6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED 6.

medicina.bestit.ee

6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED 6.

6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Tõlkija: Indrek Hanso

Keeletoimetaja: Sirje Ootsing

6.02 Kopsufunktsiooni testimine ........................................................................................ 163

6.06 Õhupuudusetunne ....................................................................................................... 165

6.07 Hüperventilatsioon ...................................................................................................... 166

6.11 Kauakestev köha täiskasvanul .................................................................................... 167

6.12 Veriköha ...................................................................................................................... 170

6.20 Äge hingamispuudulikkus ........................................................................................... 171

6.30 Astma: sümptomaatika ja diagnostika ........................................................................ 172

6.31 Astma pikaajaline ravi ................................................................................................ 173

6.32 Ägeda raskekujulise astma ravi ................................................................................... 175

6.33 Astma kutsehaigusena ................................................................................................. 177

6.40 Kopsupõletik ............................................................................................................... 177

6.41 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) .......................................................... 181

6.42 Bronhoektaasiad ......................................................................................................... 183

6.43 Tuberkuloosikontakt ................................................................................................... 183

6.44 Tuberkuloosi diagnoosimine ....................................................................................... 184

6.45 Tuberkuloosi ambulatoorne ravi ................................................................................. 185

6.46 Atüüpiliste mükobakterite põhjustatud kopsuhaigused ............................................... 187

6.47 Äge bronhiit ................................................................................................................ 187

6.48 Vedelikukogumid pleuraõõnes – pleuraõõne punktsioon ........................................... 188

6.56 Kopsuvähk .................................................................................................................. 190

6.57 Kopsuvähi palliatiivne ravi ......................................................................................... 191

6.60 Õhkrind ....................................................................................................................... 192

6.65 Pneumomediastiinum .................................................................................................. 193

6.70 Sarkoidoos .................................................................................................................. 194

6.71 Fibroseeriv alveoliit .................................................................................................... 195

6.72 Allergilised alveoliidid (farmerikops jt.) .................................................................... 196

6.73 Eosinofiilsed pneumooniad ......................................................................................... 197

6.74 Asbestiga seotud haigused .......................................................................................... 197

6.75 Silikoos ....................................................................................................................... 199

6.80 Võõrkeha hingamisteedes ........................................................................................... 199

6.85 Ärritavatest gaasidest põhjustatud ägedad kopsureaktsioonid .................................... 200

6.90 Uneapnoe ja teised unepuhused hingamishäired ........................................................ 201

6.93 Lennureisid ja haigus .................................................................................................. 203

6.95 Hapnikravi kodus ........................................................................................................ 204

6.96 Uneapnoe transnasaalne CPAP-ravi............................................................................ 205

6.97 Kestvatoimelised inhalaatorid ja hüperbaarse hingamisravi seadmed ........................ 205

161

6.


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

162


6.02 KOPSUFUNKTSIOONI

TESTIMINE

Toimetus

Maksimaalne väljahingamiskiirus

(PEF)

Põhimõte

– PEF (peak expiratory flow) peegeldab peamiselt

õhu voolamist suurtes hingamisteedes; sellest

tundlikum astma diagnoosimise meetod on

spiromeetria.

Näidustused

– Kopsude talitlusvõime sõeluuring

– Astma diagnostika:

hingamisteede obstruktsiooni dünaamika

ööpäevaringne jälgimine

bronhodilatatsiooni efekti jälgimine kodus

jälgimine töökohal

bronhide koormustaluvuse ja vastuvõtlikkuse

testimine

– Astma jälgimine

PEF-puhumise sooritamine

– Patsient seisab.

– Lühike maksimaalse võimsusega väljahingamine

tehakse maksimaalse sissehingamise järel.

– Patsient surub huuled kõvasti ümber huuliku.

– Korratakse vähemalt kolm korda ja enamgi, kui

kahe parima puhumise vahe on enam kui 20 l/

min.

– Parim tulemus registreeritakse.

– Tulemusi võrreldakse east, soost ja pikkusest

sõltuvate kontrollväärtustega.

Joonis 6.02a. PEF-i kontrollväärtused 15–85-aastastel

meestel ja naistel (Nunn AJ, Greg I. BMJ 1989;

298: 1068-1070).

163

6.02

Kodune PEF-jälgimine diagnostilisel otstarbel,

tulemuste tõlgendamine

– Esimene nädal:

PEF hommikuti ja õhtuti, samuti seoses võimalike

astma- ja köhahoogudega

bronhodilataator vaid vajadusel.

– Teine nädal:

PEF hommikuti ja õhtuti enne bronhodilataatori

(tavaliselt beetasümpatomimeetikumi)

inhaleerimist ja 15 minutit pärast seda.

– Tõlgendamine

kui PEF-i hommikused väärtused on jälgimise

ajal vähemalt kolmel korral üle 20% ja üle 60

l/min. väiksemad kui õhtused väärtused,

kinnitab selline leid tugevalt astma diagnoosi;

kui väärtused tõusevad vähemalt kolmel korral

üle 15% ja üle 60 l/min. lähteväärtusega

võrreldes, on muutus oluline ja viitab astmale.

Spiromeetria

Põhimõte

– Spiromeetrial mõõdetakse kopsumahtu (staatiline

spiromeetria) või kopsumahu muutusi ajavõi

kiirusteljel (dünaamiline spiromeetria).

Näidustused

– Obstruktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja

jälgimine

– Restriktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jälgimine

– Töövõime hindamine

– Operatsiooni- ja protseduurikõlblikkuse hindamine

– Kiiritus-, kirurgilise ja medikamentoosse raviga

saadud efekti jälgimine

Ettevalmistused

– 4 tunni vältel enne protseduuri ei tohi suitsetada.

– 2 tunni vältel ei tohi uuritav olla tugevasti söönud

ega kohvi või koolajooke joonud.

– 2 tunni vältel tuleb vältida füüsilist koormust ja

külma õhu hingamist.

– Lamada vähemalt 15 min.

– Medikamentoosne ravi (katkestatakse, kui tegemist

on diagnostilise uuringuga):

lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid,

antikolinergikumid, kromoglükaat ja nedokromiil,

efedriin: 12 t.

pikatoimelised beetasümpatomimeetikumid: 2

ööp.

teofülliin, kombineeritud preparaadid, köharavimid:

3 ööp.

kortikosteroidid: mõju on pikaajaline ja seda

ei tunta veel täielikult (nädalaid? kuid?), nii et

regulaarse ravi alustamist tuleks vältida, kuni

(astma)diagnoos on kinnitust leidnud

antihistamiinseid preparaate pole enne diagnostilist

spiromeetriat tarvis ära jätta.

– Ööpäevaste kõikumiste tõttu tuleb astma jälgi-


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

misel uuring teha alati ühel ja samal kellaajal,

kui võimalik.

Vastunäidustused

– Äge hingamisteede infektsioon viimase 2 nädala

jooksul

– Raske koronaartõbi

– Rasked südame rütmihäired (bronhodilatatsioonitest

võib provotseerida)

Seadmed

– Lõõts-, kuivkolb-, vesi- ja pneumotahhograafspiromeetrid;

taskuformaadis turbiinspiromeetrid

– Seadmed peaksid vastama Euroopa kopsuarstide

ühenduse kvaliteedistandarditele.

– Kvaliteedikontrollile tuleks pöörata erilist tähelepanu;

sh. on tähtis

personali väljaõpe ja täiendõpe

seadmete kalibreerimine (mahu kalibreerimine

kalibreerimispumba abil iga päev!) ja

hooldus

täiskasvanute kohta ühtsete, soost, east ja

pikkusest sõltuvate kontrollväärtuste leidmine.

Meetodid ja mõõdetavad suurused

– Staatiline spiromeetria

Tähtsaim suurus on aeglane vitaalkapatsiteet

(VC).

Eelistatuim on inspiratoorne vitaalkapatsiteet

(maksimaalse väljahingamise järel maksimaalne

aeglane sissehingamine).

Registreeritakse kolmest katsest parima tulemus.

Kõige suurema tulemuse ja suuruselt teise

vahe ei tohi ületada 0,2 liitrit.

– Dünaamiline spiromeetria (mahu ja aja registreerimine)

Maksimaalse sissehingamise järel võimalikult

kiire ja täielik väljahingamine

Suurused:

- kiire vitaalkapatsiteet (FVC)

- sekundikapatsiteet (FEV1)

- FEV1 protsentuaalne osa FVC-st (FEV%).

Tulemusi korrigeeritakse, viies need vastavusse

kehatemperatuuriga (BTPS=body temperature

standard pressure saturated), sest

väljahingatud õhk jahtub teel spiromeetrisse.

Suurim ja suuruselt teine FEV1 ja FVC väärtus

ei tohi teineteisest erineda üle 4%; ebausaldatavat

mõõtmistulemust ei tohiks arvestada.

– Dünaamiline spiromeetria (kiiruse ja mahu registreerimine)

Sooritatakse samuti kui mahu ja aja registreerimine.

Suurused:

- maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF)

- väljahingamiskiirus, kui maht on 75, 50 ja

25% FVC-st (MEF75, MEF50, MEF25)

164

PEF ja MEF75 sõltuvad põhiliselt suurte

hingamisteede läbimõõdust, puhumise ajal

rakendatavast lihasjõust ja kopsude elastsusest;

MEF50 ja MEF25 sõltuvad enam keskmiste

ja väikeste hingamisteede läbimõõdust ning

kopsukoe elastsusest;

mitme puhumise kõverad registreeritakse üksteise

peale (kattuvad kõverad), teistest kõveratest

tunduvalt erinevaid kõveraid ei võeta arvesse.

Joonis 6.02b. Skeemil on näha normaalne spiromeetriakõver

mahu-aja teljestikus, samuti obstruktiivne

ning restriktiivne tüüpleid.

Bronhodilatatsioonitest

Näidustused

– Tagasipöörduva (reversiibelse) ahenemise kindlakstegemine

astma diagnostikas

– Astma medikamentoosse ravi piisavuse hindamine:

patsiendile tavaliselt määratav medikamentoosne

ravi vastavalt juhistele (ravimi tarvitamist

tuleb kontrollida ja manustamise aeg

jälgimislehele märkida)

Läbiviimine

– Spiromeetria või PEF enne sümpatomimeetikumi

inhaleerimist ja pärast seda

– Annused ja maksimaalse toime ajad:

rimiterool 3 x 0,2 mg: 5 min.

salbutamool 2 x 0,1 mg: 10 min.

terbutaliin 3 x 0,5 mg: 10 min.

Tõlgendamine

– Astmale viitavad olulised erinevused lähteväärtusest

ja vähimad muutused on:

FEV1 15% (0,2 l)

VC ja FVC 15% (0,25 l)

PEF 15% (60 l/min.) (PEF-mõõtjaga mõõdetuna)


PEF 23% (60 l/min.) (kiirus-maht spiromeetrial

mõõdetuna).

Tüüptulemusi

Astma

– FEV1, FEV%, PEF, MEF50 või MEF25 on

vähenenud

kergekujulise või hästi ravitud astma korral

ajuti normaalsed.

– VC ja FVC on

enamasti normaalsed

FVC võib olla raske astma korral vähenenud

(“dünaamiline restriktsioon”); siis võib VC

olla FVC-st tunduvalt suurem ja FEV% normaalne.

– Bronhodilatatsioonitest annab kindla tulemuse.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)

– FEV1, FEV% või PEF on

kestvalt vähenenud, kerge COPD korral normi

piires.

– MEF 50 ja MEF25

vähenevad sageli juba haiguse alguses, isegi

enne kliiniliste sümptomite ilmnemist (väikeste

hingamisteede obstruktsioon)

eriti emfüseemi puhul võivad MEF 50 ja

MEF25 olla väga väikesed (“kollapsi” tüüpi

leid).

– Ka FVC on sageli vähenenud (“dünaamiline

restriktsioon”).

– Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust.

Restriktiivne kopsuhaigus

– Põhjusi:

kopsukoeprotsessid (alveoliit, fibroos)

kopsukoevälised põhjused (pleurakamar,

pleuraefusioon, rindkere või lülisamba rinnaosa

patoloogilised muutused, adipoossus).

– VC ja FVC on

vähenenud.

– FEV1 ja PEF on

vähenenud (aga FEV% on normaalne).

– Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust.

Operatsioonikõlblikkus

– Üldine reegel: elektiivsete operatsioonide puhul

peaks FEV1 olema üle 1 liitri.

6.06 ÕHUPUUDUSETUNNE

Toimetus

Eesmärgid

Viivitamatult tuleb ära diagnoosida võõrkeha

hingamisteedes ja anafülaksia. Statsionaarset

vältimatut abi nõuavad spontaanne pneumotooraks,

kopsuemboolia, kopsuturse ja raske

astmahoog.

2. Tunda ära astma ja südamepuudulikkus korduva

165

6.06

või kauakestnud hingelduse põhjusena; mõlemad

alluvad hästi medikamentoossele ravile.

3. Tunda ära psühhogeenne hüperventilatsioonisündroom,

selgitada patsiendile selle tekkepõhjusi

ja ohutust.

Äkki alanud hingeldus

– Võõrkeha hingamisteedes (6.80):

kiunuv sissehingamine.

– Anafülaktiline reaktsioon (14.61):

äkki alanud hingeldus järgneb näit. (parenteraalsele)

ravimi manustamisele, kaitsepookimisele

või putuka nõelamisele

kuulatlusel kiuned.

– Spontaanne õhkrind (6.60):

sageli algab valuga

hingamiskahin nõrgenenud

sagedamini noortel suitsetavatel täiskasvanutel

või kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust

põdevatel patsientidel.

– Kopsuemboolia (4.62):

valu rinnus ja köha on tavalised

suure emboolia korral šoki sümptomaatika ja

hüpokseemia

kuulatlusleid varieeruv: normaalne, räginaid

või kiuneid või mõlemaid.

– Äge kopsuturse (4.68):

kuulatlusel enamasti paisuräginad

köhimisel võib erituda vahtu

kaelaveenid täitunud

südamepuudulikkus on sageli eelnevalt teada.

– Müokardi isheemia või -infarkt (4.54, 4.60),

aordi dissekatsioon (4.63):

juhtivaks sümptomiks on enamasti rinnaangiin.

– Rütmihäired:

kodade virvendus

supraventrikulaarne tahhükardia (4.22).

– Vingumürgitus

– Hüperventilatsioonisündroom või paanikahäire

(35.84):

noorepoolne patsient

õhupuudusetunne

kätes paresteesiad, peapööritus

kopsude kuulatlusleid on normaalne

võib kaasneda alkoholi tarvitamisega.

Ööpäeva kuni mõne nädala jooksul

tekkinud hingeldus

– Astma või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse

ägenemine (6.32):

auskultatsioonil kiuned

vallandavaks faktoriks on sageli hingamisteede

infektsioon (sinuiit!).

– Atelektaas:

näiteks seoses kopsuvähi või kopsupõletikuga.

– Allergiline alveoliit (6.72):


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

farmerikops põllumehel: palavik ja hingeldus

heinateo perioodil

kopsude kuulatlusel krepitatsioonid

palavik.

– Pleuraefusioon (6.48):

hingamiskahin on basaalsel nõrgenenud.

– Korduvad väikesed kopsuembooliad (4.62):

ka noortel täiskasvanutel (rasestumisvastaste

hormoontablettide kasutajad)

aeg-ajalt torked rinnus

kergesti tekkiv hingeldus ja tahhükardia.

– Aneemia

Kuude või aastate jooksul tekkinud

hingeldus

– Krooniline südame vasaku vatsakese puudulikkus

(4.67)

– Obstruktiivsed kopsuhaigused:

astma (6.30)

COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus:

6.41).

– Kopsufibroosi põhjustavad haigused:

fibroseeriv alveoliit (6.71)

sarkoidoos (6.70).

– Rindkere muutused:

näit. anküloseeriv spondüliit, küfoos.

– Adipoossus

– Neuromuskulaarsed haigused:

MS-tõbi (36.90), ALS (36.88)

diafragma parees.

Tähtsaimad diagnostilised uuringud

– Anamnees ja hoolikas kliiniline uurimine võimaldavad

suurel osal juhtudest hingelduse põhjuse

kindlaks teha. Anamneesi kogumisel esitatakse

järgmised võtmeküsimused.

Kas õhupuudust on ka lamades?

Kas rinnus on valusid?

Kas on köha, rögaeritust, verist röga?

Mida patsient tegi enne sümptomite ilmnemist?

Millist ravi patsient praegu saab?

Kas on infektsioonisümptomeid?

Kas patsient suitsetab?

Milline on psühhosotsiaalne seisund?

– Kopsude röntgeniülesvõte on

üldjuhul näidustatud

enamasti normaalse leiuga astma, kopsuemboolia,

larüngotrahheiidi ja bronhiidi, hüperventilatsiooni

ning aneemia korral.

– EKG

tehakse kõigil keskealistel ja vanematel patsientidel,

kui hingeldusele ei leita muud põhjust

peale südamehaiguse.

– Maksimaalse väljahingamiskiiruse (PEF) mõõtmine:

hõlpsalt teostatav ja kasulik uuring obstruktsiooni

kahtlusel.

166

– Veregaaside analüüs

informatiivne, kuid on kättesaadav ainult üksikutes

esmatasandi raviasutustes.

– Pulssoksümeetria (17.50)

6.07 HÜPERVENTILATSIOON

Toimetus

Eesmärgid

– Püütakse avastada hüperventilatsiooni mittepsühhogeenseid

põhjusi ja neid ravida, eriti

vanematel inimestel.

– Psühhogeense hüperventilatsiooniga seostatavate

rinnavalude ja ebamääraste neuroloogiliste

sümptomite korral seletatakse patsiendile, et

need nähud on ohutud.

Definitsioonid

– Hüperventilatsiooni all mõeldakse suurenenud

alveolaarset ventilatsiooni, mille tagajärjel arteriaalse

vere süsinikdiosiidi osarõhk (aB-pCO2)

langeb, põhjustades neuroloogilisi ja vasokonstriktsioonist

tingitud sümptomeid.

– Hüperventilatsioonisündroomi all mõeldakse

tavaliselt psühhogeenset hüperventilatsiooni,

mis kaasneb sageli paanikahäirega. Paanikahäire

DSM-III-määratluses leidub mitmeid hüperventilatsiooni

sümptomeid (35.84). Siiski on

hüperventilatsioon ka mitmete somaatiliste haiguste

sümptomiks.

Põhjused

– Kopsust tingitud:

kopsupõletik

õhkrind

kopsuemboolia (4.62)

astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

(COPD)

kopsufibroos.

– Ülejäänud:

psüühiline õhupuudusetunne, paanikahäire

(35.84)

hingamist stimuleerivad ained (atsetüülsalitsüülhape,

beetasümpatomimeetikumid)

südamepuudulikkus

metaboolne atsidoos

maksapuudulikkus

neuroloogilised haigused (ajutüve kasvajad).

Sümptomid

– Valu rinnus:

sageli torkava valuna vasemal pool

hüperventilatsioon võib põhjustada südame

pärgarterite spasmi koos sellega seonduvate

ST- ja T-muutustega koormus-EKG-s.


Joonis 6.02c. Kiirus-mahtspiromeetria tüüpleide. Normaalne kõver on pildil A noolega tähistatud.

– Südamepekslemine

– Neuroloogilised sümptomid:

peapööritus, minestamine

jõuetus

paresteesiad

kohmakus

kontsentreerumisraskused, mälunõrkus

tetaania.

– Psüühilised sümptomid:

ahistus, paanika

hallutsinatsioonid

eufooria, depersonalisatsioon.

Psühhogeense hüperventilatsiooni

diagnostika

– Anamnees

– Veregaaside analüüs haigushoo ajal:

madal aB-pCO2, kuid normaalne või kõrge

aB-pO2.

– Hüperventilatsioonitest:

kui tahtlik hüperventilatsioon põhjustab

patsiendil sümptomeid, räägib see diagnoosi

poolt ja aitab patsiendil mõista sümptomite

põhjust.

Ravi

– Põhihaiguse ravi

– Ägeda psühhogeense hüperventilatsiooni ravi:

167

patsiendi rahustamine ja temaga vestlemine

tuleb kasuks

vajadusel hingab patsient paberkotti

vajadusel antakse diasepaami

selgitatakse välja vallandav tegur ja koostatakse

edasine raviplaan (oma hingamise kontroll,

vajadusel hingamispeetused).

– Paanikahäire ravi vt. 35.84.

6.11 KAUAKESTEV KÖHA

TÄISKASVANUL

Toimetus

6.11

Eesmärk

– Kauakestva köha põhjusena tuleb ära tunda

astma

krooniline bronhiit

kroonilised kopsuinfektsioonid, eelkõige kopsutuberkuloos

sinuiit

sarkoidoos

sidekoehaiguste ja nende raviga kaasnev köha

asbestoos, silikoos

farmerikops

ravimite kõrvaltoimed (ACE inhibiitorid, beetablokaatorid,

nitrofurantoiin)


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

168


kopsukasvajad

pleuriit

südamepuudulikkus.

Määratlus

– Kauakestvaks ehk pikaleveninuks võib lugeda

köha, mis kestab üle 4–8 nädala. Sellest lühem

köha kaasneb tavaliselt hingamisteede infektsioonide

ja bronhide hüperreaktiivsusega infektsiooni

paranemisstaadiumis.

– Mõnede infektsioonide (näit. mükoplasma- või

klamüüdiapneumoonia ja läkaköha) järgselt

võib köha kesta isegi mitu kuud.

Infektsioonisümptomitega alanud

pikaleveninud köha

– Tõenäoliselt on tegemist kas mõne kauakestva

hingamisteede infektsiooni (sinuiit!) või algava

astmaga.

– Esmasteks uuringuteks on kopsude röntgeniülesvõte

ja põskkoobaste ultraheli- või röntgenuuring.

– Esmased ravivõimalused:

sinuiidi ravi: antibiootikum, limaskestade turset

vähendavad ninatilgad, vajadusel loputus

(38.55)

antibiootikumikuur (doksütsükliin, erütromütsiin,

amoksitsilliin) on näidustatud ka palaviku

ning purulentse rögaerituse puhul. Kuiva,

palavikuta kulgevat köha võib ravida bronhodilataatoriga,

kombineerides seda vajadusel

köha pärssiva ravimiga. Antibiootikumikuuri

vajalikkuse üle tuleb alati otsustada individuaalselt.

– Kui köha ei lõpe kahe kuu jooksul või jätkub

vaatamata antibiootikumravile, võib tegemist

olla mõnest muust põhjusest tingitud köhaga,

mis vallandus seoses infektsiooniga. Eriti astma

võib algstaadiumis kulgeda ainult kauakestva

köhana. Hiljemalt selles järgus tehakse bronhodilatatsioonitest

ja alustatakse PEF-mõõtmist

kodus. Võib katsetada ka inhaleeritava steroidhormooni

raviefekti.

Kui vastus sellisele ravile on halb, ei ole tõenäoliselt

tegemist algava astmaga.

Kui raviefekt on hea, võib tegemist olla algava

astmaga, mis nõuab täiendavat uurimist

(6.30).

Hüpertoonikute ja südamehaigete

kauakestev köha

– ACE inhibiitorite kasutajatel võib kuiva köha

põhjustada ravim ise. Sel juhul võib proovida

ACE inhibiitori vahetamist või ravi angiotensiin

II -retseptori blokaatoriga (losartaan, valsartaan),

mis tavaliselt köha ei põhjusta. Eriti diabeetikute

puhul tuleb kaaluda, kas kuivast kö-

169

6.11

hast põhjustatud kahju on ikka suurem kui ACE

inhibiitori nefroprotektiivsest toimest tulenev

kasu.

