Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,
Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,
Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
DR LÜTFİ KIRDAR<br />
KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />
HASTANESİ<br />
1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ<br />
KLİNİK VEKİL ŞEFİ:<br />
PROF DR MUSTAFA GÜLMEN<br />
MASTODİNİ ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN VE MEMEDE FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK<br />
TESPİT EDİLEN HASTALARDA AGNUS CASTUS EKSTRESİ İLE TEDAVİ<br />
SONUÇLARIMIZ<br />
(UZMANLIK TEZİ)<br />
DR FEYYAZ ONURAY<br />
İSTANBUL, 2005
ÖNSÖZ<br />
Uzmanlik eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini<br />
ve şefkatini hep hissettiğim değerli hocam Op Dr Ergin OlCAY’a, Prof Dr Mustafa<br />
Gülmen’e, Doç Dr Nemci Kurt ve Op Dr Selahattin Vural’a<br />
İhtisas süresince sabır ve hoşgörüleriyle her zaman yanımda olan Op Dr Erhan<br />
TUNÇAY’a, Op Dr F.Cem GEZEN’e, Op Dr Cengiz MENTEŞ’e, Op Dr Gülay<br />
DALKILIÇ’a, Op Dr Turgay ERGİNEL’e, Op Dr Hakan ACAR’a, Op Dr Ayhan<br />
ERDEMİR’e<br />
Öğrendiklerimi aktarmaktan ve çalışmaktan zevk aldığım Dr Mehmet<br />
KARABULUT, Dr Engin BAŞTÜRK, Dr Ali ALICI, Dr Tolgay AKIN, Dr Hayri<br />
GÜRBOSTAN’a<br />
Dostluklarından keyif aldığım çalışma arkadaşlarım Op Dr Barış TÜZÜN, Dr<br />
Burak DEMİRCA, Op Dr Nimet SÜSLÜ, Op Dr Murat KARAKOÇ,Op Dr Murat<br />
ÇALIKAPAN’a<br />
ablalarıma,<br />
Beni bugünlere getiren ve hep yanımda hissettiğim değerli annem, babam ve<br />
Yoğun çalışma temposunda beraber çalıştığım tüm asistan arkadışlarıma,<br />
Ayşen, Aynur, Naime, Mediha ve Nazan hemşire hanıma,<br />
Nöbet ertesi uyumama izin veren küçük kızım eceye ve bu değerli hediyeyi<br />
bana veren, her zaman yanımda olan sevgili eşim Uzm Dr Esra ONURAY’a sonsuz<br />
teşekkür ve minnetlerimi sunarım.<br />
Dr Feyyaz ONURAY<br />
2
GİRİŞ VE AMAÇ 3<br />
GENEL BİLGİLER<br />
1. Fibrokistik mastalji 5<br />
2. Patofizyoloji 6<br />
3. Fibrokistik değişikliklere klinik yaklaşım 8<br />
4. Ağrı 9<br />
5. Mastalji 11<br />
6. Mastalji nedenleri 15<br />
7. Mastaljiye yaklaşım ve tedavi 17<br />
8. Vites agnus castus ekstresi tedavisi 21<br />
9. Agnus castusun etki mekanizması 22<br />
10. vites agnus castusun mastaljide kullanımı 23<br />
GEREÇ VE YÖNTEM 25<br />
BULGULAR 27<br />
TARTIŞMA 30<br />
SONUÇ 35<br />
KAYNAKLAR 36<br />
3
GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Meme, göz ve elle ulaşılması en kolay organlardan biri olduğundan bu organda<br />
ortaya çıkan patolojik değişiklikler <strong>ilk</strong> çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini<br />
çekmiş ve önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıştır.<br />
Meme hastalıkları ile ilgili <strong>ilk</strong> yazılı kayıtlara eski mısırda rastlanmıştır. Teb<br />
şehrinde 1862 yılında Edwin Smith <strong>tarafından</strong> bulunup okunan bu papiruslar M.Ö.<br />
3000 yıllarına aittir. Kırk sekiz vaka içeren bu papiruslarda apse, travma, infekte<br />
yaralar ve tümör hakkında bilgiler verilmiştir. Hipokratın meme kanserinin <strong>cerrah</strong>iden<br />
yarar görmez tavsiyesi, hekimlerin meme kanseri ile uğraşmaktan bir süre<br />
alıkoymuştur.<br />
<strong>Mastodini</strong> <strong>terimi</strong> <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> <strong>Viyanalı</strong> <strong>cerrah</strong> <strong>Billroth</strong> <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />
tanımlamak için kullanılmıştır. <strong>Mastodini</strong>, meme başı ağrısının yanı sıra memelerin<br />
biri veya ikisindeki gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır 1,2 . Pek çok kadın<br />
menstrual siklus süresince belli bir zamanda, çoğunlukla siklusun ikinci yarısında ve<br />
genellikle premenstrual faz süresince, mastodiniden şikayet eder. Menstruasyon<br />
başladığında, semptomlar yavaş yavaş azalır. Fibrokistik değişikliklerin klinik ve<br />
makroskobik özellikleri ise 1846’ da Sir Benjamin Brodie <strong>tarafından</strong> tanımlanmıştır 3 .<br />
Tarih boyu kadınların meme ağrısının giderilmesi için çeşitli tedaviler geliştirilmeye<br />
çalışılmış ve araştırmalar yapılmıştır. Sonuç olarak mastodini tedavisi için birçok<br />
terapötik seçenek geliştirilmiştir. Premenstrual sendromun bir semptomu olarak<br />
görülen mastodini tedavisinde agnus castus ekstresi kullanımı ile ilgili de bir çok klinik<br />
çalışmalar mevcuttur.<br />
4
Bizim bu çalışmada amacımız polikliniğimize meme ağrısı ile gelen ve<br />
ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme değişiklik tanısı konmuş<br />
hastalarda agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçlarını ortaya koymak ve literatür<br />
bilgileri ışığında tartışmaktır.<br />
5
GENEL GİLGİLER<br />
FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİK VE MASTALJİ<br />
Memenin fibrokistik değişiklik deyimi ile memede ele gelen, sınırı belirsiz,<br />
kitlelerle, daha doğrusu meme dokusunda nodülariteyle karakterize, genellikle ağrı ve<br />
hassasiyetin eşlik ettiği, menstruel siklusun dönemlerine göre artma ve azalmalar<br />
gösteren ve menapoza kadar giderek daha ağırlaşan bir durumu ifade eder.<br />
Fibrokistik değişiklikler bir hastalıktan çok memenin hormonal değişikliklere verdiği<br />
artmış fizyolojik yanıt şeklinde kendini gösteren benign histopatolojik değişikliklerdir.<br />
Bu değişiklikler gross veya mikroskopik kistler, apokrin metaplazi ve hiperplazi, çeşitli<br />
stromal değişiklikler, epitel hiperplazisi ve adenosiz vardır. Ancak bunlar histolojik<br />
bulgulardır ve tanımlanan klinik tablo ile gelen kadınlarda genellikle biyopsi<br />
yapılmadığı için bu değişikliklerin histolojik olarak tanımlanması nadiren her olguda<br />
mümkündür. Klinik olarak normal memelerin otopsilerinde % 25-55 oranında<br />
fibrokistik değişiklikler gösterilmiştir. Bu nedenle daha önceleri kullanılan memenin<br />
fibrokistik hastalığı hiçbir spesifisitesi olmayan ve aslında artık kullanılmaması<br />
gereken birdeyimdir. Bunun yerine fibrokistik değişiklikler deyimi genel olarak fizyolojik<br />
nodülarite ile giden semptomlar ve klinik bulgulan tanımlamak için kullanılmaktadır.<br />
Meme biyopsilerinin %34’ünde ve meme kanseri olan olguların %40'ında fibrokistik<br />
değişiklikler olarak tanımlanan histopatolojik bulgulara rastlanmaktadır. Meme<br />
parankimindeki morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler fibrokistik değişiklikler olarak<br />
bilinen klinik bulgulan ortaya çıkarır. Genellikle sosyoekonomik durumu yüksek olan<br />
kadınlarda daha sıktır. Ancak bu durum tarama ve tanısal testlerin daha fazla<br />
kullanılıyor olmasına bağlı olabilir 4,5 .<br />
6
P ATOFİZYOLOJİ<br />
Fibrokistik değişiklikler tipik olarak reproduktif dönemde, özellikle orta ve ileri<br />
