böbrek nakli alıcı adayı değerlendirmesi

Son Dönem Böbrek YetmezliğindeTedaviHemodiyaliz Periton Diyalizi Böbrek Nakli

Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyonve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu 2010

Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyonve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu 2010

Living Donor Kidney Transplantation in the United States—Looking Back, Looking Forward, AJKD, 2010 58(3)

Renal Replasman Tedavisi Seçiminde• Daha uzun yaşam süresi• Daha iyi yaşam kalitesi• Daha ekonomikTRANS-PLAN-TASYON

BEKLENEN YAŞAM SÜRELERİYaş Normal Diyaliz Nakil20-24 58 14 3525-29 53 12 3130-34 48 10 2735-39 43 8 2440-44 39 7 2045-49 34 6 1750-54 30 5 1555-59 25 4 1260-64 21 4 10USRDS. Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 107, 2003

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYETKARŞILAŞTIRILMASI (TND 2003)HD:22 644 USDPD:22350 USDTRANSPLANTASYON23 393 USD (İlk yıl)10 028 USD (Sonrakiyıllar)2001 de toplam486 880 981 USDHasta başına 12 000USD daha ucuz!ÜLKE EKONOMİSİ AÇISINDAN...

• TX hastası günde 1-2 kez ilaç kullanır, ayda birkez hastaneye gider.• Topluma ve ailesine uyum açısından en iyirehabilitasyonu sağlayan RRT’dir.• Genel sağlık kriterleri açısından normale çokyakındır.YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN...

Kronik Böbrek HastalıklıHastaların Tamamına YakınıBöbrek Nakli adayıdır.

Ne Zaman Transplant ÜnitesineYönlendirelimGFH< 30 ML/DKPreemptif Böbrek NakliEvaluation of Adult Kidney Transplant CandidatesAmerican Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 5 (November), 2007

Preemptif Böbrek NakliPreemptive transplantation and the transplant first initiative Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:592

Preemptif Nakil ZamanıTrends in the Timing of Pre-emptive Kidney Transplantation J Am Soc Nephrol 22: 1615–1620, 2011

BÖBREK NAKLİNİN KESİNKONTRENDİKASYONLARI• Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı• 2 yıldan az yaşam beklentisi• Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü• Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp,akciğer, karaciğer)• Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansalsorunlarıEvaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis—Vol 23, No 6, 2010

ANAMNEZFİZİK MUAYENE

Alıcı adayının hikayesi alınırkendikkat edilecek noktalarAile hikayesiAilede böbrek hastalığı geçirmiş bir kimse varmıdır?Diabet, kardiyovasküler hastalık veya kanser geçirmiş bir kimse varmıdır?Alıcı adayıNakle engel teşkil edebilecek bir durum varmıdır?Enfeksiyonlar, kanser, gastrointestinal bozukluklar, viral hepatit, kalp enfarktüsü,klaudikasyo, diyaliz süresi ve komplikasyonları?Böbrek hikayesiOrijinal böbrek hastalığının cinsi nedir? (tekrarlama oranı)Nakil öncesi steroid veya diğer immünosupresif tedaviler alınmışmıdır?Hasta daha önce nakil olmuş ise graft kaybının nedeni ve zamanı nedir?UyumHastanın nakil öncesi diyet ve tedaviye uyumu nasıldır?(sigara, alkol, ilaç bağımlılığı)

PRİMER HASTALIK NÜKSÜ VEGREFT KAYBIRecurrent glomerular disease after kidney transplantation Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:578

GLOMERÜLER HASTALIKNÜKSÜA primer on recurrent and de novo glomerulonephritis in renal allografts www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/

İLK DEĞERLENDİRMEKan grubu tayiniİmünolojik DeğerlendirmeDoku Grubu Tayini

KAN GRUBU UYUMU

Lenfosit Kross MatchTransplant: Immunology and Treatment of Rejection American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 6 (June), 2004

Flow SitometreTransplant: Immunology and Treatment of Rejection American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 6 (June), 2004

Cross Match Sonuçlarının Değerlendirilmesi• CDC XM:– IgG pozitif: Hayır• Önceden yapılmış kan transfüzyonu• Hamilelik• Önceden yapılmış transplantasyon• Nedeni bilinmeyen– Kadınların %20-25– Erkeklerin %10-15– IgM pozitif: Evet, ama????– IgG negatif: Evet

