TBMMEpilepsiliHastaninSurucuBelgesiAlmasIcinOneriTasariOnerisi

epilepsiveyasam9


EPİLEPSİ HASTALARININ SÜRÜCÜ EHLİYETİ ALMALARI İLE İLGİLİ

YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK İÇİN HAZIRLANMIŞ OLAN ÖNERİ TASLAĞI

Epilepsi sadece tıbbi bir problem değil, aynı zamanda önemli bir sosyal

sorundur. Nöbetler hastaların toplum içindeki bireysel üretkenliklerini

önemli ölçüde sınırlar. Hastalığa dair ön yargılar ve etiketlenme

hastaların sürücü ehliyeti alma ve iş bulma en sık olmak üzere sosyal

sorunlar yaşamasının en önemli nedenidir. Epilepsi ile ilişkili bu sosyal

problemler depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik

komorbiditeyi de arttırmaktadır. Ne yazık ki klinisyenler ve diğer tıbbi

personel yaşam kalitesini çok önemli ölçüde etkiyelen bu sorunlara

yeteri kadar önem verememektedir.

Sürücü ehliyeti almak; modern yaşamın gerektirdiği iş bulma,

sosyalleşme ve kendi kendine yetme gibi durumlarda kritik rol

oynamaktadır. Zannedilenin aksine epilepsi hastaları araba kullanmak

için bazı riskler taşısalar da bu risk kısmen ön görülebilir, alkol gibi diğer

kaza nedenlerine göre de oldukça düşüktür. Tüm ölümcül araba

kazalarının %30’u alkol ile ilişkili iken %0.2’si nöbet ile ilişkilidir. Epilepsi

hastalarının yaptığı trafik kazalarının %11’i nöbete bağlı iken, çoğunluğu

basit sürücü hataları ile ilişkilidir. İyi kontrol edilmemiş diğer kronik

hastalıklarda da kaza yapma riski epilepsiden az değildir.

Ülkemizde epilepsi hastaları daha önce sürücü ehliyeti hiç alamazken

Kasım 2016’da yayınlanan yeni bir yönetmelikle sürücü belgesi alma

şartları aşağıda özetlenmiştir:

1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve

ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.

2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 6 aylık periyodlarla

kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini


ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları

nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine

dair rapor düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.

3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı

nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine

göre sürücü belgesi verilebilir.

4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 6 aylık

periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl boyunca nöbet

geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri

halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 6 aylık periyodlarla

kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmekdiklerini

ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları

nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 6

aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet

geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri

halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik

nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.

8. Nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi değerlendirmede

ayrıntılı nörolojik inceleme, EEG ve nörogörüntüleme yapılır.

9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya

araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde

bulunulur.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve çoğu diğer ülkede nöbetlerinin

kontrol altında olduğu belli aralıklarla tekrarlanan değerlendirmelerle


gösterilen epilepsi hastaları sürücü ehliyeti alabilmektedir. Buradaki en

önemli öngörücü faktör nöbetsizlik süresi olarak birçok çalışmada

bildirilmiştir. Ülkemizde aslında epilepsi hastalarına araba kullanma

şansı veren yeni yönetmeliğin de uygulanabilir pratik zorlukları (6 aylık

periyodlarla kontrol) ve aksine nöbet geçirme riskini belki de arttırıcı

olabilecek olan (antiepileptik ilacı bırakmış olmak gibi) eleştirelecek

yönleri bulunmaktadır.

Bu bağlamda iligili literatür de gözden geçirilerek epilepsi hastasının

sürücü ehliyeti almasına karar vermede etkili olacak olan faktörler

aşağıda gözden geçirilmiş ve yeni bir öneride bulunulmuştur.

I: Nöbetle ilgili

Nöbet ile ilgili en önemli faktör nöbetsizlik süresidir. ABD’de bu süre 3-

12 ay arasında değişmektedir. Bilimsel çalışmalarda 6-12 ay nöbetsizlik

süresinin daha kısa nöbetsizlik süresine göre nöbet ile ilişkili kaza riskini

anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. Amerikan Akademi Derneği,

Amerikan Epilepsi Derneği bu süreyi 3 ay olarak önermektedir.

