Microsoft PowerPoint - Ppt0000099.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...

Παρουσίαση: Ο. Καραπάνου Ειδικευόμενη Ενδοκρινολογίας
ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»
Ενδοκρινολογικό Τμήμα – Διαβητολογικό Κέντρο
Συντονιστής Διευθυντής: Σ. Τσαγκαράκης

Παρούσα νόσος 1
Γυναίκα ηλικίας 43 ετών, η οποία στις
23/1/2011 νοσηλεύτηκε στο Τμήμα μας λόγω:
Αύξησης ΒΣ κατά 12 kg με κεντρική κατανομή
Δασυτριχισμού
Διαταραχών ΕΡ (αραιομηνόρροια)

Παρούσα νόσος 2
2004
2006
Αύξηση ΒΣ με κεντρική κατανομή + δασυτριχισμός
1 η ενδοκρινολογική εκτίμηση: DHEAS: 7060 ng/ml (ΦΤ:
1950-5070). Αντιμετωπίζεται ως PCOS και λαμβάνει επί
2 έτη αγωγή με μετφορμίνη χωρίς όμως κλινική
βελτίωση.
200
8
2 η ενδοκρινολογική εκτίμηση: κλινικά σημεία ενδεικτικά
υπερκορτιζολαιμίας που επιβεβαιώθηκε από τον
παρακλινικό έλεγχο

Διάγνωση: σ. Cushing 14/05/2008
F: 18,7 μg/dl
ACTH

Λαπαροσκοπική ΑΡ επινεφριδεκτομή
8/8/2008
Ιστολογική: μόρφωμα βάρους 102γρ. και διαστάσεων 9 Χ 5
Χ 3εκ. χροιάς πορτοκαλοχρόου- κιτρινοφαίου και οζώδους
διαμορφώσεως. Ιστολογικά παρατηρείται εικόνα οζώδους
υπερπλασίας με παρουσία εστιακά μυελολιπώματος.
Μετεγχειρητικά:
F: 1,66 μg/dl ACTH: 15 pg/ml UFC: 35 μg/dl
(Χρειάστηκε υποκατάσταση με υδροκορτιζόνη
για ενάμισι μήνα)
Ύφεση νόσου για ενάμισι χρόνο περίπου

Υποτροπή σ.Cushing 4/12/2010
Από 8μήνου κλινικά σημεία
ενδεικτικά υποτροπής (αύξηση
ΒΣ, δασυτριχισμός, δ/χες ΕΡ)
UFC: 84 μg/dl (ΦΤ: 5-65)
Αύξηση του μορφώματος στο
ΔΕ επινεφρίδιο από 4 σε 5,2 εκ.
28
μήνες
1 η νοσηλεία στην κλινική μας
για έλεγχο στις 23/1/2011

Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο
Κληρονομικό αναμνηστικό:
ΣΝ, ΑΥ,
δυσλιπιδιμία
72 75
ΣΔ, ΑΥ, ΧΑΠ,
καρδιακή ανεπάρκεια
43
45

Αντικειμενική εξέταση
Δασυτριχισμός: άνω
χείλος, παρειές, μέση
υπομφάλιος,
περιθηλαία
Λιπαρότητα, ακμή
προσώπου & ράχης
ΥΣ: 164 cm
ΒΣ: 71 kg
BMI: 26,4kg/m 2
ΑΠ: 100/60mmHg
Σφύξεις: 76/min
Κεντρική
κατανομή
λίπους

Εργαστηριακός έλεγχος
ρουτίνας

Ορμονικός έλεγχος
? Χαμηλή
πρωινή τιμή
ΡΥΘΜΟΣ F/ACTH
16 η μέρα
UFC: 485/497,8 μg/dl (φτ: 10-90)
LDDST- F: 4 μg/dl (φτ

Cushing’s syndrome
ACTH- εξαρτώμενο
(>10 pg/ml) (82%)
ACTH- ανεξάρτητο
(

ΑΙΜΑΗ
Σε ένα μεγάλο ποσοστό η AIMAH οφείλεται
σε παράδοξη έκφραση υποδοχέων στο
φλοιό των επινεφριδίων όπως:
σωματοστατίνη
b-blockers
ανάλογα LHRH