yaşdaki kadınlarda görülür. Erken 20’li yaşlara kadar kadınlarda görülmemektedir. Bu<br />
antite genellikle birden fazla bireyde görülür ve doğum sayısı arttıkça azalır. Benign<br />
meme hastalığının yüksek östrojen düzeylerine rağmen çok düşük progesteron<br />
düzeylerinden kaynaklanan yetersiz korpus luteum fonksiyonu ile birlikte olduğu<br />
hipotezi ileri sürülmüştür. Bu hipotez önceleri kabul görmüş ve östrojenin meme<br />
dokusu üzerine siklik etkilerini dengeleyebilecek progesteron preparatları vererek tıbbi<br />
tedavi sağlanabileceği öne sürülmüştür. Ancak daha sonraları sürdürülen<br />
çalışmalarda terminal-duktallobüller birimde meme epitel proliferasyonun en fazla<br />
normal menstrüel döngünün erken sekretuar dönemde olduğu gösterilmiştir. Hücre<br />
yenilenmesi ile menstrüel döngünün zamansal ilişkisini araştıran çalışmalar lobüller<br />
içindeki mitozun 25. günde zirve noktasına ulaşırken hücre silinmesinin 28. günde<br />
zirveye ulaştığını ve her iki olayında menstruel siklusun luteal döneminde olduğunu<br />
göstermiştir. Sonuç olarak bu olay progestinlerin fibrokistik değişikliklerin tedavisinde<br />
çok faydalı olmadığını göstermiştir 4 .<br />
Kahve, çay, çukolata, kolalı içeçekler gibi met<strong>ilk</strong>santin içerek yiyecek ve<br />
içeceklerle fibrokistik hastalıkla nedensellik ilişkisinin varlığıda uzun süreden beri<br />
tartışılan bir konudur. Bu hipotez <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> Minton ve Abou-İssa tarfından yaklaşık 20 yıl<br />
önce ortaya atılmıştır. Buna göre met<strong>ilk</strong>santinler ve kafein, cAMP yapımını arttırmakta,<br />
buda hücre içi mekanizmaları etkilemektedir. Bu hipotez cazip olmasına karşın<br />
yapılan bir çok çalışma bu hipotezi desteklememiştir ve tartışmalar devam<br />
7
etmektedir 4,6 .<br />
Mastalji ve nodülarite gibi benign meme bozuklukları postmenapozal kadınlarda<br />
da görülür. Bu durum meme dokusunda fizyolojik aktivenin devam ettiğini<br />
düşündürmektedir. Bu belkide hastaların hormon replasman tedavisi almalarına da<br />
bağlı olabilir 4 .<br />
8
FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİKLERE KLİNİK YAKLAŞIM<br />
Fibrokistik değişikliklerde en sık yakınma, genellikle yansıyan tipte olan meme<br />
ağrısıdır. Kitle ve meme başı akıntısı diğer semptomlardır. Fibrokistik hastalıkta<br />
<strong>cerrah</strong>i, ancak muayenede palpe edilen veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan<br />
kanser açısından şüpheli bir kitle veya mikrokalsifikasyon gibi bir lezyon varsa<br />
düşünülebilir. Eksplorasyon amacıyla yapılan biopsilerden kaçınmak gerekir 7 .<br />
Uzun zamandan beri yapılan birçok çalışmaya karşın, fibrokistik değişikliklerin<br />
patofizyolojisi, semptomları ve klinik bulguları ortaya bir hipotez bulunamamıştır,<br />
spesifik bir tedavisi de yoktur. Çoğu olguda kadınlar kanser endişesi taşımakta, bu<br />
konudaki endişeleri giderildiğinde yakınmaları azalmakta veya kaybolmaktadır. Fizik<br />
inceleme, görüntüleme yöntemleri ve hastanın bireysel faktörlerinin göz önüne alarak<br />
yapılan risk değerlendirmesine dayalı bir yaklaşım uygulanmalıdır 4,7 .<br />
9
AĞRI<br />
Ağrı doku hasarı sonucu ortaya çıkan ve kişiyi ağrılı uyarana karşı bir reaksiyon<br />
göstermeye sevk eden ve hoş olmayan bir durumdur. Vücutta birçok duyu<br />
reseptörünün aksine ağrı reseptörleri çok az adapte olur ya da hiç adapte olmaz. Ağrı<br />
vücutta koruyucu bir mekanizmadır 8 . Başlıca akut ağrı ve yavaş künt ağrı olmak üzere<br />
2 tipe ayrılır. Akut ağrı hızlı başlangıçlı, keskin ve iyi lokalize edilen bir ağrıdır. Yavaş<br />
künt ağrı ise daha geniş bir alanda hissedilen sızı, yanma ve gerginlik şeklinde de<br />
ifade edilebilen ağrılardır. Bu ağrıların algılanması periferik ve santral mekanizmaların<br />
multipl ilişikleri ile meydana gelir 8 .<br />
Ağrı haraplanmış dokulardan salgılanan bir takım kimyasal mediatörlerin ortaya<br />
çıkıp sinir uçlarını uyarması sonucu ortaya çıkar. Bu kimyasal mediatörler bradikinin,<br />
histamin, prostaglandinler, asitler, aşırı miktarda potasyum iyonlan, serotonin ve<br />
proteolitik enzimlerdir. Bunlardan bazıları örneğin; bradikinin, potasyum, protonlar,<br />
seratonin ve histanıin ağrı reseptörlerini direkt olarak aktive eder bazıları ise<br />
prostoglandin E2 ve E1, nerve growht faktör, lökotrienler, substan-P gibi mediatörler<br />
ise direkt hedefe uyarmazlar.<br />
Tüm bu ağrılar merkezi sinir sistemine akut keskin ağrı yolları ve künt kronik<br />
ağrı yolları olmak üzere 2 ayrı yoldan iletilir. Akut keskin ağrı sinyallari periferik<br />
sinirlerden medulla spinalise ileti hızları saniyede 6 ile 30 olan küçük A/& tipi liflerle<br />
iletilirler. Künt kronik tip ağrı ise, ileti hızlan saniyede 0.5 ile 2 metre olan C lifleriyle<br />
iletilmektedir. Bu nedenle ağrılı bir stimulus 2 tipte ağrının algılanmasına sebep olur<br />
birincisi akut ağrı ve hemen arkasından gelen kronik ağrı. Ağrı lifleri medulla spinalise<br />
10
girdikten sonra arka boynuzunun hemen gerisinde yer alan lisseral traktusdan yukarı<br />
çıkıp aşağı iner ve daha sonra arka boynuzda sonlanır. Hızlı ilerleyen ağrı lifleri A&<br />
lifleri ile arka boynuzdaki lamina 5’de sonlanır. Daha sonra beyne burdan başlıyan<br />
ikinci nöronlar vasıtasıyla komissura anteriorda çaprazlaşıp medulla spinalisden<br />
yukarı beyne doğru yükselir. Yavaş kronik ağrıyı ileten C lifleri ise lamina 2 ve 3’de<br />
sonlanır ve buradan çıkan sinyaller lamina S,e iletilir. Buradan çıkan ikinci nöronlar<br />
çaprazlaşmayan küçük bir kısmı hariç çoğu çaprazlaşarak medulla spinalisin karşısına<br />
geçip beyne iletilir 8 .<br />
Hızlı ağrı liflerinin %90’ı medulla oblangata, pons ve mesensefalonun retiküler<br />
formasyonunda sonlanır. Bu alanlardan da daha üste talamusa, diensefalon,<br />
hipotalamusa ve serebruma taşınırlar. Bu ağrı liflerinin küçük bir kısmı direkt talamusa<br />
geçer ve buradan kortexe ulaşır bunun yer lokalizasyonunda önemi vardır.<br />
Hızlının aksine yavaş ağrı yollan tüm beyin sapının retiküler formasyonunda<br />
sonlanır. Bu sayede yavaş iletilen lifler retiküler formasyon sayesinde beynin tüm<br />
bölgelerine eşit olarak dağıtılıp algılanmaları sağlanır. Bu lifler uyarıldığında yavaş,<br />
yakıcı sızı şeklinde algılanan güçlü, kişiyi uykudan uyandıran ve kişiyi alarm<br />
duygusuna iten savunma ve kaçma reaksiyonları uyandıran ağrılardır. Her iki tip<br />
ağrıda da ağrının algılanması talamus, retiküler formasyon gibi daha alt merkezlerin<br />
fonksiyonudur. Serebral korteksin bu konuda pek bir rolü olmamasına karşın daha çok<br />
ağrı konusundaki fonksiyonu ağrının yorumlanması şeklindedir. Mastalji olarak tarif<br />
edilen ağrı yavaş kronik ağrı lifleri <strong>tarafından</strong> taşınan ağrılardır.<br />
11
MASTALJİ<br />
Mastalji en sık görülen meme rahatsızlığıdır ve fibrokistik değişikliklerin en sık<br />
