TBMMEpilepsiliHastaninSurucuBelgesiAlmasIcinOneriTasariOnerisi

EPİLEPSİ HASTALARININ SÜRÜCÜ EHLİYETİ ALMALARI İLE İLGİLİ
YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK İÇİN HAZIRLANMIŞ OLAN ÖNERİ TASLAĞI
Epilepsi sadece tıbbi bir problem değil, aynı zamanda önemli bir sosyal
sorundur. Nöbetler hastaların toplum içindeki bireysel üretkenliklerini
önemli ölçüde sınırlar. Hastalığa dair ön yargılar ve etiketlenme
hastaların sürücü ehliyeti alma ve iş bulma en sık olmak üzere sosyal
sorunlar yaşamasının en önemli nedenidir. Epilepsi ile ilişkili bu sosyal
problemler depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik
komorbiditeyi de arttırmaktadır. Ne yazık ki klinisyenler ve diğer tıbbi
personel yaşam kalitesini çok önemli ölçüde etkiyelen bu sorunlara
yeteri kadar önem verememektedir.
Sürücü ehliyeti almak; modern yaşamın gerektirdiği iş bulma,
sosyalleşme ve kendi kendine yetme gibi durumlarda kritik rol
oynamaktadır. Zannedilenin aksine epilepsi hastaları araba kullanmak
için bazı riskler taşısalar da bu risk kısmen ön görülebilir, alkol gibi diğer
kaza nedenlerine göre de oldukça düşüktür. Tüm ölümcül araba
kazalarının %30’u alkol ile ilişkili iken %0.2’si nöbet ile ilişkilidir. Epilepsi
hastalarının yaptığı trafik kazalarının %11’i nöbete bağlı iken, çoğunluğu
basit sürücü hataları ile ilişkilidir. İyi kontrol edilmemiş diğer kronik
hastalıklarda da kaza yapma riski epilepsiden az değildir.
Ülkemizde epilepsi hastaları daha önce sürücü ehliyeti hiç alamazken
Kasım 2016’da yayınlanan yeni bir yönetmelikle sürücü belgesi alma
şartları aşağıda özetlenmiştir:
1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve
ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.
2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 6 aylık periyodlarla
kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini

ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları
nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine
dair rapor düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.
3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı
nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine
göre sürücü belgesi verilebilir.
4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 6 aylık
periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl boyunca nöbet
geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri
halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 6 aylık periyodlarla
kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmekdiklerini
ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları
nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 6
aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet
geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri
halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.
7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik
nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.
8. Nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi değerlendirmede
ayrıntılı nörolojik inceleme, EEG ve nörogörüntüleme yapılır.
9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya
araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde
bulunulur.
Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve çoğu diğer ülkede nöbetlerinin
kontrol altında olduğu belli aralıklarla tekrarlanan değerlendirmelerle

gösterilen epilepsi hastaları sürücü ehliyeti alabilmektedir. Buradaki en
önemli öngörücü faktör nöbetsizlik süresi olarak birçok çalışmada
bildirilmiştir. Ülkemizde aslında epilepsi hastalarına araba kullanma
şansı veren yeni yönetmeliğin de uygulanabilir pratik zorlukları (6 aylık
periyodlarla kontrol) ve aksine nöbet geçirme riskini belki de arttırıcı
olabilecek olan (antiepileptik ilacı bırakmış olmak gibi) eleştirelecek
yönleri bulunmaktadır.
Bu bağlamda iligili literatür de gözden geçirilerek epilepsi hastasının
sürücü ehliyeti almasına karar vermede etkili olacak olan faktörler
aşağıda gözden geçirilmiş ve yeni bir öneride bulunulmuştur.
I: Nöbetle ilgili
Nöbet ile ilgili en önemli faktör nöbetsizlik süresidir. ABD’de bu süre 3-
12 ay arasında değişmektedir. Bilimsel çalışmalarda 6-12 ay nöbetsizlik
süresinin daha kısa nöbetsizlik süresine göre nöbet ile ilişkili kaza riskini
anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. Amerikan Akademi Derneği,
Amerikan Epilepsi Derneği bu süreyi 3 ay olarak önermektedir.
Ayrıca nöbet ile ilişkili diğer faktörlere baktığımızda tedavi değişikliği
sırasında nöbet ortaya çıkmışsa, şuur kayıplı olmayan fokal nöbetler,
yani uyanıklık kusuru ve motor fonksiyon kaybına yol açmayan nöbetler
varlığında, hep aynı şekilde sebat eden ve uzun süren auraların
varlığında, tekrarlama riski düşük, akut toksik ve metabolik bozukluklara
bağlı nöbet varlığında daha kısa nöbet süresi öngörülebilir.
Buna karşılık tedaviye veya tıbbi kontrollere uyumsuzluk durumunda,
yakın geçmişte alkol veya uyuşturucu kötüye kullanımı hikayesi varsa,
yapısal beyin hasarına bağlı epilepside, düzeltilemeyen beyin hasarı
veya metabolik bozukluk varlığında, nöbetsiz dönem öncesi sık nöbet
varsa (yani nöbetler zor kontrol altına alınmışsa), daha evvel nöbetle
ilişkili kaza hikayesi varsa, kötü kullanma kaydı varsa bu süre uzatılabilir.

