Pneumoonia - Perearstikeskus.ee

perearstikeskus.ee

Pneumoonia - Perearstikeskus.ee

Pneumooniad ehk kopsupõletikud

Alan Altraja

TÜ Kopsukliinik 2005 (parand. sügis 2006)

Pneumoonia e. kopsupõletik

Olemus: äge infektsioosne põletik kopsu alveolaartasandil (kroonilise pneumoonia mõiste puudub)

Definitsioon: Röntgenoloogiliselt sedastatavad värsked või progresseeruvad kopsuinfiltraadid + 1-2

järgnevast:

• tekkinud või süvenenud köha

• tekkinud või suurenenud rögaeritus

• tekkinud või süvenenud hingeldus

• palavik

• pneumooniale iseloomulik auskultatoorne leid (kuulatlusleid)

• bakteriaalsele infektsioonile iseloomulik laboratoorne leid (CRV↑, leukotsütoos↑, vasakule nihe

valgeverepildis, SR↑)

Pneumoonia definitsioon – obligatoorne diagnoosimise eeldus!

Pneumooniad

• On oluline osa alumiste hingamisteede infektsioonidest (viimased on veel äge bronhiit, kroonilise

bronhiidi ägenemine jt.)

Pneumoonia on:

• Tavalisemaid haigestumise põhjusi

• Tavalisemaid infektsioone esmatasandi arstiabis

• Surma põhjuste seas 5. kohal (Niederman et al., 1998)

• Otseseks surma põhjuseks 7 x 10 6 in. aastas (WHO 1997)

• 1. kohal surma põhjustest infektsioonide hulgas

• On olemuselt infektsioon, kuid ei ole nakkushaigus!

Pneumooniate klassifitseerimine

Tekke situatsiooni järgi

• Keskkonnatekkene e. olmepneumoonia (tekib väljaspool haiglasviibimist – on kõige tavalisem)

• Tervishoiuga seotud pneumoonia (“Health care-associated pneumonia”) – pneumoonia, mis tekib

mistahes seoses tervishoiuteenuste osutamisega (akuutravist pikaraviosakonna ja hooldekoduni):

o Haiglatekkene e nosakomiaalpneumoonia – haiglaravil olevatel isikutel, kes on olnud

hospitaliseeritud muudel põhjustel vähemalt 48 tundi

Ventilaatorpneumoonia (“Ventilator-associated pneumonia”) – mehhaanilisel ventilatsioonil olevatel

patsientidel tekkiv

Nn hooldekodupneumoonia – hooldekodus või pikaravis viibivatel inimestel, kes on ravil viibinud vähemalt 14

päeva, omab nii keskkonnatekkesele pneumooniale kui nosakomiaalpneumooniale omaseid jooni

Haiguspildi, haiguskulu ja vastavalt etioloogia ning patsiendikäsitluse iseloomu järgi

• Tüüpiline – klassikaline haiguspilt, klassikaline tekitaja Streptococcus pneumoniae

• Atüüpiline

o Rida eriomadusi, klassikalised tekitajad: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,

Legionella spp.

o Ei ole alati täheldatavad pneumoonia klassikalised sümptomid ja tunnused

o Tekitajaid ei õnnestu kultiveerida rutiinsöötmete

Puudub selge kliiniline korrelatsioon “atüüpilise” ja “tüüpilise” pneumoonia ning vastavate tekitajate

vahel: järelikult ei saa neid kliinilise pildi alusel kindlalt eristada!

Raskusastme järgi: kliinilise tähenduse seisukohast oluline, kas pneumoonia on raske või mitteraske

• Mitteraske (kerge + keskmine)

• Raske:

o Rida kriteeriume klassifitseerimaks raskena

Pneumooniad e kopsupõletikud 1


o Tõsine kulg

o Suur tüsistuste tõenäosus

o Suur ebasoodsa lõppe tõenäosus

Röntgenoloogilis-morfoloogilise iseloomu järgi:

• Koldeline e. bronhopneumoonia

• Lobaarne e. krupoosne – haarab tervikuna vähemalt üht sagarat

• Prevaleeruvalt interstitsiaalne

Aspiratsioonipneumoonia kui pneumoonia variant

• → seedekulgla sisaldise aspireerimisest tulenev põletik:

• 3 olulist kahjustuse komponenti:

o Keemiline põletik

o Hingamisteede sulgus vedelikust või võõrkehast, obstruktsioon limaskesta tursest

o Infektsioon

Pneumoonia patogenees

Tervel inimesel alveolaartasand steriilne – seda tagavad:

• mukotsiliaarne kliirens

• sekreedi ensüümid

• fagotsüteerivad rakud (alveolaarmakrofaagid, polümorfonukleaarsed leukotsüüdid)

Pneumoonia tekkeks vajalikud eeldused:

1. Infektsiooni sattumine ja fikseerumine alveolaartasandile

• aspireerimisel (ülemiste hingamisteede materjal)

• hematogeensel teel

• inhalatsiooni teel

2. Soodustavad tegurid - kõik, mis kahjustab:

• mukotsiliaarsüsteemi

• alveolaarmakrofaagise funktsiooni

(Ägedad juhtehingamisteede infektsioonid, suitsetamine jne.)

Infitseeritud sekreedi aspiratsioon

• Ülemistes hingamisteedes esineb mikrofloora – kolonisatsioon sealh. pneumoonia tekitajatega

• Infitseeritud sekreedi aspiratsiooni võib esineda:

• Teadvuse piiratuse olukordades:

o tervetel inimestel magamise ajal

o narkoosi vm. teadvusetusseisundi ajal

o alkoholi- vm. Joobes

• Invasiivsete manipulatsioonidega seoses:

o nasogastraalsondi kasutamisel

• Juhtehingamisteede haigusseisundite puhul:

o kõriturse puhul

o kõri neuromuskulaarsete häirete korral

o trahheobronhiaalpuu vigastuste korral

o lokaalse obstruktsiooni (kasvaja, võõrkeha) korral

o Ärritavate/söövitavate gaaside ja aurude ning infitseeritud aerosoolide sissehingamisel

• Kopsuparenhüümi enda eelneva kahjustuse foonil:

o südamehaiguste või rindkere kontusioonil tekkiva kopsuturse korral

o kopsuvereringe häirete korral (kopsuembooliad, infarkt)

Pneumoonia patogenees

• Bakteriaalse kolonisatsiooni ja infektsiooni arengu eelduseks mikroorganismide adhesioon

peremeesorganismi alveolaarepiteelile “retseptor-ligand”-printsiibil

o Algfaasis patogeensete mikroorganismide fagotsütoos (alveolaarmakrofaagide ja

polümorfonukleaarsete neutrofiilide poolt)

o Antigeeni presentatsioon → immuunvastuse kujunemine

Pneumooniad e kopsupõletikud 2


↓↓↓

o Lümfotsüüdid produtseerivad tsütokiine → osalevad põletiku arengus, aktiveerivad

alveolaarmakrofaage, stimuleerivad fagotsüütide migratsiooni, aktiveerivad

komplementsüsteemi

Lokaalsete kaitsesüsteemide puudulikkuse korral infektsioon pääseb regionaalsetesse lümfisõlmedesse →

bakterieemia

Bakterieemia → metastaatiliste infektsioonikollete võimalus

Soodsa kulu korral arenevad haigustekitajale spetsiifilised antikehad, intensiivistub fagotsütoos, algab

paranemine

Pneumoonia on patomorfoloogiliselt põletikulis-infiltratiivne protsess

Kopsukoe nekroos pneumoonia koldes (abstsedeerumine) - ei ole tavaline, tekib vaid nn. erandjuhtudel:

• haigustekitaja eriliste omaduste korral (koekahjustust põhjustavad ekso- ja endotoksiinid, aktiivsed

proteaasid, mukopolüsahharidaasid jne.)

