Tupepõletike e vaginiitide diagnostika ja ravi - Perearstikeskus.ee

perearstikeskus.ee

Tupepõletike e vaginiitide diagnostika ja ravi - Perearstikeskus.ee

Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

1 of 6 10/7/2006 11:44 AM

Tupepõletike e vaginiitide diagnostika ja ravi

Dots Helle Karro

Koostatud Euroopa ravijuhtnööride põhjal

Sissejuhatus

Vaginiidi diagnostika

Ravi

Ravi raseduse ajal

Partnerite ravi

Järelkontroll

Sissejuhatus

Sagedasemaks rohkenenud tupevooluse põhjuseks on bakteriaalne vaginoos, trihhomoniaas

ja kandidiaas. Rohkenenud tupevoolus võib olla seotud ka teiste füsioloogiliste ja

patoloogiliste seisunditega (vulva dermatoosid või allergilised seisundid) ning hormonaalsete

muutustega (nt postmenopausis östrogeenivaeguse foonil). Viimati loetletud seisundite peale

tuleb mõelda siis, kui spetsiifilised analüüsid on negatiivsed. Paljud sümptoomid ja tunnused

on mittespetsiifilised.

Klamüüdia või gonorröa tekkesed emakakaelapõletikud võivad samuti põhjustada

rohkenenud tupevoolust. Riskigruppe tuleks kindlasti testida nende suhtes.

Äge tupepõletik, Vaginitis seu colpitis acuta N76.0;

Alaäge ja krooniline tupepõletik, Vaginitis subacuta et chronica N76.1

Bakteriaalne vaginoos, Vaginosis bacterialis

Iseloomulik on anaeroobse mikrofloora (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma

hominis, Mobiluncus spp.) domineerimine tupekeskkonnas. Selle tulemusena surutakse

maha laktobatsillid ja tupe pH muutub leeliseliseks. Bakteriaalne vaginoos ei ole sugulisel

teel ülekantav, ta võib tekkida ja spontaanselt paraneda sõltumata seksuaalsest aktiivsusest.

On sagedaseimaks abnormaalse tupevooluse põhjuseks reproduktiivses eas.

Vaginaalne trihhomoniaas (A59), Trichomoniasis

Trichomonas vaginalis on parasiitidena elavad viburloomad, mis täiskasvanutel levib

sugulisel teel. Nakkus ja põletikutunnused tekivad intravaginaalses või intrauretraalses

piirkonnas.

Kandidiaas (B37), e. kandidoos, Candidosis

Tupepõletik, mille tekitajateks on Candida pärmseened.

Vulvovaginaalse kandidiaasi tekitajateks on 90% juhtudest Candida albicans ja ülejäänud

juhtudel Candida glabrata tüved. Arvatakse, et 75% naistest on vähemalt üks haigestumise

episood elu jooksul. 10-20% naistest võivad olla asümptoomseteks kandjateks.

Vaginiidi diagnostika

Tab 1 Tupepõletikega seotud sümptoomid

Bakteriaalne vaginoos Trihhomoniaas Kandidiaas


Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

2 of 6 10/7/2006 11:44 AM

~50% asümptomaatilised

Rohkenenud halvalõhnaline

tupevoolus

Kalalõhn

10-50% asümptomaatilised

rohke tupevoolus

vulva piirkonna sügelus

düsuurilised vaevused

harvem düskomfort alakõhu

piirkonnas

10-20% asümptomaatilised

sügelustunne tupes

vulva piirkond on valulik

rohkenenud tupevoolus

düspareuunia

Tab 2 Tupepõletikega seotud objektiivne leid

Bakteriaalne vaginoos Trihhomoniaas Kandidiaas

Vulva piirkonna erüteem

Vaginiit

Rohkenenud tupevoolus

esineb ~ 70%;

Vulva piirkonna erüteem

Valulikud vulva piirkonna

Hallikas-valge homogeenne vahutav, mädane ja kollakas fissuurid

voolus, mis on kleepunud

ühtlaselt tupe limaskestale

voolus 10-30%

~2% tservitsiit (petehhiad

emakakaela limaskestal,

makulaarne vaginiit)

Kohupiimjas voolus

Vulva piirkonnas leemetavad

haavad

Vulva piirkonna turse

5-15% ei esine

abnormaalseid tunnuseid

Osad sümptoomid on enam omased kindlale põletikule, kuid üsna sageli võib esineda

atüüpilisi tunnuseid.

Näidustused uuringuteks

muutused tavapärases tupevooluses

TV leidmine emakakaela tsütoloogilises uuringus

TV leidmine seksuaalpartneril

tupevoolus ei ole kadunud vaatamata empiirilisele ravile

tupesügelus ei ole allunud antifungaalsele ravile

Laboratoorsed uuringud

Analüüsid võetkase tampooniga tupeseinast. Vastuvõtul võib teha natiivpreparaadi

mikroskoopilise uuringu.

