Strategia postępowania w chorobach cywilizacyjnych
Strategia postępowania w chorobach cywilizacyjnych
Strategia postępowania w chorobach cywilizacyjnych
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Strategia</strong> <strong>postępowania</strong> w<br />
<strong>chorobach</strong> <strong>cywilizacyjnych</strong><br />
Andrzej Pająk<br />
Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych<br />
Instytut Zdrowia Publicznego<br />
Wydział Nauk o Zdrowiu<br />
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
• Podstawowe pojęcia<br />
• Ograniczona skuteczność leczenia<br />
• Strategie Prewencja (zapobieganie)<br />
• Przyszłość
Choroby cywilizacyjne (zwane także<br />
chorobami XXI wieku) – globalnie szerzące się,<br />
powszechnie znane choroby, spowodowane<br />
rozwojem cywilizacji. Częstotliwość ich<br />
występowania zależy od stopnia rozwoju<br />
cywilizacyjnego społeczeństwa. Nie ma<br />
dokładnego podziału i nie można<br />
jednoznacznie powiedzieć czy dana choroba<br />
jest chorobą cywilizacyjną.<br />
Wikipedia, 4.4.2013
Choroby cywilizacyjne<br />
cukrzyca<br />
nadciśnienie tętnicze<br />
choroba wieńcowa<br />
otyłość<br />
Wikipedia, 4.4.2013
Choroby społeczne - różnego typu schorzenia<br />
przewlekłe, szeroko rozpowszechnione w<br />
społeczności. Występujące u ponad 10%<br />
społeczeństwa. Ograniczają możliwość<br />
wykonywania podstawowych zadań życiowych<br />
np. pracy. Wymagają długiej regularnej opieki<br />
lekarskiej, są trudno wyleczalne, stanowią<br />
problem dla całego społeczeństwa. Dzięki<br />
zaliczeniu ich do tej grupy chorób, łatwiejsze jest<br />
rozpoznawanie ich i szybki dostęp do leków.<br />
Wikipedia, 4.4.2013
Do chorób społecznych należą:<br />
• nadciśnienie<br />
• miażdżyca<br />
• alkoholizm<br />
• nikotynizm<br />
• zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)<br />
• reumatyzm<br />
• cukrzyca<br />
• choroby weneryczne<br />
Wikipedia, 4.4.2013
Zdrowie publiczne<br />
Wiedza i sztuka służąca zapobieganiu chorobom,<br />
poprawie i przedłużaniu życia i witalności fizycznej i<br />
psychicznej jednostek poprzez działania zbiorowe<br />
ukierunkowane na poprawę stanu zdrowotnego<br />
środowiska, walkę z chorobami [...], edukację jednostek w<br />
zakresie higieny osobistej, organizowanie świadczeń i<br />
usług medycznych [...], wdrażanie środków i rozwiązań<br />
socjalnych, które zabezpieczałyby każdej jednostce danej<br />
zbiorowości poziom życia umożliwiający podtrzymanie<br />
zdrowia i przedłużenie życia.<br />
Winslow C. 1920,1935., Włodarczyk C. i wsp. 2000
Zdrowie publiczne<br />
działania na rzecz<br />
zabezpieczenia danej<br />
zbiorowości poziomu życia<br />
umożliwiającego podtrzymanie<br />
zdrowia i przedłużenie zycia.
Epidemiologia<br />
to badanie choroby w populacji<br />
Geofrey Rose
Lata<br />
życia<br />
Oczekiwana długość życia<br />
(life expectancy)<br />
Liczba zgonów przed ukończeniem 1 r.z /1000
NARAŻENIE<br />
(Ekspozycja)<br />
Przyczynowość<br />
?<br />
CHOROBA<br />
Czy badany czynnik, na który narażona<br />
jest populacja jest przyczyną<br />
zachorowań ?
