Vox Pediatriae - Dětský lékař

leden 2004 ■ číslo 1 ■ ročník 4VOX PEDIATRIAEčasopis praktických dětských lékařůZákladní informace o dětské onkologiiNáhlé příhody v dětské onkologiiTestikulární nádoryBolest a možnosti její léčby

tiráž...obsah...VOX PEDIATRIAEČasopis praktických dětských lékařůAdresa redakce:U Hranic 16 -18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czČasopis garantovánSdružením praktických lékařůpro děti a dorost ČRzastoupené MUDr. Pavlem Neugebaueremve spolupráci s Odbornou společnostípraktických dětských lékařů ČLS JEPzastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou.Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Josef KrejčíkOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:PhDr. Jana Kratochvílová■Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10x ročně, v nákladu 2.200 výtisků.Povoleno Ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213 - 2241Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemných souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsahovou stránku časopisu Děti a my.Inzerce:VOX PEDIATRIAE - Bc. Veronika DrahovzalováU Hranic 16 - 18, 100 00 Praha 10tel.: 267 184 065, GSM: 602 873 761 - jen pro inzerentye-mail: centrum@detskylekar.cze-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czAdresa vydavatelství:Branická 141, 147 00 Praha 4tel.: 261 260 412, e-mail: vox@imedix.czPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc prosinec 5Koalice ambulantních lékařů 6Termínový kalendář na rok 2004 7Podmínky financování převodu praxí 8Aktuální daňové informace k dani z příjmů 9K darování privátní lékařské praxe 10Zápis z jednání OSPDL ČLS JEP 12Prof. MUDr. J. Koutecký, DrSc., Prim. MUDr. V. ŠmelhausZákladní informace o dětské onkologii 13MUDr. Z. ČernáNejdůležitější příznaky nádorových onemocnění 14MUDr. T. Kepák a kol.Náhlé příhody v dětské onkologii 16MUDr. V. Bajčiová, CSc., Doc. MUDr. J. Štěrba, PhD.Testikulární nádory u dětí a mladistvých 20MUDr. J. LejčkoBolest a možnosti její léčby 24Přehled doškolovacích kurzů 28Kurzy katedry pediatrie IPVZ 30Aktuality 32Řádková inzerce 38Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@volny.cz, www.volny.cz/umunObrázek na titulní straně namaloval nohama Petr ŠrámekVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4 3

editorial...v příštím čísle...4Vážené kolegyně a kolegové,dostáváte do ruky první číslo již čtvrtéhoročníku časopisu VOX PEDIATRIAE. Dovoltemi proto krátké ohlédnutí za činností členů redakčnírady, kteří se snažili spolu s autoryodborných článků o to, abyste na stránkách tohotočasopisu dostávali co nejaktuálnější informace.A to nejen z odborných kruhů českémedicíny, ale i profesní informace na kterýchčasto stále závisí existence nás, provozovatelůdětských nestátních zdravotnických zařízení.Nedílnou součástí časopisu byly drobné aktuality,které se svým spektrem dotýkaly různýchokruhů zdravotnictví u nás i v zahraničí.Velmi prospěšnou se ukázala spolupráce meziVOXEM a libereckým nakladatelstvím UMÚN,která nám zajišťuje originální titulní stránku a současně umožňuje SPLDD finančněpodporovat tělesně postižené umělce, kteří tyto krásné malby vytváří.Nelze samozřejmě pominout výbornou spolupráci s vydavatelstvím MEDIX,které zajišťuje technicko–grafickou stránku vydání. Také stále se rozvíjející spolupráces generálními partnery, bez jejichž vydatné finanční podpory by VOXnebyl pro Vás tím, čím je – členským časopisem pro „všední“ dny praktickýchdětských lékařů. Dokazuje to i nejnovější průzkum Media Reportu, provedenýfirmou CEGEDIM CZ s.r.o., který časopis VOX řadí na nejpřednější místo večtenosti časopisů, určených lékařské veřejnosti.Výsledky průzkumu čtenosti je pro všechny, kteří pro Vás měsíčně časopispřipravují, velkou výzvou do budoucnosti. Jsme si vědomi, že není lehké udržovatvysoké standardy úrovně odborných článků tak, aby byly přínosem prozvyšování úrovně Vašich odborných znalostí a zároveň nesklouzly na úroveňvysoce specializovaných informací, které nejsou příliš použitelné v každodennípediatrické praxi. Proto je třeba poděkovat autorům odborných článků, žese jim zatím daří poutavou a jednoduchou formou přinést maximum odbornýchinformací, které jsou vodítkem pro zvýšení kvality péče o naše dětské pacienty.V tomto roce bychom Vám na stránkách VOXU rádi přiblížili aktuální odbornouproblematiku z oborů: endokrinologie, psychiatrie, dětské neurologie,kardiologie, TV lékařství, vyšetřovacích metod, alternativní medicíny, smyslovýchvad a chronických systémových onemocnění. Proto bychom přivítali abystese i Vy podíleli, nejlépe formou kazuistik, na zveřejnění zajímavých případůz Vaší praxe ve výše zmíněných odbornostech.Rádi bychom, aby se v budoucnu VOX stal časopisem oficiálně recenzovanýmtak, aby přispěl i autorům odborných článků k posílení jejich odbornéprestiže. V budoucnu máme v úmyslu rozšířit stránky VOXU o další, zejménazahraniční odborné články převzaté z čelních evropských pediatrickýchperiodik tak, abychom i my přispěli k „evropskému duchu“ česképraktické pediatrie, se kterým se po 1. květnu budeme určitě i v našichordinacích setkávat.Dovolte mi proto abych Vám, našim čtenářům, popřál jménem členů redakčnírady hodně zdraví, osobní spokojenosti a odborných pracovních úspěchův roce 2004.Na stránkách nového ročníku časopisu VOX PEDIATRIAE se na Vás těšíVášMUDr. Milan KudynLéčba růstovým hormonemPreventivní přístupy u dětských thyreopatiíHypokalemické stavy u dětíAutoimunní onemocnění v endokrinologiiRachitisHodnoty krevního tlaku dětíúnor 2004 ■ číslo 2 ■ ročník 4VOX PEDIATRIAEčasopis praktických dětských lékařůseznaminzerujících firemABBOTT LABORATORIESBOEHRINGER INGELHEIMBOOTSČESKÁ SPOŘITELNAHIPPNESTLÉORION DIAGNOSTICASTIEFELUCB PHARMAúřední hodinyv kanceláři SPLDD ČRÚterý 10,00 - 17,00Středa 10,00 - 17,00Čtvrtek 10,00 - 17,00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Úterý14,00 - 20,00 - MUDr. Pavel Neugebauer17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina DvořákováStředa16,00 - 18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová13,00 - 18,00 - MUDr. Milan Kudyn17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Pavel NeugebauerČtvrtek17,00 - 19,00 - MUDr. Tomáš Soukup10,00 - 13,00 - MUDr. Milan KudynVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČRza měsíc prosinecMUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRProsinec byl tím správným vyvrcholením roku i v případě postupného propadu našeho zdravotnictví doekonomické krize. Stále intenzivněji se objevovaly otázky typu, jak to bude s úhradami za naši činnost. Proneřešení problémů, resp. jen hašení požárů, přistoupili zástupci Koalice ambulantních lékařů k přípravěprvního, zatím velmi mírného, výstražného kroku k upozornění na narůstající problémy našeho zdravotnictví.S napětím budeme očekávat, co nám přinese nový rok, navíc v prostředí tzv. ekonomické reformy,ale také v prostředí našeho vstupu mezi země EU…2.12. – Mladoboleslavská zdravotní pojišťovnaŠKODA sezvala spolupracující lékařek představení možnosti komunikace prostřednictvímPortálu zdravotních pojišťoven,obdobné aktivity bylo možno zaznamenati od jiných ZP, pomalu, resp. ne moc pomalubychom si měli zvykat na moderní způsobykomunikace, opakovaně na tuto skutečnostupozorňujeme i v našem časopise3.12. – na tento den bylo svoláno mimořádnédohodovací řízení o cenách, gynekologovévyvinuli aktivitu k vytvoření samostatnéhosegmentu poskytovatelů s možnostíodlišného typu úhrad od ostatních ambulantníchspecialistů, i když jednání nedospělok jednoznačnému závěru a bude pokračovat,je nutno řešit jejich postavení jakk segmentu ambulantních specialistů, taki k ostatním skupinám lékařů primární péče,kam jsou legislativně řazeni3.12. – na půdě ZP MV proběhlo jednánína téma diferencované kapitační platby napodkladě ekonomické analýzy nákladovosti;škoda, že tato aktivita přichází v době, kdyjinde se již hlasitě diskutuje o již překonanémmodelu čistě ekonomických kritérií hodnoceníčinnosti jednotlivých ambulancí4.12. – na parlamentní půdě proběhl seminářna téma LSPP; trvá značná nejednotav pohledu na tuto problematiku, od snah„hodit“ tuto problematiku zcela na bedrapraktických lékařů po úplné vymazání tohotodruhu činnosti z naší zdravotní soustavy; žádnépřevratné výstupy se však nekonaly9.12. – za značných rozpaků ze strany primářůdětských lůžkových oddělení proběhlojednání na půdě Královéhradeckého kraje natéma budoucnost pediatrické péče v tomtokraji za účasti krajského zdravotního rady, zástupcůnaší organizace a již zmíněných primářůdětských lůžkových zařízení; zahájenídiskuse na toto téma však považuji za nezbytnéve všech krajích, nebo se dočkámepřekvapivých rozhodnutí od „zeleného stolu“10.12. – v prostorách Parlamentu proběhlaschůzka zástupců Koalice ambulantníchlékařů spolu s Českou lékárnickoukomorou a ministryní zdravotnictví; schůzkaměla rozptýlit naše obavy z budoucnosti systémunašeho zdravotnictví a postaveníambulancí v něm, zůstalo však pouze u proklamacíjiž dobře známých bez jasné vizepraktických krků k ozdravění; opět převládlolátání děr před koncepčními změnami11.12. – pro změnu na půdě ministerskése konal seminář na téma Komunitní péčev České republice; asi nadčasová diskuseo rozvoji určité oblasti zdravotnictví v systému,který není dosud řádně definován vesvém základu23.12. – vrcholí přípravy Štědrého dne;kdy skončí štědrost našeho zdravotního systémuna straně jedné a přehlížení významuprimární péče na straně druhé?31.12. - vrcholí pro změnu přípravy naoslavy příchodu nového roku; kdy budememoci slavit my vyléčení naší nemocné zdravotnísoustavy?■Vážené kolegyně a kolegové,dovolujeme si vás pozvat jménem výboru Sdružení praktických lékařů ČR na1. kongres SPL ČR,pořádaný dne 20.–21.2.2004 v hotelu Imperial, Ostrava.Témata tohoto kongresu se dotýkají odborné problematiky (neodkladná péče, bolestihlavy, systémové enzymoterapie, poruchy lipidového metabolismu), právní problematiky(trestné činy lékařů ve vztahu k zdravotnické dokumentaci, správní řízení, vztah lékařpacient – souhlas s léčbou, spory se zdravotními pojišťovami), úhrady zdravotní péče(možnosti spoluúčasti pacientů, platby státních orgánů za činnost PL).Program začíná v pátek v 11,00 hodin a v sobotu večer pokračuje společenským programemvčetně 6. reprezentačního plesu SPL.Zájemci o účast a ubytování se hlaste na:TARGET–MD s.r.o., Kateřina Marhoulová,e–mail: katka.marhoulova@tiscali.cz, target.md@wo.cz, tel: 777 871 057VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 45