Δυναμικές δοκιμασίες ελέγχου για
έκτοπους υποδοχείς –
απάντηση κορτιζόλης
F
μg/dl
Χρόνος (min)

Διάγνωση:
GIP-εξαρτώμενη μακροοζώδης υπερπλασία
επινεφριδίων
Το GIP εκκρίνεται από τα ενδοκρινικά Κ
κύτταρα 12δακτύλου και νήστιδας σε
απάντηση στην πρόσληψη τροφής.
Οι φυσιολογικές του δράσεις είναι:
• διεγείρει την έκκριση και σύνθεση ινσουλίνης
(Glucose-dependent insulinotropic peptide)
•Διεγείρει την έκκριση γλυκαγόνης και
σωματοστατίνης
•Παίζει ρόλο στη ρύθμιση της ηπατικής,
πυλαίας και μεσεντέριας ροής αίματος
•Στην GIP-AIMAH εκφράζεται παράδοξα στη
στηλιδωτή ζώνη του φλοιού των
επινεφριδίων και διεγείρει την παραγωγή
κορτιζόλης μετά το γεύμα, η οποία με
αρνητικό μηχανισμό ανατροφοδότησης
αναστέλλει τον άξονα υποθάλαμοςυπόφυση-
επινεφρίδια

Παθοφυσιολογία της GIP-AIMAH
GIP
F
Κλινική παρατήρηση: το σύνδρομο Cushing είναι ήπιο στην ΑΙΜΑΗ και
γίνεται κλινικά έκδηλο μετά από πολλά χρόνια όταν πια έχουν μεγαλώσει οι
επινεφριδιακές μάζες.
Η έκφραση των ενζύμων της στεροειδογένεσης CYP11A1, CYP21, 3β-HSD
είναι ελαττωμένη στην GIP-AIMAH (αναποτελεσματική στεροειδογένεση).

Λιγότερα από 20 περιστατικά GIPdependent
Cushing έχουν αναφερθεί
στη βιβλιογραφία

Θεραπευτικές επιλογές
ΔΕ επινεφριδεκτομή
Φαρμακευτική αντιμετώπιση
(σωματοστατίνη)

Η δοκιμασία γεύματος επαναλήφθηκε με
τη χορήγηση 0,2mg σωματοστατίνης που
αναστέλλει την έκκριση GIP
F μg/dl

Στην ασθενή χορηγήθηκε
Sandostatin LAR 30 mg για 3
μήνες.
Στον επανέλεγχο διαπιστώθηκε:
Χρόνος 9:00 13:00 14:30 18:00 19:30 23:00
F (μg/dl) 8,6 21,5 16,9 20,3 25,3 23,3
UFC: 470 μg/24h

… ενώ
λίγους μήνες πριν
F
μg/dl
F
μg/dl
Χρόνος (min)
Χρόνος (min)

Λαπαροσκοπική ΔΕ επινεφριδεκτομή
στις 6/4/2012 (Γ΄Χ, κος Μαυρομάτης)
Ιστολογική: οζώδης υπερπλασία

Μετεγχειρητικός έλεγχοςπορεία:
F:

«Take home messages»
Σε υπέρβαρη ενήλικη γυναίκα με αραιομηνόρροια
και δασυτριχισμό το PCOS δεν είναι η 1 η
διάγνωση, αλλά διάγνωση εξ’ αποκλεισμού.
Σημαντικό ρόλο στη δ/δ του σ. Cushing έχει η ACTH:
χαμηλές τιμές ACTH προσανατολίζουν στη
διάγνωση του ACTH-ανεξάρτητου συνδρόμου
Cushing.
Η έκτοπη έκφραση υποδοχέων είναι εξαιρετικά
ενδιαφέρουσα και αποτελεί ιδιαίτερο μοντέλο
ενδοκρινικής νόσου.
Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό για τη δυνατότητα
φαρμακευτικής αντιμετώπισης του
τροφοεξαρτώμενου συνδρόμου Cushing, η χρήση
του οκτρεοτιδίου λόγω ταχυφυλαξίας δεν έχει
ιδιαίτερο αποτέλεσμα.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας