prijavni obrazac b - Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
prijavni obrazac b - Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
prijavni obrazac b - Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Fond</strong> <strong>za</strong> <strong>za</strong>štitu <strong>okoliša</strong> i <strong>energetsku</strong> <strong>učinkovitost</strong> Obra<strong>za</strong>c <strong>za</strong> prijavu projekta/programa<br />
PRIJAVNI OBRAZAC<br />
B - ZA PROJEKTE I PROGRAME OBNOVLJIVIH IZVORA ENERGIJE<br />
1. OSNOVNI PODACI O PODNOSITELJU (OPĆI DIO)<br />
Tvrtka/naziv pravne osobe<br />
Zakonski <strong>za</strong>stupnik ili druga ovlaštena<br />
osoba (ime i prezime)<br />
Položaj<br />
Sjedište (poštanski broj i mjesto)<br />
Adresa (ulica i broj)<br />
Županija<br />
Broj telefona<br />
Broj telefaksa<br />
E-mail adresa<br />
Web stranica<br />
Broj registracije (MBS)<br />
Matični/porezni broj (MB)<br />
Osnovna djelatnost<br />
Oznaka djelatnosti po NKD-u<br />
Broj žiro računa<br />
Naziv banke<br />
Kontakt osoba na projektu (ime i prezime)<br />
Položaj<br />
Zvanje<br />
Adresa (ulica i broj)<br />
Poštanski broj i mjesto<br />
Broj telefona<br />
Broj telefaksa<br />
E-mail adresa<br />
2. OČEKIVANA SREDSTVA FONDA PUTEM ZAJMA, SUBVENCIJE KAMATE ILI<br />
FINANCIJSKE POMOĆI<br />
Zahtjev podnositelja ponude <strong>za</strong><br />
sredstva <strong>Fond</strong>a<br />
3. PODACI O PROJEKTU/PROGRAMU<br />
Naziv projekta/programa<br />
Ciljevi projekta/programa<br />
Sažeti opis projekta/programa<br />
a. <strong>za</strong> <strong>za</strong>jam ____________ kuna<br />
b. <strong>za</strong> subvenciju kamate ____________ kuna<br />
c. <strong>za</strong> financijsku pomoć* ____________ kuna<br />
*(samo <strong>za</strong> jedinice područne/regionalne samouprave<br />
i jedinice lokalne samouprave)<br />
18.7.2006. 1/4
<strong>Fond</strong> <strong>za</strong> <strong>za</strong>štitu <strong>okoliša</strong> i <strong>energetsku</strong> <strong>učinkovitost</strong> Obra<strong>za</strong>c <strong>za</strong> prijavu projekta/programa<br />
Očekivani učinci ulaganja u<br />
projekt/program obnovljivih<br />
izvora energije<br />
3.1. Pripremljenost projekta/programa<br />
Pripremljenost stručne i tehničke<br />
dokumentacije (studija utjecaja na<br />
okoliš, idejni projekt, glavni<br />
projekt, izvedbeni projekt,<br />
građevinska dozvola, troškovnici,<br />
ponude <strong>za</strong> izvođenje radova i<br />
nabavku opreme, provedeni<br />
energetski audit/pregled)<br />
Stupanj spremnosti <strong>za</strong> početak<br />
radova<br />
Vlastito učešće u ukupnoj<br />
investiciji (u kunama i postotnom<br />
udjelu na ukupnu investiciju)<br />
3.2. Stupanj povoljnog utjecaja na <strong>energetsku</strong> <strong>učinkovitost</strong><br />
Doprinos projekta/programa<br />
održivom razvoju<br />
Očekivano povećanje energetske<br />
<strong>učinkovitost</strong>i<br />
Cjelovit pristup investitora u<br />
rješavanju pitanja energetske<br />
<strong>učinkovitost</strong>i<br />
Ispunjava li se<br />
projektom/programom<br />
međunarodna obve<strong>za</strong><br />
Ocjena stupnja prioriteta iz<br />
nacionalnih energetskih programa<br />
– obnovljivi izvori energije<br />
Ispunjavaju li se<br />
projektom/programom nacionalni<br />
energetski programi<br />
1. u izvođenju<br />
2. odmah po odobrenim sredstvima<br />
3. do 3 mjeseca<br />
4. <strong>za</strong> _____ mjeseci<br />
kuna % od ukupne investicije<br />
a. djelomično<br />
b. cjelovito<br />
a. da<br />
b. ne<br />
3.3. Kvaliteta ponuđenog tehnološkog rješenja<br />
Na koji način je predviđena a. uvođenje nove tehnologije<br />
izvedba projekta/programa kako<br />
bi se ostvarili ciljevi predmeta<br />
natječaja<br />
b. prilagodbom postojeće tehnologije<br />
c. ugradnjom novih uređaja<br />
18.7.2006. 2/4
<strong>Fond</strong> <strong>za</strong> <strong>za</strong>štitu <strong>okoliša</strong> i <strong>energetsku</strong> <strong>učinkovitost</strong> Obra<strong>za</strong>c <strong>za</strong> prijavu projekta/programa<br />
3.4. Stupanj ugroženosti <strong>okoliša</strong><br />
Ostvaruju li se<br />
projektom/programom pozitivni<br />
učinci na <strong>za</strong>štićenom području, na<br />
<strong>za</strong>štićene biljne, gljivlje i<br />
životinjske svojte, te na ekološki<br />
značajna područja<br />
Utječe li se<br />
projektom/programom na<br />
smanjenja onečišćenja <strong>okoliša</strong><br />
Je li prijava projekta rezultat<br />
inspekcijskog rješenja radi<br />
uklanjanja rizičnih točaka <strong>za</strong><br />
okoliš i zdravlje ljudi<br />
3.5. Financijska sposobnost korisnika sredstava<br />
Visina vlastitih sredstava <strong>za</strong> a. iz dobit tvrtke/pravne osobe<br />
