F o r u m - Zdravniška zbornica Slovenije

zdravniskazbornica.si

F o r u m - Zdravniška zbornica Slovenije

Forum

Leto XII. Številka 10 / 1. oktober 2003

G L A S I L O Z D R A V N I Š K E Z B O R N I C E S L O V E N I J E


175

Strokovna revija Isis

Glasilo Zdravniške zbornice Slovenije

Impressum

LETO XII. ŠT. 10, 1. oktober 2003

UDK 61(497, 12)(060. 55)

UDK 06. 055:61(497. 12)

ISSN 1318-0193 CODEN: ISISF9

IZDAJATELJ IN ZALOŽNIK

Zdravniška zbornica Slovenije

Dalmatinova 10, p. p. 1630,

1001 Ljubljana

Tel.: 01/ 30 72 100

Faks: 01/ 30 72 109

E-pošta: zdravniska.zbornica@zzs-mcs.si

Žiro račun: 02014-0014268276

UREDNIŠTVO

Dalmatinova 10, p. p. 1630,

1001 Ljubljana

Tel.: 01/ 30 72 152

Faks: 01/ 30 72 159

E-pošta: isis@zzs-mcs.si

ODGOVORNI IN GLAVNI UREDNIK

Prof. dr. Eldar M. Gadžijev, dr. med.

E-pošta: eldar.gadzijev@sb-mb.si

Tel.: 02/ 32 11 244

UREDNICA

Elizabeta Bobnar Najžer, prof. sl. in ru.

E-pošta: eb.najzer@zzs-mcs.si

UREDNIŠKI ODBOR

Martin Bigec, dr. med.

prof. dr. Nenad Funduk, dr. dent. med..

prof. dr. Anton Grad, dr. med.

prof. dr. Alojz Ihan, dr. med.

prof. dr. Boris Klun, dr. med.

prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med.

prof. dr. Črt Marinček, dr. med.

asist. mag. Danica Rotar Pavlič, dr. med.

akad. prof. dr. Jože Trontelj, dr. med.

prof. dr. David B. Vodušek, dr. med.

doc. dr. Matjaž Zwitter, dr. med.

LEKTORICA

Mira Delavec, prof. sl. in zgod.

TAJNICA UREDNIŠTVA

Marija Cimperman

RAČUNALNIŠKA POSTAVITEV IN

PRIPRAVA ZA TISK

Camera d.o.o.

Knezov štradon 94, Ljubljana

Tel.: 01/ 42 01 200

TRŽENJE

Atelier IM d.o.o.,

Desing-Promocija-Komunikacije

Breg 22, Ljubljana

Tel.: 01/ 24 11 930

Faks: 01/ 24 11 939

E-pošta: atelier-im@siol.net

TISK

Tiskarna Povše,

Povšetova 36 a, Ljubljana

Tel.: 01/ 23 01 542

Vsebina

Anton Židanik, Marko Bitenc • Stališča Zdravniške zbornice Slovenije

do zdravstvene reforme 176

France Cukjati • Zdravstvena reforma 180

Drago Petrič

• Bela knjiga v posmeh slovenskemu

zdravstvenemu varstvu 186

Polona Brcar, Polonca • Osnovno zdravstveno varstvo v luči

Truden Dobrin, David Neubauer zdravstvene reforme 190

Martin Toth

• Zdravstvena reforma ­ pripombe

in spreminjevalni predlogi 195

Spo{tovani bralci!

Uredni{tvo revije Isis si prizadeva, da bi v okvirih, ki jih dolo~a

mese~no izhajanje, ~im bolj sledila aktualnim dogodkom v slovenskem

zdravstvenem prostoru. V objavo smo v preteklih tednih

prejeli {tevilne prispevke, ki se nana{ajo na zdravstveno reformo,

kot jo predlaga Ministrstvo za zdravje. Ker nismo `eleli

okrniti sicer{nje podobe revije, smo se odlo~ili, da bomo vse prispevke

s to tematiko, ki bi tudi sicer bili objavljeni v rubriki forum,

zdru`ili in objavili posebej. Zato je tokratna {tevilka dele`na

va{e pozornosti v dveh delih. Upamo, da vam bo dobrodo{el

pripomo~ek pri oblikovanju lastnih stali{~ do reforme.

Va{a

Elizabeta Bobnar Naj`er, urednica

Eldar M. Gad`ijev, glavni in odgovorni urednik

Revija izhaja prvega v mesecu. Letna naro~nina za ne~lane (naro~nike) je 11.760,00 SIT, posamezna {tevilka za

ne~lane stane 980,00 SIT. Davek na dodano vrednost je vra~unan v ceni ter se ga obra~unava in pla~uje po 8,5-

odstotni stopnji. Rokopisov ne vra~amo. Izbrane in naro~ene ~lanke honoriramo. Naklada 7.400 izvodov. Po{tnina

pla~ana pri po{ti 1102 Ljubljana.

oktober 2003 ISIS


176

FORUM

Stali{~a Zdravni{ke zbornice

Slovenije do zdravstvene reforme

Zdravni{ka zbornica Slovenije je na skupni seji skup{~inskega sveta in izvr{ilnega

odbora, ki je potekala 12. in 13. 9. 2003 v Portoro`u, sprejela stali{~a o dokumentu:

“Zdravstvena reforma: pravi~nost, dostopnost, kakovost, u~inkovitost”

Marko Bitenc, Anton @idanik

Splo{ne ugotovitve

1. Reforma sistema zdravstvenega varstva v Sloveniji je potrebna

ter mora biti pripravljena in izvedena z naj{ir{im soglasjem vseh

zainteresiranih skupin. Obstoje~i dokument predstavlja osnutek

reforme, ki ga bo potrebno nadgraditi z aktivnim dialogom pristojnih

partnerjev in izdelati koncizen, jasen, konkreten dokument

z vsemi potrebnimi elementi: realna in argumentirana analiza,

konkretni in jasni cilji ter akcijski na~rti za izvedbo.

2. Ministrstvo za zdravje pri pripravi osnutka ni aktivno pritegnilo

temeljnih nosilcev organizacije zdravstvenega varstva v Sloveniji,

(Slovensko zdravni{ko dru{tvo, Zdravni{ka zbornica Slovenije,

Zbornica zdravstvene nege, Farmacevtska zbornica, sindikati

zdravnikov, sester, farmacevtov, ZZZS, zdru`enja ekonomistov,

sociologov, predstavnikov uporabnikov in mnogih drugih), ki so

v devetdesetih letih vsi dokazali, da so sposobni biti partner pri

kreiranju politike, {e posebej pa so sposobni zagotoviti implementacijo

ciljev reforme.

3. V izhodi{~u pogre{amo zelo jasno priznanje, da imamo v Sloveniji

tradicionalno zelo dobro razvit, socialni in solidarni zdravstveni

sistem kot rezultat dejstva, da smo bili in smo {e vedno socialna

dr`ava. Seveda je zdravstveni sistem podro~je, kjer je reforma

nikoli dokon~ana zgodba. Pomembna je struktura, ki zagotavlja

dovolj hitre ugotovitve {ibkih to~k sistema in hitre poti

za reagiranje.

4. Polemiziramo z razlogi za reformo. Menimo, da je temeljni razlog

za reformo nestabilno financiranje zdravstva, katerega razlogi

so bili predvidljivi `e ob koncu devetdesetih let. Tukaj mislimo

predvsem na zakone o DDV, pokojninski reformi in novi delovnopravni

zakonodaji. Finan~ne posledice teh sprememb so

povzro~ile odliv financ iz zdravstva v prora~un v skupnem znesku

33 milijard do leta 2003. Res so se vzporedno pove~evala prora~unska

sredstva Ministrstva za zdravje za investicije, v istem

obdobju za okoli osem milijard, kar {e vedno pomeni izpad celotnih

sredstev v vi{ini 25 milijard. S pravo~asnimi ukrepi na tem

podro~ju bi na miren na~in lahko zagotavljali stabilno financiranje

zdravstva tudi v letih po letu 1999. V predvidenih re{itvah

vidimo namero, da se za finan~no sanacijo celotno breme prenese

na delojemalce, vemo pa, da je pomemben element solidarnosti

tega sistema porazdelitev bremena med delodajalce in delojemalce.

5. Cilji reforme so za vsako socialno dr`avo univerzalni in se z njimi

zato lahko brez te`av strinjamo. Menimo pa, da so navedeni cilji

dejansko poti do edinega cilja vsake zdravstvene reforme, ki bi

moral biti bolj{e zdravstveno stanje slovenskega prebivalstva.

6. V dokumentu je popolnoma izpu{~eno vse podro~je zobozdravstva.

Zato se spra{ujemo, ~e namerava dr`ava ta segment popolnoma

izlo~iti iz javnega zdravstva.

7. Glede na to, da predstavljajo 20 odstotkov celotnega zdravni{tva

zasebniki s koncesijo, pogre{amo oceno stanja in predlog razvoja

za prihodnost na tem podro~ju.

8. V dokumentu obstajajo kontradiktornosti med posameznimi deli,

nepopolni in celo napa~ni oziroma zavajajo~i podatkov (podrobneje

je predstavljeno v prilogi).

V nadaljevanju so pripombe navedene pod naslovi poglavij, kot

sledijo iz omenjenega dokumenta.

ISIS oktober 2003


177

FORUM

1. cilj: Pravi~nost pri zagotavljanju

sredstev za zdravstveno varstvo

Ugotovitve v beli knjigi izhajajo iz napa~nih razlogov za uvedbo

prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Slednje je bilo namre~

uvedeno zaradi ugotovitev, da sredstva, zbrana iz obveznega zavarovanja,

ne morejo ve~ slediti novim mo`nostim, ki jih je ponudil

napredek in razvoj medicinske znanosti. Od uvedbe tega

na~ina je medicinska znanost tako napredovala, da zbrana sredstva

skupaj ne zado{~ajo ve~ za pokritje vseh mo`nosti. Zavzemamo

se za jasno dolo~itev sve`nja pravic iz obveznega zdravstvenega

zavarovanja. Ob tem pa mora dr`ava zagotoviti socialno {ibkim

slojem sredstva za vse pravice, tako iz obveznega kot prostovoljnega

zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da bodo socialno

{ibkej{i sloji tudi dejansko prispevali manj.

Zdravni{ka zbornica Slovenije se zavzema za ohranjanje vsaj dose`enega

dele`a zasebnih sredstev.

Bela knjiga s prerazporeditvijo sredstev iz prostovoljnega v obvezni

del zdravstvenega zavarovanja uvaja sistem, ki je blizu nacionalnemu

zdravstvenemu sistemu. Tovrstni sistem poznajo Velika Britanija,

Francija, Italija, Portugalska, kjer obstaja tudi vzporedni popolnoma

privatni zdravstveni sistem. Poleg tega je za tak sistem

potrebna visoka raven zaupanja v dr`avo, ki ga v Sloveniji ni.

Potrebno je natan~no opredeliti pravice iz obveznega zdravstvenega

zavarovanja, ki morajo biti le 100 odstotno zagotovljene iz

obveznega zdravstvenega zavarovanja, ostala pa prenesti v prostovoljna

zdravstvena zavarovanja. Demago{ko in zavajajo~o smatramo

navedbo, da se z uvedbo reforme obseg pravic ne bo bistveno

spremenil.

Predlagamo, da se za financiranje in vzpodbujanje zdravljenja na

domu in nastanitev v socialnih ustanovah uvede novo socialno zavarovanje,

kot je uveljavljeno v nekaterih dr`avah Evropske unije. 1

Strinjamo se z uvedbo privatnih zavarovanj po evropskem vzorcu,

opozarjamo pa na dejstvo, da obstoje~e zmogljivosti zdravstvene

slu`be ne zadostujejo za izvedbo in je v dokumentu potrebno

predvideti in vzpodbuditi vzpostavljanje zmogljivosti v ta

namen.

2. cilj: Razporejanje sredstev

po potrebah dr`avljanov

Zdravni{ka zbornica podpira predlagane re{itve. Velik del se `e uveljavlja

v teh letih. Opozarjamo na ne dovolj jasno opredeljen glavarinski

na~in financiranja primarnega zdravstvenega varstva. [e posebej

zaradi predvidene uvedbe financiranja klini~nih poti, kjer nam

ni jasna izvedljivost z glavarinskim sistemom financiranja.

Ob glavarinskem sistemu bi bilo potrebno dolo~iti zadol`itve in

odgovornost dru`inskih zdravnikov, omejiti {tevilo varovancev

na zdravnika na pribli`no 1.750 in predvideti financiranja raznih

programov, ki niso in ne bodo zajeta v temeljnem opisu zadol`itev

dru`inskega zdravnika. Predvideti je potrebno stimulacije za

delo v ruralnih predelih, za kakovost, za sodelovanje v izobra`evalnih

in raziskovalnih programih.

Opozarjamo, da je {e vedno 70 odstotkov dru`inskih zdravnikov

v statusu delojemalca. V tem se bistveno razlikujemo od povpre~ja

v Evropski uniji. Pogodba o zaposlitvi, v skladu s kolektivno pogodbo,

zmanj{uje dobr{en del prednosti kombiniranega glavarinskega

sistema.

3. cilj: Bolj{a dostopnost

do zdravstvenega varstva

Dr`ava je dol`na zagotavljati ~im bolj enako dostopnost do zdravstvenih

storitev, ne pa univerzalne dostopnosti.

Dejavniki, ki pomembno vplivajo na dostopnost do zdravstvenega

varstva, so posledica prepo~asnega odzivanja dr`ave pri zagotavljanju

vseh elementov zmogljivosti zdravstvene slu`be na

spremembe v demografski in epidemiolo{ki sliki (staranje prebivalstva).

Dr`ava mora pravo~asno predvideti in razre{iti posledice

nove zakonodaje vseh resorjev. Neusklajenost pravic iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja z dejanskimi potrebami in

posledi~nimi stro{ki je pomemben razlog za krivice v dostopnosti

do zdravstvenega varstva.

V osnovnem zdravstvu je dostopnost do zdravstvenih storitev relativno

dobra. Res je, da to dobro dostopnost zagotavljajo nadpovpre~ne

obremenitve zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev

v dolo~enih predelih dr`ave, ki so v dokumentu konkretno

prikazani. Resen problem je enakost v dostopnosti do varstva

otrok in mladostnikov ter zobozdravstvenega varstva. Pri~akujemo,

da se v dokumentu, namesto posplo{evanja, konkretno

identificirajo problemi v dostopnosti.

Dostopnost na sekundarni ravni na splo{no ni slaba, z analizo

podatkov pa bi morali identificirati podro~ja slab{e dostopnosti.

Menimo, da so to podro~ja kardiovaskularne kirurgije, ortopedije,

onkologije, gastroenterologije, abdominalne kirurgije, torakalne

kirurgije (operacije gol{e), v zobozdravstvu je problem

ortodontskih storitev.

S pove~evanjem {tevila zdravnikov brez krepitve zmogljivosti za

izvajanje diagnosti~nih postopkov, povezanih z drago medicinsko

opremo, zmogljivosti radioterapije in finan~nih sredstev za

sodobne kemoterapije, ne moremo pri~akovati izbolj{anja dostopnosti.

Pomembno tveganje za slab{anje dostopnosti predstavlja umestitev

zdravnikov v rigidni sistem javnih uslu`bencev in pla~a v

javnem sektorju. Na ta na~in je omejena njihova razpolo`ljivost

sistemu. Pla~ni sitem ne vsebuje ustreznih vzpodbud za dvig kakovosti

in u~inkovitosti dela.

Pomemben dejavnik za pove~ano u~inkovitost sekundarne ravni

mora biti vzporedna krepitev zmogljivosti in u~inkovitosti na

primarni ravni.

Predlagamo vzpostavitev koordinatorja med osnovno in sekundarno

ravnijo. Tukaj bi lahko na{li svoje mesto konzultanti, kot

jih predvideva `e zakon o zdravni{ki slu`bi.

Potrebno je razmejiti ambulantno specialisti~no raven in bolni-

{ni~no raven.

Potrebno je zagotoviti socialno varnost prebivalcev, ki ne zmorejo

bremena prostovoljnega dodatnega zavarovanja. Predlagamo,

da naj bi bile re{itve podobne, kot so urejene za obvezno

zdravstveno zavarovanje.


oktober 2003 ISIS


178

FORUM

4. cilj: Razvoj sistema celovite kakovosti

Vzpostavitev celovitega sistema kakovosti je eden od priotritetnih

ciljev reforme. Po pomembnosti bi moral biti naveden na prvem

mestu.

Potrebno je identificirati obstoje~e programe zagotavljanja in izbolj{evanja

kakovosti ter jih nadgraditi.

Nujna je sistemati~na aktivnost na tem podro~ju. Zato Zdravni{-

ka zbornica Slovenije podpira takoj{njo ustanovitev neodvisne

nacionalne in{titucije za kakovost. 2

S tem v nasprotju je pobuda ki je zapisana v 5. cilju, kjer se predvideva

ustanovitev oddelka za kakovost znotraj Ministrstva za

zdravje.

Sistemati~no zagotavljanje celovite kakovosti je mogo~e vzpostaviti

le z dobro informacijsko podporo, ~emur pa bela knjiga namenja

premalo konkretnih poti do vzpostavitve.

5. cilj: Ve~ja u~inkovitost upravljanja in

regulacije sistema zdravstvenega varstva

Zdravni{ka zbornica Slovenije nasprotuje zmanj{evanju vloge

partnerskega sistema. Menimo, da bi ga bilo potrebno celo krepiti.

Nerealno je pri~akovati, da bodo javne finance na srednji rok zado{~ale

za vzdr`evanje in razvoj zmogljivosti javne zdravstvene

slu`be. V dokumentu pri~akujemo pogumno opredelitev do odpiranja

regulirane in transparentne poti privatnemu kapitalu.

Zbornica nasprotuje preoblikovanju javnih zavodov v javna podjetja.

V dokumentu bi bilo potrebno opredeliti insuficientno vlogo

ministrstva za zdravje kot ustanovitelja javnih zdravstvenih zavodov

sekundarne ravni pri usmerjanju in nadzoru vloge predstavnikov

ustanovitelja v svetih zavodov. ^lanom svetov zavodov

bi bilo potrebno definirati odgovornost na enak na~in, kot

ga imajo ~lani svetov zavodov v subjektih gospodarskega prava.

Celotno poglavje negira umestitev bolnika v sredi{~e sistema, saj

iz besedila jasno veje sporo~ilo, da je v center sistema ume{~ena

dr`ava kot posredni pla~nik. To ni res, saj vemo, da je posredni

in neposredni pla~nik dr`avljan.

Nesprejemljivo je stali{~e, naj bi bil zdravnik bolj lojalen do dr-

`ave kot do pacienta.

V javnem zdravstvu lahko govorimo le o kompeticiji in nikakor

ne o konkurenci. Zdravstveni sistem ni tr`i{~e, ampak kvazi-tr-

`i{~e.

6. cilj: Krepitev podro~ja javnega zdravja

To poglavje je med vsemi najbolje pripravljeno in nanj nimamo

pripomb.

1. Metodolo{ke napake:

Dodatki

Bela knjiga pri prikazu zasebnih izdatkov, namenjenih za zdravstvo,

uporablja zbrana sredstva PZZ in ne dejansko porabljena, ki

so ni`ja. V tabelah se hkrati uporabljajo podatki o porabljenih

javnih sredstvih in zbranih zasebnih sredstvih, kar je metodolo{-

ko napa~no.

Primerjava napotitev na sekundarno raven ni ustrezna, ker se je

definicija napotitve med leti spreminjala.

V Dodatku 1, poglavje 1.4.4. (str. 249) je napisano:”... da so zavarovalnice

za dopolnilna zdravstvena zavarovanja v letu 1993 obra-

~unale premije v vi{ini 8,8 mrd tolarjev, v letu 2002 pa je teh vpla-

~il `e za 65 mrd tolarjev. To pomeni, da so se sredstva za dopolnilno

zdravstveno zavarovanje v obdobju devetih let pove~ala za

sedemkrat.” ^e upo{tevamo cene iz leta 1993, je bilo zbranih vpla-

~il v letu 2002 20,93 mrd, kar pomeni, da so se sredstva v tem

obdobju pove~ala le 2,4 krat.

V Dodatku 3, poglavje 2.3 ni upo{tevana ~asovna vrednost denarja,

saj bi morali denarne tokove posameznih let prevesti na

isti trenutek v ~asu. Ob upo{tevanju 3,5% realne obrestne mere

je v projekciji poslovanja ZZZS (slika 6 na strani 334) kumulativni

primanjkljaj 5,5 mrd tolarjev ni`ji.

2. Uporabljeni podatki

Bela knjiga (str. 242, slika 3) uporablja vi{ji podatek za prostovoljno

zdravstveno zavarovanje in neposredna pla~ila od podatkov,

ki so objavljeni v poslovnih poro~ilih ZZZS ter v Poro~ilu o

~lovekovem razvoju Slovenija 2002/2003 Urada za makroekonomske

analize in razvoj. Zato je v vseh prikazanih tabelah in

grafih razmerje med javnimi in zasebnimi sredstvi v {kodo javnih.

V Poslovnem poro~ilu ZZZS za leto 2002 je objavljen dele`

javnih in zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvo naslednje:

1998 2000 2001 2002

% zasebnih izdatkov 20,67 % 21,91 % 21,82 % 21,51 %

% javnih izdatkov 79,33 % 78,09 % 78,18 % 78,49 %

Pri mednarodnih primerjavah so od javnih izdatkov od{teti izdatki

za boleznine (22,7 mrd v letu 2000), kar dodatno zni`uje

dele` javnih izdatkov v vseh izdatkih za zdravstvo (bela knjiga

str. 256, tabela 3). Pri dosedanjih mednarodnih primerjavah so

se omenjeni izdatki upo{tevali.

V beli knjigi (str. 248, slika 6) se uporabljajo druga~ni podatki za

neposredna pla~ila prebivalstva za zdravstveno varstvo, kot so objavljeni

v poslovnih poro~ilih ZZZS ter v Poro~ilu o ~lovekovem

razvoju Slovenija 2002/2003 Urada za makroekonomske analize

in razvoj. V letu 2001 je Urad za makroekonomske analize in razvoj

ocenil, da je odstotek neposrednih pla~il za zdravstvo 0,8 %

BDP. V beli knjigi pa je ta odstotek vi{ji in zana{a 0,87 %.

V beli knjigi je prikazano, da je vpliv davka na dodano vrednost

na pove~ane odhodke Zavoda za zdravstveno zavarovanje v letu

2002 8,737 mrd SIT. Dejanski podatki Zavoda za zdravstvno zavarovanje

ka`ejo, da je bil vpliv davka na dodano vrednost ve~ji

in je zna{al 10 mrd SIT.

ISIS oktober 2003


179

FORUM

3. Ostale napake in pripombe

Stran 324, tabela 3: Ocenjena nominalna rast mase sredstev za

pla~e v zdravstvu v letu 2004 je ob upo{tevanju predpostavk, ki

so navedene v tekstu bele knjige, napa~na. Pravilen indeks rasti je

106,4 (1,064 = 1,043x1,01x1,0097; rast cen `ivljenjskih stro{-

kov=4,3 %, rast osnovne pla~e v negospodarstvu= 1 %, rast sredstev

za pla~e zaradi dodatnih zaposlitev zdrav. osebja= 0,97 %).

V tekstu tabele pri nekaterih postavkah ni zapisano, da gre za prikaz

indeksov.

Stran 325, 326, 330, Poglavje 2.1.1., 2.1.6.: V tekstu bele knjige

ni zapisno, kak{ne so bile predpostavke in izra~un pri oceni vi{ine

prihrankov, zato ne moremo preveriti, ali je ocena pravilna.

Stran 331, poglavje 2.1.7.: V zadnjem odstavku poglavja je zapisano,

da bo v {tirih letih obseg privar~evnih sredstev na ra~un

skraj{evanja ~akalnih dob in nadome{~anja dra`jih bolni{ni~nih

obravnav z enako kakovostnimi obravnavami v dnevni bolni{nici,

ambulanti in na domu dosegel vsaj 10 milijard na letni ravni.

Ocena omenjenih prihrankov je visoka, saj 10 mrd predstavlja

kar 12,5 % sredstev namenjenih za materialne stro{ke in amortizacijo

v bolni{nicah.

Stran 245, slika 5: Legenda, ki pripada sliki, je napa~na. Zamenjana

sta naziva krivulj.

Stran 249, slika 7: Slika je nerazumljiva in ne ustreza naslovu, ki

ga nosi.

Stran 261, tabela 9: Ni navedeno, v kak{ni enoti so prikazani podatki.

Podatki so v mio SIT.

Stran 147, slika 6: Zamenjana je legenda.


1

Zdravni{ka zbornica je skupaj z Nizozemskimi partnerji sodelovala v projektu MATRA, ki

je v letih od 1999 do 2001 raziskoval teoreti~ne mo`nosti za podporo razvoju osnovnega

zdravstvenega varstva v Sloveniji ter na podlagi zbranih raziskovalnih podatkov testirali

na dveh demonstracijskih projektih. Prvi demonstracijski projekt je potekal v okviru Bolni-

{nice Golnik, drugi v sodelovanju ve~ institucij in je obravnaval bolnika po mo`ganski kapi

v doma~em okolju. Rezultati projekta so bili zelo dobri in vzpodbudni in jih je Zdravni{ka

zbornica Slovenije predlo`ila Ministrstvu za zdravje. Od takrat ne za projekt ne za njegovo

morebitno implementacijo v slovenski zdravstveni sistem nismo ve~ sli{ali.

2Tudi v tem primeru v beli knjigi ni opredeljenih konkretnih potrebnih finan~nih in drugih

virov. Po nam znanih podatkih bi za~etna sredstva za enoletno delovanje neodvisne in{titucije

za kakovost zna{alo okoli 50 milijonov tolarjev.

Spletna stran

Zdravni{ke zbornice Slovenije

http://www.zzs-mcs.si

oktober 2003 ISIS


180

FORUM

Zdravstvena reforma

France Cukjati

Bela knjiga, ki jo je julija letos minister za zdravje ponudil v

javno razpravo, je bogata na~elnih razmi{ljanj o razli~nih hipotez

s podro~ja organizacije, financiranja in izvajanja

zdravstvenega varstva. Polna je lepih pri~akovanj, a revna v ponudbi

konkretnih in uresni~ljivih napotkov. ^e bodo obveljale njene programske

usmeritve, potem ni pri~akovati, da bomo kdaj do`iveli lepo

zvene~e u~inke, ki jih tako pogumno obljublja. Pa poglejmo najpomembnej{e

opore posameznih ciljev.

1. cilj: Pravi~nost pri zagotavljanju sredstev

za zdravstveno varstvo

V reformi minister ugotavlja:

“Dopla~ila, ki smo jih uvedli v letu 1992 ... nimajo socialnih korektivov

in tudi ne poznajo letne omejitve, ki jih pozna ve~ina dr-

`av EU.” (1.7.1.) “...bomo namesto dana{njih skoraj enotnih premij

prostovoljnega zavarovanja uvedli proporcionalni zdravstveni

prispevek.” (1.8.1.)

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje za dopla~ila je tudi zaradi

realnega padanja pla~ in pokojnin mnogim resni~no postalo prete`ko

breme. Tudi socialni korektiv, ki ga vsebujeta 98. in 99. ~len Pravil

obveznega zdravstvenega zavarovanja, nima bistvenega razbremenilnega

u~inka. Zato ni sporna potreba po spremembi zavarovanja,

sporen je lahko le na~in, kako se minister tega loteva.

Z ukinitvijo vseh dopla~il, ki jo v reformi napoveduje minister,

bomo namre~ izgubili edini pomembnej{i vir zasebnih sredstev in

edino mo`nost za vsaj delno obvladovanje povpra{evanja po nepotrebnih

zdravstvenih storitvah. Tudi nov davek na pla~e in pokojnine

je sporen. Pla~e v Sloveniji so namre~ `e sedaj nadpovpre~no obremenjene,

tako v razmerju do drugih dav~nih virov kot do povpre~ja

v evropski petnajsterici. V Sloveniji je namre~ vi{ina davka na premo`enje

komaj 0,66 odstotkov BDP, v EU pa kar 2,0 odstotka. Davek

na dobi~ek podjetij je v Sloveniji le 1,3 odstotke, v EU pa celo 3,8

odstotkov. Prispevki za socialno varnost so v Sloveniji `e sedaj 13,69

odstotkov, v EU le 11,4 odstotke. Davek na pla~ilno listo je v Sloveniji

1,7 odstotka, v EU pa komaj 0,4 odstotke BDP. ^e bi bilo `e potrebno

zvi{ati davke, jih torej ne bi smeli pri pla~ah, ampak pri premo`enju

in dobi~ku pravnih oseb.

Z malo dobre politi~ne volje je dopla~ila mo`no z u~inkovitim

socialnim korektivom obvladati in jih prilagoditi uporabnikovemu

ekonomskemu stanju. Tako je letos julija nem{ka vlada (skupaj z

opozicijo) sprejela za zdravstvo naslednji var~evalni ukrep:

Uvedba dopla~il za obisk pri zdravniku, zdravila in za zdravljenje

v bolni{nici (s socialnim korektivom: do dva odstotka letnega bruto

prihodka, kroni~ni bolniki do enega odstotka, otroci pa so dopla~il

opro{~eni) po na~elu: za vsako storitev 10 odstotkov (vendar

najmanj pet in najve~ deset evrov), za zdravljenje najve~ 280

evrov oziroma najve~ 840 evrov na leto.

Iz pravic se ~rta posmrtnina, nenujni prevozi, o~ala, po letu 2005

zobne proteze, po letu 2007 pa tudi nadomestilo bolni{ke, za katero

se predvideva posebno zavarovanje.

Vpra{anje kr~enja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja

postaja tudi v Sloveniji vse bolj aktualno, ~eprav se reforma tega

vpra{anja ne upa lotiti. Z leto{njo zamrznitvijo pla~ in pokojnin se

bo za nekaj odstotkov zmanj{al dotok v zdravstveno blagajno, ~esar

ne bo mogo~e v celoti premostiti z zamrznitvijo pla~ v zdravstvu.

Materialni stro{ki zdravstva namre~ ne bodo zamrznjeni, razen v

primeru zmanj{anja programa, to je kr~enja pravic, ki ga pa reforma

ne predvideva.

Variantni predlog:

Namesto ukinitve dopla~il in prostovoljnega zavarovanja zanje

bi bilo bolj smotrno socialno {ibke sloje povsem oprostiti, ostalim

pa dopla~ila zmanj{ati in jih podrediti u~inkovitim socialnim

korektivom. Poleg tega bi bilo treba nekatera dopla~ila (npr.

za prvi obisk pri zdravniku, zdravila ipd.) izvzeti iz vsebine prostovoljnega

zavarovanja, da bi s tem sprostili vzgojno komponento

dopla~il. ^e bi kljub temu potrebovali sve` denar, bi morali najprej

poiskati tiste dav~ne vire, ki neposredno ne prizadenejo zavarovancev.

Naj navedemo le nekaj alternativnih finan~nih virov:

Prekiniti s slabo slovensko prakso, po kateri se iz sredstev obveznega

zdravstvenega zavarovanja financira tudi velik del izobra-

`evanja, raziskovanja in najdra`je zdravstvene opreme, kar se v

ostalih dr`avah evropske petnajsterice financira iz dr`avnega prora~una.

Dr`avni prora~un naj vsako leto vrne zdravstvu od njega pobran

DDV (devet milijard tolarjev na letni ravni).

Dr`avni prora~un naj dodeli zdravstvu vsaj polovico tro{arin na

alkohol in tobak, ki sta pomembna vzroka “dragih” bolezni (v

letu 2003 naj bi se v prora~un nateklo okrog 60 milijard tolarjev

iz naslova tro{arin na alkohol in tobak).

V najslab{em primeru bi bila tudi sprejemljiva vi{ja dav~na stopnja

na premo`enje in dobi~ek.

V tem poglavju reforma tudi napoveduje, da bo potrebno

“...prilagajati vsebino zdravstvenega programa potrebam dr-

`avljanov. ^e bo ~akalna doba za dolo~eno obravnavo, ki ne dopu{~a

dolgega ~akanja, postajala predolga, bo potrebno na~rtovati

ve~je {tevilo teh obravnav, kar bo mogo~e zagotoviti z novimi

javnimi sredstvi ali pa z zmanj{anjem {tevila tistih obravnav, pri

katerih je ~akalna doba lahko dalj{a.” (1.8.3.)

Vsebino zdravstvenega programa je treba zagotovo prilagajati potrebam

dr`avljanov. Sporno je le kako! Javna zdravstvena slu`ba

nima vi{kov zmogljivosti, ki bi jih lahko po potrebi aktivirala ~ez

no~, ob vsakem novem razpisu. Mnogi bolni{ni~ni oddelki in mnoga

diagnosti~na ozka grla v tem trenutku ne zmorejo dodatnih storitev,

~eprav bi jih “zasuli” z denarjem. Kako naj ~akalno dobo pri

kardiologu skraj{amo na ra~un podalj{anja ~akalne dobe pri dermatologu

Denar lahko selimo, dermatologa pa ne moremo preseliti

v kardiolo{ko ambulanto (z opremo vred). Zmogljivosti v zdravs-

ISIS oktober 2003


181

FORUM

tvu se spreminjajo z zamikom 6 do 12 let!

Zato je tako pomembno dolgoro~no na~rtovanje mre`e zdravni{kih

delovnih mest, ki je reforma ne predvideva, ~eprav je `e Zakon

o zdravni{ki slu`bi leta 1999 dolo~il: “V 12-ih mesecih po uveljavitvi

tega zakona minister dolo~i razpored zdravni{kih delovnih

mest v mre`i javne zdravstvene slu`be” (Ur. l. RS {t. 98/99, 87.

~len), kar tudi po {tirih letih ni storjeno. Tudi Nacionalni program

zdravstvenega varstva (NPZV) je leta 2000 dolo~il: “Ministrstvo

za zdravstvo bo dolo~ilo standarde materiala in materialnih zmogljivosti...”

(Ur. l. RS {t. 49/2000, to~ka 3.4.3.), kar tudi ni storjeno.

2. cilj: Razporejanje sredstev

po potrebah dr`avljanov

V tem poglavju minister najve~ kritike nameni glavarini v osnovnem

zdravstvu:

“Vzrok za neuspeh glavarine v slovenskem primeru je vzporedna

ohranitev storitvenega sistema: pla~nik (ZZZS) je namre~ pla-

~ilo prora~una pogojil z zahtevo po doseganju predpisanega {tevila

koli~nikov (oziroma storitev)... Pri{lo je do izjemno pove~ane

storilnosti, saj so zdravniki v rednem delovnem ~asu uspeli

opraviti tudi 50 in ve~ pregledov. [tevilo ambulantnih obiskov se

je v tem ~asu pove~alo za skoraj 50 odstotkov. ... Pri{lo pa je {e do

enega izjemno negativnega fenomena: pove~alo se je {tevilo napotitev

k specialistom na sekundarni ravni...” (2.3.3.)

Minister torej ugotavlja, da je glavarina osnovni vzrok za neverjetno

pove~anje {tevila ambulantnih obiskov in napotitev k specialistu.

Gre za primer slabega poznavanja vplivov na delovanje in obremenjenost

osnovnega zdravstva. Splo{na ambulanta se je prvotno

vrednotila le po {tevilu obiskov (zelena knjiga), nato po {tevilu obiskov

in pacientov, ki gravitirajo na ambulanto (glavarina), sedaj pa

prakti~no le po {tevilu pacientov (glavarini), saj {tevilo obiskov `e

nekaj let nima nobene pomembne obra~unske te`e. Skozi vse te spremembe

je {tevilo obiskov v splo{ni ambulanti ostalo prakti~no nespremenjeno.

Ljudje prihajajo v ~akalnico ne glede na to, kak{en obra-

~unski sistem je v veljavi, pri naro~anju na kontrolo pa ima zdravnik

zanemarljivo ozek manevrski prostor.

Vzrok pretiranega napotovanja k specialistom naj bi bila po ministrovem

mnenju namen splo{nega zdravnika, da breme laboratorijskih

stro{kov prenese na specialista. Podobno analiti~no pronicljivost

je pokazal generalni direktor Klini~nega centra `e pred desetimi

leti, ko je “ugotovil”, da je zaradi pojava zasebnih zdravnikov

pri{lo do osem odstotnega pove~anja {tevila napotitev. Takrat je bilo

v ljubljanski regiji le sedem koncesionarjev splo{ne medicine in ~e

naj bi ti bili vzrok tega porasta, bi moral vsak od njih namesto ene

napotnice na 10 obiskov (slovensko povpre~je) vsakemu pacientu

ob vsakem obisku napisati 50 napotnic!

Minister tudi pozablja, da so napotitve nara{~ale `e pred glavarino,

ki je bila uvedena {ele leta 1993 in 1994, ter da se napotitve {tejejo

po {tevilu izdanih napotnic, to je po {tevilu porabljenih formularjev.

Tako je tudi razumljiv pojav, da so napotitve v tem ~asu narasle

z indeksom 3,0 (od 50 na 150 na 1000 kurativnih obiskov), {tevilo

prvih obiskov pri specialistu pa le z indeksom 1,5 (od 500 na 800

na 1000 prebivalcev), (glej Reforma, str. 293 in 294)

Pri ocenjevanju pove~anega {tevila napotitev je treba upo{tevati

naslednja dejstva:

po letu 1990 smo do`iveli razcvet diagnostike (UZ, endoskopija,

MR, itd.), ki je dostopna tudi samopla~ni{ko;

mo~no se je pove~ala osve{~enost in zahtevnost pacientov;

z osebno izbiro zdravnika se je pove~ala zdravnikova zavest odgovornosti

za pacienta, ki se mu je dolgoro~no zaupal;

ZZZS je postopoma zahteval ve~kratno napotovanje za isto diagnozo

(najprej ob novem letu, nato pa z omejenim trajanjem veljavnosti

napotnice) in pogosto tudi specialisti dodatno zahtevajo

novo napotnico, ~eprav mu jo je pacient izro~il `e ob naro~anju

na pregled ali je prej{nja {e vedno veljavna, pa tudi pacienti

pogosto najdejo bli`njico do drugega specialista in zahtevajo novo

napotnico (v~asih tudi z la`jó, da so prvo izgubili).

Napotovanje verjetno res ni ustrezno urejeno, a tudi ministrov

predlog za obvladovanje tega problema ni ustrezen. Kot je nedopustno

stro{ke za tiste storitve, ki sodijo na osnovno raven, prena-

{ati na specialista, tako je tudi nedopustno, da specialist sekundarne

ravni prena{a finan~no breme svojih storitev na splo{nega (dru`inskega)

zdravnika. Vsak naj sam nosi stro{ke diagnostike in terapije

tistih bolezenskih stanj, ki sodijo v njegovo delovno podro~je.

Variantni predlog:

“Konfliktno” situacijo med osnovnim in sekundarnim zdravstvom

je potrebno obvladati z vzpostavitvijo korektnega sodelovanja

po naslednjih na~elih:

zdravnik (oziroma zavod), ki dolo~eno bolezen ali po{kodbo

spremlja (zdravi), je tudi stro{kovno odgovoren za njeno diagnostiko

in terapijo;

skupno strokovno telo osnovnega in sekundarnega zdravstva

naj dolo~i standard obravnave in spekter preiskav, ki ga mora

opraviti osebni izbrani zdravnik, preden pacienta napoti na sekundarno

raven;

posebne “nadstandardne” storitve osnovne ravni morajo biti

tako ovrednotene (stimulirane), da ne predstavljajo del (oziroma

ne zmanj{ujejo) rednega programa splo{ne ambulante,

ampak se financirajo posebej;

mo`nost neposredne komunikacije dru`inskega zdravnika s sekundarno

ravnijo bi zmanj{ala potrebo po napotitvah, predvsem,

~e bi se vzpostavil sistem, po katerem bi imel dru`inski

zdravnik “osebne izbrane specialiste”.

Vsekakor je napotovanje strokovno vpra{anje, katerega re{evanje

sodi v strokovne zdravni{ke kroge in v pogajanja za dogovor, ne

pa v javno razpravo ali dr`avni zbor.

Tudi v bolni{ni~nem zdravstvu reforma napoveduje nov obra-

~unski sistem: pla~evanje po skupinah primerljivih primerov (SPP),

ki mu minister pripisuje klju~no vlogo pri ve~ji racionalizaciji in kraj-

{anju ~akalne dobe. SPP oziroma DRG (diagnosis related groups)

so v Avstriji uvedli `e pred ve~ kot desetimi leti. Rezultat: nobenih

bistvenih prihrankov in nobenih skraj{anj ~akalnih dob. Gre za enega

od pla~ilnih sistemov, ki ima kot vsak drug svoje pomanjkljivosti

in ne pomeni ~arobnega klju~a za re{evanje nakopi~enih te`av. Tudi

to vpra{anje je bolj stvar pogajanj (dogovora) in manj stvar javne

razprave, kajti bolnika prav malo zanima, po kak{ni metodologiji

bo izvajalec zavarovalnici obra~unaval svoje storitve.

Kaj naj bi nam prinesel nov na~in pla~evanja storitev V to~ki

2.5. reforma med ostalim obljublja:

“... v dveh letih se bodo skraj{ale ~akalne dobe na prvi specialisti~ni

pregled na manj kot en mesec;

spremenjeno financiranje sekundarne dejavnosti bo zagotovi-


oktober 2003 ISIS


182

FORUM

lo vzpodbude za pove~an obseg tega dela;

vzpostavljena bo mre`a osnovnega zdravstvenega varstva z enakomerno

razporeditvijo zdravnikov;

v {tirih letih bo obseg privar~evanih sredstev ... vsaj 10 milijard

SIT na letni ravni...”

