03.01.2013 Views

Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,

Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,

Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

T.C.<br />

SAĞLIK BAKANLIĞI<br />

DR LÜTFİ KIRDAR<br />

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />

HASTANESİ<br />

1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ<br />

KLİNİK VEKİL ŞEFİ:<br />

PROF DR MUSTAFA GÜLMEN<br />

MASTODİNİ ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN VE MEMEDE FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK<br />

TESPİT EDİLEN HASTALARDA AGNUS CASTUS EKSTRESİ İLE TEDAVİ<br />

SONUÇLARIMIZ<br />

(UZMANLIK TEZİ)<br />

DR FEYYAZ ONURAY<br />

İSTANBUL, 2005


ÖNSÖZ<br />

Uzmanlik eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini<br />

ve şefkatini hep hissettiğim değerli hocam Op Dr Ergin OlCAY’a, Prof Dr Mustafa<br />

Gülmen’e, Doç Dr Nemci Kurt ve Op Dr Selahattin Vural’a<br />

İhtisas süresince sabır ve hoşgörüleriyle her zaman yanımda olan Op Dr Erhan<br />

TUNÇAY’a, Op Dr F.Cem GEZEN’e, Op Dr Cengiz MENTEŞ’e, Op Dr Gülay<br />

DALKILIÇ’a, Op Dr Turgay ERGİNEL’e, Op Dr Hakan ACAR’a, Op Dr Ayhan<br />

ERDEMİR’e<br />

Öğrendiklerimi aktarmaktan ve çalışmaktan zevk aldığım Dr Mehmet<br />

KARABULUT, Dr Engin BAŞTÜRK, Dr Ali ALICI, Dr Tolgay AKIN, Dr Hayri<br />

GÜRBOSTAN’a<br />

Dostluklarından keyif aldığım çalışma arkadaşlarım Op Dr Barış TÜZÜN, Dr<br />

Burak DEMİRCA, Op Dr Nimet SÜSLÜ, Op Dr Murat KARAKOÇ,Op Dr Murat<br />

ÇALIKAPAN’a<br />

ablalarıma,<br />

Beni bugünlere getiren ve hep yanımda hissettiğim değerli annem, babam ve<br />

Yoğun çalışma temposunda beraber çalıştığım tüm asistan arkadışlarıma,<br />

Ayşen, Aynur, Naime, Mediha ve Nazan hemşire hanıma,<br />

Nöbet ertesi uyumama izin veren küçük kızım eceye ve bu değerli hediyeyi<br />

bana veren, her zaman yanımda olan sevgili eşim Uzm Dr Esra ONURAY’a sonsuz<br />

teşekkür ve minnetlerimi sunarım.<br />

Dr Feyyaz ONURAY<br />

2


GİRİŞ VE AMAÇ 3<br />

GENEL BİLGİLER<br />

1. Fibrokistik mastalji 5<br />

2. Patofizyoloji 6<br />

3. Fibrokistik değişikliklere klinik yaklaşım 8<br />

4. Ağrı 9<br />

5. Mastalji 11<br />

6. Mastalji nedenleri 15<br />

7. Mastaljiye yaklaşım ve tedavi 17<br />

8. Vites agnus castus ekstresi tedavisi 21<br />

9. Agnus castusun etki mekanizması 22<br />

10. vites agnus castusun mastaljide kullanımı 23<br />

GEREÇ VE YÖNTEM 25<br />

BULGULAR 27<br />

TARTIŞMA 30<br />

SONUÇ 35<br />

KAYNAKLAR 36<br />

3


GİRİŞ VE AMAÇ<br />

Meme, göz ve elle ulaşılması en kolay organlardan biri olduğundan bu organda<br />

ortaya çıkan patolojik değişiklikler <strong>ilk</strong> çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini<br />

çekmiş ve önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıştır.<br />

Meme hastalıkları ile ilgili <strong>ilk</strong> yazılı kayıtlara eski mısırda rastlanmıştır. Teb<br />

şehrinde 1862 yılında Edwin Smith <strong>tarafından</strong> bulunup okunan bu papiruslar M.Ö.<br />

3000 yıllarına aittir. Kırk sekiz vaka içeren bu papiruslarda apse, travma, infekte<br />

yaralar ve tümör hakkında bilgiler verilmiştir. Hipokratın meme kanserinin <strong>cerrah</strong>iden<br />

yarar görmez tavsiyesi, hekimlerin meme kanseri ile uğraşmaktan bir süre<br />

alıkoymuştur.<br />

<strong>Mastodini</strong> <strong>terimi</strong> <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> <strong>Viyanalı</strong> <strong>cerrah</strong> <strong>Billroth</strong> <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />

tanımlamak için kullanılmıştır. <strong>Mastodini</strong>, meme başı ağrısının yanı sıra memelerin<br />

biri veya ikisindeki gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır 1,2 . Pek çok kadın<br />

menstrual siklus süresince belli bir zamanda, çoğunlukla siklusun ikinci yarısında ve<br />

genellikle premenstrual faz süresince, mastodiniden şikayet eder. Menstruasyon<br />

başladığında, semptomlar yavaş yavaş azalır. Fibrokistik değişikliklerin klinik ve<br />

makroskobik özellikleri ise 1846’ da Sir Benjamin Brodie <strong>tarafından</strong> tanımlanmıştır 3 .<br />

Tarih boyu kadınların meme ağrısının giderilmesi için çeşitli tedaviler geliştirilmeye<br />

çalışılmış ve araştırmalar yapılmıştır. Sonuç olarak mastodini tedavisi için birçok<br />

terapötik seçenek geliştirilmiştir. Premenstrual sendromun bir semptomu olarak<br />

görülen mastodini tedavisinde agnus castus ekstresi kullanımı ile ilgili de bir çok klinik<br />

çalışmalar mevcuttur.<br />

4


Bizim bu çalışmada amacımız polikliniğimize meme ağrısı ile gelen ve<br />

ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme değişiklik tanısı konmuş<br />

hastalarda agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçlarını ortaya koymak ve literatür<br />

bilgileri ışığında tartışmaktır.<br />

5


GENEL GİLGİLER<br />

FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİK VE MASTALJİ<br />

Memenin fibrokistik değişiklik deyimi ile memede ele gelen, sınırı belirsiz,<br />

kitlelerle, daha doğrusu meme dokusunda nodülariteyle karakterize, genellikle ağrı ve<br />

hassasiyetin eşlik ettiği, menstruel siklusun dönemlerine göre artma ve azalmalar<br />

gösteren ve menapoza kadar giderek daha ağırlaşan bir durumu ifade eder.<br />

Fibrokistik değişiklikler bir hastalıktan çok memenin hormonal değişikliklere verdiği<br />

artmış fizyolojik yanıt şeklinde kendini gösteren benign histopatolojik değişikliklerdir.<br />

Bu değişiklikler gross veya mikroskopik kistler, apokrin metaplazi ve hiperplazi, çeşitli<br />

stromal değişiklikler, epitel hiperplazisi ve adenosiz vardır. Ancak bunlar histolojik<br />

bulgulardır ve tanımlanan klinik tablo ile gelen kadınlarda genellikle biyopsi<br />

yapılmadığı için bu değişikliklerin histolojik olarak tanımlanması nadiren her olguda<br />

mümkündür. Klinik olarak normal memelerin otopsilerinde % 25-55 oranında<br />

fibrokistik değişiklikler gösterilmiştir. Bu nedenle daha önceleri kullanılan memenin<br />

fibrokistik hastalığı hiçbir spesifisitesi olmayan ve aslında artık kullanılmaması<br />

gereken birdeyimdir. Bunun yerine fibrokistik değişiklikler deyimi genel olarak fizyolojik<br />

nodülarite ile giden semptomlar ve klinik bulgulan tanımlamak için kullanılmaktadır.<br />

