10.10 – Zátěžové testy v kardiologii

Zátěžové testy v kardiologiiSkalická H.České kardiologické dny 2012

POHYB - ZÁKLADNÍ BIOLOGICKÁ POTŘEBAnedostatek pohybů „nebolí“• ovlivňuje vývoj antropometrie• maskuje řadu závažných onemocnění• ovlivňuje kardiovaskulární mortalituMetaanalýza prof. Bunc FTVS Praha 29.9.2011

KYSLÍK ZDROJ ENERGIEnabídka kyslíku transportní mechanismus,kardiovaskulární a ventilační systém s výměnou plynů na úrovnialveolokapilární membrány v kombinaci s vazebnou schopnosti Hb.využití kyslíkuna úrovni mitochondrií, uvolnění energie ATPaerobní metabolismusanaerobní práhanaerobní metabolismus

METABOLISMUS AEROBNÍ A ANAEROBNÍaerobní metabolismusanaerobní práhanaerobní metabolismus

MYOKARD - AEROBNÍ METABOLIZMUS(počet kapilár na 1mm³ = 2000 až 4000)variabilita: 8—15ml/min/100g myokardu(0,8 ml/min/100g stačí pokrýt klidové metabolické nároky myokardu0,15ml/min/100g ischemie tkáněZÁTĚŽOVÉ TESTY DIAGNOSTICKÉtest cíleného odhalení ischemie myokarduHlavní projevy ischemie myokardupřítomnost AP (dušnost – jako ekvivalent )ekg projevy – změny ST-T zejména depresehemodynamické projevy pokles TKzměny výkonnosti levé komoryEF a poruchy kinetiky: zobrazovací metody

BICYKLOVÁ ERGOMETRIEMetodika: stupňovaná nepřerušovaná zátěžoptimální doba testu: 6-12 minutrestituce minimálně 6 minutvýběr protokoluMonitorace TF, TK, záznamu ekg křivkyukončení testu: obtíže, změny v ekg, změny TKVyhodnocení testu:subj obtíže, klinické projevyodpověď TF a TK , změny v ekgdosažení maxV02 (peak VO2)Zásadní pro dg ischemie : výskyt anginy pectoriszměny ST-T úseku, zejména deprese ST

KOMPLIKACE, KONTRAINDIKACE ERGOMETRIEObtížná interpretace výsledků:• blokáda levého Tawarova raménka• blokáda pravého Tawarova raménka• trvalá fibrilace síní• hypertrofie levé komory s poruchou repolarizace• klidové ST deprese• u žen STD do 1 mm bez přítomnosti APKontraindikace:– akutní projevy ischemie ( rozvíjející se STEMI, nonSTEMI, nestabilní AP)- akutní projevy srdečního selhání bez ohledu na etiologii- akutní zánětlivé projevy- těžká forma aortální stenozy, těžká formy hyKMP s obstrukcí, maligní hypertenzeKomplikace:mortalita 0,005 - 0,01%morbidita ( IM) 0,03 - 0,05%arytmie ( defibrilace) 0,01 - 0,07%

BICYKLOVÁ ERGOMETRIEvýhoda: snadná dostupnost i proveditelnost, cenanevýhoda: průměrná senzitivita 67%, specificita 72%(33% falešně negativních výsledků…28% falešně pozitivní výsledek)kdy lze očekávat falešně negativní výsledek ?stenóza koronární tepny není „kritická“ (dostačující kolaterální oběh)kdy se setkáváme s falešně pozitivním testem ?nekoronární příčiny ST depresízávažná aortální stenóza, závažná hypertenze,kardiomyopatie

INDIKACE ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮ• diagnostika ischemické choroby srdečníposouzení rizika a prognózy nemocných s ICHSobjektivizace příznaků u chlopenních vadkontrola nastavení frekvenčně reagujícího stimulátoruvyšetření nemocných s arytmiemi provokovanými zátěžípo farmakologické, chirurgické nebo ablační léčběpo synkopě nejasné etiologie• posouzení funkční kapacity u nemocných se srdečnímselháním• doporučení fyzické aktivity a tréninku

TOLERANCE FYZICKÉ ZÁTĚŽEMaximální spotřeba kyslíku (VO 2max ) -maximální množství kyslíku, které je schopen jedinec dopravit do organismu během stupňujícíse dynamické zátěže a které se i přes pokračování zátěže již dále nezvyšuje.(Tato hodnota je podmíněná řadou faktorů genetika, věk, pohlaví, trénovanost, stavem kardiovaskulárního,pulmonálního systému a metabolické adaptace, není neměnná.)VO2max:nesportující jedinci - po šestiměsíčním tréninku třikrát týdně 30 minut denně VO2max o 15 až 20 %VO2 peak: funkční postižení transportního systému typické například pronemocné se selhávajícím srdcem.Bazální spotřeba kyslíku3,5ml/kg/min = 1METUkazatelé spotřeby kyslíkuNásobky MET…..METsMax TF ( 220-věk)Robinsonův index sTKxTF

