AÄız ve Tükrük Bezi Hastalıkları
AÄız ve Tükrük Bezi Hastalıkları
AÄız ve Tükrük Bezi Hastalıkları
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MİDE ENDOSKOPİKBİYOPSİLERİNDE TANIZORLUKLARIProf. Dr. Ayşe DURSUNGazi Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı16 Kasım 2011, İzmir,21.Ulusal Patoloji Kongresi
Doğru Tanı İçin
Teknik Olarak Optimal KesitlerFiksasyonDoğru oryante edilerek parafinegömülmesiTam kat mukoza görülmeliStep-seri kesitler
Histokimyasal YöntemlerMüsin boya yöntemleri-müsinkarmen,PAS, PAS/AB pH 2.5, HID/AB pH 2.5...vb.MGP, Warthin-Starry, Gimza, Genta,Masson fontana, Grimellus, trikrom,amiloid ...vb.
TANI ZORLUKLARITekniknedenlerHistopatolojikyaklaşım <strong>ve</strong>değerlendirme ileilişkili sorunlar
Biyopsinin yüzeyel <strong>ve</strong> küçükolmasıFo<strong>ve</strong>olar epiteldenibaret yüzeyel biyopsiGastrit?Aktivite?Atrofi?İntestinal metaplazi?Malignite?Tanı <strong>ve</strong>rmeyin
Biyopsi forsepsinin yaptığımekanik artefaktYanlış karsinom tanısıYanlış lenfoma tanısı
Histopatolojik Yaklaşım <strong>ve</strong>Değerlendirme ile İlişkili SorunlarBenign ?Hiperbazofili, nükleer,nükleoler büyüme, mitotikaktivitede artış, azalmış hücrematürasyonuAtipiReaktif atipiMalign ?Rejeneratif atipiPrekanseröz atipi (Displazi)
Reaktif atipi:Akut inflamasyonRadyasyonDoku hasarınacevapRejeneratif atipi: ÜlserErozyonAktif kronik gastritRejenerasyon(NSAID,Helikobakter Pilori)İntestinal metaplazi alanında gelişen rejenerasyon
Prekanseröz atipiDisplazi (intraepitelyal neoplazi) =Hiperbazofili, nükleer, nükleoler büyüme, mitotikaktivitede artış, azalmış hücre matürasyonunükleer polarite kaybı + anormal mitozlar +yapısal bozukluk (sırt sırta gland patterni,tomurcuklanmalar, papiller formasyon)
İntestinal metaplaziden gelişir.Displazi TipleriTip l (adenomatoz / intestinal): Kolon adenomunabenzer.Tip ll (Hiperplastik): Non-adenomatöz (glandserrasyonu, papiller konfigürasyonda <strong>ve</strong>sikülernukleuslu, belirgin nukleollü atipik hücrelerTANISI ZOR Reaktif gastropati ile karışır.Tip lll (Tubul Neck Displazi): Metaplazik olmayanepitelden gelişir.
