upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u ... - Bosna RE

bosnare.ba

upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u ... - Bosna RE

1

Upitnik i obrazac ponude za osiguranje od svih rizika u građevinarstvu

(izgradnja i građevinarstvo)

Prijedlog broj. ______________________

Polica broj. __________________________

Osiguratelji preuzimaju obavezu da s ovim podacima rade sa strogom povjerljivošću

1 Ugovorne strane: Ime i adresa Za osiguranje po polici

10 Investitor ______________________________ Da Ne

11 Glavni izvođač __________________________________ Da

Ne

12 Podizvođač(i) __________________________________ Da

Ne

13 Ime inženjera konsultanta ____________________________

Tko je od gornjih ponuđač za ovo osiguranje 10) 11) 12)

2 Lokacija gradilišta:

Točan opis geografske situacije (molimo priložite zemljovid)

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


2

3 Ime i vrsta projekta:

4 Datumi i periodi:

40 Vrijeme gradnje u mjesecima

Početak

41 Period održavanja u mjesecima

Početak

42 Vrsta pokrića održavanja koja se traži

43 Predviđen istek police

5 Svote koje se osiguravaju: Svota

50 Ugovoreni radovi uključujući

500 Stalne radove

501 Privremene radove poput privremenih brana, pomoćnih

mostova, šipovi, devijacije rijeka i

cesta i instalacija gradilišta (osim stavki

navedenih pod točkom 541)

51 Specificirajte i naznačite vrijednosti materijala kojeg je dao

investitor (koji nije uključen pod 50) kao što je

- beton, prefabricirani elementi, unutarnje instalacije

za zgrade itd.

52 Odvoženje šuta (limit naknade)

53 Naknade za arhitekte,inspektore i inženjere

konsultante

Svota osiguranja za radove

54 Oprema za građenje i instalacije kao što su

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


3

540 Materijali korišteni za pomoćne strukture poput

skela, postolja za mostove, potpornji, šipovi,

kanalizacione instalacije, alati, pribori itd.

541 Kamp, uredi gradilišta, ostave, skladišta itd.

55 * Građevinski strojevi kao što su

- Buldožeri, damperi, grejderi, bageri, valjci,

kranovi, zabijači šipova, mobilne bušeće jedinice itd.

56 * Stacionarni pogoni kao što su

- Pogoni za miješanje betona i asfalta, vibratori,

transportni sistemi, kompresori, pumpe, aparati za

zavarivanje, jedinice za proizvodnju struje itd.

* Molimo priložite liste koje prikazuju takve predmete sa njihovom

novonabavnom cijenom

6 Franšize:

Koje franšize se predviđaju

60 uz ugovorene radove i građevinsku opremu u

pogledu svakog pojedinačnog događaja za gubitak ili oštećenje koje

proizilazi iz

600 Potresa, oluje, hurikana, ciklona, slijeganja tla,

klizanja tla, rušenja i bilo kojeg oštećenja vodom

601 Bilo koji drugog uzroka

61 za građevinske strojeve u pogledu svakog pojedinačnog događaja

za gubitak ili oštećenje koje proizilazi iz

610 Potresa, oluje, hurikana, ciklona, slijeganja tla,

klizanja tla, rušenja i bilo kojeg oštećenja vodom

611 Bilo kojeg drugog uzroka

7 Podaci o ugovoru:

70 Dajte opći opis projekta (radova koje treba izvesti)

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


4

71 Priložite kopije sljedećih dokumenata i planova

- klauzule o osiguranju uvjeta tendera i/ili ugovora o radovima

- podjelu cijena

- opći plan

- planove koji prikazuju presjeke, vrstu gradnje, dimenzije i metode gradnje

dimensions and construction methods

- kartu napretka poslova

72 Specificirajte poslove koje trebaju uraditi podizvođači

73 Za izgradnju zgrade specificirajte da li treba

730 osigurati cijelu zgradu, ili Da Ne

731 samo strukturu (okvir zgrade) Da Ne

8 Opće informacije:

800 Točan opis topografije na gradilištu

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


5

801 Geološki uvjeti i uvjeti podloge

(Molimo priložite kopiju geološkog izvještaja)

802 Meteorološki uvjeti

kišna sezona(e) od ______________ do ___________________

max. padaline

zabilježene po: satu danu mjesecu godini

_____________ ____________ _____________

________

____

803 Je lio gradilište izloženo opasnostima poput

- oluje, bure Da Ne

- potresa Da Ne

Ukoliko da, detalji o učestalosti javljanja i stupnju jačine

804 Je li gradilište izloženo poplavi? Da Ne

Ukoliko da, koje su mjere predostrožnosti poduzete?

