2013 Endokrin Vakalar Kitabı - Türkiye Endokrinoloji Metabolizma ...

içindekiler1 Tiroid Lenfoması 25Bilateral AdrenalAdenokarsinomlu OlgudaAdrenalektomi Sonrası“Mitotan Tedavisi”Sunarken4ACTH Bağımsız CushingSendromu28Hipofizde Adenom veNöroendokrin TümörMarmara Endokrin grubunun 2012 yılı içinde gerçekleştirdikleri toplantılardasunulan vakalar bu kitapta toplanmıştır.Toplantılarda sunulan endokrin vakalar ile ilgili klinik yaklaşımlar vetecrübelerin paylaşımı bir yandan zor vakaların çözümünü kolaylaştırırkendiğer yandan bilginin pekişip gelişmesine olanak sağlanmaktadır.Kanımca bu toplantıların en başlıca kazancı duayen hocalarımızındeneyimlerinden faydalanma şansını bulmuş olmamızdır.Toplantıların uzun yıllar aynı heyecanla devam etmesini dilerkengerçekleşmesinde emeği geçen sayın hocalarıma, organizasyon ekibi vetüm katılımcılara teşekkürü borç bilirim.Saygılarımla812Androjen SalgılayanSürrenal AdenomuTip 1 Diyabetli BirOlguda Glukoz 6-FosfatDehidrojenaz (G6PD)Eksikliği ile İndüklenenHemoliz353914 Multiple Frajilite Kırıkları 43Paratiroid KarsinomuVon Hippel LindauHastalığıLeyding Hücreli TümorProf. Dr. Dilek Gogas YavuzMarmara Üniversitesi Tıp fakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma BD16Epileptik Atak İle PrezenteOlan Bir HipoglisemiVakası47Otoimmün Tiroid Hastalığıve Tiroid Hormon DirenciSendromu Birlikteliği19Nefrojenik Diabetesİnsipidus ile KomplikeLityumla İlişkili PrimerHiperparatiroidizm49Konjenital AdrenalHiperplazi23 Tip 2 Diyabet ve Düşük LDL 52Vitamin D EksikliğiTanı ve TedavisiProf. Dr. FarukAlagölProf. Dr. BerrinÇetinarslanProf. Dr. SadiGündoğduProf. Dr. SemaAkalın

2 3Boyun MR: sağ tiroid bezini dolduran ve genişleten,orta ve üst polde lokalize konturu lobülasyon gösterenve sınırları birbirinden net olarak ayırt edilemeyenmultiple nodül formasyonu belirtilmiştir. İstmusdüzeyinden başlayarak anteroseptal alanda vokal korddüzeyine dek uzanımı izlenen lobüle konturlu tiroidnodülleri ile aynı sinyal özelliklerine sahip, anteriordahyoid kemiği aşarak cilt altına uzanan kitlesellezyon tanımlanmıştır. Bu kitle görünüm itibarıylatiroid parankim kaynaklı nodül formasyonu olarakdeğerlendirilmiştir. Çevre yağlı planlar korunmuştur veinvazyon yoktur. Lezyonun tiroglossal kanal yerleşimliremnant tiroid dokusundan kaynaklanan nodüllere aitolabileceği ifade edilmiştir. Lenfadenopati yoktur.Şekil 2: Boyun MR görüntüsüYeni kitle biyopsisi: Lenfoid seri hücreleri vehistiyositik hücreler. NOT: tiroid folikül hücreleri veHurtle hücreleri izlenmemiştir.Hızlı büyüyen tiroid kitlesiayırıcı tanısı:• Nodül içine kanama• Riedel tiroiditi• Tiroid kisti• Abse• Anaplastik tiroid karsinomu• Tiroid lenfomasıPatoloji: Yağ ve kas dokusu içine yaygınolarak infiltrasyon gösteren orta, yer yerdaha iri boyutta hücrelerden oluşan lenfoidhiperplazi; bazı hücrelerde belli-belirsizfoliküler patern Sonuç: Yüksek grade’li Bhücreli lenfomaİmmunhistokimya incelemesinde CD20 +;Bcl6 +;Bcl2 +; Pax5 +; CD5 -;CD3 -;SiklinD1 -olarak tespit edildi.PET-CT’de Tiroid glandı sağ lobu lojunu dolduran,orta hattın sağında üst servikal bölgeye ulaşan, hyoidkemik anteriorunda cilde doğru uzanım gösteren,malin karakterde çok yoğun hipemetabolik, lobülekonturlu kitle lezyon ve/veya sınırları birbirinden netayırt edilemeyen multiple lenf nodları. Sol servikalseviye VI’de malin karakterde orta-yoğun düzeydehipermetabolik lenf nodları.Tiroid lenfomasıTüm non-Hodgkinlenfomaların %2.5’u vetiroid malinitelerinin

4 5Hipokalemisi ve kontrolsüz hipertansiyonu olmayan hastanın Ramipril tedavisi kesilip Doksazosin 16mg/gün başladı. 15 gün sonra bakılan;Plazma Aldosteron düzeyi: 3,5 ng/dLPlazma Renin Aktivitesi: 2.8 ng/mL/saatARR: 1.25 olarak saptandı ve primer hiperaldosteronizm tanısından uzaklaşıldı.Uzm. Dr. Alev SelekProf. Dr. İlhan Tarkun, Prof. Dr. Zeynep Cantürk,Prof. Dr. Berrin ÇetinarslanKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABDEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDFeokromasitoma için tipik atak tariflemeyen hastanın; 24 saatlik idrar analizinde;Metanefrin: 24,5 μg/24 saat (39-394)Normetanefrin: 45.7 μg/24 saat (92-778)olarak saptandı ve feokromasitoma tanısından uzaklaşıldı.45 yaşında, erkek10 aydır yan ağrısı ve aşırı terleme şikayeti mevcutolan hasta son bir yılda 20 kg almış. Yüzde kızarıklık,sinirlilik ve özellikle vücut üst yarısında aşırı terlemetarifliyor.Bir yıldır HT tanısı mevcut ve sekonder HT nedeniyleyapılan batın USG de sürrenal adenomu tespit ediliptarafımıza yönlendirilmiş.Özgeçmiş: 1,5 yıl önce HT (Ramipril 10 mg ile regüle)3 ay önce Tip 2 DM (Metformin 2 gr/g düzensizkullanmış, bir aydır kullanmıyor)Nazal kemik op. (1996)Soygeçmiş: Anne HT,DM,KAH (ex)Dede KOAH (ex)Sigara ve alkol kullanımı yok.FİZİK MUAYENEKB: 130/80 mmHg N:80/d, ritmikVKİ: 40 kg/m2,BÇ: 128 cmPletore, aydede yüzü ve supraklaviküler dolgunluğumevcut.Diğer sistem muayeneleri doğalLABORATUVARHemogram: NormalKaraciğer ve böbrek fonksiyon testleri: NormalSerum elektrolitleri: NormalTablo 1: bazal serum hormon değerleriHbA1c (%) 6,9TSH (mIU/L) 1,4SonuçsT4 (ng/dL) 0,95GH (ng/mL) 0,3IGF-1 (ng/mL) 118ACTH (pg/mL) 6.1KORTİZOL (μg/dL) 16.2FSH (mlU/L) 16LH (mlU/L) 10.3T.TEST (ng/dL) 32517-OH PROGEST. (ng/mL) 0.48DHEA-S (μg/dL) 27Sürrenal adenoma tespit edilen hastanın dinamikfonksiyon tarama testleri planlandı.Fizik muayenesinde cushing ile uyumlu olabilecek bulguları olan hastanın ACTH/kortizol aksıdeğerlendirildi;Diurnal ritim: Sabah kortizolü: 16 μg/dL, Gece yarısı kortizolü:16 μg/dL1 mg DST: Kortizol: 10.3 μg/dL2 mg DST: Kortizol: 11,7 μg/dL24 saatlik idrar serbest kortizolü: 273 μg/gün (36-137)olarak saptandı ve CUSHING SENDROMU tanısı konuldu. Lokalizasyon belirlemek için bakılan,ACTH: 6-8 pg/ml8 mg DST: Kortizol: 15,5 μg/dL (

Adrenal Cushing sendromundaaberran adrenal hormon tarama protokolüBu protokolde uygulanan testler ve hedeflediğireseptörler şunlardır:Postür (vazopresin,beta ve AT reseptörü için)Karışım öğün (GIP reseptörü için)GnRH (LH reseptörü için)TRH (TSH ve prolaktin reseptörü için)GlukagonDesmopresin (vazopresin reseptörü için)Metoklopramid (seratonin reseptörü için)Bu testlerin yorumlanmasında ACTH %50 artış: Yanıt pozitif% 25- %49 artış: Parsiyel yanıt< %25 artış: Yanıt negatifZaman(dakika)1. gün 2. gün 3. günBeta reseptör ekspresyon tespiti için;• Isoproterenol ülkemizde yok bu nedenle diğerbir beta mimetik bir ajan olan Salmeterol 5mgnebülizatör ile uygulandı. Kortizol düzeyinde bazaldeğerine göre %55 artış saptandı (ACTH%50 ARTIŞ, TEST POZİTİF• Hastaya beta reseptörlerini uyarmak için maksimalkalp hızının %100’üne ulaşana kadar efor testiuygulandı ve sonrasında ACTH ve kortizol yanıtıdeğerlendirildi. Kortizol düzeyinde bazal değerinegöre %56 artış saptandı (ACTH%50 ARTIŞ, TEST POZİTİF• Hastanın plazma glukozu 39 mg/dL’ye düştüğündeve sonrasında 15 dk aralıklar ile kortizol ve ACTHyanıtı değerlendirildi. (insülin hipoglisemi testi)• Pik kortizol değerinde bazal değerine göre %100artış saptandı, ACTH değeri maksimum 15 pg/mlolarak saptandı.>%50 ARTIŞ, TEST POZİTİFVasopressin reseptörü• Vasopressin ileuyarı• Su yüklemesi ileinhibisyon• Tuz infüzyonu ileuyarı• Desmopresin testiPostüre Yanıtß-Adrenerjik reseptör• İnsülin iletetiklenenhipoglisemi ileuyarı• İsoprotorenolinfüzyonu ile uyarı• ß-blokerler ileinhibisyonAngiotensin reseptörü• İnsülin iletetiklenenhipoglisemi ileuyarı• İsoprotorenolinfüzyonu ile uyarı• ß-blokerler ileinhibisyon-60 Aç ve yatarak Aç ve yatarak Aç ve yatarak-15 * * *0 Dik pozisyonda*GnRH 100microgram IV*+30 Dik pozisyonda* * *+60 Dik pozisyonda* * *+90 Dik pozisyonda* * *+120 Dik pozisyonda* * *+150 Yatarak* öğünGlukagon 1mg IV*+180 Mixed meal* Vasopressin+210 * *+240 * *+270 * * *+300 *TRH 200microgram IV*+330 *+360ACTH 1-24 250microgram IV*+390 * * ***Metoklopramit10 mg oral*Hastaya 72 saat süre ile 120 mg/gün dozundapropranolol verildi. Postür yanıt testi tekrarlandı.Kortizol seviyelerinde artış saptanmadı.Beta reseptör blokajı ile kortizol artışı engellendi!!!Anjiyotensin reseptör ekspresyon tespiti için;• Anjiotensin ülkemizde yok. Hastaya 72 saat süreile 32 mg/gün dozunda Kandesartan verildi. Postüryanıt testi tekrarlandı ve pik kortizol değerindebazal değere göre % 28 artış saptandı ve parsiyelyanıt olarak yorumlandı.Hastaya “Aberran beta reseptörüne bağlı ACTHbağımsız makronodüler hiperplazi nedenli cushıngsendromu” tanısı konulmuş oldu.Tedavi planıAberran reseptör ekspresyonu tanımlanan vekliniği çok şiddetli olmayan hastaların bilateraladrenalektomi yerine medikal olarak tedaviedilebileceğini düşünerek hastamıza nonselektif birbeta bloker olan PROPRANOLOL tedavisi başlandı,doz titre edilerek 200 mg/gün dozuna çıkıldı.Takip planı3 ay sonra 24 saatlik idrar serbest kortizolü ile takipedilecek.Yanıt alınamaz ise tedaviye Kandesartan eklenecek.Eğer remisyon sağlanamaz ise nodülü daha büyükolan sol adrenalektomi planlanacak.Aberran adrenal hormon reseptörü tespit edilen hastalarda medikal tedavi seçenekleriAberran reseptörGIP reseptörüVazopresin reseptörüBeta-adrenerjik reseptörLH/hCG reseptörü5-HT4 reseptörüAT-1 reseptörüMedikal tedavi seçenekleriOkreotid, GIPR agonistiVazopresin reseptör agonistiBeta-blokerlerUzun etkili GnRH agonisti5-HT4 reseptör agonistiAT-1 reseptör agonisti+420 * * *+450 * *+480 * *(Andre´ Lacroix, ACTH-independent macronodular adrenalhyperplasia, Best Pract.Clinical Endoc.23 (2009) 245–259)6kmklmk lmkAdrenal aberran reseptörün spesifik blokajınınyapılamadığı durumlarda; steroid hormonüretiminde orta düzeyde artış varsa tek taraflıadrenalektomi önerilirken çok yüksek miktardasteroid hormon üretimi olan hastalarda bilateraladrenalektomi önerilmektedir.Referans: Andre´ Lacroix, ACTH-independent macronodular adrenalhyperplasia, Best Pract.Clinical Endoc.23 (2009) 245–2597

