Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Žádost</strong><br />
o <strong>posouzení</strong> <strong>zdravotního</strong> <strong>stavu</strong><br />
Jméno a příjmení ……………………………………………………………………………<br />
Datum narození ………………………. Rodné číslo ………………………………………<br />
Trvalé bydliště……………………………………………………………………………….<br />
Adresa pro doručování………………………………………………………………………<br />
O příspěvek žádám poprvé:<br />
ANO x NE<br />
Držitel průkazu: TP ZTP ZTP/P NE<br />
Druh pobíraného důchodu: …………………………………………………………………<br />
Jméno a sídlo ošetřujícího praktického lékaře:<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
Odborná zdravotnická zařízení, v nichž probíhala léčba v posledním období:<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
V………………………… dne………………………………<br />
Podpis…………………………………………..
Souhlas s poskytnutím informací<br />
Tímto dávám souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů – podkladů<br />
pro správní řízení dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů,<br />
ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
až do doby archivace a skartace.<br />
Dále souhlasím s poskytnutím informací obsažených v žádosti o dávku sociální péče<br />
nebo v žádosti o <strong>posouzení</strong> <strong>zdravotního</strong> <strong>stavu</strong> okresní správě sociálního zabezpečení,<br />
která bude posuzovat zdravotní stav pro účely výše uvedené dávky.<br />
V………………………… dne………………………………<br />
Podpis…………………………………………..
Change language