– Ka beetablokaatorid, sh. isegi beeta-1-selektiivsed,

võivad köha põhjustada, seda eelkõige

atoopikutel ja teistel astmasarnasele bronhiaalsele

hüperreaktiivsusele kalduvatel patsientidel.

– Täpsustatakse, kas patsiendil on südamepuudulikkusele

viitavaid kaebusi. Sageli on kergekujulise

südamepuudulikkuse esimeseks tunnuseks

öösiti esinev köha. Esmane uuring on rindkere

röntgeniülesvõte.

Süsteemset sidekoehaigust põdeva

patsiendi kauakestev köha

– Köha võimalik põhjus on fibroseeriv alveoliit

(kaasneb mõnikord reumatoidartriidi või sklerodermiaga)

või ravimi kõrvaltoime (kullapreparaadid,

sulfasalasiin, penitsillamiin, metotreksaat).

– Esmane uuring on kopsude röntgeniülesvõte.

Tüüpiline leid on kopsufibroos. Algstaadiumis

võib pilt olla normaalne, ehkki difusioonikapatsiteet,

mis peegeldab hapnikuvahetust alveoolides,

on juba langenud (dünaamilisel spiromeetrial

võib esineda restriksiooni).

– Sellistel juhtudel on põhjust konsulteerida spetsialiseeritud

sise- või kopsuhaiguste osakonnaga.

Kauakestev köha suitsetajal

– Tõenäoliselt on tegemist pikaleveninud ägeda

bronhiidi või kroonilise bronhiidiga. Keskealiste,

eriti aga üle 50-aastaste patsientide puhul

peab arvestama kopsuvähi võimalusega. Küsida

patsiendilt, kas on esinenud veriröga.

– Kopsude röntgenipilt tuleks alati teha kõigil üle

40 aasta vanustel patsientidel, kellel seda viimase

6 kuu jooksul pole tehtud. Samuti tehakse

ülesvõte põskkoobastest, kui neid pole uuritud

ultraheliga. Kui kopsus leitakse pneumooniale

viitav infiltraat ja patsiendil ravitakse kopsupõletikku,

peab röntgenipilti hiljem kindlasti

kordama.

– Suitsetaja pikaleveninud köha tuleks alati ravida

antibiootikumidega (kroonilise bronhiidi tõenäosus

on suur). Valikravimiks on amoksitsilliin,

doksütsükliin või sulfa-trimetoprim. Tekitajaks

on sageli Haemophilus influenzae või grampositiivsed

kokid.

Kauakestev köha ja kutsehaigused

– Kui kauakestev köha esineb ehitajatel, autoremondilukkseppadel

ja teistel asbestiga kokkupuutuvatel

töölistel, tuleb alati meeles pidada

kopsuasbestoosi (6.74) võimalust.

Esmased uuringud on kopsude röntgeni-


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

ülesvõte ja spiromeetria (restriktsiooni kindlakstegemine).

Asbestoosikahtluse korral konsulteerida pulmonoloogiga.

– Põllumehe pikaleveninud köha korral tuleb kahtlustada

farmerikopsu (6.72) või astmat.

Esmased uuringud on kopsude röntgenipilt,

kodune PEF-jälgimine, spiromeetria (ja bronhodilatatsioonitest).

Farmerikopsu kahtlusel konsulteerida pulmonoloogiga.

Astma diagnoosimine ja ravi

alustamine kuulub samuti kopsuhaiguste eriarsti

kompetentsi.

– Kutsehaigusena esinev astma, mille algsümptomiks

on köha, võib ilmneda mitmesugustel

töökohtadel, kus on tegemist kemikaalide ja

lahustitega (isotsüanaadid, formaldehüüdid,

akrülaadid jne.): autoremonditöökojad, plastmassitööstus,

puhastus- ja koristustööd, hambaravi

jms.

Kauakestev köha atoopikul,

allergikul, ülitundlikul aspiriini suhtes

– Tõenäoline diagnoos on astma (6.30).

– Sageli esineb hingeldushooge ja limast rögaeritust.

– Esmased uuringud:

PEF-i kodune jälgimine

spiromeetria ja bronhodilatatsioonitest

võimaluse korral bronhide hüperreaktiivsuse

kindlakstegemine (histamiini või metakoliini

inhalatsioonikatse)

raviproov inhaleeritava steroidhormooniga.

Kauakestev köha ja palavik,

purulentne rögaeritus

– Kahtlustada kopsutuberkuloosi (6.44), kopsuhaigetel

ka atüüpilist mükobakteriaalset kopsuinfektsiooni

(6.46); nendesamade sümptomitega

võivad alata ka vaskuliidid (sh. nodoosne polüarteriit,

Wegeneri granulomatoos (21.44)).

– Esmased uuringud:

kopsude röntgeniülesvõte

röga bakterioskoopia ja külv tbc tekitaja suhtes

verepilt, SR, CRV (põletikunäitajad on tõusnud

ka vaskuliitide puhul).

– Tuleb meeles pidada ka eosinofiilseid pneumooniaid

(6.73).

Muid kauakestva köha põhjusi

– Kopsusarkoidoosi (6.70) ainsaks sümptomiks

võib olla krooniline köha. Esmased uuringud:

kopsude röntgeniülesvõte (hiiluste hüperplaasia,

parenhüümi infiltraadid)

S-ACE.

– Subakuutne nitrofurantoiinkops võib anda kauakestvat

köha.

170

Täpsustatakse ravimite tarvitamine (uroinfektsioonide

ravi).

Subakuutse vormi puhul eosinofiiliat alati ei

esine.

– Pleuriidi (6.48) ainsaks sümptomiks võib olla

köha. Pleuriidi etioloogia väljaselgitamine:

hoolikalt uuritud kliiniline staatus

pleurapunktsioon ja -biopsia (6.48).

Kokkuvõte

– Et kauakestev köha ei johtu ainult astmast või

infektsioonist, tuleb eriti täiskasvanute puhul

meeles pidada kopsuvähivõimalust ning teha

kopsude röntgenuuring. Röntgenipildi tulemuste

põhjal on kergem otsustada ka lisauuringute

vajaduse ja ravi üle.

6.12 VERIKÖHA

Pentti Tukiainen

Põhjused

– Noortel põhjustavad veriköha mitmesugused

infektsioonid.

– Vanemaealistel on veriköha põhjuseks krooniline

bronhiit, kasvajad ja tuberkuloos.

– Patsientidest, kelle kopsuröntgen on normaalne,

jääb 20%-l veriköha põhjus ebaselgeks.

Infektsioonid

– Bronhiit (äge, tavaliselt krooniline)

– Kopsupõletik

– Kopsuabstsess

– Kopsutuberkuloos

– Bronhektaasiad

Kasvajad

– Kartsinoom

– Kartsinoid

Südame- ja veresoonkonnahaigused

– Kopsuemboolia, kopsuinfarkt

– Mitraalstenoos (ja teised pulmonaalhüpertensiooni

põhjustavad haigused)

– Südamepuudulikkus – kopsuturse

– Kopsude arteriovenoosne šunt

– Aordianeurüsm

Traumad

– Rindkeretraumad

– Operatsioonijärgne seisund

– Biopsiad ja kateteriseerimised

Muud põhjused

– Hematoloogilised haigused ja hüübimishäired

– Antikoagulantravi

– Võõrkeha

– Vaskuliidid (21.45)

Diferentsiaaldiagnoos

– Anamnees, staatus ja rindkere röntgeniülesvõte


on diferentsiaaldiagnoosi tegemisel kesksel

kohal.

– Kõigepealt selgitatakse, kas väljaköhitud veri

pärineb kopsudest või kaasneb veriröga põskkoopapõletiku,

korduvate ninaverejooksude või

igemeveritsusega.

– Kui kopsupildil infiltraati ei ole, on veriköha

põhjuseks tavaliselt krooniline bronhiit või

bronhoektaasiad. Võimalikud on ka mitraalstenoos,

kopsuemboolia, endobronhiaalne tuumor

või hemorraagiline diatees.

– Piirdunud infiltraadi annavad tavaliselt kopsupõletik,

tuberkuloos, kartsinoom või kopsuinfarkt.

– Difuusse varjustuse põhjuseks on tavaliselt

südamepuudulikkus või kopsupõletik.

– Alla 50-aastast mittesuitsetavat patsienti ei pea

saatma lisauuringutele ega bronhoskoopiale, kui

on selge, et veriköha kaasneb infektsiooniga ja

kopsupilt on normaalne või normaliseerub

jälgimisaja jooksul.

Ravi

– Suunatakse põhihaigusele.

– Sümptomaatiliseks raviks võib kasutada traneksaamhapet

1 g x 3 per os.

6.20 ÄGE HINGAMIS-

PUUDULIKKUS

Toimetus

Eesmärgid

– Hingamispuudulikkusega patsiendil püütakse

saavutada piisav süsihappegaasi eliminatsioon,

piisav kudede oksügenisatsioon ja hingamistöö.

– Kroonilise kopsuhaigusega hüpokseemilisel patsiendil

püütakse vältida liigsest hapniku manustamisest

johtuvat hingamispuudulikkust.

– Püütakse vältida hapniku toksilisi mõjusid.

Määratlus

– Hingamispuudulikkuse all mõeldakse tavaliselt

gaasivahetuse häiret sissehingatava õhu ja arteriaalse

vere vahel (aB-pO 2 < 8 kPa, aB-pCO 2

> 6,7 kPa) (17.49, 17.50).

– Võib eristada kolme alatüüpi:

alveolaartasandi gaasivahetushäire (esmane

probleem on hüpokseemia)

ventilatsioonipuudulikkus (esmane probleem

on hüperkapnia)

ahendava kopsuhaiguse halvenemisfaas (põhiline

probleem on obstruktsioon).

Põhjused

– Hingamiskeskuse pärssimine:

171

6.20

ravimite üleannustamine (opiaadid!) ja mürgistused

ettevaatamatu hapniku manustamine kroonilise

kopsuhaigusega patsiendile

teadvuseta olek mitmesugustel põhjustel.

– Närviimpulsside jõudmine hingamislihasteni takistatud:

lülisamba kaelaosa trauma

neuroloogilised haigused (myasthenia gravis,

botulism, polüradikuliit)

lihasehaigused.

– Halvenenud hingamismehaanika:

rindkere kompressioonitrauma

pneumotooraks (6.60), hemotooraks.

– Hingamisteede obstruktsioon:

võõrkeha (6.80)

obstrueeriv kasvaja või lima

astma või krooniline ahendav kopsuhaigus (6.32).

– Gaasivahetuse takistus alveolaartasandil:

raske kopsupõletik

ARDS

kopsuturse (4.68).

– Ebapiisav kopsuvereringe:

kopsuemboolia (4.62).

– Vere hapnikutranspordi võime langenud:

raske aneemia

vingugaasimürgistus.

– Kestvad krambid

Üldised ravipõhimõtted

– Esmatähtis on kudede piisav oksügenisatsioon;

see sõltub arteriaalse vere hapnikusisaldusest,

südame minutimahust ja vere hapnikutranspordi

võimest (hemoglobiinisisaldus).

– Hapnikravi:

näit. Ventimask 40%

ettevaatust kroonilise kopsuhaigusega patsientide

ravimisel (Ventimask 28%), sest liigne

hüpokseemiavastane ravi võib viia hingamishalvatuseni

(kroonilist hüpokseemiat põdejal

reguleerib hingamist hapniku, mitte süsinikdioksiidi

osarõhk)

NB: hapnikravi ei paranda ventilatsiooni, nii

et ventilatsioonipuudulikkuse ravis tuleb seda

kasutada ettevaatlikult.

– CPAP-ravi (4.69):

suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud

hingamisteid, kuid praktiliselt ei aita

kaasa hingamise mehaanikale.

– Kopsude kunstlik ventileerimine

suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud

hingamisteid, aitab hingamistegevusele

mehaaniliselt kaasa

kergetel juhtudel

- näit. firmade Bennet või Bird seadmega 10–

15 cm ülerõhuga 15 min. vältel 1–2-tunniste

vahedega, kergematel juhtudel iga nelja

tunni tagant


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

- huuled suruda tihedalt huuliku ümber (vajadusel

huuli ja põski toetada!)

raskematel juhtudel

- kopsude kunstlik ventilatsioon intensiivraviosakonnas.

– Tuleb meeles pidada hapniku toksilisust.

80–100-protsendiline hapnik on turvaline tundide

jooksul.

50–80-protsendiline hapnik on turvaline mitmeid

ööpäevi.

Alla 50-protsendiline hapnik on turvaline ka

pideval kasutamisel.

Arteriaalse vere hapniku osarõhk ei tohiks

ületada 17–18 kPa (130–135 mmHg) (silmakahjustuse

oht!).

6.30 ASTMA: SÜMPTOMAATIKA

JA DIAGNOSTIKA

Timo Keistinen

Patofüsioloogia

– Astma on bronhide põletikuline haigus.

– Astmale kalduvatel inimestel ilmneb põletikust

põhjustatud sümptomeid, mille hulka kuulub

tavaliselt vahelduv (iseenesest või ravi tulemusel

nõrgenev) bronhide ahenemine.

– Põletik tõstab bronhide reaktiivsust mitmesuguste

ärritajate suhtes.

Epidemioloogia

– Astma kumulatiivne esinemissagedus elanikkonna

hulgas on 2–6% (Eestis ca 0,5% kogu elanikkonnast),

paljude uurigute andmeil esinemissagedus

kasvab.

– Astmat esineb rohkem ühelt poolt väikestel lastel

ja teisalt üle 40-aastastel.

– Soomes on soodustusega ravimeid saavaid kroonilisi

astmaatikuid üle 140 000 ja aasta jooksul

haiglas viibimisi umbes 20 000.

– Astmasse sureb Soomes igal aastal 100–150 inimest,

alla 45-aastasi siiski ainult 10 ringis. (Surmajuhtude

arv 100 000 elaniku kohta on 2–3

(Eestis 6).).

– Soomes on seega ühe üldarsti teenindada olevas

2500 elanikuga piirkonnas umbes 100 astmahaiget,

kellest pooled teavad end seda haigust

põdevat. Nendest pooled käivad vähemalt üks

kord aastas arsti vastuvõtul ja ülejäänud 25

ravivad ennast ise. Enamik neist põeb kerget

astmat, kuid üldarsti praktikas esineb keskmiselt

ka üks surmajuhtum iga 20 aasta kohta.

Sümptomaatika

– Astma sümptomid on mitmekesised ja varieeruvad

haigeti. Sageli muutuvad kuude jooksul

172

ka ühel ja samal haigel täheldatavad haigusnähud.

– Sagedasemad sümptomid astma puhul:

õhupuudusetunne

- hommikuti ja hommikupoole ööd

- koormusjärgselt (eriti külma ilmaga)

- seoses ülemiste hingamisteede infektsiooniga

- allergeenide, näit. kodutolmu ja loomakarvadega

kokkupuutumise järgselt

kiuned hingamisel

- õhupuudusetundega samal ajal

kauakestev köha

- hommikuti ja hommikupoole ööd

- kaasneb ärritavate teguritega

- kolmandikul kauakestnud köhaga patsientidest

leitakse hiljem astma

- köha võib olla kuiv, kuid sageli kaasneb

läbipaistva, heleda lima eritus.

Diagnostilised uuringud

– Astmat saab mõnikord diagnoosida anamneesi ja

kopsude kuulatluse põhjal.

– Vajalike uuringute maht sõltub konkreetsest

haigusjuhust ja uuringute kättesaadavusest antud

piirkonnas.

– Enne regulaarse ravi määramist peab haige olema

põhjalikult uuritud ning diagnoos kindel.

See võimaldab haiguse edasise kulu hindamist

lähteolukorraga võrreldes ning patsiendil avaneb

õigus saada KELA-lt erisoodustusi (Botsus).

– Järgnevas loetelus on tähtsuse järjekorras ära

toodud astmahaige diagnostilised uuringud.

Alati tuleb teha kopsude auskultatsioon ja PEFmõõtmine,

ebaselgetel juhtudel ja kui soovitakse

astmat täpsemalt klassifitseerida (endogeenne

või eksogeenne, vallandavad tegurid), tuleb teha

ka ülejäänud uuringud.

Kopsude auskultatsioon

– Väljahingamise lõpul esinevad kiuned ja vilinad

viitavad peaaegu alati obstruktiivsele kopsuhaigusele,

mh. astmale.

– Algava kerge astma korral, kui kaebused puuduvad,

on kuulatlusleid tavaliselt normaalne.

– Ka rohkete sümptomitega astmapatsiendil võib

kuulatlusleid normaalne olla.

PEF-mõõtmine

– Algava sümptomiteta astma korral on tulemus

tavaliselt normaalne.

– Bronhodilatatsioonitesti puhul on näitude 15%ne

paranemine tähenduslik (6.02).

Spiromeetria

– Võimaldab määrata kopsufunktsiooni täpsemalt

kui PEF

– FVC (forsseeritud vitaalkapatsiteet), FEV1 (esimese

sekundi forsseeritud ekspiratoorne vool) ja


nende suhe FVC/FEV1=FEV%-des on tähtsaimad

mõõdetavad suurused (6.02).

– Uuring on lihtne ja odav.

Kodune PEF-jälgimine

– Vt. 6.02.

– Mõõtmised teha ühe nädala jooksul igal hommikul

ja õhtupoolikul, ilma ravimeid kasutamata.

Iga kord kolm tugevat lühikest puhumist järjest,

millest parima tulemus märgitakse üles.

– On astma diagnoosimiseks hea uuring.

– Kui hommikused väärtused on õhtustest 20%

madalamad, räägib see tugevasti astma diagnoosi

kasuks.

– Teise nädala jooksul mõõdetakse PEF-väärtused,

kasutades samaaegselt bronhodilataatoreid.

Hommikul pärast ärkamist puhutakse kolm

korda ning parim tulemus märgitakse üles.

Seejärel inhaleeritakse bronhodilataatorit ning

15 minuti möödudes tehakse uued puhumised.

Parim tulemus märgitakse jälle üles. Samad

mõõtmised tehakse ka õhtupoolikul.

Koormustest

– Vaba jooksmine välisõhu käes, eriti külma ilmaga,

vallandab astmaatikutel kergesti bronhide

ahenemise.

– PEF-mõõtmise järel patsient jookseb väljas umbes

10 minutit, vahetult pärast koormust tehakse

kopsude auskultatsioon ja uus PEF-mõõtmine.

PEF-mõõtmist korratakse 5, 10 ja 15 minuti pärast.

PEF-väärtuse vähemalt 15%-line langus on

oluline leid.

– Test sobib eriti noortele astmaatikutele, kel ei

kahtlustata pärgarterite haigust.

Laboratoorsed analüüsid

– Veres ja rögas on eosinofiilide hulk mõnikord

suurenenud, kuid vanadel inimestel esineb seda

harva.

– Spetsiifilise IgE määramist verest võib kasutada

siis, kui nahateste pole võimalik teha.

Radioloogilised uuringud

– Kopsude röntgeniülesvõte

kuulub diferentsiaaldiagnostiliste uuringute

hulka (südamepuudulikkus, kopsutuumor)

leid on astmaatikutel tavaliselt normaalne

kui ei ole erilisi näidustusi, pole ambulatoorsel

haigel kopsupildi tegemine vajalik.

– Ninakõrvalkoobaste röntgen- või ultraheliuuring:

kauakestva köha põhjuseks võib olla sinuiit

astmaatikutel esineb sinuiite sageli.

Pricki nahatestid

– Tehakase elamutolmu- või loomakarvaallergia

kahtlusel.

Provokatsioonitestid

– Tehakse erialakliinikus.

173

6.31 ASTMA PIKAAJALINE RAVI

Timo Keistinen

6.31

Eesmärgid

– Patsiendile õpetatakse haiguse iseseisvat

jälgimist ja ravi (astmaprogramm).

– Ravi piisavuse üle otsustab oma üldarst, kes seab

järgmised eesmärgid:

minimaalsed sümptomid

normaalne töövõime

inhaleeritavate beetasümpatomimeetikumide

vajadus väike

PEF-i ööpäevane kõikumine väike, mitte üle

10–20%

ravimite kõrvaltoimeid pole

normaalne kopsufunktsioon vähemalt inhaleeritava

sümpatomimeetilise ravi järel.

– Sinuiidi diagnoosimine astma ägenemise põh–

jusena.

Pikaajalise ravi põhimõtted

– Põletikuvastastel ravimitel (kortikosteroididel)

on astma ravis keskne koht.

– Õige inhalatsioonitehnika õpetamine ning

monitooring on samuti olulised.

– Iga patsiendi raviskeem koostatakse individu–

aalselt, sõltuvalt haiguse raskusastmest, ja ravi

muutmine on astmeline. Toetatakse patsiendi

enesealgatust ravimite annustamisel (kirjalikud

juhised!).

– Aeg-ajalt on tarvilikud lühiaegsed kortisooni–

kuurid.

– Kõikidel astmaatikutel tuleks vältida kokku–

puudet kõrges kontsentratsioonis allergeenide ja

ärritavate kemikaalidega, näiteks töökohal.

– Atsetüülsalitsüülhappe ja teiste põletikuvastaste

ravimite (eriti Litalginini ® ) kasutamisse tuleks

suhtuda ettevaatlikult, sest 10–20% astmaatikutest

on nende suhtes ülitundlikud.

– Beetablokaatorid tavaliselt raskendavad astmat.

– Suitsetamine võib muuta kasutuks kogu astma

ravi.

Pikaajalise ravi teostamine

1. Kui kaebused esinevad vaid aeg-ajalt ega sega

öist und, on kohased järgmised abinõud:

– elukeskkonna allergeenidest puhastamine ja

suitsetamisest loobumine

– vajadusel lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid

(salbutamool, terbutaliin või

fenoterool).

2. Juhul kui inhaleeritavaid beetasümpatomimeetikume

on vaja manustada mitmeid kordi nädalas

või astma segab öist und, tuleb eelnimetatut

täiendada regulaarse põletikuvastase raviga:

– inhaleeritavad kortikosteroidid (beklometasoon,

budesoniid või flutikasoon) 100–400


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

mikrogrammi kaks korda päevas alati vaheruumi

või nebulaatoriga (kõige efektiivsem

põletikuvastane ravi)

– teine võimalus – inhaleeritav kromoglükaat

5–20 mg neli korda päevas või nedokromiil 4

mg 2–4 korda päevas (toime sageli nõrgem

kui inhaleeritavatel steroididel)

– üheks alternatiiviks on veel leukotrieeniantagonist

tsafirlukast: 20-mg tablett kaks korda

päevas.

3. Kui sümptomeid esineb iga päev, inhaleeritava

beetamimeetikumi vajadus on suur ja PEF-i

tulemuste põhjal esineb obstruktsioon,

– suurendatakse inhaleeritava steroidi doosi

kuni 2 milligrammini ööpäevas

– lisatakse raviskeemi teise võimalusena pikatoimeline

beetasümpatomimeetikum (salmeterool,

formoterool), unustamata seejuures

põletikuvastast ravi

– kontrollitakse inhalatsioonitehnikat (kas kasutatakse

vaheruumi?).

4. Kui vaatamata suurtes annustes inhaleeritavale

steroidhormoonile ja vajadusel lisatud inhaleeritavale

lühitoimelisele beetasümpatomimeetikumile

ei ole raviefekt piisav, täiendatakse ravi

ühe või mitmega järgnevatest medikamentidest:

– pikatoimeline inhaleeritav beetasümpatomimeetikum

(salmeterool 50 mikrogrammi x 2,

formoterool 12–24 mikrogrammi x 2)

– pikatoimeline teofülliin 400–600 mg päevas

ühe või kahe annusena

– inhaleeritav antikolinergik (ipratroopium 80

mikrogrammi või oksütroopium 200 mikrogrammi

neli korda päevas)

– beetasümpatomimeetikumitabletid (terbutaliin

või salbutamool)

– sümpatomimeetikumilahus nebulisaatoriga

inhaleerituna (näiteks Spira-nebulisaator)

– kromoglükaat või nedokromiil

– leukotrieeniantagonist tsafirlukast.