Uzm. Dr. Eren GürkanProf. Dr. İlhan Tarkun, Prof. Dr. Zeynep Cantürk,Prof. Dr. Berrin ÇetinarslanKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma BD.30 yaşında, kadınŞikayeti: Adet düzensizliği, kıllanma artışı, kiloalmaÖyküsü: İlk adetini 12 yaşında olmuş. 1 yıl öncesinekadar adetleri düzenli seyretmiş. Son bir yılda, 2–3ayda bir kez adet olmaya başlamış. Yüz ve çenebölgesinde başlayan kıllanması giderek vücudunundiğer bölgelerine yayılmış. Şikayetleri başladıktansonra toplamda 7–8 kg almış. Kadın doğum uzmanınamuayene olmuş. PKOS tanısı konularak 6 aylık oralkontraseptif tedavisi önerilmiş. Fakat kilo alması vekıllanmadaki artışı sürmüş. Tedaviden yarar görmemesiüzerine, ileri tetkik ve tedavi amacıyla endokrinolojipolikliniğimize sevk edilmişti.Özgeçmiş: Anal fissur operasyonuSoygeçmiş: Ablada multinodüler guatr, babadahipertansiyon ve koroner arter hastalığıİlaç ve alışkanlıklar: 6 ay süreyle oral kontraseptifkullanmış. 2 aydır hiçbir ilaç kullanmıyor.Sigara: Kullanmıyor. Alkol: Sosyal içiciFİZİK MUAYENE:Ateş: 37°C, nabız: 80 A/dk/R, solunum: 20/dk/düzenli. Boy:160 cm, Ağırlık:69 kg, BKİ: 27 kg/m2,Kan basıncı: Sağ kol: 120/80mm HgBaş-boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Yüzde aknelermevcut. Aydede görünümü: (-), pletore: (-), ağız, dişve diş etleri: Normal,Tiroid non-palpabl. Boyunda LAP: (-)Karın: Normal bombelikte. Barsak sesleridoğal. Yüzeyel ve derin palpasyonda özellik yok.Organomegali: (-), kitle: (-), Traube: Açık.Ürogenital S.: Doğal (feminen kıllanma mevcut)Meme: Doğal. Provokasyonla galaktore: (-)Cilt : Ekimoz: (-), turgor ve tonus doğal. Ciltkalınlığında azalma: (-), mor stria: (-), a.nigrikans: (-)Belirgin hirsutizmi mevcuttu. Skorlaması resim 1’degörüldüğü gibi 14 puan.Şekil 1. Ferriman Gall wey skoru: 14Tablo 1: kanda hormon ölçümleriHORMONLARACTH (pg /ml) 10,6 0–45Kortizol (μg/dl) 10,02 6.2–19,4FSH (mU/ml) 5,8 3.5–12,5LH (mU/ml) 14,3 2.4–12,6Östradiol (pg / ml) 57,29 18–147SHBG (nmol/L) 19,4 18–114Prolaktin (ng/ml) 12,16 4,8–23T. Testosteron (ng/dl) 165,4 63–120DHEAS (μg/dl) 941 80–56017-OH proges. (μg/L) 0,34 150 ng/dl,DHEAS >700 mcg/dl (tablo 1) olması nedeniyleover veya sürrenalde androjen salgılayan tümörAdrenal baskılama testi:Bu test hiperandrojenizmin kaynağınınover veya adrenal olduğunu belirlemekiçin yapılmaktadır.2, 4, 6 günlük uygulamaları vardır. Enyaygın kullanımı iki günlüktür. Bu testsırasında;1. gün: Sabah 08. ve 09. saatleriarasında 20 dk. ara ile 3 kan örneğialınarak, havuz oluşturulup, başlangıçtestosteron, kortizol, DHEAS değerleriedinilir.Öğle, akşam ve gece vakti, 0,5 mg.deksametazon tb. verilir.2. gün: Kahvaltı, öğle, akşam, yatarken0,5 mg deksametazon tablet verilir.3. gün: Kahvaltıda 1 tablet verilir.Son tabletin alımını mütekiben 20.dk arayla kan örnekleri alınır. Buörneklerden oluşturulan havuzda yinekortizol, DHEAS, testosteron bakılır.olasılığı mevcuttu. Bu tip tümörlerin virilizan etkigösterebilmesi nedeniyle bu bulgular gözden geçirildi.Ses değişikliği, kas hipertrofisi, meme atrofisi, klitorishipertrofisi vb. virilizan bulgusu yoktu. Hastamızdaover ve sürrenal tümörü ayırıcı tanısı için 2 gün 2mgdeksametazonla baskılama testi uygulandı. (Tablo 2.)Tablo 2: deksametazon baskılama testi öncesi vesonrası andojen hormonlar ve kortizol ölçümleriHormonlar Test öncesi Test sonrasıT. Testosteron (ng/dl) 157.1 154DHEAS (mcg/dl) >1000 >1000s.Testosteron (pg/ml) 24.49 28.42Kortizol (mcg/dl) 14,2 1,33Daha önce pelvik ultrasonografi ile overlerinin normalolduğunu bildiğimiz hastaya önce sürrenale yönelikkontrastlı BT çekildi. Sonuç: Sağ sürrenalde 41 mmçapında nodüler hipodens solid kitle. Bu solid kitleninadenom veya adrenokortikal karsinom ayırıcı tanısıiçin kontrastlı sürrenal MR istendi.Sürrenal MR: Sağ sürrenalde yağdan fakir adenomile uyumlu kitle lezyon. Çapı; 4 cm, düzgün konturlu,homojen iç yapıda. (Şekil 1)Yorumlanışı:1. Testosteron düzeyi % 40’dan fazlabaskılanırsa ve DHEAS % 60’dan fazlabaskılanırsa, büyük ihtimalle kaynakadrenallerdir.2. Testosteron baskılanmadıysa fakatkortizol ve DHEAS baskılandıysakaynak overlerdir.3. Testosteron baskıl anması %40’dan azise overler ve adrenaller testosteronyüksekliğinden birlikte sorumludur.4. Eğer androjenlerle birlikte kortizolbaskılanmıyorsa;adrenal hipersekresyon (Cushingsendromu veya adrenokortikal kansergibi) veya ilacın hasta tarafındanalınmadığı düşünülmelidir (3).8 9

Şekil 1: Batın MRI kesitleri. Sağ sürrenalde yağdan fakir adenomile uyumlu kitle lezyon. Çapı; 4 cm, düzgün konturlu, homojen içyapıda.MR sonuçları sonrasında adenom için fonksiyontaramaları yapıldı. 24 saatlik idrarda metanefrin:30,55 mcg/gün ile normal(N), 24 saatlik idrardanormetanefrin: 137,47 mcg/gün ile normal (N),Aldosteron: 14,8 ng/dl (N), PRA: 1,5 ng/ml/s (N) . Tümsonuçları birlikte değerlendirildiğinde; sağ sürrenaldeandrojen salgılayan adenom ön planda düşünülereksağ sürrenalektomi kararı verildi.Weiss skoru1- Yüksek nükleer grade göstermesi,2- 50 büyük büyütme alanında (BBA)= > 5 mitoz varlığı,3- Atipik mitotik figürlerin varlığı,4- Tümör hücrelerinin %25’indenazının berrak hücrelerdenoluşması,5- Diffüz yapının tümörün%33’ünden fazlasını oluşturması,6- Nekroz varlığı,7- Venöz invazyon,8- Kapsüler invazyon,9- Sinüsoidal invazyon9 kriterden 3 veya daha fazlasınınvarlığı, malign biyolojik davranışiçin yeterli kabul edilmektedir(2).Patoloji raporu:Makroskopi: 5,5 x 4 cm çaplı düzgün sınırlı, homojengörünümlü sarı-kahverenkli solid nodüler lezyon.Nekroz ve hemoraji yoktur.Mikroskopi: Tümör monoton kompakt hücrelerdenoluşmaktadır. Bazı alanlarda hemoraji ve fibrozisizlenmiştir. Ki–67 proliferasyon indexi: %3’tür.Tümör bazı kesitlerde atipik mitoz göstermektedir.Bu bulgunun biyolojik önemi bilinmemektedir. Bunedenle Weiss skorlaması yapılmıştır. Atipik mitotikfigürlerin varlığı, tümör hücrelerinin %25’indenazının berrak hücreler oluşu, diffüz yapının tümörün%33’ünden fazla olması özellikleri nedeniyle Weissskoru 3 olarak değerlendirilmiştir.Yorum: 3 veya daha fazla kriterin varlığı yüksekoranda malign davranışla ilişkili olduğundan malignbiyolojik davranış beklenebilir. Klinik, radyolojik vebiyokimyasal takip önerilir. Hastamızın kendi isteğiile patoloji raporu dış bir merkezden konsültasyonagönderilmiş. Toronto Üniversitesi patoloji bölümütarafından değerlendirilmiş ve mevcut tanı konfirmeedilmiş.TANI: Kompakt hücreli adrenokortikal neoplaziPostoperatif takip: 15. Gün sonuçları:Serum biyokimyası:GlukozBUNKreatininCaNaKClPALTAST89 15,70 0,63 9,80 141 4,30 4,50 46 23ALPGGTT.ProteinAlbuminGlobulinLDHT. BilirubinKolestrolTrigliseridHDLLDLÜrik Asit70 54 7,50 4,75 2,75 161 1,54 225 57 65 148 3,7Tam kan sayımı: NormalHastamızın olası adrenokortikal karsinom ön tanısınedeniyle 3 ay sonraya tüm batın MR ve toraks MRkontrolleri istendi.Toraks MR: Normal sınırlardaTüm batın MR: Sağ sürrenalektomize olguda nüks veyarezidü kitlesel lezyon izlenmedi.Klinik bulgular: Operasyondan 15 gün sonra ilk adetinigörmüş. 4 aydır düzenli adet görüyor.Hirsutizm skoru: 8 Diyet ve egzersizle 5 kg vermiş.(hormon tablo 3)Tablo 3: hormonal incelemeHORMONLARGrowth hormon (ng /ml) 0,315ACTH (pg /ml) 26,3Kortizol (mcg/dl) 14,57FSH (mU/ml) 6,88LH (mU/ml) 5,58Östradiol (pg / ml) 34,67Prolaktin (ng/ml) 8,67T. Testosteron (ng/dl) 50,34DHEAS (mcg/dl) 176,8217-OH proges. (ng/ml) 0,341,4 Δ andrestend. (ng/dl) 1,64FT3 (pg/ml) 3,07FT4 (ng/dl) 1,13TSH (mIU/ml) 0,9Operasyondan 9 ay sonra ek kilo veremedi. Ve sürprizbir gebelik ile polikliniğe başvurdu. Tüm abdominalultrasonografi: Normal sınırlarda. Gebelik nedeniylesadece androjenlerine bakıldı. Sonuçları, hormontablo 4’de özetlenmiştir. Gebeliğini süresincetakiplerinde özellik olmadı. Canlı, sağlıklı, tekil doğumyaptı. Halen izlemde.Tablo 4: gebelik sırasında androjen değerleriT. Testosteron (ng/dl) 82,8DHEAS (mcg/dl) 170s. Testosteron (pg/ml) 0,87Androjen salgılayan tümörlerinkliniği genellikle ani başlangıçlı vehızlı progresyonludur. Androjenfazlalığı; hirsutizm, akne, frontalsaç dökülmesi ve ovulatuvarbozukluklarla karekterizedir. Eğervirilizan bulgular (ses değişikliği,klitoris hipertrofisi, meme atrofisi, kashipertrofisi vb.) ekleniyorsa androjensalgılayan tümör (ASN) ihtimaliartmıştır. Bu amaçla plazmadabazal DHEAS ve testosteron (totalve serbest) düzeylerine bakılır.Çoğu over kaynaklı ASN’lerdetotal testosteron düzeyi 200 ng/dlgeçmekte, DHEAS düzeyi yaşa görenormal aralıkta kalmaktadır. Tanıiçin bu değeri kullandığımızda%20 over kaynaklı ASN dışarıdakalmaktadır (1). Bu tümörlerdetestosteron düzeyi 150 ng/dl’inaltındadır. Tersine 150 ng/dl değerinicut off alırsak bu grupta çoğu olgupolikistik over sendromu (PKOS)’dur(2). Bu sendrom fertil çağda en sıkgördüğümüz hiperandrojeneminedenidir. Bazı over tümörleriDHEAS salgılar. DHEAS serumdüzeyi >700 ng/dl daha çok adrenalkaynaklı ASN düşündürür. Eğer heriki androjende yüksekse androjenbaskılama testi yapılır.Kaynaklar:1. Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Total testosteron andDHEAS levels as a predictor of androgen sekreting tumors:a population study. Gynecol endocrinol 1999;13:394–4002. Azziz R et al. Androgen excess in women: experiencewith over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol2004;89:453-4623. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosisand Treatment of Hyperandrogenic Disorders © 200110 11

23 yaşında, erkekŞikayet : Halsizlik, sarılık, kan şekeri yüksekliğiÖykü : 2 haftadır olan çok su içme, sık idrara çıkmayakınmaları ile gittiği özel bir hastanede hastanınkan şekeri 380 mg/dl, HbA1c %11.7 bulunmuş. Tip1 diabetes mellitus tanısı konularak insülin tedavisibaşlanmış (Glargin insülin 30 Ü 1x1, insülin glulisin3x15). İnsülin tedavisinden yaklaşık 2 hafta sonrahastada sarılık, halsizlik olması üzerine hastanemizendokrinoloji-diyabet polikliniğine sevk edilen hastaileri tetkik için servise yatırıldı. İnsülin tedavisi regülerinsülin 3x 12 Ü, NPH insülin 28 Ü olarak düzenlendi,kan şekerlerine göre ayarlandı.Fizik muayene : Skleralar ikterik, cilt vekonjonktivalar soluktu. Kan basıncı 110/60 mmHg.KTA: 90/dak ritmik bulundu. Diğer sistemmuayenelerinde patoloji saptanmadı.Laboratuar :Tablo 1. Hastanın laboratuar bulgularıUzm. Dr. Özlem Çelikİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABDEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDParametrelerTip 1 DMtanısındaBaşvuruanı2. hafta 4. haftaaHb (g/dL) 14.2 7.7 11.6 13.6HCT (%) 43.2 24.6 34.4 42.1Düzeltilmiş retikülosit (%) 6.7LDH (U/L) 154 1,172 186 202Indirekt bilirubin (mg/dL) 0.8 6.41 0.68 1.1Haptoglobin (mg/dL)