• massiivse infitseerumise korral

• organismi kaitsesüsteemide oluliste häirete korral

Pneumoonia sümptomatoloogia ja haiguspilt

Pneumoonia sümptomatoloogia võib olla erinev eri tekitajate ja haiguse erinevate vormide puhul

Tüüpilisele bakteriaalsele pneumooniale on iseloomulik:

• järsk algus temperatuuri tõusu, nõrkuse ja külmavärinatega

• koldelise pneumoonia puhul eelneb ägeda respiratoorse infektsiooni või kroonilise bronhiidi ägenemise

pilt

• võib lisanduda köha

• veriköha harv, kuigi raskematel juhtudel esineb punakat veresegust röga (eriti kui tekitajaks on S.

pneumoniae)

• sageli torkava iseloomuga (pleuriitiline) valu haigel rindkerepoolel

• rögaeritus esineb, kuid ei ole algfaasis iseloomulik

• ulatuslikuma protsessi või tugeva pleuraalse valusündroomi puhul võib esineda hingeldus

Objektiivne leid pneumoonia korral

Vaatlus:

• herpes labialis (lobaarse pneumoonia puhul sageli)

• ulatuslike vormide puhul tsüanoos, hingeldus

• haaratud poole mahajäämus hingamisel

Perkussioon:

• kopsukõla lühenemine või tumestus (ulatuslike ja lobaarsete protsesside puhul kui ulatuvad rindkere

seina lähedusse)

Auskultatsioon:

• Alveogeensed räginad – krepitatsioonid

• lobaarse vormi puhul haiguse algul lühiaegselt crepitatio indux, kui alveoolid täituvad eksudaadiga →

vaid bronhiaalne hingamiskahin, paranemisel teatud ajal crepitatio redux

• koldelise, kuid rindkere seina lähedusse ulatuvate protsesside puhul → peenemullilised räginad (“fine

crackles”) või krepitatsioonid

Kommentaar

Protsessid, mis lokaliseeruvad sügavamale kui 3-5 cm rindkereseinast, ei ole perkutoorselt ja auskulatoorselt

määratletavad

Reeglipäraselt on vaene füüsikaline leid ka atüüpiliste pneumooniate puhul

Laboratoorne leid pneumoonia korral

Vereanalüüsid:

Bakteriaalsele infektsioonile iseloomulik leid:

• seerumi c-reaktiivse valgu (CRV) kontsentratsiooni tõus

Pneumooniad e kopsupõletikud 3


• leukotsütoos

• vasakule nihe leukotsüütide valemis

• settereaktsiooni (SR) kiirenemine

Atüüpilise pneumoonia puhul on nimetatud muutused kliinilistes analüüsides tagasihoidlikud

Röga (kui esineb):

tüüpilisele pneumooniale iseloomulikröga limane, limasmädane või mädane röga

• roostekarva röga → lobaarsete vormide puhul (sageli seoses S. pneumoniae’ga)

• harva on röga vere lisandiga (→ lobaarsed vormid)

Pneumoonia röntgenleid

• Ebateravalt piirdunud, mitmesuguse kuju ja suurusega varjustuskolle või kolded

o sagedamini alumistes kopsuosades

o fooniks jämenenud, tugevnenud joonis, mille põhjuseks põletikuline vasodilatatsioon ja

hüpereemia

• Iseloomulik on kollete laatumine

• Mõnikord vastava poole kopsuvärati varju suurenemine

• Kahepoolse protsessi puhul kolded ebasümmeetriliselt

• Lobaarsetel ja segmentaarsetel vormidel → vastavate sagarate või segmentide homogeenne varjustus

bronhivalendike säilimisega (nn. “õhkbronhogramm”)

• Haaratud kopsuosa või poole maht ei muutu oluliselt (pigem võib suureneda)

• Mahu kootumisel →alternatiivne põhihaigus kõne all

Joonis 1

77-aastane meespatsient: rögast isoleeritud nii S. pneumoniae kui H. influenzae. Näha ebateravalt piirdunud,

mitmesuguse kuju ja suurusega laatunud varjustuskolded paremal kesk- ja alasagaras.

Pneumooniad e kopsupõletikud 4


Joonis 2

“Positiivne dünaamika”: sama 77-aastane meespatsient, kes eelmisel joonisel, kuid 9 päeva

hiljem


Joonis 3

81-aastane naispatsient kopsupõletikuga peamiselt paremal ülasagaras


CT-leid pneumoonia korral

Joonis 4

Sama 81-aastane naispatsient, kes eelmisel joonisel: kopsupõletik peamiselt paremal ülasagaras. Näha

õhkbronhogramm, samuti tuleb ilmsiks paremal pleuraefusioon

Pneumooniad e kopsupõletikud 7


Pneumoonia röntgenleid – kiire “positiivne dünaamika” e. radioloogiline paranemine

Joonis 5

62-aastane naispatsient kopsupõletikuga. Tüüpiline

kopsupõletik esineb sagedamini alasagarates;


Joonis 6

Kiire “positiivne dünaamika” e. radioloogiline paranemine: Sama 62-aastane naispatsient kopsupõletikuga,

kes eelmisel joonisel. Tüüpiline kopsupõletik esineb sagedamini alasagarates;


Parapneumooniline efusioon - pneumoonia sage komplikatsioon

Joonis 7

Meespatsient abstsedeeruva kopsupõletikuga vasaku kopsu ülasagaras (lingulas). Külgülesvõttel on

selgemini näha pleuraefusioon, mis otseülesvõttel summeerub osaliselt infiltraadi varjuga. Lisaks

vasakpoolne diafragma elevatsioon.

