KOAH Bülteni 2012 Sayı 2

KOAH BÜLTENİ 

ISSN: 1308-6723 

SAYI: 2 

www.solunum.org.tr 

• KOAH’ta Akut Solunum 

Yetmezliği ve Noninvazif 

Mekanik Ventilasyon 

• KOAH’ta Pulmoner 

Hipertansiyon 

• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 

ve Küçük Hava Yolları 

• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 

ve Uyku Bozuklukları 

• KOAH’ta Bronşektazi 

• Literatür Özetleri 

Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu 

KOAH BÜLTENİ 2012 (2)

derleme 

KOAH’ta Akut Solunum 

Yetmezliği ve Noninvazif 

Mekanik Ventilasyon 

Doç. Dr. Filiz Koşar 

Yedikule Göğüs Hastalıkları 

ve Göğüs Cerrahisi Eğitim 

ve Araştırma Hastanesi 

KOAH’ta akut solunum yetmezliğinin başlangıcı genellikle 

klinik durumda ciddi bir kötüleşme şeklinde ortaya çıkar ki 

bu durum acil ve/veya yoğun bakım ünitesi başvurusunun 

esas sebebidir. KOAH’ta akut solunum yetmezliği gelişmesini 

takiben hem hastane yatışı sırasında hem de taburculuktan 

sonra prognoz kötüdür ve mortalite oldukça yüksektir. 

Mekanik ventilasyon ister noninvazif ister invazif yöntemle 

yapılsın KOAH atağında akut solunum yetmezliğinin 

tedavisinde hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemidir. Ancak 

mekanik ventilasyonun uygulanması ile birlikte ciddi mortalite 

ve morbidite sorunları da ortaya çıkar. Solunum yetmezliği 

mevcut olan bir hastada geleneksel bir metod olarak 

kabul edilmiş olan ve uygulanmakta olan entübasyon 

ve mekanik ventilasyon yanında noninvazif mekanik ven- 

2

tilasyon (NIMV) da bir tedavi yöntemi olarak 

özellikle 1990’lı yıllardan bu yana giderek artan 

biçimde kullanılmaya başlanmıştır. KOAH 

atağına ait çalışmalarda mekanik ventilasyon 

gereksinimi oldukça değişken oranlarda bildirilmektedir. 

ABD’de yapılmış olan 42 yoğun bakım 

ünitesinin katıldığı çok merkezli bir kohort 

çalışmasında mekanik ventilasyon uygulanma 

sıklığı %42 olarak bulunmuştur. NIMV’nin akut 

solunum yetmezliklerindeki kullanımını hastalıkların 

kanıt derecelerine göre ayırdığımızda 

en kuvvetli delilleri olan hastalık KOAH akut 

atağıdır (Tablo 1). 

KOAH atağı sonrası gelişen akut hiperkapnik 

solunum yetmezliğinde noninvazif pozitif 

basınçlı ventilasyon (NIPPV) seçilmesi gereken 

ilk tedavi yöntemi olmalıdır. 

KOAH akut atağında solunum yetmezliğinin 

patofizyolojik mekanizması açısından bakıldığında; 

• Solunum kaslarında görülen işlev bozuklukları 

• Akciğerde hiperinflasyon, oto-PEEP oluşumu 

• Solunum için harcanan iş yükünün artması 

• Hava yolu direncinin artması, rezistans ve 

elastans değişiklikleri 

• Hipokseminin ortaya çıkması veya varolan 

hipokseminin şiddetlenmesi 

• Solunum drive’ının şiddetlenmesi 

• Ventilasyon azalması, ventilasyon perfüzyon 

oranının daha fazla bozulması şeklinde 

özetlenebilir. 

NIMV uygulanması ile hedef, solunum kaslarının 

iş yükünü azaltmak, inspiratuar kas yorgunluğunu 

ortadan kaldırmak, oto-PEEP’i yenmek 

ve sonuçta alveolar ventilasyonu artırmaktır. 

NIMV uygulaması ile solunum sayısı azalır, tidal 

volüm artar, CO 2 

eliminasyonu ve pH stabilizasyonu 

sağlanarak hastanın hipoventilasyona 

sebep olmaksızın daha yüksek FIO 2 

değerlerini 

tolere edebilmesi sağlanmış olur. 

Metaanalizlerde toplanıp özetlenmiş olan 

randomize kontrollü çalışmalar standart medikal 

tedaviye eklenen NIPPV’nin entübasyon riskini 

ciddi şekilde azalttığını göstermektedir. Bu 

aynı zamanda hastanede kalış süresi ve maliyet 

Tablo 1: NIMV’nin hastalıklara göre kullanımı 

NIMV kullanımı için kanıt düzeyi 

Yüksek (Çok sayıda kontrollü çalışma) 

Orta (Az sayıda kontrollü çalışma, birçok 

vaka bildirimi) 

Düşük veya tavsiye edilmez 

• Akut solunum yetmezliğinde NIMV 

endikasyonları 

• KOAH akut atak 

• Akut kardiyojenik pulmoner ödem 

• İmmun suprese hastalarda görülen akut 

solunum yetmezliği 

• KOAH’lı hastalarda weaning 

• Postoperatif solunum yetmezliği 

• Ekstübasyon başarısızlığının önlenmesi 

• Entübe edilmesi uygun olmayan hastalar 

• ARDS 

• Travma 

• Kistik fibrozis 

3

derleme 

azalması, invazif mekanik ventilasyon komplikasyonlarının 

önlenmesi (pnömoni, sinüzit, 

trakeal stenoz gibi), sedasyona sıklıkla gerek olmaması, 

hasta konforunun dahi iyi, anksiyetenin 

daha az olması, hastanın iletişiminin devam 

etmesi, beslenmesini devam ettirebilmesi, sekresyonlarını 

çıkarabilmesi gibi üstünlükleri de 

beraberinde getirir. 

NIPPV’nin KOAH atağı ile birlikte ortaya 

çıkan solunum yetmezliğinde etkinlik ve üstünlüğü 

gösterilmiş olmakla birlikte başarısı da birtakım 

faktörlere bağlı olarak değişir. Başarının 

en önemli belirleyicisi hiperkapni ve asidozun 

derecesidir. Arteriyel pH hem akut solunum 

yetmezliğinin ciddiyetinin hem de NIMV’nin 

başarısının en önemli göstergesidir. Hafif ataklara 

bağlı solunum yetmezliğinde (pH > 7.35) 

NIMV’nin yararı kısıtlıdır ve hastalar tarafından 

tolerasyonu da çok iyi değildir. Tersine ciddi 

atak ve solunum yetmezliğinde (pH < 7.25) 

NIMV’nin başarısızlık ve yetersizliği pH’nın 

düzeyi ile ters orantılıdır. Yani pH düştükçe 

NIMV’nin başarı olasılığı azalır ancak yine de 

tam bir sınır değer mevcut değildir. Makul olan 

pH < 7.2 ise NIMV’nin başarı beklentisinin düşük 

olacağıdır. Yine de pH sadece karar vermede 

tek belirleyici parametre olmamalıdır, hastanın 

komorbid durumları, şuur durumu gibi diğer 

faktörler de önemlidir. Ancak burada bir noktayı 

dikkatle vurgulamak gerekir ki akut hiperkapnik 

solunum yetmezliğinde şuur bulanıklığının 

mevcudiyeti NIMV açısından bir kontrendikasyon 

olarak alınmamalıdır. Çünkü bu durumda 

şuur bulanıklığının nedeni hiperkarbi mevcudiyeti 

olduğundan başlangıçta hastanın sıkı ve 

yakın takibi ile NIMV uygulaması başarı şansını 

artırabilir ve endotrakeal entübasyon gerekliliğini 

ortadan kaldırabilir. Bazı durumlarda hasta 

çok sınırdaysa ve NIMV uygulaması sırasında 

hasta yakından takip edilemeyecekse ya da acil 

entübasyon gerekliliğinde bu mümkün olamayacaksa 

o zaman hasta vakit kaybetmeden entübe 

edilmelidir. Tersine hasta terminal dönemdeyse 

ve entübe edilmeyecek bir pozisyondaysa o zaman 

NIMV tercih edilmesi gereken bir tedavi 

yöntemi olarak algılanmalıdır. 

NIMV’nin başarı ya da başarısızlığını belirleyen 

faktörler; hastanın pH değeri, Glasgow 

koma skoru, APACHE II skoru, SDS’ı, ilk 1-2 

saat içindeki NIMV başarısı, uygulanan NIMV 

protokolü ve uygulayan ekibin bu konudaki 

deneyimi olarak sayılabilir (Tablo 2). Ancak 

NIMV uygulanacak hastalarda kontrendikasyon 

teşkil edecek faktörlerin mevcudiyeti göz ardı 

edilmemelidir (Tablo 3). 

Toplum kökenli pnömoni zemininde gelişen 

akut hipoksemik solunum yetmezliğinde 

sonuçlar çok ümit verici olmamakla birlikte 

Tablo 2: NIMV kullanımında başarının belirleyicileri 

Genç yaş 

APACHE skorunun düşük olması 

Koopere olabilen, nörolojik durumu ve skorları iyi olan hasta 

Hava kaçağı olmayan ve dişleri intakt olan hasta 

Orta derecede hiperkarbi (45 mmHg 7.10, pH < 7.35) 

İlk iki saatte gaz değişiminde, kalp ve solunum dakika sayısında düzelme 

4

Tablo 3: NIMV kullanımının kontrendikasyonları 

Kardiyak veya solunum arresti 

Solunum dışı organ yetmezliği 

Ciddi ansefalopati (GKS < 10) 

Ciddi üst GİS kanaması 

Hemodinamik instabilite veya kardiyak aritmi 

Yüz cerrahisi, nörolojik cerrahi, travma, deformite 

Üst hava yolu obstrüksiyonu 

Hava yolunu koruyamayan ve koopere olamayan hasta 

Sekresyonlarını temizlemede zorluk 

Aspirasyon riskinin yüksek olması 

KOAH ve pnömoni ile birlikte olan hastalarda 

NIMV’nin entübasyon oranını azalttığını, yoğun 

bakım ve hastanede kalış süresini kısalttığını 

gösteren çalışmalar mevcuttur. 

KOAH akut atağının nedeni pnömoni olan 

olgularda NIMV güvenle kullanılabilir. 

KOAH’ta postoperatif dönemde PaCO 2 

> 

50 mmHg, PaO 2 

< 60 mmHg ve taşipne, yardımcı 

solunum kası kullanımı, paradoks solunum 

gibi solunum kas yorgunluğunun mevcut 

olduğu olgularda NIMV başarı ile kullanılabilir. 

Ancak boyun, özofagus ve üst hava yolu cerrahisi 

uygulanan hasta grubu bu grubun dışında 

tutulmalıdır. 

NIMV KOAH’lı hastalarda ekstübasyon 

sonrası solunum yetmezliği açık bir biçimde 

ortaya çıkmadan önce uygulanırsa entübasyon 

oranları ve yoğun bakım mortalitesi azalmaktadır. 

KOAH’a bağlı solunum yetmezliği ve uzamış 

mekanik ventilasyon sonrası weaning oldukça 

sıkıntı yaratan zor bir süreçtir. Bu bağlamda 

NIMV bir protokol dahilinde weaning stratejisi 

şeklinde uygulandığı zaman weaning sürecini 

hızlandırdığı ve kolaylaştırdığı ispatlanmıştır, 

özellikle T-tüp denemesinde başarısız hastalarda 

NIMV kullanılmaksızın uygulanan standart 

weaning protokolleri ile NIMV uygulanan weaning 

protokolleri kıyaslandığında infeksiyöz 

komplikasyonların oranı, yoğun bakımda kalış 

süresi ve kısa süreli mortalite azalmaktadır. 

Kullanım ve uygulama tekniği genelde 

tüm hastalarda kullanıldığı şekliyle benzerlik 

gösterir. Mekanik ventilasyon desteğine karar 

verildikten sonra uygulamaya mümkün olduğu 

kadar gecikmeksizin başlanmalıdır, çünkü gecikme 

başarısızlık olasılığını artırır. Ventilatör 

seçimi ünitedeki mevcut olanaklar ve doktor 

tercihine göre değişebilir. Standart bir invazif 

mekanik ventilatör ile uygulanabileceği gibi 

portabl ve yalnız NIMV için dizayn edilmiş 

bir ventilatör ile de uygulanabilir. Kullanılacak 

maske veya arayüz seçimi çeşitli alternatifler 

mevcuttur: Yüz maskesi, burun maskesi, burun 

tıkacı vs gibi. Bu farklı alternatiflerin karşılaştırıldığı 

çalışmalarda genellikle KOAH akut 

atakta ve hiperkapni mevcudiyetinde yapılan 

randomize çalışmalarda yüz maskesi genellikle 

en iyi fizyolojik düzelmeyi sağlayan ama nazal 

maske de en iyi tolere edilen alternatifler olarak 

çıkmışlardır. Nazal maske uygulaması ile başlanan 

hastalarda özellikle tedavinin başında ağız 

yoluyla olan kaçak nedeniyle yeterli fizyolojik 

5

derleme 

düzelme olmadığı için yüz maskesine geçmek 

gerekmiştir. Genellikle akut solunum yetmezliğinde 

olan hastalar ağız yoluyla solunum yaparlar 

ve bu nedenle burun maskesi kullanılması 

durumunda ağızdan kaçak olması ihtimali 

mevcuttur ve bu durum klinik gidişi kötüleştirir. 

Burun pasajı hava akımına direnç gösterdiği 

için bu direnci oluşturmayacak düşük basınç 

kullanılması durumunda da NIMV’nin faydalı 

etkileri ortaya çıkamayabilir. Ancak yüz maskesinde 

de aspirasyon olasılığı kontrol edilemez. 