Ayrıca nöbet ile ilişkili diğer faktörlere baktığımızda tedavi değişikliği

sırasında nöbet ortaya çıkmışsa, şuur kayıplı olmayan fokal nöbetler,

yani uyanıklık kusuru ve motor fonksiyon kaybına yol açmayan nöbetler

varlığında, hep aynı şekilde sebat eden ve uzun süren auraların

varlığında, tekrarlama riski düşük, akut toksik ve metabolik bozukluklara

bağlı nöbet varlığında daha kısa nöbet süresi öngörülebilir.

Buna karşılık tedaviye veya tıbbi kontrollere uyumsuzluk durumunda,

yakın geçmişte alkol veya uyuşturucu kötüye kullanımı hikayesi varsa,

yapısal beyin hasarına bağlı epilepside, düzeltilemeyen beyin hasarı

veya metabolik bozukluk varlığında, nöbetsiz dönem öncesi sık nöbet

varsa (yani nöbetler zor kontrol altına alınmışsa), daha evvel nöbetle

ilişkili kaza hikayesi varsa, kötü kullanma kaydı varsa bu süre uzatılabilir.


Ülkemizdeki yönetmeliğe göre hastaların antiepileptik ilaç

kullanmamaması kriterlerden birisidir. Ancak biliyoruz ki antiepileptik

ilaç azaltılırken veya kesildikten sonra nöbetler kontrol altında bile olsa

nöbet geçirme riski vardır. Hatta bu durum ABD’de bir eyalette ve

İngiltere’de zorunlu bir kısıtlama olarak kabul edilmektedir. İngiltere’de

tedavi değişikliği ile nöbet olması durumunda önceki etkin tedaviyi en

az 6 ay boyunca kullandığı takdirde hastanın tekrar araba kullanmasına

izin verilmektedir. Klinisyenin de ilaç azaltılırken veya kesilince artan

nöbet riski konusunda hastayı uyarmasının sağduyulu bir yaklaşım

olacağı önerilmektedir.

Bu konudaki çalışmalara baktığımızda en az 2 yıldır remisyonda olan 1

antiepileptik ilacı kesilmiş, 12 aydan fazla süredir izlenen hastaların

%30’unda nöbet nüksü varken, ilk 3 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay

nöbet tekrarlama riski %15, ilk 6 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay

nöbet tekrarama riski %9 olarak saptanmıştır.

Dolayısıyla bizdeki yönetmeliğin aksine ilaç kesilmiş olması bir koşul

olmamalıdır.

İlk ve tek nöbet varlığında, yani tekrarlama olasılığının düşük olduğu

durumlarda ülkemizdeki yönetmelik kararı klinisyene bırakmaktadır. Bu

konuda ABD’de tek nöbetli hastalar için de epilepsi hastaları ile aynı

kurallar geçerlidir. İngiltere ise tek nöbetli bir hastanın araba

kullanmasına (6 ay) epilepsi hastasına göre daha kısa bir süre (12 ay)

nöbetsizlik sonrasında izin vermektedir.

Tek nöbet varlığında nöbet tekrarlama riskini arttıran faktörler nöbetin

sebebi olabilecek, bilinen beyin lezyonu varlığı (uzak semptomatik

nöbet), EEG’de epileptiform anomali varlığı, MR’da yapısal bozukluk

varlığı, nokturnal nöbet olmasıdır. Erken antiepileptik ilaç başlanmış

olması da ilk 2 yıldaki nöbet rekürrensini azaltmaktadır. Dolayısıyla


tedavi başlanmış olması da nöbet nüksünü azaltıcı bir faktör olarak

düşünülebilir.

Uykuda nöbet olması sadece İngiltere’de ehliyet alma kurallarına

eklenmiştir. Uykuda nöbet geçiren hastalar en az 1 yıl nöbetsizlik,

uyanıkken nöbet olmaması ya da 3 yıl süre ile sadece uykuda nöbet

olması halinde sürücü ehliyeti alabilmektedir.

Epilepsi ile karışabilecek olan diğer paroksismal olaylar yönetmelik

içinde ayrı ayrı ele alınmıştır. Bizim öneri taslağımız kesin epilepsi tanısı

konmuş hastaları kapsamaktadır.

