FORMULARZ ZGODY KLIENTA NA ZABIEG WYBIELANIA ZĘBÓW

FORMULARZ ZGODY KLIENTA NA ZABIEG WYBIELANIA ZĘBÓW
Potwierdzam, że decyduję się na kupno usługi wybielania zębów przy użyciu żelu z zawartą
czynną substancją nadboranem sodu oraz specjalnie do tego przeznaczonej lampy
elektroluminescencyjnej (LED), której światło przyspiesza proces wybielania.
Rozumiem i przyjmuję do wiadomości następujące informacje:
1/ Mimo, że w przeważającej większości przypadków wybielanie jest korzystne dla naturalnych
zębów, osiągane efekty mogą się różnić u poszczególnych osób. Przyjmuję do wiadomości, że
efekt wybielania u osób o żółtawym odcieniu zębów jest najkorzystniejszy i że jeżeli na moich
zębach widoczne są przebarwienia spowodowane stosowaniem tetracykliny (szary nalot) lub
fluorozą, trudno będzie je wybielić. Ponadto, jeżeli mam sztuczne zęby, licówki, korony, lakier na
zębach, porcelanę, kompozyt czy inne materiały wzmacniające, nie będę oczekiwać radykalnej
poprawy po wybielaniu, gdyż żel z zawartością nadboranu sodu nie wybieli (ani nie uszkodzi)
sztucznych materiałów.
Mam również świadomość, że moje zęby nigdy nie będą bielsze od barwy, jaką posiadają w
wyniku genetycznych uwarunkowań.
2/ Mimo, że wybielanie zębów jest bezpiecznym zabiegiem, w jego wyniku mogą wystąpić
między innymi niżej podane potencjalne powikłania:
PODRAŻNIENIE DZIĄSEŁ/WARG: Żel wybielający wchodząc w kontakt z dziąsłami lub ustami
podczas zabiegu nie powoduje stanów zapalnych, ani podrażnień.
NADWRAŻLIWOŚD ZĘBÓW: U osób, które już cierpią na nadwrażliwość zębów lub które mają
pęknięcia lub mikropęknięcia na zębach (wliczając ubytki oraz nieszczelne wypełnienia), po
wybielaniu dolegliwości te mogą wystąpić, jednak pojawiają się one bardzo rzadko.
PLAMY LUB SMUGI: U niektórych osób mogą pojawić się białe plamy lub smugi na zębach na
skutek OSADZANIA SIĘ WAPNIA, co jest naturalnym procesem. Tego rodzaju plamy NIE SĄ
spowodowane żelem zawierającym nadboran sodu. Żel jedynie wydobywa na wierzch już
istniejące osady wapnia i powoduje, że są znowu widoczne, ale z czasem zanikają.

BIAŁA DIETA
Poinformowano mnie, że przez pierwsze 72 godziny po zabiegu powinienem przestrzegać tzw.
„białej diety” w celu utrzymania efektu zabiegu przez jak najdłuższy czas.
POWRÓT DO STANU POPRZEDNIEGO: Naturalną reakcją zębów po wybielaniu jest powrót do
stanu poprzedniego po jakimś czasie. Jest to naturalne i przebiega stopniowo. Proces ten może
jednak zachodzić szybciej na skutek narażenia zębów na działanie rozmaitych barwników
zawartych w niektórych napojach oraz pożywieniu( np. kawa, herbata, tytoń, czerwone wino,
cytrusy, buraki, napoje gazowane, energetyczne itp.)
Mam świadomość, że przez pierwsze 2 godziny po wybielaniu powinienem pić jedynie wodę i
powstrzymać się od jedzenia czy picia innych płynów, gdyż żel powoduje poszerzenie porowatej
tkanki szkliwa i zwiększenie podatności na absorpcję barwników. Mam świadomość tego, że efekty
wybielania nie są trwałe i że w celu zachowania pożądanego koloru moich zębów wskazane jest
powtórzenie zabiegu.
OSOBY KWALIFIKUJĄCE SIĘ DO WYBIELANIA ZĘBÓW:
Mam świadomość, że wybielaniu zębów nie mogą poddawać się kobiety w ciąży lub karmiące,
osoby z chorobami dziąseł, z ubytkami w zębach, nieszczelnymi wypełnieniami czy innymi
dolegliwościami jamy ustnej, ani osoby ze zdiagnozowaną alergią na jakikolwiek element
składu żelu. Osoby po zdjęciu aparatu ortodontycznego nie powinny poddawać się wybielaniu
zębów przed upływem 6 miesięcy od zdjęcia aparatu, gdyż jest to okres, w którym następuje
usunięcie pozostałości materiału stomatologicznego. W przypadku osób z kolczykami lub
innymi przedmiotami metalowymi w jamie ustnej może być wymagane ich usunięcie przed
zabiegiem ze względu na możliwość poczernienia metalu. Osoby poniżej 18 roku życia mogą
poddawać się zabiegowi za zgodą rodzica/opiekuna.
Poprzez fakt podpisania niniejszego dokumentu daję do zrozumienia, że nie jestem jedną z ww.
osób niekwalifikujących się do procesu wybielania zębów, że zapoznałem/-am się i w pełni
zrozumiałem/-am cały dokument, w tym możliwość wystąpienia ryzyka i komplikacji oraz
korzyści, jakie mogą być wynikiem wybielania zębów.
Ponadto zaświadczam, że MOJE ZĘBY I DZIĄSŁA SĄ ZDROWE.
DATA I PODPIS KLIENTA
________________________
Przez podpisanie tego dokumentu zezwala Pan/Pani na przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pana/Pani osoby do
celów rejestracji w bazie klientów salonu Whitening Point, zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie danych osobowych.
Dane osobowe zawierające informacje dotyczące stanu zdrowia podlegają szczególnej ochronie wynikającej z Ustawy o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dziennik Ustaw 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) Przysługuje
Panu/Pani prawo do wglądu do swoich danych, oraz prawo do ich poprawiania lub usunięcia.