Tablo 2: HemogramWBC (10 3 /uL) 5200Hgb (g/dL) 13.3HCT (%) 40.6MCV (FL*L) 80.5Doç. Dr. Dilek YazıcıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABDEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDPLT (10 3 /uL) 158000Tablo 3: Kemik yapım ve yıkım belirteçleri26 yaşında, kadınHasta tekrarlayan kemik kırıkları ve yaygın kemik vekas ağrısı nedeniyle başvuruyor.İlk kez 5 aylık iken tekrarlayan enfeksiyon nedeniylekistik fibrozis ve immun yetmezlik şüphesi ileyatırılarak takip edilmiş ancak patoloji saptanmamış.20 aylıkken aynı şikayetle yapılan araştırmalarda Ig Gsubgrup eksikliği tespit edilmiş, 1 yıl anti-Tbc tedavialmış. 1990 yılında hipopotasemisi ve metabolikalkalozu tespit edilip tubulopati tanısı almış ve önplanda Barrter sendromu düşünülmüş. Hiperkalsiüritespit edilmesi üzerine kalsiyumdan fakir diyet vetiazid önerilmiş. Hipositratürisi saptanınca sitratpreperatı başlanmışAynı zamanda motor ve psikososyal gelişme geriliğinedeniyle Çocuk Endokrinoloji Bölümü’nce takibebaşlanmış. Fruktozürisi tespit edilen hastada herediterfruktoz intoleransı düşünülerek diyet tedavisibaşlanmış. Hastada ağır boy kısalığı (13 yaşında iken20 kg, 115.5 cm, 3 persentilin altında) olması üzerineyapılan İnsülin Tolerans Testi’nde en yüksek büyümehormonu 3.5ng/mL olarak saptanmış. Yıllık büyümehızı < 3 cm altında olduğundan 1 yıl süre ile büyümehormonu tedavisi almış. Ayrıca sensorionöral işitmekaybı da tespit edilmiş.1990-1995 yılları arasında 5 kırığı olmuş (uzunkemik ve vertebra). Kemik mineral yoğunluğu yaşınagöre çok düşük saptanmış (bazal kemik mineralyoğunluğu değerleri?) ve hastaya nazal kalsitoninverilmiş. Bu dönemde bakılan 25-OH vitamin D düzeyinormal snırlarda. Bu tedavi altında kemik mineralyoğunluğunda L-L4 Z skoru -5.4 SD olan hastaya i.v.Pamidronat 1 mg/kg/gün 3 gün üst üste ve 3-4 aylıkaralarla başlanmış. En son Nisan 2005 de 13. İVpamidronat dozunu almak üzere yatırılmış. O dönemdeboyu 138 cm (

48 yaşında, erkekŞikayeti: Sık epileptik nöbet geçirme, her iki memedeşişlik ve ağrı, bacaklarda şişlikHikayesi: Daha önce herhangi bir bilinen hastalığıolmayan hasta son 3 aydır aşağı yukarı hergün,günaşırı epileptik nöbet geçirmeye başlamış. Nöbetlergenellikle sabaha karşı oluyor ve bilinç kaybı, idrarkaçırma eşlik ediyormuş. Nöbet öncesi açlık hissi,soğuk terleme gibi semptomlar olmuyormuş. Anidenbaşlayıp kendiliğinden geçiyormuş. Yaklaşık 20-30dk kadar sürebiliyormuş. Dış merkezde bu nedenleKranial MR ve EEG incelemeleri yapılmış ve hastayaEpixx 2x1000 mg (Levetiracetam) başlanmış. Ancakhastanın nöbetleri kontrol altına alınamamış.Hasta bir önceki geceden itibaren en az 5 kez epileptiknöbet geçirmesi nedeniyle acil servise getirilmiş.Acil servisde nöroloji tarafından değerlendirilenhastanın yapılan nörolojik muaynesi normal olarakdeğerlendirilmiş. Yapılan kan tetkiklerinin sonuçlarıTablo 1’de verilmiştir.Aynı gün nöroloji servisine yatışı yapılan hastanınepileptik nöbetleri tekrar başlamış. Diazepam,epdantoin ve fenobarbutale rağmen status epilepticusgeçirmesi üzerine midazolam infüzyonu planlananhasta entübasyon da gerekeceği için dahiliye yoğunbakım ünitesine devredilmiş. Yoğun bakım kabulündeepileptik nöbet sırasında bakılan kapiller kan şekeri: 22mg/dl olarak tespit edilmesi üzerine hastaya dextrozinf. başlanmış. Bu arada hasta entübe edilmiş. Hastaentübe olduğu için parenteral nutrüsyon sıvıları altındaKŞ 100-140 mg/dl arasında seyretmiş. Yaklaşık 12 günkadar yoğun bakımda takip edilen hasta durumunundüzelmesi üzerine midazolam infüzyonu azaltılarakkesilmiş ve tekrar nöroloji kliniğine devredilmiş.Uzm. Dr. Şule TemizkanMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABDEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDNöroloji servisinde oral alımı açılan hastanın KŞtakiplerinde tekrar hipoglisemi (50 mg/dl) saptanmasıüzerine hasta tarafımıza konsülte edilmiştir.Özgeçmiş:8 yaşında düşme nedeniyle kafa travması geçirmişEpilepsi öyküsü ve bilinen kronik hastalığı yokSigara, Alkol yokAllerji yokKullandığı ilaçlar:Levetiracetam 750 +500 mgFenobarbital 100+75 mgTopiramate 4x100 mgQuetiapine lüzum halindeSoygeçmiş: Özellik yokFizik Muayene:Kilo:89 Boy:1,66 VKI: 35TA:120/90 Nb:78/dk SS:18/dk Ateş:36,5Bilinç açık, oryante, koopereTiroid sağda ve solda yaklaşık 1,5 cm lik nodülpalpablToraks: NormalBilateral jinekomastiKVS: NormalBatın: Distandü, hepatosplenomegali yokGÜS: NormalExtremite: Bilat. pretibial ödem sol bacak çapı sağagöre artmışTablo1: Acil servis başvurusunda laboratuvardeğerleriKRANİAL MRGlukoz (mg/dl) 181AST (IU/L) 25ALT (IU/L) 23Crea (mg/dl) 0,89Alb (g/dl) 3,8Ca (mg/dl) 9,6Na (mEq/L) 141K (mEq/L) 4,1WBC (mm³) 8,4Hb (g/dl) 13,3Plt (mm³)190 binSerebral serebellar atrofi. Retroserebellar bölgedearaknoid kist. Sağ temporoparietal Yerleşimli korteksitutan sekel ensefalomalazik gliotik değişiklilermevcuttur. Komşu kemikte sekel değişiklik izlenmiştir(Travmaya sekonder? Operasyona sekonder? klinikeşliğinde değerlendirilmesi önerilir). Sol sentrumSemiovale ve korona radiata düzeyinde milimetrikboyutlu birkaç adet iskemik gliotik odak. Bilateralmastoidit.KLİNİK SEYİR: Hipoglisemileri nedeniyle tarafımızadanışılan hastanın KŞ takiplerinin yakın yapılması veeğer KŞ 50 mg/dl altına düşecek olursa Glukoz, İnsülin,C-peptid için kan alınması önerilmiştir. Hastanınhipoglisemi sırasındaki insülin ve c-peptid düzeylerinindüşük gelmesi üzerine hastanın hipoglisemisininendojen hiperinsülinizm dışı, insülinoma dışınedenlerden olabileceği düşünülmüştür.Tablo 2: Hipoglisemi anındaki insülin, c-peptiddeğerleri1. gün 2. günGlukoz (mg/dl) 48 51İnsülin (μU/ml) 0,2 0,2C-peptid (ng/ml) 0,15 0,08Bunun üzerine abdomen ve toraksgörüntülemeleri yapılmıştır. Yapılanabdominopelvik MR’da pelviste eyaklaşık 15 cm lik kitle tespit edilmiştir.Görüntülemelerde karaciğer metastazıtespit edilmemiştir. Kitleden yapılantru-cut biyopsinin sonucu high gradefibrosarkom ile uyumlu gelmiştir.Şekil 1: Pelvik MR’da tespit edilen 15 cm’lik kitleBunun üzerine hipogliseminin tümorden IGF-2salınımına bağlı olabileceği (paraneoplastik)düşünülmüştür (1). Kanda IGF-2 artışının dolaylıbir göstergesi olabileceği düşüncesiyle IGF-1 değeriistenmiştir (1) . Beklenildiği üzere IGF-1: 40,9 ng/mlŞekil 2: İğsi hücreli malign mazenkimal tümör. Fibrosarkom.16 17

düşük bulunmuştur. Bu da IGF-2 aracılı hipoglisemiyidesteklemiştir.Hastanın jinekomastisinin hastaneye yatışındanitibaren belirginleştiği ve ağrı başladığı öğrenilmiştir.Jinekomastisi için meme ultrasonu, LH/FSH, T.testosteron, Prolaktin, B HCG, TSH, st4 ve testisultrasonu istenmiştir. Jinekomasti için istenentekiklerinde prolaktini hafif yüksek saptanan hastanınpeg sonrası prolaktini normal olarak değerlendirilmiştir.Skrotal ultrasonu normal olarak değerlendirilmiştir.Jinekomastisini açıklayacak hormonal patolojisaptanamayan hastanın jinekomastisinin nörolojiservisinde uygulanan yoğun antiepileptik tedaviyebağlı olabileceği düşünülmüştür.Tablo 3: Hipoglisemi ve Jinekomasti için istenen diğerhormonal değerlerKortizol (mcg/dl) 20,3LH (mIU/ml) 13,7FSH (mIU/ml) 7,7T.testosteron (ng/ml) 3,8E2 -IGF-1(ng/ml) 40,9Prolaktin (ng/ml) 24,9PEG sonrası Prl 13,8TSH (mIU/ml) 0,8sT4 (ng/dl) 1,05BHCG (mIU/ml) 1,0Hasta batındaki kitleden opere edilmiştir. Post opKŞ normal seyrettiği görülmüştir. Hastanın G. CerrahiServisinden taburcu olduktan sonra da KŞ’lerininnormal seyrettiği ve herhangi bir antiepileptik ilaçalmamasına rağmen nöbet geçirmediği öğrenilmiştir.Patoloji preperatlarının IGF-2 ile boyatılmasıSemptomBulguGlukoz(mg/dl)B Hidrokbutiratİnsülin c-peptid Pro-insülin(μU/ml) (ng/ml) (pmol/L)(mmol/L)Kaynaklar1. Williams Textbook of Endocrinology 2009. Section XI. Humoralmanifestations of malignancy. Page 1814.Yetişkinlerde hipoglisemi nedenleri 2 :Hastalığı olan veya ilaç kullanan kişilerde1. İlaçlarİnsülin veya insülin sekretagogAlkol2. Ağır hastalıklarKaraciğer, böbrek, kalp yetmezliğiSepsisYetersiz beslenme3. Hormon eksiklikleriKortizolGlukagon ve epinefrin (İnsülin eksikliğiolan diyabette)4. Adacık dışı tümörGörünüşte sağlıklı gözüken kişilerde5. Endojen hiperinsülinizmİnsülinomaFonksiyonel B hücre anormallikleri(Nesidioblastozis)Noninsülinoma panreatojen hipoglisemiPostgastrik bypass hipoglisemiİnsülin otoimmun hipoglisemiİnsüline karşı antikorlarİnsülin reseptörüne karşı antikorlarİnsülin salınımını uyaran ilaçların kullanımı6. Kaza sonucu veya kötüye kullanım amaçlıkullanılan insülinin yarattığı hipoglisemiplanlanmış ancak teknik yetersizlikten dolayıyapılamamıştır. Hastaya Onkoloji Kliniği tarafındanadjuvan kemoterapi verilmesi planlanmıştır. Post opmeme ile ilgili şikayetlerinin de gerilediği görülmüştür.FM de saptanan tiroid nodüllerine USG eşliğindebiyopsi yapılmıştır. Sonuç benign sitoloji olarakdeğerlendirilmiştir.HİPOGLİSEMİDE AYIRICI TANIGlukagonSonrasıglukoz artışıKandaHipoglisemikAjanİnsülinantikoruHayır >5 ≤2,7 >25 Hayır Var İnsülin otoimmunEvet

