Kalp YetmezliÄinde KPET
Kalp YetmezliÄinde KPET
Kalp YetmezliÄinde KPET
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kalp</strong> Yetmezliğinde inde <strong>KPET</strong>Doç. . Dr. Gaye ULUBAYBaşkentÜniversitesi Tıp T p FakültesiGöğüs s Hastalıklarkları AD
PeriferikDolaşımPulmonerDolaşımVCO 2MitoENERJİCreat∼PO 4KasPyr →Lac<strong>Kalp</strong> vekanAkciğerVO 2• Obezite• Miyopati• Dekondüs.• KAH• <strong>Kalp</strong> yetm•Diğer KH•Anemi• Obstrüktif• Restriktif• İnfiltratif•Göğüs duv.• Okluziv• OtonomikDisfnk•PH•Tromboemb.•1 o & 2 o PVH
‣ Taşikardi‣ Koroner arter hastalığı‣ Myokardiyopati‣ <strong>Kalp</strong> yetmezliği‣ Konjenital kalp hastalıklarkları‣ Kapak hastalıklarkları
SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU↑VA/Q uyumsuzluğu↓Kan (O 2 ) akımı↑V D /V T↓ pH↑ H+La -↑ CO 2↓ATPÜretimi↑Ventilatuvar ihtiyaçNefes darlığıEGZERSİZKISITLANMASIYetersiz myokardkasılmasıDispne, halsizlik
‣ <strong>Kalp</strong> yetmezliği birden çok organı etkileyen bir hastalıktırPERİFERİK KASLARDOLAŞIMAKCİĞERLER
Neden <strong>KPET</strong> yapalım?Fonksiyonel kapasitenin,hastalığın derecesininbelirlenmesiMortalite vePrognozTedavinin takibiNakilendikasyonu
Hangi cihazı kullanalım?Koşu bandı‣ Eğim ve hız artar‣ İş yükü hesaplanamaz‣ VO 2 /WR hesaplanamaz‣ Güvenlik daha az‣ Artefakt daha çok‣ O 2 tüketimi %7-10Bisiklet‣ Watt cinsinden iş yükü artar‣ İş yükü hesaplanabilir‣ Artefakt daha az‣ Güvenlik daha fazla‣ Ramp protokolleri veendurance teste daha uygun
Hangi protokolleri tercihedelim?‣ Giderek artan işiyükü (incremental)‣ Sabit işiyükü (constant)AT değerleriAT değerleriPik değerler
Hangi parametreler önemli?‣ Peak VO 2‣ O 2 pulse‣ VE/VCO 2 eğimi‣ WR‣ VO 2 /WR‣ AT’ ye ulaşım‣ AT/ VO 2‣ VD/VT‣ HRR‣ BR‣VT‣ VE‣ PECO 2 /PETCO 2
PVO 2(Pik oksijen tüketimitketimi)‣ Peak VO 2 ,CO düşükldklüğüne ikincil olarakV/Q bozukluğu u ve kan akımının n azolması nedeni ile düşüktdktür
PVO 21.04.0Y Axis Title0.90.80.70.60.50.40.30.2Y Axis Title3.53.02.52.01.51.00.50.10.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7X Axis TitlezamanKY0.0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22X Axis TitlezamanSAĞLIKLI
Wasserman K . Circulation 1997
Wasserman K . Circulation 1997
HR(<strong>Kalp</strong> hızı) h‣ KY’deegzersize kardiyak hız h z artışyanıtı sağlıklklıolgulara göre gdaha fazladır‣ HR-VO2 grafiği i normale göre gkalbin daha çabukhızlanması nedeni ile daha diktir‣ İstisna durumlar: Hastanın β- bloker, Ca++ kanalblokerikullanması, , zeminde kardiyak blokolması
O 2 pulse(Oksijen sunumu)‣ Peak VO 2 / Peak HR‣ Kardiyak out putu yansıtır‣ O 2 pulse = SV x c (a-v)‣ CO = VO 2 /C(a-v)O2(Anemi ve hipoksemi olmaması koşulu ile)‣ Egzersiz boyunca özellikleAT’denitibaren O 2pulse eğimi normalden farklı olarak azalır‣ Egzersiz durduğundaunda recovery’ninbaşlanglangıcında ndaO 2 pulse eğimi artar (çü(çünkü egzersiz duruncaafterload artar)
O 2 pulse- zaman KY1220181016814Y Axis Title64Y Axis Title121086240.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7X Axis TitlezamanKY2-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22X Axis TitlezamanSAĞLIKLI
∆VO2 /WR(oksijen oksijen tüketimi tfarkı/ işyükü)‣ Egzersizin başlanglangıcında nda normal, AT ve üzerindeartışhızı normale göre gazalırNormalVO 2KOAHKHİSTİRAHATW.R.EGZERSİZ
∆VO 2 /WRPeak VO 2 - 0 watt VO 2Peak WR-0.75 X Uygulanan wattWasserman K. et al Principles of Exercise Testing 2005
ATVO 2(Anaerobik eşikteki eoksijen tüketimi) t‣ Egzersize kardiyak outputta artışcevabı yetersizdir‣ Bu nedenle kaslara oksijen sunumu düşüktdktür‣ Ekstremitekaslarıglikolizerken kullanmaya başlariçin in anaerobik yolu‣ Hızlı kasılan kas lifi yönünde y nde değişiklik iklik vardır‣ Hücre içi i pH erken düşer, dAT’ ye erken girilir‣ ATVO 2 beklenene göre gdüşük d k olur
VD/VT(Ölü boşluk hacmi/ tidal soluk hacmi)ArtmışV/Q defektini gösterirVD/VT =(PaCO 2 -PECO 2 )PaCO 2= Bohr denklemi
Wasserman K . Circulation 1997
VE/VCO 2(dakika ventilasyonu/ekspireekspire edilen CO 2 hacmi)‣ <strong>Kalp</strong> yetmezliğinde inde artan önemli bir göstergedirg‣ Yüksek V/Q defektini gösterir‣ > 44 ise kalp yetmezliği i için i in önemli bir mortalitegöstergesi‣ > 34 ise 3 yıllyllık k sağ kalım m % 57Normal sınırda sise % 93Robbins M. et al. Circulation 1999Ponikowski P et al. Circulation 2001
VEVCO 2Y Axis Title40383634323028262422Y Axis Title585654525048464442-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22zamanX Axis Title-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16zamanX Axis TitleSAĞLIKLIKY
KY olgularındaVE/VCO 2 slope 130% (beklenenin) Kaplan-Meiersağ kalım analiziKleber FX, Circulation 2000
<strong>Kalp</strong> büyüklüğü akciğer mekaniklerini etkiler.Vücut pozisyonuakciğer mekaniklerinietkilerÖdem akciğermekaniklerini etkilerEgzersiz akciğer mekaniklerini etkiler
VE, TVWasserman K . Circulation 1997
TV-zamanY Axis Title1.81.61.41.21.00.80.60.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7zamanX Axis TitleY Axis Title4.03.83.63.43.23.02.82.62.42.22.01.81.61.41.21.00.80.60.40.20.0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22zamanX Axis TitleKYSAĞLIKLI
VE-zamanVE (L/dk BTPS)5045403530252015Y Axis Title120100806040201050.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7ZamanzamanVE-zaman KY0-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22zamanX Axis TitleSAĞLIKLI
VE‣ VA = VCO 2 x 863/PaCO 2‣ VE = VA+ VE x (VD/VT)ise;‣ VE = VCO 2 x 863/[PaCO2 x (1-VD/VT)VD/VT)]Wasserman K . Circulation 1997
Wasserman K . Circulation 1997
VE‣ 31 KKY olgu, NYHA II, III‣ VE sağlıklklı olgulara göre g% 43 ↑ (49L/dkdk)‣ İstirahattePaCO 2 normal‣ VE ↑ =Laktik asidoza ikincilhiperventilasyonHCO 3= CO 2+ HCOÖlü boşluk ventilasyonunaikincilWasserman K, Basic Res Cardiol. 1996