To pa je re{itev, o kateri smo doslej lahko le sanjali! To, kar {e

nobeni dr`avi na svetu ni uspelo, bo nam! @e s spremembo obra-

~unskega sistema bomo bistveno zmanj{ali ~akalne dobe, pove~ali

obseg zdravstvenih storitev in prihranili deset milijard tolarjev na

leto! Ali minister res verjame v to

Variantni predlog:

^e reforma izhaja iz nepoznavanja in napa~no ocenjenih vzrokov

neza`elenih pojavov (npr. porast napotitev), potem bo zagotovo

ponudila zelo vpra{ljive re{itve, ki bodo te`ko pripeljale do

za`elenih u~inkov.

Resna reforma naj se tudi vzdr`i populisti~no v{e~nih obljub,

za katere velja zelo velika verjetnost, da ob takem pristopu ne bodo

nikoli uresni~ene.

3. cilj: bolj{a dostopnost

do zdravstvenega varstva

Paciente najbolj moti ~akanje na pregled, preiskavo in nato {e

~akanje na poseg. ^akanje je v bistvu le zrcalna slika organizacijskih

sposobnosti mened`menta, delovne discipline izvajalcev, zmogljivosti

JZS (prostori, oprema in kadri) in obsega programa, ki ga pla-

~a ZZZS. Zato je v izhodi{~u vsakega kakovostnega na~rtovanja v

zdravstvu tako pomembno tudi poznavanje dejanskih zmogljivosti

in obremenjenosti JZS.

V svoji reformi minister Keber ugotavlja:

“Povpre~no {tevilo opredeljenih oseb na zdravnika v osnovnem

zdravstvu se je v zadnjih desetih letih zmanj{alo za dobro ~etrtino,

kar govori za vse bolj{o preskrbljenost prebivalcev.” (3.2.3.)

Iz njegovega diagrama (slika 1.) je mo~ razbrati, da naj bi bilo

{tevilo odraslih (nad 20 let) na zdravnika v ambulantah splo{ne medicine

leta 1991 kar 2.270, leta 1996 le 1.850, leta 2001 pa komaj

1.630. V skladu z ministrovimi ugotovitvami bi torej lahko (oziroma

bi morali) splo{nega zdravnika bolj (oziroma ponovno) obremeniti

in mu nalo`iti dodatne naloge, oziroma jih s sekundarne ravni

prenesti na osnovno raven - brez prenosa ustreznih sredstev!

Iz vseh virov, ki so nam na voljo, ugotavljamo ravno nasprotno.

Ne padanje, ampak rast {tevila odraslih na splo{nega zdravnika in

predvsem rast najbolj zahtevne skupine starostnikov (65 in ve~ let).

Statisti~ni letopis iz leta 1991 navaja 899 splo{nih zdravnikov iz

ur, kar pomeni 1.645 (in ne 2.270) odraslih na splo{nega zdravnika.

Pri tem v skladu s takratno metodologijo {tejemo med odrasle 19 in

ve~ let stare. ^e bi {teli le nad 20 let stare, bi bila {tevilka {e ni`ja.

Leta 2002 je bilo po podatkih ZZZS 820 splo{nih zdravnikov, po

podatkih {tetja prebivalcev pa 1.559.846 odraslih, kar pomeni 1.900

(in ne 1.630) odraslih na splo{nega zdravnika.

Ker je starostnik zdravstveno neprimerno bolj zahteven, saj prihaja

v ambulanto mnogo pogosteje in ima neprimerno ve~ diagnoz

(bolezni) kot ostali odrasli, je pri ocenjevanju obremenitve zdravnika

potrebno upo{tevati tudi specifi~en porast {tevila starostnikov.

Po {tetju prebivalcev je od leta 1991 do leta 2002 {tevilo (mlaj{ih)

odraslih poraslo za 11 odstotkov, {tevilo starostnikov (starih 65 in

ve~ let) pa kar za 35 odstotkov.

Ugotovitev, da je v teh letih pri{lo do bistvene razbremenitve splo-

{nega zdravnika, je torej popolnoma napa~na in tudi nevarna za dolgoro~no

na~rtovanje osnovnega zdravstva.

Reforma kon~no ugotavlja, da

“...bo v prihodnjih 15 letih pri{lo do pove~anega povpra{evanja

po zdravnikih... Kljub takoj{njemu pove~anju vpisa na MF te

rasti v prvih desetih letih ne bo mogo~e zagotoviti brez zaposlovanja

zdravnikov iz drugih dr`av”. (3.3.5.)

Kljub jasno ugotovljenemu problemu, da bomo potrebovali 20

odstotkov ve~ zdravnikov, pa reforma ne predlaga:

Za koliko pove~ati vpis na Medicinsko fakulteto (v Mariboru)

Kako in za koliko “uvoziti” zdravnikov

Koliko in kje dobiti sredstva za nove zaposlitve (in nastanitve), za

nova delovna mesta, ambulantne prostore in opremo, dodatne

medicinske sestre, administratorke, vzdr`evalce

Podobno kot na drugih mestih se minister tu loteva ~akalnih dob

in tudi tu je v ospredju utvara, da bo s spremenjenim na~inom financiranja

samodejno pri{lo do razre{itve vseh klju~nih problemov

slovenskega zdravstva.

Dalje reforma napoveduje:

“Nov na~in financiranja po skupinah podobnih primerov (SPP)

... bo postopno pripeljal do izena~itve regijske preskrbljenosti z

bolni{ni~nim zdravstvenim varstvom” (3.3.3.). “^akalne dobe

bomo skraj{ali s pove~ano u~inkovitostjo dela, bolj{im izkori{~anjem

~love{kih in materialnih virov ter prerazporejanjem sredstev

v tiste programe, kjer se pojavljajo ~akalne dobe. ... Za obravnave,

ki re{ujejo `ivljenja (sr~ni bolniki in bolniki z rakom) bodo

vzpostavljeni centralni ~akalni seznami na ravni dr`ave.” (3.3.7.)

Z neupo{tevanjem dejstva, da regijska bolni{nica ne more sama

od sebe ~ez no~ pove~ati tiste dejavnosti, za katero nima zmogljivosti

(prostori, oprema, kadri), s centralnim naro~anjem (za vso Slovenijo)

in z javnimi kratkoro~nimi razpisi za dodatne programe (za vso

Slovenijo), po kateri bo, na primer, pacient iz Kopra operiral sivo

mreno v Murski Soboti, pa regijska bolni{nica izgublja odgovornost

za svoje gravitacijsko obmo~je in mo`nost dolgoro~nega na~rtovanja

svojih zmogljivosti.

V nacionalnem programu zdravstvenega varstva (NPZV iz leta

2000) pi{e: “Zdravstvene delavce bomo na~rtovali po enakih izhodi{~ih

za vso Slovenijo, da bomo s tem dosegli zagotovljeno zmanj-

{anje razlik v dostopnosti primarnega zdravstvenega varstva vsem

prebivalcem. Ministrstvo za zdravstvo bo najkasneje v {estih mesecih

izdelalo natan~nej{a merila za uresni~evanje tega programa...

Mre`o JZS na sekundarni in terciarni ravni bo dolo~ila Vlada RS s

posebnim predpisom v {tirih mesecih po sprejemu tega programa”.

NPZV je torej - ~eprav slab in pomanjkljiv - {e vedno bolj{i, konkretnej{i

in bolj `ivljenjski kot pa predlagana reforma.

Variantni predlog:

Najprej bi morali analizirati potrebe prebivalcev in zmogljivosti

javne zdravstvene slu`be (prostori, oprema in kadri v bolni-

{nicah, zdravstvenih domovih in pri koncesionarjih), nato sprejeti

normative (prostorov, opreme in kadrov), dolo~iti, kaj se financira

iz cene zdravstvene storitve in kaj iz prora~una, in kon~no

v bolj dolgoro~nih pogodbah bolni{nicam, zdravstvenim domovom

in koncesionarjem zagotoviti dodatni program v skladu s

potrebami prebivalstva.

Predlog kratkoro~ne re{itve:

ISIS oktober 2003


183

FORUM

Ugotoviti ozka grla diagnosti~nih, ambulantnih in bolni{ni~nih

zmogljivosti, nato pa z dodatnimi finan~nimi viri ali z razpisom

novih koncesij dopolniti najnujnej{e zmogljivosti. Pomanjkanje

kadrov pa kratkoro~no lahko premostimo z uvedbo mo`nosti,

da posamezen zdravnik (zaposlen ali koncesionar) pogodbeno

prevzame ve~ kot en program.

(V tem ~asu brez zapletov te~e v dr`avnem zboru postopek sprejemanja

sprememb Zakona o visokem {olstvu, po katerem bo v primeru

potreb visoko{olskim u~iteljem omogo~eno prevzemati do 1,2

rednega programa.)

4. cilj: Razvoj sistema celovite kakovosti

^eprav so Slovenci s kakovostjo zdravstvenih storitev zadovoljni,

je vendarle nadzor kakovosti tudi za slovensko zdravstvo pomemben

izziv. Zdravni{ka zbornica Slovenije `e nekaj let pripravlja in

testno uvaja slovenskim razmeram primerne kazalce kakovosti, ki

bodo osnova za izdelavo standardov kakovosti.

V reformi se je minister opredelil za uvedbo zunanjega presojanja

kakovosti, sprva v bolni{nicah:

“Ministrstvo za zdravje pripravlja minimalne standarde, normative

in tehni~ne pogoje za zdravstvene dejavnosti ter bo zagotovilo

preverjanje njihovega izvajanja s pomo~jo verifikacije.”

(4.3.)

Bolni{nica, ki teh standardov (prostorov, opreme in kadrov) ne

bo izpolnjevala, ne bo dobila dovoljenja (verifikacije, akreditacije)

za izvajanje dolo~enih zdravstvenih storitev. O akreditaciji izvajalcev

reforma {e jasneje govori v to~ki 5.3.4.:

“V tem procesu bo moral izvajalec dolo~ene dobrine zdravstvenega

varstva dokazati, da ima vse materialne in kadrovske pogoje

za njeno “proizvodnjo”.” (5.3.4.).

Najprej se postavlja vpra{anje, kdaj bo minister pripravil te standarde

in normative Je to `e pravilnik, s katerim je letos julija sam

sebi nalo`il, da bo enkrat v neznani prihodnosti sprejel (prave) standarde

in normative (Ur. l. RS {t. 70/03)

Drugo vpra{anje je, kaj ~e bolni{nica teh standardov ne bo izpolnjevala

Kdo bo za to odgovoren Ustanovitelj, to je dr`ava, vlada ali

ministrstvo Kje bo bolni{nica dobila sredstva, da bo kupila dodatno

diagnosti~no in terapevtsko opremo ter zaposlila nove kadre Ne

gre torej le za nova sredstva, ki bodo potrebna za financiranje ocenjevanja

kakovosti, kot to ugotavlja reforma, ampak gre tudi za nove

investicijske stro{ke, ki jih reforma ne opa`a, ne re{uje in niso predmet

sedanje dogovorne cene zdravstvenih storitev.

Na vpra{anje, kako izvajalce (predvsem zdravnike) prepri~ati,

prevzgojiti, navdu{iti za izvajanje sistema kakovosti, pa ima minister

preprosto re{itev:

“Poskrbeli bomo za ustrezno zakonodajo in podzakonske akte,

ki bodo zavezali izvajalce zdravstvene oskrbe za uvedbo sistema

celovite kakovosti.” (4.3.1.)

Analiza strategij zdravstvenih reform v Evropi, ki jo je izdelala

Svetovna zdravstvena organizacija, Regionalni biro za Evropo, opozarja,

da je zagotavljanje kakovosti, vodeno in nadzorovano od zunaj

(ministrstvo, agencija) sicer bolj enostavno, a je zato tudi bolj

povr{no in bistveno manj u~inkovito, kot ~e je vodeno in nadzorovano

od znotraj (od zdravni{kih zbornic oziroma zdravni{kih strokovnih

zdru`enj). Osnova zagotavljanja kakovosti so klini~ne smernice,

ki naj jih pripravljajo (dopolnjujejo in spreminjajo) med izvajalci

priznane strokovne avtoritete. Uvajanje smernic bo u~inkovito

le, ~e bo gradilo na osnovni zdravnikovi te`nji, da izbolj{a kakovost

svojega lastnega zdravni{kega dela. Tako analiza SZO!

Zato je Nem{ka zdravni{ka zbornica odlo~no proti vsakr{nemu

poskusu, da bi ministrstvo ustanovilo nem{ki center za kakovost v

medicini. Zagotavljanje in spremljanje kakovosti je stvar neodvisne

stroke. Nadzor kakovosti, ki bi ga vodila vlada, bi prej ali slej zanemaril

pacienta in njegove interese, klini~ne smernice pa bi se prej ali

slej podredile interesom dr`avnega prora~una. Tako predsednik

Nem{ke zdravni{ke zbornice, Jörg-Dietrich Hoppe, marca letos.

Avstrijska zdravni{ka zbornica je lani uvedla poseben vpra{alnik

za zdravnike osnovnega zdravstva, ki ga prostovoljno izpolnjenega po-

{iljajo Zbornici. Z vpra{alnikom se enostavno zbira nekaj kazalcev kakovosti,

ki jihZbornica nato to~kuje, oceno pa diskretno vrne zdravniku.

Postopek je med zdravniki naletel na izredno pozitiven odmev

in gradi le na interesu zdravnika, izbolj{ati svoje delo. ^e bi bilo spremljanje

kazalcev kakovosti ukazano in bi bila slab{a kakovost tudi sankcionirana,

bi zagotovo pri{lo do bistvenega potvarjanja podatkov in

neobjektivnih ocen. Tako Avstrijska zdravni{ka zbornica.

Nekaj strokovne samostojnosti dopu{~a reforma pri oblikovanju

klini~nih poti:

“Zdravstveni zavodi bodo oblikovali klini~ne poti... na podlagi

klini~nih smernic... Zdravstveni zavodi bodo vzpostavili komisije

in kro`ke za kakovost... (ki) bodo imeli ve~ nalog, kot so npr.

izbiranje prioritet, pripravljanje definicij kazalnikov kakovosti,

spremljanje izidov zdravljenja, oblikovanje standardov in klini~nih

poti...” (4.3.2.)

Bodo “kro`ki za kakovost” po zavodih obvezni O~itno, ker bo

vsebina njihovega dela tako pomembna, da brez njih ne bo mogo~e

zagotoviti kakovosti. Bodo v rednem delovnem ~asu ali v nadurah

Koliko zdravnikov in sester se jih bo udele`evalo in aktivno sodelovalo

In kaj potem, ko bodo razli~ni zavodi sprejeli razli~ne standarde

in razli~ne klini~ne poti, s tem pa tudi razli~ne podlage za dolo-

~anje povpre~nih stro{kov oziroma cen SPP Bo imel vsak zavod druga~no

ceno zdravstvene storitve

To kar je eminentna naloga Slovenskega zdravni{kega dru{tva in

Zdravni{ke zbornice Slovenije, namre~ skrb za kakovost zdravni{ke

dejavnosti, oblikovanje in nadzor nad izvajanjem strokovnih smernic

na dr`avni ravni, naj bi torej po novem delali zavodi. ^udno je,

da reforma prepu{~a oblikovanje strokovnih smernic celo posameznim

zavodom, nikakor pa ne strokovnim zdravni{kim zdru`enjem

na dr`avni ravni.

Variantni predlog:

Zdravni{ka zbornica Slovenije in Slovensko zdravni{ko dru{-

tvo naj ob sodelovanju Medicinske fakultete pripravita program

definiranja in ugotavljanja kakovosti ter na~rt oblikovanja klini~nih

smernic in klini~nih poti. [ele nato lahko sledi obse`en in dolgotrajen

(permanenten) proces “vzgajanja zdravnikov” in uvajanja

klini~nih poti.

Posebno pozornost je potrebno posvetiti celostni (paketni, usklajeni)

obravnavi in sledenju pacienta skozi vse postopke (diagnosti~ne

in terapevtske) in skozi vse ravni (osnovno, sekundarno in

terciarno). V ta namen je potrebno vzpostaviti bolj{e sodelovanje in

bolj{i pretok informacij med razli~nimi ravnmi in razli~nimi nosilci

JZS, tako zavodi kot koncesionarji. Komunikacije med zdravniki ne

bo mogo~e bistveno izbolj{ati brez odlo~ilnega sodelovanja Zdrav-


oktober 2003 ISIS


184

FORUM

ni{ke zbornice.

Reforma na~rtuje ustanovitev “Nacionalnega sveta” in “Slovenske

agencije za kakovost zdravstvene oskrbe”, ki naj bi bili samostojni

instituciji z bogato razvejano dejavnostjo, kar pa je v silnem disproporcu

z “malo” Slovenijo. Na posameznem strokovnem podro~ju

namre~ vsa Slovenija ne premore ve~ strokovnjakov, kot je prstov

ene roke. Tudi smiselnost stro{kov delovanja samostojne agencije je

za na{ prostor zelo vpra{ljiva ob dejstvu, da je na Medicinski fakulteti

in v strokovnih zdravni{kih zdru`enjih `e zbrana ve~ina relevantnih

kadrov.

5. cilj: Ve~ja u~inkovitost regulacije in

upravljanja sistema zdravstvenega varstva

Ve~ji del poglavja predstavlja razmi{ljanje, ki bi bolj sodilo v splo-

{no seminarsko razpravo o razlogih za vzpostavitev javnega zdravstva.

To je tako, kot ~e bi v reformi stanovanjske gradnje 90 odstotkov

prostora namenili razpravi o gradbeni statiki, fizikalnim lastnostim

gradbenih materialov in elementarni ~lovekovi potrebi po

bivalnih prostorih. Vendar je tudi tukaj nekaj trditev, ki bi jih bilo

potrebno ponovno kriti~no premisliti.

Reforma o~ita vodstvom zdravstvenih zavodov: “Razen zelo redkih

izjem mened`ment v zdravstvenih zavodih strate{kega mened`menta

ni razvil. Ciljni sistemi zdravstvenih zavodov so mo~no

okrnjeni, ... z usmeritvijo v kratkoro~ne finan~ne izide.” (5.2.7).

Pri tem se minister ne vpra{a, kako naj mened`ment razvije dolgoro~no

strategijo, ~e:

niso dolo~eni standardi in normativi ter niso znane dolgoro~ne

potrebe po zmogljivostih JZS;

cena zdravstvene storitve ne vklju~uje stro{kov investicije, ki je

zato v rokah nezanesljivih milo{~in dr`avnega prora~una;

se neprestano spreminja na~in obra~unavanja storitev (postelje,

BOD, primeri, SPP), pogodbe s pla~nikom pa se podpisujejo le

za eno leto in to {ele sredi teko~ega leta;

je morebitna {iritev programov predmet le kratkoro~nih (enoletnih)

razpisov.

Reforma zelo skopari s ponudbo konkretnih re{itev, jih pa zato

obljublja v novi zdravstveni zakonodaji:

“Zakon bo predvidel pravila, ki dolo~ajo kriterije za {iritve

zdravstvene infrastrukture... in dolo~il najve~je dopustne ~akalne

dobe” (5.3.1.).

V najbolj{em primeru bomo torej imeli naslednji terminski na~rt:

leta 2004 bo sprejeta reforma, ki napoveduje novo zdravstveno

zakonodajo;

nato bo leta 2005 sprejet zakon, ki bo dolo~il pravila;

naslednje leto, 2006, bodo sprejeti kriteriji za {iritev zdravstvene

infrastrukture;

dve leti kasneje pa bo na podlagi teh kriterijev ugotovljeno, v katerih

zavodih, s katerimi sredstvi in katero infrastrukturo je potrebno

raz{iriti.

Nekako do leta 2015 bo morda infrastruktura ustrezno raz{irjena,

~e ne bo v naslednjem mandatu pri{el drug minister, ki bo na

novo reformo pozabil, kot je sedanji minister pozabil na zahteve Nacionalnega

programa zdravstvenega varstva.

Variantni predlog:

Preden sploh pristopimo k na~rtovanju reforme slovenskega

zdravstva, je potrebno ugotoviti zdravstvene potrebe prebivalstva

in stanje “infrastrukture” JZS. Nato pa naj `e reforma dolo~i

kriterije, postopek, finan~ne vire in ~asovne roke za {iritev oziroma

kr~enje prostorov, opreme in kadrov (po regijah, krajih in zavodih).

Zelo vpra{ljiva je tudi zamisel, da bomo problem ~akalnih dob

razre{ili kar z zakonskim predpisom o najdalj{i dopustni ~akalni dobi.

Ker ima vsak resen zakon svoje kazenske dolo~be, se namre~ spra-

{ujemo, kdo bo odgovarjal za prekora~itev zakonsko dovoljene ~akalne

dobe:

Zdravnik (oziroma zavod), ki ni opravil ve~ storitev, kot mu jih

pla~a ZZZS

ZZZS, ki ne pla~a ve~ storitev, kot je v pogodbi dogovorjeno oziroma

je na voljo sredstev

Splo{ni zdravnik, ki je v skladu s potrebami napisal ve~ napotnic,

kot mu je dovoljeno

Minister, ki ni pravo~asno zagotovil sredstev in zmogljivosti JZS

v skladu s potrebami

Minister o~itno upa, da se bo odgovornosti za javne zavode re{il

tako, da jih bo preoblikoval v javna podjetja in jih s tem prepustil

trgu, konkurenci, dogovornim (neprofitnim) cenam in izgubam:

“S spremembo zdravstvene zakonodaje naj bi se javni zdravstveni

zavodi preoblikovali v javna podjetja v lasti ustanovitelja.”

(5.3.5.). “Zato se bo uveljavil tenderski na~in razporejanja programa,

pri katerem bodo zavarovalnice razpisale ustrezne zneske za

dolo~eno {tevilo standardiziranih dobrin, izvajalci zdravstvenega

varstva pa bodo v konkuren~nih razmerah konkurirali za ta

sredstva.” (5.3.6.)

Bolni{nice in zdravstveni domovi naj bi se torej iz javnih zavodov

preoblikovali v javna podjetja, ki ne bodo imela dolgoro~no vnaprej

znanega obveznega programa (to je zdravstvena oskrba dolo~enega

gravitacijskega obmo~ja). Za programe in sredstva se bodo potegovala

na javnih razpisih, razpisni programi pa se bodo teko~e spreminjali

(v skladu s potrebami). Ker noben zdravstveni zavod nima

vnaprej pripravljenega vi{ka zmogljivosti (prostorov, opreme in kadrov),

se tudi ne bo mogel ~ez no~ prilagajati razpisanim programom.

V svobodno tr`nem okolju cene zdravstvenih storitev ne bodo

ve~ “dogovorne”, neprofitne, ampak bodo prej ali slej morale vklju-

~evati tudi investicijske stro{ke, tveganje in dobi~ek. Ker javno podjetje

(bolni{nica oziroma zdravstveni dom) ne bo ve~ odgovorno za

svoje gravitacijsko obmo~je, bo na javnih razpisih za tr`no nezanimive

programe vse manj ponudnikov. ^akalne dobe na teh podro~jih

se bodo bistveno podalj{ale, regijske razlike pa pove~ale. Zdravstvo

bo tako postalo neprimerno dra`je in neprimerno manj “javno”,

manj socialno. Pribli`ali se bomo modelu ameri{kega zdravstva,

kar bi pomenilo korak nazaj, pro~ od socialne dr`ave. To je vpra-

{anje, o katerem bi moral odlo~ati referendum in ne le dr`avni zbor.

Ministrova zamisel o bistveno bolj tr`ni naravnanosti zdravstva

je tudi v nasprotju z drugimi njegovimi idejami. Centralizacija (dr-

`avni nadzor) naro~anja drage opreme in potro{nega materiala je

lahko povsem sprejemljiva zamisel, ni pa zdru`ljiva s preoblikovanjem

zavodov v javna podjetja, ki imajo neprimerno bolj samostojno

tr`no poslovanje. ^e bomo zdravstvene zavode glede poslovanja

{e bolj nadzorovali, disciplinirali in “podr`avili”, jih ne moremo

hkrati glede izgub in kroni~nega pomanjkanja sredstev za investicije

povsem prepustiti tr`nim zakonitostim. To ne bi bilo le nepo{te-

ISIS oktober 2003


185

FORUM

no, ampak bi namesto urejene javne zdravstvene slu`be dobili podrtijo,

v kateri bi posamezna zdravstvena podjetja pre`ivela le s pomo~jo

politi~ne korupcije.

Variantni predlog:

Ko bodo ugotovljene potrebe prebivalcev in sedanje zmogljivosti

JZS (prostori, oprema in kadri) po regijah in krajih, in ko bo

jasno razmejeno podro~je osnovne, sekundarne in terciarne dejavnosti

ter bodo sprejeti normativi dela in standardi prostorov,

opreme in kadrov, bo mogo~e (in potrebno) vsakemu izvajalcu,

bolni{nici, zdravstvenemu domu ali koncesionarju:

dolo~iti gravitacijsko obmo~je in podro~je dela (v kolikor {e ni

dolo~eno);

ugotoviti pomanjkljivosti infrastrukture in dolo~iti finan~ne

vire ter roke za odpravo pomanjkljivosti;

po poteku roka pa posameznemu izvajalcu spremeniti gravitacijsko

obmo~je ali podro~je dela (to je korigirati njegov program)

ali pa razpisati novo koncesijo.

Polno odgovornost lahko od mened`menta pri~akujemo in

zahtevamo, ko bo cena zdravstvene storitve vklju~evala vse stro{-

ke ali pa bo jasno razmejeno, kaj se financira iz zdravstvenega zavarovanja

in kaj iz prora~una. Le v ekonomsko jasnih in stabilnih

okvirih je mo`no in potrebno mened`mentu pustiti ve~jo poslovno

svobodo, nato pa od njega zahtevati stabilno in kakovostno poslovanje.

6. cilj: Krepitev podro~ja javnega zdravja

Reforma ugotavlja, da pri~akovano trajanje `ivljenja najbolj ogro-

`ajo bolezni srca in o`ilja, novotvorbe, po{kodbe, bolezni dihal, itd.,

in da so za prezgodaj izgubljena leta `ivljenja (pred 65 letom starosti)

najpogosteje krivi samomori, prometne nezgode, bolezni jeter,

ishemi~ne bolezni srca, itd. Iz tega sledi, da se mora javno zdravstvo

ukvarjati predvsem s prepre~evanjem bolezni srca in o`ilja, raka, po{-

kodb in samomora. Iz pomanjkljivega izhodi{~a nujno sledi pomanjkljiv

pristop, pomanjkljiv na~rt javnega zdravstva.

Reforma upo{teva le bolezni in nesre~e s smrtnim izidom, izgubljena

leta `ivljenja, nujno pa bi morala upo{tevati tudi bolezni in

nesre~e, ki ~loveka le onesposobijo, torej leta, pre`iveta v stanju

manjzmo`nosti. Tu so v ospredju: depresivne motnje, Alzheimerjeva

bolezen in druge demence, du{evne in vedenjske motnje zaradi

alkoholizma, osteoartritis... Ta skupina bolezni, ki predstavlja celo

ve~je nacionalno breme kot prej{nja, zaslu`i vsaj enako pozornost,

ki pa je reforma ne nudi. Te skupine bolezni in s tem ti bolniki so

zato v miselni shemi reforme na nek na~in zanemarjeni.

Kon~no se ministrova reforma be`no soo~i tudi z Nacionalnim

programom zdravstvenega varstva (NPZV), ki ga je dr`avni zbor

sprejel leta 2000, in ki mu reforma o~ita, da:

“....je ponujal (pre){tevilne cilje in prioritete, ki jim niso sledili

akcijski na~rti, ki bi opredelili odgovorne nosilce ter finan~na

sredstva za izvajanje nalog.” (6.4.1.)

Minister obljublja, da bo `e jeseni strokovni javnosti predstavil

osnutek nacionalnega programa za podro~je javnega zdravja, v katerem

bo poudarek na {estih ukrepih in dejavnostih (6.5.7.). V bistvu

predlaga iste ukrepe, kot jih je `e leta 2000 postavil NPZV v svojem

tretjem prednostnem cilju: Spreminjanje zdravju {kodljivih vzorcev

vedenja. Ob tem poudarja, da bo tokrat druga~e:

“V Nacionalnem programu bo definiran tudi natan~en ~asovni

okvir predvidenih sprememb.” (6.7.)

Minister pozablja, da je tudi NPZV pri mnogih vpra{anjih postavil

~asovne roke, pa se jih minister, kot eden najpomembnej{ih in

najpogostej{ih nosilcev posameznih nalog, doslej ni dr`al. Bo odslej

druga~e

Variantni predlog:

Minister naj izpolni naloge, ki mu jih nalagata veljavna zdravstvena

zakonodaja in NPZV.

Za oblikovanje politike, programa in na~inov izvajanja javnega

zdravstva naj minister imenuje skupino, v kateri bodo poleg

predstavnikov IVZ tudi predstavniki ZZZS in dru`inske medicine,

ki bodo tudi v bodo~e “terenski” izvajalci javnega zdravstva.

Nemudoma naj minister imenuje tudi ustrezno sestavljeno skupino,

ki bo za~ela pripravljati nov NPZV, kajti staremu, ki je bil

sprejet leta 2000, pote~e veljavnost `e naslednje leto 2004. Osnutke

naj ne pi{ejo tuji in dragi strokovnjaki, ki komaj vedo, kje le`i

Slovenija. Dovolj imamo doma~ih strokovnjakov, ki `ivijo in dihajo

s konkretnimi problemi slovenskega zdravstva.

Namesto zaklju~ka

U~inki, kot jih obljublja reforma, imajo upravi~eno negativno konotacijo

v smislu predvolilnega populizma, kajti vsi vemo (gotovo

tudi minister), da tako zastavljena reforma vseh lepo zvene~ih obljub

ne bo nikoli izpolnila.

Reforma zdravstva je za vsako dr`avo velik strokovni in politi~ni

zalogaj. Je nacionalnega pomena in ne bi smela biti sprejeta s strankarskim

preglasovanjem. Pripravljavci reforme bi morali prisluhniti

ne le financerju in javnosti, ampak tudi izvajalcem, predvsem zdravnikom.

Brez njihovega zavzetega sodelovanja, ki ga ne more izsiliti

noben predpis ali zakon, bo reforma ostala ~rka na papirju. Soglasje

vodstev zdravstvenih zavodov in strokovnih zdravni{kih zdru`enj

je nujno potrebno tudi zato, ker bodo brez njihovega sodelovanja

ostali reformni na~rti ve~ ali manj ne`ivljenjski, neuresni~ljivi in dale~

od realnosti, morda celo {kodljivi.


oktober 2003 ISIS


186

FORUM

Bela knjiga v posmeh slovenskemu

zdravstvenemu varstvu

Drago Petri~

“Daj ~loveku oblast in spoznal bo{, kak{en je v resnici!”

Ker sem se ve~ kot 30 let ukvarjal s problemi, ki jih `eli re{iti

bela knjiga na podro~ju zdravstvenega zavarovanja, se ~utim

dol`nega, da povem svoje mnenje in opozorim na vse neto~nosti

in prave namene bele knjige.

Prvi pogled na obse`nost knjige in za~etno prebiranje pove, da

ne bo povedanega veliko novega, ker tako obse`ne prispevke z nerazumljivimi

in neargumentiranimi obrazlo`itvami pi{ejo le tisti, ki

jim je naro~en obseg, o vsebini pa vedo bolj malo. Tisto, kar naj bi

bilo Opis novega sistema, bi se dalo napisati na nekaj straneh.

Minister za zdravje je nasprotoval imenovanju generalnega direktorja

ZZZS, ker ni bil pripravljen ~ez no~ spremeniti sistema financiranja.

V beli knjigi pa je napisal isto, kar je trdil nekdanji generalni

direktor ZZZS, Franc Ko{ir: “Zaradi ohranitve stabilnosti sistema

je potrebna ~asovna prilagoditev bolni{nic, kar narekuje postopnost

za la`jo spremembo upravljanja v bolni{nicah in dviga

kvalitete podatkov….”. V resnici minister ni hotel z nikomer deliti

upravljanja z denarjem za zdravstveno varstvo in zato je moral oditi

Franc Ko{ir.

Pri branju vsega gradiva bralec lahko vidi tendenciozno blatenje

sedanjega sistema in hvaljenje bodo~ega sistema. Tako ne moremo

govoriti o znanstvenem pristopu piscev, temve~ o naro~enem zavajanju

prebivalcev in poslancev. Beli knjigi manjka najpomembnej{e

in to je reforma zdravstva. Gre le za reformo financiranja, z napa~no

prikazanimi posledicami in to naj bi bilo skraj{anje ~akalnih dob in

zmanj{anje izgub. Povsem jasno je, da se velika ve~ina slovenskih

prebivalcev s tem strinja, vendar so njihova pri~akovanja zaman.

Naj s konkretnimi primeri doka`em, da so pripravljavci omenjene

knjige pri “analizi” (hote!) pri{li do popolnoma napa~nih zaklju~kov.

Povsem napa~no je prikazan sedanji na~in financiranja zdravstva,

izmi{ljene so posledice in koristi novega sistema. Ne dr`ijo trditve

o glavarini, ve~anju obremenitve zdravnikov, nezadostnem pla-

~evanju preventive, itd.

[tevilo prebivalcev na zdravnika v osnovnem zdravstvu se je zni-

`alo od leta 1991 od 1.433 na 1.380 ali za {tiri odstotke, obremenitev

s {tevilom obiskov pa je enaka kot leta 1991 in ne nara{~a,

kot se trdi v beli knjigi.

[tevilo preventivnih obiskov je v skladu z navodili Ministrstva za

zdravje o opravljanju preventivne dejavnosti. Ve~je preventivne

dejavnosti navodila ne dopu{~ajo.

Ni res, da se zaradi glavarine ka`ejo “sive lise” v pokritosti z osnovnim

zdravstvom. ^e dejansko stanje ni tako, kot je pla~ano,

je krivo Ministrstvo za zdravje in obmo~ne upravne enote ter pristojni

zdravstveni domovi, nikakor pa ne sistem financiranja. Zaradi

tako majhnih razlik ni potrebna reforma zdravstva. Po Nacionalnem

programu zdravstvenega varstva so dopustna odstopanja

od 90 do 110 odstotkov slovenskega povpre~ja. Pla~ano stanje

je v razponu med obmo~nimi enotami ZZZS 96,9 (Novo mesto)

do 103,1 (Koper). Od 55 izpostav ZZZS, ki so za planiranje

po Nacionalnem programu zdravstvenega varstva najmanj{e enote,

samo tri ne dosegajo na~rtovanega {tevila zdravnikov.

[entjur 87,29 -1,51

Bre`ice 88,96 -1,53

Sl. Bistrica 85,75 -2,74

Skupaj -5,78

Od 1.973 zdravnikov v osnovnem zdravstvu, jih je le 5,78 napa~no

razporejenih in to zato, ker Ministrstvo za zdravje ne sprejme

kriterijev, ki bi jih moralo po Nacionalnem programu.

Nova “obogatena” glavarina, ki jo predlaga minister (to je izklju~no

njegova ideja), odpravlja koli~insko na~rtovanje in daje vsakemu

zdravniku svobodo pri odlo~anju, kaj bo po~el in ali bo

sploh po~el. Izku{nje od drugod (npr. Danska) ka`ejo, da zavest

zdravnikov tudi tam {e ni taka, da bi delali, ~e ni nadzora. Stimuliranje

kakovosti (beri: manj{ega po{iljanja k specialistom) in s

tem odvisnost zdravnikovega prihodka, pomeni velik udarec za

pacienta, kar je bilo dokazano npr. v Angliji. Ukinitev storitev,

vse dokler so z zakonom predpisana dopla~ila k storitvam in ne

programom, bi bilo, tudi ~e bi hoteli, nemogo~e.

Kako naj bi nov sistem naenkrat omogo~al nastavitev 20 novih

zdravnikov ob istih sredstvih, je znano le ministru. Nekomu bo

potrebno odvzeti denar! Minister ne ve, da preseganje glavarine

ne potegne za seboj tudi sredstev za storitve. Te so pla~ane le v

vi{ini 50 odstotkov. Ni jasno, kako bo prepri~al ljudi, da se ne

bodo opredeljevali za zdravnika, ki je bolj{i, in kako bo zdravnik

nekatere sedanje opredeljene paciente “napodil” k drugemu

zdravniku. Dejansko gre za te`njo zagotoviti zdravstvenim domovom

paciente, ki so od{li k bolj{im zasebnim zdravnikom.

Govoriti o tem, da bo nov sistem stimuliral izvajalce, ki niso zasebniki

(zasebnim zdravnikom minister ni naklonjen in zasebni{tvu

nasprotuje!) je nesmiselno, vse dokler ne bo to mogo~e po

kolektivni pogodbi, po kateri dobijo v ustanovah vsi enake pla~e,

destimulacije pa niso dovoljene. Zasebni zdravniki so pla~ani po

glavarini in {tevilu storitev! Minister `eli uvesti ponovno izena-

~enje osebnega dohodka ne glede na koli~ino in kakovost dela

tudi pri zasebnikih.

Teh nekaj primerov me sili, da zaklju~im, da je vse, kar je zapisano

o osnovnem zdravstvu, prava fantazija ministra.

Tudi pri bolni{ni~nem zdravljenju je zapisana vrsta neto~nosti.

Govoriti, da je nekdanji sistem financiranja silil v dalj{o le`alno dobo

ob pla~evanju praznih postelj, je dokaz, da minister ne dojema tedanjega

na~ina financiranja (se ne uporablja ve~!). Pla~evanje po bolni{ko

oskrbnih dnevih je bilo uporabljeno samo zaradi dopla~il, sicer

pa je osnovno{olcu jasno, da pla~evanje praznih postelj, ob po-

ISIS oktober 2003


187

FORUM

goju doseganja pla~evanja {tevila primerov, pomeni isto kot pla~evanje

primerov. Tako so se dejansko pla~evali primeri. Nepo{teno

bi bilo, da bi bila cena za dopla~ila po primeru, ker bi dopla~al enak

znesek tisti, ki je le`al en dan, kot tisti, ki je bil v bolni{nici dva meseca.

To pa sedanje stanje, ki ga minister zagovarja kot bolj{ega, tudi

povzro~a.

Tako sitem financiranja `e od leta 1994 omogo~a skraj{evanje le-

`alne dobe, pri ~emer prihranjena sredstva ostanejo bolni{nicam.

Izvajalci dolgo niso tega dojeli. Glavni pri nezaupanju je bil takratni

strokovni direktor Klini~nega centra dr. Du{an Keber. Le`alna doba

je danes enaka povpre~ju v EU.

Ni res, da so bili financirani izvajalci in ne zavarovane osebe. Sistem

financiranja je namre~ izhajal iz odlo~itve, da sme biti preskrbljenost

posameznega geografskega obmo~ja najve~ oziroma najmanj

v razponu 90 do 110 odstotkov slovenskega povpre~ja. [ele tako oblikovan

program se je delil med bolni{nice po strukturi kori{~enja

prebivalcev posameznega obmo~ja v preteklem letu.

Stalno navajanje dr. Kebra in Klini~nega centra, da zaradi tega

sistema bolni{nice ne sprejemajo te`jih primerov in da priliv v Klini~ni

center raste, ne dr`i. Vsi statisti~ni podatki govorijo proti temu.

Bolni{nico prosto izbira pacient, ki ga ne zanimajo stro{ki in na~in

financiranja bolni{nic. Tako je trditev, da se bo nov sistem obrnil k

pacientu, prava “predvolilna lizika”.

Nov sistem financiranja po SPP (skupine primerljivih primerov)

naj bi skraj{al le`alno dobo za dva dni. Tudi sistem financiranja po

primerih jo je skraj{al in to za tri dni in bi jo {e naprej, ob pogoju, da

bi denar ostal izvajalcu. Zelo nesmiselno je govoriti, da bo s tem ZZZS

prihranil deset milijard tolarjev. Izguba ne bo manj{a oziroma ni~

druga~na, kot ~e bi ostal sedanji sistem.

Sistem naj bi stimuliral izvajalce. Nobenega argumenta ni, zakaj

se bo le`alna doba skraj{evala hitreje, kot se sedaj, ko so pla~ani primeri.

Ob pribli`no 330.000 zdravljenih v bolni{nicah, bi ob dvodnevnem

skraj{anju le`alne dobe “prihranili” 660.000 bolni{ni~no oskrbnih

dni. Da bi pri tem prihranili deset milijard, bi bilo potrebno

za vsak dan zni`ati prihodke bolni{nice za 15.000 SIT. Kdor je to

izra~unal, je moral predvideti veliko odpu{~anje zdravstvenih delavcev,

ker je variabilnih materialnih stro{kov na dan (hrana, perilo,

posteljnina itd.) po mnenju poznavalcev iz bolni{nic le za okrog 5.000

tolarjev. Tako bi bilo potrebno odpustiti okoli 1.500 delavcev v bolni{nicah

ali osem odstotkov vseh zaposlenih. Hkrati bo 1.800 bolni-

{ni~nih postelj odve~, kar pomeni ukinitev treh regionalnih bolni-

{nic. [teti med prihranke stro{ke zdravil na dan je nesmisel, saj jih

bo pacient uporabljal {e naprej na ra~un ZZZS. Dr. Keber je v ~asu,

ko je bil strokovni direktor Klini~nega centra, kljub temu, da se je

le`alna doba skraj{ala za tri dni, odlo~no nasprotoval, da bi ob prihrankih

Klini~nega centra sprejel kak{nega pacienta ve~. Tako je ostalo

{tevilo sprejetih pacientov nespremenjeno in zaradi tega se ~akalna

doba ni ni~ skraj{ala. Vse to dokazuje, da je izra~un v beli knjigi

navadna “lizika” za nepou~ene, ki pri~akujejo od reforme ravno

to, ~esar ne bo. ^akalne dobe se bodo skraj{ale, ~e bo ob sedanjem

denarju pri{lo do pove~anja prispevnih stopenj ali druge ve~je finan~ne

obremenitve prebivalcev. Na~in skraj{evanja le`alne dobe z

ve~anjem izgube ZZZS, kar je praksa v leto{njem letu, ima le kratkoro~en

u~inek, kakor tudi v svetu nepoznano zbiranje donatorjev,

kot to po~ne ZZZS. Ali bo kmalu pri~elo na ta na~in zbirati sredstva

tudi Ministrstvo za finance za krpanje dr`avnega prora~una

Nov sistem financiranja ne bo ustvaril nobenih prihrankov, le

druga~e bo razdeljeval ista (verjetno ne ve~ja) sredstva med izvajalce.