II: Nöro-psiko-sosyal durumla ilgili

Hastanın nöro-psiko-sosyal durumu da karar vermede önemlidir. Genç

bir adölesan için sürücü ehliyeti alma erişkinliğe geçişin ve bağımsızlığın

önemli bir işaretidir. Nöbet kontrolününün yanısıra eşlik eden fiziksel

bozukluklar, entellektüel kapasite, risk alma davranışlarının varlığı, aile

bakımına ihtiyacının olup olmadığı ve yalnız yaşayıp yaşamadığı

değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır. Yunanistan’da

yapılmış, epilepsi hastalarında kurallara uygun olmayan araba

kullanımının değerlendirildiği bir çalışmada erkek cinsiyet, iş sahibi olma

ve antiepileptik ilaç sayısı risk faktörleri olarak saptanmıştır.

III: Ehliyetle ilgili

Ülkemizdeki bu yeni yönetmelikle epilepsi hastaları 1.grup sürücü

ehliyeti alabilir, motorsiklet (A), araba (B) ve traktör (F) kullanabilirler

ama ambulans şoförü olamazlar, ticari ve resmi araç kullanamazlar.

Motorsiklet ehliyetleri motorsikletlerin tiplerine göre değişmektedir. En

hafif türü olan motorlu bisiklet için ehliyet alma yaşı olan 16’dır;

epilepsi hastaları için 18 yaş üstü olarak değiştirilmesi önerilebilinir.

Kırsal kesimde iş ve sosyal hayatın önemi bir aracı olan traktör ehliyeti

için de nöbetsizlik süresi 1?-3? yıl gibi daha kısa önerilebilinir.


Epilepsi hastaları İngiltere’de ve ABD’de eyaletler arasında değişmekle

birlikte ticari araç ve ağır araç kullanamazlar. Ancak 2007’deki uzman

panel sonrası ABD’de bazı eyaletlerde ilaçsız 10 yıldır nöbetsiz olan

hastalara izin verilmiştir.

IV: Değerlendirmeyi kim, nasıl yapmalı? Ne kadar sıklıkla yapılmalı?

Hangi incelemeler yapılmalıdır? İzleyen klinisyenin buradaki

sorumluluğu nedir? Kurallara uygun araba kullanmayan hastasını

bildirim zorunluluğu olmalı mıdır?

Şu andaki güncel yönetmeliğe göre sürücü adaylarının muayenesi Sağlık

Bakanlığı ve üniversitelere bağlı sağlık tesisleri, aile sağlığı merkezleri ve

Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan özel sağlık kuruluşlarında görevli

pratisyen hekim ve uzman hekim tarafından yapılır ve sağlık raporu

verilir. Pratisyen ilk değerlendirmeyi yaparak yönetmeliğin 2.

Maddesindeki hastalıkların olup olmadığını kontrol eder. Olmadığı

takdirde raporu düzenler. Örneğin hastada epilepsinin olması

durumunda hakkında karar verilemeyen sürücü adayı nöroloji uzmanına

yönlendirilir. Nöroloji uzmanı sürcü adayını değerlendirerek raporu

düzenler.

Önerimiz, epilepsi tanısı kesin konmuş bir hastanın sürücü ehliyeti

almasına karar verirken izleyen hekimden sendrom tanısı (etyolojik),

semiyolojik nöbet özellikleri (şuur kaybı +/-, aura +/-, auranın süresi),

nöbet zamanı (uyku/uyanıklık), nöbet sıklığı (zaman içindeki seyir),

başlangıç yaşı, hastalık süresi gibi bilgileri içeren bir klinik tablo özeti

istenmelidir. Hastanın eğitim durumu (ilk, orta, yüksek) + IQ, medeni

hali, çocuğunun olup olmadığı, aile bakımı altında veya aileden bağımsız

yaşayıp yaşamadığı, askerlik yapıp yapmadığı, herhangi bir suç kaydı,

ilaç ya da madde bağımlılığının olup olmadığı göz önünde

bulundurulmalıdır.


