Elin Püstüler Hastalıkları - Yeni Tıp Dergisi

yenitip.org

Elin Püstüler Hastalıkları - Yeni Tıp Dergisi

Yeni Tıp Dergisi 2010;27: 138-141DerlemeElin Püstüler HastalıklarıEvren SARIFAKIOĞLUFatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermataloji Anabilim Dalı, ANKARAÖZETPüstüller, derinin pürülan materyal (nekrotik inflamatuvarhücreler) içeren küçük kabarcıklarıdır. Bu lezyonlargenellikle beyaz veya ortası sarımsı renkte, kan içerirsekırmızı renkte olurlar. Papülopüstül veya vezikülopüstülşeklinde de görülebilirler. Elin püstüler hastalıkları, ellerindorsal ve/veya palmar yüzlerinde lokalize olan sistemikbir dermatozun bir parçası olarak veya tek başına bölgeselbir dermatoz olarak seyredebilirler. Kaynak kitaplardatek bir başlık altında yer almayan bir konu olan elinpüstüler hastalıkları bu derlemede literatür eşliğindeözetlenmeye çalışılacak, ayırıcı tanı ve birliktelikler gözdengeçirilecek.Anahtar Kelimeler: El, püstül, dermatozABSTRACTPustular diseases of the handPustules are small blisters of the skin that containpurulant material (necrotic inflammatory cells). Theselesions are usually white or yellow coloured and redcoloured if they contain blood. They can be seen aspapulopustules or vesiculopustules. Pustuler diseases ofthe hand can be localised on the dorsal and/or palmarsurfaces of the hands and can be a part of systemicpustular or localised pustular dermatoses. In text books,pustuler diseases of the hands are not written under onetopic. In this review article, pustuler diseases of thehand will be summarised in light of the literatures anddifferential diagnosis and associations will be lookedover.Key Words: Hand, pustule, dermatosesGİRİŞElin püstüler rahatsızlıkları dermatolojide sık gördüğümüzhastalıklardır. Çoğu zaman tedaviyedirençlidir. Bu nedenle hem dermatologlar hem dehasta için zor bir durumdur. Elin püstüler hastalıkları;jeneralize püstüler dermatozlar, lokalize püstülerdermatozlar, infantın püstüler dermatozlarıve diğer hastalıklar olarak sınıflamak mümkündür.Jeneralize püstüler dermatozlarJeneralize püstüler psöriazisReiter hastalığıPüstüler ilaç erüpsiyonları (AJEP)EnfeksiyonlarSekonder sifilizListeriozisGonokoksemiDissemine (yaygın) histoplazmozisNokardiyozLokalize püstüler dermatozlarPalmoplantar püstülozisAkrodermatitis kontinuaPüstüler irritan ve allerjik kontakt dermatitPüstüler bakterid (Andrew)Yüzeyel mantar enfeksiyonuYabancı cisim, ParanoşiBöcek ısırığı (Tungiazis)Sapho sendromuİnfantın püstüler dermatozlarıİnfantil akropüstülozisUyuzKonjenital kutanöz kandidiyazisGeçici neonatal püstüler melanozisDiğer hastalıklarPalmoplantar püstüler lezyonlarla seyreden mikozisfungoidesPalmar püstüler lezyonların eşlik ettiği Stevens-JohnsonSendromuLenfomatoid papülozis: lokalize akral püstüler tutulumEosinofilik püstüler follikülit (Ofuji hastalığı):palmoplantarpüstüllerKawasaki hastalığının eşlik ettiği palmoplantar püstüllerElin nötrofilik dermatozu (püstüler vaskulit)Püstüler idiyopatik rekürrent palmoplantar ekrin hidradenitisErişkin başlangıçlı Still hastalığı el-ayak püstüler lezyonlarAkut graft-versus host hastalığında püstüler