Torej je usmerjen zgolj na izvajalca. Minister zamol~i, da bo nov

sistem zahteval izredno pove~anje administracije. Razni avtorji navajajo,

da se pove~a administracija za 30 odstotkov ob uvedbi takega

sistema financiranja bolni{nic. Nizozemski pomo~nik direktorja

zdravstvene zavarovalnice, kakor tudi drugi tuji strokovnjaki, so povedali,

da sistem ne bo izvedljiv, ~e se {tevilo zaposlenih samo v slu`bi

ZZZS ne bo podvojilo.

Zakaj naj bi se skraj{ale ~akalne dobe bolj, kot po sedanjem sistemu,

ni utemeljeno. ^e ne bo novega denarja za kadre, opremo in

operacijske dvorane, bo stanje enako dana{njemu.

Trditev, da je sedanji sistem stimuliral k vse ve~jemu {tevilu primerov

v bolni{nicah, je izmi{ljena, kar na drugem mestu potrjuje

bela knjiga sama, ko zapi{e, da stopnja zdravljenja v bolni{nicah od

leta 1991 ni narasla (!!!), ne pove pa, da je hkrati ni`ja kot v drugih

evropskih dr`avah. Ministra motijo podatki o preseganju v nekaterih

bolni{nicah in si obeta od tega prihranke, pri tem pa ne ve (ali

no~e vedeti), da le-ta niso pla~ana. Tako je sedanja pla~ana stopnja

zdravljenja v bolni{nici dejansko ni`ja od stopnje v letu 1991.

Kaj bo bolj{e za paciente, ko bo “denar sledil pacientu”, ni jasno.

Prav tako ni jasno, kaj pomeni navedeni pojem, ki se stalno poudarja,

nih~e pa ga ne zna obrazlo`iti. Napisan je `e v Nacionalnem programu

zdravstvenega varstva, kjer pri opisu sedanjega na~ina financiranja

govori, da je s tem zagotovljeno, da denar sledi pacientu. Pri

sestavi Nacionalnega programa je zelo aktivno sodeloval tudi dr. Keber.

Torej to ni nobena novost in nobena nova korist za pacienta.

Kako bo denar sledil pacientu zdravljenemu v novembru, ki bo pri-

{el v bolni{nico, ko bo ta oktobra `e dosegla na~rt, pa minister ne

pove.

Vse, kar je predvideno na podro~ju spremembe financiranja

zdravstva, je neizvedljivo in napovedane posledice so napa~no predstavljene.

Nov na~in zbiranja sredstev

Kritika prostovoljnega zavarovanja, ker nima socialnih korektivov

in je nepravi~na, je povsem neupravi~ena. Socialni regulativi sodijo

v obvezno zdravstveno zavarovanje in ne v prostovoljna zavarovanja.

Tako bi bilo bolje in pravi~neje te regulative uvesti v obvezno

zavarovanje, ~e je to problem in to tako, da bi bila dopla~ila diferencirana

glede na socialni status. Zato bi bile premije v prostovoljnem

zavarovanju za te ni`je ali sploh ne bi bile potrebne pri popolnih

oprostitvah. Mednarodne finan~ne ustanove (Mednarodni

denarni sklad in Mednarodna banka za obnovo in razvoj) so doslej

vedno opozarjale na prenizek dele` zasebnih sredstev in na previsok

dele` javnih sredstev v strukturi sredstev za zdravstveno varstvo. Z

novim sistemom se vse to {e poslab{uje.

Tako kot zagovarja dr. Keber svojo pravi~nost, bi lahko druga

stranka z istim namenom predlagala, da se odpravi krivi~nost pri

enakem pla~evanju kruha, mleka, vode itd., kar za posameznika pomeni

ve~jo ogro`enost zdravja, ~e denarja nima, kot ~e ni prostovoljno

zavarovan, ker mu zakon zagotavlja v nujnih primerih brezpla~no.

Navdu{enje nad pravi~nostjo novega na~ina zbiranja med tistimi,

ki bodo pla~evali manj (menda 60 odstotkov), bo hitro splahnilo,

ko se bodo morali dodatno prostovoljno zavarovati za zdravili{-

ko zdravljenje, potrebne nujne prevoze, zobozdravstvene storitve,


oktober 2003 ISIS


188

FORUM

in ko jim bodo zmanj{ana nadomestila v primeru bolezni ter bo uvedena

participacija, kar bo ministrov ukrep takoj po volitvah.

Povsem nesprejemljivo je, da bi se uvedlo dodatno prostovoljno

zavarovanje za preskok ~akalne liste. Tolma~enje, da bo to posebna

lista, ki bo ugodno vplivala, je ~ista la`. Ob pomanjkanju kadra in

prostorskih zmogljivosti bodo imeli jasno prednost samopla~niki.

Tudi v primeru novih zmogljivosti, ki bi jih financiral zasebni kapital,

bo pri{lo do bega strokovnjakov k bolj{e pla~anemu delu.

Nih~e ni predvidel vi{ino premije za tako zavarovanje. Od te bo

odvisno {tevilo zavarovancev. ^e bo to majhno, ker bo premija po

vi{ini primerna le za rizi~ne zavarovance, se bo premija ve~ala. Dalj-

{anje ~akalnih dob bo tiste, ki bodo samo obvezno zavarovani, sililo

v dodatno zavarovanje. Tako bo dose`en cilj dr. Kebra, da bo za isti

obseg dela pri{el do ve~ sredstev, pri ~emer bodo tisti, ki se ne bodo

mogli dodatno prostovoljno zavarovati, v mnogo slab{em polo`aju

kot doslej.

Reforme zdravstvenega varstva v beli knjigi ni, so le razglabljanja

brez argumentov. Zaklju~ek, da bo brez ukinitve prostovoljnega zavarovanja

pri{lo do 71 milijard izgube, pove, da reforme v zdravstvu

sploh ni.

Tako imenovani zdravstveni davek naj bi pla~evali iz neto in ne

iz bruto pla~e. Tako v medijih trdi minister. V beli knjigi to ni nikjer

navedeno. Pi{e, da bo to iz bruto pla~. Pla~ilo iz neto pla~ pomeni,

da bi zavarovanci najprej pla~ali davek (akontacijo dohodnine), iz

ostanka pa {e dodatno prispevno stopnjo, kjer bi bila osnova bruto

pla~a. To pomeni, da bi bili dvakrat obdav~eni, saj bi pla~ali davek

tudi od dodatnih prispevkov. Ker to ne bo ve~ prostovoljno zdravstveno

zavarovanje, se tudi ti prispevki ne bodo ve~ {teli kot olaj{ave

pri pla~evanju dohodnine. Na ta na~in bi dr`ava obdr`ala davke in

si jih {e pove~ala, ker ne bo ve~ olaj{av. Olaj{ave bodo imeli le tisti,

ki se bodo dodatno zavarovali za preskakovanje ~akajo~ih, torej najbolj

bogati. Pravi~no, ni kaj! Lahko le upamo, da se minister tudi

tokrat moti.

Minister je v svojih izvajanjih navajal visoko pripravljenost Slovencev

za dodatno zavarovanje. To {tevilo bi se zelo zmanj{alo, ~e bi

bodo~i zavarovanci vedeli, da:

se ne bo mogo~e zavarovati za bolezni, ki jih kandidat za zavarovanje

`e ima ali bodo premije tako visoke, da jih povpre~ni dr-

`avljan ne bo zmogel;

bo potrebna karen~na doba, kar pomeni, da pravica do zavarovanja

pri~ne {ele po poteku nekaj letnega predhodnega pla~evanja

zavarovanja;

bo v vsakem primeru potreben predhoden natan~en zdravni{ki

pregled na stro{ke kandidata;

bo vi{ina premije odvisna tudi od starosti kandidata, njegove telesne

te`e itd.

Tako si upokojenci lahko odmislijo dodatno zavarovanje in tudi

pribli`no 80 odstotkov aktivnega prebivalstva.

Doslej je okrog 100.000 prostovoljno nezavarovanih oseb. Po nedokazanem

mnenju v beli knjigi so to predvsem tisi, ki nimajo sredstev.

Od sedaj bodo morali tudi oni pla~evati prispevek, ~eprav imajo

nizke prihodke, so mladi, zdravi in je njihov riziko izredno majhen,

da bi jih doletelo veliko pla~ilo zdravstvenih storitev, saj jim

zakon omogo~a pri nujnih posegih oprostitev dopla~il.

“Pravi~nost” novega sistema vidimo v tem, da bodo upokojenci

ob enaki pokojnini kot ima delavec pla~o, pla~evali letno 17.000 SIT

ve~. Opevana solidarnost ne bi smela delati razlik. Argumentov za

razlike v beli knjigi ni. Solidarnost ne pozna pojma rizi~nosti oziroma

ve~jih stro{kov pri dolo~eni skupini. To je dopustno le pri vzajemnosti,

ki jo bela knjiga ukinja. Bela knjiga uvaja nove kroge solidarnosti.

Lo~uje delavce in upokojence, medtem ko o kmetih sploh

ne govori. Doslej so kmetje ve~inoma zavarovani po nekom, ki je v

slu`bi (ve~inoma `ene), saj jih le 17. 000 pla~uje prispevke (od{kodnino

za su{o pa jih prejema preko 60.000). Do sedaj so ti svojci pla-

~evali vsaj prostovoljno zavarovanje, odslej {e tega ne bodo ve~. Dobro

jih bodo pokrili upokojenci, ki bodo zbrali 5,6 milijard ve~ kot

jih bi, ~e bi bili obremenjeni kot delavci. Bela knjiga je res prinesla

novo “pravi~nost”.

Najve~ja predrznost predlagatelja

Predlagatelj je zapisal in to poudarjeno: “Zdravje dr`avljana je

njegova osebna last. Skrbni{tvo nad viri, ki jih namenja za zdravje

in nad sistemom zdravstvenega varstva predaja in zaupa dr`avi”.

Zgodovinski stavek pozabi na delodajalce, ki prispevajo iz svojih sredstev

kar polovico denarja. Ali ti ne bodo zaupali denarja dr`avi in

bodo z njim upravljali sami Zato bo ukinjena skup{~ina zavarovancev

in delodajalcev ZZZS. Ti ne bodo smeli o ni~emer odlo~ati.

Ukinjeno bo soodlo~anje izvajalcev. Uvaja se nacionalno zdravstveno

varstvo, kjer gre denar v integralni prora~un, ukinja se zdravstveno

zavarovanje, ki ga upravljajo zavarovanci. ZZZS ne bo ve~

upravljal s sredstvi, temve~ bo dr`avni organ za delitev sredstev po

ministrovih idejah. To je bil osnovni cilj ministra. Zato je moral odstraniti

nasprotnike takemu sistemu (nekdanji generalni direktor

ZZZS Franc Ko{ir, nekdanji direktor SB Celje dr. Samo Fakin itd.)

in nastaviti “prikimavce”, ki nimajo pojma o zdravstvenem zavarovanju,

{e manj o zdravstvenem varstvu.

Ministrstvo poziva, naj bralci bele knjige po{iljajo pripombe. Tako

po{iljanje bo zaman, saj ima samo minister, dr. Keber, vedno prav

in vse ve (~eprav govori vse na pamet). @e sedaj odgovarja, da se z

njim strinja 80 odstotkov dr`avljanov in bo le pe{~ica, ki je vedno

glasna, proti. Noben slovenski strokovnjak s podro~ja zdravstvenega

zavarovanja se ne strinja z re{itvami iz bele knjige, tudi Zdravni{-

ka zbornica ni navdu{ena, direktorji bolni{nic mol~ijo (strah!), si

pa svoje mislijo. Pri pripravi bele knjige ni bil prisoten noben strokovnjak

iz ZZZS, Zdru`enja zdravstvenih zavodov, Zdravni{ke zbornice

in iz vrst drugih zdravstvenih delavcev. Pripomb ni mogo~e dati

tudi zato, ker bi morali napisati povsem novo belo knjigo in to ne

posamezniki, ministrovi “prikimavci”, temve~ tisti, ki se na to spoznajo.

Prav gotovo 99 odstotkov Slovencev ne ve, kaj v resnici pi{e v

knjigi, ker je ne bodo prebrali. Tisti, ki jo bodo prebrali, pa v 90-ih

odstotkih ne bodo razumeli, kaj je pravi cilj bele knjige, kaj je res in

kaj je izmi{ljeno. Gotovo ni res tisto, kar pripoveduje prepri~ljivo

govore~i minister za zdravje.

Dejanska vsebina bele knjige

Kako lahko na kratko napi{emo vsebino bele knjige:

1. Minister za zdravje bo razpolagal z vsemi sredstvi za zdravstvo,

dolo~al bo prioritete ter razdeljeval sredstva.

2. Zato bo ukinjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje.

3. Uveden bo prispevek iz neto pla~ z osnovo bruto pla~ (izjava ministra)

zato, da zavarovanec pla~a od tega prispevka {e dohodnino.

ISIS oktober 2003


189

FORUM

4. Ukinja se odlo~anje zavarovancev in delodajalcev o lastnih sredstvih

za zdravstveno varstvo, ker ti ne vedo, kaj jim je potrebno.

To ve le minister.

5. Ukinja se soodlo~anje izvajalcev o prioritetah, na~inih financiranja,

cenah itd.

6. Da se vse to dose`e, se o~rni sedanje stanje in la`no prika`e dobrote

etatisti~nega upravljanja z zdravstvom.

7. Z ukinitvijo prostovoljnega zavarovanja pridobi tudi dr`avni prora~un,

ker ne bo ve~ olaj{av pri dohodnini.

8. Sledilo bo ukinjanje pravic, uvedba participacije in odpu{~anje

zdravstvenih delavcev.

9. Denar se bo prerazporedil med bolni{nicami tako, da bo ve~ sredstev

pri{lo v ustanovo, v katero je namenjen minister, v primeru,

da ne bo ve~ minister. To bo dosegel tako, da bodo cene posegov

vi{je pri tistih, ki jih opravlja ta ustanova, ne glede na to, kak{na

razmerja so v drugih dr`avah. Izvajalci in Zavod za zdravstveno

zavarovanje pri tem ne bodo imeli nobenega vpliva.

10. Vso oblast bo v zdravstvenem varstvu imel en sam ~lovek, ki edini

vse ve in vse zna, je najbolj pravi~en in nezmotljiv in ne more

imeti napa~nega mnenja, ~eprav tujih slabih izku{enj z “njegovimi”

idejami ne pozna.

11. Nagrajeval bo zdravnike v osnovnem zdravstvu, da bodo ~im

manj{e {tevilo pacientov poslali k specialistom (ubogi pacienti

!!), pri tem bo obdr`al vse specialiste in ne bo okrepil osnovnega

zdravstva. Celo zmanj{al bo {tevilo obiskov v osnovnem zdravstvu.

12. Skraj{al bo le`alno dobo za dva dni, pri tem ne bo pove~al nege

na domu, niti ne zagotovil sredstev za posledi~no pove~anje zdravil

na recept.

^e to ni vsebina bele knjige, potem je ne bi bilo treba, saj `e sedanji

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

omogo~a vse tisto, kar je “revolucionarna ideja” ministra dr. Kebra.

Zakon v ve~ini primerov ne dolo~a obveznosti dopla~il, temve~ dolo~a

le maksimum, kar pomeni, da dopla~il ni potrebno predpisati,

~e je sredstev dovolj. Le pri nekaterih, po mnenju v beli knjigi “nepomembnih”

storitvah, zakon dolo~a minimalno dopla~ilo. Da bo

ta dopla~ila uvedel minister s svojo reformo, zasledimo tudi v beli

knjigi, ki je zato povsem odve~. O sistemu financiranja se lahko, oziroma

morajo, dogovoriti tisti, ki te stvari poznajo in to so izvajalci

ter Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. ^akalne dobe ni

mo`no skraj{ati le z dodatnimi sredstvi, temve~ tudi s pove~anjem

zmogljivosti, z odpravo “modrih kuvert” in z reorganizacijo bolni-

{nic, pri ~emer bela knjiga ne prina{a ni~ novega.

Iz vsega sledi, da gre pri beli knjigi za mnogo ve~ kot za “predvolilno

liziko”, kot to menijo opozicijske stranke. Gre za napad na samostojnost

zdravstvenega zavarovanja in odpravo soodlo~anja izvajalcev

ter posledi~no ni`anje pravic iz zdravstvenega varstva.

Za ~isto vest in zgodovinski spomin!


oktober 2003 ISIS


190

FORUM

Osnovno zdravstveno varstvo

v lu~i zdravstvene reforme

Polona Brcar, Polonca Truden Dobrin, David Neubauer

Zdravstvene potrebe ljudi se skozi ~as nenehno pove~ujejo tako

zaradi razvoja medicinskega znanja kot tudi osve{~enosti in

zahtevnosti prebivalcev v skrbi za lastno zdravje. Sistemi

zdravstvenega varstva temu sledijo in so glede na razli~ne na~ine pla-

~evanja, ki pogojuje tudi organizacijo zdravstvenega varstva, razli~no

uspe{ni v zagotavljanju dostopnosti do kakovostnega varstva. Trenutno

smo soo~eni z eksplozijo stro{kov zdravstvenega varstva in

i{~emo re{itve za nastali polo`aj.

Kak{ne re{itve ponuja zdravstvena reforma

Ena od re{itev, ki jo ponuja zdravstvena reforma je uvedba dru-

`inske medicine na osnovno raven za vse starostne skupine in postopna

ukinitev zdravstvenega varstva pred{olskih otrok, zdravstvenega

varstva {olskih otrok in mladine (1). Avtorji predlog utemeljujejo

iz ve~ razlogov. Kot prvega izpostavljajo demografske spremembe,

saj zmanj{evanje {tevila rojstev in pove~evanje starej{e populacije

zahteva temeljito posodobitev zdravstvenega varstva na

osnovni ravni. Trdijo, da bomo z uvedbo dru`inskega zdravnika na

osnovno raven dobili {iroko usposobljenega strokovnjaka, ki bo lahko

suvereno obravnaval vse paciente, ne glede na njihovo starost,

tako kurativno kot preventivno. [ele s postavitvijo dru`inskega

zdravnika kot edinega in najprimernej{ega zdravnika za izbranega

zdravnika “~uvarja vhoda” na osnovno raven, naj bi bila po njihovem

mo`na uvedba glavarinskega sistema pla~evanja, ki je dolgoro~no

cenej{e, saj vzpodbuja zdravnike k manj{i storitveni naravnanosti,

je preglednej{i in olaj{a nadzor, zagotavlja vi{jo kakovost dela,

na katero bi lahko vplivali tudi pacienti, ki si bodo izbirali le najbolj-

{e zdravnike. Glavarinski sistem pla~evanja naj bi razbremenil zdravnike

kurativnih pregledov (do sedaj so si po nepotrebnem prepogosto

naro~ali paciente na preglede) do take mere, da bodo lahko varovanca

obravnavali integralno v njegovi dru`ini in okolju in za~eli

izvajati preventivne zdravstvene preglede. Prav tako bo zdravstveno

varstvo pocenil prenos obravnave bolnikov s kroni~nimi boleznimi

iz specialisti~no ambulantne obravnave na sekundarni ravni na

osnovno raven in ne nazadnje bo sistem pocenilo zgodnje odpu{~anje

bolnikov iz bolni{nice v doma~o oskrbo (skraj{evanje bolni{ni~ne

obravnave).

Vsekakor bi bila taka zdravstvena reforma zastavljena dobro, ~e

bi bila Slovenija dr`ava z nedostopnim zdravstvenim varstvom na

osnovni ravni, kjer bi izvajali zdravstveno varstvo zdravniki “tria-

`erji” in ne specialisti posameznih strokovnih podro~ji (specialisti

splo{ne medicine, ginekologi, pediatri, specialisti {olske medicine

in medicine dela itd.), ki so `e do sedaj, resda nekateri bolj drugi

manj obravnavali bolnike s kroni~nimi boleznimi, obravnavali varovance

integralno in izvajali preventivno zdravstveno varstvo po

na~elih, ki jih sedaj predlagajo avtorji zdravstvene reforme kot nekaj

novega.

Ali prina{a zdravstvena reforma na osnovno raven kaj novega

Osnovno zdravstveno varstvo na Slovenskem se je postopno razdelilo

na varstva za posamezne prebivalstvene skupine zaradi vedno

ve~je zahtevnosti obravnave posameznih skupin in dose`kov medicine.

Zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov v Sloveniji ima svoje

za~etke v letu 1909, ko je bila ustanovljena Mestna {olska poliklinika

v Ljubljani in leta 1923 prvi Zavod za socialno-higiensko za{~ito

dece v Ljubljani (zametek otro{kih in {olskih dispanzerjev) (2,3,4).

To je bilo le v nekajletnem zamiku za dr`avami zahodne Evrope in

Skandinavije. Na osnovi doma~ega strokovnega znanja, tujih spoznanj

in priporo~il Svetovne zdravstvene organizacije se je postopno

razvilo zdravstveno varstvo pred{olskih otrok in zdravstveno varstvo

{olskih otrok in mladine, ki `e od svojega za~etka izvaja preventivno

zdravstveno varstvo po aktivni (dispanzerski) metodi dela

in svoje varovance obravnava integralno v dru`ini, {oli in vrtcu po

na~elih javnega zdravja. Z aktivnim vabljenjem smo dosegli ve~ kot

90 odstotno pokritost s sistemati~nimi preventivnimi pregledi in ve~

kot 95 odstotno precepljenost. Taka dostopnost ka`e, da imajo prav

skupine v teh varstvih najve~ izku{enj z aktivnim zdravstvenim varstvom

v nasprotju z drugimi varstvi na osnovni ravni. Zato se je ~uditi

avtorjem zdravstvene reforme, da aktivno zdravstveno varstvo,

integralno obravnavo varovancev in preventivne dejavnosti predstavljajo

javnosti kot novost, ki jo bo v slovensko zdravstveno varstvo

prinesla zdravstvena reforma. Zagotovo je pravi ~as, da tudi drugim

prebivalstvenim skupinam, predvsem starej{im, ponudimo

zdravstveno varstvo po dispanzerski metodi dela, da bi dosegli ~im

ve~jo dostopnost in s tem tudi pravi~nost, kakovost in u~inkovitost

in ne, da to vzamemo otrokom (5).

Vir: Zunaj bolni{ni~na zdravstvena statistika, In{titut za varovanje zdravja RS

Slika 1. Dele` pregledanih otrok 0-6 let, ki so obvezniki za

sistemati~ni preventivni pregled, Slovenija 2002.

....................................................................................................

ISIS oktober 2003


191

FORUM

Vir: Zunaj bolni{ni~na zdravstvena statistika, In{titut za varovanje zdravja RS

Slika 2. Dele` pregledanih {olarjev in dijakov, ki so obvezniki

za sistemati~ni preventivni pregled, Slovenija 2002.

....................................................................................................

Vir: Zunaj bolni{ni~na zdravstvena statistika, In{titut za varovanje zdravja RS

Slika 3. Dele` pregledanih odraslih, ki so obvezniki za preventivni

pregled za ugotavljanje ogro`enosti zaradi bolezni

srca in o`ilja, Slovenija 2002.

....................................................................................................

Ali bo dru`inski zdravnik re{il vse te`ave

Avtorji zdravstvene reforme bodo morali vpra{ati stroko doma

in v tujini, ali je res, da je dru`inski zdravnik edini in najprimernej{i

za osnovno raven. S prikazovanjem razli~nih evropskih zdravstvenih

sistemov je mo~ manipulirati glede na lastne potrebe. Povr{na

primerjava seveda dopu{~a to trditev, vendar se je potrebno za prave

analize poglobiti v dejanske zahteve do zdravnikov na osnovni

ravni (zahtevana usposobljenost, postopki akreditacije za opravljanje

posameznih storitev in varovanje zdravja posameznih

prebivalstvenih) (6,7,8,9,10,11,12). Politika, ki je podpirala dru`inskega

zdravnika, je pogosto za primer navajala sistem v Veliki Britaniji.

Tam so na osnovni ravni sicer “general practitioners”, vendar

so samo nekateri od njih usmerjeni v delo z otroki in imajo posebne

kvalifikacije in akreditacije za to (13). To dejstvo je bilo vedno namenoma

izpu{~eno. ^e bi pri nas uvedli tak sistem, bi morali tudi

na{i dru`inski zdravniki pridobiti dolo~ene predpisane minimalne

klini~ne izku{nje in akreditacijo dr`avnih regulatornih teles za delo

z otroki. Klini~ne izku{nje pa specialisti pediatri in specialisti {olske

medicine imajo in kot taki delujejo v uspe{nem sistemu

(14,15,16,17,18,19, 20, 21, 22).

Po drugi strani imajo tuji strokovnjaki in na{i zdravniki-politiki

na{ sistem pogosto zaradi nepoznavanja bistva za enakega drugim

vzhodnoevropskim sistemom, ~eprav se bistveno razlikuje: temelji

na strokovnih izhodi{~ih iz zahodne Evrope iz za~etka 20. stoletja in

tako ni pridobitev vpliva vzhodnega bloka po koncu druge svetovne

vojne. V njem delujejo zdravniki specialisti, usposobljeni v skladu z

zahodnimi standardi. Vzhodnoevropski sistemi so imeli na osnovni

ravni zdravnike, ki so se v podro~je usmerili `e v ~asu dodiplomskega

{tudija, tako da to niso bili specialisti pediatri, kot jih poznamo

pri nas. Pri sre~anjih s tujimi strokovnjaki pogosto ugotavljamo, da

ne poznajo na{ega sistema. Zato menimo, da mora zdravstvena politika,

ki najema tuje konzultante, le-te opozoriti na to in jih natan~no

seznaniti s specifikami, druga~e lahko pride do nesmiselnih predlogov

kot so nekateri v zdravstveni reformi. V zadnjem ~asu, ko Slovenija

aktivno sodeluje v razli~nih mednarodnih forumih, smo glede

na zelo dobre mednarodno primerljive rezultate zdravstvenega

varstva otrok in mladostnikov dele`ni velikega zanimanja in interesa,

da bi implementirali nekatere na{e javnozdravstvene pristope

in organizacijske mehanizme dostopnosti v svoje sisteme.

Ali je zdravje otrok in mladostnikov sploh {e vrednota v Sloveniji

V dr`avah Evropske unije nacionalna pediatri~na zdru`enja in

druge organizacije na podro~ju otro{kega in mladostni{kega zdravstvenega

varstva nenehno opozarjajo in svarijo zdravstveno administracijo,

odgovorna ministrstva, zdravstvene odbore v parlamentih

in vlade, da je dol`nost dr`ave in pravica njenih dr`avljank in dr-

`avljanov, do tak{nega zdravstvenega varstva otrok in mladine,

ki zagotavlja pediatra na vseh treh ravneh (23,24). [e zlasti pomembno

je zagotavljanje specialista pediatra na osnovni ravni, kajti izku{nje

iz preteklosti so v nekaterih evropskih dr`avah, kjer ni bilo

zagotovljenega osnovnega varstva otrok in mladine s strani pediatri~ne

slu`be, pa~ pa splo{ne ali dru`inske medicine (npr. Velika Britanija,

Nizozemska, kjer pa so se stvari v zadnjih letih s spremembami

sistema precej izbolj{ale), ali pa v tistih dr`avah, kjer so za~eli

opu{~ati osnovno pediatri~no zdravstveno varstvo (npr. Poljska, Slova{ka,

Estonija, Francija), pokazale katastrofalne rezultate. Tak{na

zdravstvena politika je izrazito kratkoro~na in prina{a morda trenutne

mo`nosti za prihranek denarja v zdravstvu in priliv v dr`avne

blagajne, dolgoro~ne negativne posledice tak{nega vodenja zdravstvenega

varstva pa so obse`ne in nepopravljive. Podrejo se osnovni

temelji preventivnega in javnega zdravja otrok in mladine, zni`a se

precepljenost, doktrina zdravljenja se zanemarja, sistem usmerjanja

in napotitev otrok ter mladostnikov se povsem podre in se na terciarno

obravnavo po{iljajo bolniki, ki tega sploh ne potrebujejo, oziroma

se krati ta pravica tistim, za katere je to nujno. Pove~a se {tevilo

afer v medijih, {tevilo prito`b na ministrstvo in varuha ~lovekovih

pravic in kon~no se pojavijo (najprej posami~ni, potem pa vedno

pogostej{i) primeri hudih napak in zmot, ko otroci zaradi neustreznega

ali prepoznega zdravljenja umrejo ali pa imajo trajne posledice

zgolj zaradi nepoznavanja in neob~utljivosti do opozorilnih

simptomov in znakov. Evropsko zdru`enje pediatrov zato poziva

pediatri~na zdru`enja in druge strokovne in nevladne organizacije,

da javno opozorijo ministrstva za zdravje in odgovorne slu`be, da

s tak{no nespametno zdravstveno politiko prevzemajo vso odgo-


oktober 2003 ISIS


192

FORUM

vornost za morebitne zgoraj opisane posledice.

Ali je glavarina res novost

Avtorji zdravstvene reforme zmotno trdijo, da je uvedba glavarinskega

sistema pla~evanja mo`na {ele s postavitvijo dru`inskega

zdravnika kot edinega in najprimernej{ega zdravnika za izbranega

zdravnika “~uvarja vhoda” na osnovno raven. Glavarinski sistem

pla~evanja je v veljavi `e sedaj (25). Uveden je bil ob tranzijskih

spremembah, vendar vedno v kombinaciji s koli~ni{kim sistemom,

tako da je zdravniku predpisoval normo storitev, ki jih je moral

dose~i za polno pla~ilo programa. Po drugi strani je Pravilnik za

izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva predpisal standard

preventivnih storitev, od katerih so le nekatere imele dolo~ene koli~nike

(26). Tako je pla~ilni sistem sam diktiral koli~ino kurativnih

in vrsto preventivnih obiskov in onemogo~il nadgradnjo preventivnega

programa. V letu 2002 so zaradi uvedbe preventivnega

pregleda za ugotavljanje ogro`enosti zaradi sr~no-`ilnih bolezni v

dejavnosti splo{ne medicine korigirali pla~ilni sitem in dali ve~jo

te`o glavarini.

Glavarinski sistem temelji na zdravstvenih potrebah posameznih

starostnih skupin, izhajajo~ iz kurativnih potreb in predpisanega

preventivnega programa. Glede na to, da se le-te razlikujejo tako

pri kurativi kot preventivi so razli~ne tudi glavarine za otroka, mladostnika,

`ensko v reproduktivnem obdobju in starostnika. Tako

pla~ilo sledi varovancu, kar je osnovni postulat zdravstvene reforme,

in ni vezano na zdravnika. Zato je nesmiselno trditi, da je glavarinski

pla~ilni sistem izvedljiv samo, ~e je na osnovni ravni edino

dru`inski zdravnik. Tudi v tem primeru bi bilo zelo zapleteno primerno

uravnote`iti obremenitve posameznih zdravnikov glede na

heterogeno strukturo njihovih varovancev.

Ali so enostavne analize dovolj za pripravo reforme

V zdravstveni reformi prikazani podatki o zdravstvenem varstvu

niso tako enostavno razlo`ljivi, ker je na sistem in s tem na podatke

vplivalo mnogo dejavnikov. Potrebne so temeljite analize tako z vidika

prebivalstva kot samega zdravstvenega sistema, preden se na

osnovi rezultatov odlo~amo za reformo. Dosedanje parcialne analize

brez vsebinskega poznavanja sistema in sprememb v tranzicijskem

obdobju so privedle do napa~nih zaklju~kov. V nekaterih prikazih,

kot je na primer specialisti~no ambulantna dejavnost, analiza

ugotavlja ogromen porast, pri tem pa ne upo{teva, da se je del dejavnosti

preselil iz osnovne na sekundarno raven (npr. pulmolo{ke ambulante…),

da glavni izvajalec specialistike Klini~ni center do pred

nekaj let podatkov ni poro~al na nacionalno raven in da se je spremenil

na~in bele`enja s posodobitvijo informacijskega sistema. Na

navidezni porast so {e dodatno vplivali nov sistem zdravstvenega

zavarovanja (npr. napotitve na sekundarno raven itd.), spremembe

zakonodaje in podzakonskih aktov (npr. uvedba preventivnega programa

ipd.) (26,27). Podobno je stanje na podro~ju kurativnih obiskov

odraslega prebivalstva, kjer poenostavljena analiza ka`e velik

porast obiskov, v bistvu pa gre za to, da je bilo pred spremembami

sistema veliko {tevilo kurativnih obiskov registriranih v medicini

dela. Ob upo{tevanju tega ugotovimo, da porasta prakti~no ni.

Za primer navajamo vpliv zgoraj omenjenih dejavnikov na stopnjo

kurativnih in preventivnih obiskov po starostnih skupinah za

obdobje 1990-2002 (slika 4). Stopnja kurativnih obiskov se je pove~ala

v vseh treh prikazanih starostnih skupinah in to v dveh obdobjih:

prvi~ po uvedbi novega sistema zdravstvenega zavarovanja

in drugi~ po uvedbi novega informacijskega sistema zunajbolni{ni~ne

zdravstvene statistike. Stopnje se v zadnjih letih zni`ujejo, kar

ka`e na uravnove{anje v sistemu.

Preve~ poenostavljeno je gledanje, da gre pri porastih stopnje obiskov

izklju~no za vlogo zdravnika, ki po nepotrebnem naro~a paciente.

Na stopnjo obiska vplivajo kompleksni dejavniki od zbolevnosti

prebivalstvene skupine in kronicitete bolezni, zahtevnosti in

negotovosti pacientov in star{ev, na~ina pla~evanja (npr. na~in pla-

~evanja storitev itd.), administrativnih postopkov (ve~ja kontrola

bolni{kega stale`a, bolni{kega dopusta za nego otroka itd.) do na~ina

dela zdravnika.

Slika 4. Stopnja kurativnih obiskov v osnovnem zdravstvenem

varstvu na 1000 prebivalcev, Slovenija 1990-2002.

....................................................................................................

Stopnja preventivnih obiskov se je pove~ala v dveh prikazanih

starostnih skupinah in to pri otrocih 0-6 let zaradi sprememb podzakonskih

aktov, ki so v letu 1998 predpisali sistemati~ni pregled

triletnika, petletnika in cepljenje proti Hemofilus influence ter s spremembo

v {olskem sistemu s postopnim prehodom na devetletno osnovno

{olo, ki je preglede pred vstopom v {olo delno premaknila v

obdobje pred {estim letom starosti (slika 5) (27). V starostni skupini

20 let in ve~ so padcu stopnje preventivnih obiskov botrovale spremembe

v organizaciji medicine dela, porast v letu 2002 gre na ra~un

uvedbe preventivnih pregledov za ugotavljanje ogro`enosti zaradi

bolezni srca in o`ilja. Tudi v naslednjih letih predvidevamo nadaljnji

porast do polne pokritosti prebivalstva oziroma spremembe v

skladu s posodobitvami preventivnih programov.

Zdravstvena reforma predvideva, da bi na podro~jih z ni`jo poseljenostjo

potrebe po zdravstveni oskrbi lahko zadovoljil dru`inski

zdravnik. Slika 6. prikazuje kadrovsko preskrbljenost prebivalstva

z zdravniki za posamezne starostne skupine po regijah. Iz prikazanega

je razvidno, da je preskrbljenost z zdravniki prakti~no v vseh

regijah dosegla ciljni normativ, vendar iz podrobnej{ih analiz vemo,

da je preskrbljenost v nekaterih okoljih kriti~na. Na to sicer opozarjajo

tudi pisci zdravstvene reforme, a ne ponudijo konkretnih re{itev

za zaposlovanje zdravnikov na teh podro~jih. Problemi se bodo

zaradi upokojevanja zdravnikov v kratkem zaostrili {e drugod. Na

primer v otro{kem in mladinskem zdravstvenem varstvu bo v letu

2004 pridobilo pravico do upokojitve 44 zdravnikov (14 odstotkov

vseh zdravnikov v tem varstvu). Pri{lo bo do bistveno zmanj{ane

ISIS oktober 2003


193

FORUM

Slika 5. Stopnja preventivnih obiskov vosnovnem zdravstvenem

varstvu na 1000 prebivalcev, Slovenija 1990-2002.

....................................................................................................

dostopnosti zdravstvenega varstva na podro~jih, ki so demografsko

in zdravstveno ogro`ena. Zdravstvena reforma za ta podro~ja predvideva

okrnjen sistem zdravstvenega varstva brez specialistov za posamezne

prebivalstvene skupine, kar je v nasprotju s temeljnimi cilji

reforme: pravi~nost, dostopnost, kakovost in u~inkovitost. Na predlagani

na~in bi prebivalstvo razdelili na dve kategoriji, kar je popolnoma

v nasprotju s smernicami EU in Svetovne zdravstvene organizacije

(28,29,30,31,32,33).

Legenda: sivo so ozna~ena tista varstva v regijah, ki ne dosegajo ciljnega normativa

preskrbljenosti (800 otrok 0-6 let/zdravnika v pred{olskem varstvu, 1700 {olarjev 7-19 let/

zdravnika v {olskem varstvu in 1700 odraslih 20+/zdravnika v dejavnosti splo{ne

medicine).

Vir: Zunaj bolni{ni~na zdravstvena statistika, In{titut za varovanje zdravja RS

Slika 6. Preskrbljenost otrok (0-6 let), {olarjev (7-19 let) in

odraslih (20 let in ve~) z zdravniki v zdravstvenem varstvu

pred{olskih otrok, zdravstvenem varstvu {olskih otrok in

mladine in dejavnosti splo{ne medicine na osnovni ravni,

Slovenija 2002.

....................................................................................................

V zdravstveni reformi bi se lahko odlo~ili za nakazane spremembe

le, ~e bi imeli prikazano tudi obremenitev zdravnikov, saj izzvenijo

na~rti za pocenitev zdravstvenega sistema s skraj{evanjem le-

`alne dobe in temeljitej{o obravnavo kroni~nih pacientov na osnovni

ravni dokaj nerealno. V letu 2002 je zdravnik v zdravstvenem varstvu

pred{olskih otrok povpre~no opravil v eni delovni uri skupaj 3,5

kurativnega obiska in 0,8 preventivnega obiska, v zdravstvenem varstvu

{olskih otrok in mladostnikov 3,9 kurativnega obiska in en preventivni

obisk ter v dejavnosti splo{ne medicine 5,3 kurativnega in

0,1 preventivnega obiska. Primerjalne analize obremenitev zdravnikov

ka`ejo, da so zdravniki v Sloveniji na podro~ju zdravstvenega

varstva otrok in mladostnikov v primerjavi z zdravniki v dr`avah

zahodne Evrope izraziteje obremenjeni (Madona, del Torso). Z reformo

predvideni prenos obravnave s sekundarne in terciarne ravni

na osnovno raven pomeni {e ve~jo obremenitev zdravnikov, obenem

pa demantira trditev, da bi bil dru`inski zdravnik najprimernej{i,

saj bodo pacienti v njegovih rokah zahtevali {e vi{jo in bolj

usmerjeno strokovnost kot do sedaj in ~asovno dalj{e obravnave.

Kot re{itev teh problemov npr. v Veliki Britaniji predvidevajo zaposlitev

tiso~ “specialistov GP” za vodenje pacientov z najbolj pogostimi

kroni~nimi boleznimi (34).

V reformi tudi ni predvidena organizacija celostne skrbi za zgodaj

odpu{~enega pacienta ali kroni~no bolnega s strani drugih zdravstvenih

delavcev in sodelavcev, kot so npr. patrona`ne sestre, zdravstveno

vzgojne sestre, fizioterapevtke itd.

Zaklju~ne misli

Glede na veljavne dokumente: Konvencijo o otrokovih pravicah,

Ustavo RS in Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

pripravljavci zdravstvene reforme jemljejo pravice otrokom

in mladostnikom in njihovim dru`inam (35,36,37). Kljub trditvam

avtorjev, da pravic po reformi ne bo manj, ampak ve~, je o~itno

to podro~je tisto, kjer bodo le-te bistveno zmanj{ane. Prav zaradi

takih reform so nekatere prebivalstvene skupine, kot so npr. otroci

in mladostniki, pod posebnim varstvom in potrebujejo usposobljenega

zdravnika, ki zagovarja njihove pravice, ker tega ne morejo sami

zaradi svoje mladosti, neznanja, pomanjkanja izku{enj, zapletenih

postopkov ukrepanja in ker nimajo vpliva na politiko (ker niso volivci)

(38). ^e otroci in mladostniki nimajo specialista pediatra na

vseh treh ravneh zdravstvenega varstva, je varstvo narejeno po meri

odraslih. Otrokove potrebe niso prepoznane in problemi niso re{eni,

kar lahko vodi do motenj v otrokovem razvoju in s tem do trajnih

posledic na telesnem, du{evnem in dru`benem zdravju.