semptomudur. Net bir tanımı yoktur. Elli beş yaş altı kadınların %70'inde meme ağrısı<br />
görülebilir. Premenstruel dönemde 1-4 gün süren hafif döngüsel mastaljiyi normal<br />
olarak tanımlamak mümkündür. Beş günün üzerinde orta veya şiddetli düzeyde meme<br />
ağrısı ise mastalji olarak tanımlanabilir 4,9 .<br />
Meme kliniklerine başvuran kadınların yarısında meme ağrısı bildirilmektedir.<br />
Çalışma kapsamına alınan kadınların % 67’si ve direkt sorularla taramaya alınan<br />
kadınların % 77’sinde meme ağrısı mevcuttur. Meme ağrıları siklik (döngüsel) ve<br />
nonsiklik (döngüsel olmayan) olarak sınıflandırılabilir 4,9 .<br />
Siklik meme ağrılarının büyük kısmı hafif ve orta derecededir ve menstrüel<br />
siklus sırasında oluşan normal değişikliklerin bir kısmı olarak kabul edilmektedir.(30)<br />
Siklik ağrıyı değerlendirmenin en iyi yolu günlük ağrı çizelgesi oluşturulmasıdır. Meme<br />
ağrısı olan kadınların 2/3’ünde siklik mastalji mevcuttur. Bu kadınlar premenapozal ve<br />
34 yaşın üstündedir. Ağrı en yaygın olarak memenin üst dış kadranda izlenir ve<br />
premenstrüel dönemde kötüleşir. Hastalar <strong>tarafından</strong> bu ağırlaşma olarak tanımlanır.<br />
Dokunmakla hassastır 9 .<br />
Nonsiklik mastalji genelde yaşlı kadınlarda izlenir ve genel olarak göğüs<br />
duvarında lokalize ağrı, yansıyan ağrı ve diffüz gerçek meme ağrısı olmak üzere 3<br />
grup altında sınıflanabilir 10 .<br />
12
Mastalji <strong>terimi</strong>, <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> ViyanaIı <strong>cerrah</strong> BİLROTH <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />
tanımlamak için kullanılmıştır. Mastalji memebaşı ağrısının yanısıra memelerin bir<br />
veya ikisinde gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır. Bu meme şikayetleri<br />
patolojik değişiklikler olmaksızın ortaya çıkabilir. Buna nadiren memebaşı akıntısı eşlik<br />
eder.<br />
Semptomlar memenin tümünde veya geniş bölümlerinde hissedilebileceği gibi<br />
sınırlı bölgelerde de ortaya çıkabilir. Bireye bağlı olarak bu semptomlar kişiye göre<br />
farklılık gösterir. Pekçok kadın menstrüel siklusun belli bir döneminde özelliklede<br />
siklusun 2. yansında ve premenstrüel dönemde mastaljiden bahsedebilir ve menstrüel<br />
siklus başladığında rahatlama olur. Bu ağrıyı premenstrüel sendromun bir parçası<br />
olarak değerlendirmek gerekir. Premenstrüel sendromlu kadınların % 70’inde mastalji<br />
vardır. Ancak menstrüel siklusdan bağımsız % 30’luk bir hasta grubunda da bu ağrı<br />
mevcuttur 11 .<br />
Mastaljiyi döngüsel (siklik) ve döngüsel olmayan (nonsiklik) olmak üzere 2<br />
grupta incelemek mümkündür. Bu iki grubun dışında mastalji göğüs duvarı ağrıları ile<br />
karıştırılabilir.<br />
13
Döngüsel mastalji menstruel siklusun belirli bir döneminde, özelliklede<br />
premenstrüel dönemde olan ağrıdır. Döngüsel olmayan mastalji ise menstrüel siklus<br />
ile ilişkisi olmayan sürekli veya zaman zaman olan ağrılardır. Mastaljilerin yaklaşık<br />
%70’idöngüsel, %25’i döngüsel olmayan mastaljilerdir. Birçok göğüs duvarı<br />
patolojileride mastaljiye neden olabilmektedir 12 .<br />
Mastalji fıziksel aktiviteyi, sosyal aktiviteyi, çalışma-okul aktivitesini ve seksüel<br />
yaşantıyı etkileyebilen bir sorundur. Mastaljinin kronik bir sorun olduğu ve yıllarca<br />
sürebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. Mastaljinin beslenme ve alkol tüketimi ile bir<br />
ilgisi gösterilememiştir. Ancak sigara kullanımı, stress, kafein ve egzersizin mastaljiyi<br />
artırdığı bilinen çalışmalar vardır. Meme ağrsı ile premenstrüel (PMS) arasındaki<br />
ilişkide tartışmalıdır. Bu nedenle premenstrüel sendromda kullanılan ilaçlar mastaljide<br />
etkili olmayabilir 12 . Mastalji ile meme kanseri arasında bir ilişki olduğuna dair bazı<br />
araştırmalar olmasına karşın bunun aksi yönde araştırmalarda vardır. Yalnızca<br />
mastaljisi olan bayanlarda meme ca riski % 1-2 civarındadır 12 .<br />
Mastalji meme ile ilgili şikayetlerle hekime başvuran kadınların önde gelen<br />
yakınmalarından biri olmasına rağmen, halen yeterince iyi tanımlanamayan bir<br />
belirtidir. Yapılan bir çalışmada kadınların % 66'sında meme ağrısı olduğu belirlenmiş<br />
ve bunların %21’inde bu ağrıların şiddetli olduğunu dile getirmişlerdir. Bu kadınların<br />
sadece % 50’sİ hekime başvurmuştur 13 . Başka bir çalışmada ise mastaljisi olan<br />
kadınların sadece %5’inin uzmanlaşmış bir kliniğe başvurduğu gösterilmiştir 14 .<br />
Mastalji tarifleyen hastalar genellikle genel <strong>cerrah</strong>i poliklniklerine başvururlar ve<br />
hastanın yaşı göz önünde bulundurularak bu hastalara mammografı, USG ve<br />
bazende serum prolaktin hormon seviyesi istenir. Hastaların çoğunda meme ağrısına<br />
sebep olabilecek organik bir patolojinin tespit edilmediğinin açıklanması özelliklede<br />
hastaların en çok korktuğu meme kanserinin dışlandığının bildirilmesi hastaların<br />
2
çoğunda mastalji yakınmasının ortadan kalkması için yeterli olur. Ancak ufak bir grup<br />
hastada mastalji şiddetli olur, meme kanseri olmadığı güvencesinin verilmesine<br />
rağmen şikayetler devam eder. Bu hastalar psikiyatrik değerlendirme yi gerektirebilir.<br />
Ader ve arkadaşları Virginyadan telefonla arayarak ulaştıkları 877 kadının %22’sinde,<br />
menstruasyonla ilişkisi olan ve işlevselliği etkileyen meme ağrısı olarak tanımlanan<br />
döngüsel mastalji tespit etmişlerdir. Araştırmacılar döngüsel mastalji görülen<br />
kadınların stress algılarının bu yakınması olmayan kadınlara göre daha yüksek olduğu<br />
görülmüştür 9 .<br />
3
Fibrokistik değişiklikler<br />
MASTALJİNİN NEDENLERİ<br />
Döngüsel mastalji nedenleri arasında en sık görülen fibrokistik değişikliklerdir.<br />
Büyüyen kistler lokal olarak ağrı nedeni olabilirler. Buda kist aspirasyonu ile azalabilir<br />
ancak ağrı yaygın ise bu işleme cevap vermez.<br />
Hormonal nedenler<br />
Döngüsel mastalji daha çok premenapozal, hiç doğum yapmamış yada <strong>ilk</strong><br />
doğumun genç yaşda yapmış kadınlarda görüldüğü için hormonal bir neden<br />
olabileceği hipotezi öne sürülmüştür. Progesteron eksikliği, östrojen fazlalığı,<br />
progesteron östrojen oranındaki değişiklikler, düşük androjen düzeyleri, yüksek<br />
prolaktin düzeyleri gibi hormonal düzey değişiklikleri öne sürülmekle birlikte hiçbiri<br />
kanıtlanamamıştır. Döngüsel mastaljisi olan hastaların hormon düzeyleri ile döngüsel<br />
mastaljisi olmayan hastaların hormon düzeyleri arasında çok farklılık saptanmamıştır.<br />
Hormon düzeylerinde daha çok meme dokusunun o hormona duyarlılığının rol<br />
oynadığı düşünülmektedir 4 .<br />
Psikolojik nedenler<br />
Bu hipotezde mastaljisi olan kadınların yaşamlarında daha fazla ciddi<br />
sıkıntıların ve anksiyetenin olduğu gözlenmiştir. Akut stress durumlarında prolaktin<br />
salgılanmasının da arttığı bildirilmiştir.<br />
4
Artmış prolaktin yanıtı<br />
