You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Maksilofacijalna hirurgija<br />
Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić<br />
<strong>4.</strong> <strong>Traumatologija</strong> (I. Sjerobabin)<br />
<strong>4.</strong>1. Prelomi donje vilice<br />
<strong>4.</strong>1.1. Uvod<br />
Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog čega je i najviše<br />
izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najčešće je povredjivana kost maksilofacijalne regije,<br />
pa spada medju deset naješće prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i<br />
ostalih kostiju lica i vilica sve su češći, teži i komplikovaniji. Često su udruženi sa povredama<br />
CNS ili se javljaju u okviru politraume.<br />
Poslednjih decenija, prema podacima većine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju<br />
u 8-10 odsto svih povreda glave.<br />
U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najčešći etiološki<br />
faktori navode se tuča i saobraćaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama češće su<br />
izloženi muškarci u trećoj deceniji života, što se objašnjava većom impulsivnošću i sklonosti<br />
rešavanju problema fizičkim putem.<br />
<strong>4.</strong>1.2. Anatomija<br />
Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog značaja za nastanak, lokalizaciju i težinu<br />
povrede.<br />
Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjači u svom srednjem delu, a najslabiji<br />
na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa<br />
lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i<br />
endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti.<br />
Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojačava njenu bazu i ima za<br />
cilj da spreči dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje<br />
vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte.<br />
Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno<br />
ojačanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajući tzv dentalni trajektorijum koji se proteže<br />
ispod apeksa postojećih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na<br />
angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum<br />
temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Čitav ovaj sistem trajektorijuma ima<br />
odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najčešće idu upravno<br />
1
(poprečno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tačke donje vilice<br />
igraju odredjenu značajnu ulogu. Njihov značaj i postojanje su putem statičkih i statističkih<br />
ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tačke najčešće se navode predeo vrata i ugla donje<br />
vilice, zatim predeo očnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba.<br />
Postojeći zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i<br />
kostima vilice čine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina<br />
korenova od značajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda<br />
repozicije i imobilizacije. Poremećaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnostički<br />
značaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo<br />
korektnosti repozicije.<br />
<strong>4.</strong>1.3. Mehanizam nastanka<br />
Donja vilica, iako je najjača kost skeleta lica, najčešće je povredjena u tučama i<br />
saobraćajnim nesrećama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih<br />
mekih i koštanih struktura, postojećih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do<br />
preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobraćajnim nesrećama skoro<br />
redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem će njenom delu delovati.<br />
Medjutim, kod tuče, udarac pesnicom u bočnom predelu donje vilice češće dovodi do preloma<br />
nego udarac u bradnom predelu. Veoma je česta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do<br />
preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuće traumatske sile (prelomi vrata ili ugla<br />
donje vilice). Isto tako, veoma često se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi<br />
(mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom).<br />
Stepen, tj, veličina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca<br />
dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju<br />
fragmenata ima i kontrakcija (vuča) mastikatornih mišića koji se na njoj pripajaju. Prelomi u<br />
predelu ugla ili tela donje vilice biće dislokovani često sinergičnom vučom mišića zatvarača<br />
donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno će veći, duži prednji fragment donje<br />
vilice biti povučen naniže dejstvom mišića otvarača. Ovo će doći do punog izražaja ako<br />
istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma.<br />
<strong>4.</strong>1.<strong>4.</strong> Simptomatologija preloma<br />
Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, veličine same povrede. Naprsnuće ili<br />
linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni<br />
prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifičan.<br />
Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih<br />
znakova upućuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znači da preloma nema.<br />
2
Nesigurni znaci preloma:<br />
- Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri<br />
pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog<br />
predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije.<br />
- Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je<br />
ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Često je udružen sa potkožnim,<br />
odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije<br />
rastresitije, to su otoci i hematomi veći.<br />
Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da<br />
pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma.<br />
- Functio laesa, tj, oštećenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma.<br />
Najčešće postoji poremećeno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma,<br />
mogu se javiti i teškoće ili onemogućeno žvakanje, govor i gutanje.<br />
- Trizmus je čest simptom preloma vilica, naročito kod preloma u predelu angulusa ili<br />
ramusa. Posledica je poremećene funkcije mastikatornih mišića. Njegovo prisustvo se može<br />
objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata<br />
donje vilice.<br />
- Hipersalivacija je čest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih<br />
anatomskih odnosa i lažnog osećanja stranog tela u usnoj duplji.<br />
- Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne<br />
šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samočišćenja u toku funkcije žvakanja.<br />
- Poremećaj okluzije je vrlo čest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod<br />
bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene<br />
dislokacije fragmenata. Manifestuje se najčešće u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja,<br />
ukrštenog zagrižaja, manje ili veće stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog<br />
zagrižaja obično na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog<br />
nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica.<br />
- Deformacija donje trećine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije<br />
fragmenata i traumatskog edema. Što je veća dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija.<br />
Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povećavati pri<br />
pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka<br />
povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije<br />
linije preloma.<br />
3
- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog<br />
prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri čemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji<br />
inače normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uočava pri aktivnim pokretima,<br />
ali se najčešće otkriva bimanuelnim pregledom, pri čemu se naizmenično jednom rukom fiksira<br />
prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost.<br />
- Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakterističnim zvukom<br />
usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod<br />
potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može<br />
pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet<br />
vene, arterije i n. alveolaris inferior.<br />
<strong>4.</strong>1.5. Vrste preloma donje vilice<br />
Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom<br />
može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv<br />
patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i<br />
lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajući faktori za nastanak<br />
preloma.<br />
Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doći na mestu dejstva sile<br />
(direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni<br />
prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doći do stvaranja jedne, dve ili više<br />
frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi.<br />
Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod<br />
otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene<br />
sluzokože ili kože.<br />
Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati različite<br />
položaje. Veličina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile.<br />
Najčešća vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad<br />
longitudinem, kada dolazi najčešće do njenog skraćenja. Medjutim, fragmenti mogu biti<br />
dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim).<br />
Na veličinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije<br />
mišića koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišićne vuče će doći do punog izražaja ako<br />
je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde<br />
je reč o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju<br />
koštanih fragmenata i omogućuje da mišićna vuča dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja<br />
svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprečava dislokaciju fragmenata, onemogućujući dejstvo<br />
mišićne vuče.<br />
4
<strong>4.</strong>1.6. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice<br />
Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopčana sa teškoćama. Kliničke<br />
metode - inspekcija i palpacija su najčešće dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o<br />
postojanju preloma, ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti.<br />
Postojanje edema ponekad onemogućava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu<br />
lokalnog nalaza ne može sa sigurnošću utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije,<br />
kao i nepotpuni prelomi (fisure), teško se otkrivaju samo na osnovu kliničkog pregleda. No i kada<br />
postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i<br />
eventualne druge patološke promene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko većom preciznošću<br />
pomoću radiografija. Isto tako je i plan lečenja uveliko zavisan, ne samo od kliničkog, već iod<br />
rendgenskog nalaza.<br />
Kontrola rezultata lečenja, tj, položaja reponiranih fragmenata, daleko je preciznija ako<br />
se koriste adekvatne rendgenografije. Medjutim, treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma<br />
kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Svedoci smo propusta koji se čine na štetu povredjenog<br />
kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, pošto i ona u odredjenom broju<br />
slučajeva može biti insuficijentna, bilo zbog tehničke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih<br />
pozicija pri snimanju.<br />
Može se reći da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u<br />
čitavoj traumatologiji) postavlja na osnovu:<br />
1. anamneze,<br />
2. kliničkog pregleda,<br />
3. adekvatne rendgenografije.<br />
1) U anamnezi treba insistirati na načinu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim<br />
tegobama pacijenta. Treba isključiti povrede CNS ili politraumu.<br />
2) U toku kliničkog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake<br />
koji prate prelome donje vilice. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena, tj, težine povrede.<br />
Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i često se<br />
zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veći<br />
poremećaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj), pomeranje centra zagrižaja na povredjenu<br />
stranu, poremećaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u<br />
neposrednoj blizini najčešće su osetljivi na dodir, a na gingivi se često vide znaci krvavljenja ili<br />
rascepi. Kod većih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema, donja trećina lica<br />
može biti manje ili više deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna<br />
na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.<br />
5
3) Klinička slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za<br />
utvrdjivanje tačne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, veličine i pravca dislokacije<br />
fragmenata, postojanja višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj<br />
pukotini i drugo. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najčešće koristi<br />
ortopantomografija koja osim detekcije preloma, pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i<br />
gornje vilice. Medjutim, kod nekih lokalizacija preloma ovim načinom se ne može pouzdano<br />
utvrditi veličina dislokacije, pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca.<br />
Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu<br />
simfize, tela i ascendentnih ramusa, dok je kosi, lateralni pravac veoma pogodan za tačnu<br />
orijentaciju o prelomu tela, ramusa, kondila i muskularnog nastavka mandibule. Modifikovana<br />
projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili<br />
medijalnom dislokacijom kondila. Intraoralna donjo-gornja projekcija, osim što je veoma pogodna<br />
za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka, jasno upućuje na pravac<br />
i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije.<br />
<strong>4.</strong>1.7. Klasifikacija preloma donje vilice<br />
Prelomi donje vilice se mogu različito klasifikovati, zavisno od anatomije mandibule ili<br />
od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr.<br />
Prema lokalizaciji, frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice, ramusa,<br />
angulusa, tela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaki od ovih preloma može biti jednostran,<br />
obostran, a nisu retke ni medjusobne kombinacije. Treba reći da mesto, tj, lokalizacija preloma<br />
ima znatnog uticaja i na izbor metode lečenja.<br />
<strong>4.</strong>1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice<br />
Javljaju se izolovano ili češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici.<br />
Ovaj najčešće frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum<br />
mandibulae). Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se<br />
