23.04.2015 Views

Leczenie chorego oparzonego w OIT pierwsze 48 godzin

Leczenie chorego oparzonego w OIT pierwsze 48 godzin

Leczenie chorego oparzonego w OIT pierwsze 48 godzin

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Critical Care Med. 2009<br />

Tłumaczenie: Damian Obrzut


Istotne zmiany leczenia pacjenta po oparzeniu<br />

jakie nastąpiły w ciągu ostatniego półwiecza<br />

spowodowały redukcję śmiertelności, krótszy<br />

pobyt <strong>chorego</strong> w szpitalu, zmniejszenie późnych<br />

następstw po oparzeniu oraz bardziej<br />

ekonomiczne leczenie.<br />

Efekt ten jest rezultatem stworzenia protokołu<br />

reanimacji, zwrócenia uwagi na zaburzenia<br />

metaboliczne w okresie po oparzeniu, wczesne<br />

włączenie wspomagania oddechu własnego<br />

pacjenta, kontroli zakażenia tkanek objętych<br />

oparzeniem oraz wczesnego włączenia żywienia<br />

enteralnego.


Opieka nad pacjentem oparzonym wymaga<br />

zaangażowania lekarzy wielu specjalności.<br />

Skuteczna „płynowa reanimacja” jest jednym z<br />

kamieni milowych współczesnej opieki nad<br />

pacjentem po oparzeniu i prawdopodobnie w<br />

największym stopniu wpływa na zwiększenie<br />

szans przeżycia pacjenta w ciągu pierwszych <strong>48</strong><br />

<strong>godzin</strong> po urazie.


Uraz jakim jest oparzenie jest odpowiedzialny za<br />

komórkowe, narządowe i hormonalne zaburzenia<br />

homeostazy ustroju. Stąd tak istotna jest rozważna<br />

płynoterapia dla zminimalizowania zachwiania<br />

równowagi wewnątrz- i zewnątrzkomórkowej.<br />

W związku z powyższym opóźnienie intensywnej<br />

płynoterapii o ponad 2 <strong>godzin</strong>y powoduje<br />

drastyczny wzrost śmiertelności pacjentów<br />

oparzonych.


Ale stosowanie nadmiernej płynoterapii<br />

skutkuje obrzękiem płuc, ostrą<br />

niewydolnością mięśnia sercowego,<br />

zwiększeniem obrzęków tkanek oparzonych<br />

(zwłaszcza kończyn górnych i dolnych) co<br />

skutkuje pogorszeniem perfuzji.<br />

Oparzenie jest przyczyną wstrząsu<br />

oligowolemicznego (hipowolemicznego)<br />

zwłaszcza przy oparzeniu 15-20%<br />

powierzchni ciała oraz wstrząsu<br />

dystrybucyjnego.


W związku z tym, że oparzenie jest przyczyną<br />

zarówno wstrząsu oligowolemicznego i<br />

dystrybucyjnego doprowadza ono do :<br />

1. zmniejszonego wypełnienia łożyska<br />

naczyniowego<br />

2. obniżenia ciśnienia zaklinowania w tętnicy<br />

płucnej<br />

3. zwiększenia systemowego oporu naczyniowego<br />

4. obniżenia pojemności minutowej serca.


Obniżona pojemność minutowa serca jest łącznym<br />

efektem zmniejszonego wypełnienia naczyń<br />

krwionośnych, zwiększonego afterload oraz<br />

zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego<br />

spowodowanej krążącymi substancjami o<br />

działaniu kardiodepresyjnym m.in. TNF alfa


Towarzyszący oparzeniu hipermetabolizm zależy<br />

bezpośrednio od %powierzchni ciała objętej<br />

urazem oparzeniowym.<br />

Wzrostowi stężenia amin katecholowych,<br />

glikokortykosteroidów, glukagonu towarzyszą<br />

zwiększone zużyciu tlenu, wzrost temperatury<br />

ciała oraz katabolizm białek.<br />

Nasilonej glukoneogenezie wtóruje hiperglikemia<br />

z insulinoopornością.