Helmet maske ise daha yakın zamanda başarı 

açısından önemli olan hasta toleransını artırmak 

için düzenlenmiş yeni bir arayüzdür ki bu 

maske ile hasta konuşabilir, okuyabilir, hatta bir 

delikten sıvı alabilir, aynı zamanda deri nekrozu, 

gastrik distansiyon ve göz iritasyonu gibi 

yan etki olasılığı minimaldir. Ancak, Helmet 

maske ile de CO 2 

retansiyonu, işitme kaybına 

neden olabilecek düzeyde gürültü, daha fazla 

hasta – ventilatör uyumsuzluğu ve inspirium 

eforunda daha az düzelme ortaya çıkar. Hangi 

maske kullanılırsa kullanılsın nemlendirmenin 

kullanılması hasta konforunu artırır. 

NIMV, invazif mekanik ventilasyon ile aynı 

modlarda uygulanabildiği gibi bazı modlar daha 

sıklıkla kullanılmaktadır; 

• AC (asist kontrol), klinisyenler tarafından 

en çok tercih edilen minimal dakika ventilasyonu 

garanti eden moddur. 

• PSV (pressure support ventilasyon) de klinisyenlerin 

çok tercih ettiği, hasta konforunu 

ve sinkroniyi maksimal sağlayan bir 

moddur. 

• CPAP; kardiyojenik pulmoner ödeme sekonder 

gelişen akut solunum yetmezliğinde 

sıklıkla kullanılmaktadır. 

• BİPAP: Hem inspiriumda (IPAP) hem 

ekspiriumda (EPAP) basınç sağlayan bir 

moddur. 

• PAV: İnspiriumda oluşturacağı basıncı 

hastanın eforuna göre belirler. Hasta tarafından 

oluşturulan volüm ve akıma göre 

belirlenir. PAV hasta ve ventilatör devresi 

arasında otomatik bir senkroni sağlar. 

CMV (kontrollü mekanik ventilasyon), 

IMV (aralıklı zorunlu ventilasyon), SSIMV 

(senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon), PCV 

(basınç kontrollü ventilasyon) modları NIMV 

sırasında nadiren kullanılan modlardır. 

Uygulama yeri seçimine karar verirken 

NIMV’yi invazif mekanik ventilasyondan ayıran 

en önemli noktalardan birinin acil servis 

veya normal servislerde hatta ambulansta dahi 

kullanılabilir olması akılda tutulmalıdır. Ancak 

yeterli ve etkin bir uygulama için deneyimli bir 

ekip gerekir. Bu ekibin NIMV’nin yetersiz kaldığı 

durumlarda invazif mekanik ventilasyona 

geçiş kararı vermek için etkili bir monitörizasyon 

olanağına sahip olması gerekir. Özellikle ilk 

4 saatte doktor, bu konuda deneyimli hemşire 

veya fizyoterapistin yakın gözetimi altında hasta 

izlenmelidir. Ciddi hiperkapni (PaCO 2 

> 80-90 

mmHg) ve asidozu (pH < 7.20) bulunan hastaların 

yoğun bakımda izlenmesi daha uygun ve 

güvenlidir. 

Ventilatör ayarları 

• Başlangıç ayarları 

– EPAP: 4-5 cm H 2 

O 

– IPAP: 8-12 cm H 2 

O 

– Aradaki fark PS: 7-16 cm H 2 

O 

• Ayar değişikliği 

– EPAP birer birer (SpO 2 

’ye göre) 

– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO 2 

’ye 

göre) 

• Konfor için: 

– Rise time: 0.1 sn 

– İnspirium zamanı:

zülmesi açısından yakından gözlenmelidir. 

Eğer ilk 1.5 – 2 saat içinde pH ve PaCO 2 

düzeliyor 

ise bu başarının göstergesi demektir. Tersine 

bu zaman süreci içinde hastada bir düzelme 

olmuyor ya da klinik bozuluyor ise bu NIMV 

başarısızlığı olarak yorumlanmalı ve entübasyon 

düşünülmelidir. Ensefalopati veya ajitasyon 

ortaya çıkması, sekresyonları temizlemede 

yetersizlik, maskelerden herhangi birini tolere 

edememe hemodinamik instabilite veya oksijenasyonda 

bozulma yine başarısızlığın göstergeleridir. 

NIMV’den ayırma yani weaning pozitif 

hava yolu basıncının tedrici olarak azaltılması 

veya hastanın daha uzun sürelerde NIMV desteğinden 

uzaklaştırılması veya her ikisinin kombinasyonu 

biçiminde uygulanabilir. 

Medikal tedaviye rağmen ilk bir-iki saatte 

gaz alış verişinde bozulma, kalp ve solunum 

durması, ciddi solunumsal distress belirtilerinin 

ortaya çıkması (taşipne, burun kanadı solunumu, 

aksesuar kas kullanımı, pulsus paradoksus, 

diaforez ve şuur durumunda bozulma) entübasyon 

kararının verilmesinde önemlidir. 

7

derleme 

KOAH’ta Pulmoner 

Hipertansiyon 

Doç. Dr. İsmail Hanta 

Çukurova Üniversitesi, 

Göğüs Hastalıkları 

Anabilim Dalı 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), giderek artan 

sıklığı ve ölüm oranları ile tüm dünyada önemli bir hastalık 

olarak dikkati çekmektedir. Pulmoner Hipertansiyon (PH), 

özellikle KOAH’ın ileri evrelerinde ortaya çıkan önemli bir 

komplikasyondur. PH, ortalama pulmoner arter basıncının 

(mPAP) ≥25 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde 

PH 5 ayrı grupta sınıflandırılmakta olup KOAH 

ilişkili PH, grup-3 dediğimiz kronik akciğer hastalığı ve/veya 

hipoksi ile ilişkili PH grubunda yer almaktadır. KOAH’a 

PH’nın eşlik ettiği durumlarda yaşam süresinde azalma, sık 

8

hastaneye yatış ve alevlenmelerin daha fazla olduğu 

uzun zamandır bilinmektedir. Bu nedenle 

KOAH’lı hastalarda PH varlığını araştırmak ve 

yönetimini yapmak son derece önemlidir. 

KOAH’ta PH sıklığı ile ilgili bilgiler, kesin 

tanının invazif bir işlem olan sağ kalp kateterizasyonu 

ile konması nedeniyle etik sorunlara 

sahip olduğundan net değildir. Veriler genellikle 

hastane tabanlı olup, akciğer transplantasyonu 

ya da akciğer volüm azaltıcı cerrahi uygulanacak 

hastalarda PH kesin tanısını ortaya koymak 

için yapılan sağ kalp kateterizasyonu sonuçlarına 

dayanmaktadır. Buna göre KOAH’ta PH 

sıklığı için %20-90 arası veriler mevcuttur. Bu 

çalışmaların bazılarında PH tanısı için mPAP 

≥20 mmHg alındığı görülmektedir. Yine bu 

çalışmalarda KOAH’ta gelişen PH’nın genellikle 

hafif-orta düzeyde olduğu, çok az (yaklaşık 

%4) KOAH’lı hastada ağır (orantısız) PH olduğu 

ortaya konmuştur. Bir çalışmada ağır PH’sı 

olan KOAH’lı hastalarda yapılan ayrıntılı incelemelerde, 

mPAP’ı yükseltebilecek uyku apne 

sendromu, kronik tromboembolik pulmoner 

hipertansiyon gibi ek hastalıkların varlığı gösterilmiştir. 

Yine yakın zamanlı çalışmalarda bu 

grubun yaşam süresinin hafif-orta PH’sı olan 

KOAH’lı hastalardan daha da az olduğu gösterilmiştir. 

Hafif-orta KOAH-PH’sı olan hastalar, 

ağır PH’sı olan hastalarla karşılaştırıldığında 

hipoksemi varlığı ve düşük difüzyon kapasitesi 

daha belirgin iken FEV 1 

değerinin bu grupta 

daha iyi olduğu görülmüştür. Bu durum, KO- 

AH’ın progresyonundan çok ek pulmoner vasküler 

hastalık varlığı ile ilişkilendirilmiştir. 

Ortalama pulmoner arter basıncını belirleyen 

faktörler temel olarak kardiyak output 

(CO), pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) ve 

pulmoner vasküler rezistanstır (PVR) ve şu şekilde 

formülize edilebilir. 

mPAP= (CO+PCWP) x PVR 

İzole KOAH’lı olgularda genellikle dinamik 

hiperinflasyona veya egzersize bağlı geçici 

CO ve PCWP’ta yükselmeler olduğu ama 

mPAP’de anlamlı kalıcı yükselmeye yol açmadığı 

bilinmektedir. Bu durumda mPAP’ı temel 

olarak PVR artışı belirler bu nedenle KOAH’taki 

PH prekapiller tiptedir. KOAH’ta PVR’yi artıran 

nedenler Tablo 1’de sunulmuştur. 

KOAH’ta PVR’yi artıran en önemli neden 

alveolar hipoksidir. Akut etkisi ile direkt pulmoner 

vazokonstrüksiyona, kronik etkileri ile 

de pulmoner damarlarda yeniden yapılanmaya 

neden olduğu bilinmektedir. Yine de bugün için 

KOAH-PH gelişiminde genetik olarak duyarlı 

kişilerde alveolar hipoksi yanında pulmoner damar 

duvarındaki başta sigara dumanının neden 

olduğu inflamasyon ve ilişkili endotel disfonksiyonunun 

da etkili olduğu kabul edilmektedir. 

Klinik olarak KOAH’lı hastada PH varlığından 

şüphelenmek kolay değildir. PH’nın en 

önemli semptomu olan nefes darlığı zaten KO- 

AH’ın kardinal bulgusudur. Fizik incelemede 

periferik ödem varlığı da her zaman sağ kalp 

yetmezliğini göstermemektedir. Özellikle ağır 

PH’nın eklendiği KOAH’lı olgularda, KOAH 

ile açıklanamayan ciddi egzersiz dispnesi varlığı 

uyarıcı olmalıdır. Daha düşük 6 dakika yürüme 

testi varlığı, kardiyopulmoner egzersiz testlerinde 

daha düşük maksimal yük elde etmek gibi diğer 

bazı bulgular da şüphe uyandırmalıdır. EKG 

düşük sensitivitesi, BNP ise KOAH’lı olgularda 

bile yüksek değerler göstermesi nedeniyle tanı 

için yeterli değildir. 

PH’yı ortaya koymak için ilk başvurulacak 

yöntem ekokardiyografik (EKO) incelemedir. 

Genellikle triküspid regürjitan jet akımından 

hesaplanan sPAP≥35 mmHg olması PH olasılığını 

ortaya koymaktadır. EKO çok önemli bir 

non-invazif tanı aracı olmakla beraber yapılan 

çalışmalarda kesin tanıyı veren sağ kalp kataterizasyonu 

(SKK) ile sonuçlarının neredeyse 

yarısında hatalı ölçümler olabileceği gösteril- 

9

derleme 

Tablo: KOAH’ta PVR’yi artıran faktörler 

Anatomik faktörler 

(pulmoner vasküler yatağın tıkanması, 

harabiyeti) 

Tromboembolik lezyonlar 

Fibrozis 

Amfizem 

Fonksiyonel faktörler 

Alveolar hipoksi (akut-kronik) 

Asidoz, hiperkapni 

Hiperviskosite (polisitemi) 

Hipervolemi (polisitemi) 

Mekanik faktörler (alveol damarlarının 

kompresyonu) 

miştir. Yine KOAH’ta var olan hiperinflasyona 

bağlı olarak kaliteli ölçüm yapabilmek mümkün 

olmayabilir. Tüm PH olgularında olduğu gibi 

kesin tanı SKK’dır. Kılavuzlar, KOAH-PH tanısında 

SKK uygulaması için; 

1. Akciğer transplantasyonu ya da akciğer volüm 

azaltıcı cerrahi uygulaması planlanan 

hastalarda kesin PH tanısı için, 

2. Klinik çalışma dahilinde spesifik pulmoner 

vazodilatatör ilaç kullanımı düşünülen olgularda 

kesin PH tanısı için, 

3. Sık atağı olan ve hastaneye yatan KOAH’lı 

hastalarda EKO ile yetersiz inceleme sonucu 

elde edildiğinde SKK’nın düşünülmesi 

gerekliliği vurgulanmaktadır. 

Kesin tanı konan KOAH-PH varlığında 

tedavi seçenekleri kısıtlıdır. En önemli girişimlerden 

birisi mevcut KOAH’ın doğru bir şekilde 

tedavi edilmesidir. Bir diğer önemli nokta, bu 

hastalarda var olan hipoksemiyi ortadan kaldırmak 

için uzun süreli oksijen tedavisi uygulamasıdır. 

Uzun yıllar önce, hipoksemik KOAH’lı 

hastalarda uygulanan uzun süreli oksijen tedavisinin 

yaşam süresini artıran en önemli girişim 

olduğu, yüksek pulmoner arter basınçlarının bu 

hastalarda stabil kaldığı hatta düştüğü gösterilmiştir. 

Pulmoner arter basınç yüksekliğine neden 

olan ek hastalık varlığında tedavisinin yapılması 

da bir başka girişim olacaktır. Son yıllarda 

sayısı giderek artan ve özellikle grup-1 PAH için 

önerilen spesifik pulmoner vazodilatör ilaçların 

KOAH ilişkili PH’da kullanımı mevcut kılavuzlar 

tarafından önerilmemektedir. Yalnızca KOAH’a 

eşlik eden ağır PH’lı olgularda deneyimli merkezlerde, 

klinik çalışmalar eşliğinde kullanılabileceği 

öne sürülmektedir. Cerrahi olarak; akciğer 

volüm azaltıcı cerrahi özellikle hafif-orta PH’lı 

KOAH’ta faydalı olabileceği, ağır PH’nın eşlik 

ettiği KOAH’ta ise vasküler yatak kaybına neden 

olması nedeni ile önerilmemektedir. Bu olgularda 

tek girişim akciğer transplantasyonudur. 