pripaja m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Takodje, u ovom predelu se nalazi i donji<br />
pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Izrazita mehanička neotpornost vrata<br />
donje vilice na dejstvo traumatske sile sprečava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku<br />
jamu i sledstvene teške povrede CNS.<br />
Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro isključivo indirektan, tj,<br />
sila obično dejstvuje u predelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki,<br />
pošto je on veoma dobro zaštićen koštanim masivom tela i luka zigomatične kosti, ali i okolnim<br />
mišićnim strukturama. Dejstvo sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja<br />
na donju vilicu, već i od položaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva<br />
traume.<br />
6
Postoje različite podele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na:<br />
a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teško se dijagnostikuju;<br />
b) ekstrakapsularne - znatno češći, sa manje ili više izraženom kliničkom<br />
simptomatologijom.<br />
Ovi prelomi se u kliničkoj praksi iz praktičnih razloga prema dominirajućim kliničkim<br />
znacima i položaju kondila dele na:<br />
1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije;<br />
2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom;<br />
3) lukascione prelome kondilarnog nastavka.<br />
1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je<br />
najčešće linearno poprečna. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predely zgloba slabo<br />
izražen, poremećaji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upućuju, pored dobro<br />
uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih<br />
rendgenskih snimaka za donju vilicu, često su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule<br />
2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najčešća su vrsta preloma ove<br />
lokalizacije. Retko su izolovani, a češće udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane,<br />
simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najčešće), ili<br />
nazad i lateralno, znatno redje. Razlog što je najčešća dislokacija kondilarnog nastavka prema<br />
napred i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice.<br />
U kliničkoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primetan, a<br />
funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni<br />
pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule<br />
prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma,<br />
a okluzija poremećena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na<br />
strani povrede. U kliničkoj slici takodje, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i<br />
diskretno skraćenje ramusa na istoj strani, što je posledica dejstva mišićne vuče zatvarača i<br />
sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem.<br />
Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu retki, usled tzv teleskopske<br />
dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja.<br />
U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija<br />
mandibule.<br />
Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, važno je znati da kod jednostranog<br />
preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogućene<br />
7
funkcije m. pterygoideus lateralis. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguća<br />
propulazija mandibule iz istih razloga.<br />
3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinička<br />
slika izraženija nego kod prethodnih preloma. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu<br />
jamu, što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tačna diagnoza ovog<br />
preloma, sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je načiniti i snimke temporomandibularnog<br />
zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se<br />
retko može lečiti konzervativnim načinom, već zahteva hiruršku repoziciju i ne retko<br />
kondilektomiju.<br />
<strong>4.</strong>1.7.2. Prelomi ramusa mandibule<br />
Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i učestanost im ne prelazi 5 odsto svih<br />
lokalizacija. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zaštićena snažnim mišićnim<br />
strukturama i jakim periostom, te je teško dostupna uticaju traume. Najčešće je reč o indirektnim<br />
prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata.<br />
Klinička slika je veoma slična prelomima kondilarnog nastavka.<br />
<strong>4.</strong>1.7.3. Prelomi angulusa mandibule<br />
Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je kao<br />
i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma, zbog anatomske konfiguracije,<br />
strukture i vektorskih sila. Još slabijim ga čini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka.<br />
Ovaj prelom može nastati direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i često je<br />
udružen sa prelomima druge lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra važnu ulogu<br />
u dislokaciji fragmenata. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje<br />
ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. Tok nepovoljne linije kod ovih<br />
preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Ovaj<br />
prelom je karakterističan po tome što je zadnji distalni fragment vilice, dislokovan napred, naviše<br />
i unutra, posebno kod nepovoljne linije preloma. Inače, veći (prednji) fragment je obično pomeren<br />
na stranu preloma, što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišića otvarača, ali isto tako i<br />
mišića zatvarača na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici<br />
mogu često smanjiti stepen dislokacije.<br />
Klinička slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena, te se lako mogu naći sigurni<br />
i nesigurni znaci preloma.<br />
Što se poremećaja okluzije tiče, postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu većeg<br />
fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma.<br />
8
<strong>4.</strong>1.7.<strong>4.</strong> Prelomi tela donje vilice<br />
Korpus mandibule čini najveći deo donje vilice. Obavijen je čvrstom kompaktom,<br />
predstavlja najčvršći deo donje vilice, što objašnjava učestalost linearnih preloma, nasuprot<br />
drugim lokalizacijama gde su relativno češći višestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi<br />
prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi, smatraju otvorenim, zbog prirode periodontalnog<br />
pripoja, čak ako lezija gingive i nije klinički vidljiva.<br />
Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice, činit to najčešće neposrednim direktnim<br />
dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija, njihov pravac i stepen dislokacije<br />
fragmenata. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni, pravca dejstva<br />
traumatske sile, pružanja frakturne linije, ali i od vuče mišića pripojenih za prelomljene<br />
fragmente.<br />
Klinička slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i veličine<br />
dislokacije fragmenata. Pošto je regija lako pristupačna, kliničkim pregledom nije teško naći<br />
većinu znakova karakterističnih za prelom.<br />
<strong>4.</strong>1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice<br />
Relativno su česti, retko izolovani, a češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije.<br />
Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obično rasporedjene u<br />
interkaninom prostoru. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna,<br />
obično ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišića zatvarača. Što je veći ugao izmedju<br />
sagitalne i frakturne ravni, uticaj mišića zatvarača i otvarača na dislokaciju je značajniji.<br />
Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju<br />
fragmenata i sledstvenu kliničku sliku.<br />
U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su česti kominutivni prelomi sa defektom<br />
mekih i koštanih struktura, nastali pri pokušaju samoubistva puškom.<br />
<strong>4.</strong>1.7.6. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice<br />
Ova vrsta preloma, posebno dvostruki, sreće se sve više pri povredama donje vilice. Retko<br />
su lokalizovani istostrano, a češće obostrano. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo<br />
vilice, te se pored preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi<br />
indirektnim putem. Najčešći primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne<br />
regije sa jedne strane, dovodeći do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom<br />
nastavku drugu strane. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo, može doći dopreloma oba<br />
kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule.<br />
Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna - kraća i treći - središnji.<br />
Ovaj središnji fragment je, pod dejstvom sile i vuče mišića otvarača, obično pomeren prema<br />
nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišića zatvarača pomereni naviše i<br />
9
napred. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najčešće pomeren prema distalnijoj liniji<br />
preloma.<br />
Jednostrani dvostruki prelom obično nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom<br />
površinom dejstva. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena<br />
dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno<br />
otvorenih zagrižaja. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom<br />
traumatske sile i mišićne vuče prema dole i medijalno. Pravac pružanja frakturne linije, tj, ravni,<br />
takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji.<br />
Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu česti kao prethodni, ali pokazuju stalnu<br />
tendenciju porasta. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan, a ostali najčešće<br />
indirektni.<br />
Klinička slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i veličine dislokacije.<br />
<strong>4.</strong>1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice<br />
Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice, što dovodi do<br />
razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s<br />
obzirom na način nastanka, najčešće su otvorenog tipa i često su praćene manjim ili većim<br />
gubitkom koštane mase. Veoma često se sreću u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije,<br />
a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najčešće puškom), pri gaženju<br />
u saobraćajnim nesrećama i pri povredama od domaćih životinja (udarac kopitom konja, rogom,<br />
i sl).<br />
Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih veličina, oblika i u najrazličitijim<br />
položajima u odnosu na zdavu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani.<br />
Kompleksnost ovih povreda povećavaju i manje ili više oštećena okolna meka tkiva, povrede<br />
CNS i dr.<br />
Klinički simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uočljivi, jer gubitak koštanog, a<br />
često i mekog tkiva, dovode do znatnih unakaženja. Pri postavljanju dijagnoze i pre početka<br />
lokalne terapije treba isključiti postojanje udruženih povreda i politraumu.<br />
Lečenje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno češće hirurško. U toku hirurške<br />
obrade, najčešće u opštoj anesteziji, čini se repozicija koštanih fragmenata, naročito onih koji nisu<br />
deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske celine, tj, konture donje vilice.<br />
U slučaju da postoji koštani defekt, ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta<br />
donje vilice, niti pokušava primarna osteoplastika. Očuvani preostali nepovredjeni delovi donje<br />
vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica<br />
imobiliše. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše, kada se za to stvore odgovarajući uslovi.<br />
10
<strong>4.</strong>1.7.8. Prelomi vilica u dece<br />
Ove prelome karakterišu specifičnosti koje proističu iz više razloga. Kost dečje vilice se<br />
po anatomo-histološkim i fizičkim osobinama razlikuje od vilične kosti odraslih osoba. Ona je<br />
manje krta, elastičnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. Periost dece je veoma dobro<br />
razvijen, elastičan i otporniji na traumu. U odraslih on je tanji, manje otporan i lakše kidljiv. Iz<br />
tih razloga vilična kost dece reaguje nešto drugačije na dejstvo traume. Kada jaka traumatska sila<br />
deluje na kost odraslih osoba, ona savladava njenu čvrstinu i otpornost. Dečja kost na ovakve<br />
insulte reaguje savijanjem, ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap"<br />
(green stick) prelomi. Ali to ne znači da se i u dečje doba ne javljaju klasične vrste preloma, kao<br />
i u odraslih.<br />
Najčešći etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi, znatno redje<br />
saobraćaj i drugo.<br />
Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Karakteristično<br />
je da je najčešće povredjena samo jedna kost, dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u<br />
saobraćajnim nesrećama.<br />
Dijagnostika preloma u dečje doba nije uvek jednostavna, kako zbog slabije saradnje sa<br />
pacijentom, tako i zbog otežanog pregleda. Rendgen dijagnostika je takodje otežana, naročito u<br />
predelu korpusa donje vilice, zbog istovremenog prisustva mlečne denticije i zametaka stalnih<br />
zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Takodje, ukoliko traumom budu povredjeni<br />
zameci stalnih zuba, može doći do infekcije i njihove sekvestracije, što može ozbiljno<br />
kompromitovati proces zarastanja preloma.<br />
Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma česti i tipični oblici traumatskih preloma donje vilice<br />
udečjem uzrastu. Oni su nešto češći u predelu kondilarnog nastavka, a nešto redji u korpusu<br />
donje vilice.<br />
Pošto je dečja kost nezrela, meka i zato elastična i lako savitljiva, mehanizam nastanka<br />
ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta), koji se ne može<br />
odjednom slomiti, već samo posle više pokušaja. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod<br />
nje će se manje ili više oštetiti, ali će se prekid kontinuiteta teško postići. Isto tako, u dečje doba<br />
na mestu preloma postoji više naprslina, pukotina, odlomaka, ali pretežno bez prekida<br />
kontinuiteta, zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost.<br />
Pokosnica ima značajnu ulogu, jer svojom elastičnošću ublažava ili sprečava da<br />
traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. Iz tih razloga u ranom dečjem uzrastu nisu<br />
retki ni fisurni prelomi/naprsnuća, kao i prelomi bez dislokacije. Poseban entitet predstavljaju<br />
nedijagnostikovani, nelečeni ili loše lečeni prelomi kondilarnog nastavka u rano dečje doba,<br />
naročito u prvim godinama života. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma,<br />
može doći do oštećenja centra rasta donje vilice, ankilotičnih promena u donjoviličnom zglobu<br />
