Views
3 years ago

Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání

Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání

dobu 24 hodin s

dobu 24 hodin s pfiedcházejícím bolusem v dávce 12–24 µg/kg, podávan˘m bûhem 10 minut. (38,100,131) Jeho hemodynamick˘ úãinek je závisl˘ na dávce a dávkování infuze mÛÏe b˘t zv˘‰eno aÏ na 0,2 µg/kg/min. Vût‰ina klinick˘ch údajÛ byla získána s intravenózní infuzí s trváním 6–24 hod. sv˘‰e uveden˘m dlouhodob˘m úãinkem. (38,131) Infuze s levosimendanem u nemocn˘ch s akutnû dekompenzovan˘m srdeãním selháním v dÛsledku systolické dysfunkce levé komory vedla ke zv˘‰ení srdeãního v˘deje a tepového objemu, sníÏení tlaku v zaklínûní plicních kapilár (PCWP), systémové i plicní rezistence, sníÏení systémového tlaku a mírnému zv˘‰ení srdeãní frekvence v závislosti na dávce. (21,38) Zlep‰ení pfiíznakÛ du‰nosti a vyãerpání s pfietrváváním pfiíznivého úãinku bylo prokázáno v randomizovan˘ch studiích srovnávajících levosimendan s dobutaminem, a to i u nemocn˘ch léãen˘ch betablokátory. (38) Tachykardie a hypotenze byly popsány s vysok˘mi dávkami levosimendanu (38) a v souãasné dobû jeho podání není doporuãováno u nemocn˘ch se systolick˘m krevním tlakem < 85 mm Hg. (21) Ve srovnávajících studiích s placebem (131) i dobutaminem (38) nebylo podání levosimendanu spojeno s vy‰‰ím v˘skytem maligních arytmií. Pravdûpodobnû v dÛsledku vazodilatace a sekundární neurohormonální aktivace bylo popsáno sníÏení hematokritu, hemoglobinu a plazmatického draslíku v závislosti na dávce. (21,38) Poslední, dosud nepublikované, studie s levosimendanem – REVIVE a SURVIVE – neprokázaly zlep- ‰ení mortality. Po levosimendanu bylo ãastûji pozorováno klinické zlep‰ení, zkrácení délky hospitalizace a pokles koncentrace BNP. Byl pozorován vy‰‰í v˘skyt fibrilace síní i komorov˘ch arytmií. Podání levosimendanu je v souãasné dobû indikováno u nemocn˘ch se symptomatick˘m sníÏením srdeãního v˘deje v dÛsledku systolické dysfunkce bez závaÏnûj‰í systémové hypotenze. Je preferováno pfied cAMP dependentními pozitivnû inotropními léky zejména u nemocn˘ch s ischemickou pfiíãinou dysfunkce, ktefií jsou léãeni betablokátory. Vhodné se zdají b˘t pfiedev‰ím pro nemocné s akutní dekompenzací chronického srdeãního selhání. U nemocn˘ch s hraniãním systolick˘m krevním tlakem je vhodné úvodní bolus vynechat. (Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B) 6.10.6. Vazopresorická léãba pfii kardiogenním ‰oku Nasazení tûchto lékÛ si vynucuje pfii léãbû ASS pfietrvávající závaÏná systémová hypotenze spojená se známkami pokraãující orgánové hypoperfuze. VÏdy je nutné vylouãit intravaskulární hypovolemii. Vazopresory jsou pouÏívány téÏ pfii kardiopulmocerebrální resuscitaci a u v‰ech akutních stavÛ s Ïivot ohroÏující systémovou hypotenzí k pfieklenutí tohoto kritického období. Pfii jejich ãasto nezbytném pouÏití u kardiogenního ‰oku je nutné si uvûdomit, Ïe v pfiípadû vysoké cévní rezistence je tato dále zvy‰ována