12.07.2015 Views

İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

SHOW MORE
SHOW LESS
  • No tags were found...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

İnflamatuvar barsakhastalıkları<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>.Saadettin HÜLAGÜKocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp FakültesiGastroenterohepatoloji Bilim Dalı


İBH‘İnflammatory Bowel Disease’Nedeni tam anlaşılamamış aktivasyon <strong>ve</strong>remisyonlarla seyreden kronik bir barsakhastalığıdır.3 alt grupta incelenmektedir• Ülseratif Kolit• Crohn Hastalığı-Terminal İleit• İndetermine Kolit


İBHHastalığın patogenezindeki çalışmalar- özelliklegenetik - ümit <strong>ve</strong>rici olmasına rağmen hastalığıntanınmasında kullanılan altın standart bir testyoktur.Bu nedenle hastalığın belirlenmesi <strong>ve</strong>ayrıcı tanısında klinik , laboratuar , endoskopi,histoloji <strong>ve</strong> radyolojik testlerdenyararlanılmaktadır


İBHTüm bu <strong>ve</strong>rilere rağmen bazı tecrübeliklinisyenlerin bile bazen tanıda zorlandığı iyibilinen bir gerçektir. Gastrointestinal dokudakienfeksiyöz, inflamatuar, iskemik <strong>ve</strong> neoplastikhastalıklar çoğu zaman benzer klinik tablooluştururlar <strong>ve</strong> bu nedenle hastalığın tanısıgecikebilir.


Ülseratif KolitKalın barsak mukozasını tutan ,sebebi tam olarakbilinmeyen ülserasyon <strong>ve</strong> inflamasyonla beraberseyreden nüks <strong>ve</strong> remisyonlarla karekterizekronik bir hastalıktır.İnsidans:4-10/100.000Genelde 20-40 yaşlarında başlarPre<strong>ve</strong>lans: 40-117/100.000


CH & ÜKCrohnÜK


Ülseratif Kolit• Rektumdan itibaren proksimale doğru değişikuzunluklarda, ama arada sağlam kısımbırakmaksızın kolon mukozasını tutar(Olguların %40-50’sinde distal,%40’ında sol kolontutulumu <strong>ve</strong> %20’sinde pankolit var)• Hastalığın çoğu (%80) intermittan ataklarasahiptir (Bu ataklar arasındaki remisyon süresihaftalardan yıllara kadar sürebilir)• %10-15 hasta kronik sürekli bir seyir gösterir• %5-10 hasta ilk atakta acil kolektomigerektirir• Çok az bir hasta grubu sadece bir atak geçirir


Ülseratif Kolit-Etyoloji• İnfeksiyon(E.Coli hemolizin-nekrotoksin)• Diyet( özellikle süt proteinlerine karşı antikor)• Çevresel Fak...Sigara-mukozal kan akımı azalması,permeabilitemukus yapı değişiklikleri-Oral kontraseptifler• Pozitif aile öyküsü• Genetik-HLA .DRB1-Q103-DR12-DR3-DQ2-TNFalfa –2 haplo tip yaygın tutulum+6kromozomun kısa kolunda anormallik


Ülseratif Kolit-Etyoloji• İmmünopatogenez:– İmmun sistemde defekt– İmmun tolerans bozukluğu– Mukozal immun sisiteminaktivasyonu,proinflamatuar sitokin salınımınınartması*Humoral IgG1 <strong>ve</strong> G3 te artma*Kolon epiteline karşı anti-kolon antikor*Makrofajlardan IL-1-6<strong>ve</strong> TNF salınımı*pANCA %60-80 vakada pozitiftir*CD4 te azalma (Crohnda CD 8 artışı)


Ülseratif Kolit-Etyoloji• Epitel hücrelerinde değişiklik*Kısa zincirli yağ asidlerinin metabolizmasının yavaşlaması*Membran geçirgenliğinin artışı• Psikosomatik özellikler• Nitrik oksit yapımında artma• Reaktif O2 metabolitleri• IL4-10 da azalma• Anti –goblet cell antikor..sol kolon tutulum1 derece akrabalarda• Cilt tutulumu olanlarda IgA yüksektir• Vaskülit olanlarda trombo-modulin artmıştır


Ülseratif Kolit-Patoloji• % 20 Tüm kolon tutulumu• %30-40 sol kolon tutulumu• % 40-50 rektum <strong>ve</strong> rektosigmoid bileşke-Ülser değişik büyüklükte,kenarları sağlam mukozadanayrılamaz,çapı 1-2 mm---1 cm ,inflamatorpolipler,kronik dönemde granülasyon dokusu oluşupkum serpilmiş tarzda değişiklik,-Akut dönemde kolon dilate olur <strong>ve</strong> kırmızı renk alır.


Hastalığın YayılımıProktosigmoidit Sol kolit Pankolit%40-50 %30-40 %20


Ülseratif Kolit-Histoloji• Muscularis mukozada hiperplazi• Kriptit• Paneth hc.de metaplazi• Goblet hücre sayısı <strong>ve</strong> mukus salınımındaazalma• Epitel hücre turn-o<strong>ve</strong>r da belirgin artış


Ülseratif Kolit-Klinik• İntestinal semptomlar• Diyare & kanlı mukuslu,karın ağrısı ile birliktelik• Tenesmus• Abdominal hassasiyet– Sıklıkla sol alt kadranda• Ekstra-intestinal semptomlar• Anemi,ateş• Kilo kaybı,kendini iyi hissetmeme• Artrit• Eritema nodosum• Göz bulguları


Ülseratif Kolit-Klinik• İştirak eden hastalıklar• Primer sklerozan kolanjit• Amiloidozis• Ankilozan spondilit ile birlikte karaciğer hastalığı


ÜK – Klinik Aktiviteorta27%hafif54%ağır19%Panaccione R. Inflammatory Bowel Disease 2003


Ülseratif Kolit-Klinik• Tekrarlayan tip– Hafif tip: rektum-rektosigmoid yerleşimli 4-12 hafta....– Ağır tip : ateş,toksik belirtiler ,kan kaybı• Kronik devamlı tip 6 ay <strong>ve</strong>ya daha uzun süren.. Devamlı ilerleyen lezyonlar..fibrosis . Cerrahigerekebilir• Akut fulminant tip % 5


Ülseratif Kolit-Komplikasyonlar• Psödo-polip..%15-20 premalign değil diffuz <strong>ve</strong> multipl• Striktür..%7-11• Massif Kanama..%1-3 öldürücü olabilir• Kanser gelişimi..%3-6 multifokal -10 yıl sonra riskartmakta-Pankolitte risk fazla-10-30 kat risk artar• Toksik megakolon ...% 2-10• Perforasyon...% 1-2 ( hastalık yaşı arttıkça fibrozisnedeniyle risk azalır• Abse <strong>ve</strong> fistül.Crohn hastalığında daha fazla


Ülseratif Kolit-Sistemik Komplikasyonlar• Artrit• Deri lezyonları...% 9-13• Mukoza lezyonları• Karaciğer..% 7 PSK,Safra yolları Kanseri,KAH,Post nekrotiksiroz• Tromboflebit..% 4 ,trombositoz,Fak.V-VIII <strong>ve</strong> fibrinojenartışı• Böbrek• Göz


Ekstra-intestinal manifestasyonlarHastalığın aktivitesi ile ilişkiliKonjoktivit,Episklerit,İritis,Anterior ü<strong>ve</strong>itHastalığın aktivitesi ile ilişkiliStomatit, Multipl oral aftöz ülserlerPiyoderma gangreosumEritema nodosumPeriferal artropatiHepatosteatozKonjoktivit,Episklerit,İritis,Anterior ü<strong>ve</strong>itStomatit, Multipl oral aftöz ülserlerPiyoderma gangreosum


Ekstra-intestinal manifestasyonlarHastalığın aktivitesi ile ilişkisizHastalığın aktivitesi ile ilişkisizKonjoktivit,Episklerit,İritis,Anterior ü<strong>ve</strong>it• Ankilozan spondilit ,Sakroileit• Osteoporoz <strong>ve</strong> osteomalazi• Üriner sistem fistülizasyonu• Gelişme geriliği• Vitamin-kalsiyum eksikliği• Anemi( Fe,B12,folat eksikliği)• Perikolanjit ,Sklerozan kolanjit • Amiloidozis• Tromboflebit• Perikardit• Safra taşları <strong>ve</strong> kanseri • Sweet sendromu ( akut febril• Obstrüktif üropatinötrofilik dermatit)Stomatit, Multipl oral aftöz ülserlerPiyoderma gangreosum


Hastalığın tekrarlamasına nedenolan nedenler• Emosyonel nedenler <strong>ve</strong> psişik faktörler• İnfeksiyonlar– Viral CMV- Bakteri Cl Dif.- Parazit Amebiazis• Gebelik..%20-25 ilk 3 ayda• Allerjik gıda <strong>ve</strong> ilaçların alınması.. NSAİİkolşisin,laksatifler,antibiyotikler,sabunlu lavmanlar• Diğer nedenler (?) Fizikiyorgunluk,ameliyat,menstrasyon,menopoz,hipertroidizm,• Kolonik amebiazis


ÜLSERATİF KOLİTTE ENDOSKOPİK SPEKTRUMBARON SINIFLAMASIİNAKTİFHAFİFORTAAĞIR•Normale yakın mukoza•Mukozada yeni damarlanmaile birlikte solukgörününm•Vasküler patern kaybı •Hafif dokunmakla kanayan•Frajil <strong>ve</strong> spontan kanamamukoza•Frajil <strong>ve</strong> erezyonla birlikte•Yaygın mukozal ülserasyonödemli <strong>ve</strong> eritemli mukoza •Frajil <strong>ve</strong> erezyonla birliktekaba granüler mukozaBaron JH Br Med J 1964;5375:89–92.