Natychmiast po urazie oparzeniowym traci swoją<br />

integralność śródbłonek naczyń krwionośnych co<br />

powoduje utratę płynu i białka z przestrzeni<br />

wewnątrznaczyniowej do zewnątrznaczyniowej.<br />

Te potężne straty białka osocza powodują<br />

zaburzenia równowagi ciśnień hydrostatycznego i<br />

koloidoosmotycznego w łożysku naczyniowym, z<br />

obniżeniem ciśnienia koloidoosmotycznego.<br />

W związku z tym następuje pogłębienie obrzęku<br />

tkanek miękkich, brak powrotu wody do naczyń<br />

krwionośnych, nasilenie hipoperfuzji tkanek,<br />

zmniejszenie diurezy.


W największym stopniu obrzękowi ulegają tkanki<br />

bezpośrednio uszkodzone w oparzeniu.<br />

Obrzęk uszkodzonych tkanek zaznaczony jest<br />

przede wszystkim po 24 <strong>godzin</strong>ach od urazu.<br />

Obrzęk ten powoduje tkankową anoksję i<br />

zwiększenie ciśnienia tkankowego a agresywna<br />

płynoterapia zwłaszcza krystaloidami przez ponad<br />

<strong>48</strong> <strong>godzin</strong> może pogłębić hipoperfuzję tkanek z<br />

jednoczesnym zwiększonym ciśnieniem<br />

tkankowym i wtórną do zjawiska hipowolemią<br />

wewnątrznaczyniową.


Formuły reanimacyjne:<br />

1. odpowiednia „reanimacja płynowa” wstrząsu<br />

pooparzeniowego jest pierwszoplanową<br />

interwencją terapeutyczną.<br />

2. intensywność stosowanej płynoterapii zależy<br />

zarówno od rozległości oparzenia, głębokości<br />

oparzenia, stopnia oparzenia dróg oddechowych,<br />

wieku pacjenta, stosowanych leków u <strong>chorego</strong>,<br />

opóźnienia do rozpoczęcia resuscytacji płynowej,<br />

potrzeby wykonania zabiegów escharotomia/<br />

fasciotomia i towarzyszących obrażeń<br />

wynikających z innych urazów.


3. formuły powinny być uważane za wskazówkę<br />

reanimacyjną; zarządzanie płynoterapią musi<br />

zostać dostosowane do indywidualnych potrzeb<br />

pacjenta - -stosowane reguły płynoterapii mogą<br />

przedstawiać wartości orientacyjne.<br />

4. płynoterapia musi opierać się na parametrach<br />

hemodynamicznych układu sercowonaczyniowego<br />

i na wielkości diurezy.<br />

5. z licznych reguł płynoterapii żadna nie jest<br />

idealna. Polecanym krystaloidem jest mleczan<br />

Ringera z powodu dużego podobieństwa składu<br />

do płynów ustrojowych


6. polecaną regułą płynoterapii jest reguła<br />

Parklanda mówiąca o stosowaniu mleczanu<br />

Ringera w ilości 4 ml/kg.m.c/% powierzchni<br />

oparzenia/24 <strong>godzin</strong>y<br />

7. połowa płynu jest podana choremu w czasie<br />

pierwszych 8 <strong>godzin</strong> po urazie a pozostała<br />

obliczona ilość krystaloidu w ciągu kolejnych 16<br />

<strong>godzin</strong>.


8. szybka i poprawna ocena oparzenia<br />

powierzchni ciała oraz zalecana ilość<br />

płynu infuzyjnego mogą być trudne i<br />

często niepoprawne, zwłaszcza gdy osoba<br />

lecząca oparzenia będzie<br />

niedoświadczonym lekarzem praktykiem.<br />

9. błędy wynikać mogą także z leczenia<br />

pacjenta <strong>oparzonego</strong> w ośrodkach o<br />

małym doświadczeniu w postępowaniu<br />

terapeutycznych u chorych z rozległymi<br />

oparzeniami powierzchni ciała.