Pneumooniad e kopsupõletikud 10


Abstsedeerumine - pneumoonia sage komplikatsioon

Joonis 8

47-aastane meespatsient abstsedeeruva kopsupõletikuga. Paremas kopsus näha infiltraat,

millesse on tekkinud ulatuslik destruktsioon e. lagunemine, samuti vedelikunivoo


Joonis 9

27-aastane prügimäel elav meespatsient abstsedeeruva kopsupõletikuga vasaku kopsu

ülasagaras. Näha infiltraat destruktsiooni e. lagunemise ja vedelikunivooga

Pneumoonia diagnostika

Pneumoonia diagnoosi nõutavaks eeltingimuseks on definitsiooni nõuete täitumine

• radioloogiliselt sedastatavad värsked või progresseeruvad kopsuinfiltraadid koos 1-2

muu kliinilise elemendiga

1.Anamnestilised andmed – suunatud iseloomulike haigustunnuste ja haiguskulu

väljaselgitamisele

2.Vajalikud järgmiste uuringute tulemused:

• röntgenogrammid kopsudest kahes projektsioonis

• füüsikaline uurimine

• kliiniline vereanalüüs + CRV sisalduse määramine

• Real juhtudest vajalik haigustekitaja(te) (patogeenide) väljaselgitamine (etioloogiline

diagnoos)


Pneumoonia etioloogia selgitamise põhimõtted

Etioloogilise diagnoosi otstarbekus vaieldav:

• esmane ravi on alati empiiriline, kuna ei tohi viibida

• etioloogia selgitamine sageli aeganõudev, kallis ja vähe tulemuslik (õnnestub kuni 50%) ega vii ravi

muutmisele

• empiiriline ravi sageli tulemuslik mitteraske pneumooniaga patsientidel

Haigustekitajate selgitamine siiski oluline:

• piirkondades, kus on kohaliku segafloora liigiline koosseis ja resistentsuse andmed on teadmata

• vanematel inimestel (>65 aastat)

• patsientidel kaasuvate haigustega

• rasketel, suure komplikatsiooni- või surmariskiga juhtudel

• ebaõnnestunud ravi korral

Pneumoonia etioloogia selgitamise meetodid

Uuritav materjal ja meetodid selle saamiseks:

• tavaline röga

• indutseeritud röga

• bronhoskoopia aspiratsioonimaterjali saamiseks haiguskoldest erinevate meetoditega – olulised on

meetmed kontaminatsiooni vältimiseks

• transtorakaalne punktsiooni materjali saamiseks otse haiguskoldest

• bakterieemia kahtlusel verekülvid (3 x tunniste vahedega)

• transtrahheaalne kateteriseerimine (vähe kasutatav)

• seerum, uriin jt. teatud tekitajate kahtlusel

Oluline: materjali kvaliteet ja õige käitlemine

• mikroskoopiline uurimine (värvimg Gram’i j.)

• kultiveerimine

• erimeetodid (seroloogilised jt. immuunanalüüsi meetodid)

Esmane mikrobioloogiline test, millest võib juhinduda ravi valikul

Röga ägepreparaadi värving Gram’i j.

• Grampositiivsed diplokokid (S. pneumoniae?)

• Grampositiivsed ahelkokid (Streptococcus spp.?)

• Grampositiivsed kobarkokid (Staphylococcus spp.?)

• Grampositiivsed komakujulised organismid (Nocardia asteroides) – harva transplantaadipatsientidel

• Gramnegatiivsed diplokokid (Neisseria spp., neerukujulised - M. catarrhalis)

• Gramnegatiivsed (pleomorfsed) kokobatsillid (Haemophilus spp.?)

• Gramnegatiivsed pulkbakterid (Enterobakterid, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) – mõnikord 2-kaupa

otsakuti koos

• Ei ole domineerivat mikroorganismi – atüüpilised tekitajad, viirused või ei ole materjal adekvaatselt

võetud

Pneumoonia diagnoosi vormistamine

Esitada

• Radioloogilis-morfoloogiline tüüp

• protsessi lokalisatsioon poolte ja sagarate järgi

• võimalusel etioloogia

• Võib täpsustada raskusastet

Pneumoonia diferentsiaaldiagnoos

Erinevad haigusseisundid, mille korral võib esineda pneumooniaga sarnane kliiniline või radioloogiline leid või

mõlemad

• Äge bronhiit

• Kroonilise bronhiidi ägenemine

• Kopsutuberkuloos (eeskätt infiltratiivne ja koldeline, vahel ka dissemineerunud kopsutuberkuloos)

• Kopsuarteri emboolia (mõnel juhul infarktpneumoonia)

• Kopsu kasvajad (eeskätt pahaloomulised)

Pneumooniad e kopsupõletikud 13


• Eosinofiilsed pneumooniad

• Oblitereeriv bronhioliit

• Difuussed parenhümatoossed kopsuhaigused (k.a. idiopaatilised interstitsiaalsed pneumooniad: IPF,

DIP, RB-ILD, AIP, NSIP, COP, LIP), infiltraadid süsteemsete jt. organite haiguste korral)

• Teised harvaesinevad kopsuhaigused

Äge bronhiit ja kroonilise bronhiidi ägenemine pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Bronhiidi korral:

• radioloogiliselt ei nähta kopsudes infiltratiivset tüüpi varjustust•auskultatsioonil ei kuulda krepitatsioone

või peenemullilisi räginaid •põletikumuutused vereanalüüsides on vähem väljendunud

• CRV kontsentratsiooni tõus on vähem väljendunud

Äge bronhiit või pneumoonia – röntgenogrammi vajadus

Suure tõenäosusega võib loobuda rindkere röntgenoloogilisest uuringust ja välistada pneumoonia kui (Snow

et al., Ann Intern Med 2001) varasemalt tervetel ja alla 65-aastastel isikutel:

o Ei esine eluliste näitajate kõrvalekaldeid:

• Südame löögisagedus


Infiltratiivne kopsutuberkuloos pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Joonis 10

• Parem palaviku taluvus

• Väga vaene auskultatoorne leid

• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV kontsentratsiooni tõus) tagasihoidlikud

• Tuberkuloositekitajate leid!

• Infiltraadid paiknevad enam ülemistes kopsuosades

• Sageli destruktsioone (lagunemist)

• Leid tihti suurem, kui lubab oletada subjektiivne haiguspilt

Pneumooniad e kopsupõletikud 15


Joonis 11

• Mõnikord leid pneumoonia omast raskesti eristatav

• Parem palaviku taluvus

• Väga vaene auskultatoorne leid

• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV tõus) tagasihoidlikud

• Tuberkuloositekitajate leid!

• Leid tihti suurem, kui lubab oletada subjektiivne haiguspilt

Pneumooniad e kopsupõletikud 16


Dissemineerunud kopsutuberkuloos

Joonis 12

• nfiltraadid paiknevad enam ülemistes kopsuosades

• Sageli destruktsioone (lagunemist)

• Väga vaene auskultatoorne leid

• Põletikumuutused vereanalüüsides (k. a. CRV tõus) tagasihoidlikud

• Tuberkuloositekitajate leid – ainus spetsiifiline tunnus!