AnteriorKemik mineral yoğunluğu; L1-L4 total T skor: -2.7,femur boyun T skor: -1.8, 1/3 distal radius T skor: -3.3olarak osteoporotik idi.Sol lobdaki dominant tiroid nodülüne USG eşliğindeyapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi benign folikülerhücreler olarak geldi.Paratiroidektomi ve tiroidektomi kararı verilenhasta operasyon öncesi psikiyatri ile konsülte edildi.Lityum tedavisinin devamı ve 1200 mg/gün dozuna,karbamazepin ise 800 mg/gün dozuna çıkılması iletedaviye olanzapin 15 mg/gün eklenmesi önerildi.Operasyon öncesi serum lityum düzeyi 0.9 mmol/L (N:0.5-1.0) olarak normal geldi.Hastaya sağ inferior paratiroidektomi ve neartotal tiroidektomi yapıldı. Çıkarılan paratioid glandı2.5x2.3x1.0 cm boyutlarında, 6 gr ağırlığında geldi.Operasyondan sonra serum Ca ve PTH düzeyleri normaldüzeylere geldi. Bununla birlikte hastada ekstübasyonsüresince ciddi ajitasyon gelişti. Ardından hastayeniden entübe edildi ve tekrar uyutuldu, deliryumsemptom ve bulgularını değerlendirmek için yoğunbakım ünitesinde yakın takip edildi. Sedatizasyonremifentanil ve sevofluran ile sağlandı. Yoğun bakımSagittalŞekil 1: Teknesyum-99-m Sestamibi paratiroid sintigrafisiünitesinde yatışı boyunca 5 defa ekstübasyondenenen hastada gelişen ajitasyon ve deliryumnedeniyle başarısız olundu. Psikiyatri konsültasyonusonucu tedaviye haloperidol ve biperiden eklendi,lityum nazogastrik yolla devam edildi. Bilinçsiz olduğudönemde poliüri (9000 cc/gün) gelişen hastanınserum Na ve Cr düzeyleri yükseldi.Postoperatif serum elektrolit ve Cr konsantrasyonları;Serum Na(135-146mmol/l)Serum K(3.5-5.1mmol/l)Serumkreat.(0.7-1.4mg/dl)1. gün 144 4.2 1.45 40502. gün 158 3.9 1.5 80203. gün 166 3.8 1.48 96704. gün 179 3.6 1.65 90305. gün 166 3.9 1.6 89106. gün 158 3.8 1.5 56807. gün 148 4.1 1.45 40008. gün 142 4.4 1.4 3880Günlükidrar çıkışı(ml)Poliüri verilen parenteral desmopressine yanıtsızdı.Şekil 2: Esas ve berrak hücreler içeren paratiroid adenomu (hematoksilen eosin)Tanı; lityumun indüklediği nefrojenik diabetesinsipidus olarak değerlendirildi ve lityum kesildi. Sıvıkaybı %5 dekstroz ile yerine kondu ve Na 0.5 mmol/L/hhızında düşürüldü. Sıvı ihtiyacı ek olarak nazogastrikyolla da verildi. Uzamış entübasyon nedeniyle hastayatrakeostomi açıldı. Serum Na konsantrasyonu normaldeğerlere geldi, sedatif ihtiyacı azaldı. Tiroidektomisonrası hemen levotroksin replasmanı başlandı.Azalan serum Ca düzeyleri nedeniyle kalsitriol 1 μg/gün ve kalsiyum 3 gr/gün tedavisi verildi. Ajitasyonunolmadığı 8 günlük izlem sonucu hasta uyandı. Oralsıvı alımı başladı. 8 gün sonra serum elektrolitlerinormale geldi, bu peryotta idrar çıkışı 3880-5680 ml/gün arasındaydı. 15. günde trakeostomisi dekanüleedildi. 20. gününde normal elektrolit ve Ca değerleriolan hasta taburcu edildi. Çıkış tedavisi; haloperidol20 mg/gün, biperiden 4 mg/gün, L-thyroxine 100 μg/gün ve oral kalsiyum 1 gr/gün olarak düzenlendi.Patoloji; esas ve berrak hücreler içeren paratiroidadenomu ve sağ lobda 11 mm, 3 mm, 4 mm, 7 mm,1 mm, sol lobda 5 mm, 3 mm, 1 mm odaklar halindemultifokal papiller tiroid karsinomu (vasküler vetiroid kapsül invazyonu olmayan folliküler varyant)olarak geldi. (Şekil-2) Hastaya Thyrogen (rh-TSH) ileradyoaktif iyot tedavisi planlandı.20 21

22 23LİTYUMLA İLİŞKİLİ HİPERPARATİROİDİLityum (Li) tedavisi ile hiperparatiroidiarasındaki ilişki ilk kez 1973 de bildirilmiştir.Primer hiperparatiroidiye benzer birtablodur ancak farklı olarak hipokalsiürinormokalsiüri,normal veya üst sınıra yakınP düzeyleri vardır. Li kullanan kullananlardahiperkalsemi sıklığı % 6.3-50 arasındadeğişmektedir. Kadınlarda ve yaşla artansıklığı vardır. Ca ve PTH artışı genelde yıllariçinde görülse de tedavinin ilk 6 ayında dagörülebilir. Kalsiyum duyarlı reseptörlerdeantagonistik etki ile paratiroid hücre içikalsiyum girişi azalır ve bunu PTH artışı izler.PTH’un baskılanması için gereken Ca eşikdeğeri yükselir. Ayrıca in vitro çalışmalarda,paratiroid hücrelerine direkt etki ilePTH üretimini arttırdığı da görülmüştür.Lityumun indüklediği hiperparatiroididedört gland hiperplazisi, tek adenom veyadouble adenom görülebilir. Öneriler;• Bazal Ca, P, PTH bakılmalı.• Nadir de olsa akut yükseklikler olabileceğiiçin 2-6 hafta sonra ilk kontrol, ardından6 ayda bir takip uygundur.Kaynaklar:1. Rifai MA, Moles JK, Harrington DP. Lithium-inducedhypercalcemia and parathyroid dysfunction.Psychosomatics 42:359-361, 2001.2. Livingstone C, Rampes H. Lithium: a review of its metabolicadverse effects. J Psychopharmacol. 2006;20(3):347-55.LİTYUM ve RENAL FONKSİYONLAREn sık (%40-50) yan etkisi ürinerkonsantrasyon kapasitesinde azalmadır.Hastaların %20 sinde nefrojenik diabetesinsipidus görülebilir. AVP nin reseptörünebağlanmasını inhibe eder ve proteinkinaz aracılı aquaporin-2 fosforilasyonuengellendiği için hücre yüzeyinetaşınamazlar. Filtrattaki su hücre içineçekilemez. Çalışmalarda tubuler hasarınilerleyici nitelikte olduğu, ilaç kesildiktensonra kısmen düzelme olsa da tamamendüzelmediği görülmüştür. Tedavininerken dönemlerinde de görülebilir.Glomerüler fonksiyonlar üzerine etkibelirsizdir, GFR daki azalmanın asıl nedenitubulointerstisyel nefrittir. Öneriler;• Poliüri açısından her visittesorgulanmalı, elektrolitlerdeğerlendirilmelidir.• Serum Cr > 1.6 mmol/l olduğundatedavinin kesilmesi uygundur.• Hasta oral alabildiği sürece mevcuttabloyu kompanse edeceği için oralserbest sıvı alımının etkileneceğidurumlarda dikkatli olunmalıdır!!!3. Kairallah W, Fawaz A, Brown EM, El-Hajj Fuleihan G.Hypercalcemia and diabetes insipidus in a patient treatedwith lithium. Nat Clin Pract Nephrol 3:397-404, 2007.4. Sze L, Ulrich B, Brandle M. Severe hypernatremia due tonephrogenic diabetes insipidus- a life threatening sideeffect of chronic lithium therapy. Exp Clin EndocrinolDiab114:596-598, 2006.36 yaşında, erkekŞikayeti: Çok su içme, çok idrara çıkma, ağızkuruluğu ve zayıflama.Hikayesi: Beş yıldır “major depresyon” ve “obsesifkompulsifbozukluk” tanıları ile takipte olan ve son 5yıldır Hidroksizin, Ziprasidon, Fluvoksamin almaktaolan hasta; son 3-4 aydır çok su içme, çok idrara çıkma,ağız kuruluğu ve kilo kaybı yakınmalarının gelişmesiüzerine Acil Dahiliye polikliniğimize başvurmuştu.Yapılan tetkiklerinde kan glukoz düzeyi 742 mg/dLsaptanan hastanın arteriyel kan gazı incelemesindeasidozu saptanmadı. idrarda keton negatifti, serumozmolalitesi yüksek olarak hesaplandı [2x(Na+K) +Glukoz/18 + BUN/2.8 = 325,3 mOsm/L]. Bu bulgularladiyabetin nonketotik hiperglisemik hiperozmolarbaşlangıçlı olduğu kabul edildi. Hasta sıvı-elektrolitreplasmanı ve intravenöz insülin infuzyon tedavisisonrasında ileri tetkik ve tedavisinin düzenlenmesiamacı ile Endokrinoloji ve Metabolizma HastalıklarıBilim Dalı Servisimize yatırıldı. HbA1c düzeyi %15olan hastaya 0.75 ünite/kg/gün dozu ile intensifinsülin tedavisi planlandı, insülin glargin (sabah 24ünite, akşam 12 ünite) ve regüler insülin 3x 10 ünite ilediyabet regülasyonu sağlandı.Soygeçmiş: Babada tip 2 diabetes mellitus ve koronerarter hastalığı (babada diyabet 45 yaşında başlamış),halada ve amcada tip 2 diabetes mellitus.Alışkanlıklar: Sigara (5 paket/yıl)Fizik muayene: Genel durumu iyi, şuuru açık,koopere, oryante. Konuşması yavaş.Boy: 178 cm, kilo: 85.5 kg, VKİ: 27 kg/m 2 , abdominalobezite (+)Uzm. Dr. Ayşe Kubat Üzümİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İç HastalıklarıEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDÖdem, ikter ve siyanoz yok. Tiroid bezi palpeedilemedi.Diğer sistem muayeneleri normaldi.Tablo 1: Acilde elde edilen laboratuvar sonuçlarıGlukoz (mg/dL) 742 AST (U/L) 15BUN (mg/dL) 16 ALT (U/L) 29Kreatinin (mg/dL) 0.9 ALP (U/L) 95Sodyum (mmol/L) 135 GGT (U/L) 29Potasyum (mmol/L) 4.2 LDH (U/L) 316Kalsiyum (mg/dL) 9.3 HbA1c (%) 15Fosfor (mg/dL) 3.3 C-peptid (ng/mL) 2.1Albumin (g/dL) 4.6İnsülin rezervini tahmin etmek için bakılan C-peptiddüzeyinin 2.1 ng/mL olması, ailesinde diyabetyükünün belirgin olması, hastanın kilolu olması veacile başvurusunda ketoasidoz tablosunda olmamasınedeni ile vaka, öncelikle “tip 2 diyabet” olarakdeğerlendirildi. Pankreas (ICA, Anti-GAD, IA-2) vetiroid (Anti-TPO ve Anti-Tg) otoantikorlarının negatifolması hastada otoimmuniteyi düşündürmemekte idi.Plazma Osmolalitesi (Posm) =[2 x plazma Na] + [plazma glukoz/18]+[BUN/2.8]Normal Posm: 275-290 mozmol/kg

HbA1c’nin başlangıçta %15 olması da bu hastadadiyabetin en azından birkaç ay önce başladığınıdüşündürmekte ve dolayısı ile tip 2 DM olasılığınıgüçlendirmekte idi. Son 5 yıldır oldukça yüksekdozlarda antipsikotik tedavi almakta olmasının,hastamızda tip 2 diyabetin beklenenden daha erkenyaşta prezente olmasına katkıda bulunmuş olabileceğidüşünüldü. Ayrıca major depresyonun kendisi desedanter bir yaşam sürülmesine, hareketin azalmasınaneden olmakta; böylelikle kilo artışı ve diyabet gelişimsürecini hızlandırabilmektedir.Özellikle bizim vakamızda olduğu gibi diyabet içingenetik yatkınlık söz konusu ise bu değerlendirmelerdaha düzenli yapılmalı ve kilo artışı fazla olanvakalar diyabet gelişimi açısından yüksek riskli kabuledilmelidir.Bizim vakamıza eşlik eden bir başka durum; totalkolesterol, LDL-kolesterol ve trigliserid düşüklüğünekarşılık normal-HDL-kolesterol düzeylerininsaptanmasıydı. LDL-kolesterol konsantrasyonunundüşük fakat ölçülebilir düzeylerde olması ve HDLkolesterolünnormal değerinden biraz yüksekolması abetalipoproteinemiyi ve homozigothipobetalipoproteinemiyi dışlamaktaydı. Lipidelektroforezinde Apolipoprotein-B düzeyinin düşükolması (20 mg/dL; N: 66-133 mg/dL) ve hastanınklinik semptomlarının olmaması nedeni ile vakamızheterozigot hipobetalipoproteinemi (HBL) olarakdeğerlendirildi. Hipobetalipoproteinemiye ataksi,periferik nöropati, tendon reflekslerinin alınamamasıgibi nörolojik komplikasyonlar eşlik etmemekteydi.Tablo 2: Lipid profilinin değerlendirilmesiSonuçReferans DeğerleriTotal kolesterol (mg/dL) 89 130-200LDL-kolesterol (mg/dL) 30 40Trigliserid (mg/dL) 47 (

Tablo 1: Preoperatif laboratuvar tetkikleriSonuçNormaldeğerlerKortizol (mcg/dl) 24.54 6.2-19.41 mg DXM supr. testi (mcg/dl) 4.992 gün 2 mg DXM supr. testi(mcg/dl)3.64ACTH (pg/ml) 33.09 7.2-63.3DHEA-S (mcg/dl) 48.09 18.9-205Androstenedion (ng/ml) 2.56 0.13-0.82T Testosteron (ng/ml) 0.186 0.06-0.8217-OH-Pg (ng/ml) 0.393