Lisaravi efektiivsust tuleb hinnata 3–4 nädala

möödudes. Toime puuumisel ravi lõpetatakse.

6. Kui eelnimetatud ravi ei ole piisav, määratakse

– suu kaudu võetav kortikosteroid (prednisoloon,

metüülprednisoloon). Eesmärgiks on

saavutada kontroll astma sümptomite üle

võimalikult väikeste doosidega.

Ravimite vähendamine

– Haigusnähtude taandumisel võib ravimeid järkjärgult

vähendada.

– Kui sümptomaatika on tagasihoidlik, inhaleeritava

bronholüütiku vajadus väike ning PEFnäidud

normaalsed ja ööpäevase kõikumiseta,

võib põletikuvastast ravi pooleaastase stabiilse

perioodi järel vähendada. Ravimeid vähendatakse

aeglaselt, jälgides PEF-väärtusi ja nende

ööpäevast kõikumist.

174

– Kroonilise astma puhul on siiski vaid harva

võimalik põletikuvastasest ravist täielikult

loobuda.

Muu ravi

Antihistamiinikumid

– Astma ravis on nende tähendus väike, neid kasutatakse

peamiselt muude allergiliste seisundite

(näit. heinanohu) leevendamiseks.

Antibiootikumid

– Astma ägenemise puhul on näidustatud ainult

juhul, kui esineb kindlaid bakteriaalse infektsiooni

tunnuseid.

– Ägenemise põhjustajateks on tavaliselt viirusinfektsioonid,

kuid tuleb meeles pidada ka astmaatikutel

sageli esineva sinuiidi võimalust.

Põhjendamatuid antibiootikumikuure tuleks

siiski vältida, ninakõrvalkoobaste punktsioonibiopsial

on diagnostilise väärtuse kõrval ka

terapeutiline väärtus (pneumatisatsiooni parandamine).

Köharavimid

– Astmaatiku köha ja rögaeritus on sageli põhjustatud

haiguse ebapiisavast põhiravist, mistõttu

põhiravi tõhustamine või lühiaegne steroidikuur

on tihti efektiivsem kui köharavimite

kasutamine.

Peroraalne kortisoonikuur

Näidustused

– Kaebused ja PEF-tulemused halvenevad iga

päevaga.

– Bronhodilataatori toime lüheneb

– PEF-väärtused on alla 50–60% patsiendi parimatest

tulemustest.

– Patsiendi uni on astma tõttu häiritud.

– Hommikul alanud haigusnähud jätkuvad päeval.

– Maksimaalne ravi on ilma peroraalse steroidita

ebapiisav.

– Patsient on esmaabi korras saanud nebuleeritud

või talle on süstitud bronhodilataatorit.

Annustamine

– Prednisolooni antakse 30–60 mg päevas kaebuste

taandumise ja PEF-väärtuste normaliseerumiseni

ning veel 3 päeva pärast seda (kõige

sagedamini 40 mg 10 päeva jooksul).

– Enamasti võib ravi lõpetada ilma doose astmeliselt

vähendamata.

Astma iseseisev jälgimine ja ravi

– Patsiendil peaksid olema võimalikult head teadmised

astma iseseisvast jälgimisest ja ravist.

– Hea iseseisva ravi koostisosad on

haiguse olemusest ja selle ravist arusaamine

ravimite efektiivne ja usaldusväärne kasutamine

kodus isiklik PEF-mõõtja ja graafikud puhumiste

tulemuste märkimiseks


kirjalikud juhised erinevate olukordade puhuks.

– Juhendatud iseravimisel olevale patsiendile võib

ambulatoorse õppuse järel anda PEF-blanketi,

kuhu on märgitud individuaalsed häirepiirid ja

alljärgnevad juhised:

kui hommikune PEF-väärtus on 85% patsiendil

varem mõõdetud optimaalsest väärtusest,

kahekordistatakse inhaleeritava steroidhormooni

annust kaheks nädalaks;

kui hommikune PEF-väärtus on alla 50–70%

optimaalsest, alustatakse ühenädalast prednisoloonikuuri

annuses 40 mg/ööp. ja helistatakse

raviasutusse.

Eriarsti konsultatsioonile saatmise

näidustused

– Näidustused on suhtelised, sõltudes kasutada

olevatest võimalustest ning raviarsti kogemustest

astma ravimisel. Nimetagem olulisemad:

värskelt diagnoositud astma

kutseastma kahtlus

korduvad ägenemised

töövõime(tuse) hindamine

raskekujuline ägenemine

astmaatikud, kellel haigusnähud jätkuvad inhaleeritavate

steroidide suurele kogusele vaatamata

astmaatikud, kellele planeeritakse kodust ravi

nebulisaatoriga (näit. Spira-nebulisaator).

rasedad, kellel astma ägeneb

kui astma hakkab segama patsiendi harjumuspärast

elustiili (näit. spordiharrastamist).

Astmahaige jälgimine

– Astma suure esinemissageduse tõttu peaks seda

ravima ja järelevalvet teostama peamiselt üldarst.

– Ravimeid tarvitaval astmaatikul peab olema

regulaarne kontakt oma raviarstiga.

– Kerge kulu puhul piisab arstlikust kontrollist üks

kord aastas, haiguse raskenedes on vajalik arsti

tihedamini külastada.

– Lisaks anamneesile ja kopsude kuulatlusele on

kontrolliks piisav 2-nädalane kodune PEF-jälgimine,

mida täiendab tavaline spiromeetria (6.02).

6.32 ÄGEDA RASKEKUJULISE

ASTMA RAVI

Timo Keistinen

Põhimõtted

– Patsient, tema omaksed ja arst sageli alahindavad

ägenenud astma raskusastet.

– Ravi eesmärk on

175

6.32

vältida letaalsust

viia patsiendi üldseisund ja kopsufunktsioon

võimalikult kiiresti parimale võimalikule

tasemele

säilitada patsiendi optimaalne töövõime ja

vältida haigushoo kordumist.

Ägedalt progresseerunud astma

diagnoosimine

– Raskele haigushoole viitab astmaatikul üks või

mitu alljärgnevatest tunnustest:

kiuned ja õhupuudus on sedavõrd suured, et

patsient ei saa ühe hingetõmbega välja öelda

tervet lauset ega tõusta toolilt

hingamissagedus 25 korda minutis või rohkem

pulsisagedus püsivalt üle 110 korra minutis

(kui salbutamooli inhalatsioonist on möödunud

üle 30 min.)

PEF alla 40% varasemast parimast tulemusest

või alla 200 l/min., kui varasem parim tulemus

pole teada

patsiendi seisund halveneb ravist hoolimata.

Eluohtlikule haigushoole viitavad

tunnused

– Tasane hingamiskahin

– Tsüanoos

– Bradükardia

– Kurnatus, segasus või teadvusetus

– aB-pO 2 alla 8 kPa, vaatamata hapniku inhalatsioonile,

või aB-pCO 2 üle 6 kPa

Vältimatu abi

1. Patsient pannakse istuvasse asendisse, soovitatavalt

jalad rippu, et ta vajadusel saaks kummarduda

ette ning toetuda kätele ja jalgadele.

2. Antakse hapnikku (tavaliselt piisab 35%-lisest;

elustamisel anda maksimaalses kontsentratsioonis

ja suurima juurdevooluga).

3. Inhaleeritavat beetasümpatomimeetikumi suures

annuses (salbutamooli 5–10 mg, terbutaliini 10–

20 mg, fenoterooli 1–2 mg) ja ipratroopiumbromiidi

0,5 mg nebuliseerituna (näit. Bennet,

Bird, Spira) antakse koos hapniku või õhuga.

Kui nebulaatorit ei ole, kasutatakse doseeritavat

aerosooli koos volumaatikuga (näit. salbutamooli

2–5 mg ehk 20–50 doosi (volumaatikus

korraga 5 doosi)).

4. Steroidi suures annuses antakse parenteraalselt

(30–60 mg metüülprednisolooni või 250 mg

hüdrokortisooni või nende analoogi i.v.). Kohe

kui patsient on võimeline tablette neelama,

alustatakse samaaegselt veenisisese manustamisega

ka peroraalset ravi glükokortikoididega

(näit. 40 mg prednisolooni).

5. Raske hoo puhul manustatakse bronhodilataatoreid

veeni (teofülliini maksimaalselt 5 mg/


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

kg 20–30 min. jooksul, kui patsient ei ole ise

seda tarvitanud, või salbutamooli 200 mikrogrammi

või terbutaliini 250 mikrogrammi 10

minuti jooksul). Teofülliini võib manustada kas

aeglaselt süstides või lahjendades seda 100 ml-s

infusioonilahuses. Kui patsient on viimase

ööpäeva jooksul tarvitanud pikatoimelisi või

viimase 12 tunni jooksul lühitoimelisi teofülliine,

on annus poole väiksem.

6. Kui astmahoog eelnimetatud raviga ei leevendu,

jätkatakse ravi teofülliini infusiooniga: 400 mg

teofüllamiini (2 x 4 ml) lahjendatakse 1000 mls

0,45%-lises keedusoolalahuses. Infusiooni

kiirus on noore patsiendi puhul 0,6 mg/kg/h, üle

50 aasta vanusele 0,4–0,5 mg/kg/h (tilkumise

kiirus: 0,66 x kehakaal x soovitav tunnidoos =

tilk/min. Näiteks 60 kg kaaluva patsiendi puhul

0,4 mg/kg/h = 0,66 x 60 x 0,4 = 16 tilka minutis).

Annused poolitatakse, kui patsient on

kasutanud suukaudseid teofülliine.

7. Intravenoosse kortikosteroidi manustamist jätkatakse

vajadusel korduvate süstide või lisainfusioonidena

(mitte samas infusioonipudelis

teofülliiniga, sest siis oleks tõelist saadud annust

raskem hinnata) 40–80 mg metüülprednisolooni

või 200–400 mg hüdrokortisooni iga 4–6 tunni

tagant kuni seisundi selge paranemiseni. Kui

patsient on kodus regulaarselt kortikosteroide

tarvitanud, võib vaja minna kaks korda suuremaid

annuseid.

8. Kaua kestnud hoo puhul võib patsient olla dehüdreeritud,

kuna tugeva hingelduse tõttu ei ole

ta saanud juua. Patsiendi vedelikuvajadus võib

ületada normaalse ööpäevase vajaduse 2000–

3000 ml võrra. Ettevaatust vanurite ja südamehaigete

rehüdratatsiooniga!

Edasine ravi

– Patsienti ei tohi jätta üksi, enne kui tema seisund

on märgatavalt paranenud.

– Vastavalt vajadusele jätkata hapnikravi.

– Jätkata kortikosteroidide suukaudset manustamist

(näit. prednisolooni 20–40 mg/ööpäevas).

– Kui hoog on möödas, jätkata inhalatsioone nebulaatoriga

iga 4 tunni tagant.

– Kui seisund ei ole paranenud, korrata inhalatsiooni

nebulaatoriga 15–30 minuti pärast.

– Kui seisund on jätkuvalt raske, anda i.v. teofülliini

või beetasümpatomimeetikumi.

Teofülliini ööpävane annus ei tohi ületada

1000 mg (= ca 1250 mg eufülliini).

Teofülliiniannust tuleb vähendada (tavaliselt

poole võrra) maksahaiguste ja südamepuudulikkuse

puhul, samuti erütromütsiini, tsiprofloksasiini

või tsimetidiini kasutamise korral.

Suitsetajatel võib vaja minna suuremat annust.

Teofülliini asemel võib kasutada ka salbu-

176

tamooli või terbutaliini infusiooni (12,5 mikrogrammi/min.;

lubatud piirid 3–20 mikrogrammi/min.).

– Suu kaudu alustatakse teofülliini manustamist

alles pärast intravenoosse manustamise lõpetamist.

– Sedatiivseid ravimeid ei tohiks astma ägenemise

korral kasutada mujal kui ainult intensiivraviosakonnas.

– Antibiootikumid pole bakteriaalse infektsiooni

puudumisel vajalikud. Füsioteraapia rindkere

kloppimisega on vastunäidustatud.

Uuringud

– PEF-mõõtmine enne ravi ja jälgimisaja jooksul

– Arteriaalse vere gaasianalüüs raske seisundi

puhul (vajadusel korrata)

– Pulssoksümeetria (näitab küll hüpoksiat, aga ei

näita hüperkapniat)

– Pulsisageduse mõõtmine

– Teofüllini kontsentratsiooni mõõtmine veres, kui

infusioon kestab kaua

– Vereseerumi kaaliumi- ja glükoosisisaldus

– Vanematel patsientidel EKG

– Rasketel ja halvasti paranevatel juhtudel kopsude

röntgeniülesvõte, et välistada õhkrind,

kopsuinfiltraat või kopsuturse

– Vajadusel S-Hkr dehüdratatsiooni astme määramiseks

Intensiivravi näidustused

– aB-pO 2 alla 8 kPa, vaatamata hapniku inhalatsioonile

– aB-pCO 2 üle 6 kPa

– Kurnatus

– Segasus ja unisus

– Teadvusetus

– Hingamisseiskus

Haiglaravi lõpetamine pärast rasket

ägenemist

– Enne haiglast väljakirjutamist peavad kopsufunktsiooni

näitajad olema normaliseerunud.

PEF-väärtused üle 75% normväärtusest või

varemmõõdetud parimast väärtusest

PEF-väärtuste ööpäevane kõikumine alla 25%

öiseid sümptomeid pole.

– Kojukirjutamisel veenduda, et patsiendil on

peroraalset kortikosteroidi (prednisolooni 20–

40 mg päeva kohta) üheks kuni kolmeks nädalaks

inhaleeritavat põletikuvastast astmaravimit

(tavaliselt steroidi)

inhaleeritavat beetasüpatomimeetikumi

astma pikaajaline ravi planeeritud

kodus soovitatavalt oma PEF-mõõtja

ravimite tarvitamise tehnika läbi arutatud

kontrollile tuleku aeg kokku lepitud.


6.33 ASTMA KUTSEHAIGUSENA

Henrik Nordman

Sagedasemad kutseastmat

esilekutsuvad faktorid

– Põllumajanduses ja toiduainetetööstuses

loomade epiteelkude, karvad ja eritised

jahud, viljad, loomasöödad

hallitusseened

puugid

ensüümid.

– Kummi- ja plastmassitööstuses

isotsüanaadid

formaldehüüdid

epoksiidvaigud ja -kiled

orgaanilised happeanhüdriidid

looduslik kummi.

Kutseastma kindlakstegemine

– Diagnostikas tuleb kindlaks teha seos töökeskkonnas

leiduva esilekutsuva teguri ja astma

vahel. Anamneesist ja astmadiagnoosist üksi ei

piisa.

– Ka muudest põhjustest tulenev või endogeenne

astma võib halveneda tööl esinevate soodustavate

tegurite (näiteks mittespetsiifiliste tolmude

ja lõhnade) mõjul, kuigi sel juhul pole tegemist

kutseastmaga kutsehaiguste seaduse mõistes. Ka

nendel juhtudel saab töökeskkonna muutmisega

sümptomaatikat vähendada.

Diagnostilised võtted

– Anamnees

kutseastmale sobiv haiguspilt

tõestatud sensibiliseerumine astmat esilekutsuva

teguri suhtes

– Astma kindlakstegemine

– Ametiga seotud bronhospasmi kindlakstegemine

FEV1- või PEF-mõõtmine enne tööd ja pärast

seda

PEF-mõõtmised töökohal

mittespetsiifilise bronhiaalse hüperreaktiivsuse

jälgimine

– Spetsiifiliste antikehade kindlakstegemine töökeskkonnas

leiduva sensibiliseeriva teguri suhtes

– Töökeskkonnas leiduva teguri ja astma vahelise

põhjusliku seose kindlakstegemine

spetsiifiline hingamisteede provokatsioonitest

– Muu tõestus kutseastmat põhjustavast rakulisest

aktiivsusest

– Kui patsient viibib töökeskkonnast eemal, võib

astma olla sümptomiteta. Põhjuslikku seost saab

kindlaks teha töösituatsioonis või spetsiifilise

provokatsioonitesti abil.

177

Kutseastma diagnostilised

kriteeriumid

– Sensibiliseeriv faktor on tuntud kutseastma

põhjustaja.

Haiguspilt sobib kutseastmale:

- spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt

positiivne või

- PEF-jälgimine töökohal on selgelt positiivse

tulemusega või

- astma ja spetsiifilised antikehad on

tõestatud või

- astma on kindlaks tehtud, PEF-mõõtmised

töökohal viitavad põhjuslikule seosele ja

tööga seotud bronhiaalne hüperreaktiivsus

on tõestatud.

Haiguspilt ei ole ametiastmale tüüpiline:

- PEF-jälgimine töökohal ja spetsiifiline

provokatsioonitest on positiivsed või

- spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt

positiivne ja spetsiifilised IgE-antikehad

kindlaks tehtud.

– Sensibiliseeriv faktor ei ole kindel kutseastma

põhjustaja.

Haiguspilt sobib kutseastmale:

- spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt

positiivne või

- PEF-jälgimine töökohal annab vaieldamatult

positiivse tulemuse ja spetsiifilised antikehad

on kindlaks tehtud.

– Spetsiifilisi provokatsiooniteste tehakse kopsukliinikus.

Kemikaaliastma patsientide uurimisega

tegeleb Soomes Töötervise Instituudi töötervishoiu

osakond* Helsingis, kus on olemas

provokatsioonitestideks vajalikud ained.

6.40 KOPSUPÕLETIK

Toimetus

Põhimõtted

– Kopsupõletikku püütakse diagnoosida või välistada

kopsude röntgeniülesvõtte abil palaviku

või köhaga patsiendil, kelle üldseisund on halvenenud.

– Ravi peab alati mõjutama pneumokokke. Muid

tekitajaid tuleb silmas pidada, kui neile on

kliinilisi või epidemioloogilisi viiteid.

– Parenteraalset antibiootikumravi rakendatakse

raskes üldseisundis patsientidele ja neile, kes

põevad mõnda muud organismi vastupanuvõimet

pärssivat haigust.

– Tsefalosporiinid ei sobi tavalise kopsupõletiku

raviks, kuna on liialt laia toimespektriga ja põhjustavad

ökoloogilist kahju (39.04). Kinoloonid

ei sobi värske pneumoonia koduseks raviks, sest

nende mõju pneumokokkidele on ebapiisav.

* sm. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto

6.40


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Tekitajad ja diagnostilised vihjed

– Mikrobioloogiline etioloogia sõltub palju sellest,

kas nakkus on saadud haiglas või haiglaväliselt

kas esines soodustavaid tegureid, nagu aspiratsioon,

krooniline kopsuhaigus, immunosupressiivne

ravi või operatsioon.

Vt. tabel 6.40.

Sümptomid ja objektiivne leid

– Palavik ja külmavärinad, köha, õhupuudus ja

torkav valu rinnus on tavalisemad kaebused.

– Mõnikord on juhtivateks sümptomiteks segasus,

kõhuhäired või üldine seisundi halvenemine

(vanurid!).

– Auskultatsioonil on enamasti kuulda peenemullilised

räginad või krepitatsioonid, kuid kuulatlusleid

võib olla ka normaalne (1/3 juhtudest).

Diagnoos

– Kliiniline staatus:

üldseisund, hingeldus, kopsude kuulatlus,

südame ja kõhu uuring, dehüdratatsiooniaste.

– Rindkere röntgeniülesvõte:

infiltraatide iseloom ja lokalisatsioon

kas esineb südamepuudulikkuse tunnuseid

heas seisundis noorel ambulatoorsel patsiendil

ei ole alati tingimata vajalik; kontrollülesvõte

pärast ravi lõpetamist.

– Laboratoorsed uuringud:

S-CRV ja üldvereanalüüs peegeldavad koekahjustuse

ulatust paremini kui mikroobset

etioloogiat. CRV üle 80 mg/l väärtustes viitab

tavaliselt bakteriaalsele infektsioonile ja väga

kõrge CRV pneumokokkinfektsioonile

raskema üldseisundi korral uuritakse S-K, S-

Na, S-Krea ja aB-Astrup (või pulssoksümeetria,

kui veregaasianalüüsid pole kättesaadavad)

diferentsiaaldiagnoosiks on sageli vajalik

EKG, PLV, B-gluk

legionelloosi- või klamüüdiakahtluse korral

uuritakse lisaks S-ALAT, S-AFOS.

– Etioloogia uurimine:

ambulatoorses praktikas pole tavaliselt vajalik

halvenenud üldseisundiga haigetel on soovitatav

teha kaks verekülvi

kui raviefekt on puudulik, tuleks mõelda

muudele valikulistele etioloogiauuringutele:

viirusantikehad, mükoplasma-antikehad,

Chlamydia pneumoniae vastased antikehad,

Legionella-antikehad, S-ASTA, S-AST, S-teikoehappevastased

antikehad

epideemia korral tuleb uurida mitmeid patsiente.

– Kopsupõletikuga samal ajal esineb sageli sinuiiti

(ultraheliuuring, vajadusel ninakõrvalkoobaste

ülesvõte).

178

– Probleemjuhtudel tuleb konsulteerida pulmonoloogiga

(bronhoskoopia, BAL-uuringud eriti

immuunpuudulikkusega haigetel ja raske ambulatoorselt

ravitava pneumoonia korral) ja infektsionistiga.

Diferentsiaaldiagnoos

– Südamepuudulikkus

– Tuberkuloos (6.44)

– Kopsuinfarkt

– Kopsuvähk

– Eosinofiilne infiltraat (6.73)

– Sarkoidoos (6.70)

– Atelektaas

– Vana varjustus

– Kiirituskahjustus, reaktsioon ravimile ja muud

harvaesinevad olukorrad

Vt. ka varjustus rindkere röntgeniülesvõttel (42.10).

Haiglaväliselt saadud kopsupõletiku

antibiootikumravi

Etioloogia teadmata

– Kliiniliselt langeb kahtlus pneumokokile:

haiguspilt kerge: V-penitsilliin (fenoksümetüülpenitsilliin)

1 milj. ü. x 4 x 10 päeva per

os

halvenenud üldseisund või ilmne sagaraline

pneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin)

2 milj. ü. x 4 i.v.

– Mükoplasma,- klamüüdia- või legionellakahtlus

või allergia penitsilliini suhtes:

erütromütsiin 500 mg x 3–4 x 10 päeva või

roksitromütsiin 150 mg x 2 x 10 päeva; raskenenud

üldseisundi puhul on erütromütsiini

doos 0,75–1 g x 4 i.v.

kui on kasutatud erütromütsiini ja tema derivaate,

on reservravimiteks tetratsükliinid.

Need toimivad mükoplasmadesse, kuid toime

Chlamydia pneumoniae tekitatud infektsiooni

on ebakindel. Ka esineb arvestatavalt palju

tetratsükliini suhtes resistentseid pneumokokitüvesid.

– Äge pneumoonia kroonilist bronhiiti põdeval

patsiendil:

amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10 päeva hea üldseisundi

puhul

raskenenud üldseisundi korral tsefuroksiim

750 mg–1,5 g i.m. või i.v.

– Raske ambulatoorselt ravitav kopsupõletik:

tsefuroksiim 750 mg–1,5 g x 3 i.v.

– Haiglaväliselt ravitav aspiratsioonipneumoonia:

G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 1–2 milj. ü.

x 6 i.v.

– Tüsistumata juhtudel, kui ambulatoorne ravi on

andnud kiiresti hea raviefekti, võib paari päeva

möödudes minna intravenoosselt ravilt üle per

os manustamisele.

– Kui näiteks verekülv toob välja etioloogia, tuleb


Kopsupõletiku tekitajad ja diagnostilised vihjed

Tekitaja Diagnostilised vihjed

179

Tabel 6.40

Haiglaväliselt saadud pneumoonia

Pneumokokk – Kõige levinum (pooled haiglaravi nõudvatest

kopsupõletikest täiskasvanutel)

– Järsk algus, kõrge palavik, vahel segasus

– Sageli sagaraline pneumoonia

– Väga kõrged CRV väärtused viitavad pneumokokile

Mükoplasma ja klamüüdia – Pneumokokist sagedamini alla 45–aastastel, ambulatoorse ravi saajatel

– Aeglane algus

– Kuiv köha, kõrget palavikku pole

– Esineb epideemiatena

Viirused – Tavaline eriti lastel ja noortel

– Näit. gripiviirus talviste epideemiatena, adenoviirus

– Üksikutel juhtudel võib kopsupõletikku tekitada mitu viirust korraga

– Sageli difuusne looritatus kopsuülesvõttel

Mycobacterium tuberculosis – Tuberkuloos võib alata äkki ja meenutada tavalist pneumooniat

Legionellad – Anamneesis reis

– Nakkab mikroobselt saastatud (bakterikolooniatega) veevarustus- või

kliimaseadmete vahendusel

Chlamydia psittaci – Anamneesis kontakt lindudega

Coxiella burnetti – Q-palavik on kogu maailmas oluline pneumoonia põhjustaja

– Soomes vaid reisijatel

Francisella tularensis – Epideemiaolukorras; kas on muid tulareemiasümptomeid?

Staphylococcus aureus – Noorepoolne patsient, gripi tüsistusena

– Kopsuülesvõttel mõnikord õõned

Klebsiella pneumoniae – Sageli alkohoolikutel

– Kopsuülesvõttel mõnikord õõned

Haemophilus, Branhamella – Kaasnevad sageli kroonilise bronhiidi ja suhkruhaigusega

ja enterobakterid

Anaeroobsed bakterid – Kaasnevad sageli aspiratsiooniga

Pneumocystis carinii – HIV

– Immuunpuudulikkusega patsiendid

Segainfektsioonid – Sagedased

Haiglas alanud kopsupõletik

Gramnegatiivsed kepid – Tihti foonhaiguseks kasvaja või immuunpuudulikkus

Staphylococcus aureus – Haiglas sageli ägeda septilise kuluga

Tsütomegaloviirus, seened ja – Sageli siirdatud elunditega patsientidel

Pneumocystis carinii

Legionella – Immuunsuprimeeritud patsientidel

Raskes üldseisundis patsiendil võib kopsupõletikku tekitada peaaegu igasugune mikroob. Anaeroobsed

bakterid tulevad arvesse aspiratsiooni, empüeemi ja nekrotiseeriva pneumoonia korral.

ravim kohe välja vahetada kitsama toimespektriga

antibiootikumi vastu (pneumokokkpneumoonia

korral alati penitsilliini vastu).

Tekitaja teada

– Pneumokokk

G-(bensüül-) või V-(fenoksümetüül)penitsilliin

– Mükoplasma või klamüüdia

erütromütsiin või roksitromütsiin

– Legionella

erütromütsiin + rifampitsiin 300 mg x 3 per os

– Haemophilus

6.40

amoksitsilliin või 3. põlvkonna tsefalosporiin

– Staphylococcus aureus

kloksatsilliin

– Aeroobsed gramnegatiivsed kepid

beetalaktaamantibiootikum (näit. laiaspektriline

penitsilliin või 3. põlvkonna tsefalosporiin)

+ aminoglükosiid (NB! kontsentratsiooni

määramine plasmas)

– Pneumocystis carinii

sulfametoksasool 25 mg/kg + trimetoprim 5

mg/kg x 4 i.v. või pentamidiin 4 mg/kg x 1

i.v.


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

180


Haiglas tekkinud kopsupõletiku

antibiootikumravi

Normaalse immuunstaatusega patsient

– Kui üldseisund on rahuldav, ei vaja patsient

hapnikuinhalatsiooni ega kopsude kunstlikku

ventileerimist. Raviks

tsefuroksiim 750 mg–1,5 g x 3 i.v. või tseftriaksoon

1–2 g x 1 i.v. või i.m.

– Üldseisund on tugevalt halvenenud, patsient vajab

hapnikuinhalatsiooni või kopsude kunstlikku

ventileerimist. Raviks

erütromütsiin 0,75–1 g x 4 i.v. + tseftasidiim 2

g x 3 i.v.

– Haiglas juhtunud aspiratsioonist saadud pneumoonia

puhul

G-(bensüül)penitsilliin 2 milj. ü. x 6 i.v. +

aminoglükosiid (kontsentratsiooni määramine

plasmas!).

Immuunpuudulikkusega patsient

– Suunatakse infektsionisti konsultatsioonile.

Muu ravi

– Kui 2–3 päeva pärast ravi alustamist pole

raviefekti märgata, tuleb täpsustada etioloogiat

ning raskete ja haiglapatsientide puhul välistada

komplikatsioonid (fluidotooraks, empüeem,

kopsuabstsess), samuti konsulteerida eriarstiga.

– Statsionaari haigetel hinnata lisahapniku vajadust

(pulssoksümeeter, Astrup).

– Teostada rehüdratatsioon.

– Vältida asjatuid palaviku- ja köharohtusid.

– Põhihaigused (südamepuudulikkus, suhkurtõbi)

kompenseerida raviga.

Haiglaravi näidustused

– Enamasti saab pneumooniat ravida kodus. Haiglaravi

on näidustatud, kui esineb

halb üldseisund

oksendamine

hingamisraskused ja muud tüsistused

diferentsiaaldiagnostilised probleemid

raske põhihaigus

immuunsupressioon

halb kodune olukord.

Jälgimine

– Antibakteriaalse ravi võib tavaliselt lõpetada 10

päeva pärast või hiljemalt CRV normaliseerudes.

– Suitsetajatel ja üle 40-aastastel teha kopsude

röntgeniülesvõte alati, ülejäänutel vastavalt

vajadusele.

– Täielik paranemine ja töövõime taastumine

võtab sageli kaua aega, nii et töövõimetuslehe

pikendamisse tuleb suhtuda paindlikult.

Profülaktika

– Riskirühmad vaktsineerida gripi vastu.

181

– Pneumokokivastane vaktsineerimine on soovitatav

vähemalt nendel patsientidel, kel on eemaldatud

põrn või esineb arvestatav põhihaigus

(3.10).

6.41 KROONILINE

OBSTRUKTIIVNE

KOPSUHAIGUS (COPD)

Toimetus

6.41

Määratlus

– Krooniline bronhiit: rögaeritusega köha, mis

kestab vähemalt 3 kuud kahe järjestikuse aasta

jooksul.

– Kopsuemfüseem: distaalsed hingamisteed laienevad

ja nende seinad hävinevad.

– Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD):

patsiendil tehakse kindlaks krooniline hingamisteede

obstruktsioon, kusjuures obstruktsiooni

muud võimalikud põhjused (näit. astma) on

välistatud. Patsiendil võib üheaegselt olla krooniline

bronhiit ja kopsuemfüseem.

Etioloogia

– Enamik COPD-patsientidest (> 95%) on suitsetajad.

Pooltel suitsetajatest on kroonilise bronhiidi

sümptomeid. 15–20%-l suitsetajatest täheldatakse

aeglaselt progresseeruvat hingamisteede

obstruktsiooni.

– Harvaesinevaks emfüseemi põhjuseks noores

eas on alfa-1-antitrüpsiini defitsiit.

Sümptomid

– Osal patsientidest esineb kroonilise bronhiidi

sümptomitena köha ja limaeritus.

– Kõigil patsientidel ilmneb vähehaaval progresseeruv

hingeldus koormusel.

– Hingamisteede infektsioonid raskendavad haiguse

kulgu.

Objektiivne leid

– Hingamisteede obstruktsiooni tõttu tugevnenud

väljahingamisfaasi lõpus kuuldub vinguvaid

räginaid.

– Emfüseemiga haigel on tünnikujuline rindkere,

auskultatsioonil kuuldub vaikne hingamiskahin,

koputlusel karbi kõla.

– Hüpokseemiaga seoses ilmneb tsüanoos.

Tüsistused

– Ägedate tüsistuste hulka arvatakse

korduvad pikalevenivad alumiste hingamisteede

infektsioonid

äge hingamispuudulikkus

õhkrind (emfüsematoosse bulla rebenemine).


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

– Krooniline tüsistus on

pulmokardiaalne haigus (4.91).

Diagnostika

– Oluline on hingamisteede obstruktsiooni ja

objektiivse ravivastuse kindlakstegemine (6.02).

Objektiivset vastust ravile täheldatakse umbes

15–20%-l COPD-patsientidest.

– Bronholüüsitest (6.02):

spiromeetria või näit. nädalase PEF-jälgimisega

tehakse kindlaks objektiivne (> 15%)

vastus bronhodilateerivale ravimile (näit. salbutamooli

aerosooli inhalatsioonid 200 mikrogrammi

x 2).

– Selgitatakse põletikuvastase ravi efekt:

alustatakse suukaudset prednisoloonikuuri

järjest vähenevates annustes. Lähteannus on

30–40 mg/ööp. (haavandi profülaktikaks histamiin-2

blokaator). Võib kasutada ka inhaleeritavat

kortikosteroidi (näit. budesoniidi

800 mikrogrammi x 2) 2–3 nädala jooksul;

kui saadakse objektiivne ravivastus (PEF

paraneb > 20% ja/või FEV1 üle 15%), jätkatakse

inhaleeritava steroidiga.

– Difusioonikapatsiteet

on kopsuemfüseemi korral vähenenud.

– Veregaaside analüüs:

COPD-i hilisjärgus hapniku osarõhk (aB-pO 2)

väheneb ja süsihappegaasi osarõhk (aB-pCO 2)

suureneb.

– Kopsude röntgeniülesvõtte väärtus COPD-i

diagnostikas on vähene.

Ravi

Suitsetamisest loobumine

– Suitsetamise lõpetamine on prognoosi seisukohalt

kõige olulisem.

– Suitsetamisest loobumise järel kopsude normaalne

funktsioon ei taastu, kuid FEV1 progresseeruv

halvenemine aeglustub ja toimub edaspidi

samas tempos nagu mittesuitsetajal.

– Suitsetamise jätkamise korral pole tänapäevaste

teadmiste kohaselt ühtki ravimit, millega saaks

aeglustada hingamisfunktsiooni halvenemist.

Medikamentoossest ravist on abi subjektiivsete

tundmuste leevendamisel ja haiguse ägenemise

perioodidel.

Medikamentoosse ravi üldpõhimõtted

– Kerge või keskmise raskusega haigus:

bronhodilateerivaid ravimeid määratakse haigele

vaid juhul, kui nendest saab selget subjektiivset

või objektiivset tulu

inhaleeritavat steroidhormooni antakse juhul,

kui on kindlaks tehtud objektiivne raviefekt.

– Raske haigus (FEV1 < 1 liiter):

inhaleeritav beetasümpatomimeetikum ja anti-

182

kolinergikum ning pikatoimeline teofülliin

määratakse kõigile patsientidele

inhaleeritav steroidhormoon sobib raviks, kui

patsiendil on sellest subjektiivselt kasu.

Bronhodilateeriv ravi

– Inhaleeritav antikolinergikum (ipratroopium- või

oksütroopiumbromiid)

on valikravim

piisavalt suurtes annustes 4–6 korda ööpäevas.

– Inhaleeritav beetasümpatomimeetikum (salbutamool,

terbutaliin, fenoterool):

võib kombineerida antikolinergikumiga

pikatoimeliste beetasümpatomimeetikumide

toime on COPD-i puhul selgelt nõrgem kui

raske astma korral.

– Peroraalne pikatoimeline teofülliin:

kõrvaltoimed (kesknärvisüsteemiga seostuvad,

gastrointestinaalsed) on tavalised (jälgida

sisaldust vereseerumis!)

üledoseerimisel südame rütmihäired, krambid

tuleb meeles pidada ka interaktsioone paljude

teiste ravimitega (näit. antibiootikumid).

Põletikuvastane ravi

– Vt. astma pikaajaline ravi (6.31).

Limavastane ravi

– Kui rohke limaeritus on probleemiks, võib patsient

kopsusid kodus omaalgatuslikult tühjendada

tehes forsseeritud väljahingamisi, kusjuures

ülakeha hoitakse alakeha suhtes allapoole

kaldu (näit. voodi serval)

kasutades väljahingamistakistust (PEP-huulik)

või puhumispudelit (puhutakse kõrre abil

pudelis olevasse vette).

– Röga veeldavaid ravimeid tuleks kasutada ainult

ajutiselt.

Ravi haiguse äkilisel halvenemisel

– Nagu astma puhul (6.32)

Ägeda infektsiooni sümptomaatika

– Antibakteriaalse ravi rolli üle COPD-i progresseerumisel

vaieldakse. Antibakteriaalse ravi

alustamise suunas kallutavad järgmised asjaolud:

halb või nõrgenev üldseisund

kõrge palavik

palaviku retsidiiv

rohkenenud rögaeritus ja kiuned

kõrgenenud S-CRV või leukotsütoos või mõlemad

muu ravi efektita.

– Võib kasutada järgmisi antibiootikume:

amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10

doksütsükliin 150 mg x 1 x 10

sulfa-trimetoprim (trimetoprimi annus 160 mg

x 2 x 10).

– COPD-i põhilises raviskeemis pole antibiootikumidel

kohta.


Koormustaluvuse tõstmine

– Kestev rahulik liikumine

Vaktsineerimine

– Iga-aastane gripivastane vaktsineerimine viiakse

läbi patsientidel, kelle hingamisfunktsiooni näitajad

on tunduvalt vähenenud.

– Soovitatav on pneumokokivastane vaktsineerimine.

Hapnikravi

– Näidustused ja teostamine vt. 6.95.

6.42 BRONHOEKTAASIAD

Pentti Tukiainen

Eesmärk

– Pidada silmas bronhoektaasiate võimalikkust kui

üht hingamisteede jätkuvate või korduvate haigusnähtude

põhjust.

Etioloogia

– Lapsepõlves läbitehtud hingamisteede infektsioonid

(kopsupõletik, läkaköha)

– Raske kopsupõletik või tuberkuloos hilisemas

eas

Sümptomid ja objektiivne leid

– Sümptomid:

kroonilise bronhiidi sümptomaatika (eriti

mittesuitsetajate puhul)

korduvad bronhiidid

korduvad kopsupõletikud.

– Objektiivne leid:

kuulatlusel jämedad räginad või normaalne leid

mõnikord kiuned ekspiiriumis.

Diagnostika

– Kopsude röntgeniülesvõte:

peribronhiaalse joonise tugevnemine

kärgjas kopsujoonis

mõnikord normaalne kopsupilt.

– Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, high

resolution)

kinnitab diagnoosi.

– Laboratoorsed analüüsid:

ägenemise puhul leukotsütoos, kiirenenud SR

ja tõusnud CRV.

Ravi

Konservatiivne ravi

– Iseseisev tühjendusravi kodus (ülakeha hoidmine

alakeha suhtes allapoole kaldu)

– Aktiivne liikumine, koormused kuni hingelduseni

(parim meetod hingamisteede tühjendamiseks

limast)

183

– Väljahingamise vasturõhu kasutamine tühjendusravis

(6.41)

– Antibiootikumid palaviku ja rohke limase rögaerituse

korral: amoksitsilliin, doksütsükliin, trimetoprim-sulfa,

tsefalosporiinid, tsiprofloksasiin

– Inhaleeritavad bronhodilataatorid (6.41) sekundaarse

bronhiaalobstruktsiooni puhul

Kirurgiline ravi

– Lobektoomia/pulmektoomia

– Näidustused:

rohkesti kaebusi konservatiivsele ravile vaatamata

muutused piirnevad ühe sagaraga.

6.43 TUBERKULOOSIKONTAKT

Eero Tala

– Tuberkuloosiekspositsioon lastel vt. 31.44.

6.43

Nakkusoht

– Praktilises elus on nakkav ainult kopsutuberkuloos.

– Nakkust levitab köhiv haige, kelle rögas leidub

nii palju baktereid, et need on äigepreparaadis

bakterioskoopiliselt nähtavad. Haigusetekitajate

arv on sellisel juhul 10 000–100 000 ml rögas.

– Seevastu on külvi vastus positiivne juba siis, kui

baktereid on vaid 10–100/ml. Praktilist nakkusohtu

sellisel juhul ei ole.

Ohustatud kontingent

– Suurimas ohus on haigega lähemas kontaktis

olevad isikud, eriti pereliikmed. Mida kestvam

on kontakt ja mida suurem on batsillide hulk

rögas, seda suurem on nakatumisoht. Haigusetekitajate

eritumist keskkonda on võimalik

vähendada hea köhimishügieeniga.

– Efektiivne kemoteraapia hakkab levitatavate

haigusetekitajate hulka vähendama juba esimesest

ravipäevast alates ja paari nädala pärast

on nakkusoht praktiliselt möödas.

Kontaktide väljaselgitamine

– Igalt nakkusohtlikult patsiendilt tuleb küsida

lähikondlaste kohta ja uurida esmajärjekorras

neid. Kui nende hulgas nakatunuid leitakse,

laiendatakse uurimist näit. töökaaslastele.

– Kontaktide väljaselgitamine kuulub tervisekeskuse

kohustuste hulka.

Kontaktsete uurimine

– Kontaktsete haigestumisoht on suurim esimese

kahe aasta jooksul, mille vältel toimub 80%

haigestumistest. Kontaktsete andmed registree-


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

ritakse ja neile (laste puhul vanematele) selgitatakse

nakatumise võimalust. Samas palutakse

kontaktseil igal arsti poole pöördumisel arstile

oma kontaktsusest rääkida.

– Põgenike ja varjupaigataotlejate uurimise kohta

on Soome Rahva Tervise Instituut (Kansanterveyslaitos)

andnud välja eraldi juhised.

Väikelapsed

– Vt. ka 31.44.

– Täpsustatakse lapse BCG-vaktsiiniga vaktsineerimise

kuupäev. Arsti äranägemisel tehakse

Mantoux’ proov 2 TU-ga. Kui induratsioon on

10 mm või suurem, tehakse vajadusel röntgenipilt

ja laps suunatakse pediaatri konsultatsioonile.

Koolieelikud ja koolilapsed

– Uuritakse nagu väikelapsi, kuid kooliealistel

võiks sõelmeetodina kasutada röntgenuuringut,

kuna reaktsioon Mantoux’ proovile on ka tervetel

kooliealistel sageli üle 10 mm.

Täiskasvanud

– Uuringuid tehakse arsti äranägemisel. Tuberkuliiniproovide

väärtus on piiratud. Sõeluuringuks

tuleks teha röntgenipilt ja kahtlastel juhtudel ka

bakterioloogilised uuringud. Patsiendi võib saata

lisauuringutele kopsuhaiglasse.

Kontaktsete jälgimine

– Korduvaid tuberkuliiniteste peab tegema ettevaatlikult,

kuna eelmine test võib järgnevat võimendada,

mis muudab järelduste tegemise

keeruliseks.

– Kui laps või täiskasvanu on terve, piisab kontrollvisiitidest

poole aasta, aasta ja kahe aasta

pärast. Uuringuid teostatakse vastavalt arsti

otsusele.

Profülaktika

– Soomes (ka Eestis) on enamik inimesi BCGvaktsiiniga

vaktsineeritud ja seetõttu on

kemoprofülaktika kasutamiseks suhteliselt harva

põhjust.

– Mida lähedasem on olnud kontakt haigega ja

mida väiksema lapsega on tegemist, seda enam

on näidustatud INH-kemoprofülaktika. Et ravi

kestab vähemalt pool aastat, peab see olema

põhjendatud ning toetuma ka pediaatri ja kopsuarsti

otsusele (31.44).

– Koolilaste ja täiskasvanute kemoprofülaktika on

harva põhjendatud.

Haigestumisrisk

– Tuberkuloosinakkuse saanu haigestumise risk ei

ole kuigi suur (umbes 10%), kuid kui tuberkuloosinakkusega

koos on saadud ka HIV-nakkus,

suureneb tuberkuloosi manifesteerumise risk

mitmeid kordi ja on umbes 10% aastas.

184

Eriolukorrad

– Kui kontakt tuberkuloosihaigega on toimunud

koolis või lasteaias, on soovitatav kohe pöörduda

eriarsti poole ja planeerida abinõud ühiselt.

– Kui nakkust levitava patsiendi haigusetekitajad

on tuberkuloosiravimite suhtes resistentsed,

tuleb küsida nõu kopsu- või nakkushaiguste

kliinikust.

Tervishoiusüsteemis töötav personal

– Personal on tuberkuloosinakkusele eriti tugevalt

eksponeeritud bronhoskoopiate ja lahangute

ajal, kui uuritava tuberkuloos pole eelnevalt

teada. Näiteks on kirjeldatud juhtumit, kus lahangul

toimus nakatumine 10 minutiga.

6.44 TUBERKULOOSI

DIAGNOOSIMINE

Paula Maasilta

Epidemioloogia

– Võrreldes teiste Põhjamaadega,on Soomes tuberkuloosi

palju, sest sõda ja sõjajärgne madalam

elatustase soodustas haiguse levikut. Nüüd,

mil kogu elanikkonna kohustuslikest fluorograafilistest

uuringutest on loobutud, diagnoositakse

suurem osa värsketest haigusjuhtudest

haiglates ja tervisekeskustes.

– Enamik haigestunutest on eakad inimesed.

– 1995. aastal registreeriti Soomes 662 uut tuberkuloosijuhtu.

Tuberkuloosi riskirühmad 90-ndatel aastatel

Soomes

– Vaktsineerimata lapsed

– Varem ebaefektiivsete ravimitega ravitud patsiendid

– Immunosupressiivset ravi saavad patsiendid

– Alkohoolikud

– Narkomaanid

– HIV-positiivsed

– Põgenikud, immigrandid

– Tervishoiupersonal

Tuberkuloosi bakterioloogilised

uuringud

– Äigepreparaadid ja külvid korduvalt järjestikku

võetud materjalist; tavaliselt kogutakse materjali

kolme päeva jooksul.

– Uuritav materjal:

eritised - röga ja bronhisekreet, uriin, veri,

liikvor, pleuravedelik, luuüdi, haavaeritis jne.

aspiraadid ja punktaadid

koetükid (neist osa puhtasse katsutisse, mitte

kõik formaliini).

– Külvi tulemused saab 4–6 nädala pärast.


Tuberkuloosi histoloogilised tunnused

– Epiteloidrakud

– Langhansi hiidrakud

– Kaseoosne nekroos

Kopsutuberkuloos

Sümptomid

– Sümptomiteta

– Üldnähud:

väsimus

söögiisu puudumine

kõhnumine

palavik.

– Kopsusümptomid:

köha

rögaeritus

veriköha

torked rinnus

õhupuudus.

Diagnostika tervishoiusüsteemi eri tasemetel

– Tervisekeskuse või polikliiniku ülesandeks on

olla tuberkuloosist teadlik ja saata tuberkuloosikahtlased

patsiendid edasi.

Diagnoos

– Anamnees

– Tuberkuliinitestid (oluline on õige tehnika ja

tõlgendamine)

– Röntgeniülesvõte

– Bakterioloogilised uuringud (kestavad 4–6 nädalat)

– Seroloogilisi vm. kiirteste rutiinselt ei kasutata.