Meme biyopsilerinin %34’ünde ve meme kanseri olan olguların %40'ında fibrokistik<br />

değişiklikler olarak tanımlanan histopatolojik bulgulara rastlanmaktadır. Meme<br />

parankimindeki morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler fibrokistik değişiklikler olarak<br />

bilinen klinik bulgulan ortaya çıkarır. Genellikle sosyoekonomik durumu yüksek olan<br />

kadınlarda daha sıktır. Ancak bu durum tarama ve tanısal testlerin daha fazla<br />

kullanılıyor olmasına bağlı olabilir 4,5 .<br />

6


P ATOFİZYOLOJİ<br />

Fibrokistik değişiklikler tipik olarak reproduktif dönemde, özellikle orta ve ileri<br />

yaşdaki kadınlarda görülür. Erken 20’li yaşlara kadar kadınlarda görülmemektedir. Bu<br />

antite genellikle birden fazla bireyde görülür ve doğum sayısı arttıkça azalır. Benign<br />

meme hastalığının yüksek östrojen düzeylerine rağmen çok düşük progesteron<br />

düzeylerinden kaynaklanan yetersiz korpus luteum fonksiyonu ile birlikte olduğu<br />

hipotezi ileri sürülmüştür. Bu hipotez önceleri kabul görmüş ve östrojenin meme<br />

dokusu üzerine siklik etkilerini dengeleyebilecek progesteron preparatları vererek tıbbi<br />

tedavi sağlanabileceği öne sürülmüştür. Ancak daha sonraları sürdürülen<br />

çalışmalarda terminal-duktallobüller birimde meme epitel proliferasyonun en fazla<br />

normal menstrüel döngünün erken sekretuar dönemde olduğu gösterilmiştir. Hücre<br />

yenilenmesi ile menstrüel döngünün zamansal ilişkisini araştıran çalışmalar lobüller<br />

içindeki mitozun 25. günde zirve noktasına ulaşırken hücre silinmesinin 28. günde<br />

zirveye ulaştığını ve her iki olayında menstruel siklusun luteal döneminde olduğunu<br />

göstermiştir. Sonuç olarak bu olay progestinlerin fibrokistik değişikliklerin tedavisinde<br />

çok faydalı olmadığını göstermiştir 4 .<br />

Kahve, çay, çukolata, kolalı içeçekler gibi met<strong>ilk</strong>santin içerek yiyecek ve<br />

içeceklerle fibrokistik hastalıkla nedensellik ilişkisinin varlığıda uzun süreden beri<br />

tartışılan bir konudur. Bu hipotez <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> Minton ve Abou-İssa tarfından yaklaşık 20 yıl<br />

önce ortaya atılmıştır. Buna göre met<strong>ilk</strong>santinler ve kafein, cAMP yapımını arttırmakta,<br />

buda hücre içi mekanizmaları etkilemektedir. Bu hipotez cazip olmasına karşın<br />

yapılan bir çok çalışma bu hipotezi desteklememiştir ve tartışmalar devam<br />

7


etmektedir 4,6 .<br />

Mastalji ve nodülarite gibi benign meme bozuklukları postmenapozal kadınlarda<br />

da görülür. Bu durum meme dokusunda fizyolojik aktivenin devam ettiğini<br />

düşündürmektedir. Bu belkide hastaların hormon replasman tedavisi almalarına da<br />

bağlı olabilir 4 .<br />

8


FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİKLERE KLİNİK YAKLAŞIM<br />

Fibrokistik değişikliklerde en sık yakınma, genellikle yansıyan tipte olan meme<br />

ağrısıdır. Kitle ve meme başı akıntısı diğer semptomlardır. Fibrokistik hastalıkta<br />

<strong>cerrah</strong>i, ancak muayenede palpe edilen veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan<br />

kanser açısından şüpheli bir kitle veya mikrokalsifikasyon gibi bir lezyon varsa<br />

düşünülebilir. Eksplorasyon amacıyla yapılan biopsilerden kaçınmak gerekir 7 .<br />

Uzun zamandan beri yapılan birçok çalışmaya karşın, fibrokistik değişikliklerin<br />

patofizyolojisi, semptomları ve klinik bulguları ortaya bir hipotez bulunamamıştır,<br />

spesifik bir tedavisi de yoktur. Çoğu olguda kadınlar kanser endişesi taşımakta, bu<br />

konudaki endişeleri giderildiğinde yakınmaları azalmakta veya kaybolmaktadır. Fizik<br />

inceleme, görüntüleme yöntemleri ve hastanın bireysel faktörlerinin göz önüne alarak<br />

yapılan risk değerlendirmesine dayalı bir yaklaşım uygulanmalıdır 4,7 .<br />

9


AĞRI<br />

Ağrı doku hasarı sonucu ortaya çıkan ve kişiyi ağrılı uyarana karşı bir reaksiyon<br />

göstermeye sevk eden ve hoş olmayan bir durumdur. Vücutta birçok duyu<br />

reseptörünün aksine ağrı reseptörleri çok az adapte olur ya da hiç adapte olmaz. Ağrı<br />

vücutta koruyucu bir mekanizmadır 8 . Başlıca akut ağrı ve yavaş künt ağrı olmak üzere<br />

2 tipe ayrılır. Akut ağrı hızlı başlangıçlı, keskin ve iyi lokalize edilen bir ağrıdır. Yavaş<br />

künt ağrı ise daha geniş bir alanda hissedilen sızı, yanma ve gerginlik şeklinde de<br />

ifade edilebilen ağrılardır. Bu ağrıların algılanması periferik ve santral mekanizmaların<br />

multipl ilişikleri ile meydana gelir 8 .<br />

Ağrı haraplanmış dokulardan salgılanan bir takım kimyasal mediatörlerin ortaya<br />

çıkıp sinir uçlarını uyarması sonucu ortaya çıkar. Bu kimyasal mediatörler bradikinin,<br />

histamin, prostaglandinler, asitler, aşırı miktarda potasyum iyonlan, serotonin ve<br />

proteolitik enzimlerdir. Bunlardan bazıları örneğin; bradikinin, potasyum, protonlar,<br />

seratonin ve histanıin ağrı reseptörlerini direkt olarak aktive eder bazıları ise<br />

prostoglandin E2 ve E1, nerve growht faktör, lökotrienler, substan-P gibi mediatörler<br />

ise direkt hedefe uyarmazlar.<br />

Tüm bu ağrılar merkezi sinir sistemine akut keskin ağrı yolları ve künt kronik<br />

ağrı yolları olmak üzere 2 ayrı yoldan iletilir. Akut keskin ağrı sinyallari periferik<br />

sinirlerden medulla spinalise ileti hızları saniyede 6 ile 30 olan küçük A/& tipi liflerle<br />

iletilirler. Künt kronik tip ağrı ise, ileti hızlan saniyede 0.5 ile 2 metre olan C lifleriyle<br />

iletilmektedir. Bu nedenle ağrılı bir stimulus 2 tipte ağrının algılanmasına sebep olur<br />

birincisi akut ağrı ve hemen arkasından gelen kronik ağrı. Ağrı lifleri medulla spinalise<br />

10


girdikten sonra arka boynuzunun hemen gerisinde yer alan lisseral traktusdan yukarı<br />

çıkıp aşağı iner ve daha sonra arka boynuzda sonlanır. Hızlı ilerleyen ağrı lifleri A&<br />

lifleri ile arka boynuzdaki lamina 5’de sonlanır. Daha sonra beyne burdan başlıyan<br />

ikinci nöronlar vasıtasıyla komissura anteriorda çaprazlaşıp medulla spinalisden<br />

yukarı beyne doğru yükselir. Yavaş kronik ağrıyı ileten C lifleri ise lamina 2 ve 3’de<br />

sonlanır ve buradan çıkan sinyaller lamina S,e iletilir. Buradan çıkan ikinci nöronlar<br />

çaprazlaşmayan küçük bir kısmı hariç çoğu çaprazlaşarak medulla spinalisin karşısına<br />

geçip beyne iletilir 8 .<br />

Hızlı ağrı liflerinin %90’ı medulla oblangata, pons ve mesensefalonun retiküler<br />

formasyonunda sonlanır. Bu alanlardan da daha üste talamusa, diensefalon,<br />

hipotalamusa ve serebruma taşınırlar. Bu ağrı liflerinin küçük bir kısmı direkt talamusa<br />

geçer ve buradan kortexe ulaşır bunun yer lokalizasyonunda önemi vardır.<br />

Hızlının aksine yavaş ağrı yollan tüm beyin sapının retiküler formasyonunda<br />

sonlanır. Bu sayede yavaş iletilen lifler retiküler formasyon sayesinde beynin tüm<br />

bölgelerine eşit olarak dağıtılıp algılanmaları sağlanır. Bu lifler uyarıldığında yavaş,<br />

yakıcı sızı şeklinde algılanan güçlü, kişiyi uykudan uyandıran ve kişiyi alarm<br />

duygusuna iten savunma ve kaçma reaksiyonları uyandıran ağrılardır. Her iki tip<br />

ağrıda da ağrının algılanması talamus, retiküler formasyon gibi daha alt merkezlerin<br />

fonksiyonudur. Serebral korteksin bu konuda pek bir rolü olmamasına karşın daha çok<br />

ağrı konusundaki fonksiyonu ağrının yorumlanması şeklindedir. Mastalji olarak tarif<br />

edilen ağrı yavaş kronik ağrı lifleri <strong>tarafından</strong> taşınan ağrılardır.<br />