Cross Match Sonuçlarının DeğerlendirilmesiDevam• Flow XM:– Anti-T hücresi IgG pozitif: Hayır• Önceden yapılmış kan transfüzyonu• Hamilelik• Önceden yapılmış transplantasyon• Bilinmeyen nedenlerden:– Kadınların %20-25– Erkeklerin %10-15– Anti-B hücresi IgG pozitif: Evet– IgM pozitif: Evet, ama????– Anti-T hücresi IgG negatif: Evet

Panel Reaktif Antikor Taraması(PRA)• Organ nakli adaylarının popülasyonda yaygın olanHLA allellerine karşı antikorlarının olup olmadığınınbelirlenmesi• Sonuçlar % olarak verilir (test edilen allellerin yüzdekaçına karşı antikor olduğu)• Hem sınıf I hem de sınıf II HLA antijenlerine karşıantikor varlığı belirlenir• Serolojik (klasik) Yöntem: Komplamanlı LCMprensibi kullanılır• Solid Faz Yöntemleri: Flow sitometri, Luminex

Komplaman Aracılı LCM Dezavantajları• Sensitivitesi düşüktür• Canlı hücre gerektirir– Dalak, lenf nodu veya kan hücrelerindenhangisinin canlılık oranı fazla ise okullanılmalıdır• Antijen titresi düşükse çalışmayabilir– AHG kullanılır• Sınıf I ve II antikorları arasında ayrım yapmaz

Alıcı Adayında DesensitizasyonDesensitization Protocols and Their Outcome Clin J Am Soc Nephrol 6: 922–936, 2011. doi: 10.2215

ABO KAN GRUBU UYUMSUZLUĞUKAN GRUBU UYUMSUZ BÖBREK NAKLİÇAPRAZ NAKİL

Mikrobiyolojik DeğerlendirmeHbsAg, Anti Hbs,AntiHcv, Anti HIVCMV Igm, CMV IgG,EBV Igm,EBV IgGAKŞ,NA,K, BUN, Kreat, CA, P, AST, ALT,Toxoplazma, VDRL, PPDALP,GGT, PTH, Lipid, HgA1c, ESR, TİTEvaluation of Adult Kidney Transplant Candidates Seminars in Dialysis—Vol 23, No 6, 2010

Kanser TaramasıMamografi > 40 yaş, PAP smearPSA, sPSA >40Kolonoskopı, Akciğer PA, Ultrasonografiİmmünfiksasyon

KARDİYOVASKÜLERDEĞERLENDİRME

DİYALİZ HASTALARINDA ÖLÜMNEDENLERİKardiyovaskülerSerebrovaskülerİnfeksiyonMaligniteKC yetmezliğiAC embolisiDiğerTND

Kardiyovasküler Risk FaktörleriGeleneksel Risk faktörleriHipertansiyonCinsiyetBeyaz ırkDiabetes MellitusSigara içimiMenapozDyslipidemiYaşAile hikayesiSedanter yaşamPsikolojik stresGeleneksel olmayan RisklerGFH azalmasıAnemiMalnütrisyonİnflamasyon,infeksiyonÜremik toksinOksidatif stresHomosistein,AGESıvı fazlalığıCa,P metabolizma bozukluğuproteinüriSarnak MJ et al. Am J Kidney Dis 2004; 5(suppl 1): S54

Nakil Hastalarında Ölüm NedenleriCardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J

AHA Cerrahi İşlemlerde Kardiyak MortaliteRisk DeğerlendirmesiVasküler Risk( risk > % 5)Orta Risk(risk %1-5)Düşük Risk(risk

Teşhis Yöntemleri

Dobutamine stress echocardiography and the resting but not exercise electrocardiograph predict severe coronary arterydisease in renal transplant candidates

Myokard Perfüzyon SintigrafisiShould we screen for coronary artery disease in asymptomatic chronic dialysis patients Kidney International (2012) 81, 143

Nakile Engel Aktif KardiyakSorunlarACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007

AHA OPERASYON ÖNCESİ KVSDEĞERLENDİRME ŞEMASIACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007

ASTLizbonDM veya KVDDM veya KVDEvetHayırEvetHayırStres TestKlinik risksınıflamasıStres TestKlinik risksınıflaması2 riskfaktörü>3 riskfaktörü

STABİL KAH HASTALARINDAİNTERVASYONUN FAYDASI YOK

Perkütan Koroner IntervasyonACC/AHA 2007 Perioperative Guidelines JACC Vol. 50, No. 17, 2007

Anjiyografi, Intervasyon,MortaliteCardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J

Anjiyografi, Intervasyon,MortaliteCardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and ControversiesAm J

% 20 KVO azaltmak için 4000 RTX alıcı adayı çalışmaya dahiletmek gerek…..