Bu tıbbi bilgilendirme formu eksiksiz doldurulmuş hastanın sürücü

ehliyeti açısından değerlendirmesi eğitim-araştırma hastanelerinde

nörolog, psikiyatrist ve psikologdan oluşan bir kurul tarafından

yapılmalı, kurul kararı olmalıdır. Gereğinde beyin cerrahisi uzmanı,

radyoloji uzmanı da bu kurula davet edilebilmelidir. Rapor hastanın

kliniğine göre karar verilecek sürede yenilenmelidir. ABD’de 3-5 yıl

nöbetsiz hastalarda yılda 1 rapor yenilenme zorunluluğu

bulunmamaktadır. Nörolojik değerlendirme eğer hastanın izleyen

klinisyeninden yeterli bir bilgi gelmemesi durumunda nörolojik

muayene, kranyal MRG ve EEG incelemesi içermelidir. Çalışmalarda

standart EEG’e 6 saatlik video-EEG monitorizasyon incelemesinde nöbet

kaydının olmasının nöbet tekrarlama riskini daha iyi ön gördüğü

belirtilmiştir. En azından uyku-uyanıklık döngüsü içeren 2 saatlik EEG

incelemesinin yapılması önerilebilinir.

Klinisyenin sorumlulukları eğer bildirim zorunluluğu varsa epilepsi

hastalarını bildirmek, nöbeti olan hastaları riskler konusunda eğitmek,

hastalıklarını kendi bildirmeleri de dahil olmak üzere yasal kurallar ve

sorumlulukları konusunda eğitmek, yasal sorumlulara yani nöroloji

sağlık kurullarına ayrınıtlı tıbbi bilgiyi vermek, bu bağlamda da hastanın

dosyasını eksiksiz doldurmak ve bu konudaki tartışmaları da not

etmektir.

Bildirim zorunluluğu literatürde de tartışmalıdır. ABD’de 6 eyalette

bildirim zorunluluğu bulunmaktadır. Ancak klinisyenler bu zorunluluğa

karşı çıkmaktadır çünkü bu durum hastaların nöbetlerini saklamalarına

neden olmaktadır. Çalışmalarda da bildirme zorunluluğu kaza oranını

azaltmamış, toplum güvenliğini de arttırmamıştır. Epilepsi de dahil farklı

hastalık gruplarını içeren başka bir çalışma da bu hastalıklara bağlı kaza

sayısını azaltmış ancak mood bozukluğu ve hasta-doktor güven

ilişkisinde sorunlara neden olmuştur.


Bu bilgiler ışığında şu şekilde bir öneride bulunulabilinir:

1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve

ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.

2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 12 aylık periyodlarla

kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl ? boyunca nöbet

geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık

kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine dair rapor

düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.

3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı

nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine

göre sürücü belgesi verilebilir.

4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 12 aylık

periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? yıl boyunca nöbet

geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık

kurulunda değerlendirilebilir.

5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 12 aylık periyodlarla

kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 ? yıl boyunca nöbet

geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık

kurulunda değerlendirilebilir.

6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 12

aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? yıl boyunca

nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık

kurulunda değerlendirilebilir.

7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik

nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.

8. Nörolog, psikiyatrist, psikolog ve gereğinde diğer uzmanlardan (beyin

cerrahı, radyolog) oluşan nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi


değerlendirmede ayrıntılı nörolojik ve nöropsikolojik inceleme,

gereğinde uykuyu da içeren uyku-uyanıklık EEG incelemesi ve

nörogörüntüleme yapılır. Ancak hastanın izleyen hekiminden gelen

yeterli bilgi içeren form varlığında incelemeler tekrarlanmayabilir.

9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya

araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde

bulunulur (tekrar tartışılmalıdır).

Türk Epilepsi İle Savaş Derneği Adına

Prof. Dr. Ayşin Dervent

Prof. Dr. Ebru Altındağ

KAYNAKLAR

1. Sürücü adayları ve sürücülerde aranacak sağlık şartları ile

muayenelerine dair yönetmelik-Aralık 2015

2. Krumholz A, Hopp JL, Sanchez AM. Counseling epilepsy patients on

driving and employment. Neurol Clin 2016; 34: 427-442.

3. Kang JY, Minzter S. Driving and epilepsy: a review of important

issues. Current Neurol Neurosci Rep 2016; 16:80-85.

4. Devlin AN, Odell MO, Charlton JL, Koppel S. Epilepsy and driving:

current status of research. Epilepsy Research 2012; 102: 135-152.

5. Krumholz A. Driving issues in epilepy: past, present and future.

Epilepsy Currents 2009; 9: 31-35.

More magazines by this user