Sonuç olarak KOAH’ta PH, hafif-orta 

düzeyde, genellikle ileri evrelerde karşılaşılan 

önemli bir komplikasyondur. KOAH’la açıklanamayan 

ciddi egzersiz dispnesi ve hipoksemik 

olgular PH varlığı için özellikle uyarıcı olmalıdır. 

KOAH’a PH eşlik etmesi durumunda yaşam 

süresindeki azalmanın daha da belirgin olması 

nedeni ile doğru KOAH tedavisi, oksijen 

desteği son derece önemli olup ağır olgularda 

tedavi seçeneklerinin bir an önce ortaya konması 

önemlidir. 

10

derleme 

Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığı ve Küçük 

Hava Yolları 

Pervin Korkmaz Ekren, 

Alev Gürgün 

Ege Üniversitesi Göğüs 

Hastalıkları AD, Bornova 

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), tüm dünyada 

mortalitesi artan en önemli sağlık sorunlarından biridir. Mortalitesi 

artarken, son yıllarda morbidite veya hastalık yükünü 

değerlendirmede kullanılan; erken ölümler ve sakatlık nedeni 

ile kaybedilen yıllar olarak tanımlanan “DALY” (Disability Adjusted 

Life Years) sıralamasında 2030 yılında 7. sıraya yükseleceği 

öngörülmektedir (1). Toksik gaz ve partiküller, özellikle de 

sigara içimi akciğerlerde inflamatuar süreci başlatır, kişi sigara 

içmeyi bıraksa dahi yıllarca bu inflamatuar süreç devam eder. 

Kalıcı inflamasyon, tekrarlayan doku hasarlanması sonucu pa- 

12

tolojik değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur. 

Mukus artışı ve hava yolu epitelindeki squamöz 

metaplazi, bronşiyal müköz bezlerde genişleme, 

küçük iletici hava yollarında obstrüksiyon ve amfizem 

sonucu gaz değişim alanlarındaki destrüksiyon, 

KOAH’taki hava yolu obstrüksiyonundan sorumlu 

temel mekanizmalar olarak bildirilmiştir (2). 

Anatomik olarak küçük hava yolları; çapı

derleme 

volümün TAK’a oranı, zorlu vital kapasite (FVC) 

ile ters yönde koreledir. Bu nedenle akciğer volüm 

ölçümlerinin yapılamadığı durumlarda, FVC hava 

hapsinin önemli bir ölçüm yöntemi olarak kabul 

edilebilir (6). Küçük hava yolu obstrüksiyonunda 

en çok kullanılan spirometrik ölçümlerden birisi 

de, FVC’nin %25-75’indeki akım hızı olan FEF 25-75% 

değeridir. FEF 25-75% 

, akım-volüm eğrisindeki küçük 

hava yolu obstrüksiyonuna bağlı ekspiratuar eğrinin 

konkavitesinin oluşmasında etkilidir. Hava akımı 

obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde FEF 25-75% 

, 

FEV 1 

/FVC oranı ile doğrusal olmayan ancak yüksek 

bir korelasyon gösterir ve erken tanıda hafif 

düzeylerdeki obstrüksiyonda daha hızlı bir düşüş 

göstermesi açısından halen önem taşımaktadır. 

Ancak ölçümünde büyük değişkenlikler gösterebilmesi 

nedeniyle de dikkatle yaklaşılmalıdır. Fonksiyonel 

ölçümleri yanı sıra görüntüleme teknikleriyle 

de indirekt olarak küçük hava yolu obstrüksiyonu 

saptanabilmektedir. Görüntüleme yöntemleri arasında 

en çok ince kesit toraks tomografisi ve helyum-manyetik 

rezonanstan söz edilmektedir. İnce 

kesit bilgisayarlı tomografi (BT); büyük ve orta çaplı 

(> 2-2.5 mm) hava yollarının direkt, küçük hava 

yollarının ise indirekt ölçümünü sağlamaktadır. 

İnspirasyon BT’sinde mozaik atenüasyon ve ekspirasyon 

BT’sinde hava hapsinin saptanması; astım 

ve KOAH’taki küçük hava yolu hastalığının göstergeleri 

olarak kabul edilmektedir. İnce kesit BT’nin; 

iyonizan radyasyon nedeniyle özellikle genç kadınlardaki 

malignite riskini artırması, akciğerlerdeki 

atenüasyon ve hava hapsi bulgularının standardizasyonunun 

tam olmaması, akciğerdeki atenüasyonun 

ventilasyon kaybı yanı sıra perfüzyon kaybına 

da bağlı olabilmesi nedeniyle bazı kısıtlamaları da 

bulunmaktadır. Ancak yine de fonksiyonel ölçümlerle 

birlikte en sık kullanılabilen yöntemlerden 

birisi olarak kabul edilmektedir. Mikro-BT, mikro-fokus 

X-Ray kaynağı kullanarak bronşioler ve 

alveoler çatının daha iyi rezolüsyonunu sağlar ancak 

radyasyon hasarı da daha fazladır (7). 

Günümüzde, astım ve KOAH’taki küçük hava 

yolu hastalığının tedavisine yönelik olarak, ortalama 

aerodinamik çapı 1.4-1.5 mm olan ve böylece 

küçük hava yollarına erişim sağlayabilen beklometazon 

(100 mcg) ve formoterol (6 mcg) yeni 

fiks kombinasyon preparatı kullanılabilmektedir. 

Ekstra ince partikül olarak dizayn edilen bu formülasyonda, 

küçük hava yollarına etkin ulaşımın 

yanı sıra üst hava yollarındaki birikimin de azaldığı 

bildirilmiştir. Üst hava yollarındaki birikimin 

azaltılması, potansiyel yan etkilerin de azalmasına 

katkıda bulunmaktadır. Kapsamlı klinik çalışma 

verilerine dayalı olarak, tedavi kılavuzları özellikle 

ağır ve çok ağır KOAH’lı olgularda, semptomların 

iyileştirilmesi ve alevlenmelerin önlenmesi için 

uzun etkili bir ß-agonist (LABA) ve bir inhale kortikosteroid 

(İKS) kombinasyonunun kullanılmasını 

önermektedir (8). Güncel GOLD 2011 raporunda 

küçük hava yolu hastalığı komponentine çok 

fazla değinilmemiştir. Ancak KOAH’taki küçük 

hava yolu hastalığının tedavisi konusunda son yıllarda 

giderek artan klinik araştırma yapılmaktadır. 

Özellikle dinamik hiperinflasyonun belirgin olduğu, 

görüntüleme yöntemlerinde küçük hava yolu 

hastalığı bulgularının saptandığı olgularda, uzun 

etkili antikolinerjiklerin dinamik hiperinflasyonu 

azaltıcı güçlü etkinliklerinin yanı sıra küçük hava 

yolu hastalığının da tedavi edilmesi düşüncesi gündeme 

gelmiştir. Bu konudaki ilk çalışmalardan birisi 

olan Calverley ve ark. çalışmasında (9) KOAH 

hastalarında beklometazon/formoterol sabit kombinasyonunun 

etkinliğinin ve güvenliliğinin araştırılması, 

bu etkinliğin diğer sabit kombinasyon ve 

tek başına formoterol ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. 

Beklometazon/formoterolün başlangıçtan 

48. haftaya kadar sabah dozu verilmeden önce 

ölçülen FEV 1 

’deki değişim açısından en az budesonid/formoterol 

kadar etkin olduğu ve ortalama 

KOAH alevlenmesi/hasta/yıl oranı açısından tek 

başına formoterolden üstün olduğu hipotezi de 

araştırılmıştır. Çift kör, randomize ve paralel grup 

çalışmasında; 703 hasta (232 beklometazon/formoterol, 

238 budesonid/formoterol, 233 formoterol) 

48 hafta boyunca günde iki kez beklometazon/ 

formoterol (200/12 μg basınçlı ölçülü doz inhaler), 

14

udesonid/formoterol (400/12 μg kuru toz inhaler) 

veya formoterol (12 μg kuru toz inhaler) almak 

üzere üç gruba randomize edilmiştir. Sabah 

tedavi dozu verilmeden önce FEV 1 

’deki düzelme 

beklometazon/formoterol, budesonid/formoterol 

ve formoterol için sırasıyla 0.077 L, 0.080 L 

ve 0.026 L idi. Beklometazon/formoterolün en az 

budesonid/formoterol kadar etkin olduğu, formoterolden 

ise üstün olduğu gösterilmiştir. Toplam 

KOAH alevlenme oranı/hasta/yıl tedaviler arasında 

benzerdi ve istatistiksel açıdan anlamlı bir 

fark göstermemekteydi (beklometazon/formoterol 

0.414, budesonid/formoterol 0.423 ve formoterol 

0.431). Yaşam kalitesi ve KOAH semptomları tüm 

gruplarda düzelmiş ve kurtarıcı ilaç kullanımının 

da azaldığı gösterilmiştir. Tzani ve arkadaşlarının 

çalışmasında (10); ekstra ince partiküllü beklometazon/formoterol 

kombinasyonunun hiperinflasyonu 

olan KOAH’lı olgularda hava hapsini azaltmadaki 

etkisi araştırılmıştır. On iki haftalık tedavi 

sonunda, bazal değerlere göre fonksiyonel rezidüel 

kapasite, rezidüel volüm ve total akciğer kapasitesinde 

anlamlı iyileşme saptanmıştır. Cazzola ve arkadaşlarının 

herhangi bir finansal destek almadan 

yürüttükleri çalışmada (11) 28 KOAH’lı olguda 

200/12 µg beklometazon/formoterol ekstra ince 

partikül kombinasyonunun; 12/400 µg budesonid/ 

formoterol kombinasyonu ile benzer şekilde, tek 

başına formoterole göre hızlı bronkodilatasyon 

başlatma etkisi olduğu saptanmıştır. 

Sonuç olarak, KOAH’ta küçük hava yolu 

obstrüksiyonuna bağlı olarak hava yollarının erken 

kapanması, hava hapsi ve akciğerde hiperinflasyon 

gelişmektedir. Fonksiyonel olarak akciğer 

volüm ölçümlerinde rezidüel volümün, total akciğer 

kapasitesinin ve RV/TAK’ın yanı sıra FVC’nin 

%25-75’indeki akım hızı olan FEF 25-75% 

ölçümleri 

yapılmalıdır. İnvazif olmayan görüntüleme yöntemlerinden 

özellikle ekspirasyonda hava hapsinin 

gösterilmesi amacıyla ince kesit bilgisayarlı 

tomografi tercih edilebilir. Tüm bu tanı yöntemleri 

ile küçük hava yolu obstrüksiyonu olan olgularda, 

küçük hava yolu hastalığına yönelik olarak tedavi 

başlanması, hastalığın progresyonunda etkili olabilmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management 

and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic 

Obstructive Lung Disease (GOLD);http://www. 

goldcopd.org. Updated December, 2011. Accessed 

15 September, 2011. 

2. Hogg JC, Timens W. The pathology of Chronic 

Obstructive Lung Disease. Annu Rev Pathol 

2009;4:435-459. 

3. Yanai M, Sekizawa K, Ohrui T, et al. Site of airway 

obstruction in pulmonary disease: direct measurement 

of intrabronchial pressure: direct measurement 

of intrabronchial pressure. J Appl Physiol 

1992;72:1016-1023. 

4. Burgel PR, de Blic J, Chanez P, et al. Update on 

the roles of distal airways in asthma. Eur Respir 

Rev 2009;18:80-95. 

5. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects 

of chronic obstructive pulmonary disease. N 

Engl J Med 2009;360:2445-2454. 

6. Burgel PR. The role of small airways in obstructive 

airway diseases. Eur Respir Rev 2011;(20)119:23- 

33. 

7. Hogg JC, McDonough JE, Sanchez PG et al. 

Micro-computed tomography measurements 

of peripheral lung pathology in chronic obstructive 

pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 

2009;(6):546-549. 

8. Global Strategy for the Diagnosis, Management 

and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic 

Obstructive Lung Disease (GOLD);http://www. 

goldcopd.org. Updated December, 2011. Accessed 

15 September, 2011. 

9. Calverly PMA, Kuna P, Monso E, et al. Beclomethasone/formoterol 

in the management of 

COPD: A randomised controlled trial. Respir Med 

2010;104(12):1858-68. 

10. Tzani P, Crisafulli E, Nicolini G, et al. Effects of 

Beclomethasone/formoterol fixed combination on 

lung hyperinflation and dyspnea in COPD patients. 

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:503-9. 

11. Cazzola F, Pasqua F, Ferri L, et al. Rapid onset of 

bronchodilation with formoterol/beclomethasone 

Modulite and formoterol/budesonide Turbuhaler 

as compared to formoterol alone in patients with 

COPD. Pulm Pharmacol Ther 2011;(24):118-122. 

15

derleme 

Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığı ve Uyku 

Bozuklukları 

Uyku ile ilişkisi en çok araştırılan akciğer hastalığı kronik 

obstrüktif akciğer hastalığıdır (KOAH). KOAH American 

Academy of Sleep Medicine’in (AASM) uluslararası yeni 

uyku bozuklukları sınıflamasında (ICSD-2) Alt Solunum Yolları 

Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon/ 

Hipoksemi (ICSD-2 teşhis) başlığı altında tanımlanmıştır. 

KOAH, Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon/Hipokseminin Başka 

Yerde Sınıflandırılan Durumlar (ICSD-9 kod 780.57) gru- 

Doç. Dr. Önder Öztürk 

Süleyman Demirel 

Üniversitesi Göğüs 

Hastalıkları Anabilim Dalı 

16

unda 491.2 (obstrüktif kronik bronşit)-492.8 

(amfizem, pulmoner) kodu ile yer almaktadır. 1,2 

KOAH hastalarında insomni, kabus ve gündüz 

aşırı uyku hali normal popülasyona göre daha 

fazladır. 3 Yaklaşık olarak hastaların %50’si uyku 

kalitesindeki bozukluktan şikayet etmektedir. 