Jedna z prac naukowych przytaczanych przez<br />

autorów artykułu wykazała zmniejszone ryzyko<br />

śmierci pacjentów u których stosowano albuminy.<br />

Jednakże badania porównujące albuminę z<br />

krystaloidem jakim jest mleczan Ringera dowiodła<br />

2,4x zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów<br />

poddanych płynoterapii wyłącznie albuminami.<br />

Nie zalecana jest również 7.5% NaCl z powodu<br />

czterokrotnego zwiększenia ryzyka niewydolności<br />

nerek oraz dwukrotnego zwiększenia<br />

śmiertelności.


Również osocze świeżo mrożone nie powinno być<br />

używane jako jedyny element płynoterapii z<br />

powodu dużego ryzyka potransfuzyjnych infekcji.<br />

Nie zaleca się obecnie stosowania osocza świeżo<br />

mrożonego bez stwierdzenia cech czynnego<br />

krwawienia lub koagulopatii.


Brak efektu stosowanej płynoterapii dotyczy<br />

pacjentów z oparzeniem dróg oddechowych,<br />

oparzeniem prądem elektrycznym, w przebiegu<br />

zatrucia alkoholem lub lekami.<br />

Pacjenci ci często wymagają dwu lub nawet<br />

trzykrotnie większej ilości płynów dożylnie.<br />

Aby zastosować resuscytację płynową należy<br />

pacjentowi we wczesnym okresie pourazowy<br />

założyć dostęp dożylny w miejscu odległym od<br />

uszkodzonych tkanek.<br />

Preferowane jest założenie kaniuli do żyły<br />

głównej górnej. W przypadku braku możliwości<br />

kaniulacji żył zalecane jest uzyskanie dostępu<br />

doszpikowego w każdej grupie wiekowej.


Każdy pacjent po urazie oparzeniowym powinien<br />

mieć monitorowaną diurezę poprzez założony<br />

cewnik do pęcherza moczowego.<br />

Sonda dożołądkowa musi być rozważona u<br />

pacjentów z oparzeniem > 20% powierzchni ciała<br />

z powodu dużego prawdopodobieństwa porażenia<br />

perystaltyki przewodu pokarmowego i<br />

wystąpienia wymiotów.


Monitorowanie pacjentów oparzonych składa się<br />

przede wszystkim z oceny wydolności układu<br />

krążenia oraz diurezy.<br />

Wartości docelowe diurezy u osoby dorosłej to<br />

> 0.5ml/kg.m.c/<strong>godzin</strong>ę a u dzieci < 30 kg masy<br />

ciała odpowiednio 0.5 – 1.0 ml/kg.m.c/<strong>godzin</strong>ę.<br />

Stopniowy spadek diurezy <strong>godzin</strong>owej w ciągu<br />

pierwszych <strong>48</strong> <strong>godzin</strong> leczenia prawie zawsze<br />

świadczy o niedostatecznej resuscytacji płynowej.


Opierając się na wartościach tętna również można<br />

oceniać skuteczność zastosowanej płynoterapii.<br />

Autorzy artykułu zalecają dążenie do<br />

HR< 110/min. a w przypadku HR> 120/min.<br />

konieczność zastosowania dodatkowej ilości płynu<br />

dożylnie z powodu pogłębiającej się hipowolemii.


Monitowanie ciśnienia tętniczego powinno być<br />

inwazyjne. Zalecany jest dostęp przez tętnicę<br />

promieniową ewentualnie udową.<br />

Nie wskazane jest zakładanie mankietu do<br />

mierzenia ciśnienia metoda nieinwazyjną z<br />

powodu uszkodzenia tkanek i pogorszenia perfuzji<br />

z powodu uciśnięcia.<br />

Zastosowanie cewnika do tętnicy płucnej wymaga<br />

starannego rozważenia korzyści i szkód<br />

wynikających z inwazyjności procedury.


Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego<br />

celem oceny stabilności przy parametrach :<br />

HR90/60 mmHg. SpO2 >90%.


W przypadku badań laboratoryjnych ocenie<br />

najczęściej podlega poziom mleczanu oraz<br />

zasób zasad we krwi tętniczej.<br />

Pomimo, że poziom mleczanu silnie<br />

koreluje z śmiertelności to nie jest zalecane<br />

by był jedynym kryterium oceny<br />

hipoperfuzji tkanej i ewentualnie zbyt<br />

skromnej płynoterapii.<br />

Wartości hematokrytu rzędu 55% do 60%<br />

nie są rzadkie w wczesny okresie<br />

pooparzeniowym i nie mogą być używane<br />

do nadzorowania „resuscytacji płynowe”.