Mastalji klinik olarak prolaktin salgılanması ve prolaktine karşı meme<br />
duyarlılığının artması ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca prolaktinin TRH ve<br />
antidopamineıjik ilaçlara yanıtında da bir artma vardır.<br />
Esansiyel yağ asitleri<br />
Mastalji olan kadınlarda doymuş yağ asiti düzeylerinin arttırdığı ve esansiyel<br />
yağ asitlerinin, özellikle de gamalinolenik asitin azaldığını gösteren çalışmalar vardır 4 .<br />
5
MASTALJİYE YAKLAŞIM VE TEDAVİ<br />
Tedavinin primer endikasyonu ağrının günlük aktiviteleri etkilemeyecek hale<br />
getirilebilmesidir. Antibiotikler, diüretikler ve vitamin B6 siklik meme ağrısında<br />
kullanılmaktadır. Ancak değerleri ispat edilememiştir. Bazı kadınlar HRT tedavisi<br />
sonrası meme ağrılarının oluştuğunu söylemektedir. Tedavinin devamıyla ağrı geçer.<br />
Eğer ağrı devam ederse tedaviye başlanır. Hayatlarında belirgin değişiklik olan orta<br />
derecede ciddi ağrısı olan kadınlardan oral kontraseptif kullananlarda ve ciddi ağrısı<br />
olanlarda <strong>ilk</strong> tercih edilecek ilaç her akşam primrose oil kapsülleridir. Gamalinoleik asit<br />
40 mg günde 6-8 kez ( yada 80 mg günde 3-4 kez ). Bölünmüş dozlarda reçete edilir.<br />
Bu ilaçların sadece minör yan etkileri vardır ve tedaviye cevap yavaş olabilir. Tedavi<br />
en az 4 ay devam etmelidir 12 .<br />
Ciddi ağrısı olan hastalarda tercih edilen en etkili ilaç danazoldür. Gamalinoleik<br />
asitin yetersiz kaldığı durumlarda ikinci seçenek olabilir. Maskulinizan yan etkileri<br />
görülebilir. Kilo alma, akne, hirsutizm görülebilir. Pituiter problemi olduğu bilinen diğer<br />
hastalarda bromokriptin kullanılabilir. Yan etkisi bulantı, baş dönmesidir 12 .<br />
Progestinler ve NSAİ’ler yardımcı olabilir. Bromokriptin ve danazol oral<br />
kontreseptif kullanan kadınlarda asla kullanılmamalıdır. Diğer ilaçlar örneğin<br />
tamoksifen 10 mg gün ve luteinizan hormon relasing hormon analogları siklik<br />
mastaljide etkilidirler. Ama bu durum için lisanlı değildir 12 .<br />
Nonsiklik meme ağrısı özellikle sert destekli sütyen kullanan kadınlarda izlenir.<br />
Oral yada lokal olarak nonsteroidal ilaçlar kullanılabilir. Eğer yetersiz ise siklik<br />
mastaIjide kullanılan bazı ilaçlar denenebilir. Ama cevap hızı yavaştır. Göğüs<br />
6
duvarında lokalize ağrısı olan kadınların yaklaşık %60’ında ağrının olduğu bölgeye 2<br />
ml % 1’lik lidokain ve 40 ml metil prednizalondan 1 ml kombine edilerek tedavi<br />
edilebilir. Lokal anastesik uygulaması ile ağrı eğer doğru lokalize edilemiyorsa<br />
genelde bir işe yaramaz. Cerrahi genellikle ağrısı çok kötüleşen hastalarda uygulanır<br />
ve ağrılı bölgenin eksizyonu nadiren uygundur 12 .<br />
Öykü ve fizik muayeneden sonra mastaljinin ne tür bir mastalji olduğu tespit<br />
edilmeli ve öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri denenmelidir. İyi bir fizik muayene ile<br />
ağrının gerçekten meme dokusundan mı yoksa göğüs duvarından mı kaynaklandığı<br />
tespit edilmelidir. Mastaljiyi taklit edebilecek akalazya, koroner arter hastalıkları,<br />
servikal disk, hiatal herni, myalji ve nöraIjiler, fibrömyösit, plörözi, kosta kırıkları,<br />
travma, tüberküloz, osteomalasi, orak hücreli anemi gibi durumlar mastaljiyi taklit<br />
edebilen ağrılara yol açabilirler 4 .<br />
Yaşam tarzı değişiklikleri<br />
Meme ağrısını ortada kaldırabilmek için bazı önlemler vardır. Egzersiz yapan<br />
kadınlarda memeleri destekleyen sütyenler meme hareketlerini azaltarak ağrıyı<br />
azaltabilir. Egzersiz yapmayan kadınlarda da egzersiz düzeyini artırıp ağrı azaltılabilir.<br />
Kahve, çay, kola, çukolata gibi met<strong>ilk</strong>santin içeren gıdaların azaltılması veya<br />
kesilmesi ağrıyı azaltabilir. Ancak yağ alımının azaltılması esansiyel yağ asitlerinin<br />
artırılması kullanılan tedavi yöntemlerindendir. Bazı araştırmacılar A, E ve B vitaminin<br />
ağrının azaltılmasında etkili olduğunu söylemekle birlikte bu konu genel kabul<br />
görmemektedir 6 .<br />
7
Endokrin tedavi<br />
TEDAVİ<br />
Bromokriptin, danazol ve tamoksifenin döngüsel mastalji tedavisinde etkili<br />
olduğu gösterilmiştir. Sentetik bir testesteron türevi olan danazol hem androjen hemde<br />
progesteron reseptörlerini bağlamaktadır. Mastalji tedavisinde % 60-80’lik cevapla en<br />
etkili tedavi yöntemidir. Ancak ciddi yan etkileri vardır. Bromokriptin prolaktin<br />
sekresyonunu inhibe eden bir ergot alkoloididir. Hastaların %50’sinde olumlu sonuç<br />
alınabilir ancak kullanan hastalan yansında yan etkiler görülmektedir. Danazol<br />
tedvisinde iyi sonuç alınmazsa yada yan etkilerinden dolayı kesilmek zorunda<br />
kalınırsa tamoksifen de kullanılabilir, ancak ciddi yan etkileri olduğundan ancak<br />
şiddetli mastaljilerde ve kısa süreli olarak kullanılır. LHRH analogları ve bir androjen<br />
türevi olan gestirinon da kullanılmış ve tatminkar sonuçlar alınmıştır. 4,15<br />
Nonhormonal yöntemler<br />
Oral analjezikler ağrının kesilmesinde genellikle etkilidirler. Ağrı olan noktalara<br />
lokal analjezik tatbikide döngüsel olmayan mastaljilerde genellikle etkilidirler. Stres,<br />
duygusal sıkıntı ve anksiyetede mastaljisi olan kadınlarda sık görülür. Anti-depresyon<br />
tedavisi ve anksiyolitik tedavi de standart tedavilerle sonuç alınmayan hastalarda<br />
yaralı olabilir. Mastalji tedavisinde <strong>cerrah</strong>inin yeri yoktur. Ancak çok dirençli<br />
mastaljilerde lokal olarak o bölgenin eksizyonu yapılabilir. Diüretikler, nonsteroidal<br />
antiinflamatuar ilaçlar, vitamin B6, Vitamin E ve magnezyumda diğer tedavi<br />
seçenekleridir. Uygulanan tedavi yöntemlerinden sonra %20 oranında mastaljinin<br />
tekrar ortaya çıkabileceği hastalara anlatılmalıdır 4 .<br />
8
Mastaljinin ön göğüs duvarında ağrı yapabilecek nedenlerden ayırt edilmesi<br />
çok önemlidir. Doğru yaklaşımla döngüsel mastaljilerin %90’ı ve döngüsel olmayan<br />
mastaljilerin %60 kadarı tedavi edilebilir. Yaşam tarzı değişiklikleri, bromokriptin ve<br />
danazol en fazla kullanılan tedavilerdir.<br />
9
VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİ TEDAVİSİ<br />
Birçok bitkisel ilaç insan hormonal yapısı üzerinde etkilidir. Bu nedenle hormonal<br />
bozukluklarda ve onların yol açtığı semptomların giderilmesinde bitkisel ilaçlar<br />
kullanılmıştır 16 . Agnus castus bu bağlamdaki en önemlibitkilerdendir 16 . Agnus castus<br />
hayat ağacı, keşiş biberi ( monk's pepper), iffetliağaç( chaste tree), iffetli vişne<br />
( chastebery) olarak bilinir. Bu ağacın meyvesinden elde edilen ekstre agnucastonun<br />
etken maddesini oluşturur. Bu ağacın doğal ortamı akdeniz kıyılarıdır. Günümüzde<br />
Asya, Afrika ve Amerikanın en sıcak bölgelerinde de yetişmektedir.<br />
Eski yunan hekimler (M.Ö. 4 yy), bu bitkiyi bazı uterus patolojilerinde<br />
kullanmışlardır. Hipocrates bu bitkiyi kanın akışım durdurmak ve plasentanın çıkışını<br />
