27.11.2014 Views

Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání

Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání

Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

8.8.3. Komorové arytmie<br />

Fibrilace komor a komorová tachykardie bez hmatného<br />

periferního pulsu vyÏadují okamÏitou defibrilaci<br />

avpfiípadû neúspûchu je nutná neodkladná kardiopulmonální<br />

resuscitace. Amiodaron a betablokátory<br />

mohou zamezit opakování tûchto arytmií. (5,149) Jako<br />

první opatfiení u recidivující polymorfní komorové<br />

tachykardie v pfiítomnosti dlouhého intervalu QT nebo<br />

vpfiípadû extrasystolou spou‰tûné tachykardie lze také<br />

pouÏít doãasné kardiostimulace o vy‰‰í frekvenci.<br />

(Doporuãení I, úroveÀ znalostí A)<br />

Vpfiípadû hemodynamicky tolerované komorové<br />

tachykardie je moÏné pouÏít k verzi amiodaron nebo<br />

lidokain (trimecain) jako i. v. bolus s následnou infuzí<br />

(tabulka XIX). Pfii neúspûchu je metodou volby elektrická<br />

kardioverze stejnû jako u hemodynamicky<br />

nestabilních nemocn˘ch.<br />

Vpfiípadû recidivující polymorfní komorové tachykardie<br />

pfii akutní ischemii je nutná okamÏitá léãba<br />

ischemie se zavedením IABK, <strong>pro</strong>vedením emergentní<br />

PCI nebo chirurgické revaskularizace. K doãasné<br />

stabilizaci je moÏné pouÏít bolus amiodaronu v dávce<br />

150 mg/10 min s následnou i. v. infuzí 1 mg/min po<br />

dobu 6 hodin a dále 0,5 mg/min. NemoÏnost adekvátní<br />

kontroly arytmie pomocí uveden˘ch opatfiení<br />

je indikací k umûlé ventilaci s hlubokou analgosedací.<br />

Ultimativním fie‰ením je <strong>pro</strong>vedení katetrizaãní<br />

ablace (zejména u setrvalé monomorfní komorové<br />

tachykardie), nebo zavedení mechanické srdeãní<br />

podpory. (35,155)<br />

Uv‰ech typÛ arytmií u ASS je vÏdy nutná korekce<br />

elektrolytov˘ch abnormalit a acidobazické rovnováhy.<br />

Souhrn léãby arytmií u ASS ukazuje tabulka XXII.<br />

8.9. Srdeãní tamponáda<br />

Pfii srdeãní tamponádû vznikají pfiíznaky akutního<br />

selhání kompresí srdce v dÛsledku zv˘‰eného intraperikardiálního<br />

tlaku. JiÏ v „kompenzovaném“ stadiu<br />

rozvoje srdeãní tamponády jsou pfiítomny známky<br />

zv˘‰ené aktivace sympatiku. Neurohumorální mechanismy<br />

se aktivují stejnû jako u srdeãního selhání s tím<br />

rozdílem, Ïe se nezvy‰ují hladiny natriuretick˘ch peptidÛ.<br />

Vznik pfiíznakÛ závisí na mnoÏství tekutiny v perikardu<br />

a rychlosti s jakou k hromadûní tekutiny<br />

dochází. Pfii akutním vzniku staãí ãasto jen 150 ml<br />

tekutiny k rozvoji ‰okového stavu, pfii pomalém narÛstání<br />

obsahu a intaktním perikardu se pfiíznaky<br />

tamponády manifestují aÏ pfii 200–1 000 ml.<br />

Srdeãní tamponáda mÛÏe vzniknout pfii jakémkoliv<br />

onemocnûní perikardu <strong>pro</strong>dukujícím tekut˘<br />

obsah. Akutní vznik <strong>pro</strong>jevující se rychl˘m rozvojem<br />

‰okového stavu signalizuje krvácení pfii ruptufie stûny<br />