Glede na to, da v tujini ni primerljivih {tudij oziroma nekaterih

tujih {tudij, ne moremo enostavno ekstrapolirati na slovensko prebivalstvo,

gre pri zdravstveni reformi v dolo~eni meri za eksperiment

na prebivalstvu. Reformne spremembe sistema, ki glede na

zbrane kazalnike dobro deluje, je modro uvesti samo na podlagi

posebnega projekta in pilotskih {tudij na razli~nih geografskih podro~jih,

ki bi ovrednotile mo`ne posledice tako korenitih sprememb.

Po tujih izku{njah in {tudijah lahko uvedba dru`inskega zdravnika

na osnovno raven z namenom pocenitve sistema podra`i zdravstveni

sistem zaradi pove~ane stopnje napotitev k specialistom na sekundarno

in terciarno raven in {tevilnej{ih zdravljen v bolni{nici,

kar posledi~no privede do podalj{evanja ~akalnih dob in ve~ zapletov

v poteku bolezni. To pa je v nasprotju s cilji reforme.

Naj na{e pisanje ne izzveni kot nasprotovanje reformi, sami celo

mislimo, da je zdravstveni sistem potreben sprememb in podpira-


oktober 2003 ISIS


194

FORUM

mo vse, ki na to opozarjajo. Z Ministrstvom za zdravje dobro sodelujemo

pri projektih, ki izbolj{ujejo organizacijo in vna{ajo nova strokovna

dognanja na podro~je zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov

(posodobitev preventivnih programov, projekt racionalizacije

in nove organizacije pediatri~ne slu`be, informacijski sistem

itd.) in prav zato sodelujemo v javni razpravi, ker smo dol`ni opozoriti

na pasti predvidene reforme (39).


Literatura:

1. Keber D. et al. Zdravstvena reforma: pravi~nost, dostopnost, kakovost, u~inkovitost : osnutek.

Ljubljana: Vlada Republike Slovenije, Ministrstvo za zdravje, 2003.

2. Brcar P. [olska Medicina in Enciklopedija Slovenije. ZMK, Ljubljana 1998

3. Brcar [P. 90 let {olske medicine na Slovenskem. Isis 1999; 8 (4):81-2.

4. Kr`i{nik C, Kuhar M, Brcar P. Dispanzerska obravnava otrok in mladostnikov nekdaj in

danes. Zbornik Maribor 2000:23-6

5. Ebrahim S. Health of elderly people. In Detels R. ed. Oxford Textbook of Public Health

4th edition, Oxford University Press 2002.

6. Katz M. et al. Demography of pediatric primary care in Europe: Delivery and care and

training. Pediatrics 2002;109:788-96.

7. Truden-Dobrin P, Brcar P. Primary care paediatrics in Slovenia. In Proceedings of the

Convegno Europeo Giornate Pediatriche d’inverno, 2002.

8. Del Torso S. Italian primary care pediatrcs. In Proceedings of the2 nd International congress

on Pediatrics in the community, 2000.

9. Sedlak W. La pediatria ambulatoriale dello specialista in pediatria ed adolescentologia

in Austria. In Proceedings of the Convegno Europeo Giornate Pediatriche d’inverno, 2002.

10. Wigzell K. Staff competence in Child Health Services. In Norvenius G. ed. Protection -

prevention - promotion. Nordic School of Public Health, 2001.

11. Wagenaar-Fescher M, Van Leerdam F. A method for evidence based guidelines for youth

health care. In Proceedings of the 12 th Congress of European Union for school and university

health and medicine, 2003.

12. Debyser M. A preventive health care programme for young children in Flanders: A search

for evidence. In Proceedings of the 12 th Congress of European Union for school and university

health and medicine, 2003.

13. The Royal College of General Practitioners. Children and general practice. RCGP, 1999.

14. The intercollegiate working party on adolescent health. Bridging the gaps: Health care for

adolescents.RCPCH, 2003.

15. Royal College of Paediatrics and Child Health. Specialist health services for children and

young people: A guide for primary care organisations. RCPCH, 2003.

16. Royal College of Paediatrics and Child Health. Strengthening the care of children in the

community. RCPCH, 2002.

17. CESP/ UEMS Section Pediatrics. Pediatric training in the EU. Chapter 6, Charter in

training of medical specialist in the EU, requirements fot the speciality pediatrics. Revision

september 1990.

18. The Future of Pediatric Education II project members. The future of pediatrc education

II: Organizing pediatric education to meet the needs of infants, children and adolescent,

and yung adults in the 21 st century. Pediatrics; 105 supp; 1:163-212

19. Royal College of Paediatric and Child Helath Education & Training Committee. Training.

Paediatric Training Handbook. 1997:8-11

20. Faculty of Public Health Medicine of the Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom.

Handbook on training and the examination for membership. RCPUK, London 1996.

21. Brcar P, Truden Dobrin P. Zdravstveno varstvo `ensk, otrok in mladine. Podiplomski

te~aj za {tudijsko leto 2000/01. In{titut za varovanje zdravja RS.

22. Brcar P, Truden-Dobrin P. Novosti podiplomskega {tudija iz zdravstvenega varstva otrok

in mladostnikov.. Zdrav. varst., Supl., 2001, letn. 40, suppl., str. 117-122.

23. Confederation of European Specialists in Pediatrics, Specialist Subsection of UEMS. Proceedings

of tha Annual conference , 2002.

24. Confederation of European Specialists in Pediatrics, Specialist Subsection of UEMS. Proceedings

of tha Annual conference , 2003.

25. Svetec S. et al. Navodilo o bele`enju in obra~unavanju zdravstvenih storitev. ZZZS, 2003.

26. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur.list RS

{t.19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02.

27. Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2003. Ur. List RS {t.37/03: 4345-69.

28. Otrokove pravice v Evropi. Zbornik, ur. Kal~ina L. Ljubljana: Informacijsko dokumentacijski

center Sveta Evrope pri Narodni in univerzitetni knji`nici, 1999.

29. World Health Organisation. The health of young people. A challenge and promise. WHO,

Genova 1993: 1-53.

30. World Health Organisation European Region. Health 21. WHO, Copenhagen 1998

31. Dougherty D et al. Adolescent health. A Report to the U.S. Congress.J Sch Health;

1992;62:167-201.

32. Barton J, Parry-Jones. Adolescence. In Detels R. ed. Oxford Textbook of Public Health 4th

edition, Oxford University Press 2002.

33. Haggerty RJ. Health Piliy Initiatives in Adolescence. Bull.N.Y.Acad.Med.;1991;67:514-26

34. Rosen R. et al. General practitioners with special clinical interests. BMJ 2003;327: 460-2.

35. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ur.list RS {t.9/92: 577-

601.

36. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem

zavarovanju. Ur. list RS {t.9/96: 671-672.

37. American Academy of Pediatrics:. Family-centered care and the pediatricians role. Pediatrics

2003;112:691-6.

38. Royal College of Paediatrics and Child Health. Advocating for children. RCPCH, 2000.

39. Brcar P, Truden-Dobrin P, Kr`i{nik C. Racionalizacija oziroma nova organizacija pediatri~ne

slu`be v Sloveniji na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega varstva.

Slov. pediatr., 2002, letn. 9, {t. 2-3, str. 40-43.

ISIS oktober 2003


195

FORUM

Zdravstvena reforma - pripombe in

spreminjevalni predlogi

Martin Toth

I. Splo{ne ugotovitve

1. Cilji predlagane reforme so pravilno izbrani in postavljeni ter

sledijo izzivom, ki jih prina{ajo s seboj zdravstvene, demografske,

ekonomske in socialne spremembe na za~etku 21. stoletja v ve~ini

evropskih dr`av. Cilji v predlogu reforme zdravstvenega varstva v

Republiki Sloveniji so v veliki meri usklajeni s cilji Evropskega urada

Svetovne zdravstvene organizacije, kar nakazuje na prizadevanja

pripravljavcev gradiva, da bi v razvoju zdravstvenega varstva Slovenija

sledila razvojnim trendom, ki si jih zastavljajo tudi druge ~lanice

Svetovne zdravstvene organizacije iz evropske regije v svojih stremljenjih

po bolj{em zdravstvenem varstvu in zdravju.

Cilji iz bele knjige predstavljajo nadaljevanje hotenj in prizadevanj,

ki so vklju~ena v razvoj sistema zdravstvenega varstva in zavarovanja

`e ve~ desetletij oziroma `e od prvih za~etkov nastajanja socialnega

zdravstvenega zavarovanja in javne zdravstvene slu`be na na{ih tleh.

Morda so bili druga~e definirani ali opisani, saj jih najdemo v vrsti

zakonov in drugih dokumentov, ki so na na{em ozemlju urejali zdravstveno

varstvo oziroma zavarovanje. Med tak{nimi je tudi Strate{ki razvojni

program Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS),

ki je bil sprejet lansko leto. Predlagana reforma je tako iz vidika svojih

ciljev primerna in predstavlja nadaljevanje dosedanjih prizadevanj ve~

generacij slovenskih zavarovancev po solidarnosti in kakovostnem ter

vsem dostopnem zdravstvenem varstvu.

2. Da bi zastavljene cilje tudi dosegli, je potrebno na~rtovati temu

ustrezne ukrepe. V tem pogledu so opredelitve predlo`enega dokumenta

manj dore~ene in jasne. Te so zelo splo{ne in premalo konkretne,

manjkajo jasni ukrepi in aktivnosti, ki jih bo potrebno uresni~iti

za doseganje ciljev, prav tako njihovi nosilci in roki, v katerih

bi uresni~ili na~rtovane spremembe. V izvedbenem delu je gradivo

konkretno le pri predlogu “opustitve prostovoljnega dopolnilnega

zavarovanja”, pri drugih vpra{anjih daje nejasne ali celo nasprotujo~e

odgovore glede njihove izvedbe. Iz knjige ni mogo~e dobiti jasnega

odgovora:

Ali namerava predlagatelj predlagati celotno spremembo obstoje~ega

sistema zdravstvenega varstva in zamenjati sedanje socialno

zavarovanje z nekim druga~nim, bolj statisti~nim modelom,

na kar navaja veliko usmeritev

Ali naj bi pri{lo do sprememb v pravicah zavarovancev ali ne, ker

navaja, da bodo te v glavnem ostale nespremenjene Iz tega lahko

sklepamo na vse mo`nosti, in sicer, da se sploh ne bodo spremenile

ali le nekatere, pri ~emer ni mogo~e ugotoviti, katere, na kak-

{en na~in in v kak{nem obsegu. Kaj v zvezi s tem lahko pojmujemo

kot “manj koristne” ali “manj pomembne storitve”, kot navaja

gradivo Ker tak{na klasifikacija storitev strokovno ni znana,

je potrebna dodatnih pojasnil, da bi o tem ob~utljivem podro~ju

lahko razpravljali.

Ali res ne bomo ve~ imeli dopla~il oziroma soudele`be pri uveljavljanju

zahtev po zdravstvenih storitev ali pa jih bomo ohranili,

vendar bodo dolo~ena na druga~en na~in V gradivu je namre~

govora o tem, da bodo …”opu{~ena za ve~ino pravic, ki

bodo vklju~ene v sve`enj pravic iz obveznega zavarovanja.” S

tem gradivo nakazuje na verjetnost, da predlagatelj vendarle pripravlja

spremembe v pravicah in dopla~ilih, ni pa odgovora na

vpra{anje, kak{ne bodo te spremembe.

Kak{na naj bi bila nova dopla~ila, ~e naj bi bil dosedanji sistem

neustrezen ^e `e ni znano, pri katerih storitvah naj bi ostala, je

{e manj razvidno, za kak{no vrsto dopla~il naj bi {lo (neposredno

dopla~ilo, proporcionalno dopla~ilo, fiksni zneski, dopla~ila z limiti,

diferencirana dopla~ila, odbitna “fran{iza” itd.), v kak{ni

vi{ini bodo dolo~ena in kdo jih bo moral pla~ati.

Kateri zakoni oziroma predpisi naj bi bili spremenjeni oziroma

pripravljeni na novo Predlogi, ki so v gradivu, so namre~ le nekateri

tak{ni, da jih je potrebno urediti z zakonom. S katerimi

akti ali ukrepi bodo uresni~ene druge zamisli in kdo jih bo sprejemal

Kak{ne so predvidene nove vloge in funkcije posameznih nosilcev

(Zbornice, Zdru`enja zdravstvenih zavodov, ZZZS, ministrstvo,

morebitne zavarovalnice, drugi organi) v sistemu zdravstvenega

varstva Ali se bodo te ob~utno spremenile in {le v smeri

nadaljnje demokratizacije ali etatizacije, na kar bi se dalo sklepati

iz dolo~enih navedb gradiva

O vseh teh vpra{anjih je v beli knjigi veliko zelo splo{nih ali celo

nedore~enih opredelitev. Iz slednjih ni mogo~e podrobneje ugotoviti,

v ~em in kako naj bi se spremenile posamezne sedanje ureditve

in ne v celoti oceniti posledic reformnih sprememb za zavarovance,

delodajalce, izvajalce, na ekonomsko in socialno politiko dr`ave ter

njeno narodno gospodarstvo. Zato je te`ko konstruktivno pripraviti

dopolnilne in spreminjevalne predloge ali brez vseh zadr`kov sogla{ati

z vsemi zamislimi iz bele knjige. ^e je `elja pripravljavcev bele

knjige dobiti konstruktivne pripombe in predloge o na~rtovani reformi,

bi morali biti mnogo bolj jasni glede konkretnih predvidenih

sprememb in novosti in o njihovih posledicah za celotni sistem in

posamezne njegove nosilce. V tem bi jim lahko bila za dober vzgled

npr. Nem~ija, kjer ravno poteka reforma zdravstvenega varstva, v

okviru katere je ministrstvo povsem jasno opredelilo, kaj bo predlagalo

oziroma katere spremembe, ki so tudi finan~no ovrednotene.

3. Gradivo bele knjige je dokaj neuravnote`eno. Zelo veliko prostora

namenja teoreti~nim razglabljanjem podro~jema solidarnosti

in pravi~nosti, mnogo manj ali celo premalo pa ekonomskim oziro-


oktober 2003 ISIS


196

FORUM

ma finan~nim vpra{anjem zdravstvenega varstva in zavarovanja. Mi{-

ljene so predvsem makroekonomske utemeljitve posameznih predlogov.

Te so deloma in s pomanjkljivo utemeljitvijo navedene le v

zvezi z “opustitvijo prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja”, o ~emer

so se avtorji izredno na {iroko razpisali in ve~ino slabosti sedanjega

sistema zdravstvenega varstva pripisali prav slednjemu. Brez

primerjalne analize ali drugih argumentov menijo, da naj bi to bilo

krivo za ve~ino slabosti v sistemu zdravstvenega varstva Slovenije in

naj bi povzro~ilo krivi~nost, slab{o dostopnost do zdravstvenih storitev,

preveliko zahtevnost zavarovanih oseb, moralni hazard itd.

Ostale ideje o pove~anju kakovosti, izbolj{anju dostopnosti do

zdravstvenih storitev, skraj{anju ~akalnih dob itd., ki naj bi najbolj

pritegnile javnost in naj bi najve~ prispevale k spremembam, niso

ustrezno ovrednotene. Za nekatere niso pripravljeni izra~uni iz vidika

potrebnih dodatnih vlaganj, ~eprav je vsakomur jasno, da so za

vse te usmeritve potrebni dodatni kadri, delovna mesta, oprema in

denar. Slednje ugotavlja bela knjiga sama, ko med razlogi za sedanje

nezadovoljivo stanje na teh podro~jih navaja “podfinanciranost”

zdravstvene dejavnosti. Ob absolutnem sogla{anju z zamislimi o bolj-

{i dostopnosti do zdravstvenih storitev, dvigu njihove kakovosti in

skraj{anju oziroma odpravi ~akalnih dob, je zato nujno prilo`iti realen

izra~un pove~anih vlaganj v zdravstveno varstvo in na~in ter dinamiko

zagotavljanja teh dodatnih virov. O nekaterih potrebnih vlaganjih

(npr. za nove zaposlitve) so na~rtovana nerealno nizka sredstva.

S tak{nim pristopom se neupravi~eno ustvarja vtis, kako so cilji

reforme enostavno uresni~ljivi, vendar navedbe ne odgovarjajo dejanskemu

stanju. Tudi ni razvidno, kdo bo zagotovil potrebne nove

vire za uresni~itev ciljev reforme Ali jih bo zagotovila dr`ava za njene

naloge (investicije, izobra`evanje kadrov, kakovost), zdravstveno

zavarovanje (obvezno, prostovoljno), izvajalci ali tudi zavarovanci

in v kak{ni vi{ini in dele`u, gradivo ne opredeljuje. Brez tak-

{ne kalkulacije so nakazane usmeritve vpra{ljive po svoji materialni

uresni~ljivosti, hkrati pa tak pristop odvzema razpravljavcem mo`nost

objektivne presoje pripravljenih predlogov. To je lahko celo zavajajo~e,

saj bodo ljudje zelo radi sprejeli predloge o skraj{anju ~akalnih

dob in bolj{i kakovosti ter dostopnosti do zdravstvenih storitev,

~e jih to ne bi ni~ stalo. Ni pa gotovo, da bi se s tem strinjali, ~e

bi vedeli tudi za ra~un za tak{ne predloge in bi sami morali biti njegovi

pla~niki.

4. Vsaka reforma mora izhajati iz analize dosedanje in veljavne

ureditve podro~ja. Na njeni podlagi lahko predlagatelj ugotovi in

utemelji razloge za potrebne spremembe, pa tudi na kak{en na~in

spreminjati razmerja ter medsebojne pravice in obveznosti med interesnimi

skupinami in nosilci nalog. Razlogi za reformo, ki jih navaja

bela knjiga, niso prepri~ljivi oziroma niso tisti, zaradi katerih bi

bila potrebna sprememba zakonodaje. Dejstva, kot so staranje prebivalstva,

da zdravstvena dejavnost ne deluje po tr`nih mehanizmih

in logiki ter nara{~anje razkoraka med potrebami in mo`nostmi njihovega

zadovoljevanja so znana v celem svetu `e ve~ kot 50 let in so

stalnica zdravstvenih sistemov. Tudi pri nas so vsi ti pojavi `e dolgo

poznani in se na tem podro~ju ni zgodilo v zadnjem ~asu ni~ takega,

kar bi narekovalo reformne spremembe. Razlogi za reformo so, vendar

druga~ni od tistih v beli knjigi. Ugotoviti prave razloge pomeni,

postaviti pravo “diagnozo” sistema. Kot je v medicini znano, lahko

sledi ustrezna in uspe{na terapije le, ~e je bila postavljena prava diagnoza,

kar za belo knjigo ne bi mogli trditi. Razlogi za spremembe pri

nas so predvsem:

zastarelost in neustreznost nekaterih sedanjih zakonskih ureditev

(ki so nekateri stari `e ve~ kot 11 let), ki niso sledili splo{nim

gospodarskim, dru`benim, socialnim, zakonodajnim spremembam

nastalih v zadnjem desetletju, ali za katera se je to pokazalo

med uresni~evanjem;

nove potrebe in izzivi, ki se pojavljajo v zdravstvenem varstvu, in

za katere v sedanji pravni ureditvi in praksi nimamo ustreznih

mehanizmov odzivanja in obvladovanja;

potreba po jasnej{em definiranju vloge in nalog dr`ave za zagotavljanje

pogojev za vse dr`avljane za doseganje bolj{ega zdravja

(pravi~nost), za njeno usmeritev na javno - zdravstvene programe

ter njihovo financiranje;

neusklajenost zdravstvenega varstva z drugimi podro~ji socialne

varnosti, ki so v zadnjem ~asu prenesle ~edalje ve~ svojih obveznosti

na zdravstveno zavarovanje, ali zaradi novih izzivov, ki terjajo

nov “dru`beni konsenz”, novo opredelitev in razmejitev odgovornosti

in obveznosti med zdravstvenim zavarovanjem in drugimi

podro~ji socialne varnosti (pokojninsko - invalidski sistem,

socialno varstvo, zavarovanje za brezposelnost, dolgotrajna nega,

zavarovanje za po{kodbe na delu in bolezni, povezane z delom

itd.);

potrebe po ve~ji racionalizaciji in transparentnosti pri financiranju

zdravstvenega zavarovanja, zdravstvenih dejavnosti in porabi

javnih sredstev pri izvajalcih in po ve~ji uspe{nosti in u~inkovitosti

celotne zdravstvene dejavnosti in po uvajanju novih modelov

njihovega financiranja;

potreba po ve~ji funkcionalni in ekonomski (finan~ni) povezanosti

vseh ravni zdravstvenih dejavnosti v celoto, v kateri so razmejitve

in delitev dela potrebne le zaradi jasno opredeljenih nalog

posameznih ravni v okviru celotnega procesa prepre~evanja,

odkrivanja, zdravljenja in rehabilitacije;

potreba po ukrepih za obvladovanje in na~rtno usmerjanje razvoja

zdravstvenih dejavnosti in zmogljivosti ter za uvajanje nove

tehnologije (opreme, zdravila, pripomo~ki) v okviru mo`nosti

in na podlagi prioritetnih potreb slovenskega prebivalstva;

potrebe po u~inkovitej{em upravljanju s celotnim sistemom

zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja ter zdravstvenih

zavodov;

potreba po obvladovanju cen in koli~ine zdravil, ki se predpisujejo

na recepte oziroma jih uporabljajo pri svojem delu izvajalci;

potreba po zakonski ureditvi “samopla~ni{kih” ambulant v javni

zdravstveni slu`bi in po odpravi mo`nosti me{anja javnega in zasebnega

dela v ~asu, ki je namenjen za izvajanje programa obveznega

zdravstvenega zavarovanja;

potrebe po pravni ureditvi podro~ja prostovoljnih zdravstvenih

zavarovanj v Sloveniji po vzoru iz dr`av Evropske unije;

potrebe po pove~anju u~inkovitosti “partnerskega” na~ina urejanja

odnosov med pla~niki in izvajalci zdravstvenih storitev;

nove zahteve po nadaljnji privatizaciji v zdravstvenem varstvu

(zasebna dejavnost, sredstva);

potrebe po izbolj{evanju kakovosti zdravstvenega varstva in zavarovanja,

krepitvi vloge in pravic zavarovanca pri obravnavi v

zdravstvenih dejavnostih in pri odlo~anjih o njegovih pravicah iz

zdravstvenega zavarovanja.

ISIS oktober 2003


197

FORUM

5. ^e bi pripravljavci bele knjige izhajali iz pravih razlogov za reformo,

gotovo ne bi postavili na prvo ali osrednje mesto na~rtovanih

sprememb opustitev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj in s

tem povezano “pravi~nostjo”. Verjetno bi lahko ugotovili, da je enako

(ali {e bolj) nepravi~no, da zavarovanec kljub obveznemu (in prostovoljnemu)

zavarovanju {e vedno lahko uveljavi dolo~eno storitev

le z neposrednim pla~ilom polne cene, ali ob dolgem ~akanju,

kateremu se lahko izogne, ~e je pripravljen biti samopla~nik, in da

na tak{no nepravi~nost v veliki meri vpliva slaba organizacija dela v

zdravstvenih zavodih, slabo upravljanje, nena~rtno in nenadzorovano

nabavljanje opreme, predpisovanje zdravil itd. Prav tako bi ugotovili

nepravi~nost v obremenitvah posameznih kategorij zavezancev

za pla~evanje prispevkov, kjer so znane neopravi~ene velike razlike,

kar prav tako pomeni kr{enje na~el solidarnosti in podobno.

Ob taki analizi bi gotovo morali na prvo mesto postaviti zahteve po

racionalizaciji v celotnem sistemu zdravstvenega varstva in {ele nato

vsa ostala podro~ja.

6. Bela knjiga ima naslov Zdravstvena reforma. Vsebina ne sledi

povsem temu naslovu, razen ~e gre za terminolo{ke nejasnosti. Teh

je v samem gradivu kar nekaj, saj se prepletajo in me{ajo pojmi zdravje,

zdravstveno varstvo, zdravstvo, zdravstveni sistem itd. Glede tega

ni spo{tovana socialno- medicinska in ne pravna terminologija, kar

vodi v nejasnosti ali celo neredko do neustreznih trditev. Ena takih

npr. je trditev, da brez solidarnosti pri zbiranju in razdeljevanju

sredstev, zdravje ne more biti univerzalna pravica (str. 37). Zdravje

ni pravica, ki bi jo lahko zagotovili s sredstvi in dejavnostjo zdravstvenega

zavarovanja. Solidarnost, pravi~nost in enakost so pojmi, ki

se nana{ajo na zdravstveno varstvo, ki le v manj{i meri deloma vpliva

na zdravje oziroma na zdravstveno stanje, ker je to odvisno od

dednosti in vplivov okolja in jo je mogo~e uveljaviti predvsem z aktivnostmi

in spremembami slednjih. Zato je zdravje, kot eno izmed

~lovekovih pravic potrebno zagotoviti z ukrepi, ki ljudem zagotovijo

enake mo`nosti za doseganje zdravja, ne pa le z zbiranjem in razdeljevanjem

denarja za zdravstveno varstvo. Tak{nih “bli`njic” je v

knjigi kar veliko. Najpomembnej{a ugotovitev je, da se predlagana

zdravstvena reforma edino konkretno ukvarja z reformo zdravstvenega

zavarovanja, zelo malo ali zelo posplo{eno pa s podro~jem, ki

je reformnih sprememb najbolj potrebno, to je z zdravstveno dejavnostjo.

Vse spremembe, ki so konkretne in se nana{ajo na zdravstveno

dejavnost, je predlagana sprememba organov upravljanja

zdravstvenih zavodov (sveti, uprave), vse ostale zamisli so premalo

dore~ene in jasne. Nasploh bi spremembe v sistemu morali za~eti

pri izvajalcih, njihovi organizaciji dela, organizaciji zdravstvenih dejavnosti

na na~elih deklaracije o osnovnem zdravstvenem varstvu iz

Alma - Ate, racionalizaciji, dolo~itvi mre`e javne zdravstvene slu`be,

ureditvi in dokon~anju privatizacije itd. Od tega je v veliki meri

odvisno, kak{ne naj bi bile obveznosti pla~evalcev prispevkov in kak-

{no zavarovanje ali na~in zagotavljanja sredstev bi moral slediti tem

spremembam. Zaradi teh pomanjkljivosti bi moral biti dokument v

tem delu posebej dopolnjen, saj v ureditvi teh vpra{anj le`i klju~ do

uspeha reforme. Isto~asno, ko daje bela knjiga velik poudarek spremembam

v zavarovanju (predvsem prostovoljnemu zavarovanju),

pa ne vsebuje predlogov za re{evanje nakopi~enih in odprtih problemov

v obveznem zavarovanju, na katera ZZZS opozarja `e vrsto

let, kot so npr. (ne)ustreznost prispevnih osnov, redno pla~evanje

in izterjave prispevkov, zdravstveni absentizem, denarne dajatve, organizacija

zavarovanja, urejanje odnosov z izvajalci, ohranjanje in

avtonomija odlo~anja o obveznem zdravstvenem zavarovanju, njegovem

financiranju in o pravicah, razmejitev njegovega podro~ja v

odnosu do drugih nosilcev socialne varnosti in do upravnih organov

itd. To je posledica dejstva, da pripravljavci bele knjige niso v

pripravo reforme vklju~ili strokovnjakov s podro~ja zdravstvenega

oziroma socialnih zavarovanj nasploh. Tudi razni citati, ki so navedeni

v beli knjigi so povzeti po avtorjih, ki prihajajo iz de`el z modelom

nacionalne zdravstvene varnosti in poznajo socialno zavarovanje

bolj s teoreti~ne kot prakti~ne plati. Odsotnost re{itev za ta

vpra{anja v beli knjigi, je njena precej{nja pomanjkljivost.

7. Besedilo bele knjige je pisano v izrazito “~rno-belem” slogu.

Iz njega izhaja, da je vse, kar je Slovenija doslej ustvarila v zdravstvenem

varstvu in zavarovanju, slabo, ~e ne zani~. Predvsem naj bi

“zgre{ila” pravoverno pot z uvedbo prostovoljnega dopolnilnega

zavarovanja, kar naj bi bilo leglo vsega zla v sistemu. Po drugi strani

precenjuje pri~akovane finan~ne u~inke in uspehe reforme, ki

bodo predvidoma Slovenijo pripeljali med najbolj{e, ~e ne celo

na vodilno mesto v Evropi ali celo v svetu po pravi~nosti in dostopnosti

zdravstvenih storitev (str. 30). Objektivno gledano ne

dr`i ne prvo, ne drugo. Slovenski sistem ima vrsto dobrih re{itev

in ga lahko brez sramu primerjamo z mnogimi drugimi, tudi tistimi

iz gospodarsko razvitej{ih dr`av. To nam priznava vrsto vidnih

strokovnjakov iz tujine. Pri tem ima, enako kot sistemi drugih dr-

`av, dolo~ene pomanjkljivosti. Zavoljo tega bi bilo nujno po{teno

povedati splo{ni in strokovni javnosti dejansko mo`ne pri~akovane

posledice sprememb. Lepe in dobrohotne obljube in s tem povezana

prevelika pri~akovanja, ki ne bodo temeljila na realnih mo`nostih,

ne bodo re{ila problemov slovenskega zdravstvenega varstva.

V tem pojasnjevanju pa bi morali javnosti in sebi ponovno in

jasno povedati, da na svetu ni sistema, v katerem bi imeli vsi dr-

`avljani (ali prebivalci) zagotovljene vse pravice, brez dopla~il, na

visoki kakovostni ravni in ob visoki dostopnosti. Tega ne zmorejo

celo mnogo bogatej{e, racionalneje organizirane in bolj socialno

naravnane dr`ave od Slovenije. Evfori~nost v predstavljanju pri-

~akovanih u~inkov reformnih sprememb, ki veje iz bele knjige, bi

kazalo zamenjati s prikazom mo`nih in uresni~ljivih rezultatov na

kraj{i oziroma dalj{i rok. Rezultati, za katere bela knjiga sama predvideva,

da bodo uresni~eni v desetih ali ve~ letih, so lahko kve~jemu

razvojna vizija. V tem ~asu, bosta po izku{njah drugih dr`av,

v Sloveniji izvedeni gotovo {e dve reformi, ki bosta lahko prinesli

povsem nove re{itve. Zato bi bilo mnogo bolje nekatera podro~ja

predlaganih sprememb, o katerih govori bela knjiga, urediti s strategijo

razvoja zdravstvenega varstva oziroma z dolgoro~nim razvojnim

na~rtom, kot z zakoni. Kar zadeva obljube, bi se lahko kaj

nau~ili iz bli`nje preteklosti o tem, kam pripeljejo neutemeljene in

preve~ optimisti~ne obljube glede zdravstvenega varstva. Obljube

iz bele knjige o tem, kak{ne bodo pridobitve zavarovancev, izvajalcev,

ZZZS in dr`ave so tak{ne, da jih doslej ni uresni~il {e nih~e

na svetu. V tem pogledu gradivu primanjkuje ve~ objektivnosti.

Doslej je na tak{ni koncepciji, po kateri naj bi imeli vsi zagotovljene

vse pravice brez vsake lastne soudele`be (ali dopla~ila), na najvi{ji

kakovostni ravni in dostopnosti ter dosegljivosti storitev, temeljil

sistem zdravstvenega varstva nekdanje Sovjetske zveze (“Sema{kov

model”) in vzhodno evropskih socialisti~nih dr`av. [e danes

deluje tak{na ureditev na Kitajskem, v Mongoliji, Severni Ko-


oktober 2003 ISIS


198

FORUM

reji, Vietnamu, Kubi in {e nekaterih drugih. Rezultat tak{ne koncepcije

in sistema je znan.

II. Konkretne pripombe

in spreminjevalni predlogi

II.1. Poglavje o pravi~nosti

1. Solidarnost v zdravstvenem zavarovanju in enakost ljudi v pravicah

in obravnavi v zdravstveni dejavnosti so temelj socialnih zdravstvenih

zavarovanj in sistemov nacionalnega zdravstvenega varstva,

ki so prevladujo~i v evropskih dr`avah. Prav tako je tem dr`avam

skupno nenehno dograjevanje teh dveh vrednot, ki se odvija `e skozi

desetletja vzporedno s spremembami odnosov med zdravniki in

njihovimi pacienti in kolektivizacijo finan~nih tveganj, nastalih ob

prepre~evanju, odkrivanju in zdravljenju bolezni in po{kodb. Prvi

za~etki solidarnosti med ljudmi, predvsem delavci, segajo `e v prvo

polovico 19. stoletja. [e posebej so se u~vrstili z za~etki in {iritvijo

socialnega zdravstvenega zavarovanja, pozneje pa z uvedbo sistemov,

ki temeljijo na Beveridgevem modelu nacionalne zdravstvene slu`be

oziroma varnosti. Tudi na obmo~ju Slovenije ima solidarnost v

zdravstvenem zavarovanju oziroma varstvu ve~ kot 150-letno tradicijo.

Slovensko prebivalstvo po tradiciji postavlja solidarnost na

visoko mesto na lestvici dru`benih vrednot, zato je samoumevna in

nikdar ni bila postavljena pod vpra{aj. Njeno ohranjanje in dograjevanje

je zato ena izmed strate{kih usmeritev ZZZS, zapisana v njegovem

Strate{kem razvojnem programu. Tudi ob reformi je potreba

po ve~ji in druga~ni solidarnosti ena izmed razvojnih stalnic in

podro~ij, ki ga je potrebno dograditi in zastaviti skladno z novimi

potrebami in mo`nostmi.

2. Kljub na~elu solidarnosti, ki je zelo preprosto in razumljivo

(“vsi prispevajo skladno z dohodkovnimi mo`nostmi, uveljavljajo

pa pravice po potrebah”) je solidarnost v zdravstvenem varstvu skozi

~as in med dr`avami zelo razli~na. Razlike ne izhajajo iz nasprotovanj

ali nerazumevanja navedenega na~ela, ampak iz mo`nosti njegovega

uresni~evanja. Prav zaradi razlik v materialnih mo`nostih

dr`av pri zagotavljanju ravni zdravstvenega varstva in s tem povezanih

pravic (do storitev in denarnih dajatev) so med dr`avami precej{nje

razlike, ki jih poglabljajo {e nekatere politi~ne opredelitve in

zna~ilnosti posameznih dru`b. Glede na te mo`nosti namre~ vsaka

dr`ava po svoje definira, katere so vsem zagotovljene pravice v zdravstvenem

zavarovanju oziroma varstvu, s ~imer posredno dolo~a predmet

in obseg solidarnosti. Mo`nosti zagotavljanja pravic do zdravstvenih

storitev so povsod omejene in to ne glede ali jih zagotavlja

socialno zdravstveno zavarovanje ali dr`ava s prora~unskimi sredstvi.

Zaradi tega je solidarnost v zdravstvenem varstvu povsem druga~na

in se nana{a na drug obseg pravic v Nem~iji kot npr. v Avstriji,

Belgiji, Italiji, Angliji, Albaniji ali v Bosni in Hercegovini in se uresni~uje

v vsaki dr`avi na druga~en na~in. Enako bi ugotovili, kako se

je solidarnost spreminjala v isti dr`avi skozi ~as. Ekonomske danosti

so namre~ tiste, ki dolo~ajo, v kak{nih okvirih se lahko le-ta uresni-

~uje. Uresni~evanje solidarnosti v posamezni dr`avi se ocenjuje le

znotraj javnega zdravstvenega sistema oziroma obveznega zavarovanja,

nikakor pa ne v delu, ki si ga ljudje zagotovijo z lastnimi sredstvi.

Zato je malo sprejemljivo stali{~e, da je zaradi dopolnilnega zavarovanja

pri nas okrnjena solidarnost, saj se ta meri le glede na obveznosti

in pravice v okviru obveznega zavarovanja, ki ga je dr`ava

dolo~ila z zakonom. Dopolnilno zavarovanje ne more vplivati na

javni sistem zdravstvenega varstva, pa~ pa je od njega in njegove ureditve

odvisen. Ta realnost dopolnjuje na~elo solidarnosti, in sicer

tako, da je uresni~evanje potreb mo`no v okviru danosti, kar z drugimi

besedami pomeni, da je absolutna solidarnost ideal, h kateremu

vsi stremijo in se mu pribli`ujejo postopoma skladno z gospodarskimi

in socialnimi pogoji dru`be. Prav na tem idealnem gledanju

na solidarnost temeljijo usmeritve Svetovne zdravstvene organizacije.

Lahko bi rekli, da je absolutna solidarnost, podobno kot

zdravje, neuresni~ljiv ideal, h kateremu te`ijo vse evropske dr`ave

in ve~ina njihovega prebivalstva. Zato je pozitivne usmeritve Svetovne

zdravstvene organizacije potrebno razumeti kot vzpodbudo

dr`avam ~lanicam, da pove~ujejo javna vlaganja v zdravstveno varstvo,

da bi s tem pove~ale in raz{irile solidarnostne odnose med prebivalstvom,

ne pa kot zahtevo do dr`av ~lanic kot je navedeno v beli

knjigi.

3. Zaradi ekonomskih omejitev ni na svetu dr`ave, v kateri bi lahko

vse zdravstvene storitve, ki jih zmore in zna opraviti zdravstvena

dejavnost ali ponuja farmacevtska industrija in industrija medicinskih

pripomo~kov, bile predmet absolutne solidarnosti. V pravnem

in teoreti~nem pogledu predstavljajo izjemo de`ele s Sema{kovim

modelom zdravstvenega varstva, v katerih je ta omejena ali celo izni~ena

z nedostopnostjo ali nedosegljivostjo storitev (in zdravil ter

pripomo~kov), slabo kakovost storitev in podobno. V ostalih dr`avah

so omejitve solidarnosti izvedene z uvajanjem osebne soudele`be.

Ta se izvaja na razli~ne na~ine, in sicer z:

izklju~itvijo dolo~enih pravic (ali storitev) iz javnega zdravstvenega

zavarovanja in si jih mora zavarovanec pla~ati sam;

uvedbo dopla~il (v fiksnem znesku, v odstotku od cene, do dolo-

~enega letnega zneska ali brez itd.);

uvedbo odbitne fran{ize, kjer si storitve do dolo~enega zneska

mora zavarovanec pla~ati sam (Solidarnostno je pokrit le riziko

nad tem zneskom.);

uvajanjem ~akalnih dob za posamezne posege oziroma storitve,

z mo`nostjo njenega “preskakovanja”, ~e si zavarovanec storitev

pla~a sam ali se za njo posebej zavaruje;

uvajanjem razli~nih oblik prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj,

ki zagotavljajo kritje tveganj, ki jih ne zagotavlja obvezno zavarovanje;

omejevanjem dostopnosti do zdravstvenih storitev (izpolnjevanje

pogojev za vklju~itev v zavarovanje, predhodno zavarovanje,

pogoj predhodno vpla~anega zneska prispevkov, izpolnjevanje

predpisanih pogojev, omejevanje zdravstvenih zmogljivosti, omejevanje

mo`nosti uveljavljanja pravic v zasebni zdravstveni dejavnosti,

negativne liste in referen~ne cene zdravil, cenovni standardi

storitev, omejitev {tevila storitev ali trajanja zdravljenja itd.);

ureditvijo, po kateri mora zavarovanec pla~ati ra~un za opravljene

storitve izvajalcu, potem mu nosilec zavarovanja povrne dolo~en

znesek (ki je obi~ajno ni`ji od dejansko pla~anega);

omejevanjem pravic do nadomestil pla~ v ~asu zadr`anosti z dela

zaradi bolezenskih razlogov (za~etni dnevi brez nadomestila,

omejitev trajanja pravice do nadomestila, itd.).

Opisane ukrepe poznajo vse dr`ave sveta, med njimi tudi tiste, ki

slovijo kot dr`ave socialne blaginje. Pri tem so ukrepi, ki jih poznajo

ISIS oktober 2003


199

FORUM

posamezni sistemi, zelo razli~ni. Nekateri dajejo ve~ji poudarek dopla~ilom

zavarovancev, drugi omejevanju pravic oziroma njihovemu

izlo~anju iz solidarnostnega sistema, tretji prostovoljnim zavarovanjem.

Najve~krat bomo na{li kombinacije razli~nih ukrepov samoudele`be

in soudele`be pri zagotavljanju pravic iz zdravstvenega

varstva oziroma zavarovanja. Tak{ni ukrepi predstavljajo vzvode za

uravnove{enje razkoraka med potrebami (neredko {e ve~jimi zahtevami)

in mo`nostmi njihovega pokritja z javnimi (solidarnostnimi

) sredstvi. Ker tako ravnajo vse dr`ave sveta, s tem potrjujejo, da

niso zmo`ne solidarnostno pokriti vseh potreb, {e zlasti ne ~e naj bi

bile pravice dostopne in zagotovljene vsem in na visoko kvakovostni

ravni. V razpolo`ljivem ekonomskem okviru dr`ave je zmeraj potrebno

slednjemu prilagoditi pravice ter druge oblike lastne soudele`be

in kakovost. Tudi v Sloveniji se temu ne bo mogo~e izogniti,

zaradi ~esar so obljube iz bele knjige o tem, da z ve~jo solidarnostjo

lahko dose`emo ve~jo dostopnost do zdravstvenih storitev (in to celo

brez ali z ob~utno kraj{o ~akalno dobo) ter ve~jo pravi~nost in kakovost

v sistemu, neutemeljene. Avtorji bele knjige so se tega o~itno

zavedali, saj navajajo realno stanje v financiranju sistemov zdravstvenega

varstva v Evropski uniji (str. 49). Pri tem posebej omenjajo

dejstvo, da ... “vlade posameznih dr`av zaradi potrebe po zvi{evanju

konkuren~ne sposobnosti gospodarskih subjektov v razmerah

globalne konkuren~nosti omejujejo ali ustavljajo rast razpolo`ljivih

javno-finan~nih virov za sisteme zdravstvenega varstva

sredstev. Ker se to dogaja v razmerah pospe{ene rasti izdatkov……,

rojevajo ta nasprotja po sistemskih spremembah in reformah.”