11


MASTALJİ<br />

Mastalji en sık görülen meme rahatsızlığıdır ve fibrokistik değişikliklerin en sık<br />

semptomudur. Net bir tanımı yoktur. Elli beş yaş altı kadınların %70'inde meme ağrısı<br />

görülebilir. Premenstruel dönemde 1-4 gün süren hafif döngüsel mastaljiyi normal<br />

olarak tanımlamak mümkündür. Beş günün üzerinde orta veya şiddetli düzeyde meme<br />

ağrısı ise mastalji olarak tanımlanabilir 4,9 .<br />

Meme kliniklerine başvuran kadınların yarısında meme ağrısı bildirilmektedir.<br />

Çalışma kapsamına alınan kadınların % 67’si ve direkt sorularla taramaya alınan<br />

kadınların % 77’sinde meme ağrısı mevcuttur. Meme ağrıları siklik (döngüsel) ve<br />

nonsiklik (döngüsel olmayan) olarak sınıflandırılabilir 4,9 .<br />

Siklik meme ağrılarının büyük kısmı hafif ve orta derecededir ve menstrüel<br />

siklus sırasında oluşan normal değişikliklerin bir kısmı olarak kabul edilmektedir.(30)<br />

Siklik ağrıyı değerlendirmenin en iyi yolu günlük ağrı çizelgesi oluşturulmasıdır. Meme<br />

ağrısı olan kadınların 2/3’ünde siklik mastalji mevcuttur. Bu kadınlar premenapozal ve<br />

34 yaşın üstündedir. Ağrı en yaygın olarak memenin üst dış kadranda izlenir ve<br />

premenstrüel dönemde kötüleşir. Hastalar <strong>tarafından</strong> bu ağırlaşma olarak tanımlanır.<br />

Dokunmakla hassastır 9 .<br />

Nonsiklik mastalji genelde yaşlı kadınlarda izlenir ve genel olarak göğüs<br />

duvarında lokalize ağrı, yansıyan ağrı ve diffüz gerçek meme ağrısı olmak üzere 3<br />

grup altında sınıflanabilir 10 .<br />

12


Mastalji <strong>terimi</strong>, <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> ViyanaIı <strong>cerrah</strong> BİLROTH <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />

tanımlamak için kullanılmıştır. Mastalji memebaşı ağrısının yanısıra memelerin bir<br />

veya ikisinde gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır. Bu meme şikayetleri<br />

patolojik değişiklikler olmaksızın ortaya çıkabilir. Buna nadiren memebaşı akıntısı eşlik<br />

eder.<br />

Semptomlar memenin tümünde veya geniş bölümlerinde hissedilebileceği gibi<br />

sınırlı bölgelerde de ortaya çıkabilir. Bireye bağlı olarak bu semptomlar kişiye göre<br />

farklılık gösterir. Pekçok kadın menstrüel siklusun belli bir döneminde özelliklede<br />

siklusun 2. yansında ve premenstrüel dönemde mastaljiden bahsedebilir ve menstrüel<br />

siklus başladığında rahatlama olur. Bu ağrıyı premenstrüel sendromun bir parçası<br />

olarak değerlendirmek gerekir. Premenstrüel sendromlu kadınların % 70’inde mastalji<br />

vardır. Ancak menstrüel siklusdan bağımsız % 30’luk bir hasta grubunda da bu ağrı<br />

mevcuttur 11 .<br />

Mastaljiyi döngüsel (siklik) ve döngüsel olmayan (nonsiklik) olmak üzere 2<br />

grupta incelemek mümkündür. Bu iki grubun dışında mastalji göğüs duvarı ağrıları ile<br />

karıştırılabilir.<br />

13


Döngüsel mastalji menstruel siklusun belirli bir döneminde, özelliklede<br />

premenstrüel dönemde olan ağrıdır. Döngüsel olmayan mastalji ise menstrüel siklus<br />

ile ilişkisi olmayan sürekli veya zaman zaman olan ağrılardır. Mastaljilerin yaklaşık<br />

%70’idöngüsel, %25’i döngüsel olmayan mastaljilerdir. Birçok göğüs duvarı<br />

patolojileride mastaljiye neden olabilmektedir 12 .<br />

Mastalji fıziksel aktiviteyi, sosyal aktiviteyi, çalışma-okul aktivitesini ve seksüel<br />

yaşantıyı etkileyebilen bir sorundur. Mastaljinin kronik bir sorun olduğu ve yıllarca<br />

sürebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. Mastaljinin beslenme ve alkol tüketimi ile bir<br />

ilgisi gösterilememiştir. Ancak sigara kullanımı, stress, kafein ve egzersizin mastaljiyi<br />

artırdığı bilinen çalışmalar vardır. Meme ağrsı ile premenstrüel (PMS) arasındaki<br />

ilişkide tartışmalıdır. Bu nedenle premenstrüel sendromda kullanılan ilaçlar mastaljide<br />

etkili olmayabilir 12 . Mastalji ile meme kanseri arasında bir ilişki olduğuna dair bazı<br />

araştırmalar olmasına karşın bunun aksi yönde araştırmalarda vardır. Yalnızca<br />

mastaljisi olan bayanlarda meme ca riski % 1-2 civarındadır 12 .<br />

Mastalji meme ile ilgili şikayetlerle hekime başvuran kadınların önde gelen<br />

yakınmalarından biri olmasına rağmen, halen yeterince iyi tanımlanamayan bir<br />

belirtidir. Yapılan bir çalışmada kadınların % 66'sında meme ağrısı olduğu belirlenmiş<br />

ve bunların %21’inde bu ağrıların şiddetli olduğunu dile getirmişlerdir. Bu kadınların<br />

sadece % 50’sİ hekime başvurmuştur 13 . Başka bir çalışmada ise mastaljisi olan<br />

kadınların sadece %5’inin uzmanlaşmış bir kliniğe başvurduğu gösterilmiştir 14 .<br />

Mastalji tarifleyen hastalar genellikle genel <strong>cerrah</strong>i poliklniklerine başvururlar ve<br />

hastanın yaşı göz önünde bulundurularak bu hastalara mammografı, USG ve<br />

bazende serum prolaktin hormon seviyesi istenir. Hastaların çoğunda meme ağrısına<br />

sebep olabilecek organik bir patolojinin tespit edilmediğinin açıklanması özelliklede<br />

hastaların en çok korktuğu meme kanserinin dışlandığının bildirilmesi hastaların<br />

2


çoğunda mastalji yakınmasının ortadan kalkması için yeterli olur. Ancak ufak bir grup<br />

hastada mastalji şiddetli olur, meme kanseri olmadığı güvencesinin verilmesine<br />

rağmen şikayetler devam eder. Bu hastalar psikiyatrik değerlendirme yi gerektirebilir.<br />

Ader ve arkadaşları Virginyadan telefonla arayarak ulaştıkları 877 kadının %22’sinde,<br />

menstruasyonla ilişkisi olan ve işlevselliği etkileyen meme ağrısı olarak tanımlanan<br />

döngüsel mastalji tespit etmişlerdir. Araştırmacılar döngüsel mastalji görülen<br />

kadınların stress algılarının bu yakınması olmayan kadınlara göre daha yüksek olduğu<br />

görülmüştür 9 .<br />

3


Fibrokistik değişiklikler<br />

MASTALJİNİN NEDENLERİ<br />

Döngüsel mastalji nedenleri arasında en sık görülen fibrokistik değişikliklerdir.<br />

Büyüyen kistler lokal olarak ağrı nedeni olabilirler. Buda kist aspirasyonu ile azalabilir<br />

ancak ağrı yaygın ise bu işleme cevap vermez.<br />

Hormonal nedenler<br />

Döngüsel mastalji daha çok premenapozal, hiç doğum yapmamış yada <strong>ilk</strong><br />

doğumun genç yaşda yapmış kadınlarda görüldüğü için hormonal bir neden<br />

olabileceği hipotezi öne sürülmüştür. Progesteron eksikliği, östrojen fazlalığı,<br />

progesteron östrojen oranındaki değişiklikler, düşük androjen düzeyleri, yüksek<br />

prolaktin düzeyleri gibi hormonal düzey değişiklikleri öne sürülmekle birlikte hiçbiri<br />

kanıtlanamamıştır. Döngüsel mastaljisi olan hastaların hormon düzeyleri ile döngüsel<br />

mastaljisi olmayan hastaların hormon düzeyleri arasında çok farklılık saptanmamıştır.<br />