Diferentsiaaldiagnoos

– Mittespetsiifilised kopsupõletikud (muu hulgas

mõelda tuberkuloosile, kui pneumoonia ei parane)

– Primaarsed ja sekundaarsed tuumorid

– Sarkoidoos (6.70)

– Eosinofiilsed kopsuinfiltraadid (6.73)

– Pneumokonioosid (6.74)

– Seenhaigused

– Atüüpilised mükobakterioosid (6.46)

Kopsuväline tuberkuloos

Kõige sagedamini kahjustatud elundid

– Lümfisõlmed

– Urogenitaaltrakt

– Kesknärvisüsteem (medikamentoosne ravi erineb

standardsest ja selle alustamisega on kiire!)

(36.52)

– Luud ja liigesed

– Pleura

– Perikard

Miliaarne tuberkuloos

– See on tuberkuloosi hematogeense levikuga

dissemineerunud vorm.

185

– Algstaadiumis võib röntgenipilt olla normaalne,

abi võib olla kompuutertomograafilisest uuringust

(õhukesed kihid, high resolution).

– Raske tuberkuloosi peegeldusena võib tuberkuliinitest

olla negatiivne.

– Kui pikaaegsel ravil oleval vanuril esineb kestev

palavik, vereanalüüsis on settereaktsioon kiirenenud

ning AFOS-i väärtused tõusnud, tuleb

mõelda tuberkuloosile.

– AIDS-ihaigetel kulgevad mükobakterinfektsioonid

teatud iseärasustega, samas võib tuberkuloos

olla AIDS-i esimeseks avalduseks. Siiski ei mõjuta

HIV-infektsioon antud hetkel Soome tuberkuloosisituatsiooni.

Diagnoosivead tuberkuloosi puhul

– Diagnoos jääb üleüldse tegemata.

– Tuberkuloosi ravitakse mõne muu haigusena.

– Haiguse kulgu peetakse muu põhihaiguse ägenemiseks.

Nakkusoht

– Nakkus levib haigusetekitajaid sisaldava aerosooli

kaudu (köhimisel, hingamisteede aspireerimisel

jne.).

– Praktikas on ainult kopsutuberkuloos nakkav

ning seegi vaid otsesel teel, mitte esemete vahendusel.

– Nakkusohu suurus on otseses sõltuvuses rögaga

erituvate haigusetekitajate hulgast (6.43). Kui

baktereid on nii palju, et neid on näha bakterioskoopilisel

uuringul, on nakkusoht vaieldamatu.

Kui haigusetekitajaid leidub ainult röga

külvis, on nakkusoht väike ja erimeetmed pole

enamasti vajalikud (va. siirdatud elunditega patsiendid,

lasteaiakasvatajad jne.).

– NB! Seadusest tulenev teatamise kohustus

(Soome nakkushaigusi käsitleva seaduse järgi

on tegemist üldohtliku nakkushaigusega). Eestis

saata kiirteatis nakkushaiguse avastamise kohta

Tervisekaitsetalitusele.

6.45 TUBERKULOOSI

AMBULATOORNE RAVI

Paula Maasilta, Eero Tala

6.45

Üldist

– Tuberkuloosiravi läbiviimine ei ole vastava seaduse

järgi tervisekeskuste ülesanne. Samas ei

eelda tuberkuloosiravi alustamine haiglas viibimist.

– Tuberkuloosiravi on patsiendile kogu mahus

tasuta. Ravi ordineerinud üksuses märgitakse

retseptile vajalikud arverekvisiidid.

– Kui mitte arvestada erandeid (näit. AIDS-ihai-


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

ged), koosneb tuberkuloosi standardravi 6-kuulisest

rifampitsiini(RMP)- ja isoniasiidi(INH)kuurist,

millele lisaks kasutatakse kahe esimese

kuu jooksul kolmanda ravimina pürasiinamiidi

(PZA). Mõnikord kasutatakse kolmanda ravimina

ka etambutooli. Fluorokinoloonid ei kuulu

tuberkuloosi põhiravimite hulka. Harilikult

kasutatavad annused: RMP 600 mg (


6.46 ATÜÜPILISTE

MÜKOBAKTERITE

PÕHJUSTATUD

KOPSUHAIGUSED

Paula Maasilta

Eesmärk

– Mõelda atüüpilistele mükobakteritele

krooniliste kopsuhaiguste ja immuundefitsiitsete

seisundite võimaliku tekitajana

kui tuberkuloos tundub halvasti ravile alluvat.

Epidemioloogia

– Atüüpiliste mükobakteriooside osatähtsus on

ilmselt kasvamas.

– Nakatutakse vee, pinnase jne. kaudu.

– Nakkuse levimist ühelt inimeselt teisele pole

kirjeldatud.

– Tavaliselt on nakatumise eelduseks juba eelnevalt

kahjustatud kopsud (näit. varem põetud

kopsutuberkuloos, kopsufibroos jne.) või

immuunpuudulikkus.

Haigusetekitajad

– Suurest hulgast atüüpiliste mükobakterite liikidest

põhjustavad kopsuhaigusi M. aviumintracellulare

(Soomes levinuim), M. kansasi,

M. xenopi, M. malmoense, M. scrofulaceum, M.

simiae, M. szulgai, M. chelonei ja M. fortuitum.

Sümptomid

– Köha

– Rögaeritus

– Õhupuudusetunne

– Kõhnumine

– Palavikku ja veriköha esineb harvem

– AIDS-i puhul erinevad haiguspildid

– Haiguspilt võib meenutada tavalist kopsutuberkuloosi.

Vahel osutubki “halvasti paranev kopsutuberkuloos”

atüüpilise mükobakteri poolt

põhjustatud infektsiooniks.

Diagnostika

Külv

– Nõudlikum, võrreldes tavalise kopsutuberkuloositekitaja

külviga.

– Leid on tähenduslik, kui külvis kasvab korduvalt

välja üks ja sama atüüpiline mükobakter.

– Atüüpiliste mükobakterite poolt põhjustatud

kopsuhaigust tuleb eristada hingamisteede kolonisatsioonist

(või analüüsimaterjali saastumisest).

Röntgenoloogiline leid

– Subakuutse vormi korral asetsevad infiltraadid ja

kavernid ainult ühepoolselt ja ülasagara piirkonnas.

187

– Kroonilise vormi korral täheldatakse sageli

mõlemapoolseid fibrootilisi muutusi.

Nahatestid

– Üldiseks kasutamiseks sobivaid ei ole.

Ravi

– Atüüpilise mükobakterioosi ravi on tunduvalt

raskem kui tavalise tuberkuloosi ravi.

– Ravis kasutatakse tuberkuloosiravimeid, muid

antibiootikume ja teatud juhtudel kirurgiat.

– Atüüpilise mükobakteri hävitamine alati ei

õnnestu.

Teatamise kohustus

– Atüüpilised mükobakterioosid kuuluvad teatamist

nõudvate nakkushaiguste rühma (2.96).

Eestis saata kiirteatis Tervisekaitsetalitusele.

6.47 ÄGE BRONHIIT

Toimetus

6.47

Üldpõhimõtted

– Bronhiit on tavaliselt viirusinfektsioon ega vaja

seetõttu antibakteriaalset ravi.

– Bronhiidi ja kopsupõletiku kliiniline eristamine

on sageli võimatu. Vajaduse analüüside ja röntgenuuringute

järele määrab patsiendi üldseisund

ja haiguse kestus.

– Juhul kui patsiendi üldseisund on halvenenud,

hingamissagedus suurenenud või CRV väärtused

selgelt tõusnud, ravitakse ägedat bronhiiti nagu

kopsupõletikku.

Etioloogia ja kliiniline pilt

– Kliinilise pildi põhjal pole viirusliku ja bakteriaalse

etioloogia eristamine tavaliselt võimalik.

– Bronhiiti ja pneumooniat tekitavad sageli samad

mikroobid, nii et kõne all on sama haiguse erinevad

astmed.

– Abi võib olla tabelis 6.47 toodud vihjetest.

Rindkere röntgeniülesvõtte

näidustused

– Haigel on palavik, kuid puuduvad ülemiste

hingamisteede infektsiooni tunnused.

– Üldseisund on halvenenud.

– Haiguse kulg on veniv või ebatüüpiline.

Muud uuringud ja

diferentsiaaldiagnoos

– Patsientidel, kellel kaebused kestavad tavalisest

kauem või kel esineb põskkoopapõletikule viitavaid

lokaalseid sümptomeid, tuleks teha ultraheli-

või röntgenuuring. Ultraheliuuring sobib


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

sõelmeetodiks kõigile hingamisteede haiguse

sümptomaatikaga täiskasvanutele.

– Suuremal osal viiruslikku bronhiiti või pneumooniat

põdevatest patsientidest on CRV madal

(alla 25 mg/l).

– Mõnikord annavad bronhiiditaolise haiguspildi

ka muud haigused:

farmerikops põllumeestel (6.72)

nitrofurantoiinkops

teistest ravimitest (tolfenaamhape, parenteraalne

kuld) põhjustatud kopsunähud.

– Korduvate ja pikaleveninud “bronhiitide” taga

võib olla algav astma (6.30).

Ravi

– Üldravi

– Vajadusel pärsitakse köhaärritust.

Köha pärssivaid ravimeid kasutada vaid siis,

kui köha häirib normaalset elu (näiteks öist

und).

Ärritusköha pärssimisel on inhaleeritavad

beetasümpatomimeetikumid sageli mõjusamad

kui köharavimid.

– Antibakteriaalseks raviks sobivad samad ravimid

kui pneumoonia ambulatoorsel ravimisel

(6.40). Siiski, reeglina antibakteriaalset ravi ei

kasutata.

Antibakteriaalse ravi vajaduse kasuks räägivad

- patsiendi halb või halvenev üldseisund

- üle 4–5 päeva väldanud palavik

- vedela röga eritumine üle 10 päeva

- retsidiveeruv palavik

- CRV üle 50 mg/l või leukotsütoos või mõlemad

- epidemioloogilised viited mükoplasma- või

klamüüdiainfektsioonile või läkaköhale.

Ägeda bronhiidi tekitajad

Tekitaja Tüüpilised jooned

188

6.48 VEDELIKUKOGUMID

PLEURAÕÕNES – PLEURA-

ÕÕNE PUNKTSIOON

Toimetus

A-tüüpi gripiviirus Epideemiatena igas eas

B-tüüpi gripiviirus Sageli endeemiatena igas eas

Määratlus

– Pleuriit on kopsukelmepõletik.

– Fluidotooraks tähendab vedelikku pleuraõõnes.

Vedelik võib pleuraõõnde koguneda ka muudel

põhjustel kui põletiku tõttu.

Pleuraõõne vedelikukogumite

etioloogia

Transudaadid

– Südamepuudulikkus

– Konstriktiivne perikardiit

– Maksatsirroos

– Nefrootiline sündroom

Eksudaadid

– Infektsioonhaigused:

bakteriaalne pneumoonia

tuberkuloos

viirusinfektsioonid

seeninfektsioonid.

– Pahaloomulised kasvajad:

kopsuvähk

lümfoom

mesotelioom

muud.

– Sidekoehaigused:

süsteemne erütematoosne luupus (SLE)

reumatoidartriit.

– Muud põhjused, sh.

kopsuinfarkt (kopsuemboolia)

pankreatiit

subfreeniline abstsess

Paragripp 1–3 Üksikjuhtudena (epideemiatena tavaliselt mitte)

Adenoviirus

Pneumokokk (6.40) Keskealistel ja vanematel

Äkiline algus

Harva ülemiste hingamisteede sümptomeid

Mükoplasma (6.40, 2.26) Alla 30-aastastel epideemiatena

Alguses ülemiste hingamisteede sümptomeid

Kuiv köha

Haemophilus influenzae Suitsetajad ja kroonilist bronhiiti põdevad patsiendid

Moraxella catarrhalis Krooniline bronhiit, immuunpuudulikkus

Tabel 6.47


asbestoos

trauma

ravimid (bromokriptiin).

– Torakotoomia järelseisundina

Sümptomid ja objektiivne leid

– Õhupuudus

– Valu küljes

– Sageli köha ja palavik

– Koputlusel tumestus

– Auskultatsioonil pleurahõõrdumiskahin

Uuringud tundmatu etioloogiaga

vedelikukogumi puhul pleuraõõnes

– Patsiendi põhjalik uurimine

eriti võimaliku kopsuemboolia põhjuse selgitamiseks

(kodade virvendus, jala süvaveenide

tromboos).

– Põletikunäitajate kindlakstegemine:

B-La, S-CRV, verepilt.

– Pleurapunktsioon

teha alati, kui vedeliku kogunemise põhjus pole

ilmselge.

Diferentsiaaldiagnoos

– Vedeliku pleuraõõnde kogunemise põhjuse väljaselgitamine

toimub kolmes etapis.

1. Esmalt tuleb selgitada, kas tegemist on

transudaadi või eksudaadiga.

2. Kui tegemist on eksudaadiga, tuleb välja

selgitada, kas seda põhjustab hea- või pahaloomuline

haigus.

3. Kui on tõenäoline, et tegemist on healoomulise

haigusega, tuleb otsida viiteid bakteriaalsele

pneumooniale, tuberkuloosile või

süsteemsele sidekoehaigusele.

– Vähi ja tuberkuloosi diagnoosimisel tuleb sageli

kasutada pleurabiopsiat.

Pleuraõõne punktsiooni näidustused

– Diagnostiline punktsioon tehakse ebaselge etioloogiaga

vedelikukogumi puhul.

– Ravieesmärgiline tühjenduspunktsioon on

vajalik, kui suur vedelikuhulk põhjustab haigele

kaebusi.

– Pleurapunktsiooniks puudub enamasti vajadus

siis, kui ilmse südamepuudulikkusega haigel esineb

parema- või mõlemapoolne vedelikukogum

pleuraõõnes, mis kaob, kui vaskulaarse paisu

nähud kopsudes taanduvad (ainult vasakul pool

esinevat vedelikku ei saa lugeda südamepuudulikkusest

tingituks).

Pleurapunktsiooni tehnika

– Enne punktsiooni peab kontrollima, kas pleuraõõnes

on vaba vedelikku. Röntgenipildil on

näha kaarjas vedelikunivoo lateraal- ja taga-

189

6.48

soppides. Subpulmonaalse vedeliku puhul alati

kaarjat varju ei esine. Ultraheliuuringuga saab

kinnitada fluidumi olemasolu ja leida punktsiooniks

sobiv koht (ultraheliuuringut tasub teha

alati, kui seade on hõlpsasti kättesaadav).

– Punktsioonil istub patsient kergelt ette kummargil

asendis, käed tõstetud uurimislauale, pea

toetub kätele.

– Perkussiooni abil otsitakse vedeliku poolt põhjustatud

tumestust, milleks võrreldakse perkussioonikõla

terve kopsupoole kõlaga. Tervel

poolel märgitakse diafragma kõrgus. Haigel

poolel peab tumestuse ülapiir olema vähemalt 2

roidevahet kõrgemal kui diafragmapiir tervel

poolel.

– Punktsioonikoht on tagumisel aksillaarjoonel,

tumestuse piirist 1–2 roidevahet allpool. Tuimastus

tehakse roide ülaserva piirkonda 1%-lise

lidokaiiniga. Kui tuimastus on tehtud, imetakse

veidi pleuravedelikku süstlasse, veendumaks

vaba vedeliku olemasolus. Punktsiooniks vajalikud

instrumendid on ühekordne süstal ja nõel,

kolmikkraan ja kotiga ühendatud voolikute

süsteem. Kui analüüsiks vajatakse väikest vedelikukogust

(näit. valgusisalduse määramiseks

transudaadi puhul), võib punktsiooni sooritada

ka ainult 20-ml süstla ja peenikese nõelaga.

– Kopsuturse vältimiseks ei tohi ravieesmärgilise

tühjenduspunktsiooniga eemaldatav vedelikukogus

ületada (sõltuvalt patsiendi kaalust)

1500–2000 ml.

– Diagnostilistel eesmärkidel teostatud punktsiooni

puhul pööratakse tähelepanu pleuravedeliku

lõhnale ja välimusele. Empüeemi korral on

vedelik mädalõhnaga. Verine pleuravedelik

seostub tavaliselt trauma, pahaloomulise haigusprotsessi

või kopsuinfarktiga. Piimjas pleuravedelik

(chylothorax) esineb trauma või mediastiinumi

pahaloomulise kasvaja puhul.

Pleuravedeliku analüüsimiseks

võetav materjal

– Valgusisaldus: 1 ml katseklaasi

– Rakuline koostis: näit. 10 ml EDTA-ga katseklaasi.

– Bakterioloogiline külv (ainult juhul, kui vedelik

on hägune või mädane): veriagariga pudelisse

umbes 5 ml või Transpocult ® -katsutisse 1 ml

näiteks tuberkuliinisüstlaga.

– Külv mükobakteritele: 5 ml katseklaasi või otse

söötmesse, näiteks Bactec ® -pudelisse

– Tsütoloogia: toimetatakse näit. 2 x 50-ml plastpurgis

laborisse. Kui materjali pole võimalik

kohe uurida, võetakse kolme puhtasse katsutisse

5 ml 96%-list alkoholi ja 5 ml pleuravedelikku.

– Ambulatoorses praktikas võib nimetatud uuringutega

piirduda.


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Tulemuste tõlgendamine

– Kui valgusisaldus on alla 30 g/l, on tegemist

transudaadiga.

– Neutrofiilide suur suhtarv (üle 50%) viitab bakteriaalsele

pneumooniale.

– Tsütoloogilise analüüsi tundlikkus on pahaloomuliste

protsesside korral 30–50% piires.

– Mükobakteri külv on positiivne 30%-l tuberkuloosijuhtudest.

6.56 KOPSUVÄHK

Karin Mattson

Eesmärgid

– Informeerida sellistest kopsuvähki haigestumist

soodustavatest teguritest, mida igaüks ise saab

mõjutada, rõhutades näiteks suitsetamisest loobumise

ja tööohutuseeskirjade täitmise vajalikkust.

– Tutvustada muid riskitegureid ja rääkida nende

vähendamise võimalustest ja vahenditest.

– Selgitada välja riskirühm: keskealised või vanemad

(> 45 a.) suitsetajad, kel esineb

nn. suitsumeheköha

veriköha

korduvaid kopsupõletikke

kõhnumist või üldseisundi halvenemist.

– Püüda diagnoosida võimalikult varajases staadiumis.

– Kopsuvähki peetakse teatud elualadel kutsehaiguseks.

Näiteks asbestiga kokkupuutuvatel töölistel

ilmnenud kopsuvähki käsitletakse (ja korvatakse)

Soomes kutsehaigusena.

Epidemioloogia

– Naised (Soomes):

84 uut juhtu aastal 1953, 399 uut juhtu aastal

1991

esinemissagedus on pidevalt tõusnud vastavalt

suitsetamise suurenevale levikule elanikkonnas.

– Mehed (Soomes):

853 uut juhtu aastal 1953, 1637 uut juhtu

aastal 1991

kõige sagedasem 75-79-aastastel

sagenes 1970. aastani, mil saavutas lae, ja

hakkas seejärel tasapisi vähenema seoses

meeste suitsetamise vähenemisega.

Etioloogia

– Suitsetamine:

80-85% kopsuvähi juhtudest on põhjustatud

suitsetamisest

ka passiivne suitsetamine on kopsuvähi riskitegur

190

mittesuitsetajate kopsuvähk on enamasti adenokartsinoom.

– Kokkupuutumine asbestiga:

umbes 10% kopsuvähkidest on põhjustatud

asbestist

asbestiga kokkupuutuva suitsetaja kopsuvähirisk

on peaaegu sada korda suurem kui mittesuitsetajal,

kes asbestiga kokku ei puutu.

– Muud põhjused:

mh. arseenik, kroom ja nikkel (ohutegurid mõnel

kutsealal)

ioniseeriv kiirgus (radoon).

Klassifikatsioon

– Mitteväikerakulised vähid:

lamerakuline vähk (40–45%); on vähenemas

adenokartsinoom ja selle alavorm bronhoalveolaarne

kartsinoom (25–30%); on sagenemas

suurerakuline anaplastiline kartsinoom (10%).

– Väikerakuline vähk (20–25%)

Metastaseerumine

– Rindkerest väljapoole:

aju, luud, maks, neerupealised

– Lokaalne levik ja levik lähialadele:

hiiluste, mediastiinumi, supraklavikulaar- ja

aksilaarpiirkonna lümfisõlmedesse

otsene kasv mediastiinumisse, rindkereseina

suurtesse soontesse, perikardi.

– Väikeserakuline vähk levib juba väga varajases

staadiumis nii lähiümbrusse kui ka rindkerest

kaugemale; siis on üksnes lokaalne ravi harva

võimalik ja esmaseks raviks on tsütostaatikumid.

Sümptomid ja objektiivne leid

– Olulisimad varajased sümptomid (üle 5% juhtudest):

köha või muutunud iseloomuga köha

veriköha

valu (torakaalne või ekstratorakaalne)

hingeldus

isutus, kõhnumine.

– Objektiivne leid:

varjustus rindkereülesvõttel

suurenenud lümfisõlmed kaelal, supraklavikulaarsel

alal, kaenlaalustes

metastaasid (aju, luud, maks, neerupealised)

kiuned või räginad auskultatsioonil, kui tuumor

ahendab bronhi.

Diagnostika

– Kõige olulisem uuring haiguse varajases staadiumis

on tavaline rindkereülesvõte.

– Isegi kui rindkereülesvõtte leid tõlgendatakse

normaalseks, tuleb tugeva vähikahtluse korral

(näit. veriköha suitsetajal, kel ei ilmne kindlat


infektsiooni) patsient läbivaatuseks ja kompuutertomograafia

tegemiseks kopsuhaiglasse

edasi saata.

– Veriköha esinemisel on diferentsiaaldiagnostiliselt

tähtsaimateks haigusteks bronhoektaasiad,

kopsuemboolia ning tuberkuloos (6.44), mis

võib kopsuvähiga sarnaneda nii kliinilise pildi

kui ka radioloogilise leiu poolest.

Profülaktika

– Noored ei tohi suitsetama hakata.

– Suitsetamine tuleb maha jätta.

– Kemopreventsiooni (näit. retinoidid, antioksüdandid)

efekt pole kindel.

Ravi

– Ravimeetodi(te) valik sõltub histoloogilisest

tüübist ja haiguse kliinilisest staadiumist.

– Valikut mõjutab ka patsiendi üldseisund ja

nõusolek.

– Mitteväikerakulise kopsuvähi valikravimeetodiks

on ühe sagara või terve kopsu kirurgiline

eemaldamine. Radikaalne operatsioon on võimalik

umbes 25%-l juhtudest. Kui tehtud operatsioon

polnud radikaalne, tehakse selle järel

kiiritusravi. Lähilevikuga juhtudel tehakse kas

ainult kiiritusravi või rakendatakse uusi kompleksravi

võtteid, andes näiteks tsütostaatikume

enne operatsiooni või üheaegselt kiiritusraviga.

Tsütostaatilist ravi rakendatakse ainult heas üldseisundis

patsientide puhul. Mingeid standardseid

medikamentoosse ravi skeeme ei ole.

– Väikerakulise kopsuvähi valikravimeetodiks on

rindkerega piirnevatel juhtudel tsütostaatiline

ravi kombineerituna kiiritusraviga. Kaugele levinud

haigusprotsessi korral kiiritusravi ei

rakendata. Väikerakulist kopsuvähki opereeritakse

ainult juhul, kui see avastatakse väga

varajases staadiumis (4% juhtudest). Sel juhul

antakse tsütostaatikume pärast operatsiooni (4–

6 kuuri).

– Kopsuvähiga patsiendi palliatiivne ravi vt. 6.57.

Jälgimine

– Jälgimist teostab kopsukliinik või tervisekeskus.

Esimese kahe aasta jooksul tehakse kontroll

tavaliselt iga kolme kuu tagant, edasi kuni

viienda aastani iga kuue kuu tagant, seejärel

kord aastas.