Tab 3 Mikroskoopiline leid

Bakteriaalne

vaginoos

Trihhomonioos Kandidoos

Tupe pH > 4,5 > 4,5 4,0 - 4,5

Tupevooluse

natiivpreparaat

(füsioloogilise

lahusega

äigepreparaat

tupeseinalt)

Clue-rakud

Grami järgi värvimine vt nugent criteria

Lõhnatest - kalalõhn

10% KOH lisamisel

Liikuvad viburitega

algloomad (40-80%)

seeneniidid 40-60%

spoorid/

pseudohyphae

(ligi 65%

sümptomaatilistel

juhtudel)

positiivne enamasti positiivne negatiivne


Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

3 of 6 10/7/2006 11:44 AM

Bakteriaalse vaginoosi (BV) diagnoosi kriteeriumid

Amseli kriteeriumid (vähemalt kolm loetletutest)

hallikas-valge homogeenne voolus

tupeeritise pH > 4,5

10% KOH test on positiivne (kalalõhn)

mikroskoopial Clue-rakud

Nugent´i kriteeriumid: määratakse bakterite morfotüübid ning hinnatakse ballides 0st

kuni 10ni. < 4 on normaalne, 4-6 vahepealne ja >6 BV

TV diagnoosi kriteeriumid

Tupevoolus tagumisest tupevõlvist, natiivpreparaat füdsioloogilises lahuses ja

mikroskoopia - võimaldab diagnoosida 40-80% juhtudest

Trihhomoonast leitakse tsütoloogilistes preparaatides, sel juhul sensitiivsus on 60%,

kuid valepositiivseid vastuseid on sageli. Diagnoos tuleks täpsustada tupevooluse

uuringuga

Külvi meetod - võimaldab diagnoosida 95% juhtudest

Tupe kandidiaasi diagnoosi kriteeriumid

Tupe pH 4-4,5

Negatiivne KOH-test

Pärmiseened või pseudomütseelid natiivpreparaadis (40-60% positiivne)

Positiivne külv tupevoolusest (juhul kui domineerivad vulva piirkonna kaebused, tuleks

võtta külv vulva piirkonnast)

Ravi

Väga oluline on korrektne diagnoosimine ja spetsiifilise ravipreparaadi valik. TV korral on

vajalik skriinimine ka teiste STI suhtes ning partneri(te) ravi

Näidustused raviks

BV

Kaebuste, sümptoomide esinemine

Positiivne mikroskoopia sümptoomidega või ilma (nt rasedatel, kel varasem idiopaatiline

enneaegne sünnitus või raseduse katkemine)

Enne kirurgilist ravi

Valikuliselt: positiivne mikroskoopia ilma sümptoomideta. Võib toimuda positiivne

muutus tupevooluses

TV

Positiivne test Trichomonas vaginalisele olenemata sümptoomide esinemisest

Partnerite ravi

Candida

Sümptoomide esinemisel, kel leitud Candida mikroskoopial või külv

Asümptomaatilised naised ei vaja ravi

Soovitused ravi valikuks

TV ja BV

Metronidazolum 400-500 mg per os kaks korda päevas, 5-7 päeva või


Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

4 of 6 10/7/2006 11:44 AM

Metronidazoum 2 g per os ühekordse doosina

Ornidazolum, 1500 mg (3 tabletti) per os, õhtul

Metronidazoliga ravi korral tuleb vältida alkoholi.

Enamus TV tüvedest on tundlikud metronidazooli preparaatidele. Kuna TV korral võib

nakkus olla ureetras ja parauretraalsetes näärmetes, on süsteemne ravi effektiivsem.

Ühekordse doosi korral on ravi võtmise järjepidevus enam tagatud, kuid ravi võib olla

sagedamini ebaefektiivne, eriti juhtudel, kui partner ei ravi samaaegselt.

Alternatiivne ravi BV korral:

Metronidazolum intravaginaalselt (nt Flagyl) 500 mg üks vaginaalsupposiit ööpäevas

sügavale tuppe 10 päeva

Clindamycinum (Dalacin) kreem, 2% 5g (üks applikaatoritäis) üks kord päevas, tupesiseselt 7

päeva

Clindamycinum, vaginaaloovulitena , üks vaginaaloovul kolmel järjestikusel õhtul enne

magamaminemist

Clindamycinum,kapslitena, 300 mg per os kaks korda päevas 7 päeva

Vaginaalne kandidiaas

Toopiline ravi on efektiivne. Azoolidega ravi tulemusena kaebused kaovad ja külv muutub

negatiivseks 80% patsientidest sõltumata sellest, kas preparaati manustati toopiliselt või

oraalselt. Raseduse ajal on soovitavam toopiline ravi

Toopiline ravi:

Clotrimazolum tupetablettidena: 500 mg ühekordselt või 200 mg üks kord päevas 3

päeva

(retsidiveeruva kandidiaasi korral on soovitav 500 mg nädalas)