Hormon düzeylerinde daha çok meme dokusunun o hormona duyarlılığının rol<br />

oynadığı düşünülmektedir 4 .<br />

Psikolojik nedenler<br />

Bu hipotezde mastaljisi olan kadınların yaşamlarında daha fazla ciddi<br />

sıkıntıların ve anksiyetenin olduğu gözlenmiştir. Akut stress durumlarında prolaktin<br />

salgılanmasının da arttığı bildirilmiştir.<br />

4


Artmış prolaktin yanıtı<br />

Mastalji klinik olarak prolaktin salgılanması ve prolaktine karşı meme<br />

duyarlılığının artması ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca prolaktinin TRH ve<br />

antidopamineıjik ilaçlara yanıtında da bir artma vardır.<br />

Esansiyel yağ asitleri<br />

Mastalji olan kadınlarda doymuş yağ asiti düzeylerinin arttırdığı ve esansiyel<br />

yağ asitlerinin, özellikle de gamalinolenik asitin azaldığını gösteren çalışmalar vardır 4 .<br />

5


MASTALJİYE YAKLAŞIM VE TEDAVİ<br />

Tedavinin primer endikasyonu ağrının günlük aktiviteleri etkilemeyecek hale<br />

getirilebilmesidir. Antibiotikler, diüretikler ve vitamin B6 siklik meme ağrısında<br />

kullanılmaktadır. Ancak değerleri ispat edilememiştir. Bazı kadınlar HRT tedavisi<br />

sonrası meme ağrılarının oluştuğunu söylemektedir. Tedavinin devamıyla ağrı geçer.<br />

Eğer ağrı devam ederse tedaviye başlanır. Hayatlarında belirgin değişiklik olan orta<br />

derecede ciddi ağrısı olan kadınlardan oral kontraseptif kullananlarda ve ciddi ağrısı<br />

olanlarda <strong>ilk</strong> tercih edilecek ilaç her akşam primrose oil kapsülleridir. Gamalinoleik asit<br />

40 mg günde 6-8 kez ( yada 80 mg günde 3-4 kez ). Bölünmüş dozlarda reçete edilir.<br />

Bu ilaçların sadece minör yan etkileri vardır ve tedaviye cevap yavaş olabilir. Tedavi<br />

en az 4 ay devam etmelidir 12 .<br />

Ciddi ağrısı olan hastalarda tercih edilen en etkili ilaç danazoldür. Gamalinoleik<br />

asitin yetersiz kaldığı durumlarda ikinci seçenek olabilir. Maskulinizan yan etkileri<br />

görülebilir. Kilo alma, akne, hirsutizm görülebilir. Pituiter problemi olduğu bilinen diğer<br />

hastalarda bromokriptin kullanılabilir. Yan etkisi bulantı, baş dönmesidir 12 .<br />

Progestinler ve NSAİ’ler yardımcı olabilir. Bromokriptin ve danazol oral<br />

kontreseptif kullanan kadınlarda asla kullanılmamalıdır. Diğer ilaçlar örneğin<br />

tamoksifen 10 mg gün ve luteinizan hormon relasing hormon analogları siklik<br />

mastaljide etkilidirler. Ama bu durum için lisanlı değildir 12 .<br />

Nonsiklik meme ağrısı özellikle sert destekli sütyen kullanan kadınlarda izlenir.<br />

Oral yada lokal olarak nonsteroidal ilaçlar kullanılabilir. Eğer yetersiz ise siklik<br />

mastaIjide kullanılan bazı ilaçlar denenebilir. Ama cevap hızı yavaştır. Göğüs<br />

6


duvarında lokalize ağrısı olan kadınların yaklaşık %60’ında ağrının olduğu bölgeye 2<br />

ml % 1’lik lidokain ve 40 ml metil prednizalondan 1 ml kombine edilerek tedavi<br />

edilebilir. Lokal anastesik uygulaması ile ağrı eğer doğru lokalize edilemiyorsa<br />

genelde bir işe yaramaz. Cerrahi genellikle ağrısı çok kötüleşen hastalarda uygulanır<br />

ve ağrılı bölgenin eksizyonu nadiren uygundur 12 .<br />

Öykü ve fizik muayeneden sonra mastaljinin ne tür bir mastalji olduğu tespit<br />

edilmeli ve öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri denenmelidir. İyi bir fizik muayene ile<br />

ağrının gerçekten meme dokusundan mı yoksa göğüs duvarından mı kaynaklandığı<br />

tespit edilmelidir. Mastaljiyi taklit edebilecek akalazya, koroner arter hastalıkları,<br />

servikal disk, hiatal herni, myalji ve nöraIjiler, fibrömyösit, plörözi, kosta kırıkları,<br />

travma, tüberküloz, osteomalasi, orak hücreli anemi gibi durumlar mastaljiyi taklit<br />

edebilen ağrılara yol açabilirler 4 .<br />

Yaşam tarzı değişiklikleri<br />

Meme ağrısını ortada kaldırabilmek için bazı önlemler vardır. Egzersiz yapan<br />

kadınlarda memeleri destekleyen sütyenler meme hareketlerini azaltarak ağrıyı<br />

azaltabilir. Egzersiz yapmayan kadınlarda da egzersiz düzeyini artırıp ağrı azaltılabilir.<br />

Kahve, çay, kola, çukolata gibi met<strong>ilk</strong>santin içeren gıdaların azaltılması veya<br />

kesilmesi ağrıyı azaltabilir. Ancak yağ alımının azaltılması esansiyel yağ asitlerinin<br />

artırılması kullanılan tedavi yöntemlerindendir. Bazı araştırmacılar A, E ve B vitaminin<br />

ağrının azaltılmasında etkili olduğunu söylemekle birlikte bu konu genel kabul<br />

görmemektedir 6 .<br />

7


Endokrin tedavi<br />

TEDAVİ<br />

Bromokriptin, danazol ve tamoksifenin döngüsel mastalji tedavisinde etkili<br />

olduğu gösterilmiştir. Sentetik bir testesteron türevi olan danazol hem androjen hemde<br />

progesteron reseptörlerini bağlamaktadır. Mastalji tedavisinde % 60-80’lik cevapla en<br />

etkili tedavi yöntemidir. Ancak ciddi yan etkileri vardır. Bromokriptin prolaktin<br />

sekresyonunu inhibe eden bir ergot alkoloididir. Hastaların %50’sinde olumlu sonuç<br />

alınabilir ancak kullanan hastalan yansında yan etkiler görülmektedir. Danazol<br />

tedvisinde iyi sonuç alınmazsa yada yan etkilerinden dolayı kesilmek zorunda<br />

kalınırsa tamoksifen de kullanılabilir, ancak ciddi yan etkileri olduğundan ancak<br />

şiddetli mastaljilerde ve kısa süreli olarak kullanılır. LHRH analogları ve bir androjen<br />

türevi olan gestirinon da kullanılmış ve tatminkar sonuçlar alınmıştır. 4,15<br />

Nonhormonal yöntemler<br />

Oral analjezikler ağrının kesilmesinde genellikle etkilidirler. Ağrı olan noktalara<br />

lokal analjezik tatbikide döngüsel olmayan mastaljilerde genellikle etkilidirler. Stres,<br />

duygusal sıkıntı ve anksiyetede mastaljisi olan kadınlarda sık görülür. Anti-depresyon<br />

tedavisi ve anksiyolitik tedavi de standart tedavilerle sonuç alınmayan hastalarda<br />

yaralı olabilir. Mastalji tedavisinde <strong>cerrah</strong>inin yeri yoktur. Ancak çok dirençli<br />

mastaljilerde lokal olarak o bölgenin eksizyonu yapılabilir. Diüretikler, nonsteroidal<br />

antiinflamatuar ilaçlar, vitamin B6, Vitamin E ve magnezyumda diğer tedavi<br />

seçenekleridir. Uygulanan tedavi yöntemlerinden sonra %20 oranında mastaljinin<br />

tekrar ortaya çıkabileceği hastalara anlatılmalıdır 4 .<br />

8


Mastaljinin ön göğüs duvarında ağrı yapabilecek nedenlerden ayırt edilmesi<br />

çok önemlidir. Doğru yaklaşımla döngüsel mastaljilerin %90’ı ve döngüsel olmayan<br />

mastaljilerin %60 kadarı tedavi edilebilir. Yaşam tarzı değişiklikleri, bromokriptin ve<br />

danazol en fazla kullanılan tedavilerdir.<br />

9


VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİ TEDAVİSİ<br />

Birçok bitkisel ilaç insan hormonal yapısı üzerinde etkilidir. Bu nedenle hormonal<br />

bozukluklarda ve onların yol açtığı semptomların giderilmesinde bitkisel ilaçlar<br />

kullanılmıştır 16 . Agnus castus bu bağlamdaki en önemlibitkilerdendir 16 . Agnus castus<br />

hayat ağacı, keşiş biberi ( monk's pepper), iffetliağaç( chaste tree), iffetli vişne<br />