reali<strong>za</strong>ciju projekta/programa<br />
b. iz kredita i drugih izvora<br />
Procjena uvjeta <strong>za</strong> povrat<br />
sredstava <strong>za</strong>jma<br />
Ima li ponuditelj osigurane uvjete<br />
<strong>za</strong> povrat sredstava <strong>za</strong>jma<br />
Instrumenti osiguranja <strong>za</strong> povrat<br />
<strong>za</strong>jma<br />
Mjesto i datum<br />
____________________________<br />
Ovlaštena osoba<br />
____________________________<br />
18.7.2006. 3/4
<strong>Fond</strong> <strong>za</strong> <strong>za</strong>štitu <strong>okoliša</strong> i <strong>energetsku</strong> <strong>učinkovitost</strong> DODATAK PRIJEDLOGA PROJEKTA/PROGRAMA<br />
POSEBNI DODATAK - B - <strong>za</strong> projekte i programe obnovljivih izvora energije<br />
GORIVO (godišnja potrošnja, ušteda)<br />
postojeće stanje ugljen ___________t drvo ___________m 3 ostala kruta goriva ______ _____m 3<br />
EL loživo ulje _____________l ostala loživa ulja: ____________________ _______l<br />
prirodni plin ______m 3 naftni plin ______m 3 ostala plinska goriva: _________m 3<br />
stanje predviđeno ugljen ___________t drvo ___________m 3 ostala kruta goriva ______ _____m 3<br />
projektom EL loživo ulje _____________l ostala loživa ulja: ____________________ _______l<br />
prirodni plin ______m 3 naftni plin ______m 3 ostala plinska goriva: _________m 3<br />
ušteda u odnosu na vrsta goriva: __________________ godišnja ušteda: _______________________ (t, l ili m 3 )<br />
sadašnju potrošnju vrsta goriva: __________________ godišnja ušteda: _______________________ (t, l ili m 3 )<br />
ENERGIJA (godišnja potrošnja, ušteda)<br />
postojeće stanje električna energija _______________kWh toplinska energija ________________kWh<br />
stanje predviđeno<br />
projektom<br />
električna energija _______________kWh toplinska energija ________________kWh<br />
očekivana ušteda električna energija _______________kWh toplinska energija ________________kWh<br />
OGRJEVNI SUSTAV<br />
postojeće stanje daljinsko grijanje: ________kW kotao (centralno grijanje), snaga: _____________kW<br />
grijanje pomoću električne energije, snaga uređaja: _____________kW<br />
ostalo: __________________________________________, topl.snaga _____________kW<br />
stupanj iskoristivosti sustava (ako je poznat): __________%<br />
stanje predviđeno kotao na biomasu, topl.snaga: ___________kW / vrsta biomase: ______________________<br />
projektom kogeneracija na biomasu, topl. snaga: __________kW / vrsta biomase: ________________<br />
solarni (toplinski) sustav, vrsta ______________________________, snaga: _________kW<br />
površina kolektora: ___________m 2<br />
di<strong>za</strong>lica topline, snaga: ____kW, COP ___ geotermalna energija, t.snaga: _______kW<br />
ostalo: _____________________________________________, t.snaga _____________kW<br />
stupanj iskoristivosti sustava (ako je poznat): __________%<br />
SAMOSTALNA PROIZVODNJA ELEKTRIČNE ENERGIJE<br />
postojeće stanje diesel agregat _____________kW plinski agregat __________kW<br />
(nazivna snaga) benzinski agregat __________kW<br />
ostalo: ______________________________________, snaga ____________kW<br />
stupanj iskoristivosti sustava (ako je poznat): __________%<br />
stanje predviđeno mala hidroelektrana ______________kW vjetroturbina ____________________kW<br />
projektom kogeneracija na biomasu, __________kW / vrsta biomase: __________________________<br />
(nazivna snaga) geotermalna energija _____________kW<br />
FN sustav*, vrsta ______________, vršna snaga _______ kW, površina kolektora ______m 2<br />
ostalo: ______________________________________, snaga ___________kW<br />
stupanj iskoristivosti sustava (ako je poznat): __________%<br />
* FN – fotonaponski sustav<br />
EMISIJE ONEČIŠĆUJUĆIH TVARI (godišnje količine)<br />
postojeće stanje** CO2 ______________t/god SO2 _______________t/god NOX _____________kg/god<br />
smanjenje emisija<br />
previđeno projektom*** CO2 ______________t/god SO2 _______________t/god NOX _____________kg/god<br />
** obavezno <strong>za</strong> sustave čija snaga iznosi ili prelazi 100 kW,<br />
*** smanjenje emisija, na nivou RH, može se izračunati, poznavajući uštedu na električnoj energiji, pomoću<br />
sljedećih konverzijskih faktora: CO2 302,40 gCO2/kWh<br />
SO2 1,07 gSO2/kWh<br />
NOX 0,64 gNOx/kWh<br />
Unijeti znak . Moguće je i<strong>za</strong>brati više opcija pod jednom stavkom. Stavke koje nisu primjenjive ostaviti<br />
neispunjene. U slučaju priključenja uređaja na električnu mrežu investitor je dužan pribaviti <strong>energetsku</strong><br />
suglasnost od nadležne institucije ovlaštene <strong>za</strong> priključenje na distribucijsku mrežu.<br />
18.7.2006. 4/4
Change language