2012-1-2 - Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu ...

hdfrm.com

2012-1-2 - Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu ...

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fizikalna i rehabilitacijska medicina

Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / Publisher

Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine

Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM

Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO

UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ

IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC

TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ

ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER

LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD:

Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,

Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih,

Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD:

Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nivies Štiglić-Rogoznica,

Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:

Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:

ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:

350 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:

2012-08-02

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija

Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): III

III


UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

SADRŽAJ / CONTENTS br. 1-2/2012

STRUČNI RAD / PROFESSIONAL PAPERS

1 Mirjana BAKRAN, Višnja Posavec

Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

– klinička studija iz stvarnog života

12 Tena MATIJAŠ, Maja CRNKOVIĆ,

Valentina MATIJEVIĆ-MIKELIĆ, Velimir ŠUŠAK

Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Educational workshop programme for parents with disabled children

PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE

21 Tomislav BADEL, Ladislav KRAPAC, Aleksandra KRALJEVIĆ

The role of physical therapy in patients

with temporomandibular joint disorder

Uloga fizioterapije u bolesnika

s poremećajem temporomandibularnog zgloba

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE .....

34 Pozitivan učinak primjene injekcije plazme

obogaćene trombocitima u usporedbi s glukokortikoidnom injekcijom

kod lateralnog epikondilitisa: dvostruko slijepa, randomizirana studija

s dvogodišnjim praćenjem

37 Čimbenici koji utječu na funkcionalnu sposobnost bolesnika

s mišićno-koštanim bolovima: studija Delphi među znanstvenicima,

kliničarima i pacijentima

PREDSTAVLJAMO VAM .....

40 Istarske Toplice

IV

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI


UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

IZVJEŠĆA SA STRUČNIH SKUPOVA

47 Izvješće o 5. hrvatskom kongresu fizikalne i rehabilitacijske medicine

s međunarodnim sudjelovanjem, Zagreb 10. - 13. svibnja 2012.

54 Zaključci simpozija „Kvaliteta u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini“,

održanog 17. veljače 2012. u Varaždinskim toplicama

OSOBNE VIJESTI

57 Dr. Saša Moslavac obranio doktorsku disertaciju:

Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura

i neurološka razina ozljede u bolesnika s potpunom

i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine

SIMPOZIJ:

SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE KRIŽOBOLJE

65 Vida DEMARIN, Vanja BAŠIĆ-KES

Pathophysiology and clinical evaluation of low back pain

69 Igor BORIĆ, Matej MUSTAPIĆ

Radiološka dijagnostika križobolje

73 Simeon GRAZIO

Pristup bolesniku s križoboljom i načela liječenja

78 Božidar ĆURKOVIĆ

Lijekovi u liječenju križobolje

81 Tomislav NEMČIĆ

Terapijske vježbe, manualna medicina, masaža i trakcija

u bolesnika s križoboljom

85 Tonko VLAK

Fizikalna terapija u bolesnika s križoboljom

88 Miroslav JELIĆ, Neven KAUZLARIĆ

Uloga ortoza u prevenciji i liječenju križobolje

92 Frane GRUBIŠIĆ

Biopsihosocijalni model i ocjena ishoda u bolesnika s križoboljom

95 Željko IVANEC

Ambulantno intervencijsko liječenje križobolje

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI

V


UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

98 Damir KOVAČ, Ivan ŠKORO

Mikrokirurško liječenje hernije lumbalnog i. v. diska

– zlatni standard operacijskog liječenja

101 Krešimir ROTIM, Tomislav SAJKO

Kada i zašto indicirati minimalno invazivne metode liječenja?

103 Boris BOŽIĆ, Nikolina DUMANČIĆ

Hemilaminektomija, interarkuarna interlaminektomija, laminektomija

i laminoplastika u liječenju lumbosakralne kralježnice

107 Zvonimir KEJLA, Darko PEROVIĆ

Kada i zašto primijeniti metode kirurške stabilizacije

kralježnice u bolesnika s križoboljom?

VI

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI


Stručni rad

Professional article

Dobrobit rane rehabilitacije

u akutnom liječenju moždanog udara

– klinička studija iz stvarnog života

Mirjana BAKRAN, Višnja Posavec

Odjel za neurologiju

Opća bolnica Zabok

Primljeno / Received : 2011-10-18; Prihvaćeno / Accepted: 2011-11-25

Dopisivanje s:

Dr. Mirjana Bakran

Opća bolnica Zabok

Bračak 6

Zabok

Tel: 049/223391

E-adresa: mirjana.bakran@zg.t-com.hr

Sažetak

Moždani udar je nagli nastanak simptoma uzrokovanih lokaliziranim poremećajem

arterijske cirkulacije mozga. Treći je najčešći uzrok onesposobljenja. Akutno

liječenje često je praćeno komplikacijama.

Cilj rada bio je ustanoviti utječe li rani početak rehabilitacije oboljelih od

moždanog udara na pojavnost infekcija, na duljinu akutnog liječenja, na mjesto

otpusta i konačni rezultat liječenja.

Pratili smo dvije skupine po 32 bolesnika (18 muškaraca i 14 žena) iste životne

dobi hospitalizirana zbog moždanog udara. Pri primitku su imali neurološki

deficit (NIHSS 25 ljestvica) i liječeni su istim lijekovima tijekom akutnog

liječenja. Prva skupina bolesnika hospitalizirana je tijekom 1999. godine kada

još nije bila organizirana fizioterapeutska služba na našem odjelu, a druga

skupina tijekom 2010. kada je već uhodana rana rehabilitacija kao sastavni dio

akutnog liječenja oboljelih od moždanoga udara. Rana rehabilitacija obuhvaćala

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11

ISSN 1846-1867

1


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

je respiratorni trening, drenažno pozicioniranje, pozicioniranje u krevetu i

invalidskim kolicima, vježbe balansa u sjedećem i uspravnom položaju.

U prvoj skupini registrirana su 24 pacijenta sa znacima infekcije (devet s

bronhopneumonijom, sedam s uroinfekcijom, a osam s bronhopneumonijom

i uroinfekcijom). Liječenje je prosječno trajalo 16,3 dana; 10 bolesnika

premješteno je u Specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti, 15 na

stacionarnu medicinsku rehabilitaciju u toplice, a sedam ih je otpušteno kući.

Prosječni NIHSS pri otpustu bio je 19,6.

U skupini onih u kojih je provedena rana rehabilitacija, 10 bolesnika imalo

je znakove infekcije (tri bronhopneumoniju, a sedam uroinfekciju). Akutno

liječenje prosječno je trajalo 9,3 dana; 17 bolesnika upućeno je na stacionarnu

medicinsku rehabilitaciju u toplice, a 15 ih je otpušteno kući. Prosječni NIHSS

pri otpustu bio je 10,8.

U našem uzorku bolesnika s moždanim udarom rana rehabilitacija skraćuje

akutno liječenje, smanjuje pojavnost infekcija i poboljšava konačni ishod

liječenja.

Ključne riječi: akutna rehabilitacija, komplikacije, moždani udar.

Abstract

2

Benefit of early rehabilitation

in acute stroke treatment

– real-life clinical study

Stroke is focal disturbance of cerebral function due to local cerebral ischemia. It is

third cause of disability. Acute treatment is complicated by infections.

The aim of the study was to explore whether early rehabilitation during acute stroke

treatment has impact on incidence of infections, on final result after acute stroke

treatment and on duration of acute hospital treatment.

Incidence of uro-infections and respiratory infections by patients who suffered acute

ischemic stroke, duration of acute hospital treatment and final outcome of acute

treatment (NIHSS scale and place of discharge) were analysed.

Two groups of 32 patients each (18 man and 14 women) of same age, same NIHSS

by admittance and same medicament treatment were observed. First group of

patients (admitted to hospital during 1999. when no rehabilitation was performed)

had no early rehabilitation treatment. The second group of patients (admitted to

hospital during 2010. when early rehabilitation become a routine in our neurological

department) started with rehabilitation just at first day of admission. Early

rehabilitation included respiratory training, drainage positions, positioning in bed

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11


and wheelchair, exercises of balance in sitting and upright position.

In the first group 24 patients suffered infections (9 patients suffered pneumonia, 7

uro-infection and 8 uro-infections and respiratory infection). An average duration of

acute treatment was 16.3 days. 15 patients were referred to a rehabilitation center,

10 to geriatric hospital, 7 were discharged at home. An average NIHSS at discharge

was 19.6. In the second group 10 patients suffered from infections (3 patients had

pneumonia and 7 patients uro-infection). An average duration of acute treatment

was 9.3 days. Seventeen patients were referred to a rehabilitation center and 15

patients were discharged at home. An average NIHSS at discharge was 10.8.

In our sample of patients with acute ischemic stroke an early rehabilitation reduces

incident infections, duration of acute treatment and improves the final outcome.

Key words: acute rehabilitation, complications, stroke.

UVOD

Moždani udar (MU) nagli je nastanak simptoma uzrokovanih lokaliziranim

poremećajem arterijske cirkulacije mozga. Patološke promjene na krvnim

žilama uzrokuju mnogobrojni čimbenici. Na neke od njih, kao što je genetska

predispozicija i životna dob, ne možemo utjecati, no na većinu njih, kao što

su dislipidemija, hipertenzija, šećerna bolest, pušenje ili tjelesna neaktivnost

možemo utjecati terapijskim i preventivnim postupcima (1,2,3). Povišena razina

LDL-kolesterola, hipertenzija, šećerna bolest i pušenje glavni su čimbenici rizika

koji djeluju u patogenezi aterosklerotskih promjena na stijenkama krvnih žila

(4,5). Fibrilacija atrija, posljedice infarkta miokarda i umjetni zalisci pogoduju

nastanku intraluminalnog tromba koji strujom krvi dospijeva u cerebralne

arterije (3,6). Kod perzistentnog foramena ovale moguć je prolazak tromba iz

venskog sustava u arterijsku cirkulaciju (6,7). Hematološke bolesti povezane uz

hiperkoagulabilnost povećavaju rizik za nastanak MU-a, kao i povišena razina

C-reaktivnog proteina, a danas se pretpostavlja i da je Chlamydia pneumoniae

mogući uzročnik nastanka aterosklerotskog plaka (2). Dakle, postoje brojni

čimbenici rizika i oni koji sudjeluju u patogenezi stanja, koji u konačnici dovode

do MU-a.

BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

Klinička slika MU-a ovisi o tome koje je opskrbno arterijsko područje zahvaćeno.

Simptomi mogu nastati zbog poremećaja u opskrbnom području karotidne

arterije (istostrani gubitak vida; kontralateralna homonimna hemianopsija;

kontralateralni motorički ili osjetni poremećaj ruke, noge ili lica; afazija;

dizartrija; udruženi navedeni simptomi) ili zbog poremećaja u području

vertebrobazilarnog slijeva (obostrani gubitak vida; vrtoglavica i/ili ataksija;

obostrani, jednostrani ili ukriženi motorički ili osjetni ispad; dizartrija; dvoslike;

udruženi navedeni simptomi) (1,7).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11

3


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

Akutni ishemički MU je hitno stanje. Prvi je cilj liječenja pokušati očuvati od

ireverzibilnih promjena što veći dio mozga. Zonu relativne ishemije – penumbru

možemo pokušati spasiti brzom rekanalizacijom okludirane arterije s pomoću

trombolize i/ili općim mjerama koje imaju cilj poboljšati lokalnu perfuziju i

minimalizirati somatske komplikacije. Najbolji rezultati liječenja postižu se u

specijaliziranim jedinicama za akutno liječenje moždanih udara.

Akutno liječnje MU-a često je praćeno komplikacijama koje ga mogu uvelike

produžiti i pogoršati početni neurološki deficit. Najčešće komplikacije koje u

akutnoj fazi liječenja pogađaju i do 60% oboljelih navedene su u tablici 1.

4

Tablica 1 Najčešće komplikacije tijekom akutnog liječenja moždanog udara

Bronhopneumonija je vrlo česta komplikacija kod oboljelih od MU-a, najčešće

zbog aspiracije hrane i tekućine zbog otežanog gutanja, regurgitacije želučanog

sadržaja, produženog ležećeg položaja (aspiracijska bronhopneumonija),

otežanih pokreta respiratorne muskulature i nemogućnosti dovoljnog

iskašljavanja bronhalnog i trahealnog sekreta i zastoja cirkulacije zbog

kardijalne dekompenzacije (hipostatska bronhopneumonija). Zbog poremećaja

gutanja nužno je prilagoditi konzistenciju hrane tako da ne zahtijeva dugotrajno

žvakanje, a teže bolesnike treba hraniti nazogastričnom sondom. U fizikalno-

terapijskom i rehabilitacijskom tretmanu pacijenta svakako treba postaviti u

sjedeći položaj i drenažne položaje radi poticanja i olakšavanja iskašljavanja,

pravilno ga pozicionirati u krevetu i u invalidskim kolicima, postavljati u

uspravan položaj ako to njegovo stanje dopušta uz vježbe balansa u sjedećem

i uspravnom položaju te vježbe disanja. Disfagija je poremećaj koji se brzo

oporavlja kod bolesnika s unilateralnom ishemijom supratentorijalno. Bolesnici

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

s bilateralnim ishemijama i ishemijama moždanog debla oporavljaju se bitno

sporije i kod njih je u daljnjem liječenju i/ili rehabilitaciji indicirano postavljenje

gastrostome (4,5,7).

Uroinfekcije su u akutnoj fazi liječenja MU-a, zbog pojave oštećenja inervacije

mišića sfinktera i detruzora mokraćnog mjehura, učestale uz pojavu kliničkih

simptoma neurogenog mjehura. Distenzija detruzora može se najbolje spriječiti

intermitentnom kateterizacijom svakih četiri do šest sati. Urinarni kateter može

povećati rizik od uroinfekcije, no to se može umanjiti Foleyevim kateterom

te ograničenjem kateterizacije na nekoliko dana neposredno nakon MU-a.

Suprapubičnom nježnom masažom i perkusijom, postavljanjem u položaje koji

povisuju intraabdominalni tlak (sjedenje na toaletnom stolcu ili prilagođenoj

zahodskoj školjci) te postavljanjem pacijenta u uspravan položaj, uz upotrebu

urinatora brže se uspostavlja bolja kontrola mokrenja. U postakutnoj fazi

pojavljuje se problem neinhibiranog mokraćnog mjehura s inkontinencijom.

Poboljšanje kontrole mokrenja kod ovih bolesnika može se postići jačanjem mišića

dna zdjelice i sfinktera mjehura te farmakološki upotrebom antikolinergika, ali

i tricikličkih antidepresiva. Kako bi se spriječilo oštećenje kože, takvi bolesnici

moraju upotrebljavati specijalne pelene za inkontinenciju (4,5,7).

Venska tromboza se najčešće pojavljuje unutar prva tri dana i do kod 75%

bolesnika, poglavito onih s plegijom donjih ekstremiteta. Zbog toga bi svi

bolesnici oboljeli od moždanog udara trebali primati profilaksu subkutanom

primjenom niskomolekularnih heparina. Preporuča se i upotreba elastičnih

čarapa, a svakako izometričke i ostale terapijske vježbe muskulature, te što

ranija mobilizacija i vertikalizacija bolesnika (4,5,7).

Depresija se ovisno o dijagnostičkim kriterijima može pojaviti i kod 50%

oboljelih. Gubitak interesa za liječenje i sudjelovanje u aktivnostima dnevnog

života usporava i umanjuje rezultate rehabilitacije i zbog toga je nužan

pozitivan psihosocijalni odnos cjelokupnog osoblja te svakako psihoterapijski

tretman. Primjenjuje se i farmakološko liječenje, poglavito selektivni inhibitori

povratnog unosa serotonina (4,5,7).

ISPITANICI I METODE

U ovom radu pratili smo dvije skupine po 32 pacijenta koji su zbog MU-a bili

hospitalizirani na Odjelu neurologije Opće bolnice Zabok. Odabrali smo 18

muškaraca i 14 žena usporedivih dobnih grupa (muškarci 58 - 78 godina;

prosjek dobi 65,9 godina i žene 54 - 78 godina; prosjek dobi 69,4 godina) koji

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11

5


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

su pri primitku imali isti stupanj neurološkog deficita – NIHSS 25 (National

Institutes of Haelth Stroke Scale/Ljestvica moždanog udara Nacionalnih instituta

za zdravlje). Svim je bolesnicima napravljena kompjutorizirana tomografija

mozga. Pri primitku bolesnici u obje skupine nisu imali kliničkih (febrilitet,

dizurija, dispneja, kašalj i dr.), laboratorijskih (broj leukocita, „skretanje“

diferencijalne krvne slike ulijevo, povišen C-reaktivni protein, patološki nalaz

urina) niti rendgenoloških (promjene na rendgenskoj snimci pluća) znakova

infekcije. Također, bolesnici nisu imali znakova kardijalne dekompenzacije,

jetrene ili bubrežne disfunkcije (uredni nalazi transaminaza, bilirubina, uree,

kreatinina, kalija i natrija u serumu). Kod obje skupine primijenjen je isti

postupak liječenja MU-a. Prva skupina bolesnika bila je hospitalizirana tijekom

1999. godine kada na Odjelu nije bila organizirana fizioterapeutska služba.

Druga skupina bila je hospitalizirana tijekom 2010. kada je bila već uhodana

akutna rehabilitacija kao sastavni dio liječenja bolesnika s MU-om, počevši

od prvog dana hospitalizacije. Fizioterapijski postupci obuhvaćaju respiratorni

trening, drenažno pozicioniranje, pozicioniranje u krevetu i invalidskim

kolicima, vježbe balansa i ostale vježbe (prema stanju pacijenta) u sjedećem

i uspravnom položaju. Kod obje skupine pratili smo pojavnost infekcija (uro

i/ili respiratorni infekt), duljinu hospitalizacije, neurološki deficit pri otpustu

(mjereno NIHSS ljestvicom) te mjesto upućivanja nakon završenog akutnog

liječenja.

Za kategorijske varijable u svrhu izračuna značajnosti razlika u načinu i mjestu

otpusta bolesnika te značajnosti razlika u broju bolesnika s respiratornim i

uroinfekcijama korišten je Hi-kvadrat test. Za statističku analizu značajnosti

razlika u broju dana hospitalizacije i stupnja neurološkog deficita (NHSS) pri

otpustu korišten je neparametrijski Mann-Whitneyev U test.

REZULTATI

U prvoj skupini registrirana su 24 bolesnika (devet s bronhopneumonijom,

sedam s uroinfekcijom, te osam s bronhopneumonijom i uroinfektom), a u

drugoj 10 bolesnika sa znacima infekcije (tri s bronhopneumonijom, a sedam

s uroinfektom) (slika 1).

Prosječna duljina akutnog liječenja za bolesnike prve skupine bila je 16,3

(raspon 12 - 23) dana, a druge skupine 9,3 (raspon 6 - 14) dana (slika 2).

Nakon završetka akutnog liječenja 10 pacijenata iz prve skupine premješteno je

u Specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti, 15 na stacionarnu medicin-

6

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

Slika 1 Pojavnost infekcija kod oboljelih od moždanog udara, prema skupinama

(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)

Slika 2 Trajanje akutnog liječenja u danima, prema skupinama

(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)

sku rehabilitaciju u jednu od specijalnih bolnica za medicinsku rehabilitaciju,

a sedam ih je otpušteno kući. Iz druge skupine 17 pacijenata upućeno je na

stacionarnu medicinsku rehabilitaciju, a 15 otpušteno kući (slika 3).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11

7


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

Slika 3 Način otpusta nakon završenog akutnog liječenja moždanog udara, prema

skupinama (skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)

Prosječni NIHSS pri otpustu bio je 19,6 (4 - 40) za prvu i 10,8 (4 - 20) za drugu

skupinu (slika 4).

Slika 4 NIHSS pri otpustu nakon akutnog liječenja moždanog udara, prema skupinama

(skupina 1 - liječeni 1999.; skupina 2 – liječeni 2010.)

Uspoređujući rezultate dobivene praćenjem tih skupina vidljivo je da su osobe

uključene u ranu rehabilitaciju znatno češće otpuštane kući (46,9%) naspram

onih bez rane rehabilitacije (21,9%), dok su osobe bez rane rehabilitacije koje

su znatno češće (31,3%) ostajale u bolnici duže u odnosu na ispitanike s ranom

8

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11


ehabilitacijom kod kojih nema ni jedan slučaj ostanka u bolnici, a razlika je

statistički značajna (χ²=13,03; df=2; p


BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

specijalnu bolnicu za liječenje kroničnih bolesti. Učestalost izolirane uroinfekcije

bila je jednaka u obje skupine bolesnika, što pokazuje da je pojavnost ove

komplikacije vezana uz neke druge čimbenike što nas navodi na potrebu

daljnjeg praćenja i utvrđivanje uzroka u daljnjim istraživanjima. Sve navedeno

pokazuje da rehabilitacija nikako nije izdvojen proces koji bi trebao slijediti

tek nakon akutnog liječenja ili u njegovoj završnoj fazi, nego je sastavni dio

procesa akutnog liječenja MU-a od samog početka (8). Naši rezultati u suglasju

su s rezultatima drugih autora, koji su pokazali da rehabilitacija kao sastavni dio

akutnog liječenja MU-a od samog početka bitno unapređuje kvalitetu liječenja i

poboljšava konačni ishod u smislu smanjenja rezidualnoga neurološkog deficita

(8,9,10). To poboljšava kvalitetu života bolesnika nakon preboljelog MU-a,

umanjuje potrebu za stalnom njegom i pomoći druge osobe, skraćuje trajanje

akutnog liječenja, umanjuje potrebu za produženim ili kroničnim liječenjem

i stacionarnom rehabilitacijom. Osim koristi za bolesnika svakako znači i

financijsko rasterećenje za društvenu zajednicu, odnosno smanjuje njezina

financijska izdvajanja. Svakako je važno spomenuti i to da se postizanjem

boljeg neurološkog statusa pri otpustu i smanjenjem potrebe za pomoći druge

osobe olakšava reintegracija bolesnika u zajednicu, a onima radno aktivnim

povećavaju izgledi za povratak na radno mjesto ili omogućuje prekvalifikacija,

što bolesnika čini i ekonomski neovisnim (11,12,13).

Ograničenje naše studije je u tome što zbog etičkih razloga nismo mogli

istodobno kontrolirati proces liječenja s ranom rehabilitacijom i bez nje. Drugi

mogući čimbenici utjecaja na rezultate su promjene u uvjetima liječenja, te

mogućnosti, odnosno mjesto prihvata bolesnika u institucije nakon akutnog

liječenja, što se sigurno dogodilo u razmaku od desetak godina, ali na što se

nije moglo imati utjecaj, jer se radi o istraživanju iz stvarnog života.

ZAKLJUČAK

Rezultati naše studije pokazali su da rani početak rehabilitacije oboljelih od

MU-a značajno smanjuje pojavnost infekcija, posebno respiratornih infekcija,

skraćuje trajanje akutnog liječenja, umanjuje potrebu za nastavkom liječenja

u specijalnim bolnicama za kronične bolesti, te uz povoljniji klinički ishod

omogućuje većem broju bolesnika odlazak kući nakon akutnog liječenja.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori izjavljuju da glede ovog rada nemaju nikakav sukob interesa.

10

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11


Literatura:

1. Demarin V, Rundek T. Moždani udar. U: Demarin V i sur. Priručnik iz Neurologije,

Bjelovar: Prosvjeta dd; 1998. str. 228-44.

2. Brinar V. Neurologija za medicinare. Zagreb: Medicinska naklada; 2009., str. 167-

80.

3. Davies MJ, Woolf N. Atherosclerosis what is it and whay does it occur? Br Heart J

1993;69:3-11.

4. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Willson JD, Martin JB, Kasper DL, Hause SL,

LongoDL (ur.), Harrison´s principles of internal medicine. 14. izdanje, New York:

McGraw-Hill Health Professions Division; 2003., str. 1647-52.

5. Adams RJ, Albers G, Alberts MJ i sur. Update to the AHA/ASA recommendations for

the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke

2008;39:1647-52.

6. Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A i sur. Neurosonologija. Zagreb:Školska knjiga; 2009.,

str. 51-61.

BAKRAN M., POSAVEC V.: Dobrobit rane rehabilitacije u akutnom liječenju moždanog udara

7. Ropper HA. Adams and Victor´s principles of neurology. 14. izdanje New York: Mc-

Graw-Hill Medical Publising Division; 2003., str.661-710.

8. Stavern K, Rnning OM. Survival over 12 years following acute stroke, initial treatment

in a stroke unit vs general medical wards. Acta Neurol Scand 2011;124(6):429-33.

9. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. U: DeLisa JA (ur). Physical medicine and re-

habilitation principles and practice. 4. izdanje Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2005.

10. An M, Shaughnessy M. The effects of excercise-based rehabilitation on balance and

gait for stroke patients: a systemic review. J Neurosc Nurs 2011;43(6):298-307.

11. Šerić V. Kvaliteta života i rehabilitacija u zajednici – živjeti s moždanim udarom. Acta

Clin Croat 2002;41;52-3.

12. Lang CE, Bland MD, Connor LT i sur. The brain recovery care: building a system of

organised stroke rehabilitation and outcomes assessment across the continuum of

care. J Neurol Phys Ther 2011;35(4):194-201.

13. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Sutai J, Speechley M. Evidence-based re-

view of stroke rehabilitation: executive summary 12th edition. Topics Stroke Rehabil

2009;16(6):463-88.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 1-11

11


Stručni članak

Professional article

12

Edukativne radionice

za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Tena MATIJAŠ, Maja CRNKOVIĆ, Valentina MATIJEVIĆ-MIKELIĆ,

Velimir ŠUŠAK

Odsjek za dječju rehabilitaciju, Klinika za reumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“,

Primljeno / Received: 2011-10-17; Prihvaćeno / Accepted: 2011-11-25

Dopisivanje s:

Tena Matijaš

Odsjek za rehabilitaciju djece

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“

Vinogradska 29

10 000 Zagreb

Hrvatska

E-mail: tena.matijas@gmail.com

Sažetak

Roditelji djece s teškoćama u razvoju često su izloženi brojnim stresnim situacijama.

Spoznaja da njihovo dijete treba dodatnu pomoć znači nove izazove i dodatne

napore. Nedovoljna ili neselektirana informiranost stvara im osjećaj frustracije i

nekompetencije u roditeljstvu. U svemu tome osjećaju se izgubljeno i često ne

znaju komu se obratiti kako bi porazgovarali o svojim problemima. Radi informiranja

roditelja djece s teškoćama u razvoju i potpore osmišljene su i provedene edukativne

radionice. U šest edukativnih radionica, od siječnja do ožujka 2011. godine u sklopu

Odsjeka za dječju rehabilitaciju Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i

rehabilitaciju KBC-a „Sestre milosrdnice“, sudjelovalo je devet roditelja. Evaluacijom

se potvrdila uspješnost radionica koja se očituje zadovoljstvom roditelja dobivenim

informacijama i razmjenom iskustava s drugim roditeljima te stručnom potporom.

Ključne riječi: aktivnost, djeca s nesposobnosti, edukacijski, radionica,

roditelji, ocjena

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20

ISSN 1846-1867


MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Summary

Educational workshop programme

for parents with disabled children

Parents of children with impairment on development are often exposed to many

stressful situations. Recognizing that their child needs professional help put on

them new challenges and additional efforts. Insufficient or unselected informations

give parents a sense of frustration and incompetence. In all this, they feel lost and

often do not know who to contact to discuss their problems. In order to inform and

support parents of children with impairment on development educational workshops

were designed and implemented. Nine parents participated in 6 workshops that took

place from January till March 2011 at the Department of Pediatric Rehabilitation,

Clinic of Rheumatology, Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Hospital

Centre “Sestre milosdrnice”. The evaluation confirmed the success of the workshops

which was reflected in satisfaction of parents received information and exchange of

experiences with other parents as well as support by experts.

Key words: activity, assessment, children with disability, educational,

Uvod

parents, workshop

S razvojem i napretkom medicine preživljava sve veći broj djece s različitim

oštećenjima i teškoćama u razvoju. Sve se prije otkriva neurorazvojni rizik

i odstupanja od normalnog razvoja kod male djece. Suvremeni pristup

informacijama omogućuje roditeljima saznavanje niza informacija koje,

nažalost, nisu selektivne te mogu dovesti do nepotrebne uznemirenosti i

zbunjenosti. Nadalje, roditelji djece s teškoćama u razvoju često su izloženi

brojnim stresnim situacijama, od spoznaje da im je dijete „drukčije“, preko

njegovih čestih hospitalizacija do, katkad, spoznaje da će mu trebati cjeloživotna

skrb. Takvi roditelji, nerijetko, cijelo svoje vrijeme posvećuju djetetu i njegovu

razvoju te nemaju vremena misliti na sebe i svoje potrebe što dovodi do

izgaranja i osjećaja frustracije. Neempatičnost i nepristupačnost stručnog tima

te stavljanje tereta djetetove cjelokupne rehabilitacije na njih, roditeljima

stvara osjećaj straha, potištenosti i nekompetentnosti. U svemu tome osjećaju

se izgubljeno i često ne znaju komu se obratiti kako bi porazgovarali o svojim

problemima. Zbog svega toga od velike je važnosti suradnja stručnjaka i

roditelja pri čemu je roditelj partner, a ne samo klijent, u poticanju razvoja

djeteta. Razvoj djeteta u velikoj je mjeri određen kontekstom u kojem ono

odrasta. U prvim godinama života pa sve do polaska u školu najvažniji kontekst

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20

13


14

MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

je njegova obitelj, no i nakon polaska u školu utjecaj obitelji na njegov razvoj

je sveprisutan (1). Obitelj je sustav s recipročnim odnosima među članovima

što znači da svaki član obitelji svojim ponašanjem utječe na ponašanje ostalih

(2). To znači da loše psihofizičko stanje roditelja (osjećaj nesnalaženja, tuge,

frustriranosti, ljutnje, srama i sl.) utječe i na ostale članove obitelji, pa tako i

na razvoj djeteta. Pružanjem potpore roditeljima i cijeloj obitelji utječe se i na

bolji razvojni ishod djeteta.