Oral Glukoz Tolerans Testi ile GH Supresyon Testi0. dk 60. dk 120. dk13.9 ng/ml 15.7 ng/ml 9.7 ng/mlAkromegali tanısı doğrulanan hastanın Hipofiz MR’ıçekildi.Uzm. Dr. Esra Hatipoğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABDEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD65 yaşında, erkekŞikayet: Baş ağrısı, el ve ayaklarda büyümeHikaye: Son 10 yıldır baş ağrısı olan ve nörolojipolikliniklerinde takip edilen hastanın son 5 yıldır başağrıları giderek artmış, el ve ayaklarda büyüme, karınağrısı, kilo kaybı şikayetileri de eklenmiş. Hastanın dışmerkezde bakılan Somatomedin C düzeyi: 644 ng/mlGrowth hormon düzeyi :16 ng/ml saptanması üzerinetarafımıza tetkik amaçlı yatırıldı.Öz Geçmiş:Hipertansiyon, benign prostat hiperplazisiKullanmakta Olduğu İlaçlar:Olmesartan-hidroklorotiyazid 20/12.5 mg 1x1,amlodipin 5 mg 1x1Soy Geçmiş:Aile anamnezinde bir özellik yoktablo 1: rutin biyokimya değerlendirmesiGlu (mg/dL) 84HBA1C (%) 5.3Üre (mg/dL) 37Crea (mg/dL) 0.80Na (mEq/L) 145K (mEq/L) 3.42Ca (mg/d) 8.58P (mg/d) 4.1Albumin (g/dL) 3.7PTH (pg/ml) 62Dvit (ug/l) 9.6AST (U/L) 13ALT (U/L) 11ALP (U/L) 48Şekil 1: Sellar bölge sol yarımda solda kavernöz sinüse infiltre15x11x17 mm adenomKilo kaybı ve karın ağrısı şikayetleri bulunan hastanınakromegali zemininde artmış malignite riski nedeniyletaramaları planlandı.Tiroid USG: En büyüğü tiroid sağ lobda 20x16 mmheterojen ekoda RDUS ile vaskülarizasyonu seçilenhipoekoik nodül, ve sol lobda 10x5 mm hiperekoiknodül saptandı. Patolojil lenf nodu izlenmedi.Şekil 2: L2 ve L5 alt end plate vertebra seviyeleri arasındamezenterik yerleşimli 10x7x4 cm lezyon- arteryal fazŞekil 2: Lezyonun venöz faz görüntüsüFizik Muayene:Genel durum orta,kaba yüz görünümü, prognatism,dişlerde ayrıklaşma , el ve ayaklar iri, hepatomegaliBoy: 180 cm Kilo: 76,5 kg BMI: 23.6 kg/m 2Kan basıncı :140/80 mmHg Nabız: 75/dk ritmikLaboratuar BulgularıGrowth Hormon (ng/ml) 10.6IGF-1 (ng/ml)(N: 75-225 ng/ml)549.9Kortizol (μg/dL ) 16GGT (U/L) 7LDH (U/L) 275Hgb (g/dL) 11.3MCV (fL) 82.4WBC7460/uLNeu3200/uLLymp1220/uLPlt114000/uLESR (mm) 22CRP (mg/L) 6Batın USG: Karaciğer parankiminde en büyüğüsağ lob safra kesesi komşuluğunda segment 5’te41x40 mm lobüle konturlu, renkli doppler ile internalvaskülarizasyonu olan, target lezyon görünümündemultipl hiperekojen solid lezyonlar (met?). Batın ortahatta umbilikusun hemen altında jejuno-ileal urvelereuyan barsak segmentinde 70x45 mm boyutundaheterojen ekoda, renkli doppler ile belirgin internalvaskülarizasyonu olan solid lezyon. Paraaortakaval enbüyüğü 23x18 mm multipl lenf nodları.Tablo 3: 24 Saatlik İdrardaACTH (pg/mL) 20fPSA/PSA 0.255-HİİA340.61 mcg/24 st (N: 2-9 mcg/24 st)PRL (ng/mL) 12.36CA 19-9 (U/ml) 4.65Valin Mandelik asit1.78 mg/24st (N: 1.4-6.6 mg/24 st)Serbest T3 (pg/ml) 3.1CEA (ng/ml) 1.55Homovalinik asit3.07 μg/24st (N: 2-6.9 μg/24 st)Serbest T4 (ng/dL) 1.29TSH (mlU/L) 0. 8NorMetanefrin 90.98 μg/24st (N: 105-354 μg/24 st)Metanefrin 112.56 μg/24st (74-297 μg/24 st)Şekil 3: Karaciğerde büyüğü segment 5’te 4.5x3 cm olan dağınıkyerleşimli çok sayıda arteryal fazda kontrastlanan lezyonlar28 29

30 31Hipofiz tmSağ akciğerde metastatik lezyonŞekil 4: Karaciğerde geç fazlarda hipodens izlenen lezyonlarMultiple karaciğer metastazlarıŞekil 7: 68Ga-DOTATATE PET/BT Somatostatin Reseptör PETSintigrafisiUSG altında sağ lobdaki tiroid nodülünden vejejuno-ileal ans arasındaki lezyondan ince iğneaspirasyon biyopsisi yapıldı.Tiroid İİAB: Mikroskopik bulgular- Grup ve mikrofolikülyapıları oluşturan Hürthle hücre gruplarıBatında konglomere LAP’larPatolojik Tanı: Hurtle hücreli neop lazm şüphesiŞekil 5: Sağ akciğer alt lob anterobazal segmenette lobule konturlu15 mm nodül (met?)Batın içi kitle-İİAB: İmmünohistokimyasal boyamaile Sinaptofizin ve kromogranin A kuvvetli (+), CD56:fokal zayıf (+), Ki 67 %1-2, Düşük grade’li nöroendokrintümör saptandı.Hipofizer adenom (Akromegali) ve Nöroendokrintümör birlikteliği nedeniyle MEN 1 tanısı konuldu.Tedavi:• Nöroendokrin tümörünün yaygın metastatikolması ve hastanın genel durumunun ortadüzeyde olması nedeniylehipofiz adenomuve nöroendokrin tümöre yönelik operasyondüşünülmedi.• Total tiroidektomi uygulandı• Oktreotid LAR 20 mg 28 günde bir başlandı.• Peptid reseptör radionüklid tedavi-[177Lutetium-DOTA0,Tyr3]octreotate ilk kür uygulandı.Şekil 8: 18 fdg pet gürüntülemesiTotal Tiroidektomi Patolojisi:Sağ lob: minimal invazif foliküler karsinom,adenomatöz hiperplazi, nodüllerden birinde Hürthlehücre metaplazisi Çap: 2.7 cmSol lob: adenomatöz hiperplazi• Hastanın survisini ön planda yaygın metastatikolan nöroendokrin tümörü etkilediğindenradyoaktif iyot tedavisi planlanmadı.Peptid Reseptör Radyonüklit Tedavisi (PRRT)Lutesyum-177 DOTA-TATE – 3,6 GBq 4 kür olarakplanlanan tedavinin ilk uygulamasıŞekil 6: Sağ akciğer orta lob lateralde 13 mm nodül (met?)• 6-8 haftada bir toplam 4 kür planlandı• D- vitamini replasmanı yapıldıŞekil 9: Üçüncü gün alınan tüm vücut görüntülemesi: Hipofiz,akciğer, karaciğer ve batıniçi konglomere LAP’larda terapotikajanınakümulasyonu izlenmiştir (Yoğun radyofarmaötik uptake)AnteriorAnterior Posterior Posterior

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1• MEN 1 yirminin üzerinde endokrin ve endokrin dışıtümörün birlikteliğine neden olmaktadır (tablo 1)• Major 3 MEN 1 ilişkili endokrin tümörden 2’sininbirlikteliği MEN 1 tanısı koydurtmaktadır (paratiroidadenom, entero-pankreatik endokrin tumors vehipofiz adenomu).Tablo 1. MEN 1 de endokrin tümörler ve 40 yaşsonrası penetranslarıParatiroid adenomu (90%)Entero-pankreatik tumorGastrinoma (40%)Insulinoma (10%)Nonfonksiyone (NF) -pankreatik polipeptid (20%)Diğer: Glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma,vd. (2%)Foregut karsinoidTimik karsinoid NF (2%)Feokromositoma (%50 oranında tümör küçülmesi sağlanmıştır 1PRRT tedavisinde radyoaktif olarak işaretlenmişhormon analoğu tümör hücrelerindeki somatostatinreseptörlerine spesifik olarak bağlanır. Spesifikbağlanma, rezidüel radyoaktivitenin hızlı klirensi,tümör hücrelerinde radyoaktivitenin uzun süreretansiyonu ve daha az sistemik yan etki profili ilePRRT eksternal radyoterapi ve sistemik kemoterapiyetercih edilir bir tedavi yöntemidir.Endikasyonları• Octreotid sintigrafisindetümör ‘uptake’i en aznormal karaciğer ‘uptake’i kadar yüksek olmalı• Sintigrafi ile somatostatin reseptör pozitifliğigösterilmiş olmalı• İnoperabl nöroendokrin tümör•Yaşam beklentisi en az 3-6 ay olmalı• Karnofski performans skoru>%50 veya ECOG

Her tedavi siklüsü öncesi gereken laboratuardeğerlendirmeleri• Karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT,bilirubin)• Böbrek fonksiyonu (kreatinin,üre,kreatininklirensi)• Hematoloji (tam kan sayımı)•Başlangıçta yükseksek ise kromogranin-A ve/veya serum tümör belirteçleriYan etkileri•Hafif akut etkiler: bulantı-kusma, tümör yerindeartan ağrıo Tedaviden sonra bir kaç gün içinde görülürlero Genellikle hafif düzeyde ve semptomatiktedavi ile giderilebilirlero 177Lu-DOTATATE ile hafif saç dökülmesi debildirilmiştir ancak tedaviden 3-6 ay sonradüzelmektedir• Ciddi toksisitelero Kemik iliği toksisitesio Böbrek yetmeliğio HepatotoksisiteKaynaklar:1. Trump D, Farren B, Wooding C et al. Clinical studies ofmultiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). QuarterlyJournal of Medicine 1996; 89: 653–669.2. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A et al. Guidelines for diagnosisand therapy of MEN type 1 and type 2. Journal of ClinicalEndocrinology and Metabolism 2001; 86: 5658–56713. Marx SJ 2001 Multiple endocrine neoplasia type 1. In:Scriver CR Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolicand molecular bases of inherited disease, 8th Ed. NewYork: McGraw-Hill; 943–9664. Skogseid B, Eriksson B, Lundqvist G, et al. 1991 Multipleendocrine neoplasia type 1: a 10 years prospectivescreening study in four kindreds. J ClinEndocrinol Metab73:281–2875. Carty SE, Helm AK, Amico JA, et al. 1998 The variablepenetrance and spectrum of manifestations of multipleendocrine neoplasia type 1. Surgery 124:1106–11146. Brandi ML,Gagel RF,Angeli A,Bilezikian JP,Beck-PeccozP,Bordi C,et al. Guidelines for diagnosis and therapy ofMEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001Dec;86(12):5658-71.7. Forrer F, Valkema R, Kwekkeboom DJ, de JongM,Krenning EP. Neuroendocrine tumors. Peptide receptorradionuclide therapy. Best Pract Res Clin EndocrinolMetab.2007Mar;21(1):111-29.33 yaşında, kadınKliniğimize son iki senedir yaygın kemik ağrıları,yürümede güçlük çekme şikayetleriyle başvurdu.Vital bulguları stabil ve kaşektik görünümü olan olanhastanın fizik muayenesinde boyun sol tarafında 3 cmboyutlarında kitle mevcuttu. Diğer sistem bakılarıolağandı. Özgeçmişinde panik atak dışında hastalığımevcut değildi.Alkol ve sigara kullanımı olmayanhasta, panik atak tedavisi için essitalopram 10 mgve mirtazapin 30 mg dışında ilaç kullanmıyordu. Dışmerkezde yapılan tüm vücut KMD sinde L1- L4 T skoru-5,7 , femur boynu T skoru -5,5 idi.Prof. Dr. Ertuğrul TaşanBezmialem Vakıf ÜniversitesiEndokrinoloji Bilim Dalıhipervasküler lezyon izlendi (Şekil 1).Şekil 1USGnin ardından çekilenparatiroidSPECT Tc-99mMIBI sintigrafisinde tiroidglandı sol lob alt polkomşuluğunda izlenenyaklaşık 3 cm çapındakiaktivite artışı gösteren,primer paratiroidadenomu-neoplazisi ileuyumlu lezyon görüldü(Şekil 2).Hastanın laboratuarındaHgb: 10,1 g/dl (n: 11,5-15,5) Hct %34 (n:35,5-48)WBC: 5,82 x10^3/nL (n: 3.8-10 x10^3/nL) Plt: 208x10^3/nL (n: 150-400 x10^3/nL )Glukoz: 88,1 mg/dl (n: 70-100 mg/dl)Mg : 2,18 mg /dl (n: 1,58 - 2,55 mg/dl) Alb:4,27 g/dl(n.3,5-5 g/dl) Cr: 0,57 mg/dl (n: 0,5-0,9 mg /dl) BUN:9,01 mg/dl (n:9-23 mg/dl) TSH 1,13 Uıu/ml ( n: 0,55 -4,78 u IU/ml ) saptandı.Ca: 11,1 mg /dl (n: 8,6 – 10 mg /dl )P:1,75 mg /dl (n: 2,7 - 4,5 mg /dl)Alkalen Fosfataz 1677 U/L (n:35-104 U/L)Alkalen Fosfataz kemik izoenzimi 1792 U/l (n:0-65 U /l)PTH >1900 pg/ml (n :11,1 - 79,5 pg /ml),)24 saatlik idrarda Ca 262,2 mg (n: 42 – 353 mg)25 –OH- D vit < 4.0 ng /ml (n. 25-80 ng /ml)Hastadaki mevcut klinik ve laboratuar bulgularıaçıklamak amacıyla yapılan boyun USG’de solinferior parotid gland lokalizasyonunda; 35x28 mmboyutunda, santralinde kistik dejenere alanlar izlenenheterojen hiperekoik RDUS incelemede belirginYüksek parathormonu ve ciddi osteoporozu olanhastada preoperatif olarak paratiroid karsinomudüşünülerek hastaya PET CT çekildi. PET CT’de başboyun görüntülerinde; tiroid bezi alt pol komşuluğundaaksial kesitlerde yaklaşık 2.5x2 cm ve kraniokaudalyaklaşık 3 cm boyutlarında ölçülen düşük düzeydeFDG tutulumu seçilen yumuşak doku dansitelikitlesel lezyon (SUVmax:1.8) görülürken toraksgörüntülerinde;karina-subkarinal alanda posteriorda,sağ paraözefageal komşulukta özefagusu soladoğru iten, aksial kesitlerdeyaklaşık 1.5 cm çapa ulaşan,kraniokaudal yaklaşık2-2.5 cm boyutlarındaölçülen, yoğun FDGtutulumu gösterenhipermetabolik kitlesel ellezyon/lenfadonepati i(SUVmax:14.5), sağ ğhiler bölgede üstlob inferior-anteriorkomşuluğunda dahabelirgin olmak üzerebirkaç adet (SUVmax:7.7)Şekil 234 35