Przyczyny gruźlicy<br />
• Jednostka narażona<br />
– Skłonność genetyczna<br />
– Choroby sprzyjające<br />
– Niedożywienie<br />
– Zagęszczone mieszkania<br />
– Bieda<br />
– Zetknięcie z prątkiem gruźlicy<br />
• Infekcja (rozwój bakterii w<br />
organizmie)<br />
• Zaatakowanie i reakcja tkanek<br />
(rozwój choroby)<br />
Czynniki<br />
ryzyka<br />
Mechanizm
Prątek gruźlicy (Prątek Kocha) jest<br />
jedynym czynnikiem, który pojedynczo<br />
może<br />
doprowadzić do rozwoju gruźlicy
Epidemiologiczne koncepcje<br />
przyczynowości<br />
były, są i będą<br />
przedmiotem polemiki/krytyki<br />
ze strony nauki<br />
laboratoryjnej/klinicznej,<br />
gdyż epidemiologiczne pojęcie<br />
przyczyny uwzględnia nie tylko te<br />
czynniki, które pojedynczo mogą stać<br />
się przyczyną choroby
Skuteczność leczenia
Śledź-Otrębus-Podgrobelski (Stanisław Moskal)<br />
Wstep do imagineskopii<br />
(Wydanie I: Wydawnictwo Literackie, Kraków 1977, Wydanie II, L&L, Gdańsk 1998
Leczenie !<br />
Zdrowie<br />
lub….
Umieralność z powodu ChUK (CVD)<br />
wiek
l./1 mln.<br />
Angiografia w Europie - 1996<br />
Polska Małopolska<br />
Rayner M. et al. 2000, Piwowarska W. 2000
97 CatLabs<br />
Poloński L., Gąsior M. 2008
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Umieralność z powodu ChUK (CVD)<br />
wiek
Explaining the fall in coronary artery disease mortality in<br />
Poland between 1991 and 2005<br />
P. Bandosz, P. Bandosz, et al. et Euproprevent al. Euproprevent 2010, 2010,<br />
Prague Prague 2010. 2010.
Transport do pracowni hemodynamiki<br />
31%<br />
8%<br />
61%<br />
Bezpośr.<br />
Via SOR<br />
Via Oddz. Kard.<br />
Błońska J. 2009
1440<br />
1080<br />
720<br />
360<br />
0<br />
Czas do reperfuzji<br />
Bezpośr. Via SOR Via Oddz.<br />
Kard.<br />
Do reperfuzji<br />
Do prac. hemod.<br />
Do szpitala<br />
Do przyjazdu<br />
Do wezwania<br />
Błońska J. 2009
180<br />
120<br />
60<br />
0<br />
Czas do reperfuzji<br />
Bezpośr.<br />
Do reperfuzji<br />
Do prac. hemod.<br />
Do przyjazdu<br />
Do wezwania<br />
Błońska J. 2009
Porównanie szansy na wezwanie kwalifikowanej pomocy medycznej<br />
przed upływem 1 godziny od wystąpienia objawów u osób z zawałem<br />
serca, które odbyły wyczerpującą rozmowę z lekarzem na temat kiedy i<br />
w jaki sposób należy wzywać kwalifikowaną pomoc medyczną, w czasie<br />
hospitalizacji z powodu poprzedzającego zachorowania.<br />
OR = 4.55<br />
(95% CI = 1.13 – 18.26)<br />
EUROASPIRE II
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Liczba przypadków zawału serca i zgonów<br />
z powodu choroby niedokrwiennej serca<br />
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993<br />
Zgony pozaszpitalne Zgony w szpitalu Przeżycia<br />
pol- onica kraków
W Polsce 80-90% zgonów z<br />
powodu choroby<br />
niedokrwiennej serca<br />
występuje poza szpitalem
Umieralność z powodu nowotworów<br />
złośliwych, mężczyźni
High tech ?
Determinanty skuteczności leczenia nowotworów<br />
Klinika<br />
•Umiejętności lekarzy<br />
•Najnowsze technologie diagnostyki i leczenia<br />
Zdrowie publiczne<br />
•Powszechny dostęp do leczenia<br />
•Opóźnienie leczenia<br />
•Akceptacja metod leczenia<br />
•Wczesne rozpoznanie<br />
•Dostępność badań skryningowych<br />
•Gotowość do poddania się badaniom<br />
•Wiedza o chorobie
Umieralność z powodu nowotworów<br />
mężczyźni; 1999=100%
Palenie papierosów u mężczyzn
Kiedy zastanawiam się nad jakąś<br />
chorobą, nigdy nie myślę o<br />
znalezieniu leku przeciwko niej, ale o<br />
tym jak można jej zapobiegać<br />
Ludwik Pasteur (1822-1895)
Zapobieganie (prewencja)
Explaining the fall in coronary artery disease mortality in<br />
Poland between 1991 and 2005<br />
Risk Factors 54% !<br />
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010,<br />
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010,<br />
Prague 2010.<br />
Prague 2010.