akral eritemJeneralize püstüler dermatozlarda elJeneralize püstüler psöriazis: Von Zumbuschtipi olarakda bilinen aniden ortaya çıkan steril püstüllerlekarakterize bir rahatsızlıktır. Lezyonlargövde, ekstremite, palmar, plantar ve tırnak yatağınıtutar, pü-gölcüklerine ve eritrodermiye nedenolur. Ateş, lökositoz, hipokalsemi, kaşeksi sistemikbulgular arasındadır. Hamilelik, oral kontraseptifler,lityum kullanımı ve mevcut enfeksiyon hastalıktaaktivasyona neden olur. Tedavide; asitretin,siklosporin, metotraksat ve biyolojik ajanlar yeralır 1 .Reiter hastalığı: Gastrointestinal veya ürinerenfeksiyon sonrasında özellikle HLA-B 27 ve B7doku gruplarında gelişen inflamatuvar bir rahatsızlıktır.Akut oligoartrit ve/veya entesopati, üretritve/veya servisit ve konjonktivit, sirsinat balanitbulgular arasındadır. Özellikle keratoderma blenorajikaolarak bilinen el ve ayak da izlenen püstül,vezikül, makül, ve hiperkeratotik plaklar ile seyreder2 .Püstüler erüpsiyon yapan ilaçlar: İlaçlarda eldepüstül yapan nedenler arasındadır. Püstül yapan138


Yeni Tıp Dergisi 2010;27: 138-141ilaçlar; bromidler, iyotlar, isoniazid, lityum, fenobarbital,hormonlar (kortikotropin, androjen, kortikosteroid,oral kontraseptifler) olarak sıralanabilir 1 .Akut jeneralize ekzentematöz püstülozis(AJEP): Gürültülü bir tablodur. Yüksek ateş velökositozun eşlik ettiği, ciltte eritem, ödem, pruritusve çoklu 1-2 mm çapta nonfolliküler sterilpüstüllerle seyreder. Elde püstül yapan rahatsızlıklararasında akılda tutulmalıdır. Viral enfeksiyonlar(enterovirüs, parvovirüs B19), -laktamantibiyotiker, sefalosporinler, kinolonlar, tetrasiklinleretiyolojide suçlanır 3 .Püstüler sekonder sifilis: Sekonder sifilizinnadir bir formudur. Miliar püstüler sifilid (follikülerperifolliküler),akneiform, varioliform sifilid, impetijinözveya ektimatöz sifilid ve püstüloülseratifsifilid-rupial formu şeklinde olur. Sistemik bulgularındaeşlik ettiği ağır bir tablodur. Elde püstülyapan sistemik hastalıklar arasındadır 4 .Listeriozis: Listerya monositogenez toprak, su,hayvanlarda bulunan yuvarlak uçlu gram (+)bakteridir. Sık izlenen bir enfeksiyon olmamaklabirlikte özellikle alkolizm, ileri yaş, gebelik, immünsupresyon,HIV ve yeni doğanda görülebileceğiakılda tutulmalıdır. Deri listeriozisi nadirdir.Döküntü, eller üzerinde ve kollarda eritematözhassas papüller ve püstüller şeklinde izlenir.Ampisilin ve trimetoprim-sülfometoksazol tedavidekullanılır 5 .Gonokoksemi: Ateş, atralji ve aktif artrit ileseyreden, eritematöz maküller, vezikülopüstüller,purpurik maküller ile seyreder. Vezikülopüstüllerhassasdır ve akral bölgelerde görülürler. Hastalarınçoğu, gebelik veya menstruasyon dönemindedissemine olan asemptomatik genital enfeksiyonlukadınlardır. Neisseria gonorrhoeae erken lezyonlardayayma ve kültür, kan, genitoüriner traktüs,farinks ve eklemlerden izole edilebilir. Seftriakson,ve siprofloksasin tedavi seçenekleri arasındadır 6 .Dissemine histoplazmozis: Derin mantar enfeksiyonlarıdaelde püstül yapan sebepler arasındadır.