– Tähtsaimad jälgitavad parameetrid:

kopsude auskultatsioon, lümfisõlmepiirkondade

palpatsioon

kopsude röntgeniülesvõte

maksaensüümid, B-La, pvk

üldseisund, kõhnumine.

– Mitteväikerakulise vähi puhul võib vähimarkerina

kasutada seerumi kartsinoembrüonaalset

191

antigeeni (S-CEA). Väikerakulise kopsuvähi

markeriks on neuronspetsiifiline enolaas (S-

NSE). Nendel markeritel on tähendust vaid siis,

kui nende väärtused on tõusnud haiguse diagnoosimise

ajal.

Prognoos

– Mitteväikerakuline kopsuvähk:

kõigist haigetest elab viie aasta pärast 5–10%;

ainult opereeritutest (25%) elab viie aasta pärast

50–70%.

– Väikerakuline kopsuvähk:

kahe aasta pärast on elus 20% haigetest.

6.57 KOPSUVÄHI PALLIATIIVNE

RAVI

Paula Maasilta

6.57

Põhimõtted

– Isegi kui kuratiivne ravi pole võimalik, saab patsiendi

elukvaliteeti sageli parandada.

– Põhiosas on kopsuvähi palliatiivne ravi sarnane

muude vähivormide vastava raviga (16.92).

Valu

– Ravi on sama mis muude vähivalude korral

(16.90), erilisi piiranguid ravimite osas ei tohiks

seada. Morfiinist on abi ka õhupuudusetunde

puhul.

Köha

– Kodeiini sisaldavad köharavimid

– Kodeiinitabletid (tänapäeval on saadaval ka

kodeiini ja aspiriini või kodeiini ja paratsetamooli

kombineeritud preparaadid)

Veriköha

– Näidustatud on traneksaamhape piisavates

annustes.

– Sageli on abi palliatiivsest kiiritusravist.

Õhupuudusetunne

– Kui tuumorimass ahendab trahhea (või peabronhid),

tekitades ventilatsioonihäire ja tugeva

õhupuudusetunde:

steroidhormoonid per os või i. m. (ka kartsinomatoosse

lümfangiidi puhul)

bronhodilataatorid (teofülliin ja näit. inhaleeritav

salbutamool)

infektsiooni profülaktika või ravi

palliatiivne kiiritusravi (annab mõnel juhul

head ajutist kergendust)

bronhoskoobi kaudu teostatav palliatiivne

laserravi (mõnedel patsientidel mõjus meetod,

kuid pole kõikjal Soomes kättesaadav).


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

– Kui õhupuudusel pole spetsiifilist ravile alluvat

põhjust:

morfiin per os väikestes doosides

depressiooni puhul bensodiasepiinid näit.

diasepaam

kirjanduse andmeil ka kombineeritult väike

annus kloorpromasiini ja atropiini juhul, kui

muud ravimeetodid ei ole andnud piisavat

efekti.

Kopsuinfektsioonid

– See on üsna sage probleem, tihti kaasneb anaeroobne

infektsioon.

– Adekvaatse raviga saab elukvaliteeti parandada.

Fluorokinoloonid (näit. tsiprofloksatsiin) annavad

sageli hea efekti kopsuvähihaigete sekundaarsete

infektsioonide ravis.

– Atelektaatiline kopsuosa kujutab endast püsivat

infektsioonikollet.

– Kui palavik antibakteriaalsele ravile vaatamata

püsib, võib põhjuseks olla tuumoripalavik, mille

vastu aitab regulaarne põletikuvastaste ravimite

(prostaglandiini inhibiitorite) tarvitamine.

Pahaloomuline pleuravedelik

– Eemaldada ainult juhul (mitte üle 1 liitri korraga),

kui see selgelt põhjustab õhupuudusetunnet

(6.48). Parimad pleurodeesitulemused on saadud

piisavalt varakult torakoskoobi abil sisseviidud

talgiga.

Hapnikravi

– Põhimõtteliselt sobivad nii hapnikuballoon kui

ka kontsentraator. Hapnik on lahtise tule lähedal

plahvatusohtlik (suitsetamine!). Võib vähendada

õhupuudusetunnet.

Suitsetamine

– Ravimatu kopsuvähi puhul on patsiendil suitsetamise

ärakeelamine kasutu ja isegi julm nõue.

6.60 ÕHKRIND

Toimetus

Eesmärgid

– Ventiilpneumotooraks tuleb ära tunda ja alustada

kiiresti ravi.

– Õhkrinna võimalusele tuleb mõelda suitsetaval

noorel ja täiskasvanul ning kroonilist obstruktiivset

kopsuhaigust (COPD) põdeval patsiendil

äkki tekkinud rindkerevalu ja õhupuuduse korral.

Jaotus

– Primaarne, spontaanne õhkrind:

192

üle 90% patsientidest on suitsetajad

kõige sagedamini 20–40-aastastel meestel

on sagedasem pikkadel kõhnadel isikutel.

– Sekundaarne õhkrind

on mõne teise kopsuhaiguse tüsistus

on tõsisem, isegi eluohtlik, sest kopsufunktsioon

on põhihaiguse tõttu niigi halb.

– Traumaatiline õhkrind:

iatrogeenne või muu etioloogia

– Ventiilpingeline õhkrind:

pleuraõõnde viival ühendusteel tekib ainult

ühes suunas õhku läbilaskev ventiil, mistõttu

intratorakaalsed rõhud muutuvad ja gaasivahetus

halveneb järsult

tuleb ette traumapatsientidel ning seoses mehaanilise

ventileerimise ja elustamisega.

nõuab kiireid raviabinõusid.

Sümptomid

– Põhilisteks sümptomiteks on valu rinnus ja õhupuudusetunne.

Haigusnähud tekivad äkki.

Nähud tugevnevad sügaval hingamisel ja

koormusel.

Valu kiirgub samapoolsesse õlga.

– Köhaärritus

Objektiivne leid

– Väikese õhkrinna puhul võib objektiivne leid

olla normaalne.

– Õhkrinna poolel on leidudeks nõrgenenud hingamiskahin,

vähenenud liikuvus ja koputlusel

tümpaaniline kõla.

– Ventiilpingelise pneumotooraksi puhul lisandub

tahhükardia, tsüanoos ja hüpotoonia.

– Mõnikord esineb nahaalune õhkemfüseem (naha

katsumisel krudin).

– Rindkereseinas võib esineda traumast põhjustatud

muutusi (hematoom, roide krepitatsioon

jne.).

Diagnoos

– Diagnoosi kinnitamiseks on alati vajalik kopsude

röntgeniülesvõte.

Väikese õhkrinna avastamine võib olla raske,

siis saab abi ekspiiriumis tehtud ülesvõttest.

Suur emfüsematoosne bulla võib röntgenipildil

meenutada õhkrinda.

Konservatiivne ravi

– Konservatiivne ravi (röntgenkontrolliga iga 1–3

päeva tagant) on spontaanse õhkrinna puhul

võimalik järgmistel tingimustel:

muidu terve patsient

puudub õhupuudusetunne, kopsupiir ei paikne

mediaalsemal kui poolel teel rindkereseina ja

südame vahel (õhusirbi suurim laius röntgeni-


pildil alla 3 cm) ja jälgimisaja jooksul kopsupiiri

asend ei halvene.

– Õhkrind peab vähenema 3–4 päevaga ja kaduma

hiljemalt kahe nädala jooksul. Jälgimine võib

toimuda ambulatoorselt. Kui kaebused süvenevad,

peab patsient kohe arstiga ühendust võtma.

– Kui konservatiivne ravi toimub statsionaaris,

saab hapniku andmisega õhu pleuraõõnest

resorbeerumist kiirendada (kopsukapillaarides

väheneb lämmastikusisaldus, see suurendab

resorptsiooniks vajalikku gaasigradienti kuni

kümme korda).

Aktiivne ravi

– Ventiilpneumotooraks nõuab alati kohest ravi.

Kui traumahaigel või elustatud haigel hingamine

halveneb ja esineb ventiilpingelisele õhkrinnale

viitavaid sümptomeid, tuleb teostada punktsioon,

isegi kui diagnoosi kinnitavat röntgenuuringut

pole võimalik teha. Ventiilpneumotooraksi

viivitamatuks punktsiooniks sobib

igasugune punktsiooninõel, soovitatavalt jäme

veeninõel (näiteks Viggo ® ).

– Aktiivne ravi (drenaa• või aspiratsioon) on

mitteventiilpingelise õhkrinna ravis vältimatu

mis tahes juhul alljärgnevatest:

kops on suurel määral või täielikult kokku

langenud

patsiendil on krooniline kopsuhaigus

patsiendil esineb tugev õhupuudusetunne

(näit. varem tervel inimesel tekib hingeldus ka

kergel koormusel, näiteks kõndimisel).

– Ühekordne aspiratsioon ainsa ravivõttena on

põhjendatud olukorras, kus kestev dreenimine

pole võimalik. Viimasel ajal on aspiratsiooni

soovitatud esimese ravimeetodina mis tahes

õhkrinnajuhtudel, umbes 70%-l on see andnud

hea tulemuse. Aspiratsiooni tehakse järgmiselt.

Pleuraõõnt punkteeritakse lokaalanesteesias 2.

roidevahemikust (2. roie paikneb angulus

sterni kohal) medioklavikulaarjoonel vähemalt

3 cm pikkuse nõela ja kateetriga, näit.

jämeda Viggo ® kateetriga.

Nõel võetakse kateetri seest välja ja kateeter

ühendatakse kolmikkraani kaudu õhukindlalt

50-100-ml (Luer lock) süstlaga.

Õhku aspireeritakse, kuni tekib takistus

tõmbamisel, patsiendil vallandub tugev köhahoog

või eemaldatud õhu hulk ületab 2,5

liitrit.

– Pleuradrenaa• aktiivse aspiratsiooniga on

soovitatav traumaatilise pneumotooraksi, kopsu

tugeva kokkulangemise või tugeva õhupuuduse

korral. Drenaa• i paigaldamine toimub allkirjeldatud

viisil.

Kui pleuraõõnes vedelikku pole, valitakse

trokaariga varustatud peenike (French 9–12)

193

kateeter. Sobib ka muu kateeter, kui selle

külgedes on umbes 10 cm pikkuses lõigus

avad.

Lokaalanesteesia medioklavikulaarjoonel 2.

või 3. roidevahemikus, eriti oluline on periostilähedase

piirkonna tuimastus.

Roide ülaserva kohal tehakse skalpelliga ava

nahka ja nahaaluskoesse. Ava kaudu tungitakse

pleuraõõnde nüri instrumendiga (crile),

mitte kateetri trokaariga ja jõudu kasutades.

Kateeter viiakse pleuraõõnde ilma jõudu

kasutamata.

Kateeter ühendatakse kohe sisselülitatud aspiratsioonisüsteemiga

(10–20 cm veesammast)

või kasutatakse Heimlichi ventiili, mis laseb

õhku ainult väljapoole. Kateeter jääb avatuks.

Et traumaatilise pneumotooraksiga kaasneb

sageli verine eksudaat, tehakse drenaa• jämedama

dreeniga (French 20–24) keskmiselt või

tagumiselt aksillaarjoonelt 6. roidevahest.

Dreeni ohutuks sisseviimiseks on soovitatav

pärast skalpelliga ava tegemist tungida pleuraõõnde

sõrme abil. Hemotooraksi kanaliseerimine

pole esmaabivõttena (enne haiglasse

toimetamist) enamasti vajalik.

Kui kops ei laiene, asetatakse teine dreen.

– Kui pidevast aspiratsioonist hoolimata õhu juurdevool

pleuraõõnde ei lakka, suletakse ava kirurgiliselt,

tänapäeval enamasti endoskoopiliselt.

Harvemini läheb vaja avatud torakotoomiat.

– Ravi järel hoidub patsient füüsilisest pingutusest

2–4 ja lennureisidest 2 nädala jooksul.

Prognoos

– Nii primaarne kui ka sekundaarne õhkrind

retsidiveerub igal teisel haigel.

– Hiljemalt teise retsidiivi järel tuleb kaaluda

kirurgilist ravi.

6.65 PNEUMOMEDIASTIINUM

Toimetus

6.65

Määratlus

– Õhku või muud gaasi koguneb keskseinandisse.

Põhjused

– Valsalva proov või mõni muu hingamisviisi

muutus:

laulmine, hüüdmine

kopsude funktsioonitestid

puhkpillide mängimine

marihuaana suitsetamine

sünnitamine

oksendamine, defekatsioon

köhimine, nuuskamine, luksumine

krambid


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

raskete esemete tõstmine.

– Hingamisteede ostruktsioon:

astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

(COPD)

hingamisteede infektsioon

võõrkeha, kasvaja.

– Dekompressioon, gaaside paisumine:

lendamine

kessoontõve hüperbaarne ravi.

– Intratorakaalse rõhu tõus välistel põhjustel:

mehaaniline ventilatsioon ja hapnikravi

CPAP (4.69)

Heimlichi võte (6.80)

liiklusavariid.

– Söögitoru rebenemine

näiteks gastroskoopial.

Sümptomid

– Valu

on tunda rinnaku taga

seotud hingamise ja asendimuutustega

kiirgub selga, õlga, käsivarde.

– Neelamisraskus, tükitunne kurgus

– Nasaalne hääl

– Õhupuudustunne

Objektiivne leid

– Nahaalune emfüseem kaelal või supraklavikulaarses

lohus

– Hammani sümptom: tüüpiline prekordiaalne

kuulatlusleid (“krudisev”, “tiksuv” heli, sünkroonne

südametoonidega)

– Palavik

Diagnoos

– Diagnoosimine toimub kopsude röntgeniülesvõtte

najal.

Retrosternaalne õhk on kõige paremini nähtav

külgülesvõttel.

Pneumomediastiinumi diagnoosimine ja eristamine

näit. väikesest õhkrinnast nõuab kogemust.

Prognoos ja ravi

– Kui gaasi enam juurde ei teki, liigub olemasolev

gaas keskseinandist edasi nahaaluskoesse ja

resorbeerub mõne päeva jooksul.

– Seepärast piisab enamasti pneumomediastiinumi

põhjuse kõrvaldamisest.

– Nahaalust õhkemfüseemi võib põhimõtteliselt

nõelaga punkteerida, kuid ka massiivne nahaalune

õhkemfüseem pole enamasti ohtlik.

– Kopsude mehaanilisel ventileerimisel tekkinud

pneumomediastiinum võib põhjustada ventiilpingelise

õhkrinna, mis nõuab viivitamatut ravi

(6.60).

194

6.70 SARKOIDOOS

Olof Selroos

Eesmärgid

– Sarkoidoosi tuleb kahtlustada patsientidel, kel

esineb vastavat kopsu-, naha,- silma- või lümfisõlmesümptomaatikat.

Kõikidel juhtudel tuleb

teha kopsude röntgenuuring.

– Sarkoidoosihaige kopsufunktsiooni peab regulaarselt

kontrollima.

Epidemioloogia

– Sarkoidoos on tundmatu etioloogiaga süsteemne

granulomatoos.

– Soomes avastatakse aastas 10–30 uut haigusjuhtu

100 000 elaniku kohta, esinemissagedus

on 30–100 haiget 100 000 elaniku kohta.

– Naistel esineb sarkoidoosi sagedamini kui meestel.

– Haigus tabab kõige sagedamini 30–40-aastasi,

lapseeas on haigestumine haruldane.

Sümptomid

– Sümptomid on võimalikud kõikides organites,

aga kõige sagedamini ilmneb neid kopsudes,

silmades, nahas ja lümfisõlmedes.

Äge sarkoidoos

– Sõlmeline erüteem (eriti naistel)

– Liigesesümptomid

– Kehatemperatuuri tõus

– Iriit või uveiit

– Süljenäärmepõletik

– Armisarkoidoos (vanad armid hakkavad punetama,

tursuvad ja muutuvad tundlikuks)

Subakuutne sarkoidoos

– Köha, õhupuudus

– Suurenenud lümfisõlmed

– Ninakinnisus

Krooniline sarkoidoos

– Õhupuudus

– Eritüübilised papulaarsed nahalööbed

– Krooniline uveiit, glaukoom

– Hüperkaltseemia nähud

– Neerupuudulikkus nefrokaltsinoosi tagajärjel

– Südame rütmi- ja juhtehäired (ka ägedas staadiumis)

– Hüpersplenism

– Neuroloogilised sümptomid

Esmatasandi raviasutuses tehtavad

uuringud

Kopsude röntgeniülesvõte

– Saatekirjas ära märkida sarkoidoosikahtlus ja

paluda röntgenoloogi hinnangut.

– Staadiumid röntgenoloogilise leiu alusel:

I staadium – suurenenud kopsuvärati lümfisõlmed


II staadium – sama + sümmeetriline parenhüümi

infiltratsioon

III staadium – ainult parenhüümimuutused

IV staadium – kopsufibroos.

– Sõlmelise erüteemi staadiumis võib kopsupilt

olla normaalne, kuid kui sümptomid viitavad

sarkoidoosile, tehakse ühe kuu möödudes kontrollpilt.

Laboratoorsed uuringud

– Kliiniline vereanalüüs (leuko- ja trombotsütopeenia)

– SR (sageli kiirenenud)

– S-Ca ja dU-Ca (vahel tase tõusnud)

Diferentsiaaldiagnoos

– Kui kõik nimetatud uuringud annavad normaalse

tulemuse, on sarkoidoos ebatõenäoline.

– Sel juhul tuleb kaaluda muid võimalusi:

tuberkuloos

reuma või muu kollagenoos

bakteriaalne või viirusinfektsioon.

Järgnevad uuringud

– Kui kliiniliselt või uurimistulemuste põhjal jääb

sarkoidoosikahtlus endiselt aktuaalseks, võib

täiendava uuringuna määrata S-ACE ja S-lüsosüümi.

Nende suurenenud väärtused viitavad

sarkoidoosile.

– Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik biopsia

kopsu- või sisehaiguste kliinikus.

Ravi

– Ravi eesmärgiks on kopsu või muu elundi fibroosi

tekke ärahoidmine.

– Ravi alustamine kuulub eriarsti pädevusse,

edaspidine jälgimine toimub vastavalt tervisekeskuse

ja haigla kokkuleppele.

– Äge sarkoidoos paraneb tavaliselt ilma ravita.

– Liigesevalusid ravitakse põletikuvastaste ravimitega.

– Vajadusel määratakse kortikosteroidravi 12–18

kuu vältel, mõnikord märksa kauem.

– Kopsusarkoidoosi pikaajalises ravis on inhaleeritav

steroid sama tõhus kui suukaudne.

Ambulatoorne jälgimine

– Kopsude röntgenipilt, kopsufunktsiooni uuringud

(vitaalkapatsiteet) ja S-ACE ning S-lüsosüümi

määramine iga 3–6 kuu tagant

Prognoos

– 35% kõikidest sarkoidoosihaigetest paraneb iseenesest.

– 15%-l kujuneb krooniline sarkoidoos.

– 50%-l jäävad püsivad kopsumuutused, mille

alusel võib hiljem areneda hingamispuudulikkus.

195

6.71 FIBROSEERIV ALVEOLIIT

Pentti Tukiainen

Esinemissagedus

– Esineb 3–5 inimesel 100 000 kohta.

Sümptomid

6.71

– Kuiv köha või progresseeruv õhupuudusetunne

koormusel

– Võib kaasneda reumatoidartriidi, sklerodermia

või muu sidekoehaigusega (1/4 patsientidest).

Osal patsientidest on lisaks ebamääraseid liigesevaevusi

või Raynaud’ sündroom.

Kliiniline staatus

– Peenemullilised räginad inspiiriumi lõpus täheldatavad

> 90%-l haigetest.

– Kellaklaasküüned ja trummipulksõrmed esinevad

umbes 50%-l.

– Kaugelearenenud juhtudel kaasneb südame parema

poole ülekoormuse nähte (4.91).

Laboratoorsed analüüsid

– Settereaktsioon on kiirenenud, kuid CRV sageli

normaalne.

– Reumatoidfaktor või tuumavastased antikehad

on sageli positiivsed.

Radioloogiline leid

– Kopsude röntgeniülesvõte:

kopsude basaalsetes osades joonvarjud või

kärgjas infiltratsioon

– Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, high

resolution)

all taga ja ülal ees tüüpiline subpleuraalne

kärgjas joonis.

Kopsufunktsioon

– Veregaasianalüüsides ilmneb hüpokseemia:

alguses vaid koormusel, hiljem ka rahuolekus.

– Spiromeetrial esineb restriktsioon (50%-l) ja

difusioonikapatsiteedi vähenemine (kõigil).

Diagnoos

– Kliiniline pilt

– Muude põhjuste välistamine:

eksogeensed alveoliidid – allergiline alveoliit

(6.72), eosinofiilne pneumoonia (6.73), klamüüdia-

ja mükoplasmapneumoonia (6.40),

pneumokonioosid (6.74)

endogeensed alveoliidid – sarkoidoos (6.70),

sidekoehaigused, maliigsed haigused

– Kopsubiopsia

torakoskoopia abil või avatud meetodil


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Ravi

– Kasutatakse steroidhormoone vähenevates

annustes, näit. prednisolooni vms., alustades 30–

50 mg-st ööpäevas.

– Raviefekt ilmneb 6 kuu jooksul.

– Säilitavaks raviks määratakse näit. prednisolooni

15 mg ülepäeva.

– Kui kortikosteroidid ei anna efekti, võib

proovida asatiopriini või tsüklofosfamiidi.

Prognoos

– 30%-l saavutatakse objektiivne raviefekt, prognoos

on hea.

– 20%-l raviefekti pole, kuid haigus edasi ei arene;

prognoos on hea.

– 50%-l raviefekti pole, haigus areneb edasi ja

prognoos on halb (5 aasta elulemus 50%).

6.72 ALLERGILISED ALVEOLIIDID

(FARMERIKOPS jt.)

Pentti Tukiainen

Eesmärk

– Tunda ära farmerikops põllumeestel, kellel

esinevad korduvad palavikud ja hingeldus.

Etioloogia

– Farmerikopsu teket põhjustab allergiseerumine

hallitusseene suhtes (seene kasvupinnaseks võivad

olla heinad, õled, aluspõhk, saepuru, raielaastud,

seenekultuuri alussubstraat). Nn linnukasvatajakops

tekib allergiseerumisest puurilindude

(tuvid, papagoid) väljaheite suhtes.

Sümptomid

– Ägeda alveoliidi sümptomid ilmnevad umbes 4-

8 tundi pärast allergeeniga kokkupuutumist, ja

on järgmised:

õhupuuduse- ja surumistunne rinnus ning

köha

palavik, külmavärinad, lihase- ja liigesevalud,

peavalu

sageli ka halb enesetunne, oksendamine,

higistamine, isutus ja hüpotoonia.

– Sümptomid ilmnevad tavaliselt pärast tööpäeva

– õhtul või öösel – ja taandarenevad mõne ööpäeva

jooksul. Kui toimub uus kokkupuude

allergeeniga, tekib uus haigushoog ja juba

ägedamal kujul.

– Subakuutse, hiiliva kuluga vormi korral (mis on

kõige sagedasem!) võib esineda palavikuga perioode,

mitmesuguse raskusastmega bronhiidisümptomeid,

haiglast enesetunnet, isutust ja

kaalulangust, samuti võib kujuneda õhupuudusetunne

koormustel.

196

– Kaebused tekivad enamasti koduloomade laudaperioodil.

Kliiniline leid

– Peenemullilised inspiratoorsed räginad basaalsetel

kopsuväljadel

Kopsude röntgeniülesvõte

– Normaalne leid või peen difuusne piimklaasjas

varjustus

Laboratoorsed analüüsid

– Alguses on settereaktsioon sageli kiirenenud ja

veres ilmneb leukotsütoos.

