Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad (VVV) a ... - eAMOS

Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad (VVV) a fetální
terapie v těhotenství
Přehled metod prenatální diagnostiky:
1) Neinvazivní metody:
a. Biochemické
• Tripple test
1. α-fetoprotein (AFP)
2. lidský choriový gonadotropin (β-hCG)
3. nekojugovaný estriol (uE3)
• “pregnancy-associated plasma” proteinu A (PAPP-A)
• Inhibin
b. Ultrazvuk (UZ)
c. Vyšetření buněk trofoblastu z mateřské krve
2) Invazivní metody:
a. amniocentéza (AC) (16. - 17. týden)
b. časná amniocentéza (12. - 15. týden)
c. biopsie choria (CVS) (od 11. týdne)
d. placentocentéza (pozdní CVS) (od 13. týdne)
e. vizuální emryoskopie a fetoskopie
f. odběry fetálních tkání
• kordocentéza (krev z pupečníku plodu) (cca od 20. týdne)
• kůže
• punkce tělesných dutin
Screening VVV v I.trimestru – ještě není běžně zaveden
• biochemie
• UZ
(podstatou je ultrazvukové měření šíjového projasnění mezi 11. a
14. týdnem těhotenství v kombinaci s vyšetřením sérového PAPP-
A a volného β-hCG)
Sreening VVV v II.trimestru
• Biochemický screening z mateřského séra – Tripple test (16.
týden = screening Downova syndromu a defektů neurální
trubice
• Ultrazvukový screening (18. - 20. týden)
Screening VVV v III.trimestru
• Ultrazvuk (30. - 32. týden)

Screening Downova syndromu a defektů neurální trubice v těhotenství
Metodika screeningu se stále rozvíjí. V současnosti je všeobecně uznávaný
biochemický a ultrazvukový screening ve II. trimestru, ale je snaha o zavedení
screeningu již v I. trimestru.
Ve II. trimestru, mezi 16. a 20. týdnem těhotenství je stanovena hladina αfetoproteinu
(AFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a nekonjugovaného
estriolu (uE3) v mateřském séru a je stanoveno riziko Downova syndromu nebo
rozštěpu neurální trubice u plodu. Zvýšené riziko Downova syndromu je při nižší
hladině AFP a uE3 a vyšší hladině hCG. Screening je pozitivní u 5 % těhotných
(falešná pozitivita). Pomocí tohoto testu je dosahováno 60% záchytu Downova
syndromu ve všech věkových kategoriích. Zvýšené riziko rozštěpů neurální trubice
(NTD) a přední stěny břišní (anterior wall defects – AWD) je při zvýšené hladině AFP.
Na zvýšené riziko trisomie 18 poukazuje stejně jako u trisomie 21 nízké AFP a uE3,
ale také velmi nízké hCG.
Při pozitivitě biochemického screeningu je indikována genetická konzultace. Invazivní
vyšetření (nejčastěji amniocentéza) by mělo být indikováno jen tehdy, když
vypočtené riziko vrozené vady plodu je vyšší než riziko potratu následkem
invazivního výkonu (0,5–1 %).
Amniocentéza
Během posledních 30 let se stala amniocentéza (AMC) ve II. trimestru těhotenství
rutinní metodou k vyloučení chromosomálních abnormalit u plodu. Pod kontrolou
ultrazvuku může být amniocentéza snadno provedena po 15. týdnu těhotenství (obr.
1).
Obr.1 a 2: Amniocentéza a kordocentéza
Za kontinuální kontroly jehly ultrazvukem se odebírá podle gestačního stáří 15–20 ml
plodové vody. Buňky obsažené v plodové vodě je možno vyšetřovat cytogeneticky
(stanovení karyotypu), imunofluorescenčně (genová detekce pomocí
imunofluorescenčních sond) a DNA analýzou. Před cytogenetickým vyšetřením je
nutná asi 10denní kultivace amniocytů, která je v dobrých laboratořích neúspěšná