VOX PEDIATRIAEKoalice ambulantních lékařůV tomto vydání našeho časopisu se pokusím shrnout aktivity volného uskupení ambulantních lékařů sdružujícívedoucí představitele organizací reprezentující převážnou část ambulantních lékařů. V průběhu celéhoroku jsme Vás informovali na stránkách našeho časopisu o nejdůležitějších aktivitách Koalice ambulantníchlékařů, je na čase bilancovat předešlý rok. Možná to poslouží i k pochopení, proč jsou nezbytnékroky, které začaly výstražným přerušením činnosti dne 6.1.2004.■ Část první22.1.2003 – Tisková konference Koalice■ Z dostupných informací vyplývá nesystémovéřešení zadluženosti nemocnic – sanace z prostředkůveřejného zdravotního pojištění28.1.2003 – Otevřený dopiszástupců ambulantních lékařůministryni zdravotnictví■ Citace textu: „…se znepokojením sledujemevývoj financování zdravotní péče…Ministerstvozdravotnictví a vláda v pravidelných intervalechopakovaně rozhodují o výši a způsobu úhrad zazdravotní péči, pokud nedojde k dohodě mezizdravotními pojišťovnami a poskytovateli. Svýmirozhodnutími ale zasahují i do rozdělení finančníchprostředků mezi jednotlivými segmenty zdravotnictví…jesoustavně upřednostňována lůžkovápéče na úkor péče ambulantní…Ministerstvo zdravotnictvíČR a vláda se pokoušejí rozhodovat o užitíveřejných peněz (prostředků veřejného zdravotníhopojištění (a zneužívají toho k prosazování svépolitiky – namísto toho, aby byla konečně vymezenataková péče hrazená z veřejného zdravotníhopojištění, kterou je schopen systém pojištění uhradit…radějibychom dali přednost urychlenémujednání a dohodě o nápravě stavu…zástupciambulantních lékařů nuceni obrátit se na soud…“■ Odezva kompetentních míst nulová■ Část druhá25.2.2003 – Podání veřejnému ochránci právve věci zrušení vyhláškyMZ č. 532/2002 Sb. o výši úhrad (podání ČSK– zástupci Koalice se připojují)■ Citace textu: „…vyhláška některými svýmiustanoveními porušuje ústavní princip rovnosti,vyplývající z ust. Čl. I Listiny základních práva svobod…neodůvodněné ekonomické zvýhodněnídvou skupin zdravotnických zařízení na úkorostatních… ekonomické zvýhodnění…není ve veřejnémzájmu, neboť jednoznačným veřejným zájmemje řádné fungování systému…“25.3.2003 – Podání stížnostiÚstavnímu soudu ve věci zrušení vyhlášky MZ č.532/2002 Sb. o výši úhrad (podání SPL ČRa SPLDD ČR )■ Citace textu: „…při vydání..nebyla respektovánaprocedurální pravidla zákonodárného procesu,která jsou jedním ze zásadních hledisekprávního státu… nebyla… splněna nejen podmínkavydání právního předpisu v mezích zmocněnízákonem, ale předmětná vyhláška byla dokoncevydána zcela bez existence tohoto zákonnéhozmocnění…došlo ke stanovení podmínek a omezenígarantovaného práva podnikání…“■ Část třetí23.5.2003 – Odpověď Veřejnéhoochránce práv JUDr. Otakara Motejla■ Citace textu: „…přes výhrady…neuvažuji prozatímo podání vlastního návrhu na zrušení vyhlášky…vsoučasnosti nepovažuji za věcně přiměřené…protojsem se obrátil s kritickými připomínkamina ministryni zdravotnictví…aby se obdobná situacejiž neopakovala…“11.11.2003 – UsneseníÚstavního soudu České republiky■ Citace textu: „…Ústavní soud rozhodl…takto…návrhse odmítá…nelze považovat vydáváníobecně závazných právních předpisů ústřednímiorgány státní správy za zásah veřejné moci do základníhopráva…odmítnout, jako návrh podanýněkým zjevně neoprávněným…“■ Část čtvrtá28.4.2003 – Žádost o schůzku s ministrynízdravotnictví MUDr. Marií Součkovou■ Citace textu: „…z pověření Koalice ambulantníchlékařů…žádám o přijetí…na které by seprojednaly dopady proběhnuvšího dohodovacíhořízení o hodnotách bodu a výši úhrad.. a úvahy ministerstvao financování zdravotnictví vůbec…„6.6.2003 – Schůzka s ministrynízdravotnictví MUDr. Součkovou, Brno■ Hlavní projednávané okruhy- Příliš vysoká míra solidarity- Neexistence regulačních mechanismů nastraně pacienta- Neexistence exekuční pravomoci ZP- Nekontrolovatelné čerpání zdravotní péče cizinci- Neexistence 100% přerozdělení- Neexistence vazby nových léčebných metodna finanční zdroje- Nesprávné rozdělení prostředků mezi lůžkovoua ambulantní péči- Nedůstojná pseudokonkurence zdravotníchpojišťoven…■ Navrhovaná opatření- Oddělení fondů lůžkové a ambulantní péče –nikoliv fixní, a navěky ve stávající výši- Redukce nadbytečných lůžek- Zamezení zneužívání prostředků zdravotníhopojištění na sociální účely- Finanční spoluúčast pacientů- Vytvoření podmínek pro komerční připojištění- Omezení solidarity a redukce výkonů hrazenýchze solidárního pojištění6.6.2003 – Prohlášeníministryně zdravotnictví■ Citace textu: „Se znepokojením sleduji zprávyposkytovatelů zdravotní péče o zhoršující seplatební kázni…bude po VZP požadováno vysvětlenícelé situace…pojišťovny dostávají prostředky…rozdávajínekontrolovaně…“■ Část pátá28.9.2003 – Prohlášeníshromáždění praktických lékařů z Milov– projednáno s Koalicí■ Citace textu: „…svoláme společné veřejné zasedáníkrizových štábů všech organizací ambulantníchlékařů…rozhodnou o termínech a způsobuprovedení…protestních akcí…“11.10.2003 – Otevřený dopisprezidenta České lékárnické komoryministryni zdravotnictví14.10.2003 – Prohlášení Koaliceambulantních lékařůk současné krizi ve zdravotnictví■ Citace textu: „koalice požaduje…vymezenírozsahu péče poskytované z veřejného zdravotníhopojištění…zajištění výběru pojistného oddlužících státních podniků…navýšení platby pojistnéhoza pojištěnce, za které hradí pojistnéstát…snížení počtu nemocnic…pokud vláda neprovedereformní kroky a neposkytne záruky vedoucík vedoucí k okamžité stabilizaci systému…přistoupitk protestním akcím…“17.10.2003 – žádost o schůzkus předsedou vlády PhDr. Vladimírem Špidlou■ Citace textu: „…dlouho neřešené systémovéproblémy našeho zdravotnictví…dovolujeme požádato…schůzku…“6VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAE■ Část šestá29.10.2003 – schůzka s ministrynízdravotnictví MUDr. Marií Součkovou■ Proklamace, proklamace, proklamace…,světlo v tunelu nespatřeno, vše se do nekonečnaopakuje…31.10.2003 – odpověď předsedy vládyPhDr. Vladimíra Špidly■ Citace textu: „…na Vaše názory bude bránzřetel…osobní schůzku Vám v současné době nemohupřislíbit…“18.11.2003 – plánována schůzkas ekonomickým náměstkem MZdJUDr. Civínem…■ Neuskutečněna pro jiné povinnosti■ Část sedmá20.11.2003 – setkání krizových výborů■ Termín první symbolické protestní akce naplánovánna 6.1.2004, zahájeny přípravy upozorňujícíhoplakátu■ Stále ještě poskytnut prostor k jednání…Pro Vox pediatriae připravil:MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR■TERMÍNOVÝ KALENDÁŘ SPLDD a OSPDL NA ROK 2004Region akce datum místo organizátorSeveročeský vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 28.2.2004 hotel Vladimír, Ústí nad Labem OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciJihočeský konference 6.3.2004 Jindřichův Hradec SPLDD- Hotel ConcertinoSeveromoravský konference + Ortopedie a rehabilitace 13.-14.3.2004 Malenovice SPLDD+OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciStředočeský + Praha vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 20.3.2004 Kongresové centrum Olšanka OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicZápadočeský vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 20.3.2004 Šafránkův Pavilon, Plzeň OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicJihomoravský konference 20.3.2004 Brno-Menza Vinařská SPLDDStředočeský + Praha konference 1.4.2004 Praha - Hotel Olšanka SPLDDSeveročeský konference 27.3.2004 Liberec - nemocnice SPLDDJihočeský vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 27.3.2004 Hluboká nad Vltavou OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciVýchodočeský konference + Pneumoftizeologie 2.-3.4.2004 Seč - Hotel Jezerka SPLDD+OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicJihomoravský vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 17.4.2004 Kongresové centrum Brno OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicZápadočeský konference 24.4.2004 Mariánské Lázně SPLDDCelorepubliková Sněm 22.-23.5.2004 Kroměříž SPLDDCelorepubliková Konference OSPDL ČLS JEP 12.-13.6.2004 OSPDL(19.-20.6.2004)Jihomoravský vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 25.9.2004 Kongresové centrum Brno OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciSeveromoravský vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 16.10.2004 Hotel Imperial, Ostrava OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicStředočeský + Praha vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 23.10.2004 Kongresové centrum Olšanka OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciZápadočeský vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 23.10.2004 Šafránkův Pavilon, Plzeň OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciSeveročeský vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 6.11.2004 hotel Vladimír, Ústí nad Labem OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicVýchodočeský vzdělávací seminář - Ortopedie a rehabilitace 6.11.2004 hotel Amber, Hradec Králové OSPDLse zaměřením na školní věk a adolescenciJihočeský vzdělávací seminář - Pneumoftizeologie 6.11.2004 Hluboká nad Vltavou OSPDLa základy funkčního vyšetřování plicCelorepubliková konference 13.11.2004 Praha - Hotel Crystal SPLDDPozn.: Páteřní témata OSPDL - pneumoftizeologie a základy funkčního vyšetřování plic nebyla termínově dosud ČPFS potvrzena.VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 47

VOX PEDIATRIAEPodmínky financování převodu praxína základě spolupráce Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost a České spořitelny, a.s.Ze zvýhodněné nabídky produktů ČS, a.s. určených lékařům (a dalším svobodným povoláním)je na financování převodu (resp. prodeje) praxí nejvhodnější INVESTIČNÍ ÚVĚR.1. Podmínky produktuInvestiční úvěr■ doba splatnosti může být max. 10 let■ čerpání úvěru- je vždy účelové, tj. na základě předloženýchdokladů – v případě prodeje praxe je tímtodokladem příslušná kupní smlouva- jednorázově nebo postupně dle potřeby klienta■ splácení jistiny – lze stanovit individuálně dlemožností klienta, tj. stanovit pravidelný nebo nepravidelnýsplátkový kalendář■ splácení úroků – měsíční nebo čtvrtletní■ výše úvěru- může být maximálně ve výši kupní ceny praxe,případně navýšena o cenu dalších pořizovanýchinvestic (dovybavení ordinace apod.)- ve zvýhodněné nabídce ČS, a.s. je investičníúvěr nabízen až do částky 1, 5 milionu Kč■ zajištění úvěru- individuálně dle možností klienta- pro úvěry do výše 500 tis. Kč stačí zajištěníformou biankosměnky a pojištěním nesplacenéhozůstatku úvěru (zástavní právok pohledávce z pojistného plnění)- pro úvěry nad 500 tis. Kč je požadováno zástavníprávo k nemovitosti nebo věci movité2. Cenové podmínky úvěru■ poplatek za posouzení žádosti- vybírá se až po schválení žádosti- úvěr – klientovi tedy nevznikají náklady spojenés poskytnutím úvěru dříve než má jistotu,že tento úvěr dostane- stanoven pro začínající lékaře (tj. juniory přebírajícípraxi) ve výši 2 500,– Kč■ úroková sazba- je doporučena pevná sazba, pokud klient mázájem, je možné poskytnout i sazbu pohyblivouodvozenou od základní sazby ČS, a.s.Pevná sazba je fixovaná na celou dobu trváníúvěru, pohyblivá sazba se bude zvyšovat nebosnižovat podle vývoje sazeb.