( chastebery) olarak bilinir. Bu ağacın meyvesinden elde edilen ekstre agnucastonun<br />

etken maddesini oluşturur. Bu ağacın doğal ortamı akdeniz kıyılarıdır. Günümüzde<br />

Asya, Afrika ve Amerikanın en sıcak bölgelerinde de yetişmektedir.<br />

Eski yunan hekimler (M.Ö. 4 yy), bu bitkiyi bazı uterus patolojilerinde<br />

kullanmışlardır. Hipocrates bu bitkiyi kanın akışım durdurmak ve plasentanın çıkışını<br />

kolaylaştırmak için de kullanmışlardır. Dioscurides de vitex agnus castusu tohumlarını<br />

kaynatarak uterus hastalıklarının tedavisinde kullanmıştır. Lonicerus ve Matthioles<br />

bitkinin meyve ve yapraklarının, emenagog ve galaktogog olarak kullanılmasını<br />

önermişlerdir. On dokuz ve 20 yüzyılın başında hekimler bu bitkiyi kullanmayı<br />

unutmuşlardır. Günümüzde tekrar kullanılmaya başlanmıştır.<br />

10


AGNUS CASTUSUN ETKİ MEKANİZMASI<br />

Vitex agnus castus bitkisinin meyvesinden elde edilen ekstrenin 3.2-4.8 mg’ lık<br />

doğal kuru ekstresi 40 mg’lık ilaca karşılık gelen 1 film tabletdir. Bitkinin etki<br />

mekanizmasının temeli dopaminerjik özelliğidir 16,17 .<br />

Prolaktin üreten laktotrop hücrelere dopaminerjik sinyali ileten reseptörlere<br />

dopamin 2 reseptörleri denir. Bitkinin meyvesinin ekstresi içerdiği diterpenlerin hem<br />

dopaminerjik reseptör seçiciliği ve buna bağlı olarak da dopaminerjik etkileri güçlüdür.<br />

Böylece prolaktin salgısını inhibe ettiği ve prolaktinin meme üzerindeki etkisini<br />

engellediği gözlenmiştir 17 .<br />

11


VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİNİN MASTALJİDE KULLANILMASI<br />

Meme dokusuna direkt fizyolojik sitümilasyon nedeniyle, prolaktinin özel bir<br />

önemi vardır. Tekrar sitümilasyonlar nedeniyle meme dokusu suprafizyolojik<br />

değişikliklere maruz kalır ve buna duyarlılık ve ağn şeklinde tepki verir 18 .<br />

suprafizyolojik düzeyde prolaktin konsantrasyonları pulsativ gonadotropin<br />

salıverilmesini inhibe eder. Buna bağlı olarak folikül matürasyonunda yetersizlik,<br />

anovulasyon ve luteal yetmezlik oluşabilmekte ve östrojen progesteron dengesi<br />

bozulabilmektedir. Bu dengenin bozulması premenstrüel sendrom ve mastaljinin<br />

sebebi olarak bilinir. Prolaktinin meme dokusuna direkt etkisi ile konnektif doku<br />

proliferasyonuna, süt kanalarının kistik genişlemelerine ( fibrokistik mastopati ) ve<br />

dolayısıyla memede gerginlik, sızı ve ağrı duyusuna neden olur. Prolaktinin hem<br />

memede proliferatif etkileri sonucu meydana getirdiği ağrıyı yok etmek, hem de<br />

prolaktinin seviyesinin azalması amacıyla spesifik dopamin agonisti olarak vitex agnus<br />

castus ekstresi tedavisi uygulanmaktadır. Vitex agnus castus, mastaljisi olan ve<br />

hiperprolaktinemisi olmayan hastaların tedavisinde de kullanılmaktadır. Mastalji<br />

nedenlerinden biri de meme dokusunun prolaktin hormonuna karşı duyarlılığının<br />

artmasıdır ve buna bağlı proliferatif değişiklikler meydana getirmesidir. Kullanılan bu<br />

ekstre prolaktinin meme dokusundaki bu etkisini yok etmeyi amaçlamaktadır.<br />

proteinlerine<br />

Vitex agnus castusun tabletinin oral alımı sonrası emilimi ve serum<br />

bağlanması hızlıdır. Tercihan sabahları bir miktar sıvı ile bütün olarak yutulur.<br />

Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerden atılır. Bilinen bir kontrendikasyonu<br />

yoktur. Gebelik ve emzirme dönemlerinde kullanılması ile ilgili yeterli bilgi<br />

olmadığından kullanımı kontendikedir. İlaç nadiren psikosomatik rahatsızlık<br />

12


halüsilasyon ve konfüzyona neden olabilir 19 .<br />

13


GEREÇ VE YÖNTEM<br />

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi<br />

polikliniğine meme ile ilgili herhangi bir şikayet nedeniyle 2003 yılı mayıs, haziran,<br />

temmuz aylarında başvuran 100 hastaya tarafımızdan hazırlanan bir meme formu<br />

dolduruldu. Öncelikle meme ağrısı olan hastalar incelendi. Hastaların meme ağrıları<br />

Vizüel Analog Skala (VAS) yöntemi ile skorlandı. Her iki aksilla ve meme<br />

muayenesinden sonra her hastaya meme ultrasonografi ve 35 yaşın üzerindeki<br />

bayanlara da mamografi istendi. Sonuçlar toplandığında meme ağrısı ile gelen (adet<br />

ile ilişkili yada değil) ve ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme<br />

hastalığı olan 50 bayan hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın 8 ‘i takibimizden<br />

çıkmış, çalışmaya 42 hasta ile devam edilmiştir. Hastalar meme ağrılarının adet ile<br />

ilişkisine göre 2 gruba ayrıldılar. Adet ile ilişkili meme ağrısı olan 27 kişi grup 1’e,<br />

meme ağrısı adet ile ilişkisiz olan 15 kişi grup 2 ye dahil edildi. Bu hastalara yaş<br />

gözetmeksizin günde bir tane ve 3 ay devamlı kullanılması üzerine agnus castus<br />

ekstresi reçete edildi. Üç ay sonra hastalar kontrole çağırılarak tekrar VAS yöntemi<br />

ile skorlandı. Üç ayın sonundaki VAS değerinin 0 olması tam iyileşme, VAS<br />

değerinde % 50 ‘den fazla azalma belirgin iyileşme,% 50 ‘den az azalma hafif orta<br />

derecede iyileşme, VAS değerinin değişmemesi de iyileşmenin olmadığı şeklinde<br />

değerlendirildi. Ayrıca her iki grubun VAS değerlerindeki düşüşler birbiriyle<br />

karşılaştırılıp ilaç etkinliğinin adet ile ilişkisi araştırıldı. Tüm sonuçlar değerlendirilerek<br />

mastodinide agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçları prospektif olarak incelendi.<br />

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı.


Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t Student testi,<br />

Mann Whitney U test ve Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven<br />

aralığında, anlamlılık p


BULGULAR<br />

Takip altına alınan 50 bayan hastanın 8 tanesi takibimizden çıkmış, çalışmaya<br />

42 hasta ile devam edildi. Bu hastaların en genci 20, en yaşlısı 54 yaşında idi.<br />

Hastaların yaş ortalaması 36,3 standart sapması 8,54 olarak bulundu. Hastaların<br />

ortalama VAS değerleri 5,85 standart sapmaları 1,67 idi. Hastaların 4 ‘ünde tam<br />

iyileşme ( % 9,5),26 ‘sında belirgin iyileşme( % 62),8 ‘inde hafif-orta derecede<br />

iyileşme ( % 19),4’ ünde de iyileşme (%9,5) olmadığı saptandı(Şekil 1).<br />

1.Tam iyileşme,2.Belirgin iyileşme,3.Hafif,orta<br />

derecede iyileşme,4.İyileşme yok<br />

Şekil 1: Tedavi sonrası iyileşme dereceleri<br />

İyileşme sağlanmayan hastaların 3’ünde ( % 75) 1 cm çapında basit kist<br />

mevcuttu. Tam iyileşme sağlanan hastaların tümünde, belirgin iyileşme sağlanan 26<br />

hastanın 20 ‘sinde (%77), hafif-orta derecede iyileşme sağlanan 8 hastanın 2 sinde<br />

(%25) meme ağrısı adet ile ilişkili idi. İyileşme sağlanmayan hastaların tümünde<br />

meme ağrısı adetten bağımsızdı. Grup I’deki olguların yaş ortalaması 34,11±6,83;<br />