Pahaloomulised kopsukasvajad pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

• puudub pneumooniale iseloomulik kliiniline haiguspilt (äge algus kõrge palavikuga, nõrkusega

• tsentraalse kasvaja korral tihti varjustatud kopsuosa maht vähenenud – kopsus obstruktiiv-atelektaatiline

pneumoniit või (osaline) atelektaas

• tsentraalse kasvaja kahtlusel ? bronhoskoopia koos biopsia ja haritsõtoloogiaga

• perifeerse kasvaja “pneumooniline variant” (tavaliselt bronhioloalveolaarne kartsinoom) → raske

diferentsida protrahheeritud kuluga pneumooniast

• → ei allu antibakteriaalsele ravile

• perifeerse kasvaja tõestus:

• → bronhiaspiraadi tsütoloogiline uuring

• → transtorakaalne nõelbiopsia

• → torakoskoopial tehtud biopsiaga

Pneumooniad e kopsupõletikud 17


Joonis 13

Algselt kopsupõletikuna trakteeritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel

meespatsiendil. Paremal 1 kuu hiljem kui vasakul, patsient vahepeal saanud pneumoonia ravi.

Joonis 14

Algselt kopsupõletikuna trakteeritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel

meespatsiendil. Külgülesvõtted. Paremal 1 kuu hiljem kui vasakul, patsient vahepeal saanud pneumoonia

ravi.

Pneumooniad e kopsupõletikud 18


Joonis 15

Algselt kopsupõletikuna trakteeritud epidermoidne vähk parema kopsu alasagaras 66-aastasel

meespatsiendil. Sama patsient, keda kujutatud eelnevatel joonistel. CT ülesvõtted, mis vastavad hilisemale

rindkere röntgenogrammile.

CT-leid pneumoonia (vasakul) ja kopsuvähi (paremal) korral

Joonis 16

Vasakul: 81-aastane naispatsient: kopsupõletik paremal, näha konsolidatsioon, selles õhkbronhogramm.

Paremal 67-aastane meespatsient perifeerse vähiga (epidermoidne) – kasvaja ekspansiivse iseloomu (massi

kasvu) tõttu bronhivalendikud kadunud, õhkbronhogrammi ei teki.

Pneumooniad e kopsupõletikud 19


Joonis 17

30-aastane meespatsient pneumooniaga. Tsentraalne varjustus paremal kopsujuure alaosa projektsioonis, mis PAülesvõttel

meenutab tsentraalset kopsukasvajat. Külgülesvõttel näha, et varjustus paikneb dorsaalsel alasagaras. PA

ülesvõttel parema kopsujuure kontuurid seetõttu selgelt eristatavad.

Joonis 18

Sama 30-aastane meespatsient pneumooniaga. Ülesvõtted tehtud 1 kuu hiljem. Näha oluline positiivne

dünaamika.

Pneumooniad e kopsupõletikud 20


Joonis 19

• 73-aastane meespatsient

• Bronhoskoopial vasemal peabronhi lõpposas limaskest infiltreeritud tumoroosselt, lingula ja ülasagara

suue ahenenud

• DIAGNOOS: Adenocarcinoma centrale pulmonis sin. IV st. (T3N2M1)

Kopsuerteri emboolia pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Kopsuemboolia – võib meenutada rasket pneumooniat - järsk algus hingeldusega, tugeva rindkerevaluga

ja/või teadvusehäiretega, võib esineda veriköha

Kopsuarteri trombemboolia (KATE) kasuks viitab:

• süvaveenide tromboosi esinemine

• operatsioonide või traumade eelnemine

• muude KATE riskitegurite esinemine

• Röntgenoloogiliselt:

o ebaterav kolmnurkne varjustus alusega perifeeria suunas pleurani või kollete grupp

o pleuraalsed muutused (pleuraefusioon)

• Kopsuarteri trombemboolia diagnoosi kinnitamine

o Kopsude CT- angiograafia

o Perfusiooni + ventilatsiooni stsintigraafia

Pneumooniad e kopsupõletikud 21


CT kopsuarteri trombemboolia diagnostikas

Joonis 20

Uuring kontrastainega 59-aastasel naispatsiendil

• Suur täitumisdefekt vasakus pulmonaalarteris →

o Nn. “sõõriku sümptom”

• Pleuraefusioon paremal →

CT leid “infarktpneumoonia” korral

Joonis 21

Uuring kontrastainega

• Sama patsient, kes eelmisel joonisel

• Paremal alasagaras suur, alusega perifeeriasse suunatud varjustus, mis vastab sulgunud arteri

varustusalale

• Pleuraefusioon paremal

Pneumooniad e kopsupõletikud 22


Eosinofiilsed pneumooniad pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Arvesse tuleb eelkõige äge eosinofiilne pneumoonia:

• kliiniliselt meenutab pneumooniat kergest raskeni

• anamneesis allergiailminguid (eriti ravimitele)

• eosinofiilia BAL vedelikus (>25%)

• sageli kaasneb bronhide obstruktsioon

• glükokortikoididega suures annuses või ülitundlikkuse põhjuseks oleva ravimi elimineerimisega

saavutatakse kiire raviefekt

Röntgenoloogiline leid mitmekesine

• difuusselt laatuvkoldeline leid

• võib meenutada kopsutuberkuloosi

Krüptogeenne organiseeriv pneumoonia (COP) pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

• Mõnest päevast mõne kuuni kestnud kuiv köha ja düspnoe, vahel kaalulangus

• Tavaline on ka palavik, mistõttu diagnoositakse tihti keskkonnatekkest pneumooniat (ei saagi välistada

kaasuvana!)

• Haigust esineb erinevates eagruppides (20-80 a.), haigestumise keskmine iga on 50 a.

• Lõppinspiratoorsed krepitatsioonid, trummipulksõrmi esineb harva (mõni %)

• Restriktiivset tüüpi ventilatsioonifunktsiooni langus, kopsude difusioonivõime alanemine ca 80%-l

juhtudest

COP pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Joonis 21

50-aastane naispatsient

Pneumooniad e kopsupõletikud 23


Joonis 22

Sama 50-aastane naispatsient

Oblitereeriv bronhioliit pneumoonia diferentsiaaldiagnoosina

Oblitereeriva bronhioliidi korral:

• enam hingeldust

• antibakteriaalne ravi efektita

• röntgenoloogiliselt difuussed infiltratiivsed kolded joonvarjudega

Diferentsimine võimalik vaid morfoloogiliselt (põhilised muutused bronhioolides)

Pneumoonia sagedamini esinevad tüsistused

Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit

• algul tekib pleuriitiline rindkerevalu

• pleuraeksudaadi lisandumisel süveneb hingeldus

• diagnostikas füüsikalised uurimismeetodid, sonograafia, röntgenülesvõtted, vajadusel eri

projektsioonides

Abstsedeerumine

• rohke mädase röga eritus

• mõnikord veresegune röga

• palaviku (taas)tekkimine või tõus

• sageli seisundi raskenemine, nõrkuse süvenemine

• radioloogiliselt infiltraatide sees destruktsioonid

Pleuraempüeem

• võib tekkida pleuravedeliku suppuratsioonil

• radioloogiline leid pleuraefusioonile iseloomulik

• palaviku (taas)tekkimine või tõus

• hingelduse süvenemine, seisundi raskenemine

Mäda-õhkrind (püopneumotooraks)

• abstsessiõõne sisaldise murdumisel pleuraõõnde

Kliiniliselt:

• järsku tekkiv valu rindkeresse

• õhupuudus

• võib kaasneda kollaps ja šokk

• hingamiskahin puudub

• Röntgenoloogiliselt:

• õhkrind horisontaalse nivooga

Pneumooniad e kopsupõletikud 24


Pleuraempüeem – puudulikult ravitud või ravimata pneumoonia sagedane komplikatsioon

Joonis 23

Meespatsient parempoolse pleuraempüeemiga

Pleuraempüeem ja püopneumotooraks – puudulikult ravitud või ravimata pneumoonia sagedased

komplikatsioonid

Joonis 24

Meespatsient abstsedeeruva kopsupõletiku tüsistusena tekkinud parempoolse püopneumotooraksiga.