Laboratuvar• Sedimentasyon artışı• Lökositozis• Elektrolit su kaybı• Hemoglobinde azalma ( Fe eksikliği anemisi)• Total protein azalması• Akut faz reaktanlarında artma• C –Reaktif Protein• Oromukosid ( acid Alfa 1 glycoprotein)• Diğer infeksiyon nedenlerinin ekarte edilmesi• Serolojik testler• Gaita kültürü• Mukoza smear testi & biopsi


RadyolojiDirekt grafi ile toksik dilatasyon-perforasyonTrans<strong>ve</strong>r kolon çapı > 6 cmBaryumlu kolon grafisi :*Testere dişi tarzında düzensiz kenarlı mukoza*Haustrasyon kaybı*Kolonun düz boru haline gelmesi*Kolonda kısalma <strong>ve</strong> daralma


UltrasonografiCrohn hastalığıÜlseratif KolitSağ alt kadranda daha belirginDuvar kalınlaşması > 7 mmLümende daralmaHaustra kaybıEtkilenmiş luplarda ekojenik haloFistül,stenoz <strong>ve</strong> abseBüyümüş mezenterik lenf nodlarıDuvar tabakalarının ayırt edilememesiBelirtiler sol alt kadrandaDuvar kalınlığı < 5 mmHaustra kaybıDuvar tabakaları ayırt edilebilir.


EndoskopiRektum % 100 yakın tutulmuştur1. Evre: Toplu iğne başı kanamaodakları,ödemli,solgun mukoza,pamuklasıvamada kanama2. Evre: Mukoza ödemli <strong>ve</strong> hiperemik,granüler <strong>ve</strong>frajil yapıda serpinti ülserler3. Evre: Yaygın ülserler( üzerleri mukopürülan birmadde ile kaplı)4. Evre:Yaygın ülserasyon+komplikasyonlar


Grade 0Grade 1EndoskopiSoluk mukozaİnce nodüler-granüler yapı ( iyileşmiş <strong>ve</strong>ya remisyondaÜK)Terminal arteryollerin neovaskülarizasyonuNormal paternin kabolduğu ödemli,eritemli ,düz <strong>ve</strong>parlak mukozal görünümGrade 2· İnce granüler yüzeyli eritematöz <strong>ve</strong> hiperemik mukozaSpontan mukozal kanama odakları-peteşi-· Frajil <strong>ve</strong> endoskopun dokunmasıyla kanayan mukozaGrade 3 Ödemli ,eritematöz <strong>ve</strong> granüler görünümlü , Spontan kanayan frajil , Lümeninde mukus <strong>ve</strong> Ülserlerin bulunduğu mukozal görünüm


ÜlseratifKolit


Ayırıcı tanı• İnfeksiyöz kolit• Kollagenöz kolit• Lenfositik kolit• Soliter ülser sendromları(rektum <strong>ve</strong> çekumülserleri)• Di<strong>ve</strong>rsiyon koliti• Di<strong>ve</strong>rtikülit• Vaskülite bağlı kolitler• Radyasyon koliti• İlaçlarla ilişkili kolitler• Diğer nedenler( Tbc-Behçet hst-Mal abs.send. Hodgkinlenfoma)


Atakların klinik sınıflamasıHAFİF ATAK– < 4 dışkılama/gün– Küçük miktarda kanama <strong>ve</strong> mukuslu dışkılama– Ateş (-)– Taşikardi (-)– Anemi ; ciddi değilORTA ATAK– 5-8 / gün kanlı –mukuslu dışkılama– Ateş < 38 C– Hastalık halinin hissedilmesiCİDDİ ATAK– > 8 / gün kanlı dışkılama– Ateş > 38 C– Anemi - Hb < 10.5 g– Taşikardi– Kendini kötü hissetme


Proksimale Yayılım Riski• Genç yaşta hastalığı başlayanlar• İlk atağı şiddetli olanlar• Sigarayı terk edenler• “Patch inflammation” olan olgularTimmer A. Inflammatory Bowel Disease 2003


EndoskopiAKTİF EVREKRONİK EVRE• Lümen daralmış Mukoza granüler yapıda• Mukoza ödemli <strong>ve</strong> konjesyone Psödopolipler• Psödopolip yapısı Ülserasyon (-)• Yer yer ülserasyonlar Kanama (-)• Mukozadan kanlı mayi sızıntısı Eksüda (-)


Relapsı Tetikleyebilen Faktörler• Tedaviye uyumsuzluk• İnfeksiyon• Viral infeksiyonlar ( CMV)• Bakteriyel infeksiyonlar, Cl. Difficile infek• Paraziter infestasyonlar ( amebiasis)• İlaçlar (NSAİİ, antibiyotikler vb)• Sigara kullanımı ile ilişkili değişiklikler• Mevsimsel değişiklikler ?• Menstrüel siklus• Stres ?


Aktivite – Prognoz İlişkisi1009285remisyon80devamlı hastalıkkolektomi60ölüm4040312008 834hafif orta ağırIlnyckyj I. Gastroenterology 1997


PREKLİNİKFAZABDOĞUMMCE & NBİ & FİCEKronikİnflamasyonDisplaziİnvazif KanserKolonoskopi &BiyopsiKolonoskopi &BiyopsiÜ.Kolit >20 yıl kanser riski % 9>30 % 19KolektomiEkbom. N Engl J Med 1990Eaden JA Gut 2001


Crohn HastalığıGastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar hersegmentini tutan ,inflamasyon ,nekroz <strong>ve</strong> nedbedokusuyla seyreden remisyon <strong>ve</strong> nükslerle karekterizekronik granülamatöz bir hastalıktır.İnsidans : 2-4 /100.000 20-50 yaşlarda sıkPre<strong>ve</strong>lans: 30-50 /100.000Seks dağılımı eşit,beyaz ırkta daha fazla,gelişmiş ülkelerdedaha fazla gözlenmektedir.


Crohn Hastalığı• Ağız - anüs(pankreas, kadın genital sistemi<strong>ve</strong> deri)• İnce barsaklar %30-40, kalınbarsaklar %15-25 <strong>ve</strong> herikisibirlikte %40-55 oranında tutulur• İleri yaşlarda izole kolontutulumu daha sık• Terminal ileum %90 tutulmuş


Crohn Hastalığı -Etyoloji• İnfeksiyon- M.Paratüberkülozis, Psödomönas , CMV, Yersiniavirüsler• Diyet – Gaitadaki toksik maddeler• Çevresel faktörler. Sigara ,endüstriyel bölgelerde yaşam• Genetikİnherediter kromozom frajilitesiNOD 2/ CARD 15 gen mutasyonu( 16 kromozom)Ailevi sık görülümHaploglobulin tip 1 artışı• HLA B 44 -27


Crohn Hastalığı -Etyoloji• Safra tuzlarının irritan etkisi• Travma• Allerji• Vasküler tutulum• Akut mezenterik lenfadenit• İmmunopatogenez.. Supressor hücre defektiLenfokinlerSitokinler


Crohn Hastalığı -patoloji• %50 vaka terminal ileuma yerleşimli• %80 vaka T.İleum +Kalın barsak• Lezyonlar segmenter arada sağlam alanlar var• Bazen kalın sert.rijid halde barsak segmenti• Daralan segmentin proksimalinde dilatasyon• Barsak duvarı kalın,lümeni daralmış,mukozadaülser <strong>ve</strong> nodüler yapı mevcuttur.


Crohn Hastalığı -histoloji• Epiteloid granülom• Submukozada granülomlar,lenfosit inf.• Submukozal ödem• Serozada fibrotik değişiklikler


Crohn Hastalığı -Klinik• Karın ağrısı,şişkinlik %80-90 .. Göbek etrafında• Kolon olaya iştirak etmişse defekasyonla ağrıda azalma• Diyare % 90 ..yumuşak kıvamda,özellikle post prandial• Malabsorbsiyon sendromu..İ.barsak tutulumunda• Ateş ..%60-65 komplikasyonlularda sürekli• Peri anal –peri rektal abse –fistüller


Crohn Hastalığı -Klinik• Sepsis• Kilo kaybı• Poliartrit• Sistemik komplikasyonlar• Nadiren amiloidozis,ankilozan spondilit• Abdominal kitle


Crohn Hastalığı –Klinik Aktivite• Hafif aktivite CDAİ 150-220– Yeme ,içme normal ,kilo kaybı < % 10– Kilo kaybı,ateş,abd.kitle,hassasiyet yok– CRP de hafif yükselme• Orta aktivite CDAİ 220-450– Aralıklı kusma ,% 10 kilo kaybı,hafif hast.için tedaviyetersiz– Aşırı obts. bulgusu yok, CRP artmış• Ağır aktivite CDAİ > 450– Kaşeksi –BMI 18, obst.bulguları + <strong>ve</strong>ya abse +,CRP +– Yoğun tedaviye rağmen cevapsızlık


Crohn Hastalığı –Klinik AktiviteTedaviye Cevap• CDAİ > 70 infliximab –normalde 100 den fazla azalmaRelaps• CDAİ >150-250 olduğunda– Erken relaps.. 3 aydan daha kısa süre– Normal relaps 1 yıl sonra daha sıklıkla 2 yıl sonraK.Steroide Direnç– 0.75 mg/kg.. 4 haftalık doza rağmen semptomların devam etmesiK.Steroide bağımlılık– Tedaviye başladıktan 3 ay sonra 10 mg/ gün prednisolon &3 mg budesonide altına inememek– Tedaviyi kesildikten 3 ay sonra aktivasyon


Crohn Hastalığı –Klinik Aktivite• 30 cm den kısa tutulumlarda Crohn lokalize olarakkabul edilmektedir.• 100 cm den fazla tutulumlarda yaygın tutulumolarak kabul edilmektedir.


Crohn Hastalığı –Endoskopik rekurrensRutgeerts <strong>ve</strong> ark.• 0 .lezyon yok• 1.aftöz lezyon sayısı < 5• 2. fazla aftöz ülserler > 5 -lezyonlar arasındamukoza normal-büyük lezyonların atlamalıtutulumu,lezyonlar ileo-kolonik anastomoz çizgisiylesınırlı ( 1 cm )• 3. yaygın aftöz ülserler,diffuz inflamasyonlu ileit• 4.büyük ülserli diffuz ileal inflamasyon, nodül <strong>ve</strong>kalınlaşma* Hiperemi <strong>ve</strong> ödem rekürrens bulgusu sayılmamaktadır.