Comparison with other countries:<br />
% CHD mortality falls attributed to:<br />
P. Bandosz, et al. Euproprevent 2010, Prague 2010.
(Iloraz szans)<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1.9<br />
Hipercholesterolemia<br />
Ryzyko zgonu z powodu<br />
ChNS - mężczyźni 35-64 lat<br />
4.6<br />
Hipercholesterolemia<br />
+ nadciśnienie<br />
7.8<br />
Hipercholesterolemia<br />
+ nadciśnienie<br />
+ palenie<br />
pol- onica kraków
NieSkutecznośc zwalczania czynników<br />
ryzyka ChNS<br />
u osób w wieku 20-74 lat<br />
• 70% ma dyslipidemię z czego ok. 2-3%<br />
jest skutecznie leczona<br />
• Ok. 40% ma nadciśnienie tętnicze z<br />
czego tylko 10-15% jest skutecznie<br />
leczonych<br />
• 45% mężczyzn pali papierosy<br />
• 25% kobiet pali papierosy Projekt WOBASZ, 2005
Strategie prewencji
• Dlaczego ten<br />
pacjent<br />
choruje?<br />
• Dlaczego mamy<br />
tak wielu<br />
chorych?<br />
<strong>Strategia</strong> <strong>Strategia</strong><br />
wysokiego ogólno-<br />
ryzyka populacyjna
<strong>Strategia</strong><br />
wysokiego<br />
ryzyka<br />
• Aktywne zidentyfikowanie<br />
wszystkich osób, które mają<br />
większą szansę<br />
zachorowania<br />
• Objęcie ich odpowiednią,<br />
skuteczną opieką<br />
<strong>Strategia</strong><br />
ogólno-<br />
populacyjna<br />
• wywieranie korzystnego<br />
wpływu na uwarunkowania<br />
zdrowia całej populacji;<br />
oddziaływanie na wszystkich,<br />
którzy do niej należą tzn.<br />
zarówno chorych jak i<br />
zdrowych, a wśród zdrowych<br />
zarówno tych, którzy mają<br />
wysokie jak i niskie ryzyko<br />
zachorowania
<strong>Strategia</strong> ogólnopopulacyjna<br />
Promocja zdrowia<br />
Edukacja zdrowotna<br />
Prawodawstwo<br />
Promocja zdrowej<br />
żywności<br />
Produkcja i<br />
dystrybucja żywności<br />
Budownictwo<br />
Dostępność badań i<br />
leczenia
<strong>Strategia</strong> ogólnopopulacyjna<br />
Promocja zdrowia POLKARD MEDIA<br />
Edukacja zdrowotna POLKARD SMS<br />
Prawodawstwo Ustawa antytytoniowa<br />
Promocja zdrowej Reklama, skład na<br />
żywności<br />
etykietach<br />
Produkcja i Świeże jarzyny owoce,<br />
dystrybucja żywności ryby morskie<br />
Budownictwo Scieżki rowerowe<br />
Dostępność badań i Pol. zdrowona, równy<br />
leczenia<br />
i powszechny dostęp
<strong>Strategia</strong> ogólnopopulacyjna<br />
Promocja zdrowia TV i inne ŚMP<br />
Edukacja zdrowotna Szkolnictwo, wydawnictwa,<br />
Internet<br />
Prawodawstwo Sejm i Senat RP<br />
Promocja zdrowej<br />
żywności<br />
Produkcja i<br />
dystrybucja żywności<br />
Budownictwo Samorządy<br />
Dostępność badań i<br />
leczenia<br />
MZ, NFZ<br />
Wytwórcy,<br />
handel
<strong>Strategia</strong> ogólnopopulacyjna - wplyw na<br />
uwarunkowania zdrowia w całej populacji.<br />
• Sejm i Senat RP<br />
• Jednostki administracji<br />
państwowej<br />
• Samorządy<br />
• Środki masowego przekazu<br />
• Szkolnictwo<br />
• Sztuka<br />
• Inne instytucje użyteczności<br />
publicznej<br />
Specjaliści<br />
Eksperci
Jakie korzyści?<br />