HastaAraştırmaGenç yaşrisk faktörü yokEKGEKO Hepsi normal UygunTelekardiografiUzun diyaliz süresiKontrolsüz HTSigara içimiKardiyomegaliAnormalEgzersiz veyastres EKGHepsi normalEKOMyokard sint.AnormalUygunYaşlı (>60 yıl)DiabetikGeçirilmiş MIAngina pektorisKoroner anjioAnormalAnjioplasti veyabypassNormalUygunUygun ?

Hepatit ve Böbrek nakli

HCV VE BÖBREK NAKLİHCV infeksiyonu böbrek nakli için birengel değildir.

HCV’Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASIHCV RNA +HCV RNA -KaraciğerfonksiyonlarınormalNormalKARACİĞER BİYOPSİSİKronik HepatitTedaviKaraciğeryetmezliğiSirozBekleme listesiBöbrek nakliRNA -Karaciğer +böbrek nakli

HCV infeksiyonu TedavisiChronic viral hepatitis in kidney transplantation NATURE REVIEwS | nePHrology

HBV VE BÖBREK NAKLİHBV infeksiyonu böbrek nakli için engeldeğildir.HBs (+), HBV DNA

HBs Ag ve HBVDNA + DİYALİZHASTASINDA TEDAVİhepatic disorders in chronic kidney diseaseNat. Rev. Nephrol. 6, 395–403 (2010);

HBV VE BÖBREK NAKLİ-IV

KOMBİNE-KARACİĞER BÖBREKNAKLİ ENDİKASYONUSDBH VE SİROZ (SEMPT PHT)KARACİĞER YETMEZLİK VE KBH (GFH < 30 ML/DK)KARACİĞER YETMEZLİK VE KBH(FİBROZ VE GLOMERÜLOSKLEROZ > % 30)HRS KREATİNİN 2 MG/DLVE DİYALİZ > 8 HAFTAProceeding of Consensus Conference on Liver and Kidney Transplantation American Journal of Transplantation 2008; 8: 2243–2251

KANSER HASTALIĞINakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanserhastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi.Orijinal kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşamsüresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğruolmayışı.

KANSER HASTALIĞI-II•Alıcıdaki kanser hastalığı nakil için kesin birengel teşkil etmez.•Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrasıtümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrıdeğerlendirilir.

YerRenalKazara saptanmış, asemptomatikBüyük, infiltreWilms tümörüMesaneIn situİnvazivUterusIn situ servikalİnvaziv servikalUterusTestisTiroidMeme İn situMeme diğerKolorektal in situKolorektal diğerProstatLenfomaDeriMelanom in situMelanom diğerBazal hücreliSquamoz hücreliBekleme periyoduYokEn az 2 yılEn az 2 yılYokEn az 2 yılYok5 yılEn az 2 yılEn az 2 yılEn az 2 yılYokEn az 5 yılYokEn az 2 yılEn az 2 yılEn az 2 yılYokEn az 5 yıl2 yılYok

Teşekkürler

PRE-EMPTİF BÖBREK NAKLİGlomerüler filtrasyon hızı < 20 ml/dk olup henüz birdiyaliz tedavisine alınmamış olan hastalara uygulanannakil şeklidir.