Crohn Hastalığı -laboratuvar• Anemi,lökositoz,total protein azalması• Akut faz reaktanlarında azalma• Fe,ferritin azalması,transferrinde artma• Vit.B12-folat,çinko <strong>ve</strong> mağnezyumda azalma• Su <strong>ve</strong> elektrolit bozuklukları• GGK + ... % 60 vakada• Mal absorbsiyon kliniği-gaitada yağ atılımında artma-Triolein <strong>ve</strong> oleik asit test bozukluğu-Glukoz tolerans testinde düz bir eğri oluşması-D-Xylose idrarla atılımında azalma-Safra kesesi taşı


Crohn Hastalığı -radyoloji• Mukozada pili kabalaşması,kalınlaşma,düzensizlik• Yalancı polipler,ince uzalan segmentlerin proksimalindedilatasyon,skip area• String belirtisi(ip belirtisi)• Heron bulgusu(çekumun balıkçı kuşu halinde görülmesi)


Crohn Hastalığı-özel testler• 75- Se-HCAT testi(safra asid absorbsiyonu)• Hidrojen solunum testi(laktoz intolerans )• Gordon testi ( lüminal protein kaybı )• Schilling testi ( Vit-B 12 absorbsiyonu )


Crohn Hast.Rektumda minimaltutulumNormal terminalileumTerminal ileumdaşiddetli inflamasyonKolonda psödopolip


CH <strong>ve</strong> Hastalık Aktivitesi• Klinik aktivite– Ülseratif kolit (Truelo<strong>ve</strong>-Witts, Rachmilewitz <strong>ve</strong> Seo aktivite indeksleri)– Crohn hastalığı (Crohn hastalık aktivite indeksi, Har<strong>ve</strong>y-Bradshaw indeksi)• Endoskopik aktivite– Ü. kolitte endoskopik aktivite indeksi hastalık aktivitesi indeksi korele– CH’da endoskopi ile hastalık aktivitesi arasında uyum yok• Histolojik aktivite– ÜK’te var– CH’da yok• Laboratuvar aktivitesi– Kanda; anemi, lökositoz, trombositoz, hipoalbuminemi, ESR, CRP, -1glikokoprotein, -2 makroglobulin, lökosit elastazı– Dışkıda; -1 antitripsin klerensinde, laktoferrinde, lökosit elastazında,İn 111 <strong>ve</strong>ya Tc 99m ile işaretli nötrofillerin ekskersyonunda artma


İnflamatuvar barsak hastalıklarında akut faz reaktanlarıCRPAlfa 1- AntitripsinAa1 Acid Glycoprotein ( Orosomucoid)a 1 AntikimtroipsinSerum Amiloid A proteinFibrinojenC1-C3-C4 inaktivatörleriHaptoglobulinPankreatik Tripsin İnhibitörüNeopterin (idrarda)


ÜK / CH AYIRICI TANISIKullanılan TestSensitivite%Spesitivite%Pozitifprediktivite%p-ANCA + 65 * 85* 74*ASCA + 61 & 88 & 89 &p-ANCA+ / ASCA - 57* 97* 93*p-ANCA – / ASCA + 49 & 97 & 96 &* Ülseratif Kolit& Crohn hastalığı


ÜK / CH AYIRICI TANISIBELİRTİLER ÜLSERATİF KOLİT CROHN HASTALIĞI•KARIN AĞRISI AZ SIK•KANLI İSHAL SIK SEYREK•TENEZM SIK ÇOK SEYREK•KİLO KAYBI OLABİLİR DAHA AZFM BULGULARI•PERİANAL LEZYONLAR SEYREK SIK•PALPABLE ABD.KİTLE NADİR SIK•CLUBBİNG ÇOK SEYREK SEYREK


ÜK / CH AYIRICI TANISIKolonoskopiÜlseratif KolitCrohn HastalığıErken dönem bulgusu Ödem Aftöz ülserlerAra dönemGeç DönemSınırları belirsiz eritemRektal tutulumGranülariteDokunmayla kanamaAyrı ayrı ülserlerPürülan eksüdaHaustra kaybıSınırları belirgin eritemRektal tutulum nadirPerianal hastalıkLineer ÜlserlerKaldırım taşı görünümLezyonlar arası normalmukozaDokunmakla kanamaBirleşen ülserStriktürMukozal bridgingköprüleşme


ÜK / CH AYIRICI TANISIENDOSKOPİK/RADYOLOJİK ÜK CH•TUTULUM DİFFÜZ SEGMENTER•REKTUM TUTULUMU KESİN SEYREK•VASKÜLER GÖRÜNÜM BULANIK NORMAL•FRAJİLİTE ARTMIŞ NORMAL•LİNEER / AFTÖZ ÜLSERLER YOK ÇOK SIK•KALDIRIM TAŞI GÖRÜNÜMÜ NADİR SIK•TERMİNAL İLEUM TUTULUMU BACK-WASH SIK


ÜK / CH AYIRICI TANIMukozal lezyonun tipiÜlseratif KolitCrohn HastalığıEritem +++ ++Vasküler patern kaybı +++ +Granüler yapı/frajilite +++ +Kaldırım taşı görünüm - ++Psödopolip +++ ++Aftöz ülser - +++Yüzeyel ülser + +++Derin ülser - +++Striktür ++ +++Mukozal köprüleşme ++ ++


ÜK / CH AYIRICI TANILezyonların yayılımıÜlseratif KolitCrohn HastalığıRektal tutulum++++ ++Lezyonların devamlılığı ++++ +Yamalı tarzı tutulum - +++Lezyonlar arası sağlammukozaİleoçekal valv <strong>ve</strong>ileumda lezyon- +++- +++


ÜK / CH AYIRICI TANIHİSTOPATOLOJİK ÜK CH•KRİPT APSESİ YAYGIN FOKAL•KRİPT DİSTORSİYONU VAR YOK•KRİPT ATROFİSİ VAR YOK•GOBLET H. AZALMA VAR YOK•SUBMUKOZAL İNFLAMASYON NADİR YOĞUN•SUBMUKOZAL LENFOİD FOLLİKÜLLERGÖRÜLMEZ SIK•GRANULOM YOK VAR


ÜK / CH AYIRICI TANIKOMPLİKASYONLAR ÜK CH•FİSTÜL / PARAKOLİK APSE YOK SIK•SKLEROZAN KOLANJİT OLABİLİR NADİR•KOLELİTİAZİS / NEFROLİTİAZİS OLMAZ SIK•ŞİDDETLİ KANAMA OLABİLİR ÇOK NADİR


İNFEKSİYÖZ KOLİT / İBH AYIRICI TANISIBELİRTİ -BULGU İNFEKSİYÖZ KOLİT İBH• BAŞLANGIÇ AKUT SİNSİ• ERKEN ATEŞ(12


İNFEKSİYÖZ KOLİTLER• CAMPYLOBACTER JEJUNİ• C.DİFFİCİLE• SALMONELLA SP• SHİGELLA SP• E.HYSTOLİTİCA• M.TBC• E.COLİ• N.GONNORHEA• Y.ENTEROCOLİTİCA• CMV, HSV


İBH DIŞI UZAMIŞ KOLİTLER• KOLLAGENÖZ KOLİT• DİVERTİKÜLOZİS• LENFOSİTİK KOLİT• VASKÜLİTE BAĞLI KOLİTLER• SOLİTER ÜLSER SENDROMLARI• RADYASYON KOLİTİ• DİVERSİYON KOLİTİ• İLAÇ İLE İLİŞKİLİ KOLİTLER• İSKEMİK KOLİT


İBH ‘NIN TEDAVİSİNDE AMAÇ :• Semptomatik iyilik <strong>ve</strong> remisyonu sağlamak• İnflamasyonu azaltmak• Rekürrensi azaltmak <strong>ve</strong> remisyonu devam ettirmek• Beslenme durumunu düzeltmek <strong>ve</strong> düzenlemek


TEDAVİNİN PLANMASI İÇİN :• HASTALIĞIN– LOKALİZASYONU– AKTİVİTESİ– SÜRESİ– HASTA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ


Hastayı Değerlendirme U.Kolit• İnflamasyonun anatomik lokalizasyonu• İnflamasyonun şiddeti (aktivitesi)• Daha önceki tedavilere <strong>ve</strong>rdiği yanıt• Komplikasyonlar (intestinal ,ekstraintestinal)• Hastalığa etkili diğer faktörler– Akut infeksiyonlar– Sigara– NSAİİ– İrritabl barsak hastalığı– Gebelik– Menstrüel siklus– Stres


İBH TEDAVİSİNDE GÜNCEL İLAÇLAR* SULFOSALAZİN* 5 - ASA PREPARATLARI* STEROİDLER* ANTİBİYOTİK* İMMUNOSUPRESSİFLER


Aminosalisilatlar - Remisyon İndüksiyonu• Hafif / orta aktiviteli ÜK <strong>tedavisi</strong>nde ilk seçenektir• Ciddi kolitlerde SZP’e intolerans var• Oral kullanımda etkinlik doz <strong>ve</strong> inflamasyon alanına ulaşım ileilişkilidir• Distal <strong>ve</strong> sol tip ÜK olgularında ;– Topikal preparatlar oral aminosalisilatlardan <strong>ve</strong> topikal steroidden dahaetkindir– Kombine kullanımlarda daha etkin– Topikal kullanımda doz-etkinlik ilişkisi yok• Etkinlik en erken iki haftada ortaya çıkar, 4-8 haftaya kadaruzayabilirKornbluth A. Am J Gastroenterol 2004Hanauer S. Gastroenterology 2004


SULFOSALAZİN* ÜLSERATİF KOLİT VE İLEOKOLİT İLE CROHNKOLİTİ* ŞİDDETLİ AKTİVİTE GÖSTEREN HASTALIKTA- ETKİSİ STEROİDDEN AZ* HAFİF - ORTA ŞİDDETTEKİ HASTALIKTA ...* AKTİF İNFLAMASYON GERİLEDİKTEN SONRAİDAME TEDAVİSİNDE...