Ülkemizdeki yönetmeliğe göre hastaların antiepileptik ilaç
kullanmamaması kriterlerden birisidir. Ancak biliyoruz ki antiepileptik
ilaç azaltılırken veya kesildikten sonra nöbetler kontrol altında bile olsa
nöbet geçirme riski vardır. Hatta bu durum ABD’de bir eyalette ve
İngiltere’de zorunlu bir kısıtlama olarak kabul edilmektedir. İngiltere’de
tedavi değişikliği ile nöbet olması durumunda önceki etkin tedaviyi en
az 6 ay boyunca kullandığı takdirde hastanın tekrar araba kullanmasına
izin verilmektedir. Klinisyenin de ilaç azaltılırken veya kesilince artan
nöbet riski konusunda hastayı uyarmasının sağduyulu bir yaklaşım
olacağı önerilmektedir.
Bu konudaki çalışmalara baktığımızda en az 2 yıldır remisyonda olan 1
antiepileptik ilacı kesilmiş, 12 aydan fazla süredir izlenen hastaların
%30’unda nöbet nüksü varken, ilk 3 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay
nöbet tekrarlama riski %15, ilk 6 ay nöbetsiz olanlarda sonraki 12 ay
nöbet tekrarama riski %9 olarak saptanmıştır.
Dolayısıyla bizdeki yönetmeliğin aksine ilaç kesilmiş olması bir koşul
olmamalıdır.
İlk ve tek nöbet varlığında, yani tekrarlama olasılığının düşük olduğu
durumlarda ülkemizdeki yönetmelik kararı klinisyene bırakmaktadır. Bu
konuda ABD’de tek nöbetli hastalar için de epilepsi hastaları ile aynı
kurallar geçerlidir. İngiltere ise tek nöbetli bir hastanın araba
kullanmasına (6 ay) epilepsi hastasına göre daha kısa bir süre (12 ay)
nöbetsizlik sonrasında izin vermektedir.
Tek nöbet varlığında nöbet tekrarlama riskini arttıran faktörler nöbetin
sebebi olabilecek, bilinen beyin lezyonu varlığı (uzak semptomatik
nöbet), EEG’de epileptiform anomali varlığı, MR’da yapısal bozukluk
varlığı, nokturnal nöbet olmasıdır. Erken antiepileptik ilaç başlanmış
olması da ilk 2 yıldaki nöbet rekürrensini azaltmaktadır. Dolayısıyla