z oddziaływania na całą populację tj zarówno<br />
na chorych jak i zdrowych, a wśród zdrowych<br />
zarówno na tych, którzy mają wysokie jak i<br />
niskie ryzyko zachorowania
%<br />
Rozkład ciśnienia tętniczego<br />
niskie średnie wysokie
%<br />
Rozkład ciśnienia tetniczego<br />
niskie średnie wysokie
Rozkład stężenia ciśnienia tętniczego a ryzyko udaru mózgu<br />
%<br />
niskie średnie wysokie<br />
R<br />
y<br />
z<br />
y<br />
k<br />
o
Wpływ obniżenia<br />
średniej SBP na umieralność<br />
Redukcja SBP<br />
[mmHg]<br />
Redukcja zgonów [%]<br />
Udar ChNS Razem<br />
2 -6 -4 -3<br />
3 -8 -5 -4<br />
5 -14 -9 -7<br />
Stamler J. Arch Int Med. 1993, 153, 598-615
Ale, ale…,<br />
co ze mna?
• Aktywne zidentyfikowanie<br />
wszystkich osób, które<br />
mają większą szansę<br />
zachorowania<br />
• Objęcie ich odpowiednią,<br />
skuteczną opieką<br />
<strong>Strategia</strong><br />
wysokiego ryzyka<br />
Skryning<br />
Program<br />
interwencji
• Skryning<br />
(badanie)<br />
• Interwencja<br />
(poradnictwo)<br />
<strong>Strategia</strong><br />
wysokiego ryzyka<br />
POZ
Source: NFZ
Tablice ryzyka SCORE
<strong>Strategia</strong><br />
wysokiego ryzyka w Polsce<br />
• Skryning<br />
• Program<br />
interwencji<br />
Wykonawca:<br />
podstawowa opieka<br />
zdrowotna,<br />
Finansowanie: NFZ<br />
Wykonawca: ?<br />
Finansowanie: ?
NFZ - NPPP<br />
Odnotowane narażenie na czynniki ryzyka [%]<br />
p
NFZ – NPPP<br />
Osiągnięcie głównych celów prewencji [%]<br />
p
Skryning<br />
NIE POWINNO SIĘ PODEJMOWAĆ SKRYNINGU<br />
JEŻELI NIE MOŻNA ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEJ<br />
OPIEKI OSOBOM, U KTÓRYCH WYKRYJE SIĘ<br />
PODWYŻSZONE RYZYKO !
EuroAction<br />
Osiągnięcie głównych celów prewencji [%]<br />
p
•Strukturalna, kompleksowa, wielokierunkowa<br />
INTERWENCJA (styl życia, czynniki ryzyka, leki<br />
kardioprotekcyjne)<br />
•Prowadzenie przez pielęgniarki z ew.<br />
zaangażowaniem dietetyków i fizjoterapeutów<br />
(współpraca z lekarzem),<br />
•Dobór akceptowalnych prostych metod<br />
<strong>postępowania</strong> (frekwencja >80%)<br />
•Bezpośredni kontakt ( pomocnicza rola<br />
materiałów do czytania)
• Informacja<br />
• Rekrutacja<br />
Strukturalny program<br />
interwencji<br />
• Szkolenie (działania +samokontrola)<br />
• Motywacja<br />
• Wsparcie<br />
• Wpływ na otoczenie (partnerzy, rodzina)<br />
• Kontrola skuteczności
Druki informacyjne
Rola lekarzy - bardzo ważna!<br />
• rekrutacja (kompletność)<br />
• zachęcanie do udziału w programie<br />
• komentowanie wyników<br />
• raz w tygodniu dyskusja o problemach<br />
pacjentów (za zgodą pacjentów)<br />
• modyfikacja leczenia
Zmiana w narażeniu na główne czynniki ryzyka –<br />
Pacjenci<br />
Mężczyźni<br />
EUROACTION Polska<br />
% zmiany<br />
Liczba SBP TC HDL-C<br />
%<br />
palących,<br />
którzy<br />
rzucili<br />
Interwencja 96 -7.37 -4.53 -4.48 11<br />
Kontrola 16 0.22 -4.46 -4.22 0<br />
Kobiety<br />
Interwencja 137 -7.44 -6.32 -18.13 15.5<br />
Kontrola 12 -4.95 -1.46 -15.00 0<br />
Sovič N. i wsp. 2010.