- přesná výše sazby se odvíjí od hodnoceníkonkrétního klienta a jeho záměru a dále jezávislá i na době splatnosti úvěruOrientační výše úrokových sazeb– jedná se o sazby průměrné odpovídajícíaktuální situaci k 11/2003.Doba splatnostityp sazbyPevnáPohyblivá2 roky 5 % 5 %4 roky 5,3 % 5 %5 let 5,5 % 5 %8 let 6 % 5,2 %10 let 6,5 % 5,2 %3. Podklady požadovanéod klientaKromě písemné žádosti o úvěr na formulářiČeské spořitelny, a.s., jsou požadovány následujícípodklady:■ potvrzení členství v příslušné profesní komoře■ licence opravňující k podnikatelské činnosti■ nájemní smlouva (pokud přichází v úvahu) – jemožné doložit nájemní smlouvu prodávajícího■ účetní závěrky za poslední účetní období (potvrzenéFÚ) a k datu aktuálního čtvrtletí (od původníhomajitele praxe = prodávajícího)■ finanční projekce na dobu trvání úvěru, min. 2 roky■ dokumentace k účelovosti úvěru (např. fakturaza přístroje do ordinace)■ čestné prohlášení o majetku a závazcích■ výpis od zdravotních pojišťoven za posledních 6měsíců (od původního majitele praxe = prodávajícího)■ smlouva o smlouvě budoucí na nákup praxea hmotného majetku■ případné úvěrové smlouvy, úvěrové přísliby od jinýchbank (vč. úvěrů na osobní potřebu)Pokud bude předložena Garanční smlouvauzavřená mezi Sdružením praktických lékařů proděti a dorost ČR, nebude ČS, a.s. požadovat potvrzeníčlenství v profesní komoře a licenci.Pokud bude předloženo ocenění privátní lékařsképraxe zpracované znalcem, nebudou požadoványod klienta duplicitně následující podkladyjako samostatná příloha žádosti o úvěr:■ účetní závěrka za poslední účetní období (potvrzenáFÚ)■ účetní závěrka k datu aktuálního čtvrtletíVýpisy od zdravotních pojišťoven za posledních6 měsíců od původního majitele praxe (postačujekopie) jsou povinnou přílohou, i když žadatel mázpracované ocenění praxe.4. Další informaceKromě výše uvedeného investičního úvěru máČeská spořitelna, a.s. pro začínající klienty svobodnýchpovolání připraveny další zajímavé zvýhodněnéprodukty:■ kontokorentní úvěr pro začínající lékaře až do výše150 000,– Kč■ provozní úvěr až do výše 500 000,– KčProgram Profesionál…připraven přesně pro potřebypraktických lékařů pro děti a dorostČeská spořitelna má za sebou velmi úspěšnýrok. Získala řadu domácích i mezinárodních ocenění,která dokreslují její změnu v moderní a dynamický,evropský bankovní dům. Těchto úspěchůmohla dosáhnout pouze taková banka, která jeflexibilní v nabídce svých produktů. Česká spořitelnatakovou bankou je. Při tvorbě specializovanýchfinančních balíčků úzce spolupracuje s řadouprofesních komor a sdružení a nabízené finančníprogramy upravuje přesně dle jejich profesníchnároků.V roce 2003 se Česká spořitelna stala takéoficiálním partnerem „Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost“ a tato úzká spolupráce budepokračovat i v roce 2004. Na jejím základě byl vytvořenspecializovaný balíček finančních produktůa služeb s názvem Program Profesionál,který přesně odpovídá specifickým finančnímpotřebám dětských praktických lékařů.V rámci Programu Profesionál získají dětští lékařikomplexní soubor bankovních produktů a služebza zvýhodněných podmínek. Navíc mohoučerpat úvěry s atraktivní úrokovou sazbou svýraznězjednodušeným administrativním procesem.Přijďte se sami přesvědčit o výhodách ProgramuProfesionál, který Vám poskytne kvalitní a modernísprávu Vašich firemních financí nebo náskontaktujte na bezplatné informační lince: 800207 207.■8VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

ČS

VOX PEDIATRIAEK darování privátní lékařské praxeV předchozích příspěvcích byla poměrněpodrobně řešena daňová problematika připrodeji privátní lékařské praxe a to jak z pohleduprodávajícího, tak i z pohledu kupujícího.Nelze však opomenout, že se relativně rychlerozšiřuje i počet transakcí bezplatných převodůlékařských praxí. Jedná se předevšímo bezplatné převody na osoby blízké dle občanskéhozákoníku, ale vyskytují se ve stálevětší míře i bezúplatné převody na ostatní fyzickéosoby.Je nutno zcela otevřeně přiznat, že daňováproblematika bezúplatných převodů lékařskýchpraxí není zdaleka tak podrobně rozpracovánajako je tomu u úplatných převodů. Následujícípojednání je proto předevšímsouhrnem daňově právních názorů autora. Tensi je vědom toho, že tento jeho názor nemusíbýt jediným možným názorem. Odsuzuje takvědomě čtenáře k tomu, že musí sám posouditsílu předložené argumentace v každémjednotlivém případě.Bezúplatný převod lékařské praxe budez daňového hlediska souviset především sezákonem č.357/1992 Sb., o dani dědické,dani darovací a dani z převodu nemovitostív platném znění a se zákonem č. 586/1992Sb., o dani z příjmů v platném znění. Prvořadébude totiž rozhodnout, zda darování privátnílékařské praxe bude předmětem daně darovacínebo předmětem daně z příjmů fyzickýchosob. Následně se teprve můžeme zabývatotázkou případného osvobození od daně.■ K problematice daně z příjmůDle § 3 odst. 4 písm. a) zákona č.586/1992 Sb., o dani z příjmů v platném zněnípředmětem daně z příjmů fyzických osobnejsou příjmy získané darováním nemovitostinebo movité věci anebo majetkového práva,s výjimkou darů přijatých v souvislosti s podnikánímanebo s jinou samostatnou výdělečnoučinností; předmětem daně u fyzickýchosob, provozující zdravotnická zařízení nenívšak příjem získaný nabytím daru v souvislostis provozováním této činnosti.Jde tedy především o to, zda darování lékařsképraxe je darem přijatým v souvislostis podnikáním a pokud ano, zda se jedná o darovánífyzické osobě provozující zdravotnickézařízení.Dle názoru autora tohoto článku může i nemusíbýt darování lékařské praxe darem přijatýmv souvislosti s podnikáním. Záleží předevšímna tom zda lze obdarovaného vymezit jakofyzickou osobu již podnikající podle zvláštníchpředpisů.Pokud ano, pak se sice jedná o dar přijatýv souvislosti s podnikáním, ale osobou provozujícízdravotnické zařízení a dar byl získánv souvislosti s provozováním této činnosti. Pakdarování nepodléhá dani z příjmů fyzickýchosob, ale dani darovací.Pokud obdarovaný není v okamžiku přijetídaru ještě provozovatelem lékařské praxe(zdravotnického zařízení) a nepodniká tedydosud podle zvláštních předpisů, pak se nejednáo darování přijaté v souvislosti s podnikáníma darování nemůže být předmětem daněz příjmů fyzických osob, ale musí býtpředmětem daně darovací.Je otázkou, nakolik se s tímto názorem ztotožnísprávce daně. Jak však již bylo řečenov úvodu, jedná se pouze o daňově právní názorautora. Při řešení konkrétního případu bezúplatnéhopřevodu lékařské praxe by bylo nezbytnéhledat další argumenty k podpoře tohotonázoru, vyplývající z podmínek za nichž bybylo darování praxe realizováno, a to samozřejměs přihlédnutím k postavení obdarovaného.S touto výhradou se dále můžeme zaměřitna daňové dopady z hlediska daně z příjmůfyzických osob.Z pohledu dárce■ U hmotného majetku, který lze odepisovat(§26 ZDP), budou v roce kdy dojde k darováníuplatněny daňové odpisy v poloviční výši.■ Případná zůstatková cena tohoto darovanéhohmotného majetku nebude při vyřazenídaňově uznatelným výdajem.■ U zásob pořízených v roce darování sesníží daňově uznatelné výdaje o jejich pořizovacícenu.■ U zásob pořízených a uplatněných jakodaňově uznatelný výdaj v předchozích zdaňovacíchobdobích se o jejich pořizovací cenuzvýší základ daně z příjmů fyzických osob.Z pohledu obdarovaného■ Hmotný majetek, který lze odepisovat(§26 ZDP) bude zanesen do knihy majetku vevstupní ceně stanovené pro účely daně darovací(§29 odst. 1. písm. e) ZDP) a odepisován.■ Zásoby se zaevidují do pomocné účetníknihy zásob v ocenění reprodukční cenoua nejsou výdajem na dosažení, zajištění a udrženízdanitelných příjmů.■ Při prodeji těchto zásob nebudou příjmyve výši jejich reprodukční ceny zahrnuty do základudaně (§23 odst.4. písm.d) ZDP).■ K problematice daně darovacíProblematiku daně darovací řeší zákon č.357/1992 Sb., o dani dědické, dani darovacía dani z převodu nemovitostí v platném znění.Oddíl druhý tohoto zákona vztahující se k danidarovací vymezuje v §6 předmět daně.Předmětem daně darovací je bezúplatnénabytí majetku na základě právního úkonu,a to jinak než smrtí zůstavitele. Majetkem proúčely daně darovací jsoua) nemovitosti a hmotný majetekb) jiný majetkový prospěch.Z uvedeného lze jednoznačně dovodit, žebezúplatný převod lékařské praxe je darováním.Přijmeme-li tento předpoklad, a toi s ohledem argumentaci uvedenou v části týkajícíse problematiky daně z příjmů fyzickýchosob, musíme se vypořádat alespoň s následujícímidaňovými otázkami:1. Kdo je poplatníkem daně darovací?Poplatníkem daně darovací je v tomto případěnabyvatel (§6 odst. 1 zákona).2. Co je základem daně darovací?Základem daně darovací je cena majetku,který je předmětem této daně. Cenou je cenazjištěná podle zvláštního předpisu (Zákon č.151/1997 Sb., o oceňování majetku) ke dninabytí majetku (§7 odst. 1a2 zákona).3. Není darování privátní lékařské praxe oddarovací daně osvobozeno?Od daně darovací jsou osvobozena bezúplatnánabytí majetku fyzickými osobamis bydlištěm na území České republiky provozujícízdravotnická zařízení určená na financovánítěchto zařízení (§20 odst.11 zákona). Lzetedy míti za to, že darování privátní lékařsképraxe od daně darovací osvobozeno nenía nabyvatel (obdarovaný) je povinen podatmístně příslušnému správci daně daňové přiznánía zaplatit daň. Nejedná se totiž o nabytímajetku určeného k financování zdravotnickéhozařízení ale o bezúplatné nabytí tohotozdravotnického zařízení.4. Kdy tedy daňové přiznání k dani darovacípodat?Poplatník je povinen podat daňové přiznáník darovací dani do 30 dnů ode dne v němžje uzavřena smlouva o darování majetku. Prozjednodušení předpokládáme, že součástí darovánílékařské praxe není nemovitost. (§21odst.1 zákona)10VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAE5. Co musí daňové přiznání obsahovat (comusí být jeho součástí)?Jako přílohy k daňovému přiznání budoupřiloženy následující listiny a dokumenty:a) Ověřený opis darovací smlouvyb) Znalecký posudek o ceně zjištěnéc) Rodný list nabyvatele k prokázání vztahuk dárciPro účely výpočtu daně darovací jsou osobyzařazeny do tří skupin (§11 zákona)I. skupina – příbuzní v řadě přímé a manželéII. skupina – a) příbuzní v řadě pobočnéa to sourozenci, synovci, neteře,strýcové a tety.– b) manželé dětí (zeťovéa snachy), děti manžela,….III. skupina – ostatní fyzické a právnickéosobyU každé z těchto skupin je jiná sazba danědarovací.6. Kdy bude daň darovací splatná?Na základě podaného daňového přiznání,ve kterém poplatník uvede údaje rozhodné provyměření daně a podle výsledku vyměřovacíhořízení správce daně daň vypočte a vyměří platebnímvýměrem. Daň je pak poplatník povinenzaplatit nejpozději do 30 dnů ode dne,v němž mu byl doručen platební výměr o vyměřenídaně (§18 odst.1a2 zákona).7. Nejsou splněny podmínky pro osvobozenívyplývající ze vztahu obdarovaného k dárci?Od daně darovací je za dále uvedenýchpodmínek osvobozeno nabytí movitých věcíosobní spotřeby u fyzických osob, jestliže tytověci po dobu 1 roku před nabytím nebyly součástíobchodního majetku dárce, pokud cenatohoto majetku nepřevyšuje u osobI. skupiny 1 000 000,– KčII. skupiny 60 000,– KčIII. skupiny 20 000,– Kču každého jednotlivého poplatníka. Daň sevybere jen z té části ceny movitých věcí nabytýchkaždým nabyvatelem, která převyšujeuvedené částky (§19 odst.3, písm. a) zákona).Bezúplatný převod (darování) lékařské praxenebude nepochybně splňovat ani jednu výšeuvedenou podmínkua) že se jedná o nabytí souboru movitýchvěcí osobní spotřebyb) že tento soubor movitých věcí nebyl podobu 1 roku před nabytím (darováním)součástí obchodního majetku dárcea osvobození ani z tohoto důvodu nepřicházív úvahu.