U skladu s navedenim, osmišljen je projekt edukativnih radionica za roditelje

djece s teškoćama u razvoju, koja su uključena u terapiju u sklopu Klinike

za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkoga bolničkog

centra „Sestre milosrdnice“. Cilj radionica bio je pružiti potporu roditeljima,

osnažiti njihove roditeljske kompetencije te potaknuti na razmišljanje o načinu

ophođenja sa svojim djetetom.

Metode

U šest edukativnih radionica koje su se održavale od siječnja do ožujka 2011.

godine sudjelovalo je devet roditelja. Tijekom trajanja radionica broj sudionika

varirao je od pet do devet roditelja. Radionice su se održavale svaki drugi

tjedan po dva sata poslijepodne.

Svaka radionica započela je uvodnim razgovorom radi stvaranja ugodne

atmosfere. Središnji dio činila je obrada teme praktičnim zadacima, kratkim

usmenim izlaganjem, te izmjenom iskustava i ideja. Nakon rasprave roditelji su

osmislili vlastite ciljeve koje su nastojali ostvariti, najčešće do iduće radionice.

Ciljevi su se odnosili na konkretne načine rješavanja specifičnih problema,

situacija ili dilema vezanih uz pojedinu obrađenu temu.

Obrađene su sljedeće teme:

I. Kako poticati razvoj djeteta

II. Roditeljski stilovi

III. Poticanje pažnje i motivacije u djece

IV. Imati dijete s posebnim potrebama

V. Kako se nosim sa stresom

VI. Tema po izboru roditelja i evaluacija

Pri prvom susretu važno je međusobno se upoznati i stvoriti pozitivnu

atmosferu radi bolje kohezije grupe. U predavanju „Psihomotorni razvoj djeteta

– kako poticati razvoj“ govorilo se o važnosti poznavanja dječjeg razvoja, te

o psihomotornom razvoju djeteta od novorođenačke do školske dobi kako bi

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20


MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

se pravodobno pripremilo na promjene koje će se zbivati u njegovom tijelu,

ponašanju ili interesima. Govorilo se o razvoju grube i fine motorike, uz naglasak

na socioemocionalnom razvoju djeteta, te su dane smjernice i literatura za

poticanje dječjeg razvoja.

U uvodnom dijelu druge radionice kratkim upitnicima i vježbama nastojalo se

osvijestiti koji su primarni stilovi roditelja u odnosu s vlastitim djetetom te

koje su pozitivne karakteristike njihove djece vrijedne poticanja i pohvale. U

sklopu predavanja „Roditeljski stilovi“ naglasila se važnost obitelji u poticanju

razvoja djeteta, te se pokušalo odgovoriti na pitanja: „Koji je cilj pravilnog

odgoja?“ i „Kako ponašanje roditelja utječe na razvoj djeteta?“. Sudionicima su

objašnjene dimenzije roditeljskog ponašanja, četiri osnovna stila roditeljstva

(autoritativni, autoritarni, popustljivi i ravnodušni) te kakve se osobine ličnosti

u djece razvijaju s obzirom na pojedini roditeljski stil. Naglasak je bio na

submisivnom stilu roditeljstva, te su se pokušali dati savjeti i smjernice, kao i

literatura kako bi roditelji-sudionici radili na razvijanju odgovornog roditeljstva

(3).

Cilj uvodnih vježbi na trećoj radionici bio je pronaći ekstrinzične motivatore

za situacije u kojima njihova djeca teško pronalaze intrinzičnu motivaciju. Uz

osvrt na teorijsku osnovu pažnje i motivacije, praktičnim vježbama roditelji su

dobili savjete kako kroz igru motivirati dijete i razvijati njegovu pažnju. Također

se nastojalo praktičnim primjerima osvijestiti roditeljima one situacije kojih

često nismo svjesni, a djetetu mogu biti ometajuće i demotivirajuće. Važno

je da dijete razumije zadatak i ima sposobnost riješiti ga, a da pri tome nema

previše ometajućih čimbenika iz okoline te da mu se, kada je to potrebno,

omogući stanka i odmor (4).

Radionicom pod nazivom „Imati dijete s posebnim potrebama“ nastojalo se

osvijestiti roditeljima u kojoj su fazi prihvaćanja činjenice da njihovo dijete

ima određenu teškoću, te što im je pomagalo u prijašnjim fazama, koje osobe

i aktivnosti. Na temelju toga roditelji su definirali što im je potrebno da bi išli

naprijed i što bolje se “nosili” s djetetovim teškoćama. Provođene su različite

praktične vježbe, potkrijepljene raspravom i izmjenom iskustava.

Na radionici „Kako se nosim sa stresom“ roditelje se uvelo u svijet stresa i

relaksacije konkretnim vježbama i primjerima. Nakon što su moderatori

izazvali potencijalno umjerenu stresnu situaciju sudionici su morali opisati

svoje tjelesne, emocionalne i kognitivne manifestacije kako bi osvijestili i uočili

važnost povezanosti fiziologije, emocija, kognicija i ponašanja. U teorijskom

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20

15


djelu radionice upoznali su se s definicijom i podjelama stresora, te pozitivnim

i negativnim mehanizmima suočavanja sa stresom. Osim toga, upoznali su se

s osnovnim tehnikama suočavanja sa stresom – tehnikama dubokog disanja

i progresivne mišićne relaksacije, a dobili su i pismeno vježbe relaksacije kao

oblik samopomoći. Na kraju su dobili smjernice kako postupiti u potencijalno

stresnim situacijama koje se tiču roditeljstva i obiteljske dinamike.

Na zadnjoj radionici raspravljalo se o svim obrađenim temama te su roditelji

postavljali pitanja koja su ih dodatno zanimala. Ujedno je provedena i evaluacija

radionica.

Evaluacija je provedena na dva načina, evaluacijom općih i specifičnih ciljeva te

evaluacijom procesa. Opći i specifični ciljevi evaluirani su anketnim upitnikom

na početku i na kraju ciklusa radionica. Upitnik je sastavljen kao niz izjavnih

rečenica koje su roditelji vrednovali Likertovom ljestvicom ovisno o svom

slaganju s navedenom tvrdnjom (1 – u potpunosti se ne slažem, 2 – ne slažem

se, 3 – niti se slažem, niti se ne slažem, 4 – slažem se, 5 – u potpunosti se

slažem). Evaluacija procesa provedena je anketnim upitnikom sa sedam pitanja

i grupnim intervjuom o zadovoljstvu i korisnosti radionica te samoprocjeni

provođenja odabranih ciljeva. U anketi je sudjelovalo šest roditelja, tj. oni koji

su bili na zadnjoj radionici.

16

MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Tablica 1. Anketni upitnik za evaluaciju procesa

U provedenom radu korištena je statistika za analizu kvalitativnih podataka,

upotrebom Microsoft Office Excela.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20


MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Rezultati i rasprava

Glavni rezultati prikazani su u tablicama 2 i 3, te na slici 1. Iz analize dobivenih

rezultata razvidno je da se osjećaj kompetencije kod roditelja povećao na

području odgoja djeteta, poticanja pažnje vlastitog djeteta i komunikacije s njim,

dok su manje promjene vidljive kod osjećaja kompetentnosti u poticanju svih

aspekata djetetova razvoja. Na području osvješćivanja važnosti svih aspekata

djetetova razvoja, a ne samo motoričkog kod nekoliko je roditelja vidljiva

promjena mišljenja da je motorički razvoj najvažniji do stava neutralnosti,

odnosno spoznaje da su i drugi aspekti bitni. Na pitanje o prihvaćanju svog

djeteta, roditelji su u prvoj evaluaciji odgovarali uglavnom u pozitivnom smislu

što se u drugoj evaluaciji još više očitovalo. Na području prepoznavanja i

nošenja sa stresom roditelji su se uglavnom izjašnjavali da prepoznaju kad

su pod stresom, ali nisu dosljedni u korištenju tehnika opuštanja u stresnim

situacijama. S obzirom na rezultate, može se reći da su roditelji na radionicama

postigli pozitivan pomak u osvješćivanju vlastitog odnosa sa svojim djetetom,

a u nekim su se područjima osnažili, potvrdivši pravilnosti svojih postupaka.

Dobili su neke nove spoznaje, a na području nošenja sa stresom informacije

koje će prema vlastitim afinitetima moći primjenjivati i u budućnosti.

Tablica 2. Rezultati anketnog upitnika provedenog na prvoj radionici

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20

17


18

Tablica 3. Rezultati anketnog upitnika provedenog na zadnjoj radionici

U anketnom upitniku za evaluaciju procesa svi su se roditelji izjasnili da im je

radionica bila korisna te da bi željeli sudjelovati na nečem sličnom ponovno,

prosjek ocjena radionica bio je 5,00. Roditelji su navodili korisnost informacija

koje su dobili u vezi s odnosom prema djetetu, motiviranjem i odgojem djeteta

te razmjenom iskustava s drugim roditeljima i osjećajem da nisu sami sa

svojim problemima. Na području ostvarivanja ciljeva prosječna ocjena bila

je 3,6. U intervjuu se pokazalo da je prosjek ocjena rezultat, isuviše velike

samokritičnosti roditelja jer su neke ciljeve ostvarili s manje teškoća nego što

su očekivali te nisu bili sigurni koliki je bio njihov udio u ostvarenju samog

cilja. Moderatorice su nastojale osvijestiti roditeljima kako je njihov udio u

ostvarenju ciljeva zasigurno prisutan, no da im je to katkad manje vidljivo

jer se može raditi i o samom stavu roditelja i pristupu prema djetetu koji su

promijenili, a da toga nisu svjesni.

MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Iako se promjene i rezultati na razini obiteljske interakcije i razvoja djeteta

mogu mjeriti tek nakon dugoročnijeg i dosljednog rada s roditeljima, njihovo

zadovoljstvo radionicama upućuje na potrebu ovakvog oblika pružanja potpore

i edukacije. Dok u svijetu postoje razrađeni sustavi rada s roditeljima koji,

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20


MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Legenda:

1.1 – prvo pitanje, prva evaluacija

1.2 – prvo pitanje, druga evaluacija

2.1 - drugo pitanje, prva evaluacija

2.2 - drugo pitanje, druga evaluacija

3.1 - treće pitanje, prva evaluacija

3.2 - treće pitanje, druga evaluacija

4.1 - četvrto pitanje, prva evaluacija

4.2 - četvrto pitanje, druga evaluacija

5.1 - peto pitanje, prva evaluacija

Slika 1. Rezultati evaluacije općeg i specifičnog cilja

između ostalog, obuhvaćaju i grupne radionice (5,6), kod nas to nije slučaj, te

su roditelji često prepušteni sami sebi (2). U razvijenim zemljama, primjerice

Velikoj Britaniji i Austriji ali i mnogim drugim, postoji sustav rane intervencije

koji osim poticanja razvoja djeteta podrazumijeva i rad s roditeljima odnosno

obitelji. Pružanje potpore i savjeta roditelja na grupnim radionicama sastavni je

dio cjelokupnih usluga rane intervencije koje pojedina ustanova ili organizacija

nudi, a pri tome su lako dostupne i prilagođene potrebama pojedine grupe

(5,6). Kako bi unaprijedili kvalitetu rehabilitacije i poticanja razvoja djece s

neurorazvojnim rizikom i teškoćama u razvoju nužna je edukacija i pružanje

potpore roditeljima koji su prvi i najvažniji učitelji svojoj djeci.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20

5.2 - peto pitanje, druga evaluacija

6.1 - šesto pitanje, prva evaluacija

6.2 - šesto pitanje, druga evaluacija

7.1 - sedmo pitanje, prva evaluacija

7.2 - sedmo pitanje, druga evaluacija

8.1 - osmo pitanje, prva evaluacija

8.2 - osmo pitanje, druga evaluacija

9.1 - deveto pitanje, prva evaluacija

9.2 - deveto pitanje, druga evaluacija

19


Literatura:

1. Vasta R, Haith M M, Miller S. A. Dječja psihologija. Jastrebarsko: Naklada Slap,

1998.

2. Ljubešić M. Biti roditelj, Model dijagnostičko-savjetodavnog praćenja ranog dječjeg

razvoja i podrške obitelji s malom djecom. Zagreb: Državni zavod za zaštitu obitelji,

materinstva i mladeži, 2003.

3. Buljan Flander G, Karlović A. Odgajam li dobro svoje dijete – savjeti za roditelje.

Zagreb: Marko M. d.o.o., 2004.

4. Suncov A. Pažnja! Razvijamo pažnju u igri. Zagreb: Planet Zoe d.o.o., 2010.

5. Harper A. Podrška roditeljima djece s teškoćama socijalne komunikacije. U: Hrvats-

ka udruga za ranu intervenciju u djetinjstvu. Prvi hrvatski simpozij o ranoj interven-

ciji u djetinjstvu, Rana intervencija u djetinjstvu: Hrvatska danas, Zbornik radova.

Opatija: 2009, str. 17.

6. Jandrisits V. Rana intervencija u djetinjstvu – Bečki model. U: Hrvatska udruga za

20

ranu intervenciju u djetinjstvu. Drugi hrvatski simpozij o ranoj intervenciji u djetin-

jstvu, Djelovati rano: Kako i zašto?, Zbornik radova. Beli Manastir: 2011., str. 25-

6.

MATIJAŠ T. i sur.: Edukativne radionice za roditelje djece s teškoćama u razvoju

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 12-20


Pregledni članak

Review article

The role of physical therapy in patients

with temporomandibular joint disorder

Tomislav BADEL 1 , Ladislav KRAPAC 1 , Aleksandra KRALJEVIĆ 2

1 1Department of Removable Prosthodontics, School of Dental Medicine,

University of Zagreb, Zagreb, Croatia,

2 Polyclinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Velika Gorica, Croatia

3 3Clinic of Rheumatic Diseases and Rehabilitation, Zagreb University Hospital Center,

Zagreb, Croatia

Primljeno / Received: 2012-04-02; Prihvaćeno / Accepted: 2012-05-15

Correspondence to:

Tomislav Badel, PhD

Department of Prosthodontics

School of Dental Medicine, University of Zagreb

Gundulićeva 5, HR-10000 Zagreb, Croatia

E-mail: badel@sfzg.hr

Abstract

Temporomandibular disorders are musculoskeletal disorders of the stomatognathic

system related to other parts of the locomotor system: pain in the temporomandibular

joint (TMJ), craniocervical muscular fatigue, especially of the masticatory muscles,

limitation of mandibular movements, and presence of joint clicking. Since there is

no gold standard in the treatment of temporomandibular disorders, noninvasive

and reversible methods are preferred. Physical therapy, particularly exercise and

mobilization of temporomandibular joints with masticatory muscles, have a very

important role in the treatment. Moreover, once the physical therapist instructs the

patient, he/she can continue doing the exercises at home according to an individual

exercise program and depending on the subjective evaluation of its effects on

pain reduction and improvement of mandibular mobility. Although causal codependence

with cervicocranial disorders has not been completely confirmed, it has

been recommended to include disturbances related to the cervical spine into joint

physical therapy within a framework of physiatric-rheumatologic treatment. Along

with a review of the literature, particular attention has been given to integrated

diagnosis and physical therapy of functional disorders of the temporomandibular

and border cervical regions.

Key words: physical therapy, temporomandibular disorders,

temporomandibular joint.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

ISSN 1846-1867

21


Sažetak

22

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Uloga fizioterapije u bolesnika s poremećajem

temporomandibularnog zgloba

Temporomandibularni poremećaji su muskuloskeletni poremećaji stomatognatskog

sustava srodni drugim dijelovima lokomotornog sustava: pritužbe na bol u

temporomandibularnom zglobu, umor kraniocervikalnih mišića, posebice žvačnih

mišića, ograničene kretnje mandibule i prisutnost škljocanja u zglobu. Kako ne

postoji zlatni standard u liječenju temporomandibularnih poremećaja, prednost

se daje neinvanzivnim i reverzibilnim metodama. Fizikalna terapija, posebice

vježbanje i mobilizacija temporomandibularnih zglobova sa žvačnim mišićima ima

istaknutu ulogu u liječenju. Štoviše, kad ga fizioterapeut poduči, bolesnik može

nastaviti vježbati kod kuće prema individualnom programu ovisno o subjektivnoj

procjeni učinka na smanjivanje bolova i povećanju pokretljivosti mandibule. Iako

nije potpuno utvrđena uzročna međuovisnost s cervikokranijalnim poremećajima,

preporuča se u sklopu fizijatrijsko-reumatološke obrade u jedinstvenu fizikalnu

terapiju uključiti i poremećaje vezane za cervikalnu kralježnicu. Uz pregled

literature dan je naglasak na integriranu dijagnostiku i fizikalnu terapiju funkcijskih

poremećaja temporomandibularnog i graničnog cervikalnog područja.

Ključne riječi: fizikalna terapija, temporomandibularni poremećaji,

temporomandibularni zglob

Introduction

Musculoskeletal disorders of the stomatognathic system fall under the umbrella

term of temporomandibular disorders (TMDs), and they include painful

conditions of the masticatory muscles and/or temporomandibular joints (TMJ).

Due to the topographic-functional position of the mandibular elevator and

depressor muscles, which are directly involved in functional movements of the

stomatognathic system, TMD-related pain also includes the craniomandibular

and cervicocranial areas (1,2). Therefore, border regions of the stomatognathic

system can encompass a broad spectrum of symptoms, from tension headaches

to disturbances of the cervical spine, and apart from the comorbidity, there is

an etiopathogenetic relationship with the cervico-facial posture (3-9).

The aim of the paper is to review TMDs treatment possibilities, with special

reference to integrated diagnosis and treatment of functional disorders of the

temporomandibular and border cervical regions based on physical therapy of

muscles to increase TMJs mobility. There is also an illustrative example of a

TMD female patient with 5-year-follow-up.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Temporomandibular Disorders

Myogenic disorder includes fatigue and pain in the masticatory muscles, with or

without limited mouth opening, and it can also affect the lower segments, that

is, the cervicocranial region. Diagnosis of tendomyopathy is most commonly

used as a diagnosis of myogenic disorder. Another group of TMDs includes

arthrogenic disorders, which involve pathological forms of anterior disc

displacement and osteoarthritis of TMJ (10,11). Prolapsed disc or disc herniation

of the TMJ are older terms for disc displacement, which is analogue to the well-

known pathology of spinal discopathy (12). Osteoarthritis, on the other hand,

includes degenerative changes of the articular cartilage and the subchondral

bone, which is a characteristic pathology of all joints (13). Systemic neurologic,

rheumatologic and immunologic diseases can also affect the structures of the

stomatognathic system and they are as follows: fibromyalgia, rheumatoid

arthritis, psoriatic arthritis, Sjögren’s syndrome, etc. (14).

At first, it was considered that tooth loss and disturbances of occlusal relations

between teeth played the main role in the etiopathogenesis and the resulting

pressure of the articular condyle on the auriculotemporal nerve was called

Costen’s syndrome (15). The multifactorial and biopsychosocial concept

classifies TMDs into chronic musculoskeletal diseases. Due to its nonspecific

etiopathogenesis, symptomatic treatment is the most acceptable one, and it

is partially similar to the treatment of other musculoskeletal disorders in the

body (16).

Diagnosis of TMJ

In order to avoid a group interpretation of different pathological occurrences,

which are then vaguely called dysfunctions, diagnostic systems have been

designed that facilitate clinical work with patients and comparison of the

results of scientific studies on TMDs. With respect to the distribution according

to diagnostic subgroups (myogenic and arthrogenic), there can be several

individual diagnoses of TMDs made for one patient, even different diagnoses in

the same TMJ, that is, anterior disc displacement and osteoarthritis (2,10).

The gold standard of clinical diagnosis related to myogenic and/or arthrogenic

subgroup of TMDs is characterized by the following symptoms: pain in the

masticatory muscles and/or TMJs, limited mouth opening and pathological noise

in temporomandibular joints (clicking, crepitation). Accompanying symptoms

are pain or non-specific tinnitus in the ear and tension headaches (17,18).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

23


24

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Specific methods of stomatognathic system examination are used from the

field of physical and manual medicine, since the standard dental examination

(primarily of the dental status) could not completely locate and differentiate

certain symptoms of functional disorders (19).

Manual functional analysis by Bumman and Groot Landeweer (20) is a group

of manual examination techniques by which the cause of disturbances is

differentiated and a tissue-specific diagnosis is given. Pre-auricular pain

related to mandibular movements, particularly on mastication and wider mouth

opening (regardless of whether the pathological noise was recorded in medical

history or it was recently present during examination) is examined by dynamic

compressions and translation, wherein the therapist manually pressures the

lower edge of the posterior mandibular corpus in cranial direction. The patient

performs active protrusive and mouth opening movements. Pain in the intra-

articular and retrodiscal structures is additionally examined and the therapist

moves the mandible thus performing passive compressions of the TMJs. The

examination of muscle groups is performed by provoking pain on closing or

opening the mouth by isometric strain, and if the finding is positive, they are

additionally palpated with moderate strain. Pain intensity is rated on a visual

analogue scale (VAS; 0, no pain; 10 the strongest pain ever).

Physical Therapy and the Stomatognathic System

Within TMD treatment modalities, physical therapy has shown efficiency in

its unique methods as well as in those indicated for other musculoskeletal

disorders. The role of physical therapy in the treatment of musculoskeletal pain

is unquestionable, and its application in the stomatognathic system is useful

and logical (21,22). Namely, the basic principle of improving the function while

removing pain is seen in mobilization exercises wherein the patient is directly

involved. Since TMDs are not an isolated musculoskeletal disorder, cervical

segment exercises are also included, which also improve head and neck statics.

The basic exercises include performing physiological and accessory movements

(Maitland, Kaltenborn, modified by Schulte) which, in cases of pronounced

mandibular hypomobility, enable achieving better, painless functioning of the

joints and masticatory muscles (22-26). Self-coordination which gives the

patient an active role in the evaluation of the effects of exercising stimulates

motivation in this treatment modality.

There are numerous modifications of oral exercises regardless of whether they

are performed by the patient alone or with the manual-treatment assistance

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

of a therapist. This segment of physical therapy can be supplemented by other

subtypes of physical therapy with the aim of pain removal (11,27-29). This

prevents nociceptive stimulation, which in the long run and under the influence

of psychological factors contributes to the chronification of temporomandibular

pain (30).

Case report

A 26-year-old female patient presented to the Department of Prosthodontics

due to pain and clicking in both TMJs. For a year she had symptoms, which

were more pronounced during dental procedures and mastication: pain in the

left TMJ, which spread from the pre-auricular region into the left ear. Clicking

in the right joint was sporadic. She had pain in the left cheek and frequent

tension headaches.

Clinical examination. On the VAS, she rated the pain in the left TMJ as 8.

She had treated teeth (Angle class I), but also three teeth in the mandible

which had not been prosthodontically replaced. Mouth opening was painful

and limited to 31 mm, measured on the anterior teeth. Wear of dental planes

was in accordance with the contours of the planes. Laterotrusal movements

had anterior guidance without balanced contacts. Anterior disc displacement

without repositioning was determined by manual functional analysis (upon

dynamic compression there was pain in the left TMJ and limited opening).

Findings of passive compressions supported the diagnosis because they showed

inflammation of retrodiscal tissues. Tendomyopathy of the left masseter was

determined by isometric muscle strain and palpation. During the examination,

there was no painful pathology determined in the right joint, nor clicking.

Physical therapy. The patient was examined by a physiatrist/rheumatologist

and was instructed by a physical therapist about active movement exercises.

She practiced mouth opening symmetry by using a mirror. The stretching

exercise was performed by widening the interincisal distance during mouth

opening by using the thumb and index finger of the same hand (Figure 1).

By extending the tongue into the vestibulum anteriorly, she also performed

mobilization of the joints and muscles (Figure 2). The following exercise was

bimanual, simultaneous massage of the masseter and temporalis muscle as well

as of the pre-auricular region (TMJs). After that, with the mouth slightly open,

the patient pressed her chin with the fingers performing isometric contractions,

which she also combined with head retractions. Moderate at first and then

forced head protractions were performed from a protracted position (Figure 3).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

25


26

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Figure 1 The stretching exercise is performed by extending the interincisal distance

during mouth opening using the thumb and index finger of the same hand

Figure 2 Mobilization of joints and muscles is performed by extending the tongue into

the vestibulum anteriorly

Cervical spine exercises also included lateral head movements. The exercises

were repeated up to 15 times in each interval, depending on the pain threshold

and the period of time in which successive pain relief was attained. Lower pain

intensity allowed longer and more frequent exercising during the day.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Figure 3 From a protracted head position (a), first moderate (b) and then forced head

protractions (c) are performed

Follow-up. Within a 6-month period, the patient did not have disturbances

in the orofacial region, and a significant improvement followed after only 10

days of regular physical therapy at home. During the 5-year follow-up, she did

not have any relapses, which was considered a successful treatment by the

patient.

Discussion

Numerous studies on physical therapy and exercising the joints in the body have

shown its efficiency in increasing mobility and pain removal (21). Extra-articular

rheumatism (like TMDs) as a consequence of overstrained tissue surrounding

the joint and unfavorable effects of the microclimate has been diagnosed more

frequently – but it amounts to less than 1%. These percentages of the causes

of rheumatic disturbances and/or TMJ diseases can be expected to potentially

increase with age, thus multiplying physiatric treatments (8,27).

Apart from TMDs, differential diagnosis of orofacial pain should take into

consideration the neuropathic component as well, although the anatomic

settings of Costen’s syndrome etiopathogenesis have been rejected (15).

However, trigeminal neuralgia as the most common neuropathic pain of the

stomatognathic system correlates the reduced distance of the mandibular

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

27


nerve with mesial disc displacement in a smaller number of selected patients

(30,31).

28

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

Immobilization of the mandible (immobilization splint) was not indicated except

for cases of jaw fractures. Proper restriction of the stomatognathic system does

not treat any of the forms of TMDs (21,23-27,32). Within the framework of

personalized dentistry as a multidisciplinary branch of various TMD treatment

modalities, physical therapy and oral exercises can be individually adjusted to

each patient, and, after a physiatrist examination, they can also be modified

if indicated, which will help achieve the goal of removing musculoskeletal

disturbances from the body. Exercises which the patient performs at home

instructed by an expert – active and passive jaw movement exercises, correction

of body posture, and relaxation techniques – represent a part of the cognitive-

behavioral therapy (11,33).

Due to its nonspecific etiopathogenesis, there is still no gold standard in the

treatment of TMDs, so the modalities include irreversible, noninvasive and

mostly symptomatic procedures. The aim of treatment is to improve functioning

of the stomatognathic system and physical therapy has been advocated as

a standard part of the multidisciplinary approach to treating TMDs and the

cervicocranial region (34,35). During the extended ‘Bone and Joint Decade’, the

public health issue of bone and joint diseases (such as osteoarthritis) should

be stressed as well as the development of diagnostic and treatment modalities

for TMDs (36-38).

Kerschbaum et al. demonstrated the efficiency of oral gymnastics in pain

reduction but it was significantly higher in female (pain was reduced by 95%)

than in male TMD patients (78%) (39). In 8% of patients, there was no

improvement during the period of physical therapy. Di Fabio found great effects

of physical therapy (mostly exercises, less than 7% of patients were under

other physiotherapeutic modalities) in the management of TMD patients (40).

Physical therapy improved both the patients’ physical and emotional dimensions

of health-related quality of life. Demling et al. found that physical therapy

(mobilization of TMJ) is efficient as adjunctive treatment to the Michigan splint,

which leads to the reduction of pain and greater mobility of the mandible (41).

Nicolakis et al. assessed the influence of physical therapy (exercise and manual

therapy) on patients with osteoarthritis of TMJ (42). The initial period without

treatment served as a control period in which there was no improvement. After

physical therapy, there was a significant improvement in mandibular mobility

and no pain at rest in 80% of the patient sample.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

In a rigorous examination of physical therapy effectiveness in TMD patients,

Medlicott and Harris showed that active exercises and manual mobilization

may be effective (43). However, the quality of the clinical studies carried out

to date did not completely explain the efficiency of physical therapy for TMDs

within evidence-based dentistry and it is recommended to include the common

physical therapy methods for cervical spine disorders (44-46).