tedavi başlanmış olması da nöbet nüksünü azaltıcı bir faktör olarak
düşünülebilir.
Uykuda nöbet olması sadece İngiltere’de ehliyet alma kurallarına
eklenmiştir. Uykuda nöbet geçiren hastalar en az 1 yıl nöbetsizlik,
uyanıkken nöbet olmaması ya da 3 yıl süre ile sadece uykuda nöbet
olması halinde sürücü ehliyeti alabilmektedir.
Epilepsi ile karışabilecek olan diğer paroksismal olaylar yönetmelik
içinde ayrı ayrı ele alınmıştır. Bizim öneri taslağımız kesin epilepsi tanısı
konmuş hastaları kapsamaktadır.
II: Nöro-psiko-sosyal durumla ilgili
Hastanın nöro-psiko-sosyal durumu da karar vermede önemlidir. Genç
bir adölesan için sürücü ehliyeti alma erişkinliğe geçişin ve bağımsızlığın
önemli bir işaretidir. Nöbet kontrolününün yanısıra eşlik eden fiziksel
bozukluklar, entellektüel kapasite, risk alma davranışlarının varlığı, aile
bakımına ihtiyacının olup olmadığı ve yalnız yaşayıp yaşamadığı
değerlendirmede göz önünde bulundurulmalıdır. Yunanistan’da
yapılmış, epilepsi hastalarında kurallara uygun olmayan araba
kullanımının değerlendirildiği bir çalışmada erkek cinsiyet, iş sahibi olma
ve antiepileptik ilaç sayısı risk faktörleri olarak saptanmıştır.
III: Ehliyetle ilgili
Ülkemizdeki bu yeni yönetmelikle epilepsi hastaları 1.grup sürücü
ehliyeti alabilir, motorsiklet (A), araba (B) ve traktör (F) kullanabilirler
ama ambulans şoförü olamazlar, ticari ve resmi araç kullanamazlar.
Motorsiklet ehliyetleri motorsikletlerin tiplerine göre değişmektedir. En
hafif türü olan motorlu bisiklet için ehliyet alma yaşı olan 16’dır;
epilepsi hastaları için 18 yaş üstü olarak değiştirilmesi önerilebilinir.
Kırsal kesimde iş ve sosyal hayatın önemi bir aracı olan traktör ehliyeti
için de nöbetsizlik süresi 1?-3? yıl gibi daha kısa önerilebilinir.

Epilepsi hastaları İngiltere’de ve ABD’de eyaletler arasında değişmekle
birlikte ticari araç ve ağır araç kullanamazlar. Ancak 2007’deki uzman
panel sonrası ABD’de bazı eyaletlerde ilaçsız 10 yıldır nöbetsiz olan
hastalara izin verilmiştir.
IV: Değerlendirmeyi kim, nasıl yapmalı? Ne kadar sıklıkla yapılmalı?
Hangi incelemeler yapılmalıdır? İzleyen klinisyenin buradaki
sorumluluğu nedir? Kurallara uygun araba kullanmayan hastasını
bildirim zorunluluğu olmalı mıdır?
Şu andaki güncel yönetmeliğe göre sürücü adaylarının muayenesi Sağlık
Bakanlığı ve üniversitelere bağlı sağlık tesisleri, aile sağlığı merkezleri ve
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan özel sağlık kuruluşlarında görevli
pratisyen hekim ve uzman hekim tarafından yapılır ve sağlık raporu
verilir. Pratisyen ilk değerlendirmeyi yaparak yönetmeliğin 2.
Maddesindeki hastalıkların olup olmadığını kontrol eder. Olmadığı
takdirde raporu düzenler. Örneğin hastada epilepsinin olması
durumunda hakkında karar verilemeyen sürücü adayı nöroloji uzmanına
yönlendirilir. Nöroloji uzmanı sürcü adayını değerlendirerek raporu
düzenler.
Önerimiz, epilepsi tanısı kesin konmuş bir hastanın sürücü ehliyeti
almasına karar verirken izleyen hekimden sendrom tanısı (etyolojik),
semiyolojik nöbet özellikleri (şuur kaybı +/-, aura +/-, auranın süresi),
nöbet zamanı (uyku/uyanıklık), nöbet sıklığı (zaman içindeki seyir),
başlangıç yaşı, hastalık süresi gibi bilgileri içeren bir klinik tablo özeti
istenmelidir. Hastanın eğitim durumu (ilk, orta, yüksek) + IQ, medeni
hali, çocuğunun olup olmadığı, aile bakımı altında veya aileden bağımsız
yaşayıp yaşamadığı, askerlik yapıp yapmadığı, herhangi bir suç kaydı,
ilaç ya da madde bağımlılığının olup olmadığı göz önünde
bulundurulmalıdır.