Aminosalisilatlar – Yan Etkiler• Sulfasalazin– Doza bağlı• Bulantı,kusma• Dispepsi• Başağrısı• Folat eksikliği• Anormal semen kalitesi– Doza bağlı olmayan• Anafilaksi• Ateş• Pankreatit• Kolitte alevlenme• Agranülositosis, aplastikanemi,lökopeni,otoimmunhemolisis*,• Hepatotoksisite• Ste<strong>ve</strong>ns-Johnson sendromu*• Pnömonitis• SLE• 5-ASA– Doza bağlı• Nefrotoksisite• Olsalazine bağlı diyare– Doza bağlı olmayan• Ateş• Raş• Cilt döküntüleri• Pankreratit• Hepatotoksisite• Kolitte alevlenme• PerikarditisAZA/6-MP birlikte kullanımında, toksisite riski var,lökosit sayısı takibi, doz ayarlaması gerekebilir.


SÜLFOSALAZİNİN YAN ETKİLERİDOZA BAĞIMLIBULANTIKUSMAİŞTAHSIZLIKFOLATMALABSORPSİYONUBAŞ AĞRISIALOPESİDOZDAN BAĞIMSIZDERİ DÖKÜNTÜSÜATEŞHEPATİTAGRANULOSİTOZHİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİTİSPANKREATİTKOLİTİN KÖTÜLEŞMESİREVERSİBLE SPERM ANORMALLİKLERİ


Aminosalisilatlar - Etki Biçimleri• Epitel üzerine etkileri– COX inhibisyonu ile lokal PG üretimini azaltırlar– TxB2 düzeyini azaltırlar– LTB4 düzeyini azaltırlar– PAF sentezini azaltırlar– Serbest O2 radikallerini temizlerler– Kolonositlerin bozulmuş butirat metabolizmasını düzeltirler– Kolonositte aberran HLA DR ekspresyonunu azaltırlar• Lenfosit <strong>ve</strong> monositler üzerine etkileri– Sulfasalazin NK aktivitesini inhibe eder– B lenfositlerin antikor üretimini inhibe ederler• Sitokin sinyalizasyonu üzerine etkileri– IL 1 üretimini azaltırlar– Monositler üzerindeki IL2 ekspresyonunu azaltırlar– TNF a ile indüklenen adhezyon molekülleri ile monosit , granülositbağlanmasını engellerler– NF k B transkripsiyonunu engellerler


AminosalisilatlarPreparat formülasyon taşınım doz(g) başarı(%)• Azobağlı grupSulfasalazinsulfapiridin+5-ASA kolon 3 – 6 60 - 84Olsalazin 5-ASA dimer kolon 1 – 3Balsalazid aminobenzoil-alanin kolon 6.75• pH ‘a bağlı salınımMesalamin Eudragid S (pH7) distal ileum – kolon 2.4 – 4.8 40 - 74Eudragid L (pH6) ileum-kolon 2.4 – 4.8 40 - 74• Kontrollu salınımPentasa Etilsellüloz mide – kolon 2 – 4• Topikal preparatlarMesalamin supposituvar rektum 1 – 1.5enema sol kolon 1 – 4 60 - 89


5 - ASA ’ NIN ETKİ MEKANİZMASI* PG , LT <strong>ve</strong> PAF SENTEZİNİ İNHİBE EDER* KEMOTAKTİK AKTİVİTEYİ BLOKE EDER* SERBEST OKSİJEN RADİKALİ ÜRETİMİNİ İNHİBE EDER* İL - 1 ÜRETİMİNİ İNHİBE EDER* PLAZMA H.LERİNİ ETKİLEYEREK Ig ÜRETİMİNİ AZALTIR


5 - ASA PREPARATLARIENTERİK KAPLI KONTROLLÜ SALINIM PRODRUGASACOL PENTASE OLSALAZ İNCLAVERSALBALSALAZİDESALOFALKROWASA


ÜK – Remisyon İndüksiyonuProktit <strong>ve</strong> Tutulum ŞekliAktivite Distal Sol – tip YaygınHafif topikal 5-ASA/ KS topikal 5-ASA/KS oral 5-ASA+ oral 5 – ASAOrta/şiddetli topikal KS/ 5-ASA oral KS oral / İV KSRefrakter hast. topikal KS + 5-ASA İV KS + CsA İV KS + CsA+ oral KS Cerrahi, AZA/ 6-MP ? Cerrahi


5 - ASA İÇEREN MADDELERİN Gİ TRAKTUSTA SALINIM VE DAĞILIMYERLERİDuodenum Jejenum İleum KolonPentasaCla<strong>ve</strong>rsal Salofalk RowasaAsacolSulfosalazinOlsalazinBalsalazid


nflamatör MediatörSalınımı•Sitokinler•PG•Lökotrienler•histaminimmunhücre•Sitokinler•Growth hormonPROLİFERASYON+DİFFERANSASYON•Adhezyon mol.•sitokinlerMİGRASYON


Kortikosteroidlerin etkileri– Hastalığın aktivitesini azaltır– Etki çabuk başlar– Semptomlar çabuk düzelir– Endoskopik <strong>ve</strong> histolojik iyileşme sağlar– Remisyonunu temin eder.


Kortikosteroidlerin etkileri• Akut olarak geçici lenfopeni <strong>ve</strong> nötrofil artışı– 4-6 saat sürer,24 saat sonra normale döner– İnflame bölgede nötrofil migrasyonunu azaltır bu etkiözellikle İBH da önemlidir.• Lenfosit aktivasyon <strong>ve</strong> proliferasyonununinhibisyonu (IL-2 inhibisyonuyla )• İL-3,4,5 & TNF α ,γ-IFN ,GMCSF,lenfokinlerininhibisyonu


Kortiko-steroid tipleriK.Steroid tipi Kullanım şekli Etki gücüHidrokortizon İV-oral-supp-enema 1x1Prednisone İV-oral 4x1Metilprednisolone İV 5x1Dexamethasone İV-oral 10x1Budesonide oral-enema 16x1


KS – Remisyon İndüksiyonunda KullanımORAL KORTİKOSTEROİDLER• Orta, ağır, 5-ASA <strong>tedavisi</strong>ne cevapsızÜK• Sistemik KS etkin dozu 40 – 60 mg/gün prednison’ dur,• Başarı %50 - 90• Bölünmüş dozlarda kullanım– Gece yakınması olanlarda– İnfüzyon biçiminde IV KSalanlarda• Optimal dozda tedaviye başlamakşart,• Etkinlik 2 hafta içinde başlar• Nonsitemik steroidlerin oral biçiminintedavide yeri (?)PARENTERAL KORTİKOSTEROİDLER• Ağır, fulminan ÜK• 40 – 60 mg IV/ gün metilprednisolon• ACTH 120 ü/ gün ?• Bolus / infüzyon !• Cevap genellikle 5 gün içinde• Başarı %45 -80Katz J. Gastroenterol Cli N Am 2004Hanauer S. Kirsner’s Inflammatory Bowel Disease . 2004


Kortikosteroid kullanımı– Hafif <strong>ve</strong> orta vakalarda 20-60 prednisone mg/gün• Tek doz / bölünmüş dozda etki aynı– Oral tedavi başlananlarda steroid yan etkisinden kaçınmak içindüşük doz başlanmamalıdır• Yetersiz cevap• Tedavi süresinin uzaması– Erken ilaç azaltımı <strong>ve</strong> kesilmesi ( erken relaps )• Çoğu hasta 5. günde cevap <strong>ve</strong>rir (~ % 80)• Genelde 30 mg .. 10 mg/hf azalma daha sonra 5 mg/hafta• Tam cevap alınmadan erken steroid kesimi hızlı semptom relapsına nedenolur– Ü.Kolitin relaps önlenmesinde <strong>ve</strong> idame <strong>tedavisi</strong>nde yeri yok


IV-Kortikosteroid kullanımı– Ciddi ülseratif kolit nedeniyle hastaneye yatırılan hst.lar– Genelde 3-5 günde cevap gözlenir• Tedaviye cevabı değerlendirme için 10-14 gün beklemekgerekir.– Dışkılama sayısı > 8 / gün +CRP > 45 mg/L olanların % 85 ‘i kolektomiye giderler.– 1.5mg/kg dozuna rağmen remisyon sağlanamıyorsa diğertedavi seçeneklerini düşünülmelidir.


K.Steroid yan etkiler• Cushing – ciltte striatalar• Osteoporozis-Osteopeni-Osteonekrozis• Emosyonel-psikiyatrik bozukluklar• İnfeksiyon-glakom-katarakt• Gastroduodenal mukozal hasar• Metabolik bozukluklar– Hiperglisemi-su tuz retansiyonu-hipokalemi-metabolik alkolozathesklerozisind.-hiperlipemi


K.Steroid yan etkilerOsteoprozis- Osteopeni riski olan hastalar T skoru < 2.5• 2 aydan daha fazla 5 mg/gün k.steroid kullananlardakemik dansitometresi araştırılmalı• Sigara –düşük kilo-sedentar yaşam-familyal anamnezhipogonadizm-beslenmeyetersizliği• > 60 yaş• 3 aydan fazla kullanılacaklarda bifosfonat+ Kalsiyum 1-1.5 g /gün + 800 U /gün D Vit eklenmeli


İBH TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİKLERİN YER ALMASINA KAYNAKOLAN İBH-BAKTERİİLİŞKİSİ ( 1 )•İnflamasyon lüminal bakteri konsantrasyonun enyoğun olduğu bölgede gelişir•Endojen bakteriler ülsere invaze olur <strong>ve</strong>translokasyon olur.•Lüminal baktaeri konsantrasyonu azaltıldığında Crohnhastalığı aktivitesinde azalma olur.•Bakterilere olan immun cevap artmıştır


İBH TEDAVİSİNDE ANTİBİYOTİKLERİN YER ALMASINA KAYNAKOLAN İBH-BAKTERİİLİŞKİSİ ( 2 )• İBH da endoskopik <strong>ve</strong> klinik olarak enf.Hastalarından ayırım zordur.• İnfeksiyon ajanı her zaman tespit edilemeyebilir.• Enterik enfeksiyonlar sessiz seyreden hastalığıakti<strong>ve</strong> edebilir.• Amib infeksiyonu ülkemiz için unutulmamalıdır.


