Teadvushärega patsient

kliinikum.ee

Teadvushärega patsient

Mõisted

Teadvushäire

Veronika Reinhard

TÜK, anestesioloogia ja intensiivravi kliinik

“Erakorraline meditsiin”

2012-2013

Teadvus – isiku teadlik olemine iseenesest ja

keskkonnast

Teadvushäire – seisund, mille korral teadvus on

teatud astmeni nõrgenenud

Soopor – sügav uni, millest on võimalik äratada vaid

vaevaliselt ja lühikeseks ajaks

Somnolentsus – unisus

Kooma - teadvusetuse seisund, milles patsient

pole mitte mingil viisil äratatav.

Minestus e. sünkoop – ajuverevarustuse

äkilisest vähenemisest põhjustatud mööduv

teadvusetus

Teadvushäire tekkimise mehhanismid

Esineb kaks mehhanismi, mis põhjustavad

muutusi teadvuses:

Vigastus, mis halvendab teadvuse seisundit

tekitades kahjustusi ajusubstantsis

Toksilis-metaboolsed seisundid, mille puhul

veres ringlevad otseselt kahjulikud toksiinid

või

tekkib metaboolsete substraatide

puudulikkus (hapnik, glükoos, tiamiin).

See põhjustab difuusse pidurduse mõlemas

ajupoolkeras kas koos või ilma ajutüve

haaratuseta.

Millest tuleb juttu

Mõisted

Teadvushäire põhjused

Teadvushäirega patsiendi esmane käsitlus

ja uurimine

Mõisted

Vegetatiivne seisund – inimene on

ärkvel ja säilitanud ajutüve funktsioonid,

kuid ei reageeri kuidagi väliskeskkonna

ärritustele

Ajusurm – püsiv kõigi peaajuosade, ka

ajutüve funktsiooni lakkamine. Võrdub

inimese surmaga.

Teadvushäire põhjused

5.11.2012

1


Teadvushäire neuroloogilised põhjused

Insult

Subarahnoidaalne hemorraagia

Intratserebraalne hemorraagia

Isheemiline ajuinfarkt (harva teadvushäire)

Ajutrauma

KNS infektsioon

Epileptiline staatus, epileptilise hoo järgne

teadvushäire

Ajukasvaja

Intratserebraalne hemorraagia SAH

Peamiseks

spontaanse SAHi

põhjuseks

aneurüsmi ruptuur

Isheemiline ajuinfarkt

Ajutrauma diagnoosimine

Alus ajutrauma kahtlustamiseks:

Traumamehhanism, vigastused pea

piirkonnas

Teadvuskaotus, teadvushäire, amneesia

Oksendamine

Neuroloogiline defitsiit

Riskifaktorid: vanus, antikoagulantravi,

intoksikatsioon

5.11.2012

2


Traumaatilised intrakraniaalsed

hematoomid

Antikonvulsantravi

Raske ajutrauma klassifikatsioon CT leiu alusel

Epileptiline hoog Esmaabi epileptilise hoo korral

Esmavalikuravimid krambistaatuse

kupeerimisel on:

Bensodiasepiinid

Diasepaam

Midasolaam

Lorasepaam

Fenütoiin (fosfenütoiin)

Valproaat

Kanüleerimiseks tuleks kasutada võimalikult

jämedat kanüüli ja fikseerida see kindlalt!

Enamasti möödub krambihoog iseeneslikult

ega vaja meditsiinilist sekkumist.

Vajalik tagada patsiendi turvalisus.

Krampe ei tohi takistada, samuti ei tohi panna

patsiendile midagi suhu.

Krambihoo järgselt võib patsient olla

desorienteeritud, somnolentne või soporoosne,

vajalikuks võib osutuda vabade hingamisteede

tagamine ning stabiilne küliliasend.