Bu tıbbi bilgilendirme formu eksiksiz doldurulmuş hastanın sürücü
ehliyeti açısından değerlendirmesi eğitim-araştırma hastanelerinde
nörolog, psikiyatrist ve psikologdan oluşan bir kurul tarafından
yapılmalı, kurul kararı olmalıdır. Gereğinde beyin cerrahisi uzmanı,
radyoloji uzmanı da bu kurula davet edilebilmelidir. Rapor hastanın
kliniğine göre karar verilecek sürede yenilenmelidir. ABD’de 3-5 yıl
nöbetsiz hastalarda yılda 1 rapor yenilenme zorunluluğu
bulunmamaktadır. Nörolojik değerlendirme eğer hastanın izleyen
klinisyeninden yeterli bir bilgi gelmemesi durumunda nörolojik
muayene, kranyal MRG ve EEG incelemesi içermelidir. Çalışmalarda
standart EEG’e 6 saatlik video-EEG monitorizasyon incelemesinde nöbet
kaydının olmasının nöbet tekrarlama riskini daha iyi ön gördüğü
belirtilmiştir. En azından uyku-uyanıklık döngüsü içeren 2 saatlik EEG
incelemesinin yapılması önerilebilinir.
Klinisyenin sorumlulukları eğer bildirim zorunluluğu varsa epilepsi
hastalarını bildirmek, nöbeti olan hastaları riskler konusunda eğitmek,
hastalıklarını kendi bildirmeleri de dahil olmak üzere yasal kurallar ve
sorumlulukları konusunda eğitmek, yasal sorumlulara yani nöroloji
sağlık kurullarına ayrınıtlı tıbbi bilgiyi vermek, bu bağlamda da hastanın
dosyasını eksiksiz doldurmak ve bu konudaki tartışmaları da not
etmektir.
Bildirim zorunluluğu literatürde de tartışmalıdır. ABD’de 6 eyalette
bildirim zorunluluğu bulunmaktadır. Ancak klinisyenler bu zorunluluğa
karşı çıkmaktadır çünkü bu durum hastaların nöbetlerini saklamalarına
neden olmaktadır. Çalışmalarda da bildirme zorunluluğu kaza oranını
azaltmamış, toplum güvenliğini de arttırmamıştır. Epilepsi de dahil farklı
hastalık gruplarını içeren başka bir çalışma da bu hastalıklara bağlı kaza
sayısını azaltmış ancak mood bozukluğu ve hasta-doktor güven
ilişkisinde sorunlara neden olmuştur.

Bu bilgiler ışığında şu şekilde bir öneride bulunulabilinir:
1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve
ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.
2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 12 aylık periyodlarla
kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl ? boyunca nöbet
geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık
kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine dair rapor
düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.
3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, farkedilir bir uyarıcı
nedeni ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine
göre sürücü belgesi verilebilir.
4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 12 aylık
periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? yıl boyunca nöbet
geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık
kurulunda değerlendirilebilir.
5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 12 aylık periyodlarla
kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 ? yıl boyunca nöbet
geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık
kurulunda değerlendirilebilir.
6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 12
aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 1? yıl boyunca
nöbet geçirmediklerini belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık
kurulunda değerlendirilebilir.
7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik
nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.
8. Nörolog, psikiyatrist, psikolog ve gereğinde diğer uzmanlardan (beyin
cerrahı, radyolog) oluşan nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi

değerlendirmede ayrıntılı nörolojik ve nöropsikolojik inceleme,
gereğinde uykuyu da içeren uyku-uyanıklık EEG incelemesi ve
nörogörüntüleme yapılır. Ancak hastanın izleyen hekiminden gelen
yeterli bilgi içeren form varlığında incelemeler tekrarlanmayabilir.
9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya
araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde
bulunulur (tekrar tartışılmalıdır).
Türk Epilepsi İle Savaş Derneği Adına
Prof. Dr. Ayşin Dervent
Prof. Dr. Ebru Altındağ
KAYNAKLAR
1. Sürücü adayları ve sürücülerde aranacak sağlık şartları ile
muayenelerine dair yönetmelik-Aralık 2015
2. Krumholz A, Hopp JL, Sanchez AM. Counseling epilepsy patients on
driving and employment. Neurol Clin 2016; 34: 427-442.
3. Kang JY, Minzter S. Driving and epilepsy: a review of important
issues. Current Neurol Neurosci Rep 2016; 16:80-85.
4. Devlin AN, Odell MO, Charlton JL, Koppel S. Epilepsy and driving:
current status of research. Epilepsy Research 2012; 102: 135-152.
5. Krumholz A. Driving issues in epilepy: past, present and future.
Epilepsy Currents 2009; 9: 31-35.