Liidetega osadeks eraldunud pleuraefusioonile lisaks näha pleuraõõne tagumisse ossa asetatud pleuradreen

ja osaline, liidetega piiratud õhkrind

Pneumooniad e kopsupõletikud 25


Püopneumotooraks – ravimata pneumoonia sagedane komplikatsioon

Joonis 25

63-aastane naispatsient püopneumotooraksiga. Haigestunud mitu kuud tagasi, kuid ei pöördunud arsti poole.

Näha paremal pool massiivne pleuraefusioon koos horisontaalse nivooga, samuti keskseinandi nihe tervele

poolele.

Joonis 26

Sama 63-aastane naispatsient püopneumotooraksiga. Seisund pärast dreeni asetamist ja mäda väljutamist.

Näha dreen, samuti vedelikunivooga õhkrind koos osaliselt kollabeerunud ja sellisesse asendisse fikseerunud

parema kopsuga.

Pneumooniad e kopsupõletikud 26


Joonis 27

CT uuring rindkerest samal 63-aastasel naispatsiendil püopneumotooraksiga. Seisund pärast dreeni

asetamist ja mäda väljutamist. Näha dreen ja osaliselt kollabeerunud ning sellisesse asendisse fikseerunud

parem kops (alasagar) koos selgelt paksenenud vistseraalse pleuraga. Parempoolselt kaadrilt on näha, et

paremal kopsul on suhteliselt paremini säilinud ülasagar.

Pneumooniad e kopsupõletikud 27


Joonis 28

48-aastane meespatsient parempoolse püopneumotooraksiga, anamneesis neeru transplantatsioon

kroonilise neerupuudulikkuse tõttu glomerulonefriidi tagajärjel. Näha rohkete liidete varal sopistunud ja

horisontaalsete nivoodega vedelikukogumid, samuti paksenenud vistseraalne pleura.

Joonis 29

CT ülesvõtted rindkerest samal 48-aastasel meespatsiendil parempoolse püopneumotooraksiga. Näha

rohkete liidete varal sopistunud ja horisontaalsete nivoodega vedelikukogumid, samuti paksenenud

vistseraalne pleura.

Pneumoonia raskemad tüsistused

• Septiline šokk

• Äge hingamispuudulikkus

• Täiskasvanute respiratoorne disstressi sündroom (ARDS)

• Äge südamepuudulikkus, kopsuturse,

• Püopneumotooraks

• Äge neerupuudulikkus

• Hulgiorganpuudulikkus

ARDS

ARDS – täiskasvanute respiratoorse disstressi sündroom

Olemus - raske hingamispuudulikkusega (hüpokseemiaga) kulgev mittekardiogeenne, põletikuline kopsuturse

(neutrofiilid)

• Radioloogiliselt bilateraalsed kopsuinfiltraadid

• Morfoloogiliselt

o interstiitsiumi ja parenhüümi turse, kopsude heterogeenne kahjustus

o mikrotrombid kapillaarides, obliteratsioon

o alveoolide ja perifeersete hingamisteede kollaps

• Kliiniliselt raske hüpokseemia sellest tulenevate tagajärgedega

o difusiooni ja perfusiooni mittevastavus

Septiline šokk

Kliinilised tunnused:

• akrotsüanoos

• tahhükardia

• tahhüpnoe

• arteriaalne hüpotensioon (RR


Kopsuturse

Kliinilised tunnused:

• hingeldus ja õhupuudus

• rohke vesise, vahutava röga eritumine

• hingamispuudulikkuse süvenemine

• auskultatsioonil mullilised räginad

Radioloogiliselt mõlemapoolne, küllalt sümmeetriline varjustus, raskuspunktiga tsentraalsel, laienenud

kopsuveresoonte joonise foonil

Joonis 30

Intensiivravil olev meespatsient kopsutursega

Pneumooniad e kopsupõletikud 29


Joonis 31

46-aastane neerupuudulikkusega naispatsient kopsutursega

Pneumoonia muud tüsistused

Müokardiit

• kliiniliselt väsimus, tahhükardia

• uuringutest EKG koormusega või ehhokardiograafia

Perikardiit

• kliiniliselt torkava iseloomuga valu rindkeres, hingeldus

• röntgenmuutused, sonograafia

Meningiit

• püsiv või süvenev peavalu

• meningeaalsümptomid

• lumbaalpunktaadi uuring

Pneumoonia sagedase retsidiveerumise põhjused

Võivad esineda kaasuvad haigused või kliinilised situatsioonid:

• Bronhiektaasiatõbi

• Bronhiaalkartsinoom

• Bronhi adenoom või muu healoomuline kasvaja

• Krooniline bronhiit obstruktsiooniga

• Kopsuarteri trombemboolia (korduv)

• Võõrkeha bronhis

• Korduv aspiratsioon

• Refluksösofagiit

• Söögitoru ahalaasia

• Immuunsüsteemi puudulikkus (erinevad vormid)

Pneumooniad e kopsupõletikud 30


• Tsüstiline fibroos

Pneumoonia etioloogia üldküsimused

Sõltub mitmetest asjaoludest:

• On seotud patsiendiga seotud riskidega, sõltub:

o vanusest

o kaasuvatest (kroonilistest) haigustest

o teatud tekitajate levikust populatsioonis (piirkond, riik, linn)

Teada mitmed kaasaja arengutrendid seoses haigustekitajatega:

• Tõuseb gramnegatiivsete, atüüpiliste, ravimresistentsete tekitajate osakaal

• Tõuseb kopatogeensuse osakaal haigusjuhtudest (pneumoonia on mitme tekitaja segainfektsioon)

• Tõuseb tekitajate ravimresistentsus

Pneumoonia etioloogia

Tõenäolised tekitajad patsientidel


Keskkonnatekkese pneumoonia tekitajad Eestis (1999, Tartu, Kopsukliinik)

Patogeen isoleeritud ~50% juhtudest. SELLEST:

S. pneumoniae 24%

Penitsilliinresistentsus - 21%

Grampositiivseid kokku 45%

M. catarrhalis 11%

E. coli 9%

K. pneumoniae 9%

P. aeruginosa 6%

Enterobacter spp. 4%

Kopatogeensus

18% (8% atüüpilised)

Candida spp. kaasnevana 20%

Atüüpilisi tekitajaid 16%

H. Leesik, 2000

Pneumoonia ravi ja prognoosi seisukohalt olulised kaasuvad haigused

Eriti olulised on nn. kardiopulmonaalsed kaasuvad haigused:

• Krooniline bronhiit, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)

• Südamepuudulikkus

Lisaks veel:

• Suhkurdiabeet

• Neeruhaigused (puudulikkus)

• Alkoholism

• Pahaloomulised kasvajad

• Maksahaigused (puudulikkus)

Pneumoonia korral kesksel kohal patsiendil lasuva riski hindamine

• Ebasoodsa haiguskulu risk

o Surm

o Tüsistused

• Oluliselt määrab riski

o Vanus ≥65 a

o Kaasuvad haigused

• Riski hindamine on aluseks hospitaliseerimise ja ravi otsuse tegemisel

Hospitaliseerimise näidustused keskkonnatekkese pneumoonia korral

• Vahetud raske pneumoonia tunnused

• Viited komplikatsiooni olemasolule

o destruktsioon

o pleuraefusioon või empüeem

o metastaatiline infektsiooni levik

Pneumooniad e kopsupõletikud 32


• Kodus on ravi läbiviimine võimatu (olenemata põhjusest)

• Bioloogilised ja radioloogilised kriteeriumid

Raske pneumoonia kliinilised tunnused

• tº


otsakuti koos

• Pole domineerivat mikroorganismi – atüüpilised tekitajad, viirused või ei ole materjal adekvaatselt võetud

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi – millised kaalutlused?

Pneumoonia suremus: 1-15% 65 a

Kerge

Säästa raha

Keskmine

Raske

Säästa elu!

Esinemissagedus

Suremus

Pneumooniaga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist (ATS, 2001)

Arvestatakse:

• Ambulatoorsel ravil või hospitaliseeritud

o kas on hospitaliseeritud intensiivraviosakonda

• Kaasuvate haiguste, eriti kardiopulmonaalsete) olemasolu

o krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)

o südame paispuudulikkus

• “Kaasuvaid (modifitseerivaid) tegureid”

o ravimresistentse S. pneumoniae olemasolule

o gramnegatiivse infektsiooni olemasolu (hooldekodus viibimine jne.)

o P. aeruginosa olemasolule

Patsiendid jagatakse 4 gruppi

Pneumooniaga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist (ATS, 2001)

I Ambulatoorsed patsiendid ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifitseerivate teguriteta

II Ambulatoorsed patsiendid kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja/või modifitseerivate teguritega

III Hospitaliseeritud patsiendid

a) ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifitseerivate teguriteta

b) kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja/või modifitseerivate teguritega

IV Intensiivraviosakonda hospitaliseeritud patsiendid

a) ilma P. aeruginosa esinemise riskita

b) P. aeruginosa esinemise riskiga

Nn. “modifitseerivad tegurid” (ATS, 2001)

• Resistentse S. pneumoniae riskitegurid

• Seedetrakti gramnegatiivsete bakterite patogeenina esinemise riskitegurid

• Pseudomonas aeruginosa patogeenina esinemise riskitegurid (kõne all tavaliselt enam intensiivravis)

Resistentse S. pneumoniae riskitegurid (ATS, 2001)

• Vanus ≥65 a.

• Ravi β-laktaamiga viimase 3 kuu jooksul

• Alkoholism

• Mitu kaasuvat haigust

• Immunosupressiooniga seotud haigus või immunosupressiivse toimega ravi

• Pikem kontakt lastega lastepäevakodus

Seedetrakti gramnegatiivsete bakterite patogeenina esinemise riskitegurid (ATS, 2001)

• Hooldekodupatsient

Pneumooniad e kopsupõletikud 34


• Kaasuv kardiopulmonaalne haigus

• Mitu kaasuvat haigust

• Antibakteriaalne ravi lähiminevikus

Pseudomonas aeruginosa patogeenina esinemise riskitegurid (ATS, 2001)

• Bronhiektaasiatõbi või bronhiektaasid

• Laiaspektriline antibakteriaalne ravi (kestusega >7 päeva) viimase kuu jooksul

• Krooniline glükokortikoidravi (annuses >10 mg prednisolooni päevas)

• (III-IV staadiumi krooniline obstruktiivne kopsuhaigus)

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi (ATS, 2001)

Ambulatoorsetel patsientidel ilma kaasuvate haiguste ja modifitseerivate teguriteta (grupp I) (ATS,

2001)

• Uuem makroliid (klaritromütsiin, asitromütsiin või roksitromütsiin)

VÕI

• Doksütsükliin

VÕI

• Aminopenitsilliin (ei ole aktiivne M. catarrhalis’e ja atüüpiliste telitajate vastu)*

*kohalik soovitus

Ambulatoorsetel patsientidel kaasuvate haiguste ja/või modifitseerivate teguritega (grupp II) (ATS,

2001)

• (2. põlvkonna) suukaudsed tsefalosporiinid

VÕI

• β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga

VÕI

Amoksitsilliin suures annuses

• JA

Makroliid (klaritromütsiin või asitromütsiin) või doksütsõkliini

• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) fluorokinoloon üksinda

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitaliseeritud patsientidel (grupp III) (ATS, 2001)

ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifitseerivate teguriteta

• Asitromütsiin i.v. (USA soovitus ainult)

VÕI

• β-laktaam (2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin või muu β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga)

VÕI

Makroliidallergia (harv!) korral doksütsükliin + β-laktaam

Alternatiivina monoteraapia:

• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) kinoloon üksinda

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitaliseeritud patsientidel (grupp III) (ATS, 2001)

ilma kardiopulmonaalsete kaasuvate haiguste ja modifitseerivate teguritega

• i.v. β-laktaam (2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin või muu β-laktaam β-laktamaasi inhibiitoriga või

ampitsilliin suures annuses)

JA

• i.v. või suukaudne makroliid või doksütsükliiin

Alternatiivina monoteraapia:

• 3. põlvkonna (“antipneumokokiline”) kinolooniga üksinda

Pneumooniad e kopsupõletikud 35


Keskkonnatekkese pneumoonia ravi intensiivravipatsientidel (grupp IV) (ATS, 2001)

ilma P. aeruginosa riskiteguriteta

• i.v. 2. või 3. põlvkonna tsefalosporiin

JA

• i.v. makroliid (asitromütsiin) või fluorokinoloon


Keskkonnatekkese pneumoonia ravi intensiivravipatsientidel (grupp IV) (ATS, 2001)

ilma P. aeruginosa riskitegurite olemasolul

• i.v. antipseuomonas-aktiivsusega β-laktaam JA antipseuomonas-aktiivsusega fluorokinoloon

VÕI

• i.v. antipseuomonas-aktiivsusega β-laktaam JA i.v. aminoglükosiid JA

o i.v. makroliid (asitromütsiin)

o VÕI

o i.v. mitte-antipseudomonas-fluorokiniloon

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitaliseeritud patsientidel – erijuhud (Bartlett et al. 1998)

Allergia β-laktaamide suhtes:

• Klindamütsiin 600 mg ×3

Kui on kahtlus aspiratsioonile:

• 3. põlvkonna kinoloon + klindamütsiin

Kui olemas struktuurne kopsuhaigus:

• Pseudomonas spp. suhtes aktiivne 3. põlvkonna tsefalosporiin

+ uuem makroliid

+ aminoglükosiid

Ravimi manustamise tee valik pneumoonia korral

• Suukaudne ravi seal, kus võimalik

• Parenteraalne ravi seal ja niikaua, kui vaja

• Hospitaliseeritud patsientidel alustada i.v.