Wielu autorów prac uważa, że produkcja moczu<br />

jak i ocena tętna oraz niskiego ciśnienia tętniczego<br />

krwi są u dorosłych zbyt mało wrażliwymi<br />

parametrami odpowiedniej płynoterapii.<br />

W przypadku dzieci, tendencje do tachykardii,<br />

niskiego ciśnienia tętniczego krwi oraz późnego<br />

powrotu kapilarnego są rozsądnymi markerami<br />

wdrożonej płynoterapii.


Praca badawcza autorstwa Tanaka i<br />

współpracowników wykazała że zastosowanie<br />

dużych dawek kwasy askorbinowego podczas<br />

pierwszych 24 <strong>godzin</strong> leczenia pacjenta po<br />

oparzeniu redukuje zapotrzebowanie na płyny o<br />

40%, redukuje utratę wody przez tkanki o 50% i<br />

zdecydowanie zmniejsza ilość dni respiratoterapii.<br />

Łączne oparzenie powierzchni ciała i dróg<br />

oddechowych powoduje wyraźny wzrost<br />

śmiertelności i chorobowości.


Navar i współpracownicy stwierdzić na podstawie<br />

swoich obserwacjach, że obecność oparzenia dróg<br />

oddechowych łączyła się z 40% zwiększeniem<br />

zapotrzebowania na płyny.<br />

Ostra niewydolność oddechowa występuje u 20 –<br />

33% pacjentów z oparzeniem górnych dróg<br />

oddechowych w związku z szybkim rozwojem<br />

obrzęku.


Wszyscy pacjenci u których stwierdzamy stridor,<br />

oparzenia zewnętrzne skóry twarzy, „węglową<br />

plwocinę”, nieprzytomni z oparzeniami,<br />

zmieniającą się barwę głosu w okresie<br />

pooparzeniowym powinni zostać natychmiast<br />

zaintubowani.<br />

Wskazana jest również u tych pacjentów<br />

bronchoskopia w czasie do 24 <strong>godzin</strong> od urazu<br />

oparzeniowego.


Dla pacjentów z oparzeniem dróg oddechowych<br />

nie ma idealnej, bezpiecznej techniki wentylacji.<br />

Dbając o odpowiednią oksygenację i wentylację<br />

poprzez respiratoterapię należy pamiętać o<br />

ograniczeniu ciśnienia plateau poniżej 35 cmH2O<br />

nawet kosztem wzrostu PaCO2 z jednoczesnym<br />

zastosowaniu PEEP.<br />

Ponad 70% z pacjentów z oparzeniem dróg<br />

oddechowych poddanych respiratoterapii ma<br />

respiratorowe zapalenie płuc ( VAP – ventilator -<br />

associated pneumonia)


Rutynowa strategia zapobiegania zapaleniu płuc<br />

powinna obejmować podwyższenie wezgłowia<br />

łóżka o 30°, zmianę ułożenia na boki co 2<br />

<strong>godzin</strong>y, toaletę jamy ustnej co 6 <strong>godzin</strong> .<br />

W przypadku pacjentów u których obserwujemy<br />

brak odpowiedzi na konwencjonalną terapię<br />

respiratorem proponowane jest zastosowanie<br />

oksygenacji pozaustrojowej – ECMO.


Wyjątkowo niepożądane efekty dotyczą<br />

hipotermii u pacjentów po oparzeniu.<br />

Stąd tak istotne jest wdrożenie ogrzewania<br />

pomieszczenia w którym leczony jest pacjent<br />

oparzony, ogrzanie i nawilżenie gazów którymi<br />

pacjent jest wentylowany.<br />

Poprzez umieszczenie <strong>chorego</strong> w pomieszczeniu o<br />

temperaturze 32 °C zmniejszeniu ulega<br />

podstawowa przemiana materii.