PETCO 2 PECO 2 , PECO 2 /PETCO 2VD/VT artışına ikincil olarakPETCO2: 4 GroupsPECO2: 4 GroupsPECO2/PETCO2 Ratio: 4 GroupsPETCO 2, m m Hg50454035302520Rest Unloaded AT PeakNormalCOPDHFPAHPECO 2, m m Hg3530252015Rest Unloaded AT PeakNormalCOPDHFPA HRatio0.800.750.700.650.600.550.500.450.40Rest Unloaded AT PeakNormalCOPDHFPAHActivityActivityActivityHansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K
‣ Peak VO 2 ↓‣ O 2 pulse ↓ ancak egzersiz sonlanınca nca hızla hartar‣ VE/VCO 2 eğiminde↑‣ WR ↓‣ Peak VO 2 ’ ye yakın ∆VO2 /WR ↓‣ AT’ ye ulaşışım m erken‣ AT/ VO 2 ↓‣ VD/VTVT’de↑‣ HRR ↓‣ BR = N‣ TV ↓‣ VE ↑‣ PETCO 2 PECO 2 /PETCO 2 ↓
KY hastalarında<strong>KPET</strong>’e göreegzersiz kapasitesininsınıflandırmasıSınıf Yetmezlik Peak VO 2 ATderecesi (mL/kg/dk) (mL/kg/dk)A Normal-hafif > 20 >14B Hafif-orta 16-20 11-14C Orta- ağır 10-16 8-11D Ağır < 10 < 8Weber et al. Circulation 1987
<strong>KPET</strong> sonuçlarlarına göre gKYderecesiYetmezlik derecesi AT/VO 2 ml/dkdk/kgPeakVO 2 ml/dkdk/kgNormal >14 > 20Hafif KY 11-13.913.9 16-20Orta KY 8-10.910-1515Ağır r KY 5-7.910-8Çok ağıağır r KY
PVO 2 kalp yetmezliğinde bağımsızprognostik faktör‣ AT/ VO 2< 10ml/dkdk/kg‣ Peak VO 2< 14ml/dkdk/kg/kg kötü prognoz‣ PVO 2 % > %50
Prognastic Value of Peak V0 2 in CHF PatientsAuthorSzlachcic et alLikoff et alMancini et alStevenson et alOpasich et alMyers et alGitt et alGitt et alFrancis et alOsada et alYear1985198719911996199819981999200120001998Patients According to the Literature: Mortality after 1, 2 and 3 Years afterCHF PatientsEvaluationThreshold Value Peak VO 2 Mortalityn=272011143336536445421730350013 mL/kg/minmin≤14 mL/kg/minmin>14 mL/kg/minmin16 mL/kg/minmin18 mL/kg/minmin≤14 mL/kg/minmin>14 mL/kg/minmin≤14 mL/kg/minmin>14 mL/kg/minmin≤14 mL/kg/minmin>14 mL/kg/minmin21.6 mL/kg/minmin14 mL/kg/minmin1-yearmortality% 77% 21% 36% 15% 30% 6% 30% 21% 10% 36% 13% 2% 13% 5% 39% 8% 22% 52-yearmortality% 48% 32% 12% 43-yearmortality% 25% 32% 7
Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786
KKY’dePeak VO 2 ve prognozPeak VO 2 (ml/kg/dk)Zaman (ay)Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786
VO 2 max > % 45 ve < % 45(beklenenin) olgularda sağ kalımKleber FX, Circulation 2000
KY’de 6 ayda ölüm riski ve egzersizparametreleriGitt AK, Circulation 2002
<strong>Kalp</strong> Transplantasyon KriteriTransplantasyon peak VO 2kategorisi(mL/kg/dk)Yeterli endikasyon
<strong>Kalp</strong> nakline aday olguların değerlendirilmesi<strong>Kalp</strong> yetmezlikli hastaMaksimum medikal tedavi önerPeak VO 2 (ml/dk/kg) sapta14Transplantasyon için değerlendirMedikal tedaviye devam et<strong>Kalp</strong> yetmezliği Survival SkoruYüksek riskTransplantasyon için değerlendirOrta riskMedikal tedaviDüşük riskMedikal tedaviye devam et1 yıl sonra tekrar değerlendirJACC 2004:787-93
VazodilatörlerCa 2 +blokörlerACEinhibitörleriAT 1blokörleriβ-blokörleriEgzersizzamanı↑ ↑↔↑↑↔Peak VO 2↑ ↑↔↑↑↔Peak VE↔↔↑↔↔Peak VT↔↔↑↔↔VE/VCO 2↔↔↓↔↓O 2-pulse↑↔↔↑↔∆VOVO 2/WR↑↔↔↑↔‣Kardiyak output’u artırıp, periferik dokulara kanakışını düzenleyerek PVO 2 ’yi artırırlarAgostoni P. Clinical Exercise Testing, 2002