■ ZávěrZ odpovědí na shora uvedené otázky lzeSazba daně darovací u osob zařazených do I. skupiny (§12 zákona)Daň činí při základu daněpřes Kčdo Kč– 1 000 000 1,0%1 000 000 2 000 000 10 000 Kč a 1,3% ze základupřesahujícího1 000 000 Kč2 000 000 5 000 000 23 000 Kč a 1,5% ze základupřesahujícího2 000 000 KčSazba daně darovací u osob zařazených do II. skupiny (§13 zákona)Daň činí při základu daněpřes Kčdo Kč– 1 000 000 3,0%1 000 000 2 000 000 30 000 Kč a 3,5% ze základupřesahujícího1 000 000 Kč2 000 000 5 000 000 65 000 Kč a 4,0% ze základupřesahujícího2 000 000 KčSazba daně darovací u osob zařazených do III. skupiny (§14 zákona)Daň činí při základu daněpřes Kčdo Kč– 1 000 000 7,0%1 000 000 2 000 000 70 000 Kč a 9,0% ze základupřesahujícího1 000 000 Kč2 000 000 5 000 000 160 000 Kč a12,0% ze základupřesahujícího2 000 000 Kčdovodit následující závěry:■ Bezúplatný převod privátní lékařské praxeje darováním.■ Toto darování není předmětem daněz příjmů fyzických osob.■ Je však předmětem daně darovací a nevztahujíse na něj žádná osvobození.■ Poplatníkem darovací daně je nabyvatel(obdarovaný).■ Obdarovaný je povinen podat daňové přiznánívčetně správcem daně požadovanýchpříloh.■ Na základě převzatého platebního výměruje povinen uhradit darovací daň z ceny zjištěnépodle zvláštního předpisu.Pro úplnost uvádím sazby daně darovacíu osob zařazených do jednotlivých skupin přizákladu daně do 5 000 000,– Kč (viz. tabulka).■ UpozorněníNení třeba příliš složitých propočtů ke zjištění,že při darování privátní lékařské praxemůže být v jednotlivých konkrétních případechcelková daňová zátěž podstatně nižší než přijejím prodeji. Je proto předem nutné upozornitna ustanovení §2 odst. 7 zákona č.337/1992 Sb., o správě daní a poplatkův platném znění, dle kterého se při uplatňovánídaňových zákonů v daňovém řízení berev úvahu vždy skutečný obsah právního úkonunebo jiné skutečnosti rozhodné pro stanoveníči vybrání daně, pokud je zastřený stavem formálněprávním a liší se od něho.Lze se totiž důvodně domnívat, že předevšímu darování lékařské praxe mezi osobamizařazenými do III. skupiny, by správce daněprávě s odkazem na toto zákonné ustanovenízkoumal, zda se nejedná o simulovaný právníúkon a zda toto darování nebylo ve skutečnostizastřeným prodejem.■Ing. František ElisDaňový poradce evid. č. 0056VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 411

VOX PEDIATRIAE■Nejvyšší čas podívat sena zdravotnictví střízlivýma očimaPředstava, že zdravotnictví je něco zvláštního,hodného zvláštních přístupů, je jednou z hlavníchpřekážek při řešení krize v této oblasti. Reformnísnahy ve světě sílí kvůli opakovaným krizím veřejnýchzdravotních systémů. Reformátoři však narážejína mytologii, která nahrazuje seriózní diskusia je silně živena zájmovými skupinami. Hlavnímmýtem, či spíše politickým podvodem, je tvrzení,že z veřejného fondu je možné všem zaplatit potřebnézdravotnické služby včetně těch nejmodernějších.Na to navazuje tvrzení o neschopnosti občanaposoudit efekt zdravotních úkonůprováděných přímo na jeho těle! Jsme přesvědčováni,že ministr, úředník či lékař vědí lépe než my,co potřebujeme, a že nám „potřebnou“ nabídkuzajistí.Pacient se v našem systému nedozví, kolik stálojeho léčení, a je v podstatě povinen přijmout jakýkolijeho výsledek. Zákazník českého zdravotnictvínemůže předem vyhodnotit, zda jsou vynaloženéprostředky za poskytnutou službuadekvátní očekávanému prospěchu! Základnímzdrojem krizí v našem zdravotnictví je tedy odtrženípřání a rozhodnutí občanů v oblasti zdravotnípéče od jejich ekonomických důsledků!Zdravotnictví řízené občanyKdyž pomineme neblahé působení ministra BohumilaFišera a bezradnost jeho nástupkyně,můžeme identifikovat dvě základní příčiny. Prvníje rozpor mezi omezenou výší veřejných zdrojůa prakticky neomezenou poptávkou po zdravotníchslužbách. Tato poptávka je živena rozvojemmedicínských technologií, zvyšujícími se nárokyobčanů a stárnutím populace. Druhou je nedostatečnéfungování řady institucí zajišťujícíchchod veřejného zdravotnictví.Toto zmatení rolí vzniklo hned při formovánídnešního systému na počátku 90. let. Zdravotnípojišťovny namísto efektivního nakupování kvalitnípéče pro svoje klienty financují existujícízdravotnická zařízení do značné míry bez ohleduna úroveň a kvalitu jejich produkce. Zdravotnickázařízení namísto snahy o efektivní prodej kvalitníchslužeb a efektivitu svých provozů řeší důsledkyadministrativních nařízení ministerstvazdravotnictví, krajů a pojišťoven.Místo zajištění spokojenosti klienta vymýšlí vedenínemocnic jak vyzrát na stanovený modelpaušální úhrady. Státní instituce se namísto vytvářenílegislativního rámce a dohlížení na dodržovánípravidel pokoušejí o přímé řízení poskytováníslužeb a pojišťoven. Nechrání pacientav systému, nedávají mu informace. Stát jako významnývlastník nemocnic kolaboruje s poskytovatelia ke krytí svého špatného hospodařenízneužívá státní pokladnu.Je zřejmé, že řešením je „zdravotnictví řízené občany“.Důležitou podmínkou je zásadní reformavšech institucí. V dnešní době by mělo být všemjasné, že zdravotnictví je přes svoje zvláštnostinormální sektor ekonomiky.12Informace z činnosti OSPDL■ Zavedení acelulárnípertusové vakcínydo pravidelného očkování dětíV letošním roce dochází k významnéa dlouho očekávané změně očkovacího kalendářea to k zavedení acelulární vakcíny do pravidelnéhoočkování. Děti tak v 5 letech budoupřeočkovány proti záškrtu, tetanu a dávivémukašli vakcínou acelulární. Česká republika setak zařadí mezi většinu států EU, kde se acelulárnívakcína používá. První dávka byla zavedenav 5 letech především z důvodu vyššího rizikareakcí, které stoupá s frekvencí podanýchočkovacích látek s buněčnou, celulární složkouproti pertusi. I zavedení této jedné acelulárnídávky představuje pro stát značný nárůstfinančních prostředků vydávaných na nákupočkovacích látek. Zvlášť oceňujeme, že k tomutorozhodnutí došlo v předstihu před informací,že byla zastavena výroba nám známéAlditepery a nedošlo tak k nečekanému výpadkudodávky očkovacích látek v průběhuroku. Alditeperu tak nahradí Infanrix, který budepostupně k dispozici na spádových pracovištíchhygieny a následně i v našich ordinacích.Dovoluji si Vás touto cestou informovato jednání s Hlavním hygienikem ČR. Z něj vyplynuladohoda, že v případě , že je ještě k dispozicizásoba Alditepery ( ať už v ordinaci nebona hygieně) je vhodné doočkovat toutozásobou, ale současně by lékař měl mít možnostvýběru očkovací látky mezi Alditeperoua Infanrixem. Postupně v krátkém čase pakbude používán výhradně Infanrix. Nárok nanovou očkovací látku je z titulu výběru novéočkovací látky státem, nikoliv na základě legislativníúpravy. Vyhláška o očkování neřešíkonkrétní typ očkovací látky, proto je možnédoočkovat Alditeperou a postupně přejít naInfanrix. V případě anamnesy reakce po předchozíchdávkách celulární vakcíny by měl býtpodán Infanrix.■ Novela vyhlášky o očkováníVyhláška by měla platit od 1.2.2004a přinese pro nás především upřesnění věkovýchkategorií pro jednotlivá očkování. Neměloby tedy docházet k tomu, že děti mezi11 a 12 rokem by byly současně očkoványproti hepatitidě B a ve stejném roce kalmetizovány,nově budou v tomto roce pouzekalmetizovány. Nejasno bylo i u očkováníproti tetanu, kdy se očkovaly děti ve 14 roce,což někdy bylo ještě před 14 narozeninami.Toto očkování se provádí dle novely vyhláškymezi 14 a 15 rokem. Mezi 12 a 13 rokem (rozumíse mezi dokončeným dvanáctým a třináctýmrokem) se očkuje proti hepatitidě B,mezi 13 a 14 rokem se přeočkovává polio.Novinkou vyhlášky bude také nová formulaceu očkování proti hepatitidě B u kojenců. Nověříká, že očkování se provádí v prvních měsících,nejpozději do 3 let věku.Celé znění vyhlášky přineseme v dalšímčísle časopisu VOX PEDIATRIE.■ Zdravotní a očkovací průkazyKoncem loňského roku došlo k výpadkudodávky očkovacích průkazů. Na vině bylopozdní potvrzení finančních prostředků nadalší vydání očkovacích průkazů. Tato situaceby se v příštím roce snad již neměla opakovat.Částečně byl ale výpadek způsobentaké neaktuálními údaji o porodnosti a takněkteré porodnice dostaly dodávky na základěporodnosti roku 2001 i když došlo k jejímuzvýšení. Aby se problém neopakoval,Státní zdravotní ústav ověřil data porodnostiza rok 2003 a podle těchto údajů nyní průkazyrozesílá. Tak jsme se dozvěděli radostnouzprávu, že v ČR se v loňském roce narodilo96.500 dětí!!!! Dodávky očkovacích průkazůprobíhají tedy v těchto dnech a porodnicedostaly za úkol rozeslat průkazy novorozencům,kterým při propuštění nebyly vydány.Výbor OSPDL diskutuje nyní možnost, jak zajistitprodej očkovacích průkazů. Jedná seo technickou záležitost, kterou se pokusímeřešit případy ztráty nebo i jiné důvody pro pozdějšívydání zdravotního a očkovacího průkazunež na porodnici. O výsledku Vás budemevčas informovat. Zatím je možnév případě ztráty ZOP požádat na sekretariátuSPLDD o jeho zaslání na jméno dítěte s tím,že poštovné hradí rodiče.