CANLI VERİCİ ADAYININDEĞERLENDİRİLMESİ

CANLI VERİCİ ADAYININDIŞLANMA KRİTERLERİ18 yaşından küçük veya 70 yaşından büyük olmak ?Hipertansiyon (>140/90 mmHg veya ilaç kullanımı)?Diyabet, Proteinüri (250 mg/24 saat)

CANLI VERİCİ ADAYININDIŞLANMA KRİTERLERİ-IIDüşük GFR (

Laboratuar testleriCANLI VERİCİ ADAYININDEĞERLENDİRİLMESİ•Viral testler (CMV, EBV, HBV, HCV, HIV)•Hematoloji•Kardiyovasküler değerlendirme (EKG, Tele, EKO, 50yaşından büyüklerde koşu bandı testi)•Abdominal ve pelvik USG• Mamografi, GGK, PSA•Serum glukozu, kolesterol, transaminazlar, bilirubin•Hamilelik testi

CANLI VERİCİ ADAYININDEĞERLENDİRİLMESİ-IIRenal değerlendirme•Kreatinin klirensi (en az iki defa)•BUN, serum elektrolitleri•İdrar analizi•İdrar kültürü•Renal sintigrafi•İVP•Renal anjiografi

Transplant Immunolojisi veİmmünsüpresif İlaçlar

Transplant Immunolojisi6.kromozomda lokalizebir dizi gendir.Class I (A,B,C) tümçekirdekli hücrelerinmembranında,Class II (DR,DQ,DP)antijen sunan hücrelerce(B lenfosit, Monosit)sunulur

Transplant Immunolojisi

GRAFTIN TAHRİBİ

Temel İmmunosupresif İlaçlar

RejeksiyonHiperakutHızlanmışAkutKronik

Hiperakut Rejeksiyon- ABO uyumsuz ya da T Lenfosit CM ( +)hastalarda oluşur- Nadiren B Lenfosit CM (+) ve anti-donorendotelyal / monosit antikorlara bağlı gelişir- Renal doppler ve sintigrafidekan akımı yok

Akselere (Hızlanmış) RejeksiyonTransplant sonrası 2 – 5. günde oluşurPathogenez:A)Vasküler tip Rej HLA class I ag karşı oluşanantikorlar( False (-)T LCM )B)Vasküler tip rej HLA class II ag karşıoluşan antikorlarC) Vasküler tip rej Donor vasküler endotelyalhücrelere karşı oluşan antikorlarD)Hücresel tip rej T lenfosit cevabı ile oluşur

Akut Rejeksiyon Klinik• Serum kreatinin düzeyinde • Oligüri• Kilo alma• Ödem• Hipertansiyon• Graft’de büyüme ve hassasiyet• Ateş

Rejeksiyon TedaviAkut HumoralOKT3/ TimoglobülinPlasmaferez ve/ veya IgGMMF+TacrolimusHafif/orta sellüler Steroid PulseAğır sellüler Steroid PulseveyaOKT3 / Timoglobülin

Erken Dönem (İlk gün)Oligürik/AnürikHastaya YaklaşımVolüm durumuHipovolemiNormovolemi / Hipervolemi250-500 mlSFÜretral Kateter Kontrolüİdrar80-120 mg Furosemid IVİdrar İdrar İzlemKan Akımı / YokDoppler USGSintigrafiKan Akımı NVasküler neden/ ObsDGF

Erken Dönem Graft FonksiyonSerum Cr Bozukluğu IFizik İncelemeHipovolemi Hipervolemi NormovolemiİV sıvıİV 40-80 mgFurosemidCsA DüzeyiCsA normal veya CsA CsA dozunu azaltİzlemUSG,SintigrafiCsA N,CrCsA N,Cr

Erken Dönem Graft FonksiyonBozukluğu IIUSG+SintigrafiMekanik sorun(Obs,Vasküler)Mekanik sorun Mekanik yokRejeksiyon sorun Bulgusu yok +/-Cerrahi TedaviAmprik SteroidPulse TedavisiYanıt yokBİYOPSİYanıtvarİzlemUygun Tedavi

Nakil Hastalarında İnfeksiyon

Renal TX Sonrası Zaman Göreİnfeksiyon nedenleriFishman JA, Rubin RH: Infection in organ-transplant recipients.N Engl J Med 338:1741-1751, 1998.

1. Ay İnfeksiyon NedenleriTakılan böbreğin infekte olmasıNakil sırasında Alıcıda infeksiyon olmasıİmmunsüpresyonla alakası yokYara infeksiyonuKateter infeksiyonuPnömoniFishman JA, Rubin RH: Infection in organ-transplant recipients.N Engl J Med 338:1741-1751, 1998.