Displazi SınıflamalarıEski WHOHafifOrtaAğırCISRiddellDisplazi negatifIndefinite (belirsiz)Düşük gradeYüksek grade
Displazi tanısı <strong>ve</strong> grade’lendirilmesi gastrikkarsinom gelişme süresi <strong>ve</strong> riskini belirlerDüşük grade displazi:(10-30 ay takip süresi)%50 regresyon%20-30 sebat ediyor%7-15 yüksek gradeprogresyonYüksek Grade displazi:(12 hafta-39 ay takip süresi)%5 regresyon%80-85 kansere progresyon
Düşük Grade DisplaziMukozadan kabarık lezyonlaradenomFlat lezyonlardüşük grade displaziTip I düşük grade: psödostratifiye,hiperkromatik, tübüler görünümde glandlarıdöşeyen adenomatöz epitelSitolojik atipi + minimal yapısal bozuklukTip II (non-adenomatöz) düşük grade: uzunfo<strong>ve</strong>olalar, hiperkromatik nükleuslu hücrelerledöşeli, bazen psödostatifikasyon (FAP’lıhastalardaki fundik gland poliplerinde gelişendisplazi)
Yüksek Grade DisplaziMukozadan kabarıklezyonlarFlat lezyonlaryüksek gradedisplazik adenomyüksek grade displaziTip I yüksek grade: adenomatözBelirgin sitolojik atipi + belirgin yapısal bozukluk(budding, kribriform görünüm, displazikglanlarda kalabalıklaşma)Tip II yüksek grade: monoformik nükleuslar[pleomorfizm (-)], şeffaf/soluk sitoplazmalıhücreler, kompleks yapısal bozukluk
Displazi (Düşük grade) ile rejeneratif /reaktif değişiklikler ayırt edilemiyorBelirsiz grup (indefinite)H. Pilori / Non-steroid anti-inflamatuarilaçlara bağlı ülser, erozyon, gastiritİntestinal metaplazi alanındakiRejeneratif atipiKORKUTUCU
Displazi <strong>ve</strong> Rejeneratif AtipiAyırımıAktif inflamasyonun varlığı ayırıcıtanıda yardımcı değilRejeneratif değişiklikler proliferatifzonda sınırlı, yüzey epitelindedevam etmiyor, yapısal bozukluk (-)Rejenerasyon
Atipik hücresel değişiklikler yüzeyepitelinde de devam ediyor, yapısalbozukluk (+) <strong>ve</strong> bu değişikliklerhemen yanındaki komşu epitel ilekeskin sınırlı iseDİSPLAZİ
Displazi <strong>ve</strong> Rejeneratif Atipi AyırıcıTanısında Yardımcı YöntemlerKi 67, PCNA ekspresyon artışı <strong>ve</strong>yüzey epitelinde devamlılığıP53 ekspresyon (+)MUC6 ekspresyonu AMACR ekspresyonuDİSPLAZİ
p53
Ki67P53
Ki - 67
Belirsiz Displazi1. Fo<strong>ve</strong>olar hiperproliferasyon (İntestialmetaplazi yoktur, erozyon <strong>ve</strong> ülserkomşuluğunda)2. Hiperproliferatif intestinal metaplazi(sırt sırta metaplazik glandlar, orta /yüksek sayıda mitoz)Ayırıcı tanıda problem olan morfolojik tipPadova sınıflaması
Düşük grade displazi vakalarının yarısıtakip biyopsilerinde displazi (-) tanı alıyorÇünkü reaktif lezyonlara düşük gradedisplazi tanısı <strong>ve</strong>riliyor
Epitelde Gerçek Displazi (+)Düşük grade ?, yüksek grade ?Yüksek grade ?, karsinom ?Japon patologlar(Kanser tanısı yapısal <strong>ve</strong>sitolojik kriterlerlekonmakta, lamina propriainvazyonu gerekli değildir)(İntramukozalkarsinom)Batılı patologlar(lamina propriainvazyonu)