■ Seznam nově přijatýchčlenů OSPDLProf. MUDr. M. Velemínský,CSc.MUDr. Š. HanouskováMUDr. Z. KutýrováMUDr. B. JudováMUDr. M. RůžičkováMUDr. B. MacíčkováMUDr. E. Vrzalová■S pozdravem všemMUDr. Hana CabrnochováVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEZákladní informace o dětské onkologiiProf. MUDr. Josef Koutecký, DrSc., Prim. MUDr. Vratislav ŠmelhausKlinika dětské onkologie UK 2. LF a FN MotolVznik, vývoj a význam osamostatnění oborudětské onkologie má několik důvodů:1. Nádorová onemocnění dětí a dospívajících(do 18 let) jsou vzácná až raritní. Nedostatekznalostí a zkušeností je častou příčinoudiagnostických chyb, léčebnéhoprodlení a zhoršení léčebných výsledků. Právěproto je nutné jim věnovat na všech stupníchpediatrické péče náležitou pozornost.Jejich incidence kolísá celosvětově kolem1% (také u nás).2. Nádorová onemocnění dětí a dospívajícíchjsou onemocněními v mnoha směrechodlišná od nádorových onemocnění dospělých.Liší se příčinami vzniku (nádory novorozenců,kojenců, batolat, dětí předškolníhověku jsou většinou nádory vrozenýmiz embryonálních tkání), epidemiologií (nejvíceje jich v prvním pětiletí života – u dospělýchpočet nádorů stoupá spolu s věkem),histogenezí (nejvíce nádorů dětí je z tkáněkrvetvorné /leukemie, lymfomy/, nervové/nádory CNS, neuroblastom/ a mezenchymální/sarkomy kostí a měkkých tkání/, specifikemjsou nádory smíšené, složené většinouze všech tří zárodečných listů;u dospělých tvoří 85% všech nádorů tkáněepitelové), tkáňovou či orgánovou lokalizací(u dospělých nejčastěji plíce, mléčná žláza,tlusté střevo, prostata, děloha, ledvina,vaječník, hrtan, močový měchýř, pankreas –sarkomy a lymfoproliferativní nádory tvořízhruba „jen“ po 5%; u dětí systémoválymfoproliferativní onemocnění, nádory CNS,neuroblastom, sarkomy kostí a měkkých tkání,germinální nádory gonadální i extragonadální,nádory ledviny, jater, sítnice), biologií(rychlejší růst, vyšší podíl růstové frakce,vyšší neovaskularizace, křehkost a jí podmíněnásnadná traumatizace, časný vznik metastáz),klinickou symptomatologií (na rozdílod dospělých, u kterých převládajípříznaky místní, dominují u dětí celkové příznakynespecifické). Rozdíly v diagnosticejsou analogické rozdílům v celé pediatrii,specifické jsou dány výše uvedenými morfologickýmia biologickými rozdíly.Zásadní jsou rozdíly v terapii – jak odlišnoutkáňovou skladbou dětských nádorů,které jsou podstatně citlivější k chemoterapiii radioterapii, tak skutečností, že děti nebývajínemocné dalšími chronickými chorobamia že mají větší regenerační schopnost. Nadruhé straně jsou u nich závažnější akutníléčebné komplikace (zejména infekčnía nutriční) a řádově horší ev. vzniklé pozdníléčebné komplikace (ev. ještě léčitelné)a pozdní léčebné následky (řešitelné jenkompenzací nebo substitucí, ev. jsou neléčitelné).3. Nádorová onemocnění dětí a dospívajícíchjsou při včas stanovené diagnóze a legeartis na specializovaném pracovišti prováděnéléčbě většinou vyléčitelná. Zatímco sev roce 1964, kdy jeden z autorů tohoto článkuzačal vytvářet českou, resp. tehdy československoudětskou onkologii, vyléčilo sotva5% onkologicky nemocných dětí, je možnéjich v současné době vyléčit (bez rozdílu druhua klinického stadia) 75%.4. Léčebné úspěchy posledních let jsouv dětské onkologii podmíněny předně velmizdokonalenou diagnostikou. Neobyčejnéhopokroku dosáhly metody zobrazovací (UZ, CT,MR), včetně izotopových (MIBG, PET), možnoststanovit některé nádorové markery,mikrobiologická monitorace, zejména všakzavedení metod molekulární biologie a molekulárnígenetiky do rutinní praxe specializovanýchpediatricko–onkologických pracovišť,kterých využívají maximálně i patologové.Diagnostika řady nádorů dětí a dospívajícíchse tak zpřesnila nejenom morfologicky, alezejména ve smyslu jejich biologických vlastností,podle nichž (a klinického stadia) semodifikuje léčba. Pediatricko–onkologickádiagnostika lege artis dnes není možná bezzajištění vyšetření průtokovou cytometrií,fluorescenční in situ hybridizací (FISH), polymerázovéřetězové reakce (PCR a jejích modifikacíRT PCR a kvantitativní PCR v reálnémčase) a v současnosti i komparativní hybridizací(CGH)a vyšetřování karyotypu nádorovýchbuněk.5. Komplexní léčba nádorů dětí a dospívajícíchse opírá o doporučení mezinárodníchklinických studií a je součástí komplexníprotinádorové péče, která je kategorií o řádvyšší. Zahrnuje totiž veškerá opatření od preventivníchaž po podporu a péči psychosociální.Ve vlastní léčbě se většinou kombinujíléčebné způsoby podle ověřených studií.Všechny doznaly výrazných pokroků. Operacejsou radikálnější a přitom šetrnější (jednakdokonalá kolemoperační péče, jednaknové technologie – náhrady, CUSA, laser),kolemoperační mortalita prakticky vymizela.VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 413

VOX PEDIATRIAEŠetrnější jsou metody radioterapie. Díky modernímpřístrojům (ozařovačům, plánovacímsystémům atd.) je možné přesnější stanovenícílového ozařovacího objemu, tvarováníozařovacího pole a lepší ochrana zdravýchtkání (zejména kůže a podloží) před poškozenímozářením. Významného pokroku dosáhlachemoterapie, kombinovaná v posledníchněkolika letech v přísně indikovaných situacíchimunoterapií. Její volba vychází z možnostistanovit molekulárně biologickými metodamiklinicky významné prognostickéfaktory. Nezbytnou složkou léčby u některýchnemocných je u některých nemocných megaterapies (následnou) transplantací hematopoetickýchprogenitorových buněk (rozvojprogramu autologní transplantace kostnídřeně, resp. hematopoetických progenitorovýchbuněk), zahrnuje i čistění získaných štěpůod nádorových buněk ex vivo a jejich kontrolubiologickými a imunologickýmimetodami. Nejen transplantované děti vyžadujíčasto intenzivní péči a proto jeneodmyslitenou součástí pediatricko–onkologickéhopracoviště dobře vybavená a fungujícíjednotka intenzivní péče.6. Výsledky léčby, zejména v poslednímpětiletém období, jsou dobře vcelku srovnatelnés publikovanými souhrnnými výsledkyléčby ve vyspělých zemích. Souhrnné výsledkyjsou velmi povzbudivé (viz graf). Mírně podmožným maximem byly u nás v poslednímpětiletém období výsledky léčby nehodgkinskýchlymfomů, u kterých lze podlestadia a typu dosáhnout 85–100% úspěšnosti.Výsledky léčby Hodgkinovy chorobyjsou naprosto srovnatelné se zahraničím. Výsledkyléčby neuroblastomu a nádorů ledvinjsou v posledním období zlepšené v porovnánís předchozími obdobími (přes zachovalýpoměr klinických stadií) a rovněž velmi dobřekorelují s výsledky v odborné literatuře. Stáleneuspokojivé zůstávají u nás i ve světě výsledkyléčby pokročilejších stadií nádorůměkkých tkání. Zlepšení výsledků léčbyEwingova sarkomu a PNETu v posledním obdobíje třeba zatím hodnotit s velkou opatrnostía další randomizované studie jsou zcelana místě. Totéž platí i o osteosarkomu. nádorůU nádorů jater jsou výsledky velmi závislénejen na chemoterapii, ale i na chirurgickéléčbě. Díky velmi dobré úrovni obouléčebných modalit dosahujeme v současnostiv porovnání se světem špičkových výsledků.Velmi dobrých výsledků dosahujemei v léčbě germinálních nádorů a při léčbě retinoblastomu.7. V dětství pro nádorové onemocnění léčenéa vyléčené děti mají být (musí být) doživotnědispenzarizovány (pozdní léčebné následky,sekundární nádory, psychosociálníproblematika a d.). Dispenzarizovat je mápracoviště dětské onkologie na kterém bylyléčeny. Předpokladem toho je personálně,materiálně a prostorově dobře vybavená dokonaláambulantní složka. Zajišťuje kromědispenzarizace stále narůstajícího počtu vyléčenýchdětí první kontakt s čerstvými pacienty,kontroly v průběhu léčby, i stále častějiambulantně prováděnou chemoterapii.■Nejdůležitější příznakynádorových onemocnění dětského věkuMUDr. Zdeňka ČernáDětská klinika LF a FN PlzeňNádorová onemocnění dětí a mladistvýchjsou vzácné, ale život ohrožující choroby.Včasná a správná diagnostika rozhodujeo osudu dítěte a úspěšnosti léčby. Nádorydětí a mladistvých tvoří 0,5 – 1 % všech nádorovýchonemocnění s incidencí 13O –140/1.000.000 dětí ročně (1:600 dětí),přesto jsou v pořadí příčin úmrtí dětí na 3.místě (po traumatech a vrozených vývojovýchvadách). Při včasně stanovené diagnózea adekvátní komplexní protinádorové léčběje možné v současné době vyléčit kolem70% všech nádorem nemocných dětí. Každépochybení pediatra může mít pro onkologickynemocné dítě neblahé následky, právěproto, že nádorových onemocnění u dětí nenímnoho a pediatr má s nimi málo zkušeností.■ Zastoupeníjednotlivých nádorů u dětíLeukemie 30%Nádory CNS 18%Lymfomy 12%Neuroblastomy 8%Nádory měkkých tkání 6,5%Nádory ledvin 6%Nádory kostí 5%Retinoblastomy 3%Ostatní nádory 8%■ Příznakynádorových onemocnění u dětíZákladní rozdíl v symptomatologii nádorovýchonemocnění dětí a dospělých spočíváv tom, že zatímco u dospělých převažují příznakymístní (lokální), převažují u dětí příznakycelkové (nespecifické), nezřídka jsouprvní příznaky vyjádřeny až při generalizacichoroby v pozdních klinických stádiích.Únavnost, nevýkonnost – podstatou bývajírecidivující infekty, postupující anémie,jde o nejčastější subjektivní stížnost matkypřicházející s dítětem k vyšetření.Zvýšená teplota – subfebrilie až febrilie,undulující teploty (spíše lymfomy) bezzjevného akutního onemocnění.Bolesti kostního původu – zejména bolestidolních končetin (bérce), artralgie často s otokema poruchou hybnosti kloubu (udáváno ažv 60% u akutních leukemií) , bolesti páteře,poruchy pohybového stereotypu (kulhání).Bolesti břicha – bolesti z distenze pouzdrajater či sleziny při hepatosplenomegalii,zvětšování se objemu břicha, porucha průchodnostistřevní – meteorismus, obstipace,sub/ ileózní stav.14VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEBolesti zad – bolesti páteře, bolestiv bedrech – útlak močovodů (např. paketylymfatických uzlin v retroperitoneu) – poruchaderivace moče, akutní hydronefróza.Bolesti na hrudi – provázené kašlem,dušností, ztíženým polykáním (dysfagií), výjimečněaž obraz syndromu horní duté žíly(uzlinový proces v mediastinu) – otok měkkýchtkání krku a obličeje, zvýšená náplň krčníchžil, dušnost.Bolesti hlavy – různé intenzity a lokalizace,často migrenozního charakteru, provázenézměnou nálady, poruchami spánku, zraku,pozor na ranní bolesti hlavy a zvracení(nádory CNS).Úbytek hmotnosti, nechutenství – býváběžné zejména u malých dětí, provázenénauseou , ublinkáváním či zvracením.Pocení, noční poty – typické u lymfoproliferativníchonemocnění (lymfomy , leukemie).Změny barvy kůže – bledost, ikterus,krvácivé projevy – korespondují se změnamiv krevním obraze a nacházíme je při klinickémvyšetření, bledost bývá častou příčinoužádosti rodičů o vyšetření krevního obrazu.Krvácivé projevy ve formě petechií, hematomůči rozsáhlejších sufuzí (v netypickýchlokalizacích), recidivující epistaxe, hematurie,vzácněji meléna či enteroragie.Ikterus se objevuje u pozdně diagnostikovanýchforem s infiltrací jater a poruchou sekrecežluči (vždy nepříznivý průběh).