a vysoké dotíÏení zatûÏuje selhávající srdce a prohlubuje se orgánová hypoperfuze. Proto mají b˘t v tûchto pfiípadech pouÏívány pouze pfiechodnû a jejich indikace peãlivû zváÏena. V situaci s prokázanou sníÏenou systémovou cévní rezistencí (napfiíklad sepse, rozvoj SIRS – systemic inflammatory response syndrom) a pfietrvávající hypotenzí po korekci hypovolemie nelze s jejich pouÏitím váhat. (Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí C) 6.10.6.1. Adrenalin Adrenalin je katecholamin s vysokou afinitou k receptorÛm β 1 , β 2 aα. Je pouÏíván obvykle v kontinuální infuzi v dávkách od 0,05 do 0,5 µg/kg/min vpfiípadû nedostateãného úãinku pozitivnû inotropních lékÛ (dobutamin) a pfietrvávající v˘znamné systémové hypotenze. V tûchto pfiípadech je doporuãováno monitorovat arteriální krevní tlak pfiímou metodou a prospû‰né jsou i dal‰í hemodynamické údaje k optimalizaci plnících tlakÛ srdeãních oddílÛ amûfiení srdeãního v˘deje spolu s kalkulací cévních rezistencí. 6.10.6.2. Noradrenalin Noradrenalin je katecholamin s vysokou afinitou k receptorÛm α a jeho pouÏití je indikováno u stavÛ s nutností zv˘‰it systémovou cévní rezistenci. Zv˘- ‰ení srdeãní frekvence je pfii obdobném ovlivnûní cévní rezistence obvykle niωí neÏ u adrenalinu a proto b˘vá u uvedené indikace dávána pfiednost noradrenalinu. Dávky pfii kontinuální intravenózní infuzi jsou obvykle v rozmezí 0,2–1,0 µg/kg/min, ale v˘‰e aktuální dávky se fiídí ãasto podle odpovûdi krevního tlaku na léãbu. Je upfiednostÀován u stavÛ s v˘raznû sníÏenou systémovou rezistencí, jako je napfiíklad septick˘ ‰ok. V dÛsledku vazokonstrikce mÛÏe sníÏit perfuzi orgánÛ a jeho aplikace by mûla b˘t vÏdy omezena na nezbytnû nutnou dobu. MÛÏe b˘t kombinován s PDEI-III nebo levosimendanem ke korekci systémového krevního tlaku pfii prÛkazu zv˘‰eného srdeãního v˘deje. 6.11. Srdeãní glykosidy Srdeãní glykosidy inhibují myokardiální Na/K ATPázu a druhotnû tak vedou ke zv˘‰ení nitrobunûãného vápníku. U ASS produkují srdeãní glykosidy slab˘ inotropní úãinek (111) i redukci plnících tlakÛ. (78) U závaÏného srdeãního selhání po akutní epizodû dekompenzace mÛÏe b˘t nasazení srdeãních glykosidÛ prospû‰né k zabránûní opûtné dekompenzace, a to zejména u nemocn˘ch s v˘raznû dilatovanou LK, tfietí srdeãní ozvou a zv˘‰enou náplní krãních Ïil. (108) Av‰ak nasazení digoxinu u nemocn˘ch po prodûlaném infarktu myokardu se srdeãním selháváním negativnû ovlivnilo dal‰í osud tûchto nemocn˘ch (130) azv˘‰ilo v˘skyt Ïivot ohroÏujících arytmií. (86) U nemocn˘ch po infarktu myokardu se nasazení srdeãních glykosidÛ nedoporuãuje. (64) (Doporuãení IIb, úroveÀ znalostí C) Pfii kombinaci ASS a fibrilace síní s rychlou komorovou odpovûdí je digoxin doporuãován, není-li kontraindikace. (Doporuãení IIa, úroveÀ znalostí B) Souhrn léãby akutního srdeãního selhání se systolickou dysfunkcí ukazuje obrázek 6. Dávkování pozitivnû inotropních látek ukazuje tabulka XIV. K 16 Cor Vasa 2006;48(1):Kardio