36 37hipermetabolik lenf nodları ve iskelet sisteminde;multipl hipermetabolik litik karakterde kemiklezyonları izlendi (Şekil 3-4-5-6-7-8).Şekil 7Şekil 3Hasta bu bulgularla paratiroid karsinomu ön tanısıylaopere edildi. Patoloji raporu kapsüler ve çevre yağlıdoku invazyonu mevcut, Ki-67:%8,bcl-2 (+), p53 fokalzayıf, büyüğü 4 cm, küçüğü 2 cm çapında paratiroidkarsinom olarak rapor edildi.Postop PTH 18 pg/ml ye kadar gerileyen, Ca değeri6 mg/dl’ e düşen hastaya gerekli intravenöz kalsiyumreplasmanın ardından hipokalseminin tedavisi içinkalsitriol 0,5 mcg 3*1 ve kalsiyum 1000 mg 2*1başlandı.Patoloji sonucu paratiroid karsinomu gelen vakayamediastendeki LAP’ına yönelik mediastenoskopiylebiyopsi uygulandı. Biyopsi sonucu nekrozlaşangranülomatöz iltihapla uyumlu olarak gelen hastayatüberküloz tanısı konarak tüberküloz tedavisi başlandı.Literatürde histopatolojik olarak tanısıdoğrulanmış paratiroid lezyonlarının(adenom/karsinom/hiperplazi ) USG ile% 52, BT ile % 57, C-Methionin PET-CTile % 81 oranında öngörülebildiğinibildiren yayınlar mevcuttur(2). Bununlaberaber paratiroid karsinomlarındaPET-CT kullanımına yönelik yapılmışkapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır.Buna karşın klinik olarak paratiroidkarsinomunun tanısında ve takiptenüks, metastaz saptanmasındaözellikle MIBI sintigrafisinde tutulumyoksa PET-CT ile lezyon lokalizasyonuyapılan vaka sunumları mevcuttur vebazı yazarlar tarafından PET-CT’ninbu gibi durumlarda faydalı olabileceğibelirtilmektedir(3).Şekil 42 ay 4’lü tedavi sonrası 2’li anti –TBC tedaviyle devamedildi.Hastanın takiplerinde izlenenCa, P, ALP ve PTH değerleritablo 4’de verilmiştir.Postop 6.ayda hastayanüks ve metastaz açısından ndeğerlendirmek amacıylaikinci kez PET CT çekildi.Paratiroidde tutulum ulum Şekil 5görülmeyen hastada preop p çekilenPET’ te tespit edilen kemikteki yaygın litik lezyonlarınve mediastendeki LAP’ların gerilediği görüldü (Şekil9-10-11). Poliklinik takibine alınan hastanın kalsiyumdeğerlerinin tekrar yükselmesi durumunda MIBIsintigrafisi ile takip edilmesi planlandı.Şekil 6Sunulmuş olan vakada ise paratiroid karsinomundaparatiroid lojunda anlamlı bir tutulum izlenmemiş,kemikte ve mediastende ise metastaz düşündürübilecekbulgulara rastlanılmıştır. Bununla beraber hastanıntedavisiyle kemikteki lezyonların hiperparatiroidiyebağlı litik lezyonlar, mediastendeki lezyonların isetüberküloza bağlı LAP’lar olduğu anlaşılmıştır. Buvaka paratiroid patolojileri ile ilgili tanı ve takipte PET-CT çekilen hastalarda hem tutulan hem tutulmayanbölgelerin malignite ile ilişkisi açısından dikkatli birinceleme yapılması gerektiğini ortaya koymaktadır.Bununla beraber paratiroid kanserlerinde PET-CTkullanımı,duyarlılığı ve spesifitesi ile ilgili çalışmalaraihtiyaç bulunmaktadır.Şekil 8Şekil 9Şekil 10 Şekil 11

Primer hiperparatiroidide paratiroidkarsinomu düşündüren bulgular• Ca>14• PTH 2 kattan fazla yüksek• Adenomda genelde 2-3 kat artış• Karsinomda 3-10 kat• Hiperkalsemik hastada servikal kitle• Hiperkalsemi ve vokal kord tutulumu• Hiperparatiroidik hastada böbrek vekemik tutulum bulgularının birlikteolmasıPrimer Hiperpartiroidili hastalarda en azbirinin varlığında operasyon düşünülmelidir(TEMD önerileri):• Nefrolitiazis• Başka nedenlerle acıklanamayankreatinin klirensi (GFR) duşukluğu• Hiperparatiroidik kemik hastalığınınradyolojik bulguları• Hiperparatiroid noromuskuler hastalıkbulguları• Hiperkalsemiye bağlanan semptomlarHayatı tehtid eden hiperkalsemi ataklarıAsemptomatik primer hiperparatiroidilihastalarda en az birinin varlığında operasyondüşünülmelidir(TEMD önerileri):• Serum kalsiyum konsantrasyonunun ustlimitin 1 mg/dl üzerinde olması,• Hesaplanan kreatinin klirensinin 60 ml/dk altında olması,• Kemik mineral yoğunluğunun Lumbarvertebra, total kalca, femoral boyunve 1/3 radius alanında T skorunun -2.5SD daha duşuk olması veya oncesindefrajilite kırığı varlığı,• 50 yaş altı hastaTEMD metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu 2012Tablo 4- Vakanın takipte laboratuar bulgularıPREOPPOSTOP1. günPOSTOP2. AYPOSTOP4. AYPOSTOP6. AYPTH (pg/ml) >1900 18,0 255 59 328,4Ca (mg/dl) 11,1 10,08 8,92 9,3 8,7P (mg/dl) 1,75 1,67 2,41 2,0 3,2ALP (U/L) 1677 1189 628 334 22725- OH-D vit(ng/ml)< 4.0 1000 nmol/24stValinmandelik asit : 0.54 mg/24 st (N: 1.4-6.6 mg/24 st)Homovalinik asitNorMetanefrinMetanefrin: 4.07 μg/24 st (N: 2-6.9 μg/24 st): 131.67 μg/24 st (N: 105-354 μg/24 st): 94.61 μg/24 st (74-297 μg/24 st)-1 mg dekzametazon supresyon sonrası serumkortizol: 21 μg/dl-2 gün 2 mg mg dekzametazon supresyon sonrasıserum kortizol: 19.4 μg/dl-8 mg dekzametazon supresyon sonrası serumkortizol: 36.3 μg/dlEktopik Cushing sendromu düşünülen hastanın odakbelirlemek amacıyla Toraks ve Batın BT’leri planlandı:Sol akciğer inferior lobda 13 mm nonkalsifiye nodül,pankreas unsinat proseste 14 mm lezyon , ilk lezyonunposteromedialinde 8 mm lezyon, pankreas kollumve korpus bileşkesinde 12 mm lezyon, çok sayıdapankreatik ve renal kistler izlendi (şekil 1-3).38 39

Şekil 1. Pankreasta en büyüğü 14 mm çapında ve bulezyonun posteromedialinde 8 mm lezyonGalium-68 Somatostatin Receptor PET : Pankreasbaşında yoğun somatostatin tip 2 reseptörü içerenprimer tümör, sağ böbrek hilusu düzeyinde aortakavallenfatik sistemde ve sol akciğer inferior lob posteriorsegmentte metastazla uyumlu tutulum izlendi (şekil 4).Şekil 2. Pankreas baş ve korpus bileşkesinde ~12 mm lezyonmembranöz (+) ve Ki 67 < %1 olan düşük grade’linöroendokrin tümör saptandı.Tanı: Von Hippel Lindau Hastalığı (VHLD) ve EktopikACTH salgılayan metastatik pankrea-tik nöroendokrintümör (PNET)Tümör yaygın metastatik olduğu ve hastaoperasyonu kabul etmediği için cerrahi ve nükleertıp ile konsültasyonlar sonucunda Peptid reseptörradionüklit tedavi - [177 Lutetium - DOTA0, Tyr3]octreotate 6-8 haftada bir toplam 4 kür olacak şekildeplanlandı (şekil 4-7). Hiperkortizolizm için ketakonazol600 mg/gün eklendi.Şekil 4. 68Ga-DOTATATE PET/BT-Somatostatin Reseptör PET SintigrafisiNöroendokrin Tümörlerde Cerrahi Dışı GüncelTedavi Seçenekleri• Sistemik kemoterapio Sadece bazı tümör tiplerinde etkilio Metastatik mid-gut karsinoidleri ve iyidiferansiye gastrointestinal karsinoidler görecekemoterapiye duyarsız olsalar da, pankreatiknöroendokrin tümörler streptozosin bazlıkemoterapilere, özellikle de florourasil vePankreasbaşıyerleşimliprimertümörLenfatikmetastazAkciğermetastazıdoksorubisin içerenlere, %40 oranındayanıt verirler• Embolizasyon/Kemo embolizasyon ilesitotoksik tedavio Belirgin karaciğer tutulumu olanhastalarda tümörde embolizasyon/kemoembolizasyon ile vasküleroklüzyona bağlı iskemi oluşturulabiliro Çalışmalar her iki prosedür ile%40-80 oranında semptomatikyanıt ve embolizasyon ile %7-75,kemoembolizasyon ile %12-75oranında biyokimyasal yanıt olduğunugöstermektedir• Biyoterapio Somatostatin analoglarıo Tümör küçülmesi hastaların %10 unundanazında görülmüşo Ancak tümör büyümesinde stabilizasyonhastaların %50’ sinde, stabil hastalık %37-45inde saptanmıştır• İnterferon αo Tümör küçülmesi hastaların %10 unundagörülmüşo Stabil hastalık %70 inde veo Progresif hastalık %23 ünde saptanmışŞekil 5. PRRT tedavisinin SPECT görüntülemesi: Pankreasbaşı yerleşimli primer tümörün radyofarmasötik tutulumuİlk uygulamadan sonra hastada herhangi bir yanetki izlenmedi ve hasta 10 gün sonra taburcu edildi.Uygulamadan 2 ay sonra hastanın durumu stabil idi,idrarda serbest kortizol düzeyi yüksek seyretmekteydi(2519 nmol/24 st).Şekil 6. Üçüncü gün alınan tüm vücut görüntülemesiŞekil 3. Pankreas başındaki lezyonun arteryal ve venözfazdaki görünümleriEndoskopik USG altında pankreas başındakilezyondan ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı.İmmünohistokimyasal boyamada Sinaptofizinve kromogranin A kuvvetli (+), CD56 fokalŞekil 7. PRRT tedavisinin dozimetrisinde organ dozlarınıngüvenilir sınırlarda kaldığı izleniyor. Tedavi planladığı şekildegüvenle tekrar edilebilir.OrganlarDoz (mGy)Sol Böbrek 4146.61Sağ Böbrek 3221.09Karaciğer 954.29Dalak 9631.91Kırmızı Kemik İliği 110.74Tüm Vücut 168.6240 41