Miconazolum 1200 mg ühekordselt või 400 mg päevas 3 päeva (Gyno-Dactarin)

Econazolum 150 mg päevas kolm päeva intravaginaalselt või lisaks Econazol kreem

vulva piirkonda või partneri raviks (Gyno-Pevaryl)

Isoconazolum, vaginaaloovul, 600mg ühekordselt intravaginaalselt

Peroraalne ravi:

Fluconazolum 150 mg ühekordselt (Diflazon, Diflucan, Mycosyst)

Itraconazolum 200 mg kaks korda päevas, üks päev (Orungal)

Fluconazole 100 mg nädalas, soovitav retsidiveeruva kandidiaasi korral

Ravi raseduse ajal

Metronidazooli ohutus pole tõestatud, kuid uuringud ei ole näidanud teratogeenset

toimet. Metronidazooli võib kasutada kogu raseduse ja rinnaga toitmise ajal, vältida

tuleks suuri doose.

Eelistada tuleks toopilist ravi, raseduse ajal ei soovitada kandidiaasi süsteemset ravi.

Bakteriaalne

vaginoos

Esimene ravivalik Alternatiivne skeem

1. Kõrge riskigrupi rasedatel ravi II trimestri

alguses: Metronidazolum, 250 mg 3

korda päevas per os 7 päeva

2.

Madal risk, kuid esineb BV:

Metronidazolum, 250 mg 3 korda päevas

per os 7 päeva

Metronidazolum,

2 g ühekordselt per os;

Clindamycinum,

300 mg 2 korda päevas 7 päeva


Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

5 of 6 10/7/2006 11:44 AM

Clotrimazolum,

Kandidiaas 1% kreem intravaginaalselt

Miconazolum, intravaginaalselt

Trihhomoniaas Metronidazolum,

2 g per os, ühekordselt

Nystatinum,

100 000 TÜ intravaginaalselt

Metronidazolum,

500 mg 2 korda päevas, 7 päeva

Allikas: BE. Batteiger. Approach to the patient with vaginitis. Best practice of medicine, 2000 (last

modified 2002)

Partnerite ravi

Candida ja BV

Rutiinne partnerite skriining ja ravi pole vajalik

Trihhomoniaas

Partnereid on vajalik uurida teiste STI suhtes ja tuleb ravida TV sõltumata sellest, kas

analüüsis on leitud TV.

Järelkontroll

BV

Ainult juhul, kui kaebused püsivad. Juhul kui ravi on määratud rasedale, kel anamneesis

enneaegne sünnitus, siis tuleks kordustestid teha 1 kuu möödumisel ravist.

TV

Juhul kui ravi järgselt püsivad sümptoomid, või sümptoomid tulevad tagasi

Juhul kui vaatamata ravile püsivad sümptoomid või korduvad kaebused, siis tuleks

täpsustada:

1) Kas metronidazoli võeti korrektselt ja kas esines kõrvalnähte ravimi tarvitamisel

2) Täpsustada kas on võimalik reinfektsioon ravimata või uue partneri tõttu

Juhul kui sümptoomid ei taandu vaatamata korduvale ravikuurile, tuleks võtta

täiendavad külvid ja täpsustada kas esineb mikroobe, mis võivad takistada

Metronidazo-ravi efektiivsust.

Candida

Vajalik juhul kui kaebused püsivad

Retsidiveeruv kandidiaas:

esineb 4 või enam episoodi aastas

dokumenteerida esinemissagedus, täpsustada diagnoos külvimeetodil

hinnata riskitegurite esinemist (diabeet, immuunpuudulikkus, kortikosteroidide

kasutamine, sage antibiootikumide kasutamine)

pärast ravikuuri jätkata hoivat ravi 6 kuu vältel (nt Flukonasooli 100 mg nädalas või

toopiline Klotrimasool 500 mg nädalas)

Vaginiitide differentsiaaldiagnoos:

Allergiline vaginiit: bakteriaalne külv jt uuringud on negatiivsed. Põhjuseks võivad olla

erinevad seebid, pesuained, hügieenisidemed, keemiliselt töödeldud vesi (nt

ujumisbasseinis)


Vaginiitide diagnostika ja ravi

http://www.ut.ee/ARNS/Vaginiidid.html

6 of 6 10/7/2006 11:44 AM

Hormonaalsetest muutustest tingitud: ovulatsioon, menstruatsioon, hüpoöstrogeneemia

foonil (nt atroofiline vaginiit postmenopausis või ka teismelise eas). Atroofilise vaginiidi

korral on tupe pH tõusnud (5-7), laktobatsillide hulk vähenenud ja kaebusteks võivad

olla kipitustunne, düspareuunia. Raviks tuleks kasutada lokaalset östrogeenravi

Emakakaela polüüp, emakamüoom, emakakaela või endomeetriumi vähk. Diagnoosi

täpsustamiseks onkotsütoloogia, kolposkoopia, biopsia jt. uuringud.

More magazines by this user
Similar magazines