Uyku bozukluklarının sebebi kullanılan ilaçların 

yan etkilerine bağlı olduğu gibi altta yatan hastalığın 

sonucu olarak da meydana gelmektedir. 

Uyku bozuklukları, kronik yorgunluk, letarji ve 

hastaların tariflediği genel anlamda yaşam kalitelerindeki 

bozukluk gibi nonspesifik belirteçler 

gündüz semptomları ile ilişkilidir. 4 Kronik uyku 

bozukluklarının KOAH’lıların solunum fonksiyon 

testleri üzerindeki etkileri tam bilinmemektedir. 

Fakat bir gecelik uyku deprivasyonun, 

zorlu vital kapasite (FVK) ve zorlu vital kapasite 

birinci saniyede (FEV 1 

) geçici düşüşlere neden 

olduğu gösterilmiştir. 5 

KOAH hastalarında en sık görülen uyku 

sorunu noktürnal oksijen desatürasyonudur 

(NOD). 6-8 KOAH’lı hastalarda görülen NOD’un 

paterni; önce NREM döneminde oksijen satürasyonunda 

%3-5’lik dalgalanmalar ve ardından 

REM döneminde %10-50’ye varan büyük düşüşler 

şeklindedir ve birkaç dakikadan başlayıp yarım 

saat veya daha fazla sürebilir. Oksijen satürasyonunda 

en büyük düşüşler sabah saat 05.00- 

07.00 arasındaki en uzun REM döneminde 

görülür. Aslında noktürnal desatürasyon REM 

uykusuna spesifik değildir. NREM uykusunda 

ve özellikle hafif uyku döneminde de (NREM 

1 ve 2) görülebilir. Ancak bu desatürasyonların 

REM döneminde görülenler gibi derin olmadığı 

ve süresinin çoğunlukla birkaç dakika ile sınırlı 

kaldığı, bazen bir dakikadan bile az sürdüğü vurgulanmaktadır. 

9 Noktürnal oksijen desatürasyonu 

uyanıklık hipoksemisinin yokluğunda dahi 

17

derleme 

pulmoner hipertansiyon oluşumu ile ilişkilidir. 10 

Noktürnal desatürasyonu ve gündüz hafif hipoksemisi 

olan KOAH hastaları gece desatüre olmayan 

benzer bir grupla karşılaştırıldığında gündüz 

pulmoner arter basıncının yüksek olduğu gösterilmiştir. 

11 REM’e bağlı oksijen satürasyonlarındaki 

düşüşler uyku sırasında artmış pulmoner 

arter basıncı ile ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyon 

gelişmiş birçok KOAH’lı hastada gündüz 

hipoksemisi olmasına rağmen oksijen destek 

tedavisi ile bu durum düzeltilebilinir. Bununla 

birlikte izole noktürnal pulmoner hipertansiyon 

varlığının KOAH’lı hastalarda yaşam süresini 

gösteren bağımsız bir belirteç olduğuna dair 

kesin bir delil bulunmamaktadır. KOAH hastalarının 

bazılarında uykuda taşikardi, bazılarında 

ise aritmiler saptanmıştır. Flick ve ark. 12 özellikle 

sabah saat 03.00-05.00 arasında supraventriküler 

ve prematür atımların olduğunu gözlemlemişlerdir. 

Shepard ve ark. 13 NOD epizodlarının 

miyokardın oksijen ihtiyacını artırdığını ve KO- 

AH’lı hastalarda uyku sırasında artmış prematür 

ventriküler kasılmaların sıklığının oksijen destek 

tedavisi ile azaldığını göstermişlerdir. 14 Bu sonuçlar 

KOAH’lılarda uyku sırasında koroner dolaşımla 

ilgili bir hipoksemik stresin olduğunu ve 

bunun da noktürnal mortaliteyi artırabileceğini 

göstermektedir. Ancak noktürnal hipokseminin 

KOAH hastalarındaki mortalitenin direkt bir nedeni 

olup olmadığı tartışmalıdır. 

Noktürnal oksijen desatürasyonu ile mortalite 

arasında, özellikle atak esnasında bir ilişki 

olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Noktürnal 

desatürasyon ve uzun dönem yaşam süresi 

arasında anlamlı bir ilişki olduğunu gösteren iki 

çalışma mevcuttur. Fakat bu çalışmalarda aradaki 

ilişkinin akciğer fonksiyonu ve uyanıkken alınan 

kan gazı değerleri gibi etkenlerden bağımsız 

olduğuna dair veriler açık değildir. Ayrıca noktürnal 

oksijen desatürasyonunun düzeltilmesinin 

yaşam süresi üzerine etkili olduğuna dair 

bir kanıt bulunmamaktadır. 15,16 Bununla birlikte 

felç veya kanser nedeni ile ölen hastaların aksine, 

KOAH atağı nedeniyle hastanede kaybedilen 

hastaların büyük bir kısmının gece öldüğü tespit 

edilmiştir. 17 Noktürnal mortalite, hipoksemi ve 

hiperkapninin görüldüğü tip 2 solunum yetmezliği 

olgularında, nonhiperkapnik (tip 1 hastalar) 

olgulara göre daha fazla rastlanmaktadır. Bu 

bulgular atak nedeni ile yatırılan KOAH hastalarının 

uykuda daha dikkatli takip edilmeleri 

gerektiğini göstermektedir. 

18

KOAH’lı hastalarda noktürnal hipokseminin, 

ne zaman ve nasıl değerlendirileceği hakkında 

genel bir fikir birliği yoktur. Uyku süresinin 

%30’dan fazlasında oksijen satürasyonunun 

%90’ın altında seyretmesi ya da REM döneminde 

uyku süresinin %5’ten fazlasında oksijen satürasyonunun 

uyanıkken ölçülen değerin altında olması, 

NOD tanısını koydurmaktadır. ATS (American 

Thoracic Society) rehberinde NOD tanısı: 18 

• Uyku sırasında ≤%88 desatürasyonların olması. 

Bu gündüz hipoksemisinden (PaO 2 

%90’ın üzerinde olmasıdır. 

• PaO 2 

55-59 mmHg olan KOAH’lı hastalarda 

NOD ölçümü, PaO 2 

>60 mmHg düzeyinde 

tutabilmek için titre edilmesi gereken 

kor pulmonale ve polistemi durumları dışında 

önerilmemektedir. 

Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) oldukça 

sık görülen ve yetişkin popülasyonun 

%1-5’inde saptanan bir hastalıktır. Aynı şekilde 

KOAH da sık görülen ve mortalitesi en yüksek 

akciğer hastalıklarından biridir. Sık görülmeleri 

her iki hastalığın bilinen risk faktörlerinin benzer 

olmasıyla ilişkilendirilmektedir. 6-8 OSAS’lı 

hastalarda KOAH ve dolayısıyla overlap sendromu 

(OVS) ilk kez Chaouat ve ark. 19 tarafından 

araştırılmıştır ve prevalansını %11 gibi oldukça 

yüksek bir oranda bulmuşlardır. Bu iki hastalığın 

birlikte görülmesi KOAH’ın prognozunu 

kötüleştirmekte, bu birlikteliğin ciddi kardiyopulmoner 

fonksiyon bozukluğuna yol açtığı ileri 

sürülmektedir. 6-8,20-25 En son düzenlenen ERS 

Kongresinde KOAH ve obstrüktif uyku apne 

sendromunun (OSAS) kardiyovasküler sistem 

üzerindeki etkileri ve mekanizmaları “COPD 

and OSA: two prevalent diseases related to 

cardiyovascular disease by common mechanism?” 

başlığı altında bir sempozyumda tartışıldı. 

OSAS ve kronik obstrüktif akciğer hastalığının 

birlikte görüldüğü olgularda noktürnal 

hipoksi ve inflamasyon artışı olmadan arteriyel 

sertlik artmaktadır. 22 Her iki hastalığın sinerjistik 

etkileri sonucunda, OVS’li hastalarda tablonun 

daha hızlı seyrettiği sanılmaktadır. 6 Klinik 

olarak hızlı progresyon gösteren KOAH hastalarının 

muhtemel bir OSAS birlikteliği açısından 

değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. 

KOAH’lı hastalarda belli bir grup haricinde polisomnografi 

(PSG) önerilmemektedir. 

19

derleme 

Noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif, 

restriktif veya reaktif akciğer hastalıklarının 

oksimetre ile takibi yeterlidir. Bununla beraber 

bu hastalarda OSAS, periyodik bacak hareketleri 

(PLM) düşündüren semptomlar varsa kronik 

akciğer hastalığı olmayan olgular gibi PSG endikasyonları 

uygulanır. PSG endikasyonu olmayan 

KOAH’lılarda evde pulse oksimetre ile SaO2 takibi 

uygulanabilir. KOAH’lı hastalarda PSG endikasyonları 

şunlardır: 26 

1) OSAS, PLM semptomları olan KOAH olgularında, 

2) Gündüz PaO 2 

değeri ≥ 60 mmHg olan hastalarda 

polisitemi varlığında 

3) Gündüz PaO 2 

değeri ≥ 60 mmHg olan hastalarda 

pulmoner hipertansiyon varlığında 

4) Uykuda O 2 

tedavisi alan KOAH’lılarda sabahları 

baş ağrısı varlığında 

5) CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak overlap 

sendromlu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde 

OVS’li hastaların tedavisi: Uzun süreli devamlı 

nazal pozitif hava yolu basıncı (nCPAP) tedavisi 

OUAS’nin tedavisinde ilk tercih edilen tedavi 

yöntemidir. Bu tedavi uykuyla ilişkili hipoksi, 

apne ve hipopneleri baskılamakta, fakat bazı 

hastaların tedaviye uyumlarının kötü olması tedaviyi 

olumsuz etkilemektedir. KOAH hastalarında 

nCPAP tedavisi geceleri oluşan hipoksileri 

düzeltmede yetersiz kalabilmektedir. 2,27 nCPAP 

tedavisi altında SaO 2 

değeri %90’ın altında olduğu 

zaman, nCPAP tedavisine 1.5-3 L/dak oksijen 

tedavisi eklenmelidir. Bu durumda bir başka 

moda, bilevel pozitif hava yolu basıncı (BPAP) 

tedavisine geçilebilir. Hacim ve basınç duyarlı 

modların benzer etkileri olmasına karşın basınç 

destekli modların daha iyi tolere edildiği görülmüştür. 

28 Ciddi overlap sendromu olan olgularda 

uzun süreli oksijen tedavisi (≥16-18 sa/gün) 

nCPAP veya noninvazif ventilasyon (NIV) ile 

birlikte uygulanmalıdır. 18 

KOAH hastalarında uykuda görülen bir 

diğer bozukluk “periyodik bacak hareketleri 

(PLM)”dir. Uykuda periyodik bacak hareketi 

(PLM), bacaklarda stereotipik, tekrarlayan hareketlerle 

karakterizedir. PLM’den şikayet eden 

hastalar aynı zamanda insomni, yorgunluk ve 

gündüz uyuklama halinden de şikayet etmektedirler. 

KOAH’lı hastaların %50’den fazlasında 

uykuya dalmada gecikme, yaygın insomni, gündüz 

yorgunluk hali mevcuttur. 4,29,30 Uyku ile ilgili 

şikayetleri bulunan KOAH’lı hastalarda PLMI 

(PLM indeksi)-AI (arousal indeksi) insidansının 

ciddi OSAS’lı hastalarla karşılaştırıldığında 

sıklığı artmıştır. 31 Bu çalışmaya alınan KOAH’lı 

hastaların hiçbirinde gündüz hiperkapnisi bulunmamaktaydı. 

Araştırmacılar, hiperkapninin 

KOAH’lı hastalarda PLM ve PLMI üzerinde etkisinin 

olmadığını, RERA’ların ve üst hava yolu 

basıncındaki artışın PLM oluşumunda etkili olduğunu 

savunmuşlardır. 31,32 

Sonuç olarak; KOAH’lı hastaların %50’den 

fazlasında uykuya dalmada gecikme, yaygın insomni, 

gündüz yorgunluk hali mevcuttur. Bu 

durum hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. 

KOAH ve OUAS’ın birlikte olduğu 

durumlarda kardiyovasküler komplikasyonlar 

artmakta ve hastalığın prognozu kötüleşmektedir. 

Bu bağlamda hastalığı kontrol altına alınamayan 

ve komplikasyon gelişen olgularda uyku 

ile ilgili şikayetlerin araştırılması gerekmektedir. 

KAYNAKLAR 

1. American Academy of Sleep Medicine. The international 

Classification of sleep disorders: diagnostic 

and coding manual; 2nd ed. Westchester, 

IL: American Academy of Sleep Medicine, 

2005;165–167. 

2. Collop N. Sleep and sleep disorders in chronic 

obstructive pulmonary disease. Respiration 

2010;80:78–86. 

3. Klink M, Quan S. Prevalence of reported sleep 

disturbances in a general population and their relationship 

too bstructive airways diseases. Chest 

20

1987;91:540-546. 

4. Breslin E, Van der Schans C, Breubink S, Paula 

Meek RN, Kent Mercer MS, William Volz RN, et al. 

Perception of fatigue and quality of life in patients 

with COPD. Chest 1998;114:958-964. 

5. Phillips B, Cooper K, Burke T. The effect of sleep 

loss on breathing in chronic obstructive pulmonary 

disease. Chest 1987;91:29-32. 

6. Köktürk O. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında 

uyku sorunları. Umut S, Ertürk E (editörler). 

Toraks Kitaplar. No: 2. Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığı 2000: 167-188. 

7. Douglas NJ. Chronic obstructive pulmonary disease. 

In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). 

Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed. 

Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 965- 

975. 

8. Douglas NJ. Sleep in patients with chronic obstructive 

pulmonary disease. Clin Chest Med 1998; 19: 

115-125. 

9. Köktürk O, Çiftçi B. Overlap Sendromu. Tüberküloz 

ve Toraks Dergisi 2003;51(3): 333-348. 

10. Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, Costarangos C, 

Kutka N, Fletcher JG. Pulmonary vascular hemodynamics 

in chronic lung disease patients with 

and without oxyhemoglobin desaturation during 

sleep. Chest 1989;95:757-766. 

11. Levi-Valensi P, Weitzenblum E, Rida Z, Aubry P, 

Braghiroli A, Donner C, et al. Sleep-related oxygen 

desaturation and daytime pulmonary haemodynamics 

in COPD patients. Eur Respir J 1992; 

5: 301-307 

12. Flick MR, Block AJ. Nocturnal vs diurnal cardiac 

arrhythmias in patients with chronic obstructive 

pulmonary disease. Chest 1979;75:8-11. 

13. Shepard JW, Schweitzer PK, Kellar CA, Chun DS, 

Dolan GF. Myocardial stress. Exercise versus sleep 

in patients with COPD. Chest 1984;86:366-374. 

14. Tirlapur VG, Mir MA. Nocturnal hypoxemia and 

associated electrocardiyographic changes in patients 

with chronic obstructive airways disease. N 

Engl J Med 1982;306:125-130. 

15. Bradley TD, Mateika J, Li D, Avenado M, Goldstein 

RS. Daytime hypercapnia in the development of 

nocturnal hypoxemia in COPD. Chest 1990;97:308- 

312. 

16. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, Zielinski J, 

Levi-Valensi P, Braghiroli A, et al Survival in COPD 

patients with a daytime Pa,O2 greater than 60 

mmHg with and without nocturnal oxyhemoglobin 

desaturation. Chest1992;101:649-655. 

17. McNicholas WT, FitzGerald MX. Nocturnal death 

among patients with chronic bronchitis 

and emphysema. Br Med J (Clin Res Ed). 1984; 

289(6449):878. 

18. Standards for the diagnosis and care of patients 

with chronic obstructive pulmonary disease. 

American Thoracic Society. Am JRespir Crit Care 

Med 1995;152:S77-S121. 

19. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Ifoundza I, 

Oswald M, Kessler R. Association of chronic obstructive 

pulmonary disease and sleep apnea syndrome. 

Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86. 

20. Folgering H, Vos P. Sleep and breathing in chronic 

obstructive pulmonary disease. Eur Respir Mon 

1998; 10:303-323. 

21. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. 

Clin Chest Med 1985; 6: 651-661. 

22. Shiina K, Tomiyama H, Takata Y, Yoshida M, Kato K, 

Nishihata Y, et al. Overlap syndrome: Additive effects 

of COPD on the cardiyovascular damages in 

patients with OSA. Respir Med. 2012;106(9):1335- 

1341. 

23. Tomiyama H, Takata Y, Shiina K, Matsumoto C, 

Yamada J, Yoshida M, Yamashina A. Concomitant 

existence and interaction of cardiyovascular abnormalities 

in obstructive sleep apnea subjects 

with normal clinic blood pressure. Hypertens Res. 

2009;32(3):201-206. 

24. McNicholas WT. Chronic obstructive pulmonary 

disease and obstructive sleep apnea: overlaps in 

pathophysiology, systemic inflammation, and cardiyovascular 

disease. Am J Respir Crit Care Med. 

2009;180(8):692-700. 

25. Janner JH, McAllister DA, Godtfredsen NS, Prescott 

E, Vestbo J. Is chronic obstructive pulmonary 

disease associated with increased arterial stiffness? 

Respir Med. 2012;106(3):397-405. 

26. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi 

CA, et al. Practice parameters for the indications 

for polysomnography and related procedures: an 

update for 2005. Sleep. 2005;28(4):499-521. 

27. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R, Canuet M. 

Overlap syndrome: obstructive sleep apnea in patients 

with chronic obstructive pulmonary disease. 

Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):237-241. 

28. Windisch W, Storre JH, Sorichter S, Virchow JC 

Jr. Comparison of volume- and pressure-limited 

NPPV at night: a prospective randomized cross-over 

trial. Respir Med 2005; 99: 52–59. 

29. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, Lundback B. 

Symptom’s related to obstructive sleep apnea are 

common in subjects with asthma, chronic bronchitis 

and rhinitis in a general population. Respir 

Med 2001;95(5):423–429. 

30. Janet H, Vahid M. Can periodic limb movement disorder 

be diagnosed without polysomnography? A 

case control study. Sleep Med 2003; 4:35–41. 

31. Charokopos N, Leotsinidis M, Pouli A, Tsiamita M, 

Karkoulias K, Spiropoulos K. Periodic limb movement 

during sleep and chronic obstructive pulmonary 

disease. Sleep Breath 2008;12:155-159. 

32. Becker HF, Piper AJ, Flynn WE, McNamara SG, 

Grunstein RR, Peter JH, et al. Breathing during 

sleep in patients with nocturnal desaturation. Am 

J Respir Crit Care Med 1999;159:112-118. 

21

derleme 

KOAH’ta Bronşektazi 

Prof. Dr. Mecit Süerdem 

Selçuk Üniversitesi Tıp 

Fakültesi Göğüs 

Hastalıkları Anabilim Dalı 

Bronşektazi insidans ve prevalansı gelişmiş ülkelerde çok 

düşük olmasına rağmen halen az gelişmiş ve gelişmekte olan 

ülkelerde sık görülen bir hastalıktır. Bronşektazi prevalansı 

yaşla birlikte artış gösterir ve 50 yaşından sonra genel ortalamanın 

iki katıdır. ABD verilerine göre tüm yaşlarda bronşektazi 

prevalansı 100 binde 25 iken 55-64 yaşlarında bu değer 

50’ye, 75 yaş ve üzerinde ise 272’ye çıkmaktadır. 

Solunum sistemi semptomları olan hastalarda artan 

sıklıkta yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) 

kullanılması ile bronşektazi çok kolay tespit edilmektedir. 

Bronşektazi ve KOAH yaşlı popülasyonda sık görülen ve fizyopatolojik 

özellikleri ile klinik-fonksiyonel ilişki açılarından 

pek çok noktada birbirine benzeyen iki hastalıktır. KOAH’lı 

hastaların alt solunum yollarında patojen mikroorganizmaların 

kolonizasyonunda ortaya çıkan proteolitik enzimler 

kronik inflamasyon ile birlikte bronşektazi ortaya çıkaran 

mekanizmaları tetikleyebilir. Bu nedenle KOAH bronşektazi 

için bir risk faktörü olabilir ancak, longitudinal çalışmalar 

ile bu hipotezin doğrulanması gerekir. Son yıllarda KOAH 

hastalarında bronşektazinin sık görülebileceğine dair veriler 

yayınlanmaktadır. Bu çalışmalarda KOAH ile birlikte bronşektazi 

bulunması oranları %26 ile %57.6 arasında değişir. 

Martinez-Garcia ve arkadaşları klinik olarak stabil orta 

ve şiddetli evrede 92 KOAH hastasında bronşektazi birlik- 

22

teliğini ve bu hastaların özelliklerini araştırdılar. 

Hastaların %57.6’sında YRBT ile bronşektazi 

tespit edildi. Şiddetli obstrüksiyonu olan hastalarda 

bronşektazi oranı %69.8 idi. Bronşektazili 

hastalarda şiddetli hava akımı obstrüksiyonu, 

balgamdan patojen mikroorganizmaların izole 

edilmesi, önceki yıl içinde en az bir kez alevlenme 

öyküsü vardı. Benzer şekilde East London 

COPD Study içinden alınan orta-şiddetli 

evredeki KOAH hastalarının %50’sinde benzer 

bulgular elde edildi. İngiltere’de acile gelen 

KOAH hastalarının özelliklerinin belirlendiği 

bir çalışmada bronşektazi prevalansı %29 oranında 

bildirildi. Diğer bir İngiliz çalışmasında 

ise tüm GOLD evreleri dikkate alındığı zaman 

KOAH hastalarında bronşektazi oranı %27 oranında 

bulundu. Bizim henüz yayınlanmamış bir 

çalışmamızda stabil dönemdeki her GOLD evresinden 

alınan 80 hastanın %33.8’inde YRBT 

ile bronşektazi tespit ettik. Tüm bu rakamlara 

ters olarak 2164 hastanın incelendiği ECLIPSE 

çalışmasında bronşektazi KOAH hastalarının 

%4’ünde belirlendi ve GOLD evresi arttıkça 

bronşektazi olasılığı artıyordu. 

KOAH hastalarında bronşektazi 

bulunmasının klinik önemi nedir? 

KOAH/bronşektazi birlikteliği ileri derecede akciğer 

fonksiyon kaybı ve kronik bakteriyel kolonizasyona 

işaret eder. KOAH ile bronşektazinin 

birlikte bulunmasının önemli klinik yansıması 

alevlenmelerin sayısının yüksek ve çok daha şiddetli 

olmasıdır. Ülkemizde yapılan bir çalışma 

KOAH’lı hastalarda bronşektazi bulunmasının 

yoğun bakımda kalış süresi ve ventilatör pnömonisi 

riskini artırdığını fakat mortalite artışında 

rolü olmadığını gösterdi. 

Mevcut bulgular KOAH/bronşektazi hastalarında 

bronşiyal inflamasyonun ve bronş mukozasında 

kronik patojen bakteriyel kolonizasyonun 

yüksek olduğunu göstermiştir. Bronşektazili 

hastaların hava hava yollarında P. aeruginosa, 

H. influenzae, S. aureus kolonizasyonu sıktır. Bu 

mikroorganizmaları eradike etmek imkansızdır 

ve bronşektazi için kötü prognoz işareti olarak 

kabul edilir. Aynı şekilde KOAH/bronşektazi birlikteliğinde 

patolojik bakterilerin kolonizasyonu 

uzun süren ciddi alevlenmeler için önemli bir 

risk faktörü olabilir. KOAH’ta alt hava yollarında 

bakteri mevcudiyeti savunma mekanizmasında 

kırılmayı gösterir. Bu durumda yapısal hasar, epitelyum 

hücre bütünlüğünde kaybolma, mukosilyer 

klirens mekanizmasında bozulma ve mukus 

hipersekresyonu ile karakterize kısır döngüye yol 

açar. Bu etkilerin sonucunda ortaya çıkan mukozal 

hasar ve inflamasyon daha uzun süreli ve daha 

şiddetli KOAH alevlenmelerinin nedeni olabilir. 

KOAH/bronşektazi bir fenotip olabilir mi? 

KOAH’ta fizyopatoloji, klinik prezantasyon, 

prognoz, akciğer fonksiyonlarında azalma, tedaviye 

yanıt, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti 

ile yaşam süresi açılarından önemli heterojenite 

vardır. Bu kadar heterojen bir hastalığın tek başına 

FEV 1 

ile tanımlanması kabul edilemez. Bu 

nedenle son yıllarda KOAH’ın özelliklerini belirleyebilmek 

için farklı fenotiplerin tanımlanmasına 

ilgi artmaktadır. 

Fenotipleri belirlemede kullanılan değişik 

metodlardan birisi de radyolojik görüntüleme 

yöntemleridir. YRBT ile saptanan morfolojik fenotiplerin 

KOAH’ın prognozu ve yönetiminde 

önemli olabileceğini gösteren çalışmalar yapılmıştır. 

Akciğerin spesifik yapısal anormalliklerinin 

(amfizem, hava yolları duvar kalınlaşması 

ve/veya bronşektazi) YRBT ile belirlenmesi ve 

belirlenen anormalliklerin hastalığın klinik gidişini 

göstermede ne kadar rol oynayacağı konusuna 

son yıllarda artan bir ilgi vardır ve çok 

sayıda araştırma konusu olmuştur. 

Bilgisayarlı tomografi (BT) ile amfizemin 

kantitatif değerlendirilmesi ve histopatolojik 

bulgularla korele olan parankim hastalığının 

objektif ölçümü ekspiratuar hava akımı obstrük- 

23

derleme 

siyonunun derecesini gösterir. BT ile belirlenen 

amfizem şiddetinin artışı yaşam kalitesinde 

bozulma ve mortalite artışı ile birliktedir. Yine 

BT ile proksimal hava yolları duvar kalınlığının 

objektif ölçümleri akciğer fonksiyonları ile ters 

ilişkilidir ve duvar kalınlığında artış ile birlikte 

sık alevlenme olasılığı artar. 

Gelecekte YRBT kullanılarak elde edilen 

morfolojik verilerin klinik ve fonksiyonel parametrelerle 

karşılaştırılması sonucunda erken 

evrede KOAH fenotipini belirlemenin mümkün 

olabileceği görülmektedir. Diğer yandan YRBT 

ile belirlenen morfolojik anormallikleri olan 

hastalarda KOAH için risk oluşturabilecek genlerin 

çalışması da yapılmaktadır. 

Sonuç 

• Büyük olasılıkla gelecekte KOAH/bronşektazi 

birlikteliğinin prognozu göstermede 

ve tedaviyi yönlendirmede önemli olabilen 

farklı bir fenotip veya genotip olduğunu 

anlayacağız. 

• Gelecekte yapılacak olan geniş popülasyon 

çalışmaları tüm KOAH şiddet evrelerinde 

bronşektazinin insidansı ve prevalansını 

gösterecektir. 

• KOAH/bronşektazi hastalarında tam bir 

bakteriyolojik tetkik rutine girecektir. 

• Bronşektazili hastalarda çalışmaları devam 

eden inhale antibiyotikler, makrolid tedavileri 

ve hava yollarını temizleme işlemleri 

KOAH/bronşektazi subgrup hastalarda da 

incelenecektir. 

• KOAH’lı hastaların erken evrelerinde 

bronşektazi tespit edilmesi erken tedaviye 

başlanması ve koruyucu önlemlerin alınması 

açılarından önem kazanacaktır. 

KAYNAKLAR 

1. O’Donnell AE. Bronchiectasis. Chest 2008;134:815- 

23. 