SA pierwszy<br />
rok<br />
SA następny<br />
rok<br />
Model Markowa<br />
Zgon inna<br />
przyczyna<br />
Zdrowy<br />
Zgon<br />
ChNS<br />
Zawał<br />
serca<br />
Leczenie<br />
następny rok<br />
Sovič N. i wsp. 2010.
Koszty i efekty inkrementalne (wyrażone w QALY)<br />
dla kohorty 1000 pacjentów,<br />
Wiek 57 lat, SBP=141.09; TC=6, 05 mmol/L; HDL-C = 1.57 mol/L<br />
Koszty<br />
inkrementalne<br />
(PLN)<br />
(Różnica<br />
kosztów<br />
pomiędzy grupą<br />
interwencji i<br />
kontrolną)<br />
Nie zdyskontowany Zdyskontowany<br />
Efekty<br />
inkrementalne<br />
(QALYs)<br />
(Liczba<br />
dodatkowych lat<br />
życia związanych z<br />
interwencją w<br />
porównaniu z<br />
grupą kontrolną)<br />
ICER (PLN)<br />
Marginalny<br />
koszt (Związany<br />
z uzyskaniem<br />
dodatkowej<br />
jednostki efekty<br />
klinicznego<br />
(QALY))<br />
Koszty<br />
inkrementalne<br />
(PLN)<br />
Efekty inkrementalne<br />
(QALY)<br />
ICER<br />
(PLN)<br />
Mężczyźni 259171.04 16.61 15600.81 255163.79 13.07 19523.91<br />
Kobiety 347492.35 4.95 70236.64 319289.12 3.88 82261.84<br />
ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) = koszt marginalny na uzyskany QALY<br />
Sovič N. i wsp. 2010.
Podsumowanie 1<br />
• Masowy skryning w Polsce należy uznać za krok we<br />
właściwą stronę<br />
• Wymaga uzupełnienia o program interwencji, który<br />
doprowadzi do redukcji ryzyka w grupie wysokiego<br />
ryzyka zidentyfikowanej w wyniku skryningu<br />
• Skryning i program interwencji muszą być<br />
prowadzone równolegle i w harmonii z<br />
ogólnopopulacyjną strategią prewencji
Przyszłość
Age standarized CVD death rates<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000<br />
Real gross domestic product, PPP$ per capita<br />
Pająk A., Kozela M. Public Health Review 2012
Oczekiwana długośc zycia (life expectancy (LE)) a dochód<br />
narodowy(GDP) per capita (USD)<br />
LE GDP<br />
Japonia 82.2 29,251<br />
Szwajcaria 80.7 33,040<br />
Szwecja 80.3 29,541<br />
Hiszpania 79.7 25,047<br />
Francja 79.6 29,300<br />
UK 78.3 30,821<br />
Grecja 78.3 22,205<br />
Kostaryka 78.3 9,481<br />
Chile 78.1 10,874<br />
Kuba 77.6 5,700<br />
US 77.5 39,676<br />
(Human Development Report 2006)
MEN AGED 64 IN 1990 WHO DIED UP TO 1996 BY EDUCATION<br />
SWEDISH NATIONAL SAMPLE<br />
Mortality %<br />
16<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
Doctorate Higher tertiary Lower tertiary Secondary Vocational Compulsory<br />
Erikson 2001
• Aktorzy i aktorki, którzy otrzymali nadrodę<br />
„Oskara” żyli o 4 lata dłużej od aktorów i<br />
aktorek, którzy byli „tylko” nominowani,<br />
(Redelmeier & Singh)<br />
• Otrzymanie „ Oscar’a” zredukuje Twoje ryzyko<br />
zgonu z powodu zawału serca z poziomu<br />
przeciętnego do zera!<br />
M. Marmot. Status Syndrome
Years<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
60<br />
Life expectancy at birth for men by social class in<br />
England and Wales<br />
6.5 5.8<br />
1972-76 1997-99<br />
I II IV V<br />
Social Class<br />
Source: Donkin, Goldblatt, and Lynch 2002<br />