Padova <strong>ve</strong> Viyana SınıflamalarıPadova* Viyana** ÖneriDisplazi Negatif Kategori 1 Displazi/Neoplazi Negatif Opsiyonel izlemeDisplazi için belirsiz Kategori 2 Displazi/Neoplazi için belirsiz İzlemeNon-invaziv neoplazi(flat <strong>ve</strong>ya ele<strong>ve</strong>)1. Düşük grade2. Yüksek grade3. İnvazyon olmayankarsinom şüphesi4. İnvazyon olmayankarsinomKategori 3Non-invaziv düşük grade neoplaziDG adenom/displaziİzleme ya daendoskopiktedaviİnvaziv karsinomşüphesiKategori 4Non-invaziv yüksek grade neoplazi1. YG adenom/displazi2. Non-invaziv karsinom (CaİS)3. İnvaziv karsinom şüphesiEndoskopik/cerrahitedaviİnvaziv karsinom Kategori 5 İnvaziv neoplazi1. İntramukozal karsinom2. Submukozal <strong>ve</strong>ya derinkarsinomEndoskopik/cerrahitedavi* Rugge <strong>ve</strong> ark. Am J Surg Pathol 2000;**Schlemper <strong>ve</strong> ark. Gut 2000
WHO-2010İntraepitelyal neoplazi (displazi)İntraepitelyal neoplazi(displazi) için belirsizDüşük grade intraepitelyal neoplazi(displazi)Yüksek grade intraepitelyal neoplazi(displazi)İntramukozal invaziv neoplazi/intramukozalkarsinomİnvaziv karsinom -lamina propiria sonrasında invazyon
Tip II (Hiperplastik) düşük grade’li displazi
Tip II (Hiperplastik) yüksek grade’li displazi
Displazi <strong>ve</strong> Son SözÇok sayıda örnekleme yapılarak biyopsi tekrarıyararlıDüşük grade displazi (İEN) tanısı olan vakalardaözellikle HP (+) ise tedavi sonrası biyopsi tekrarıyapılmalıYüksek grade displazi (İEN) tanısı alan vakalaratedavi öncesi endosonografi yapılmalıdırHiçbir moleküler marker <strong>ve</strong> yöntem, atipik hiperplaziklezyonları düşük grade displaziden (IEN) ayıramıyorAltın standart : H.E ile boyalı kesitler2. bir GIS patologunun tanıyı teyit etmesi
Pankeratin
Ayırıcı Tanıda Diğer Problemler?EN SIK TAŞLI YÜZÜKHÜCRELİ KARSİNOMLARSORUNLARA NEDEN OLUR
Linitis plastika tarzı diffüz infiltratifgelişen karsinomlarda yüzeyel mukozabiyopsisi alınmış ise taşlı yüzük hücresigörülmeyebilir.Biyopside taşlı yüzük hücrelerinin sayısıçok az ise ülser tabanı, yoğuninflamasyon ile karışık ise gözdenkaçabilir.
Benign lezyonlarda dejenere glandepitel hücreleri, glandlardandöküldükleri zaman taşlı yüzükhücreleri gibi değerlendirilebilirler.
Fo<strong>ve</strong>oler hücrelerde görülen globoidgörünüm taşlı yüzük hücreli karsinomuanımsatabilir.“Russel body gastritis” taşlı yüzük hücrelikarsinom ile karışabilir (müsin boyaları,MGP, CD79a gibi immünhistokimyasalyöntemler yardımcı)
CD79a
CD79a
Kronik gastrik, gastrik ksantazelmada<strong>ve</strong> atipik mikobakteriyelenfeksiyonlarda mukozada görülenmakrofajlar taşlı yüzük hücrelikarsinom hücreleri olarakdeğerlendirilebilir.
PAS/AB Ph 2,5CD68
Taşlı Yüzük Hücreli Karsinomlar5 Morfolojik TipteKlasik Tip: Asidik müsin(Alcian Blue +) içeren şeffafsitoplazmalı, hücre membranınaitilmiş nukleustanısı en kolaytip
Taşlı Yüzük Hücreli KarsinomKüçük santral nukleuslu, mitotik aktivitegöstermeyen, malignite kriterleri silik,makrofajlara benzer hücreli tipimakrofaj zannedilebilir(Müsin boyaları, sitokeratin, C68 gibiimmünhistokimyasal yöntemler ayırıcıtanıda yardımcı)
Taşlı Yüzük Hücreli KarsinomNötral müsin (PAS+) içeren koyueozinofilik küçük hücreli tipiepiteloid GIST / rabdoid ya dahepatoid adenokarsinom / lenfomaplazmositomile karışabilir(CD117, CD34, Sitokeratin, CK7, LCA,CD20 gibi immünhistokimyasalyöntemler yardımcı)