Özellikle immün sistemi baskılanmış veya sistemikkortikosteroid tedavisi alan hastalarda akıldatutulmalıdır. Retiküloendoteliyal sistem, genitoürineryollar, adrenaller, gastointestinal kanal ve kalbitutar. Deri lezyonları %6 sıklıkta izlenir. Göbeklinodüller, papüller, ülserler, apse, piyoderma, püstüllerve fronküller deri lezyonlarıdır 7 .Nokardiyoz: Gram (+) aside dirençli bir filamentözbakteri olup, deri dissemine hastalıkta veyaprimer olarak tutulabilir. Deri lezyonları vezikülopüstülerlezyonlar, piyoderma, sellülit ve apseşeklinde izlenir. Literatürde, 46 yaşında, Crohnhastalığı nedeniyle azotiyopürin ve butesonid tedavisialan, el üzerinde lokalize püstüler lezyondaNokardia asteroides tanısı konan bir hasta bildirilmiştir.Elde püstüler lezyonu olan immunsüpresehastalarda akılda tutulması gereken bir enfeksiyondur8 .Lokalize Püstüler Dermatozlarda ElPalmoplantar püstülozis: Kronik tekrarlayanbayanlarda daha sık olan bir püstüler dermatozisolup aile öyküsünde psöriazise sıklıkla rastlanılır.2-4 mm çaplı püstüller palmo-plantar bölgelerdeeritemli bir zeminde özellikle tenar ve hipotenarbölgeye, nadirende el, ayak üzerine ve bilekteizlenir. Etiyolojide deride antilökoproteaz aktivitedeazalma dikkati çeker. Kontakt duyarlılık alttayatan nedenlerden olabilir. Sigara içimi, tonsillit,nem ve yüksek sıcaklıkta hastalıkta aktivasyonizlenir. Topikal kalsipotriol, kortikosteroid, asitretin,kolşisin, siklosporin, metotraksat ve lokal PUVAtedavide kullanılır 1 .Akrodermatitis kontinua: El ve ayak parmaklarıtutan proksimale ilerleyen steril püstüler erüpsiyonlaseyreden, tırnakta ve distal falanksda kayıpizlenen bir rahatsızlıktır. Püstüller oluşur, birleşir,polisiklik ‘pü’ gölcükleri meydana gelir. Psöriazisinbir varyantı olduğu tartışılmaktadır 9 .Püstüler bakterid (Andrew): Palmoplantar uzunsüreli alevlenme ve remisyon gösteren simetrikgrup yapmış veziküller ve püstüller şeklinde izlenir.Daha sonra bu püstüler hemorajik kurutlanmagösterir. Enfeksiyon ile tetiklenen bir psöriazisçeşidi olduğu düşünülmektedir 10 .Sapho sendromu: Sinovit, akne, püstüloz, hiperostozve osteomyelit ile seyreden bir rahatsızlıktır.Deri bulguları arasında akne fulminans, aknekonglobata, püstüler psöriazis ve palmoplantarpüstüloz yer alır. Palmoplantar püstülozis olgularındaayırıcı tanı olarak akılda tutulmalıdır 11 .Süperfisyel mantar enfeksiyonu: El üzerindeannüler püstüler lezyonlar olduğunda nadirendeolsa akla gelmelidir 12 .Böcek ısırığı (Tungiazis): Tunga penetrans, kumpiresi olarak bilinir. Orta-Güney Amerika, ortaAsya’da daha çok izlenir. Gebe dişi deride tünel açar,yumurtalar gelişir ve toprağa düşer. Deri lezyonlarıküçük bezelye büyüklüğünde kaşıntılı kabarıklar,ayak parmakları, peri/subungual deri kıvrımları,ayak taban, topuk ve interdigital boşlukları tutar.Elde steril püstüler lezyonlarla seyreden bir tungiazisolgusuda bildirilmiştir. Özellikle yurt dışınaseyahat eden Türk hastalarda akla gelmelidir 13 .İnfantta Püstüler Dermatozlarda Elİnfantın akropüstülozisi: El ve ayaklarda şiddetlikaşıntılı vezikülopüstüler erüpsiyonlarla seyrederve genellikle 10. ayda başlar. Lezyonlar dahaçok el ayası ve ayak tabanının kenarlarında baskındır.Birkaç haftada geriler, aylar, yıllar boyuncayinelemeler gösterir. Topikal steroide cevap verirve dirençli vakalarda dapson kullanılır 1 .139