4.3<br />
4.6
Age standardized CVD death rate<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005<br />
Russian Federation Ukraine Estonia Latvia<br />
Czech Republic Poland EU before May 2004<br />
Pająk A., Kozela M. Public Health Review 2012
System<br />
społeczno-<br />
ekonomiczny<br />
• Czynniki<br />
psychospołeczne<br />
• Stres<br />
psychospołeczny<br />
• Styl życia<br />
Etiologia ChUK<br />
Układ neuroendokrynologiczny<br />
Zespół<br />
metaboliczny<br />
Układ krzepnięcia<br />
i fibrynolizy<br />
Miażdżyca
Sir Michael Marmot<br />
Closing the gap in a generation: Health equity<br />
through action on the social determinants of<br />
health<br />
Social justice is a matter of life and death. It affects<br />
the way people live, their consequent chance of<br />
illness, and their risk of premature death. We watch in<br />
wonder as life expectancy and good health continue<br />
to increase in parts of the world and in alarm as they<br />
fail to improve in others.<br />
WHO Commission on Social<br />
Determinants of Health
System<br />
społeczno-<br />
ekonomiczny<br />
• Czynniki<br />
psychospołeczne<br />
• Stres<br />
psychospołeczny<br />
• Styl życia<br />
Etiologia ChUK<br />
Układ neuroendokrynologiczny<br />
Zespół<br />
metaboliczny<br />
Układ krzepnięcia<br />
i fibrynolizy<br />
Miażdżyca
Przewlekły stres psychospołeczny, który jest<br />
czynnikiem ryzyka depresji, może być wynikiem nagłych<br />
zdarzeń, które niekorzystnie wpływają na los jednostki<br />
lub przewlekle występujących trudności ekonomicznych<br />
albo organizacyjnych, a także niekorzystnego<br />
środowiska pracy (ograniczone możliwości<br />
podejmowania decyzji, wysokie wymagania<br />
pracodawcy i niezadowalające korzyści), braku więzi<br />
społecznych i wsparcia społecznego (izolacja społeczna)<br />
oraz występowania takich cech, jak wrogość czy lęk.<br />
Polskie Forum Profilaktyki
Umieralność z powodu chorób układu krążenia. Krzywe przeżycia<br />
(Kaplana-Meiera) według występowania depresji u mężczyzn<br />
0.90 0.95 1.00<br />
0 2 4 6 8<br />
Czas [lata]<br />
Brak objawów depresji Depresja<br />
M. Kozela, 2012
Związek występowania depresji z umieralnością z powodu<br />
chorób układu krążenia<br />
Umieralność z powodu ChUK<br />
HRa (95%CI) HRb (95%CI) HRc (95%CI)<br />
Mężczyźni<br />
Brak objawów depresji 1,00 1,00 1,00<br />
Depresja<br />
Kobiety<br />
2,03 (1,43-2,88) 2,03 (1,42-2,90) 1,77 (1,12-2,79)<br />
Brak objawów depresji 1,00 1,00 1,00<br />
Depresja<br />
a - surowe<br />
1,77 (1,10-2,86) 1,72 (1,06-2,80) 2,09 (1,09-4,03)<br />
b- po uwzględnieniu wieku, wykształcenia i stanu cywilnego<br />
c- po uwzględnieniu wieku, wykształcenia, stanu cywilnego, nadciśnienia, hipercholesterolemii,<br />
palenia tytoniu, aktywności fizycznej, BMI, cukrzycy i występowania ChUK w przeszłości<br />
M. Kozela, 2012
Choroba cywilizacyjna<br />
• Dieta/chirurgia bariatryczna<br />
•Centrum Fitness<br />
• Statyny<br />
• ACE inh./Beta bl./Diuretyki<br />
•Plastry nikotynowe/Bupropion