CROHN HASTALIĞI - ANTİBİYOTİK TEDAVİSİMikrobiyolojik etken kesin olarakgösterilmemiş olmasına rağmen BakteryelO<strong>ve</strong>rgrowth <strong>ve</strong>ya İntra-abdominal Apse gibidurumlarda geniş spektrumlu antibitotikler CrohnHastalığının Primer <strong>tedavisi</strong>nde etkili gibigörünmektedir.


ÜLSERATİF KOLİT - ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ* PRİMER TEDAVİDE ANTİBİYOTİKLERİN YERİ YOKTUR !!!!!* APSE OLUŞUMUNDA ,* KAN KÜLTÜRÜNÜN POZİTİF OLMASINDA ,* PERFORASYON, TOKSİK DİLATASYON GİBİ KOMPLİKASYONLARİÇİN YAPILACAK CERRAHİ GİRİŞİM ÖNCESİ PROFİLAKTİK OLARAKKULLANILIR .* AYRICA ; REFRAKTER HASTALIK HALİNDE TEDAVİYE CEVAPSIZOLARAK DEĞERLENDİRİLMEDEN ÖNCE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİKULLANILIR .


İMMUNOSUPRESSİF İLAÇLAR• AZATHİOPRİNE ( AZT )• 6-MERCAPTOPURİNE ( 6-MP )• METHOTREXATE ( MTX )• MYCOPHENOLATE MOFETYL• CYCLOSPORİNE• TACROLİMUS ( FK 506 )• CYCLOPHOSPHAMİD ( ENDOXAN )


Purin Antimetabolitleri – AZA / 6-MP• Purin nükleotid sentezi, DNA sentezi <strong>ve</strong> tamiri inhibisyonu, hücrebölünmesi <strong>ve</strong> proliferasyonunda inhibisyon– Lenfosit sayısında azalma, antijen ile uyrılmış lenfosit sayısında azalma,– NK hücrelerinde <strong>ve</strong> sitotoksisitesinde azalma,– L. Propriadaki plazma hücrelerinde azalma,• Farmakogenetiği önemli6-MMPAZATPMT6-MPHPRTTioinosinik asitTioguaninnukleotidleriXO6-tiourik asit


AZATHİOPRİNE / 6-MERCAPTOPURİN• NÜKLEİK ASİT METABOLİZMASI İLE ETKİLEŞİMEGİRER• LENFOİD HÜCRELERİ TAHRİP EDER• NK HÜCRELERİNİ AZALTIR• ANTİKOR BAĞIMLI HÜCRESEL SİTOTOKSİKAKTİVİTEYİ ÖNLER


AZT / 6-MP YAN <strong>ve</strong> TOKSİK ETKİLER• KEMİK İLİĞİ SUPRESYONU ..LÖKOPENİ (doza bağlı özelliklek.steroidlerle birlikte kullanımda))• PANKREATİT ( % 2 )• BULANTI• ATEŞ• DERİ DÖKÜNTÜSÜ % 2-5• HEPATİT ( % 2 ) 6 MMP seviyesi ile ilişkili-TPMT enzim defekti• KANSER RİSKİ ? - uzun kullanımda risk olmadığı son zamanlardakabul edilmektedir.


Purin Antimetabolitleri – Klinik Kullanım• Başlıca kullanımı;– Steroid bağımlı olgularda steroitten kurtulma <strong>ve</strong> idame– 5-ASA idamesinin başarısız olduğu durumlar– Cyclosporin ile remisyona giren olgularda idame <strong>tedavisi</strong>• Etkinlik yavaş başlıyor, 3–6 ay beklenmeli• Tedavide başarı %60 -78• IV AZA ile başlangıcın tedavide yeri yok• AZA 2-2.5 mg/kg/gün, 6-MP 1-1.5 mg/kg/gün doz• Tedavi öncesi TPMT düzeyine bakılmasına gerek yok ?• Gebelikte gü<strong>ve</strong>nle kullanılabilir• 5-ASA, TPMT inhibe ederek toksik etkileri arttırabilirSandborn WJ. Gastroenterology 1999Sood A. J Gastroenterol 2002Friedman S. Gastroenterol Cli N Am 2004


AZT / 6 - MP• KRONİK AKTİF İBH <strong>ve</strong> FİSTÜLLÜ CROHN HASTALIĞININTEDAVİSİNDE• CEVAP 3 - 6 AYDA• ÖNERİLEN TEDAVİ SÜRESİ 1 - 4 YIL• İLACIN ERKEN KESİLMESİ HALİNDE RELAPS YÜKSEK• 1 YILDA % 38• 3 YILDA % 57• İLACA DEVAM EDENLERDE• 1 YIDA % 11.3• 3 YILDA % 22


METHOTREXATE• FOLİK ASİT ANTAGONİSTİ,PURİN METABOL. BLOKE EDER• AZT / 6 - MP TEDAVİSİNE CEVAP VERMEYEN <strong>ve</strong>ya YTE ‘ LERİNEDENİYLE KULLANILAMAYAN DİRENÇLİ OLGULARDA...• 7.5 mg / hafta------------> 25 mg / hafta İ.M -P.OETKİSİ 8 - 10 HAFTADA BAŞLAR. Genelde 12.5 mg/gün üstündedozlar uzun süre tavsiye edilmiyor.• % 75 REMİSYON• TERATOJEN• DOZA BAĞLI KARACİĞER FİBROZİSİ ( KÜMÜLATİF 1.5 GRAM)


Cyclosporin• Calcineurin inhibisyonuile NFAT inhibisyonu,• IL-2 <strong>ve</strong> INF gtranskripsiyonununinhibisyonu,• T lenfosit aktivasyonununengellenmesi,• Ağır, fulminan, steroide dirençliÜK başlıca kullanımı• IV 2 – 4 mg/kg/gün dozunda• Oral doz, IV dozun iki katı• Kan düzeyini izlemek şart,• Kan düzeyi ile toksisite arasındabağlantı var,• Etkinlik 3. günde başlıyor,• 5 – 7 günde optimal, > 7 günetkisiz ise tedavi kesilmeli• % 50 –80 başarı• % 40 – 50 kolektomidenkurtarıyorKornbluth A. Am J Gastroenterol 1997


CYCLOSPORİNE• TEDAVİYE REFRAKTER ÜK <strong>ve</strong> CROHN İLE FİSTÜLLÜ CROHNHST.• STEROİDE CEVAPSIZ ŞİDDETLİ ÜK ‘ DE CERRAHİYE OLANGEREKSİNİMİ % 60-80 AZALTIR• DİĞER İMMUNOSUPRESSİFLERE GÖRE DAHA HIZLI ETKİLİDİR• ALTI AYDAN DAHA UZUN SÜRELİ KULLANILMAMALIDIR !!!• REZİSTAN PROKTİTTE LAVMAN ŞEKLİNDE FAYDALIDIR• İLAÇ KESİLİNCE RELAPS ORANI YÜKSEKTİR


CYCLOSPORİNE YAN ETKİLERİ• KAN DÜZEYLERİ İLE TAKİP EDİLMELİDİR• HİPERTANSİYON• GİNGİVAL HİPERPLAZİ• HİPERTRİKOZİS• TREMOR , PARESTEZİ• ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI• BAŞ AĞRISI, BULANTI - KUSMA• İNFEKSİYON• NEFROTOKSİSİTE


YENİ STEROİDLER• BETA-METHASONE-17-VALERATE• BECLAMETHASONE• PREDNİSOLONE METASULFOBENZOATE• TİXOCORTOL PİVOLATE• FLUTİCASONE PROPİONATE• BUDESONİDE


NÜTRİSYONEL DESTEK TEDAVİSİ(ÖZELLİKLE CROHN’DA)ADJUVAN TEDAVİYETERLİ BESLENMEYİ SAĞLAMAK, NÜTRİSYONEL EKSİKLİKLERİDÜZELTMEKPRİMER TEDAVİHASTALIĞIN AKTİVETİSİNİ GERİLETMEKİDAME TEDAVİSİİNTESTİNAL KAYIP YA DA KISA BARSAK SENDROMU İÇİNGELİŞME TEDAVİSİÇOCUK YA DA ADÖLESANDA GELİŞME GERİLİĞİNİ DÜZELTMEK


TEDAVİDE GELECEK• UZUN SÜRELİ STEROİD TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ• KONVANSİYONEL TEDAVİYE ÖZELLİKLE CH’ DA CEVAPSIZLIK• C H ‘ DA TEKRARLAYAN REZEKSİYONLAR• C H ‘ DA REMİSYONUN İDAMESİ SORUNU• STEROİDE REZİSTAN VE BAĞIMLI HASTALARDA TEDAVİYEKATILAN İMMUNOSUPRESSİFLERİN ETKİLERİNİN GEÇ BAŞLAMASI


Ciddi ülseratif kolit- tedavi seçenekleri• Kortikosteroidler– Oral- prednisone <strong>ve</strong> diğerleri– IV-metilprednizolon,hidrokortizon• immunomodulatörler– Azathiopurine– 6-merkaptopurine– Siklosporin– Tacrolimus (FK-506)• Anti-tumor necrosis factor antikorları– İnfliximab– CDP-571• Anti-CD3 antikorları– Visizumab• Diğer tedaviler– Heparinler: unfraksiyone olanlar,düşük mol ağırlıklı– Lökositoferezis