Yeni Tıp Dergisi 2010;27: 138-141Uyuz: Sarkoptes skabiesin neden olduğu parasiterbir rahatsızlıktır. Kaşıntılı-kurutlu papüllerle seyreden,parmak arası, aksilla, kol ve bilek fleksöryüzler, meme ucu, genital ve kalçalara yerleşir.İnfantda palmoplantar bölgelerde, baş, boyun veyüzde püstüler lezyonlar daha sık izlenmektedir 1 .Geçici neonatal püstüler melanozis:Yenidoğanda %0,2-4 sıklıkta izlenen bir rahatsızlıkolup, Afrikoamerikan infantlarda daha sıklıktaizlenir. 24-48 saatte iyileşme gösteren benign birrahatsızlıktır. Vücudun herhangi bir bölgesindeolmakla birlikte, palmo-plantar bölgede püstüllerve hiperpigmente maküller şeklinde de izlenebilir.Tanı, püstül içeriğinin Wright boyamasında çoksayıda nötrofil gözlenmesi ile konur 14 .Konjenital kutanöz kandidiyazis: Düşük doğumağırlıklı infantlar daha yatkındır. Doğumda veya ilk12 saat içinde gelişir. Deri lezyonları yüz, gövde,kalçalar ve ekstremitelerde eritematöz makül vepapülopüstül şeklinde izlenir. Palmoplantar ve tırnaklarsık tutulur 15 .Literatürde Tek Vaka Şeklinde Elde PüstülPalmoplantar püstüller-mikozis fungoides:Palmoplantar püstüllerle gelen bir erkek Japonhastada bildirilmiştir. Patolojide CD8-T hücre infiltrasyonugösteren ve fulminan klinik gidişle seyredenbir tablo olarak rapor edilmiştir. Nadirendeolsa elde püstül ile gelen hastada mikozis fungoidesayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır 16 .Stevens-Johnson sendromu-palmar püstüller:Gövde, kalçalar ve avuç içlerinde mor-eritematözalanlar ve püstüller ile seyreden bir vaka bildirilmiştir.Skalpde skuamöz hücreli kanser nedeniylepeplomisin ile kemoterapi başlama neticesindegelişmiştir 17 .Lenfomatoid papülozis-lokalize akral püstülertutulum: Ellerin ağrılı papülopüstüler lezyonları ileseyreden ve patolojide atipik pleomorfik büyüklenfositlerin izlendiği bir vaka bildirilmiştir. Ellerinpüstüler lezyonlarında ayırıcı tanıda nadiren deolsa akla gelmelidir 18 .Eosinofilik püstüler follikülit (EPF) (Ofujihastalığı)-palmoplantar püstüller: Tekrarlayanfolliküler papülopüstüller ile seyreder. Özellikle infant,AIDS, immunsuprese hastalarda akla gelmelidir.Palmoplantar püstülozis (PPP) ayırıcı tanıda sıklıklaakla gelmelidir. Lezyonlar yüz, gövde ve ekstremitedeannüler dağılım gösterir. Yüz veya ekstremitelerdefolliküler lezyonlar oluşmadan önce veyasonrasında palmoplantar bölgede püstüller oluşur.Buradaki lezyonlar palmoplantar püstülozise benzerfakat burda lezyonlar daha büyük, eroziv veinterdigital yerleşimlidir. Ofiji hastalığında biyopsideeosinofilik lökositler multiloküler yerleşim gösterir.PPP’de ise monoloküler nötrofil hakimiyeti vardır.Hastalık herzaman kıl follikül başlangıçlı değildir.Japon literatüründe %18 EPF hastasında palmoplantarpüstüller ilk bulgu olarak belirir. Fungal,bakterial enfeksiyonlar, HIV ve immunolojik bozukluklaretiyopatogenezde suçlanmaktadır.