Iz tega sledi, da so reformne spremembe potrebne zaradi

razkoraka med rasto~imi potrebami in zahtevami na eni strani in

ekonomskimi mo`nostmi na drugi strani, le v manj{em delu iz drugih

razlogov. V tem smislu bi reformna prizadevanja morala pomeniti

potrebo po ohranitvi in preoblikovanju solidarnosti v novih pogojih

in po pove~evanju pravi~nosti med ljudmi, pri doseganju bolj-

{ega zdravja in mo`nostih uveljavljanja pravic iz zdravstvenega varstva.

Slednje predstavljajo predvsem ukrepi dr`ave za bolj{e `ivljenjske

in delovne pogoje (mo`nosti izobra`evanja, zaposlitve, `ivljenjskega

standarda, ustvarjenega dohodka, stanovanja, varnega delovnega,

bivalnega in naravnega okolja, socialne in zdravstvene varnosti),

zdravstveno varstvo pa le nediskriminatorno dostopnost do

zdravstvenih storitev in drugih dobrobiti v zavarovanju. Predlogi

bele knjige gredo v drugo smer, in sicer predvsem k pove~evanju

javnih sredstev za zdravstveno zavarovanje, saj tudi prispevki delojemalcev

pomenijo javna - finan~na sredstva in nimajo bistveno druga~nega

zna~aja kot prispevki delodajalcev. Eni in drugi se v{tevajo

v ceno delovne sile in vplivajo na razvojne in poslovne pogoje in

konkuren~nost gospodarstva. ^e se primerjamo z evropskimi de`elami,

se nam {e bolj potrjuje ugotovitev, da so neuresni~ljive zamisli

in obljube, da bomo pri nas zmogli s solidarnostjo ohraniti vse pravice,

brez dopla~il in pri tem celo izbolj{ali dostopnost in kakovost

storitev, saj gre za ambicijo vzpostavitve skoraj absolutne solidarnosti,

ki je ne poznajo nikjer drugje. Morda je to mo`nost, da se pod

pojmi oblikovanja novega “sve`nja pravic” in ohranitve “nekaterih

dopla~il za manj koristne ali potrebne pravice” skrivajo predlogi po

resnej{em spreminjanju pravic in obveznosti zavarovancev, ki jih

bela knjiga ({e) nima namena razgrniti javnosti. V tem primeru bi se

v teh novih okvirih dalo vzpostaviti bolj pravi~no solidarnost med

zavarovanci, vendar na neki drugi (ni`ji) ravni

4. Potrditev, da absolutne solidarnosti v Evropski uniji ni, najdemo

tudi v beli knjigi. V tabeli 1.2. (str. 68) so prikazani podatki o

razmerju javnih in zasebnih sredstev za zdravstveno varstvo. Po teh

podatkih je v vseh dr`avah, z izjemo Luksemburga in Belgije, dele`

zasebnih sredstev sorazmerno velik in zna{a okrog 20 do 25 odstotkov.

Vse dr`ave izvajajo solidarnost v okvirih ustvarjenega dohodka

in ne po potrebah ali zahtevah zavarovancev. Z ugotovitvijo, da z

javnimi sredstvi (s solidarnostjo) ni mogo~e zagotoviti vseh pravic,

so se soo~ile tudi dr`ave, ki so slovele kot dr`ave “socialne blaginje”,

to so Danska, Finska in [vedska, v katerih se dele` zasebnih sredstev

(neposrednih dopla~il oziroma participacij!) v zadnjem desetletju

stalno pove~uje in dosega ve~ji dele`, kot je dele` prostovoljnih zavarovanj

v Sloveniji. Po dele`u zasebnih sredstev za financiranje

zdravstvenih programov Slovenija, v primerjavi z dr`avami Evropske

unije, v ni~emer ne izstopa in so zato o~itki, da je prostovoljno

dopolnilno zavarovanje, ki pomeni le druga~no obliko v svetu raz-

{irjenih dopla~il, razlog za manj{o dostopnost do zdravstvenih storitev

in kr{enje na~el solidarnosti, neutemeljeni. Bi pa Slovenija postala

evropska izjema (brez primerjave z vzhodno Evropo), ~e bi odpravila

dopla~ila in zavarovanja za nje in celotno financiranje prenesla

na javna sredstva. V tem primeru bi bili med tistimi, ki bi posku{ali

vzdr`evati sistem z najmanj{im dele`em zasebnih sredstev.

To je v razvojnem pogledu vrnitev k ureditvam, ki so v ve~ini evropskih

dr`av ({e bolj pa v EU) pre`ivele in za katere se je pokazalo, da

ne morejo pre`iveti. Tak{ne ureditve (primer je ve~ina dr`av vzhodne

Evrope in biv{e Jugoslavije, deloma Anglija) pomenijo siroma{enje

zdravstvene dejavnosti in vodijo v podalj{evanje ~akalnih dob

ter nastajanje sivega trga zdravstvenih storitev, kot so razne oblike

nelegalne privatizacije v javni zdravstveni slu`bi, razna samopla~ni{tva

in izsiljevanja pacientov. To pa so odmiki od ciljev, ki jih predvideva

bela knjiga.

Neresni~na je trditev, da “dopla~il skoraj nikjer v zahodni Evropi

ni, tudi v ve~ini razvitega sveta, z izjemo ZDA, ne uporabljajo za

pridobivanje znatnej{ega dela sredstev za zdravstveno varstvo”

(bela knjiga str. 56). Dejstva so prav nasprotna in ka`ejo na to, je

dele` sredstev samoudele`be in soudele`be (dopla~ila ali participacije,

direktna pla~ila za posamezne storitve, ki jih ne zagotavlja obvezno

zavarovanje, itd. ) dosegajo vidne dele`e v celokupnih sredstvih

za zdravstveno varstvo, v Evropski uniji npr. okrog 25 odstotkov

, v [vici 33 odstotkov, Avstraliji 18 odstotkov, na Japonskem 17

odstotkov itd. Pomembnej{e od tega je dejstvo, da so ta sredstva v

vseh dr`avah OECD, torej v gospodarsko najrazvitej{ih dr`avah, v

stalnem porastu. Kak{ne so konkretne participacije po nekaterih dr-

`avah Evropske unije lahko vidimo iz tabele 1.

^e primerjamo zneske, ki jih v povpre~ju namenjajo prebivalci

posameznih dr`av iz zasebnih sredstev (dopla~ila, zavarovanja za

dopla~ila, samopla~ni{ke storitve itd.), se ti v dr`avah OECD in

Evropske unije gibljejo (podatki za leto 2000, pri nekaterih pa leto

1998 ali 1999) med 72 USD (Slova{ka) in 1024 USD ([vica). Med

temi ni podatka za [vedsko, vendar `e iz tabele 1 lahko izra~unamo,

da povpre~ni [ved letno prispeva najmanj 800 evrov za zdravstvene

storitve v obliki dopla~il. Zneski so prera~unani na kupno mo~ prebivalstva

in so zato med seboj absolutno primerljivi. Pri ve~ini dr`av

se ta znesek giblje med 300 in 400 USD in Slovenija je s 325 USD tudi

v tem pogledu povsem v evropskem povpre~ju ali rahlo pod njim.

Za zdravstvene storitve namenijo na primer iz lastnega `epa v Italiji

466 USD, v Avstriji 401 USD, na Danskem 343 USD, Franciji 314


oktober 2003 ISIS


200

FORUM

Tabela 1: Soudele`ba zavarovancev na {tirih najpogostej{ih podro~jih v osnovni, specialisti~ni ambulantni in zobozdravstveni

dejavnosti ter pri zdravilih v sedmih dr`avah Evropske unije, v letu 2000.

Anglija Avstrija Finska Italija Nem~ija Nizozemska [vedska

Soudele`ba za ambulantne storitve na primarni ravni

Soudele`ba Ni

Oprostitve

Zobozdravstvene storitve

Soudele`ba 80 odstotkov

cene, najve~ do

592 evrov za

eno obravnavo

Oprostitve Mlaj{i od 18

let, socialno

ogro`ene

osebe, nose~nice

Zdravila

Soudele`ba

Oprostitve

Zdravni{ki list

(“zdrav.

knji`ica”)

3,6 evra za

trimese~je

Dru`inski

~lani zavarovanca,

upokojenci,

socialno

ogro`eni

Specialisti~ne ambulantne storitve

Soudele`ba Ni dopla~il 18,17 evrov za

obravnavo, z

letno omejitvijo

72,67 evrov

Oprostitve

Zobozdravni{ki

list 3,6 evrov za

kvartal, med 50

- 60 odstotki

cene storitve

10 evrov za 4,14 Evro za

recept, ali 52,26 vsak recept

evrov za vaucher

za 4 mesece ali

143,55 evrov za

letni vaucher

Mlaj{i od 18 let Dolo~ene

in osebe z bolezni,

visokimi izdatki socialno

zaradi kroni~nih ogro`eni

bolezni

11- 15 evra za

obisk pri

zdravniku,

najve~ 590

evrov letno

Mlaj{i od 18

let

Osnovna

soudele`ba 7

evrov, za obisk,

nato od 6 do

130 evrov po

storitvi

Otroci, dru`inski

~lani, let

Mlaj{i od 18

upokojenci,

socialno

ogro`eni,

dolo~ene bolezni

22 evrov za

obisk , z letno

omejitvijo 590

evrov

Dru`inski ~lani Psihiatri~ne

- otroci, dialize, storitve

kemotera-pija,

socialno

ogro`eni

8,41 evrov za

recept + 50

odstotkov cene

na dolo~enim

zneskom, z

letno omejitvijo

594,02 evra

Nekatere

kroni~ne in

redke bolezni,

invalidi

Pri specialistih

na osnovni ravni

(zasebniki):

celotna cena,

najve~ 36 evrov

za storitev

Nekatere redke

bolezni,

nekatere

storitve

Brez dopla~il za

preventivo in

zdravljenje, ostale

storitve niso

vklju~ene v

zavarovanje.

Nekatere bolezni,

telesno in

du{evno prizadete

osebe

100 odstotkov

cene, vendar

najve~ 36 evrov

po storitvi

Nekatere

kroni~ne bolezni

in storitve,

nekatere regionalne

izjeme

Znesek nad

referen~no ceno

+ 1 - 4 evre za

recept + 10 do 50

odstotkov cene

zdravila

Ni oprostitev

Ni dopla~il Ni dopla~il 10,8 do 16,20

evrov za obisk,

najve~ 97,19

evrov letno

Brez dopla~il

za preventivo

in zdravljenje,

pri protetiki

50 odstotkov

cene

Osebe z

nizkimi

dohodki

Znesek nad

referen~-no

ceno + 4 do

4,5 evrov za

recept

Mlaj{i od 18 let,

osebe z nizkimi

dohodki in

osebe z

visokimi izdatki

za zdravstvene

storitve

Brez dopla~il

za preventivo

in enkratno

obravnavo v

letu, ostale

storitve niso

pravica

Omejitve v

seznamu

storitev, ki je

lo~en za odrasle

in mlaj{e od 18

let

Znesek nad

referen

~no ceno

Ni oprostitev

Vir: Rosian at all: Selbstbeteiligung, Internationaler Vergleich und Implikationen für Österrreich, Östrreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, Wien, 2003.

Mlaj{i od 20 let,

v primeru

~akanja nad

dolo~enim

~asom

70 odstotkov

cene pri zdravljenjih,

100

odstotkov za

proteti~ne in

ostale storitve

Mlaj{i od 20 let,

osebe upravi~ene

do zahtevne

nege, invalidi

Ni dopla~il Ni dopla~il 16,20 evrov za

obisk in do 97,19

evrov za storitve

Mlaj{i od 20

let, ob

~akanju nad

dolo~enim

~asom

Znesek nad

referen~no ceno

+ degresivna

soudle`ba v

odvisnosti od

cene zdravila z

letno omejitvijo

464, 14 evrov

Insulin

ISIS oktober 2003


201

FORUM

USD, Angliji 156 USD, itd. V teh podatkih niso zajeti izdatki prostovoljno

zavarovanih oseb, ki niso vklju~ene v obvezno zavarovanje.

Pri tem v dolo~enem {tevilu dr`av ne poznajo oprostitev dopla~il in

jih pla~ujejo tudi za otroke, za preventivne storitve in nimajo predvidenih

oprostitev glede na socialne kriterije. Tak{na absolutna primerjava

zasebnih izdatkov za zdravstveno varstvo ponovno ka`e, da

je raven solidarnosti pri nas povsem enaka povpre~nim razmeram v

Evropi in ne zaostaja za njenim povpre~jem. O pravi~nosti ureditve

dopla~il, ki velja po evropskih dr`avah, se te ne ukvarjajo in to celo

ne v dr`avah socialne blaginje. Zato se resno zastavlja dvom v utemeljitve

iz bele knjige za odpravo oziroma ob~utno zni`anje dele`a

zasebnih sredstev za zdravstveno varstvo. ^e bi lahko bila v za~etku

zasebna sredstva prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja nadome{-

~ena z javnimi sredstvi, je to dolgoro~no v razvoju zdravstvenega

varstva siroma{enje njegovih virov in prepu{~anje finan~ne stabilnosti

v celoti pritiskom, katerim so v vseh dr`avah podvr`eni vsi socialni

sistemi. Tak{en ukrep pomeni korak nazaj v razvoju podro~ja

oziroma njegovega financiranja, ki je naravnan povsem druga~e kot

v drugih evropskih dr`avah.

5. Zelo vpra{ljiva in neutemeljena so pri~akovanja, da je sredstva

dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj mogo~e nadomestiti s sredstvi

za dodatna (vi{ji standard, kritje pravic, ki jih obvezno zavarovanje

ne krije, za zavarovance bolj{i pogoji in postopki uveljavljanja pravic)

in vzporedna zavarovanja (za iste pravice kot jih krije obvezno

zavarovanje, vendar z mo`nostjo preskakovanja ~akalne dobe ali njihovo

uveljavljanje pri zasebnih izvajalcih, ki niso vklju~eni v mre`o

javne zdravstvene slu`be). Dodatna zavarovanja ponujata obe zavarovalnici,

ki se ukvarjata z zdravstvenimi zavarovanji `e vrsto let.

[tevilo zavarovancev v tem zavarovanju je zanemarljivo (nekaj ~ez

3000), kar je razumljivo. Za tak{no zavarovanje ne more biti zanimanja,

dokler so vse pravice (ali skoraj vse) vklju~ene v javno zavarovanje,

kot je to sedaj in kar nam bela knjiga ponuja in obljublja

tudi vnaprej. Zato je skoraj nemogo~e pripraviti primerno in za zavarovance

zanimivo ponudbo in na njej graditi dodatno zavarovanje.

Po drugi strani izvajalci nimajo zmogljivosti, v katerih bi lahko

ponujali vi{ji standard namestitve in bivanja zavarovancev ali pa so

te razporejene tam, kjer za njih ni zanimanja. Anketa, ki jo je pred

ustanovitvijo Vzajemne opravil ZZZS med zavarovanci in izvajalci,

je pokazala na realnost mo`nosti uvajanja dodatnih (nadstandardnih)

zavarovanj pri nas. Okrog 30 odstotkov anketiranih zavarovancev

bi bilo pripravljenih skleniti polico za tak{no zavarovanje, ~e bi

jim dodatne pravice lahko zagotovile najve~je slovenske bolni{nice

(Klini~ni center, SB Maribor, SB Celje itd.). Pri tem bi bili pripravljeni

pla~ati premijo, ki je takrat (leta 1998) dosegala vrednost enega

bolni{ko oskrbnega dne na kirurgiji. Interes so kazali za storitve, ki

so v dolo~enem kraj{em obdobju aktualne, zaradi neke novosti, npr.

~akalne dobe in podobno. Skoraj nih~e ni bil pripravljen pla~ati premije

zaradi dolgoro~nega interesa po druga~nem standardu. Isto~asno

izvajalci niso kazali nobenega resnega zanimanja za izvajanje

tak{nih programov oziroma bi to bili pripravljeni delati, ~e bi jim

zavarovalnice zagotovile zadostno {tevilo zavarovancev in ceno, ki

naj bi bila pribli`no trikrat vi{ja od tiste, ki jo dogovorijo z ZZZS.

Povsem jasno je, da je {iritev dodatnega zavarovanja v tak{nih pogojih

nemogo~a in usmeritve iz predlaganih reformnih sprememb ne

nakazujejo na spremembe v pogojih za njegovo uveljavitev. Enako

ali {e bolj vpra{ljivo je uvajanje vzporednih zavarovanj, s katerimi

naj bi si “kupili” prednost in presko~ili ~akalno vrsto oziroma dobo

za posamezne preiskave oziroma operacije. [ele tak{no zavarovanje

je oblika krivi~nosti v zdravstvenem varstvu, kjer javni sistem najprej

obljublja in zagotavlja prebivalstvu dolo~ene pravice, da bi vendarle

pri{li do njih se morajo {e enkrat prostovoljno zavarovati. Tak-

{na ureditev ka`e na slabosti javnega sistema, ki z omejevanjem sredstev

onemogo~a zadovoljevanja potreb ljudi in jih preusmerja na

privatno zavarovanje. Zato so se tudi razvila in uveljavila v de`elah,

kjer so ustvarjali sistem zdravstvenega varstva, v katerem je dr`ava

s svojimi (prora~unskimi) sredstvi in upravljanjem sposobna zagotoviti

ljudem vse pravice, kot sta npr. Anglija in Avstralija. V bistvu

je tak{no zavarovanje eden izmed tipi~nih primerov krnitve na~el

solidarnosti. Poleg tega opisan na~in lahko deluje v okoljih, kjer imajo

dovolj ali celo preve~ zmogljivosti in lahko sprejmejo zavarovance

iz te vrste prostovoljnega zavarovanja. Obi~ajno so to zasebne zdravstvene

zmogljivosti ali javne, ~e imajo vi{ek zmogljivosti, ki niso potrebne

za izvajanje programa storitev, financiranih iz javnih sredstev.

^e obstojajo tak{ne zmogljivosti, se tak{no zavarovanje lahko

uveljavi brez ve~jih zapletov in neugodnih posledic za javno zavarovanje.

V okoljih, kjer tak{nih zmogljivosti ni oziroma so omejene s

prostorskimi in kadrovskimi resursi, pa vzporedna zavarovanja lahko

povzro~ijo zelo resne posledice. V tem primeru bi lahko pomenilo

zavarovanje pred ~akalno dobo za posameznika, ki bi imel denar

prednost, za druge, ki tak{nega zavarovanja ne bi zmogli, pa celo

podalj{anje ~akalne dobe tudi z najhuj{imi mo`nimi posledicami. S

tem bi se za~ela z vzporednim zavarovanjem ru{iti na~ela enakosti

in pravi~nosti. Po drugi strani uvajanje vzporednih zavarovanj prina{a

s sabo {e eno nevarnost, in sicer v tem, da vzpodbuja izvajalce

k ustvarjanju ~akalnih dob in s tem k poslab{evanju dostopnosti do

zdravstvenih storitev. Navedena dejstva opozarjajo na previdnost

pred uvajanjem vzporednih zavarovanj v Sloveniji v tem trenutku.

Pri nas npr. na nekaterih podro~jih, kjer imamo ~akalne dobe, nimamo

dovolj zmogljivosti (npr. kardiokirurgija, nekatere druge operacije

in preiskave), zaradi ~esar bi se soo~ili z opisanimi pojavi razlikovanja

v dostopnosti med premo`nej{imi in socialno {ibkej{imi.

Poleg tega bi pred tem morali dolo~iti standarde, po katerih bi ugotovili,

v katerih dejavnostih in primerih, so ~akalne dobe sploh opravi~ene,

kje izhajajo iz slabe organizacije dela in s tem povezane nizke

storilnosti.

Ob obeh oblikah prostovoljnih zavarovanj, ki jih navaja bela knjiga

kot mo`nost zagotavljanja zasebnih sredstev v zdravstvenem varstvu,

je potrebno upo{tevati {e nekatera dejstva, ki so jih njeni pripravljavci

spregledali. Tak{na zavarovanja obravnava namre~ zakon

o zavarovalni{tvu kot vsa ostala premo`enjska zavarovanja in za njih

veljajo ista zakonska dolo~ila. Po eni od teh je prepovedano zavarovanje

vnaprej znanega rizika, druga pa, da je premija odvisna od ocenjene

tveganosti. Slednje pomeni za starej{e in bolne nedostopnost

do tega zavarovanja ali vi{je in neredko nesprejemljive zavarovalne

pogoje. Z drugimi besedami to pomeni, da se ne bo mogo~e zavarovati,

ko bo nekdo `e vedel, da bo potreboval poseg ali preiskavo, kjer

so ~akalne dobe ali da bo {el v bolni{nico, kjer bi `elel nadstandarno

storitev. S tem se krog mo`nih zavarovancev nadalje bistveno zmanj-

{a. Zato je navajanje avtorjev bele knjige o mo`nih dodatnih in vzporednih

zavarovanjih kot obliki izbire zavarovancev in dodatnega vira

sredstev na trhlih tleh. Na to nas navaja {e ena izmed zavarovalni{-

kih na~el, ki pravi, da je neko zavarovanje mogo~e izvajati le, ~e je

zadostno {tevilo zavarovancev, ki lahko zagotavljajo tveganost in sol-


oktober 2003 ISIS


202

FORUM

ventnost in zaradi svoje {tevil~nosti tudi sprejemljive premije.

6. Bela knjiga navaja med drugim kot argument za opustitev prostovoljnega

zavarovanja za dopla~ila tudi slabo oceno “finan~ne pravi~nosti”

(“financial fairness”) v letnem poro~ilu Svetovne zdravstvene

organizacije za leto 2000, po katerem je Slovenija, po tem kriteriju,

uvr{~ena na 82. mesto. Brez komentarja utegne biti navajanje

tak{ne ocene za javnost zelo prepri~ljivo in dovolj argumentirano

za odpravo dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Povedati je potrebno,

da gre za novo, {e ne povsem dore~eno in dodelano metodologijo

Svetovne zdravstvene organizacije, za katero ta sama priznava

dolo~ene pomanjkljivosti in prosi sugestije za njeno izpopolnitev.

Poleg tega je bilo po tej metodologiji izra~unanih kazalcev le

za manj{e {tevilo ~lanic Svetovne zdravstvene organizacije, za ostale

so bile pripravljene ocene na podlagi podatkov leta 1997 in poro~il

ter anket dolo~enega kroga ljudi iz posameznih dr`av. Indeks finan~ne

pravi~nosti je bil dolo~en znotraj intervala zaupanja, vendar za

prete`no {tevilo dr`av na podlagi ocen. @e v tem ocenjevanju so bile

mo`ne resnej{e napake. ^e bi npr. za Slovenijo ocenili zgornjo mejo

intervala zaupanja, bi bila povsem blizu drugo uvr{~enega Luksemburga.

Isto~asno je po tej metodologiji npr. Francija z zelo podobnim

sistemom zdravstvenega varstva, kot na{a dr`ava, bila razvr{~ena

na 26. do 29. mesto. Na prvo mesto so uvrstili Kolumbijo, z utemeljitvijo,

da ima v tej dr`avi dru`ina z najni`jimi dohodki enake

pravice do zdravstvenih storitev, ~e pla~a zato 1 USD, medtem ko

mora prispevati najbogatej{a dru`ina za iste pravice 7,1 USD. Skoraj

gotovo dosegamo tak{no razmerje tudi v Sloveniji. Zaradi teh

pomanjkljivosti opisane metode je navajanje ocene, ki smo jo dobili,

prej rezultat na{ih podatkov in poro~anja o lastnem sistemu, kot

objektivno sprejemljivih in jasnih argumentov. Namre~ podatkov o

tem, kolik{en dele` svojih dohodkov porabi povpre~na dru`ina oziroma

gospodinjstvo za zdravstvene storitve, pri nas nikjer ne spremljajo.

Ostaja tudi odprto vpra{anje, kako so pri nas zajeti dohodki

gospodinjstva in kaj vse vklju~ujejo poleg redne pla~e (ki se prakti~no

edina evidentira) in kaj je mogo~e {teti za izdatke za zdravstveno

varstvo. Anketa statisti~nega urada, ki posku{a na vzorcu gospodinjstev

priti do tega podatka, omogo~a zelo {iroko in razli~no razumevanje

pojma zdravstvene potrebe in so njeni rezultati lahko bolj informacijske

narave, kot podlaga za resno ocenjevanje finan~ne pravi~nosti

in varstva. Je zelo splo{na in dopu{~a razli~na tolma~enja.

Ob tak{nem stanju glede mo`nosti zagotavljanja podatkov, ki je v

mnogih dr`avah, ~lanicah Svetovne zdravstvene organizacije povsem

podobno ali {e slab{e kot pri nas, je opisana metodologija vrednotenja

finan~ne pravi~nosti le zanimiv poskus in namig na nov na~in

razmi{ljanja pri re{evanju vpra{anj financiranja zdravstvenega varstva,

ne pa objektivno merilo dejanskega stanja. Kritike metode so

verjetno vplivale na to, da Svetovna zdravstvena organizacija tak-

{nih ocen sistemov med dr`avami ~lanicami ne opravlja `e dve letI

(2001, 2002). Zato ji ne ka`e pripisovati tak{no te`o, kot ji to daje

bela knjiga.

7. Povsem nesprejemljive so navedbe, da v Sloveniji ni pravih privatnih

zavarovalnic za prostovoljna zdravstvena zavarovanja in da

bi to lahko bile le tak{ne, ki delujejo po tr`nih zakonitostih in v medsebojni

konkurenci. Dejstva so nasprotna. Obe zavarovalnici, ki izvajata

prostovoljna zdravstvena zavarovanja sta privatni, saj nobena

ni bila ustanovljena s strani dr`ave, niti ni ta njihov lastnik, v njih

nima svojega kapitala in ne sodeluje v njihovem upravljanju (kar

morda nekaterim celo ni pogodu). Ena od teh je delni{ka dru`ba s

privatnim kapitalom, druga pa vzajemna zavarovalnica, katere lastniki

in upravljavci so njeni ~lani, torej zavarovanci. Tak{ne zavarovalnice

celo v prete`nem delu v Evropi delujejo na na~elih vzajemnosti

in nepridobitnosti. Navedbe o tem, da v Sloveniji ni pravih

privatnih zavarovalnic in da med njimi ni konkurence, so odraz slabega

poznavanja zavarovalni{tva in poskus pridobitve argumenta

za odpravo dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ne pa dejanskega

stanja. Dr`i, da je pri dopolnilnih zavarovanjih, med njimi prava konkurenca

mo`na, ko dr`ava s predpisi zagotovi zato potrebne pogoje

in prepre~i selekcijo tveganj in uvede obveznost izravnave le-teh.

Tega pri nas nimamo, zato pa~ delujejo v okvirih, ki jim jih je omogo~il

zakonodajalec. Tega smo se o~itno v Sloveniji zavedali, zaradi

~esar je zakon o zavarovalni{tvu (v 14. to~ki 9. ~lena) dolo~il, da dopolnilna

zdravstvena zavarovanja predstavljajo javni interes Republike

Slovenije in da je med zavarovalnicami, ki ga izvajajo potrebno

uvesti izravnalne sheme za pokrivanje razlik v tveganjih, ki izhajajo

iz razlik v porftelju glede starosti zavarovancev ali v njihovi obolevnosti.

Vse to naj bi uredil posebni zakon, kar je bilo dolo~eno v koalicijski

pogodbi. Besedilo sprememb zakona je v okviru Ministrstva

za zdravje pripravljeno ve~ kot eno leto, pa ni bilo posredovano v

parlamentarno obravnavo. Zato je te`ko razumljivo, da podro~je, ki

ga je zaradi svojega vpliva na socialno in zdravstveno varnost parlament

opredelil kot javni interes dr`ave, Ministrstvo za zdravje v okviru

zdravstvene reforme `eli preprosto ukiniti. V gradivu za kaj takega

ni najti zadostne utemeljitve. Spremembe v solidarnosti, ki so

zagotovo potrebne, niso tak{ne narave, da bi zaradi njih morali postaviti

pod vpra{aj obstoj prostovoljnih dopolnilnih zavarovanj, ker

so ta, tako kot povsod v Evropi, lahko dopolnilo javnemu sistemu.

8. Opustitev naloge priprave zakona, ki bi uredil prostovoljna dopolnilna

in ostala zdravstvena zavarovanja v Sloveniji, je privedla do

vrste pomanjkljivosti in slabosti v njihovem delovanju. V tem zakonu

bi bil definirano, kako in v ~em se izra`a javni interes dopolnilnih

zavarovanj in kako so urejene nekatere specifi~nosti prostovoljnih

zdravstvenih zavarovanj, kot so nadzor nad temi zavarovanji in

zavarovalnicami s strani Ministrstva za zdravje, prepre~evanje selekcije

rizikov, na~in oblikovanja premij, mo`nost ustvarjanja dobi~ka,

posebnosti pri oblikovanju rezervacij in uvedbo izravnave tveganj

med zavarovalnicami, ki izhajajo iz razlik v njihovem portfelju.

Dokler tak{nega zakona ni, morajo tudi te zavarovalnice delovati in

poslovati po dolo~ilih zakona o zavarovalni{tvu in veljavnega zakona

o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Zakon o

zavarovalni{tvu uvr{~a zdravstvena zavarovanja v isti krog kot vsa

ostala zavarovanja, pri ~emer npr. zakon o zdravstvenem varstvu in

zavarovanju {teje celo dopolnila zavarovanja posredno v skupino

`ivljenjskih zavarovanj, kar je nesmisel in v celoti skregano z evropsko

prakso. Namesto, da bi ta vpra{anja pravno uredili s posebnim

zakonom, sre~amo v beli knjigi vrsto kritik o neurejenosti ali slabostih

tega podro~ja kot so npr. na~in oblikovanja premij, visoke rezervacije,

dobi~ki itd., kar naj bi bil zadosten razlog za njegovo ukinitev.

^e bi vsa ta odprta vpra{anja prostovoljnih zavarovanj pravo-

~asno pravno (zakonsko) uredili, bi lahko imeli ni`je premije dopolnilnih

zavarovanj, druga~en na~in njihovega oblikovanja, ob~utno

ni`je rezervacije (brez rezervacij za starost!) in tudi druga~en premijski

sistem. ^e bi vse te naloge bile opravljene v interesu zavarovancev

`e pred leti, bi danes imeli bistveno manj razlogov za uteme-

ISIS oktober 2003


203

FORUM

ljevanje “krivi~nosti” v sistemu zdravstvenega varstva in za odpravo

dopolnilnih prostovoljnih zavarovanj ter zasebnih sredstev na tem

podro~ju. Ni mogo~e sprejeti tudi namigovanj, da bi tak{na ureditev

in morebitni druga~en premijski sitem bila v nasprotju z direktivami

Evropske unije. To dokazuje odlo~ba evropskega sodi{~a o

prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih na Irskem, ki je s posebnim

zakonom definirala javni interes na tem podro~ju. To ni bilo po

godu Angle`em in so zahtevali presojo tega zakona iz vidika njegove

uskladitve z evropsko direktivo. Odlo~ba sodi{~a (iz marca 2003) je

jasna, da tak{na ureditev ni v nasprotju z direktivami EU, kar seveda

velja, ~e gre za podro~je, ki ga dr`ava dolo~i kot svoj javni interes.

Vse kar EU ob tem zahteva je ureditev, po kateri mora dr`ava omogo~iti

izvajanje tega zavarovanja tudi zavarovalnicam iz drugih dr-

`av ~lanic Unije in to pod istimi pogoji.

8. Razlike med sredstvi, zbranimi s premijami za prostovoljna dopolnilna

zavarovanja ter za izpla~ila {kodnih zahtevkov obstojajo,

vendar so v veliki meri posledica odsotnosti posebnega zakona, deloma

politi~nih odlo~itev v preteklih letih. Tak{nih razlik ni bilo,

dokler je ta zavarovanja izvajal ZZZS (do leta 1998). Do takrat so

bili administrativni stro{ki izvajanja tega zavarovanja dokaj nizki in

enaki, kot v obveznem zavarovanju (okrog tri odstotke celotnih izdatkov).

Taka re{itev je bila v organizacijskem smislu najbolj u~inkovita

in racionalna. @al, je bila odpravljena z novelo zakona, do

katere je pri{lo na zahtevo nekaterih politikov in strokovnjakov s

podro~ja zavarovalstva, za katere se je pozneje pokazalo, da ne poznajo

ureditve prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Ti so utemeljevali

svoje zahteve s tem, da ni mo`no me{anje javnih in zasebnih

financ pri istem pravnem subjektu in da naj bi to bilo v nasprotju z

direktivami Evropske unije, pa tudi s tem, da ima javni zavod (v tem

primeru ZZZS) ni`je stro{ke kot privatna zavarovalnica in s tem ovira

razvoj privatnih zavarovanj in lojalno konkurenco (!). Tak{no gledanje

je privedlo do zakonskih sprememb, zaradi katerih je ZZZS

moral ustanoviti vzajemno zavarovalnico in na njo prenesti ves prostovoljni

zavarovalni{ki portfelj. Isto~asno so v Evropi obstojali in

{e danes delujejo nosilci socialnih zavarovanj, ki izvajajo isto~asno

obvezno (javno) in privatno zavarovanje in tega ne smatrajo kot kr-

{enje na~el zavarovalstva ali evropskih direktiv. Zato je pove~anje

administrativnih stro{kov v zvezi z izvajanjem dopolnilnih zavarovanj

posledica politi~nih odlo~itev iz bli`nje preteklosti. To napako

je ob reformi {e vedno mo`no popraviti, ~e je zato volja oziroma ~e

ni glavni cilj reforme dokon~no uni~enje dopolnilnih zavarovanj pri

nas.

Ista skupina politikov, ki je zahtevala izlo~itev prostovoljnega zavarovanja

iz dejavnosti ZZZS, je `elela uvesti uvedbo premijskega

sistema, ki bi temeljil na oceni tveganj pri posamezniku (“risk adjusted

premium system”). To na~elo je celo uspela uzakoniti, saj novela

zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju dolo~a, da se

premije oblikujejo v odvisnosti od spola, starosti in bolezenskega

tveganja zavarovanca in da se pri tem uporabljajo smrtnostne in bolezenske

tablice. Uresni~itev tega na~ela bi dejansko pomenila prepre~itev

dostopnosti do zdravstvenih storitev mno`ici starej{ih in

te`ko bolnih oseb. V ZZZS in Vzajemni smo se tega zavedali in navedeno

dolo~ilo zaob{li z vzpostavitvijo medgeneracijske vzajemnosti,

v kateri so mlaj{i in bolj zdravi prevzeli ve~je obveznosti (vi{je

premije), kot bi jih potrebovali za kritje lastnih {kodnih zahtevkov,

s ~imer so omogo~ili dostopnost do tega zavarovanja in zdravstvenih

storitev starej{im in bolj bolnim, med katerimi je tudi ve~ina

socialno {ibkej{ih zavarovancev. To je privedlo do izravnave premij

za vse (“flate rate premium system”) zavarovance, kar je povzel tudi

Adriatic, d. d. Zavoljo navedenega je nekriti~na in nekorektna trditev,

da so se s prostovoljnim dopolnilnim zavarovanjem okoristili

predvsem premo`nej{i oziroma osebe z vi{jim dohodki. Ti bi na podlagi

veljavnih zakonskih dolo~il, {e zlasti ~e so to mlaj{i (od 65 let) in

zdravi, pla~evali tretjino do ~etrtino premije, kot so jih po uvedbi

enakih premij za vse zavarovance. To ka`e, da je uveljavljeni premijski

sistem (flate rate) {e kako upo{teval na~ela solidarnosti in vzajemnosti

in da mu kaj ve~ ni omogo~ala zakonodaja in ideolo{ka

naravnanost takratnih odgovornih nosilcev oblasti.

O dobi~kih, ki se pojavljajo pri zavarovalnicah, ki izvajata dopolnilna

zavarovanja, se da vedno razpravljati. Koliko tega je {lo za dividende

delni~arjem pri Adriaticu ni znano. Pri Vzajemni so ti dobi~ki

v vseh {tirih letih (1999 - 2002) dosegli nekaj ~ez 7,4 milijarde

tolarjev. Ta dobi~ek ni {el v `epe delni~arjem, ampak se je vra~al zavarovancem

v obliki ni`jih premij v naslednjih letih. Isto~asno je z

nalo`bami iz tega dobi~ka ustvarilo v tem ~asu nekaj ~ez 1,7 milijard

tolarjev obresti, ki so spet vplivali na zmanj{anje rasti premij. Ob

tem je potrebno {e poudariti, da so v rezervacijah tudi sredstva izravnalnih

rezervacij, ki jih zaradi sprememb zakona o zavarovalni{tvu

zavarovalnici razgrajujeta (okrog 5 milijard) in s tem ponovno

zmanj{ujeta rast premij. Prav na tem podro~ju se ka`ejo posledice

odlaganja sprejema posebnega zakona o prostovoljnih zavarovanjih.

Pomembno je ugotoviti, da izra~uni v beli knjigi o razlikah med sredstvi,

zbranimi s premijami za dopolnilna zdravstvena zavarovanja in

zneskom {kodnih zahtevkov temelji na podatkih iz minulih {tirih

let, nikomur pa ni znano, kak{en bo ta rezultat v trenutku morebitnega

prenosa tega zneska v obvezno zavarovanje. Lahko se zgodi, da

bodo ta sredstva ob uveljavitvi novega zakona ali zakonskih sprememb

~ez leto ali dve (morda tudi ve~) druga~na, predvsem ni`ja.

To bi utegnilo vplivati na celotno bilanco predvidevanj v beli knjigi,

razen ~e to takrat niti ne bo ve~ pomembno, ampak se bo preprosto

povi{ala prispevna stopnja za toliko kot se bo predlagateljem zdelo.

9. Prav presenetljivo in sprenevedajo~e je vpra{anje (str. 72), zakaj

naj bi imeli prostovoljno zavarovanje, ~e je bolj{e obvezno. Odgovor

je sila preprost in splo{no znan. Ob spremembi zakona, leta

1992, je Slovenija bila na za~etku tranzicije. Z osamosvojitvijo in znanimi

politi~nimi spremembami je izgubila dotedanje ju`ne trge in

gospodarstvo se je moralo preusmeriti in prestrukturirati. Veliko

podjetij je {lo v ste~aj. V takratnih ekonomskih in narodno-gospodarskih

okvirih Slovenije ni bilo mo`nosti ohraniti vse pridobljene

pravice in zadr`ati vse zdravstvene zmogljivosti na dose`eni ravni s

pomo~jo javnih sredstev. [e najmanj sprejemljivo bi bilo v tistem

~asu, v prvih za~etkih samostojnosti, ljudem zmanj{ali pravice ali

zmanj{ali zdravstvene zmogljivosti (kadre, prostore, zavode) za 10

- 15 odstotkov. Izhod je bil v aktiviranju zasebnih sredstev, kar je

Sloveniji pomagalo, da je edina med tranzicijskimi dr`avami opravila

reformo zdravstvenega varstva in zavarovanja brez ve~jih pretresov.

Ravnala je podobno kot vse dr`ave, ko uravnavajo potrebe z

mo`nostmi in uvajajo razne omejitve v pravicah, uvajajo dopla~ila

itd., kar je `e opisano v tem gradivu. Ob tem je potrebno povedati,

da vseh 11 let po sprejemu zakona ni bilo mo`nosti in pripravljenosti

za pove~anje solidarnosti in javnih sredstev za zdravstveno zavarovanje.

Ve~ predlogov za povi{anje prispevne stopnje so zavra~ali


oktober 2003 ISIS


204

FORUM

predstavniki delodajalcev in zavarovancev v skup{~ini ZZZS, Ekonomsko

socialni svet, {e najbolj pa vlada, ki je javne izdatke za zdravstveno

zavarovanje vse skozi ti{~ala v makroekonomske in fiskalne

okvire in mo`nosti dr`ave. ^e je v tej politiki pri{lo do zasuka in je

vlada (in Ekonomsko - socialni svet, Skup{~ina ZZZS) pripravljena

pove~ati prispevne stopnje za zdravstvo, je to vsekakor pozitivno.

Da se bo to res zgodilo, pa doslej {e ni razvidno v nobenem izmed

dokumentov o na~rtovanem gospodarskem razvoju Slovenije, ampak

ti nakazujejo razvoj v nasprotno smer. ^e je pri{lo do dru`benega

konsenza, da lahko pove~amo javna sredstva za zdravstveno

zavarovanje s prenosom sredstev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj,

se zastavlja vpra{anje zakaj tega ni mogo~e storiti za pokritje

primanjkljaja ZZZS, ki predstavlja mnogo ve~ji problem zdravstvenega

varstva, kot dopolnilna zavarovanja. Glede na na{e lastne izku{nje

in izku{nje drugih dr`av je te`ko verjeti, da je eno in drugo

enostavno uresni~ljivo v bli`nji prihodnosti in da bi lahko tak{na

re{itev pomenila trajnico v sistemu zdravstvenega varstva Slovenije.

Tak{en “eksperiment” je lahko uspe{en na kratek rok, nakar se bodo

pokazale vse njegove negativne posledice {e ve~ji razse`nosti.