İBH- tedavi seçenekleri• Proinflammatory cytokine inhibitors– Anti-TNF monoclonal antikorları:infliximab,CD571,CDP870,adalimunab– Soluble TNF receptors: etanercept,onercept– Anti-IL-12 monoclonal antibody– Anti-IFN-gama monoclonal antibody :HuZAF• Anti-inflammatory cytokine mediators– IL-10,recombinant IL-10:rHuIL-10,exvivoIL-10 gene transfer to <strong>ve</strong>ctor• Adhesion molecule inhibitors– Anti-a4 integrin monoclonal antibody :natalizumab– Anti-a4β7 integrin monoclonal antibody :LDP-02– Anti-sense oligonucleotide to intercellular adhesion mol-1: Isis 2302• T –cell inhibitors– Cyclosporine A– Anti CD3 monoclonal antibody: visilizumab– Anti-CD25 monoclonal antibodies: daclizumab,basiliximab


İBH- tedavi seçenekleri• Cell-based tedavi– Extracorporeal photoimmunotherapy– Adsorption apheresis– Autologous stem cell bone marrow transplantation• Signal transduction inhibitors– P38 mitogen activated protein kinase inhibitor: CNI-1493• Transcription factor inhibitors– Anti-sense oligonucleotide to P65 nuclear factor-κB• Hematopoietic growth factors– Granulocyte-macrophage colony-stimulating factors: Sargamostim– Granulocyte colony-stimulating factor: filgastrin


İBH’ DA YENİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARIAJANLAR* KARIŞIK** KISA ZİNCİRLİ YAĞ ASİTLERİ** NİKOTİN** BİSMUTH** KETOTİFEN** HEPARİN** İNTERFERON - ** KLOROKİN VE HİDROKSİKLOROKİN** HİPERBARİK OKSİJEN** İ.V İMMUNGLOBULİN** LÖKOFEREZİS


DİREKT ANTİJENE YÖNELİK TEDAVİLER* İNTESTİNAL FLORA SPESİFİK ANTİJENİKSTİMULUS OLUŞTURMAK SURETİYLE ( GENETİKOLARAK HASSAS KİŞİLERDE ) İMMUN CEVABISTİMULE EDER ???** ANTİBİYOTİK TEDAVİ*** CİPROFLOXACİNE*** CİPROFLOXACİNE + METRONİDAZOLE*** KLARİTROMİSİN** PROBİYOTİK TEDAVİ*** Nonpathogenic E.coli strain Nissle 1917


PROİNFLAMATUVAR SİTOKİNLER* ANTİ TNF - ANTİKORU (İnfliximab)** Akti<strong>ve</strong> olan makrofajlar tarafından oluşturulur** Doku destruksiyonunda rol oynayan proteazlar ıindükler** Barsak epitel hücrelerinden Cl sekresyonunu** Epitelyal permiabiliteyi ** Akut faz reaktanlarını etkiler** Adhezyon moleküllerinin ekspresyonunu etkiler**


* ANTİ TNF - ANTİKORU (İnfliximab)** AKTİF CROHN HAST.Plasebo % 17İnfliximab % 65* ENTEROKÜTANÖZ FİSTÜL ( CROHN )Plasebo % 25.8İnfliximab % 61.9


Tedavide Amaç :• Önceki Yaklaşım– Semptomların kontroledilmesi– Hastanın yaşamkalitesinindüzeltilmesi• Yeni Yaklaşım– Klinik remisyonun sağlanması– Klinik remisyonun sürdürülmesi– Hastanın yaşam kalitesinin düzeltilmesiVE– Komplikasyonların önlenmesi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>yaazaltılması (kanser dahil…)– İlaç toksisitesinin azaltılması– Hospitalizasyon/cerrahi gereksinim iletoplam maliyetin azaltılması


Hastayı Değerlendirme• İnflamasyonun anatomik lokalizasyonu• İnflamasyonun şiddeti (aktivitesi)• Daha önceki tedavilere <strong>ve</strong>rdiği yanıt• Komplikasyonlar (intestinal ,ekstraintestinal)• Hastalığa etkili diğer faktörler– Akut infeksiyonlar– Sigara– NSAİİ– İrritabl barsak hastalığı– Gebelik– Menstrüel siklus– Stres


Tedavi Süreci• Remisyonun indüksiyonu• Remisyonun idamesi


Remisyon - Düzelme• Remisyon ;– Klinik olarak hastanın semptomsuz hale gelmesi– Endoskopik aktivite skorunun 0–1 olarak belirlenmesi• Düzelme ;– Hastanın semptomsuz ya da minimal semptomlu halegelmesi– Endoskopik aktivite skorunun başlangıca göre azalması (?)ancak tam düzelme olmamasıGÜNCEL PRATİKTE HİSTOLOJİK REMİSYONA DİKKATE ALINMIYOR !


ÜK – Remisyon İndüksiyonuProktit <strong>ve</strong>Tutulum ŞekliAktivite Distal Sol – tip YaygınHafif topikal 5-ASA/ KS topikal 5-ASA/KS oral 5-ASA+ oral 5 – ASAOrta/şiddetli topikal KS/ 5-ASA oral KS oral / İV KSRefrakter hast. topikal KS + 5-ASA İV KS + CsA İV KS + CsA+ oral KS Cerrahi, AZA/ 6-MP ? Cerrahi


ÜLSERATİF KOLİTTE TIBBİ TEDAVİ•PROKTİT• DİSTAL ÜLSERATİF KOLİT• SOL TARAF TUTULUMLU KOLİT <strong>ve</strong>PANKOLİT• ŞİDDETLİ <strong>ve</strong> FULMİNAN KOLİT• STEROİDE DİRENÇLİ ÜLSERATİF KOLİT• STEROİD BAĞIMLI ÜLSERATİF KOLİT


PROKTİT* REKTUM* KANAMA, ANİ DIŞKILAMA,TENESM** TOPİKAL 5-ASA (SUPP)** STEROİD LAVMAN** BUDESONİD** ORAL 5-ASA** ORAL STEROİD


DİSTAL ÜLSERATİF KOLİT• DİSTAL 30 - 40 cm TUTULMUŞTUR...• HAFİF <strong>ve</strong>ya HİÇ SİSTEMİK SEMPTOM OLMAKSIZIN ÇOĞUHASTADA KANLI DİARE VAR...– **HAFİF-ORTA ŞİDDETTE DÜK• 5-ASA VEYA STEROİD ENEMA-– ( 5 ASA lavman …opikal steroidler <strong>ve</strong> oral 5.ASA dan daha etkili )– 5 ASA kombinasyonları tek başına kullanıma göre daha etkili• 4 gr / GÜN MESELAMİNE 3-4 HFT, DAHA SONRA 3 GÜNDE BİR...• ENEMA + ORAL 5-ASA (meselamine 1.2g---> 4.8g/gün)• YÜKSEK DOZ VERİLDİĞİNDE NEFROTOKSİSİTE !!!! (takip ....)• BU TEDAVİLERE RAĞMEN CEVAP VERMEYEN OLGULARDA ORALSTREOİD


DİSTAL ÜLSERATİF KOLİT– ŞİDDETLİ DÜK <strong>ve</strong> ORTA ŞİDDETTE 5-ASA’ ADİRENÇLİ DÜK• ORAL STEROİD (40-60 mg/gün)----->10 gündebir azalt...• Remisyon idamesinde topikal <strong>ve</strong>ya oral 5-ASA..• Remisyon sağlanmış hafif – orta distal Ü.Kolgularda 5 ASA lavman formu oral kullanımagöre daha etkin


DİSTAL ÜLSERATİF KOLİTSulfosalazine 4-6 g/gün 4x1Mesalazine dozu 2- 4 g/ gün 3x1Balsalazide 6.7 g/gün 4x1Nikotin patch 15*25 mg/günSteroidler klinik iyileşme sonrası 5-10 mg/hfazalma 20 mg/ güne gelince 2.5 mg/gün/hfazalma yapılmalıdır. a


SOL TARAF TUTULUMLU KOLİT <strong>ve</strong> PANKOLİT• SOL TARAF --------> splenik flexuraya kadar• PANKOLİT ----------> hepatik flexuranın ilerisine kadar• ORAL + TOPİKAL 5-ASA....• REMİSYON SAĞLANINCA ----->TOPİKAL TEDAVİ (haftada ikikez)...• ŞİDDETLİ OLGULARDA 40-60 mg STEROİD (remisyon sağlanınca7-10 gün sonra doz azaltılır...)• DAHA ŞİDDETLİ OLGULARDA İLAVE TEDAVİLER• DEMİR TEDAVİSİ• ANTİDİAREAL TEDAVİ (LOPERAMİDE)


ŞİDDETLİ <strong>ve</strong> FULMİNAN KOLİT (1)Ciddi refrakter Koliti olup Maksimum oral k.steroid+ Mesalazine ,Topikal uygulamalara rağmen tedaviye cevap alınamayan toksikbulgular içeren hastalar• ŞİDDETLİ KOLİT– KANLI D İARE– ATEŞ– KİLO KAYBI– VOLUM DEPLESYONU– ŞİDDETLİ ANEMİ• FULMİNAN KOLİT– ŞİDDETLİ KOLİT + TOKSİKTABLO


ŞİDDETLİ <strong>ve</strong> FULMİNAN KOLİT (2)( BU İKİ TABLOYA SAHİP HASTALAR ACİLEN HASTANEYE YATIRILMALI)TOKSİK MEGAKOLON VE PERFORASYON !!!• İ.V STEROİD (prednisolone 30 mg 12 saatte bir)• REKTAL SEMPTOMLAR AĞIRLIKTA İSE 5-ASA <strong>ve</strong>ya HİDROKORTİZON ENEMA• ORAL 5-ASA ETKİSİZ....• ANTİBİYOTİKLER ??? (parenteral metranidazol...) (Kime? Ne zaman ?)• CLOSTRODİUM DİF. ENFEKSİYONU MUTLAKA EKARTE EDİLMELİDİR.• C.MEGALOVİRUS ENFEKSİYONU GÖZ ÖNÜNE ALINMALI• 7-10 GÜN İÇİNDE PE STEROİD TEDAVİSİNE CEVAP VERMEYEN HASTALAR• İ.V SİKLOSPORİN VEYA• CERRAHİ TEDAVİ...