2. O’Donnell AE. Bronchiectasis in patients with 

COPD. Chest 2011;140:1107-8. 

3. Martinez-Garcia MA, Soler-Cataluna JJ, Sanz YD, 

et al. Factors associated with bronchiestasis in patients 

witn COPD. Chest 2011;140:1130-7. 

4. Han MK, Agusti A, Calverley PM, et al. Chronic obstructive 

pulmonary disease phenotypes: the future 

of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598- 

604. 

5. Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, et al. Bronchiectasis, 

exacerbation indices, and inflammation in 

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir 

Crit Care Med 2004;170:400-7. 

6. O’Brein C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological 

and radiological characterisation of patients 

diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease 

in primary care. Thorax 2000;55:635-42. 

7. Bafadhel M, Umar I, Gupta S, et al. The role of 

scanning in multidimensional phenotyping of 

COPD. Chest 2011;140:634-42. 

8. Agusti A, Calverley PM, Celi B, et al. Evaluation of 

COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate 

Endpoints (ECLIPSE) investigators. Characterisation 

of COPD heterogenity in the ECLIPSE 

cohort. Respir Res 2010;11:122. 

9. Gursel G. Does coexistence with bronchiestasis 

influence intensive care unit outcome in patients 

with chronic obstuctive pulmonary disease? Heart 

Lung 2006;35:58-65. 

10. Evans SA, Turner BJ, Bosch BJ, et al. Lung function 

in bronchiectasis: the influence of Pseuodomonas 

aeruginosa. Eur Respir J 1996;9:1601-4. 

24

literatür özetleri 

Kardiyovasküler Risk Faktörü Olarak Kronik 

Obstrüktif Akciğer Hastalığı: Olgu-kontrol çalışması 

sonuçları (CONSISTE çalışması) 

Çeviren: Doç. Dr. Önder Öztürk 

Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta 

Chronic obstructive pulmonary disease as a 

cardiyovascular risk factor. Results of a case– 

control study (CONSISTE study) 

de Lucas-Ramos P, Izquierdo-Alonso JL, Moro 

JM, Frances JF, Lozano PV, Bellón-Cano JM; 

CONSISTE study group. 

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:679-86. 

doi: 10.2147/COPD.S36222. 

Toplumsal çalışmalarda zorlu ekspirasyonun birinci 

saniyesindeki hacim (FEV 1 

) değerleri azalmasının artmış 

tüm ölüm nedenleri ile ilişkili olduğu görülmektedir. 

Hasta kayıtlarına dayanan epidemiyolojik olgu ve 

kontrol çalışmalarında, kronik obstrüktif akciğer hastalarında 

(KOAH), öncelikle kardiyovasküler, birçok 

kronik komorbiditelerin olduğu gösterilmiştir. İleri ve 

çok ileri hastalarda ölüm nedeni solunum hastalıkları 

ile açıklanırken, hafif ve orta şiddetteki hastalarda 

ölüm nedenleri kanser ve kardiyovasküler hastalıklardır. 

Yakın zamanda oluşturulan hipoteze göre, KOAH 

hastalarındaki mevcut sistemik inflamasyon ile farklı 

komorbiditeler arasında bağlantı vardır. Tümör nekroziz 

faktör alfa, interlökin 6, C-reaktif protein ve fibrinojen 

gibi enflamatuar sitokinlerin, KOAH’lı hastaların 

dolaşımında, özellikle alevlenmelerde arttığı ve büyük 

bir olasılıkla bazı önemli enflamatuar mediatörlerin 

akciğerin periferinden salındığı gösterilmiştir. Bu sitokinler 

birçok enflamatuar hastalıkla ilişkili olup, KOAH 

ile olan ilişkiyi de açıklayabilir. Bununla birlikte diğer 

faktörler de bu ilişkiyi açıklamaya katkı sağlayabilir. 

Sigara KOAH için bir risk faktörü olduğu gibi kardiyovasküler 

hastalıklar için de risk faktörüdür. Aynı 

zamanda azalmış fiziksel aktivite de kardiyovasküler 

hastalık riskini artırmaktadır. Son zamanlarda görülen 

kardiyovasküler hastalıklardaki artış klasik risk faktörlerinin 

artmasına bağlı olabilir. Nitekim, yakın zamanda 

yayınlanan KOAH’taki Kardiyovasküler Risk Faktörleri 

başlıklı çalışmada (İngilizce kısaltması; ARCE 

çalışması), iskemik kalp hastalığı için de artmış risk 

olan hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi prevalansının 

KOAH hastalarında da yüksek olduğu gösterilmiştir. 

Ancak mevcut çalışmaların tümü kardiyovasküler 

hastalık ve KOAH arasındaki ilişkiyi doğrulamamaktadır. 

Yeni bir vaka-kontrol çalışmasında, KOAH riskinin 

kardiyovasküler hastalığı olanlarda olmayanlara göre 

yüksek olmadığı bildirilmiştir. Farklı sonuçlar, farklı tasarlanmış 

çalışmalara, farklı çalışma gruplarına ve ilişkinin 

olası mekanizmalarının çeşitliliğine bağlı olabilir. 

Aslında verilerin büyük çoğunluğu retrospektif analiz 

edilen verilerin kalitesine bağlı vaka-kontrol çalışmalarıdır. 

Bundan dolayı bu alandaki çalışmaların devam 

etmesine ihtiyaç duyulmaktadır. 

Bu çalışmanın amacı kardiyovasküler hastalık 

açısından KOAH hastalarında kontrol grubuna göre 

artmış bir riskin olup olmadığına karar vermektir. 

KOAH hastalarında kardiyovasküler hastalık için artmış 

risk olduğu uzun süredir bilinmektedir. Bu durum 

klasik risk faktörlerinin varlığı ile ilişkili olmasının yanı 

sıra, hava yollarındaki daralma ile de bağımsız şekilde 

ilişkilidir. 

Bu çalışma çok merkezli, kesitsel, klinik uygulama 

durumlarına dayanan, primer ve özelleşmiş bakım konsültasyonlarında 

yapılan bir vaka-kontrol çalışmasıdır. 

25


Toplam olarak bu çalışmaya 60 doktor, 20 pnömolojist 

ve 20 pratisyen hekim katılmıştır. Çalışmaya dahil olma 

kriterleri: 40 yaşından büyük, 10 paket-yıldan fazla sigara 

kullanan, bronkodilatasyon testinden sonra FEV 1 

/ 

FVC

talarına göre daha fazla görülürken, diğer evreler arasında 

fark yoktu. Serebrovasküler ve periferik vasküler 

hastalıklar açısından evreler arasında fark saptanmadı. 

KOAH hastaları yaşa göre gruplandırıldığında, arteryal 

hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi prevalansının 

yaşla birlikte arttığı gözlemlenmiştir. Buna karşın, çalışmaya 

alınan olgular sigara kullanma yoğunluğuna 

göre gruplandırıldığında kardiyovasküler risk faktörleri 

prevalansındaki farklılık gruplar arasında istatiksel 

olarak anlamlı değere ulaşmamıştır. İskemik kalp hastalığı 

prevalansı hem hipertansiyon (P =0.028), obezite 

(P=0.032) ve dislipidemi (P = 0.001) varlığında, hem 

de yaş grubunda (yaş>50) yüksek bulunurken, diyabet 

varlığında ve yokluğunda ve sigara kullanma yoğunluğuna 

göre de farklılıklar saptanmamıştır. 

Periferik vasküler hastalık prevalansı hipertansiyon 

varlığında yüksek bulunmuştur. Ki-kare testinde 

yaş grupları arasında farklılık olmamasına karşın, bu 

olgularda Bonferroni testi uygulanmış ve 50-59 yaş 

grubunda prevalansın yüksek, 70 yaş grubunda ise 

prevalansın düşük olduğu görülmüştür. Tek değişkenli 

risk analizi testinde KOAH hastalarında hipertansiyon 

varlığı (odds ratio [OR]: 1.91; %95 confidence interval 

[CI]: 1.45–2.52) ve dislipidemi varlığı (OR: 2.02; %95 

CI: 1.52–2.68) yüksek risk olarak saptanmıştır. KOAH, 

yaş, obezite, hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi tek 

değişkenli lojistik regresyon analizinde iskemik kalp 

hastalığı için risk faktörü olarak belirlenmiştir. Yaş, sigara 

içimi ve klasik kardiyovasküler risk faktörleri için 

çok değişkenli analiz uygulandığında, KOAH iskemik 

kalp hastalığı için risk faktörü ve erkek cinsiyet ise koruyucu 

faktör olarak bulunmuştur. KOAH’ın ayrıca, 

periferik vasküler hastalıklar (OR: 4.62; %95 CI: 2.37– 

9.03; P < 0.001) ve serebrovasküler hastalıklar (OR: 

3.22; %95 CI: 1.47–7.04; P = 0.003) için bağımsız risk 

faktörü olduğu saptanmıştır. 

Sonuç olarak, KOAH hastalarında yaş ve klasik 

risk faktörlerine bağlı olarak kardiyovasküler komorbiditede 

artış görülmektedir. İlişkinin olası mekanizmasını 

açığa çıkarmak için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmasına 

rağmen, KOAH bağımsız bir risk faktörü olarak 

düşünülmelidir. 

KOAH’lı Hastalarda Günde İki Defa Aclidinium 

Bromidin Etkinliği ve Güvenilirliği: 

ATTAIN çalışması 

Çeviren: Yard. Doç. Dr. Gazi Gülbaş 

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya 

Efficacy and safety of twice-daily aclidinium 

bromide in COPD patients: the ATTAIN study 

Paul W. Jones, Dave Singh, Eric D. Bateman, Alvar 

Agusti, Rosa Lamarca, Gonzalo de Miquel, Rosa 

Segarra, Cynthia Caracta and Esther Garcia Gil. 

Eur Respir J 2012; 40:830-836. DOI 

10.1183/09031936.00225511 

Düşük sistemik etkili inhaler muskarinik reseptör antagonisti 

olan aclidinium bromid, KOAH tedavisi için 

geliştirilmiştir. Aclidinium, başlangıçta günde tek doz 

ilaç olarak araştırıldı. Faz III çalışmalarda günde tek 

doz 200 mcg aclidinium, plasebo ile karşılaştırıldığında 

KOAH’lı hastalarda 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar 

volümde (FEV 1 

) iyileşme mevcut olmakla birlikte, bu 

iyileşme minimal klinik farklılık olan 100-140 ml’nin 

altında kalmıştır. Bu nedenle günde iki defa aclidinium 

kullanımını araştıran klinik çalışmalar yürütülmüştür. 

İki haftalık çapraz geçişli bir çalışmada, 400 mcg 

günde iki defa (bid) aclidiniumun plasebo ile karşılaştırıldığında 

istatistiksel ve klinik olarak anlamlı 24 saat 

bronkodilatasyon sağladığı gösterilmiştir. Bu çalışmayı 

takiben, 200 mcg ve 400 mcg bid aclidinium ile yapılan 

12 haftalık faz III çalışmada (Aclidinium in Chronic 

Obstructive Respiratory Disease; ACCORD COPD 

27


I) KOAH semptomları, sağlık durumu ve plasebonun 

üzerinde anlamlı klinik iyileşme rapor edilmiştir. 

Şimdi sunacağımız çalışmada ise, orta ve ağır KO- 

AH’lı hastalarda 24 hafta boyunca plaseboya karşı 200 

mcg ve 400 mcg bid aclidiniumun etkinliği ve güvenilirliğini 

değerlendiren faz III çalışmanın (Aclidinium 

To Treat Airway obstructive In COPD patieNts; AT- 

TAIN) sonuçları sunulmaktadır. 

Kırk yaş üzeri 10 paket-yıl ve üzeri sigara içim öyküsü 

olan, GOLD kriterlerine göre bronkodilatör sonrası 

FEV 1 

/FVC oranı %70’in altında olan FEV1 değeri 

beklenenin %80’inden küçük olan, erkek veya kadın 

hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu çalışma 9 Avrupa ülkesi 

ve Güney Afrika’da yürütülen çift kör, randomize, 

plasebo kontrollü, paralel grup faz III çalışmadır. Tarama 

ve hastalık stabilitesini değerlendirmek için 2 haftalık 

run-in periyodundan sonra, 24 hafta süreyle hastalar 

200 mcg veya 400 mcg aclidinium ve plasebo bid almak 

için randomize (1:1:1) edildi. Standart spirometrik ölçümler 

[FEV 1 

, FVC ve inspiratuar kapasite (IC)] ilacın 

ilk dozundan önce ve 1., 4., 8., 12. ve 24. hafta vizitleri 

süresince ölçüldü. Ek olarak FEV 1 

ve FVC ölçümü ilaç 

sonrası 30. dakika, 1., 2. ve 3. saatlerde, ilaç sonrası 3. 

saat, 1. gün ve 1., 4., 12. ve 24. haftalarda IC ölçümü 

yapıldı. 

Sağlık durumu pre-doz bazal, 4., 12. ve 24. haftada 

St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) ile değerlendirildi. 

Dispne tedavi öncesi Bazal Dispne İndeksi 

(BDI) ile ve değişiklikler Transizyonel Dispne İndeksi 

(TDI) kullanılarak 4., 12., 24. haftalarda ölçüldü. 

Hastalar, KOAH semptomlarını ve günlük aldıkları 

ilaçları elektronik günlüklere kaydettiler. Eşlik 

eden ilaç tedavileri hastalar tarafından günlük deftere 

kaydedildi. KOAH alevlenmeleri, araştırmacılar tarafından 

günlüklerden KOAH semptomları, günlük ilaç 

kullanımı ve eşlik eden ilaç öyküsüne göre tanımlandı. 