Ko je bilo potrebno v sistem uvajati zasebna sredstva je Slovenija

ravnala druga~e, kot mnoge druge dr`ave. Ob opredelitvi za dopla-

~ila, je namre~ za omilitev njihovih posledic za posameznika, uvedla

vzajemnostni sistem dopolnilnih zavarovanj. V vzajemnosti si, podobno

kot v solidarnostnih odnosih, med seboj pomagajo vsi zavarovanci

in zagotavljajo dolo~eno varnost pred prevelikimi finan~nimi

tveganji za posameznika. Z vzajemnostjo se prav tako prerazporedijo

sredstva od bogatej{ih k revnej{im, od zdravih k bolnim in od

mlaj{ih k starej{im. V Evropi ponekod vzajemnost cenijo celo vi{je

kot solidarnost. Slednja je namre~ predpisana z zakonom in se ji ni

mogo~e izmakniti, v vzajemnostne odnose pa se ljudje vklju~ujejo

po svoji prosti odlo~itvi in volji. V na{e dopolnilno zavarovanje so

zato vklju~eni tudi mladi, ki prakti~no storitev, kjer bi bila dopla~ila,

prakti~no sploh ne potrebujejo, pa tudi premo`nej{i, ki bi si bili

spodobni neposredno kriti dopla~ila. Zato je to neutemeljeno posku{ati

razvrednotiti to pripravljenost ljudi do medsebojne vzajemnostne

in medgeneracijske pomo~i.

Nuja po nekaterih potrebnih izjemah glede obveznosti dopla~il

je bila prisotna `e ob sprejemanju zakona o zdravstvenem varstvu in

zavarovanju leta 1992. Zato je predvidel mo`nost (25. ~len), da dolo~ene

predvsem socialno slab{e stoje~e skupine (osebe, ki izpolnjujejo

cenzus za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu,

invalidi in osebe, ki jim je priznana pomo~ druge osebe, osebe z najmanj

kot 70 odstotno telesno okvaro, osebe stare nad 75 let itd.)

lahko uveljavljajo storitve nujnega zdravljenja brez vsakega dopla-

~ila. Vsebino tega nujnega zdravljenja je opredelil ZZZS v Pravilih

obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sestavljavci bele knjige so verjetno

spregledali, da so v tem nujnem zdravljenju zaobjete prakti~no

vse pravice z izjemo pravice do zobne protetike, zdravili{kega

zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolni{ni~nega, do nenujnih prevozov,

o~al in nekaterih drugih pripomo~kov. To so pravice, za katere

so iz nekaterih dosedanjih izjav da sklepati, da jih bo ministrstvo

razvrstilo med manj “koristne” pravice. Zaradi tega so neutemeljene

trditve, da je prostovoljno dopolnilno zavarovanje dolo~eni skupini

zavarovancev onemogo~ilo dostopnost do zdravstvenih storitev

oziroma pravic. V ZZZS niso znani primeri, da nekdo zaradi tega,

ker ni bil prostovoljno zavarovan, ne bi dobil ustrezne pravice, do

katere je bil glede na svoje zdravstveno stanje upravi~en.

10. Zanimiva je zamisel o uvedbi “novega prispevka”, s katerim

bi nadomestili sredstva, ki se doslej zbirajo v okviru prostovoljnih

dopolnilnih zavarovanj. Gre za pojem, ki ga stroka socialnih zavarovanj

ne pozna in ga zato v predlagani obliki ne bo mogo~e pravno

izpeljati. V socialnih zdravstvenih (pa tudi drugih) zavarovanjih so

predpisani prispevki za dolo~ene pravice oziroma program. @e v sedanjem

zakonu in ureditvi imamo {tiri (brez prispevka za po{kodbe

na delu in poklicne bolezni) prispevke za {tiri razli~ne skupine pravic.

“Nov” ali “ dodatni” prispevek se predpisuje za nov program ali

dodatni program pravic. Po predlogih bele knjige pa teh novih ali

dodatnih pravic ni predvidenih. “Novega” prispevka za dopla~ila,

kot “nov” program ne bo mogo~e predpisati, ker naj bi jih zakon

odpravil. Torej ne moremo govoriti o novem ali dodatnem prispevku,

ampak preprosto o zvi{anju prispevne stopnje. V tem primeru

se resno zastavlja vpra{anje utemeljenosti razli~nih povi{anj prispevnih

stopenj za delavce (ter druge aktivne zavarovance) in upokojence.

Pri obremenitvah zavezancev prispevkov je doslej (`e od

leta 1992 dalje, pa tudi prej{nja leta) v Sloveniji veljalo na~elo, da je

prispevna stopnja upokojencev enaka prispevni stopnji delojemalcev,

zmanj{ani za dele`, namenjen za nadomestila pla~ za ~as bolezenske

zadr`anosti z dela. Tak{na ureditev je obi~ajna za sisteme socialnih

zdravstvenih zavarovanj, ker pomeni uresni~evanje na~el enakih

obveznosti glede na dohodkovne spodobnosti posameznika. S

predlogom iz bele knjige bi se to razmerje poru{ilo na {kodo upokojencev,

s ~imer bi se tudi zmanj{ala solidarnost delavcev do upokojencev.

Tak predlog je zato tudi v nasprotju z na~elom o solidarnosti,

za katerega se bela knjiga upravi~eno poteguje in uvajanje neke

nove “krivi~nosti”. Prav tako velja opozoriti, da upokojencem (po

zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju) ni mogo~e

predpisati nekega “ novega zdravstvenega prispevka”, ker nimajo

bruto pokojnin. Tudi pri tej skupini zavarovancev je mo`no le povi{ati

prispevno stopnjo za zdravstveno zavarovanje.

V beli knjigi ni tehtnih utemeljitev, zakaj naj bi povi{ali prispevno

stopnjo le delojemalcem. Trditev, da se tak{nim predlogom ne

bodo pove~ale obremenitve gospodarstva, ne vzdr`ijo, saj gre v vsakem

primeru za povi{anje javnih sredstev, ki vplivajo na ceno delovne

sile. Le-to mora v vsakem primeru pla~ati delodajalec. Morda bi

v prvem trenutku tak{na odlo~itev vplivala na zni`anje neto pla~e

delojemalcev (in upokojencev ), toda dolgoro~no ni zagotovila, da

ti in njihovi predstavniki (sindikati) ne bodo terjali zvi{anja neto

pla~ in vzpostavitev prvotnih razmerij. ^ez leto ali dve bodo pozabili,

da imajo ni`jo pla~o zato, ker ne pla~ujejo ve~ premije za prostovoljno

zavarovanje in bodo zahtevali od delodajalcev njihovo povi{anje.

Hkrati se postavlja vpra{anje, zakaj pri vzpostavljanju nove

solidarnosti ne bi sodelovali delodajalci. Zdrava delovna sila je namre~

prav tako njihov interes, zaradi ~esar je doseganje tega cilja

tudi njihova dol`nost. Ni povsem razumljivo, da smo lahko {e v ~asih

dru`bene in dr`avne lastnine imeli solidarnost, v kateri so s polovico

prispevkov sodelovali delodajalci, zdaj pa, ko je lastnina in

kapital zaseben in znan, ti ve~ ne bi bili enako solidarni do svojih

delavcev. ^e naj bi torej {lo za “popravljanje” napak iz leta 1992, bi

moralo to potekati v okviru ute~enih pravil razmejitve obveznosti

in odgovornosti med delodajalci in delojemalci, sicer se bo “krivi~nost”

starega sistema popravila le s solidarnostjo med delojemalci.

Ureditev, po kateri prispevajo delodajalci proporcionalno manj od

delojemalcev, najdemo redko v dr`avah Evropske unije ali tudi v

drugih dr`avah. Zasledimo samo ureditve, v katerih je odstotni de-

ISIS oktober 2003


205

FORUM

le` delodajalca vi{ji od dele`e delojemalca (o tem govori tudi bela

knjiga!). V primeru uveljavitve predloga iz bele knjige bi krenili v

na{i dr`avi spet neko samosvojo pot, za katero ni nobene potrebe.

Ob tem moramo vedeti, da delitev obveznosti pla~evanja prispevkov

med delojemalcem in delodajalcem ima finan~ne posledice na

neto pla~e, posredno tudi na zni`anje pokojnin, na kupno mo~ prebivalstva

itd.

11. Ukinitvi dopolnilnih prostovoljnih zavarovanj naj bi sledil

“prenos” njihovih sredstev med javna sredstva z ustreznim zvi{anjem

prispevne stopnje za obvezno zdravstveno zavarovanje. S tem

naj bi zagotovili zadostna sredstva za ohranitev pravic zavarovanih

oseb in financiranje programa zdravstvenih storitev. Bela knjiga prikazuje

izra~un izravnave prihodkov in izdatkov ZZZS, ko bo ta zbral

z zvi{ano prispevno stopnjo enaka sredstva, kot jih danes predstavljajo

prispevki in premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Tabele

in izra~uni, ki ka`ejo na projekcijo poslovanja ZZZS in ob tej

spremembi zelo optimisti~no napovedujejo, da bo ta `e prvo leto

posloval pozitivno, leta 2010 pa bo uspel poravnati celo vse dolgove

iz minulih let. Izra~uni o tem so pripravljeni zelo skrbno, tako da bi

morali prepri~ati javnost o nujnosti ukinitve prostovoljnega dopolnilnega

zavarovanja in vklju~itve zneska njegovih prihodkov med

prispevke obveznega zavarovanja. Toda izra~uni so izrazito ali izklju~no

matemati~no bilan~ni in v mnogih pogledih ne upo{tevajo

vsebinskih dejstev in ne temeljijo na realnih predpostavkah. Ena takih

je trditev (str. 69), da bi z zdru`itvijo sredstev prispevkov in premij

za dopolnilna zavarovanja ZZZS v zadnjih {tirih letih imel `e

17,8 milijard tolarjev prese`ka. Pri tem so pisci bele knjige spregledali,

da bi v primeru, ~e bi se to res zgodilo, `e prvo leto (1999) moral

ZZZS predlagati Dr`avnemu zboru zni`anje prispevne stopnje.

Tako od prese`kov ne bi ostalo ni~ in bi tudi bilan~no rezultat bil

isti, kot je bil dejansko izkazan v poslovnem poro~ilu ZZZS.

Vrsta navedb in ocen rezultatov je tesno vezano z gospodarskimi

tokovi in gibanji ob vklju~itvi v Evropsko unijo, o ~emer `e veliko

vemo, {e ve~ bomo do`iveli in ugotovili, ko bomo `e njeni ~lani. Bela

knjiga navaja v zvezi s tem projekcije Urada za makroekonomske

analize in razvoj (UMAR). Vse ocene, ki bodo vplivale na vi{ino sredstev

javnih financ in s tem tudi za zdravstveno zavarovanje, so odvisne

od rasti bruto doma~ega proizvoda in od ekonomske in socialne

politike dr`ave. Iz zadnjih ukrepov in izhodi{~ za pripravo

prora~una za leto 2004 in 2005 vlade lahko ugotavljamo, da so ocene,

ki jih uporablja bela knjiga (tabela 3, str. 324) preve~ optimisti~ne

in ne bodo uresni~ene. To potrjujejo makroekonomisti v Evropski

uniji (glej Delo z dne 13. avgust 2003), ki napovedujejo za vse

~lanice {e nekaj ~asa relativno nizko stopnjo rasti bruto doma~ega

proizvoda in pri tem opozarjajo na potrebe po reformah v pokojninskem

in zdravstvenem zavarovanju, s katerimi bi omilili

pritiske staranja prebivalstva na javna sredstva. Zato je te`ko pri-

~akovati, da bo pri nas rast bruto doma~ega proizvoda dosegla napovedane

stopnje rasti. Po~asnej{a rast bruto doma~ega proizvoda

zmanj{uje tudi maneverski prostor za zdravstveno varstvo. Del tak-

{nega restriktivnega scenarija smo do`iveli `e v leto{njem letu, ko je

vlada s sindikati javnega sektorja sklenila dogovor o politiki pla~, po

kateri ne bo pri{lo do zvi{anja pla~, ampak bo del sredstev, ki je bil

na~rtovan za te potrebe preusmerjen v privatno dodatno pokojninsko

zavarovanje. S tem se bo zni`ala prispevna osnova za zdravstveno

zavarovanje in prispevki za okrog 1,5 milijard tolarjev. Ta znesek

bo {e vi{ji, ~e bo tak{no ureditev povzelo tudi gospodarstvo (kot je

navedel v intervjuju predsednik vlade), kar bi pomenilo okrog tri

odstotke zni`anje prihodkov iz prispevkov (ali med 9 in 10 milijardami

tolarjev letno). Za ustrezni znesek je zato v projekciji poslovanja

ZZZS potrebno zmanj{ati njegove prihodke in posledi~no pove-

~ati razkorak med prihodki in izdatki. Podobnih restriktivnih ukrepov

za javno finan~na sredstva lahko pri~akujemo {e ve~, saj nam jih

napoveduje tudi predlog makrofiskalne in makroekonomske politike

ter prora~unov za naslednji dve leti. Podobno bo skoraj zagotovo

tudi, ko bo Slovenija postala neto pla~nik sredstev v blagajno

Evropske unije. Pri finan~nih vidikih reforme ne gre le za prispevke

za zdravstveno zavarovanje, ampak tudi za investicijska sredstva v

zdravstvene zmogljivosti in javno zdravstvene programe. Od ukrepov,

ki jih napoveduje reforma, vsi zahtevajo njihovo ob~utno pove~anje

v primerjavi s sedanjimi zneski, a o njih v beli knjigi ni najti

ustreznih predlogov.

Bela knjiga predvideva zmanj{anje izdatkov ZZZS, do ~esar naj

bi pri{lo zaradi centralnega naro~anja raznega blaga, zdravil, pripomo~kov

itd. Ideja je lahko dobra, toda finan~ni u~inek pomeni “ma~ka

v `aklju”. Zaenkrat s tak{nim naro~anjem in javnimi razpisi ni v

Sloveniji nobenih izku{enj in tudi ni ustrezne organizacijske oblike

ter pravnih podlag. Kako se lahko zapletejo javna naro~ila in razpisi

po drugi strani dokazuje praksa pri raznih pravnih osebah pri nas,

med drugim tudi v ZZZS. ^e bi se uresni~ile napovedi iz bele knjige,

bo prihranek nastal v zdravstvenih zavodih. To potrjujejo tudi izku{nje,

ki jih imamo `e doma. Ko je bila leta 1992 odpravljena participacija

in s tem ob~utno zmanj{ano administrativno delo v zdravstvenih

zavodih, se zaradi tega v kalkulacijah cen in vrednotenju programov

izvajalcev stro{ki dela in drugi stro{ki niso zmanj{ali. Isto se

je zgodilo z uvedbo kartice zdravstvenega zavarovanja, ki je omogo-

~ilo nadaljnje zmanj{anje administrativnega dela v zdravstveni slu`bi

(za okrog 25 do 30 odstotkov), se kalkulacije materialnih stro{kov

ali pla~ tudi niso zmanj{ali. Zaradi tak{nih izku{enj in prito`evanja

izvajalcev, da so v pogajanjih o programih zdravstvenih storitev materialni

stro{ki `e sedaj podcenjeni, si ne ka`e obetati njihovega zni-

`anja v kalkulacijah in pri dolo~anju cen. Morebitno zni`anje izdatkov

zaradi centralnega naro~anja bo predvsem prispevalo k bolj{im

poslovnim rezultatom javnih zavodov, ne pa k zni`anju cen in zmanj-

{anju izdatkov ZZZS. Povsem enako je z uvedbo na~ina financiranja

skupin primerljivih primerov. Nov model financiranja zagotovo

pomeni racionalizacijo poslovanja izvajalcev in bolni{nic, a na

koncu vseeno samo instrumentarij za razporejanje sredstev med njimi.

Zaradi spremembe v modelih financiranja se doslej nikjer niso

zmanj{ali izdatki nosilca zavarovanja. Pri{lo je samo do racionalizacije

in ve~je u~inkovitosti v delu zdravstvene dejavnosti, ne pa do

zmanj{anja izdatkov nosilcev zavarovanja. Po drugi strani je uvedba

novega modela financiranja povezana z obse`nimi strokovnimi pripravami

klini~nih poti, smernic in drugih priprav. Predlog spremembe

v financiranju je sicer dober, vendar je njegove finan~ne u~inke

mogo~e predvidevati {ele od celovite uvedbe (v vseh bolni{nicah in

za vse skupine primerljivih primerov oziroma DRG) dalje, kar pa je

~asovno {e precej odmaknjeno. Zato ni mogo~e `e od leta 2005 dalje

ra~unati z 10 milijardami prihranka v zdravstvenem zavarovanju.

To se sploh ne bo zgodilo, ~e bo (str. 333) ta denar namenjen za

{iritev programov zdravstvenih storitev. V tem primeru ne bo {lo za

prihranek ZZZS, ampak za pove~anje u~inkovitosti sistema.

Napovedi o zmanj{evanju izdatkov za zdravila so prav tako oce-


oktober 2003 ISIS


206

FORUM

ne, katere bomo imeli mo`nost preveriti rezultate v kratkem. Prihranki

so `e v beli knjigi ocenjeni na majhne zneske, ker se njeni

avtorji gotovo zavedajo isto~asnega vpliva cen novih zdravil, ki prihajajo

iz leta v leto na trg. Potrebno je tudi ugotoviti, da v dr`avah

s sistemom referen~nih cen nimajo posebej velikih uspehov pri zni-

`evanju izdatkov za zdravila.

Vsi ostali predlogi oziroma vplivi na sistem, ki so navedeni v beli

knjigi, pa gredo v smeri pove~evanja izdatkov zdravstvenega zavarovanja.

Med temi so posledice staranja prebivalstva, uvajanja nove

tehnologije in pove~anja zaposlenih v zdravstvenih dejavnostih. Pri

oceni vplivov staranja so upo{tevano le pri~akovane pove~ane potrebe

po zdravstvenih storitvah. Vemo, da bo populacija starej{ih

imela ~edalje ve~je potrebe predvsem po negi v primeru dolgotrajne

bolezni, ostarelosti, onemoglosti in nesposobnosti poskrbeti zase.

Te potrebe bodo predstavljale ve~je potrebe, kot pove~anje zahteve

po zdravstvenih storitvah, kar pa v projekciji poslovanja ZZZS ni

zajeto. Najbolj neustrezna je ocena o vplivih novih zaposlitev na izdatke

zdravstvenega zavarovanja. Za njih so avtorji izra~unali le

skromnih 1,5 milijard leta 2004 oziroma 8,7 milijard leta 2007. Za

slednjo je, po mnenju avtorjev bele knjige, potrebno zagotoviti le

pla~e (s prispevki), regrese, stro{ke prehrane in prevoza. ^e to dr`i,

pomeni, da novo zaposleni ne bodo opravljali zdravstvenih storitev

oziroma programov ali pa bodo le vplivali na nadaljnjo zni`anje produktivnosti

v zdravstveni dejavnosti in pove~ali njeno neracionalnost

. Upravi~eno se moramo ob tem vpra{ati, ali jih v tem primeru

rabimo. ^e bodo tudi delali in prispevali k skraj{evanju ~akalnih dob

in izbolj{anju dostopnosti do zdravstvenih storitev, potem moramo

izhajati iz dejstva, da je leta 2002 povpre~ni zdravnik v Sloveniji “stal”

okrog 65 milijonov tolarjev in da torej 100 zdravnikov pomeni pove~ani

izdatek ZZZS v vi{ini 6,5 milijard tolarjev, 700 zdravnikov

pa 45,5 milijard, kar je 4,3-krat ve~ kot ka`e ocena bele knjige. V ta

znesek niso vklju~eni izdatki, ki jih bodo imeli zdravstveni zavodi za

zagotovitev novih delovnih mest ter medicinske in druge opreme

ter raz{iritev diagnosti~nih in terapevtskih zmogljivosti za delo novo

zaposlenih.

O {ibkosti ocen o poslovanju ZZZS na podlagi reformnih sprememb

govorijo tudi drugi podatki. V beli knjigi je npr. podana ocena,

da bo ZZZS imel leta 2003 15,3 milijard primanjkljaja, ta pa bo

podatkih polletnega poslovanja vi{ji in bo dosegel nekaj nad 17 milijard.

Podobne so prognoze za leto 2004, ko naj bi (po izra~unih

ministrstva za finance) ta bil nadaljnjih 19 milijard. Tako bo triletni

kumulativni primanjkljaj ZZZS dosegel `e proti koncu leta 2004 v

dobrem primeru “le” okrog 45 milijard tolarjev, z veliko verjetnostjo

pa {e ve~. Za zagotavljanje rednega izvajanja programa zdravstvenih

storitev in drugih obveznosti, bo ZZZS moral najemati kredite

in pla~ati za njih obresti, ki bodo v teh treh letih predvidoma dosegle

`e okrog 3 milijarde tolarjev, s ~imer se bo denar zavarovancev za

zdravstveno zavarovanje pretakal v dobi~ke komercialnih bank. Ti

podatki o primanjkljajih in obrestih niso ustrezno vklju~eni v projekcijo

poslovanja obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi ~esar

je {e manj realno ra~unati na napovedano izravnavo prihodkov

in izdatkov ZZZS v predvidenih obdobjih.

Navedena dejstva ka`ejo na druga~no sliko kot jo navaja bela knjiga.

Ukrepi, ki jih napoveduje nimajo zadostnega finan~nega kritja,

~e se to omeji le na prenos sredstev dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj

med sredstva prispevkov. Nasprotno, pri~akovati je nadaljnje

slab{anje finan~ne stabilnosti in solventnosti ZZZS, s tem pa

posredno tudi zdravstvene dejavnosti. Ob vseh navedenih ukrepih

in ~e jim ne bodo sledili {e kak{ni, se bo do leta 2007 primanjkljaj

ZZZS samo pove~al in bo dale~ od tega, da bi leta 2010 lahko poravnal

dolgove za kredite.

V beli knjigi ni nikjer ocene, koliko bodo stali razni drugi ukrepi.

Kakovost in bolj{a dostopnost zdravstvenih storitev ter skraj{anje ~akalne

dobe imajo svojo “ceno”. Kak{na bo in kje se bo odra`ala, v gradivu

bele knjige ni mogo~e ugotoviti. Vsi ti predlogi in predvideni

ukrepi zahtevajo izbolj{anje opremljenosti zdravstvenih zavodov. V

dodatku 1 bele knjige je namre~ navedeno, da je odpisanost opreme

zdravstvenih zavodov bila leta 2002 `e 82,4 odstotna. Tudi ~e je bi bil

ta podatek nekoliko napihnjen, je jasno, da bodo potrebna precej{nja

vlaganja v opremo zdravstvenih zavodov, kar bela knjiga pu{~a ob strani

in se s tem vpra{anjem ne ukvarja. Brez bolj{e opremljenosti zdravstvene

dejavnosti so vsi navedeni cilji reforme neuresni~ljivi.

^e sku{amo primerjati in bolj realno ocenjevati finan~ne posledice

reforme s prihodkovne in stro{kovne plati, bomo ugotovili, da

trditve bele knjige, kako se bo s prenosom sredstev prostovoljnega

zavarovanja v sredstva prispevkov, kot edinim resnim finan~nim

ukrepom, sedanji primanjkljaj ZZZS v nekaj letih izravnal in s tem

uredilo financiranje zdravstvenega zavarovanja. Razlogi za tak{no

trditev so:

sredstva javnih financ (tudi prispevkov za zdravstveno zavarovanje)

bodo `e po sedanjih vladnih napovedih nara{~ala po~asneje

od napovedi iz bele knjige, kar potrjuje `e sprejeta odlo~itev o

zni`anju pla~ v javnem sektorju (pozneje morda tudi v gospodarstvu)

in s tem prispevnih osnov za zdravstveno zavarovanje

in njegovih prispevkov (med 1,5 in 10 milijardami);

u~inki racionalizacije in sprememb v na~inu financiranja v zdravstveni

dejavnosti se bodo pokazali pri njej in ne v poslovnih rezultatih

ZZZS;

pri~akovani u~inki uvedbe referen~nih cen zdravil neznatni;

v izra~unih niso v{tete obresti, ki jih bo ZZZS moral pla~evati

zaradi primanjkljajev zaradi najemanja kreditov v vi{ini okrog 1

do 1,5 milijard letno `e po prognozah iz bele knjige vsaj do leta

2010;

sredstva za nove zaposlitve so v beli knjigi izra~unane nerealno

nizko in bodo okrog 4,3-krat vi{ja kot jih navaja bela knjiga;

realno je pri~akovanje in praksa, da bodo sredstva javnih financ

stalno pod pritiskom in jih bo vlada sku{ala omejevati. To potrjuje

tudi makrofiskalni scenarij Ministrstva za finance, ki predvideva

po morebitni vklju~itvi zneska dopolnilnih zavarovanj med

javna sredstva, `e po letu 2005 padanje dele`a bruto doma~ega

proizvoda za zdravstveno varstvo. Zato ni nikjer poro{tva, da bi

na novo izra~unana prispevna stopnja za zdravstveno zavarovanja

v vi{ini 15,45 od bruto pla~e lahko vzdr`ala na dolgi rok, saj

bi to bila ena najvi{jih prispevnih stopenj za zdravstveno zavarovanje

v Evropi.

Navedeni ukrepi prej ka`ejo na nasprotni rezultat od navedb bele

knjige, in sicer, da se bo primanjkljaj in nestabilnost zdravstvenega

zavarovanja in varstva nadaljevala vsaj do konca desetletja, kar posredno

omenja tudi bela knjiga. Ta doba se bo z veliko verjetnostjo

podalj{ala, ~e reforma ne bo zajela in predvidela drugih podro~ij in

re{itev. Tak{na reforma vodi na pot, na kateri je `e Zavod za pokojninsko

in invalidsko zavarovanje, ki `e vrsto let posluje z najetimi in

sorazmerno velikimi krediti, pri ~emer je pri njem po zakonu garant

za te kredite dr`ava. Slednje re{itve v zakonih s podro~ja zdravstve-

ISIS oktober 2003


207

FORUM

nega zavarovanja ni, pa tudi ~e bi bile, pomeni to postopno etatizacijo

podro~ja obveznega zdravstvenega zavarovanja in zmanj{evanje

ter postopno odpravo njegove avtonomije. Zato v pogledu finan~ne

podpore ciljem zdravstvene reforme le ta ni reformna, saj ne

re{uje osnovnega razloga potrebnih sprememb. To pa je odprava ali

re{evanje razkoraka med potrebami in mo`nostmi njihovega zagotavljanja

in finan~nega kritja. Ponujanje hipoteti~ne re{itve tega vpra-

{anja (~e sploh do nje pride) ob koncu tega desetletja in hkratno

obljubljanje velikih pridobitev reformnih sprememb za zavarovance

v teh pogojih pa ni mogo~e razumeti kot zadostno odgovorno

ravnanje.

12. Predlogi iz bele knjige, ki se nana{ajo na pove~anje prispevnih

stopenj za znesek, ki se je doslej zbral s premijami za prostovoljno

dopolnilno zavarovanje, bi rabili utemeljitev iz zornega kota njihovih

makroekonomskih posledic. Pomembno bi bilo javnosti predstaviti,

kako bo to vplivalo na celotne javne izdatke dr`ave in kako

je to usklajeno s cilji dr`ave na tem podro~ju. Te`ko je razumeti in

verjeti, da je naenkrat mo`no pove~ati javne izdatke dr`ave za okrog

1,2 odstotka bruto doma~ega proizvoda, ko je kaj takega v mnogo

manj{em obsegu bilo doslej v vseh desetih letih za zdravstveno zavarovanje

nemogo~e in ko je pri usklajevanjih finan~nega na~rta bilo

na prihodkovni plati vsako razmi{ljanje v tej smeri `e vnaprej obsojeno

na neuspeh. Zadnje ~ase poslu{amo izjave predstavnikov vlade,

ki prav tako navajajo potrebo po var~evanju in zmanj{evanju

javnih izdatkov. Predlogi prenosa zneska prostovoljnih zavarovanj

med javna sredstva ne gredo v tej smeri. Prav zaradi tega bi bilo dobro

opremiti belo knjigo z analizo in projekcijami javnih izdatkov

za zdravstveno zavarovanje in prora~unska sredstva za zdravstveno

varstvo in posledicami za druga podro~ja socialne varnosti, na vi{ino

pla~ in pla~no politiko, na dohodnino in dav~no politiko in druge

funkcije, ki jih ima dr`ava ter jih primerjati s celovito bilanco javnih

financ dr`ave. Zastavlja se vpra{anje, ali ne gre pri tem za na~rtovanje

sredstev v smislu “anticipirane porabe”, ki se bo re{evala z

najemanjem kreditov in prelaganjem re{itev financiranja zdravstvenega

zavarovanja na poznej{e ~ase.

13. Ob teh ~istih ekonomskih dilemah se zastavlja {e eno pomembno

vpra{anje, povezano z opustitvijo prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj

in s tem z izklju~itvijo velikega dele`a zasebnih sredstev iz

zdravstvenega varstva. To naj bi storili v zdravstvenem zavarovanju v

~asu, ko dr`ava z velikimi napori posku{a na podro~ju pokojninskega

zavarovanja prek dveh stebrov vklju~iti ~im ve~ji dele` zasebnih sredstev

delodajalcev in zavarovancev. V tak{no po~etje celo sili, ker se

zaveda, da ni mogo~e vseh pravic s podro~ja socialne varnosti zagotoviti

z javnimi sredstvi. Zato ni razumljivo, da na podro~ju zdravstvenega

zavarovanja, ki se prav tako vklju~uje v socialno varnost vsega

prebivalstva, ta zasebna sredstva izriva iz sistema. Gre za o~itno neusklajenost

ukrepov in aktivnosti na podro~ju socialne politike in socialne

varnosti v dr`avi. Na podro~ju pokojninskega in invalidskega

zavarovanja vladni ukrepi dosledno sledijo svetovnim trendom, na

podro~ju zdravstvenega zavarovanja pa i{~ejo izhode v pre`ivelih ureditvah,

ki so se `e pokazali kot neu~inkoviti in neuspe{ni.

14. Precej{njo zmedo predstavlja v beli knjigi poglavje o “sve`nju

pravic”. V tem poglavju se me{ajo opredelitve o pravicah zavarovanih

oseb iz zdravstvenega zavarovanja, ki se nana{ajo na zdravstvene

storitve in dolo~ene denarne dajatve in koli~ina ter vrsta storitev

v okviru programa, ki naj bi ga izvajalci opravili na ra~un obveznega

zavarovanja. Prvo (v tujini mu re~ejo tudi “basket of benefits”) pomeni

podroben opis pravic zavarovanih oseb, ki so predmet solidarnosti

in v bistvu je le to tisto, kar bi lahko poimenovali “sve`enj

pravic”. Slednji je dolo~en z zakonom ali ustreznimi podzakonskimi

akti ter akti nosilcev zavarovanja. Koli~ina storitev po skupinah,

dejavnostih, obmo~jih pa je predmet planskih dokumentov ali pogajanj

med izvajalci in pla~niki zdravstvenih storitev. Rezultati pogajanj

vedno omejijo {tevilo storitev, od na~ina financiranja izvajalcev

pa je odvisno, kako je omejitev izre~ena (s {tevilom sprejemov,

primerov zdravljenja, bolni{ko - oskrbnih dni, obiskov itd.). Ob razvitih

pogajalskih odnosih predmet pogajanj niso le omejitve, ampak

tudi obveznosti izvajalcev, da opravijo dolo~eno {tevilo vnaprej

opredeljenih storitev (preiskav, operacij, sprejemov itd.), kar pri nas

{e nismo v celoti dosegli. To omejevanje lahko posledi~no pomeni

bolj{o ali slab{o dostopnost do zdravstvenih storitev, lahko pa pritisk

na izvajalce. Nikakor ni mogo~e “sve`nja pravic” vezati na podrobnej{e

definiranje koli~ine in vrste storitev, ki naj bi jih opravili

izvajalci. Tu gre za me{anje pravice, kot pravno dolo~ene dobrobiti,

ki je zagotovljena vsem, kadar zato obstojajo upravi~eni razlogi s

koli~ino storitev, ki jih opravijo izvajalci. Koli~ina storitev pomeni

na~rtovano ali opravljeno {tevilo storitev, ki {tejejo med pravice in

so posledica slednjih. Koli~insko je s “sve`njem pravic” mo`no opredeliti

le preventivne storitve, storitve zgodnjega odkrivanja bolezni,

medicinske pripomo~ke, zdravili{ko zdravljenje, nikakor pa ne storitev

odkrivanja in zdravljenja bolezni in po{kodb. Poskus tak{nega

dolo~anja “sve`nja pravic”, s katerim bi npr. dolo~ili maksimalno

{tevilo obiskov, pregledov, operacij za posameznega zavarovanca,

bi pomenilo omejevanje pravic in ne njihovo definiranje. ^e pa gre

za idejo o omejevanju koli~ine storitev izvajalcev, ki naj bi jih krilo

obvezno zavarovanje, potem ne gre za pravice, ampak za obdobni

program storitev, ki mora biti med drugim tudi koli~insko dolo~en.

Zato pravice zavarovanih oseb ne morejo biti odvisne od “na~ina

razporejanja sredstev med izvajalce, ki bo temeljil na zdravstvenih

obravnavah in njihovi zahtevnosti.” Prav tako ne morejo biti

odvisne od letnega programa zdravstvenega varstva (str. 83). Upo-

{tevaje izku{nje iz primerljivih dr`av je “sve`enj pravic” skorajda nemogo~e

podrobneje definirati, kot to urejata pri nas zakon in Pravila

obveznega zdravstvenega zavarovanja. Iz navedb tega poglavja

(1.8.3.) zavarovane osebe sploh ne morejo ugotoviti, kak{nih pravic

bodo dele`ne v prihodnje. V besedilu pi{e le, da “bo obvezno zdravstveno

zavarovanje zagotavljalo brez dopla~il ve~ino pravic, ki so dokazano

koristne.” Omenjena navedba ne govori o merilih za dokazovanje

koristnosti pravic (gre spet za pojem, ki v socialno-medicinski

in zdravstveno-zavarovalni{ki terminologiji ni znan), niti kdo

jih bo sprejel oziroma o njih odlo~al. Kaj se bo zgodilo s storitvami,

za katere koristnost ne bo dokazana Ali bodo izlo~ene iz sve`nja

pravic ali bodo za njih uvedena dopla~ila, ali kaj drugega

15. Negotovost se pojavlja tudi glede dopla~il. Najprej pripravljavci

bele knjige obljubljajo sistem in mo`nost uveljavljanja potreb

in zahtev zavarovanih oseb brez dopla~il. Hkrati postavljajo to obljubo

pod dvom (str. 84, 1.8.4.) in navajajo, da bi ta morda vendarle

bila umestna pri storitvah, za katere je pretirano povpra{evanje. Tak-

{na dopla~ila naj bi privedla do bolj racionalnega obna{anja zavarovanih

oseb. V ospredju naj bi bil torej usmerjevalno - informativni


oktober 2003 ISIS


208

FORUM

zna~aj dopla~il, ne finan~ni. Tak{no pri~akovanje je neutemeljeno.

Vrsta {tudij ka`e, da uvedba dopla~il (participacij) nima vidnej{ega

vpliva na pona{anje zavarovancev, kar je razumljivo. Edina pravica,

ki jo lahko posameznik sam uravnava, je prvi obisk pri osebnem

zdravniku. Vse ostale pravice mu predpi{ejo in omogo~ijo zdravniki

ali drugi zdravstveni delavci. Ob tako zahtevnih spremembah, kot

jih predvideva bela knjiga, bi zato morali javnosti povsem dolo~no

povedati, za katere pravice (storitve) na~rtujejo dopla~ila in v kak-

{ni vi{ini. ^e bodo ta nizka, ne morejo imeti ne vzgojnega in ne ekonomskega

u~inka. ^e pa bodo vi{ja, bodo prinesla nove razlike v

solidarnosti med zavarovanimi osebami in zanikala obljube o mo`nosti

uveljavljanja pravic brez dopla~il. Vzgojnega in racionalizacijskega

u~inka ni pri~akovati, ~e bi dopla~ilo zna{alo npr. 100 tolarjev

za recept, preglede itd. ^e bi to zna{alo npr. 500 tolarjev za recept in

morda pribli`no toliko za obisk pri zdravniku in specialistu, pa {e

nekaj tiso~akov za zobozdravstvene in {e kak{ne druge storitve oziroma

pripomo~ke, bi tak{na dopla~ila lahko bila za posameznika

enako visoka ali tudi vi{ja kot so sedanje premije za dopolnilno zavarovanje.

Postavljanje limitov in spremljanje pla~anih dopla~il posameznika

pa je lahko administrativno izredno zahtevno, saj bi morali

izvajalci izdajati ra~une za vsako dopla~ilo, pri ~emer bi ti morali

vsebovati vse podatke o zavarovani osebi, storitvah, ki jih je dobil,

znesku dopla~ila itd. O vsem tem lahko le ugibamo, ker bela knjiga

navaja le nekatere zamisli, brez njihove podrobnej{e opredelitve.

16. Ob temeljitem prebiranju bele knjige lahko pridemo do ugotovitve,

da naj bi bila glavni problem slovenskega zdravstvenega varstva

dopolnilna zdravstvena zavarovanja. Ta naj bi vnesla v sistem

krivi~nost in neenakost med ljudi, zmanj{ala dostopnost do zdravstvenih

storitev in nas v svetovnem merilu uvrstila med dr`ave, ki

nimajo ob~utka za socialno {ibkej{e. Vse to naj bi odpravili s spremembo

zakona. Tak{na “diagnoza” stanja je napa~na. Problem (~e

sploh to je) ni v prostovoljnih dopolnilnih zavarovanjih, ampak v

dopla~ilih. Vendar tudi teh ni predpisal zakon. Zato ne dr`ijo trditve

v beli knjigi (str. 66 in 247), da so bila z zakonom leta 1992, predpisana

dopla~ila. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem

zavarovanju teh ni predpisal, pa~ pa je dolo~il, da raven kritja iz obveznega

zavarovanja ne more biti ni`ja od predpisanih odstotkov

cene zdravstvenih storitev za posamezne skupine storitev, opredeljene

v 23. ~lenu. Le za manj{o skupino (recimo, da bi bile to “manj

koristne”) je dolo~il najvi{jo mo`no raven, in sicer za storitve iz 5. in

6. to~ke 23. ~lena zakona (nenujni prevozi, zdravili{ko zdravljenje,

ki ni nadaljevanje bolni{ni~nega, zdravila iz vmesne liste, o~esni pripomo~ki

za odrasle, zobno - proteti~ne storitve). Za dolo~itev ravni

kritja je pooblastil ZZZS in Vlado Republike Slovenije, ki sta o

tem v zadnjih 10-ih letih sprejela ve~ sklepov in tako dolo~ila dopla-

~ila. ^e je torej v zadnjem ~asu (ali letu) pri{lo do dru`benega in

politi~nega konsenza za odpravo dopla~il in obstojajo dovolj ~vrsta

zagotovila, da se lahko sredstva premij prostovoljnih dopolnilnih

zavarovanj prenesejo v javna sredstva, ni potrebna sprememba zakona

in ne tako {iroka razprava in utemeljevanje `elja po ukinitvi

prostovoljnih dopolnilnih zavarovanj. Zado{~a sklep Skup{~ine

ZZZS, da obvezno zdravstveno zavarovanje krije v celoti vse storitve

iz 2., 3. in 4. to~ke 23. ~lena zakona (poleg 1. to~ke), h kateremu

mora dati soglasje vlada. Isto~asno sprejme Skup{~ina predlog zvi-

{anja prispevne stopnje (za okrog dva odstotka od osnov), kar potrdi

Dr`avni zbor. Vse to je mogo~e urediti v treh tednih in je problem,

s katerim se otepa bela knjiga, re{en. ^e so pripravljavci sprememb

prepri~ani v pravilnost svojih stali{~, ni nobene potrebe po

odlaganju sprememb na za~etek leta 2005, ampak jih lahko uresni-

~ijo `e letos. To ~im prej, ~e dejansko verjamejo v pozitivne finan~ne

posledice tak{nih sprememb na poslovanje ZZZS in zmanj{anje njegove

izgube in so zato pripravljeni prevzeti tudi odgovornost. ^e pa

v svoje predloge in izra~une niso prepri~ani in bodo odla{ali s sprejemom

ustreznih odlo~itev, se ne bo mogo~e izogniti vtisu, da gre za

obljube, ki so obi~ajne v predvolilnem in volilnem letu.

II. 2. Predlog druga~ne ureditve solidarnosti

in vzajemnosti v zdravstvenem zavarovanju

Brez posebne analize stanja v zdravstvenem zavarovanju so bile

doslej, pred objavo bele knjige, ve~krat nakazane razli~ne pomanjkljivosti

v obstoje~em sistemu solidarnosti v zdravstvenem zavarovanju.

Podani so bili tudi predlogi za odpravo najve~jih slabosti, ki

so se pokazale po dalj{em ~asu izvajanja zakona o zdravstvenem varstvu

in zavarovanju. Predlogi so upo{tevali obe strani solidarnosti, in

sicer pri dolo~anju obveznosti pla~evanja prispevkov za posamezne

kategorije zavezancev in nato pri uveljavljanju pravic.

1. Bela knjiga ne omenja problema prispevnih osnov za posamezne

skupine zavezancev, za pla~evanje prispevkov, ~eprav je to prav tako

povezano s solidarnostjo in pravi~nostjo. Ob na~rtovanju sprememb

so potrebne spremembe tudi na tem podro~ju. V tem pogledu so

potrebne prav iz vidika izpolnjevanja solidarnostnih odnosov in obveznosti.