Teadvushäire muud põhjused

Metaboolsed

Anoksia

Hüpo/hüperglükeemia

Maksapuudulikkus

Neerupuudulikkus

Elektrolüütide häired (Na)

Mürgistused

Ravimid

Hüpnootikumidsedatiivumid

Antidepressandid

Alkohol ja selle

surrogaadid

Vingugaas

Väliskeskkonna mõjud

Hüpotermia

Hüpertermia

Kardiovaskulaarsed

Hüpertensiivne

entsefalopaatia

Šokk

Respiratoorsed

KOK

Toksiliste gaaside

inhalatsioon

Psühhogeensed häired

Dissotsiatiivne häire

Infektsioonid

Eelkõige kõrge palaviku

ning üldseisundi häiretega

kulgevad

Disponeeritud vanurid ja

väikelpsed

5.11.2012

3


Teadvusetus

Alati pea meeles potentsiaalselt ravitavaid

teadvusetuse põhjuseid.

Memotehniliselt MADIS:

Meningiit

Anoxia(hüpoksia)

Diabeet

Intoksikatsioon

Subduraalne hematoom

(jt intrakraniaalsed verevalandused)

Teadvuse seisund

Kas patsient on ärkvel või mitte?

Avab silmad

Reaktsioon kõnetamisele

Reaktsioon valule

Kui sügav on patsiendi kooma?

Silmi ei ava

Reaktsioon valule olemas

Reaktsioon valule puudub

GKS – hinnatakse peale eluliste näitajate

stabiliseerimist

Patsiendi teadvusseisundi hindamine

A ALERT

V Responds to VOICE

P Responds to PAIN

U UNRESPONSIVE

Patsiendi esmane käsitlus

Teadvuse seisund

Teadvuse seisundit hinnatakse ajalises

dünaamikas!

Täpsemalt hinnatakse teadvuse seisundit

patsiendiga vesteldes ning 4 erinevas kategoorias:

Orienteeritud enda isikus

Orienteeritud kohas

Orienteeritud ajas

Orienteeritud situatsioonis

A. Silmade avamine

4- spontaanne

3 – kõnetamisel

2 – valuärritusel

1 – üldse mitte

Glasgow koomaskaala

(G.Teasdale ja B.Jennett,1974)

B. Parim motoorne

reaktsioon

6 – täidab korraldusi

5 – lokaliseerib valuärritust

4 – tõmbab ära jäseme

3 – üldine jäseme fleksioon

2 – üldine jäseme ekstensioon

(detserebratsioon)

1 – liigutused puuduvad

Kokku 3 – 15 punkti

C. Parim sõnaline

kontakt

5 – adekvaatne kõne

4 – seosetu kõne

3 – mitteasjakohased

sõnad

2 – arusaamatud

helid

1 – üldse mitte

13-15 kerge 9 – 12 keskmine 8 ja vähem - raske

5.11.2012

4


Patsiendi seisundi hindamine

Teadvushäire puhul on oluline hinnata patsiendi

neuroloogilist staatust:

Pupille

Neuroloogilist defitsiiti

Parees/pleegia

Kõnehäire

Patoloogilisi reflekse

Samuti on oluline hinnata

Kardiovaskulaarsüsteemi

Hingamissüsteemi

Erituselundkonna

Metaboolset seisundit

Motoorika

Teadvusel haigel võrreldakse parema ja vasaku

kehapoole jõudu nii kätes kui jalgades. Latentse

pareesi olemasolu kontrollitakse Barre asendis.

Teadvuseta haigel jälgitakse spontaanseid

liigutusi ning motoorset vastust valule.

PAREES – osaline halvatus, lõtvus

PLEEGIA – täielik halvatus, puudub igasugune

motoorne vastus

HEMI- - ühepoolne (jalg ja käsi)

TETRA- - kõiki nelja jäset haarav

MONO- - vaid üht jäset haarav

Patoloogilised refleksid

Babinski refleks – talla alt lateraalselt tõmmates

tõuseb suur varvas püsti ja teine varvas painutub.

Positiivne püramidaaltrakti kahjustuse puhul (suuraju,

ajutüvi, seljaaju)

Pupillid

Pupillide suurus, kuju ja reaktsioon valgusele: uurida

kordamööda MÕLEMAT silma, lastes silma valgust pupillivõi

taskulambist.