GrupII ’deki olguların yaş ortalaması 40,20±10,09 olup; Grup I’deki olguların yaş<br />

ortalamaları Grup II’deki olgulardan anlamlı düzeyde düşüktür (p=0,025; p


Grup I ve Grup II’de bulunan olguların VAS 1 skorları arasında istatistiksel olarak<br />

anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0,05); Grup II’deki olguların VAS 2 skorları, Grup<br />

I’deki olguların VAS 2 skorlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır.<br />

(p


7<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

Grup I Grup II<br />

VAS 1 VAS 2<br />

Şekil 3: Grup içi VAS 1 ve VAS 2 skoru karşılaştırması<br />

Grup I’deki olguların VAS 1 skorlarına göre VAS 2 skorlarında görülen azalma;<br />

Grup II’deki olguların VAS skorlarında görülen azalmadan istatistiksel olarak ileri<br />

düzeyde anlamlı bulundu (p


TARTIŞMA<br />

Fibrokistik değişiklikler(FKD); mikroskobik veya büyük kistler (çapı 3 mm’den<br />

büyük), apokrin metaplazi, epiteliyal hiperplazi ve adenozis ve fibrozis ile karekterize<br />

bir meme değişikliğidir. Hughes mikrokistler, apokrin metaplazi ve kör duktus<br />

adenozisinin normal kadın memesinde bulunabilen değişiklikler olduğunu belirten <strong>ilk</strong><br />

araştırmacıdır 20 . Collage of American Pathologists’in Kanser Komitesi 1985’de<br />

yaptığı konsensus toplantısında “Fibrokistik değişimin bir hastalık değil, abartılmış bir<br />

fizyolojik fenomen” olduğunu kabul etmiştir 21 . Huges ve ark. FKD için “Aberration of<br />

normal development and involution- ANDI “, ”normal gelişme ve gerilemeden sapma’<br />

şeklinde yeni bir tanımlama ve isim önermişlerdir. Huges ve ark.larına göre<br />

perimenarj döneminde duktuslar çoğalır ve uzarken esas değişiklik lobüllerin<br />

gelişmesi ile olmaktadır. Bazı lobüllerin boyutları çok büyümekte ve klinikte bunlar<br />

fibroadenomlar olarak isimlendirilmektedirler. Reprodüktif yaşamın siklik hormonal<br />

değişim döneminde her menstruasyonda meme önce uyarılmakta ve sonra<br />

gerilemektedir. Bu durum klinikte çok rastlanılan siklik ağrı ve nodülerite oluşumu ile<br />

sonlanmaktadır. Otuz beş yaşında sonra memenin hem duktal ve hem de lobüler<br />

yapıları involusyona uğramaya başladığında menapoza doğru duktal ektazi,<br />

periduktal inflamasyon, mikrokistler, makrokistler ve epitel hiperplazileri ortaya<br />

çıkmakta ve ‘ANDI’ tablosu böylece tanımlanmaktadır 22 . ‘ANDI’ teorisini savunan<br />

Huges ve arkadaşlarının FKD’i tanımlama biçimi, bu kompleks klinik ve mikroskobik<br />

tablonun bir hastalık değil, sadece normalden sapmış bir değişim olduğu görüşünü<br />

benimseyen “Collage of American Pathologists” FKD tanımlamasına oldukça<br />

benzeşmektedir 21,22 .


Fibrokistik değişimin toplumdaki sıklığını tam olarak belirlemek mümkün<br />

değildir. Ancak 20-45 yaşlar arasındaki kadınların yaklaşık %30-35’inde FKD<br />

saptandığı bildirilmiştir 23,24,25 . Bizim çalışmamızda form doldurulan 100 hastanın 50’(%<br />

50)sinde fibrokistik değişiklik tespit edildi. Fakat bu oranı fibrokistik değişikliğin<br />

toplumdaki sıklığı olarak değerlendirmek doğru olmaz. Çünkü başvuran hastalar<br />

toplumdan randomize olarak seçilmemiştir.<br />

Fibrokistik değişiklik genellikle 25-45 yaşlar arasında görülür. Hastaların % 70-<br />

75 ‘i 30-40 yaş grubundadır 26 . Bizim çalışmamızda da yaş ortalaması 36,3± 8,54<br />

olarak bulunmuştur. Menapozdan sonraki 1-2 yıl içinde, hasta hormon replasman<br />

tedavisi görmüyorsa, FKD ve ona bağlı şikayetlerin kaybolduğu saptanır 27 .<br />

FKD olan kadınların en sık rastlanılan şikayetler; meme ağrısı, memede kitle<br />

veya nodüllerite oluşumu ve meme başı akıntısıdır 28 . Sorgulama yöntemi ile yapılan<br />

bir çalışmada kadınların % 66’sının meme ağrısından şikayet ettiği bunların % 21’inin<br />

ağrısının şiddetli olduğu bildirilmiştir.<br />

Meme ağrısının nedenini açıklamak amacı ile birçok araştırma yapılmış ve<br />

farklı görüşler bildirilmiştir. Östrojen fazlalığı 29 , progesteron eksikliği 30 , progesteron-<br />

östrojen oranının bozulması 31 ve progesteron reseptörlerinin duyarlılığının<br />

değişmesine neden olan γ linoleik asid ve esansiyel yağ asitlerinin eksikliği 32 , FSH ve<br />

LH salgılanmasında uyumsuzluk 33 , düşük androjen seviyesi ve prolaktin seviyesinin<br />

yükselmesine yol açan generalize hipotalamo-hipofizer anormallik 33,34 , kafein ve<br />

ksantin gibi MSS uyaranlarının aşırı tüketimi 35,36 gibi çeşitli görüşler bildirilmiştir.<br />

Ancak bu araştırmaların bazılarının sonuçları diğer araştırıcılar <strong>tarafından</strong>


doğrulanmamıştır 37,38,39 . Dolayısı ile bugün için, meme ağrısı nedenlerinin tümüyle<br />

açıklığa kavuşturulduğu söylenemez.<br />

Fizik muayeneden sonra, FKD tanısında en değerli yöntem mamografidir.<br />

Ancak 30 yaşın altındaki hastalarda meme genellikle yoğun ve radyopak görünümlü<br />

olduğundan iyi bir radyolojik görüntü vermez. Özellikle küçük lezyonlar,<br />

mikrokalsifikasyonlar iyi görülemez. Bu nedenle meme kanseri tanısı açısından<br />

risklidir 40,41 . Bizde çalışmamızda fibrokistik değişikliklerin tanısını 35 yaşından daha<br />

yaşlı hastalarda mamografi ve ultrasonografi,35 yaşının altındaki hastalarda ise<br />

sadece ultrasonografi ile koyduk.<br />

Davies EL ve arkadaşlarının 1983 başladıkları ve 1998’de yayınladıkları 175<br />

vakalık bir çalışmada hastaların % 68.5,i siklik, % 31.5,i nonsiklik ağrı<br />

tariflemişlerdir 14 . Wisbey CR ve arkadaşlarının 1983,de başladıklan 253 vakalık<br />

çalışmada hastalann üçde ikisinde siklik ağrı mevcut idi 42 . Bizim çalışmamızda da<br />

siklik ağrı oranımız %64,2 olarak bulundu ve literatür ile uyumlu idi.<br />

<strong>Mastodini</strong> tedavisi için birçok terapötik seçenek vardır. Bu tedavi yöntemlerini<br />

hormonal düzene yönelik tedaviler ve beslenme ile ilgili önlemler olarak ikiye<br />

ayırabiliriz.<br />

Bugün için östrojen-progesteron dengesi bozukluğu ve dolaylı olarak bu<br />

dengeyi olumsuz etkileyen hiperprolaktinomi en çok kabul edilen ve medikal tedaviye<br />

zemin oluşturan teorilerdir. Progesteron 43 , bromocriptin 44,45 , tamoxifen 46,47 , luteinizan<br />

hormon serbestleştirici hormon agonistler 48 , danocrine 49 , evening primrose oil 50 ,


moleküler iyot 51 , tiroid hormonu 52 , E vitamini 53 , agnus castus ekstresi bu tedavi<br />

seçeneklerinden bazılarıdır.<br />

Beslenme tarzının FKD üzerindeki etkileri henüz tümüyle araştırılmış ve<br />

açıklanmış değildir. Ancak minton ve arkadaşlarının ‘methylxanthine’nin diyetten<br />

tümüyle çıkarılmasının meme ağrısı ve nodüleritesinin tamamen düzeldiğini<br />

bildirmiştir 54 . Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Diyetle alınan doymuş yağ<br />

asidlerinin (katı yağlarda var) azaltılması, total kalori alımının % 15’ine kadar<br />

indirilmesinin meme ağrısını azalttığı bildirilmiştir 55 .<br />

Literatürde mastodini tedavisinde agnus castus ekstresinin kullanımı ile ilgili<br />

bir çok çalışma bulunmaktadır. Böcker ve arkadaşları meme ağrısı şikayeti olan<br />

bayan doktorlar üzerinde yaptığı çalışmada 3 aylık tedavi neticesinde hastaların %<br />