Suukaudsele ravile siirdumine pneumoonia korral

I.v. ravi on oluliselt kallim; suukaudsel ravile siirdumine on võimalik kui:

• Patsiendi kliiniline seisund paraneb

• On vähenenud köha

• On vähenenud hingamispuudulikkus

• Selgelt on langemas palavik

• Langemas on leukotsütoos

• Patsient on hemodünaamiliselt stabiilne

• Puudub kaasuvate haiguste dekompensatsioon

• Puuduvad pneumoonia tüsistused (sh. südamepuudulikkus

• Puuduvad resistentsed või kõrge riskiga seotud patogeenid (Pseudomonas spp., S. aureus, K.

pneumoniae)

• Patsient on võimeline suu kaudu ravimeid võtma

• Seedetrakti imendumisvõime on rahuldav

Tavaliselt realiseerub tavaosakonnas 3 päeva möödudes

Näidustused pneumooniahaige varaseks haiglast väljakirjutamiseks (ATS, 1998)

• Tervishoiukulud ambulatoorsel ravil on 10-20× väiksemad kui hospitaliseeritud patsiendil

• Eelduseks on efektiivne esialgne ravi

Võimalik järgmiste kriteeriumide täitumisel:

• Olemas kliiniline paranemine 48-72 tunni jooksul

• Võimalik üle minna i.v. manustamiselt suukaudsele ravile

• Seisund on kliiniliselt stabiilne

• Köha ja hingeldus on positiivse dünaamikaga

Pneumooniad e kopsupõletikud 36


• Patsient on olnud palavikuvaba vähemalt 8 tundi

• Valgeverepilt on normaliseerumas

• Kaasuvad haigused on stabiilses seisus

• Suukaudne ravi on võimalik ja imendumine seedetraktist on normaalne

• Patsient on kooperatiivne

• Kõik tingimused koduseks hakkamasaamiseks on olemas

• On võimalik kindlustada patsiendi jälgimine (perearst)

Pneumoonia ravi kestus

• Puuduvad kontrollitud uuringute andmed

• Tüüpilise pneumoonia ravi lõpetada, kui taanduvad bakteriaalsele põletiku tunnused:

o Patsient palavikuvaba 72 h

o CRV sisalduse langus normi piiresse (10 mg/L)

• Tavaliselt kujuneb ravi kestuseks 5-10 päeva, selle määrab:

o Haige seisundi reageerimine ravile

o Kaasuvad haigused ja vanus

o Komplikatsioonide teke

o Patogeen

o Kasutatav ravim (pikatoimelised makroliidid (asitromütsiin) ja anti-Streptococcus-kinoloonid –

ravi kestus 30% lühem)

• Atüüpiliste pneumooniate korral kestus reglementeeritud

Pneumooniahaige antibakteriaalse ravi efektiivsuse hindamine

Miks on oluline adekvaatselt ja kiiresti hinnata?

• Õigel ajal ravi korrigeerimiseks

• Õigel ajal ekstensiivne diagnostika, suunatud haigustekitaja või alternatiivse diagnoosi leidmisele

• Mitteefektiivse ravi ja tüsistuste väga kõrge hind

o Ravi kulukam (tüsistused)

o Põhjendamatud probleemid patsiendile

o Ebasoodne (tihti surmlõppega) haiguskulg

Antibakteriaalse ravi adekvaatsuse põhikriteeriumid pneumooniahaigel

• Palaviku langus 48 tundi

• Seerumi CRV sisalduse langus 48-72 tundi

Paranemist loomulikult aeglustavad tegurid:

• Vanus (≥ 65 a.)

• Oluline kaasuv haigus

• Kliiniliselt raske pneumoonia

• Bakterieemiline kulg

• Teatud tekitajate korral (gramnegatiivsed, Legionella spp.)

Ravi efektiivsuse teised näitajad pneumooniahaigel

• Perifeerse vere leukotsüütide hulga langus 2-4 päeva

• Sümptomite (köha, hingeldus jne.) taandumine 3-5 päeva

• Subjektiivne paranemine 3-5 päeva

• PaO 2 tõus hingamispuudulikkusega patsientidel 2-4 päeva

• Bakterieemia kestus 24-48 tundi

• Auskultatoorse leiu kadumine 7-14 päeva

Pneumooniad e kopsupõletikud 37


Pneumoonia röntgenleiu dünaamika Fein et al. 1999

Haigustekitaja Esialgne negatiivne Röntgenleiu kadumine Jääkmuutuste teke

dünaamika

S. pneumoniae Vahetevahel 1-3 kuud Harva

S. pneumoniae Suuremal osal 3-5 kuud 25-35%

bakterieemiaga

M. pneumoniae Harva 2-4 nädalat Harva

Chlamydia spp. Harva 1-3 kuud 10-20%

H. Influenzae Vahetevahel 1-5 kuud Juhuslik

Legionella spp. Suuremal osal 2-6 kuud 25%

Radioloogilise leiu dünaamika tähendus

• Sageli algselt negatiivne radioloogiline dünaamika, vaatamata kliiniliselt efektiivsele ravile (infiltraatide

progresseerumine või pleuraefusiooni teke)

• Mitteraske pneumoonia ja kliiniliselt positiivse dünaamika korral ei ole negatiivsel radioloogilisel

dünaamikal tähtsust

• Raske pneumoonia korral aga omab negatiivne radioloogiline dünaamika halba prognostilist tähendust,

suurendab suremuse tõenäosust (Torres et al., 1991)

Röntgenmuutuste dünaamika pneumoonia korral

Palju aeglasem võrreldes kliinilise paranemisega

Röntgenleiu dünaamikat aeglustavad tegurid

• Patsiendipoolsed

o vanem iga (≥ 65 a.)

o kaasuvad haigused (eriti KOK, alkoholism)

o aspiratsioonisündroom

• Haigustekitajaga seotud

o gramnegatiivsed tekitajad (Klebsiella spp.)

o Legionella spp.

Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses

• Esmane röntgenogramm pneumoonia diagnoosiks

Edasi oluline patsiendi kliiniline jälgimine

• Kliinilise paranemise korral röntgenuuringute intervall 1-2 nädalat

Pikemaajalisem radiograafiline jälgimine piiratud kontingendil (>40 a. isikud, suitsetajad):

• pneumoonialeiu resorptsiooni dokumenterimiseks

• kasvajalise protsessi välistamiseks

Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses

Korduv röntgenuuring vajalik kohe, kui kliiniliselt tekib kahtlus:

• Alternatiivsele diagnoosile

• Mitteefektiivsele ravile

• Infiltraatide olulisele progresseerumisele

• Destruktsiooni tekkele kopsukoes (mädane röga)

• Pleuraefusiooni, õhkrinna või püopneumotooraksi tekkele (hingeldus, pleuriitiline rindkerevalu)

• ARDS’i või kopsuturse tekkele

• Dreeni asukoha kindlakstegemiseks

Pneumooniad e kopsupõletikud 38


Patsiendi terviklik käsitlus keskkonnatekkese pneumoonia korral

Pneumooniaga patsient

Esialgne empiiriline ravi

Etioloogia

teadmata

Kliiniline

efekt?

Tekitaja

isoleeritud

Jätkata

empiirilist

ravi

Paranemine

Muutusteta

Kitsam

antibakteriaalne

spekter

Progresseerumine

Ravi suu

kaudu

Jätkata

parenteraalselt

! Ekstensiivne

diagnostika

Pneumoonia ravi ebaõnnestumise põhjused

Seisund muutusteta või halveneb vaatamata ravile

Ebaõige diagnoos

Diagnoos õige

Dif. diagnoos

-kasvaja

-emboolia

-atelektaas

-kopsupais

-kopsufibroosid

-ARDS, BOOP

-vaskuliidid

-hemorraagia

Patsiendist

tingitud

-Lokaalsed

tegurid

-Tüsistus

-Kaitsedefitsiit

-Ei võta

ravimeid

Ravimist

tingitud

-Viga ravimi

valikul,

annuses,

manust. viisis

-kõrvaltoim.

Tekitajast

tingitud

-Resistentsed,

harvaesinevad

või mittebakt.

patogeenid

Pneumoonia mitteparanemise põhjused

• Tekitaja on resistentne empiiriliselt valitud antibiootikumi toimespektri suhtes (k.a. mittebakteriaalne

patogeen)

• Haigustekitaja on tundlik in vitro, kuid mitte in vivo

• Valitud antibiootikum ei anna farmakokinetiliselt adekvaatset kontsentratsiooni kopsukoes

(põletikukoldes)

• Abstsedeerumine või empüeem, mis ei ole dreneerunud/dreneeritud

• Võõrkehast või kasvajast tingitud seisund, kus ei ole eeldusi paranemiseks konservatiivse raviga

• Põletikukolle on verevarustusest isoleeritud (abstsess, nekroos, kopsuarteri emboolia, hüpoperfusioon

muul põhjusel)

Pneumooniad e kopsupõletikud 39


• Ravimite interaktsioonid (antagonism mistahes tasemel, inaktivatsioon)

• Antibiootikumi efekti langus põletikukoldes (näit. madal pH)

• Superinfektsioon või kaasuv koinfektsioon resistentsest tekitajast (k.a. lisanduv/kaasnev seeninfektsioon,

mükobakterioos jne.)

• Mitteinfektsioosne haigus või antibiootikumile mittereageeriv infektsioon (“Alternatiivne diagnoos”)

“Mitteparaneva pneumoonia” alternatiivne diagnoos?

Praktikas 4 suurt haiguste klassi

• Neoplasmaatilised haigused

• Immuunpatoloogilised protsessid (vaskuliidid, eosinofiilsed pneumooniad, sarkoidoos, AIP...)

• Vaskulaarsed haigused (südamepuudulikkus, kopsuembooliad)

• Ravimite toksiline toime

Taktika “mitteparaneva pneumoonia” korral

• Enne kui rutata antibiootikumide vahetamisega: taktikaliselt uuesti analüüsida kogu anamnees,

objektiivne leid, haiguse senine kulg ja teostatud uuringud nii komplitseerivate tegurite kui alternatiivsete

diagnooside aspektist

• Edasised diagnostilised uuringud

Kliiniliselt rakendatavad diagnostikameetodid “mitteparaneva pneumoonia” korral

• Bronhoskoopia koos abimeetoditega

• Videotorakoskopia (VATS)

• Lahtine kopsubiopsia

Atüüpilised pneumooniad

Alumiste hingamisteede infektsioonid (pneumooniad), mille puhul

• ei ole alati täheldatavad pneumoonia klassikalised sümptomid ja tunnused

• tekitajaid ei õnnestu kultiveerida rutiinsöötmetel

Kliiniliselt ei ole võimalik eristada atüüpilist pneumooniat tüüpilisest (Hammerschlag, 1999)

Epidemioloogia

• Esinemissageduse tõus (>33% kõikidest pneumooniatest)

• Sageneb kopatogeensus (segainfektsioon) tüüpiliste tekitajatega

• Mikroepideemiline (mikrokooskonnaline) levik

• Ebatüüpiline haigestumise aeg (suvine või aastaringne)

Atüüpilised pneumooniad

Mikrobioloogia

Klassikalised “atüüpilised tekitajad”:

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

• Laiemalt võib käsitleda atüüpilisena ka rea teiste mikroorganismide esilekutsutud kopsuinfektsioone

(bakterid, riketsiad, viirused, algloomad, seened)

Kliinilised iseärasused

• Erineva raskusega, kuid sageli kergem kulg, madalam palavik (v. a. Legionella-pneumoonia)

• Tähtsal kohal üldsümptomid

• Köha kuiv, röga väga vähene

• Bronhopneumoonia või interstitsiaalne pneumoonia, enam ühepoolne (v. a. Legionella-pneumoonia)

• Pleuropneumoonia korral efusioon vähene

Atüüpilised pneumooniad

Laboratoorne leid ja diagnostika

• Leukotsüütide arv vähe tõusnud või normis

• ADA aktiivsus seerumis paljudel juhtudel suurenenud

• Diagnostika seroloogia + DNA meetodid + kultiveerimine

• Rögas domineerivaid mikroorganisme ei leidu

Ravi

• Makroliidid, uued (3. põlvkonna) fluorokinoloonid, tetratsükliinid

Pneumooniad e kopsupõletikud 40


• β-laktaamid ei toimi

• Ravi kestus reglementeeritud (Mycoplasma pneumoniae 3 nädalat, Chlamydia pneumoniae 2 nädalat,

Legionella pneumophila kuni 3 (2) nädalat)

Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae-tekkene) pneumoonia

Joonis 32

61-aastane naispatsient Mycoplasma pneumoniae-tekkese pneumooniaga. Näha mõlemapoolne pehme

infiltratiivset tüüpi varjustus, enam vasakul.

Pneumooniad e kopsupõletikud 41

More magazines by this user
Similar magazines