1-6. Ay• Viral İnfeksiyonlar ( CMV,EBV,HBV,HCV)• Fırsatçı infeksiyonlar6. Ay SonrasıToplumsal kaynaklı Respiratuar virüsler% 10 HBV, HCV% 10, Aşırı immunsüpresyon (Fırsatçı inf,Kr Viral )

Kronik Allograft Nefropati ( KAN )

Böbrek Naklinde GelişmelerYeni Immunsüpresyonlar1984 de siklosporin1990 larda MMF ve TAK2000 lerde mTOR inhibitörleri

Böbrek Naklinde GelişmelerAkut rejeksiyon ( %37 %15 )CMV enfeksiyonunun tanı ve tedavisinde başarıİmmünolojik mekanizmaların anlaşılmasıAre we making progress in kidneytransplantation? Current Opinionin Organ Transplantation Volume11(1), February 2006, p 1-6

Tüm Bu Gelişmeler…1 ve 3. yıl greft yaşam süresi

Greft Yaşam SüresiTransplant yılıGreft yarı-yaşam süresi

Uzun Dönem Greft Yaşam SüresindeArtış Olmamasının NedenleriMarjinal donor böbrek kullanımıNakil alıcılarının yaşlı olmasıOver immunsupresyon ( BK virus )Kronik Allograft Nefropati ( KAN )

Uzun Dönemde Greft KaybınınNedenleriKronik allograft Nefropati ( KAN )Hasta ölümü ( KVS hastalıkları )

Kronik Allograft Nefropati ( KAN )

Kronik Allograft NefropatiTedavisi• Nefrotoksik immünsüpresanlarınmodifikasyonu• Nefrotoksik olmayan immünsüpresanlarıneklenmesi• Hipertansiyonun Tedavisi / ACEİ, ARB / Diyet…vs• Lipid düşürücü tedavi• Sigaranın bıraktırılması• Diğerleri

NAKLİN ÖNÜNDE ENGEL ÇOK!• Paran yok ! dediler• “Bulunur” dedi.• Ordun yok! dediler• “Kurulur” dedi.• Düşman çok! dediler• “YENİLİR” dedi.– M.Kemal Atatürk’e atfen.

Teşekkürler

Böbrek Naklinde GelişmelerYeni Immunsüpresyonlar1984 de siklosporin1990 larda MMF ve TAK2000 lerde mTOR inhibitörleri

Uzun Dönemde Greft KaybınınNedenleriKAN GRUBU UYUMSUZ BÖBREK NAKLİÇAPRAZ NAKİL

Tablo 2. Alıcı adayının laboratuararaştırmalarıİmmünolojik değerlendirmeKan grubu, HLA doku tipi tayini, Önceden oluşmuş anti-HLA antikortayiniHematolojik değerlendirmeTam kan, Kanama zamanı, PT, PTTRenal yönden değerlendirmeSerum kreatininini, elektrolitleri, idrar kültürü, PTHMetabolik değerlendirmeKan şekeri (açlık-postprandial), HbA1c (diabetiklerde), Lipid düzeyleri,HomosisteinEnfeksiyonlarHepatit markırları, HBV DNA (HBV pozitif ise), HCV RNA (HCVpozitif ise), anti-HIV antikorları, EBV titresi, Herpes virüs titresi,Toxotest, PPD deri testiGastrointestinal değerlendirmeGGK, Serum amilaz ve lipazı,, transaminazlar, bilirubin

Sunum Planı1. KBH Tanımı ve Epidemiyoloji Veriler2. Böbrek Nakli Alıcı ve Donor AdayınınDeğerlendirilmesi3.Transplant Immunolojisi ve İmmünsüpresif İlaçlar4.Nakil Hastalarında İnfeksiyon5.Kronik Allograft Nefropati ( KAN )

KBH Tanımı ve EpidemiyolojikVeriler

ASTLizbonDM veya KVDDM veya KVDEvetHayırEvetHayırStres TestKlinik risksınıflamasıStres TestKlinik risksınıflaması2 riskfaktörü>3 riskfaktörü

DM veya KVDEvetHayırKlinik risksınıflaması2 riskfaktörüKardiyak Stres Test

• history of heart disease,• ● history of compensated or prior heartfailure,• ● history of cerebrovascular disease,• ● diabetes mellitus, and• ● renal insufficiency