33’ünde tam iyileşme ,% 58 ‘inde belirgin iyileşme ,% 8 ‘inde hafif veya orta<br />

derecede iyileşme olduğunu % 1’inde ise iyileşme olmadığını göstermiştir 56 . Bizim<br />

çalışmamızda hastalarımızın 4 ‘ünde tam iyileşme ( % 9,5), 26‘sında belirgin<br />

iyileşme( % 62), 8‘inde hafif-orta derecede iyileşme ( % 19), 4’ ünde de iyileşme (%<br />

9,5) olmadığı saptandı. Literatür ile benzer sonuçlar bulunmuştur.<br />

Frisch agnucaston tedavisi hakkındaki 10 yıllık tecrübesinde 646 vaka<br />

incelemiş ve 420 hastada (% 65) tam iyileşme, 220 hastada ( %32 ) tekrar kullanımı<br />

gerektiren geçici iyileşme sağlanmış olup 23 hastada ( %3 ) ise belirgin bir etki<br />

gözlenmemiştir 57 .<br />

Roeder 1976’da agnucaston ile tedavi ettiği 480 hastadan % 81,5’inin


semptomları kalıcı olarak düzelmiş, vakaların %12’sinde memnun edici fakat kalıcı<br />

olmayan semptomlar elde edilmiş bu nedenle tedavi tekrarlanmıştır 58 . Bu çalışmada<br />

kısa süreli tedavide memnun edici fakat kalıcı olamayan sonuçlar bulunmuş ve<br />

agnus castus tedavisi için optimum sürenin 12 hafta olduğunu göstermiştir. Bizde<br />

tedavi süremizi 12 hafta olarak belirledik.<br />

Gregl’nin agnucaston ile tedavi ettiği 444 hastanın % 57,8’inin semptomları<br />

kaybolmuş, %25’inin semptomlarında ise belirgin bir iyileşme olmamıştır 59,60 .<br />

Beles ve ark. randomize, plasebo kontrollü çift kör olan çalışmalarına her<br />

siklusta en az 5 gün mastodini şikayeti olan 97 hastayı dahil etmişlerdir. Hastaların<br />

yarısına (n=48) agnus castus ekstresi, diğer yarısına da (n=49) plasebo verilmiştir.<br />

Üç siklus süren tedavi boyunca katılımcılardan meme ağrılarının yoğunluğunu 0’dan<br />

(ağrısız) 100 mm (dayanılmaz ağrı)’ye kadar olan vizüel analog skala’ya (VAS)<br />

kaydetmeleri istenmiştir. Bir siklus tedaviden sonra, ağrı yoğunluğunda agnus<br />

castus’a bağlı düşüş 21,4 mm(%30’a eşit) iken, plaseboya bağlı düşüş 10,6 mm (%<br />

11) olmuştur. İkinci siklustan sonra, agnus castus ile meme ağrısı ortalama % 53<br />

oranında hafifletilirken, bu oran plaseboda yalnız % 25 idi. Bu araştırmada, agnus<br />

castus ile tedavi başarısı, büyük ölçüde iki siklustan sonra elde edilmiştir. Agnus<br />

castus verilen gruptaki katılımcıların % 71,4’ünde semptomlar ya tam olarak<br />

giderilmiş ya da iyileşme sağlanmıştır 61 .<br />

Wuttke ve ark.randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olan çalışmalarında en<br />

az 3 siklus süresince ve her siklusta en az 3 gün mastodini şikayeti olan 104 hastayı<br />

incelemişlerdir. Otuz dört hastaya agnus castus ekstresi içeren solüsyon, 32’sine<br />

aynı dozda agnus castus ekstresi içeren tabler ve 38’ine plasebo verilmiştir. Bu


araştırma 3 siklus boyunca yürütülmüş ve katılımcıların meme ağrısı yoğunluklarını<br />

VAS ölçülerine göre kaydetmeleri istenmiştir. Tedaviden önce ve sonra ölçülen ağrı<br />

yoğunluğundaki ortalama fark agnus castus ekstresi içeren solüsyon için 36,5 mm,<br />

agnus castus ekstresi içeren tablet için 367 mm ve plasebo için yalnızca 20,8 mm<br />

olmuştur 62 .<br />

Winterhoff ve ark. 1991 yılında yaptıkları çalışmada emziren sıçanlara 4 gün<br />

süresince agnus castus ekstresi vermişler. Agnus castus ile ilgili herhangi bir<br />

toksisiteye rastlamamışlardır 63 .<br />

Roeder 58 ,Frisch 57 ,Meyl 64 ,Kubista 65 , Karting 66 yaptıkları çalışmalarda hiçbir yan<br />

etkiye rastlamamışlardır. Bizde çalışmamızda hastalarımızın hiçbirinde yan etkiye<br />

rastlamadık.


SONUÇ<br />

Agnus castus ekstresi diğer tedavi seçenekleri arasında endikasyonu<br />

olduğunda kullandığımız bir ilaçtır. <strong>Mastodini</strong> tedavisinde agnus castus ekstresi tercih<br />

ettiğimiz hastalarda sonuçları incelediğimizde hastaların büyük çoğunluğunda<br />

belirgin iyileşme saptandı. Belirgin iyileşme saptanan hastalarında çoğunda da ağrı<br />

mensturasyon ile ilişkiliydi. Düşük yan etki insidansı ile de agnus castus ekstresi<br />

mastodini tedavisinde kullanılabilecek bir tedavi seçeneğidir.


KAYNAKLAR<br />

1. Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt 1982; 33: 1643<br />

2. Opitz G, Liebl A. On the conservative therapy of mastopathy with<br />

Mastodynon®.Therapie der Gegenwart 1980; 119: 804-809.<br />

3. Brodie B. Lectures on sero-cystic tumors of the breast. London Medical Gazette<br />

1846; 25: 808<br />

4. Sayek İ. Temel Cerrahi. In: Sayek. Benign meme hastalıkları. 3 Th Ed . Güneş<br />

kitapevi 2004; 946-949<br />

5. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />

breast. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14(3): 685-702<br />

6. Bullough B, Hindey-Alexander M, Fethou E. Methylxantine and fibrocystic breast<br />

disease. Nurse Pract 1990; 16: 15-36<br />

7. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />

breast. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 37:903-15<br />

8. Arthur C, Guyton M, John E. Breast. In: Goyton M. Textbook of medical<br />

physiology.10 th ed. 2003; 846-66<br />

9. Ader DN, Soover CD. Cystical mastalgia: premenstrual syndrome or recurrent pain<br />

disorder? J Psychosom Obstet Gynaecol. 1999; 20(4):198-202.<br />

10. Maddox P. Harison BJ. Mansel RE et al. Noncylical mastalgia. An improved<br />

clasification and treatment. B J Surg 1989; 76: 901-904<br />

11.Kubista E, Müller G, Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />

clinical result and hormone profiles. Gynak, Rdsch 1986; 26: 65-79<br />

12.John DC, Robin C.N. Williamson Surgery . In: John DC. Breast. 2001; 254-266


13. Volkan Topçuoğlu, Mehmet Kemal Kuşçu, Aylan Gımzal, Yasin Bez, Nurhan Fıstıkçı,<br />

Tebessüm Çakır, Bahadır Güllüoğlu. Mastalji Hastalarında Aleksitimi, Depresyon ve<br />

Anksiyete Düzeyleri: Kontrollü Bir Çalışma Yeni Symposium 2003 V 01:41 Number:4<br />

14.Davies EL, Gateley CA, Miers M, Mansel RE. The long-term course of mastalgia. JR<br />

Soc Med. 1998 Sep;91(9):462-4.<br />

15. Dupont WD, Page DL, ParI FF et al. Estrogen replacment traetmant in woman with a<br />

history of proliferative disease. Cancer 1999: 85;1277-1283.<br />

16. Wuttke W, Jarry H, Christoffel V, Spengler B, Seidlova-Wuttke D. Chaste tree (Vitex<br />

agnus-castus)-pharmacology and clinical indications. Phytomedicine. 2003;1O(4):<br />

348-57.<br />

17. Gorkow C, Wuttke W, Marz RW. Effectiveness of Vitex agnus-castus preparations.<br />

Wien Med Wochenschr. 2002; 152(15-16): 364-72.<br />

18. Schudin S, Huber R. Treatment of cyclical mastalgia with a solution containing a<br />

Vitex agnus castus extract: Results of a placebo-controlled double-blind study.<br />

Breast 1999;8: 175-181<br />

19.Loew D, Gorkow C, Schrödter A et al. Dose dependent tolerability of an Agnus<br />

Castus special extract. Zeitschrift für Phytotherapie 1996;4: 237-243.<br />

20.Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Cysts of the breast. In: Benign disorders and<br />

diseases of the breast, concept and clinical management. London, Bailliere Tindall<br />

1989; 93-102.<br />

21.Hutter RVP. Consensus meeting. Cancer Commitee of the College of American<br />

Pathologists: İs “fibrocystic disease” of the breast precancerous? Arch Patol Lab<br />

Med 1986; 110:171-73<br />

22.Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Aberration of normal development and<br />

involution (ANDİ). A new perspective on pathologenesis and nomenclature of benign<br />

breast disorders. Lancet 1987; 2: 1316.