Osobnym problemem u pacjenta po oparzeniu jest<br />

zespół przedziału brzusznego z ciśnieniem<br />

wewnątrzbrzusznym > 20 mmHg.<br />

Wiąże się to z gwałtownym upośledzeniem<br />

czynności nerek, niedokrwienie wątroby i jelit<br />

oraz upośledzeniem funkcji płuc i serca.<br />

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzbrzusznego<br />

dokonuje się w sposób pośredni poprzez mierzenie<br />

ciśnienia w pęcherzu moczowym po wypełnieniu<br />

go 250 ml soli fizjologicznej, łącząc cewnik<br />

pęcherzowy z układem pomiarowym.


Zespół cieśni przestrzeni powięziowych w obrębie<br />

kończyn objętych oparzeniem wymaga fasciotomii<br />

z ewentualną escharotomią celem uniknięcia<br />

hipoperfuzji tkanek dystalnych oparzonych<br />

obszarów, wyeliminowania bólu i nasilenia<br />

kwasicy metabolicznej.<br />

Pooparzeniowe zaburzenia prawidłowego obrazu<br />

krwi to: trombocytopenia i neutropenia.<br />

Trombocytopenia jest wczesnym powikłaniem<br />

pooparzeniowego urazu.Widoczna jest zwłaszcza<br />

u chorych z posocznicą, niewydolnością<br />

wielonarządową, oparzeniem dróg oddechowych.<br />

Neutropenia jest późnym, występującym po kilku<br />

dniach od oparzenia powikłaniem.


Ostre uszkodzenie błony śluzowej żołądka w<br />

przebiegu ciężkich oparzeń przejawia się w około<br />

20% w postaci klinicznej, natomiast w badaniach<br />

endoskopowych częstość ta wzrasta do ponad<br />

80%. Jest ono przyczyną ciągle wysokiej<br />

śmiertelności.<br />

Autorzy artykułu podkreślają ogromne znaczenie<br />

stosowania profilaktyki przeciwwrzodowej z<br />

powodu pourazowego owrzodzenia błony<br />

śluzowej żołądka i dwunastnicy.<br />

Częstość występowania powikłań wrzodowych we<br />

wstrząsie oparzeniowym spada do 2% wskutek<br />

stosowania agresywnego leczenia wstrząsu i<br />

wczesnego żywienia dożołądkowego lub<br />

dojelitowego.


Typowy dla oparzenia hipermetabolizm, który<br />

pojawia się pod koniec <strong>pierwsze</strong>go tygodnia po<br />

urazie oparzeniowym wymaga wczesnego<br />

wdrożenia leczenia żywieniowego.<br />

Preferowaną drogą podaży substancji odżywczych<br />

jest droga enteralna.<br />

Odżywianie enteralne należy rozpocząć jak<br />

najszybciej po intensywnej resuscytacji płynowej<br />

w okresie stabilizacji układu sercowonaczyniowego.<br />

Pacjenci z oparzeniami >20% powierzchni ciała<br />

oprócz żywienia enteralnego wymagają dla<br />

zaspokojenia zapotrzebowania energetycznego<br />

włączenia żywienia parenteralnego.


Odżywianiu enteralnemu jak i pareneralnemu<br />

pacjenta musi towarzyszyć kontrola poziomu<br />

glukozy we krwi.<br />

Preferowane wartości 80-110 mg/dL powodują<br />

zmniejszone ryzyko zakażeń i redukcję<br />

współczynnika umieralności.<br />

Do utraty białka dochodzi głównie przez oparzoną<br />

skórę. Z powodu stresu katabolicznego białka są<br />

wykorzystywane do wytworzenia 15-20%<br />

całkowitego zapotrzebowania energetycznego.<br />

Pacjent oparzony cechuje się podwyższonym<br />

stężeniem krążących katecholamin, kortyzonu i<br />

glukagonu. Poziom insuliny pozostaje prawidłowy<br />

lub jest podwyższony.