Based on the analysis of cervical spine and the TMJ, Matheus et al. did not

find direct connection between anterior disc displacement and the measured

parameters of cervicocranial dysfunction in TMD patients (47). However, they

do not exclude the possible relation to other forms of TMDs. La Touche et al.

found a beneficial analgesic effect of joint mobilization with exercise protocol

for cervical spine in patients with myogenic TMD (48). The treated patients had

wider and painless mouth opening. Wright and North demonstrated that joint

knowledge of dentists about TMDs and of physical therapists on the application

of physical therapy methods could significantly contribute to a more efficient

management of TMD patients (34).

Andrade et al. did not find differences in head and hyoid bone position between

TMD patients and controls (49). Regardless of that, TMD patients suffered

on average 4.7 times higher pain intensity in the cervical musculature than

controls. A study by de Farias Neto et al. showed that TMD patients had a

tendency to present flexion of the first cervical vertebra and hyperlordosis of

the cervical spine (C2-C7) (7). However, their study cannot explain the causal

relationship, that is, the main risk factor between TMD and cervical disorder.

There is still a lack of quality studies to make a final conclusion about the

relationship between cervical disorders and the stomatognathic system (4)

Conclusion

The diagnosis and treatment of TMDs require a multidisciplinary collaboration

and, due to this, physical therapy has a prominent position when choosing

treatment modalities. Cervicocranial and orofacial pain is successfully treated

by passive exercises and mobilization, which involves TMJs and masticatory

muscles. The usefulness and clinical value of physical therapy was demonstrated

in a recent review of the literature, although there is no universal gold standard

in the treatment of TMDs. It is of utmost importance for the patient to be

actively involved in a home exercise program.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

29


Conflict of interest statement

The authors declare that there is no conflict of interest.

Literature:

1. Graff-Radford SB. Facial pain. Neurologist 2009;15:171-7.

2. Badel T, Pandurić J, Marotti M, Krolo I. Funkcijski poremećaji u žvačnomu sustavu.

30

Med Jadertina 2005;35:81-6.

3. McLemore LJ. Disorders of the cervical spine. Radiol Technol 2011;83:165-87.

4. Olivo AS, Magee DJ, Parfitt M, Major P, Thie NM. The association between the cervical

spine, the stomatognathic system, and craniofacial pain: a critical review. J Orofac

Pain 2006;20:271-87.

5. Kraus S. Temporomandibular disorders, head and orofacial pain: cervical spine

considerations. Dent Clin North Am 2007;51:161-93.

6. La Touche R, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Escalante K, Angulo-

Díaz-Parreño S, Paris-Alemany A, Cleland JA. The effects of manual therapy and

exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in

patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2009;36:644-

52.

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

7. de Farias Neto JP, de Santana JM, de Santana-Filho VJ, Quintans-Junior LJ, de

Lima Ferreira AP, Bonjardim LR. Radiographic measurement of the cervical spine in

patients with temporomandibular dysfunction. Arch Oral Biol 2010;55:670-8.

8. Krapac L. Cervikobrahijalni sindrom – klinička slika i faktori rizika [PhD thesis].

Zagreb: University of Zagreb, Institute of Medical Research and Occupational

Medicine, 1986.

9. Kadojić M. Cervikocefalni sindrom: skup simptoma ili stvarni entitet [Master thesis].

Zagreb: University of Zagreb, School of Medicine, 2000.

10. Lajnert V, Gržić R, Kovačević Pavičić D, Bakarčić D, Badel T, Petričević N. Uporaba

DKI/TMP protokola u dijagnostici temporomandibularnih poremećaja (TMP-a).

Medicina Flum 2009;45:56-9.

11. Badel T, Krapac L. Funkcijski poremećaji žvačnog sustava. Zagreb: Croatian League

against Rheumatism, 2009.

12. DGZMK. Nomenklaturvorschläge der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik

innerhalb der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z. 1992;47:347.

13. Nemčić T, Matijević-Mikelić V, Grubišić F, Šušak V, Skala-Kavanagh H, Grazio S.

Analgetski učinak peroralne hijaluronske kiseline u bolesnika s osteoartritisom –

pilot-studija. Fiz Rehabil Med 2011;23:14-26.

14. Badel T, Krapac L, Marotti M, Keros J, Davorka R, Kern J. Razne reumatske bolesti u

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

bolesnika s poremećajem temporomandibularnog zgloba. Reumatizam 2011;58:172-

3.

15. Badel T, Savić Pavičin I, Podoreški D, Marotti M, Krolo I, Grbeša Đ. Temporomandibular

joint development and functional disorders related to clinical otologic symptomatology.

Acta Clin Croat 2011;50:51-60.

16. Palla S. Grundsätze zur Therapie des myoarthropatischen Schmerzen. Schmerz

2002;16:373-80.

17. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and

other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am 2011;55:105-20.

18. Jürgens J. Sechs Leitsymptome der Kiefergelenkarthropathie. Dtsch Zahnärztl Z

2009;64:308-17.

19. Steenks MH, de Wijer A, Lobbezoo-Scholte AM, Bosman F. Orthopedic diagnostic

test for temporomandibular and cervical spine disorders. In: Fricton JR, Dubner R,

editors. Orofacial pain and temporomandibular disorders. New York: Raven Press,

1995:325-49.

20. Bummann A, Lotzmann U. TMJ disorders and orofacial pain – the role of dentistry in

a multidisciplinary diagnostic approach. Stuttgart, New York: Thieme, 2002.

21. Feine JS, Thomason JM. Physical medicine. In: Laskin DM, Green CS, Hylander WL,

editors. TMDs. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Chicago:

Quintessence, 2006.

22. Pardamec E, Genucchi R. Die physiotherapeutische Behandlung der Myoarthropathien.

In: Palla S, editor. Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen.

Zürich: ZZMK der Universität Zürich, 1998:159-65.

23. Neumann H-D. Manuelle Medizin. Berlin: Springer, 1999.

24. Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW. Physiotherapie bei kraniomandibulären

Funktionsstörungen. Berlin: Quintessenz, 1993.

25. Schulte W. Die exzentrische Okklusion. Folge-schäden im stomatognathen System.

Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Berlin: Quintessenz, 1983.

26. von Piekartz H. Physikalische Untersuchung der Dysfunction in der kraniomandibulären

Region. In: von Piekartz H, editor. Kiefer, Gesichts- und Zervikalregion.

Neuromuskulskeletale Untersuchung, Therapie und Management. Stuttgart, New

York: Thieme, 2005:122-66.

27. Krapac L, Badel T. Disorder of temporomandibular joint – a rheumatological and

physiatric approach. Rad HAZU Medicinske znanosti 2010;34:97-109.

28. Badel T, Krapac L, Keros J, Marotti M, Kern J. Physicomedical therapy and topical

ketoprofen for pain caused by temporomandibular joint disorder. Clin Exp Rheumatol

2009;27:740.

29. Badel T, Savić Pavičin I, Krapac L, Podoreški D, Marotti M, Kern J. Physical treatment

of temporomandibular joint pain in patients with various bone mineral statuses. Eur

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

31


32

J Pain 2011;5(Suppl):236.

30. Bašić-Kes V, Zavoreo I, Bosnar-Puretić M, Ivanković M, Bitunjac M, Govori V, Demarin

V. Neuropathic pain. Acta Clin Croat 2009;48:359-65.

31. Pedullà E, Meli GA, Garufi A, Mandalà ML, Blandino A, Cascone P. Neuropathic pain

in temporomandibular joint disorders: case-control analysis by MR imaging. Am J

Neuroradiol 2009;30:1414-8.

32. Badel T, Pandurić J, Marotti M, Kocijan Lovko S, Krolo I. Inicijalna terapija osteoartritisa

čeljusnoga zgloba. Reumatizam 2006;53:29-32.

33. Brosky JA Jr, Scott R. Professional competence in physical therapy. J Allied Health

2007;36:113-8.

34. Wright EF, North SL. Management and treatment of temporomandibular disorders:

a clinical perspective. J Man Manip Ther 2009;17:247-54.

35. Lechner K-H. Kritische Betrachtungen zur Therapie von CMD-Patienten. Manuelle

Med 2008;46:386-8.

36. Grazio S. Osteoartritis – epidemiologija, ekonomski aspekti i kvaliteta života.

Reumatizam 2005;52:21-9.

37. Johnson KA. Bone and joint decade extended. Vet Comp Orthop Traumatol

2011;24(1):III.

38. Badel T. Temporomandibularni poremećaji i stomatološka protetika. Zagreb:

Medicinska naklada, 2007.

39. Kerschbaum Th, Liebrecht S, Mentler-Köser M. Klinische Erfahrung mit Physiotherapie

bei Patienten mit schmerzhaften Funktionsstörunge. Dtsch Zahnärztl Z 2001;56:523-

6.

BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

40. Di Fabio RP. Physical therapy for patients with TMD: a descriptive study of treatment,

disability, and health status. J Orofac Pain 1998;12:124-35.

41. Demling A, Ismail F, Heßling K, Stiesch-Scholz M. Pilotstudie zum Einfluss von

physikalischer Therapie auf objektive und subjektive Parameter beim CMD. Dtsch

Zahnärztl Z 2003;63:190-200.

42. Nicolakis P, Burak EC, Kollmitzer J, Kopf A, Piehslinger E, Wiesinger GF, Fialka-Moser

V. An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating

symptoms of TMJ osteoarthritis. Cranio 2001;19:26-32.

43. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual

therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of

temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73.

44. Manngheimer JS. Limited evidence to support the use of physical therapy for

temporomandibular disorder. How effective are physical therapy interventions in the

management of temporomandibular disorder? Evid Based Dent 2007;8:110-1.

45. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies:

the UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33


BADEL T. et al: The role of physical therapy in patients with temporomandibular joint disorder

46. Mannheimer J. The Physical Therapy Board of Craniofacial & Cervical Therapeutics.

Cranio 2010;28:145-7.

47. Matheus RA, Ramos-Perez FM, Menezes AV, Ambrosano GM, Haiter-Neto F, Bóscolo

FN, de Almeida SM. The relationship between temporomandibular dysfunction and

head and cervical posture. J Appl Oral Sci 2009;17:204-8.

48. La Touche R, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Escalante K, Angulo-

Díaz-Parreño S, Paris-Alemany A, Cleland JA. The effects of manual therapy and

exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in

patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2009;36:644-

52.

49. Andrade AV, Gomes PF, Teixeira-Salmela LF. Cervical spine alignment and hyoid bone

positioning with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2007;34:767-72.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 21-33

33


Novosti iz stručne literature .....

34

Pozitivan učinak primjene injekcije plazme

obogaćene trombocitima u usporedbi s

glukokortikoidnom injekcijom

kod lateralnog epikondilitisa:

dvostruko slijepa, randomizirana studija

s dvogodišnjim praćenjem

Priredila: Jelena MARUNICA KARŠAJ, dr. med.

Lateralni epikondilitis najčešći je dijagnosticirani poremećaj lakta koji zahvaća

1% do 3% populacije, a češći je na dominantnoj ruci, u osoba srednje

životne dobi, te u onih koji rade opetovane pokrete u ručnom zglobu. Uzrok

lateralnog epikondilitisa nije poznat. Smatra se da se promjene najčešće

događaju zbog mehaničkog opterećenja i poremećenog mikrovaskularnog

odgovora te posljedično hipoksične degeneracije tetive. Postoje brojni načini

liječenja lateralnog epikondilitisa, što na primjer uključuje mirovanje, primjenu

nesteroidnih antireumatika, fizikalnu terapiju, nošenje ortoze, terapiju udarnim

valom i/ili injekcije botulinskog toksina, a u rezistentnim slučajevima dolazi u

obzir kirurško liječenje. Primjena injekcija glukokortikoida nekada se smatrala

zlatnim standardom, a danas kontroverznom. Također, sve se više preporučuju

i primjenjuju injekcije plazme obogaćene trombocitima (engl. kr. PRP) koja

izlučuje čimbenike rasta, kao i injekcije autologne krvi (engl. kr. ABI) koje

onda potiču cijeljenje tetive kod kroničnih refraktornih oblika lateralnog

epikondilitisa. Na životinjskom je modelu dodatak čimbenika rasta utjecao na

učinkovito cijeljenje rupturirane tetive, dok ubrizgavanje pune krvi u područje

aficirane tetive može dovesti do smanjenja boli.

Poznajući temeljnu ulogu trombocita u hemostazi, zadnjih 20-ak godina sve

se više kao prirodni izvor ističe nekoliko čimbenika rasta (engl. kr. PDGF, IGF,

VEGF, TGF, FGF). Kako bi se trombociti potaknuli na otpuštanje čimbenika rasta

iz svojih α-granula, potrebno ih neposredno prije aplikacije izložiti aktivatorima

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36

Novosti iz stručne literature .....

trombocita, kao što su trombin, kalcijev klorid ili kolagen. Čimbenici rasta

sudjeluju u ključnim stadijima regenerativnog procesa uključujući kemotaksiju,

proliferaciju, diferencijaciju i angiogenezu. PRP pospješuje cijeljenje

rana,koštanog tkiva i tetiva. Ujedno posjeduje antimikrobna svojstva te u skladu

s tim sprječava infekciju. Potrebno je razlučiti dvije vrste plazme obogaćene

trombocitima: onu obogaćenu leukocitima (L-PRP) i onu bez leukocita (P-

PRP).

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji uspoređen je učinak jednokratne

primjene injekcije PRP-a i glukokortikoidne injekcije u bolesnika s kroničnim

lateralnim epikondilitisom (tegobe duže od šest mjeseci), uz dvogodišnje

praćenje. Jedna je skupina (n = 51) dobila injekciju PRP-a u zajedničko hvatište

ekstenzornu tetivu, a druga (n = 49) injekciju glukokortikoida. Ispitanici su

ispunili dva upitnika: DASH i VAS. Upitnikom DASH (Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand) samostalno ocjenjuje u kojoj mu je mjeri narušena fizička

sposobnost te simptome (bolovi u mirovanju, bolovi tijekom aktivnosti, slabost,

ukočenost, razina društvene aktivnosti, radna sposobnost, poremećaj spavanja,

mogućnost sviranja instrumenta) zbog bilo kojeg poremećaja koštano-mišićnog

sustava gornjih ekstremiteta. Svi se entiteti vrednuju i zbrajaju, a raspon je

od 0 (bez teškoća) do 100 (izražena nesposobnost). Primjenom VAS ljestvice

(engl. visual analog scale) kvantificira se intenzitet boli, također u rasponu od 0

do 100 označavanjem na dužini navedenih dimenzija (krajnje lijevo je oznaka

„bez bolova“ a krajnje desno „najjači bolovi“). Ispitanici koji su prije tretmana

primili glukokortikoidnu injekciju imali su značajno više vrijednosti intenziteta

boli mjereno na VAS-u. U njih su se između 8. i 26. tjedna praćenja bolovi

povećali (p = 0,007), dok se intenzitet boli u skupini PRP značajno i kontinuirano

smanjio za vrijeme trajanja studije. Prosječne vrijednosti prema VAS-u značajno

su se razlikovale u obje skupine (p = 0,014). Kod zasebne procjene vrijednosti

mjerene VAS-om, u prva četiri tjedna nakon injekcije, skupina PRP imala je

značajno lošije rezultate (p = 0,023), dok su suprotni rezultati bili nakon 26.

tjedna (p = 0,0001), 52. tjedna (p = 0,0001) i 104. tjedna (p = 0,0001) od

početka tretmana. Nije nađena razlika između PRP i glukokortikoidne skupine

u početku, te nakon 8. i 12. tjedna. Ukupno 60 ispitanika je izliječeno, što bi

se moglo ocijeniti smanjenjem boli za oko 25%, a bez potrebe za ponovnom

intervencijom nakon razdoblja od dvije godine. Preostali ispitanici iz skupine

liječene PRP-om (n = 39) imali su bolji rezultat od ispitanika skupine liječene

glukokortikoidom (n = 21; p = 0,0001). Pri usporedbi početne vrijednosti

prema VAS-u, nakon dvogodišnjeg praćenja, stanje se pogoršalo samo kod 11

35


Novosti iz stručne literature .....

ispitanika, od čega ih je devet primalo injekciju glukokortikoida, a dvoje PRP

(p = 0,017). Jedan od ispitanika dobio je i dodatnu injekciju glukokortikoida,

drugi je prešao u skupinu PRP, a dvoje ih je bilo podvrgnuto kirurškom zahvatu.

Kada se prvotni rezultati prema VAS-u usporede s onima postignutima nakon

dvogodišnjeg praćenja u skupini liječenoj glukokortikoidima utvrđeno je da

nije nađena značajna razlika, a jedino nije bilo pogoršanja tegoba tijekom prva

četiri tjedna.

Prema vrijednostima upitnika DASH 56 ispitanika uspješno je liječeno, što

se može pripisati smanjenju intenziteta bolova za 25% prema istoj ljestvici,

uz dvije godine bez potrebe za reintervencijom. Njih 37 iz skupine PRP bilo

je bolje liječeno od 19 ispitanika iz glukokortikoidne skupine (p = 0,0001).

Stanje se pogoršalo kod ukupno 30 ispitanika nakon dvije godine praćenja,

i to napose u glukokortikoidnoj skupini (n = 23), a sedam iz skupine PRP

(p=0,001). Naposljetku, jedan je ispitanik primio reinjekciju, jedan je prešao

u skupinu PRP, a četiri su operirana.

U ovoj dvostruko slijepoj randomiziranoj studiji skupina liječena

glukokortikoidima imala je bolje rezultate u početku, no ubrzo su se vrijednosti

vratile na početne u smislu tjelesne nesposobnosti, dok se stanje u skupini PRP

progresivno poboljšavalo. Važno je istaknuti da je skupina PRP uoči terapije

imala lošije vrijednosti prema ljestvici DASH, ali bolje nakon 26 tjedana od

prvog tretmana.

I druge su studije pokazale da su u usporedbi s fizikalnom terapijom i wait and

see stavom glukokortikoidi učinkovita terapija, ali kratkoročno, jer nakon 12

tjedana ne pokazuju dobre rezultate.

Dakle, u slučaju kroničnog epikondilitisa liječenje glukokortikoidima često dovodi

do relapsa i rekurencije bolesti, možda i zbog prekomjernog opterećivanja

nakon naglo poboljšanog stanja.

Zaključno, u ovoj se studiji PRP kao autologni krvni produkt pokazao

učinkovitim u liječenju kroničnog epikondilitisa. Ipak, injekcija PRP stoji

više od glukokortikoidne injekcije. Međutim, u slučaju nedovoljnog učinka

glukokortikoida bolesnici se mogu podvrgnuti injekciji PRP ili kirurškom zahvatu

što je dugoročno isplativije.

(Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma

versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized

controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39:1200-8.)

36

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 34-36


Čimbenici koji utječu

na funkcionalnu sposobnost bolesnika s

mišićno-koštanim bolovima:

studija Delphi među znanstvenicima,

kliničarima i pacijentima

Priredio: Ivan SUNARA, dr. med.

Testovi funkcionalne sposobnosti, kao što su test podizanja, test posturalne

tolerancije i test ponavljanja pokreta u kliničkoj se praksi koriste za procjenu

radne sposobnosti kod bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićno-koštanom

boli. Rezultati testova funkcionalne sposobnosti pomažu kliničarima kako bi

napravili plan rehabilitacije i odredili kada će se bolesnik vratiti na posao. Ako

se testovima funkcionalne sposobnosti utvrdi da je bolesnik nesposoban za

rad, potrebno je pronaći čimbenike odgovorne za navedeni deficit. Znanstvenici

su proučavali široki spektar čimbenika koji mogu utjecati na funkcionalnu

sposobnost: strah od pokreta, intenzitet boli, depresija, spol, dob, prethodne

epizode boli, nesposobnost za rad i učinkovitost na poslu. Međutim, ni do

danas ne postoji okvir za klasifikaciju čimbenika koji utječu na funkcionalnu

sposobnost bolesnika.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39

Novosti iz stručne literature .....

U ovom istraživanju kao opći okvir korištena je međunarodna klasifikacija

funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (engl. kr. ICF). Cilj rada bio je utvrditi

što više relevantnih biopsihosocijalnih čimbenika koji utječu na funkcionalnu

sposobnost bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićno-koštanom boli.

Istraživanje po principu Delphi provedeno je od svibnja do srpnja 2010. godine.

Sudionici su bili 33 znanstvenika, 21 kliničar i 21 pacijent iz devet zemalja i 41

institucije u svijetu. Tehnika Delphi strukturirani je proces u kojem stručnjaci

otkrivaju i anonimno razmjenjuju svoje mišljenje s drugim ekspertima iz nekog

područja. Odluke u kliničkoj praksi temelje se na dokazima, i to iz tri područja:

znanstvenom istraživanju, individualnoj kliničkoj procjeni i karakteristikama

svakog pojedinog bolesnika. “Nespecifična” mišićno-koštana bol definira se kao

37


Novosti iz stručne literature .....

bol mišićno-koštanog sustava (mišići, kosti i hrskavice) bez poznatog specifičnog

uzroka, a kronična bol kao bol koja traje najmanje tri mjeseca. Analizirana su

tri testa funkcionalne sposobnosti: test podizanja, test posturalne tolerancije i

test ponavljanja pokreta.

Ovo istraživanje sastojalo se od tri kruga. Prvi krug. Cilj je bio prikupiti i

definirati što više mogućih čimbenika koji utječu na funkcionalnu sposobnost,

a u njemu su sudjelovali znanstvenici, liječnici i pacijenti. Drugi krug. Cilj je

bio smanjiti broj čimbenika iz prvog kruga. Svi prikupljeni čimbenici iz prvog

kruga istraživanja bili su poslani znanstvenicima i kliničarima, a pacijenti su

isključeni iz daljnjeg istraživanja. Znanstvenici i kliničari trebali su odabrati

čimbenike koji su, prema njihovu mišljenju, važni u procjeni funkcionalne

sposobnosti. Treći krug. Cilj je bio konsenzus. Znači, znanstvenici i kliničari

ocijenili su potencijalni utjecaj čimbenika na tri navedena testa (test podizanja,

test posturalne tolerancije i test ponavljanja pokreta). Minimalni kriterij za

prihvaćanje nekog čimbenika bio je njegov utjecaj na funkcionalnu sposobnost

na umjerenoj razini od 25%. Čimbenik koji je dobio prosječnu ocjenu manju od

25% isključen je iz daljnjeg istraživanja.

Nakon trećeg kruga istraživanja čimbenici su podijeljeni u dvije grupe: oni koji

imaju snažan utjecaj na funkcionalnu sposobnost (prosječna ocjena 50 - 95%)

i na one koji imaju umjeren utjecaj (prosječna ocjena 25 - 49%). Postignut

je konsenzus o šest čimbenika koji imaju snažan utjecaj na test podizanja. To

su: 1. strah od ponovnog ozljeđivanja, boli, pokreta, aktivnosti i egzacerbacije

simptoma; 2. bolesnikovo pridržavanje “liječničkih uputa”; 3. unutarnja i

vanjska motivacija; 4. mišićna snaga; 5. karakter kronične boli i 6. negiranje

simptoma. Konsenzus o čimbenicima koji imaju snažan utjecaj na test posturalne

tolerancije i test ponavljanja pokreta nije postignut. Konsenzus o čimbenicima

koji imaju umjeren utjecaj na sva tri testa funkcionalne sposobnosti (test

podizanja, test posturalne tolerancije i test ponavljanja pokreta) postignut je, i

to čak oko njih 28. Neki od 28 čimbenika koji umjereno utječu na tri navedena

testa funkcionalne sposobnosti jesu: dosadašnje iskustvo s boli i ozljedom,

osjećaj boli, anksioznost bolesnika, spol, dob, bavljenje sportskom aktivnošću

itd.

Smatralo se da šest spomenutih čimbenika ima visoku razinu utjecaja na

test podizanja. Strah od ponovnog ozljeđivanja, boli, pokreta, aktivnosti i

egzacerbacije bio je rangiran s najvećim utjecajem na test podizanja. Međutim,

prethodne su studije pokazale kako ovaj čimbenik nije jako značajan za

navedeni test. Štoviše, u literaturi postoje proturječni dokazi kako on uopće

38

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39


ne utječe na dinamičko podizanje. Bolesnikovo pridržavanje “liječničkih uputa“

bilo je rangirano kao drugo po važnosti. Budući da istraživanja o utjecaju

ovog čimbenika na funkcionalnu sposobnost ne postoje, preporuča se daljnje

istraživanje. Mišićna snaga je rangirana kao četvrta po važnosti na učinak na

funkcionalnu sposobnost kod ovih bolesnika. Nenadano, istraživanje o utjecaju

mišićne snage na funkcionalnu sposobnost ne postoji, iako se trening snage

redovito preporuča kod takvih bolesnika. Općenito, kliničarima se savjetuje

da u obzir treba uzeti ovih šest čimbenika u procjeni funkcionalne sposobnosti

bolesnika s mišićno-koštanom boli.

Budući da se engleski jezik koristio kao službeni jezik u ovom istraživanju, a

bili su uključeni i bolesnici iz pet zemalja izvan engleskoga govornog područja,

moguće je da je navedena činjenica utjecala na rezultate studije. Drugo moguće

ograničenje može biti relativno velik udio znanstvenika u uzorku ispitanika.

Također je moguće da su neki važni kriteriji slučajno isključeni iz analize. Ipak,

valjanost studije je 62%, što se smatra umjerenom valjanošću.

Sudionici studije postigli su konsenzus o šest čimbenika koji imaju snažan

utjecaj na test podizanja kod bolesnika s kroničnom nespecifičnom mišićno-

koštanom boli. Preporučamo da se navedene spoznaje smatraju relevantnima

u daljnjim istraživanjima, te da se u procesu kliničkog odlučivanja kliničari

služe tim čimbenicima.

(Lakke SE, Wittink H, Geertzen JH, van der Schans CP, Reneman MF. Factors

that affect functional capacity in patients with musculoskeletal pain: a Delphi

study among scientists, clinicians, and patients. Arch Phys Med Rehabil

2012;93:446-57.)

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 37-39

Novosti iz stručne literature .....

39


Predstavljamo Vam .....

40

Istarske Toplice

Pišu: Aleksandra NEFAT, dr. med. i Paolo BONAS, dr. med.

Lječilište Istarske toplice smještene su u pitomoj dolini rijeke Mirne, na putu

Buzet – Motovun – Buje, u sjeverozapadnoj Istri. Udaljene su svega 35 km od

Poreča, a 60 km od Rijeke. Gosta pri dolasku u lječilište pozdravlja 85 m visoka

stijena na čijem se platou vide ostaci ruševne crkvice sv. Stjepana, zaštitnika

ovih toplica po kojem su toplice i dobile ime.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46

Predstavljamo Vam .....

Klima u Istarskim toplicama umjerena i blaga, mediteranskog tipa s povremenom

primjesom kontinentalne klime, te je vrlo pogodna i za liječenje medicinski

indiciranih pacijenata i za odmor te rekreaciju tijekom čitave godine.

Čovjek je oduvijek povezan s prirodnim ljekovitim činiteljima: termomineralnim

vodama, ljekovitim blatom, klimom, Sunčevim zračenjem i morem. Ta se

povezanost očituje tisućljetnom uporabom prirodnih ljekovitih činitelja u

održavanju i unaprjeđenju zdravlja, u liječenju, oporavku, rehabilitaciji različitih

bolesti, te za poboljšanje kakvoće života.

41


Predstavljamo Vam .....

Da su ljekovitost prirodnih činitelja Istarskih toplica poznavali još i stari Grci

i Rimljani vidimo iz tragova koje nalazimo u neposrednoj blizini Istarskih

toplica. Još u 14. stoljeću Benussi u svojoj opširnoj studiji naslućuje da je

ova voda termo-mineralna i vjerojatno korištena za liječenje. Sigurnu pisanu

dokumentaciju o ljekovitosti ovih izvora nalazimo u spisima iz 17. stoljeća

biskupa Tomassinija koji piše (1650. godine): „U Motovunskoj šumi utječe

potok s mlakom, sumpornom vodom u rijeku Mirnu, u kome mještani peru

ruke, liječe reumatizam i neke kožne bolesti“.

Hanner 1858. objavljuje kompletnu analizu vode te piše: „Terme Santo Stefano

pozvane su da zauzmu vidno mjesto među termomineralnim vodama, jer su

ujedinile sve potrebne ljekovite elemente“.

Godine 1962. toplice preuzima Medicinski centar Pula kao svoj odjel za fizikalnu

terapiju i rehabilitaciju. Od 1966. do 1969. godine posluju samostalno kao

Specijalizirana bolnica za reumatske bolesti, a 1970. toplice se integriraju s

HTP „Riviera“ iz Poreča i rade u sklopu zdravstvenog turizma. Istarske toplice

1995. postaju prve privatne toplice u RH, i to u vlasništvu tvrtke Miamedica-

Istra d.d, koja se bavi zdravstvom i socijalnom skrbi.

42

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46

Predstavljamo Vam .....

Danas Istarske toplice imaju status lječilišta u kojem se osim primjene

prirodnih ljekovitih činitelja provode i sve ostale procedure fizikalne terapije

pod stručnim specijalističkim nadzorom.

