zahtevek za spremembo pogodbe življenjskega ... - Agencija Mori doo

WIENER STÄDTISCHE Versicherung AG
Vienna Insurance Group
Schottenring 30, 1010 Dunaj, Avstrija
Wiener Stadtische zavarovalnica
Podružnica v Ljubljani
Masarykova 14
1000 Ljubljana
Naziv agencije:
_____________________
Zastopniška št.: _____________________
ZAHTEVEK ZA SPREMEMBO POGODBE ŽIVLJENJSKEGA ZAVAROVANJA
Spodaj podpisani(a)
zavarovalec po polici št.
(ime in priimek oz. naziv podjetja)
ki jo imam sklenjeno pri Wiener Stadtische zavarovalnici, Podružnica v Ljubljani, želim, da zavarovalnica opravi
spremembo police, kot je spodaj navedeno.
S svojim podpisom jamčim za pravilnost navedenih podatkov.
Želim spremembo (ustrezno označite z ):
1. Sprememba imena ali priimka:
zavarovalec zavarovanec upravičenec plačnik
Dosedanje ime in priimek:
Novo ime in priimek:
Veljavno od:
(Priložite kopijo uradnega dokumenta.)
2. Sprememba naslova:
zavarovalec zavarovanec upravičenec plačnik
Stalni naslov
Začasni naslov
Veljavno od:
(Priložite kopijo uradnega dokumenta.)
3. Sprememba zavarovalca:
Dosedanji zavarovalec:
Novi zavarovalec:
Naslov:
Matična številka oz. EMŠO:
Kraj rojstva:
Davčna številka:
Izjavljam, da kot dosedanji zavarovalec, vse pravice in obveznosti iz pogodbe življenjskega zavarovanja,
prenašam na novega zavarovalca.
Novi zavarovalec:
- pravna oseba: potrebno priložiti obrazec Identifikacija pravne osebe in pooblaščenca pravne osebe ter izpis iz sodnega
registra (registracija podjetja);
- fizična oseba: potrebno priložiti podatke – vrsta in številka osebnega dokumenta, datum izdaje in upravna enota, ki je
osebni dokument izdala.)
1 WS10-OBR-03/08

4. Sprememba zavarovanca:
Dosedanji zavarovanec:
(ime in priimek)
Novi zavarovanec:
(ime in priimek)
(Obvezno je potrebno priložiti izpolnjeno ponudbo za sklenitev življenjskega zavarovanja.)
5. Sprememba plačnika:
Dosedanji plačnik:
Novi plačnik:
Naslov:
EMŠO:
Kraj rojstva:
Davčna številka:
(V primeru plačevanja premije preko transakcijskega računa je potrebno priložiti tudi izpolnjen obrazec Pooblastilo banki za
plačevanje zavarovalne premije s transakcijskega računa.)
6. Dodatno zavarovanje za primer smrti:
izključitev zavarovanja s 1. ______________
(mesec in leto)
za osebo
____________________________________________________________________
(ime, priimek)
____________________________________________________________________
(naslov)
____________________________________________________________________
(EMŠO, davčna številka)
vključitev zavarovanja s 1. ______________
(mesec in leto)
za osebo
____________________________________________________________________
(ime, priimek)
____________________________________________________________________
(naslov)
____________________________________________________________________
(EMŠO, davčna številka)
____________________________________________________________________
(poklic oz. zaposlitev)
Zavarovalna vsota
Trajanje zavarovanja
Način plačila
Višina obroka
EUR: let: mesečno četrtletno EUR:
polletno letno
(Potrebno je izpolniti vprašalnik o zdravstvenem stanju zavarovanca.)
7. Sprememba višine premije:
znižanje premije, nova premija _______________ EUR
(Zniža se tudi zavarovalna vsota.)
povišanje premije, nova premija _______________ EUR
(Poviša se tudi zavarovalna vsota.)
2 WS10-OBR-03/08

8. Sprememba dodatnega zavarovanja:
izključitev dodatnega zavarovanja
(Premija se prenese v osnovno življenjsko zavarovanje.)
vključitev dodatnega zavarovanja
sprememba dodatnega zavarovanja
Na polici želim imeti naslednje dodatno zavarovanje:
nezgodna smrt:
trajna invalidnost:
1-kratnik osnovne ZV
2-kratnik osnovne ZV
3-kratnik osnovne ZV
1-kratnik osnovne ZV
2-kratnik osnovne ZV
3-kratnik osnovne ZV
nezgodna renta: MA (20 let, EUR 500, ZV= EUR 20.000)
MB (20 let, EUR 1.000, ZV= EUR 40.000)
MI (doživljenjsko, EUR 500)
MJ (doživljenjsko, EUR 1.000)
oprostitev plačevanja premij v primeru bolezni
9. Sprememba dinamike plačevanja na:
mesečno četrtletno polletno letno
10. Sprememba načina plačevanja na:
položnica direktna bremenitev račun
(Za direktno bremenitev obvezno priložiti izpolnjen obrazec Pooblastilo banki za plačevanje zavarovalne premije s
transakcijskega računa.)
11. Sprememba nalaganja dobička pri življenjskem zavarovanju za primer smrti in doživetja ter
rentnem zavarovanju na:
klasične naložbe
dinamične naložbe v sklade – PFA Master Fonds Dynamisch (Pioneer Funds Austria)
progresivne naložbe – Ringturm Active Global Trend (Ringturm KAG)
12. Dodatno enkratno vplačilo:
Na polico naložbenega življenjskega zavarovanja želim vplačati dodatno vplačilo v višini
_______________________ EUR.
13. Sprememba Lock In – zaščita dobičkov:
izključitev Lock In – zaščite dobička s 1. ___________
(mesec in leto)
vključitev Lock In – zaščite dobička s 1. ___________ nad donosnostjo _____(min.5%)
mesec in leto)
3 WS10-OBR-03/08

14. Sprememba upravičenca za primer:
smrti
(Vpišite ime, priimek in datum rojstva.)
doživetja
(Vpišite ime, priimek in datum rojstva.)
ostale zavarovalne primere
(Vpišite ime, priimek in datum rojstva.)
15. Sprememba klavzule o uskladitvi:
izključitev klavzule o uskladitvi
vključitev klavzule o uskladitvi
sprememba klavzule o uskladitvi
življenjsko zavarovanje za primer smrti in doživetja ter rentno zavarovanje na:
4%
10%
naložbeno življenjsko zavarovanje UFOS-FLEXIBEL
od 3% do 10%:
(vpišite %)
15. Storniranje oz. kapitalizacija police s 1. ____________.
(mesec in leto)
16. Obnova police s 1.______________ .
(mesec in leto)
(V primeru obnove police:
- v roku 6 mesecev po plačilu zadnje premije je potrebno plačati zapadlo neplačano premijo;
- po poteku 6 mesecev po plačilu zadnje premije je potrebno plačati zapadlo neplačano premijo in podpisati izjavo, da
zdravstveno stanje zavarovanca ostaja nespremenjeno.)
IZJAVA: Kot zavarovanec s to izjavo potrjujem, da se moje zdravstveno stanje od prekinitve
plačevanja premije do dneva obnove zavarovanja ni spremenilo.
Zahtevek za spremembo police je sestavni del zavarovalne pogodbe.
V______________________, dne_________________ .
Podpis zavarovalca/ev * Podpis zavarovanca/ev * Podpis zastopnika
* OPOMBA:
Pri spremembi zavarovalca ali zavarovanca je potreben podpis (če je pravna oseba tudi žig) starega in novega zavarovalca ali
zavarovanca.
4 WS10-OBR-03/08