MAXIMÁLNÍ SPOTŘEBA KYSLÍKU

SPIROERGOMETRIE (CPX)EACPR/AHA Scientific Statement: Clinical Recomendation forCardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in SpecificPatient Populations 2012, Circulation, 2012,126,2261-2274Kardiopulmonální rezervastanovení parametrů anaerobního prahu,VO2 max, VO2 peak a dalších ukazatelůoptimálníhovyužití kyslíku1. Indikace nemocných se srdečním selháním k transplantacise zohledněním prognostického hlediskapokles VO2 peak pod 18ml/kg/min ( 10-18)2. Dif. dg pulmonálních onemocnění3. Stanovení intenzity pohybové aktivity kardiaků

ZÁTĚŽOVÉ ZOBRAZOVACÍ METODYDvourozměrná zátěžová echokardiografieZátěžová scintigrafie myokardu – SPECTMagnetická rezonanceForma zatížení:dynamická zátěž - fyziologická, někdy obtíže při hodnocení (ECHO)farmakologická zátěž – nejčastěji Dobutamin - invazivní metoda, komplikaceHodnocení:kontraktility myokardu, lokálních poruch hybnosti stěn, viabilitu některé metodyi perfuzi

ZOBRAZOVACÍ METODY A ODHAD RIZIKAZátěžová echokardiografie s nálezem:• těžká zátěžová dysfunkce EF < 35%• zátěží vyvolaný velký defekt perfuze zejména přední stěny• zátěží vyvolané mnohočetné defekty perfuze středního rozsahu• fixovaný defekt s dilatací LK v klidu či provokovaný zátěží!! Vysoké riziko, roční mortalita > 3%, nefatální IM > 5%• středně závažná zátěží vyprovokovaná dysfunkce EF 35-49 %• zátěží vyvolaný střední defekt perfuze bez dilatace levé komory• zátěží vyprovokovaná porucha kinetiky ve více než 2 segmentechStřední rizika roční mortalita 1 - 3%, nefatální IM 3 - 5%

ZÁTĚŽOVÉ TESTY - METAANALÝZAstudie pacienti senzitivita specificitaBicyklová ergometrie 58 11691 67% 72%Zátěžová echokardiografiedynamická 13 741 83% 84%s dobutaminem 13 436 75% 83%Zátěžový SPECTdynamická 22 2300 88% 73%s dobutaminem 20 1419 85% 79%Magnetická rezonances dobutaminem (kinetika) 10 741 84% 89%dobutamin, adenozin (perfuze) 10 644 74% 85%

ALGORITMUS INDIKACE ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮSymptomy a klinika„vysoké pravděpodobnosti“Kontraindikacezátěžového testuvěk pohlaví typickáAPatypickáAPbolest nahrudníkujiné etiologie

ALGORITMUS INDIKACE ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮKI zátěžového testu symptomy a klinika „vysoké pravděpodobnostiSKGpacient schopen dynamického zátěžového testu >5METS neschopen METS

ALGORITMUS INDIKACE ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮKI zátěžového testu symptomy a klinika „vysoké pravděpodobnostiSKGpacient schopen dynamického zátěžového testu >5METS neschopen METS

ALGORITMUS INDIKACE ZÁTĚŽOVÝCH TESTŮKI zátěžového testu symptomy a klinika „vysoké pravděpodobnostiSKGpacient schopen dynamického zátěžového testu >5METS neschopen METS

ZÁVĚRZátěžové testy: bicyklová ergometrie, běhátkodominující postavení v diagnostice ICHSZátěžové zobrazovací metodyupřesnění diagnostiky základního onemocnění• posouzení funkční kapacity u nemocných se srdečním selhání• objektivizace příznaků u chlopenních vad (aortální stenoza)• posouzení rizika a prognózy nemocných s ICHSSpiroergometrietěžká forma srdečního selhání a vedení pohybové aktivity kardiakůNově lze očekávat výsledky MR

Děkuji za pozornostLiteratura:Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání – ČKS , Cor Vasa ,2011Stabilní angina pectoris, Doporučený diagnostický a léčebný postup ČKS, Cor Vasa 2010,52(9),546-7Zátěžové testy, zátěžová echokardiografie, Doporučení pro provádění testů v nukleárníKardiologii Cor Vasa 2000, 42(2), K21-28Widimský J., Lefflerová K., Zátěžová kardiologie, 2003Chaloupka V, Elbl L., Zátěžová echokardiografie, Maxdorf 1997Chaloupka, Elbl, Zátěžové metody v kardiologii, Grada 2003Kardiologie, Hurstův manuál pro praxi, Grada, překlad12. Vydání, 2010Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update forexercise testing: summary article. A report of the American college of cardiology/American heart association task forceon practice guidelines (committee toupdate the 1997 exercise testing guidelines). J Am Coll Cardiol2002;40:1531-40. (Class R)Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update forthe management of patients with chronic stable angina: a report of the American College ofCardiology/American HeartAssociation task force on practice guidelines (committee toupdate the 1999 guidelines for the managementof patients with chronic stable angina).Available at: www.acc.org/clinical/guidelines/stable/Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart AssociationIleana L. Pina, MD, Chair; Gary J. Balady, MD; Peter Hanson, MD; Arthur J. Labovitz, MD;Deborah W. Madonna, BSN, RN; Jonathan Myers, PhD, Members Circulation. 1995;91:912-921