Von Hippel Lindau Hastalığı (VHLD)• Otozomal dominant geçişli• VHL geni 3. Kromozomun kısa kolunda (3p25–26) lokalize• VHL tumor supressor protein inaktivasyonufonksiyonkaybı sonucunda hastalık gelişmekteVHLD-TANI KRİTERLERİ(i) Ailede VHLD hikayesi mevut iseMerkezi sinir sisteminde hemanjioblastom veyaretinal hemanjioblastom, renal hücreli karsinom,feokromositoma, pancreatik tümör, epididimalkistadenomdan birinin bulunması(ii) Ailede VHLD hikayesi yoksaMerkezi sinir sisteminde hemanjioblastom ile birlikterenal hücreli karsinom, feokromositoma, pancreatiktümör, epididimal kistadenomdan birinin bulunmasıPeptid reseptör radionüklit tedavi - [177 Lutetium -DOTA0, Tyr3] octreotate• 177Lutetium-işaretli somatostatin analoğununtümör hücrelerindeki somatostatin reseptörünebağlanma kapasitesi yüksek ve spesifiktir• Rezidüel radyoaktivitenin hızlı klirensine rağmenradyoaktivite tümör hücrelerinde yeterli sürede kalır• Kemoterapi ve radyoterapiye göre t tümörhücrelerinde daha fazla etki ve daha az sistemik yanetkiye neden olur• Peptid reseptör radyonüklit tedavisi (PRRT)o PRRT tedavisinde radyoaktif olarak işaretlenmişhormon analoğu tümör hücrelerindeki somatostatinreseptörlerine spesifik olarak bağlanır.o Bu yaklaşım ile hastaların çoğu başarılı şekilde tedaviedilmiş, kabaca hastaların %25 inde >%50 oranındatümör küçülmesi sağlanmıştır• Karsinoid ve adacık hücre tümörlerinde molekülerterapiFaz 2 düzeyinde çalışmalar mevcuttur.o PDGFR, KIT, ABL, ve RET onkogenini hedefleyenmoleküler tedavi (ör:imatinib)o Anjiyogenezi hedefleyen moleküler tedavi(SU11248-VEGFR ye etkili tirozin kinaz inhibitörü)o EGFR yi hedefleyen moleküler tedavi (Gefitnib)o MTOR hedefleyen moleküler tedavi (Everolimus veTemsirolimus)VHLD-KLİNİK SINIFLAMARetinal HB MSS HB RCC Feo Pank. TmVHLD tip 1 + + + - -VHLD tip2A + + - + +VHLD tip2B + + + + +VHLD tip2C - - - + ?VHLD-PNET• Pankreasta genellikle selim kistadenom bulunur• PNET daha nadir: %6-17• VHLD zemininde PNET bulunduğunda genelliklenonfonksiyonedir, yavaş büyürler• ve düşük oranda metastaz (< %10) yaparlar en sıktakaraciğer metastazı yaparlar• VHLD’de PNET tanısı için optimal bir tarama yöntemiyok- klinik şüphe önemlidir.• PNET- yüksek oranda vasküler tümörlerdir, BT veMR da arteryel fazda kontrast tutulumu tanıdayardımcıdır, %52 si pankreas başında lokalizedir• Esas tedavi cerrahidir ancak tedavi hasta ve tümörözelliklerine göre bireyselleştirilmeliKaynaklar:1. Shuin T, Yamasaki I, Tamura K,et al. Von Hippel-Lindau disease:molecular pathological basis, clinical criteria, genetic testing,clinical features of tumors and treatment.2. Jpn J Clin Oncol.2006;36 (6):337-433. Marcos HB, Libutti SK, Alexander Hr,et al. Neuroendocrinetumors of the pancreas in von Hippel-Lindau disease: spectrumof appearances at CT and MR imaging with histopathologiccomparison. Radiology. 2002; 225 (3):751-84. Vinik AI, Gonzales MR. New and emerging syndromes due toneuroendocrine tumors. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011Mar; 40 (1):19-635. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Krennin EP. Somatostatinreceptor6. Toumpanakis C,Meyer T,Caplin ME. Cytotoxic treatment includingembolization/chemoembolization for neuroendocrine tumours.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2007 Mar;21(1):131-44.7. Plöckinger U, Wiedenmann B. Neuroendocrine tumors.Biotherapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007Mar;21(1):145-62.8. Forrer F, Valkema R, Kwekkeboom DJ, de Jong M, Krenning EP.Neuroendocrine tumors. Peptide receptor radionuclide therapy.BestPract Res Clin Endocrinol Metab.2007Mar;21(1):111-29.9 . Yao JC. Neuroendocrine tumors. Molecular targetedtherapy for carcinoid and islet-cell carcinoma. Best Pract ResClin Endocrinol Metab.2007 Mar;21(1):163-72.73 yaşında, kadınŞikayeti: Saç dökülmesi, tüylenme artışı ve sestekalınlaşmaYaklaşık bir yıldır bu şikayetleri var.Testosteron düzeyi 8 ng/ml (N:0,02-0,41)Menopoz öncesindeki dönemde:hirsutizm ya da menstürel siklus düzensizliği,polikistik over sendromu, infertilite, konjenitaladrenal hiperplazi veya Cushing sendromu gibi birendokrinopati yok.Kullandığı ilaçlar:Amlodipin/Valsartan 10/160 mg tab 1x1,Metoprolol 50 mg tab 1x1,İsosorbid-5-mononitrat 20 mg tab 1x1/2,ASA 100 mg tab 1x1,Atorvastatin 20 mg tab 1x1Fizik Muayene:Boy: 1.64 m, Kilo: 82 kgErkek tipi saç dökülmesi, tüm vücutta belirgintüylenme (şekil 1), kas kütlesinde yaşa ve cinsiyetinegöre belirgin artış, ses kalınLaboratuvarHemogram:WBC: 9.800/μL, Hgb: 15.0 g/dL, Htc: %46.3, MCV: 91fL, MCH: 29.4 pg, MCHC: 34 g/dL ve PLT: 333.000/μLUzm. Dr. Bülent Canbazİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma hastalıkları BDBiyokimyaGlukoz (mg/dL) 93AST (U/L) 16BUN (mg/dL) 14ALT (U/L) 17Kreat (mg/dL) 0.9Alb (g/dL) 4.5Na (mmol/L) 144TG (mg/dL) 64K (mmol/L) 4.3T. kol (mg/dL) 132Cl (mmol/L) 105HDL (mg/dL) 39Ca (mg/dL) 9.8LDL (mg/dL) 80P (mg/dL) 2.7VLDL (mg/dL) 13ALP (U/L) 16042 43

44 45MitozFerriman-Gallwey hirsutizm skoru: 27/36 (N10 1,50 2,2Testosteron (ng/mL) 15,0 7,0 10Şekil 2: Sağ over ve tubanın makroskopik görünümü17OHPLHFSH:β-hCG0,40 ng/ml (N:0,08-1,3)9,2 mIU/ml28,3 mIU/ml0,6 mIU/mlSHBG 27,47 nmol/L (14-68)Bu değerler ile hasta total abdominal histerektomive bilateral salpingo-ooferektomi (TAH+BSO) içinjinekoloji kliniğine sevkedildi, her iki over çıkarıldı.Operasyon sonrası hastanın hirsutizmi belirginoranda düzeldi, saç dökülmesi azaldı.Ancak ses kalınlığı sebat etti.Β-hCG (mIU/mL) 0,1 0,1 0,1Tablo 4: Operasyon öncesi ve sonrası hormondeğerleriOperasyonÖncesiOperasyonsonrasıTotal testosteron (ng/mL) 7,07 0,05TSHfT4PRL0,852 mIU/ml12,8 pmol/L10,1 ng/ml (N:4,8-23)Kortizol: 13,4 μg/dl (5-25)Serbest testosteron (pg/mL) 11,01 0,68DHEA-S (μg/dL) 11,95 7,5617-OHP (ng/mL) 0,40 0,63LH (mIU/mL) 9,2 23,4FSH (mIU/mL) 28,3 51,6Şekil 3 : Reinke i kristalii Reinke kristaliAndrostenedion2,2 ng/ml (N:0,6-3,1)Estradiol (pg/mL) 40,1 16,8Progesteron (ng/mL) 0,1 0,02 gün 2 mg Dxmöncesi2 gün 2 mg DxmsonrasıAndrostenedion (ng/mL) 2,2

Eğer androjenik semptomların başlangıcıhızlı ise, androjen salgılayan bir tümör aklagelmelidir. Özellikle amenore, düzensizmenses ve virilizasyonun da bu duruma eşlikediyor olması uyarıcı olmalıdır.Yükselmiş testosteron (>2 ng/ml)DHEAS (>70 μg/dl; 700 ng/ml)androjen sekrete eden bir tümör(ancak adrenal kaynaklı tümörlerin%50’sinde, over kaynaklı tümörlerin %20’sinde testosteron seviyeleri daha düşükbulunabilir)Hiperandrojenik hastalardaki over tminsidensi: 1:500-1:1000 kadardırAncak anamnez ve FM, lab’dan daha iyi birprediktördür.SonuçVirilizasyon tespit edilen kadın hastada:1) Testosteron (>2 ng/ml) vDHEAS (>70 μg/dl; 700 ng/ml) ise:Adrenal veya over kaynaklı tm?2) 2 gün 2 mg DST yapBaskılanma yoksa görüntüleme yöntemleri3) Odak yoksa: Sampling?• Kıl folikülleri testosteronun, dihidrotestoseronadönüşmesini sağlayan 5-alfa redüktaz enziminesahiptir. Ayrıca DHEA ve androstenedion’utestosterona dönüştüren enzimleri de içerirler.• Hirsutizm, androjen etkisindeki alanlardakiterminal kılların fazlalığıdır. (üst dudak, çene,favori, kulak sayvanı, burun üstü, sırt, göğüs,areola, aksilla, alt abdomen, pubik üçgen, önuyluk)• Hirsutizm genellikle menstrüasyon düzensizliğive akne ile birlikte görülmektedir.Androjen aşırı sekresyonunun kaynağı:DHEAS17OHPNormalAdrenaller değilDST ile süprese olmayan testosteronseviyesi: overlerTablo 2. Androjenlerin rölatif aktiviteleriSteroidAktiviteDihidrotestosteron 300Testosteron 100Androstenedion 10DHEA, DHEA-S 5Overler5-alfa redüktazPeriferik dokular%25 %25DihidrotestosteronAndrostenedion%50TestosteronAdrenalleraromatazEstradiol•Dihidrotestosteron “vellüs”ün “terminalkıl”a dönüşmesinden sorumludur.• Hirsutizm hipertrikozdan ayırt edilmelidir,hipertrikoz, androjen etkisinde olmayan vellüsartışıdır.• Virilizasyon; hirsutizm, akne ve düzensizmensesin, seste kalınlaşma, kas kitlesinde artış,temporal kellik, klitoromegali, libido artışı,meme atrofisi gibi maskülinizasyon bulguları ilebirlikteliğinden oluşur.• Virilizasyon, erkek değerlerine yakın kanandrojen seviyeleri sonucunda oluşur ve sıklıklaandrojen üreten tümöre bağlıdır.33 yaşında, kadınUzm. Dr. Betül Ekiz BilirTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BölümüŞikayet: Ateş, boğaz bölgesinde ağrı,heyecanlandığında çarpıntı şikayetleriyle başvurdu.Ateş nedeniyle sık sık antibiyoterapi reçetelenmeöyküsü olan hastanın öyküsünden çocukluğundanberi guatrı olduğu, 5,5 aylık ve 6,5 aylık iki gebeliğinindüşükle sonuçlandığı öğrenildi. Canlı doğumu olmayanvakanın son 2 yıldır PTU max 3x3 tablet alırken başkamerkezce kontrolü sağlanamadığından tarafımıza2009’da sevki yapılmış. Ailede tiroid hastalığı öyküsüolmayan vaka ½ paket/ gün sigara içmekteydi.Fizik muayene: Tiroidi diffüz palpable ve Evre IIIguatrı olan vakanın derisinin sıcak, tiroid lojununsahassas ve kızarık olduğu fark edildi. Tremoru olmayanvakanın kan basıncı 100/60 mmHg, kalp tepe atımı 96/dk olarak ölçüldü. Diğer sistem muayeneleri normaldi.Laboratuvar: Geçmişte yapılan tetkiklerinden20.7.2007 tarihli tiroid fonksiyon testlerinden fT3: 8,47pg/ml (3,1-6,9), fT4: 39,52 ng/dl (12-22), TSH: 0,63μIU/ml (0,27-4,2) olarak ölçüldüğü görülen vakanıntarafımızca bakılan otoantikorlarından TRAb: 338 U/lt (9-14), Anti-Tg: 10 U/lt (0-115), Anti-TPO: 11 U/lt(0-34) olarak saptandı. Fakültemize başvurudan önce28.8.2007’de yapılan tiroid USG’sinde sağ lob büyük,gland kontürü muntazam, ekosu tabii; sol 1/3 altbölümde 13x10x16,5 mm’lik glanda göre daha düşükekolu keskin sınırlı nodül saptanmış olan vakanınEylül 2008 tarihli Tc sintigrafisi ise tiroid normaldenbüyük, aktivite dağılımı homojen, bilateral aktivitetutulumu artmış, sol alttaki nodül hipoaktif olarakyorumlanmış. Hastanın geçmiş laboratuvar tetkikleritablo 1’de sunulmuştur.Tablo 1: Geçmiş laboratuvar tetkikleri.Tarih fT3 (pg/ml) fT4 (ng/dl) TSH (μIU/ml) Aldığı tedavi20.7.0714.1.0920.4.0910.9.0913.10.098,47(3,1-6,9)7,07(1,8-5,1)6,34(1,8-5,1)3,1(2-3,9)6,31(2-3,9)39,52(12-22)2,49(0,9-1,7)1,34(0,9-1,7)0,21(0,61-1,12)0,38(0,61-1,12)0,63(0,27-4,2)2,72(0,27-4,2)10,09(0,27-4,2)61,05(0,34-5,6)30,08(0,34-5,6)PTU 3x1 ilePTU 3x2 ilePTU 3x2 ile➔LT425 mcg eklenmiş.PTU 3x2 + LT4 50mcg ileKlinik izlem: Serbest tiroid hormonları yüksekolmasına rağmen tekrarlanan TSH’ leri baskılanmayanvakada ön tanı olarak tiroid hormonlarına direnç(THD) sendromu ile TSH salgılayan hipofiz adenomudüşünüldü. Ayırıcı tanısı için yapılması planlananTRH testi, TRH elde edilemediğinden yapılamadı.Alfa subunit/TSH molar oranı ve TR-beta gen analizide hastanemizde çalışılamadığından doğrudanhipofiz görüntülemesine geçilmesine karar verildi.24.4.2009’da çekilen hipofiz MR’ında adenomarastlanmayan vaka TRAb pozitifliği de göz önünealınarak tiroid hormon direnci sendromu zeminindeGraves hastalığı tanısını aldı. Israrlı gebelik isteğinedeniyle hiperfonksiyone tiroid dokusunun ortadankaldırılması ve operasyon sonrası oral levotiroksinreplasmanlarının kontrollü yapılabilmesi amacıylaKasım 2009’da total tiroidektomi uygulandı. Tiroidpatolojisinde tiroid sağ, sol ve piramidal loblardadiffüz hiperplazi saptanırken sol lobdaki nodülünadenomatöz nodül olduğu ve yapılan İHK boyamadagalaktin, mezotel hücre, CK 19-9 ile boyanmagörülmeyip Ki-67 ile % 5-10 oranında boyanmasaptandı. Postoperatif dönemde kalıcı hipotiroidive hipoparatiroidi gelişen vaka halen LT4, Kalsiyumve Kalsitriol replasmanı almaktadır. Düzenli olaraktakiplerine gelmeyen vakanın hastanemizde46 47