komory nebo disekujícím aneurysmatu aorty.<br />

Symptomy jsou pÛsobeny mûstnáním na plicích<br />

a nízk˘m srdeãním v˘dejem. Manifestuje se rÛzn˘<br />

stupeÀ du‰nosti, únava, prekolapsové stavy, pfii del-<br />

‰ím trvání se <strong>pro</strong>jeví známky selhávání jater a ledvin.<br />

Pfii vy‰etfiení pacienta je pfiítomna tachykardie, hypotenze<br />

a zv˘‰ená náplÀ krãních Ïil. Typick˘m nálezem<br />

je paradoxní puls.<br />

Metodou volby <strong>pro</strong> diagnózu srdeãní tamponády<br />

je echokardiografie s dopplerovsk˘m vy‰etfiením.<br />

Posoudí nejen pfiítomnost a mnoÏství tekutiny v perikardu,<br />

ale i známky poruchy plnûní srdeãních oddílÛ<br />

a dilataci dolní duté Ïíly a jaterních Ïil. Nûkdy je<br />

nutné potvrdit hemodynamickou v˘znamnost perikardiálního<br />

v˘potku pfiím˘m zmûfiením nitrosrdeãních<br />

tlakÛ. Typické je zv˘‰ení a vyrovnání tlakÛ<br />

vsrdeãních oddílech.<br />

Léãbou srdeãní tamponády je odstranûní obsahu<br />

perikardálního <strong>pro</strong>storu. Metodou první volby je<br />

obvykle perikardiální punkce pod echokardiografickou<br />

kontrolou s následnou drenáÏí perikardu ponechan˘m<br />

katetrem. Druhou moÏností je chirurgick˘<br />

zákrok, obvykle subxiphoideální incize v lokální<br />

Stav<br />

Léãba<br />

Tabulka XXII<br />

Léãba arytmií u akutního srdeãního selhání<br />

Fibrilace komor nebo Defibrilace v˘bojem 200–300–360 J (preferní bifázick˘ – 200 J)<br />

komorová tachykardie Pfii neúspûchu > 2 v˘bojÛ adrenalin 1 mg i. v. nebo<br />

(bez periferní pulsace) vasopresin 40 IU a/nebo amiodaron 150–300 mg i. v.<br />

Komorová tachykardie<br />

Nestabilní nemocn˘ – kardioverze; stabilní – amiodaron<br />

nebo lidocain (trimecain) – cíl: medikamentózní kardioverze<br />

Sinusová tachykardie Betablokátor podle klinické a hemodynamické tolerance<br />

nebo supraventrikulární ● meto<strong>pro</strong>lol 5 mg i. v. – pomal˘ bolus (popfi. opakovat)<br />

tachykardie ● adenozin ke zpomalení vedení AV nebo kardioverzi re-entry tachykardie<br />

● ve vzácnûj‰ích pfiípadech:<br />

– esmolol 0,5–1,0 mg/kg bûhem 1 min, poté infuze 50–300 µg/kg/min;<br />

– labetolol 1–2 mg bolus, poté infuze 1–2 mg/min<br />

(do celkové dávky 50–200 mg)<br />

Fibrilace síní nebo<br />

flutter síní<br />

Bradykardie<br />

Preferenãnû kardioverze<br />

Digoxin 0,125–0,25 mg i. v. nebo betablokátory nebo amiodaron ke sníÏení vedení AV.<br />

Amiodaron mÛÏe vést k medikamentózní verzi bez ovlivnûní funkce LK.<br />

Nutná heparinizace.<br />

Atropin 0,25–0,5 mg i. v. do celkové dávky 1–2 mg.<br />

Jako pfiechodné opatfiení izoprenalin 1 mg/100 ml NaCl infuzí<br />

max. 75 ml/hod. (2–12 µg/min).<br />

Vpfiípadû neúspûchu s atropinem, transkutánní nebo transvenózní<br />

doãasná kardiostimulace.<br />

Theophylin mÛÏe b˘t pouÏit u AIM u atropin-rezistentní bradykardie<br />

– bolus 0,25–0,5 mg/kg s následnou infuzí 0,2–0,4 mg/kg/hod.<br />

K 26<br />

Cor Vasa 2006;48(1):Kardio

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!