KOAH alevlenmesi, birbirini takip eden en az iki gün 

KOAH semptomlarında artış, kısa etkili bronkodilatör 

ve/veya inhale steroidlerin artmış kullanımı (hafif 

alevlenme), antibiyotik veya sistemik steroid ile tedavi 

(orta alevlenme) veya hastaneye yatış (ağır alevlenme) 

olarak tanımlandı. Birincil sonlanım noktası 24. haftadaki 

sabah pre-doz (trough veya dip) FEV 1 

bazal değerindeki 

değişiklikti. İkincil sonlanım noktaları ise 24 

hafta içerisinde bazal değere göre pik FEV 1 

’deki (sabah 

ilaç dozundan sonraki 3 saat içerisinde gözlemlenen 

en yüksek FEV 1 

değeri) ve SGRQ toplam skoru ve TDI 

skorlarında klinik olarak anlamlı düzelmenin elde edildiği 

hasta oranındaki değişikliklerdi. 

Etkinlik analizi, intent-to-treat (ITT=tedaviye niyet 

edilen hasta popülasyonu): bir veya daha fazla doz 

çalışma ilacı alan tüm hastalar ve bir bazal ve bir veya 

daha fazla post-bazal FEV 1 

ölçümü yapılan popülasyona 

uygulandı. SGRQ skorunda 4 üniteden fazla azalma, 

TDI skorunda 1 üniteden fazla artış klinik olarak anlamlı 

kabul edildi. Tedavi gruplarında lojistik regresyon 

analizi yapıldı. 

Randomize edilen 828 hastanın 819’u ITT ve 

güvenirlik popülasyonuna dahil edildi. Hastaların demografik 

özellikleri ve hastalık durumları tüm tedavi 

gruplarında benzerdi. 

24 haftalık sürede, plasebo ile karşılaştırıldığında 

aclidinium 200 mcg ve 400 mcg ortalama ± standart 

hata (SE) dip FEV 1 

değerinde anlamlı düzelme sağladı 

( 99 ± 22 ml ve 128 ± 22 ml, sırasıyla, p

unda 4. hafta hariç). 24 haftada plasebo ile karşılaştırıldığında, 

aclidinium 200 mcg ve 400 mcg dozunda 

daha fazla hastada SGRQ toplam skorunda klinik olarak 

anlamlı iyileşme (≥4 ünite) gözlemlendi (%56.0 ve 

%57.3’e karşılık %41.0; OR 1.83 ve 1.87; p


aclidinium 400 mcg ile dispnede klinik olarak anlamlı 

düzelmeyi göstermiştir. Sağlık durumundaki düzelme 

ise istatistiksel olarak anlamlı olmakla birlikte klinik 

olarak anlamlı değildi. Bu durum çalışma süresinin klinik 

olarak anlamlı düzeye erişebilecek kadar uzun olmamasından 

kaynaklanmıştır. Her iki aclidinium dozu 

da benzer güvenlik profiline sahip olduğu için, risk-fayda 

profili aclidinium 400 mcg’ın tedavi için uygun doz 

olduğunu desteklemektedir. 

Sonuç olarak, sürekli bronkodilatör etki ve düşük 

oranda antikolinerjik etki sağlayan aclidinium günde 

iki doz 400 mcg dozu destekleyen risk-fayda profili ile 

stabil orta ağır KOAH’lı hastalar için etkili yeni bir uzun 

etkili muskarinik antagonist tedavi seçeneği olabilir. 

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Akciğer 

Transplantasyon Adaylarında Sağkalım ve Akciğer 

Tahsis Skoru 

Çeviren: Yard. Doç. Dr. Gazi Gülbaş 

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya 

The Lung Allocation Score and Survival in Lung 

Transplant Candidates with Chronic Obstructive 

Pulmonary Disease 

David R. Nunley, Gerene S. Bauldoff, Christopher 

H. Holloman, Amy Pope Harman 

Lung (2009) 187;383-387. DOI 10.1007/s00408- 

009-9180-4 

Organ Paylaşım ağı birliği (United Network of Organ 

Sharing - UNOS), Mayıs 2005’te, transplantasyon (Tx) 

merkezlerinin, adayları bekleyen hasta listelerine alma 

zamanını esas alan akciğer tahsis sistemini terk ederek, 

akciğer tahsis skorunu (Lung Allocation Score - LAS) 

kullanmaya başlamıştır. LAS, adayın bekleme listesindeki 

geçirdiği süreden ziyade, çeşitli fiziksel parametreler 

ve komorbiditelerini esas alır. LAS, adayın 1) uygun 

organ bulununcaya kadarki sağkalımını, 2)transplantasyondan 

sonraki en az bir yıllık sağkalım ihtimalini 

hesaplama yöntemini esas alarak adayları 0’dan 100’e 

sıralandırır. Daha yüksek LAS, adayın daha ağır hastalığının 

olduğu ve dolayısı ile uygun organ bulunması 

için daha az zamanının kaldığı anlamına gelir. Başından 

beri, LAS’nin Tx sonrası kabul edilebilir sağkalım 

tahmini yaparken, aynı zamanda adayın hastalığının 

ciddiyetini ve Tx’in aciliyetini tahmin etmede ne derece 

kullanışlı olabileceği şüphe ile karşılanmıştır. Tipik olarak, 

kistik fibrozis (CF) ve idiopatik pulmoner fibrozis 

(IPF) gibi belirgin pulmoner fonksiyon bozukluğu ile 

sonuçlanan hastaların hastalığı daha şiddetli ve dolayısı 

ile daha yüksek LAS’a sahiptir. Bu hasta grubu daha belirgin 

akciğer Tx (LTx) endikasyonuna sahip iken, solunum 

fonksiyonlarında fiziksel kısıtlanmada daha yavaş 

düşüş gösteren KOAH’lı hastalar daha düşük LAS’a sahiptirler. 

Bazı otörler, bu durumun bu hasta grubunun 

uygun akciğer nakli fırsatını kaçırmalarına yol açacağını 

savunmaktadırlar. 

Çalışmada ileri sürülen hipotez, KOAH’lı hasta 

grubunda LAS’ın hem Tx sonrası en az bir yıllık sağkalımı 

hem de Tx öncesi bekleme listesinde sağkalımı 

doğru yansıtmadığı üzerine kuruludur. Bunu doğrulamak 

için, transplant adayları ve alıcılar ile ilgili tecrübeler 

aşağıdaki soruları sorarak retrospektif olarak 

değerlendirildi; 1)LAS skoru ile transplant alıcısının 

sağkalımı arasında bir ilişki olup olmadığı ve öyleyse 

sağkalım ile artan LAS arasındaki ilişki direkt veya ters 

ilişki midir? 2) Tx öncesi LAS hesaplaması ile Tx sonrası 

gerçek sağkalım zamanı arasında bir ilişki var mıdır? 

KOAH pek çok antiteyi kapsamaktadır, ancak 

bu program sigara ile ilişkili amfizem ve/veya kronik 

bronşitli KOAH’lı hastaları kapsamaktadır. Alfa-1 antitripsin 

eksikliği olan 4 aday analize dahil edildi, ancak 

bu adaylar sigara içicisiydi. 1 Ocak 2000’den sonra 

değerlendirilen hastalar için, Tx listesinde olan aday- 

30

lardan elde edilen veriler retrospektif olarak değerlendirildi. 

Hastaların bekleme listesindeki durumuna 

bakılmaksızın, listelenme bilgileri ışığında retrospektif 

olarak LAS hesaplandı. LAS ile Tx sonrası 1 yıllık 

sağkalımı ilişkisini değerlendirmek için, bekleme listesinde 

yaşayan KOAH’lı hasta grubu gözden geçirildi. 

Bu grup, 1 Temmuz 2002’den sonra tek akciğer nakli 

olan ve takip verileri uygun olan tüm adaylarla karşılaştırıldı. 

Tx’e kadar yaşayan tüm adayların kullanılması 

yerine, Tx’den sonraki en az 1 yıl takip bilgilerine 

ulaşılabilen ve ulusal sağkalım istatistiklerine dayalı 

standardize edilmiş verilere sahip hasta grubu seçildi. 

Merkezde Tx programı Kasım 1998’de başlamasına 

rağmen, erken dönemde ulusal standartlara ulaşılamadığı 

için, programın ilk 3.5 yılı içerisindeki hastalar 

çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma periyodu süresince, 

41 KOAH’lı aday Tx için listeye alındı. Bu adaylardan 

36’sı Tx’e kadar yaşayarak, tek LTx yapılabildi (sol:14, 

sağ:22). Çalışma süresince KOAH için çift akciğer Tx 

yapılmış aday yoktu. Tx için yaşayan hastaların ortalama 

(± SD) LAS’ı 32.62±1.06 idi ve ölen 5 hastanın 

ortalama skorundan (34.45±1.19) istatistiksel olarak 

daha düşüktü (p


varmışlardır. LAS, komorbiditelerin şiddeti ve sayısı ile 

bekleme listesindeki sağkalım olasılığına ilaveten, aynı 

zamanda Tx sonrası sağkalım olasılığına dayalı olarak 

hesaplanır. Eğer doğru ise, LAS’nin Tx sonrası gerçek 

sağkalım ile bir bağı olması beklenebilir. Daha yüksek 

bir LAS’li bir adayı Tx esnasında daha ciddi riskler 

bekleyebilir. Bu yüzden daha kötü bir Tx sonrası daha 

düşük sağkalım süresine yol açabilir. Daha geniş kapsamlı 

LTx programları ile Tx sonrası sağkalım ile ilgili 

gözlemleri tartışmak için yeni tahsis sistemi ile yeterli 

tecrübe kazanılmaya başlanmıştır. John Hopkins Üniversitesi’nin 

bir raporu, Tx sonrası 1 yıllık sağkalım Tx 

öncesi daha yüksek LAS’li adaylar için anlamlı düzeyde 

daha kötü olduğunu göstermiştir. 

Bazı programlar, Tx öncesi yüksek LAS’ye sahip 

hastaların primer graft disfonksiyonu sıklığının arttığını, 

ventilatörde ve YBÜ kalma süresinin uzadığını, 6 aylık 

sağkalımının azaldığını gözlemlediler. Aksine, diğer 

merkezler ise şimdiye kadar Tx sonrası komplikasyonlarda 

böyle bir artış gözlemlemediler. 

Tabii ki, bu pilot araştırmanın potansiyel hatalarının 

olduğu da düşünülmelidir. Verilerin tek merkeze 

ait olmasının yanı sıra LAS’nin hesaplanma zamanı da 

potansiyel hata nedeni olabilir. Eğer bir adayın sağlık 

durumu değişiyorsa, yeni hesaplama ile LAS’de değişebilir 

ve böylece bekleme listesinde adayın pozisyonu da 

değişebilir. Pilot araştırmada LAS retrospektif olarak 

sadece listeleme zamanında hesaplanmıştır. Eğer LAS, 

adayın sağlık durumu değiştikçe yeniden hesaplansaydı, 

belki de Tx sonrası sonuçlar ile daha iyi bir uyum 

gösterebileceği kanıtlanmış olacaktı. Bu araştırma LAS 

ile Tx sağkalımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir 

bağ ortaya çıkarırken, Tx sonrası sağkalımla ilgili herhangi 

bir bağ gösterememiştir. 

LAS bir adayın sağlığının durumunu çoklu değişkenleri 

dikkate alarak hesaplarken, sağkalımı etkileyebilecek 

diğer potansiyel çeldiricilerin olabileceği de göz 

ardı edilmemelidir. LAS’nin hesaplanmasında dikkate 

alınmayan, Tx sonrası sağkalımı etkileyebilecek unsurlar 

arasında cerrahi komplikasyonlar, enfeksiyonlar, Tx 

sonrası allograft rejeksiyonu yer almaktadır. 

Özetle, beklendiği gibi KOAH’lı LTx adaylarındaki 

daha düşük LAS, Tx için daha yüksek sağkalım oranı 

ile ilişkili bulundu. Ancak LAS ile Tx sonrası sağkalım 

arasında ilişki gözlemlenmedi. Bu pilot araştırmanın 

sonuçlarının, son dönem diğer akciğer hastalık gruplarıyla, 

daha fazla sayıda hastayla ve prospektif çalışmalarla 

doğrulanmasına ihtiyaç vardır. 

Amfizem Nedeniyle Akciğer Nakli Olanlarda 

Postoperatif Mortalite ile İlişkili Faktörler 

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Hilal Ermiş 

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya 

Factors Related to Postoperative Mortality in Lung 

Transplantation for Emphysema 

J. Ferrer, E. Rodriguez, A.Roman, C. Bravo, J. 

Roldan, E. Hermosilla, M. Canela. 

Transplantation Proceedings, 2007, 39:3317-3322. 

Uzun yıllardır ileri evre kronik obstrüktif akciğer hastalığının 

(KOAH) sağkalımını artıran tek tedavi şeklinin 

uzun süreli oksijen tedavisi olduğu bilinmektedir. 

Bununla birlikte, 1990’dan bu yana ortotopik akciğer 

nakli (OAN) etkili bir alternatif tedavi seçeneği haline 

gelmiştir. Halen, akciğer nakillerinin %39’u KOAH’lı 

hastalara uygulanmaktadır. 

KOAH seyrinde OAN için uygun zamanla ilgili 

henüz bir fikir birliği yoktur. Solunum yetmezliği 

olan hastalarda mortalite yüksek olduğu için, özellikle 

solunum yetmezliğine girmiş ağır KOAH hastalarının 

alınması tavsiye edilmektedir. Bununla birlikte, 

transplantasyon sonrası mortalite hesaba katıldığında 

bu hastalarda OAN’ın sağkalımı gerçekten artırıp artırmadığı 

sorgulanmaktadır. Bu konudaki çalışma sonuçları 

çelişkili olduğundan sorunun cevabı da hâlâ 

açık değildir. Erken mortalite, nakil olmuş KOAH’lı 

32

hastaların tüm sağkalımında önemli bir yere sahiptir. 

100’den fazla merkez ve 14.000 nakil olmuş hastanın 

verilerine göre 3 aylık ortalama mortalite hızı %17’dir. 