Iako su Istarske toplice prvo privatno lječilište u RH, 1. svibnja 1999. s HZZO-om

su sklopile Ugovor o provođenju specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite

ambulantnog tipa, a isključivo na privatnu inicijativu moguć je i stacionarni

smještaj pacijenata u lječilištu.

43


Predstavljamo Vam .....

Prema Međunarodnoj klasifikaciji, voda u Istarskim toplicama je sumporna,

radioaktivna terma temperature 33 – 35 Celzijevih stupnjeva. Karakteriziraju

je visoka sumporovitost od 33 do 38 mgH2S/kg i radioaktivnost 623 Bq /L, uz

prisutnost mnogih drugih minerala (natrij, kalcij, klor, magnezij...).

Voda termalnih izvora prolazi kroz vapnenačke, kredne naslage. Zbog miješanja

s procijeđenom vodom termomineralna voda je podložna kemijskim i fizikalnim

promjenama u periodu obilnih kiša i otapanja snijega. Djelovanjem visokog

tlaka sumpor prelazi u sumporovodik H2S, također važan ljekoviti spoj ove

vode koji lako difuzijom prolazi kroz kožu i pluća u krvotok, a krvnim optokom

i u sve tjelesne organe. Sumporne vode povoljno djeluju na:

1. mezenhimno tkivo (smanjivanje edema, nestajanje adhezija, reumatizam i

44

dr.)

2. lakše oslobađanje sekreta (iskašljavanje) iz dišnih organa inhalacijom

sumporne vode

3. poboljšanje krvnog optoka hieremijom

4. smanjenje bolova

5. reguliranje enzima u probavnom traktu

6. keratolitičko-sedativno na neke kronične dermatološke bolesti

Kod kupanja u sumpornoj termomineralnoj vodi resorpcija H2S je varijabilna (4

- 27%), a resorbirani sumpor cirkulira u krvi i do sedam dana nakon kupanja.

Osim sumporovitosti voda Istarskih toplica je radioaktivna, tj. sadrži radon koji

nastaje raspadanjem urana. Prirodne radonske mineralne vode u terapijskom

pogledu pridonose:

1. ekonomičnijem radu srčanog mišića (bradikardija)

2. u manjim dozama povoljnom djelovanju na eritropoezu i viskoznost krvi

3. desenzibilizaciji, stišavanju bolova i grčeva.

Liječenje termomineralnom, radioaktivnom i sumpornom vodom provodi se

kupanjem u unutarnjem ili vanjskom bazenu te kadama. Zbog radioaktivnosti

pacijentima se preporučuje kupanje jednom dnevno do 30 minuta.

Sveukupan učinak termomineralne vode izaziva odgovor organizma na tu

podražajnu terapiju, tzv. balneoreakciju koja se u vodi Istarskih toplica može

pojaviti već petog dana.

Osim termomineralne vode u lječilištu se koristi i ljekoviti peloid. Balneokemijski

se može okarakterizirati kao sumporni, radiokativni, mineralni glinenasto-

vapneni peloid. Karakteristike peloida potječu od rahloga mineralnog zemljanog

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46


sedimenta i od sumporne radioaktivne mineralne vode, tj. kemijski je sastav

uvjetovan djelovanjem vode na sediment. Anaerobnom redukcijom sulfata u

sumporovodik i spajanjem sumporovodika sa željeznim solima u željezni sulfid,

daje peloidu karakterističnu konzistenciju i boju (sivo-smeđe-zeleno).

Peloid sadržava 40% vlage u količinama koje obično nalazimo u peloidima grupe

muljeva (izvorski, morski, limani), kao i mineralnim peloidima natopljenim

vodom, tj. priređenim za uporabu oblaganjem. Organska tvar u peloidu

zastupljena je u malim količinama, a ph-reakcija je neutralna.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46

Predstavljamo Vam .....

Postupak dobivanja ljekovitog peloida započinje kopanjem suhog sedimenta na

livadama uz rijeku Mirnu, u neposrednoj blizini lječilišta. Sediment se zatim u

termalnim zatvorenim bazenima šest mjeseci natapa termalnom sumpornom,

radioaktivnom vodom. Tim postupkom peloid poprima karakteristike vode.

Neposredno prije primjene peloid se zagrijava u posebnim grijalicama na 40

stupnjeva. U posebnim se posudama odvozi k pacijentu i nanosi na kožu;

debljina obloga je 1 - 2 cm. Obloženi dio tijela pokrije se najlonom, a zatim

omota pokrivačem. Taj postupak traje 20 minuta. Nakon toga peloid se skida

i baca, a pacijent se tušira. Postupci se provode svaki drugi dan naizmjenično

s korištenjem bazena, dok se primjena na malim površinama može provoditi

svakodnevno (jedan veći zglob, ili samo šake i stopala). Osnovno djelovanje

peloida na ljudsko tijelo je toplinsko, uvjetovano posebnim toplinskim svojstvima

peloida. Lokalno nastaje jaka hiperemija s proširenjem krvnih žila i obilnim

dovodom krvi. Djelujući prema dubini toplina smanjuje tonus mišića, opušta

vezivno tkivo, a putem kutano-visceralnih veza utječe na kronične upale

unutarnjih organa. Kako se podiže temperatura tijela kao cjeline smanjuje

45


Predstavljamo Vam .....

se izlučivanje kortizola iz nadbubrežnih žlijezda, mijenja se hemodinamika i

nastaju druge reakcije organizma na toplinski podražaj.

Osim termomineralne vode i ljekovitih peloida u lječilištu se primjenjuju i sve

druge procedure moderne fizikalne terapije: elektroterapija, magnetoterapija,

kineziterapija, termoterapija, hidromasaža, medicinska masaža, inhalacije i

akupunktura.

Osobita se važnost daje kineziterapiji koja se provodi u sklopu grupnih i

individualnih vježbi te razgibavanju u vodi.

Na temelju dugogodišnjeg iskustva, indikacije za prirodne ljekovite činitelje

Istarskih toplica jesu:

1. područje bolesti i stanja lokomotornog sistema (reumatologija, neurologija,

kirurgija i ortopedija): degenerativne bolesti zglobova i kralježnice,

cervikalni i lumbalni bolni sindromi, periartritis, fibromiozitis, reumatoidni

artritis, urični artritis, ankilozantni spondilitis, kontrakture zglobova i druge

posljedice trauma lokomotornog sustava

2. područje dermatologije: psorijaza, sklerodermija, neurodermitis, egzemi

3. područje neurologije: neuralgije, polineuropatije, hemipareze i ostala stanja

nakon CVI-a, multipla skleroza

4. područje otorinolaringologije: kronične upale sinusa, ždrijela, nosne šupljine,

grkljana

5. područje ginekologije: sekundarni sterilitet, kronične ginekološke upale.

Kontraindikacije za liječenje prirodnim ljekovitim činiteljima jesu:

1. febrilna stanja, infektivne bolesti

2. bolesti srca i krvožilnog sustava (dekompenzacija srca, neregulirana

hipertenzija, stanja nakon infarkta miokarda, izraženi varikoziteti, fibrilacija

i undulacija atrija)

3. psihijatrijske bolesti, npr. shizofrenija, depresija, psihoorganski sindrom

4. maligni tumori

5. graviditet.

U neposrednoj okolici lječilišta nalaze se brežuljci pokriveni zelenilom i parkovi

s raznom mediteransko-kontinentalnom vegetacijom što čini Istarske toplice

pogodnim mjestom za liječenje, rehabilitaciju, odmor i rekreaciju. Tomu

pridonosi blaga klima, čisti zrak, udaljenost od industrijskih postrojenja i

dobra prometna povezanost s okolnim mjestima, a to pak daljnjem razvoju

zdravstvenog turizma u našoj ustanovi.

46

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 40-46


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53

Izvješća sa stručnih skupova .....

Izvješće o 5. hrvatskom kongresu

fi zikalne i rehabilitacijske medicine

s međunarodnim sudjelovanjem,

Zagreb 10. - 13. svibnja 2012.

Piše: Doc. dr. sc. Ida KOVAČ, dr. med.

U Zagrebu je od 10. do 13. svibnja 2012. održan 5. hrvatski kongres fi zikalne

i rehabilitacijske medicine s međunarodnim sudjelovanjem.

Kongres, održan u hotelu International u Zagrebu, organiziralo je Hrvatsko

društvo za fi zikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskoga liječničkog zbora

(HDFRM HLZ), a predsjednica Organizacijskog odbora bila je doc. dr. sc. Ida

Kovač. vodeće stručno tijelo i promotor fi zikalne i rehabilitacijske medicine

u Hrvatskoj. HDFRM je vodeće

stručno tijelo i promotor fi zikalne i

rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj,

redoviti je član Europskog društva za

fi zikalnu i rehabilitacijsku medicinu

(European Society of Physical and

Rehabilitation Medicine – ESPRM)

i pridruženi član Europske unije

medicinskih specijalista – Sekciji i

Odboru za fi zikalnu i rehabilitacijsku

medicinu (Physical and Rehabilitation

Medicine Section and Board of the

European Union of Medical Specialists

– UEMS PRM Section & Board). Društvo

je 2010. godine u Zagrebu potpisao

Deklaraciju o suradnji s navedenim

tijelima. Kako još nismo zemlja članica

47


Izvješća sa stručnih skupova .....

Europske Unije (EU), potpisivanje je, zasigurno, priznanje hrvatskoj struci

fizikalne i rehabilitacijske medicine u EU.

Kongres je pobudio velik interes i odaziv oko 400 sudionika. Osim brojnih

liječnika specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije iz Hrvatske, u radu

kongresa sudjelovali su sudionici iz još 10 zemalja (SAD, Francuska, Italija,

Njemačka, Velika Britanija, Nizozemska, Slovenija, Bosna i Hercegovina, Crna

Gora i Srbija).

Znanstveni odbor recenzirao je pristigle radove, a na kongresu su prezentirana

122 rada – 76 usmenih izlaganja i 46 poster-prezentacija. Radovi svih predavača

iz Hrvatske i inozemstva tiskani su u časopisu Hrvatskog društva za fizikalnu

i rehabilitacijsku medicinu „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“ (Suplement

1/2012).

Teme kongresa bile su:

• Kronična bol (muskuloskeletna i neuropatska), 1. Medikamentno liječenje,

48

2. Fizikalna terapija u tretmanu boli i 3. Novije metode i mogućnosti

mikrokirurških zahvata u kupiranju bolova.

• Neurorehabilitacija, odnosno rehabilitacija osoba s neurološkim bolestima

• Timska suradnja u rehabilitaciji

• Funkcionalna dijagnostika i evaluacija u rehabilitaciji odnosno primjena

ICF-a (Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja –

MKF) u rehabilitaciji uz temu o značenju medicine primijenjene na dokazima

u rehabilitaciji.

U prekongresnoj radionici „Liječenje spazma botulinskim toksinom A - botoksom“

koja je održana 10. 5. 2012. s voditeljima radionice prof. dr. sc. Antunom

Sassom, spec. pedijatarom iz KBC Rijeka, prim. dr. sc. Žarkom Bakranom

spec. fizijatrom iz Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Krapinske

toplice i dr. Darkom Kraguljcem, fizijatrom iz KBC-a Rijeka, pod sponzorstvom

Ewopharme, je u teoretskom dijelu programa 26 sudionika govorilo o načelima

terapijskog djelovanja i indikacijama za primjenu botulinskog toksina A - botoksa

u liječenju spazma. U praktičnom dijelu radionice prezentirana je primjena

botoksa, a potom su i sudionici radionice, pod nadzorom voditelja, aplicirali

botoks djeci i odraslim osobama sa spazmima u sklopu različitih neuroloških

bolesti i stanja koja su uglavnom posljedica oštećenja gornjeg motoneurona.

U sekciji o prvoj temi kongresa, kronična bol (muskuloskeletna i neuropatska

bol) pozvani predavači prezentirali su plenarna predavanja: prof. dr. sc. Đurđica

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53

Izvješća sa stručnih skupova .....

Babić-Naglić: Muskuloskeletna bol; doc. dr. sc. Ervina Bilić: Neuropatska bol;

prof. dr. sc. Simeon Grazio: Putevi boli i mogućnost personalizirane terapije u

osteoartritisu. Prof. dr. Christoph Schmitz s Ludwig-Maximilians Universitäta

iz Münchena u predavanju Pain relief in orthopedics and sports medicine by

radial extracorporeal shock wave therapy izložio je osnove djelovanja udarnog

vala kao novije terapijske mogućnosti u fizikalnoj medicini u kupiranju bolova

muskuloskeletnog sustava.

Slijedilo je 16 stručnih priopćenja o medikamentnom liječenju i primjeni fizikalne

terapije u tretmanu boli. Autori su izvijestili o osobnim kliničkim iskustvima u

primjeni intraartikularne primjene hijaluronske kiseline u liječenju bolesnika s

osteoartritisom (F. Doko Guina), primjeni fizikalne terapije odnosno udarnog

vala (D. Massari i T. Kehler i sur.), usporedbi učinka radijalnog i fokusiranog

udarnog vala u liječenju kalcificirajućeg tendinitisa ramena (V. Avancini-

Dobrović i sur.), manipulaciji fascije koja skraćuje vrijeme terapije (V. Forno i

D. Barak-Smešny). Skupina autora, kirurga (D. Perović, R. Saftić, D. Houra,

D. Kvesić D. i A. Radić) održala je nekoliko izlaganja o novijim metodama i

mogućnostima mikrokirurških zahvata u kupiranju bolova kralježnice.

Druga sekcija i tema kongresa bila je neurorehabilitacija u kojoj su pozvani

predavači izložili plenarna predavanja (prof. Franco Franchignoni: Strategies for

assessment and outcome measurement in neurorehabilitation; prof. emeritus

Eugen M. Halar „Role of Brain Plasticity in Post Stroke Recovery„ i „Clinical

Significance of Inactivity in the Elderly„ te doc. dr. sc. Ida Kovač „Rehabilitacija

bolesnika s neuromuskularnim bolestima: klinička realnost i očekivanja“.

U drugom dijelu sekcije prezentirano je deset stručnih priopćenja od kojih

su četiri rada bila posvećena rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom,

uključujući i primjenu botoksa u liječenju spazma (M. Crnković i sur., A.

Polovina i sur., D. Kraguljac i sur., S. Fruk). Izložena su iskustva o rehabilitaciji

djece s Guillan-Barréovim sindromom (M. Hržina i sur.), važnosti socijalne

potpore kod oboljelih od multiple skleroze (D. Vuger- Kovačić), depresivnosti

kao komorbiditetu križobolje (A. Vidačak i sur.), povezanosti neurološke razine

kralježnične moždine i cistometrijskih vrijednosti kod bolesnika s neurogenoom

hiperaktivnošću detruzora (S. Moslavac).

Treća tema kongresa bila je timska suradnja u rehabilitaciji koja je realizirana

na okruglom stolu Klinička iskustva i problemi u realizaciji timskog rada s

aspekta raznih sudionika u rehabilitaciji. Znano je da je rehabilitacija struka u

kojoj se tradicionalno provodi timski, interdisciplinarni i multidisciplinarni rad.

49


Izvješća sa stručnih skupova .....

Iskustva i problemi različitih stručnjaka u timu (fizioterapeuta, radnih terapeuta,

medicinskih sestara, psihologa, logopeda, socijalnih radnika, ortopedskih

tehničara) bili su tema okruglog stola. Voditelj i moderator bio je prim. dr.

sc. Ž. Bakran s temom Modeli timske suradnje u fizikalnoj i rehabilitacijskoj

medicini. Sudionici okruglog stola bili su dr. sc. Dubravka Šimunović, prof.

veleučilišta, koja je govorila o ulozi radnog terapeuta u rehabilitacijskom timu,

Snježana Schustar, bacc. physioth. o ulozi fizioterapeuta u timskoj suradnji,

Josip Tršinski, prof. psihologije o ulozi psihologa u neurorehabilitacijskom

timu, Sanja Habus, prof. logoped o ulozi logopeda u rehabilitacijskom

timu, Jasnica Firšt Petrišić, dipl. socijalni radnik o radu socijalnog radnika u

rehabilitacijskom timu, Nada Ivrlač, bacc. med. techn. o ulozi rehabilitacijske

sestre u rehabilitacijskom timu te Vlado Kralj, ing. ortopedske tehnike o ulozi

ortotičara protetičara u timskoj rehabilitaciji, dok je dr. sc. Jasminka Lučanin

Despot, prof. psihologije, vrlo zanimljivo prezentirala temu komunikacija u

zdravstvenom timu. Ovaj je dio kongresa ponovo osvježio činjenicu da su

svi djelatnici u rehabilitaciji upućeni na isti cilj, a to su potrebe bolesnika.

Stoga je nužna dobra međusobna komunikacija i uvažavanje. Istodobno je

pokazano da svaki profil djelatnika u timu ima i svoju dinamiku razvoja kao

i svoje specifične probleme. Slijedila su priopćenja o vlastitim iskustvima u

timskom radu u rehabilitaciji djece s kraniocerebralnim ozljedama (B. Ljeljak),

odraslih osoba starije dobi (N. Kauzlarić), osoba sa skoliozom (N. Kauzlarić i

sur.) uz usporedne ocjene tima fizikalne medicine i rehabilitacije u privatnim i

u državnim ustanovama za rehabilitaciju (V. Mužić i sur.).

Četvrta tema kongresa bila je funkcionalna dijagnostika i evaluacija u

rehabilitaciji. Pozvani predavači održali su sljedeća predavanja, prof. Helena

Burger: Base evidence medicine in rehabilitation, a prof. Alain Delarque:

Assessment of patients with gait abnormalities in physical and rehabilitation

medicine settings. Slijedila su stručna priopćenja autora (Lj. Frlan-Vrgoč i

sur., A. Aljinović i sur., N. Hanzer i sur.) o kliničkim iskustvima u primjeni

Međunarodne klasifikacije funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja.

U sekciji slobodne teme razgovaralo se o raznolikim temama, od protetičke

rehabilitacije (O. Živković, T. Roje), artroskopije kuka (D. Hudetz), rehabilitacije

ozljeda koljena (D. Massari, A. Filipčić), učincima i postupcima rehabilitacije

nakon ugradnje totalne endoproteze kuka (G. Bičanić, V. Budišin), dinamičkoj

stabilizaciji slabinske kralježnice elitnih sportaša (B. i D. Egić), subtrohanternom

prijelomu kod bisfosfonata (N. Laktašić-Žerjavić i sur.), rehabilitacije osoba s

50

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53

Izvješća sa stručnih skupova .....

paraparezom nakon rabdomiolize (P. Vlahek i sur.), rehabilitaciji opeklina (T.

Roje), o balneologiji u Hrvatskoj (S. Rendulić Slivar i sur.), analizi troškova

bolničkog liječenja bolesnika s upalnim reumatskim bolestima (F. Grubišić i

sur.) do bazičnih, znanstvenih istraživanja (V. Mužić i sur.)

Posteri su bili različitih tema iz zaista širokog područja rehabilitacije. Autori

su bili pretežno fizijatri, ali i drugih struka (fizioterapeuti, psiholozi, biolozi,

radiolozi).

Na temelju postulata Deklaracije potpisane 2010. godine, na kongresu je

održana i Europska sjednica UEMS PRM koju su vodili hrvatski delegati u UEMSi,

prim. dr. Katarina Kauzlarić Sekelj (UEMS PRM Section delegat) i prim. dr. sc.

Bakran Žarko (Board national manager). Gosti su bili prof. Alain Delargue, član

Executive Commitee of the PMR Section of UEMS, UEMS PRM Section delegat, i

prof. Franco Franchignoni, UEMS PMR Board, UEMS PMR Board manager. Oni

su dr. Maji Lodeta i dr. Pavlu Vlaheku uručili potvrde o položenom europskom

specijalističkom ispitu. I ovi uspjesi naših mladih kolega pridonose višegodišnjoj

orijentaciji i suradnji Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

s kolegama iz Europe.

Bogatstvu i vrijednosti stručnog programa kongresa pridonijelo je i sudjelovanje

pozvanih predavača, eminentnih stručnjaka iz zemlje i inozemstva. Pozvani

predavači iz Hrvatske bili su: prof. dr. sc. Đurđica Babić-Naglić (Klinika za

reumatske bolesti i rehabilitaciju, KBC Zagreb), prim. dr. sc. Žarko Bakran

(Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice), doc. dr. sc.

Ervina Bilić (Klinika za neurologiju, KBC Zagreb, Zagreb), prof. dr. sc. Simeon

Grazio (Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Sestre

milosrdnice, Zagreb) i doc. dr. sc. Ida Kovač (Klinički zavod za rehabilitaciju i

ortopedska pomagala, KBC Zagreb). Pozvani predavači iz inozemstva bili su: prof.

Helena Burger, MD, PhD (Medicinski fakultet, Sveučilište u Ljubljani i Sveučilišni

rehabilitacijski institut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana, Slovenija), prof.

Alain Delarque, MD, PhD (Medecine Physique et de Readaptation CHU Timone

Faculte de Medecine/Universite de la Mediterranee, Marseille, Francuska),

prof. Franco Franchignoni, MD, PhD (Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del

Lavoro e della Riabilitazione I.R.C.C.S., Veruno, Italija), prof. emeritus Eugen

M. Halar, MD. (Department of Rehabilitation Medicine, University of Washington,

Seattle, SAD), prof. dr. med. Christoph Schmitz (Inhaber des Lehrstuhls für

Neuroanatomie an der Ludwig-Maximilians Universität, München, Njemačka) i

prof. dr. Stephen Waldek MD, PhD (Independant medical consultant metabolic

51


Izvješća sa stručnih skupova .....

medicine, Manchester, UK).

Osim prekongresne radionice o botoksu održano je nekoliko sponzoriranih

simpozija. Svojom su tematikom i pozvanim predavačima te kvalitetnim

predavanjima bili usklađeni s osnovnim temama kongresa i bili vrijedna

nadopuna njegovu programu. U sponzoriranom simpoziju (Genzyme)

Lizozomske bolesti nakupljanja (Lysosom storage disease Pompe and MPS

I) predavanje Management of Pompe disease and MPS održao je prof. dr. sc.

Stephen Waldek, a doc. dr. sc. Ida Kovač govorila je o rehabilitaciji osoba

oboljelih od MSP tip I i Morbus Pompe.

Sponzorirano predavanje za Berlin Chemie Menarini o etiopatogenetskom

liječenju dijabetičke neuropatije održala je doc. dr. sc. Ervina Bilić. Metaboličke

bolesti – liječenje komplikacija bila je tema sponzoriranog simpozija tvrtke Eli

Lilly. Dr. sc. Ante Barada je održao predavanje: Dijabetička polineuropatija

– terapijske mogućnosti, doc. dr. sc. Darko Kaštelan je obradio temu Teška

osteoporoza – vrijednost osteoanaboličkog liječenja, a prof. dr. sc. Tonko Vlak

je izlagao Povratak funkcijskim sposobnostima i poboljšanje kvalitete života

kod bolesnika s komplikacijama metaboličkih bolesti. Sponzorirani simpozij

tvrtke Merck Sharp and Dohme (MSD) imao je za temu upalne reumatske

bolesti: Misija = Remisija, a predavači su bili prof. dr. sc. Đurđa Babić Naglić:

Reumatoidni artritis – nova era i prof. dr. sc. Božidar Ćurković: Seronegativni

spondilartritisi – izazov s puno lica. Održano je i sponzorirano predavanje

tvrtke Otto Bock Adria d.o.o. u kojem je prim. mr. sc. Ivan Husić izložio temu

Protetika u rehabilitaciji – partneri u istom projektu.

Kao i prethodni, i ovaj je kongres bio ogledalo aktualnog stanja fizikalne i

rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj i svijetu. Na tradicijskim temeljima

struke stalno nastaju nove spoznaje i metode koje su bile prezentirane na

kongresu kao i klinička iskustva u njihovoj provedbi u svakodnevnom kliničkom

radu. Primjena novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka uz evaluacijske

i funkcionalne klasifikacije u suvremenoj kliničkoj rehabilitacijskoj praksi

je nužnost, ali i izazov. O njihovoj učinkovitosti kao i problemima koji se

pritom pojavljuju u praksi, uz stručne radove i prezentacije te bogate stručne

diskusije i polemike izmijenjena su razmišljanja i iskustava koja su iznjedrila

konstruktivne smjernice za daljnju kliničku praksu.

Na kongresu je na temelju glasovanja sudionika i odabira povjerenstava za

ocjenu odabran i nagrađen najbolji mladi znanstvenik (do 40 godina života).

52

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53


Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 47-53

Izvješća sa stručnih skupova .....

Ove godine to je dr. Vedrana Mužić s radom Epigenetic drug 5-azacytidine

inhibits proliferative capacity of rat limbs buds cultivated ex vivo. Najbolji poster

je onaj dr. sc. Valentine Matijević Mikelić i sur.: Impulzivnost u ponašanju kod

djece niže kronološke dobi s blažim motoričkim teškoćama i uloga tima.

Kongres je održan pod pokroviteljstvom zagrebačkoga gradonačelnika Milana

Bandića. Na svečanosti otvaranja kongresa, nakon pozdravnoga govora

predsjednice Organizacijskog odbora doc. dr. sc. Ide Kovač i predsjednika

HDFRM-a prof. dr. sc. Ivana Džidića, sudionicima se obratio i gospodin Bandić te

poželio uspjeh struci i kongresu. Pozdravne riječi sudionicima kongresa uputio

je i prof. Željko Metelko, predsjednik Hrvatskoga liječničkog zbora.

Kongres je bio vrlo dobro organiziran zahvaljujući angažmanu svih članova

Organizacijskog i Znanstvenog odbora na čelu s predsjednicom Organizacijskog

odbora doc. dr. sc. Idom Kovač i tajnicom dr. Vedranom Mužić, predsjednikom

Znanstvenog odbora prof. dr. sc. Ivanom Džidićem, urednikom kongresnog

zbornika prof. dr. sc. Simeonom Graziom, te uz tehničku organizaciju agencije

Spectar i pomoć mlađih specijalizanata i studenata medicine. U ugodnom

ambijentu hotela International za sudionike kongresa priređen je i zanimljiv

društveni program (nastup jazz banda na domjenku dobrodošlice, nastup

gudačkog kvarteta Grazioso na svečanosti otvaranja, svečana večera i izlet u

Zagorje).

Veliki odaziv kolega fizijatara iz Hrvatske, a osobito mladih, kao i odaziv

ostalih suradnika u rehabilitaciji uz goste iz inozemstva, kako na predavanjima

tako i na druženjima, pridonio je pozitivnoj i živoj atmosferi kongresa i zalog

je za daljnje uspjehe hrvatske fizikalne medicine i rehabilitacije.

53


Izvješća sa stručnih skupova .....

Zaključci simpozija „Kvaliteta u fizikalnoj

i rehabilitacijskoj medicini“, održanog

17. veljače 2012. u Varaždinskim toplicama

Piše: doc. dr. sc. Jasna MESARIĆ, dr. med.

• Potrebna je revizija postojeće mreže kreveta za fizikalnu i

rehabilitacijsku medicinu u RH

Postojeća mreža kreveta za rehabilitaciju snimka je postojećeg broja kreveta

u klinikama, bolnicama, specijalnim bolnicama i lječilištima, a ne stvarnih

potreba za rehabilitacijom.

Potrebno je odrediti broj kreveta za rehabilitaciju od nacionalnog interesa:

kraniocerebralnih ozljeda (uključivo moždanih udara), spinalnih ozljeda i bolesti

(paraplegija i tetraplegija), amputacija i politrauma; a takvu rehabilitaciju

provoditi nakon akutnog liječenja u ustanovama koje zadovoljavaju kriterije

prema Pravilniku (klinike, bolnice, specijalne bolnice).

Broj kreveta za kroničnu (održavajuću) stacionarnu fizikalnu terapiju treba

odrediti prema broju kroničnih bolesti/stanovništvo (služeći se podatcima o

prevalenciji pojedinih bolesti i stanja, registara i slično).

• Provesti kategorizaciju specijalnih bolnica

Prema sadašnjem Pravilniku nije moguća kategorizacija specijalnih bolnica

za medicinsku rehabilitaciju. Treba utvrditi kriterije za kategorizaciju

rehabilitacijskih ustanova: dijagnostika za potrebe rehabilitacije, kadrovi,

oprema, smještajni uvjeti i dr.

• Definirati vrste rehabilitacije:

Akutna rehabilitacija: unutar mjesec dana od ozljede ili bolesti

Postakutna rehabilitacija: može kao stacionarna ili ambulanta ovisno o

funkcionalnom statusu

54

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56


Kronična rehabilitacija: godinu dana nakon ozljede, kronične muskuloskeletne,

neuromuskularne, cirkulatorne, metaboličke, reumatske respiratorne bolesti

– kako bi se izbjeglo pogoršanje funkcije.

Kronična rehabilitacija može se provoditi stacionarnim liječenjem ili u dnevnoj

bolnici.

Kod fizikalne terapije u kući potrebno je jasno definirati odgovornost u

primjeni terapijskih postupaka, te stručni nadzor liječnika specijalista fizikalne

medicine.