■ Specifické příznaky vybranýchnádorových onemocnění dětíAkutní lymfoblastická leukemie: recidivujícíteploty, infekce špatně reagující na léčbu,neprospívání, úbytek hmotnosti, bledost,krvácivé projevy (petechie, hematomy, sufuse,epistaxe), bolesti kostí a artralgie , lymfadenopatie,zvětšení břicha jako následekorganomegalie (hepatomegalie, splenomegalie),zvětšení varlat.Akutní myeloidní leukemie: často náhlevzniklá sepse bez předcházející symptomatologie,krvácení (petechie, epistaxe, krváceníze zduřelých dásní), teploty, bolesti v krku,bolesti kostí a kloubů, lymfadenopatie, infiltraceslinných žláza a příušní žlázy – tzv. Mikuliczůvsyndrom, organomegalie (hepato/splenomegalie),DIC, neurologickásymptomatologie (CNS leukemie), dechovéobtíže (útlak trachey tumorem mediastina).Non–Hodgkinské lymfomy NH: diferentnípodle typu a lokalizace. Nejčastěji různě velkéa lokalizované lymfadenopatie , často veformě paketů zvětšených, nebolestivých tuhýchuzlin.NH madiastina – bolesti na hrudi, kašel,dyspnoe, dysfagie, syndrom horní duté žílyNH retroperitonea – bolesti břicha, zvětšeníbřicha, nausea a zvracení, krvácení dostřev, poruchy průchodnosti střev až obrazileozního stavu či invaginace!!Hodgkinova choroba: undulující teploty,váhový úbytek, únava, noční poty, lymfadenopatie,spleno/hepatomegalie.Nádory CNS: syndrom nitrolební hypertenze– ranní bolesti hlavy, ranní zvracení beznauzey, letargie, u kojenců zvětšování obvoduhlavy, vyklenutá, pulzující velká fontanela.Poruchy psychických a motorických funkcí –změna školního prospěchu, změny chování,psychotické projevy, halucinace. Oftalmologicképoruchy – porucha vidění, diplopie, výpadzorného pole. Neurologické příznaky –poruchy stability, koordinace pohybu, chůze,poruchy inervace mozkových nervů, poruchyčití, křeče, obrny.Neuroblastom: diferentní podle lokalizace,věku a zejména klinického stádia – prvnípříznaky často vyvolávají metastázy!!Hmatný nádor, bolesti kostí či kloubů,intermitentní horečky (častěji subfebrilie),hypertenze. Neurologické příznaky: motorickáslabost, poruchy chůze, snížený svalovýtonus, obrny. Oftalmologické poruchy:protruze bulbů, ekchymozy víček, periorbitálníhematomy, edém víček. Poruchy střevnípasáže: průjem, zácpa, syndrom vodnatéhoprůjmu – s achlorhydrií a hypokalémií (cholerapancreatica).Nádory kostí: bolesti kostí (typicky noční),recidivující teploty, zdruření měkkýchtkání v místě nádoru, porucha funkce končetinyevent. patologická fraktura.Nefroblastom: zvětšení objemu břicha,viditelná či hmatná rezistence (šetrná palpace!!! pro možnost karcinozy peritonea), nechutenství,únava, recidivující teploty, bledost,poruchy střevní pasáže!! – průjem,zácpa , retence moči, hematurie, hypertenze.Retinoblastom: strabismus (konvergentníméně často divergentní), bělavý reflex zornice„kočičí oko“ , široká zornice bez reakce,zvětšení bulbu, bolest v okolí oka event. poruchavidění.Nádory gonád: nádory vaječníků – bolestiv podbřišku, hmatná rezistence event. zvětšeníobjemu břicha, poruchy střevní pasáže,potíže dysurické, nausea, zvracení,teploty, u endokrinně aktivních nádorů pakendokrinologická symptomatologie (syndromvirilizace, syndrom předčasné puberty).Nádory varlete – nebolestivé, tuhé zvětšenívarlete, pocit tíhy či tlaku, vzácněbolest, zarudnutí či hematom, u endokrinněaktivních nádorů odpovídající patologickásekrece hormonů (syndrom feminizace, syndrompředčasné puberty).ZávěrVyšetřovací postupy při podezření na nádorovéonemocnění jsou prakticky analogicképostupům v obecné pediatrii.S ohledem na biologické vlastnosti dětskýchnádorů je nutná maximální rychlost,cílenost a šetrnost v diagnostice.Obecně platí, že s každou rezistencí u dítěteje nutno zacházet jako se zhoubným nádoremdo té doby, než je nádor vyloučen.■ Základní chyby v diagnosticenádorů dětského věku■ Chyby rodičů a/nebo větších dětí– nedostatečná pozornost a nedbalost věnovanápříznakům onemocnění– obavy z pravdy– nevědomost■ Chyby ošetřujícího lékaře– špatné zhodnocení anamnestickýchúdajů a příznaků onemocnění– zanedbání základního klinického a laboratorníhovyšetření– mylná interpretace klinického a laboratorníhovyšetření– mylná dif.dg. úvaha (na nádorové onemocněníse nemyslí)– odklad příslušného vyšetření– nedostatečné odborné znalostiPraktický lékař pro děti a dorost ses onkologicky nemocným či vyléčeným dítětemsetkává v různých fázích vývoje nemoci,léčby i v období poléčebném. Jeho povinnostíje nejen stanovit podezření na nádorovéonemocnění (při preventivní prohlídce, přivyšetření , které provádí pro příznaky onemocnění),posoudit správně příznaky, kterévyvolává vlastní nádorové onemocnění, zajistitpředání dítěte s podezřením na nádorovéonemocnění do specializovaného centra, alediagnostikovat akutní komplikace protinádorovéléčby manifestující se v průběhu léčby čimezi jejími jednotlivými cykly, trvale sledovatdítě i po ukončení léčby s ohledem na pozdníkomplikace původní protinádorové léčby.■VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 415

VOX PEDIATRIAENáhlé příhody v dětské onkologiiMUDr. Tomáš Kepák, Doc. MUDr. Jaroslav Štěrba, PhD., MUDr. Zdeněk Pavelka, MUDr. Věra KadlecováKlinika dětské onkologie LF MU v Brně a FN BrnoSouhrnNádorová onemocnění se v dětském věku vyskytují vzácně (incidence dětských nádorů je 130–140 novýchonemocnění/1.000.000 dětí ročně). Děti s nádorovým onemocněním jsou ohroženy řadou akutních stavůzpůsobených jak vlastním nádorem, tak i jeho léčbou. Některé akutní stavy mohou být vůbec prvním projevemnádorového onemocnění. Jejich včasná diagnostika a správná léčba často rozhoduje o dalším osududítěte. V následující tabulce uvádíme přehled nejčastějších náhlých stavů v dětské onkologii.tab. č. 1Vybrané náhlé příhody v dětské onkologiiNáhlé příhodyz mechanického útlaku životně důležitých orgánůŽivot ohrožující rozlada vnitřního prostředí(metabolické náhlé příhody)InfekceBolestHrudní – syndrom horní duté žíly, syndrom horního mediastina, pleurálnía perikardiální výpotky, hemoptýzaBřišní – ezofagitida, krvácení do GIT, typhlitida, hemorrhagická pankreatitida,perirektální absces, ileusNefrologické – akutní renální selhání, akutní retence moče, hemorrhagická cystitidaNeurologické – syndrom nitrolební hypertenze, syndrom míšní komprese,porucha vědomí, epileptický paroxysmus, cerebrovaskulární náhlé příhodySyndrom nádorového rozpadu, fluidokoagulační rozladaFebrilní neutropenie, oportunní infekceJakákoliv bolest přesahující práh snesitelnostiVzhledem ke své závažnosti si každá z výšeuvedených situací zasluhuje samostatnésdělení. Prostor, který byl k disposici, dovolujepodat jen následující stručný souhrn.■ Mechanický útlakživotně důležitých orgánůHrudní náhlé příhodySyndrom horní duté žíly (SHDŽ) je souhrnsymptomů vyplývajících z komprese nebo obstrukcehorní duté žíly. O syndromu horníhomediastina (SHM) hovoříme tehdy, pokudjsou navíc přítomny symptomy z útlaku trachey.Příčinou je zpravidla vnější kompresehorní duté žíly (HDŽ) zvětšenými uzlinami (přimaligních lymfomech) nebo nádorovými masamiv mediastinu (neuroblastom, germinálnínádory aj.). Vzácnější je vnitřní obturaceHDŽ nádorovými hmotami (lymfomy,Wilmsův tumor) nebo sekundární trombózou.Dítě se SHM přichází zpravidla s rychle narůstajícímotokem měkkých tkání obličeje,krku a horních partií hrudníku, překrvenímspojivek, s inspiračním stridorem, kašlema dušností (viz obr. 1 a 2). V podkoží krkua hrudníku může být patrna kolateralizaceoběhu. Dalšími symptomy jsou úzkost, bolestna hrudníku, zmatenost až letargie, poruchyvisu, pocit hučení v uších, můžeme se setkati se synkopou. Dítě vyhledává úlevovou polohu,při její změně (např. předklonu) se projevyzvýrazňují. Pokud není neprodleně zahájenaléčba, je dítě ohroženo rozvojemrespirační insuficience a edémem mozku.Klinickou diagnózu potvrzuje RTG snímek plica mediastina a CT hrudníku. Léčba na onkologickémpracovišti by měla být při vyjádřenémsyndromu zahájena co nejdříve, zpravidlapo odběru biologického materiálu kestanovení diagnózy onemocnění (dle konkrétnísituace periferní uzlina, kostní dřeň,výpotek, nádorové markery, či vlastní tkáňtumoru). Jednoznačným požadavkem v doběmanifestace příznaků, i před transportem naonkologické pracoviště, je však minimálníinvazivita, včetně velmi pečlivého zvažovánírizik celkové anestézie v této situaci.SHM může být provázen tvorbou pleurálních(někdy i perikardiálních) výpotků,které vyžadují jednorázovou punkci, případněi dočasnou drenáž.V případě, že je příčinou SHDŽ a SHM hematologickámalignita (nejčastěji lymfoblastickýlymfom) je metodou volby zahájení chemoterapie– podání postupně se zvyšujícíchdávek kortikoidů, zpravidla v kombinacis cyklofosfamidem. Nezbytná je pečlivá monitoracedítěte a možnost intenzivní péčevčetně intubace a umělé plicní ventilace,dialýzy a leukoferézy.Pokud je příčinou SHDŽ trombóza (nejčastějiv souvislosti se zavedením centrálníhožilního katetru), jedná se o subakutnístav. Metodou volby je účinná trombolytickáa antikoagulační terapie.Vzácně vídáme u dětí hemoptýzu. Příčinoumůže být invazivní plicní aspergillóza,vzácně krvácení do plic při fluidokoagulačnírozladě a trombocytopenii (např. v indukčníléčbě akutní leukemie). Cílem léčby je prevenceasfyxie (zpravidla je nutná intubace),lokalizace zdroje krvácení a jeho zástava. Pokudje zdroj krvácení znám, leží dítě na bokuna postižené straně, aby se zabránilo zakrvácenído zdravé plíce.Korigujeme trombocytopenii (transfuzíkrevních destiček), anemii (transfuzí erytrocytárníchkoncentrátů) a koagulopatii (např.16VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEaplikací aktivovaného rekombinantního faktoruVII). Po stabilizaci stavu je nutnábronchoskopická revize a event. lokální terapie,je-li možná.■ Břišní náhlé příhodyU dětí léčených pro maligní onemocněníse mohou vyskytnout stejné náhlé příhodybřišní jako u ostatní dětské populace (např.akutní zánět appendixu). Častěji se však setkávámese stavy podmíněnými agresivníchemoterapií a sekundární imunosupresí, tedyhlavně infekcemi – ezofagitidou, krvácenímdo gastrointestinálního traktu, typhlitidou,hemorrhagickou pankreatitidou,perirektálními abscesy. Na rozdíl od zdravýchdětí mají imunosuprimovaní pacienti sklon kegeneralizaci infekce, při těžké neutropenii navícmohou být symptomy infekce značně mitigovány.Nádorové masy mohou vést k mechanickéobstrukci až obrazu ileu (maligní lymfomy,germinální nádory, neuroblastomy, sarkomyaj.). Na rozvoji krvácení se podílí takétrombocytopenie, fluidokoagulační rozlada,ulcerace sliznic, ale i patologická novotvorbacév v nádorové tkáni.Hlavním příznakem všech břišních náhlýchpříhod je bolest. Základem vyšetřovacíhoalgoritmu je velmi pečlivé a šetrné vyšetřeníklinické, následované UZV a CTvyšetřením.U neutropenických pacientů je žádoucíminimalizace vyšetření per rectum, pokud jenezbytně nutné, mělo by být prováděno ažv onkologickém centrum erudovaným onkologemnebo chirurgem. Důvodem je rizikoprostupu střevní flory přes fragilní sliznicerecta a možnost rychlého rozvoje život ohrožujícísepse.Léčba břišní bolesti je symptomatická, přigeneralizovaném postižení sliznic gastrointestinálníhotraktu (mucositidě) často vyžadujícíanalgoterapii silnými opiáty (intravenoznímorfin). Kauzální léčba je odvislá odvyvolávající příčiny: může být konzervativní(např. v případě infekčních stavů) nebo chirurgická(např. u nádorových obstrukcí).■ Nefrologické náhlé příhodyAkutní renální selhání může být prvníATARAXVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 417