Zakon bi moral:

Dolo~iti najni`jo mo`no prispevno osnovo za podjetnike, obrtnike,

{portnike, {ahiste in druge osebe, ki samostojno opravljajo

gospodarsko ali poklicno dejavnost (odvetniki, notarji, kulturni

delavci, zasebni zdravstveni delavci, duhovniki itd.), ki v nobenem

primeru ne bi smela biti ni`ja od zneska povpre~ne pla~e v

dr`avi v minulem letu. S tem bi odpravili mo`nost, da si te kategorije

prispevno osnovo dolo~ajo sami in je ta odvisna od prijav

dohodkov, vodenja evidenc in drugih dejavnikov in pogosto zamegli

njihovo dejansko materialno stanje. Podobno bi morali ravnati

glede prispevne osnove kmetov, le, da bi ta bila lahko ni`ja

(npr. zajam~ena pla~a).

V prispevno osnovo v{teti poleg redne pla~e in drugih zneskov,

za katere se `e sedaj pla~ujejo prispevki, tudi dohodke od raznih

avtorskih pogodb, drugih pogodb, od prejemkov za delo v komisijah,

projektih, od prejemkov za delo v nadzornih svetih, sejnin

itd. S tem bi se pove~ala prispevna osnova za dolo~en odstotek

oseb z vi{jimi prihodki, pri ~emer bi to pomenilo tudi nadaljnje

dograjevanje in uresni~evanje na~ela solidarnosti o proporcionalno

enakem prispevanju glede na svojo dohodkovno sposobnost.

Predvideti razmejitev obveznega zdravstvenega zavarovanja in zavarovanja

za po{kodbe na delu in poklicne bolezni ter poleg lo-

~enih prispevnih stopenj predpisati tudi obvezno lo~eno evidentiranje

prihodkov in stro{kov za obe skupini tveganj, pri ~emer

bi prispevno stopnjo za po{kodbe na delu in poklicne bolezni pla-

~evali le delodajalci. Zakon bi za slednje dolo~il tudi uvedbo sistema

bonus - malus v odvisnosti od vi{ine tveganja na zaposlenega

v odnosu do povpre~nih tovrstnih izdatkov v Sloveniji.

ISIS oktober 2003


209

FORUM

Izlo~iti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vsa tveganja, ki

so `e zavarovana po zakonu o obveznem avtomobilskem zavarovanju

in te izdatke (skladno z evropsko prakso!) prenesti na zavarovalnice.

Uvesti posebno dopla~ilo za po{kodbe zavarovancev, ki se zavestno

izpostavljajo velikim tveganjem, kot so npr. adrenalinski {porti

(avtomobilizem, motociklizem, tekmovalni {port, planiranje in

hribolazenje, plezalni {porti, padalstvo, padalno jadralstvo, zmajarstvo,

potaplja{tvo, jamarstvo, alpsko smu~anje, tekmovalni

{porti, borilni {porti), po{kodbe v primeru alkoholiziranosti, in

podobno. To dopla~ilo bi lahko bilo tudi predmet dopolnilnega

zdravstvenega zavarovanja.

S spremembami v prispevnih osnovah bi se prihodki ZZZS nekoliko

zvi{ali, pomembneje od tega pa bila pravi~nej{a razporeditvi

obveznosti med zavezanci glede na njihovo finan~no mo~. Prav tako

bi se s temi predlogi prenesla odgovornost za posamezna zdravstvena

tveganja na druge pravne osebe, ki so za njih najbolj odgovorne.

Slednje bi pomenilo tudi dolo~en prihranek in zmanj{anje izdatkov

obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bi npr. pri zdravljenju oseb,

po{kodovanih v prometu, ki so obvezno avtomobilsko zavarovani

in oseb, ki se zavestno izpostavljajo visokim tveganjem glede po{-

kodb, bi lahko letno obvezno zdravstveno zavarovanje prihranilo za

okrog {tiri milijarde tolarjev.

2. Drugih predlogov in ureditev, ki naj bi zamenjali predlog za

opustitev dopolnilnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja

pa je ve~. V vseh ina~icah bi na prvem mestu morala biti odlo~itev,

da se z zakonom vklju~ijo v obvezno zavarovanje med osebe, ki imajo

zagotovljeno kritje vseh stro{kov za zdravstvene storitve (brez dopla~il)

{e:

vse brezposelne osebe, ki prejemajo nadomestila ali denarno pomo~

od Zavoda za zaposlovanje;

osebe brez prihodkov (za katere pla~uje prispevke dr`ava ali ob-

~ine);

upokojenci z varstvenim dodatkom in morda {e kak{na socialno

ogro`ena skupina.

Tak{nih oseb bi bilo okrog 145.000. Ob povpre~nih izdatkih za

zdravstvene storitve na zavarovano osebo, bi to pomenilo letno pove~anje

izdatkov obveznega zdravstvenega zavarovanja za pribli`no

tri milijarde tolarjev (v cenah leta 2002). Za zagotovitev sredstev za

kritje teh pove~anih izdatkov ZZZS bi morali sprejeti povi{anje prispevne

stopnje v vi{ini okrog 0,12 odstotkov od bruto pla~e (0,06 delodajalec

in 0,06 delojemalci) ter pribli`no toliko od drugih prispevnih

osnov (podjetnikov, obrtnikov, kmetov itd.). S to spremembo

bi bila bistveno popravljena neustreznost sedanje ureditve za socialno

najbolj ogro`ene skupine zavarovancev. Mo`no je ta krog zavarovancev

{e raz{iriti z dodatnimi socialnimi merili, vendar bi se v

takem primeru izra~uni potrebnega pove~anja prispevnih stopenj

spremenili.

3. Z uvajanjem socialnih kriterijev se zo`ujejo mo`nosti oprostitev

dopla~il, ki so doslej temeljili na drugih na~elih. Poleg socialno ogro-

`enih oseb bi morali biti vnaprej opro{~eni dopla~il otroci, {olarji in

{tudentje (do dolo~ene starostne dobe), preventivne storitve in storitve,

ki so z zakonom predpisane kot obvezne, storitve v zvezi z na~rtovanjem

dru`ine, nose~nostjo ter materinstvom, nekatere storitve

zgodnjega odkrivanja bolezni, individualne storitve za prepre~evanje

nalezljivih bolezni, ter storitve nujnega zdravljenja. Za druga stanja bi

ohranili delne oprostitve (le za posamezno bolezen) za medicinske

storitve ali pa bi upo{tevali izklju~no socialna merila. Podoben re`im

dolo~anja dopla~il velja v vseh evropskih dr`avah in bi glede tega Slovenija

bila z njimi povsem primerljiva. Dopla~ila je mo`no dolo~iti na

sedanji na~in, torej v odstotnem dele`u od cene storitve oziroma zdravljenja

ali pa v absolutnem znesku za posamezno storitev, ki bi se moral

letno valorizirati skladno z rastjo cen storitev.

4. Zakon bi lahko dolo~il tudi limite letnih dopla~il za skupine

zavarovancev glede na njihove dohodke oziroma finan~ne mo`nosti

in bi glede tega uvedel dve skupini zavarovancev (brez tistih, ki

naj bi bili dopla~il v celoti opro{~eni). V prvi skupini bi bili zavarovanci,

ki dosegajo npr. do 105 odstotkov povpre~ne pla~e v Republiki

Sloveniji, v drugi osebe, ki to mejo presegajo. V primeru odlo-

~itve za uvedbo dopla~il z limiti obstojata dve mo`nosti oziroma dva

mo`na pristopa. Po prvi bi se limit nana{al na vse pravice (do storitev)

iz obveznega zavarovanja, po drugi pa se dopla~ila za nekatere

storitve v ta limit ne bi vklju~evala. To bi npr. lahko bila dopla~ila za

o~ala, nekatere druge pripomo~ke, zobno- proteti~na dela, nenujne

prevoze, zdravila iz vmesne liste, storitve fizioterapije, zdravili{kega

zdravljenja itd. V tem pogledu bi lahko imeli npr. dve skupini zavarovancev,

in sicer prvo z ni`jim letnim zneskom dopla~il, ki naj se

gibal pribli`no na ravni 70 do 80 odstotkov sedanjega zneska letne

premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ~e bi vklju~eval vsa

dopla~ila ali ustrezno manj ({e za 10 do 20 odstotkov), ~e bi dolo~ena

dopla~ila bila iz letnega limita izvzeta. Tudi za skupino z vi{jimi

dohodki bi veljajo isto na~elo, s tem, da bi letni limit bil pribli`no

dvakrat vi{ji in bi se gibal na ravni pribli`no 150 do 160 odstotkov

zneska, ki bi veljal za skupino z ni`jimi dohodki. S tem pristopom bi

v pogledu finan~nih posledic za posameznika dosegli bilan~no zelo

podoben rezultat kot ga predlaga bela knjiga (tabela 1.4., str. 78).

5. Glede na~ina poravnavanja dopla~il bi zakon lahko omogo~il

zavarovancem ve~ mo`nosti, o kateri bi se sami odlo~ili. Te mo`nosti

so naslednje:

Zavarovanec, ki `eli uveljavljati pravice brez dopla~il v okviru letnega

limita dobi na podlagi dokazil o dohodkih in premo`enjskem

stanju pri slu`bi ZZZS posebno “dopla~ilno kartico.” S to

bi uveljavljal svoje pravice brez neposrednega dopla~ila ob njihovem

uveljavljanju v zdravstveni slu`bi (zdravnikih, zdravstvenih

zavodih, v lekarnah itd.), razen tistih, ki bi bile iz limita izvzeta.

Za “dopla~ilno kartico” pla~a ob njenem prevzemu slu`bi

ZZZS znesek, ki odgovarja obdobnemu (~etrtletnemu, polletnemu,

letnemu) znesku limita, odvisno od obdobja, za katerega bo

`elel kartico. Slednja ne bo poseben dokument, ampak se bo podatek

o nakupu kartice in oprostitvi dopla~il za dolo~eno dobo

zapisan na kartico zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru

prevzame ZZZS obveznosti kritja cen zdravstvenih storitve za zavarovance

z dopla~ilno kartico in za storitve, za katere je dolo~eno

dopla~ilo z limitom glede na finan~ne mo`nosti zavarovancev.

Zavarovanec se ne odlo~i za pridobitev “dopla~ilne kartice”, ker

meni, da zdravstvenih storitev sploh ne bo koristil. V tem primeru

bi moral ob uveljavljanju zahtev po zdravstvenih storitvah neposredno

pla~ati znesek dopla~il, vendar v tem primeru za njega

ne bi veljale omejitve dopla~il v okviru letnega limita (za prvo ali


oktober 2003 ISIS


210

FORUM

drugo skupino).

Zavarovanec `eli biti opro{~en vseh dopla~il (za standardne storitve),

torej tudi tistih, ki niso vklju~ene v limit. V tem primeru

se odlo~i za dopolnilno prostovoljno zdravstveno zavarovanje,

ki ga sklene pri eni izmed zavarovalnic, ki tak{na zavarovanja izvajajo.

Podatek o tem zavarovanju se zapi{e na kartico zdravstvenega

zavarovanja in z njo uveljavlja svoje pravice brez neposrednega

dopla~ila in brez dopla~ilne kartice. Zavarovanci, ki bi se

odlo~ili za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, bi morali imeti

mo`nost zavarovanja za vsa dopla~ila ali za posamezne skupine

pravic (npr. za izven bolni{ni~ne ali za zobozdravstvene storitve,

za zdravila in pripomo~ke, za po{kodbe izven dela itd.), ki bi jih

moral zaradi enotnosti sistema opredeliti `e zakon. Tak{na opredelitev

bi dala zavarovancem {ir{e mo`nosti izbire, je pa nujna

tudi zaradi uvedbe izravnave tveganj med zavarovalnicami. Za

dopolnilno zdravstveno zavarovanje bi se lahko odlo~ili tudi zavarovanci

z dopla~ilno kartico, in sicer za zavarovanje za dopla-

~ila, ki niso bila vklju~ena v letne limite in bi jih morali poravnati

sami.

S predlaganimi re{itvami bi bil dose`en precej{en premik v sistemu

solidarnosti v obveznem zdravstvenem zavarovanju, ohranili in

uvedli bi dopla~ila glede na finan~no sposobnosti in mo`nosti posameznika,

ohranili v sistemu zasebna sredstva kot enem izmed pomembnih

virov za njegovo financiranje in ne bi ob~utneje posegli v

javne finance in makrofiskalne ter makroekonomske interese dr`ave.

To je pomembno z vidika ohranitve stabilnosti sistema, uvajanja

oziroma zadr`evanja zasebnih sredstev za financiranje javne zdravstvene

slu`be in za stabilnost financiranja nasploh. Hkrati daje predlog

zavarovancem ve~ razli~nih mo`nosti ravnanja glede zavarovanja.

To so prednosti predloga, ki gre v ve~ primerih v isti smeri, kot

zamisli iz bele knjige, saj upo{teva socialne kriterije pri dopla~ilih in

daje v dolo~enem delu mo`nosti kompetitivnosti med javnim in privatnim

zavarovanjem. Predlog sam ne zahteva pove~anja administrativnega

dela v zdravstveni dejavnosti, pa~ se bo to pove~alo v

slu`bi ZZZS. Nujno je z zakonom opraviti zamujeno delo na pravni

ureditvi prostovoljnih zavarovanj in pri dopolnilnih zavarovanjih

opredeliti {e pred vstopom v EU in opredeliti njegov javni interes za

Republiko Slovenijo, urediti vpra{anje rezervacij, oblikovanje premijskega

sistema, izravnalnih shem itd.

Predloge in posamezne ideje je potrebno in mo`no {e podrobneje

dodelati. To velja tudi za nekatere kvantifikacije, ki so v tem gradivu

prej ocene in ilustracija predlogov, kot `e pripravljene utemeljitve

zamisli.

6. Odve~ je ponavljati, da so potrebne tudi druge spremembe v

obveznem zdravstvenem zavarovanju, na katere je ZZZS ve~krat opozoril

in jih v beli knjigi ni. Gre za bolj{o opredelitev, kaj pomeni in

kako se uresni~uje obveznost zdravstvenega zavarovanja, kak{ne so

posledice zanemarjanja teh obveznosti, izvajanje in pristojnosti ZZZS

glede nadzora nad obra~unavanjem, pobiranjem in izterjavo prispevkov

in za vrsto drugih odprtih vpra{anj. Zlasti pomembna so podro~ja,

ki imajo isti cilj, kot jih na ve~ mestih navaja bela knjiga, to

je ustreznej{a solidarnost, racionalizacija in doseganje ve~je u~inkovitosti

sistema. Eno takih je npr. podro~je nadomestil pla~ zavarovancev

v ~asu za~asne zadr`anosti z dela, ki dosegajo `e tolik{en izdatek

ZZZS kot ga predstavlja 56 odstotkov sredstev za celotno osnovno

zdravstveno dejavnost. Drugo tako podro~je so izdatki za

zdravila, pri katerih se zaradi njihovih cen in prevelike (v~asih tudi

strokovno neutemeljene porabe) velik del solidarnostnih sredstev

zavarovancev preliva v dobi~ke proizvajalcev in dobaviteljev zdravil.

Pri zdravstvenem absentizmu ne gre za zdravstveni, ampak predvsem

za dru`beni in ekonomski pojav, za katerega so najbolj odgovorni

delodajalci. Za obvladovanje teh izdatkov je ZZZS ve~krat predlagal:

~asovno omejitev trajanja za~asne odsotnosti z dela, kot imajo

urejene vse dr`ave EU, z izjemo [vedske;

zni`anje nadomestila pla~ za ~as bolezenske zadr`anosti z dela na

raven, ki je obi~ajna skoraj v vseh dr`avah EU (med 60 do 80 odstotkov

osnove). To je 80 odstotkov od osnove, kar so socialni

partnerji tudi v Sloveniji `e sprejeli za nadomestila za prvih 30

dni, ki jih izpla~uje delodajalec;

uvedbo “~akalnih dni”, (to so prvi dnevi odsotnosti z dela zaradi

bolezenskih razlogov), za katere ni nadomestila, kar ima prav tako

v svoji ureditvi ve~ina dr`av EU;

ukrepe za obvladovanje cen in izdatkov za zdravila predpisanih

na recepte in za zdravila, ki se uporabljajo v zdravstvenih zavodih

ter pri zasebnih zdravstvenih delavcih.

Vsa ta vpra{anja morajo biti pravno urejena, saj jih druga~e ni

mogo~e uveljaviti. Pomembnost tega se vidi iz podatka, da bi npr.

zmanj{anje izdatkov za nadomestila pla~ v ~asu bolezenske odsotnosti

z dela in za zdravila za 10 odstotkov (kar ni neuresni~ljivo in

nam dokazujejo nekatera obmo~ja Slovenije kot so npr. Nova Gorica,

Koper, Kranj), bi s tem prihranili za druge pomembnej{e programe

okrog 8,5 milijard tolarjev. To je znesek, ki bi prepolovil primanjkljaj

ZZZS, vendar v beli knjigi ti ukrepi niso predvideni in jo

bo potrebno dopolniti. Poleg tega visoka solidarnost za nadomestila

pla~ v ~asu bolezenske odsotnosti z dela zmanj{uje dostopnost do

zdravstvenih storitev in solidarnost pri uveljavljanju pravic do

zdravstvenih storitev.

7. V zadnjih letih je bilo zdravstveno zavarovanje izpostavljeno

posebnemu pritisku s strani drugih podro~ij socialne varnosti. Razni

zakoni so prenesli na obvezno zdravstveno zavarovanje razli~ne

nove obveznosti, ki bi jih morali zagotavljati drugi nosilci (predsvem

Ministrstvo za delo, dru`ino in socialne zadeve oziroma prora-

~un) in ne sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje in niso njegov

sestavni del v drugih dr`avah EU. To so npr. nadomestila brezposelnim

za ~as bolezni, nadomestila za dolgotrajno nego otrok s kroni~mimi

obolenji. Prav tako je zakon o delovnih razmerjih prenesel na

ZZZS obveznost pla~evanja nadomestil pla~ krvodajalcem, kar je celo

v nasprotju z evropsko direktivo ter raz{iril obveznosti izpla~evanja

nadomestil (recidivi, nad 120 dni odsotnosti). Glede slednjega gredo

evropski trendi v obratno smer, in sicer k zmanj{evanju solidarnosti

znotraj zdravstvenega zavarovanja in k prena{anju ~edalje ve~jega

dela obveznosti na delodajalce. Zdravstvena reforma bi morala

biti prilika, da se zagotavljanje posameznih navedenih pravic vrne

tistim nosilcem socialne varnosti, ki so zanje odgovorni. Z zakonom

je potrebno dose~i precizno opredelitev obveznega zdravstvenega

zavarovanja in ga “o~istiti” raznih vsiljenih nalog, ki ne sodijo v obvezno

zdravstveno zavarovanje. Iz vidika zdravstvenega zavarovanja

je to prav tako ena izmed pomembnih nalog reformnih prizadevanj

zdravstvenega varstva. V teh nalogah, ki so bile ZZZS nalo`ene

v zadnjih letih je okrog 2,2 milijardi tolarjev izdatkov letno. Gotovo

bi odpiranje teh vpra{anj spro`ilo veliko polemik, vendar je reforma

ISIS oktober 2003


211

FORUM

prilo`nost za novo dolo~anje odnosov in ravnovesja med razli~nimi

subjekti in za o~i{~enje zdravstvenega zavarovanja nalog, ki ne sodijo

v njegovo podro~je. Poudariti je treba, da ne gre za nasprotovanje

posameznim pravicam (razen pri nadomestilu krvodajalcem!), ampak

za njihov prenos na ustrezne nosilce druge socialne varnosti,

kar je utemeljeno z dejstvom, da v teh primerih ne gre za pravice iz

obveznega zdravstvenega zavarovanja.

III. Pripombe k poglavju o ve~ji u~inkovitosti

in upravljanju sistema zdravstvenega varstva

1. Celotno poglavje o u~inkovitosti in upravljanju sistema zdravstvenega

varstva je zapisano tako, kot da gre v Sloveniji za Beveridgev

model nacionalne zdravstvene varnosti oziroma slu`be. V to koncepcijo

ne sodi le zbiranje denarja, ki naj bi tudi v prihodnje potekalo

s prispevki. Vse zamisli iz tega poglavja gredo v smeri krepitve

dr`ave (ministrstva) v vseh vpra{anjih razvoja in delovanja sistema

zdravstvenega varstva in ukinitve pooblastil drugih pomembnih nosilcev

nalog s tega podro~ja. Tako sploh niso omenjene zbornice,

Zdru`enje zdravstvenih zavodov in ne ZZZS, kot da jih po spremembi

zakonov ve~ ne bomo potrebovali. Ob branju bele knjige lahko zaslutimo,

da teh verjetno ne bo ve~ ali pa bodo imeli postranske in

nepomembne vloge. ZZZS bo samo {e zbiral denar in ga (po navodilih

ministrstva) razdeljeval. Ker bo vse pravice dolo~ala dr`ava

(prek sve`nja pravic!) in teh ve~ ne bo mogo~e spreminjati s podzakonskimi

akti (str. 21), bodo organi upravljanja ZZZS nepotrebni,

saj bodo ostali brez vseh javnih pooblastil. Po uveljavitvi reforme

ne bodo mogli ve~ odlo~ati npr. o listi zdravil, o standardih za pripomo~ke

in druge pravice, o uvedbi novih pripomo~kov med pravice

iz obveznega zavarovanja in prav tako ne o dopla~ilih ali njihovih

oprostitvah. O vseh teh vpra{anjih naj bi v prihodnje odlo~al

Zdravstveni svet in pri tem predstavniki zavarovancev in njihovih

skupin (delavci, kmetje, upokojenci, invalidi itd.) ne bodo sodelovali

in ne bodo potrebni.

2. Upravljanje s programom zdravstvenih storitev, ki je doslej potekalo

v pogajanjih in dogovarjanjih med predstavniki interesnih

skupin izvajalcev in zavarovancev, v beli knjigi niti ni omenjeno. Gre

za podro~je, ki bi ga bilo nujno dograditi in dose~i njegovo ve~jo

u~inkovitost. V teh postopkih urejajo praviloma medsebojne pravice

in obveznosti tisti, ki pla~ujejo prispevke in potrebujejo zdravstvene

storitve ter tisti, ki jih opravljajo. V dr`avah s socialnim zdravstvenim

zavarovanjem dr`ava z zakonom predpi{e postopek in okvire

za urejanje odnosov med izvajalci in pla~niki, sama pa se v njih ne

spu{~a. Njena vloga na tem podro~ju je zakonodajna, na~rtna in arbitrarna.

Z drugimi besedami povedano dr`ava (ministrstvo, vlada)

dolo~i strategijo razvoja podro~ja in na~rt njegovega izvajanja. Poleg

tega dolo~i roke in postopke urejanja odnosov med izvajalci in

pla~niki storitev, izvedbo pa prepu{~a njihovim predstavnikom. Dr-

`ava pose`e v te postopke le, ~e bi pogajanja potekala mimo zakonskih

in ekonomskih okvirov, ali med partnerji ne bi pri{lo do soglasja

in bi zaradi tega pri{lo do resnih motenj v uresni~evanju pravic

zavarovanih oseb. Tak{en pristop v partnerskih odnosih med izvajalci

in pla~niki je povsem obi~ajen v de`elah s socialnim zavarovanjem.

Bela knjiga se z vpra{anji partnerskih odnosov ne ukvarja, vendar

napoveduje pove~anje vloge dr`ave, ki bo (str. 196) regulirala

na~in pla~evanja izvajalcev, vzpostavila podlage za razvoj cenovne

politike v javnem sektorju zdravstvenega varstva (), dolo~ila postopke

dolo~anja cen itd. Tak{ne usmeritve pomenijo nezaupanje v

ZZZS in partnerje s podro~ja izvajalcev zdravstvenih storitev, v pogajalske

in partnerske odnose, kot metode upravljanja s programom

zdravstvenih storitev v dr`avi in popolno centralizacijo in etatizacijo

sistema zdravstvenega varstva. Funkcije partnerjev naj bi v veliki

meri prevzel Zdravstveni svet, ki bo npr. ...”koordiniral izdelavo

standardov in kazalnikov za ocenjevanje obsega dela, preverjal in

potrjeval vsebino zdravstvenih programov” itd. Ob opredeljevanju

nove vloge Zdravstvenega sveta, naj ne bi bil ve~ le svetovalno

telo, pa se odpira vrsto dilem. Prva je vpra{anje, kak{no telo naj bi

bil v tem primeru Zdravstveni svet, saj ~e bo imel pooblastila odlo-

~ati o posameznih vpra{anjih, je to lahko nov dr`avni upravni organ.

Nadalje se v opisu njegovih nalog pojavljajo naloge In{tituta za

varovanje zdravja, ZZZS, ministrstva in zbornic, pri ~emer ni jasno,

kak{na naj bi potem bila njihova nova vloga v upravljanju sistema.

Drugo vpra{anje je, kdaj bosta Oddelek za zdravstveno informatiko

in Oddelek za kakovost usposobljena za naloge, ki jih predvideva

bela knjiga, da bi lahko pripravljala podlage za odlo~anje v Zdravstvenem

svetu. Poleg tega bi za tako zastavljene naloge Zdravstvenega

sveta, kot jih opisuje bela knjiga (str. 197), njegovi ~lani morali

biti profesionalci in posebej usposobljeni kadri, ki jih Slovenija ne

premore veliko. Iz gradiva ni mogo~e ugotoviti, kdaj bo Zdravstveni

svet le svetoval in kdaj odlo~al, saj so navedene vse mo`ne re{itve,

da bo npr. koordiniral (koga), predlagal (komu), preverjal, celo

predlagal politi~ne odlo~itve itd. Prav iz tega ni razvidno, kak{no

naj bi bilo mesto in vloga Zdravstvenega sveta, {e posebej ~e vse to

primerjamo z njegovim sedanjim delovanjem. ^e bo predlagal tudi

politi~ne odlo~itve, ne gre ve~ za strokovno telo, ki naj bi skrbelo za

razvoj zdravstvenega varstva, ampak za nekaj drugega. Izlo~itev ali

zmanj{evanje pooblastil predstavnikov zavarovancev in izvajalcev

iz upravljanja s programom zdravstvenih storitev lahko ogrozi uresni~evanje

ciljev reforme in zdravstvene politike. Zmanj{evanje njihove

aktivne vloge v upravljanju vodi v njihovo nesodelovanje, nezainteresiranost

za doseganje bolj{ih rezultatov, za ve~jo kakovost,

racionalizacijo in zmanj{uje njihovo odgovornost za izvajanje reforme

ter programov. Zato bi reforma morala iti v nasprotno smer

in dati partnerjem {e ve~ja pooblastila in odgovornost za uresni~evanje

programa zdravstvenega varstva ter za pozitivne premike na

tem podro~ju.

3. Vizija funkcij ZZZS, ki izhaja iz bele knjige, je povsem v nasprotju

z na~eli o osrednji vlogi zavarovancev (“uporabnikov”) v sistemu

zdravstvenega zavarovanja. Teh ni mogo~e obravnavati le kot

paciente, ki v stiski i{~ejo zdravni{ko pomo~ in oskrbo, ampak so

pla~niki prispevkov, ki finan~no vzdr`ujejo celotni sistem in hkrati

tisti, zaradi katerih je sistem sploh potreben. Zato je premalo, da bi

z reformnimi spremembami le bolje uredili varstvo njihovih pravic

ob uveljavljanju zahtev do zdravstvenih storitev in izbolj{ali dostopnost

do zdravstvenih storitev. Kot pla~niki prispevkov morajo imeti

mo`nost in pravico tudi odlo~ati in soodlo~ati o svojih obveznostih

in pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, o razporejanju in gospodarjenju

z denarjem, ki ga pla~ujejo v obliki prispevkov, o razvoju

mre`e javne zdravstvene slu`be, dostopnosti do zdravstvenih storitev,

njihovih cenah itd. Poleg tega imajo pravico soodlo~ati o prioritetah

v zdravstvenem varstvu, kjer je v dobrem sistemu vedno po-


oktober 2003 ISIS


212

FORUM

trebno iskati srednjo pot med prioritetami, ki jih postavlja dr`ava

(javno zdravstvene in politi~ne) in prioritetnimi potrebami ter zahtevami

zavarovancev do zdravstvenih storitev. Teoreti~no in strokovno

najbolje zastavljeni programi in prioritete ne bodo dale rezultatov,

~e se z njimi ne bodo strinjali zavarovanci. Ta vloga zavarovancev

oziroma njihovih predstavnikov ( ZZZS) je v beli knjigi

povsem zamegljena, s tem pa zavarovance izlo~a iz celokupnih dru`benih

prizadevanj po ve~ji odgovornosti do zdravja, zdravstvenega

varstva in zavarovanja in jih spreminja v vlogo pasivnega udele`enca

v sistemu. V tem pogledu, bi to bil krepak korak nazaj in usmeritev

v nasprotju z usmeritvami Svetovne zdravstvene organizacije.

Ta namre~ zastopa stali{~e, da je za uspe{nost in u~inkovitost sistemov

zdravstvenega varstva, izredno pomembno vklju~evanje predstavnikov

prebivalstva v procese odlo~anja.

4. Podobna ugotovitev izhaja prav tako iz predloga o spremembah

v vlogi svetov zdravstvenih zavodov. V njih naj bi bili po novem

ljudje z dolo~enim poslovno-organizacijskimi znanji, torej strokovno

dovolj usposobljeni kadri, nikjer pa ni predvideno, da bi v njih

lahko izra`ali svoje interese predstavniki zavarovanih oseb. Tudi na

tem podro~ju je njihova vloga le pasivna in brez mo`nosti vplivati

na delovanje in poslovanje zdravstvenih zavodov, ki jih pla~ujejo.

5. Ne gre oporekati, da je dr`ava odgovorna za zdravstveno varstvo

svojega prebivalstva. V tem pogledu je imela `e doslej (in ima

tudi zdaj) vsa pooblastila, vpra{anje je le, kako se jih poslu`uje in

kako jih izvaja. Po dosedanji zakonodaji ima dr`ava dovolj zakonskih

pooblastil in vzvodov za uresni~evanje svoje odgovornosti do

podro~ja zdravstvenega varstva. Na splo{no dr`ava ta pooblastila

lahko izvaja na dva na~ina. V etatisti~ni ureditvi vsa javna pooblastila

sama izvaja prek ministrstev ali raznih uradov, agencij in drugih

upravnih organov v sklopu ministrstev. Po drugem na~inu dr-

`ava prenese dolo~ena javna pooblastila na razne druge nosilce, interesne

skupine ali na ni`je ravni. Vsi ti so v okviru zakonskih pooblastil

avtonomni, pod nadzorom dr`ave in so ji odgovorni. Tak{na

ureditev je zna~ilna za sisteme socialnega zdravstvenega zavarovanja.

Zato nosilci zdravstvenih zavarovanj (bolni{ke blagajne, fondi

zdravstvenega zavarovanja) predstavljajo pomembne dejavnike v sistemu

zdravstvenega varstva dr`ave, pri ~emer ni razlogov (in {e manj

potrebe!) za me{anje in prepletanje pooblastil ali kakr{nokoli nepotrebno

“tekmovalnost” med njimi in dr`avnimi upravnimi organi.

Teoreti~no in prakti~no so razmejitve pooblastil dr`ave in nosilcev

socialnih zdravstvenih zavarovanj `e dolgo znane in uveljavljene. Po

slednjih ima:

a) dr`ava naslednje naloge:

- priprava zakonov in podzakonskih aktov s podro~ja zdravstvenega

varstva in zavarovanja;

- dolo~a strategijo razvoja podro~ja in sprejema srednje ali kratkoro~ne

na~rte razvoja zdravstvenega varstva in zmogljivosti in z

njimi usklajuje razvoj zdravstvenega varstva z drugimi gospodarskimi

in socialnimi podro~ji;

- sprejemanje ukrepov in predpisov za prepre~evanje nalezljivih

bolezni ter tveganj, ki izhajajo iz okolja (pitna voda, odpadne snovi

itd.), spremljanje epidemiologije nalezljivih bolezni;

- priprava (ponekod tudi izvajanje in financiranje) posebnih

zdravstvenih programov za najbolj ogro`ene skupine prebivalstva

(otroci, {olarji, `enske) ali za prepre~evanje in zgodnje odkrivanje

nekaterih bolezni (rak, diabetes, dejavniki tveganja za bolezni

srca in o`ilja itd.);

- priprava in organizacija (ponekod tudi financiranje skupinskih

in mno`i~nih) preventivnih programov in programov za krepitev

zdravja in za zdravstveno vzgojo;

- priprava in izvajanje drugih javno - zdravstvenih programov;

- oskrba prebivalstva z zdravili in nadzor nad njihovo kakovostjo,

dolo~anje re`ima dolo~anja njihovih cen in predpisovanja;

- skrbi za organizacijo zdravstvenih dejavnosti in dolo~a njihove

konkretne zadol`itve pri opravljanju zdravstvenih storitev in dolo~a

standarde zmogljivosti ter skrbi za enotnost sistema;

- zagotavlja zdravstvene zmogljivosti (stavbe, prostori, oprema, kadri)

in finan~na sredstva za njihovo vzdr`evanje in obnavljanje;

- skrbi, organizira in financira zbiranje, obdelovanje, analiziranje,

posredovanje in hranjenje zdravstveno - statisti~nih podatkov

in dolo~a statisti~ne standarde ;

- je pristojna za nadzor nad `ivili, viri ionizirajo~ih sevanj, strupenimi

snovmi;

- zagotavlja sredstva za zdravstveno varstvo oseb, ki ne morejo biti

obvezno zavarovani ali nimajo sredstev za pla~evanje prispevkov

ali jih teh obveznosti oprosti zaradi elementarnih nesre~ in drugih

utemeljenih razlogov;

- skrbi in zagotavlja sredstva za raziskovalno dejavnost na podro~ju

zdravstvenega varstva;

- z ukrepi in predpisi na raznih podro~jih ustvarja pogoje za doseganje

~im bolj{ega zdravja;

- skrbi za izvajanje zakonov in opravlja nadzor glede izvajanja predpisanih

ukrepov in programov;

- usklajuje razne aktivnosti in ukrepe s podro~ja zdravstvenega zavarovanja

z drugimi dr`avami in z njimi sklepa mednarodne pogodbe.

b) nosilec zdravstvenega zavarovanja naslednje naloge:

- izvaja obvezno zdravstveno zavarovanje v okviru zakonsko opredeljenih

pravic zavarovancev;

- sprejema predpise, s katerimi podrobneje ureja pogoje in postopke

uresni~evanja pravic;

- dolo~a strategijo razvoja zavarovanja in prednostne naloge na svojem

podro~ju;

- dolo~a liste zdravil oziroma referen~ne cene zdravil, standarde

pripomo~kov in drugih pravic iz zdravstvenega zavarovanja;

- v zakonsko opredeljenih okvirih odlo~a o dopla~ilih k zdravstvenim

storitvam in o njihovih oprostitvah;

- predlaga (ali dolo~a) vi{ino prispevnih stopenj oziroma njihove

spremembe, usklajuje izdatke za zdravstvene storitve z na~rtovanimi

oziroma razpolo`ljivimi sredstvi in odlo~a o razporejanju

sredstev, zbranih s prispevki za posamezne namene in naloge;

- pobira prispevke, opravlja nadzor nad njihovim obra~unom, jih

izterjuje in v opravi~enih primerih odpisuje;

- ureja odnose z izvajalci zdravstvenih storitev, se z njimi pogaja in

sklepa pogodbe o na~inu financiranja njihovega dela, o obsegu

in vsebini programa, cenah storitev in drugih pogojih opravljanja

storitev. Med temi so npr. ~akalne dobe, krajevna in ~asovna

dostopnost zdravstvenih zmogljivosti in storitev, ukrepi za obvladovanje

izdatkov zavarovanja in racionalno kori{~enje sredstev,

kakovost storitev itd.;

- dr`avi (parlamentu, vladi, ministrstvu) poro~a o izvajanju svojih

nalog ter ji daje pobude in predloge za spremembe in dopol-

ISIS oktober 2003


213

FORUM

nitve na~rtov, predpisov oziroma raznih ukrepov iz pristojnosti

dr`ave.

6. Tak{ne ali podobne opredelitve funkcij najpomembnej{ih nosilcev

zdravstvenega varstva dr`ave in vseh drugih, ki se vklju~ujejo

v upravljanje sistema, v beli knjigi ni zaslediti. V tem pogledu je pomanjkljiva,

saj bi morala dolo~iti nosilce, njihove pristojnosti in javna

pooblastila. Ti bi morali biti pri uresni~evanju in izvajanju svojih

nalog avtonomni, saj delujejo le v okviru zakonskih pooblastil. Podobna

javna pooblastila in avtonomijo imajo v demokrati~no zastavljenih

sistemih zdravstvenega varstva tudi drugi nosilci in predstavniki

interesnih skupin, kot so zbornice strokovnih zdravstvenih

delavcev, razli~na zdru`enja zdravstvenih zavodov ali zasebnih

zdravstvenih delavcev ter drugih izvajalcev zdravstvenih storitev. Njihova

pooblastila `e v sedanjem zakonu niso zadovoljivo urejena, bela

knjiga pa na ta odprta vpra{anja ne daje nobenih odgovorov. Iz nje

je mogo~e razbrati, da bodo ta njihova pooblastila zmanj{ana in jih

bo vzela pod svoje okrilje dr`ava (ministrstvo). ^e je to namen, so

`e v startu zmanj{ane mo`nosti za uspeh reforme glede dviga kvalitete,

izbolj{anja dostopnosti, pove~anja u~inkovitosti in drugih ciljev,

saj bodo najpomembnej{i nosilci zdravstvene dejavnosti izlo-

~eni iz upravljanja s sistemom. Hkrati bi bil to krepak korak nazaj v

prizadevanjih po demokratizaciji odnosov v zdravstvenem varstvu

in na~inih odlo~anja o njegovih najpomembnej{ih vpra{anjih.

III. 1. Predlogi za spremembe in

dopolnitve k petemu cilju

1. V poglavju o ve~ji u~inkovitosti regulacije in upravljanje sistema

zdravstvenega varstva bi bilo potrebno lo~iti ukrepe in aktivnosti,

ki so (bodo) predvidena na makro ravni (dr`avni) od tistih na

mikro ravni (v zdravstvenih zavodih), ker se ti po vsebini in odgovornosti

za njihovo uresni~itev med seboj razlikujejo. Na makro raven

sodijo predlogi glede funkcij dr`ave in ostalih nosilcev razli~nih

nalog na dr`avni ravni, kot so ZZZS, Zdravni{ka zbornica, Lekarni{ka

zbornica (morda tudi druge), Zdru`enje zdravstvenih zavodov,

Skupnosti naravnih zdravili{~, Skupnosti socialnih zavodov itd.

Vsi ti sicer teoreti~no predstavljajo dr`avo, vendar imajo specifi~ne

naloge in interese, funkcija zakona pa je, da jih usmeri k zasledovanju

skupnega cilja, to je bolj{ega zdravja prebivalstva. V tem poglavju

ni predviden eden izmed najbolj obi~ajnih ukrepov za regulacijo

sistema, to je na~rtovanje. Znano pa je, da brez planov funkcionirajo

le “slabi” sistemi, ki so zaradi tega podvr`eni nestabilnosti in premalo

domi{ljenim ter strokovno podkrepljenim spremembam. Zato

je nujno ob reformi predvideti med regulatornimi mehanizmi sistema

na makro ravni dolo~anje strategije razvoja ter sprejemanje kratkoro~nih

(1 - 3 leta) planov razvoja podro~ja, s katerimi je mo`no

podrobneje opredeliti vrsto vpra{anj, o katerih govori bela knjiga.

2. Le malo predlogov iz petega poglavja bele knjige je tak{nih, da

bi zaradi njih bile potrebne zakonske spremembe. To bi bilo potrebno

le v primerih menjanja pooblastil posameznih nosilcev. V gradivu

ni posebnih utemeljitev za “podporo ve~ji regulativni vlogi dr`ave”,

ker je ima `e doslej dovolj. Predlogi v tej smeri namre~ ne gredo

v smeri krepitve funkcij, ki bi prispevale k izbolj{anju zdravja prebivalstva

(zagotavljanje pogojev vsemu prebivalstvu za doseganje

zdravja in ve~je kvalitete `ivljenja !), ampak k centralizaciji mo~i odlo~anja

pri dr`avnih upravnih organih. Slovenske izku{nje iz preteklosti

in iz drugih dr`av ka`ejo, da tak{en pristop ni dober in ne daje

dobrih rezultatov, za kar je najbolj{i primer Anglija. Tak{na ureditev

bi bila tudi v nasprotju s 120 letno tradicijo upravljanja z zdravstvenim

zavarovanjem na slovenskih tleh, ko so zavarovanci, ne glede

na trenutno politi~no ureditev, imeli pomemben vpliv in mo`nost

odlo~ati oziroma soodlo~ati o svojem zdravstvenem varstvu in

zavarovanju. Namesto tega bi morali v tem poglavju na novo vzpostaviti

razmerja in odnose predvsem pa odgovornosti posameznih

nosilcev nalog in interesov s podro~ja zdravstvenega varstva pri

upravljanju s sistemom. Namesto etatizacije bi moral nadaljnji razvoj

iti v smeri krepitve “samoupravljanja” Bismarckovega vzora in

vklju~evanja ~im {ir{ega kroga izvajalcev, interesnih skupin in civilne

dru`be v upravljavske postopke. V tem pogledu bi bilo potrebno

belo knjigo ustrezno dopolniti in poglavje 5 povsem spremeniti. [e

najmanj je sprejemljivo, da pri dolo~anju prioritet ter uvajanju novih

pravic v “sve`enj pravic” ne bi imeli mo`nosti odlo~anja organi

upravljanja ZZZS. Celo nasprotno, ti bi morali glede tega imeti najpomembnej{o

vlogo, pri ~emer bodo vsekakor potrebovali strokovna

mnenja in stali{~a Zdravstvenega sveta ali drugih strokovnjakov.