– Hallitusseente eoste vastased pretsipiteerivad

antikehad. Antikehade olemasolu näitab kontakti,

kuid mitte alati haigestumist.

– Bronhoalveolaarvedelikus (BAL) täheldatakse

tugevat lümfotsütoosi.

Kopsufunktsiooni uurimine

– Veregaasianalüüs: aB-pO 2 on vähenenud.

– Difusioonikapatsiteet on vähenenud.

– Spiromeetria:

restriktsioon

osal patsientidest võib olla samal ajal astmat

põhjustav rekurrentne obstruktsioon.

Diagnoos

– Põhineb tüüplisel kliinilisel pildil.

– Värsketel juhtudel tuleks helistada kopsuhaigustele

spetsialiseerunud osakonda, et diagnostilised

uuringud (spiromeetria ja difusioonikapatsiteedi

määramine) saaksid tehtud ajal, kui

haigusnähud on veel hästi jälgitavad. (Kui

uuringud teha haiguspuhkuse järel, on kõik leiud

tavaliselt juba normaalsed.)

Diferentsiaaldiagnoos

– Välistada tuleb hingamisteede infektsioonid,

muud alveoliidid ja obstruktiivsed kopsuhaigused.

Ravi

– Välditakse kontakti allergeeniga.

– Patsient on haiguspuhkusel kuni paranemiseni.

– Retsidiive välditakse respiraatori vm. kaitsevahendiga

sissehingatavat õhku puhastades.

– Põllumeestel käsitatakse ja korvatakse kutsehaigusena.

Prognoos

– Kaua kestnud, ravimata jäänud haigus võib viia

kopsufibroosini.

– Tavaliselt taastub kopsufunktsioon peaaegu

täielikult, kui õige diagnoos tehakse varakult.


6.73 EOSINOFIILSED

PNEUMOONIAD

Pentti Tukiainen

Eesmärk

– Mõelda eosinofiilse pneumoonia võimalusele,

kui

kopsupõletik ei parane

kopsupõletikuga kaasneb eosinofiilia

kopsupõletikuga kaasneb süsteemseid häireid.

Etioloogia

– Ravimid (näit. nitrofurantoiin, penitsilliin, sulfa,

tetratsükliin, tolfenaamhape, aspiriin, naprokseen,

kuld jne.)

– Aspergillus fumigatus-infektsioon (bronhopulmonaalne

aspergilloos, tavaliselt astmaatikutel)

– Ussnugilised (troopikas)

– Narkootikumiaurude inhalatsioon

– Kõige sagedamini siiski ebaselge etioloogiaga

Sümptomid ja kliiniline leid

– Sümptomid:

60%-l patsientidest on allergiline lööve, nohu

või astma

köha, torked rinnus, õhupuudus (astma)

palavik.

– Kliiniline leid:

kiuned ja vilinad ekspiiriumis (astma)

peenemullilised räginad inspiiriumis (küllalt

harva).

Diagnostika

– Laboratoorsed uuringud:

leukotsütoos, vere eosinofiilia (2/3-l juhtudest)

SR kiirenemine, CRV tõus

BAL-vedelikus eosinofiilia.

– Kopsude röntgeniülesvõte:

difuusne varjustus 1/3-l haigetest

koldeline või hulgikoldeline varjustus, mis

võib vahetada asukohta (1/3-l).

– Kopsufunktsioon:

bronhiaalobstruktsioon (astma)

restriktsioon ja vähenenud difusioonikapatsiteet

(ulatuslikud muutused)

– Kiire raviefekt steroidhormoonide kasutamisel

Ravi

– Kortikosteroidid mõne nädala pikkuse kuurina,

näiteks prednisoloon 30, 20, 15, 10 ja 5 mg/ööp.

kogu nädala vältel

Prognoos

– Vähemalt 1/3-l patsientidest esineb elu jooksul

ainult üks haigusepisood.

197

– 1/3-l haigetest on pärast ravi lõpetamist veel üks

või mitu retsidiivi.

– Alla 1/3-l esineb korduvaid retsidiive, mistõttu

on vajalik pidev steroidravi.

6.74 ASBESTIGA SEOTUD

HAIGUSED

Matti S. Huuskonen

6.74

Eesmärgid

– Esmane preventsioon: tolmuinhalatsiooni vältimine

asbestiga seotud töödel (remondi- ja

ehitustööd)

– Teisene preventsioon: asbestiga juba kokkupuutunud

töötajate tervisliku seisundi jälgimine

ja asbestiga seotud haiguste ärahoidmine

– Kolmandane preventsioon: asbestiga seotud

haiguste efektiivne ravi

– Asbestiga seotud haiguste (eriti pahaloomuliste

kasvajate) diagnostika edasiarendamine. Võimalikud

kokkupuuted asbestitolmuga tuleb välja

selgitada

kopsuvähi korral

mesotelioomi puhul (asbest on ainus teadaolev

etioloogiline tegur)

kui kopsude röntgenuuringul leitakse asbestoosi

või pleurahaiguste tunnuseid.

Asbest

– Asbestiks nimetatakse kiulise ehitusega silikaatmineraale.

Asbestikiud on peenikesed ja ogadega,

erinedes selle poolest ehituslikult anorgaanilistest

sünteetilistest kiududest.

Kontakt

– Asbesti kaevandamine lõpetati Soomes 1976.

aastal ja asbestist toodete valmistamine on viimaste

aastate jooksul peaaegu lõppenud.

– Asbestitolmuga puutuvad endiselt kokku remonditöölised

(ehitised, laevad), eriti kui töökohad

on inventeerimata ja ei järgita ohutuseeskirju.

– Asbestitolmuga kokkupuutumise oht varitseb ka

autoremonditöökodades (tööd piduriketastega

jms.).

Asbestist põhjustatud haigused

– Varem asetleidnud asbestikontaktidest põhjustatud

asbestivähke saab kõige enam il1mnema

2010. aasta paiku, Soomes umbes 300 juhtu

aastas.

– Praegusel ajal avastatakse Soomes iga aasta

umbes 100 asbestivähki ja 50 mesotelioomi.

Kopsuvähk

– Suitsetamine ja asbest üheskoos annavad väga

suure vähiriski.


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

– Asbestitolmu sissehingamise alguse ja vähi

tekke vahele jääb pikk ajavahemik (sageli üle 20

aasta).

– Lokalisatsioonilt ja histoloogiliselt ei erine

tavalisest kopsuvähist, kuid algab tavaliselt

nooremas eas kui suitsetamisest põhjustatud

kopsuvähk.

Mesotelioom (pleura ja peritoneumi

pahaloomuline kasvaja)

– Mesotelioomi ainsaks tõestatud etioloogiliseks

teguriks on asbest ja looduses esinev erioniitkiud.

– Iga mesotelioomijuhu korral on põhjust kahtlustada

kutsehaigust.

Asbestoos (kopsu asbesttolmustus, kuulub

pneumokoniooside hulka)

– Kopsudesse kogunenud asbestitolm võib põhjustada

kopsuparenhüümi sidekoestumist.

– Asbestoos kujuneb välja pika latentsusperioodi

(20–40 aastat) järel, praegusel ajal haigestunud

isikud on asbestiga kontaktis olnud enamasti

1960-ndatel aastatel.

– Asbestoosi diagnoosi aluseks on kutseanamnees

(kokkupuude asbestiga) ja kõige sagedamini

kopsude röntgeniülesvõtted.

– Tekkiva difuusse kopsufibroosi äratundmine

kopsude röntgenuuringul nõuab röntgenoloogilt

kogemusi. Kompuutertomograafia abil saab

muutusi avastada varem kui röntgenuuringul,

eriti siis, kui võimalik parenhüümimuutus jääb

pleuramuutuste varju.

– Asbestoosidiagnoosi kinnitavad ka kliinilised

uuringud ning haiguspilti sobiv leid kopsude

funktsiooniuuringutelt: obstruktsioon või gaasivahetuse

halvenemine. Diferentsiaaldiagnostikas

vajatakse vahel kopsubiopsiat.

Pleuramuutused

– Pleuranaastud

Pleuranaastud esinevad tavaliselt parietaalsel

pleural 5. ja 10. roide vahelisel alal posterolateraalselt.

Peale selle leidub neid diafragma

keskosas ja mediastinaalsel pleural. Pleuranaastud

on küllalt selgepiirilised kõrgenevused

kopsukelmel, mis aja jooksul kaltsifitseeruvad.

Kui pleuranaastud esinevad iseseisvalt ilma

muude asbestist põhjustatud haigusteta, siis

nendega ei kaasne tavaliselt olulisi sümptomeid.

Mõnikord on koos pleuranaastudega tuvastatud

kerget obstruktiivset tüüpi hingamispuudulikkust.

Mõlemapoolne parietaalse pleura paksenemine

on kindel viide asbestikahjustusele. Sageli

on paksenemine esialgu ühepoolne, kuid

jälgimise käigus tekivad naastud ka teisele

poole.

– Difuusne pleurafibroos

198

Vistseraalne pleura fibroosi tagajärjel sidekoestub,

pakseneb ning liitub parietaalsega.

Osadel juhtudel on selle põhjuseks eksudatiivne

pleuriit. Haiguse algstaadiumis kaebusi

ei ole, kuid hilisemas järgus meenutab haiguspilt

asbestoosi. Diferentsiaaldiagnostiliselt

tuleb adipoossete patsientide puhul arvestada

ka rasva kogunemise võimalusega pleuraõõnde.

Lisaks asbestoosile võivad pleurafibroosi põhjustada

ka sidekoehaigused ja ravimid.

– Plaatatelektaasid (ringatelektaasid)

Võivad esineda mis tahes kopsuosas. Fibrootilise

pleura all paiknev atelektaatiline kopsukude

keerdub ja põhjustab varjustuse kopsupildis.

Plaatatelektaasi struktuur on hästi näha

lineaar- või kompuutertomograafial. Asbestiga

seotud haiguste puhul annab parimat radioloogilist

informatsiooni nn. suure eristusvõimega

(high resolution) kompuutertomograafia.

Kui uuring ei too esile plaatatelektaasile iseloomulikku

struktuuri, tuleks protsessi healoomulisuse

kinnitamiseks (või ümberlükkamiseks)

teha punktsioonibiopsia.

– Eksudatiivne pleuriit

Asbestiga kokkupuutel võib eksudatiivne

pleuriit tekkida juba 10 aasta jooksul pärast

esmast kokkupuudet. Mingeid spetsiifilisi tunnuseid

haigusel ei ole. Muutuste seos asbestikontaktiga

jääb sageli ebaselgeks ning selgub

alles hilisema jälgimisaja jooksul.

Asbestiga seotud haiguste

diagnoosimine tervishoiu

esmatasandil

– Meditsiinivalitsuse* määrus (148/89) käsitleb

asbestiga seotud haiguste diagnoosimist ja ravi

Soomes. Töötervise Instituudi** ja HYKS-i***

koostööna on valminud teatmik kopsuvähist ja

mesotelioomist kutsehaigusena, kus antakse

ülevaade sellest, kuidas tuleks vastavaid haigusi

põdevate patsientide tööanamneesi uurida. Alati

tuleb püüda selgitada asbesti osa kopsufibroosi

ja pleuramuutuste võimaliku põhjustajana.

– Kui tööl asbestiga kokkupuudet omavatel patsientidel

esineb asbestist tingitud haigusele iseloomulikke

sümptomeid või tekib vastav kahtlus,

tuleb edasised kliinilised uuringud teha kopsuhaiglas

või kutsehaiguste kliinikus.

Meetmed kutsehaigusjuhtumite puhul

Soomes

– Asbestiga kokkupuudet omavate patsientide

* sm. Lääkintöhallitus

** sm. Työterveyslaitos

*** sm. Helsingi Ülikooli Keskhaigla


mesotelioomi-, kopsuvähi-, pleura- ja parenhüümifibroosi

juhud selgitatakse välja ja neist

tehakse vastavad teadaanded kindlustussüsteemile.

– Sel põhjusel haigestunutele makstakse toetusi

kutsehaiguste süsteemist. Eriti kutsevähi juhtudel

võivad makstavad toetused haigestunutele

ning surmajärgsed toetused omastele olla küllalt

suured.

– Kui on põhjust arvata, et töökohal asbestiga

kokkupuutumisest tingitud haigus on põhjustanud

patsiendi surma või soodustanud varasemat

surma, tuleb teha kohtumeditsiiniline lahang

(seadus surmapõhjuse selgitamisest 459/73,

paragrahv 7). Sama põhimõte kehtib ka juhul,

kui meditsiinilisel lahangul tekib kahtlus, et

surma põhjustas asbestiga seotud haigus. Kui

kutsehaigus leiab kinnitust alles lahangul, tuleb

kindlasti täita ka E-otsus.

Asbestiga kontaktis olnud haigete

jälgimine

– Patsiendi jälgimine peaks toimuma töötervishoiule

spetsialiseerunud arsti järelevalve all.

– Mittetöötavaid asbestist märgatavalt mõjutatud

patsiente kontrollitakse tavalises korras ambulatoorselt.

Juhised

– Meditsiinivalitsuse eluruumide seisukorda käsitlev

eeskiri (1990) puudutab ainult tööpuhust

kokkupuudet asbestitolmuga, sätestades, et õhus

asbesti olla ei tohi.

– Kui eluruumi õhus on üle 5 mikromeetri suurusi

asbestikiude enam kui 0,01 tk./cm 3 , peaks tervisekomisjon

määrama (tervishoiuseadusele

tuginedes) abinõud asbesti õhust kõrvaldamiseks.

– Eluruumide ehitamisel ei tohi mingil juhul kasutada

asbesti ega asbesti sisaldavaid materjale.

6.75 SILIKOOS

Matti S. Huuskonen

Kokkupuude

– Pikaajaline, valdavalt üle 10-aastane kokkupuude

kristallilise ränidioksiidi tolmuga (kvarts,

kristobaliit, tridümiit) võib põhjustada silikoosi.

– Ränitolmuga seotud tööd on näiteks

kaevandamis-, lõhkamis-, kivitöötlemis-, ehitus-

ja valutööd

klaas-, portselan-, email-, savi- ja kivitoodete

valmistamine

lubja-, tsemendi-, mördi-, tellise- ja betoonitööd

ning betoontoodete valmistamine

liivapritsi või lihvimismasinatega töötamine

199

tulekindlate konstruktsioonide valmistamine

ja lammutamine.

Patogenees

– Alla 5 mikromeetri suurused kristallid põhjustavad

alveoolides ja respiratoorsetes bronhioolides

reaktsiooni, mis viib vähehaaval fibroosini.

Kliiniline pilt

– Subjektiivsed kaebused võivad puududa, olgugi

et kopsude röntgeniülesvõttel ilmneb juba nodulaarseid

muutusi. Võib esineda kuiv ärritav köha

ja õhupuudusetunne. Kaebuste ja röntgenileiu

vahel puudub seos.

– Spirograafia võib haiguse algstaadiumis näidata

vitaalkapatsiteedi langust. Haiguse edasi arenedes

võib ilmneda obstruktiivset tüüpi leid ja

mõningal määral halvenenud gaasivahetus. Isegi

kaugelearenenud protsessi korral on gaasivahetuse

häire vaid vähene.

– Silikoos tõstab vastuvõtlikkust kopsutuberkuloosile.

– Silikoos suurendab ka kopsuvähiriski.

Diagnoos

– Pikaajaline kokkupuude kristallilise ränitolmuga

– Iseloomulikud muutused kopsude röntgenipildil

– Mõnikord kopsubiopsia

– Kopsufunktsiooni uurimisest on abi haiguse

raskusastme määramisel.

Tervisliku seisundi jälgimine

– Ränitolmule eksponeeritud töötajate tervist tuleb

kontrollida tööle asumisel ja edasi iga kolme

aasta tagant.

6.80 VÕÕRKEHA

HINGAMISTEEDES

Toimetus

6.80

Üldpõhimõtted

– Esmaabipunktides töötav ja telefonivalves olev

personal peab tundma lihtsaid võõrkeha eemaldamise

võtteid.

– Kui võõrkeha eemaldamine ebaõnnestub, peab

alati proovima suult-suule või maskiga ventileerimist,

sest kõrgema rõhu all olev õhk võib

võõrkehast mööda pääseda.

Võõrkeha eemaldamine

Pea alaspidi rippuda laskmine

– Kui tekib kahtlus, et laps on aspireerinud võõrkeha

ja tal esineb ilmne hingamispuudulikkus,

tuleb laps esmalt, pea alaspidi, jalgadest kinni


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

hoides rippuma panna, koputades talle samal

ajal käega tugevalt seljale.

– Kui võõrkeha rippuda laskmisel ja koputamisel

ei eemaldu, proovitakse Heimlichi võtet.

Heimlichi võte

– Võõrkeha eemaldamise esmane võte täiskasvanute

ja teisene laste puhul, kui pea alaspidi

rippuda laskmine ei ole tulemust andnud.

– Haigel haaratakse selja tagant kätega ümber

keha, asetades käed risti kõhule nabast kõrgemale.

Äkilise tugeva liigutusega tõmmatakse

käed enda poole üles, nii et rõhk kõhuõõnes

tõuseb, diafragmakaared kerkivad ja suruvad

õhku järsult kopsudest välja.

Larüngoskoopia või bronhoskoopia

– Teha juhul, kui eelnimetatud võtetega võõrkeha

eemaldada ei õnnestu.

Hingamisteede avamine nõela abil

– Kui ülemised hingamisteed on näiteks näotrauma

tõttu kinni ja intubatsioon ei õnnestu, võib

kanüülida trahhea võimalikult jämeda Viggo ® -

nõelaga kilpkõhrest vahetult allpool. See on

enam soovitatav ja lihtsamini teostatav võte kui

hädatrahheostoomia.

1. (Kui saab kiiresti kätte), ühendatakse nõel süstlaga,

milles on keedusoolalahus.

2. Nõel surutakse keskjoonel vertikaalselt trahheani,

kogu aeg aspireerides. Kui süstlasse hakkab

tulema mulle, on see märk sellest, et nõelaots

on trahheas.

3. Eemaldatakse mandrään ja ühendatakse kanüül

hingamisaparaadi voolikuga, kasutades ühendamiseks

näiteks 10-ml süstalt.

4. Käega kinni hoides tagatakse kanüüli püsimine

trahheas (mitte lasta kanüülil niverduda!).

5. Vajadusel asetatakse trahheasse esimese kõrvale

teinegi kanüül, et kiirendada väljahingamist.

6.85 ÄRRITAVATEST GAASIDEST

PÕHJUSTATUD ÄGEDAD

KOPSUREAKTSIOONID

Pentti Tukiainen

Eesmärgid

– Teatavatele ärritavatele gaasidele (näit. lämmastikdioksiid,

kloor) eksponeeritutel hoitakse kopsuturse

tekkimine ära viivitamatu kortikosteroidiinhalatsiooniga.

– Töökohtadel, kus puututakse kokku ärritavate

gaasidega, peaks esmaabikapp sisaldama ka

inhaleeritavat kortikosteroidi.

Kokkupuude

– Tulekahjud:

200

paljude gaaside ja molekulaarsel kujul esinevate

ainete segud

näit. õli- ja plasttoodete põlemisel vabanevad

akroleiinid.

– Tööstus:

tööstusprotsesside käigus vabanevad gaasid

gaasilekked tööstusettevõtetes ja gaaside

transpordil.

Toimekohad ja sümptomid

– Vees hästi lahustuvad gaasid (ammoniaak, soolhape,

väävelhape, formaldehüüd, atsetüülaldehüüd,

äädikhape) imenduvad juba ülemiste hingamisteede

limaskestadelt, põhjustades

tugevat köha

kipitust

kõripealise või kõri turset.

– Keskmisel määral vees lahustuvad gaasid

(fluorvesinik, vääveldioksiid, kloor, kloordioksiid,

jood, broom, fluor) mõjustavad ka bronhe,

põhjustades

köha

suurenenud süljeeritust

bronhiaalobstruktsiooni

– Vees halvasti lahustuvad gaasid (fosgeen,

osoon, lämmastikdioksiid, metüülbromiid, akroleiin,

dimetüülsulfaat, tsinkkloriid) jõuavad alveoolide

tasemele ja võivad põhjustada mh.

kopsuturset, mis võib tekkida kohe pärast gaasi

sissehingamist või kuni ööpäev hiljem. Näiteks

põhjustab lämmastikdioksiid kopsuturset tavaliselt

3–30 tundi pärast eksponeerimist. Ärritavatest

gaasidest põhjustatud kopsuturse sümptomiteks

on

kuiv köha või veriröga

õhupuudusetunne, kiunuv hingamine

halb enesetunne, oksendamine

võimalik palavik, hüpotensiooninähud.

– Kõik ärritavad gaasid võivad põhjustada eluohtlikku

alveoolikahjustust, kui ekspositsioon on

tugev või kestab kaua.

Ravi

Kopsuturse ärahoidmine

– Alati on kindlam kopsuturset ärahoidvat kortikosteroidravi

teha kui jätta see tegemata.

– Kopsuturse profülaktika läbiviimine:

esimene ööpäev: võimalikult kiiresti pärast

kokkupuudet gaasiga (kõige parem 15 minuti

jooksul) antakse 800 mikrogrammi budesoniidi

või 1000 mikrogrammi beklometasooni

inhalatsioonina, vahekambrit kasutades; sama

annust korratakse iga 4 tunni tagant

järgmised 4 päeva: sama annus neli korda

päevas (ärkveloleku jooksul)

pärast 5. päeva: kui kopsunähte pole, ravi

lõpetatakse; kui nähte esineb, jätkatakse ravimist

kuni paranemiseni.


– Eriti tugev ekspositsioon gaasile nõuab suuri

intravenoosseid kortikosteroidiannuseid. Tugeva

ekspositiooni või juba väljakujunenud kopsuturse

korral on näidustatud intensiivravi statsionaaris.

Bronhiaalobstruktsiooni ravi

– Beetasümpatomimeetikum iga kolme tunni tagant,

näit.

salbutamool 0,4 mg

terbutaliin 0,5 mg

fenoterool 0,4 mg.

Kõri ja kõripealise turse ravi

– Adrenaliiniinhalatsioon (Adrenalin Medihaler ® ):

kõige rohkem kolm inhalatsiooni poole tunni

jooksul

vähemalt üheminutine vahe inhalatsioonide

vahel.

Köha ravi

– Näit. klobutinoolhüdrokloriid 20 mg (= 2 ml 10

mg/ml) lihasesse või veeni

– Beetasümpatomimeetikum

6.90 UNEAPNOE JA TEISED

UNEPUHUSED

HINGAMISHÄIRED

Pirkko E.Brander

Eesmärgid

– Pöörata tähelepanu unepuhustele hingamishäiretele,

sest need võivad olla une halva kvaliteedi ja

päevase väsimuse põhjustajad.

– Tunda ära unepuhuse hingamispuudulikkuse

sümptomid krooniliste kopsuhaiguste ja hingamislihaste

haiguste korral.

– Tunda ära öised astmasümptomid.

Uneapnoe sündroom

Määratlus

– Uneapnoe: üle 10 sekundi kestev hingamisseisak

une ajal

– Hüpopnoe: üle 10 sekundi kestev oluline hingamise

vähenemine (hingamisliigutuste amplituudi

>50%-line langus)

– Obstruktiivne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/

hüpopnoe põhjuseks on ülemiste hingamisteede

ahenemine une ajal. Hingamisliigutused samal

ajal jätkuvad.

– Tsentraalne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/

hüpopnoe põhjuseks on hingamise tsentraalse

regulatsiooni häire. Hingamisliigutusi pole.

– Segatüüpi uneapnoe: kombinatsioon ülalloetletud

apnoevormidest

– AI=apnoeindeks= apnoeepisoodide arv tunnise

une vältel

– AHI=apnoe-/hüpopnoeindeks ehk RDI (ingl.