Akutní srdeãní selhání se systolickou dysfunkcí Kyslík/CPAP Furosemid ± vazodilatace Klinické zhodnocení TKs 85–100 mm Hg TKs > 100 mm Hg TKs < 85 mm Hg Vazodilatace (NTG, nitroprussid, BNP) Vazodilatace a/nebo inotropní látka (dobutamin, PDEI-III nebo levosimendan) Tekutiny? Inotropní látka popfi. dopamin > 5 µg /kg/min a/nebo noradrenalin Dobrá odpovûì p. o. léãba Furosemid, ACE-I Bez odpovûdi: zváÏit mechanickou podporu Inotropní látky Obr. 6 Souhrn léãby a dÛvod pro inotropní léky u ASS CPAP – continous positive airway pressure, PDEI-III – inhibitory fosfodiesterázy Tabulka XIV Dávkování pozitivnû inotropních látek Bolus Rychlost infuze Dobutamin Ne 2–20 µg/kg (β+) Dopamin Ne < 3 µg/kg/min: renální úãinek (δ+) 3–5 µg/kg/min: inotropní (β+) > 5 µg/kg/min: (β+); vazopresorick˘ (α+) Milrinon 25–75 µg/kg bûhem 10–20 min 0,375–0,75 µg/kg/min Enoximon 0,25–0,75 mg/kg 1,25–7,5 µg/kg/min Levosimendan 12–24 µg/kg* bûhem 10 minut 0,05–0,1** -0,2 µg/kg/min Adrenalin 1 mg pfii KPCR*** 0,05–0,5 µg/kg/min Noradrenalin Ne 0,2–1,0 µg/kg/min * – u nemocn˘ch s hypotenzí bez bolusu, ** – souãasná standardní základní dávka, *** – dávka mÛÏe b˘t opakována bûhem 3–5 min, endotracheální podání pouze pfii nemoÏnosti i. v. aplikace KPCR – kardio-pulmo-cerebrální resuscitace Souhrn léãby ASS ukazuje tabulka XV. Tabulka XV Souhrn léãby nemocného s akutním srdeãním selháním Tfiída doruãení/úroveÀ znalostí A B C I Není Diuretika u retence tekutin Kyslík Nitráty u plicního edému Nitroprussid sodn˘ u hypertenze Iia Není Levosimendan Dobutamin Morfin Kyslík ve vy‰‰í koncentraci Antikoagulace u hypoperfuze Betablokátory u akutního infarktu myokardu Nesiritide u hypertenze Betablokátory pokraãování ACE-I, betablokátory, u chronického srdeãního selhání Diuretika u hypertenzní krize Inhibitory PDE III pfii selhání dobutaminu Iib Není Diuretika u ‰oku Kyslík ve vy‰‰í koncentraci Dopamin bez hypoperfuze Inhibitory PDEI-III ACE-I v‰em Betablokátory v‰em PDEI-III – inhibitory fosfodiesterázy Cor Vasa 2006;48(1):Kardio K 17

Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání
Doporučení pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad v ...
Doporučení pro diagnostiku a léčbu synkopy
Doporučení pro diagnostiku, léčbu a profylaxi infekční endokarditidy
Doporučení pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií
Doporučení pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií
Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku - Česká kardiologická ...
Doporučený postup pro léčbu vybraných urologických onemocnění
Metodika využití kartáčové technologie pro zajištění a zlepšení ...
doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání
Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání
Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu komorových arytmií.
Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií u dětí a ...
Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních ...
Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu ...
Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze v ČR
Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních ...
Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti
Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu ...
Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST
Molekulární diagnostika - její význam pro diagnostiku a léčbu
Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální ...
Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku - Česká kardiologická ...
Doporučení pro přípravu kardiaka k nekardiální operaci - Česká ...
Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku - Treatobacco.net
Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...
Doporučení pro rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním ...
Doporučený postup pro léčbu anafylaktické nebo anafylaktoidní ...
Dokument "Doporučení pro další vzdělávání"
doporučení pro poskytování poanestetické péče - AKUTNE.CZ