III kraniaalnärv (N. oculomotorius)

Kahepoolsed laiad pupillid, ei reageeri valgusele:

keskaju kahjustus või tõsine aju hapnikuvaegus

Ühepoolne lai pupill – varane märk intrakraniaalse

rõhu tõusust ehk siis koljusisesest lisamassist

Kahepoolsed kitsad pupillid: opiaadid, ajutüve

kahjustus

Kahepoolsed laiad pupillid, valgusreaktsioon

olemas: kokaiin, alkohol, atropiin

Motoorika

Teadvuse seisund, kõne

DÜSARTRIA – häirunud hääldamine

Suuraju kahjustus (intoksikatsioon, insult),

ajutüve kahjustus, kaudaalsete kraniaalnärvide

kahjustus

AFAASIA – kõne moodustamise (motoorne

afaasia = Broca) ja kõnest arusaamise

(sensoorne afaasia = Wernicke) häire

5.11.2012

5


Kiire hinnang patsiendi seisundile –

“ABCDE-printsiip”

Hingamine AB

SpO2

Aspiratsiooni

vältimine

Hingeõhu lõhn

diabeetiline

ketoatsidoos,

ureemia,

alkoholimürgistus

Südametegevus C

Pulss

Sagedus

rütm

Vererõhk

Šokk

Hüpertensiivne

kriis

Hingamisteede avamine

Hüpo- ja hüperglükeemia

Teadvus D

GCS

Neuroloogiline koldeleid

Üldine välimus E

Nahk, lööbed

hüpoglükeemia, šokk,

lööve, ikterus,

tsüanoos

Traumatunnused

Ajutrauma

Suur verekaotus

keeldehammustus

Kehatemperatuur E

Infektsioon

hüpotermia

Veresuhkur E

Hüpoglükeemia puhul manusta 40%

glükoosi veeni (algannus 16 g).

10 ml 40% glükoosi = 4 g glükoosi.

Alkohoolikutele soovitav enne glükoosi

manustamist teha tiamiini (vit B1) vältimaks

Wernike entsefalopaatia teket/süvenemist.

Hüperglükeemia ei ole ajuhaigele soodne!!!

Vajadusel korrektsioon insuliiniga.

Haige esmane käsitlus

Suurimad vaenlased on hüpoksia ja hüpotensioon

Vabad hingamisteed

Stabiilne küliliasend

Hapnik reservuaariga maskist

Ettevaatust kopsukroonikutega!

Vajadusel intubatsioon või alternatiivsed vahendid aspiratsiooni

vältimiseks

Veenitee

Hemodünaamika

•Vererõhk

•Pulsisagedus

•Rütmihäired

Saturatsioon, SpO2

Kanüüli “lahtihoidev” infusioon füsioloogilise lahusega

Infusioonravi + vasopressorravi vajadusel (šoki korral)

Haige esmane käsitlus - veresuhkru

väärtus

Lihtsalt patsiendi (voodi) kõrval määratav, kuid

lihtsaid asju kiputakse sageli unustama!

Peaks olema rutiinne analüüs teadvushäirega

patsiendil

NORM: 3,5-5,5 mmol/l.

NB! Epileptilise hoo järgselt on veresuhkru

väärtus tõusnud.

Samuti tõuseb veresuhkur stress-situatsioonis

(trauma, infektsioon).

Haige esmane käsitlus - kehatemperatuur

Kehatemperatuur

Hüpotermias patsient!

Hüpertermia

Infektsioon

Kuumarabandus

Tsentraalne hüpertermia keskaju

kahjustusest

Palavik >38 o C tuleb langetada (paratsetamool,

NSAIDid, mehaaniline jahutamine), kuna kõrge

temperatuur on kahjulik närvikoele ning võib

esile kutsuda epileptilise hoo (eelkõige

väikelastel).

5.11.2012

6


Hüpotermia toime KNS-le

32-35`C :

kõnehäired, hallutsinatsioonid, düsfooria,

paradoksaalne soojatunne, agressiivne

käitumine

28-32`C:

vastus latentsajaga

160 mmol/l lihastõmblused, krambid, kooma

>150 mmol/l nõrkus, loidus

135-145 mmo/l NORM


Letaalne duo

HÜPOKSIA HÜPOTENSIOON

teadvushäire

5.11.2012

8

More magazines by this user
Similar magazines