Preoperatif klinik durum, cerrahi işlem, operatif/postoperatif 

komplikasyonlar gibi çeşitli faktörler bu durumu 

etkileyebilir. Özellikle KOAH’lı hastalarda mortaliteyi 

belirleyen faktörlerle ilgili bilgiler çok azdır. 

Bu çalışmada amfizemli hastalarda bilateral akciğer 

nakli (BAN) ile ilgili deneyimler retrospektif olarak 

analiz edilmiştir. Geniş bir aralıkta preoperatif/operatif 

değişkenlerdeki farklılıklar nakilden 1 ay sonra değerlendirilmiştir. 

Materyal ve Metod 

Ağustos 1993 ve Mayıs 2003 tarihleri arasında BAN olan 

KOAH’lı hastaların verileri tarandı. Nakil operasyonu 

standart bir tekniğe göre yapıldı. Nakilden hemen sonra 

bütün hastalara siklosporin, azatioprin ve kortikosteroidden 

oluşan aynı immünsüpresif tedavi başlandı. Akut 

rejeksiyon, 3 günlük pulse intravenöz metilprednizolon 

ile tedavi edildi. Alıcı ve vericinin sitomegalovirus için 

seronegatif olduğu durum hariç bütün hastalar nakilden 

sonraki ilk 45-120. günlerde gansiklovir veya valgansiklovir 

proflaksisi aldı. Benzer olarak ömür boyu 

nebülize amfoterisin B ve oral kotrimoksazol proflaksisi 

başlandı. Preoperatif olarak şu değişkenler çalışıldı: demografik 

veriler, sigara öyküsü, bekleme listesinde geçen 

süre, Charlson indeksine göre komorbidite, Anthonisen 

kriterlerine göre son bir yıldaki alevlenme sayısı, 

uzun süreli oksijen tedavisi, sürekli oral steroid kullanımı, 

NYHA fonksiyonel sınıf, vücut kitle indeksi, antitripsin 

seviyeleri, solunum testleri, arter kan gazı analizi, 

6 dakika yürüme testi ve ekokardiyografi. Operatif ve 

postoperatif değişkenler ise şunlardı: kardiyopulmoner 

bypass ihtiyacı, verici aortik krosklemp uygulanım zamanı 

ile uygun alıcı arteryel krosklempin açılması arasında 

geçen süre olarak tanımlanan iskemi zamanı ve 

plevral komplikasyonlar (7 günden daha fazla uzamış 

hava kaçağı, hemotoraks, pnömotoraks). Erken mortalite 

nakilden sonraki ilk 1 ay içinde meydana gelen tüm 

ölümler olarak tanımlandı. 

74 erkek, 5 kadın 79 KOAH’lı BAN olan hasta 

çalışmaya dahil edildi. Hastaların %96’sı sigara içici 

veya daha önce içmişti. Bekleme listesindeki ortalama 

zaman 209.3±183 gündü. Charlson skoru, 51 hastada 

0 (%64,6); 19 hastada 1 (%24,1), 6 hastada 2 (%7,6), 2 

hastada 3 (%2,5), 1 hastada 4 (%1,3) idi. Son 1 yıldaki 

alevlenme sayısı 14 hastada sıfır, 26 hastada 1 veya 2, 

35 hastada 2’den fazlaydı. Dört hastanın bilgisi yoktu. 

62 hasta (%77,2) uzun süreli oksijen kullanıyordu. Hastaların 

%68,4’ünde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 


Hemotoraks gelişen amfizemli hastalarda 1. aydaki 

mortalite daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgu diğer 

çalışmalarla da benzerdir. Diğer torasik cerrahilerde olduğu 

gibi hemorajik plevral sıvı da drenaj gerektirir ve 

bununla birlikte bu hastalarda hemorajik plevral sıvı seröz 

oluncaya kadar 7 gün içinde kendini sınırlama eğilimindedir. 

Bu çalışmada 15 hemotorakslı hastadan sadece 

1’i ölmüştür. Çalışmadaki çarpıcı bulgulardan biri 

de KOAH şiddeti, FEV 1 

, pO 2 

, pCO 2 

, sağ ve sol ventrikül 

ejeksiyon fraksiyonunun 1 aylık mortalite ile ilişkili bulunmamasıdır. 

Her iki akciğer birden değiştirildiği için 

muhtemelen preoperatif solunumsal durumun mortalite 

üzerindeki etkisi azalmıştır. 

Yazarlar BODE indeksinin mortalite ile ilişkisini 

de araştırmışlardır. Retrospektif olarak 52 hastaya 

BODE indeksi uygulanmış ve çoğunun indeksi 7 

veya üstü bulunmuştur. 5 yıllık sağkalım hızı (%48) 

transplante olmayanların sağkalım hızından (%20) 

daha yüksek tespit edilmiştir. Bu çalışma sırasında hastalar 

çok boyutlu olarak sınıflandırılmamakla birlikte 

akciğer nakli adayı KOAH’lılarda, erken ve geç mortalitenin 

bir belirleyicisi olarak BODE’nin faydalı olup 

olmadığının belirlenmesi için çalışmaların yapılması 

önerilmiştir. 

Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçları, amfizemli 

hastalarda pek çok operatif değişkenin postoperatif 

erken mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 

Yine de transplantasyon merkezleri arasında hastaların 

karakteristikleri ve cerrahi yönetimleri değişiklik 

gösterdiğinden, bu sonuçların konfirme edilmesi için 

amfizemli hasta grubunda daha fazla çalışma yapmaya 

ihtiyaç vardır. 

KOAH’ta Akciğer Nakli: Tek Akciğer, Çift Akciğer 

veya Hiç? 

Çeviren: Yard. Doç. Dr. M. Reha Çelik 

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Malatya 

Lung transplantation for COPD: one lung, two 

lungs, or none? 

Lawrence CE. 

Lancet 2008;371:702-3 

Akciğer naklinin tarihi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı 

(KOAH) tedavisi için ilk defa 1963 yılında, başarısız 

tek akciğer transplantasyonu denemesi ile başladı. Ardından 

gelen denemeler ve başarısızlıklar, KOAH’ta tek 

taraflı akciğer naklinin, nakledilen sağlıklı akciğer ile 

amfizemli hasta akciğer arasındaki komplians farkı nedeniyle, 

fizyolojik olarak mümkün olmadığı düşüncesinin 

yaygın şekilde yerleşmesine neden oldu. Kafalarda 

bu fizyolojik prensip yerleşik olduğu halde, Cooper ve 

ark. KOAH tedavisinde ilk başarılı tedaviyi sağlayan iki 

taraflı akciğer naklini 1986 yılında gerçekleştirdiler. 

Bununla birlikte 1989 yılında Fransa’da, KOAH’ta 

tek taraflı akciğer naklinin fizyolojik olarak sınırlı olduğuna 

dair önceki düşünceleri çürüten ardışık tek taraflı 

akciğer nakilleri uygulandı. Geçen 20 yıllık süre zarfında, 

KOAH’ta gerek tek taraflı ve gerekse iki taraflı akciğer 

nakillerinin pulmoner fonksiyonlarını, egzersiz kapasitesini 

ve hayat kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. 

Buna rağmen akciğer naklinin sağkalım oranlarını iyileştirdiği 

tartışmalıdır. Her ne kadar Hosenpud ve ark. 

akciğer nakli ile tedavi edilen kistik fibrozis ve interstisyel 

pulmoner fibrozisli hastalarda sağkalım avantajları 

olduğunu saptamışlarsa da, bu amfizemli hastalar için 

geçerli bir durum değildi. 

Gabriel Thabut ve ark. Lancet’de, International Society 

for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) kayıtlarındaki 

yaklaşık 10.000 son evre KOAH hastasında 

tek veya çift akciğer nakli sonrası sağkalım oranlarını 

karşılaştırmışlardır. Bu kapsamlı çalışma, kayıtların 

başladığı 1987 yılından 2006 yılına kadar, tüm dünyadaki 

bildirilmiş bütün akciğer nakillerini içermektedir. 

İki taraflı akciğer nakillerinde median sağkalım zamanı 

(6.41 yıl, %95 CI 6.02-6.88) tek taraflı işlemlerden (4.59, 

4.41-4.76; p

yaş ve üzerindeki hastalarda, çift taraflı akciğer nakillerinin 

tek taraflı akciğer nakillerine kıyasla görülen 

faydası çok azdır (hazard ratio 0.95; %95 CI 0.81-1.13). 

Thabut ve ark., ISHLT kayıtlarının daha önceki 

bir analizinde ve tek merkezli bir çalışmada benzer 

sonuçlar elde edildiğine dikkat çekmişlerdir. İki taraflı 

akciğer naklinin seçilmiş hastalarda tek taraflı akciğer 

nakline göre daha iyi sağkalım sağladığı gözlemi yeni 

olmamakla birlikte, Thabut ve ark. çalışmasının gücü, 

iki taraflı akciğer nakli lehine yorumlanan sonuçlara 

neden olabilecek temel farklılıklarda sağlama yapan çok 

yönlü istatistiksel metodların özenli uygulanmasından 

kaynaklanmaktadır. Ortak değişken analizi, eğilim skoru, 

risk ayarlaması ve eğilim tabanlı eşleştirme yöntemlerinin 

hepsi, 60 yaş altındaki KOAH hastalarında tek 

taraflı akciğer nakline kıyasla iki taraflı akciğer naklinde 

daha iyi sonuçlar vermiştir. Özenli metodlara rağmen, 

kayıtlı verilerde tek ve iki taraflı akciğer alıcılarında ölçülememiş 

farklar bulunabilir. 

Her iki yaklaşımı kıyaslayan bir randomize çalışmanın 

bulunmadığı sayılmazsa, ki muhtemelen hiçbir 

zaman olamayacaktır, Thabut ve meslektaşları, genç 

KOAH’lı hastalarda iki taraflı akciğer naklinin tek akciğer 

nakline üstünlüğünün gösterildiği mümkün olan 

en iyi delilleri sağlamışlardır. Bununla birlikte, KOAH’lı 

hastalarda tek taraflı akciğer naklinin uygulanması kararını 

destekleyecek yaştan başka kesin nitelikler de bulunmaktadır. 

Akciğer rezeksiyonu uygulanan daha önce 

geçirilmiş göğüs ameliyatları, plörektomi, plöridez, 

pnömonektomi veya koroner arter bypass ameliyatları 

potansiyel faktörlerdir. Genel durumu kötü hastalar, yapılacak 

ameliyatın şekline donör yeterliliği ile karar verilmek 

üzere her iki yaklaşım için de listeye alınabilirler. 

Son olarak, donör organ temini yetersiz olduğu sürece, 

hayırseverliğin etik prensibi (her bir hastaya iki taraflı 

akciğer nakli ile elden gelenin en iyisini yapmak) ile 

adalet (tek taraflı akciğer nakli yolu ile organa erişmek 

konusunda eşitliğin daha iyi sağlanması) arasındaki çatışma 

devam edecektir. 

Akciğer naklinin, gerek cerrahi ile gerekse endobronşial 

tek yönlü valflerin bronkoskopik olarak 

yerleştirilmesi ile volüm küçültülmesi gibi alternatifleri 

de bulunmaktadır. Medikal tedavi, özellikle sigarayı bırakma 

ve pulmoner rehabilitasyon programlarına dahil 

olma, akciğer naklinin uygun alternatifleridir. Akciğer 

nakli %50 5 yıllık sağkalım oranı ile, KOAH ve diğer 

hastalıkların mükemmel olmayan bir çözümüdür. Nakil 

için ihtiyaç duyulan uygun organların temini kısıtlıdır 

ve hastalar, ki genellikle KOAH hastaları haricindekiler, 

bekleme listesinde iken ölmektedirler. Sigaradan korumaya 

yönelik programlar yolu ile ihtiyacın azaltılması, 

akciğer naklinin çok daha iyi bir alternatifi olabilir. 

KOAH’lı Hastalarda İki ya da Tek Taraflı Akciğer 

Nakli Sonrasında Sağkalım: Kayıt Verilerinin 

Retrospektif Bir Analizi 



Survival after bilateral versus single lung 

transplantation for patients with chronic 

obstructive pulmonary disease: a retrospective 

analysis of registry data. 

Thabut G, Christie JD, Ravaud P, Castier Y, 

Brugiere O, Fournier M, Mal H, Raphael GL. 

Lancet 2008;371:744–751 

Gerek tek taraflı, gerekse çift taraflı akciğer nakilleri, 

son evre kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) 

hastalarında kabul edilmiş seçenekler olmakla birlikte 

hangi yöntemin daha uzun sağkalım sağladığı hâlâ net 

değildir. Bu analizde International Society for Heart 

and Lung Transplantation kayıtlarındaki verilerin analizi 

ile her iki yöntemin sağkalım faydalarının karşılaştırılması 

amaçlanmıştır. 

1987 ve 2006 yılları arasında, 3525 (%35.7) iki 

taraflı, 6538 (%64.3) tek taraflı akciğer nakli uygula- 

35


nan 9883 KOAH hastasının verileri analiz edildi. Yanlı 

seçim olasılığını göz önünde bulundurarak ortak değişken 

analizi, eğilim-skoru risk-ayarlaması ve eğilim 

tabanlı eşleştirme uygulandı. KOAH hastalarında uygulanan 

her iki nakil yöntemi için medyan sağkalım 5.0 

yıl bulundu (%95 CI 4.8-5.2). 1998 yılından önce nakil 

olan hastaların sağkalımları 4.5 yıl (4.3-4.8) iken, 1998 

yılından sonra nakil olan hastalarda 5.3 (5.0-5.5) yıl olarak 

saptanmıştır (p

KOAH’ta Transplantasyon Endikasyonları 



37

KOAH BÜLTENİ 

www.solunum.org.tr

KOAH Bülteni 2012 Sayı 2

PDF'lerinizi Online dergiye dönüştürün ve gelirlerinizi artırın!

Delete template?

Save as template ?