kolaylaştırmak için de kullanmışlardır. Dioscurides de vitex agnus castusu tohumlarını<br />
kaynatarak uterus hastalıklarının tedavisinde kullanmıştır. Lonicerus ve Matthioles<br />
bitkinin meyve ve yapraklarının, emenagog ve galaktogog olarak kullanılmasını<br />
önermişlerdir. On dokuz ve 20 yüzyılın başında hekimler bu bitkiyi kullanmayı<br />
unutmuşlardır. Günümüzde tekrar kullanılmaya başlanmıştır.<br />
10
AGNUS CASTUSUN ETKİ MEKANİZMASI<br />
Vitex agnus castus bitkisinin meyvesinden elde edilen ekstrenin 3.2-4.8 mg’ lık<br />
doğal kuru ekstresi 40 mg’lık ilaca karşılık gelen 1 film tabletdir. Bitkinin etki<br />
mekanizmasının temeli dopaminerjik özelliğidir 16,17 .<br />
Prolaktin üreten laktotrop hücrelere dopaminerjik sinyali ileten reseptörlere<br />
dopamin 2 reseptörleri denir. Bitkinin meyvesinin ekstresi içerdiği diterpenlerin hem<br />
dopaminerjik reseptör seçiciliği ve buna bağlı olarak da dopaminerjik etkileri güçlüdür.<br />
Böylece prolaktin salgısını inhibe ettiği ve prolaktinin meme üzerindeki etkisini<br />
engellediği gözlenmiştir 17 .<br />
11
VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİNİN MASTALJİDE KULLANILMASI<br />
Meme dokusuna direkt fizyolojik sitümilasyon nedeniyle, prolaktinin özel bir<br />
önemi vardır. Tekrar sitümilasyonlar nedeniyle meme dokusu suprafizyolojik<br />
değişikliklere maruz kalır ve buna duyarlılık ve ağn şeklinde tepki verir 18 .<br />
suprafizyolojik düzeyde prolaktin konsantrasyonları pulsativ gonadotropin<br />
salıverilmesini inhibe eder. Buna bağlı olarak folikül matürasyonunda yetersizlik,<br />
anovulasyon ve luteal yetmezlik oluşabilmekte ve östrojen progesteron dengesi<br />
bozulabilmektedir. Bu dengenin bozulması premenstrüel sendrom ve mastaljinin<br />
sebebi olarak bilinir. Prolaktinin meme dokusuna direkt etkisi ile konnektif doku<br />
proliferasyonuna, süt kanalarının kistik genişlemelerine ( fibrokistik mastopati ) ve<br />
dolayısıyla memede gerginlik, sızı ve ağrı duyusuna neden olur. Prolaktinin hem<br />
memede proliferatif etkileri sonucu meydana getirdiği ağrıyı yok etmek, hem de<br />
prolaktinin seviyesinin azalması amacıyla spesifik dopamin agonisti olarak vitex agnus<br />
castus ekstresi tedavisi uygulanmaktadır. Vitex agnus castus, mastaljisi olan ve<br />
hiperprolaktinemisi olmayan hastaların tedavisinde de kullanılmaktadır. Mastalji<br />
nedenlerinden biri de meme dokusunun prolaktin hormonuna karşı duyarlılığının<br />
artmasıdır ve buna bağlı proliferatif değişiklikler meydana getirmesidir. Kullanılan bu<br />
ekstre prolaktinin meme dokusundaki bu etkisini yok etmeyi amaçlamaktadır.<br />
proteinlerine<br />
Vitex agnus castusun tabletinin oral alımı sonrası emilimi ve serum<br />
bağlanması hızlıdır. Tercihan sabahları bir miktar sıvı ile bütün olarak yutulur.<br />
Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerden atılır. Bilinen bir kontrendikasyonu<br />
yoktur. Gebelik ve emzirme dönemlerinde kullanılması ile ilgili yeterli bilgi<br />
olmadığından kullanımı kontendikedir. İlaç nadiren psikosomatik rahatsızlık<br />
12
halüsilasyon ve konfüzyona neden olabilir 19 .<br />
13
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi<br />
polikliniğine meme ile ilgili herhangi bir şikayet nedeniyle 2003 yılı mayıs, haziran,<br />
temmuz aylarında başvuran 100 hastaya tarafımızdan hazırlanan bir meme formu<br />
dolduruldu. Öncelikle meme ağrısı olan hastalar incelendi. Hastaların meme ağrıları<br />
Vizüel Analog Skala (VAS) yöntemi ile skorlandı. Her iki aksilla ve meme<br />
muayenesinden sonra her hastaya meme ultrasonografi ve 35 yaşın üzerindeki<br />
bayanlara da mamografi istendi. Sonuçlar toplandığında meme ağrısı ile gelen (adet<br />
ile ilişkili yada değil) ve ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme<br />
hastalığı olan 50 bayan hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın 8 ‘i takibimizden<br />
çıkmış, çalışmaya 42 hasta ile devam edilmiştir. Hastalar meme ağrılarının adet ile<br />
ilişkisine göre 2 gruba ayrıldılar. Adet ile ilişkili meme ağrısı olan 27 kişi grup 1’e,<br />
meme ağrısı adet ile ilişkisiz olan 15 kişi grup 2 ye dahil edildi. Bu hastalara yaş<br />
gözetmeksizin günde bir tane ve 3 ay devamlı kullanılması üzerine agnus castus<br />
ekstresi reçete edildi. Üç ay sonra hastalar kontrole çağırılarak tekrar VAS yöntemi<br />
ile skorlandı. Üç ayın sonundaki VAS değerinin 0 olması tam iyileşme, VAS<br />
değerinde % 50 ‘den fazla azalma belirgin iyileşme,% 50 ‘den az azalma hafif orta<br />
derecede iyileşme, VAS değerinin değişmemesi de iyileşmenin olmadığı şeklinde<br />
değerlendirildi. Ayrıca her iki grubun VAS değerlerindeki düşüşler birbiriyle<br />
karşılaştırılıp ilaç etkinliğinin adet ile ilişkisi araştırıldı. Tüm sonuçlar değerlendirilerek<br />
mastodinide agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçları prospektif olarak incelendi.<br />
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t Student testi,<br />
Mann Whitney U test ve Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven<br />
aralığında, anlamlılık p
BULGULAR<br />
Takip altına alınan 50 bayan hastanın 8 tanesi takibimizden çıkmış, çalışmaya<br />
42 hasta ile devam edildi. Bu hastaların en genci 20, en yaşlısı 54 yaşında idi.<br />
Hastaların yaş ortalaması 36,3 standart sapması 8,54 olarak bulundu. Hastaların<br />
ortalama VAS değerleri 5,85 standart sapmaları 1,67 idi. Hastaların 4 ‘ünde tam<br />
iyileşme ( % 9,5),26 ‘sında belirgin iyileşme( % 62),8 ‘inde hafif-orta derecede<br />
iyileşme ( % 19),4’ ünde de iyileşme (%9,5) olmadığı saptandı(Şekil 1).<br />
1.Tam iyileşme,2.Belirgin iyileşme,3.Hafif,orta<br />
derecede iyileşme,4.İyileşme yok<br />
Şekil 1: Tedavi sonrası iyileşme dereceleri<br />
İyileşme sağlanmayan hastaların 3’ünde ( % 75) 1 cm çapında basit kist<br />
mevcuttu. Tam iyileşme sağlanan hastaların tümünde, belirgin iyileşme sağlanan 26<br />
hastanın 20 ‘sinde (%77), hafif-orta derecede iyileşme sağlanan 8 hastanın 2 sinde<br />
(%25) meme ağrısı adet ile ilişkili idi. İyileşme sağlanmayan hastaların tümünde<br />
meme ağrısı adetten bağımsızdı. Grup I’deki olguların yaş ortalaması 34,11±6,83;<br />
GrupII ’deki olguların yaş ortalaması 40,20±10,09 olup; Grup I’deki olguların yaş<br />
ortalamaları Grup II’deki olgulardan anlamlı düzeyde düşüktür (p=0,025; p
Grup I ve Grup II’de bulunan olguların VAS 1 skorları arasında istatistiksel olarak<br />
anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0,05); Grup II’deki olguların VAS 2 skorları, Grup<br />
I’deki olguların VAS 2 skorlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır.<br />
(p
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Grup I Grup II<br />
VAS 1 VAS 2<br />
Şekil 3: Grup içi VAS 1 ve VAS 2 skoru karşılaştırması<br />
Grup I’deki olguların VAS 1 skorlarına göre VAS 2 skorlarında görülen azalma;<br />