yapılabilen tetkikleri tablo 2’de sunulmuştur.Tablo 2: Vakanın tetkik sonuçları.TarihNisan2010Ağustos2010Mayıs2011Ekim2011fT3(pg/ml)3,41(2-3,9)4(2-3,9)4,54(2,3-5)fT4(ng/dl)1,05(0,61-1,12)1,1(0,61-1,12)1,55(0,61-1,12)1,27(0,8-1,58)TSH(μIU/ml)33,32(0,34-5,6)60,39(0,34-5,6)11,2(0,34-5,6)37,5(0,4-4)AldığıtedaviLT4 100 μgLT4 100 μgLT4 150 μgLT4 100 μgOperasyonunun üzerinden 2 yıla yakın süregeçmesine rağmen hala gebelik gerçekleşmediğindengen analizi yapabilme şansını elde ettiğimiz Haziran2011’de THD’ni kesinleştirmek amacıyla hastanınve 1. derece akrabalarının kan örnekleri, tiroidhormon reseptörü-β (T3R- β) mutasyonu araştırılmaküzere Chicago Üniversitesi’nden Dr. S. Refetoff’untiroid laboratuvarına gönderildi. Yapılan incelemeneticesinde TR-beta R320C mutasyonu saptandı.320. sıradaki Arg’in Cys ile yer değiştirmesi sonucuSitidin yerine Timidin gelmesi ile oluşan R320Cmissense mutasyonunun de novo olduğu, ailenindiğer üyelerinde mutasyona rastlanmadığı bildirildi.2012 yılının başlarında fakültemizde de T3R- β genanalizi yapılmaya başlanması üzerine mutasyonubir kez daha çalışılarak doğrulandı. Yapılan literatürtaramasında aynı mutasyona sahip değişik ülkelerdenbaşka 10 ailenin daha mevcut olduğu, bunlardansadece ikisinde mutasyonun de novo olduğugörüldü. Nadiren teşhislenebilmesi nedeniyle çoksık saptayamadığımız bu sendromda, vakamızda daolduğu gibi düşük riskinin diğer annelere göre dahayüksek olduğu bilinmektedir.Kaynaklar:1. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları DerneğiTiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu; 2012:9.2. Gurnell M, Visser TJ, Beck-Peccoz P, Chatterjee VK. Resistance tothyroid hormone. In: Jameson JL, De Groot LJ (Eds.). Endocrinology,Adult and Pediatric. 6 th ed. Saunders Elsevier;2010.p.1745-59.3. Barkoff MS, Kocherginsky M, Anselmo J, Weiss RE, Refetoff S.Autoimmunity in patients with resistance to thyroid hormone.JCEM 2010;95:3189-93.Tiroid Hormon DirenciSıklığının 40.000 canlı doğumdabir olduğu tahmin edilen otozomaldominant geçişli bu sendromda, fT 3vefT 4yüksekken, TSH normal veya yüksekbulunur. THD sendromunun, 2012 başındayayınlanan alfa gen mutasyonlu tek vakaharicinde, T3R-’nın ligand bağlayanalanını kodlayan c-erbAB genindesaptanan yüzle rce farklı mutasyonsonucunda geliştiği bildirilmiştir. Ayırıcıtanısında öncelikle TSH salgılayanhipofiz adenomu bulunmaktadır. Birinciderece akrabalar arasında benzertiroid hormon değişikliklerinin olması,hipofiz görüntülemesinin normalolması, TSH serum alfa-glikoproteinsubünite değerlerinin artmamış olmasıTHD lehinedir. THD’de T3 supresyontestine ve TRH testine yanıt alınırken,TSH salgılayan hipofiz adenomunda butestlere yanıt alınmaz 1 .Bu sendromda tiroid hormonlarınakarşı mutant reseptörle farklıdokularda farklı cevap alınması sözkonusudur 2 . THD’nin zaman içerisindeotoimmun tiroid hastalığına zeminhazırladığı düşünülmektedir. Literatürincelendiğinde otoimmün tiroid hastalığıile THD birlikteliğinin olabileceğigörülmektedir 3 . Tedavisinde hipofizerTSH salgısı üzerine supresif etkigösterdiği bilinen ancak ülkemizdebulunmayan D-T4 ile hipertiroidi kliniğigerileyip klinik ötiroidizm sağlanabilir.TSH düzeyleri kontrol altına alınanakadar yüksek doz L-T4 verilmesi dahakolay ulaşılabilir alternatif bir tedaviyöntemidir. Bu tedavi sırasında taşikardioluşması durumunda, iodotironinmetabolizmasını değiştirebilecekPropranolol yerine, Atenolol kullanılmasıönerilmelidir.29 yaşında, erkekŞikayeti: Halsizlik, bulantı, her iki yan ağrısıÖz Geçmiş: BronşektaziSoy Geçmiş: Anne, dede DMAlışkanlıkları: Sigara ve alkol kullanmıyorİlaç: Deltacortril 5 mg 1x1 tb (bir aydır), Foradilcombi inhaler 2x1, Transamine 500 3x1 kp, Sinecod50 3x1 tbFM: GD iyi, bilinç açık, koopere, oryante*KB: 110/70 mmHg *Nb: 81/dk*Boy: 155 cm *Ağırlık:59 kg *BÇ: 90 cm*VKİ: 24 kg/m 2Ortostatik hipotansiyon yokCiltte , ağız mukozasında, avuç içlerindeki çizgilerde,meme başlarında hiperpigmentasyonTiroid grade 1a palpablDinlemekle SS bilateral kaba, exprium uzunGenital değerlendirme normalAksiller, pubik, göğüs kıllanması, sakal ve bıyıkgelişimi erişkin erkek tipinde (öyküde tıraş olmasıklığında azalma yok)Diğer sistem muayeneleri doğalLABORATUVAR BULGULARIDeltacortril almadan önce (dış merkezde)Kortizol: 1 ug/dLKısa ACTH Stimülasyon Testi (250 mcg):0. dk Kortizol: 2,2 ug/dL30. dk Kortizol: 2,7 ug/dL60. dk Kortizol : 2,9 ug/dLDeltacortril 5 mg 1x1 başlanıyor.Uzm. Dr. Havva SezerKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BDLaboratuar BulgularıDELTACORTRİL 5 mg 1x1 alırkenACTH (0-45 pg/mL) 549.9KORTİZOL ug/dL 3,79DHEAS (34,5-568 mcg/dl ) 77,05FSH (1,9-18,9 mIU/mL) 16,26LH (1,7-9,6 mIU/mL) 5,84TOTAL TESTESTERON (270-1730 ng/dl) 412SERBEST TESTESTERON (4,5-42 pg/ml) 2,7PRL (2,7-18,3 ng/ml) 14,78TSH (0,55-4,78) 1,38FT3 (1,57-4,71 pg/mL) 2,92FT4 (0,74-1,52 ng/dL) 1,18PRA(0,2-2,8 ng/ml/saat) 1,7Aldosteron(20-180 pg/ml) 1314• SÜRRENAL MR : Sağ sürrenalde 5x3 cm, solsürrenalde 3x1,5 cm çapında hafif heterojen içyapıda kalsifikasyon içermeyen non-adenomatözkitle lezyonlar izlenmiştir (Şekil 1).• Skrotal USG:Sağ testis, epididim boyutları ve parankim ekolarınormaldir.Sol testis sağa oranla atrofiktir.Sağ testiste 2 cm çaplı, sol testiste 1,5 cm çaplılobüle konturlu, içerisinde kalsifikasyon alanları olansolid lezyonlar izlenmiş olup testis tümörü açısındanşüpheli bulunmuştur. Mevcut kitleler doppler ilebelirgin kanlanmıyor.•Sperm Analizi: AzospermiSORUNLAR• Adrenal yetersizlik48 49

Şekil 1: Batın MR incelemesinde sağ sürrenalde 5x3 cm,sol sürrenalde 3x1,5 cm çapında hafif heterojen iç yapıdakalsifikasyon içermeyen non-adenomatöz kitle lezyonla• Bilateral adrenal kitleler• İnfertilite ve skrotal kitleler• Bronşektazi ve hemoptiziÖN TANI• Sistemik Tbc-adrenallerde tuberkulom ve skrotaltutulum• Testis tm- adrenal metastaz• Pr. Adrenal karsinom + testis tümörü• Konjenital adrenal hiperplazi-testisdeki kitlelerACTH uyarısına sekonder gelişen adrenal resttümörHastanın ateşi yoktu. Lökosit, sedimentasyon ve CRPnormaldi. Balgamda ARB üç kez negatifti. Balgamkültüründe üreme yoktu. PA AC ve Toraks BT görüntüsüAC tüberkulozu ile uyumlu değildi. AC tüberkulozudışlandı.• Skrotal USG de epididimin normal boyut vegörünümde olması Tbc tutulumunu ilk plandadüşündürmedi.• Batın BT de testis tm leri için anlamlı olabilecekretroperitoneal LAP yoktu.Beta-HCG , AFP ve LDH düzeyleri normaldi.Üroloji konseyine çıkarılan hastaya sağ orşiektomiyapılması önerildi. Fakat bu karar kliniğimiztarafından ertelendi. Adrenal kitlelerin fonksiyonudeğerlendirildi. BT eşliğinde sağ adrenal kitle iğnebiopsisi: Yetersiz• Adrenallerde kitle• Skrotal kitleler (adrenal rest tümör)• Kısa boy- öyküde puberte prekoksMetanefrin ve normetanefrin: Normal- DHEAS(34,5-568): 77,05 mcg/dl• 17-OHP (0,2-2,3): 74,57 ng/mL• 11-DOC(0-0,5): 0,7 ng/mLKLİNİK GİDİŞ• Hastanın kliniği ve laboratuvar sonuçları KonjenitalAdrenal Hiperplazi ön tanımızı güçlendirdi.• Deltacortril 5 mg sabah 1 tb – öğleden sonra ½ tbile tedaviye devam edildi.• 3 ay sonrası için Sürrenal MR ve Skrotal USGplanlandı.3 AY SONRAKİ İZLENİMDE• Sürrenal MR: Bir önceki MR ile karşılaştırıldığındakitlelerde boyut, sinyal, şekil özellikleri açısındanfark yoktu.• Scrotal USG: Sağ testiste 12 mm, sol testiste 10 mmçaplı lobüle konturlu doppler USG ile kanlanmayansolid lezyonlar (ilk USG ye göre kitle boyutlarındaküçülme)17-OHP(0,2-2,3) ng/ml 15,16FSH(1,9-18,9) mIU/mL 23,72LH (1,7-9,6) mIU/mL 7,42Total Testesteron (270-1730) ng/dl 277,23DHEAS(34,5-568) mcg/dl 50,4ACTH(0-45) pg/ml 79,921 Alfa Hidroksilaz Eksikliğinin Tedavisi• Non-Klasik KAH hafif subklinik kortizol sentezbozukluğu genelde addison krizine yol açmaz.GK tedavi ancak ACTH uyarı testinde bozuklukvarsa verilmelidir. Kadınlarda düzensiz mensve aknenin düzeltilmesinde GK tedavi etkilidir.Hirsutizmde ise OK ve/veya antiandrojen tedaviile daha iyi sonuç alınır. İnfertil veya düşüköyküsü olan kadınlarda GK tedavi faydalıdır.• Klasik KAH li hastalarda tanı yaşı erkendir, MK veGK tedavi verilir. Tuz kaybettirici tipte, çocukluktasodyum klorid desteği de gerekir.Glukokortikoid:• Hydrocortisone 15-25 mg/gün bölünmüşdozlarda• Dexamethasone veya prednisoneDexamethasone gece 0,25-0,5 mgPrednisone 5-7,5 mg /günMineralokortikoid:• Fludrocortisone 0,05-0,2 mg/gün11 Beta Hidroksilaz Eksikliği’nin Tedavisi• ACTH sekresyonunu, androjen, 11- DOC ve 11deoksikortikosteron düzeyini azaltan en düşükdozda GK tedavisi verilir.• GK ile aşırı tedavi cushingoid görünüm veosteoporoza yol açabilir.KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ• Bozulmuş kortizol senteziyle karakterize,OR geçişli hastalıklar grubudur.• Sıklıkla 21 alfa hidroksilaz eksikliği,nadiren 11 beta hidroksilaz eksikliğigörülür. Her ikisi de virilizasyon yapar.• Kortizol sentezinin blokajı ACTHsalınmasına yol açar ve adrenal korteksACTH ile uyarılır, adrenal hiperplazigelişir.• Enzim eksikliğine kadar üretilen adrenalöncül maddeler birikir. Androjen senteziartar.• Çocukken uzun, erişkin dönemde hızlıkemik maturasyonu ve erken epifizkapanmasına bağlı kısa boyludurlar.KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ• 21 alfa hidroksilaz eksikliğinin 3 tipivardır.Klasik tuz kaybettiriciKlasik basit virilizanNon-klasik form• Klasik tuz kaybettirici: Tanı, doğumdaya da en geç 6. ayda konur. Aldosterondüşük, renin yüksektir. Kortizol düşük,17-OHP yüksektir.• Klasik basit virilizan: Tanı, 4 yaşakadar konur.Aldosteron normal, reninyüksek olabilir. Kortizol düşük, 17-OHPyüksektir.• Non-klasik: Tanı, çocuk veya erişkinyaşta konur. Aldosteron, kortizol verenin normaldir. 17-OHP yü ksektir.Tamamen asemptomatik olabilir.• 11 beta hidroksilaz eksikliği: HT, virilizasyon,hipokalemi görülür. Androjenler,11-DOC, 11 deoksikortikosteron ve17-OHP artar. Renin baskılıdır.• 17 alfa hidroksilaz ve 3 beta hidroksisteroiddehidrogenaz eksikliğinde kortizol veseks steroidleri blokoja uğrar.• KAH’ li erişkinlerde (yetersiz tedavi) tekveya iki taraflı benign adrenal kitlelerinprevelansı yüksektir. Dolayısıyla bukitlelerin opere edilmeden takibidesteklenir. Adrenal karsinom nadirolmakla birlikte görülebilir.• Klasik KAH’ li erkeklerde testisküleradrenal rest tümörler sık görülür.Histolojik olarak leyding hücretümörlerine benzerler.Testisküleradrenal rest tümörler genelde benigndir.TART’ lerin glukokortikoid tedavininyeterli miktarda verilmesiyle sıklığınınazaldığı saptanmıştır. Tedaviye yanıtvermezse cerrahi de gerekebilir.• TART’ ler, obstruktif azospermi,leyding ve sertoli hücre hasarı yaparakinfertiliteye neden olabilirler.50 51

www.turkendokrin.orgTürkiye Endokrinoloji ve Metabolizma DerneğiThe Society of Endocrinology and Metabolism of Turkey