İndometasin, minosiklin, antiallerjik ilaçlardantedavide faydalanılır 19 .Kawasaki hastalığı-palmoplantar püstüller:7aylık infant bir hastada bildirilmiş. Kawasaki hastalığısonrası yanaklarda ve kolların ekstensör yüzlerindepsöriform lezyonlar ve palmoplantar bölgedeküçük püstüller lezyonlar izlenmiştir. ÖzellikleJapon hastalarda %6,5’dan fazla palmoplantarpüstüler tutulum bildirilmiştir. Palmoplantar püstüllerile gelen infant hastada Kawasaki hastalığınınbir parçası olarak elde püstüler lezyonlarayırıcı tanıda düşünülmelidir 20 .Elin nötrofilik dermatozu (püstüler vaskülit):Sweet sendromu veya piyoderma gangrenozumunlokalize varyantı olarak kabul edilen bir rahatsızlıkolup, ilkkez 1995’de Strutton ve ark. 6 hastatanımlamıştır. Ellerin üzerinde papüller, hemorajikplak püstül ve büllöz lezyonlar ile seyreder. Histopatolojidenötroilik dermatoz ve sıklıkla lökositoklastikvaskülit izlnir. Steroide iyi cevap verir 21 .Püstüler idiyopatik rekkürent palmoplantarekrin hidradenitis: Çocuklarda esas olarak hassaseritemli palmoplantar nodüller ile seyreder.Normalde püstüller klinik bulgu değildir. Literatürde12 yaşında insuline bağımlı DM olan bir erkekçocukta ağrılı, kırmızı nodüller ve püstüller bildirilmiştir.Biyopside ekrin aparat çevresinde nötrofilikinfiltrasyon dikkati çekmiştir. Patogenezde;travma ile ekrin bez rüptürü ve bakterial hipersensitivereaksiyonu (Streptokokal, Mikoplazma,Yersiniya, Pseudomonal-sıcak el ayak sendromu,vb) suçlanmaktadır 22 .Erişkin başlangıçlı Still hastalığı-el ayakvezikülopüstüller: Nadir sistemik inflamatuvarbir hastalık olup sıklıkla 16-35 yaş arasında izlenir.İntermittant yüksek ateş, gövde ve proksimalekstremitede makülopapüller erüpsiyon (somonrengi-pembe) görülür. Atralji ve sistemik bulgularda(LAP, splenomegali, KC disfonksiyonu) hastalığaeşlik eder. Literatürde bayan bir hastada elve ayakta lokalize simetrik vezikülopüstüler lezyonlarizlenen ve biyopsi vaskülopati (fibrin trombus)ile uyumlu gelen Still hastalığı teşhisi konanbir vaka bildirilmiştir. Still hastalığının cilt bulgularıarasında da elde püstüllerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir23 .Püstüler akral eritem: Akral eritem (palmoplantareritrodizestezi sendromu) kemoterapi (5-florourasil, doksorubisin, sitozin arabinozit) tedavisindesık izlenen bir reaksiyon olup şiddeti ilaçdozuna bağlıdır. Palmoplantar bölgede ter bezlerindekemoterapi ilaçları konsantre olur. Klinikte140


Yeni Tıp Dergisi 2010;27: 138-141palmoplantar bölgede ağrılı simetrik eritem, parmakuçlarında ödem, bül, el-ayak dorsal yüz, göv de,boyun, saçlı deri ve ekstremitelerde morbiliformerüpsiyon ile seyreder ve deskumasyon ile iyileşir.Püstül izlenmez. Literatürde, akut-graft versus hosthastalığı olan ve palmar yüzde püstüler akraleritem gelişen ve biyopside ekrin skuamöz siringometaplazitespit edilen bir vaka bildirilmiştir. Eldeeritem ve püstül ile seyreden olgularda akla gelmelidir24 .REFERANSLAR1. Mengesha YM, Bennett ML. Pustular skin disorders. Diagnosis andtreatment. Am J Clin Dermatol 2002;3: 389-400.2. Amor B. Reiter’s syndrome: diagnosis and clinical features. RheumDis Clin N Am 1998;24: 677-95.3. Beylot C, Doutre MS, Beylot-Barry M. Acute generalizedexanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 1996;15: 244-9.4. Noppakun N, Dinehart SM, Solomon AR. Pustular secondarysyphilis. Int J Dermatol 1987;26: 112-4.5. Posfay-Barbe K, Wald E. Listeriosis. Pediatr Rev 2004;25: 151-9.6. Mehrany K, Kist JM, O’Connor WJ, Di Caudo DJ. Disseminatedgonococcemia. Int J Dermatol 2003;42: 208-9.7. Wheat LJ, Kauffman CA. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am2003;17: 1-19.8. Bogaard HJ, Erkelens GW, Faber WR, de Vries PJ. Cutaneousnocardiosis as an opportunistic infection. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: 533-6.9. Yerushalmi J, Grunwald MH, Hallel-Halevy D, Avinoach I, Halevy S.Chronic pustular eruption of the thumbs, diagnosis: acrodermatitis continuaof Hallopeau. Arch Dermatol 2000;136: 925-30.10. Worret WI. Pustular bacterid of Andrews. Am J Dermatopathol1985;7: 200.11. Boutin RD, Resnick D. The SAPHO syndrome: an evolving conceptfor unifying several idiopathic disorders of bone and skin. Am J Roentgenol1998;170: 585-91.12. Neji S, Makni F, Sellami H, Cheikhrouhou F, Sellami A, Ayadi A.First case of Microsporum ferrugineum from Tunisia. Mycopathologia2009;167: 351-3.9.13. Veraldi S, Camozzi S, Scarabelli G. Tungiasis presenting withsterile pustular lesions on the hand. Acta Derm Venereol 1996;76:49.14. Wagner A. Distinguishing vesicular and pustular disorders in theneonate. Curr Opin Pediatr 1997;9: 396-405.15. Darmstadt GL, Dinulos JG, Miller Z. Congenital cutaneous candidiasis:clinical presentation, pathogenesis, and management guidelines. Pediatrics2000;105: 438-44.16. Tagami H, Aiba S, Ohkouchi K. Palmoplantar pustular lesions inmycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 1991;25: 733.17. Umebayashi Y, Enomoto H, Ogasawara M. Drug eruption due topeplomycin: an unusual form of Stevens-Johnson syndrome with pustules. Jof Dermatol 2004;31: 802-5.18. Deroo-Berger MC, Skowron F, Ronger S, Balme B, Berard F,Causeret AS, et al. Lymphomatoid papulosis: a localized form with acralpustular involvement. Dermatology 2001;205: 60-2.19. Tsuboi H, Niijama S, Katsuoka K. Eosinophilic pustular folliculitis(Ofuji Disease) manifested as pustules on the palm and soles. Cutis2004;74: 107-10.20. Mizuno Y, Suga Y, Muramatsu S, Hasegawa T, Ogawa H.Psoriasiform and palmoplanter pustular lesions induced after Kawasakidisease. Int J Dermatol 2006;45: 1080-2.21. Strutton G, Weedon D, Robertson I. Pustular vasculitis of thehands. J Am Acad Dermatol 1995;32: 192-8.22. Hernández-Martín A, Pinedo F, Pérez-Lescure J. Pustular idiopathicrecurrent palmoplantar hidradenitis: an unusual clinical feature. J Am AcadDermatol 2002;47: S263-5.23. Bum Lee J, Wook Kim J, Seok Lee S, Tim Kim S, Ho Won Y, ChalLee S. Adult-onset Still’s disease with vesiculopustules on the hands andfeet. J Korean Med Sci 2002;17: 852-5.24. Ruiz-Genao DP, Villalta MJ GF, Peñas PF, Fraga J, Gacia-Diez A,Fernandez-Herrerd J, et al. Pustular acral erythema in a patient with acutegraft-versus-host disease. JEADV 2003;17: 550-3.Yazışma adresi:Dr. Evren SARIFAKIOĞLUFatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankarae-mail:evrenmd@yahoo.comYazının geldiği tarih : 16.01.2010Yayına kabul tarihi : 05.02.2010141

More magazines by this user
Similar magazines