i sledstvenih deformiteta donje trećine lica. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na<br />
11
postojanje preloma u ovom delu donje vilice, sprovede detaljan klinički i rendgenološki pregled,<br />
radi potvrdjivanja, ili isključivanja preloma.<br />
Lečenje preloma vilice u dečje doba takodje ima neke svoje posebnosti. Zubi mlečne<br />
denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih, koji imaju bačvast. Iz tih razloga primena<br />
žičanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlečne denticije nije indikovana. U<br />
takvim slučajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi.<br />
Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom, za imobilizaciju se koriste obično samo stalni zubi,<br />
uobičajenim metodama.<br />
Vreme zarastanja preloma u dece je znatno kraće i traje prosečno 3-4 nedelje.<br />
Vreme imobilizacije je identično vremenu zarastanja. Izuzetak u trajanju imobilizacije su<br />
prelomi vrata donje vilice u dece, kada iznosi prosečno oko dve nedelje. Nakon toga se uklanja<br />
imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u<br />
donjoviličnom zglobu. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuće aktivatore sa istim ciljem.<br />
Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lečenju preloma vilica u dece primenjuju se<br />
izuzetno, zbog mogućnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom.<br />
<strong>4.</strong>1.7.9. Prelomi bezubih vilica<br />
Prelomi bezubih vilica se u priličnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima.<br />
U starije životno doba, usled sklerotičnih promena, povećana je sklonost ka prelomima<br />
na svim kostima, a posebno na donjoj vilici. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba, postepeno<br />
dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka, a potom i do manje ili više izražene atrofije<br />
samog tela donje vilice. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina<br />
donjoviličnog korpua ima dimenziju obične olovke. U ovakvim slučajevima do preloma može<br />
doći i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta.<br />
U slučaju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu<br />
nego u vilica sa zubima. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava veću dislokaciju i deluje kao<br />
neka vrsta splinta. Nedostatak zuba i atrofični greben znatno umanjuju uticaj muskulature na<br />
dislokaciju fragmenata.<br />
Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka, jer ne postoje zubi koji<br />
mogu kamuflirati frakturnu pukotinu.<br />
U kliničkoj slici nedostatak zubnih nizova onemogućava da se uoče eventualni poremćaji<br />
okluzije koji često upućuju na tačnu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci i simptomi preloma<br />
se uglavnom ne razlikuju od odgovarajućih preloma vilica sa zubima.<br />
12
Izbor metode lečenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Ukoliko je reč o prelomima<br />
bez dislokacije fragmenata, a pacijent ima proteze, one se stavljaju i čini se fiksacija običnim ili<br />
elastičnim zavojem.<br />
Ukoliko pacijent nema svoje proteze, mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti<br />
imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex, Barelov, Bartonov zavoj).<br />
Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice, može se izvršiti manuelna ili<br />
hirurška repozicija sa osteosintezom. Imobilizacija se može postići preko proteze koja ima<br />
funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. Nakon<br />
toga se donja proteza povezuje čvrstom medjuviličnom vučom za gornju vilicu ili protezu, ili na<br />
neki drugi prigodan način (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija).<br />
U slučaju kada pacijent ne poseduje proteze, izradjuju se nedovršene proteze, a potom se<br />
postupa kao u prethodnom slučaju.<br />
Medjutim, ove metode imaju dosta nedostataka i česte su komplikacije, te su poslednjih<br />
godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Metoda izbora najčešće je primena mini<br />
pločica koje omogućavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život.<br />
<strong>4.</strong>1.8. Lečenje preloma donje vilice<br />
Osnovni cilj lečenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja<br />
fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona često odlučujući činilac za ocenu<br />
izvršene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni<br />
preduslovi za normalnu funkciju donje vilice.<br />
S obzirom na specifične funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog područjaulečenju<br />
i zbrinjavanju preloma, često je potreban timski rad stručnjaka više hirurških specijalnosti.<br />
Izbor metode lečenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma,<br />
opšteg stanja pacijenta, već i od broja i stanja zuba.<br />
Lečenje izolovanih preloma donje vilice najčešće ne predstavlja veći problem. Blagodareći<br />
antibioticima, mogućnost infekcije je svedena na minimum, čime su istovremeno proširene<br />
indikacije za hirurške metode lečenja.<br />
<strong>4.</strong>1.8.1. Konzervativno lečenje preloma donje vilice<br />
U praksi, postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata - osnovnog uslova za<br />
normalnu funkciju donje vilice, može se postići na dva načina: konzervativnom metodom lečenja<br />
ili hirurškim pristupom. Konzervativno lečenje preloma donje vilice se najčešće obavlja u tri faze:<br />
13
I - prethode mere<br />
II - repozicija<br />
III - imobilizacija.<br />
I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u<br />
cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije.<br />
U prvom kontaktu sa povredjenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba isključiti<br />
ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija.<br />
S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije, krvavljenje iz mekih i<br />
koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna<br />
je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost može biti smanjena<br />
stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugrušci i dr), ali i<br />
zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. U ovakvim<br />
slučajevima treba priručnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa, a<br />
ukoliko je potrebno, izvršiti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim slučajevima takodje može<br />
postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške).<br />
Kod težih povreda ovog predela, kod politraume ili udruženih povreda, treba takodje<br />
preduzeti borbu protiv šoka.<br />
Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak,<br />
a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu<br />
obradu rane.<br />
Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. Pod<br />
ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i čvrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija gangrenoznih<br />
korenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najčešće privremenim ispunima.<br />
Problem koji se često javlja u toku ovog postupka je - šta učiniti sa zubom u liniji<br />
preloma. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate<br />
lečenja, ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi, bez znaka oštećenja tkiva zuba i<br />
očuvane periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Isto tako, ako se<br />
prelom leči konzervativnim načinom, ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne čini<br />
ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako<br />
se postupa u cilju sprečavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i<br />
angulusa mandibule.<br />
Da bi se u ovim slučajevima smanjila mogućnost nastajanja infekcije, pacijent se<br />
"pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lečenja. Čim se formira fibrozni kalus,<br />
ekstrakcija kritičnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.<br />
14
II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom<br />
fragmenata u cilju njihovog vraćanja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od<br />
imobilizacije, kojoj obavezno prethodi.<br />
Repozicija može biti:<br />
- Konzervativna - Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili<br />
trakcijom - najčešće gumenim prstenovima čijom se usmerenom vučom dislocirani fragmenti<br />
dovode u željeni položaj.<br />
Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Pre njene primene potrebno je na zube<br />
gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni<br />
prstenovi čiji se pravac trakcije može lako usmeravati. Repozicija fragmenata ovim načinom se<br />
može postići već za par časova, a najviše za dva do tri dana.<br />
Najčešće merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Medjutim, kod<br />
pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije,<br />
fragmenti mogu ostati nereponiri. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti<br />
kontrolne Ro grafije. Ukoliko repozicija nije uspela, radi se hirurška intervencija.<br />
- Krvava hirurška repozicija -Čini se ukoliko konzervativnim načinom ne možemo<br />
dobiti zadovoljavajući položaj fragmenata, ali je takodje uobičajeni postupak u lečenju otvorenih<br />
preloma donje vilice.<br />
III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za<br />
zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvažnijih<br />
postupaka, kako u toku pružanja prve medicinske pomoći, tako i u definitivnom saniranju<br />
preloma. Imobilizacija ima za cilj da se spreči povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih<br />
struktura sekundarnog karaktera, smanji bol i mogućnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Isto<br />
tako, direktno utiče na sprečavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka.<br />
Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specifičnosti u odnosu<br />
na druge anatomske lokalizacije, naročito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje<br />
takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu, s obzirom na specifične funkcije i<br />
anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Terapeutski postupci u cilju postavljanja<br />
imobilizacionih naprava ne vrše se:<br />
a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i teže povrede<br />
CNS (komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga); b) kod pacijenata koji imaju ili im<br />
preti asfiksija; c) pri stanju šoka; d) pri obimnom krvavljenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta.<br />
Sve ove kontraindikacije nisu definitivne već samo privremene, odnosno prestaju čim se<br />
pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije.<br />
15
iti:<br />
Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni:<br />
- da ne dozvoljava pokrete fragmenata;<br />
- da je jednostavno i lako za postavljanje;<br />
- da što manje traumatizuje zube i gingivu;<br />
- da je stabilno za predvidjeno vreme;<br />
- da omogućava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje.<br />
S obzirom na cilj, vreme i mesto, kao i sredstvo koje se primenjuje, imobilizacija može<br />
a) privremena,<br />
b) definitivna.<br />
a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogućnost primarnog definitivnog<br />
zbrinjavanja i boljeg, lakšeg transporta. Medjutim, ona se može primenjivati i u uslovima gde<br />
postoje sve mogućnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja<br />
povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja<br />
(veliki traumatski edemi, infekcija i dr).<br />
Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ići na repoziciju fragmenata po svaku<br />
cenu, jer može doći do neželjenih komplikacija, čime bi se ugrozio život povredjenog.<br />
Najčešće primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su<br />
zavoji i žičane ligature.<br />
Zavoji se najčešće koriste za transportnu imobilizaciju. Najčešće se primenjuju: Barelov,<br />
Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. Često su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim<br />
uslovima.<br />
Privremena imobilizacija žicom se, na žalost, sve manje koristi. Brzo i lako se aplikuje<br />
i ne zahteva komplikovane instrumente. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod<br />
dece, postavljena žičana imobilizacija može biti i konačna. Postoji znatan broj metoda<br />
imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer), Ajvi (Ivy), Staut (Stout), Rizdon (Risdon) i dr. Sve ove<br />
metode mogu biti primenjene, samo ako postoji većina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti.<br />
b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. U<br />
konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lečenju preloma donje vilice, kao<br />
sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste:<br />
- metalne šine (lukovi),<br />
- individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi).<br />
16
- Metalne šine - Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi<br />
za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i<br />
aplikuje se na povredjenu, a druga pomoćna i postavlja se na zdravu vilicu. To je tzv<br />
bimaksilarna imobilizacija. Šine se vezuju za zube pojedinačnim žičanim ligaturama. U<br />
svakodnevnoj praksi najčešće se koriste gotove fabričke šine, obično nazvane po svojim autorima<br />
Vinterova (Winter), Sauerova (Sauer), Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Razlikuje se uglavnom<br />
po rasporedu i vrsti trnova, kao i otpornosti na savijanje. Ove šine se mogu adaptirati direktno<br />
u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. Uslov za primenu ove<br />
metode je dovoljan broj zdravih, očuvanih zuba koji će nositi šine, kao i zuba antagonista radi<br />
uspostavljanja okluzije.<br />
Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice, najčešće se par sledećih dana<br />
postavlja elastična medjuvilična vuča do postizanja normalne okluzije. Nakon toga elastična se<br />
zamenjuje čvrstom medjuviličnom vučom. Ova čvrsta medjuvilična vuča traje obično (prosečno)<br />
tri nedelje, da bi se potom opet uspostavila elastična još tri nedelje.<br />
Veoma retko u lečenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna<br />
imobilizacija. Ona se upotrebljava obično kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata,<br />
najčešće u interkaninoj regiji.<br />
Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije<br />
kontrolišu standardnim rendgenografijama. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj<br />
poziciji, nastavlja se sa započetim konzervativnim tretmanom. U protivnom, pristupa se hirurškoj<br />
metodi repozicije.<br />
- Individualne imobilizacione naprave - splintovi - Na osnovu materijala od kojega su<br />
napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni.<br />
Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji, kao iuvećem delu<br />
sveta, ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika.<br />