201

6.90

respiratory disturbance index): apnoede ja

hüpopnoede koguarv tunnis une ajal. AHI > 10

loetakse tavaliselt patoloogiliseks.

– ODI 4 = hapniku desaturatsiooni indeks (ingl.

oxygen desaturation index): apnoe/hüpopnoe

vältel vere hapnikusisaldus (SaO 2) langeb ja

hingamise taastumisel suureneb. Hapniku desaturatsiooni

indeks peegeldab teatud suurusega

(näiteks üle 4%-ste) hapnikusisalduse languste

arvu tunnis une ajal. Indeks saadakse oksümeetriatulemuste

registreerimisel.

– Uneapnoe sündroom: korduvad unepuhused

hingamisseisakud põhjustavad kliinilisi sümptomeid

või leidu.

– UARS = ülemiste hingamisteede resistentsussündroom

(ingl. upper airway resistance syndrome):

inimene ärkab une ajal korduvalt hingamisteede

suurenenud voolamistakistuse tõttu.

Selle tagajärjeks on päevane väsimus ilma tõelise

apnoe, hüpopnoe või norskamiseta.

Taust

– Obstruktiivse uneapnoe sündroomi esineb umbes

4%-l tööealistest meestest ja 2%-l naistest.

Enamik patsiente on keskealised ülekaalulised

mehed.

– Norskamisel ja uneapnoel on tõenäoliselt seos

hüpertooniatõve, südame- ja ajuvereringehaiguste

ning liiklus- ja tööõnnetuste kõrgenenud

riskiga. Ravimata uneapnoega näib kaasnevat

suurem letaalsus, võrreldes aktiivselt ravitud

apnoega.

– Naistel on uneapnoe enne menopausi haruldane.

– Pickwicki sündroomi korral esineb korduvate

uneapnoede kõrval ka kroonilist hingamispuudulikkust.

– Puhtalt tsentraalset uneapnoe sündroomi esineb

harva, tavaliselt seoses kesknärvisüsteemi haigustega.

Obstruktiivse uneapnoe sündroomi sümptomid

– Igaöine valjuhäälne katkendlik norskamine

– Hingamisseisakud une ajal

– Tugev päevane väsimus, tungivad tukastussööstud

– Sagenenud öine urineerimisvajadus, öine higistamine,

rahutu uni või unetus, impotentsus,

ärrituvus, äkilisus, mälu ja kontsentratsioonivõime

langus

– Öised rütmihäired ja valuhood rinnus

– Hommikune peavalu

– Öine voodi märgamine (lapsed)

Kliiniline leid

– Ülekaal (2/3-l patsientidest)

– Kitsas neel; lõtv ja normaalsest allapoole laskuv

pehmesuulagi, suur, turses, keele peal ripnev

uvula, mahukad kurgumandlid, kitsas nina, väike

või tahapoole tõmbuv alalõug, suur keel, lastel

suur neelumandel, lühike ja paks kukal


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

– Jalgadel tursed

– Kõrgenenud vererõhk

Diferentsiaaldiagnoos

– Teised päevast väsimust põhjustavad haigused

(36.76)

Uuringud

– Esmased uuringud:

anamnees, staatus, kaal, vererõhk,

üldvereanalüüs, kilpnäärme funktsioon,

rindkere röntgeniülesvõte, EKG.

– Järgnevad uuringud:

une registreerimine kogu öö jooksul;

kitsamad uneuuringud (tavaliselt registreeritakse

üheaegselt õhuvool termistori abil, hingamisliigutused

nn. unepadja abil ja SaO 2

sisaldus oksümeetri abil, mõnikord registreeritakse

veel magamisasend asendianduri ja

norskamisheli mikrofoni abil), mis viiakse

enamasti läbi kopsuhaigustele spetsialiseerunud

osakondades, harvemini neuroloogiaosakondades.

Nendest uuringutest kliiniliselt

olulise uneapnoe kindlakstegemiseks ja sobiva

ravimeetodi valimiseks tavaliselt piisab;

lai kogu öö polüsomnograafia hõlmab ka EEG

registreerimist uneperioodide vältel. See on

vajalik diferentsiaaldiagnostiliselt raskeimatel

juhtudel, eriti juhul, kui päevase väsimuse

põhjuseks peetakse ülemiste hingamisteede

resistentsussündroomi.

Konservatiivne ravi

– Kaalu vähendamine kergendab ülekaaluliste

seisundit.

– Selili magamist aitavad vältida näiteks pid• aama

seljaosale abaluude vahele kinnitatavad tennispallid

või spetsiaalsed padjad (apnoe esineb

mõnikord vaid selili magades).

– Tuleb vältida unerohtusid ja sedatiivse toimega

ravimeid, samuti alkoholi tarvitamist enne magamaminekut

(apnoed sagenevad ja pikenevad).

– Ninakinnisust tuleb ravida.

– Foonhaiguste ravi on vajalik.

Mehaanilised abivahendid

– Ninalaiendajate kasutamine öösel leevendab

mõnedel patsientidel norskamishelisid, kuid ei

mõjuta apnoesid.

– Alalõua ja keele asendit mõjutavad vahendid

vähendavad osadel patsientidel apnoed märkimisväärselt.

Soomes on nende kasutamine veel

harv.

– Transnasaalne CPAP-ravi (6.96) on efektiivne

ja praegu olulisim ravimeetod obstruktiivse

uneapnoe korral.

Ravi läbiviimise eest vastutavad kohalikud

kopsuhaiguste kliinikud.

Kirurgiline ravi

– Neelu avardavad operatsioonid:

UPPP = uvulopalatofarüngoplastika kõrva-

202

nina-kurguhaiguste kliinikutes (erivormiks

LUPP = laseruvulopalatoplastika)

- aitab norskamise vastu, kuid apnoe vastu

aitab vaid pooltel juhtudel

- ei sobi raske uneapnoe raviks ega ülekaaluliste

patsientide raviks

- NB! Kui operatsiooni soovitakse vaid sotsiaalselt

ebamugavusi tekitava norskamise

raviks, tuleb uneapnoediagnoos eelnevalt

kogu öö kestva uneuuringuga välistada.

tonsillektoomia/ adenotoomia

- eriti lastel.

– Nina avardavad operatsioonid:

septoplastika, polüüpide eemaldamine kõrvanina-kurguhaiguste

kliinikutes.

– Lõualuukirurgilised menetlused:

haiglate näo- ja lõualuukirurgia osakonnas või

stomatoloogiakliinikus

juhtudel, kui ülemiste hingamisteede kitsus on

seotud näokolju luulise anatoomia iseärasustega

operatsioonimeetodi valimiseks – tsefalomeetriline

röntgenoloogiline uuring ja ninaneelu

dünaamiline fiiberendoskoopia.

– Trahheostoomia

on vajalik vaid juhtudel, kus uneapnoe on

eluohtlik ja transnasaalne CPAP-ravi ei õnnestu.

Muud unepuhused hingamishäired

Taust

– Unepuhused füsioloogilised muutused hingamise

regulatsioonis ja mehaanikas koos juba

ärkvelolekul ilmneva hingamispuudulikkusega

võivad viia hingamise olulisele pärssimisele ja

unepuhusele hüpokseemiale.

– Hüpokseemilistel patsientidel süveneb hüpokseemia

eriti nn. REM-une ajal.

Rindkeret jäigastavad haigused (rindkeredeformiteedid)

ning hingamislihaste haigused

– Hingamine nõrgeneb öösel tugevalt.

– Öine hingamispuudulikkus eelneb kroonilisele

ventilatsioonipuudulikkusele.

– Öise ventilatsioonipuudulikkuse sümptomid:

halb uni, hommikune peavalu, päevane unisus,

korduvad ägeda hingamispuudulikkuse ja

südame dekompensatsiooni perioodid.

– Uuringud:

üldvereanalüüs, rindkere röntgeniülesvõte,

EKG, a-astrup (aB-pO 2 vähenenud ja aBpCO

2 suurenenud, eriti hommikul), kopsufunktsiooni

uuringud (tavaliselt raskekujuline

restriktsioon)

öise ventilatsioonipuudulikkuse kahtluse

korral saata patsient uuringutele kopsuhaiguste,

neuroloogia- või lasteneuroloogia kliinikusse,

kus on võimalus väljahingatava õhu

CO 2-sisalduse öiseks registreerimiseks.


– Raviks on öise ventilatsiooni toetamine nina-näo

maski või mõnikord ka trahheostoomia abil

(kodune ventilaatorravi).

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)

– Hüpokseemia süveneb une ajal tugevasti.

– Tavaliselt ei esine olulist, ravi vajavat unepuhust

hüpokseemiat nendel patsientidel, kelle päevased

hapnikuväärtused on normis.

– Uuringud:

üldvereanalüüs, EKG, rindkere röntgeniülesvõte,

kopsufunktsiooni uuringud, a-astrup

une registreerimine on näidustatud, kui COPDpatsiendil

esineb päevaste veregaasianalüüside

põhjal väljaselgitamata pulmokardiaalne

haigus või sekundaarne polütsüteemia või

kahtlustatakse samaaegset uneapnoed.

– Kopsuhaigust ravitakse optimaalselt ja öist

hüpokseemiat ravitakse samamoodi kui pidevat

hüpokseemiat (vere hapnikuga rikastamine).

Öine astma

– Astmahaiged magavad halvasti, ärkavad öö

jooksul korduvalt.

– Põhjuseks on enamasti bronhide öine kitsenemine

ja sellega seotud sümptomid (köha, õhupuudusetunne).

– Öine astma viitab tavaliselt astma dekompensatsioonile.

– Uuringud:

jälgitakse maksimaalseid väljahingamiskiirusi

– näidud on hommikupoole ööd kõige halvemad.

– Raviks on astma põhiravi (põletikuvastase medikamentoosse

ravi) tugevdamine (inhaleeritavad

kortikosteroidid, mõnikord ka suukaudne hormoonikuur).

Mõnikord tarvitatakse regulaarselt

kestvatoimelisi bronhe laiendavaid ravimeid

(salmeterool, formoterool, teofülliin).

6.93 LENNUREISID JA HAIGUS

Pekka J.Oksanen

Taust

– Nüüdisaegse reisilennuki salongis vaheldub

õhurõhk (olenevalt lennukõrgusest ja lennukitüübist)

merepinna taseme rõhust kuni 2100

meetri kõrgusele vastava rõhuni. Hapnikku on

kabiini õhus alati 21%, kuid sissehingatava õhu

rõhu langedes väheneb ka alveolaarse hapniku

osarõhk. Tervel inimesel on maapinnal viibides

arteriaalse vere hapniku osarõhk (aB-pO 2) umbes

13 kPa ja 2100 meetri kõrgusel veel umbes

8 kPa. Hüpoksiasümptomid ilmnevad alles 3000

meetrist kõrgemal, kui aB-pO 2 langeb alla 7

kPa. Vastavad hemoglobiini hapnikuga küllastatuse

protsendid on 98, 92 ja 87.

203

6.93

– Lennukisalongi õhku hoitakse tsirkulatsioonis,

nii et õhk vahetub 6–12 korda tunnis. Salongi

õhk on väga kuiv (suhteline niiskus lennu ajal

alla 10–20%).

– Rõhuvahetused põhjustavad organismi suletud

õõntes rõhusümptomeid, kui õõnesisest rõhku ei

saada ümbritseva rõhuga võrdseks. Kõige sagedamini

on tegemist infektsioonist või allergiast

põhjustatud keskkõrva- või ninakõrvalkoobaste

sümptomitega.

Absoluutsed vastunäidustused

lennukiga reisimisele

– Värske südame- või ajuinfarkt (viimase 2–4 nädala

jooksul)

– Kompenseerimata südamepuudulikkus

– Rahuoleku stenokardia

– Õhkrind

– Raske aneemia (Hb < 75 g/l)

– Värsked operatsioonijärgsed seisundid (õhkusisaldavad

õõned, iileus vms.)

– Ohtlikud nakkushaigused (difteeria, värske

kopsutuberkuloos, katk, siberi katk, koolera)

Muud haigused ja seisundid, millele

tuleb tähelepanu pöörata

– Väheste sümptomitega angina pectoris:

kui patsient suudab käia tasast maad mööda

100 meetrit või treppi mööda üles minna, võib

ta ka lennata.

– Vähenenud gaasivahetus kopsudes:

kui aB-pO 2 on maapinnal < 9 kPa, ei talu patsient

ilma lisahapnikuta lendamist üle 1 tunni.

– Psühhoos:

nõuab asjaga kursis olevat saatjat ja lennufirma

eelnevat informeerimist.

– Diabeet:

pikkade lendude ajal ajastatakse söömine ja

ravimite manustamine täpselt samuti kui

päritolumaal, alles sihtkohta jõudes võib

söögi- ja ravimite manustamise aegu muuta

(23.20).

– Traumapatsiendid:

kipsis jäse ei mahu alati ära lennuki istmesse;

lennuki tõusu ja laskumise ajal tuleb istuda,

seljatugi ülestõstetud asendis ja turvavöö

kinni, jäse ei tohi olla vahekäigus.

– Opereeritud otoskleroosiga patsient:

rõhumuutused võivad põhjustada peapööritust.

– Laste nahalööbega nakkushaigused:

vastunäidustust ei ole, kuid nakkusoht on

olemas.

– Rasedus:

rase naine võib minna rahvusvahelisele lennule

kuni 36. rasedusnädala lõpuni;

Soomes võib sisemaistele või Skandinaavia


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

lendudele minna 38. rasedusnädala lõpuni eeldusel,

et rasedus on kulgenud tüsistusteta.

– Sünnituse järel

ei tehta takistusi ei emale ega ka vastsündinule.

MEDIF-ankeet

– Kõik lennufirmad kasutavad standardiseeritud

MEDIF (Medical Information) – ankeeti, mille

täitmist lennufirma võib nõuda enne lennuloa

andmist haigele inimesele. Ankeete saab kõigist

Finnairi kontoritest, samuti Finnairi tervisepunktist*.

– MEDIF-ankeeti nõutakse kõigilt raamiga transporditavatelt

haigetelt, samuti nendel juhtudel,

kui kardetakse, et haige ei saa üksi hakkama

lendamise või sellega seotud formaalsustega.

Lennukite esmaabivahendid

– Hapnik

– MediBox

Vahendid:

- haavaside

- marli

- kiirside

- alkoholiga lapid

Ravimid:

- Disperin ®

- Panadol ®

- Nezeril ®

- PeeHoo ®

- Imodium ®

– Esmaabikomplekt (ingl. First-aid kit)

Vahendid:

- marli

- esmaabiside

- põletushaava side

- haavateip

- kiirside

- haaknõelad

- käärid

- Leucostrip

- lahased

- kolmnurkne lina

- soojendustekk

- esmaabikäsiraamat

- juhised abi kutsumiseks

– Erakorralise meditsiinilise abi komplekt (ingl.

Emergency Medical Kit)

Vahendid:

- vererõhumõõtja

- stetoskoop

- staasitoru

- süstlad (1 ml, 2 ml, 5 ml)

- süstlanõelad

- neelutoru

* Finnair Oy:n terveysasema (faks (09) 818 4824).

204

- alkoholiga lapid

- põiekateeter

- kindad

- elustamismask

- nimekiri komplekti sisust koos näidustuste

loeteluga

- steriilsed õmblusnõelad

- kindad ühekordseks kasutamiseks

Ravimid:

- inj. Solu-Cortef ® 125 mg/ml

- inj. Buscopan ® 20 mg/ml

- inj. Adrenalin ® 1 mg/ml

- inj. Temgesic ® 0,3 mg/ml

- inj. Furesis ® 10 mg/ml

- inj. Phenergan ® 25 mg/ml

- inj. Diapam ® 5 mg/ml

- inj. Metopram ® 5 mg/ml

- inj. Atropin ® 1 mg/ml

- inj. Digoxin ® 0,25 mg/ml

- inj. Methergin ® 0,2 mg/ml

- inj. Ventoline ® 0,5 mg/ml

- inj. Glucos ® 30%

- tabl. Postafen ® 25 mg

- inhal. Ventoline ® 0,1 mg/dos

- aerosol. Dinit ® 1,25 mg/dos

6.95 HAPNIKRAVI KODUS

Aarne Lahdensuo

Üldpõhimõtted

– Koduse hapnikraviga saab vältida kopsuarteri

rõhu pidevat tõusu kaugelearenenud kroonilise

obstruktiivse kopsuhaiguse korral ja pikendada

sellega haige eluiga.

– Kaebused (õhupuudusetunne) hapnikraviga oluliselt

ei vähene.

– Kodune hapnikravi on näidustatud ainult neile

patsientidele, kellel esineb püsiv hüpokseemia

ehk arteriaalse vere hapniku osarõhu langus.

– Ravi määramine peab toimuma pärast põhjalikku

kaalumist.

– Kodust hapnikravi alustades tuleb kindlustada

asjatundlik järelevalve selle üle. Ravi puudutavad

otsused ja ravi läbiviimine peaks jääma

kohaliku kopsukliiniku teha.

Näidustused

– Krooniline kaugelearenenud kopsuhaigus, tavaliselt

COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus).

– Arteriaalse vere hapniku osarõhk on vähemalt 3nädalaste

vaheaegadega tehtud analüüsides ilma

hapnikuinhalatsioonita alla 7,3 kPa (55 mmHg).

– Hapniku osarõhk võib olla ka 7,3–7,9 kPa (55–

59 mmHg), kui on tugevalt väljendunud mõni

alljärgnev tunnus


cor pulmonale

hematokrit üle 55%

oksümeetriliselt tõestatud eriti madalad öised

hapniku osarõhud, ilma et esineks öist uneapnoe

sündroomi

– kesknärvisüsteemi sümptomid, mis hapnikraviga

selgelt vähenevad.

– Tingimusteta eeldus koduse hapnikravi alustamiseks

on mittesuitsetamine.

Ravi läbiviimine

– Koduse hapnikravi jaoks kasutatakse tavaliselt

elektriga töötavat hapnikukontsentraatorit, mille

abil eemaldatakse õhust lämmastik ja muudetakse

sissehingatav õhk üle 90%-liseks hapnikuseguks.

Kohtades, kus puudub elekter, võib

kasutada ka vedelhapnikuballooni.

– Kaasaskantavat vedelhapnikuballooni vajab

väike osa haigetest, eelkõige inimesed, kes veel

töötavad või kel on muudel põhjustel suurem

liikumisvajadus.

– Hapnikravi eeldab haige poolt head valmidust ja

nõusolekut pikaajaliseks koostööks raviasutusega.

– Tähtis osa kodusel hapnikravil olevate patsientide

jälgimises on füsiaatri regulaarsetel külastustel.

6.96 UNEAPNOE TRANSNA-

SAALNE CPAP-RAVI

Toimetus

Üldpõhimõtted

– Nina kaudu tehtav CPAP-ravi (CPAP= continuous

positive airway pressure) on obstruktiivse

uneapnoe (6.90) korral kasutatav ravimeetod,

millega saab tõenäoliselt vähendada päevast

väsimust.

– Ninakaudse CPAP-raviga tekitatakse ninaneelus

ninamaski abil väike ülerõhk, mis takistab uneaegse

kollapsi teket ülemistes hingamisteedes.

– Ravi läbiviimise eest vastutavad tavaliselt kohalikud

kopsuhaiglad või kopsuhaiguste osakonnad.

Ravi näidustused

– Obstruktiivne uneapnoe sündroom (teatud juhtudel

ka tsentraalne uneapnoe) peab olema kindlalt

diagnoositud.

– Näidustuste määramisel tuleb arvesse võtta

uneapnoest põhjustatud kaebuste tugevust ja

päevasest väsimusest tingitud riske, samuti kaasnevaid

haigusi või funktsioonihäireid (näit. hüpertooniatõbi,

ajuinfarktirisk, öised südame rütmihäired).

Obstruktiivse uneapnoe seos päevase väsimu-

205

sega ja ilmselt ka liiklusõnnetustega on

leidnud üsna kindlat tõestust.

Uneapnoe osast teiste haiguste kujunemisel,

samuti tema kõrgemat letaalsust põhjustavast

mõjust on vähe andmeid.

– Patsiente, kelle apnoeindeks on alla 10 (6.90),

ravitakse transnasaalse CPAP-raviga harva.

– Ravi nõuab haigelt head koostööd; näit. alkohoolikud

ei suuda transnasaalset CPAP-ravi

kasutada.

Ravi läbiviimine

– Ravi alustatakse haiglas, kus määratakse kindlaks

sobiv rõhk (tavaliselt 5–10 cm veesammast),

mille juures apnoehood kaovad. Ravi

eesmärgiks on ilma apnoeta REM-uni.

– Ravi kulgu jälgitakse kord aastas toimuval kontrolluuringul.

– Ninakaudse CPAP-ravi aparaadid kuuluvad üldist

füüsilist vormi tõstvate abivahendite hulka.

6.97 KESTVATOIMELISED

INHALAATORID JA HÜPER-

BAARSE HINGAMISRAVI

SEADMED

Toimetus

6.97

Põhimõtted

– Kestvatoimelisi inhalaatoreid ja hüperbaarse

hingamisravi seadmeid kasutatakse mõnedel

juhtudel inhaleeritavate ravimite koduseks manustamiseks.

– Tänapäeval on hästi kättesaadavad, tavalisele

annusaerosoolile alternatiivsed inhalatsioonimoodused

(inhaleeritavad pulbrid jms.) vähendanud

vajadust kestvatoimeliste inhalaatorite ja

hüperbaarse hingamisravi seadmete kasutamise

järele kodustes tingimustes.

Kestvatoimelised inhalaatorid

– Kestvatoimelised inhalaatorid on enamasti

pihustipõhimõttel funktsioneerivad kapillaarinhalaatorid,

mis töötavad pidevalt (näit. Spira

Modul 1) või mida saab käsitsi reguleerida (näit.

Spira Modul 3). Seadmeid kasutatakse kodus

tavaliselt elektriga töötava kompressori külge

ühendatuna.

– Näidustused:

soov kasutada bronhodilateerivaid ravimeid

tavalisest suuremates annustes

patsiendil esinevad tugevad ärritusnähud

tavalise annusinhalaatori või inhaleeritavate

pulbrite kasutamisel

raviga kaasnevast õhuteede niisutamisest

paistab olevat kasu.


6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Perioodilise hüperbaarse

hingamisravi (IPPB) seadmed

– Kõige lihtsamad kodus kasutatavad hüperbaarse

hingamisravi seadmed käivituvad sissehingamise

alguses ja töötavad kogu sissehingamisfaasi

jooksul.

– Seadmetest olgu mainitud näit. Spira Modul 5

ning firmade Bennet ja Bird tooted.

– Perioodilise hüperbaarse hingamisravi näidustused

ravimite annustamisel kodus:

väike hingamisamplituud ja seepärast kõrge

hingamissagedus

suur hingamistöö, hingamise abilihaste tugev

kasutamine

alveolaarne hüpoventilatsioon (pidevalt või

korduvalt suurenev süsinikdioksiidisisaldus)

206

rohke sitke lima eritus, tavalisest köhimisest

lima eemaldamiseks ei piisa.

– Perioodilise hüperbaarse hingamisravi vastunäidustused:

kalduvus hüperventilatsioonile

veriköha

kaugelearenenud bulloosne emfüseem

ebastabiilne vereringe.

– Tuleb meeles pidada, et perioodilist hüperbaarset

hingamisravi rakendades segatakse küllalt

tugevalt vahele hingamise füsioloogiasse, nii võib

ravi tagajärjel näit. venoosne naas halveneda.

– Kestvatoimeliste inhalaatorite ja hüperbaarse

hingamisravi seadmete vajaduse üle otsustamine

tuleks jätta kohaliku kopsuhaiguste kliiniku

hooleks.

More magazines by this user
Similar magazines