VOX PEDIATRIAEobr. č. 1 - Pacientka se syndromem horní duté žíly (tumor mediastina)před léčbouobr. č. 2 - Pacientka se syndromem horní duté žíly (tumor mediastina) poléčběmanifestací akutní leukémie nebo generalizovanéhomaligního lymfomu v důsledkuspontánního syndromu nádorového rozpadua urátové nefropatie. Diagnostika je klinickáa laboratorní. Symptomatickou léčbou je hemodialýzaa normalizace vnitřního prostředí,kauzální pak léčba nádorového onemocnění.Akutní retenci moči může způsobit obstrukcevývodných cest močových pánevníminádory (sarkomy, maligní lymfomy, ovariálnínádory), ale i porucha inervace močovéhoměchýře u míšních lézí a nežádoucí účinekněkterých cytostatik a chemoterapeutik (vincaalkaloidy, opioidní analgetika). Iniciálníléčbou akutní retence moče je katetrizace,případně punkční nefrostomie.Relativně často se setkáváme s hemorrhagickoucystitidou, která se projeví dysurickýmipotížemi a makroskopickouhematuriív důsledku poškození sliznicemočového měchýřevirovou infekcí nebo alkylačnímicytostatiky (Cyklofosfamidema Ifosfamidem).Diagnostika jezaložena na klinickém vyšetření(včetně anamnézy),vyšetření moče a UZvyšetření močového měchýře.Léčbou je hydratace,tlumení bolesti, vzácněje nutná cystoskopiea lokální zástava krvácení.Účinnou prevencí hemorrhagickécystitidy jepodání mesny (Uromitexanu)při podávání výšezmíněných cytostatik.■ Neurologickénáhlé příhodyNeurologické náhlépříhody jsou relativněčasté, protože nádorycentrálního nervovéhosystému (CNS) jsou nejčastějšími„pevnými“ nádorydětského věku (asi25% dětských nádorů).Syndrom nitrolebníhypertenze je způsobenpřekážkou v cirkulacimozkomíšního moku a jehohromaděním v uzavřenémprostoru mozkovny.Bývá pravidelným projevem nádorů předevšímzadní jámy lební. Projeví se úpornýmibolestmi hlavy, zvracením bez předchozí nevolnosti,poruchou zraku, psychickými změnami.Déle trvající bolesti hlavy zvláště rannía noční by měly vést vždy i ke zvažování nádorovéetiologie, byť je diagnostika obtížná. Naonkologické pracoviště se děti bohužel častodostávají s pokročilým onemocněním, nezřídkajiž s ohrožením vitálních funkcí. U velmimalých dětí může být projevem nádoru postupněnarůstající makrocefalie. Při podezřenína patologický proces CNS je nezbytné provéstvyšetření očního pozadí (městnání,hemorrhagie), neurologické vyšetření a následněCT nebo MR mozku.Při rozvinutém syndromu nitrolební hypertenzeje na místě pečlivá monitorace vitálníchfunkcí na jednotce intenzivní péče,antiedematózní terapie manitolem, kortikoidy,stabilizace vnitřního prostředí, zvýšenápoloha hlavy. Po přípravě bývá provedenadočasná zevní komorová drenáž. Pokud nedojdek normalizaci cirkulace mozkomíšníhomoku po definitivní operaci nádoru, následujezavedení ventrikulo–peritoneálního zkratu(V–P shunt).Syndrom míšní komprese je způsobennádorem prorůstajícím do epidurálního prostorupřes foramina intervertebralia zvenčí(neuroblastom, sarkomy) (obr. 3) nebo primárnímnádorem CNS. Dítě s rychle se rozvíjejícímsyndromem přichází pod obrazemtransverzální léze míšní s poruchou čití, hybnostidolních končetin a sfinkterových funkcí.Neprodlená diagnostika a terapie do 24 hodinmůže zabránit ireverzibilnímu neurologickémupoškození. Rozvoj symptomů můžebýt na druhou stranu i pozvolný, neúplný;většinou jsou zprvu vyjádřeny kořenové bolesti,které se propagují do oblasti inervovanépříslušným periferním nervem (dle postiženéhosegmentu míchy). Důležitýmpříznakem, zvláště u malých dětí, může býti změna jejich pohybového stereotypu. Základnízobrazovací metodou je magnetickárezonance (MR).Léčba plně vyjádřené transverzální míšníléze je chirurgická – dekomprese (laminektomie).Součástí léčby je opět antiedematózníterapie. V některých situacích, předevšímu chemosenzitivních nádorů, je léčbou volbypouze konzervativní terapie a laminektomienení nezbytná, naopak bývá spojena se závažnějšímidlouhodobými následky.Poruchy vědomí kvalitativní i kvantitativnímohou být způsobeny nejen vlastním nádorem,ale i toxicitou terapie (některá cytostatika– např. Ifosfamid, Methotrexat, radioterapie),infekčními komplikacemi (mozkovýabsces), krvácením do CNS. Léčíme základnípříčinu, intubace a umělá plicní ventilace ječasto nezbytná.Epileptický paroxysmus může být prvnímprojevem nádorů především v oblasti temporálníchlaloků. Léčbu kauzální (operace, chemoterapie,radioterapie) doplňuje běžnáantiepileptická terapie.Cerebrovaskulární náhlé příhody (krvácení,ischemie) jsou relativně vzácné, o tosvými důsledky však závažnější. Profylakticképodání trombocytárních koncentrátů event.profylaktická terapie vybraných trombofilníchstavů snižuje riziko často fatálních18VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEkomplikací nejrizikovějších pacientů (akutnímyeloidní leukémie v indukci, maligní nádoryCNS bez dosažené remise).obr. č. 3 - Útlak míchy neuroblastomem zadního mediastina■ Metabolické náhlé příhodySyndrom nádorového rozpadu (takéSALT, syndrom akutní lýzy tumoru) je charakterizovánmetabolickou trias: hyperurikémií,hyperfosfatémií a hyperkalémií. Sekundárněpak hypokalcemií. Pozorujeme jej u maligníchonemocnění s nejvyšší proliferačníaktivitou (maligní non–hodgkinské lymfomy,zvláště Burkittova typu, akutní lymfoblastickáleukémie B řady). SALT je způsoben uvolněnímpůvodně intracelulárního obsahuintenzivně proliferujících nádorových buněk,tedy draslíku, nukleových kyselin a fosforupři rychlém rozpadu nádorové tkáně a to jakspontánně, tak v prvních dnech indukční terapie.Klinický obraz je zpočátku nenápadný,dítě je slabé, trpí nechutenstvím, zvrací, pozorujemezměny nálady. Později docházík precipitaci urátů a kalcium fosfátu v ledvinnýchkanálcích s následným rozvojem akutníhorenálního selhání (oligoanurická forma).Hyperkalémie může vést k životohrožující komorové fibrilaci. Hypokalcemievede ke křečím. Základem léčby je prevencerozvoje SALT. Zcela zásadním a život zachraňujícímopatřením je péče o adekvátní diuresu,především v podobě masivní hydratacepacienta v dávce 3 – 6 litrů/m 2 / 24h, za podporydiuretik. Součástí léčby a prevence jepečlivá monitorace vnitřního prostředí a vitálníchfunkcí na jednotce intenzivní péče,výše zmíněná hyperhydratace, podporadiurézy, dále alkalinizace moče, allopurinol(blokuje vznik kyseliny močové). K disposiciVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4jsou již i enzymy urátoxidáza a rasburikáza(odbourávající již vytvořenou kyselinu močovou),důležitá je léčba hyperkalémie (iontoměniče,furosemid, hypertonická glukózas inzulínem). U rozvinutého syndromu jezpravidla nutná přechodná hemodialýza (neboněkterá z kontinuálních eliminačníchtechnik) a samozřejmě léčba základníhoonemocnění. U pacientů s rizikem rozvojeSALT, např. s hyperleukocytosou, velkouabdominální masou je vhodné zahájení hyperhydrataceještě před překladem na specializovanépracoviště. Porucha fluidokoagulačnírovnováhy s život ohrožujícímkrvácením do vnitřních orgánů může být způsobenajak vlastním nádorovým onemocnění(akutní leukémie), tak i jeho léčbou (septickýšok při sekundární imunosupresi vedoucík multiorgánovému selhání). I přes intenzivníhematologickou léčbu a léčbu základní příčiny(nádoru, infekce) může jít někdy o irreverzibilnístav.■ Náhlé příhody infekčníInfekce jsou jednou z hlavních příčin morbidityi mortality v současné onkologii. Příčinysnížení obranyschopnosti u onkologickynemocných jsou komplexní. Jsou způsobenyjednak vlastním nádorovým onemocněním,jednak protinádorovou terapií.Příčina vyšší vnímavosti k infekciu onkologických pacientůzapřičiněná terapií tkví v poškozovánímechanické ochrannébariéry vlivem nádorového onemocněníi léčebných úkonů,a především v opakovanýchútlumech kostní dřeně (velmizávažné leukopenie a neutropenie)po chemoterapii a radioterapii.Děti s nádorovým onemocněnímjsou proto mnohemvíce ohroženy rizikem nekontrolovatelnéhošíření infekce.Febrilní neutropenie je nejčastějšímanifestací infekceu onkologicky nemocných. Jedefinována jako přítomnost teploty > 38,5°C nebo 2x >38°C v průběhu dvanácti hodinu pacienta s absolutním počtem neutrofilníchgranulocytů (ANC)

VOX PEDIATRIAETestikulární nádory u dětí a mladistvýchMUDr Viera Bajčiová, CSc.Klinika dětské onkologie FN a LF MU BrnoDoc. MUDr. Jaroslav Štěrba Ph.D.Klinika dětské onkologie FN a LF MU BrnoSouhrnTestikulární nádory u dětí do 15 let patří mezi méně časté typy nádorů a tvoří pouze 1–2% z celkovéhopočtu solidních nádorů u dětí. U adolescentů ale incidence stoupá a u pacientů ve věku 15 – 35 let představujíspolu s maligními lymfomy nejčastější skupinu zhoubných nádorů. Díky úspěchům dosaženýmv průběhu posledních 20 let patří mezi vyléčitelné typy nádorových onemocnění .U lokalizovaných foremdlouhodobé přežití dosahuje více jak 97% pacientů, u pokročilých stadií a rekurentního onemocnění jemožné dosáhnout vyléčení u téměř 70% pacientů.■ EpidemiologieIncidence testikulárních nádorů má vzrůstajícítrend, především v rozvinutých zemích.Rasový a geografický rozdíl ve výskytu je dobředokumentován. Incidence se pohybujev mezích 2–3: 100 000 u bílé populacev USA, Skandinávii, zemích EU s maximemvýskytu v Dánsku ( až 6.3:100 000), nízkáincidence je u černé populace v USA(0.8:100 000), rovněž u orientálních etnickýchskupin jsou testikulární nádory zřídkavé.Meziroční nárůst incidence nádorů varlatve všech věkových skupinách je 3.4%. Nárůstje nejvýraznější v kategorii mladistvýcha mladých dospělých ve věku 15 – 35 let,méně markantní je u dětí pod 15 let věku,kde dosahuje 0.2 – 2.5%. Zvyšující se incidencenádorů varlat u dětí i mladistvých,stejně jako věková asociace (2 vrcholy výskytu– první 2 roky věku a dále 15 – 35 let) podporujehypotézu o existenci společných rizikovýchfaktorů pravděpodobně působícíchprenatálně. Platí to zejména pro germinálnínádory varlat,. Histologické spektrum nádorůvarlat u dětí se liší od testikulárních nádorůu dospělých. Nádory varlat, obvyklé u dospělých,(seminom), jsou u dětí pod 15 letraritní, naopak u dětí nejčastější zhoubný nádorze žloutkového váčku (tzv yolk sac tumor– YST) je u dospělých vzácný, teratom – typickýnádor varlat dětí pod 1 rok věku se v dospělémvěku téměř nevyskytuje.■ Etiologie a patogenezaExistuje množství hypotéz snažících seo objasnění příčin výskytu a stoupající incidencenádorů varlat. Vzhledem k časnémuvýskytu má expozice faktorům vnějšího prostředíjenom omezený význam.Je známo několik faktorů, predisponujícíchke vzniku testikulárních nádorů. Neznámějšímz nich je nesestouplé varle (kryptorchismus).První popsal tuto souvislost LeConte v roce 1851. Incidence retence varleteje v populaci všeobecně 0.23 – 0.28%. Jedinecs retinovaným varletem má až 35 krátvyšší riziko vzniku nádoru v retinovanémvarleti než zdravý jedinec. Roli hraje rovněžpoloha retinovaného varlete – riziko rozvojeObr. č. 1: schematický model etiologie nádorů varlatnádoru u testis retinovaného v ingvinálnímkanálu je 1:80 a vzroste na 1:20 u varleteuloženého v abdominální dutině. Není alejasné, jakou roli hraje věk v čase operačníkorekce polohy varlete v prevenci vzniku nádoru.Hypotézu postavenou na působení vyššíteploty na retinované varle jako etiologickýfaktor vzniku nádoru zatím nepotvrdily epidemiologickéstudie. Rovněž tato hypotéza nevysvětlujeaž 25% riziko rozvoje nádoruu kontralaterálního varlete, které bylo normálněsestouplé v průběhu embryonálníhoOrchitis Trauma Chemické agens Genetická predispoziceHormonyTestikulární atrofieVrozené vývojové defetktyPoruchy diferenciace germinální pluripotentní buňkyProliferace maligních buněkGerminální nádorUrogenitální anomálie20VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEObr. č. 2: Patogeneza germinálních nádorůNormálníPotlačená diferenciaceGerminom/Dysgerminomvývoje. Přesto se všeobecně doporučuje korekcepolohy retinovaného varlete do dvou ažtří let věku.Celé spektrum vrozených vývojových abnormalitmůže být asociováno s rozvojem nádoruvarlat. K nejznámějším patří vývojovéanomálie urogenitálního systému (ektopickáledvina, duplikace odvodních močovýchcest, hypospadie…), rovněž hormonální poruchya poruchy sexuální diferenciace (syndromtestikulární feminizace, syndrom testikulárnídysgenese) se mohou podílet nazvýšeném riziku vzniku nádoru varlat.Z faktorů vnějšího prostředí se diskutujeo etiologické souvislosti s chronickou traumou(dlouhodobá jízda na koni, jízda na kole,nošení těsných kalhot), specifickou virovouinfekcí (hlavně orchitis po překonánípříušnic). Přesto nebyla potvrzena žádná příčinnásouvislost mezi žádnou dětskou infekcía rozvojem nádoru varlete.Schematický model faktorů podílejícíchse na možném vzniku nádorů varlat je na obr.