Nemetalni, najčešće akrilatni splintovi indikovani su najčešće kod vilica sa redukovanim<br />
brojem zuba. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati<br />
i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim slučajevima, ako pacijent nije imao ranije<br />
protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izradjuju tzv<br />
nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni<br />
splintovi se mogu fiksirati za postojeće zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama<br />
za telo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Zamenjene su<br />
daleko bržim, jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lečenja.<br />
<strong>4.</strong>1.8.2. Hirurško lečenje preloma donje vilice<br />
Konzervativne metode imobilizacije i lečenje preloma donje vilice, uprkos napretku<br />
savremene tehnologije, imaju relativno ograničene mogućnosti. Činjenica je da prelomi donje<br />
17
vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni<br />
prelomi, većina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti, zahtevaju operativni pristup,<br />
hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najčešće<br />
obavlja žičanim ligaturama, šrafovima i različitim pločicama.<br />
Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno retko<br />
kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogućuje dobru preglednost<br />
operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu.<br />
Osteosintezi žičanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u većini slučajeva<br />
daje zadovoljavajuću stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne<br />
treba je uklanjati po završetku lečenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najveći i glavni<br />
prigovor ovoj metodi lečenja je obavezna dopunska medjuvilična imobilizacija.<br />
Postizanje veće stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne<br />
imobilizacije, uveli su u hiruršku praksu osteosinteze različitim pločicama. Jednostavne ili<br />
stabilizacione pločice za osteosintezu, koje su prvobitno zamenjivale žičane ligature u lečenju<br />
preloma, više se ne primenjuju. U potpunosti su zamenjene mini pločicama i kompresivnom<br />
osteosintezom.<br />
Mini pločice se mogu primeniti u lečenju preloma donje vilice, najčešće od predela<br />
angulusa sa jedne, do angulusa sa druge strane. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima.<br />
Mesto primene - aplikacije mini pločice odredjeno je anatomskim i biomehaničkim uslovima.<br />
Koriste se monokortikalni zavrtnji. Pločice su različite dužine i lako adaptabilne. Upotrebljavaju<br />
se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci.<br />
Pločice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata<br />
obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Ove pločice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju<br />
zavrtnja i otvora na pločicama. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Pločice<br />
se relativno teško adaptiraju, a najčešći pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ova metoda<br />
poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lečenju preloma donje vilica.<br />
Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lečenju, kao i kod osteosinteza žicom,<br />
odvija se per secundam intentionem. Medjutim, jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje<br />
(omogućuje) zarastanje preloma per primam intentionem, tj, bez stvaranja kalusa.<br />
<strong>4.</strong>2. Prelomi gornje vilice<br />
<strong>4.</strong>2.1. Uvod<br />
Nagli razvoj industrije i saobraćaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta<br />
povredjivanja uopšte, a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. Porast<br />
traumatizmu u saobraćaju se najviše odrazio na učestalost povreda glave, koje su u odnosu na<br />
druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Po navodima većine autora,<br />
18
prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Donja vilica je<br />
najčešće povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto), dok su prelomi gornje vilice<br />
(15-24 odsto) i zigomatične kosti (9.5-20 odsto) znatno redji, ali sa stalnom tendencijom porasta.<br />
Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve učestaliji, a s obzirom na etiologiji (saobraćaj) i sve<br />
teži i komplikovaniji. Takodje treba reći da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje<br />
vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema, okolnih mekih tkiva, orbite, njenog sadržaja,<br />
kao i baze lobanje.<br />
<strong>4.</strong>2.2. Anatomija<br />
Anatomski posmatrano srednja trećina lica se sastoji od šest parnih (nosne, suzne,<br />
jagodične, nepčane, donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja<br />
vilica (takodje parna), ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajućim<br />
suturama.<br />
Gornja vilica je najveća parna kost lica, na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Telo gornje<br />
vilice ima oblik šuplje trostrane piramide čija baza ulazi u sastav bočnog zida nosne duplje.<br />
Gornjovilični sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. Od tela gornje vilice pružaju<br />
se četiri nastavka: processus frontalis, processus alveolaris, processus zygomaticus i processus<br />
palatinus. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima učestvuje u formiranju zidova očne, usne i<br />
nosne duplje.<br />
Po svojoj gradji i položaju, gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveći<br />
deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja, prenoseći ih na susedne koštane strukture. Postojanje<br />
trajektorija, tj, ojačanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici), takodje je dovelo do stvaranja<br />
posebne statičke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji<br />
i od bitnog je značaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. Zahvaljujući tako svojoj<br />
gradji i strukturi, gornja vilica je u stanju da dejstvujuću traumatsku silu delom apsorbuje, a<br />
delom transmisijom prenese na susedne kosti. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po<br />
pravilu lokalizovana na slabim tačkama gornje vilice, obično u blizini spojeva sa susednim<br />
kostima.<br />
<strong>4.</strong>2.3. Etiologija<br />
Etiološki posmatrano, prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju<br />
konstantne odnose. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju, jagodične kosti<br />
ili donje vilice, ali veoma retko i do preloma gornje vilice. Zato je sasvim razumljivo što<br />
saobraćajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. Mora se,<br />
medjutim, reći da je ranijih godina, naročito u seoskim područjima, uzrok povreda srednje trećine<br />
lica najčešće bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domaćih životinja.<br />
Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. Tako,<br />
kod preloma kostiju srednje trećine lica saobraćajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42<br />
odsto slučajeva, povrede na radu u 2<strong>4.</strong>8 odsto; pad i tuča po 10 odsto; povrede u sportu 8.7<br />
19
odsto. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobraćaj je kao etiološki faktor, zastupljen u<br />
63 odsto slučajeva, povrede na radu u 2<strong>4.</strong>3 odsto, tuča 6.9 odsto i ostalo u 5.8 odsto slučajeva.<br />
Medjutim, kod izolovanih preloma donje vilice tuča je najčešći etiološki faktor (40.4 odsto),<br />
saobraćaj u 20.8 odsto, povrede na radu 15.4 odsto, itd.<br />
<strong>4.</strong>2.<strong>4.</strong> Mehanizam nastanka<br />
Unačinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije, poseban značaj imaju<br />
oblik lobanje, neravnomerna elastičnost i jačina koštanog skeleta u pojedinim delovima, različita<br />
debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. Medjutim, odlučujuću ulogu imaju jačina,<br />
pravac, mesto delovanja, ali i veličina površine kojom deluje traumatska sila. Jačina sile direktno<br />
utiče na vrstu, veličinu, broj preloma i dislokaciju fragmenata. Ponašanje i otpor kosti prema<br />
dejstvujućoj sili veoma zavisi i od položaja glave, njene pokretljivosti, kao i savitljivosti vratnog<br />
dela kičme.<br />
Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno utiču na obim i vrstu koštanog razaranja, kao<br />
i na stepen dislokacije gornje vilice, a posledice zavise od sastava zahvaćenih mekih i koštanih<br />
struktura.<br />
Uticaj mišićne vuče na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. Pri prelomu<br />
maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišića, ona se pod njihovim uticajem povlači naniže<br />
i unazad, a dejstvo im pri tome mogu pojačati mišići za gutanje (m. constrictor pharyngis<br />
superior i m. palatoglossus).<br />
Prelomi gornje vilice su najčešće posledica direktnog, a znatno redje indirektnog delovanja<br />
sile na koštani masiv srednje trećine lica. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog<br />
nastavka, u vidu izolovanih preloma gornje vilice, ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa,<br />
sinusa, orbite, nepca, odnosno sa svim okolnim strukturama. Dejstvujuća sila u predelu gornje<br />
vilice veoma često zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. Jači, tj, kompaktniji delovi<br />
gornje vilice obično ostaju nepovredjeni, a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se, kao što je<br />
poznato, nalaze u blizini koštanih sutura.<br />
Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene<br />
veće dislokacije, može doći do težih oštećenja mozga. Ona najčešće nastaju impresijom ili<br />
prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum.<br />
Eksperimenti koje je još 1900. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort),<br />
pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom<br />
autoru, koja je prihvaćena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu.<br />
<strong>4.</strong>2.5. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice<br />
Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trećine lica, kao uostalom i u čitavoj<br />
traumatologiji, postavlja se na osnovu:<br />
20
1. anamneze,<br />
2. kliničkog pregleda,<br />
3. adekvatne rendgenografije.<br />
1. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu načina povredjivanja, ali i na<br />
subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Heteroanamneza može takodje biti od velike<br />
koristi.<br />
2. U toku kliničkog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome<br />
koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trećine lica, hematom očnih<br />
kapaka, ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naočara), subkutani emfizem,<br />
krvavljenje iz nosa, pojavu tanjirastog lica, rinolikvoreju, otvoren zagrižaj, pseudoprogeniju, i dr.<br />
Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost, dislokacija i krepitacija<br />
fragmenata. Medjutim, izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znači da<br />
nema preloma, već nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama.<br />
3. Klasični rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u<br />
dijagnostici ovih preloma i često neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Promene na<br />
koštanom skeletu srednje trećine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva - tzv<br />
Votersova (Waters) projekcija, odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim<br />
slučajevima mogu dopuniti odgovarajućim tomografijama.<br />
Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve češće koristi u dijagnostici kompleksnih<br />
povreda srednje trećine lica i povreda CNS, pri čemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u<br />
stepen oštećenja koštanih i mekotkivnih struktura.<br />
Isto tako, veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih, isključiti odnosno<br />
potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan značaj za odluku o<br />
načinu lečenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog.<br />
<strong>4.</strong>2.6. Klasifikacija preloma gornje vilice<br />
Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice, odnosno srednjeg masiva lica, uradjene<br />
su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin), 1866; Lefort (LeFort), 1900). Od tada do danas<br />
su napravljene mnoge, manje ili više prihvaćene varijacije klasifikacija ovih preloma. Medjutim,<br />
iako je stara 90 godina, klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od<br />
najprihvatljivijih i najjednostavnijih u kliničkoj praksi. Što se same gornje vilice tiče na njoj<br />
razlikujemo sledeće vrste preloma:<br />
a) prelom alveolarnog nastavka;<br />
b) sagitalni prelom gornje vilice;<br />
c) transverzalne prelome;<br />
d) kombinovane prelome gornje vilice.<br />
21
a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje<br />
vilice manji ili veći deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno,<br />
vestibularno, kranijalno ili kaudalno, zavisno od pravca i jačine dejstvujuće sile. U lokalnom<br />
statusu, pored poremećene okluzije, česti su hematomi u gornjem forniksu, kao i manji ili veći<br />
rascepi sluzokože tog predela.<br />
b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najčešće kombinovan sa transverzalnim. Kod<br />
izolovanih sagitalnih preloma može doći do pomeranja bočnog dela gornje vilice prema napolje<br />
(delovanje sile iz usta prema spolja - klinasto dejstvo donje vilice), ili prema unutra - dejstvo sile<br />
spolja. Linija preloma ide obično sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog<br />
nepca.<br />
U kliničkoj slici, pored manje ili više poremećene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog<br />
zagrižaja sa jedne strane, postoji izražen edem jedne polovine lica, hematomi, kontuzije mekih<br />
tkiva, hematosinus, i dr.<br />
c) Transverzalni prelom gornje vilice je najčešći, a može biti unilateralan i bilateralni.<br />
Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I, LeFort II i LeFort III.<br />
1. LeFort I (Guerinov prelom) - Poznat je kao nizak subzigomatični prelom; prate ga<br />
povreda gornjoviličnih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremećaj<br />
otvaranja i zatvaranja usta. Prelom uključuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti praćen i<br />
povredama alveolarnog grebena i zuba. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis,<br />
iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa, kroz nosni hodnik, sve do<br />
pterigomaksilarne fisure, pri čemu je polomljen i septum nasi.<br />
Klinički znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. Pored otoka lica<br />
i krvnih podliva gornje usne, obično se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. Zbog<br />
karakterističnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne<br />
apertognatije, stiče se lažni utisak o izduženosti srednje trećine lica.<br />
I pored otoka gornje usne, ona izgleda kao da je povučena prema nazad, te se stiče utisak<br />