805 Ime i udaljenost do najbliže rijeke, jezera ili mora

806 Nivoi takve rijeke, jezera ili mora

8060 Niska voda _____________________

8061 Srednja razina _____________________

8062 Najviša ikad zabilježena razina _____________________

Usporedite gornje indikacije sa referentim točkama projekta i specificirajte referentne točke

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


6

807 Razina podzemne vode _______________________

(Usporedite indikaciju razine sa referentnom točkom projekta)

808 Do kojeg je obima moguće uništenje kao rezultat jednog događaja?

(Indicirajte mogući uzrok)

809 Treba li u slučaju štete pokriti

- Expresni prijevoz (osim zračnog) Da Ne

- Prekovremene nadnice i/ili nadnice za blagdane Da Ne

810 Hoće li biti korišteno miniranje Da Ne

Ukoliko da, indicirajte predviđenu vrstu i maksimum bilo kojeg punjenja

811 Ima li izvođač iskustvo u specifičnoj vrsti ugovora I u specifičnim metodima gradnje?

Da

Ne

Dajte pojedinosti o sličnim projektima koje je ranije izveo

812 Je li izvođač, sukladno uobičajenoj praksi ili uvjetima ugovora, odgovoran za štete koje proistječu iz

potresa, oluje, hurikana, ciklona, poplave, slijeganja tla i klizanja tla?

Da Ne

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


9 Postojeće zgrade:

Trebaju li se osigurati I zgrade i/ili structure na gradilištu ili odmah do gradilišta, u vlasništvu, ili koje su pod

nadzorom, brigom ili kontrolom Investitora ili bilo kjeg izvođača od gubitka ili oštećenja koje proistječe iz ili

u vezi sa ugovorenim radovima? Da Ne

7

Ukoliko da, indicirajte limit nadoknade

Z ate zgrade ili structure indicirajte

- Vrijednost

- Vrstu gradnje

_______

_______________

- Stanje

10 Odgovornost prema trećima:

Treba li uključiti odgovornost prema trećima Da Ne

Ukoliko da, koji limiti nadoknade su traženi?

100 Limit nadoknade u polgedu jedne nezgode

ili niza nezgoda koje proistječu iz jednog događaja

1000 za tjelesne povrede

- po događaju

- po jednoj osobi

1001 za imovinsku štetu

1002 kombinirano (jedinstveni limit)

1003 ukupni limit nadoknade po polici

101 Ukupno procijenjene plaće

102 U vezi sa okolinom koja ne pripada osiguranicima dajte opis vrste, veličine, stanja i vrijednosti

susjednih zgrada i drugih građevina i indicirajte važnost ulica i postojanje željeznica (priložite karte i

planove)

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980


103 Da li se osiguranici (Izvođač, Podizvođač, Investitor) trebaju međusobno smatrati trećim stranama

(unakrsna odgovornost)

1030 u pogledu imovinske štete? Da Ne

1031 u polgedu tjelesnih povreda? Da Ne

8

104 Do li predlagač(i) imaju postojeću policu osiguranja odgovornosti prema trećima koja također pokriva

aktivnosti za koje je postojeće osiguranje predloženo?

1040 za tjelesnu povredu Da Ne

1041 za imovinsku štetu Da Ne

1042 kombinirano (jedinstveni limit) Da Ne

ukoliko da, indicirajte odgovarajuće limite i franšize

Ovim izjavljujemo da su izjave date s naše strane u ovom upitniku potpune i istinite prema našem najboljem

znanju i vjerovanju I ovdje se slažemo da će ovaj upitnik činiti osnovu i biti dijelom police ili polica izdatih u vezi s

gornjim rizikom ili rizicima. Dogovoreno je da će osiguratelji biti odgovorni samo u skladu sa uvjetima police i da

osiguranik neće podnijeti nikakve druge zahtijeve bilo kakve prirode.

Datum 20

Potpisi

Swiss Re - Engineering

Contractors’ all risks questionnaire / 1980

More magazines by this user
Similar magazines