Grup II’deki olguların VAS skorlarında görülen azalmadan istatistiksel olarak ileri<br />
düzeyde anlamlı bulundu (p
TARTIŞMA<br />
Fibrokistik değişiklikler(FKD); mikroskobik veya büyük kistler (çapı 3 mm’den<br />
büyük), apokrin metaplazi, epiteliyal hiperplazi ve adenozis ve fibrozis ile karekterize<br />
bir meme değişikliğidir. Hughes mikrokistler, apokrin metaplazi ve kör duktus<br />
adenozisinin normal kadın memesinde bulunabilen değişiklikler olduğunu belirten <strong>ilk</strong><br />
araştırmacıdır 20 . Collage of American Pathologists’in Kanser Komitesi 1985’de<br />
yaptığı konsensus toplantısında “Fibrokistik değişimin bir hastalık değil, abartılmış bir<br />
fizyolojik fenomen” olduğunu kabul etmiştir 21 . Huges ve ark. FKD için “Aberration of<br />
normal development and involution- ANDI “, ”normal gelişme ve gerilemeden sapma’<br />
şeklinde yeni bir tanımlama ve isim önermişlerdir. Huges ve ark.larına göre<br />
perimenarj döneminde duktuslar çoğalır ve uzarken esas değişiklik lobüllerin<br />
gelişmesi ile olmaktadır. Bazı lobüllerin boyutları çok büyümekte ve klinikte bunlar<br />
fibroadenomlar olarak isimlendirilmektedirler. Reprodüktif yaşamın siklik hormonal<br />
değişim döneminde her menstruasyonda meme önce uyarılmakta ve sonra<br />
gerilemektedir. Bu durum klinikte çok rastlanılan siklik ağrı ve nodülerite oluşumu ile<br />
sonlanmaktadır. Otuz beş yaşında sonra memenin hem duktal ve hem de lobüler<br />
yapıları involusyona uğramaya başladığında menapoza doğru duktal ektazi,<br />
periduktal inflamasyon, mikrokistler, makrokistler ve epitel hiperplazileri ortaya<br />
çıkmakta ve ‘ANDI’ tablosu böylece tanımlanmaktadır 22 . ‘ANDI’ teorisini savunan<br />
Huges ve arkadaşlarının FKD’i tanımlama biçimi, bu kompleks klinik ve mikroskobik<br />
tablonun bir hastalık değil, sadece normalden sapmış bir değişim olduğu görüşünü<br />
benimseyen “Collage of American Pathologists” FKD tanımlamasına oldukça<br />
benzeşmektedir 21,22 .
Fibrokistik değişimin toplumdaki sıklığını tam olarak belirlemek mümkün<br />
değildir. Ancak 20-45 yaşlar arasındaki kadınların yaklaşık %30-35’inde FKD<br />
saptandığı bildirilmiştir 23,24,25 . Bizim çalışmamızda form doldurulan 100 hastanın 50’(%<br />
50)sinde fibrokistik değişiklik tespit edildi. Fakat bu oranı fibrokistik değişikliğin<br />
toplumdaki sıklığı olarak değerlendirmek doğru olmaz. Çünkü başvuran hastalar<br />
toplumdan randomize olarak seçilmemiştir.<br />
Fibrokistik değişiklik genellikle 25-45 yaşlar arasında görülür. Hastaların % 70-<br />
75 ‘i 30-40 yaş grubundadır 26 . Bizim çalışmamızda da yaş ortalaması 36,3± 8,54<br />
olarak bulunmuştur. Menapozdan sonraki 1-2 yıl içinde, hasta hormon replasman<br />
tedavisi görmüyorsa, FKD ve ona bağlı şikayetlerin kaybolduğu saptanır 27 .<br />
FKD olan kadınların en sık rastlanılan şikayetler; meme ağrısı, memede kitle<br />
veya nodüllerite oluşumu ve meme başı akıntısıdır 28 . Sorgulama yöntemi ile yapılan<br />
bir çalışmada kadınların % 66’sının meme ağrısından şikayet ettiği bunların % 21’inin<br />
ağrısının şiddetli olduğu bildirilmiştir.<br />
Meme ağrısının nedenini açıklamak amacı ile birçok araştırma yapılmış ve<br />
farklı görüşler bildirilmiştir. Östrojen fazlalığı 29 , progesteron eksikliği 30 , progesteron-<br />
östrojen oranının bozulması 31 ve progesteron reseptörlerinin duyarlılığının<br />
değişmesine neden olan γ linoleik asid ve esansiyel yağ asitlerinin eksikliği 32 , FSH ve<br />
LH salgılanmasında uyumsuzluk 33 , düşük androjen seviyesi ve prolaktin seviyesinin<br />
yükselmesine yol açan generalize hipotalamo-hipofizer anormallik 33,34 , kafein ve<br />
ksantin gibi MSS uyaranlarının aşırı tüketimi 35,36 gibi çeşitli görüşler bildirilmiştir.<br />
Ancak bu araştırmaların bazılarının sonuçları diğer araştırıcılar <strong>tarafından</strong>
doğrulanmamıştır 37,38,39 . Dolayısı ile bugün için, meme ağrısı nedenlerinin tümüyle<br />
açıklığa kavuşturulduğu söylenemez.<br />
Fizik muayeneden sonra, FKD tanısında en değerli yöntem mamografidir.<br />
Ancak 30 yaşın altındaki hastalarda meme genellikle yoğun ve radyopak görünümlü<br />
olduğundan iyi bir radyolojik görüntü vermez. Özellikle küçük lezyonlar,<br />
mikrokalsifikasyonlar iyi görülemez. Bu nedenle meme kanseri tanısı açısından<br />
risklidir 40,41 . Bizde çalışmamızda fibrokistik değişikliklerin tanısını 35 yaşından daha<br />
yaşlı hastalarda mamografi ve ultrasonografi,35 yaşının altındaki hastalarda ise<br />
sadece ultrasonografi ile koyduk.<br />
Davies EL ve arkadaşlarının 1983 başladıkları ve 1998’de yayınladıkları 175<br />
vakalık bir çalışmada hastaların % 68.5,i siklik, % 31.5,i nonsiklik ağrı<br />
tariflemişlerdir 14 . Wisbey CR ve arkadaşlarının 1983,de başladıklan 253 vakalık<br />
çalışmada hastalann üçde ikisinde siklik ağrı mevcut idi 42 . Bizim çalışmamızda da<br />
siklik ağrı oranımız %64,2 olarak bulundu ve literatür ile uyumlu idi.<br />
<strong>Mastodini</strong> tedavisi için birçok terapötik seçenek vardır. Bu tedavi yöntemlerini<br />
hormonal düzene yönelik tedaviler ve beslenme ile ilgili önlemler olarak ikiye<br />
ayırabiliriz.<br />
Bugün için östrojen-progesteron dengesi bozukluğu ve dolaylı olarak bu<br />
dengeyi olumsuz etkileyen hiperprolaktinomi en çok kabul edilen ve medikal tedaviye<br />
zemin oluşturan teorilerdir. Progesteron 43 , bromocriptin 44,45 , tamoxifen 46,47 , luteinizan<br />
hormon serbestleştirici hormon agonistler 48 , danocrine 49 , evening primrose oil 50 ,
moleküler iyot 51 , tiroid hormonu 52 , E vitamini 53 , agnus castus ekstresi bu tedavi<br />
seçeneklerinden bazılarıdır.<br />
Beslenme tarzının FKD üzerindeki etkileri henüz tümüyle araştırılmış ve<br />
açıklanmış değildir. Ancak minton ve arkadaşlarının ‘methylxanthine’nin diyetten<br />
tümüyle çıkarılmasının meme ağrısı ve nodüleritesinin tamamen düzeldiğini<br />
bildirmiştir 54 . Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Diyetle alınan doymuş yağ<br />
asidlerinin (katı yağlarda var) azaltılması, total kalori alımının % 15’ine kadar<br />
indirilmesinin meme ağrısını azalttığı bildirilmiştir 55 .<br />
Literatürde mastodini tedavisinde agnus castus ekstresinin kullanımı ile ilgili<br />
bir çok çalışma bulunmaktadır. Böcker ve arkadaşları meme ağrısı şikayeti olan<br />
bayan doktorlar üzerinde yaptığı çalışmada 3 aylık tedavi neticesinde hastaların %<br />
33’ünde tam iyileşme ,% 58 ‘inde belirgin iyileşme ,% 8 ‘inde hafif veya orta<br />
derecede iyileşme olduğunu % 1’inde ise iyileşme olmadığını göstermiştir 56 . Bizim<br />
çalışmamızda hastalarımızın 4 ‘ünde tam iyileşme ( % 9,5), 26‘sında belirgin<br />
iyileşme( % 62), 8‘inde hafif-orta derecede iyileşme ( % 19), 4’ ünde de iyileşme (%<br />
9,5) olmadığı saptandı. Literatür ile benzer sonuçlar bulunmuştur.<br />
Frisch agnucaston tedavisi hakkındaki 10 yıllık tecrübesinde 646 vaka<br />