pseudoprogenije. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog<br />
zagrižaja. Palpatorno, prednji zubi obuhvaćeni prstima pokreću se zajedno sa alveolarnim<br />
grebenom i tvrdim nepcom, pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane<br />
spone ili samo sluzokoža. Slična pokretljivost, ali izražena u manjem stepenu, javlja se i kod<br />
nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i bolna, pa na njoj ne<br />
treba insistirati, jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni.<br />
2. LeFort II - ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomatični ili piramidalni<br />
prelom. Karakteriše se zahvatanjem većeg broja kostiju srednjeg masiva lica. Pored gornje vilice,<br />
povredjene su palatinalna, sfenoidalna, nosne, etmoidalna, a često i lakrimalne kosti. Linija<br />
preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutrašnjom stranom orbite, preko infraorbitalne<br />
ivice, ispog zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj<br />
22
srednjoj trećini, a zatim linija preloma ide prema napred, kroz lateralne strane nosne šupljine.<br />
Palpatorno, odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. Zbog pomeranja<br />
prelomljenog dela prema nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trećine lica.<br />
Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje<br />
trećine lica.<br />
Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne<br />
krepitacije, potvrdjuju prelom.<br />
Palpatorno, u predelu donje očne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena, često se može<br />
naći manji ili veći koštani stepenik.<br />
Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trećine lica, kao i krvavljenja iz nosa obično<br />
su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma. Poremećaj senzibiliteta n.<br />
infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti.<br />
3. LeFort III - Poznat je kao suprazigomatični, jer su ovde uključene povredom i<br />
zigomatične, temporalne i frontalna kost. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Linija<br />
preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa, ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim<br />
suturama, zahvatajući lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti; zatim ka<br />
unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi<br />
pterigoidne nastavke pri bazi.<br />
Od lateralnog dela donje očne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida<br />
orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi, zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj<br />
fisuri, gde se spaja sa prvom linijom. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje,<br />
maksila je dislocirana najčešće nazad i nadole, tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. Kod ove<br />
vrste preloma često može biti zahvaćena i lamina cribrosa, što znači da istovremeno postoji i<br />
fraktura baze lobanje.<br />
Klinički, u lokalnom statusu srećemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz<br />
nosa, jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trećine lica, hematome očnih kapaka<br />
(simptom naočara). Čest je telekantus, zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face), izduženu srednju<br />
trećinu lica i drugo. Anamnestičkim i kliničku pregledom treba potvrditi ili isljučiti postojanje<br />
rhinoliquorrhoe.<br />
Palpatorno, posebno kod obostranih preloma, postoji često izražena abnormalna<br />
pokretljivost čitavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma<br />
često udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema.<br />
d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. Veoma često kod istog povredjenog<br />
postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. Takodje nije retka pojava<br />
postojanja različitih transverzalnih preloma na istoj ili različitim stranama gornje vilice. Simptomi<br />
ovih preloma su slični prethodnim, a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinički pregled i<br />
23
preciznu rendgensku dijagnostiku.<br />
<strong>4.</strong>2.7. Lečenje preloma gornje vilice<br />
Lečenje preloma gornje vilice znatno može otežati često postojanje kraniocerebralnih<br />
povreda ili politraume. Najčešće je reč o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma, što je<br />
sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. Nasuprot<br />
tome, postoji čitav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja.<br />
Nažalost, veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na<br />
dužinu i uspeh lečenja.<br />
Izbor metoda lečenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije<br />
preloma, postojanja zuba, povreda mekih tkiva, ali i opšteg stanja povredjenog. Poznata je<br />
činjenica da lečenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški<br />
problem. Blagodareći antibioticima, mogućnost infekcije je svedena na minimum, čime je<br />
proširena indikacija za hirurške metode lečenja, kojima nadoknadjujemo insuficijentnost<br />
konzervativnog načina zbrinjavanja.<br />
Lečenje preloma gornje vilice, kao i drugih kostiju, sastoji se iz repozicije i imobilizacije.<br />
Repozicija se može izvršiti konzervativnim načinom ili hirurškim pristupom.<br />
Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice, bilo da je reč o konzervativnom ili<br />
hirurškom načinu, cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi<br />
normalna okluzija, pošto je ona važan, ali ne i odlučujući faktor u oceni ispravnosti repozicije.<br />
Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slučajevima kada ne postoji dislokacija<br />
fragmenata koštanog skeleta gornje vilice, ili pak, ukoliko se postojeća dislokacija može<br />
korigovati postizanjem korektne, tj, normalne okluzije. U takvim slučajevima se na postojeće<br />
zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi), a potom izvrši<br />
manuelna, ili znatno češće repozicija gumicama (elastična medjuvilična vuča). Po uspostavljanju<br />
normalne okluzije stavlja se čvrsta medjuvilična fiksacija žičanim ligaturama.<br />
U kliničkoj praksi, naročito kod preloma starih više od 10-15 dana, može se repozicija<br />
izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey), tzv pokretima drmusanja u<br />
kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji.<br />
Vreme imobilizacije je prosečno 4-6 nedelja. U slučajevima veće dislokacije gornje vilice,<br />
postoje različiti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju<br />
fragmenata putem ekstenzije, gips kapa, Federšpilova (Federspiel) metoda, hallo sistem, i dr.<br />
Medjutim, uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije<br />
fragmenata. Posle takvog, čisto konzervativnog načina lečenja, imali smo ranijih godina pacijente<br />
sa normalnom okluzijom, ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremećenih<br />
anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trećine lica. Iz tih razloga, u toku poslednjih<br />
decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lečenja ove vrste povreda.<br />
24
Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata, često pod direktnom<br />
kontrolom oka, a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne, neoštećene,<br />
kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. U ove spadaju već skoro istorijske<br />
metode, kao što su Adamsova, zatim suspenzije žičanim ligaturama kod infrazigomatičnih<br />
transverzalnih preloma za zigomatične lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod<br />
preloma po tipu LeFort III. Ovo se često dopunjuje žičanom osteosintezom na mestima preloma.<br />
Medjutim, sve ove metode su zahtevale i dopunsku, višenedeljnu medjuviličnu fiksaciju.<br />
Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini pločica koje se lako adaptiraju i<br />
plasiraju na mestu preloma. Zahvaljujući svojim fizičkim svojstvima, iako male po obimu,<br />
uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u<br />
postignutom anatomskom položaju, u stanju mirovanja i u funkciji. Na ovaj način se isključuje<br />
potreba za medjuviličnom fiksacijom, dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i<br />
bitno skraćuju vreme lečenja, tj, nesposobnosti za rad.<br />
<strong>4.</strong>3. Prelomi zigomatične kosti<br />
<strong>4.</strong>3.1. Uvod<br />
Zigomatična kost je bočno najistureniji deo lica. Iako vrlo jaka i čvrsta, zbog svoje<br />
isturenosti je veoma često izložena povredama. Učestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale<br />
delove skeleta lica različito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). Medjutim, svi savremeni autori<br />
se slažu u činjenici da je njihova učestanost u stalnom porastu. Važnost ovih preloma u<br />
traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti<br />
vezanim za funkciju vida, žvakanja, zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Ne sme se<br />
takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica.<br />
Povrede u saobraćaju (blizu 50 odsto slučajeva) su najčešći uzrok preloma zigomatične<br />
kosti, a potom nešto redje tuča i padovi. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najčešće<br />
izloženi ovim povredama i to 5 puta češće od žena. Ove povrede se javljaju najčešće kao<br />
izolovane, a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica.<br />
<strong>4.</strong>3.2. Anatomija<br />
Zigomatična kost čini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trećine lica na kome<br />
prouzrokuje jagodično ispupčenje. Sastoji se od tela i dva nastavka:<br />
- processus frontalis,<br />
- processus temporalis.<br />
Ova kost povezuje čeonu, klinastu i slepoočnu kost sa gornjom vilicom. Ona predstavlja<br />
glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Učestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite,<br />
maksilarnog sinusa, temporalne i infratemporalne jame. Na njoj se pripajaju m. masseter,<br />
temporalna fascija i dva mimična mišića.<br />
25
Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka,<br />
takodje se pripajaju: ligamentum m. recti lateralis, Lokvudov suspenzorni ligament, lateralni<br />
palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. levator palpebrae sup. Sa funkcionalnog<br />
stanovišta zigomatična kost ima sledeće uloge:<br />
- štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila;<br />
- daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogućuje normalnu funkciju ovoga<br />
organa;<br />
- svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje;<br />
- ima značajnu ulogu u funkciji mastikacije, dajući inserciju mišićima za žvakanje, a<br />
takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima.<br />
<strong>4.</strong>3.3. Mehanizam nastanka preloma<br />
Zigomatična kost je veoma često izložena dejstvu raznih trauma, pošto je bočno<br />
najisturenija kost lica. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila, a deo<br />
prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti.<br />
Prelomi zigomatične kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene<br />
upravno na njeno telo ili nastavke. Sile najčešće deluju iz bočnog pravca, a znatno redje spreda.<br />
Frakturne linije su najčešće lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima.<br />
Linija preloma obično polazi sa bočne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do<br />
donje orbitalne fisure. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred, spoljnom trećinom poda<br />
orbite, sve do donje očne ivice u visini infraorbitalnog kanala čiji sadržaj najčešće biva manje<br />
ili više oštećen. Od donje očne ivice linija preloma ide na dole i bočno, prednjom stranom gornje<br />
vilice. Pošto slomi infrazigomatični greben, ona skreće naviše, unutra i unazad zadnjom stranom<br />
tela gornje vilice, vraćajući se fisuri orbitalis inferior. Zigomatični luk se pri tome lomi na svom<br />
najslabijem delu - na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis.<br />
Intenzitet, pravac i mesto delovanja sile imaju odlučujuću ulogu na obim i vrstu koštanog<br />
povredjivanja, kao i na stepen dislokacije zigomatične kosti. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne<br />
mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. Medjutim, dejstvo snažne traumatske sile usmerene<br />
direktno na kost, najčešće dovodi do njene dislokacije naniže, medijalno i nazad, čime se<br />
zigomatična kost sabija, utiskuje u maksilarni sinus. Ova impakcija može biti znatna, jer tanki<br />
sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jače sile.<br />
Ukoliko pri prelomu zigomatična kost preko svoja dva nastavka sačuva kontakt sa<br />
susednim strukturama, tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene<br />
osovine koja ih spaja. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodične kosti.<br />
Uticaj mišićne vuče na dislokaciju jagodične kosti nema bitnijeg značaja. Dislokaciju na<br />
dole i unutra pod uticajem m. massetera sprečava jaka i rigidna temporalna fascija. Samo u<br />
slučajevima velikih kominucija zigomatične kosti sa kidanjem vlakana fascije, može doći do<br />
26
dislokacije zigomatične kosti prema dole i unutra.<br />
<strong>4.</strong>3.<strong>4.</strong> Simptomi preloma zigomatične kosti<br />
Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. Kao najčešći susreću se:<br />
- bol, intenzivan u trenutku povrede, da bi zatim skoro u potpunosti prestao;<br />
- krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog<br />
sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Krv se prvo skuplja u antrumu, a zatim<br />
se preko ostijum sinusa prazni u nos. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama;<br />
- parestezija i anestezija gornje usne, lateralne strane nosa i obraza na strani povrede,<br />
ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala;<br />
- deformitet zigomatičnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti, u prvih šest sati<br />
nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trećinu lica<br />
povredjene strane. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane, sve<br />
dok se otok ne povuče, kada na pravu dijagnozu upućuje deformitet ili funkcionalne smetnje.<br />
Impresija zigomatične prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica, dok obraz u svom<br />
donjem delu dobija neuobičajenu punoću, usled spuštanja mekih tkiva i zigomatične kosti nadole;<br />
- cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive, praćene manje ili više izraženim<br />
traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. U praksi se ovaj znak naziva<br />
simptom monokla;<br />
- spuštenost nivoa očne jabučice je čest i karakterističan simptom. Nastaje usled velike<br />
separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnućem Lokvudovog (Lockwood)<br />
ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. Promena nivoa očnih bulbusa bez oštećenja<br />
bulbomotornih nerava i mišića ne dovodi do diplopije;<br />