23.Leis HP. Breast cancer patients at risk.In: Neibergs HE(ed): Cancer detection and<br />

prevention.New York, Marcel Dekker Inc,1997<br />

24.Leis HP. Diagnosis and treatment of breast lesions. Flushing, New York, Medical<br />

examination Publishing Co,1970<br />

25.Leis HP. Fibrocystic disease of breast. J Med Assoc State Ala 1962;32:97-104<br />

26.Vorherr H. Fibrocystic breast disease. Pathophysiology,pathomorphology, clinical<br />

picture and management. Am J Obstet Gynecol 1986;154:161-79<br />

27.Trapido EJ, Brinton LA, Schairer C, et al. Estrogen replacement therapy and benign<br />

breast disease J Natl Cancer Inst 1984; 73: 1101-105.<br />

28.Nichol S, WaterWE, Wheeler MJ. Management of female breast disease by<br />

southampton general practioner. Br Med J 1980;281:1450.<br />

29. Fechner RE. Benign breast disease in women on estrogen therapy. Cancer<br />

1970;29:566.<br />

30.Mauvais-Jarvis P, SitruckWare AR, Kutten F, et al. Luteal insufficiency: a common<br />

pathophysiologic factor in the development of benign and malignant breast disease.<br />

In: Bulbrook RD, Taylor DJ, eds. Commentaries on research in breast disease. New<br />

York, Alan R liss, 1975:25<br />

31.Sitruk-Ware AR,Sterkers N, Mowiszowicz I, et al. İnadequate corpus luteum function<br />

in women with benign breast disease. J Clin Endocrinol Metabol 1977,44:771<br />

32.Horrobin DF. The effects of gamma-linoleic acid on breast pain and diabetic<br />

neuropathy: possible non-eicosanoid mechanism. Prostaglandin Leuko Esent Fatty<br />

Acids 1993;48:101.<br />

33.Kumar S, Mansel RE, Scanlon MF, et al. Altered responses of prolactin, luteinizing<br />

hormone and follicle stimulating hormone secretion to thyrophin relaising<br />

hormone/gonadotrophin releasing hormone sitimulation in cyclical mastalgia. Br J<br />

Surg 1984;71:870


34.Cole EM, Sellwood RA, England PC, et al. Serum prolactin concentration in benign<br />

breast disease throughout the menstrual cycle. Eur J Cancer Clin Oncol<br />

1977;13:597.<br />

35.Klimberg VS. Management of breast disorders. Etiology and management of breast<br />

pain. In: Harris Jr, Lippman ME, Morrow M eds. Disease of the breast. Philadelphia-<br />

New York Lippincott- Raven 1996:99-106<br />

36.Tavassoli F. Benign lesions. İn: Tavassol F eds. Pathology of the breast. Norwolk,<br />

connecticut, Appleton Lange 1992:79-227<br />

37.Maddox PR, Harrison BJ, Mansel RE, et al. Non-cyclical mastalgia: improved<br />

classification and treatment. Br J Surg 1989;76:901.<br />

38.Ambramson DJ. Lateral etra mammary pain syndrome. Breast 1980;6:2<br />

39.LaBan MM, Meerschaert JR, Taylor RS. Breast pain: symptom of cervical<br />

radioculopathy. Arch Phys Med Rehail 1979;60:315<br />

40.Osuch JR, Bonham VL. The timely diagnosis of breast cancer. Cancer1994;74:271<br />

41.Osuch JR. Abnormalities on physical examination. In: Harris JR, Hellman S,<br />

Henderson IC, eds. Diesease of breast . Philadelphia- New York Lippincott-raven<br />

1996;114-122<br />

42.Wisbey JR, Kumar S, Mansel RE, et al. Natural history of breast pain. Lancet<br />

1983;2:672-4<br />

43.Dennestein L, Spencer-Gardiner C, Gotts G, Brown JB, Smith MA, Burrows GD.<br />

Progesterone and premenstruel syndrome; a double blind crossover trial. BMJ<br />

1985;290:1617-21.<br />

44.Blichert-Toft M, Watt-Boolsen S. Clinical approach to womwn with severe mastalgia<br />

and the therapeutic possibilities. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;123:185-188.


45.Dogliotti L, Mussa A, Sandrucci S. Prolactin and benign breast disease with special<br />

emphasis on bromocriptine therapy. In: Angeli A, Bradlow UL, Dogliotti L<br />

eds.Endocrinology of Cyctic Breast Disease. New York, Raven Press,1983:273-284.<br />

46.Fentiman IS, Caleffi M, Brame K, et al. Double blind, controlled trial of tamoxifen<br />

therapy for mastalgia. Lancet 1986;1:287<br />

47.Fentiman IS, Caleffi M, Hamed H, et al. Studies of tamoxifen in women with<br />

mastalgia. Br J Clin Pract 1989;43:34.<br />

48.Monosonego J, Destable MD, Desaint FG, et al. Fibrocystic disease of the breast in<br />

premenopasual women: histohormonal correlation and response to luteinizing<br />

hormone releasing hormone analogue treatment. Am J Obstet Gynecol<br />

1991;164:1181.<br />

49.Sutton GLJ, O’Malley UP. Treatment of cyclical mastalgia with low dose short-term<br />

danazol. Br J Clin Pract 1986;40:68.<br />

50.Horrobin Df, Manku MS. Clinical biochemistry of essential fatty acids. In: Horrobin<br />

DF,ed. Omega-6 essential fatty acids; pathophysiology and roles in clinical medicine.<br />

New York, Willey-Liss,1990:21.<br />

51.Ghent WR, Eskin BA, Low DA, et al. Iodine replacement in fibrocystic disease of the<br />

breast. Can J Surg 1993;36:453.<br />

52.Carlson HE, Sawin CT, Krugman LG, et al. Effect of thyroid hormones on prolactin<br />

responce to thyrotropin releasing hormone in normal person and euthyroid goiterous<br />

patients. J Clin Endocrinol Metab 1978;47:275.<br />

53.Meyer EC, Sommers DK, Reitz CJ. Vitamin E in benign breast disease. Surgery<br />

1990;107:549.<br />

54.Minton JP,Abou-İssa H, Reiches N, et al. Clinical and biochemical studies on<br />

methylxantine-related fibrocystic disease. Surgery 1981;90:532.


55.Boyd NF, McGuire V, Shannon P, et al. Effect of low fat high-carbohydrate diet on<br />

symptom of cyclical mastopathy. Lancet 1988;2:128.<br />

56.Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />

57. Frisch H. On the treatment of mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® .<br />

Therapiewoche 1968;34: 1354-1355.<br />

58. Roeder D. On the of treatment mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® . Med<br />

Welt 1976; 27: 591-592.<br />

59.Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt 1982;33:1643.<br />

60.Gregl A. Conservative treatment of mastopathy(Mastodynia). Med Welt 1979;7:264-<br />

268.<br />

61.Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />

62.Wuttke W, Gorkow C, Jarry H. Phytotherapy ingynaecology. ZAN: Arztezeitschrift für<br />

Naturheilverfahren 1996;8:587-592<br />

63.Winterhoff H, Gorkow CH, Behr B. Reduced lactation in Rats following application of<br />

agnus castus extract. An indirect evidence for the prolactin inhibiting Activity.<br />

Zeitschrift für phytothreapie 1991; 12: 175-179.<br />

64. Meyl CH. Therapy of the premenstrual syndrome. Comprasion between a combined<br />

treatment of mastodynon ® with vitamin E and vitamin E mono-therapy. Therapeutikon<br />

1991;5:518-525.<br />

65.Kubista E, Müller G,Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />

clinical results and hormone profiles. Gynak. Rdsch 1986;26:65-79.<br />

66.Karting T. Vitex agnus castus –monk’s pepper or chastity tree. A medicinal plant with<br />

an indirect luteotropic action. Zeitschrift für phytoterapie 1986; 7: 119-122

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!