Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o ... - Gmina Suchy Las

bip.suchylas.pl

Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o ... - Gmina Suchy Las

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Wniosek

o dofinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

1. Wnioskodawca..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

2. Adres wnioskodawcy................................................................................................................

Kod pocztowy...................................Miejscowość...................................................................

Gmina................................................Telefon....................................Faks................................

3. Szczegółowy opis przedsięwzięcia (dokładne określenie nieruchomości z podaniem

numeru działki, zakres prac objętych wnioskiem – demontaŜ z unieszkodliwieniem /

unieszkodliwianie * )...................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

................................................................................

4. Koszt realizacji przedsięwzięcia:

• ilość wyrobów azbestowych przewidywanych do demontaŜu i/lub unieszkodliwienia

[powierzchnia (m 2 ), masa ** (kg)]

- demontaŜ c = ..............[m 2 ]

- unieszkodliwianie *** d = ...............[kg]

• ustalona stawka za demontaŜ z unieszkodliwianiem 1m 2 eternitu wynosi a = ............ zł/m 2

• ustalona stawka za unieszkodliwienie 1 kg wyrobów azbestowych wynosi b =.......... zł/kg

• całkowity koszt przedsięwzięcia w złotych:

- demontaŜ c(m 2 ) x a(zł/m 2 )

.............. ............... = ..............................

- unieszkodliwianie d(kg) x b(zł/kg)

............ .............. = ..................

______________

- suma s = .........................

• środki własne w złotych 30 % s x 0,3 = ........................

• wnioskowana kwota dotacji w złotych 70 % s x 0,7 = ........................


5. Uwagi i informacje dodatkowe.................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

6. Uwagi gminy przyjmującej wniosek........................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

* Niepotrzebne skreślić

** Szacunkowa waga płyty cementowo-azbestowej o wymiarze 1 m 2 wynosi 17 kg

*** Dotyczy wyrobów azbestowych składowanych na nieruchomości, które nie podlegały

demontaŜowi

BARDZO WAśNE!!!

Co najmniej na 30 dni przed terminem

rozpoczęcia robót budowlanych

polegających

na demontaŜu azbestu oraz ewentualnym

nowym pokryciu dachu, bezwzględnie

naleŜy

zgłosić ten zamiar administracji budowlanej

(formularz zgłoszenia dostępny na:

www.bip.poznan.pl)

Obowiązek spoczywa na właścicielu

nieruchomości, a nie na firmie wykonującej

roboty demontaŜowo-budowlane


INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

1. Miejsce, adres

...........................................................

...........................................................

2. Właściciel/zarządca/uŜytkownik *) :

a) osoba prawna - nazwa, adres ............................

........................................................

b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres ................

........................................................

3. Tytuł własności ...........................................

...........................................................

4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2) ....................................

...........................................................

5. Ilość (m 2 , tony) 3) ........................................

6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4) .....................

7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu:

a) okresowej wymiany z tytułu zuŜycia wyrobu 5) ............

b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i

substancji .............................................

........................................................

8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)

...........................................................

Data ...........

.................

(podpis)

________

Objaśnienia:

*)

Niepotrzebne skreślić.

1)

Za wyrób zawierający azbest uwaŜa się kaŜdy wyrób o stęŜeniu równym lub wyŜszym od 0,1 %

azbestu.

2)

Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŜy stosować następującą klasyfikację:

- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,

- rury i złącza azbestowo-cementowe,

- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

- szczeliwa azbestowe,

- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

- papier, tektura,

- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.

3)

Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury).

4)

Według "Oceny stanu i moŜliwości bezpiecznego uŜytkowania wyrobów zawierających azbest" -

załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów

bezpiecznego uŜytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.

5)

Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie

dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar

celny.

6)

Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego

azbest.

More magazines by this user
Similar magazines