CK 7
Taşlı Yüzük Hücreli KarsinomMüsin içermeyen küçük hücreli tipİnflamatuar hücreler ya da lenfomainfiltrasyonu ile karışabilir(Müsin boyaları sonuç <strong>ve</strong>rmez, LCA,sitokeratin tanıda yardımcı)
Pankeratin
PankeratinPankeratin
Pankeratin
Taşlı yüzük hücreli lenfomalar ile karışabilir(LCA, sitokeratin, B hücre markerları gibiimmünhistokimyasal yöntemler yardımcı)Düşük grade’li MALT lenfomadakilenfoepitelyal lezyonda destrükte olmuşepitel hücreleri taşlı yüzük hücrelerinianımsatır(müsin boyaları <strong>ve</strong> immünhistokimyasalyöntemler yardımcı)
Lenfoma (Özellikle yüksek grade’li)?Az differansiye karsinom / Taşlı yüzük hücrelikarsinom?(Müsin boyaları, sitokeratin, CK7, CK19, LCA, CD20gibi immünhistokimyasal yöntemler yardımcı)Düşük grade’li MALT LENFOMA?Kronik gastrit (HP gastriti)?(Lenfoepitelyal lezyon, hafif zincir reaksiyonu,B hücre markerları)
LCACK19
Endoskopik biyopsilerde endokrin hücretümörlerinin tanısında sorun yaşanabilirMikronodüler hiperplazi? 5 hücre, 100-150 MmDisplazik (Prekarsinoid lezyon)?< 500 Mmİyi differansiye endokrin tümör (karsinoid)? 500 MmEndokrin differansiyasyonu gösterecek en az ikimarker (kromogranin, sinaptofizin) ileimmünhistokimyasal inceleme
Kromogranin
Endoskopik biyopsideNöroendokrin Tümörlerin Grade’lemesi(WHO 2010)yapılamıyabilir: mitoz sayısı içinBBA yeterli ?İyi differansiye endokrin tümör(karsinoid tümör)ile iyi differansiye endokrin karsinom ayırımı zorolabilir invazyon derinliği ? (WHO 2000)
Endoskopik biyopsilerde GastrointestinalStromal (GİST) Tümörlerin tanısındasorun yaşanabilirTümör mukozayı invaze etmiş ise tanı alabilir.Tanı için gerekli olan CD117(C-KİT)pozitifligiboyanma yaygınlığı diffüz değilse,biyopsidenegatif olarak değerlendirilebilinir.Mitoz sayısı için BBA yeterli olmadığı içinrisk gurubu belirlenemez.Epiteloid GIST’ler :taşlı yüzük hücreli karsinom,azdifferansiye karsinom,büyük hücreli lenfoma ilekarışabilir
Ayırıcı TanıSpindle hücreli GİSTDüz kas tümörleri(leiomyom,leiomyosarkom)Mesenterik desmoid /fibromatozisSchwannomİnflamatuarmyofibroblastik tümörİnflamatuar fibroid polipSoliter fibröz tümörEpiteloid hücreli GİSTEpiteloidleiomyosarkomAz differansiyekarsinom <strong>ve</strong>Nöroendokrin karsinomMalign melanomMalign Lenfoma,Clearhücreli sarkomEpiteloid malignperiferik sinir tümörü
GİST’in tanısı <strong>ve</strong> ayırıcı tanıda yapılacakimmünhistokimyasal ilk panelC-kit (CD117), CD34, SMA, Desmin, S-100DOG-1Bu panele eklenebilirDaha sonra: HMB-45, b-Catenin, GFAP,ALK-1, Fascin, Cyclin D1, Pankeratin, LCAPankeratin(AE1/AE3) çok nadiren (+)keratin 18 <strong>ve</strong> daha az oranda keratin 8 (+) olabilir Malign GISTKeratin 7 (-), Keratin 19 (-), Keratin 20 (-)
SONUÇ OLARAKMide endoskopik biyopsilerinindeğerlendirilmesindeDoğru yerden, yeterli sayıda <strong>ve</strong> büyüklükte,uygun şekilde alınmış biyopsilerTeknik olarak iyi kesitlerHistokimyasal-immünhistokimyasalyöntemlerin uygulanmasıKlinisyen işbirliğiAyırıcı tanıda iyi bir histopatolojik yaklaşımile doğru tanıya ulaşılabilir.
Change language