Te zmiany hormonalne prowadzą do lipolizy i<br />

proteolizy z uwalnianiem dużych ilości<br />

aminokwasów (głównie alaniny i glutaminy),<br />

glicerolu i wolnych kwasów tłuszczowych do<br />

krążenia.<br />

Katecholaminy endogenne są pierwszymi<br />

mediatorami odpowiedzi hipermetabolicznej na<br />

oparzenie.<br />

Liczne badania wskazują na modulujący wpływ<br />

β-blokerów na hiperkatabolizm.<br />

Zmniejszają one tachykardię, termogenezę, pracę<br />

serca i zapotrzebowanie energetyczne.<br />

A hamowanie wzrostu metabolizmu przez<br />

β-blokery zapobiega uszkodzeniu mięśni<br />

poprzecznie prążkowanych i zmniejszeniu masy<br />

ciała.


Rana oparzeniowa jest bezpośrednio po urazie<br />

raną ostrą.<br />

Optymalnym postępowaniem jest wczesne<br />

usunięcie martwicy i zamknięcie chirurgiczne<br />

rany.<br />

W rozległych oparzeniach istnieje konieczność<br />

zachowawczego leczenia polegającego na<br />

zapobieganiu uogólnionemu zakażeniu poprzez<br />

częściową demarkację martwicy i miejscowe<br />

stosowanie środków zwalczających drobnoustroje.


<strong>Leczenie</strong> bólu oparzeniowego powinno zostać<br />

podjęte bezpośrednio na miejscu zdarzenia. Jest to<br />

jedno z podstawowych priorytetów postępowania<br />

ratunkowego.<br />

Powinno być nakierowane na ograniczenie doznań<br />

bólowych oraz redukcję komponentu lękowego.<br />

Obecnie skuteczna analgezja morfiną pozostaje w<br />

prostej zależności do skuteczności sedacji<br />

midazolamem.


Ponowny renesans przeżywa ketamina,<br />

szczególnie gdy do użytku klinicznego<br />

wprowadzono jej wysoko oczyszczony izomer<br />

prawoskrętny.<br />

Charakteryzuje się on silnym działaniem<br />

analgetycznym w obrażeniach powierzchniowych.<br />

Działanie to jest efektem antagonizowania<br />

skórnych receptorów NMDA.<br />

Przy czym profil działania klinicznego ketaminy<br />

zależy od w dużej mierze od dawki, a także od<br />

drogi podania.


W przypadku pacjentów poddanych<br />

respiratoterapii analgezja morfiną ewentualnie<br />

innym opioidowym lekiem przeciwbólowym oraz<br />

sedacja benzodwuazepiną może okazać się<br />

niewystarczająca.<br />

Autorzy artykułu podkreślają konieczność<br />

włączenia wlewu dożylnego propofolu zwłaszcza<br />

na czas opracowywania ran pooparzeniowych<br />

zgodnie z schematem Robertsa lub de Gooda.


Wnioski<br />

Niewiele tematów jest przyczyną burzliwych<br />

dyskusji jak resuscytacja płynowa w okresie<br />

pooparzeniowym.<br />

Najistotniejsze jest szybkie leczenie wstrząsu<br />

hipowolemicznego.<br />

Pacjenci z oparzeniem dróg oddechowych<br />

wymagają większej ilości płynów dożylnie niż<br />

wyliczona ilość z reguły Parklanda.<br />

Pacjenci z oparzeniem dróg oddechowych<br />

wymagają szybkiego udrożnienia dróg<br />

oddechowych oraz przedłużonej<br />

mechanicznej wentylacji.


Szczególnie niebezpieczna dla pacjenta po<br />

oparzeniu jest niska temperatura otoczenia szybko<br />

doprowadzająca do hipotermii.<br />

Dla zminimalizowania stresu pourazowego<br />

konieczne jest włączenie farmakologicznego<br />

leczenia bólu i pobudzenia psychoruchowego<br />

zwłaszcza podczas chirurgicznego usuwania<br />

martwych tkanek.<br />

Typowy dla oparzenia hipermetabolizm, po urazie<br />

oparzeniowym wymaga wczesnego wdrożenia<br />

leczenia żywieniowego.<br />

Stosowane β-blokery zmniejszają tachykardię,<br />

termogenezę, pracę serca i zapotrzebowanie<br />

energetyczne.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!