- traumatska diplopija kod preloma jagodične kosti može nastati na više načina.<br />
Najčešće su u pitanju krvavljenja u orbiti, edem ili povreda bulbomotornih mišića ili nerava (III,<br />
IV i VI kranijalni nerv). Svi ovi mehanizmi čine da se likovi ne stvaraju na identičnim mestima<br />
žutih mrlja retine oba oka. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišićima oka i oko<br />
njih, obično je prolaznog karaktera. Diplopija koja je posledica težih oštećenja bulbomotornih<br />
mišića, nerava, ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus, a nije blagovremeno dijagnostikovana<br />
i adekvatno lečena, postaje permanentna;<br />
- antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog<br />
palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka;<br />
- ograničeno otvaranje usta nije čest simptom, ali se javlja kod preloma zigomatičnog<br />
luka čiji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice, čime<br />
27
ograničavaju njegovu pokretljivost;<br />
- pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može<br />
naći palpacijom orbitalnog rama. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi.<br />
<strong>4.</strong>3.5. Pregled i dijagnostika<br />
Detaljno uzeta anamneza o načinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa<br />
povredjene strane, upućuje na detaljan klinički pregled. U lokalnom statusu, na prelom jagodične<br />
kosti upućuje česta parestezija u invervacionom području n. infraorbitalis-a, simptom monokla,<br />
deformacija zigomatičnog predela najčešće u vidu impresije, pojave diplopije, ograničeno<br />
otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite.<br />
Poseban značaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitomentalne,<br />
Watersove projekcije, koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju<br />
lobanjskog skeleta sa zigomatičnom kosti.<br />
Pri čitanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih<br />
stepenica, dijastaza), proveriti kontinuitet luka jagodične kosti i infrazigomatične kriste,<br />
zasenčenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr.<br />
U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova, poseban značaj imaju<br />
tomografski snimci sinusa ili orbita, kao i kompjuterizovana tomografija.<br />
<strong>4.</strong>3.6. Klasifikacija preloma<br />
Prelomi zigomatične kosti se mogu klasifikovati prema različitim kriterijumima. Pojedine<br />
klasifikacije su vrlo praktične i jednostavne, dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive<br />
u kliničkoj praksi. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih<br />
linija, tako da imamo:<br />
- frakture zigomatičnog luka;<br />
- frakture tela zigomatične kosti;<br />
- frakture poda orbite;<br />
- kombinovane prelome zigomatičnih kosti.<br />
<strong>4.</strong>3.6.1. Frakture zigomatičnog luka - Ovi prelomi nisu retki, a prouzrokovani su<br />
direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. Mogu biti izolovani ili lešće udruženi sa prelomom<br />
tela jagodične kosti. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata<br />
prema medijalno. Na taj način fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje<br />
vilice, što ograničava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Smetnje u otvaranju usta mogu biti<br />
i posledica traumatskog oštećenja mišićnih vlakana temporalnog i maseteričnog mišića. Impresija<br />
u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. Najuočljivija je neposredno posle<br />
povrede ili nakon povlačenja otoka. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela, tada<br />
28
kliničkom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomatične kosti.<br />
Zigomatični lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom<br />
submentovertikalne projekcije.<br />
<strong>4.</strong>3.6.2. Fraktura tela jagodične kosti - Najčešći je oblik povredjivanja ovog predela, a<br />
posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bočnog smera. Veoma su često udruženi<br />
sa prethodnim prelomima, ali i okolnim koštanim strukturama.<br />
Ovu vrstu preloma prate uobičajeni znaci, zavisno od težine povrede i stepena dislokacije<br />
fragmenata. Može se reći da su najčešći znaci: krvavljenje iz nosa, manji ili veći deformitet<br />
jagodičnog predela, simptom monokla, spuštenost nivoa očne jabučice, čest antimongoloidni<br />
položaj, anestezija i parestezija u distribucionom području n. infraorbitalisa, pojava stepenice na<br />
ramu orbite, traumatska diplopija, ograničeno otvaranje usta i dr.<br />
Adekvatna rendgenografija, tj, snimak facijalnog masiva, potvrdjuje klinički nalaz.<br />
<strong>4.</strong>3.6.3. Fraktura poda orbite - Ima sličan mehanizam nastanka i takodje može biti<br />
izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomatične kosti. Kod ove vrste povreda<br />
sem simptoma karakterističnih za prelome u ovoj regiji, dominiraju oftalmološki simptomi.<br />
Očna jabučica sa svojim omotačima, mišićnim i masnim tkivom, ispunjava kavum orbite.<br />
Poremećaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili većim<br />
prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. Javlja se enoftalmus, posebno zbog<br />
prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. rectus inferior. Enoftalmus često prati lažna ptoza. Kod<br />
kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite, poremećen je položaj septuma orbitale koji<br />
za sobom povlači i skraćuje očni kapak. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog<br />
prisustva retrobulbarnog hematoma.<br />
Izolovani prelomi poda orbite, tzv blou-aut (blow-out) frakture, nastaju kao posledica<br />
snažnog, kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo očne jabučice (udarac pesnice, grudve, kamena,<br />
teniske lopte). Tom prilikom dolazi do naglog povećanja hidrostatskog pritiska u orbiti. Očni<br />
bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan, ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris<br />
resistentiae. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni<br />
sinus. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obično intaktan, što često neiskusne<br />
terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. Tačna dijagnoza se može postaviti tek<br />
uz pomoć tomografskih snimaka orbite ili sinusa.<br />
<strong>4.</strong>3.6.<strong>4.</strong> Kombinovani prelomi - Posledica su jakih traumatskih sila, koje delujuna okolne<br />
koštane strukture. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.<br />
29
<strong>4.</strong>3.7. Lečenje preloma zigomatične kosti<br />
Postoji veliki broj hirurških metoda lečenja preloma zigomatične kosti. Sve one imaju<br />
zajednički cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremećaje nastale povredom.<br />
Na izbor metode lečenja utiču mnogi faktori: tip preloma, veličina dislokacije, starost<br />
povrede, prisustvo udruženih povreda, stanje oka, starost i opšte stanje pacijenta. Najbolji rezultati<br />
lečenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po<br />
povredi.<br />
U nas se pri lečenju preloma jagodične kosti najčešće koriste sledeće metode:<br />
- Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lečenju svežih nekompikovanih preloma<br />
zigomatične kosti i luka. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru<br />
suprotnom od dejstva traumatske sile. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj<br />
anatomskoj poziciji.<br />
- Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih, jednostavnih preloma<br />
zigomatične kosti ili luka. Pristup je intraoralni, rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene<br />
strane. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomatične kosti i deluje u suprotnom<br />
pravcu od dejstva traumatske sile.<br />
- Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili pločicama - Kod ovog načina lečenja se<br />
direktno pristupa frakturnim linijama, a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u<br />
normalnu anatomsku poziciju. Nakon toga čini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini<br />
pločicama.<br />
Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najčešće izvode u predelu obrve i donjeg<br />
palpebralnog nabora. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogućava pristup i eksploraciju<br />
poda orbite. Na ovaj način se direktno mogu uočiti kominutivni prelomi poda orbite, njegovi<br />
eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Nakon repozicije fragmenata, u ovim<br />
slučajevima se čini fiksacija (žicom ili mini pločicama), ali i primarna rekonstrukcija defekata<br />
poda orbite koštanim transplantatima, liodurom, PDS folijama i dr.<br />
- Transantralna repozicija i imobilizacija - Tehnički se izvodi po principima koji važe<br />
za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. Često se kombinuje sa prethodnim metodom. Ova<br />
hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomatičnog kompleksa i udruženih<br />
preloma srednjeg masiva lica. Nakon izvršene repozicije fragmenata, njihova fiksacija se postiže<br />
čvrstom tamponadom maksilarnog sinusa, koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja<br />
mekog, fibroznog kalusa.<br />
30
<strong>4.</strong><strong>4.</strong> Komplikacije u lečenju preloma<br />
Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lečenju<br />
preloma, pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeći. One se mogu<br />
javiti neposredno nakon preloma, zatim u toku lečenja (tzv rane komplikacije), odnosno po<br />
završenoj primarnoj fazi lečenja (kasne komplikacije).<br />
Na pojavu komplikacija utiču različiti opšti i lokalni faktori. Kao opšti predisponirajući<br />
faktori najčešće se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis,<br />
osteomalacija i dr), ili dugotrajna hronična oboljenja (šećerna bolest, TBC i dr), koja dovode do<br />
slabljenja imunološkog statusa. Svakako i prisustvo politraume utiče na češću pojavu<br />
komplikacija preloma. Takodje, razlog za češću pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana,<br />
kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija.<br />
Kao lokalni favorizujući faktori u nastanku komplikacija najčešće se pominju istovremene<br />
ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica, udružene povrede, neblagovremen<br />
i neadekvatan način lečenja i dr.<br />
Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne - definitivne. Posledice<br />
komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili većih funkcionalnih ili estetskih oštećenja.<br />
<strong>4.</strong><strong>4.</strong>1. Komplikacije preloma donje vilice<br />
Kao rane komplikacije najčešće se javljaju:<br />
- krvavljenje, naročito kod otvorenih preloma donje vilice;<br />
- infekcija (primarna ili sekundarna);<br />
- oštećenje n. alveolaris inferior i n. facialis.<br />
Najčešće kasne komplikacije su:<br />
- fractura mallae sanata, obično kao posledica neadekvatnog lečenja;<br />
- usporeno zarastanje, usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije;<br />
- pseudoartroza, zbog neodgovarajućeg izbora metode lečenja, tj, imobilizacije, kao i<br />
prisustva ostalih predisponirajućih faktora;<br />
- ankiloze temporomandibularnog zgloba - retka komplikacija koja se može javiti pri<br />
neodgovarajućem lečenju preloma vrata donje vilice, naročito u dečjem uzrastu;<br />
- deformiteti donje trećine lica, naročito u mladjih osoba, usled defekata koštanih tkiva<br />
ili neblagovremenog, odnosno loše planiranog lečenja.<br />
Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju stručnu, timski specijalizovanu hiruršku<br />
obradu po principima savremene hirurške doktrine.<br />
31
<strong>4.</strong><strong>4.</strong>2. Komplikacije preloma gornje vilice<br />
U grupi ranih komplikacija najčešće se pominju:<br />
- krvavljenje (primarno ili sekundarno), često vrlo obilno, koje zahteva hitnu prednju ili<br />
zadnju tamponadu nosa;<br />
- infekcija, najčešće u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa;<br />
- smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva;<br />
- pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n. oculomotoriusa, n. abducensa i n.<br />
trochlearisa).<br />
Kao kasne komplikacije mogu se javiti:<br />
- loše srasli prelomi i poremećaj okluzije;<br />
- usporeno zarašćivanje i pseudoartroza;<br />
- delimična i potpuna opstrukcija nosa;<br />
- anosmija;<br />
- funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora);<br />
- deformiteti srednje trećine lica, različitog stepena;<br />
- simptomatske trigeminalne neuralgije.<br />
<strong>4.</strong><strong>4.</strong>3. Komplikacije preloma jagodične kosti<br />
Kao rane komplikacije mogu se javiti:<br />
- diplopija;<br />
- egzoftalmus (najčešće usled retrobulbarnog hematoma);<br />
- enoftalmus (usled manjeg ili većeg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na<br />
njenom podu u maksilarni sinus);<br />
- amauroza, relativno retko, kao posledica lezije n. opticusa;<br />
- pojave anestezije u distribucionom području n. infraorbitalisa;<br />
- akutni maksilarni sinuzitis.<br />
U grupi kasnih komplikacija najčešće se javljaju:<br />
-očne komplikacije u vidu amauroze, trajne diplopije, ptoze i enoftalmusa;<br />
- pseudoankiloza, usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodične kosti;<br />
- estetski poremećaji u vidu asimetrije jagodičnog predela.<br />
Pravovremenim lečenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava<br />
komplikacija u lečenju preloma lica i vilica.<br />
32
<strong>4.</strong>5. Zarastanje preloma<br />
Zarastanje preloma, odnosno premošćavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do<br />
potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti, može biti direktno<br />
(primarno), ili indirektno (sekundarno). U praksi je najčešće reč o sekundarnom zarastanju<br />
preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. Primarno zarastanje, kada novostvorena kost<br />
direktno premošćava frakturnu pukotinu, moguće je sam u posebnim uslovima, odnosno uz<br />
pomoć kompresivne osteosinteze. Način zarastanja preloma, osim od vrste, težine i primenjenih<br />
terapeutskih metoda, zavisi i od raznih individualnih faktora. Važnu ulogu ima i starost pacijenta:<br />
kod dece, zbog povećanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi.<br />
Poremećaji metabolizma i hronična oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti, kao i<br />
lokalna loša prokrvljenost. U pacijenata sa osteopatijama ili lečenih zračnom terapijom,<br />
sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena.<br />
<strong>4.</strong>5.1. Primarno zarastanje preloma<br />
Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguće samo kada su koštani fragmenti<br />
egzaktno reponirani, spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju<br />
potpunog mirovanja. U tom slučaju mezenhimne ćelije iz Haverzovih kanala se direktno<br />
pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Novostvoreni osteoni premošćuju neposredno frakturnu<br />
pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. Pri idealnim uslovima, obično samo u<br />
pojedinim delovima frakturne pukotina, ne nastaje osteoklastična resorpcija kosti (kontaktno<br />
zarastanje), pošto premošćavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najčešće nakon prethodne<br />
manje resorpcije u predelu frakture.<br />
I kod kompresivne osteosinteze se mogu naći sve forme zarastanja preloma (kontaktno,<br />
primarno i sekundarno zarastanje), jer zbog biomehaničkih posebnosti, kompresivna osteosinteza<br />
na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. Može se reći da,<br />
klinički gledano, način zarastanja suštinski nema veći značaj ukoliko dovodi do suficijentne<br />
repozicije i imobilizacija fragmenata.<br />
<strong>4.</strong>5.2. Sekundarno zarastanje preloma<br />
Ovaj način zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najčešće sreće u kliničkoj praksi, tj,<br />
pri konzervativnom načinu lečenja preloma ili kod žičanih osteosinteza. Neposredno nakon<br />
dejstva traume i preloma kosti, dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini,<br />
subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno<br />
tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom, stvarajući tzv aseptično<br />
zapaljenje. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne ćelije, koje vrše<br />
organizaciju hematoma i premošćavanje frakturne pukotine, stvarajući meko granulaciono tkivo,<br />
tj, granulacioni kalus. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma.<br />
Reaktivna acidoza, nastala usled aseptičnog zapaljenja, dovodi do demineralizacije kosti u predelu<br />
frakturne pukotine. Medjutim, mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma, te se pri<br />
kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih ćelija,<br />
33
odstranjuju nekrotične ivice koštanih fragmenata. Frakturna pukotina se na taj način prvo<br />
proširuje. Kalus se postepeno učvršćuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošćuju frakturnu<br />
pukotinu i privlače krajeve fragmenata. Ovako nastali fibrozni ili hrskavičavi "predkalus" se<br />
osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus", a nakon mineralizacije u mrežastu kost. Periostalno<br />
stvaranje kalusa je znatno jače od enosalnog. Pri funkcionalnom opterećenju kosti, novostvorena<br />
mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost, pri čemu se koštane gredice transformišu<br />
u spongiozu. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju, može doći do stvaranja<br />
krskavičnog kalusa, čime je zarastanje preloma vrlo otežano. Pri funkcionalnom opterećenju, sile<br />
pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma, dok vučne sile ometaju<br />
zarastanje. Ukoliko preovladaju ove druge, stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto, te<br />
se frakturna linija premošćuje fibroznim trakama, dovodeći do pseudoartroze.<br />
Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najčešće nakon 6-8 nedelja. U slučaju<br />
nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje, vilice se mogu delimično mobilisati i opteretiti (elastična<br />
medjuvilična vuča), što ubrzava proces zarastanja.<br />
Zarastanje preloma je moguće pratiti klinički i rendgenološki. U prvo vreme na Rtg<br />
snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekrotičnih koštanih ivica i<br />
demineralizacije, a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. On<br />
se može klinički konstatovati i palpacijom.<br />
Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se, medjutim,<br />
i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati.<br />
Pri kliničkom pregledu se nakon tri do četiri nedelje od početka imobilizacije takodje<br />
može naći federirajuća pokretljivost koštanih fragmenata, ali tada više ne postoji opasnost od<br />
dislokacije. Pri primarnom zarastanju kosti, frakturna pukotina se gubi za znatno kraće vreme,<br />
naročito pri bazi mandibule.<br />
<strong>4.</strong>6. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije<br />
Spadaju u najčešće povrede lica i vilica. Javljaju se kao izolovane ili veoma često<br />
udružene sa povredama kostiju ovog predela. Obično nema korelacije izmedju veličine i stepena<br />
povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Ekstenzivni prelomi su često bez povreda<br />
mekih tkiva i obrnuto. Povrede mekih tkiva su česte kod istovremenih preloma gornje i donje<br />
vilice, a retke kod izolovanih preloma mandibule.<br />
Najčešće povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija,<br />
oguljotina, laceracija, avulzija, posekotina, ubodnih rana i drugo. Nije retko istovremeno prisustvo<br />
dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu.<br />
Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najčešće), intraoralne i kombinovane -<br />
intra-ekstraoralne, odnosno perforativne.<br />
34
Po dubini mogu biti površne - kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu, ili duboke - kada<br />
su, sem površinskih zahvaćeni i mišići, krvni sudovi, pljuvačne žljezde i druge strukture.<br />
Rane mekih tkiva ovog predela najčešće ne ugrožavaju život pacijenta, ali više rana čini<br />
povredu složenijom, što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji.<br />
Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela, ali kada se pojavi, mora se<br />
pažljivo pregledati abdomen, grudni koš, karlica i ekstremiteti, odnosno - pronaći uzrok i odrediti<br />
adekvatna terapija.<br />
U dijagnostičkom postupku važno je uzeti odgovarajuću anamnezu i pažljivo pregledati<br />
povredjenog. Anamneza omogućuje orijentaciju o načinu nastanka i vrsti povrede, mestu i<br />
vremenu povredjivanja, stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji.<br />
Svakako da su kod osobe nastradale u saobraćajnoj nesreći mnogo verovatnije udružene povrede<br />
ili politraume, nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom.<br />
Nakon anamneze i detaljnog pregleda, pristupa se zbrinjavanju povredjenog. U praksi,<br />
zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najčešće sprovodi u dve faze:<br />
a) hitno ili provizorno;<br />
b) definitivno hirurško zbrinjavanje.<br />
a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najčešće obavlja van hirurških<br />
ustanova i sastoji se iz:<br />
- zaustavljanja krvavljenja iz rane;<br />
- zaštite rane sterilnim zavojem;<br />
- antitetanusne zaštite;<br />
- antibiotske zaštite;<br />
- antišok terapije pri težim povredama.<br />
b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se<br />
obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Pre same obrade se čini toaleta (čišćenje) rane.<br />
Okolina rane se čisti fiziološkim rastvorom, a potom blagim antiseptičnim sredstvima (asepsol,<br />
alkohol). Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. Nakon čišćenja okoline, pristupa<br />
se samoj rani: izvrši se inspekcija, revizija, uklanjaju se eventualno strana tela, koagulumi, čini<br />
definitivna hemostaza, a potom pristupa šivenju po slojevima. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda<br />
se dobije što manje upadljiv ožiljak, vodeći računa o simetriji lica. Revizijom rane i pedantnom<br />
hemostazom izbegava se stvaranja hematoma, a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi<br />
prostori. Upotrebom odgovarajućih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogućnost<br />
sekundarne traumatizacije ivica rane, koje treba suturirati bez tenzije. Ako su ivice rane<br />
traumatizovane, čine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova. Agresivni<br />
debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju.<br />
35
Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica, njihova prethoda precizna anatomska<br />
rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva.<br />
Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specifičnosti. Zbog veoma dobre<br />
vaskularizacije, tankog sloja mekih tkiva, i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku<br />
floru u ustima, može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od<br />
12, pa čak i 24 časa. Medjutim, u prvih šest časova od povredjivanja treba insistirati na<br />
primarnom šavu povreda očnih kapaka, usana, nosnih krila i ušne školjke. Razlog za to je što<br />
nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogućava preciznu rekonstrukciju i<br />
adaptaciju ivica rane. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu<br />
ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica.<br />
Kod većih defekata kože i potkožnog tkiva, ne treba činiti po svaku cenu direktne suture,<br />
jer zbog nastale tenzije može doći do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja<br />
unakažujućih ožiljaka. U takvim slučajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim<br />
transplantatima, lokalnim ili udaljenim režnjevima. Ukoliko postoji defekt kože, potkožnog tkiva,<br />
mišićnog sloja i sluzokože (npr obraz), koji se ne može ušiti bez tenzije, rana se obradjuje na taj<br />
način što se ušiva sluzokoža za kožu, tj, čini se mukodermalni šav. Nastali defekt se kasnije<br />
sekundarno rekonstruiše.<br />
Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja, tj,<br />
prvo koštanih struktura, a potom mekih tkiva. Odlomke kosti koji imaju očuvanu vezu sa mekim<br />
tkivom, ne treba odstranjivati, već ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog<br />
tkiva.<br />
U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih<br />
pljuvačnih žlezda (parotidna, submandibularna). Može doći do povrede njihovog parenhima ili<br />
izvodnih kanala. Kod povrede parenhima pljuvačne žlezde potrebno je učiniti prvo pedantnu<br />
suturu kapsule pljuvačne žlezde, a potom šav potkožnog tkiva i kože.<br />
Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala, treba pokušati sa "end to<br />
end" anastomozom uz pomoć odgovarajućeg polietilenskog katetera, uvučenog u oba kraja<br />
izvodnog kanala. Ukoliko to nije moguće, može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala<br />
direktno za obraznu sluzokožu.<br />
Nisu retka i oštećenja stabla ili grana n. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. U takvim<br />
slučajevima je potrebno učiniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom), a ukoliko to nije<br />
moguće, prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku.<br />
Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva, obrada samo mekih tkiva nema svrhe,<br />
jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. Najbolji rezultati se u ovakvim slučajevima<br />
postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva.<br />
36
Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lečenje maksilofacijalnih povreda odlaže<br />
sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura<br />
slezine, jetre, intrakranijalno krvavljenje), ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman<br />
(perforantne povrede oka, penetrantne povrede grudnog koša, trubuha, i dr). U takvim slučajevima<br />
je 7-15 dana uobičajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda.<br />
Lečenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja.<br />
<strong>4.</strong>7. Pružanje prve pomoći pri povredama lica i vilica<br />
Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije, udruženih povreda ili politraume, mogu<br />
često biti ugrožene vitalne funkcije (disanje, cirkulacija). U takvim slučajevima indikovano je<br />
urgentno lečenje. Ono se sastoji od:<br />
- oslobadjanja disajnih puteva, ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana;<br />
- zaustavljanje krvavljenja;<br />
- borbe protiv šoka;<br />
- preventivne infekcije;<br />
- izbora adekvatne privremene imobilizacije;<br />
- izbora pravilnog položaja pri transportu.<br />
Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalističke, već opšte medicinske pomoći,<br />
pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog.<br />
Oslobadjanje disajnih puteva - Oslobadjanje ili njihovo očuvanje je najvažnija<br />
pojedinačna hitna mera. Kod povreda maksilofacijalne regije najčešće je u pitanju mehanička<br />
opstrukcija disajnih puteva, koja može biti uzrokovana:<br />
-začepljenjem disajnih puteva (delimično ili potpuno) delovima proteze, krunicama,<br />
krvnim koagulumima, izbijenim zubima, povraćenim želudačnim sadržajem, stranim telima iz<br />
okoline i dr;<br />
- kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu, u kojem<br />
su pripojeni m. genioglossus i m. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika;<br />
- masivnim otokom baze jezika, zbog krvavljenja u meka tkiva vrata.<br />
Terapija u ovakvim slučajevima se sastoji od:<br />
- postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole;<br />
- hvatanje i izvlačenje mandibule prema napred i nagore;<br />
- uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom, prstima, aspiratorom);<br />
- uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa;<br />
- ultima ratio: tracheotomia.<br />
Zaustavljanje krvavljenja - Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i<br />
vilica. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije, tj, nizak krvni pritisak, neophodno<br />
37
isključiti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje, ruptura slezine, jetre, i dr).<br />
Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska, venska i parenhimatozna. Hitne mere za<br />
hemostazu mogu biti privremene i definitivne. Privremene mere podrazumevaju:<br />
- digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih, a periferno kod venskih<br />
krvavljenja;<br />
- kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem;<br />
- hvatanje krvnog suda peanom.<br />
Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važećim hirurškim<br />
principima (ligatura krvnog suda, šav ligatura, i dr).<br />
nosa.<br />
Pri obimnim krvavljenjima iz nosa, radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada<br />
Borba protiv šoka - Podrazumeva primenu - ukoliko postoje indikacije - intravenskih<br />
infuzija, zamenika plazme i drugih tečnosti (rastvori elektrolita), analgetika, utopljavanje i drugo.<br />
Preventiva infekcije - Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra, a kod otvorenih<br />
povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa.<br />
Izbor adekvatne privremene imobilizacije - Veoma korisna, obavezna mera na koju se<br />
često zaboravlja. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i<br />
vilica postiže se primenom odgovarajućih zavoja (capistrum, Barelov, Bartonov zavoj i dr).<br />
Privremena žičana imobilizacija se obično čini u specijalizovanim hirurškim ustanovama.<br />
Izbor pravilnog položaja za transport - Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se<br />
obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija<br />
stranog sadržaja. Zavisno od vrste i obima povrede, povredjenog treba postaviti u položaj u<br />