3. Med naloge za doseganje ve~je u~inkovitosti in upravljanja sodi

tudi ureditev partnerskih odnosov med izvajalci in pla~niki zdravstvenih

storitev. Ti so potrebne preureditve v smeri njihove ve~je u~inkovitosti,

bolj{e ter jasnej{e opredelitve vloge posameznega partnerja

ter poenostavitve pogajalskih postopkov. V tem poglavju je potrebno

odpraviti nejasnosti, glede vloge posameznega partnerja v odlo-

~anju in opredeliti tudi vsebino, o kateri lahko kdo odlo~a. S spremembami

je potrebno odpraviti prakso retrogradne veljavnosti dogovorov

in pogodb (npr. sklepanje pogodb januarja za preteklo leto),

ker ta omogo~a zavla~evanje in odla{anje sprejema odlo~itev, zaradi

~esar ni mogo~e pravo~asno sprejemati poslovnih planov in odlo~itev

ne v zavarovanju in ne v zdravstvenih zavodih. Tega ni mogo~e

dose~i z ukrepi, ki jih predlaga bela knjiga, ampak z novo zakonsko

ureditvijo partnerskih oziroma pogajalskih odnosov pri upravljanju

s programom zdravstvenih storitev. Pri tem mora biti vodilo ve~ja

demokrati~nost v pogajalskih postopkih, ki mora vklju~evati odgovornost

(tudi finan~no!) partnerjev za sprejete dogovore. Prav posebej

ka`e pri spremembah predvideti ureditev, da bodo pogajanja

potekala le med predstavniki izvajalcev in njihovimi pla~niki. Vlogo

dr`ave bi pri tem morali omejiti na sprejem na~rta, smernic in izhodi{~

za oblikovanje programov v posameznem obdobju, na parametre,

ki izhajajo iz makroekonomskih vidikov razvoja dr`ave (rast

pla~, inflacije, cen na drobno, predvidevanja rasti prispevkov itd),

na javno zdravstvene in druge prioritetne in druge razvojne naloge

in podobno. Vse ostalo bi morali urediti med seboj izvajalci in nosilec

zavarovanja. Za to je {e dodaten razlog. Ministrstvo, kot partner,

lahko pride na pogajanja s predlogom, ki ga ostali partnerji ne

sprejemajo. V tem primeru pride do arbitra`e, in ~e ta ne uspe, o

spornem vpra{anju odlo~i vlada. Ta bo odlo~ila tako, kot bo predlagalo

ministrstvo. S tem lahko ministrstvo dose`e uveljavitev vsakega

svojega predloga, s ~imer ne gre ve~ za pogajanja med izvajalci

in pla~niki zdravstvenih storitev, ampak za krnitev njihove avtonomije

in prevzemanje njihove vloge po dr`avnih upravnih organih.

Na ta na~in ima ministrstvo v pogajalskih postopkih “monopolni

polo`aj”. Pri pogajalskih postopkih bi funkcijo ministrstva poleg do-


oktober 2003 ISIS


214

FORUM

lo~itve smernic kazalo raz{iriti le na arbitrarno in interventno vlogo.

Glede prve bi bilo zadol`eno za organizacijo arbitra`e za ureditev

spornih vpra{anjih med izvajalci in pla~niki zdravstvenih storitev,

po drugi bi bilo pristojno za sprejem interventnega ukrepa, ~e

med pogajalci ne bi pri{lo do soglasja in bi zaradi tega pri{lo do motenj

v opravljanju zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja.

4. Predlagane spremembe v organih upravljanja javnih zavodov

ne dajejo poro{tva, da se bo z njimi izbolj{alo poslovanje zdravstvenih

zavodov. Gotovo so potrebne spremembe glede na sedanje stanje,

vendar ureditve, ki veljajo za javna podjetja niso sprejemljive za

javne zdravstvene zavode. Podjetja so pravne osebe, ki opravljajo

gospodarsko dejavnost in se glede tega ob~utno razlikujejo po naravi

dela, svoji dru`beni vlogi in upravljanju od javnih zdravstvenih

zavodov, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na neprofitni osnovi.

Predlog o novi sestavi svetov zdravstvenih zavodov je povsem tehnokratski,

ki ni ustrezen za javne zavode, ki imajo tudi druga~ne dru`bene

funkcije. Poleg neustrezne usposobljenosti mened`menta v

zdravstvenih zavodih so v upravljanju slabosti v sedanji ureditvi in

praksi kot so:

Odsotnost na~rtovanja kot metode usmerjanja razvoja zavoda in

usklajevanja obsega in strukture storitev skladno s cilji, pogodbami

in nacionalnim programom zdravstvenega varstva.

Na~rtovanje je {ibka to~ka slovenskega zdravstvenega varstva nasploh,

saj se za~enja na dr`avni ravni. Res je, da imamo nacionalni

program zdravstvenega varstva, vendar je neuporaben in ne more

biti podlaga za usklajevanje planov zdravstvenih zavodov. Te`ava,

s katero se sre~uje mened`ment je tudi dejstvo, da v Sloveniji

11 let po sprejetju zakona, {e nismo dolo~ili mre`e javne zdravstvene

slu`be, ki bi dala javnim zavodom mo`nosti realnega

na~rtovanja svojih zmogljivosti in obsega dela.

Nejasna ali premajhna pooblastila vodilnih, predvsem pomanjkanje

tradicije in pripravljenosti do ukrepanja v primeru “neupo{tevanja

ciljev nadrejenih”. Tisti, ki bi jih vseeno uveljavili, se

izpostavljajo nevarnosti, da kmalu ne bodo ve~ mened`erji, ker

za svoje ravnanje nimajo podpore zaposlenih, neredko tudi ne

ustanovitelja.

Odsotnost elementov stimulacije in motivacije delavcev, ki so

kakovostni, marljivi, var~ni, imajo primeren odnos do zavarovanih

oseb in spo{tujejo na~ela racionalnosti itd. Tega tudi ne bo

mogo~e spremeniti, dokler bodo vsi zaposleni pla~ani po kolektivni

pogodbi, ob mo`nosti finan~ne stimulacije v vi{ini dveh odstotkov

mase za pla~e.

Nedore~ene vloge ustanoviteljev, ki imajo le obveznost (ki jo prav

tako krepko zanemarjajo) zagotavljanja sredstev za investicije in

pravico imenovati dolo~eno {tevilo ~lanov v svete zavodov in dajati

soglasja k imenovanju direktorjev. Nikjer pa niso opredeljene

njihove dol`nosti in pristojnosti v primeru delovanja javnega

zavoda v nasprotju s cilji zdravstvenega varstva, stihijskega in neracionalnega

razvoja, nespo{tovanja pogodbe s pla~nikom, v primeru

primanjkljaja, ugotovljene prevelike zmogljivosti itd.

Namesto sprememb, ki jih za organe upravljanja predlaga bela

knjiga bi kazalo uporabiti druga~en pristop. V javnih zavodih bi kazalo

spremeniti sestavo svetov (ki bi lahko bili tudi manj {tevil~ni),

in sicer tako, da bi bila tretjina ~lanov imenovana od ustanovitelja,

drugo tretjino bi predstavljali zavarovanci (oziroma civilna dru`ba),

tretjino pa zaposleni. Povsem druga~na bi morala biti uprava

(ali direkcija), kjer bi moralo priti do razmejitve strokovnih ter organizacijskih

od poslovnih nalog. Pri tem bi (vsaj v ve~jih zavodih)

uprava imela ve~ ~lanov, od katerih bi bil eden odgovoren za strokovna

in organizacijska vpra{anja, eden za podro~je nege ter eden

za finan~no poslovanje. Prva dva bi volili sveti, medtem ko bi poslovnega

direktorja imenoval ustanovitelj v soglasju s svetom. Poslovni

direktor (ali morda ravnatelj) bi ustanovitelju odgovarjal za

opravljanje dejavnosti, skladno z nameni ustanovitve zavoda in njegovimi

nalogami, za poslovanje v okviru pogodbeno dogovorjenih

oziroma razpolo`ljivih sredstev, za uresni~evanje planskih nalog glede

zaposlovanja, nabave opreme, razporejanja in porabe sredstev

itd. ter o tem redno obve{~al ustanovitelja. S tem bi bile precizno

dolo~ene naloge in pristojnosti ~lanov uprave in zagotovljen ustrezen

vpliv ustanovitelja (s ~lanom uprave in tretjino ~lanov sveta).

Za pove~anje u~inkovitosti v upravljanju javnih zavodov bi morali

sprejeti {e nekatere druge ukrepe, kot npr.:

pooblastiti ustanovitelje, da ustrezno ukrepajo, ~e mened`ment

ne izpolnjuje svojih nalog in dol`nosti, ~e posku{a poslovati nad

razpolo`ljivimi materialnimi okviri, neracionalno gospodari, najema

kredite brez kritja oziroma poro{tva ustanovitelja, neopravi~eno

ustvari primanjkljaj itd.;

zavezati ustanovitelje, da pokrijejo morebitne primanjkljaje zavodov,

ki so jih ustanovili, ~e so ti nastali iz razlogov, na katere

organi upravljanja niso mogli vplivati;

sprejeti zakon o “nacionalnem zdravstvenem obra~unu” (national

health account), ki bo zavezujo~ za vse pravne in fizi~ne osebe,

ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Tak zakon bi uvedel enotnost

v evidentiranju dela javnih zavodov, predvsem njihovih prihodkov

in izdatkov po njihovih skupinah.To bi omogo~ilo pridobitev

primerljivih podatkov o skupinah izdatkov in o ve~ji

transparentnosti pri porabi sredstev izvajalcev oziroma zdravstvenega

zavarovanja. Ti podatki bi postali obvezna podlaga ob

sklepanju pogodb med ZZZS (~e {e bo) in posameznim javnim

zavodom;

poleg referen~nih cen predvideti tudi druge ukrepe za obvladovanje

cen zdravil ter obvladovanje predpisovanja in porabe zdravil.

Med temi so v EU znani ukrepi ob~asne zakonske zamrznitve

cen zdravil, kar so v zadnjih 10-ih letih storile skoraj vse dr`ave

EU vsaj enkrat, nekatere tudi ve~krat. Naslednji ukrep je zakonsko

opredeljen na~in dolo~anja cen v pogajanjih med proizvajalci

ter dobavitelji zdravil, ministrstvom, ZZZS in predstavniki izvajalcev,

ki pomenijo materialne odgovornosti posameznih pogajalskih

skupin za sprejete ukrepe obvladovanja izdatkov za zdravila.

Eden od ukrepov se nana{a na omejevanje dobi~ka proizvajalcev

in dobaviteljev zdravil na ra~un doma~e porabe, obdav~enje

sredstev proizvajalcev za “reklamiranje zdravil” itd. Odve~ je

predlog, da “...bomo preverili, ali bo javnost sogla{ala s ponovno

uvedbo dopla~il za zdravila v obliki simboli~nega prispevka

za vsak recept ali vsako {katlico zdravil.” Odgovor je `e vnaprej

znan in to odklonilen. Tudi, ~e bi javnost bila za, od tega

ukrepa ni mogo~e pri~akovati u~inkov.

Uvedba elementov tekmovalnosti (“kompetitivnosti”) med izvajalci,

ki bi tekmovali med seboj ob razpisih za programe zdravstvenih

storitev. Tak{na tekmovalnost je mo`na npr. s ponudbo

ni`je cene, ve~jo produktivnostjo, s kraj{o ~akalno dobo itd. Bela

knjiga govori o “konkurenci”, ki v javni zdravstveni dejavnosti

ne more obstojati. Konkurenca lahko pomeni izlo~itev (likvida-

ISIS oktober 2003


215

FORUM

cijo) najslab{ih s “trga”, kar je v zdravstveni dejavnosti nemogo-

~e. Dolo~ene bolni{nice ni mogo~e izklju~iti iz financiranja, tudi

~e je njena kakovost slab{a ali njena ponudba manj ugodna od

drugih. Reforma bi morala vnesti v sistem mo`nost, da so tak{ni

zavodi udele`eni v izvajanju programa z manj{o koli~ino storitev

ali po ni`ji ceni in s tem z ni`jim dohodkom, pri ~emer bi to moral

~utiti mened`ment tak{nega zavoda in njegovi zaposleni. Ideja

o kompetitivnosti v beli knjigi je dobra, vendar manjka na~in

njene realizacije v pogojih, ko so vsi zaposleni v javnih zavodih

javni uslu`benci in pla~ani po kolektivnih pogodbah. Zato je tesno

povezana tudi z na~inom pla~evanja dela zaposlenih, s ~imer

se bela knjiga ne ukvarja. Stimulacija ali sankcioniranje mened`menta

za dose`ene rezultate je premalo za spreminjanje odnosov,

ki vladajo pri nas v zdravstvenih dejavnostih, ko ve~ina zaposlenih

ne ve za dolo~ila pogodbe med ZZZS in njihovim zavodom

ali pa je za njihovo uresni~evanje nezainteresirana, saj je po

njihovem mnenju za to odgovoren le mened`ment. Zato je nujno

iskati druge vzvode ali na~ine pla~evanja zaposlenih v zdravstvenih

zavodih in njihovo pla~o vezati na opravljeno delo (po koli~ini

in kvaliteti, ko bomo imeli za to pripravljene standarde).

To pa je vezano na zakone z drugih podro~ij in so zato mo`nosti

za njihovo sprememb minimalne.

Eden od vzvodov za pove~anje u~inkovitosti je lahko tudi licenciranje,

ki bi moralo vklju~evati dokazila o opravljenem obsegu

in koli~in delu ter pridobljenih izku{njah v bli`nji preteklosti (3

do 5 let). V dolo~enih dr`avah npr. kirurg ali drug specialist ne

more podalj{ati licence, ~e nima letno opravljenih vsaj 200 operacij

ali drugih preiskav, kar so sicer merila za kvaliteto, vendar

vplivajo na produktivnost in u~inkovitost sistema.

Notranje podjetni{tvo je novost, ki jo javni sistemi zdravstvenega

varstva ne poznajo, sploh ne v obliki, po kateri bodo javni zavodi

“…morali izdvojiti samostojne pravno - statusne (podjetni{ke

oblike dejavnosti, ki so na trgu in dejavnosti v okviru

dr`avnega financiranja ter prepre~iti navzkri`no financiranje

(str. 207).” To pomeni ustanavljanje h~erinskih firm za opravljanje

storitev, ki jih javno zavarovanje (ni razumljivo, od kje in

kaj pomeni dr`avno financiranje) ne zagotavlja. Tak{nih storitev

ob obljubah, da bomo imeli zagotovljene vse dosedanje pravice,

prakti~no ni ali jih je tako malo, da je za njih ustanavljati

podjetja nesmiselno. ^e je predlog o notranjem podjetni{tvu vseeno

resno mi{ljen, potem moramo ra~unati na ob~utnej{e spremembe

(zmanj{anje) pravic zavarovanih oseb. Namesto notranjega

podjetni{tva bi bilo bolje v ve~ji meri uveljaviti na~ela zdravstvene

ekonomike in ne obljubljati zdravnikom bolj{e pla~e od

dela na tr`no zanimivih programih, temve~ te povezovati z bolj-

{im, racionalnej{im, kvalitetnej{im in produktivnej{im delom na

rednih programih. Sicer pa je predlog v beli knjigi tako ali tako

kontradiktoren. Najprej govori o tem, da se ne bi smele finan~no

me{ati (kri`ati) dejavnosti za obvezno zavarovanje in dejavnosti,

ki bi lahko bile na trgu. V naslednjih stavkih pa ponuja zdravnikom

v javni zdravstveni slu`bi mo`nost opravljanja dejavnosti za

potrebe trga in s tem dodatnega ter ve~jega zaslu`ka, kar je preplet

in me{anje javne in tr`ne zdravstvene dejavnosti. Zaslu`ki

naj bi bili celo tako visoki, da zdravnike ne bo ve~ zanimalo popoldansko

delo pri drugih izvajalcih. Glede na realnost izvajanja

tr`no zanimivih programov (ob vseh obljubah o ohranitvi pravic

brez dopla~il, z bolj{o dostopnostjo in kraj{o ~akalno dobo) ima

ta ideja zelo malo mo`nosti za uveljavitev.Visoki zaslu`ki za tr`no

zanimive programe (~e se uresni~ijo) vsebujejo tudi nevarnost,

da se bodo zdravniki izmikali na razne na~ine delu v de-

`urstvu in pripravnosti, kar lahko vpliva na organizacijo javne

zdravstvene slu`be. Zamisel o “notranjem podjetni{tvu” je morda

vabljiva za zdravnika, a resna nevarnost za zavarovane osebe,

da jih bodo izvajalci preusmerjali v “notranja podjetja”, kjer si

bodo morali storitve pla~ati (ob vseh pravicah iz obveznega zavarovanja

brez dopla~il) sami. Ta predlog je le druga~na oblika

neurejenega samopla~ni{tva, ki ga `e poznamo in ki vna{a v slovensko

zdravstveno varstvo najve~ krivi~nosti.

Uveljavitev predloga o “svobodnem zdravniku”, ki bi zagotovo

vnesel ve~ tekmovalnosti med zdravnike, kot ga omogo~a njihov

sedanji status. Predlog je potrebno zakonsko urediti in zagotoviti

poleg uveljavitve osebnih interesov zdravnikov, tudi javni interes.

Dolo~iti je potrebno pogoje za opravljanje dejavnosti v obliki

svobodnega poklica, obveznosti tak{nih zdravnikov, vklju~evanja

in dela v mre`o javne zdravstvene slu`be, na~in sklepanja

pogodb med njimi in mened`mentom javnih zavodov, merila za

dolo~anje pla~il njihovega dela itd. Realno je pri~akovanje, da bi

ti zdravniki vnesli ve~ tekmovalnosti v sistem zdravstvenega varstva

in zvi{ali njeno produktivnost. S tem bi zmanj{ali potrebo po

novih zaposlitvah, kar je prispevek k racionalnosti in pove~anju

u~inkovitosti sistema.

IV. Pripombe k poglavjem o razporejanju

sredstev po potrebah dr`avljanov, o bolj{i

dostopnosti do zdravstvenega varstva in o

razvoju sistema celovite kakovosti

1. V beli knjigi je veliko prostora namenjenega financiranju izvajalcev.

Pomembna je ugotovitev, da nekega idealnega na~ina pla~evanja

njihovega dela v svetu ni in da so uspehi in u~inki njihovega

dela odvisni tudi od drugih dejavnikov. V isti dr`avi in ob enakem

na~inu financiranja so npr. med zasebnimi in javnimi izvajalci kot

tudi med izvajalci posameznih obmo~ij precej{nje razlike. Pritrdimo

lahko ugotovitvi, da pla~nik dobi tisto kar pla~a, pri ~emer je v

zdravstveni dejavnosti prisotna neka posebnost. Pla~nik (posameznik,

nosilec zavarovanja, dr`ava) sicer pla~a storitev ali program, katerega

po svoji vsebini, kakovosti in drugih zna~ilnostih lahko definira

le izvajalec. Pla~nik namre~ ni strokovno usposobljen, da bi ocenil,

~e je dejansko dobil tisto, kar je pri~akoval in pla~al. To lahko

trdimo za pav{alni sistem, ali pla~evanje po storitvah, oskrbnih dneh,

primerih ali DRG. Izvajalec je glede tega v monopolnem polo`aju.

Zato kon~ni rezultat dela izvajalcev ni toliko odvisen od na~ina pla-

~evanja izvajalcev kot od njihove pripravljenosti in motivacije za bolj-

{e, kakovostnej{e, var~nej{e in racionalnej{e delo. Pla~nik izra`a glede

tega le zahteve po racionalnem kori{~enju sredstev in po preglednosti

(transparentnosti) ra~una, ki ga mora pla~ati. Kaj je pri tem za

njega bolj pregledno in razumljivo, je lahko predmet razprav. Prav

zaradi tega posebnega polo`aja izvajalcev je te`ko trditi, da posamezni

sistem pla~evanja izvajalcev pomeni razporejanje sredstev glede

na potrebe zavarovancev. Izvajalci so doslej vedno (in bodo tudi

v prihodnje) ravnali tako, da so najprej upo{tevali lastne interese

glede pla~ila svojega dela, bolj{ih delovnih pogojev itd. Spremenje-


oktober 2003 ISIS


216

FORUM

na glavarina in DRG se glede tega ne razlikujeta od drugih modelov,

saj prav tako kot vsi drugi na~ini financiranja omogo~ata razne {pekulacije,

kot so “podoskrbljenost” zavarovancev, selekcijo pacientov

in prena{anje zahtevnej{ih (predvsem dr`ajih) primerov k drugim

izvajalcem, zara~unavanje (zavestno ali nehote) napa~nih diagnoz

itd. O razporejanju sredstev po potrebah zavarovancev bi lahko

govorili, ~e bi jih delili po obmo~jih glede na {tevilo, starost, spol in

zdravstvene potrebe populacije in obmo~jem dali pooblastila in mo`nost,

da si s temi sredstvi zagotovijo ustrezen obseg zdravstvenih

storitev.

2. Glede konkretnih predlogov o na~inih financiranja se odpira

resno vpra{anje, ali je to podro~je, ki ga je potrebno urejati z zakonom.

Tak{na praksa je v EU zelo redka, ampak se o tem dogovarjajo

predstavniki izvajalcev zdravstvenih storitev in njihovih izvajalcev.

Hkrati je vpra{ljivo, ali lahko za deset let (ali morda celo ve~) uzakonimo

nek na~in pla~evanja storitev in s tem onemogo~imo kakr{nekoli

spremembe in novosti, ki jih bo prinesel razvoj v svetu in pri

nas. Bolj{a re{itev je, da to podro~je ostane vnaprej v pristojnosti

partnerjev, ki bodo iskali najbolj sprejemljive in uresni~ljive pristope.

Zakon morda le opredeli na~ela, po katerih naj bi partnerji izbirali

modele financiranja, ministrstvo pa lahko predlaga novosti v

vsakem trenutku.

3. Za spremembo pla~evanja splo{nih (ali dru`inskih) zdravnikov

izklju~no po glavarini manjkajo nekateri predpogoji. @e doslej

so nekateri zdravniki v javni in zasebni slu`bi zaradi glavarine (pri

kateri so koli~niki za storitve predstavljali okrog polovice njihovega

pla~ila) postali preve~ “ljubeznivi” do oseb, ki so se opredelile zanje.

Ker so bili stimulirani za ~im ve~je {tevilo zavarovanih oseb (do limita),

je nekaterim postal to glavni cilj in so v ta namen postali bolj

“radodarni” pri predpisovanju zdravil, pri napotitvah k specialistom

ali odobravanju bolezenske odsotnosti z dela. Glavarina brez pla~ila

za opravljene storitve vklju~uje prav to nevarnost, da se bo {tevilo

napotitev na sekundarno raven {e pove~alo in da bo zdravnik prvega

kontakta bolj “prometnik”kot zdravnik. Pla~evanje po glavarini

(brez storitev) zahteva najprej sprejem dokumenta, ki bo natan~no

razmejil naloge in funkcije primarne in sekundarne zdravstvene ravni.To

je dokument o delitvi dela, ki mora podrobno opredeliti katere

storitve in preiskave morajo biti opravljene pri zavarovan~evem

osebnem zdravniku, preden ta napoti osebo k specialistu. Poleg tega

bi kazalo glavarino diferencirati (poleg starosti) tudi na to, ali je zavarovana

oseba pri zdravniku le evidentirana (in v dolo~eni dobi

sploh ne potrebuje storitev), ali jo je osebni zdravnik sam obravnaval,

brez napotitve k specialistom, ali pa jo je zdravil in vmes napotil

na dolo~ene preiskave in posege k specialistom. Polno glavarino bi

prejel zdravnik za osebo, ki je sam zdravil, nekoliko za osebo, ki jo

je vmes napotil k specialistom, ni~ ali le majhen znesek glavarine pa

za osebe, ki so pri njem le evidentirane in za osebe, ki jih je brez posebne

obravnave napotil na sekundarno raven. Glavarino je mo`no

vezati tudi na izpolnjevanje drugih zahtev, kot je npr. zagotavljanje

zdravljenja na domu, opravljanje preventivnih pregledov, odkrivanje

dejavnikov tveganja, malih kirur{kih posegov itd. Za tak{no

spremljanje dela splo{nih zdravnikov je potreben ustrezen zdravstveno

- informacijski sistem, ki ga zaenkrat {e ni.

4. Predlogi za pove~anje dostopnosti zdravstvenih storitev in kakovosti

so vsekakor naravnani na zadovoljevanje interesov, predvsem

`elja zavarovancev. Ob njih je osrednje vpra{anje uresni~ljivosti

glede na finan~ne in druge mo`nosti. Vsak od navedenih predlogov

zahteva vlaganja in potrebne organizacijske spremembe. [e najmanj

verjetno se sli{i napoved, da bo zakon dolo~il najdalj{o mo`no

~akalno dobo za posamezne posege. To je dosegljivo z bolj{o organizacijo,

ki bi privedla do dviga produktivnosti sedaj zaposlenih ali

z raz{iritvijo zmogljivosti. To ponavadi ni vsebina, ki bi jo urejal zakon,

ampak se to podro~je ureja z drugimi ukrepi. Nevarnost dolo-

~anja ~akalnih dob z zakonom je v tem, da se bo ta na nekem podro~ju

skraj{ala, a se bo pojavila na drugem podro~ju. To {e posebej

velja, ~e ne bi pri{lo do {iritve zmogljivosti. Glede tega je perspektivno

{e veliko negotovosti o mo`nostih zagotavljanja materialnih pogojev

za to. Zato je ta cilj bolje opredeliti kot strate{ko usmeritev in

nalogo, za katero si bomo prizadevali skladno z mo`nostmi. Prav

gotovo je potrebno takoj (brez zakonskih sprememb), sprejeti konkretne

ukrepe za izbolj{anje organizacije dela, ki bi v najkraj{em ~asu

skraj{ala ~akalne dobe, kjer je to mogo~e. Med temi je te`ko sogla{ati

z ugotovitvijo, da bomo za planirane novo zaposleni v zdravstveni

dejavnosti, potrebovali le sredstva za pla~e, saj jih verjetno potrebujemo,

da bi z njihovim delom skraj{ali ~akalne dobe in pove-

~ali dostopnost do zdravstvenih storitev. ^e temu ni tako, potem so

mo`nosti za doseganje teh ciljev bistveno manj{e.

5. Za cilje reforme glede bolj{e dostopnosti storitev in skraj{anje

~akalne dobe so potrebne spremembe v organizaciji in delovanju

zdravstvenih dejavnosti ter v njihovi delitvi dela in ve~ji funkcionalni

povezanosti. Brez tak{nih ukrepov je novo zaposlovanje zadr`evanje

vseh sedanjih slabosti v delovanju zdravstvenih dejavnosti le

v ve~jem obsegu. Okrog novih zaposlitev manjka v beli knjigi pojasnilo,

zakaj in kje so potrebne nove zaposlitve. Na podlagi kak{ne

analize je bilo ugotovljeno, da v Sloveniji manjka ravno 700 zdravnikov,

ko npr. nekatere bogatej{e dr`ave EU (Anglija, Nizozemska)

nimajo ni~ ve~ zdravnikov kot Slovenija. Argumentacija, da zaostajamo

za povpre~jem EU, je premalo za tako resen in dolgoro~en poseg

v zdravstvene zmogljivosti. O potrebah po novih zaposlitvah je

te`ko govoriti, dokler ni izdelana analiza izkori{~enosti (produktivnosti)

sedanjih kadrovskih potencialov in dokler ne bodo prestrukturirane

nekatere zmogljivosti, o katerih je bilo v zadnjih letih (tudi

v okviru ministrstva) ugotovljeno, da za zdravstveno varstvo dr`ave

niso ve~ potrebne.

V. Druge pripombe in predlogi

k beli knjigi

1. Ker je osrednje vpra{anje in te`ava zdravstvenega varstva Slovenije

njegova finan~na podlaga (primanjkljaji v zavarovanju, zdravstvenih

zavodih) bi med vsemi spremembami in ukrepi bela knjiga

morala reformna prizadevanja za~eti z ukrepi in spreminjanem stanja

in odnosov, ki bi pomenilo racionalizacijo in obvladovanje izdatkov

na makro in mikroravni. V teoriji in praksi obvladovanja izdatkov

za zdravstveno varstvo je poznana mno`ica ukrepov, ki jih v

predvideni reformi ni zaslediti ali le v majhnem obsegu. Ker je to

podro~je stalnica v delovanju vseh sistemov zdravstvenega varstva

bi kazalo belo knjigo v tem pogledu dopolniti in nato narediti “bilanco”

potrebnih oziroma manjkajo~ih sredstev in za opredeljeva-

ISIS oktober 2003


217

FORUM

nje o pravicah, dopla~ilih, organizaciji zdravstvene dejavnosti itd.

Izra~uni v beli knjigi ne vsebujejo ocen, koliko bi lahko prihranili s

strokovnimi, organizacijskimi in administrativnimi ukrepi na raznih

podro~jih in pri javnih zavodih. Nekatera od teh so `e navedena

v tem gradivu, kot so npr. obvladovanje cen in porabe zdravil, zmanj-

{evanje zdravstvenega absentizma. Navedli bi lahko {e vrsto drugih,

kot je zmanj{evanje stro{kov zaradi nepotrebnega ponavljanja raznih

laboratorijskih in drugih preiskav, nenujnih prevozov z re{evalnimi

vozili, delitev dela med primarno in sekundarno dejavnostjo,

bolj{a organizacija dela, podprto z informacijsko podporo, elektronska

izmenjava informacij in naro~anj med enotami zavodov in med

zavodi, racionalizacija de`urstev, prepoved samopla~ni{tva med delovnim

~asom, namenjenim uresni~evanju obveznosti do ZZZS, kori{~enje

delovnega ~asa itd. Mnoge zamisli, ki jih navaja bela knjiga,

bi zagotovo dobile v javnosti ve~jo podporo, ~e bi nakazovala in predvidevala

tudi racionalizacijske ukrepe.

2. Te`ko je sogla{ati s pristopom k reformi, ki pu{~a vpra{anje

primanjkljaja ZZZS in s tem celotnega podro~ja zdravstvenega varstva

ob strani oziroma ocenjuje, da bi se to uredilo leta 2010. Najbolj

nerazumljivo pri tem je, da isto~asno, ko naj ne bi bil problem pove~anje

javnih financ za dele` zasebnih sredstev, zbranih s premijami

za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, ne predvideva pove~anje

istih javnih financ za pokritje in prepre~itev primanjkljajev ZZZS.

V gradivu ni mogo~e zaslediti, zakaj to ne bi bilo mogo~e, saj bo

ra~un za primanjkljaj prej ali slej pla~al isti pla~nik, to pa so zavarovanci.

V smislu dobrega gospodarjenja bi do tega moralo priti, saj so

primanjkljaje v obveznem zavarovanju povzro~ili ukrepi dr`ave, ki

jih bela knjiga sama navaja. V duhu dobrega gospodarjenja bi bilo

ustrezneje pove~ati prispevne stopnje za zdravstveno zavarovanje,

kot pla~evati obresti za najete kredite, ki bi omogo~ili nemoteno delovanje

sistema. ^e se bodo uresni~ile napovedi avtorjev bele knjige

o izravnavi dohodkov in odhodkov ZZZS zaradi prenosa sredstev

premij za prostovoljna zavarovanja v javna sredstva, lahko ta zni`a

prispevne stopnje takoj, ko se bo to tudi uresni~ilo. Pove~anje prispevne

stopnje ne bi bilo potrebno, ~e ministrstvo na~rtuje {e druge

ukrepe racionalizacije, s katerimi se bodo zni`ali izdatki ZZZS. V

nasprotnem primeru je zdravstvena reforma pomanjkljiva, saj ne

re{uje ustrezno glavnega problema zdravstvenega varstva in zavarovanja

pri nas.

3. Ob spremembah sistema niso opredeljena jasna stali{~a nadaljnje

privatizacije v zdravstvenem varstvu. V svetu prevladujejo tako

imenovani “public - private mixed” modeli, ki delujejo na prepletu

opravljanja javne in zasebne dejavnosti, ob uporabi javnih in zasebnih

delovnih sredstev in denarja, ob mo`nosti izvajalca in zavarovanca,

da se odlo~i za javnega ali zasebnega izvajalca. Kljub temu

prepletu so meje med javno in zasebno dejavnostjo znane. Pri nas je

bila leta 1992 ta koncepcija osvojena, vendar ni bila dokon~no izpeljana.

Tako se pojavljajo v nekaterih javnih zavodih ali v lokalnih

skupnostih zahteve in pritiski po omejevanju zasebne prakse, ki naj

bi ogro`ala delovanje javne zdravstvene slu`be. Tak{no gledanje je

lahko utemeljeno z nedore~enostjo instituta podeljevanja koncesij,

ki je velikokrat pomanjkljivo in ne zavezujejo zasebnikov k vklju~evanju

v izvajanje programa obmo~ja in dejavnosti (de`urstva, izvajanje

preventive, zamenjave itd.). To stanje je potrebno spremeniti,

pri ~emer nam praksa ve~ine dr`av EU, kjer npr. na osnovni ravni

sploh ni javnih zavodov, ka`e, da je mogo~e dosegati kakovostno,

dostopnost in tekmovalnost tudi v zasebni dejavnosti. Dolo~ene

opredelitve o privatni (in zasebni) dejavnosti bodo nujne glede na

na{e predvideno ~lanstvo v EU, kjer bodo morale biti podane mo`nosti

opravljanja dejavnosti v Sloveniji zdravnikom in drugim

zdravstvenim delavcem iz dr`av ~lanic. Ob reformi se odlo~nemu

odgovoru, kako naprej s privatizacijo v zdravstvenem varstvu, ne bo

mogo~e izogniti. Dr`i pa, da sedanje stanje ni zadovoljivo. To velja

za nekatere oblike samopla~ni{tva, ki pravno ni urejeno in se odvija

na javnih delovnih sredstvih, s kadri, ki so pla~ani iz javnih sredstev,

ustvarjajo pa dohodek iz zasebnih sredstev. Prav tako velja to za primere

popoldanskega dela zdravstvenih delavcev, zaposlenih v javni

zdravstveni slu`bi, pri zasebnikih, pri ~emer svoje dopoldansko delo

nekateri izkori{~ajo za pridobivanje in preusmerjanje pacientov v

privatne ordinacije. Ob spreminjanju zakonov je potrebno zastaviti

povsem jasno mejo med zasebno in javno dejavnostjo, pri ~emer

mora biti to v javnih zavodih lo~eno fizi~no, kadrovsko in prostorsko

in glede kvalitete, cene storitev in drugih pogojev pod nadzorom

ministrstva. Tak{na ureditev bo zelo aktualna ob vstopu v Evropsko

unijo.

4. Opredelitev podro~ja javnega zdravja preve~ temelji na dosedanji

vsebini in organizaciji tega podro~ja. Vse na{tete usmeritve so

ustrezno zastavljene, vendar sodobno javno zdravje posega tudi na

podro~je najresnej{ih kroni~nih degenerativnih obolenj. To je povsem

logi~no glede na definicijo javnega zdravja in zdravstvene razmere,

v katerih prevladujejo kroni~ne bolezni. Zaradi tega bi bilo

potrebno v podro~je javnega zdravja vklju~iti tudi programe obvladovanja

obolenj srca in o`ilja, raka in nekaterih drugih kroni~nih

bolezni, ki bi morali pose~i dlje kot le na odkrivanje dejavnikov tveganja

in nekatere preventivne ukrepe. Posebej bi moral zakon zavezati

dr`avo in lokalne skupnosti k financiranju dolo~enih programov

javnega zdravja (vzgoja za odrasle, promocija zdravja v lokalni

skupnosti, nekatere naloge s podro~ja ekologije itd.).

5. V reformo zdravstvenega varstva ne sodijo napovedi (in obljube)

o zagotavljanju dolgotrajne nege, ki naj bi omogo~ila zavarovanim

osebam mo`nosti nege na domu pod istimi pogoji, kot veljajo

za osebe, sprejete v socialne zavode. O tem je v pripravi poseben

projekt, uvedba pa bo zahtevala poseben zakon in sredstva (prispevno

stopnjo!). [lo naj bi za novo podro~je socialne varnosti, ki naj

bi bilo avtonomno in izvzeto iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Pri dolgotrajni negi bi moralo priti do usklajenosti med zdravstveno

dejavnostjo in dejavnostjo socialnih slu`b v predpisih, {e bolj

pa v praksi v posameznih okoljih. Zaradi tega prou~evanje in morebitna

uvedba dolgotrajne nege ne more biti sestavni del zdravstvene

reforme in tudi ni povsem jasno, pod katerim resorjem naj bi tak{no

zavarovanje sodilo.

6. Vloga nacionalnega programa zdravstvenega varstva, kot je

predvidena v beli knjigi, je preskromna. Nacionalni program podro~ja

bi moral biti poleg zakona osrednji dokument, ki bi usmerjal

in usklajeval razvoj zdravstvenega varstva in zavarovanja ter razvoj

zdravstvenih dejavnosti in zmogljivosti. Veliko opredelitev iz bele

knjige je tak{ne narave, da prej sodi v na~rtni dokument, kot v zakone.

Ker je tak dokument v beli knjigi predviden za obdobje 2004 do

2010, je to po naravi dolgoro~ni razvojni dokument, zaradi ~esar bi


oktober 2003 ISIS


218

FORUM

bilo bolje, da bi to bila strategija razvoja zdravstvenega varstva Slovenije.

To je lahko dokument, s katerim dr`ava posega v razvoj in ga

usmerja glede na zdravstvene potrebe in interese zavarovanih oseb,

na materialne mo`nosti pla~nikov in na razvitost zdravstvenih zmogljivosti.

Slede~e bi bilo veliko bolje kot “krepiti regulativno vlogo

dr`ave”, saj je nacionalno na~rtovanje eden od regulatornih vzvodov

dr`ave, ki je `e opredeljen v sedanjem zakonu. S tem dokumentom

je potrebno dokon~no urediti vpra{anje mre`e javne zdravstvene

slu`be. Slednje je ukrep racionalizacije in obvladovanja

zmogljivosti in ~e je strokovno (ne predvsem politi~no!) pripravljen,

eden od dokumentov, ki nakazuje in opravi~uje potrebo po

novih zaposlitvah, novi opremi, po odpravljanju neenake dostopnosti

storitev po dejavnostih in obmo~jih, po ve~jih vlaganjih v prioritetna

podro~ja itd. Ob spremembah sistema je potrebno utrditi

vlogo plana v sistemu, uzakoniti pripravo in sprejem nacionalnega

plana ali strategije, opredeliti njegovo vsebino, nosilce in vlogo.

7. V beli knjigi je navedenih veliko idej in predlogov o spreminjanju

obstoje~e ureditve. Ne glede na njihovo uresni~ljivost bi za javno

razpravo in nadaljnje delo bilo koristno, ~e bi pripravljavci razmejili

naloge, za katere predvidevajo, da bodo vklju~ene v zakone (in v

katere), in katere usmeritve so razvojne strate{ke ali operativne naloge,

za katere ministrstvo meni, da jih bo treba zastaviti druga~e. Predlogi,

ki naj bi dali rezultate oziroma, katerih uveljavitev naj bi bila mo`na

v naslednjih treh do sedmih letih, ne morejo biti sestavina zakona,

saj ni mogo~e z zakonom dolo~iti za~etka njihove uveljavitve. Dobro

je, da so nakazane, toda to so predlogi, ki sodijo v strategijo ali na~rte

razvoja zdravstvenega varstva. V primeru predlagane razvrstitve predlogov

bela knjiga tudi ne bi navajala tistih, ki so `e v teku oziroma v

pripravi in se bodo uveljavile v naslednjih mesecih.

8. Bela knjiga (in `e pred tem napovedovanje nekaterih njenih

vsebin) je pritegnila veliko pozornost javnosti. Po njenem temeljitej{em

prou~evanju lahko ugotovimo, da ne daje vseh potrebnih odgovorov

o novem sistemu zdravstvenega varstva in zavarovanja pri

nas. Za kon~ni uspeh reforme bi bilo smotrno nadaljevati z delom

na izpopolnitvi predlo`enega gradiva, ki vsebuje precej nejasnosti

in nedore~enosti, dilem, nasprotnih stali{~ ali le splo{nih usmeritev,

ki ne dajejo zadostnega odgovora o predvidenih spremembah. Predvsem

ji manjka predlogov za izvedbo dolo~enih novosti. Dopolniti

bi bilo potrebno tudi ekonomske posledice in izra~une posameznih

predlaganih sprememb in jih uskladiti z novimi makroekonomskimi

izhodi{~i vlade in drugimi realnimi izra~uni posledic za zavarovance

in zavarovanje, zdravstvene zavode, zbornice, delodajalce in

narodno gospodarstvo. Na podlagi sedanje bele knjige, bo te`ko pripraviti

potrebne in dovolj kakovostne nove zakone. Namesto tega

bi bilo primerneje na podlagi pripomb in novih izra~unov pripraviti

belo knjigo II. To ni treba razumeti kot neuspeh ali slabost, saj so

bile npr. ob reformi pokojninskega in invalidskega zavarovanja, pred

sprejemom novega zakona pripravljene tri bele knjige. Vsekakor bi

tak{en pristop prispeval h kakovosti razprave in iskanju najbolj sprejemljivih

re{itev v dobro zavarovanih oseb. Bolje je dalj ~asa usklajevati

razli~na stali{~a, ki se bodo morda razlikovala, kot pozneje popravljati

zakon. V stanju, v katerem je trenutno zdravstveno varstvo,

in ki ga bela knjiga posku{a re{evati na dolgi rok, ne bo nobene

{kode, ~e bodo novi zakoni sprejeti dva do tri mesece pozneje.

ISIS oktober 2003

More magazines by this user
Similar magazines