ŞİDDETLİ <strong>ve</strong> FULMİNAN KOLİT (3)4 mg / kg / gün SİKLOSPORİN TEDAVİSİ HASTALARIN CERRAHİYEOLAN İHTİYACINI ( KOLEKTOMİ ) %80 AZALTIRAKUT DÖNEMDE TEDAVİYE CEVAP VERENLERİN 1/3-2/3’ Ü DAHASONRA YİNE CERRAHİ TEDAVİYE ADAYDIR !!!...SİKLOSPORİN TEDAVİSİ DAHA ÇOK HASTALIĞI YENİ BAŞLAYANLARDA(KOLEKTOMİYE HAZIR OLMAYANLARDA) UYGUN OLABİLİR...


Ciddi ülseratif kolitoral k.steroidlere cevap <strong>ve</strong>rmeyenIV kortikosteroidlersemptomlardadüzelme7-10.gün semptomdüzelmesi (-)/ kötüleşme varOral k.steroidlerazaltılarak AZA/6-MPIV siklosporin2 mg/kg/gDiğer ajanlar ?4-5. gün cevap (-)14. gün remisyon (-) remisyonCERRAHİsteroide bağımlıOral siklosporinOral k.steroidlerAZA/6MPrelapsOral kortikosteroidler <strong>ve</strong> siklosporin kesilmesiAZA / 6 MP ile remisyon


Hasta <strong>ve</strong> aile ile tedaviyi tartış !GENEL DEĞERLENDİRME•Yaş > 50•Renal patolojiler için risk faktörleri•Malignite öyküsü•Epilepsi•İnfeksiyon•Hipertansiyon•İlaç kullanımı•Tedaviye uyumu ?10. günTEDAVİ ÖNCESİ2 – 4 mg/ kg/gün infüzyonKan Cs düzeyini 200 – 400 ng/ ml arasında tut+ DÜZELME 3. - 7. günLABORATUVAR İNCELEME• Hemogram• BUN• Kreatinin• Kolesterol• MgIV TEDAVİ İZLEMİ• 2. <strong>ve</strong> 3. gün kan Cs düzeyiBUN, kreatinin• 3 günde bir Cs, BUN,kreatininORAL CS TEDAVİ İZLEMİ•haftalık Cs, CrBUN düzeyi• Bir ay sonra2 haftada bir Cs,Cr,BUN düzeyi• oral Cs• oral KS• oral AZA• oral co-triamaksazolKOLEKTOMİ• diastolik basınc >90 mmg• kreatinin• CcrDOZ % 25


STEROİD DİRENÇLİ ÜLSERATİF KOLİT• KOLONİK TUTULUMUN YAYGINLIĞINA BAKMAKSIZIN ORAL VE TOPİKAL TEDAVİYE CEVAPVERMEYEN VE STEROİD BAŞLANAN HASTALARDA BU TEDAVİYE DE YANITSIZLIĞA DENİR..– AZT <strong>ve</strong>ya 6-MP (2 ay steroide devam et !!!), YTE (LÖKOPENİ PANKREATİT !!)– MTX– BALIK YAĞI...(eicasopentanoic asit)– NİKOTİN PATCHES....(remisyonun idamesinde etkisiz...)– ANTİBİYOTİKLER....(ciproxin ??)


STEROİD BAĞIMLI ÜLSERATİF KOLİT* STEROİDLE REMİSYONA GİREN VE FAKAT BIRAKILINCA TEKRARLAYANOLGULAR** AZATHİOPRİNE** 6-MERCAPTOPURİNE** BUDESONİDE** BECLOMETHASONE DİPROPİONATE** FLUTİCASONE DİPROPİONATE


Crohn Hastalık Aktivitesi -1-• Hafif-orta hastalık– Ayaktan hasta– Gıda alımını tolere ediyor, dehitratasyon yok– Ateş, karında hassasiyet,ağrılı kütle, obstruksiyon yok– Hafif kilo kaybı (< %10)• Orta-şiddetli hastalık– Hafif-orta şiddette hastalık <strong>tedavisi</strong> etkisiz olan– Ateş, karında ağrı <strong>ve</strong>ya hassasiyet, aralıklı bulantı-kusma(obstruksiyon bulguları olmaksızın) <strong>ve</strong>ya ciddi anemi– Ciddi kilo kaybı• Şiddetli-fulminan hastalık• Remisyon


• Hafif-orta hastalık• Orta-şiddetli hastalıkCrohn Hastalık Aktivitesi -2-• Şiddetli-fulminan hastalık– Steroid <strong>tedavisi</strong>ne rağmen semptomlar devam ediyor– Yüksek ateş, persistan kusma, intestinal obstruksiyona ait bulgular,rebaund, kaşeksi <strong>ve</strong>ya apseye ait bulgular• Remisyon– Asemptomatik <strong>ve</strong>ya inflamatuvar sekel yok– Akut tıbbi tedaviye cevap <strong>ve</strong>ren <strong>ve</strong>ya küratif cerrahi rezeksiyonyapılan hastalar– Steroide bağımlı hastalar yok


CROHN HASTALIĞININ TIBBİ TEDAVİSİ* ORAL CROHN HASTALIĞI* GASTRODUODENAL CROHN HASTALIĞI* İNCE VE KALIN BARSAK CROHN HASTALIĞI** AKTİF İLEİT, İLEOKOLİT VE KOLİT** LOKALİZE PERİTONİT** İNCE BARSAK OBSTRUKSİYONU* REMİSYONUN İDAMESİ* REFRAKTER VE STEROİD BAĞIMLI HASTALIK* FİSTÜLLER* PERİANAL HASTALIK VE FİSTÜL* POST. OP REKÜRRENS


CROHN HASTALIĞI-İMMUNOMODULATUVAR TEDAVİ


CROHN HASTALIĞI-İMMUNOMODULATUVAR TEDAVİ


ORAL CROHN HASTALIĞI• ÖDEM <strong>ve</strong> LİNEER ÜLSERLER EN SIK BULGULARDIR• SIKLIKLA MEVCUT İNTESTİNAL HASTALIKLA BİRLİKTELİK GÖSTERİR• BARSAK HASTALIĞINA YÖNELİK YAPILAN TEDAVİYE CEVAP VERİR• YALNIZ BAŞINA TOPİKAL TEDAVİ 2/3 OLGUDA ETKİLİ...• SUCRALFAT TOPİKAL TEDAVİYE ALTERNATİF OLABİLİR


Hafif-Orta HastalıkSülfosalazin• Crohn kolit <strong>ve</strong> ileokolit olgularında plasebodan etkili(remisyonun indüksiyonunda) (3-6g/gün dozlarında)• Sülfosalazin+prednizon kombinasyonu prednizonmonoterapisinden daha etkili değil (sülfosalazin steroid sparing bir ajan değil)• Medikal tedavi ile remisyon sağlanan CH’da 1.5-3g/gündozunda sülfosalazin remisyonun idamesindeplasebodan daha etkili değil !...Sandborn WJ. Am J Gastroenterol 2003


İNCE VE KALIN BARSAK CROHN HASTALIĞI* AKTİF İLEİT,İLEOKOLİT VE KOLİT** CROHN HAST.’NIN EN FAZLA PREZENTE OLAN FORMU** DİARE, ABDOMİNAL AĞRI** SİSTEMİK SEMPTOMLAR(Ateş,kilo kaybı,anemi,lökositoz,ESR artış...)** KANLI DİARE---------> KOLONİK TUTULUM** SİSTEMİK SEMPT.YOK <strong>ve</strong>ya HAFİFSE-----> 5-ASA** SULFASALAZİNE’NİN ETKİSİ KISITLI !!!!!** CİPROFLOXACİN ----> 2X500mg 2-3 ay** METRONİDAZOLE ---> 10mg/kg/gün başla--->20mg/kg/gün


•AKTİF İLEİT,İLEOKOLİT VE KOLİT (2)* SİSTEMİK SEMPTOMU OLANLAR VEYA* 5-ASA VE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNE CEVAP VERMEYENLER** STEROİD ----->Prednisone ; 40-60 mg PO ile başlanır..** BUDESONİD ???* İLEOKOLİT VEYA KOLİTLİŞİDDETLİ HAST.------>(Ciddi anemi,kanlı diare <strong>ve</strong> şiddetlisistemik semp.olanlar)** HOSPİTALİZASYON** BARSAK İSTİRAHATİ,REHİDRASYON,PE STEROİD <strong>ve</strong>ANTİBİYOTİK


“Evidence-Based” YaklaşımHafif-Orta Hastalık –SONUÇ-(indüksiyon <strong>tedavisi</strong>)• Sulfosalazin, budesonid <strong>ve</strong> prednison hafif-orta aktif CH’da“remisyonun indüksiyonunda” etkilidir• Aynı endikasyonunda mesalamin, metranidazol <strong>ve</strong> ciprofloksasinetkileri kesin değildir (etkili / etkisiz !) (kanıta dayalı tıp…)• Crohn kolitli olgularda primer olarak sulfosalazin (mesalamin?),Crohn ileit <strong>ve</strong> ileokolitli olgularda budesonid (8-16 hafta9mg/gün, sonra 2-4 haftada dozun mg/gün azaltılması) ilk olaraktercih edilebilir• Bunlara cevapsız olgularda prednison 40-60mg/gün dozunda<strong>ve</strong>rilebilir (2-4 hafta bu dozda <strong>ve</strong>rdikten sonra haftada 5mg azaltarak 20mg/gün inilir, dahasonra haftada 2.5mg azaltılır…)Sandborn WJ. Am J Gastroenterol 2003


Şiddetli-Fulminan Hastalık• Hospitalizasyon, İV sıvı, transfüzyon• Cerrahi olarak değerlendirme (USG, CT…)– Obstruksiyon, apse…• Obstruksiyon;– İnflamatuvar (İV antibiyotik…)– Fibrotik striktür (streoid <strong>tedavisi</strong> <strong>ve</strong> barsak istirahati ile düzelme,fakat sıklıkla tekrarlama-steroidin kesilmesi ile-…)– Adhesi<strong>ve</strong> (NG suction <strong>ve</strong> barsağın istirahati ile düzelme. Ateş <strong>ve</strong>rebound gibi inflamatuvar semptomlar yok…)• İnfeksiyon İV antibiyotik• Fibrostenotik CH İV steroid


Crohn Hastalığında Doğal SeyirRemisyon;14%Refrakter;10%Kronik aktif;1%Kronikrekürren;75%Moum Scand J Gastroenterol 1997Loftus Am J Gastroenterol 2002


Hangi Crohn’lu Hastalar Nüks Eder?Prognostik modeller• alfa-1 glikoprotein,• alfa-2 globulin <strong>ve</strong>• ESR Brignola C ‘86, ‘94• hasta yaşı küçük (5),• son nüks ile aradaki zaman kısa (


• Crohn hastalığı ömür boyu sürer, “kür” olmaz• Mortalite <strong>ve</strong> morbidite oranları hastalığın aktif olduğudönemlerde yükselir• Hastalar sürekli remisyonda tutulmaya çalışılmalıdırBu nedenlerle Crohn HastalığındaİDAME TEDAVİSİgereklidir !