kojem je zaštićen od daljih oštećenja. Najčešće se koriste dva položaja:<br />
- sedeći ili ležeći položaj, sa licem okrenutim na dole - pri krvavljenju iz maksilofacijalne<br />
regije, a pacijent nije u besvesnom stanju;<br />
- stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami;<br />
povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremećene svesti; ako postoji opasnost od aspiracije<br />
povraćenog sadržaja, krvi i sluzi; u slučaju odsutnosti zaštitnih refleksa u području respiratornog<br />
trakta.<br />
<strong>4.</strong>8. Povrede zuba<br />
Povrede zuba su veoma česta traumatska oštećenja u maksilofacijalnoj regiji. Javljaju se<br />
kao izolovane, ali često i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Zbog svoje<br />
eksponiranosti, frontalni zubi u gornjoj vilici su najčešće povredjeni, a posebno centralni sekutić<br />
38
(70 odsto svih povreda). Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast.<br />
Najčešći etiološki urzok su padovi u igri, sport, a znatno redje tuče. Obim povrede i ovde<br />
zavisi od intenziteta, smera i načina dejstva sile, starosti povredjenog, odnosno fiziološkog i<br />
patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštećenja<br />
apikalnih krvnih sudova i poremećaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. Kod starih osoba<br />
u kojih je apikalni otvor uzan, lakše dolazi do ovih poremećaja, često ireverzibilnih, nego u<br />
mladih kod kojih je on relativno širok, a pulpa dobro vaskularizovana.<br />
Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba.<br />
Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obično dovodi do njegove frakture.<br />
Sve povrede zuba se mogu podeliti na:<br />
- frakture zuba,<br />
- luksacije zuba.<br />
<strong>4.</strong>8.1. Frakture zuba<br />
Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence, ove povrede se mogu podeliti u dve grupe:<br />
a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture);<br />
b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture).<br />
a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najčešće dele takodje<br />
u dve grupe:<br />
- frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe;<br />
- frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe.<br />
b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u četiri podgrupe:<br />
- frakture korena zuba u kruničnoj trećini;<br />
- frakture korena u srednjoj trećini;<br />
- frakture korena u apikalnoj trećini;<br />
- uzdužne frakture zuba.<br />
Dijagnostika<br />
Inspekcijom, palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta<br />
i lokalizacija preloma zuba, kao i eventualne prateće udružene povrede susednih mekih i koštanih<br />
tkiva.<br />
39
Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja<br />
pulpe u dentinu, koja se manifestuju obično u vidu tačkice. Takodje, treba pažljivo ispitati<br />
pokretljivost oštećenog zuba, posebno koronarnog dela. Ispitivanje poremećaja senzibiliteta zuba<br />
može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštećena.<br />
Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati, da<br />
bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela.<br />
Kod povreda donjih frontalnih zuba, uvek treba pregledati i isključiti postojanje<br />
indirektnih preloma vrata donje vilice.<br />
Terapija<br />
Po uspostavljenoj dijagnozi, prvo treba proceniti mogućnosti očuvanja zuba na osnovu<br />
mesta preloma, stanja marginalnog parodoncijuma, vitaliteta, kao i stanja apikalnog<br />
parodoncijuma. U principu se mlečni i stalni zubi tretiraju isto, ukoliko očuvanje mlečnih zuba<br />
ima svrhe. Kod intraalveolarnih fraktura mlečnih zuba ekstrakcija je metoda izbora.<br />
Lečenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe<br />
Kod manjih defekata i oštećenja gledji, samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. Ukoliko<br />
je eksponiran dentin, može se izvršiti fluorizacija. Veći defekti gledji i dentina, nastali traumom,<br />
mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Takodje, veći defekti krunice se mogu sanirati<br />
(rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica, kako bi se smanjila mogućnost infekcije pulpe<br />
preko otvorenih dentinskih kanalića.<br />
Lečenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom<br />
Ukoliko je pulpa minimalno (tačkasto) otvorena, direktno se prekriva kalcijum<br />
hidroksidom. Medjutim, ako je pulpa široko otvorena, radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija<br />
pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. Nakon toga se rekonstruiše<br />
krunica kompozitnim materijalima kod manjih, ili se radi zaštitna krunica kod većih defekata.<br />
Lečenje intraalveolarnih fraktura zuba<br />
Kod fraktura u koronarnoj trećini korena postoje razne mogućnosti lečenja. Ukoliko je<br />
mesto preloma iznad limbusa alveolarisa, može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim<br />
endodontskim tretmanom. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa, metoda izbora je ektrakcija<br />
zuba. Medjutim, i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlačenje korena (ekstruzija) uz prethodni<br />
endodontski tretman. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje.<br />
Kod frakture korena zuba u srednjoj trećini sa dislokacijom koronarnog dela, ekstrakcija<br />
je jedino moguće rešenje. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema, može se pokušati lečenje<br />
imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba.<br />
40
Za ovaj način lečenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena.<br />
U slučaju pojave nekroze pulpe u toku lečenja ovih povreda, može se takodje pokušari<br />
sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do<br />
zadovoljavajućeg rezultata, sledi ekstrakcija zuba.<br />
Lečenje frakture korena zuba u apikalnoj trećini ima najbolju prognozu. Ukoliko nema<br />
dislokacije, a vitalitet je očuvan, radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja,<br />
uz stalnu kontrolu vitaliteta. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znači uvek da je i pulpa<br />
avitalna. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe, čini se endodontski<br />
tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. U slučaju da postoji dislokacija<br />
fragmenata korena zuba, radi se repozicija većeg koronarnog fragmenta i imobilizacija. Sledi<br />
endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana.<br />
Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. Obično nastaju delovanjem snažne sile<br />
sa malom dejstvujućom površinom, paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. Očuvanje ovako<br />
prelomljenog zuba nije moguće. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom<br />
korenova.<br />
<strong>4.</strong>8.2. Traumatske luksacije zuba<br />
Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole.<br />
Patohistološki, kod ovih povreda postoji oštećenje parodoncijuma i pulpe različitog stepena koje<br />
često može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba.<br />
Ove povrede, kao i frakture zuba mogu biti izolovane, udružene sa povredama mekih<br />
tkiva, prelomom alveolarnog nastavka, ili sa frakturom vilice.<br />
Postoje razne klasifikacije ovih povreda. Najčešće primenjivana u nas deli ove povrede<br />
u dve grupe:<br />
a) luksacije zuba bez dislokacije;<br />
b) luksacije zuba sa dislokacijom.<br />
a) Luksacije zuba bez dislokacije klinički karakteriše manje ili veće traumatsko<br />
rasklaćenje zuba, a koren je u potpunosti u alveoli. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza.<br />
Patohistološki postoji oštećenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara,<br />
hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. Probe<br />
vitaliteta su iz tih razloga često negativne. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom često<br />
dolazi do ireverzibilnih oštećenja pulparnog krvotoka i nekroze.<br />
U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba<br />
kod koje nema traumatske rasklaćenosti; postoji perkutorna osetljivost, patohistološke promene<br />
su slične, ali izražene u blažem stepenu.<br />
41
) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe:<br />
- inkompletne luksacije;<br />
- kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba).<br />
Inkompletnu luksaciju karakteriše poremećen anatomski odnos korena zuba i alveole u<br />
većem stepenu, odnosno manje ili veće gubljenje medjusobnog kontakta, ali nikada u potpunosti.<br />
Kao posledicu patohistološki imamo znatno veće oštećenje parodoncijuma i poremećaje<br />
intrapulparnog krvotoka sa češćim ireverzibilnim promenama u pulpi. Klinički, u zavisnosti od<br />
pravca dejstva traumatske sile, zub može biti intrudiran, ekstrudiran ili dislociran labijalno,<br />
palatinalno, tj lingvalno. Rasklaćenost zuba nije uvek karakterističan simptom za ovu vrstu<br />
povreda. Medjutim, povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju,<br />
kao i povrede okolne gingive.<br />
Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog<br />
kontakta izmedju korena zuba i alveole, uz teško oštećenje parodontalnog aparata. Klinički,<br />
alveola je prazna, zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem, ili u okolnim<br />
mekim tkivima usne duplje, odnosno van nje.<br />
Dijagnostika<br />
Neophodan je pregled svih zuba; odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i<br />
objašnjeno. Koriste se klasične metode: inspekcija, palpacija, perkusija, uz ispitivanje patološke<br />
pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje.<br />
Probe vitaliteta su često negativne, iako je zub u suštini sačuvan. Rendgenski nalaz zavisi od<br />
stepena dislokacije, često je oskudan, ali skoro uvek postoji manje ili veće proširenje<br />
periodontalnog prostora. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna.<br />
U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba, alveolarnog nastavka ili vilica, koje<br />
su često udružene sa ovim povredama.<br />
Terapija<br />
Pre početka lečenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lečenje. Procena<br />
se donosi na osnovu starosti pacijenta, zagrižaja, stanja pulpe, apikalnog i marginalnog<br />
parodoncijuma, kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. Avitalni zubi, apikalni parodontit<br />
i uznapredovala parodontopatija, znatno smanjuju mogućnost uspešnog lečenja. U praksi, odluku<br />
o ekstrakciji ovakvih zuba najčešće treba odložiti i prvo pokušati sa lečenjem.<br />
Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa<br />
okolinom i učvrsti u alveoli.<br />
Lečenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od<br />
najmanje 3-4 nedelje. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim, obično sa po dva sa<br />
svake strane. Imobilizacija je najčešće monomaksilarna. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni<br />
42
splintovi. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja<br />
imobilizacije.<br />
Lečenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu, s tim što se pre<br />
imobilizacije čini repozicija, najčešće uz lokalnu anesteziju. Pri tome treba voditi računa da se<br />
luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba.<br />
Vreme imobilizacije je najčešće 6-8 nedelja, uz stalnu rendgensku kontrolu i testove<br />
senzibiliteta. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. Ukoliko<br />
vitalitet zuba nije ugrožen, dopunska terapija nije potrebna. Medjutim, ako se i posle više nedelja<br />
ne povrati senzibilitet, a zub je promenio boju, treba uraditi endodontski tretman.<br />
Lečenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija)<br />
Izgledi za uspešno lečenje postoje ukoliko je zub bio van alveole, tj, u spoljnoj sredini<br />
manje od šest časova. Što je ovo vreme kraće, izgledi za uspešno lečenje su bolji. Najbolji<br />
rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. Prethodno se,<br />
nakon Rtg grafije, obavi toaleta alveole, uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova<br />
alveole, hematom i dr. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom<br />
fiziološkom rastvoru. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. Nakon vraćanja<br />
zuba u alveolu, obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih<br />
luksacija. Endodontski tretman se čini po učvršćivanju zuba u alveoli.<br />
Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina.<br />
Nakon toga najčešće dolazi do resorpcije korena. Rezultati replantacije su veoma retko trajni.<br />
<strong>4.</strong>9. Prelomi alveolarnog nastavka<br />
Ovi prelomi najčešće nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji<br />
se, zajedno sa okolnom kosti, odvajaju od kosti vilice.<br />
Nastaju najčešće u saobraćaju ili tučama. Javljaju se izolovano, ali isto tako često udruženi<br />
sa povredama zuba i vilica. Frakturna linija najčešće ima oblik nepravilne polukružne linije koja<br />
svojim najnižim, ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici), može prolaziti ispod, odnosno iznad<br />
apeksa zuba na frakturiranom fragmentu.<br />
Isto tako, ona može prolaziti i kroz alveole postojećih zuba, dovodeći i do njihove<br />
frakture. Odlomljeni fragment, zavisno od smera dejstva sile, može biti dislokovan palatinalno<br />
(tj, lingvalno), odnosno bukalno; može biti uklješten u okolne koštane strukture; može da bude<br />
van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom.<br />
U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija, rascep gingive, otok<br />
lokalnih mekih tkiva, kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. Poremećaj okluzije zavisi od<br />
stepena dislokacije fragmenata, a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog<br />
43
zagrižaja u povredjenoj regiji.<br />
Radi postavljanja tačne dijagnoze kod ovih povreda, pored anamneze i detaljnog lokalnog<br />
statusa koriste se retroalveolarni snimci, ortopantomografski snimci i dr. Vrlo je važno isključiti<br />
ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica, zbog odluke o načinu i vrsti lečenja.<br />
Glavni cilj lečenja preloma alveolarnog nastavka jeste očuvanje odlomljenog<br />
(dislokovanog) fragmenta, kako bi se sprečilo stvaranje koštanog defekta. Zato treba što ranije<br />
izvršiti repoziciju i imobilizaciju. Pri tome se mogu odstraniti samo manji, deperiostizovani<br />
koštani fragmenti i jako oštećeni zubi.<br />
Repozicija se najčešće radi u lokalnoj anesteziji, manuelno ili hirurški. U redjim<br />
slučajevima, kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost, repozicija se može<br />
izvesti uz pomoć elastične vuče. Imobilizacija se obično radi monomaksilarnim metalnim ili<br />
akrilatnim splintovima, tokom najmanje četiri do šest nedelja. Obavezna je stalna kontrola<br />
vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. Ukoliko je indikovan endodontski tretman, čini se tek<br />
po završenom srašćivanju fragmenata.<br />
44
Change language