Časná intubace u závažných traumat - Česká společnost ...

Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje,
Letecká záchranná služba Hradec Králové
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové,
Fakultní nemocnice Hradec Králové
ČASNÁ INTUBACE
U ZÁVAŢNÝCH TRAUMAT
UP-TO-DATE
MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ

Opatovice nad Labem, 23. 3. 2010
cyklista sraţený nákladním automobilem

Obsah sdělení
Endotracheální intubace
Indikace
Rizika a nežádoucí účinky
Časná intubace a kraniocerebrální poranění
Vliv na klinický výsledek?
Alternativní postupy
Basic airway management
Supraglotické pomůcky
Doporučení pro praxi

Zprůchodnění DC s pomůckami
CAVE: RR 10/min, FiO 2 1,0
Class IIb
2 nd back-up strategy???

Základní východiska
Hypoxie se u závažných traumat vyskytuje
Stochetti et al. J Trauma 1997
Obstrukce dýchacích cest je preventabilní
příčinou úmrtí v PNP
Hypoxie je při kraniocerebrálním poranění
prediktorem nepříznivého klinického výsledku
Aspirace je vždy závažnou komplikací
ETI je standardní metodou zajištění
dýchacích cest v nemocničním prostředí
Chesnut et al. J Trauma 1993

Indikace intubace v terénu
Apnoe
Pacient s (částečnou) obstrukcí dýchacích
cest a neefektivním zprůchodněním dýchacích
cest jednoduššími metodami
Pacient vyţadující ventilační podporu při
oxygenačním a/nebo ventilačním selhání
Pacient s efektivním zprůchodněním
dýchacích cest jednoduchými pomůckami, ale
rizikem rychlé progrese obstrukce,
ventilačního selhání nebo aspirace

Prostředí nemocnice vs. terén

Obtížná intubace v terénu
Anesteziologie
obtížná ETI 1 – 4%
nemožná ETI 0,05 – 0,5%
PNP (lékaři)
obtížná ETI 3 – 5,3%
nemožná ETI 0,5 – 1,2%
PNP (paramedici)
obtížná ETI 13 – 26%
nemožná ETI 6 – 25%
ESA, Difficult Emergency Intubation in Adults, 2000
Prostředí
počasí
světelné podmínky
Pacient
poloha
trauma (krev, sekrety)
imobilizace C páteře
anatomické abnormality
Lékař / Paramedik
zkušenosti
nedostatečná hloubka
anestézie

ETI v paramedickém systému
Bezpečné zvládnutí ETI s úspěšností 90%
na první dva pokusy vyţaduje 60 výkonů
Hampshire (Velká Británie, 2007)
439 ETI provedených 269 paramediky
Úspěšnost 83,8%
Konrad C et al. Anesth Analg 1998
ETI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 11
n 128 76 28 22 7 1 2 1 0 1 2 1
75% záchranářů neprovede ţádnou ETI nebo
pouze jednu ETI za rok !!!
Deakin C. EMJ 2009

USA (NLZP): jícen 16,7% (letalita 56%); chybná ETI 25%
Katz SH. Ann Emerg Med 2001
Monitorace EtCO 2 sníţila
četnost chybného umístění
ET rourky ze 23% na 0%
Silvestri 2005
SRN (Notarzt): jícen 6,7% (letalita 80%); bronchus 10,7%
Timmermann A et al. Anesth Analg 2007

Nežádoucí účinky časné UPV
ETI s použitím anestetik často způsobuje
(přechodnou) desaturaci a hypotenzi
Ventilace pozitivním přetlakem sniţuje srdeční
výdej (zejména v terénu hypovolémie)
Hypokapnie snižuje průtok krve mozkem (CBF)
a způsobuje mozkovou ischémii
Zvýšení nitrohrudního tlaku při hyperventilaci
způsobuje vzestup nitrolebního tlaku
VALI (barotrauma / biotrauma plic / SIRS)
Neurochemické účinky změn pCO 2 a pH