incelemiş ve 420 hastada (% 65) tam iyileşme, 220 hastada ( %32 ) tekrar kullanımı<br />
gerektiren geçici iyileşme sağlanmış olup 23 hastada ( %3 ) ise belirgin bir etki<br />
gözlenmemiştir 57 .<br />
Roeder 1976’da agnucaston ile tedavi ettiği 480 hastadan % 81,5’inin
semptomları kalıcı olarak düzelmiş, vakaların %12’sinde memnun edici fakat kalıcı<br />
olmayan semptomlar elde edilmiş bu nedenle tedavi tekrarlanmıştır 58 . Bu çalışmada<br />
kısa süreli tedavide memnun edici fakat kalıcı olamayan sonuçlar bulunmuş ve<br />
agnus castus tedavisi için optimum sürenin 12 hafta olduğunu göstermiştir. Bizde<br />
tedavi süremizi 12 hafta olarak belirledik.<br />
Gregl’nin agnucaston ile tedavi ettiği 444 hastanın % 57,8’inin semptomları<br />
kaybolmuş, %25’inin semptomlarında ise belirgin bir iyileşme olmamıştır 59,60 .<br />
Beles ve ark. randomize, plasebo kontrollü çift kör olan çalışmalarına her<br />
siklusta en az 5 gün mastodini şikayeti olan 97 hastayı dahil etmişlerdir. Hastaların<br />
yarısına (n=48) agnus castus ekstresi, diğer yarısına da (n=49) plasebo verilmiştir.<br />
Üç siklus süren tedavi boyunca katılımcılardan meme ağrılarının yoğunluğunu 0’dan<br />
(ağrısız) 100 mm (dayanılmaz ağrı)’ye kadar olan vizüel analog skala’ya (VAS)<br />
kaydetmeleri istenmiştir. Bir siklus tedaviden sonra, ağrı yoğunluğunda agnus<br />
castus’a bağlı düşüş 21,4 mm(%30’a eşit) iken, plaseboya bağlı düşüş 10,6 mm (%<br />
11) olmuştur. İkinci siklustan sonra, agnus castus ile meme ağrısı ortalama % 53<br />
oranında hafifletilirken, bu oran plaseboda yalnız % 25 idi. Bu araştırmada, agnus<br />
castus ile tedavi başarısı, büyük ölçüde iki siklustan sonra elde edilmiştir. Agnus<br />
castus verilen gruptaki katılımcıların % 71,4’ünde semptomlar ya tam olarak<br />
giderilmiş ya da iyileşme sağlanmıştır 61 .<br />
Wuttke ve ark.randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olan çalışmalarında en<br />
az 3 siklus süresince ve her siklusta en az 3 gün mastodini şikayeti olan 104 hastayı<br />
incelemişlerdir. Otuz dört hastaya agnus castus ekstresi içeren solüsyon, 32’sine<br />
aynı dozda agnus castus ekstresi içeren tabler ve 38’ine plasebo verilmiştir. Bu
araştırma 3 siklus boyunca yürütülmüş ve katılımcıların meme ağrısı yoğunluklarını<br />
VAS ölçülerine göre kaydetmeleri istenmiştir. Tedaviden önce ve sonra ölçülen ağrı<br />
yoğunluğundaki ortalama fark agnus castus ekstresi içeren solüsyon için 36,5 mm,<br />
agnus castus ekstresi içeren tablet için 367 mm ve plasebo için yalnızca 20,8 mm<br />
olmuştur 62 .<br />
Winterhoff ve ark. 1991 yılında yaptıkları çalışmada emziren sıçanlara 4 gün<br />
süresince agnus castus ekstresi vermişler. Agnus castus ile ilgili herhangi bir<br />
toksisiteye rastlamamışlardır 63 .<br />
Roeder 58 ,Frisch 57 ,Meyl 64 ,Kubista 65 , Karting 66 yaptıkları çalışmalarda hiçbir yan<br />
etkiye rastlamamışlardır. Bizde çalışmamızda hastalarımızın hiçbirinde yan etkiye<br />
rastlamadık.
SONUÇ<br />
Agnus castus ekstresi diğer tedavi seçenekleri arasında endikasyonu<br />
olduğunda kullandığımız bir ilaçtır. <strong>Mastodini</strong> tedavisinde agnus castus ekstresi tercih<br />
ettiğimiz hastalarda sonuçları incelediğimizde hastaların büyük çoğunluğunda<br />
belirgin iyileşme saptandı. Belirgin iyileşme saptanan hastalarında çoğunda da ağrı<br />
mensturasyon ile ilişkiliydi. Düşük yan etki insidansı ile de agnus castus ekstresi<br />
mastodini tedavisinde kullanılabilecek bir tedavi seçeneğidir.
KAYNAKLAR<br />
1. Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt 1982; 33: 1643<br />
2. Opitz G, Liebl A. On the conservative therapy of mastopathy with<br />
Mastodynon®.Therapie der Gegenwart 1980; 119: 804-809.<br />
3. Brodie B. Lectures on sero-cystic tumors of the breast. London Medical Gazette<br />
1846; 25: 808<br />
4. Sayek İ. Temel Cerrahi. In: Sayek. Benign meme hastalıkları. 3 Th Ed . Güneş<br />
kitapevi 2004; 946-949<br />
5. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />
breast. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14(3): 685-702<br />
6. Bullough B, Hindey-Alexander M, Fethou E. Methylxantine and fibrocystic breast<br />
disease. Nurse Pract 1990; 16: 15-36<br />
7. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />
breast. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 37:903-15<br />
8. Arthur C, Guyton M, John E. Breast. In: Goyton M. Textbook of medical<br />
physiology.10 th ed. 2003; 846-66<br />
9. Ader DN, Soover CD. Cystical mastalgia: premenstrual syndrome or recurrent pain<br />
disorder? J Psychosom Obstet Gynaecol. 1999; 20(4):198-202.<br />
10. Maddox P. Harison BJ. Mansel RE et al. Noncylical mastalgia. An improved<br />
clasification and treatment. B J Surg 1989; 76: 901-904<br />
11.Kubista E, Müller G, Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />
clinical result and hormone profiles. Gynak, Rdsch 1986; 26: 65-79<br />
12.John DC, Robin C.N. Williamson Surgery . In: John DC. Breast. 2001; 254-266
13. Volkan Topçuoğlu, Mehmet Kemal Kuşçu, Aylan Gımzal, Yasin Bez, Nurhan Fıstıkçı,<br />
Tebessüm Çakır, Bahadır Güllüoğlu. Mastalji Hastalarında Aleksitimi, Depresyon ve<br />
Anksiyete Düzeyleri: Kontrollü Bir Çalışma Yeni Symposium 2003 V 01:41 Number:4<br />
14.Davies EL, Gateley CA, Miers M, Mansel RE. The long-term course of mastalgia. JR<br />
Soc Med. 1998 Sep;91(9):462-4.<br />
15. Dupont WD, Page DL, ParI FF et al. Estrogen replacment traetmant in woman with a<br />
history of proliferative disease. Cancer 1999: 85;1277-1283.<br />
16. Wuttke W, Jarry H, Christoffel V, Spengler B, Seidlova-Wuttke D. Chaste tree (Vitex<br />
agnus-castus)-pharmacology and clinical indications. Phytomedicine. 2003;1O(4):<br />
348-57.<br />
17. Gorkow C, Wuttke W, Marz RW. Effectiveness of Vitex agnus-castus preparations.<br />
Wien Med Wochenschr. 2002; 152(15-16): 364-72.<br />
18. Schudin S, Huber R. Treatment of cyclical mastalgia with a solution containing a<br />
Vitex agnus castus extract: Results of a placebo-controlled double-blind study.<br />
Breast 1999;8: 175-181<br />
19.Loew D, Gorkow C, Schrödter A et al. Dose dependent tolerability of an Agnus<br />
Castus special extract. Zeitschrift für Phytotherapie 1996;4: 237-243.<br />
20.Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Cysts of the breast. In: Benign disorders and<br />
diseases of the breast, concept and clinical management. London, Bailliere Tindall<br />
1989; 93-102.<br />
21.Hutter RVP. Consensus meeting. Cancer Commitee of the College of American<br />
Pathologists: İs “fibrocystic disease” of the breast precancerous? Arch Patol Lab<br />
Med 1986; 110:171-73<br />
22.Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Aberration of normal development and<br />
involution (ANDİ). A new perspective on pathologenesis and nomenclature of benign<br />
breast disorders. Lancet 1987; 2: 1316.
