksiyonları
normale dönebilir (3). Prenatal tedavinin
yapılmasıyla gizli santral sinir sistemi defisitleri
önlenebilir.
Hipertirodizmin tedavisinde tiyoamid grubu
ilaçlar; PTU ve metimazol kullanılabilir. Bu iki
ilaç tiroid hormon sentezini engellemektedir.
Ayrıca PTU, periferde T 4 ’ün T 3 ’e dönüşümünü de
engellemekte ve metimazola oranla etkisi daha
kısa zamanda ortaya çıkmaktadır. PTU,
plasentadan daha az geçiş gösterdiği ve
metimazola bağlı, Aplazia cutis olguları
bildirildiği için, PTU gebe kadınlarda tercih
edilmektedir. Ancak son yıllardaki çalışmalarda
metimazolun plasental geçişinin PTU’dan farklı
olmadığı ve metimazola bağlanan aplazia cutis
görülmediği bildirilmiştir. Gebe bir kadında orta
veya ciddi bir hipertiroidizm saptandığı zaman
sekiz saatte bir PTU 100 mg başlanmalı, olgu
ötiroid oluncaya kadar bu dozda devam edilmeli,
ötiroid olduktan sonra doz hızla azaltılmalıdır.
Yüksek doz ilaç fetusta hipotiroidiye neden
olabileceğinden, serum T4 düzeyini üst sınırda
tutan en düşük doz neonatal hipotiroidi açısından
tedavide hedef olarak belirlenmelidir (2). Hafif
olgularda düşük dozlarla da tedaviye başlanabilir.
Tiroid testleri düzeldiğinde, doz giderek azaltılır,
50-100 mg, günlük doz yeterli olabilir, TSH
normal olan bazı olgularda tedavi kesilip takip
edilebilir. Olgularda takip sırasında dört haftada
bir tiroid fonksiyon testlerine bakılmalıdır.
Yüksek doz antitiroid ilaç gerektiren olgularda 2.

50
Sak ve ark.
trimestrde cerrahi tedaviye yönelmek en iyi
çözümdür.
Ağır konjenital guatr olgularının sıklıkla iyodür
içeren bileşimlerin uzun süreli kullanımı ile
meydana geldiği, antitiroid ilaçlarla gelişen
guatrın hafif derecede olacağı ve bası bulguları
yaratmayacağı bildirilmektedir (2,4).
Sonuç olarak hipertiroidi nedeni ile antitiroid
ilaç alan hastalarda antitiroid ilaç dozu iyi
ayarlanmalı ve bu olgularda prematür doğum,
intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi ve fetal
guatr açısından dikkatli olunmalıdır.
Kaynaklar
1. Sugrue D, Drury MI. Hyperthyroidism
complicating pregnancy: Results of treatment
by antithyroid drugs in 77 pregnancies. Br J
Obstct Gynecol, 1980;87:970-975.
2. Göktolga U, Karasahin E, Gezginç K, Fidan
U, Ergün A, Baser I. Intrauterine fetal goiter:
Diagnosis and Management. Taiwan J Obstet
Gynecol, 2008;47:87-90.
3. Momotani N, Noh J, Oyanagi H, Ishikawa N,
Ito K. Antithyroid drug therapy for Graves'
disease during pregnancy. Optimal regimen
for fetal thyroid status. N Engl J Med,
1986;315:24-28.
4. Davidson KM, Richards DS, Schatz DA,
Fisher DA. Successful in utero treatment of
fetal goiter and hypothyroidism. N Engl J
Med, 1991;324:543-546.
5. Mirsaeid Ghazi AA, Ordookhani A, et al.
Intrauterine diagnosis and management of
fetal goitrous hypothyroidism: a report of an
Iranian family with three consecutive
pregnancies complicated by fetal goiter.
Thyroid, 2005;15:1341-1347.