Olešnice v Orlických horách, 24. 9. 2005
dopravní nehoda, motocyklista

Vliv časné intubace na přežití I.
Pacienti transportovaní do TC s ETI vs. BVM
Letalita korigována podle věku, RTS, ISS a
mechanizmu poranění (penetrující vs. tupé)
ETI 316 (5,5%) letalita 89,9%
BVM 217 (3,8%) letalita 30,9%
(p < 0,0001)
ETI spojena s horším klinickým výsledkem

Vliv časné intubace na přežití II.
Polytraumata s poraněním hrudníku (SRN)
Ruchholtz et al. J Trauma 2002
Intubace – Intubace +
Počet pacientů 44 (100%) 44 (100%)
Přednemocniční čas 47 min 73 min
Čas na místě zásahu 25 min 43 min
IV tekutiny v PNP 1000 ml 2000 ml
Délka UPV 7 dní 7 dní
Délka pobytu na JIP 11 dní 11 dní
Letalita 2 (5%) 6 (14%)

Vliv časné intubace na přežití III.
The San Diego Paramedic RSI Study
209 pacientů; GCS 3-8 ;RSI (midazolam + SCHJ)
627 pacientů bez intubace (historical control)
Letalita: ETI 33% vs. kontrola 24% (p

Incidence hypoxie při RSI
Kraniocerebrální poranění (GCS ≤ 8)
Iniciální SpO 2 > 90% u 87% pacientů
Preoxygenace
Při ETI pokles SpO 2 ˂ 90% u 57% pacientů
Desaturace 180 s (IQR 48 – 272 s)
Bradykardie < 50/min u 19%
ETI popsána jako „snadná“ v 84% případů
Dunford et al. Ann Emerg Med 2003

Randomizované studie
ETI versus alternativní postup
Review fulltextů 452 studií
Lecky F et al. Cochrane Collaboration 2009
Pouze 1 prospektivní RCT
830 dětských pacientů
(interní stavy i traumata)
ETI bez farmak versus BVM (ventilace
ambuvakem s obličejovou maskou)
Outcome shodný v obou skupinách
(při analýze některých podskupin dokonce
prognosticky příznivější pacienti bez ETI)
Gausche M. JAMA 2000

Intubace a KCP
Změna doporučení
Preferován rychlý transport bez intubace
v terénu (výjimkou LZS a klinické studie)
Bernard SA. Emerg Med Australas 2006
REGA
NRMA
Lausanne (Švýcarsko)
Sydney (Austrálie)
Počet pacientů n = 277 n = 284
Intubace v PNP 89,9% 14,4%
Intubace v nemocnici 2,5% 63,0%
Přežití 48,0% 67,3%
Letalita 50,5% 32,7%
Čas na místě úrazu 31 ± 11 min 20 ± 14
Možné příčiny???
Hyperventilace (ambuvak)
Hypotenze (anestetika)
Standardizovaný ATLS
protokol na ER

Optimální anestetikum?
Etomidát + SCHJ
Nejčastější kombinace
Ketamin???
Racionální volba
také u pacientů
s kraniocerebrálním
poraněním
Profit ze zvýšení MAP
převyšuje negativní
efekt vzestupu ICP
Morris C et al. Anaesthesia 2009

Rescue plan

Combitube

Laryngeální maska (LMA)

LMA-Classic / LMA-ProSeal …

Nové Město n. Cidlinou
dopravní nehoda, 5 zraněných

LMA-Supreme

Laryngeální tubus / I-gel ….

QuickTrach I / II

Doporučení pro praxi
Důkazy o profitu časné ETI u pacientů s KCP
nebo polytraumatem zcela nepřesvědčivé
ETI v PNP indikována u traumat pouze
pokud její neprovedení znamená vyšší riziko
Vţdy monitorace EtCO 2
Hyperventilace prokazatelně škodlivá
Správná volba pomůcek !!!
Zkušení lékaři ETI
Méně zkušení lékaři supraglotické pomůcky
NLZP pouze „basic manouvres“ (vzduchovod)

Děkuji za pozornost
Práce byla částečně podpořena grantem IGA MZ ČR NS10383-2/2009
a výzkumným záměrem MZO 00179906.