v méně než 1 %. Přesnost chromosomální analýzy amniocytů je 99,9%. Biochemické
vyšetření plodové vody zahrnuje určení hladiny α-fetoproteinu a acetylcholinesterázy,
jež je indikováno při zvýšeném riziku NTD. Úspěšnost detekce anencefalie a spina
bifida je 99,5% s 0,03% falešnou pozitivitou. Riziko potratu v souvislosti
s provedenou amniocentézou je asi 0,5–1 %. Zdá se, že u dvojčat je riziko poněkud
vyšší. Pokud se dodržují doporučení týkající se techniky odběru, je riziko záměny
mateřských a plodových buněk velmi nízké. Stejně jako ultrazvuk, tak i amniocentéza
mají psychologicky pozitivní vliv u žen, kde bylo vysloveno podezření na
chromosomální postižení plodu. Hlavním nedostatkem cytogenetického vyšetření je
nutnost kultivace buněk trvající 14 i více dní. Imunofluorescenční vyšetření je
rychlejší (diagnóza do 48 hodin), ale dává jen omezenou informaci, má nižší
spolehlivost a je dražší.
V případě patologického karyotypu je možné na přání pacientky vyvolat potrat před
24. týdnem těhotenství. Tento zákrok je spojen s těžkou emocionální zátěží
pacientky. Proto se hledaly a hledají další postupy, které by umožnily diagnostiku
v dřívějších stadiích těhotenství.
Časná amniocentéza
Během posledních let byla časná amniocentéza navržena jako alternativa odběru
choria (viz níže). Dodnes neexistuje přesná definice hranice mezi “konvenční” a
časnou amniocentézou, ale většina pracovišť považuje odběr plodové vody před 15.
týdnem těhotenství za “časný”. Bylo prokázáno zvýšené riziko malformací dolních
končetin plodu (pedes equinovares) a velmi pravděpodobně i redukčních vad
končetin způsobených amniálními provazci, které vzniknou traumatem
amniochoriální membrány při jejím nedostatečném splynutí v časné fázi těhotenství.
Proto se odběr plodové vody dnes odkládá až na dobu po 15. týdnu těhotenství.
Biopsie choria
Získání fetálních buněk v časnější fázi těhotenství umožňuje biopsie (odběr) choria
(chorionic villus sampling – CVS). CVS je možno provádět od ukončeného 10. týdne
(obr. 3).
Obr. 3: Biopsie choria
Indikace CVS jsou obdobné jako u AMC. Je metodou první volby u DNA diagnostiky.
CVS se stejně jako amniocentéza provádí transabdominálně, za kontinuální
ultrazvukové kontroly (možný je i transcervikální odběr choria). Výhodou CVS je
kratší doba kultivace než u amniocentézy. Předběžné výsledky (z krátkodobé
kultivace buněk trofoblastu) jsou k dispozici během 48 hodin, konečné (z dlouhodobé

kultivace mezenchymálních buněk stromatu) do 7 dnů. V dobře vedených
laboratořích je cytogenetická diagnóza úspěšná až v 99,7 %. Pouze 1,1 % pacientů
musí podstoupit další diagnostický test (amniocentézu nebo kordocentézu). Z toho
však pouze pětina pro laboratorní selhání, ostatní pro mozaicismus nebo jiný
nejednoznačný nález.
Pomocí CVS nelze na rozdíl od amniocentézy stanovit hladiny α-fetoproteinu a
acetylcholinesterázy. Tento nedostatek může nahradit ultrazvukové vyšetření
provedené zkušeným odborníkem na kvalitním přístroji. Riziko potratu v souvislosti
s provedením biopsie choria se zdá podle současných poznatků shodné s rizikem u
amniocentézy.
CVS nabývá na významu vzhledem ke snahám přesunout biochemický a
ultrazvukový screening (PAPP-A, β-hCG a nuchální translucence) do I. trimestru.
Pozdní CVS (odběr vzorku placenty)
Ve II. a III. trimestru těhotenství je CVS jednou z možností, jak získat vzorek tkáně
plodového původu. Placentární biopsie je proveditelná i v pozdním stadiu
těhotenství. Platí pro ni stejné limitace jako u CVS.
Odběr fetální krve
V současnosti se odběr fetální krve v těhotenství dělá výhradně punkcí pupečníku za
přímé kontroly ultrazvuku (obr. 2). Riziko této metody je srovnatelné s rizikem
amniocentézy. Technicky proveditelná bývá punkce až kolem 20. týdne těhotenství.
Nejbezpečněji punktujeme v místě úponu pupečníku na placentu, ten se však často
nezdaří vizualizovat a kordocentéza musí být provedena na volné pupečníkové
kličce. Po 33. týdnu těhotenství se zvyšuje riziko bradykardie plodu v souvislosti
s výkonem. Příčinou je pravděpodobně reflexní vazospazmus při nechtěné punkci
umbilikální arterie.
Nejčastější indikací je potřeba rychlé karyotypizace plodu při nejasném výsledku
amniocentézy nebo podezření na aneuploidii plodu vyslovené kolem 20. týdne
těhotenství (srdeční vada, omfalokéla atd.), kdy by doba nutná ke kultivaci amniocytů
překročila 24. týden těhotenství. Stanovení chromosomální výbavy z bílých krvinek
plodu je běžnou metodou ve většině cytogenetických laboratoří a výsledky jsou
k dispozici během 48–72 hodin. Diagnostická spolehlivost je velmi vysoká.
Další indikací je potřeba zjištění krevního obrazu a skupiny plodu při aloimunizaci
plodu. Méně častou indikací je suspektní intrauterinní infekce, kdy se pokoušíme o
přímou detekci viru či protilátek tříd IgM a IgG.
Fetální terapie v těhotenství
Většina metod antenatální intrauterinní terapie prošla fází velkého nadšení,
odmítající kritiky a následně hledání opodstatněných indikací. Za fetální terapii je
možno považovat ultrazvukem asistovanou intraumbilikální transfúzi (léčba
erytrocytové aloimunizace) nebo podání trombocytárního náplavu (trombocytopenie
plodu při aloimunní trombocytopenii), ale i amniodrenáž (polyhydramnion) a
amnioinfúzi náhradního roztoku při oligohydramniu.
Syndrom vzájemné transfúze u monochoriálních dvojčat (twin-to-twin transfusion
syndrome) je možno léčit laserovou koagulací cévních spojek. Jsou činěny pokusy
s intrauterinní balonkovou obstrukcí trachey (fetoskopický výkon) jako prevencí plicní
hypoplazie při diafragmatické hernii u plodu (nahromadění plicní tekutiny brání
hypoplazii plic). Za intrauterinní terapii je možno považovat také podávání kortikoidů
matce jako prevence syndromu respirační tísně plodu.