Crohn Hastalığında İdame Tedavisi Yöntemleri• Yardımcı tedbirlerSigarayı bırakmakDiyetBalık yağı, probiyotikler• Asıl tedaviler5-ASAAZT, 6MPDiğerleri (MTX, gün aşırı steroid ?, Infliximab)


Crohn Hastalığı Xİçen İçmeyenOperasyon riskiyüksekNükssemptomatikfazlaendoskopikfazlapost opfazlaİmmunosupresif ihtiyacı %52 %24Semptomlu günlerfazlaHayat kalitesidaha düşükCROHN HASTASI SİGARA İÇMEMELİDİR !Hilsden RJ ‘2000


REMİSYONUN İDAMESİ* SULFOSALAZİN ?* MESALAMİNE ------> 2.4 g / gün* STEROİD ???* BUDESONİD ?* AZT / 6-MP* İNFLİXİMAB* OMEGA-3 YAĞ ASİDİ* ANTİDİAREAL AJANLAR (Loperamide)(Hastalık akut faz dışında,sistemik semp.yok <strong>ve</strong>tedaviye cevapsız)* KOLESTİRAMİN---->stenoz yok+rezeksiyon yok <strong>ve</strong>yaileal rezeksiyon var steatore yoksa


REFRAKTER VE STEROİDE BAĞIMLI HASTALIK* STEROİD REFRAKTER -----> yeterli steroid dozuna rağmen cevapsız* STEROİD BAĞIMLI --------> steroid kesildiğinde hastalığı aktifleşen** AZATHİOPRİNE <strong>ve</strong>ya 6-MERCAPTOPURİNE** METHOTREXATE** ORAL SİKLOSPORİN** ELEMENTAL DİYET İLE ENTERAL <strong>ve</strong>ya TOTAL PARENTERAL B. ???** TNF- ANTİKORLARI ( İNFLİXİMAB )** ANTİ-CD4 Ab, REKOMBİNAN IL-10, ICAM-1 ???


İBH <strong>ve</strong> GEBELİK (1)• ÜK VE GENEL POPULASYON ARASINDA FERTİLİTE AÇISINDANFARK YOKTUR...• GEBELİK ÜK SEYRİ ÜZERİNDE ÇOK AZ BİR ETKİYE SAHİPTİR...• KONSEPSİYONDAN ÖNCE BİR YILDAN FAZLA REMİSYONDA OLANÜK’Lİ HASTALARDA GEBELİK ESNASINDA RELAPS VEYAHASTALIĞIN ŞİDDETLENMESİ RİSKİ ÇOK DÜŞÜKTÜR...• KONSEPSİYONDA EĞER HASTA AKTİF ÜK’E SAHİPSE GEBELİKTEKÖTÜLEŞME EĞİLİMİ GÖSTERİR...


İBH <strong>ve</strong> GEBELİK (2)• GEBELİKTE ÜK’İ BAŞLAYAN HASTALARDA HASTALIK KÖTÜSEYREDER• ŞİDDETLİ AKTİF HASTALIK OLMADIKÇA ÜK GEBELİK SEYRİÜZERİNE ÇOK AZ ETKİDE BULUNUR...• CROHN HASTALIĞININ GEBELİĞİN SEYRİ ÜZERİNE ETKİSİ ÇOKAZDIR• CH’NIN GEBELİK SEYRİNDE RELAPS GÖSTERDİĞİ BELİRSİZDİR• 5-ASA VE STEROİDLERİN FETÜS VE GEBELİĞİN SEYRİ ÜERİNEAŞİKAR OLUMSUZ ETKİLERİ YOKTUR...


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis OrganisationHafif vakalarda :• Budesonide 9 mg / gün• Mesalazine etkisi sınırlıdır.• Antibiyotikler tavsiye edilmemektedir• Hafif semptomlu hastalarda bazen tedavigerekmeyebilir.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis OrganisationOrta Aktiviteli vakalar• ileocaecal lokalizasyonlu Crohn hastalığındaBudesonide 9 mg/gün <strong>ve</strong>ya sistemikkortikosteroidler• Septik komplikasyonlardan şüpheleniliyorsaantibiyotikler ila<strong>ve</strong> edilebilir.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis OrganisationAğır Aktiviteli vakalar• Ciddi aktif ileokolitli olgular başlangıçta sistemikkortikosteroidlerle tedaviye başlanmalı• Relaps olan olgularda azathioprine/mercaptopurineila<strong>ve</strong> edilmelidir-İntolerans olanlarda methotrexate-• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatör lererefraktör hastalarda Infliximab eklenmelidir.• Cerrahi seçenekler düşünülmeli <strong>ve</strong> tartışılmalıdır.


Aktif Kolonik CDECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Hafif aktiviteli olanlar da sulfasalazine <strong>ve</strong>ya sistemikk.steroidler• Relaps olan olgularda azathioprine/mercaptopurine ila<strong>ve</strong>edilmelidir-İntolerans olanlarda methotrexate-• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatörlererefraktör-intolerans hastalarda Infliximab eklenmelidir.• Cerrahi seçenekler düşünülmeli <strong>ve</strong> tartışılmalıdır


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Yaygın ince barsak CD• Orta <strong>ve</strong> ağır formlarda sistemik k.steroidler• Refraktör vakalarda azathioprine/mercaptopurine ila<strong>ve</strong>edilmelidir-İntolerans olanlarda methotrexate- +Nutrisyonel destek• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatör lere cevapsızhastalarda Infliximab eklenmelidir.• Cerrahi seçenekler düşünülmeli <strong>ve</strong> tartışılmalıdır


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Özofagus <strong>ve</strong>ya gastroduodenal CD• PPİ ile tedavi iyi bir seçenek• Eğer gerekli olursa sistemik k.steroidler <strong>ve</strong>azathioprine/mercaptopurine• Infliximab refraktör olgularda tercih edilmelidir.• Obstruktif semptomlarda dilatasyon <strong>ve</strong>ya cerrahi seçenekolabilir.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Herhangi bir erkan relaps yapan hastada eniyi seçenek immunomodulatör ilaçlarınbaşlanmasıdır.• İlk atak sonrası medikal olarak remisyonsağlananlarda Mesalazine ile idameyapılabilir.• Eğer k.steroidlerle remisyon sağlanmışsaAzathiopurine ile idame yapılmalıdır.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Herhangi bir relaps yapan hastada en iyiseçenek idame dozunun miktarını artırmaktır.• Cerrahi akılda tutulmalıdır.• K.steroidlerle ile idame yapılmamalıdır. AZAile idame <strong>tedavisi</strong> yapılması daha uygundur.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• İnfliximab ile remisyon elde edilenlerde AZA<strong>ve</strong>ya Met. İle idame <strong>tedavisi</strong> yapılmalıdır.• Tedavi yeterli olmassa aralıklı inf. İnfüzyonuyapılabilir.• Lokalize hastalıklarda cerrahi seçenekler herzaman akılda olmalıdır.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation2 yıl tam remisyonda giden hastalar– Mesalazine <strong>tedavisi</strong> kesilebilir.– Yaygın koliti olanlarda kolon kanserinin önlenmesiamacıyla uzun tedavi önerilmektedir.AZA ile 4 yıl tam remisyon olanlar– AZA kesilebilir.– 6 yıl sonrasına tedavi olanlarda fayda var


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Herhangi bir bulgusu olmayanlarda 1 yıldan fazlaİnfliximab <strong>ve</strong> Methotrexate kullanılmaması önerilmekteama ihtiyaç halinde kullanılabilir.• Yaygın İ.Barsak hastalığı+ abse olanlarda antibiyotik +cerrahi seçenek öncelikli olmalıdır.• Klasik striktüroplasti darlığı < 10 cm olan vakalarda tercihedilmelidir.• Rezeksiyon yapılırken efektif barsak uzunluğu riski varsaklasik striktüroplasti yerine daha değişik teknikleruygulanmalıdır.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• Apandisit nedeniyle laparatomi yapılan hastalardaterminal ileum etkilenmişse rezeksiyoneklenebilir.• Kompleks vakalarda Laparoskopik cerrahi pektavsiye edilmiyor.


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis OrganisationKolonu tutan hastalarda• 1/3 den daha az etkilenim varsa cerrahirezeksiyonla etkilenen kısım çıkarılır.– Relaps nedeniyle geçici stomadan kaçınılmalıdır– 2 ayrı yerdeki lezyonlarda rezeksiyon yapılabilir– Hafif orta darlıklarda endoskopik dilatasyon tercihedilebilir.– Striktüroplasti kolonda tercih edilmiyor• Kanser yönünden dikkat edilmeli


ECCOEuropean Crohn’s and Colitis Organisation• İleo-poush anal anastomozunda CD olan kolonikyerleşimli CD de yüksek komplikasyon nedeniyleİPAA tavsiye edilmiyor.• K.Steroidler cerrahi sonrası komplikasyon riskiniartırıyor.• Peri <strong>ve</strong>ya post op. Dönemde AZA kullanılmasındasakınca yoktur.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!