23.Leis HP. Breast cancer patients at risk.In: Neibergs HE(ed): Cancer detection and<br />
prevention.New York, Marcel Dekker Inc,1997<br />
24.Leis HP. Diagnosis and treatment of breast lesions. Flushing, New York, Medical<br />
examination Publishing Co,1970<br />
25.Leis HP. Fibrocystic disease of breast. J Med Assoc State Ala 1962;32:97-104<br />
26.Vorherr H. Fibrocystic breast disease. Pathophysiology,pathomorphology, clinical<br />
picture and management. Am J Obstet Gynecol 1986;154:161-79<br />
27.Trapido EJ, Brinton LA, Schairer C, et al. Estrogen replacement therapy and benign<br />
breast disease J Natl Cancer Inst 1984; 73: 1101-105.<br />
28.Nichol S, WaterWE, Wheeler MJ. Management of female breast disease by<br />
southampton general practioner. Br Med J 1980;281:1450.<br />
29. Fechner RE. Benign breast disease in women on estrogen therapy. Cancer<br />
1970;29:566.<br />
30.Mauvais-Jarvis P, SitruckWare AR, Kutten F, et al. Luteal insufficiency: a common<br />
pathophysiologic factor in the development of benign and malignant breast disease.<br />
In: Bulbrook RD, Taylor DJ, eds. Commentaries on research in breast disease. New<br />
York, Alan R liss, 1975:25<br />
31.Sitruk-Ware AR,Sterkers N, Mowiszowicz I, et al. İnadequate corpus luteum function<br />
in women with benign breast disease. J Clin Endocrinol Metabol 1977,44:771<br />
32.Horrobin DF. The effects of gamma-linoleic acid on breast pain and diabetic<br />
neuropathy: possible non-eicosanoid mechanism. Prostaglandin Leuko Esent Fatty<br />
Acids 1993;48:101.<br />
33.Kumar S, Mansel RE, Scanlon MF, et al. Altered responses of prolactin, luteinizing<br />
hormone and follicle stimulating hormone secretion to thyrophin relaising<br />
hormone/gonadotrophin releasing hormone sitimulation in cyclical mastalgia. Br J<br />
Surg 1984;71:870
34.Cole EM, Sellwood RA, England PC, et al. Serum prolactin concentration in benign<br />
breast disease throughout the menstrual cycle. Eur J Cancer Clin Oncol<br />
1977;13:597.<br />
35.Klimberg VS. Management of breast disorders. Etiology and management of breast<br />
pain. In: Harris Jr, Lippman ME, Morrow M eds. Disease of the breast. Philadelphia-<br />
New York Lippincott- Raven 1996:99-106<br />
36.Tavassoli F. Benign lesions. İn: Tavassol F eds. Pathology of the breast. Norwolk,<br />
connecticut, Appleton Lange 1992:79-227<br />
37.Maddox PR, Harrison BJ, Mansel RE, et al. Non-cyclical mastalgia: improved<br />
classification and treatment. Br J Surg 1989;76:901.<br />
38.Ambramson DJ. Lateral etra mammary pain syndrome. Breast 1980;6:2<br />
39.LaBan MM, Meerschaert JR, Taylor RS. Breast pain: symptom of cervical<br />
radioculopathy. Arch Phys Med Rehail 1979;60:315<br />
40.Osuch JR, Bonham VL. The timely diagnosis of breast cancer. Cancer1994;74:271<br />
41.Osuch JR. Abnormalities on physical examination. In: Harris JR, Hellman S,<br />
Henderson IC, eds. Diesease of breast . Philadelphia- New York Lippincott-raven<br />
1996;114-122<br />
42.Wisbey JR, Kumar S, Mansel RE, et al. Natural history of breast pain. Lancet<br />
1983;2:672-4<br />
43.Dennestein L, Spencer-Gardiner C, Gotts G, Brown JB, Smith MA, Burrows GD.<br />
Progesterone and premenstruel syndrome; a double blind crossover trial. BMJ<br />
1985;290:1617-21.<br />
44.Blichert-Toft M, Watt-Boolsen S. Clinical approach to womwn with severe mastalgia<br />
and the therapeutic possibilities. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;123:185-188.
45.Dogliotti L, Mussa A, Sandrucci S. Prolactin and benign breast disease with special<br />
emphasis on bromocriptine therapy. In: Angeli A, Bradlow UL, Dogliotti L<br />
eds.Endocrinology of Cyctic Breast Disease. New York, Raven Press,1983:273-284.<br />
46.Fentiman IS, Caleffi M, Brame K, et al. Double blind, controlled trial of tamoxifen<br />
therapy for mastalgia. Lancet 1986;1:287<br />
47.Fentiman IS, Caleffi M, Hamed H, et al. Studies of tamoxifen in women with<br />
mastalgia. Br J Clin Pract 1989;43:34.<br />
48.Monosonego J, Destable MD, Desaint FG, et al. Fibrocystic disease of the breast in<br />
premenopasual women: histohormonal correlation and response to luteinizing<br />
hormone releasing hormone analogue treatment. Am J Obstet Gynecol<br />
1991;164:1181.<br />
49.Sutton GLJ, O’Malley UP. Treatment of cyclical mastalgia with low dose short-term<br />
danazol. Br J Clin Pract 1986;40:68.<br />
50.Horrobin Df, Manku MS. Clinical biochemistry of essential fatty acids. In: Horrobin<br />
DF,ed. Omega-6 essential fatty acids; pathophysiology and roles in clinical medicine.<br />
New York, Willey-Liss,1990:21.<br />
51.Ghent WR, Eskin BA, Low DA, et al. Iodine replacement in fibrocystic disease of the<br />
breast. Can J Surg 1993;36:453.<br />
52.Carlson HE, Sawin CT, Krugman LG, et al. Effect of thyroid hormones on prolactin<br />
responce to thyrotropin releasing hormone in normal person and euthyroid goiterous<br />
patients. J Clin Endocrinol Metab 1978;47:275.<br />
53.Meyer EC, Sommers DK, Reitz CJ. Vitamin E in benign breast disease. Surgery<br />
1990;107:549.<br />
54.Minton JP,Abou-İssa H, Reiches N, et al. Clinical and biochemical studies on<br />
methylxantine-related fibrocystic disease. Surgery 1981;90:532.
55.Boyd NF, McGuire V, Shannon P, et al. Effect of low fat high-carbohydrate diet on<br />
symptom of cyclical mastopathy. Lancet 1988;2:128.<br />
56.Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />
57. Frisch H. On the treatment of mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® .<br />
Therapiewoche 1968;34: 1354-1355.<br />
58. Roeder D. On the of treatment mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® . Med<br />
Welt 1976; 27: 591-592.<br />
59.Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt 1982;33:1643.<br />
60.Gregl A. Conservative treatment of mastopathy(Mastodynia). Med Welt 1979;7:264-<br />
268.<br />
61.Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />
62.Wuttke W, Gorkow C, Jarry H. Phytotherapy ingynaecology. ZAN: Arztezeitschrift für<br />
Naturheilverfahren 1996;8:587-592<br />
63.Winterhoff H, Gorkow CH, Behr B. Reduced lactation in Rats following application of<br />
agnus castus extract. An indirect evidence for the prolactin inhibiting Activity.<br />
Zeitschrift für phytothreapie 1991; 12: 175-179.<br />
64. Meyl CH. Therapy of the premenstrual syndrome. Comprasion between a combined<br />
treatment of mastodynon ® with vitamin E and vitamin E mono-therapy. Therapeutikon<br />
1991;5:518-525.<br />
65.Kubista E, Müller G,Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />
clinical results and hormone profiles. Gynak. Rdsch 1986;26:65-79.<br />
66.Karting T. Vitex agnus castus –monk’s pepper or chastity tree. A medicinal plant with<br />
an indirect luteotropic action. Zeitschrift für phytoterapie 1986; 7: 119-122