Prevence, diagnostika a léčba aloimunizace v těhotenství
Aloimunizace znamená, že matka vytváří protilátky proti krvinkám plodu, které se
působením protilátek rozpadají. Nejčastěji se vyskytuje aloimunizace v systému Rh.
Týká se to situací, kdy je matka Rh negativní a plod po otci zdědí Rh pozitivitu
červených krvinek. Existují však imunitní konflikty i v jiných systémech než Rh.
Závažnost postižení novorozenců kolísá od bezpříznakového poporodního průběhu
přes povšechný otok (hydrops) až k nitroděložnímu odumření již v 18.–19. týdnu
těhotenství.
Preventivní podávání anti Rh0(D) globulinu v indikovaných případech (porod Rh
pozitivního plodu Rh negativní matkou, umělé ukončení těhotenství či spontánní
abort starší 8 týdnů, invazivní výkony za asistence ultrazvuku v těhotenství, krvácení
v těhotenství) výrazně snížilo výskyt aloimunizace v těhotenství, ale problémem
zůstává inaparentní senzibilizace u Rh negativních žen pravděpodobně v důsledku
více či méně fyziologické fetomaternální transfúze.
Smyslem prenatální diagnostiky u těhotných s aloimunizací je stanovit stupeň
ohrožení či postižení plodu, jeho další prognózu, způsob sledování a léčení plodu. Je
nutné včas rozhodnout o intrauterinní léčbě transfúzí a stanovit optimální termín
porodu s ohledem jak na riziko nezralosti plic a chudokrevnosti plodu, tak na
možnosti nitroděložní léčby.
Literatura:
1. Pařízek, A. a kol.: Porodnická analgezie a anestezie, Grada publishing, 2002,
www.porodnice.com
2. Calda, P., a kol. Prenatální diagnostika a léčba plodu. Rubeškova nadace,
1998, 129 s.
3. NICOLAIDES, KH., PILU, G. Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23-week
scan. London : Parthenon Publishing, 1999.
4. NICOLAIDES, KH., SEBIRE, NJ., SNIJDERS, RJM. The 11-14-week scan.
The diagnosis of fetal abnormalities. London : Parthenon Publishing, 1999.
5. TABOR, A. Amniocentesis. In KURJAK, A. (Ed.) Textbook of Perinatal
Medicine. London : Parthenon Publishing, 1998, s. 1047.
6. Matura, D., Koliba, P., Krhut, J.: Obrazový atlas gynekologie a porodnictví,
Pharmacia, Praha, 2001