• Revidirati Pravilnik o upućivanju na bolničko liječenje

medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući

Revizija postojećeg Pravilnika s izmjenom indikacija i kontraindikacija (kao i

nepriličnog/neodgovarajućeg naziva pravilnika).

Za rehabilitaciju od nacionalnog značaja definirati nastavak nakon akutnog

liječenja u adekvatnim ustanovama, prema određenim kriterijima i bez potrebe

za odobrenjem povjerenstva i vremenskog ograničenja.

• Uvesti sustav kvalitete i mjerenja kvalitete

u fizikalnoj i rehabilitacijskoj djelatnosti.

Zdravstvene ustanove fizikalne i rehabilitacijske medicine moraju uspostaviti

sustav kvalitete sukladno propisima.

U postojećem setu pokazatelja kvalitete (indikatora) objavljenih u Pravilniku

o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene NN

79/11 ne nalazi se ni jedan indikator specifičan za fizikalnu i rehabilitacijsku

djelatnost.

Prihvaćen je prijedlog da se za indikatore kvalitete rada u rehabilitacijskim

ustanovama i odjelima bolnica prihvate tri indikatora razvijena u sklopu

programa PATH Europskog ureda SZO: (1)

Funkcionalna procjena pri primitku; (2) Funkcionalna procjena pri otpustu i (3)

Multidisciplinarni rehabilitacijski plan. U PATH-u, Mađarska ima zadatak razvoja

rehabilitacijskih indikatora. U izradi opisnih lista navedenih indikatora sa svojim

prijedlozima su uz PATH-ova koordinatora za RH sudjelovale i naše dvije najveće

rehabilitacijske ustanove, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju

Varaždinske toplice i Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske

toplice.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56

Izvješća sa stručnih skupova .....

55


Izvješća sa stručnih skupova .....

Prihvaćeno je da se provede validacija navedenih indikatora (pilot) u

zainteresiranim ustanovama u koordinaciji doc. dr. sc. Jasne Mesaric, pomoćnice

ravnatelja za kvalitetu i edukaciju u Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u

zdravstvu i socijalnoj skrbi.

• Preispitati i unaprijediti modele financiranja

Dijagnoze bolesti razvrstane po cijenama dana bolničkog liječenja (DBL) ne

uzimaju u obzir posebnosti pojedinih stanja koja utječu na veće troškove

liječenja (lijekovi, medicinska njega i skrb, veći kadrovski normativi i dr.).

Neprihvatljiva je i neodrživa različita cijena za istu uslugu koja pak ovisi o

organizacijskoj formi, vrsti zdravstvene ustanove, u kojoj se pruža. Na ovaj

način preferiraju se određene zdravstvene ustanove u odnosu na druge.

Kod fizikalne medicine u kući potrebno je utvrditi jedinstvenu cijenu neovisno

o zdravstvenom radniku koji ju pruža (VŠS ili SSS) i provesti kategorizaciju

bolesnika.

U specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti potrebno je uskladiti cijene,

te što veći dio usluga obračunavati i plaćati putem DTP-a i napustiti primjenu

Plave knjige.

Cijene DBL-a potrebno je revidirati, utvrditi njihovu realnu vrijednost, te uvesti

širi dijapazon cijena DBL-a kako bi se uzele u obzir sve specifičnosti specijalnih

bolnica odnosno kazuistike kojom se bave (kategorizacija bolesnika).

• Višak kreveta u rehabilitaciji usmjeriti na razvoj

56

zdravstvenog/medicinskog turizma

Potrebno je strateški definirati što s viškom kapaciteta kojim raspolažu

pojedine ustanove, te jasnom legislativom riješiti pitanje bavljenja djelatnošću

zdravstvenog/medicinskog turizma i ugostiteljstva.

• Partneri

MZRH, HZZO, UPUZ, AAZ, Ministarstvo turizma, ustanove koje se bave

rehabilitacijom, Katedra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, struka.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 54-56


Dr. Saša Moslavac obranio doktorsku disertaciju:

Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura

i neurološka razina ozljede u bolesnika s potpunom

i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine

Piše: Dr. sc. Saša MOSLAVAC, dr. med.

Na poslijediplomskom doktorskom studiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta

Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku dr. Saša Moslavac iz Specijalne bolnice za

medicinsku rehabilitaciju Varaždinske toplice 19.06.2012. obranio je doktorsku

disertaciju „Urodinamsko ispitivanje neurogenog mjehura i neurološka razina

ozljede u bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom kralježnične moždine“.

Mentor rada bio je prof. dr. sc. Ivan Džidić, dr. med., izvanredni profesor

Medicinskog fakulteta Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku,

Slijedi kratki prikaz disertacije.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62

Osobne vijesti .....

U kliničkom radu često se pretpostavlja da bolesnici s nepotpunom ozljedom

kralježničke moždine (OKM-om), tj. djelomično očuvanim senzibilitetom pa i

motorikom distalno od razine ozljede u koje se svrstavaju bolesnici koji mogu

hodati, imaju povoljnije nalaze cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog

tlaka kod promokravanja nego bolesnici s potpunom ozljedom kralježnične

moždine (plegijom i anestezijom ispod razine ozljede), tj. uredno i spontano

mokre, pa se propušta učiniti urodinamske pretrage. Međutim, pokazano je

da čak i neurološki intaktni bolesnici s ozljedama torakolumbalne kralježnične

moždine mogu imati disfunkciju donjeg urinarnog trakta na urodinamskoj

pretrazi, a drugi autori zaključili su da se kod bolesnika s inkompletnim

OKM-om mokraćni mjehur mora smatrati neurogenim dok se ne pokaže

suprotno, i da nije rijetka postupna deterioracija funkcije mokraćnog mjehura.

Međutim, u navedenim studijama radilo se o bolesnicima u ranoj fazi nakon

stradavanja (urodinamika je rađena unutar 14 dana od ozljede, kada još ne

postoji stabilnost neurološke i urološke ozljede), ili nakon dužeg vremena,

ali bez točnog određivanja urodinamskih vrijednosti neurogenog mjehura. U

57


Osobne vijesti .....

preliminarnom radu uspoređena je skupina 50 bolesnika s potpunim OKM-

om, sa skupinom 30 bolesnika s nepotpunim OKM-om i pokazano je da ne

postoji razlika između dviju skupina u vrijednostima cistometrijskog kapaciteta

i intravezikalnog tlaka kod promokravanja, tj. obje su skupine imale jednako

nepovoljne nalaze. Pritom se u obje skupine moglo naći bolesnika s izrazito malim

cistometrijskim kapacitetom i znatno povišenim intravezikalnim tlakom kod

promokravanja, drugim riječima velikim rizikom veziko-ureteralnog refluksa.

Zaključeno je da je prijeko potrebno osobe s nepotpunim OKM-om testirati

i opservirati s istom pažnjom koju posvećujemo osobama s potpunim OKM-

om. Ovaj zaključak uvršten je u 4. međunarodnu konzultaciju o inkontinenciji,

u izdanju „Incontinence, 4th Edition, Committee 10, Neurologic Urinary and

Faecal Incontinence“, knjizi kliničkih preporuka Međunarodnog društva za

inkontinenciju, a produbljenje ovog zaključka bio je prvi cilj istraživanja.

Više studija naglasilo je da korelacija razine neurološkog deficita s tipom i

karakteristikama neurogenoga mokraćnog mjehura nije apsolutna i specifična.

U vlastitom istraživanju autor je među 132 bolesnika sa suprasakralnom

ozljedom (56 s tetraplegijom i 76 s paraplegijom) otkrio 32 (24 %) bolesnika s

neurogenom hipoaktivnosti detruzora, doduše većinom u ranijoj rehabilitacijskoj

fazi, i moguće s još prisutnim spinalnim šokom. To sugerira da se procjena

neurogene disfunkcije mokraćnog mjehura ne može temeljiti isključivo na

ocjeni razine neurološkog deficita. Stoga su svi promatrani bolesnici i njihovi

cistometrijski nalazi podijeljeni u četiri neurološki i funkcionalno značajne

skupine razina ozljede, da se ocijene moguće razlike u nalazima i u skladu s tim

reperkusije na opseg disfunkcije neurogenoga mokraćnog mjehura i programe

mokrenja. To je bio drugi cilj istraživanja.

Sekundarni cilj istraživanja bio je prevencija urološkog morbiditeta bolesnika s

OKM-om, a dobiveni podaci mogu biti smjernica kliničaru u adekvatnoj obradi

i liječenju urološke disfunkcije kod osoba s OKM-om.

Hipoteza je da se skupine bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom

kralježnične moždine i neurogenim mokraćnim mjehurom koji karakterizira

neurogena hiperaktivnost detruzora ne razlikuju u vrijednostima cistometrijskog

kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod promokravanja, a povezana je s prvim

ciljem istraživanja.

Ispitano je 180 bolesnika koji su na cistometriji imali nalaz neurogene

hiperaktivnosti detruzora, muškog spola i prosječne dobi u vrijeme pretrage

39 ± 17 godina. Bilo je 100 bolesnika s potpunim i 80 bolesnika s nepotpunim

58

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62


OKM-om. Neurološki pregled bolesnika i ocjena razine i potpunosti neurološke

ozljede rađena je u skladu sa Standardnom neurološkom klasifikacijom ozljeda

kralježnične moždine, uključujući ljestvicu ASIA potpunosti neurološkog

deficita, manualni mišićni test u ocjeni snage ključnih mišića, ocjenu osjeta

ključnih točaka. Cistometrijom su određivane vrijednosti kapaciteta (CK) i

tlaka pri promokravanju (Pves).

U urodinamskoj usporedbi vrijednosti cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog

tlaka kod promokravanja između bolesnika s potpunom i nepotpunom ozljedom

kralježnične moždine koji su imali neurogenu hiperaktivnost detruzora (pojava

neinhibiranih kontrakcija detruzora praćenih brzim porastom intravezikalnog

tlaka), prosječna vrijednost cistometrijskog kapaciteta u skupini bolesnika s

potpunim OKM-om bila je 286 ± 131 ml, a u skupini bolesnika s nepotpunim

OKM-om 294 ± 131 ml. T-testom nije nađena značajna razlika prosječnih

vrijednosti cistometrijskog kapaciteta između ovih dviju skupina (P = 0,686).

Prosječna vrijednost intravezikalnog tlaka kod promokravanja u skupini

bolesnika s potpunim OKM-om bila je 72 ± 26 cmH 2 0, a u skupini bolesnika s

nepotpunim OKM-om 69 ± 24 cmH 2 0. Nije nađena značajna razlika prosječnih

vrijednosti intravezikalnog tlaka kod promokravanja između tih dviju skupina

(P = 0,375).

U svrhu provjere povezanosti neurološke razine suprasakralne ozljede i

urodinamskih vrijednosti cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod

promokravanja u bolesnika s ozljedom kralježnične moždine i neurogenom

hiperaktivnošću detruzora, formirane su četiri funkcijski važne skupine

bolesnika prema razini neurološke ozljede: cervikalna (C1 - C8), torakalna (T1

- T9), torakolumbalna (T10 - L2) i lumbalna (L3 - L5). Nije nađeno značajnih

razlika između prosječnih vrijednosti cistometrijskih kapaciteta (P = 0,081)

i intravezikalnih tlakova kod promokravanja (P = 0,451) unutar tih četiriju

skupina. Također nije nađeno značajnih razlika između vrijednosti CK-a

(P = 0,799) i Pves (P = 0,744) niti u samo prve tri (cervikalna, torakalna i

torakolumbalna) skupine.

Novost studije jest kvantifikacija cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog

tlaka pri promokravanju u obje skupine ispitanika (s potpunim i nepotpunim

OKM-om), čime se točnije utvrđuje rizik oštećenja gornjeg urinarnog trakta.

Prema očekivanju, studija na 100 bolesnika s potpunim OKM-om usporedivo s

80 bolesnika s nepotpunim OKM-om pokazala je da nema razlika u patološkim

cistometrijskim vrijednostima neurogenoga mokraćnog mjehura (kod CK P =

0,686; kod Pves P = 0,375). Prosječne razlike u dobi bolesnika u vrijeme

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62

Osobne vijesti .....

59


Osobne vijesti .....

pretrage (P = 0,002), kao i u vremenu proteklom od ozljede kralježnične

moždine bolesnika do pretrage (P = 0,04), iako značajne, nisu klinički važne

jer su pretrage rađene u uvjetima potpune neurološke i urološke stabilnosti

bolesnika, uz nenazočnost drugih bolesti ili medikacija koje mijenjaju dinamiku

mokrenja. U obje skupine, gotovo dvostruko manji prosječni cistometrijski

kapaciteti od fiziološkog, uz gotovo dvostruko veće prosječne intravezikalne

tlakove kod promokravanja od sigurnog (40 cmH 2 0), upućuju na jednak

potencijal oštećenja bubrega u bolesnika s potpunim i nepotpunim OKM-om.

Prema tome, i pokretnije bolesnike (s parezama) potrebno je privoljeti na

redovitu urodinamsku dijagnostiku, te, što je klinički zahtjevnije, provođenje

mikcijskog programa koji obično uključuje intermitentnu kateterizaciju i

medikamentno liječenje. Ovo je važna poruka za liječnike koji vode rigu o

ovoj skupini bolesnika, posebno specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije

– rehabilitatore, urologe i liječnike obiteljske medicine.

Rezultati cistometrijskog kapaciteta i intravezikalnog tlaka kod promokravanja

kod četiriju funkcijski ili neurološki, tj. klinički važnih skupina razina ozljede

kralježnične moždine nisu značajno različiti, što ima reperkusije na očekivani

program mokrenja u svakoj od njih. Prva, cervikalna skupina (C1 - C8)

obuhvatila je najveću skupinu bolesnika, čak 97. Cistometrijske vrijednosti ove

skupine (CK = 279 ± 127 ml, Pves = 69 ± 25 cmH 2 0) upućuju na reducirani

kapacitet i povećani intravezikalni tlak, dakle nepovoljne nalaze kod kojih se

potrebno pridržavati mikcijskog programa (intermitentne kateterizacije). Za

bolesnika je to komplicirano jer je, uglavnom, ne može obavljati samostalno, a

za njegove asistente zahtjevno i višekratno svakoga dana. Iako neki bolesnici

s nižom cervikalnom ozljedom i dobrom motivacijom uspijevaju provoditi

intermitentnu samokateterizaciju, ipak kod bolesnika i njegovatelja prevladava

želja za postavljanjem kondomske urinarne drenaže, s tehnikom suprapubičnog

lupkanja kod izmokravanja ili bez nje. Nažalost, rezultati pokazuju da bi tehnika

kondomske urinarne drenaže, umjesto provođenja intermitentne kateterizacije

kod prosječnog tetraplegičara, ugrozila gornji urinarni trakt. Pritom, ova je

skupina bolesnika kod previsokoga intravezikalnog tlaka pod rizikom nastanka

autonomne disrefleksije, s visokim krvnim tlakom, mogućom intracerebralnom

hemoragijom ili srčanim udarom, pa je pravodobna intermitentna kateterizacija

s očuvanjem niskotlačnoga mokraćnog mjehura ujedno i prevencija ovih

potencijalno letalnih komplikacija. Kod bolesnika s ozljedom gornje i srednje

torakalne kralježnične moždine (T1 - T9) kod koje je, kao i kod cervikalne,

ozljeda zasigurno poremetila provodljivost signala iz viših centara, i za

60

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62


simpatički i za parasimpatički vegetativni živčani sustav, izvjesna je pojava

detruzor-sfinkter disinergije, najškodljivije za urinarni trakt, s ranim nastankom

urinarnih komplikacija, pa i refluksa i hidronefroze. Cistometrijske vrijednosti

(CK = 294 ± 128 ml, Pves = 73 ± 26 cmH 2 0) pokazuju iste tendencije kao

i u proksimalnijoj cervikalnoj skupini uz statistički neznačajno viši prosječni

intravezikalni tlak kod većeg prosječnoga cistometrijskog kapaciteta u odnosu

na cervikalnu skupinu. Torakolumbalna skupina (T10 - L2) (CK = 288 ± 139

ml, Pves = 73 ± 24 cmH 2 0) nije pokazala odstupanja od prethodne dvije.

Promatrana je izolirano jer je ozljedom toga dijela moždine oštećena eferentna

simpatička inervacija iz jezgre smještene u intermediolateralnoj kolumni

sive tvari T10 - L2 segmenata kralježnične moždine. Prema tome, moglo bi

se očekivati da oštećenja torakolumbalnih segmenata kralježnične moždine

u području simpatičke jezgre dovode do neurogene hiperaktivnosti detruzora

bez disinergije i rezultiraju inkontinencijom, te redukcijom cistometrijskog

kapaciteta uz smanjene intravezikalne tlakove kod promokravanja – s obzirom

na to da nema pojačanog otpora, tj. toničke ili kloničke kontrakcije sfinktera pri

kontrakciji detruzora. No, to se u studiji nije pokazalo jer se nalazi ne razlikuju

od onih u gornje dvije skupine. Ostaje otvorenim pitanje je li za takve nalaze

zaslužna infraspinalna interakcija simpatičke i parasimpatičke inervacije na

razini efektorskog tkiva mjehura, tj. intramuralna postganglijska interakcija, ili

djelomično očuvanje simpatičke jezgre. Posljednja, lumbalna skupina (L3 - L5)

(CK = 412 ± 112 ml, Pves = 55 ± 28 cmH 2 0) zastupljena je premalim brojem

bolesnika (n = 7) da bi se njezini rezultati uzimali značajnim. No, uredan nalaz

ne podrazumijeva da su bolesnici na pretrazi spontano i voljno promokrili,

nego da je do promokravanja dolazilo kod većeg, fiziološkog kapaciteta i pri

manje riskantnim tlakovima nego u ostalim skupinama, tj. postojeće dinamičko

oštećenje je manje. To ne isključuje potrebu redovitoga mikcijskog programa,

intermitentne kateterizacije, jer se od nje može odustati samo u slučaju

balansiranoga neurogenog mjehura (zadovoljavajućeg kapaciteta i tlaka pri

promokravanju i maloga rezidualnog urina). Prema rezultatima, nije moguće

predvidjeti cistometrijske, tj. dinamičke vrijednosti neurogenoga mokraćnog

mjehura kod suprasakralne ozljede kralježnične moždine te modificirati

program mikcije bez urodinamske pretrage - cistometrije, te je valja provoditi

u svim skupinama bolesnika i kod svih razina ozljede, kao što je zaključeno i

kod raspodjele prema potpunosti ozljede.

Sekundarni cilj studije klinički je dobitak koji imaju bolesnici s očuvanjem

gornjeg mokraćnog sustava i bubrežne funkcije, povećanim očekivanim životnim

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62

Osobne vijesti .....

61


Osobne vijesti .....

vijekom, kao i poboljšanjem kvalitete života s odsutnošću komplikacija poput

inkontinentnih epizoda, urinarnih infekcija, urolitijaze, veziko-ureteralnog

refluksa i hidronefroze, te renalne insuficijencije. Poboljšano socijalno

funkcioniranje u uvjetima kontinencije, bez uporabe pelena, olakšanim

obiteljskim i spolnim funkcijama, profesionalnim i svekolikom društvenim

životom ravnomjerno pridonosi kvaliteti života svakog bolesnika, i neizostavan

je dio suvremene rehabilitacije osoba s OKM-om.

Zaključno, bolesnici s ozljedom kralježnične moždine manifestiraju se dinamičkim

promjenama mokraćnog mjehura, tj. neurogenim mokraćnim mjehurom

neovisno o potpunosti i razini ozljede. Neurogeni se mjehur bolesnika s potpunim

i nepotpunim OKM-om principijelno ne razlikuje u razmjerima disfunkcije, te

su rizici oštećenja gornjega mokraćnog sustava koji proizlazi iz visokotlačnoga

mokraćnog mjehura jednaki za obje skupine, i za potpuno oduzete bolesnike

i za bolesnike s povoljnim rehabilitacijskim i neurološkim ishodom funkcije

hoda. Također, nije moguće predvidjeti razmjere disfunkcije neurogenoga

mokraćnog mjehura kod pojedinih razina ozljede kralježnične moždine, koji bi

kliničaru i osobi s OKM-om omogućili empirijsko vođenje mikcijskog programa.

To znači da kod svakog bolesnika, neovisno o razini suprasakralne ozljede, a sa

svrhom prevencije oštećenja gornjega mokraćnog sustava, moramo provoditi

urološku i neurološku obradu, i ne oslanjati se na očekivani nalaz kod pojedine

razine ozljede. Tijekom inicijalne rehabilitacijske i naknadne cjeloživotne skrbi

kvalificirano vođenje i promišljanje mikcijskog programa kod neurogenoga

mokraćnog mjehura bolesnika s ozljedom kralježnične moždine čini razliku u

kvaliteti, ali i trajanju života.

62

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 57-62


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

DESETLJEĆE KOSTIJU I ZGLOBOVA 2010.-2020.

SVJETSKI DAN KRALJEŽNICE

SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU, KONZERVATIVNO

I INVAZIVNO/OPERACIJSKO LIJEČENJE KRIŽOBOLJE

Simpozij

Zbornik sažetaka

Organizatori:

Hrvatsko vertebrološko društvo

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinika za neurokirurgiju

Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice“

Voditelji:

prof. dr. sc. Simeon Grazio

doc. dr. sc. Damir Kovač

utorak, 18. listopada 2011.

Multimedijska dvorana

Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice“

Vinogradska c. 29, Zagreb

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 63

63


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Poštovani,

Križobolja je jedan od najvažnijih zdravstvenih problema sadašnjice. Osim

tegoba koje uzrokuje bolesnicima, zbog svoje učestalosti i izostanka s posla

ubraja se u najveća socijalno-medicinska, pa i ekonomska pitanja zdravstvenog

sustava. Hrvatsko vertebrološko društvo pri Hrvatskom liječničkom zboru već

desetljećima promiče važnost bolesti i patoloških stanja kralježnice, njihova

epidemiološka obilježja, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju.

Ove godine donijeli smo odluku o izradi smjernica za dijagnostiku i konzervativno

i invazivno/operacijsko liječenje križobolje. Naime, mnoge zemlje imaju takve

smjernice, a neke i više njih, pa držimo da je naše stručno društvo najpozvanije

za njihovu izradu.

Smjernicama bismo odgovorili na osnovna pitanja iz područja križobolje:

za koga, kada i što. One se odnose na odrasle bolesnike s nespecifičnom

križoboljom i s križoboljom primarno mehaničkog uzroka, kod koje su uzroci

promjene i.v. diskova (hernija), degenerativne promjene zglobova, promjene

na mišićima i ligamentima itd. Isključili smo infekcije, upale druge etiologije,

tumore i sl. jer se te bolesti i stanja obično ne uvrštavaju u vertebrologiju u

užem smislu.

Kako za sve dijagnostičke i terapijske postupke nema dovoljno kvalitetnih

podataka u stručno-znanstvenoj literaturi, smjernice će nužno biti hibridni

konsenzus podataka prema načelima medicine temeljene na dokazima

(uobičajena hijerarhija) i mišljenja stručnjaka, s tim da potonje treba biti

prisutno poglavito kada nedostaju dokazi. Naravno, trebamo voditi računa

i o specifičnostima naših uvjeta u kojima se provodi zdravstvena zaštita tih

bolesnika.

Prijedlog smjernica iznosimo na već tradicionalnom simpoziju u povodu

obilježavanja Svjetskog dana kralježnice, na kojem su prezentacije polazna

točka za raspravu i konačno oblikovanje smjernica.

Dobro došli!

Suvoditelj simpozija

i drugi dopredsjednik

Hrvatskoga vertebrološkog društva

64

prof. dr. sc. Simeon Grazio

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 64

Suvoditelj simpozija

i predsjednik

Hrvatskoga vertebrološkog društva

doc. dr. sc. Damir Kovač


Pathophysiology and clinical evaluation

of low back pain

Vida DEMARIN, Vanja BAŠIĆ-KES

University Department of Neurology, Sestre milosrdnice University Hospital Center,

Zagreb, Croatia

Low back pain is a poorly understood condition causing substantial disability,

work absenteeism and health care costs (1,2). Chronic low back pain is a

fluctuating condition with complex etiology and pathophysiology. The

pathophysiology of nonradicular low back pain is usually indeterminate.

Pain may arise from a number of sites, including vertebral column, surrounding

muscles, tendons, ligaments and fascia. Stretching, tearing or contusion of

these tissues may occur after sudden unexpected force applied to the spine

from events such as heavy lifting, torsion of the spine and whiplash injury.

Whether muscle spasm is a significant etiology of lumbar spine pain, either as

cause or as effect of back injury, has not been proved (4-7).

The origin of pain can be broadly classified as mechanical, neuropathic, or

secondary to another cause. Mechanical back pain implies that the source of

pain is in the spine or its supporting structures. Neuropathic back pain denotes

the presence of symptoms that stem from irritation of nerve structures. There

are several ways to distinguish mechanical from neuropathic low back pain on

history taking (7). The rationale for distinguishing between neuropathic and

non-neuropathic back pain is that mechanistically based pain treatments may

be more effective than etiologically based treatments. The lack of a standard

marker, however, limits the validity and estimates of these categorization tools

(8).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68

65


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Medical History

Characterization of the pain as mechanical is a primary goal when a history is

obtained from a patient with low back pain and sciatica. Mechanical or activity-

related spinal pain is most often aggravated by static loading of the spine (e.g.,

prolonged sitting or standing), long-lever activities (e.g., vacuuming or working

with the arms elevated and away from the body), and levered postures (e.g.,

forward bending of the lumbar spine). Pain is reduced when multidirectional

forces balance the spine (e.g., walking or constantly changing positions) and

when the spine is unloaded (e.g., reclining). Patients with mechanical low back

pain often prefer to lie still in bed, whereas those with a vascular or visceral

cause are often found writhing in pain, unable to find a comfortable position

(1,2). Unrelenting pain at rest should suggest a serious cause, such as cancer

or infection. Pain can radiate into the leg and can be associated with other

symptoms (e.g., tingles) (2).

Physical Examination

Physical examination should include the following components: (a) inspection

of the back and posture; (b) range of motion; (c) palpation of the spine; (d)

straight leg raising, its modifications (for patients with leg symptoms); and (e)

neurologic assessment (for patients with leg symptoms). Clinical presentations

of lumbosacral radiculopathy vary according to the level of nerve root or roots

involved. The most frequent are L5 and S1 radiculopathies. All lumbosacral

nerve roots exit the spinal canal at the neural foramina below their respective

vertebrae.

There is marked overlap of the L2, L3, and L4 innervation of the anterior thigh

muscles, making it difficult to differentiate these spinal nerve root levels based

on symptoms, neurologic examination, or electrodiagnostic testing. Thus, these

radiculopathies are generally considered as a group. Stretching the femoral

nerve (with patient in prone position) might be useful for clinical examination,

although its specificity is rather low (2).

L5 radiculopathy often presents with back pain that radiates down the lateral

aspect of the leg into the foot. On examination, strength can be reduced on

foot dorsiflexion, toe extension, foot inversion, and foot eversion. Weakness of

leg abduction may also be evident in severe cases. In S1 radiculopathy, pain

radiates down the posterior aspect of the leg into the foot from the back. On

examination, weakness of plantar flexion (gastrocnemius muscle) is specific.

66

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68


There may also be weakness of leg extension and toe flexion. Sensation is

generally reduced on the posterior aspect of the leg and the lateral edge of the

foot. Although ankle reflexes are an important part of S1 nerve root testing, the

absence of ankle reflexes becomes increasingly common with age. Unilateral

absence of an ankle reflex is rare enough to be a clinically useful sign, with a

specificity of 89 percent (2).

A positive straight leg test (for L5/S1 radiculopathy) is sensitive, but not specific

for herniated disc. The crossed straight leg test is less sensitive, but 90 percent

specific for herniated disc (2,3).

Palpation of the back is usually performed to assess vertebral or soft tissue

tenderness. Vertebral tenderness is a sensitive, but not specific finding for spinal

infection. However, the finding of soft tissue tenderness is poorly reproducible

among observers (2,3).

Range of motion does not reliably distinguish among pathologic causes, but

can provide a baseline to use it as an index of therapeutic response.

Nonorganic signs or Waddell’s signs: in patients with chronic pain, psychological

distress may amplify low back symptoms and may be associated with

anatomically ‘inappropriate’ physical signs.

References:

1. Grazio S, Jelić M, Basić-Kes V, Borić I, Grubisić F, Nemcić T, Mustapić M, Demarin V.

Novelties in pathophysiology, radiology diagnostics and conservative treatment of

painful spine conditions and deformities. Lijec Vjesn 2011;133:116-24. (in Croa-

tian).

2. Speed C. Low back pain. BMJ 2004;328:1119-21.

3. Vora AJ, Doerr KD, Wolfer LR. Functional anatomy and pathophysiology of axial low

back pain: disc, posterior elements, sacroiliac joint, and associated pain generators.

Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21:679-709.

4. Peng B, Hao J, Hou S, Wu W, Jiang D, Fu X, Yang Y. Possible pathogenesis of painful

intervertebral disc degeneration. Spine 2006;31:560-6.

5. Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmen-

tal instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:130-40.

6. Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment. Pain

Pract 2008;8:18-44.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68

67


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

7. Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain in-

68

tegrating connective tissue and nervous system mechanism. Medical Hypotheses

2007;68:74-80.

8. Demarin V, Bašić-Kes V, Zavoreo I, et al., Ad hoc Committee of the Croatian Society

for Neurovascular Disorders; Croatian Medical Association. Recommendations for

neuropathic pain treatment. Acta Clin Croat 2008;47:181-91.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 65-68


Radiološka dijagnostika križobolje

Igor BORIĆ 1 , Matej MUSTAPIĆ 2

1 Specijalna bolnica za ortopediju, kirurgiju, neurologiju i fizikalnu medicinu

i rehabilitaciju „Sv. Katarina“, Zabok

2 Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju,

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Uz nezaobilazan klinički pregled, dijagnosticiranje križobolje temelji se na

radiološkoj obradi koja uključuje različite metode. Za pravilan odabir radiološke

metode oslikavanja koja će nam dati najpotpuniji uvid u problematiku potrebno

je dobro poznavanje njihovih mogućnosti, jasan klinički upit i ponajprije dobra

suradnja kliničara i radiologa (1).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Konvencionalna radiografija najdostupnija je metoda. Idealna je za prikaz

koštanih struktura, no nedostatak joj je loš prikaz mekog tkiva. Analizom

rendgenograma dobit će se uvid u morfologiju i koštanu strukturu, a donekle

i u mineralizaciju kralježaka. Na temelju toga mogu se razlikovati prirođene

i stečene deformacije kralježnice, prekid koštanog kontinuiteta i pomak

dijelova kralježaka pri ozljedi, patološka koštana pregradnja u obliku osteolize

i osteoplazije kod upalnih ili tumorskih bolesti, te reaktivne koštane promjene

kostiju i zglobova kod degenerativnih stanja. Prije se koristila konvencionalna

mijelografija, a danas ju je zamijenila MR ili CT-mijelografija. Indikacije za

CT su nejasni slučajevi suženja spinalnog kanala, postraničnih recesusa ili

intervertebralnih otvora u bolesnika kojima nije moguće učiniti MR pregled

(1-6). U upotrebi su danas uglavnom CT-i sa spiralnom tehnologijom te

multidetektorski CT-i koji znatno skraćuju trajanje pregleda. Istodobno

omogućuju i bolji prikaz anatomskih struktura i patoloških promjena zbog

različitih mogućnosti rekonstrukcije slike (multiplanarna rekonstrukcija, 3D

rekonstrukcija). CT je pogodan za dobar prikaz koštanih struktura, slobodnih

zglobnih tijela, topografski odnos koštanih i mekotkivnih struktura, ali kao ni

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72

69


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

konvencionalna radiografija nije metoda izbora za prikaz mekotkivnih struktura.

Glavna zamjerka kompjutoriziranoj tomografiji u oslikavanju križobolje jest

činjenica da ta metoda ima ograničenu specifičnost. Prikazuje abnormalnosti

česte u asimptomatskih pojedinaca, ali nema mogućnosti za analizu unutarnje

strukture diska. Naime, CT prikazuje vanjsku konturu diska, ali ne i njegovu

strukturu. Uz to je i doza zračenja velika (6-8).

Magnetna rezonancija (MR) je radiološka metoda oslikavanja kod koje se za

nastanak slike ne koristi ionizacijsko zračenje nego energija protona vodika.

Omogućuje prikaz anatomskih struktura i patoloških promjena u različitim

ravninama i različitim tehnikama snimanja zbog njihova različitoga kemijskog

sastava što omogućuje razlučivanje ne samo malenih anatomskih detalja

(poput živaca) nego i sličnih patoloških supstrata dajući nam informacije i o

vrsti patološke tvorbe. Prednosti MR-a pred drugim radiološkim metodama

oslikavanja kralježnice i pripadajućeg dijela živčanog sustava jesu: mogućnost

multiplanarnog prikaza (prikaza struktura u različitim ravninama), dobar prikaz

mekotkivnih struktura, visoka prostorna i kontrastna razlučivost, izostanak

štetnog ionizacijskog zračenja i mogućnost funkcijskog prikaza središnjega

živčanog sustava (SŽS-a). S obzirom na to da nema štetnog ionizirajućeg

zračenja, indikacijsko područje MR-a izrazito je široko i obuhvaća gotovo sva

patološka stanja kralježnice i pripadajućeg dijela živčanog sustava (9-13).

Ultrasonografija (UZV) pogodna je za prikaz površinskih mekotkivnih struktura,

a MR dubljih struktura kralježnice. Pojedini autori smatraju da ultrazvuk visoke

rezolucije može prikazati strukture promjene intervertebralnog diska, ali je pri

tome ograničavajući problem određivanje visine pregledavanog vertebralnog

segmenta. Metoda se još uvijek ne smatra pouzdanom u razlikovanju

simptomatskih od asimptomatskih oštećenja diska. UZV omogućuje jednostavno

vođenu punkciju površinskih patoloških promjena (3,4,7).

Scintigrafija kostiju može se također koristiti u procjeni križobolje, posebno kada

se sumnja na koštani poremećaj. Osnovni je nedostatak tih pretraga njihova

malena specifičnost, pa gotovo uvijek nakon scintigrafije slijedi pregled CT-om

ili MR-om. Vrijednost je scintigrafije prikazivanje akutnog patološkog zbivanja,

što je važno kada pregledi MR-om i CT-om otkrivaju sve više patomorfoloških

promjena u asimptomatsih bolesnika. Scintigrafija nam može sugerirati je li

takav nalaz doista povezan sa simptomima križobolje ili nije (3-5,7).

Iako u medicini često ističemo individualni pristup svakom bolesniku, postoje

algoritmi koji nam olakšavaju odluke u svakodnevnom radu. Za radiološku

dijagnostiku bolesnika s križoboljom to su (3 - 9):

70

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72


Akutna križobolja

Radikulopatija

Radiološka dijagnostika jedan je od osnovnih alata u dijagnostici križobolje,

a uz pravilan odabir metoda i njihovu interpretaciju možemo otkriti pravi

uzrok križobolje, njegove težine odnosno proširenosti, što će sigurno pomoći u

odabiru terapijske intervencije i ocjeni prognoze.

Literatura:

1. Ahmed M. Modic MT. Neck and low back pain: neuroimaging. Neurol Clin.

2007;25:439-71.

2. Rathmell JP.A 50-year-old man with chronic low back pain. JAMA. 2008;299:2066-

77.

3. Rafael H. Low-back pain. J Neurosurg Spine. 2007;7:114-6.

4. Speed C. Low back pain. BMJ. 2004;328(7448):1119-21.

5. Stein H, Braun Y, Volpin G. Low back pain.Orthopedics. 2006;29:229-31.

6. Takahara K, Kimimura M, Nakagawa H, Hashidate H, Uchiyama S. Radiographic eval-

uation of vertebral fractures in osteoporotic patients. J Clin Neurosci. 2007;14:122-

6.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

7. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JTJr.Diagnosis and treatment of low

back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians

and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-91.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72

71


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

8. Graw BP, Wiesel SW.Low back pain in the aging athlete. Sports Med Arthrosc.

72

2008;16:39-46.

9. Arana E, Marti-Bonmati L, Vega M, Bautista D, Molla E, Costa S, Montijano R. Re-

lationship between low back pain, disability, MR imaging findings and health care

provider. Skeletal Radiol. 2006;35:641-7.

10. Bartynski WS, Petropoulou KA. The MR imaging features and clinical correlates in

low back pain-related syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15:137-

54.

11. Kuisma M, Karppinen J, Niinimali J, Ojala R, Haapea M, Meliovaara M. Modic changes

in endplates of lumbar vertebral bodies: prevalence and association with low back

and sciatic pain among middle-aged male workers. Spine. 2007;32:1116-22.

12. Vernon-Roberts B, Moore RJ, Fraser RD. The natural history of age-related disc de-

generation: the pathology and sequelae of tears. Spine. 2007;32:2797-804.

13. Witte RJ, Lane JI, Miller GM, Krecke KN. Spine. u Berquist TH ur. MRI of the Muscu-

loskeletal system. Philadelphia, Lippincot Williams Wilkins, 2006.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 69-72


Pristup bolesniku s križoboljom

i načela liječenja

Simeon GRAZIO

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

U evaluaciji i liječenju bolesnika s križoboljom u kliničkoj praksi danas dominira

medicinski model ozljede, odnosno pristup križobolji kao fizičkom bolnom stanju,

iako je kronična križobolja tipičan primjer biopsihosocijalnog poremećaja (1-

4).

Utjecaj križobolje na bolesnika može se pratiti s pomoću međunarodne

klasifikacije funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja SZO-a (ICF – International

Classification of Functioning, Disability and Health) (5). Sveobuhvatna ocjena

i opis pacijentovih iskustava u kontekstu osobnih i okolnih čimbenika temelj je

za učinkovitu i na pacijenta orijentiranu intervenciju (6,7). Radi sprječavanja

epidemije križobolje, kontrole onesposobljenosti i smanjenja sve većih troškova

skrbi sve se češće ističe potreba promoviranja i primjene medicine temeljene na

dokazima, što uključuje i promjenu paradigmi koje su se pokazale pogrešnima

(8).

Čini se da postoji konsenzus da veliku većinu bolesnika s križoboljom treba pratiti

i liječiti liječnik primarne zdravstvene zaštite, a upućivanje specijalistu trebalo

bi biti ograničeno na pacijente s ozbiljnim patološkim promjenama povezanima

s tzv. crvenim zastavama, radikularnim sindromima/lumboishijalgijom,

odnosno neurološkim problemima koji zahtijevaju daljnju obradu i eventualno

specifično, poglavito kirurško liječenje (9).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

U dijagnostičkom postupniku kliničar mora provesti ciljanu anamnezu, fizikalni

pregled (uključujući i neurološki), te dijagnostičku trijažu u ocjeni težine i

identifikacije oblika križobolje (10,11). Potrebno je identificirati eventualnu

prisutnost tzv. crvenih zastava i ocijeniti jačinu simptoma (poglavito boli) i

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77

73


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

stupnja funkcionalne sposobnosti (12,13). Takav pristup klasificira pacijente u tri

kategorije: 1. nespecifična križobolja, 2. križobolja povezana s radikulopatijom

(radikularni sindrom) i 3. križobolja potencijalno povezana sa suspektnom ili

potvrđenom ozbiljnom patologijom (9,14-16).

Evaluaciju bolesnika poželjno je obaviti postupkom upravljanja sadržajem, što

se odnosi na aspekt medicinske prakse koji uključuje psihosocijalnu dimenziju

u biološkom modelu bolesti interakcijom između liječnika i bolesnika, čime

se potiče primjena modela dobre kliničke prakse te postiže povoljniji ishod

liječenja (17). Stoga u obzir treba uzeti bolesnikova očekivanja i ocijeniti

stupanj emocionalnog stresa, odnosno psihosocijalne čimbenike rizika za

kronicitet (tzv. žute zastave), napose one radno-okolišne (9,17-19). Neki od

primjera „žutih zastava“ su neodgovarajuća stajališta glede križobolje (npr.

mišljenje da je opasna i dovodi do ozbiljne nesposobnosti ili su očekivanja

od pasivnih tretmana velika umjesto vjerovanja da će pomoći aktivno

sudjelovanje u liječenju), neprikladno ponašanje u vezi s boli (npr. značajno

smanjena aktivnost), problemi vezani uz posao (npr. nezadovoljstvo poslom)

te emocionalni problemi (depresija, anksioznost, stres, tendencija sniženom

raspoloženju i sl.) (17). Takvi su čimbenici glavni u percepciji boli, odgovoru na

simptome i na liječenje.

Dijagnostičke radiološke metode trebale bi se obaviti kod onih bolesnika s

križoboljom koji imaju teški ili progresivni neurološki deficit ili pri sumnji na

ozbiljna stanja, te ako nakon četiri do šest tjedna nije postignuto dovoljno

poboljšanje (14,20).

U liječenju bolesnika s križoboljom korisno je primijeniti načela upravljanja

sadržajem, a možemo ih sažeti u mnemotehnički akronim BICEPS prema

početnim slovima engleskih naziva: kratkoća (brevity), neposrednost

(immediacy), središnjost (centrality), očekivanja (expectancy), blizina

(proximity) i jednostavnost (simplicity) (21).

Načelno, akutna ili kronična križobolja različito se liječi. Najbolja utvrđena

nestupnjevana terapijska preporuka podupire uzimanje u obzir individualnih

očekivanja, uvjerenja i preferencija kada razmišljamo o mogućnostima liječenja

(12). Za pacijente s (sub)akutnom križoboljom preporučuje se intenzivni

program edukacije, a za bolesnike s kroničnom križoboljom učinkovitost

individualne edukacije je nejasna (22). Postoje snažni dokazi da knjižice za

bolesnike povećavaju znanje i umjereni dokazi da upute koje daje liječnik

povećavaju povjerenje u knjižice i suradnju kad je riječ o terapijskim vježbama,

iako snažni dokazi upućuju na to da edukacijske knjižice nisu učinkovite glede

74

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77


izostanka s posla (23).

Uzevši u obzir njihov široki spektar, malo je konzervativnih nefarmakoloških

terapijskih intervencija konzistentno i opće preporučeno. Danas je uglavnom

prihvaćeno mišljenje da bolesnika treba obeshrabrivati glede mirovanja u krevetu

(24). Postoje dokazi da su terapijske vježbe učinkovite u liječenju bolesnika s

kroničnom križoboljom. Preporučuje se stupnjevan i aktivan terapijski program

koji nadzire stručna osoba. Za bolesnike koji su primili najmanje jednu kuru

manje intenzivnoga liječenja no visoko su onesposobljeni i/ili su podvelikim

psihološkim stresom, posebno se preporučuje multidisciplinarni pristup i

kombinirana somatska i psihološka intervencija s kognitivno-bihevioralnim

pristupom i terapijskim vježbama (12,25).

Iako nema toliko dokaza kao u slučajevima nespecifične križobolje, racionalno

je primijeniti sličan pristup i u liječenju bolesnika i pridruženom afekcijom

neuroloških struktura (vertebrogeni sindromom), s tim da je potrebno razmotriti

mogućnost dijagnostike MR-om ili CT-om radi utvrđivanja eventualnih patoloških

promjena, i to poglavito za bolesnike koji su kandidati i voljni su podvrgnuti se

nekoj od invazivnih intervencija u slučaju kada konzervativni pristup ne daje

rezultata (13).

Literatura:

1. Waddell G. Occupational low-back pain, illness behavior, and disability. Spine

1991;16:683-5.

2. Nachemson AL. Low back pain in the year 2000: “back” to the future. Bull Hosp Jt

Dis 1996;55:119-21.

3. Grazio S, Bobek D, Badovinac O. Križobolja: rizici, prognostički čimbenici, dvoj-be i

različiti pristupi. Medica Iader 2003;33:93-102.

4. Grazio S. Promjena paradigme u pristupu križobolji. U: Grazio S, Buljan D. Ur.

Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009., str 19-24.

5. International Classification of Functioning, Disability and Health dostupno na: http://

www.who.int/classifications/icf/en/.

6. Weigl M, Cieza A, Kostanjsek N, Kirschneck M, Stucki G. The ICF comprehensively

covers the spectrum of health problems encountered by health professionals in pa-

tients with musculoskeletal conditions. Rheumatology 2006;45:1247-54.

7. Grazio S. Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja

(ICF) u najznačajnijim bolestima i stanjima reumatološke prakse. Reumatizam

2011;58(1):27-43.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77

75


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

8. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344: 363-70.

9. Koes BW, van Tulder M, Lin CWC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated

76

overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in

primary care. Eur Spine J 2010;19:2075-94.

10. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North

Am 2004;35:7-16.

11. Solomon J, Nadler SF, Press J. Physical examination of lumbar spine. U: Malanga

GA, Nadler SF, urednici. Musculoskeletal physical examination - an evidence based

approach. Philadelphia: Mosby Elsevier;2006. str.189-226.

12. Pillastrini P, Gardenghi I, Bonetti F i sur. An updated overview of clinical guidelines

for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine 2011 May

12. [Epub ahead of print].

13. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assess-

ment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines.

Spine J 2010;10(6):514-29.

14. Chou R, QaseemW, Snow V i sur. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint

clinical practice guideline from the American College of Physician and the American

Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-91.

15. Isaac Z, Katz JN, Borenstein DG. Lumbar spine disorders. U: Hochberg MC, Silman

AJ, Smolen J, Weinblatt ME, Weisman MH, ur. Rheumatology. Philadelphia: Mosby

Elsevier Limited;2008., str.593-618.

16. Goupille P, Mulleman D, Valat JP. Radiculopathy associated with disc herniation. Ann

Rheum Dis 2006;65:141-3.

17. Grazio S, Nemčić T, Grubišić F. Evaluacija pacijenata s križoboljom. U: Grazio S,

Buljan D, ur. Križobolja. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2009., str. 55-78.

18. Skelton A, Murphy E, Murphy R i sur. Patients’ views of low back pain and its man-

agement in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:153-6.

19. Peterson M, Wilson J. Job satisfaction and perceptions of health: J Occup Environ

Med 1996;38:891-5.

20. Van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the

use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol 2004; 59:69-76.

21. Grazio S. Principi liječenja bolesnika s križoboljom. U: Grazio S, Buljan D. ur.

Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap; 2009., str. 265-276.

22. Engers A, Jellema P, Wensing M,van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Indi-

vidual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):

CD004057.

23. Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B, Bazin T, Duquesnoy B. Information and low

back pain management. A systematic review. Spine 2006;31:E326-34.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77


24. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and

sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001254.

25. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T i sur. A systematic review on the ef-

fectiveness of physical and rehabilititation interventions for chronic nonspecific low

back pain. Eur Spine J 2011;20:19-39.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 73-77

77


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

78

Lijekovi u liječenju križobolje

Božidar ĆURKOVIĆ

Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju,

Klinički bolnički centar Zagreb

Primjena lijekova standard je u liječenju križobolje. U daljnjem tekstu je sažeto

prikazana njihova primjena u nespecifičnoj akutnoj i kroničnoj križobolji, te u

lumboishijalgiji.

Nespecifična akutna križobolja

Prvi su izbor za akutnu (i subakutnu – 6 do 12 tjedana) križobolju lijekovi

paracetamol i nesteroidni antireumatici (NSAR). Učinak je umjeren („veličina

učinka“, engleski „effect size“ 0.5 to 0.8) i iznosi 10 do 20 milimetara na

vizualnoj analognoj ljestvici (0 do 100 mm). Nema dokaza da bi neki NSAR bio

djelotvorniji od drugoga u liječenju križobolje (1,2). U slučaju nedjelotvornosti

mogu se propisati slabi opioidi. Dopuštena je kombinacija paracetamola i NSAR-

a ili opioida s paracetamolom ili NSAR-om. Mišićni relaksansi i antidepresivi

mogu se primijeniti kao adjuvantna terapija ako bolesnik ima spazam, odnosno

kod slike depresije.

Nespecifična kronična križobolja

Kronična križobolja, uz nociceptivnu, ima i neuropatsku komponentu. Iako

se paracetamol i NSAR najčešće propisuju, njihov se učinak odnosi samo na

nociceptivnu komponentu boli, pa u slučaju kronične križobolje više mogu

pomoći opioidi i antidepresivi koji djeluju i na neuropatsku komponentu. Učinak

antidepresiva nije konkluzivan, a opioidi obično zahtijevaju povećanje doze

nakon nekog vremena i njihova dugotrajna primjena još je uvijek upitna. Zato

dobrobit primjene opioida treba biti usklađena u odnosu na adikciju, abuzus,

nuspojave i njihov mogući utjecaj na druge oblike liječenja (3).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80


Topička primjena lidokaina u obliku 5-postotnog flastera može djelovati na

neuropatsku komponentu. Pregabalin nije učinkovit kao monoterapija, ali može

biti u kombinaciji s NSAR-om i/ili opoioidima (4). Ne preporučuju se sistemski

glukokortikoidi (GK) i benzodijazepam (5,6).

Zaključak: paracetamol i NSAR preporučuju se za akutnu i kroničnu križobolju.

NSAR ima bolji učinak od paracetamola, no oba su podjednako djelotvorna.

Treba ih primijeniti u najmanjoj dozi i najkraćem vremenu, a izabrati u odnosu

na balans gastrointestinalnih i kardiovaskularnih nuspojava. Ako su paracetamol

i NSAR neučinkviti preporučuju se slabi opioidi.

Radikularni sindrom (lumboishijalgija)

U slučaju lumboishijalgije uobičajeno je tijekom šest do osam tjedana postupati

konzervativno. Iako nema provjerenih dokaza o djelotvornosti analgetika,

ipak se mogu preporučiti paracetamol, NSAR i slabi opioidi. Nema dokaza za

primjenu mišićnih relaksansa u radikularnim bolovima. Epiduralne injekcije

glukokortikoida tri do šest tjedana sprječavaju bol, ali nemaju veći učinak na

učestalost kirurške intervencije ili brži povratak poslu. Primjena antidepresiva

nije poduprta čvrstim dokazima. Bol mogu smanjiti više u križima nego u nozi.

Budući da u ishijalgiji postoji i neuropatska bolna komponenta koristiti se mogu

karbamazepin, gabapentin i klonazepam, no zasad bez čvrstih dokaza (2,7).

Zaključak: kod kliničke slike edema korijena (akutnog prolapsa i. v. diska)

epiduralna injekcija glukokortikoida može biti djelotvorna. NSAR, paracetamol

i slabi opioidi preporučuju se za supresiju boli u sklopu multimodalnog

pristupa.

Literatura:

1. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-in-

flammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):

CD000396.

2. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of

the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical

practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505-14.

3. Altman RD, Smith H S. Opioid therapy for osteoarthritis and chronic low back pain.

Postgrad Med. 2010;122:87-97.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80

79


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

4. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic

80

pain components. Curr Med Res Opin. 2011;27:11-33.

5. Schecter Weiner S, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain.

Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:267–79.

6. Koes B W, van Tulder M, Lin C-W C, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated

overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in

primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–2094.

7. Valat J-P, Genevay S, Marty M, Rozenberg S, Koes B. Sciatica. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2010; 24 :241–252.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 78-80


Terapijske vježbe, manualna medicina,

masaža i trakcija u bolesnika s križoboljom

Terapijske vježbe

Tomislav NEMČIĆ

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

O učinkovitosti terapijskih vježbi bolesnika s križoboljom postoji niz dokaza (1).

U mnogim je studijama istaknuto da su pridonijele znatnom smanjenju boli i

poboljšanju funkcije (2). Slični ili bolji učinci postignuti su i nakon terapijskih

vježbi u vodi (3). Postoje umjereni dokazi da osobama s akutnom križoboljom

više koristi savjet da ostanu aktivne negoli odmor u krevetu, a u bolesnika s

lumboishialgijom nema razlike između tih dvaju pristupa (4). S druge strane

postoji konsenzus da program terapijskih vježbi nije indiciran za akutnu

križobolju (2). Terapijske su vježbe učinkovite kao i placebo ili drugi načini

konzervativnog liječenja akutne križobolje, a dokazano su učinkovite u osoba

s kroničnom križoboljom (5). Osobama sa subakutnom križoboljom program

postupne aktivnosti smanjuje izostanak s posla (6). Kontradiktorni su dokazi o

različitom odgovoru u različitim podgrupama s nespecifičnom križoboljom, tako

da neki autori izvještavaju da postoje različiti odgovori s obzirom na podgrupe i

da je u skladu s tim korisno prilagoditi intervencije (7), a drugi ne (8). Nijedan

se tip vježbi nije pokazao superiornijim u odnosu na druge niti je utvrđena

optimalna doza vježbanja (9). Osim dokazane učinkovitosti, terapijske se

vježbe i financijski isplate u usporedbi s drugim intervencijama (1).

Zaključno, u liječenju subakutne i kronične križobolje preporučuju se terapijske

vježbe (2,5), a za nastavljanje normalnih svakodnevnih aktivnosti jedino je

korisna intervencija u liječenju akutne križobolje (4).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84

81


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Manualna terapija (spinalna manipulacija)

Mnogi radovi o primjeni manualne terapije u bolesnika s akutnom i kroničnom

križoboljom potvrđuju njezinu učinkovitost, ali nema jasnih dokaza koji bi

potkrijepili njezinu superiornost u odnosu na druge postupke liječenja (9).

Kombinacija spinalne manipulacije s terapijskim vježbama dodatno poboljšava

ishod liječenja i smanjuje učestalost rekurentnih križobolja (10). Manje je

dokaza za opravdanost primjene manipulacije u bolesnika s lumboishialgijom

(2). Prema rezultatima većine studija 5 do 10 tretmana spinalne manipulacije

tijekom dva do četiri tjedna dovelo je do jednakog ili većeg poboljšanja

u bolesnika s akutnom križoboljom u usporedbi s ostalim uobičajenim

intervencijama poput fizikalne terapije, lijekova, edukacije ili terapijskih vježbi

u srednjoročnom i dugoročnom praćenju (11).

Zaključno, premda spinalna manipulacija nije učinkovitija od ostalih metoda

konzervativnog liječenja akutne i kronične križobolje, može se preporučiti radi

postizanja kratkotrajnog analgetskog učinka u slučaju akutne križobolje (10).

Masaža

Prema recentnim podatcima iz literature postoje dokazi da je masaža korisna u

liječenju bolesnika sa subakutnom i kroničnom križoboljom (12). U usporedbi

različitih tehnika pokazalo se da je akupresura bolja od klasične (švedske)

masaže, a Thai i klasična masaža podjednako su učinkovite kao i strukturna

i relaksacijska tehnika (13). Učinci masaže povećavaju se u kombinaciji s

terapijskim vježbama i edukacijom. Ako ih vodi stručni terapeut,mogu trajati

relativno dugo, čak do godinu dana (9). Iako je masaža učinkovita kod

nespecifične križobolje, nema dokaza o njezinoj preventivnoj ulozi u redukciji

bolnih epizoda (13). Premda se masaža ne isplati u usporedbi s normalnom skrbi

ili savjetom glede vježbanja, ipak je financijski prihvatljiva zbog dugotrajnih

povoljnih učinaka i smanjenog uzimanja analgetika (9).

Zaključno, masaže se mogu preporučiti u liječenju bolesnika sa subakutnom i

kroničnom križoboljom (12).

Trakcija

Mnoge kliničke studije navode da podržavana trakcija nije učinkovita kod

križobolje s bolovima u nozi ili bez njih (14). Malo je dokaza da su noviji uređaji

bolji od obične intermitentne aksijalne trakcije (15). Također nije dokazano da

je trakcija većom silom učinkovitija od one sa slabijom (14). Trakcija u vodi nije

82

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84


se pokazala djelotvornijom od hidromasaže i balneoterapije (2). Usporedbom

različitih oblika trakcije nisu ustanovljjene veće razlike u učinku na bol i

nesposobnost, jedino se u bolesnika sa subakutnom i kroničnom križoboljom

samotrakcija pokazala učinkovitijom od one podržavane (15). Pokazalo se da

je trakcija lumbalnih segmenata učinkovitija u redukciji simptoma križobolje u

kombinaciji s lokalnom primjenom topline i medicinskim vježbama (9).

Zaključno, zbog velike heterogenosti, malih uzoraka ispitanika i nedostatka

visokokvalitetnih studija, ne može se preporučiti primjena kontinuirane ili

intermitentne trakcije kao zasebne metode liječenja bolesnika s akutnom,

subakutnom i kroničnom križoboljom (15).

Literatura:

1. Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: a literature review.

Joint Bone Spine 2008;75(5):533-9.

2. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated over-

view of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in pri-

mary care. Eur Spine J 2010;19:2075-94.

3. Budišin V, Vuger-Kovačić D, Vrabec-Matković D, Nemčić T, Grazio S. Uspored-

ba učinkovitosti terpijskih vježbi na suhom s vježbama u vodi na stupanj boli i

onesposobljenosti zbog boli u bolesnika s kroničnom križoboljom. Reumatizam

2010;57(2):121.

4. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice

to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev

2010;(6):CD007612.

5. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treat-

ment of non-specific low back pain (Review). Cochrane Database Sys Rev 2011;(2):

CD000335.

6. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C i sur. European guidelines for the management of

chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15 (Suppl.2):S192-S300.

7. Brennan G, Fritz J, Hunter S, Thackeray A, Delitto A, Erhard R. Identifying subgroups

of patients with acute/subacute ‘nonspecific’ low back pain. Results of randomized

clinical trial. Spine 2006;31:623-31.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

8. Underwood M, Morton V, Farrin A. On behalf of the UK BEAM trial team. Do baseline

characteristics predict response to treatment for low back pain? Secondary analysis

of the UK BEAm dataset. Rheumatology 2007;46:1297-302.

9. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T i sur. A systematic review on the ef-

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84

83


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

84

fectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low

back pain. Eur Spine J 2011;20(1):19-39.

10. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative ther-

apy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000447.

11. Bronfort G, Haas M, Evans R, Kawchuk G, Dagenais S. Evidence-informed manage-

ment of chronic low back pain with spinal manipulation and mobilization. Spine J

2008;8:213-25.

12. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane

Database Syst Rev 2010;(6). CD001929.

13. Imammura M, Furlan AD, Dryden T, Irvin E. Evidence-informed management of

chronic low back pain with massage. Spine J 2008;8(1):121-33.

14. Gay RE, Brault JS. Evidence-informed management of chronic low back pain with

traction therapy. Spine J 2008;8(1):234-42.

15. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE i sur. Traction for low-back pain with or with-

out sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD003010.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 81-84


Fizikalna terapija u bolesnika s križoboljom

Tonko VLAK

Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju,

Kliniči bolnički centar Split

Križobolja je tema koja se obrađuje multidisciplinarno pri čemu postoje kriteriji

i preporuke različitih struka, kako one vezane za dijagnostiku tako i za liječenje.

To često rezultira inkompatibilnim zaključcima koje je teško primijeniti u

svakodnevnom radu. Ta šarolikost preporuka, njihova brojnost i svrhovitost

najčešće se ogleda u tekstovima o nefarmakološkom liječenju križobolje (NFL-

u). Usmene preporuke i osobna iskustva, napisani u popularnoj literaturi i

dnevnim tiskovinama, izrečeni u medijima ili izravno bolesnicima, često su vrlo

konfuzni i sadržavaju neusporedive podatke. Takvih izvora ima jako mnogo, pa

i u našoj reumatološkoj i rehabilitacijskoj stručnoj literaturi.

Među najkorisnijim metodama NFL-križobolje navodi se niz kinezioterapijskih

modela čija je uspješnost u prevenciji i liječenju nedvojbena (1,2,3). Uz takve

postupke, osim različitih oblika fizikalne terapije, u svakodnevnom liječenju

i rehabilitaciji križobolje, često se primjenjuju i fizikalni čimbenici (toplina-

hladnoća, struja, svjetlost, voda…). Tu već postoji veliki problem u pronalaženju

literaturnih dokaza na razini provjere u velikim bazama podataka. Pojedinačnih

tekstova ima, svakodnevna iskustva govore nam o potrebi i korisnosti

kombiniranja takvog načina liječenja križobolje kinezioterapijskim metodama,

ali stvarnih i uvjerljivih podataka proizašlih iz medicine temeljene na dokazima

ima jako malo.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Dakle, nema nasumičnih i kontroliranih kliničkih studija koje bi bile znanstveno

utemeljen pokazatelji učinka svih ovih oblika fizikalne terapije, a za razliku od

niza kvalitetnih istraživanja učinka medikamentne terapije.

Unatoč tome nefarmakološko liječenje svrstamo u obvezne postupke

preporučenih načina liječenja, no svakodnevna praksa i kliničko iskustvo uči

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87

85


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

nas drukčije, a to ne smijemo zanemariti. Dakle, u svakodnevnoj praksi,

mnogi su kinezioterapijski modeli našli primjenu u postupnicima kompleksnog

liječenja križobolje, često udruženi sa simptomatskom primjenom različitih

oblika fizikalne terapije (TENS, elektroterapija, ultrazvuk, trakcija, laser,

krioterapija, mehanoterapija, fototerapija i sl.) (5–15). Iskustvo, ponajprije

ono iz svakodnevnog rada, uči nas da takvim metodama ipak poboljšavamo

učinke konvencionalnih lijekova za liječenje križobolje (16) te znatno odgađamo

moguće operacijsko liječenje bolesnika (17). Stoga u bolesnika s akutnom

križoboljom korisno je primijeniti lokalnu hladnoću, dok toplinske procedure

mogu biti korisne u kroničnoj fazi bolesti, a mogu se primijeniti i neki drugi

oblici fizikalne terapije, u prvom redu TENS. Primarni očekivani učinak nakon

primjene takvih terapijskih procedura jest smanjenje boli, a mogu koristiti i

neki drugi oblici klasične fizikalne terapije, kao što je terapijski ultrazvuk i

interferentne struje. Uspješnost konzervativnog liječenja križobolje najčešće

se i najbolje očituje u kombiniranom liječenju konzervativnih metoda (19,20).

Na kraju ove kratke elaboracije o korištenju fizikalne terapije u liječenju

križobolje, moja je preporuka da je korisno uzeti u obzir pretpostavljene

mehanizme nastanka boli, učinak pojedinih metoda fizikalne terapije, te uzeti

u obzir i osobno iskustvo, jer nas upravo praksa uči da mnogi oblici fizikalne

terapije, u individualiziranom pristupu bolesniku, često omogućuju rješenje

problema, na naše zadovoljstvo i korist naših bolesnika.

Literatura:

1. Grazio S, Buljan D. i sur. Križobolja. Jastrebarsko:Naklada Slap, 2009.

2. Jajić I. i sur. Lumbalni bolni sindrom. Zagreb:Školska knjiga, 1984.

3. Vlak T. Osteoartritisi – degenerativne bolesti slabinske kralježnice (križobolja). U:

86

Vlak.T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medi-

cinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2011:123–32.

4. Weinstein SM, Herring SA, Standaert CJ. Low back pain. U: Delisa JA. Physical medi-

cine & rehabilitation. Principles and Practice. 4-th ed. Lippincott Williams & Wilkins:

Philadelphia 2005:653–78.

5. Walsh DM, Howe TE, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute

pain. Cochrane database of systematic reviews 2009;2.

6. Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve

stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane database of

systematic reviews 2008;4.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87


7. Poitras S, Brosseau L. Evidence-informed management of chronic low back pain with

transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential current, electrical muscle

stimulation, ultrasound and thermotherapy. Spine 2008;8:226-33.

8. Rittweger J, Just K, Kautzch K, Reeg P, Felsenberg D. Treatment of chronic lower

back pain with lumbar extension and whole body vibration exercise. A randomized

controlled trial. Spine 2002;27(17):1829-33.

9. Glazov G, Schattner P, Lopez D, Shandley K. Laser acupuncture for chronic non-spe-

cific low back pain : a controlled clinical trial. Acupunct Med 2009;27(3):94–100.

10. Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidan K. et al. Low laser therapy for non-specific

low back pain. Cochrane database of systematic reviews 2008;2.

11. Frernch SD, Cameron M , Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or

cold for low back pain (review). Cochrane database of systematic reviews 2006;1.

12. Furlan AD, Imamura M, Dryden T. Massage for low-back pain. Spine 2009;34(16):1669–

84.

13. Hurley DA, McDonough SM, Dempster M, Moore AP, Baxter GD. Manipulative therapy

and interferential therapy. Spine 2004;29(20):2207–16.

14. Rubinstein SM, von Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spi-

nal manipulative therapy for chronic low-back pain: An update of a Cochrane review.

Spine 2011;36 (13):825–46.

15. Gale GD, Rothbart PJ, Li Y. Infrared therapy for chronic low back pain: A randomized,

controlled trial. Pain Res Manage 2006;11(3):193-196.

16. Grazio S, Vlak T, Gnjidić Z. Uloga neopioidnih analgetika, nesteroidnih antireumatika

i slabih opioida u liječenju križobolje. Reumatizam 2006;53(2):82-90.

17. Kovač D, Rotim K, Kovač V. i sur. Novosti i perspektive u invazivnom liječenju u ver-

tebrologiji. Liječ Vjesn 2011;133 (3-4):125–32.

18. Grazio S, Jelić M, Bašić-Kes V. i sur. Novosti u patofiziologiji, radiološkoj dijagnos-

tici i konzervativnom liječenju bolnih stanja i deformacija kralježnice. Liječ Vjesn

2011;133 (3-4):116–24.

19. Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, van Os TAG, Peul WC, Koes BW. Ef-

fectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a

systematic review. Eur Spine J 2007;l6 (7):881-99.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

20. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back

pain: a review of the evidence for American Pain Society/American College of Clini-

cal Practice Guideline. Ann Inter Med 2007;147:492-504.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 85-87

87


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

88

Uloga ortoza

u prevenciji i liječenju križobolje

Miroslav JELIĆ, Neven KAUZLARIĆ

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala

Klinički bolnički centar Zagreb - ISPO Croatia

Primjena spinalnih ortoza jedan je od načina liječenja križobolje bilo u sklopu

konzervativnog pristupa ili poslijeoperacijske skrbi. U suvremenoj literaturi

nalazimo različito intonirane članke u svezi s liječenjem križobolje.

Podjela i nazivlje ortoza kod križobolje

Međunarodno nazivlje ortoza definirano je prema preporuci American Academy

of Orthopaedic Surgeonsa i ISPO-a (International Society for Prosthetics and

Orthotics) te su nazvane prema dijelu tijela na koji se primjenjuju (1). Pri

liječenju križobolje najčešće rabimo LSO (LumboSakralne Ortoze), no osim

lumbosakralnog segmenta u liječenju križobolje katkad se s obzirom na

patologiju i susjednih segmenata koristi TLSO (torakolumbosakralne ortoze)

te SIO (sakroilijakalne ortoze). Iako za neke ortoze postoji čak i više različitih

imena odnosno imena po autorima, gradovima i sl., sve se češće nazivaju

prema funkciji (2).

Ortoze možemo svrstati i u skupine, odnosno nazivlje prema bolestima

ili patologiji za čije su liječenje namijenjene, npr. za bolnu kralježnicu, za

osteoporozu, za ozljede i posttraumatska stanja itd. (1). Prema materijalu

od kojeg su izrađene razlikujemo elastične (mekane), polutvrde (semirigidne,

polueleastične) i tvrde (rigidne) ortoze, a prema načinu izrade serijske i

individualno izrađene.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91


Biomehanički principi ortoza kod križobolje

Osnovni biomehanički principi konstrukcije ortoza definirani su prije tridesetak

godina (1,2).

Sustavi sila koji se primjenjuju u ortotici torakolumbosakralne kralježnice

jesu abdominalna kompresija i trouporišni tlak. Temelje se na trouporišnom

djelovanju ortoze, kontroli kretnji, povećanju intraabdominalnog tlaka

i smanjenju intradiskalnog tlaka. Potporno-rasteretna ortoza principom

prednje abdominalne kompresije djeluje kao hidraulika, te nastaje tendencija

uspravljanja lumbalne lordoze i smanjenja pokreta intervertebralnih zglobova.

Protutlak je osiguran stražnjim sistemom koji čine umetnuti rigidni dijelovi.

Takva je ortoza udobnija od trouporišne jer su sile raspoređene na većoj

površini.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Kod trouporišnog sustava dvije su prednje uporišne točke u ravnoteži

s trećom posteriornom uporišnom točkom. Ovaj je sustav učinkovitiji

u prevenciji fleksije. No učinak raznih torakalnih, lumbalnih i sakralnih

ortoza u ograničavanju pokretljivosti nije toliko poznat kao kod cervikalnih

ortoza. Razlog su rebra, unutarnji organi i kompleksnost proučavanja ovog

područja (3). Kod biomehaničkih učinaka važno je napomenuti i da ortoze

koje su neadekvatno pričvršćene za zdjelicu dovode do koncentracije sile u

proksimalnom torakolumbalnom segmentu uz kompenzatornu povećanu

pokretljivost u segmentu L-S, gdje ona postaje veća nego bez ortoze.

Primjena najčešćih ortoza kod križobolje

u svakodnevnoj praksi

Kod križobolje najčešće se primjenjuje potporno-rasteretna lumbosakralna

ortoza. Uglavnom su to gotovi proizvodi koji moraju biti prilagođeni tako da

oblikom prate anatomiju trupa. U obzir treba uzimati postojeću lordozu lumbalne

kralježnice, ali i adipozitet (4). Dodavanjem i oduzimanjem stabilizacijskih

elemenata može im se mijenjati čvrstoća (5). Kod indiciranja stabilizacijskih

elemenata mora se uzimati u obzir pretežita dnevna aktivnost korisnika

ortoze (6). Koriste se kod križobolje mišićno-koštanog podrijetla za koju se

smatra da će biti reducirana povišenim abdominalnim tlakom, kod lumbalne

spinalne artrodeze zbog degenerativnih stanja kralježnice te kod križobolje

udružene s osteoporozom s lomom i bez njega (7-10). Kod pacijenata s bolnim

lumbosakralnim i torakalnim segmentom koriste se potporno-rasteretni TLSO-

i. Zbog većih anatomskih odstupanja preporuča se individualna izradba takvih

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91

89


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

ortoza (11). Općenito, unatoč različitim mišljenjima empirijsko je stajalište da

primjena ortoze u akutnoj križobolji ima smisla, a kod kronične boli za sada

nema znanstveno potvrđene učinkovitosti.

Pri imobilizaciji nakon kirurškog zahvata ili kompresivnih složenih lomova

lumbalnog segmenta koriste se rigidni LSO-i izrađeni prema sadrenom odljevu.

No tada se u većini slučajeva uzima u obzir i torakalni segment kralježnice te u

naravi primjenjujemo rigidne trouporišne TLSO-e. Opće je poznata trouporišna

ortoza Jewet. Indicira se za imobilizaciju kod kompresivnog loma kralježaka,

imobilizacije nakon kirurške stabilizacije. Smanjuje pokretljivost u sagitalnoj

ravni od Th6 do L1. Smatra se da nema efekt iznad Th6. Ortoza CASH (cruciform

anterior spinal hyperextension) konstruirana je tako da prednji segment ima

oblik križa, uporišne točke su joj kao kod ortoze Jewet, te također nema učinka

na laterofleksije i rotaciju. Kad je potrebna stabilizacija od Th3 do L3 segmenta

indiciran je individualno izrađen rigidni TLSO prema sadrenom odljevu s čvrstim

stražnjim, prednjim te postraničnim pelotama tako da se uz fleksiju može

reducirati i laterofleksija, a manje rotacija (3). U tretmanu bolne kralježnice

s kompresivnim osteoporotičnim prijelomom odustaje se od primjene rigidnih

ortoza jer ih pacijenti teško podnose, te se sve više primjenjuju semirigidne

potporno-rasteretne ortoze (tekstilne s aluminijskim ili plastičnim pojačanjima)

odnosno danas sve više prihvaćena ortoza Spinomed za koju postoje i znanstveni

dokazi o učinkovitost (1).

Danas se provode i istraživanja o preventivnoj primjeni potporno-rasteretnih

ortoza kod posebnih zanimanja ili športaša (12,13).

Zaključak

Primjena ortoza u liječenju križobolja danas se još uvijek zasniva više na

kliničkim iskustvima i osobnim zapažanjima (14). Ortotika kralježnice je

individualna, adjuvantna i temporerna. Indikacija tipa ortoze te duljina i način

nošenja napose će ovisiti o boli, njezinu uzroku, lokalizaciji, širenju, obilježjima,

jakosti, učestalosti pojavljivanja, ali i o životnoj dobi, konstituciji, te zanimanju

i aktivnostima u slobodno vrijeme

Literatura:

1. Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Fourth Edition. Hsu D.J, Michael J.W, Fisk

90

J.R ur.. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Philadelphia; Mosby, 2008.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91


2. B. Grage-Rossmann. Rumpforthesen und ihre Funktionsprinzipien. Orthopädie-Tech-

nik 2010;8:573-79.

3. Katalinić N. Potporno rasteretne i stabilizacijske ortoze za kralješnicu – stavovi i ra-

cionalizacija primjene U: Ortopedska pomagala 2007. Ortoze za udove i kralješnicu.

Knjiga simpozija, Bjelolasica, 27.-29.rujna 2007: 61-4.

4. Toda Y. Impact of waist/hip ratio on the therapeutic efficacy of lumbosacral corsets

for chronic muscular low back pain. J Orthop Sci 2002;7:644-9.

5. Cholewicki J. Lee AS, Peter Reeeves N, Morrisette DC. Comparasion of trunk stiff-

ness provided by different design characteristics of lumbosacral orthoses. Clinic Bio-

mech 2010;25:110-4.

6. Mathias M, Rougier PR. In healthy subjects, the sitting position can be used to

validate the postural effects induced by wearing a lumbar lordosis brace. Ann Phys

Rehabil Med 2010;53:511-9.

7. Yee Aj et al. Use of postopeative lumbar corset after lumbar spinal arthrodesis for

degenerative conditions of the spine. A prospective randomized trial. J Bone Joint

Surg Am 2008;90:2062-8.

8. Vogt L, Hubscher M, Brettmann K, Banzer W, Fink M. Postural correction by osteopo-

rosis orthosis (osteo-med): a randomized, placebo-controlled trial. Prosthet Orthot

Int 2008; 32:103-10.

9. Prateepavanich P et al. The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic de-

generative lumbar spinal stenosis. Med Assoc Thai 2001;84:572-6.

10. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A, Panjabi MM, McGill SM. Lumbar spine stability

can be augmented with an abdominal belt and/or increased intraabdominal pres-

sure. Eur Spine J 1999;8:388-95.

11. Jegede KA, Miller CP, Bible JE, Whang PG, Grauer JN. The effects of three different

types of orthoses on the range of motion of the lumbar spine during fifteen activietes

of daily living. Spine 2011 Feb 24.

12. Toussaint R. Ist die Anwendung praventiver Ruckenstutzbandagen sinnvoll? Ortho-

paedie-Technik 2006;6:493-97.

13. Iwamoto J, Takeda T, Wakano K. Returing athletes with severe low back pain and

spondylolysis to original sporting activities with conservative treatment. Scand J

Med Sci Sports 2004;14:337-8.

14. van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for

prevention and treatment of low back pain. Cohrane Database Syst Rev 2008;Apr

16;(2).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 88-91

91


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

92

Biopsihosocijalni model i ocjena ishoda

u bolesnika s križoboljom

Frane GRUBIŠIĆ

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički bolnički centar „Sestre Milosrdnice“, Zagreb

Prema hijerarhijskoj razini postoji: nocicepcijska, neuropatska, kognitivno-

bihevioralna i socijalno-okolinska razina problema kroničnog bolnog stanja.

Stoga, biopsihosocijalni pristup kroničnoj križobolji uz tjelesnu uključuje

i psihosocijalnu komponentu bolesti. Programi rehabilitacije bolesnika s

kroničnom križoboljom nisu usmjereni samo na smanjenje boli i poboljšanje

pokretljivosti kralježnice, nego ih je potrebno i šire sagledavati zbog brojnih

nepovoljnih učinaka perzistirajuće boli na funkcioniranje pojedinca (1-4). Na

primjer, kronična je križobolja povezana s povišenim rizikom pojave depresije

i obrnuto depresija je povezana s razvojem i podržavanjem boli i dugotrajnim

problemima (npr. gubitak radnog mjesta) te pretkazivač onesposobljenosti kod

bolesnika s kroničnom boli (5-7). Zbog toga se u rehabilitacijski tim uključuju

i liječnici srodnih specijalnosti i drugo zdravstveno osoblje. U sistematskom

prikazu iz 2001. god. Guzman i suradnici navode da multidisciplinarna

biopsihosocijalna rehabilitacija znatno poboljšava funkciju i umjereno

smanjuje bol u usporedbi s nemultidisciplinarnim liječenjem (8). Metaanaliza

Norlunda i suradnika pokazala je pozitivan učinak programa rehabilitacije na

povratak na radno mjesto odraslih osoba oboljelih od križobolje (subakutna

ili kronična) (9). S druge strane, Ravenek i suradnici u recentnom radu iz

2010. god. upozoravaju da još uvijek postoje oprečni dokazi o učinkovitosti

multidisicplinarnih programa u pogledu određenih ishoda u liječenju križobolje

kao što je poboljšanje zaposlenosti (10). Rezultati rada van Geena i suradnika

govore o dugotrajnim učincima multidisciplinarne rehabilitacije, osobito

pozitivnom učinku na sudjelovanje u radnom procesu, dok je učinak na bol

i funkcionalni status kontradiktoran (11). Multidisciplinarni rehabilitacijski

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94


programi mogu biti naporni i dugotrajni i zahtijevaju kvalitetnu suradnju između

bolesnika i rehabilitacijskog tima te suradnika na radnome mjestu, a povezani

su i s visokim troškovima. Stoga je važno utvrditi koji bi bolesnici s kroničnom

križoboljom bili pogodni za taj oblik intervencija, a nameće se zaključak da bi

to prvenstveno bili bolesnici s visokim stupnjem onesposobljenosti koji nisu

odgovarajuće reagirali na jednostavnije oblike liječenja.

Prije, tijekom i nakon završetka liječenja potrebno je objektivizirati i time

procijeniti djelotvornost intervencija u čemu važno mjesto ima rehabilitacijski

tim, a ključna je procjena funkcionalne sposobnosti, jer je povratak

svakodnevnim aktivnostima najvažniji cilj intervencija. Sržne mjere ishoda

križobolja (engl. core set of outcome measures ) uključuju: specifičnost funkcije

lumbalne kralježnice, opće zdravstveno stanje pojedinca, bol, radnu sposobnost

i bolesnikovo zadovoljstvo (12-14). Modaliteti ocjene ishoda terapijskih

postupaka u bolesnika s križoboljom različiti su i variraju od jednostavnih

ljestvica (vrednovanje ishoda određene intervencije) pa do kompleksnih

multidimenzionalnih upitnika koji se primjenjuju u psihosocijalnim istraživanjima.

Na primjer, bol u kralježnici može se ocijeniti jednodimenzionalnim (npr na

VAS) i višedimenzionalnim ljestvicama. Funkcija u kroničnoj križobolji najčešće

se mjeri multidimenzionalnim specifičlnim upitnicima kao što su Roland-Morris

Low Back Pain Measure ili Oswestry Low Back Pain Disability Index, iako mogu

biti korisni i generički upitnici kao što su Short Form-36 ili European Quality

of Life instrument-EQ-5D (15). Osim procjene boli i funkcije lokomotornog

sustava, preporuka je nekoliko autora i radne skupine Svjetske zdravstvene

organizacije da se u istraživanjima križobolje analiziraju parametri poput

emocionalnih problema, radne nesposobnosti ili općeg zdravstvenog stanja

(16). Objektivni instrumenti ocjene intervencija uključuju potrebu za njihovom

primjenom u svim oblicima intervencija, uključujući i one kirurške jer se samo

tako nepristrano može utvrditi ishod u bolesnika s križoboljom.

Literatura:

1. Henchoz Y, de Goumoëns P, So AK et al. Functional multidisciplinary rehabilitation

versus outpatient physiotherapy for non specific low back pain: randomized con-

trolled trial. Swiss Med Wkly 2010;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133.

2. Van der Windt D, Hay E, Jellema P et al. Psychosocial interventions for low back

pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine (Phila Pa 1976).

2008;33:81-9.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94

93


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

3. Truchon M, Schmouth ME, Côté D et al. Absenteeism Screening Questionnaire

94

(ASQ): A New Tool for Predicting Long-term Absenteeism Among Workers with Low

Back Pain. J Occup Rehabil 2011 Jul 28. [Epub ahead of print].

4. Tvan Oostrom SH, Driessen MT, de Vet HCW et. Workplace interventions for prevent-

ing work disability. Cochrane Database Syst Rev 2009; April 15 (2): CD006955.

5. Buljan D. Psihijatrijski čimbenici križobolje. U: Grazio S, Buljan D i sur. Križobolja.

Naklada Slap. 2008; 245-54.

6. Hancock MJ, Maher CG, Laslett M et al. Discussion paper: what happened to the ‘bio’

in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Jun 25 [Epub

ahead of print].

7. Wang H, Ahrens C, Rief W et al. Influence of comorbidity with depression on inter-

disciplinary therapy: outcomes in patients with chronic low back pain. Arthritis Res

Ther 2010;12:R185.

8. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidis-

ciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ. 2001 Jun

23;322:1511-6.

9. Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review

of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med

2009;41:115-21.

10. Ravenek MJ, Hughes ID, Ivanovich N, Tyrer K, Desrochers C, Klinger L, Shaw L. A

systematic review of multidisciplinary outcomes in the management of chronic low

back pain. Work 2010;35:349-67.

11. van Geen JV, Edelaar MJ, Janssen M et al. The long-term effect of multidisciplinary

back training: a systematic review. Spine 2007;32:249-55.

12. Mullis R, Barber J, Lewis M et al. ICF Core sets for low back pain: do they include

what matters to patients? J Rehabil Med 2007;39:353-7.

13. Cieza A, Stucki G, Weigl M et al. ICF Core sets for low back pain. J Rehabil Med

2004;suppl. 44:69-74.

14. Schaufele MK, Boden SD. Outcome research in patients with low back pain. Orthop

Clin N Am 2003;34:231-7.

15. Grubišić F, Grazio S. Procjena težine i aktivnosti bolesti i funkcionalna procjena

pacijenata sa križoboljom. U: Grazio S, Buljan D i sur. Križobolja. Naklada Slap.

2008;213-27.

16. Deyo RA. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys

Med Rehabil 1988;69:1044-53.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 92-94


Ambulantno intervencijsko liječenje

križobolje

Željko IVANEC

Zavod za anesteziologiju i intenzivno liječenje

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Između konzervativnog i operacijskog liječenja u ambulantnim se uvjetima

mogu primijeniti intervencijske metode. Kandidati za takve oblike liječenja u

načelu su osobe s križoboljom koje imaju dugotrajne bolove, koje nisu uspješno

liječene konzervativnim metodama i kod kojih postoji visok stupanj mogućnosti

da im se tegobe smanje ili uklone i bez primjene operacijskih/kirurških metoda

liječenja.

Epiduralna primjena steroida

Epiduralne injekcije steroida (glukokortikoida) koriste se u liječenju

lumbosakralnih radikularnih bolova više od 50 godina. Prva dokumentirana

epiduralna injekcija u svrhu liječenja križobolje upotrijebljena je 1901. Godine,

i to injekcija kokaina u kaudalni prostor. Počeci epiduralne analgezije vežu se

uz kaudalnu infiltraciju relativno velikog volumena FO (40-100 ml) (1-3).

Unatoč njihovoj širokoj primjeni, nema mnogo kontroliranih prospektivnih

studija o njihovoj efikasnosti, ali novije studije pokazuju efikasnost od čak

84% (4). Epiduralni steroidi skraćuju vrijeme oporavka. Čini se da se najveći

uspjeh postiže kod akutnih bolesti intervertebralnog (i. v.) diska s iritacijom

korijena živca. Stoga su primarne indikacije tog oblika liječenja lumbosakralna

hernijacija i. v. diska, spinalna stenoza s radikularnim bolovima (centralna i

foraminalna stenoza te stenoza leteralnog recesusa), te kompresivne frakture

kralježaka. Kontraindikacije za epiduralnu primjenu steroida su: sistemske

infekcije ili infekcija mjesta injekcije, poremetnje zgrušavanja i antikoagulantna

terapija, alergija na anestetike, alergija na lijek, alergija na kontrastna sredstva

i akutna kompresija leđne moždine.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97

95


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Djelovanje se osniva na protuupalnom djelovanju steroida. Naime, u

radikulopatijama se lokalno oslobađaju medijatori upale kao što su fosfolipaza

A2 (PLA2), leukotrien B4, tromboksan B2 i drugi, koji dovode do demijelinizacija i

radikularnih simptoma. Akutne radikulopatije imaju bolji odgovor na epiduralne

injekcije steroida nego kronične. Preporuča se jedna do tri injekcije, volumena

5-10 ml, te kombinacija lokalnog anestetika i kortikosteroida (bupivakain

0,125% ili lidokain 1% i metilprednisolon maksimalno 3 mg/kg, uobičajeno 40

do 80 mg ili dexamethason). Poboljšanje se katkad očekuje i za 6 dana. Blaga

depresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine traje do tri mjeseca nakon

tri injekcije po 80 mg metilprednosolona.

Pristup primjeni epiduralnih injekcija može biti interlaminarni, transforaminalni

i kaudalni. Iako nije standard, preporuča se epiduralne injekcije davati pod

kontrolom fluoroskopa, uz korištenje kontrasta. Zadnjih nekoliko godina za

nadzor davanja injekcija sve se više koristi i ultrazvuk.

Paravertebralne infiltracije

U regionalnoj se anesteziji i analgeziji opisuju zadnjih 10-ak godina. Osim u

operacijske svrhe sve se više koriste i za nadzor vertebrogenih bolova (5,

6). Definiraju se kao unilateralne epiduralne infiltracije. Vrijedno je spomenuti

da anestetik ovim infiltracijama zahvaća i medijalne grane koje inerviraju i

zigoapofizealne zglobove, pa se osim radikularnih tegoba mogu rješavati i

tegobe kojima su izvorište boli i ti zglobovi.

Zaključak

Postoji velik broj bolesnika kojima konzervativna terapija ne pomaže u smanjuju

bolova u dovoljnoj mjeri, a operacijski zahvat nije indiciran. Ambulantno se takvi

bolesnici mogu liječiti i nešto agresivnijom terapijom. U ambulanti za liječenje

boli KB „Sestre milosrdnice“ provodimo jednostavne postupke primijenjene

regionalne centroneuralne analgezije za koje u načelu nije potrebna skupa

oprema, a kojom se mogu postići dobri rezultati.

Literatura:

1. Lievre JA, Block-Michel H, Attali P. L’injection transsacree. Etude clinique et ra-

96

diologique. Bull Soc Med Paris 1957;73:1110-8.

