Kwestionariusz ucznia

Radom, dnia....................................
Kwestionariusz ucznia
Publicznego Gimnazjum Nr 13 z Oddziałami Dwujęzycznymi
im. Polskich Noblistów w Radomiu
I. Dane ucznia (wypełniają rodzice)
Imię pierwsze ........................................................................ Imię drugie………………….………..……………………..
Nazwisko ucznia ………………………..………….…………………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia ......................................................... Miejsce urodzenia.......................................................
PESEL ucznia
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna........................................................................................................
Miejsce pracy i zawód ojca, telefon * ...............................................................................................................
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki........................................................................................................
Miejsce pracy i zawód matki, telefon * .............................................................................................................
Adres zameldowania........................................................................................................................................
.......................................................................................nr telefonu................................................................
Adres zamieszkania..........................................................................................................................................
.........................................................................................nr telefonu..............................................................
Gimnazjum rejonowe (dotyczy uczniów spoza obwodu PG Nr 13) ............................................................................
II. Deklaracja do klasy dwujęzycznej z językiem angielskim
Oświadczam, iż mój syn/córka będzie ubiegać się o przyjęcie do klasy dwujęzycznej z językiem angielskim
oraz przystąpi do sprawdzianu uzdolnień kierunkowych, który odbędzie się w dniu 18 maja 2013 r. o godz.
12:00 w budynku PG 13. (należy przynieść legitymację szkolną)
………………………………………………
(podpisy rodziców/opiekunów dziecka)
III. Deklaracja do klasy dwujęzycznej z językiem hiszpańskim
Oświadczam, iż mój syn/córka będzie ubiegać się o przyjęcie do klasy dwujęzycznej z językiem hiszpańskim
oraz przystąpi do sprawdzianu uzdolnień kierunkowych, który odbędzie się w dniu 18 maja 2013 r. o godz.
12:00 w budynku PG 13. (należy przynieść legitymację szkolną)
………………………………………………
(podpisy rodziców/opiekunów dziecka)
IV. Deklaracja do klasy sportowej
Oświadczam, iż mój syn/córka będzie ubiegać się o przyjęcie do klasy sportowej oraz przystąpi do próby
sprawności fizycznej, która odbędzie się w dniu 25 maja 2013 r. godz. 10:00 w budynku PG 13.
(należy przynieść legitymację szkolną)
……………………………………………
(podpisy rodziców/opiekunów dziecka)
Zgodnie z art.23 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 – tekst / jednolity ze zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę na
przetwarzania moich danych osobowych oraz danych małoletnich członków mojej rodziny, co do których przysługuje mi pełnia władz rodzicielskich, w celu realizacji procesu rekrutacji i
kontaktu w ważnych sprawach dotyczących mojego dziecka. Wyrażam zgodę na publikacje wyniku mojego dziecka uzyskanego w procesie rekrutacji na stronie internetowej Publicznego
Gimnazjum Nr 13 oraz w gablocie na terenie szkoły.
...................................................................................................
* nieobowiązkowe (podpisy rodziców /opiekunów dziecka)

V. Oceny uzyskane na pierwsze półrocze klasy szóstej
Zachowanie
……….……………..…
Przedmiot Ocena Przedmiot Ocena Przedmiot
(cyfrą)
(cyfrą)
Religia/etyka Matematyka Technika
Język polski Przyroda Informatyka
Historia i społeczeństwo
Język …………….…
Muzyka
Plastyka
Wychowanie
fizyczne
Ocena
(cyfrą)
VI. Oświadczenia i deklaracje rodziców/ opiekunów ucznia
Gdy moje dziecko będzie uczniem Publicznego Gimnazjum Nr 13 w Radomiu:
1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka, tj. do publikacji zdjęć
z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej szkoły, nagrań z imprez i uroczystości w lokalnych
mediach lub do umieszczania tych zdjęć w gablotach lub lokalnej prasie.
2. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na udzielanie mojemu dziecku pomocy psychologiczno - pedagogicznej.
3. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na udzielanie mojemu dziecku pomocy przez pielęgniarkę szkolną.
...................................................................................................
(podpisy rodziców /opiekunów dziecka)
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku w sprawie warunków i sposobu
organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (§ 1 ust. 1) wyrażam wolę, aby moje dziecko
uczestniczyło w lekcjach religii.
VII. Oświadczenie ucznia
...................................................................................................
(podpisy rodziców /opiekunów dziecka)
Gdy będę uczniem Publicznego Gimnazjum Nr 13 w Radomiu, zobowiązuje się przestrzegać Statutu Szkoły.
VIII. Do gimnazjum prosimy dostarczyć:
....................................................
(podpis ucznia)
w dniach od 2 do 25 kwietnia 2013 r. - kwestionariusz ucznia.
do 3 lipca 2013 r. do godziny 15:00
- oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
oraz zaświadczenie o wynikach sprawdzianu
przeprowadzonego przez OKE.
(podstawa prawna: Zarządzenie Nr 8 Mazowieckiego Kuratora Oświaty z dnia 28 stycznia 2013 r. w sprawie ustalenia
terminów rekrutacji oraz terminów składania dokumentów do publicznych gimnazjów na rok szkolny 2013/2014)
Dodatkowe informacje na naszej stronie internetowej: www.gim13radom.edupage.org,
Kontakt: e-mail: gim13radom@op.pl, tel/fax: 048-363-18-95
* niepotrzebne skreślić
Uwaga: zdjęcia do legitymacji, kartę zdrowia uczeń przynosi we wrześniu