2. Brown JH. Pressure caudal anesthesia and back manipulation. Northw Med (Se-

attle). 1960;59:905-9.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97


3. Goebert HW, Jallo SJ, Gardner WJ, Waamuth CE, Bitte EM. Sciatica: treatment

with epidural injections of procaine and hydrocortisone, Cleveland Clin. Quart

1960;27:191-7.

4. Vijay B, Vad Atul, Bhat L, Gregory, Lutz E, CammisaF. Transforaminal epidural ste-

roid injections in lumbosacral radiculopathy. Spine 2002; 27:11–6.

5. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade in clinical anesthesia and manage-

ment of pain. Lippincott Raven 3. izdanje, 1998.

6. Hadžić A, Vloka JD. Peripheral nerve blocks principles and practice, McGraw Hill,

2004.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 95-97

97


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

98

Mikrokirurško liječenje

hernije lumbalnog i. v. diska

– zlatni standard operacijskog liječenja

Damir Kovač, Ivan Škoro

Klinika za neurokirurgiju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Pojam „mikrokirurška diskektomija“ označava uklanjanje herniranih dijelova

intervertebralnog diska stražnjim pristupom uz pomoć mikrokirurških

instrumenata, mikroskopa ili lupe. Podrazumijeva se primjena svih principa

mikrokirurgije te pristup kroz ograničen rez na koži. Povijest operacija slabinskih

diskova započinje s Oppenheimom i Krausom 1909., slijede ih Steinke 1918.,

Adson 1922. i Dandy 1929. koji je prvi opisao operaciju slabinskog diska, za

koju je tada mislio da je riječ o operaciji tumora “hondroma“. Godine 1934.

Mixter i Barr definirali su bolest intervertebralnog diska kao uzroka ishijalgije

(1). U početku se uzrok boli i. v. diska uklanjao makrokirurškim tehnikama

laminektomije i hemilaminektomije te su takvi principi liječenja ostali sve

do početka 1970-ih godina. Tada se u neurokirurgiju, a tako i u liječenje

uzroka bolesti i. v diska zahvaljujući Yasargilu uvodi mikroskop (2). Analiza

11 retrospektivnih kliničkih studija od 1977. pa do 1993. godine pokazuje

uspješnost mikrodiskektomije između 76% i 96%. Mikrokirurška tehnika ne

produžava operaciju u odnosu prema klasičnoj kirurgiji (3). Prije operacije svi

bolesnici trebaju učiniti MR slabinske kralježnice i A-P i L-L rendgenske snimke

radi detaljnog planiranja operacije. Bolesnik se na operacijski stol postavlja u

tzv. genopektoralni ili „Mecca“ položaj, a nakon toga se rendgenski verificira

ciljna razina. Kirurški princip mikrodiskektomije podrazumijeva pristup u

spinalni kanal kroz ograničeni rez kože od svega 2-3 cm u središnjoj liniji

uz procesus spinozus. Paravertebralna muskulatura odvoji se od spinoznog

nastavka i lamina te pomakne lateralno. Tako se prikaže interlaminarni prostor

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100


i medijalna trećina zigoapofizealnog zgloba. Žuti ligament se ukloni i ispod

njega se prikaže korijen živca od izlazišta iz dure pa do ulaska u foramen.

Korijen živca se mobilizira i prikaže se herniirani intervertebralni disk. Herniirani

dio diska se ukloni, kao i ostatak nukleus pulpozusa (4). Gubitak krvi manji

je prosječno za 50 ml, rana ne zahtijeva uvijek postavljanje drena, te se

sačuvaju mišići multifidusi i erektor spine. Mikrokirurško uklanjanje i. v. diska

po jednoj razini prosječno traje manje od 60 minuta (5). Moguće komplikacije

mikrokirurškog pristupa su: ozljede spinalnog korijena, ozljede kaude ekvine,

ozljede kralježničnog konusa s mogućim postoperativnim neurološkim

deficitom uključujući smetnje mokrenja i stolice, ozljede duralne vreće s

meningocelom i/ili likvorskim fistulama, ozljede retroperitonealnih krvnih

žila, meningitis, spondilodiscitis, epiduralne adhezivne promjene, segmentalni

instabilitet koji može zahtijevati daljnje kirurško liječenje, te kronična „low

back“ bol (6). Ukupna stopa komplikacija mikrokirurške diskektomije varira

od 1,5% pa do 15,8% s prosjekom od 7,8% (7). Od početka 1970-ih godina

mikrokirurška diskektomija postala je „zlatni standard“ u liječenju herniiranih

intervertebralnih diskova i ostala sve do danas, 40 godina nakon uvođenja u

rutinsku praksu. Suvremeno vrijeme nosi ubrzan razvoj tehnike te se u liječenju

bolesti intervertebralnog diska primjenjuju nove procedure koje su u nekim

segmentima manje invazivne od „klasične“ metode, ali je vrlo bitno spomenuti

da se uspjeh svih novih metoda uspoređuje sa „zlatnim standardom“, te da ni

jedna od njih nema dugoročnu bolju uspješnost (8).

Literatura:

1. Rotim K, Kovač D: Kirurško liječenje hernije lumbalnog intervertebralnog diska: u

Križobolja, Grazio S, Buljan D ur. Naklada Slap, Zagreb, 2009, str 429-57.

2. McCulloch JA. Principles of microsurgery for lumbar disc disease. Raven, New York,

1989.

3. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of

observation. Spine 1983;8:131-40.

4. Brock M, Patt S, Mayer HM. The form and structure of the extruded disc. Spine

1992;17:1457-61.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

5. De Deviti R, Spazinate R, Stella L i sur. Surgery of the lumbar intervertebral disc:

results of a personal minimal technique. Neurochirurgia 1984;27:16-19.

6. McCulloh JA. Complications (adverse effects) in lumbar microsurgery. U: McCulloch

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100

99


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

100

JA, Young P ur.. Essentials of spinal microsurgery. Lippincott-Raven, Philadelphia,

1998, str. 503-29.

7. Stolke D, Sollmann WP, Seifert V. Intra and postoperative complications in lumbar

disc surgery. Spine 1989;14:56-9.

4. 8. Kovač D. Novosti i perspektive u vertebrologiji. Medix, 2010;16(10-11):118-

20.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 98-100


Kada i zašto indicirati

minimalno invazivne metode liječenja?

Krešimir ROTIM, Tomislav SAJKO

Klinika za neurokirurgiju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

Mikrodiskektomija hernijacije intervertebralnog diska slabinske kralježnice

zlatni je standard u liječenju simptomatske hernije diska u slučaju tvrdokornih

dugotrajnih bolova na konzervativno liječenje (1). Uz klasične operacijske

tehnike, unatrag više od 20 godina, istražuju se i uvode metode s minimalnim

oštećenjima neuromuskularnih struktura kralježnice radi smanjenja relativno

česte pojave poslijeoperacijske bolnosti slabinske kralježnice.

Kao prednosti minimalno invazivne kirurgije kralježnice ističu se: mogućnost

izvođenja u lokalnoj anesteziji, skraćeni poslijeoperacijski boravak u bolnici

(2-3 dana), znatno manji gubitak krvi, te smanjeno posljedično stvaranje

ožiljnog tkiva. Nadalje, bolesnici su znatno brže sposobni za povratak na posao

te svakodnevnim životnim aktivnostima. S ekonomske točke gledišta, ovakav

pristup liječenju hernije intervertebralnog diska bitno pridonosi smanjenju

troškova liječenja bolesnika.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

PLDD (perkutana laserska dekompresija diska), sustav tubularnih retraktora

i SED (selektivna endoskopska diskektomija) minimalno su invazivne metode

liječenja hernije diska slabinske kralježnice, koje se u Hrvatskoj primjenjuju od

2008. g. na Klinici za neurokirurgiju KBC-a „Sestre milosrdnice“.

PLDD se temelji na upotrebi laserske zrake diodnog lasera kojom se reducira

intradiskalna masa i smanjuje intradiskalni tlak (2). Sustav tubularnih retraktora,

npr. sustav Met-Rx (Medtronic ® ) kombinira pouzdanost konvencionalnih

metoda mikrokirurgije s prednostima minimalno invazivne tehnike, a temelji

se na sprječavanju resekcije hvatišta paravertebralne muskulature te boljem

održavanju stabilnosti kralježnice (3). SED (selektivna endoskopsa diskektomija)

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 101-102

101


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

rabi posebno dizajnirane endoskope koji, zbog iznimno dobrih mogućnosti

vizualizacije, omogućavaju ciljano uklanjanje uzroka boli, a preostali zdravi dio

diska se očuva (4).

Iako se navedene metode koriste u svakodnevnoj praksi, još uvijek nedostaju

konkretne prospektivne studije koje bi dale čvrste zaključke o prednostima

minimalno invazivne kirurgije u liječenju hernije intervertebralnog diska

slabinske kralježnice.

Literatura:

1. Schizas C, Kulik G, Kosmopoulos V. Disc degeneration: Current surgical options.

102

European Cells and Materials 2010;20:306-15.

2. Choy DS, Hellinger J, Hellinger S, Tassi GP, Lee SH. 23rd Anniversary of Percutane-

ous Laser Disc Decompression (PLDD). Photomed Laser Surg 2009;27:535-8.

3. Brock M, Kunkel P, Papavero L. Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus trans-

muscular approach and influence on the early postoeprative analgesic consumption.

Eur Spine J 2008;17:518-22.

4. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-Endoscopic Interlaminar and Trans-

foraminal Lumbar Discectomy Versus Conventional Microsurgical Technique. Spine

2008;33:931-9.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 101-102


Hemilaminektomija,

interarkuarna interlaminektomija,

laminektomija i laminoplastika

u liječenju lumbosakralne kralježnice

Boris BOŽIĆ, Nikolina DUMANČIĆ

Klinika za neurokirurgiju

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb

S multidisciplinarnim razvojem pristupa liječenju operativni se zahvati na

slabinskoj kralježnici sve više usmjeravaju prema minimalno invazivnoj

kirurgiji. Međutim, neke indikacije ostaju apsolutne za radikalne zahvate kao

što su laminektomija i hemilaminektomija, te ćemo u ovom osvrtu na njih

obratiti posebnu pozornost (1).

Iako u osnovi sve postojeće operacije s nizom modifikacija imaju jedan cilj:

otklanjanje kompresije na živčane strukture (bilo da je riječ o fragmentima

nukleusa, hipertrofiranim ligamentima, koštanim izraslinama ili fragmentima

hrskavice), katkad izbor vrste operativnog liječenja nije jednostavan. Međutim,

ako se pažljivo razmotri klinička slika i njezina korelacija s neuroradiološkim

i drugim nalazima, ne bi trebala postojati dvojba koji je bolesnik kandidat

za koju vrstu operacijskog liječenja (1-5). Svaka se operacijska intervencija

mora temeljiti na pozitivnim korelacijama kliničkih nalaza, kliničkog tijeka, te

nalazima dijagnostičkih testova (6-9).

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

U najvećem broju slučajeva kirurgija nije indicirana unutar četiri do šest

tjedana osim ako nije prisutan sindrom kaude ekvine ili teški neurološki deficit

(10). Operacijsko je liječenje indicirano kada perzistira neurotomni deficit

poslije neuspjelog konzervativnog liječenja, kod kroničnog išijasa s pozitivnim

Lasegueovim znakom. Operacija se mora razmatrati u kontekstu očekivanja

funkcionalnog poboljšanja, a ne samo u svrhu oslobađanja od boli (11-14).

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106

103


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Laminektomija

Ova je metoda liječenja najstarija i dugo temeljna operacija u liječenju hernije

lumbalnog diska. Ona omogućava direktan pristup na duralnu vreću, spinalne

korijenove i na uzrok kompresije. Sastoji se od uklanjanja trnastog nastavka i

poprečnih nastavaka stražnjeg dijela luka kralježnice. Neki autori daju prednost

laminektomiji kao postupku izbora u operaciji hernije intervertebralnog diska

jer ona omogućuje široku dekompresiju i bolju eksploraciju u kanalu kralježnice,

što je osobito važno u dvojbenim slučajevima (14). Danas se ovaj postupak

ne primjenjuje često, ali je nezamjenjiv u slučajevima sekvestracije diska te

degenerativnih bolesti koje uzrokuju stenozu spinalnog kanala. Međutim, s

obzirom na veliku postoperativnu plohu, mogućnosti postoperativnih priraslica

(epiduralna fibroza) znatno su veće. Nije rijedak ni postlaminektomijski sindrom

koji je poglavito vezan uz instabilitet.

Interarkuarna interlaminektomija

To je djelomična laminektomija dvaju susjednih kralježaka uz odstranjenje

pripadajućeg interspinoznog i supraspinoznog ligamenta. Primjenjuje se kod

velikih medijalno položenih hernijacija intervertebralnog diska te kod centralnog

suženja spinalnog kanala (14). Nedostaci ove metode su odstranjenje

ligamenata, čime se postiže određeni instabilitet tog segmenta kralježnice.

Kod nas je važno spomenuti prof. Negovetića i njegove suradnike koji su na

velikom operativnom materijalu istraživali najbolje operativne pristupe kod

interlaminektomije i interarkuarne interlaminektomije.

Hemilaminektomija

Ovom metodom operativnog liječenja odstranjuje se samo jedna strana

dorzalnog plosnatog nastavka luka kralješka. Prednost hemilaminektomije je

pristup na dva diska s iste strane, na kranijalno odnosno kaudalno položene

sekvestre diska. Takva se operacija nekada znatno više izvodila. Zbog

poremećaja koji narušavaju biomehaničke odnose u slabinskoj kralježnici

hemilaminektomija je izgubila prvobitno značenje. Odstranjenjem dijela luka

kralješka zajedno sa zglobnim nastavkom remete se biomehanički odnosi i

prekomjerno opterećuje preostali zglob kralješka te su biomehanički odnosi

gori nego pri laminektomiji.

Nakon uklanjanja primarnih tegoba, zbog čega je obavljena operacija,

bolesnici s vremenom počinju osjećati tegobe u razinama više ili niže od

104

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106


operiranogsegmenta kao i poremećaj ravnoteže u funkciji dubokih leđnih mišića

jer na suprotnoj strani neozlijeđeno mišićje prevladava svojim tonusom (12).

Laminoplastika

Laminoplastika je također metoda operativnog liječenja pri kojoj se oslobađa

kompresija na neuralne strukture u spinalnom kanalu, s time da se osteoplastički

uklonjena lamina kralješka vraća na mjesto a spinalni kanal ostavlja širim.

Zaključak

Iako se u novije vrijeme sve više razvijaju mikroinvazivni neurokirurški zahvati

na kralježnici, a izbor indikacija za laminektomiju i hemilaminektomiju se suzuje,

njihovo vrlo važno mjesto u povijesnom razvoju kirurškog liječenja bolesti

intervertebralnog diska i degenerativnih bolesti lumbosakralne kralježnice ne

može se zanemariti, a i danas je ostalo nekoliko stanja u kojima se prednost

daje širem stražnjem pristupu na lumbosakralnu kralježnicu. Kao najvažnija

indikacija to je apsolutna stenoza spinalnog kanala kao uzrok neurogenoj

klaudikaciji kod koje laminektomija dovodi do vrlo brzog oporavka s odličnim

dugoročnim olakšanjem.

Literatura:

1. Watts C, Smith H. Disc disease. U: Grossmann RG, Hamilton WJ ur. Principles of

neurosurgery. New York: Raven Press, 1919;415-35.

2. Panjabi MM, Brandt A, White A. Mechanical properties of the human spine. J Bone

Surg 1976;58:642-51.

3. Bush-Joseph C, Schiplein D, Andersson G, Andriacchi TP. Influence of dynamic fac-

tors on the lumbar spine moment in lifting. Ergonomics 1988;31:212-6.

4. Junghanns H. Der Lumbosacralwinkel. Dtsch Chir 1992; 1:4-6.

5. Nachemson A. The role of spine fusion. Spine 1981;6:306.

6. Bozic B, Negovetic L, Ivancic-Kosuta M. Biomechanical analysis of the lumbar spine.

Minim Invas Neurosurg 1997;40:24-7.

7. Bozic B, Negovetic L, Kogler A, Nikolic V. Biomechanical analysis of the lumbar spine.

11th international congress of Neurological surgery, Amsterdam, 1997;11:1363-7.

8. Bozic B, Kogler A, Negovetic L, Skarica R, Vukic M, Ivancic-Kosuta M. Biomechanical

analysis of the lumbar spine. 11th european congress of Neurosurgery, 1999; 529-

33.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106

105


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

9. Bozic B, Negovetic L, Kovac S, Kogler A, Sajko T. Biomechanical analysis of the intact

106

and operated human cadaveric lumbar spine. World spine II – The second interdis-

ciplinary congress on spine care. 2003;168.

10. Božić B, Sajko T, Kogler A. Sequestered extrusion of lumbar disc experimental mod-

el, clinical pictures, diagnosis and treatment. World spine II – The second interdisci-

plinary congress on spine car. 2003;176.

11. Božić B, Grubišić F, Nemčić T. Funkcionalna anatomija lumbosakralne kralježnice. U:

Grazio S, Buljan D (ur.). Križobolja. Zagreb: Slap, 2009; str. 41-55.

12. Kovač D, Negovetić L, Božić B, Sajko T, Kudelić N. Operacijsko liječenje hernije

lumbalnog diska- postupnik liječenja. Treći hrvatski kongres fizikalne medicine i re-

habilitacije. Fizikalna medicina i rehabilitacija, Zagreb 2004;1:91.

13. Rotim K, Kovač D: Kirurško liječenje lumbalnog intervertebralnog diska. U: Grazio S,

Buljan D (ur.) Križobolja, Naklada Slap, Zagreb 2009, str. 429-457.

14. Kovač D, Rotim D, Kovač V i sur. Novosti i perspektive u invazivnom liječenju u ver-

tebrologiji. Liječ Vjesn 2011:133:125-32.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 103-106


Kada i zašto

primijeniti metode kirurške stabilizacije

kralježnice u bolesnika s križoboljom?

Zvonimir KEJLA 1 , Darko PEROVIĆ 2

1 Klinika za traumatologiju, Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“

2 Specijalna bolnica za ortopediju, kirurgiju, neurologiju i fizikalnu medicinu

i rehabilitaciju „Sv. Katarina“, Zabok

Kiruršku stabilizaciju kralježnice treba primijeniti kod deformiteta, instabiliteta

i patoloških degeneracija jer se time smanjuju kliničke prezentacije križobolje

i prevenira neurološki deficit.

Ovakav jednostavni odgovor više se temelji na kliničkim iskustvima nego na

medicinskim dokazima. Razlog za to je manjak randomiziranih prospektivnih

studija s usporedbom konzervativnog i kirurškog liječenja kralježnice, a uz

evaluaciju dugotrajnog ishoda (1,2).

Daljnji je problem česta multipla lumbosakralna patologija pacijenata u obliku

hernija intervertebralnog diska, spinalnih stenoza i različitih tipova listeza kao

i prethodni operacijski zahvati lumbosakralne kralježnice što onemogućuje

jednostavne zaključke ovih studija (3). Ipak na temelju literaturnih podataka

slijede indikacije za stabilizaciju kralježnice, a prema navedenim kliničkim

entitetima.

Spinalna stenoza bez deformiteta

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Pacijenti ovog entiteta imaju dominantne radikularne bolove s neurogenim

klaudikacijama. Kirurško liječenje dekompresijom je adekvatno. Međutim

jedan dio pacijenata ima i križobolju koja ne prestaje nakon dekompresije,

te se smatra da je uzrok ovog simptoma degenerativna promjena stabilnosti.

Međutim, ne postoje jasni kriteriji koji bi stupanj križobolje trebao biti indikacija

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111

107


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

za stabilizaciju. Siguran je kriterij jedino ako se radiološki potvrdi instabilitet,

te je zato preoperacijski potrebno napraviti dinamičke (funkcijske) snimke

lumbalne kralježnice. Zato kod ovog entiteta indikacija za stabilizaciju postoji:

a) ako funkcijske snimke potvrde preoperacijski instabilitet;

b) ako se tijekom dekompresije odstrani >50% površine obju fasetnih zglobova

ili se odstrani >50% jednog fasetnog zgloba i učini discektomija (nastupa

jatrogeni instabilitet) (4,5). Kao razlog za stabilizaciju navodi se smanjenje

broja mogućih restenoza i perineuralnih fibroza.

Spinalna stenoza

i degenerativna lumbalna spondilolisteza

Ovaj tip lumbalne stenoze klinički se manifestira križoboljom i radikularnim

bolovima te je i danas predmetom svakogodišnjih rasprava o opcijama liječenja:

a) samo dekompresija;

b) dekompresija + stabilizacija;

c) samo stabilizacija. Samo dekompresije je konsenzusom potvrđena kao

učinkovita tehnika liječenja neurogenih klaudikacija ako konzervativni tretman

nema učinka.

Međutim nema općeprihvaćenig stajališta o indikacijama za stabilizaciju,

jer protivnici navode činjenicu povećanih operacijskih komplikacija kod

stabilizacije, da pobornici navode povećan rizik progresije listeze i restenoze

kod samo dekompresijske operacije (6,7). Autori ovog teksta prema vlastitom

višegodišnjem iskustvu i objavljenim kongresnim radovima, preporučuju

stabilizaciju kod:

a) preoperacijske verifikacije instabiliteta;

b) intraoperacijske promjene stupnja listeze;

c) segmentne kifoze;

d) očuvane visine i. v. diska;

e) jatrogenog instabiliteta kod potrebe ekstenzivne dekompresije;

f) reoperacije.

Spinalna stenoza i sagitalni ili koronalni deformitet

Kod ove grupe pacijenata potrebno je točno utvrditi uzrok neuralne kompresije:

foraminalna ili ekstraforaminalna hernija intervertebralnog diska, pedikularno

knikanje, kolaps diska ili fasetna subluksacija, a katkad je potrebno primijeniti i

invazivnu preoperacijsku dijagnostiku. Kada se definira mjesto kritične stenoze

i sagitalni ili koronalni deformitet princip liječenja je ekstenzivna dekompresija

108

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111


i obvezno stabilizacija. Bez stabilizacije redovito nastupaju preogresije

deformiteta i recidivi tegoba (8,9).

Nedegenerativna spondiloliosteza

Iznenađuje činjenica da križobolja u pacijenata s nedegenerativnom listezom

nije veće učestalosti nego u ostaloj populaciji. Isto tako prisutnost litičke

lize i posljedične spondilolisteze nije prediktor križobolje, te ni indikacija

za operacijsko liječenje. Klinički se ovaj tip spondilolisteze manifestira u tri

oblika:

a) mehanička križobolja;

b) mehanička križobolja i neradikularna bol nogu;

c) mehanička bol i radikularna bol. Kod kroničnih tegoba treba prema

navedenim kliničkim tipovima odrediti vrstu operacijskog liječenja kod slučaja

a) i b) stabilizacija, a u slučaju c) stabilizacija i dekompresija (10).

Deformiteti u odrasloj dobi

Definiran je kao deformitet nakon skeletne maturacije. Simptomi križobolje

kombiniraju se s radikularnim simptomima na mjestima najvećeg deformiteta.

Kod ovog tipa deformiteta stabilizacija je prijeko potrebna ako se indicira

operacijsko liječenje. Kako su kod ove patologije česte komplikacije kirurškog

liječenja, postoperacijski oporavak težak, a rehabilitacija duga preporučuju se

drugi načini liječenja osim kirurškog (11).

Degenerativna bolest diska

Najkontroverznija od svih navedenih patologija je degenerativna bolest

diska. Pri pristupu ovim pacijentima potrebno je selektivnim dijagnostičkim

postupcima (stimulacijska diskografija) potvrditi izvor boli, te isključiti druge

moguće izvore (fasetni blokovi, blok zgloba SI). Kada se potvrdi diskogena bol

pacijenta treba liječiti intradiskalnim intervencijama. Tek kod:

a) kronične križbolje >1 god.;

b) neefikasnog konzervativnog liječenja;

c) bolesti jednog ili dvaju susjednih diskova;

d) urednog psihološkog profila treba predložiti kirurško liječenje (12,13).

Kod minimalnih deformiteta i isključene fasetne boli postoji indikacija za

ugradnju artificijelnog diska. Kod prisutnog većeg segmentnog deformiteta

predlaže se mogućnost liječenja stabilizacijom, što treba pažljivo i objektivno

izložiti pacijentu.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111

109


Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Zaključno treba navesti tri spoznaje:

1. odabir pacijenta i principijelna odluka kirurga za operaciju temelj je uspjeha

stabilizacije kralježnice;

2. radiološka potvrda deformiteta, a bez prisutnih kliničkih tegoba nije indikacija

za stabilizaciju;

3. unatoč tomu što je zadnje rješenje u procesu liječenja navedenih entiteta,

stabilizacija kralježnice ne smije biti beskrajno odgađana zbog straha od

operacijskih komplikacija.

Literatura:

1. Herkowitz HN, Sidhu KS. Lumbar spine fusion in the treatment od degenera-

110

tive conditions: current indiaction and recommendation. J Am Assoc Orthop Surg

1995;3:123.

2. Wilson Mac-Donald J. Controversies in management: should backache be treated with

spinal fusion? The case for spinal fusion is unproved. BMJ 1996 Jan 6;312(7022):39-

40.

3. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.

4. Postacchini F. Management of lumbar spinals stenosis. J Bone Jopint Surg

1996;78B:154-64.

5. Grob D, Humke T, Dvorak J. Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression

with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg 1995;77A:1036-41.

6. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis. A prospective study

comparing decompression and intertransverse arthrodesis. J Bone Joint Surg (Am)

1991;73:802-8.

7. Bassewitz H, Herkowitz HN. Lumbar stenosis with spondylolisthesis. Current concept

of surgical treatment. Clin Orthop 2001;384:54-60.

8. Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associ-

ated scoliosis. Clin Orthop 2001;384:45-53.

9. Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa FP. Decompression, fusion and instrumentation

surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 2001;384:18-25.

10. Vaccaro AR, Martyak GG, Madigan L. Adult isthmic spondylolisthesis. Orthopedics

2001;24:1172-7.

11. Albert TJ, Balderston RA. Treatment of adult scoliosis. J South Orthop Assoc

1996;5:229-37.

12. Srdjan M. The role of surgery for non radicular low back pain. Curr Opin Orthop

1994;5:37-42.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111


13. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P. Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for

chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish

Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26:2521-32.

Simpozij: Smjernice za dijagnostiku i liječenje križobolje .....

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): 107-111

111


112

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2):


NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva

za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje

pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji

izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim

područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom

djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom

fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima

i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili

cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu

za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu,

kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije

i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista.

Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i

legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim

riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne

su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements

for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s

uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD)

ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno

korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska

medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički

centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa:

simeon.grazio@zg.t-com.hr)

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba

dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući

dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka

rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti

spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave

da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom

časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo

kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih

prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim

proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu

interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina

te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj

u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne

riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference,

tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX

VII


Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica

(uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10

stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan)

i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim

titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je

odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja,

temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori

trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju

članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz

Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo

relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili

opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora

te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom

proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli

reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one

metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite

njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije.

Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci

provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog

za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975.,

revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti

da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama

i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima

pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće

kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja

od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u

tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

VIII

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX


RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte

detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s

rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja,

uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke

koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s

ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite

da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije

tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i

naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i

simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba

imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu.

Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji

ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu

i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se

može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju. Do

dvije ilustracije u boji po svakom radu prihvaćaju se bez dodatne novčane naknade.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba

biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim

kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su

pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku.

Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je

sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa

literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da

nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu

u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u

zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se

skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju

prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju

dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen

za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): VII-IX

IX


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

AIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official

peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine,

Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and

Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal

publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report

on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical

Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical

aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization

of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with

disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or fulltexts

presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information

regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its

members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and

Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board.

The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of

Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends

of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance

with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for

manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with

Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail

(previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing

formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska

medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine,

Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia.

(E-mail: simeon.grazio@zg.t-com.hr)

AUTHORSHIP

All persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have

participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions

of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work,

from inception to published article. All others who contributed to the work who are not

authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by

a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not

been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has

been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other

conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the

manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPT

Type or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left

margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or

print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title

page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual

tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the

page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

X

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII


page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment,

Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18

pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be

longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative)

and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic

degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for

correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should

state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and

the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or

observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases

that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract.

Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for

key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation.

Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work

being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or

experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors

mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the

manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to

allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and

statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for

using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used.

Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the

procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or

regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration

of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material.

Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a

national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access

to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and

present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any

general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat

in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important

observations.

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII

XI


DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow

from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the

Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their

limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and

conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study

to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as

such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit

tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the

text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that

letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication.

Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure,

author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according

to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are

used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by

written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture

formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use

that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be

600 dpi. Up to two color illustrations are acceptable for each manuscript free of charge.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should

precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using

abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTS

List all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who

provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general

support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

Authors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the

organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section

previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare

that there is no conflict of interest.

REFERENCES

References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned

in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the

brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus.

The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be

designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as

well as verification that they have been accepted for publication.

XII

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): X-XII

More magazines by this user
Similar magazines