č. 1.Tento model však má stále jen malý praktickýdopad na možnosti především primárníprevence vzniku nádorů varlat. Proto se pozornoststále více zaměřuje na biologickécharakteristiky a studie jednotlivých typů nádorůvarlat s cílem zjistit a identifikovat primárnízměny vedoucí k dispozici, vznikua rozvoji testikulárních nádorů.Cytogenetická konstituce infantilníchgerminálních testikulárních nádorů je odlišnáod konstituce stejných nádorů v dospělémvěku. Germinální nádory (germ cell tumors– GCT) dospělého věku jsouaneuploidní – triploidní, až 80% obsahujeisochromosom 12 i(12p). U i(12p) negativníchnádorů je zjištěna přestavba v oblastikrátkého ramínka chromosomu 12. Rovněž jeu dospělého typu GCT patrný nadbytek genetickéhomateriálu („gain“) na chromosomu21 a X chromosomu, a ztráta („loss“) částichromosomu 13. Testikulární nádory pubertálnícha postpubertálních chlapců mají stejnoucytogenetickou charakteristiku jako nádorydospělého veku.Naproti tomu GCT u dětí pod 5 let věku(tzv. infantilní GCT ) jsou diplo a tetraploidní,charakteristické cytogenetické nálezy jsoudelece 1p , 4q a 6q, gain 1q, 20q a gain nachromosomu 3. Ztráta 1p je asociovánas horší prognosou a agresivnějším biologickýmchováním nádoru, podobně jako je toznámo i u jiných nádorů dětského věku (např.neuroblastom, Wilmsův nádor či melanom).Rozdílné cytogenetické nálezy v souvislostis věkem dávají možnost předpokládati rozdílnou patogenezu těchto nádorů.Germinální nádory mají svůj původ v primordiálnígerminální buňce, avšak infantilníGCT vznikají na odlišném stupni maturaceprimordiální germinání buňky než dospělé typyGCT. Patogeneza GCT adultního typua GCT postpubertálních chlapců může býtovlivněna také fyziologickými změnami probíhajícímiv průběhu puberty.Tuto hypotézu podporuje i fakt, že karcinomin situ, častý u dospělých GCT, chybíu prepubertálních nádorů.Patogeneza vzniku germinálních nádorů jeznázorněna na obr. č. 2.Fetální žloutkový váček (yolk sac)Produkce primordiálních germinálních buněkMigraceAbnormálníNádorová buňkaEmbryonálníEmbr. karcinomZralý/nezralý teratomSmrt buňkyDiferenciaceExtraembryonálníChoriokarcinomYolk sac tumor■ Klasifikacetestikulárních nádorůNaprostou většinu nádorů varlat u dětítvoří nádory germinálního původu - téměř93%. Až 82% nádorů typu GCT jsou nádoryzhoubné, maligní, z nichž 70% tvoří nádor zežloutkového váčku - yolk sac tumor (YST).Nádory vyrůstající ze specifické stromygonád tvoří 4 - 6% nádorů varlat. Zvyšní 1 -3% jsou tvořeny nádory měkkých tkání ( předevšímrhabdomyosarkom) a metastatickýminádory (infiltrace leukemií, lymfomem,metastázy solidních nádorů) (tab. č. 1).■ Klinické příznaky,diferenciální diagnostikaTestikulární nádory se většinou projevujíjako jednostranná pomalu narůstající NEBO-LESTIVÁ masa, palpačně tuhá, hladká, solidní,není možno palpačně rozeznat hranicivarlete.Většinou vyplňuje celé hemiskrotum.Jenom 10 – 15% pacientů udává bolest, kterámůže být způsobena zakrvácením do nádorunebo torzií nádoru. Velikost nádoru v časediagnózy je různá, u malých dětí je nádor většinourozpoznán dříve, většinou matkou, naopaku mladistvých pubertálních a postpubertálníchpacientů může mít častokrát ažobrovské rozměry a hmotnost, obr. č. 3.Příznaky jsou pak způsobeny mechanicky– pocit tíhy v skrotu, bolesti zad. Celkové příznaky(teploty, hubnutí, bledost, únava) jsoupříznakem pozdním a u dětí i příznakem vzácným.Asi u 5% pacientů je přítomna gynekomastiejako projev hormonální aktivity zvl.u nádorů ze Sertoliho – Leydigových buněk.Někdy může být kašel projevem metastatickéhorozsevu do plic.Nádory varlat se mohou šířit cestou krevníVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 421

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1do plic, jater, kostí, mozku, kostní dřeněa cestou lymfatickou do lymfatických uzlinretroperitoneálních. Ingvinální lymfatickéuzliny mohou být postiženy při infiltraci stěnyskrota nebo při neadekvátním diagnostickémnebo léčebném chirurgickém zákroku.Při nálezu patologické masy v skrotu jev diagnostice důležité odpovědět na otázky:– typický věk (do 2–5 let, pubertální čipostpubertální věk), – přesná lokalizace patologickéskrotální masy (varle, adnexaa obaly varlete, nadvarle, stěna skrota atd),– bolestivost (ano, ne) – rychlost objevení semasy a rychlost progrese nálezu, – přítomnostnebo nepřítomnost jiných průvodníchKlasifikace testikulárních nádorůGerminální nádory: SeminomNon–seminomatosní nádory: Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor)Embryonální karcinomTeratomChoriokarcinomSmíšený germinální nádor (mixed GCT)Nádory ze specifické stromy gonádNádor z Leydigových buněk(sex–cord stromal tumors):Nádor ze Sertoliho buněkNádor z buněk granulomySmíšené germ – cell a stromální nádory: GonadoblastomRhabdomyosarkomMetastatické nádoryLymforetikulární nádoryVzácné nádory a „tumor like“ útvary:Obr. č. 3: nádor pravého varlete u 17 – letého chlapceKarcinoidAdenokarcinom rete testisEpidermoidní cystaMalakoplakiapříznaků (např. při torzi chybí kremasterovýreflex).■ Diagnostika nádorů varlatDiagnóza nádoru varlete se opírá předevšímo klinické vyšetření pacienta a zjištěnírozsahu onemocnění za použití ultrasonografietestis, CT vyšetření plic a břicha, scintigrafiekostí. Aspirace a trepanobiopsie kostnídřeně se neprovádí rutinně, význam má všaku vyšších klinických stadií onemocnění nebopři podezření z infiltrace kostní dřeně malignímprocesem (anemie, trombocytopenie).V diagnostice nádorů varlat má svoje nezastupitelnémísto sledování sérových hladin nadorovýchmarkerů,hlavně hladinyalfa – fetoproteinu(AFP), beta podjednotkychoriového gonadotropinu(betaHCG) a taky sérovéhladiny LDH. AFP jenormálně produkovánv průběhu embryonálníhovývojeplodu v primitivnímendodermu, fetálníchjátrech a střevěod šestého týdnegestace. Po narozenípostupně klesáv průběhu prvního rokuživota do minimálníchhodnot. Zvýšené hladiny AFP korelují s přítomnostíbuněk nádoru ze žloutkového váčku(YST), jako i smíšených germinálních nádorůs komponentou buněk derivovaných z oblastiendodermálního sinu. AFP je marker velicesensitivní, a hlavně ve vysokém procentu specifický,na základě jeho detekce dělíme GCT nasekretorické (produkující markery) a non –sekretorické. Používá se nejen v diagnosticenádorů varlat, ale taky na sledování účinnostiaplikované léčby. Jeho přetrvávající zvýšenéhladiny svědčí o přítomnosti aktivní nemocinebo při opakovaném vzestupu po předchozíchnegativních hodnotách svědčí o progresi čirekurenci onemocnění. Beta HCG je produkovánfyziologicky v čase gravidity syntitiotrofoblastem.Jeho zvýšené hladiny jsou typicképro choriokarcinom, který je ale v dětském věkuvzácný. Sérová hladina LDH je zvýšenau testikulárních nádorů, ovšem nejde o markerspecifický pro jistý histologický typ a v dětskéonkologii má jenom podružný význam.Při jakémkoli podezření na nádor varleteje nutná histologická verifikace a přesné určenítypu nádoru. Kromě klasického histologického,histochemického a imunochemickéhovyšetření v současnosti přistupujei vyšetření cytogenetické, event. molekulárněgenetické. Význam a důležitost těchto nálezůu nádorů varlat byla zmíněna výše. Charakteristickénálezy mohou být navíc použity nasledování tzv zbytkové (minimální) reziduálnínemoci, která je jinými metodami nedetekovatelná.Cílem diagnostického úsilí u nádorů varlatdětí a adolescentů je tedy zjištění a určení:– přesného histologické typu nádoru– přítomnost nebo absence metastáz regionálníchči vzdálených– tzv. staging– zařazení (stratifikace) do rizikové skupinya tím umožnění cílené, tzv targetedléčby– hodnoty a dynamika nádorových markerů■ Zásady standardní léčbynádorů varlatTerapeutický přístup k nádorům varlatovlivňují prognostické faktory, které pakumožňují zařazení pacientů do tří základníchrizikových skupin. Stratifikace pacientů dorizikových skupin má zásadní význam pro cílenoutzv „ targeted anebo risk adapted“ léčbu,ale také pro správnou a časnou detekcia výběr pacientů vhodných pro nestandardníléčbu.22VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEtab. č. 2Diferenciální diagnostika skrotální patologické masyBolestivá masa: Torze varlete u staršího chlapceTorze apendixu varlete nebo epididymisOrchitidaEpididimytidaHenoch – Schonleinova purpuraKawasakiho nemocTrauma (kontuze, hematom nebo ruptura varlete, hematocele)Inkarcerace nebo strangulace indirektní ingvinální hernieAkutní krvácení do nádoru varleteNebolestivá masa: Indirektní ingvinální hernieHydroceleVaricoceleSpermatoceleTestikulární nádorTestikulární torze v prenatálním obdobíAkutní idiopatický skrotální otokCystická dysplazie varletetab. č. 3Nízké riziko (low risk)Charakteristika rizikových skupin dle americké COG(Childrenś Oncology Group)Střední riziko (intermediate risk)Vysoké riziko (high risk)A) Zásady chirurgické léčby nádorů varlatZásadou je semikastrace – orchiektomievysokou ingvinální cestou s vysokou ligacíspermatického provazce. Operace nebo i biopsieskrotální cestou je kontraindikovánapro možnost rozsevu onemocnění do ingvinálníchlymfatických uzlin. U nádorů nízkéhorizika je resekce metodou volby a další onkologickáléčba není nutná, pacient je pouzepřísně sledován v pravidelných intervalech –tzv metoda „wait and watch“ s monitoremhladin nádorových markerů. Disekce retroperitoneálníchlymfatických uzlin se v moderníléčbě nádorů varlat dětí a mladistvých užnepoužívá pro její závažné a trvalé pozdní následky(ejakulační dysfunkce), při postiženíretroperitoneálních lymfatických uzlin se peroperačněresekují vzorky ze tří etáží uzlin (tzv.sampling), při potvrzení onemocnění je pacientléčen intenzivní chemoterapií.Klinické stadium IKompletní resekce nádoruNormalizace AFP do 5 dnů po operaciKlinické stadium II – IVVěk méně než 15 letPokles hladin AFP dle nomogramuKlinické stadium IVVěk nad 15 letB) Zásady radioterapiev léčbě nádorů varlatRadioterapie je na ústupu z léčebnýchschémat nádorů varlat, a to z několika důvodů:nádory varlat a převážně nádory germinálníhopůvodu jsou rádiorezistentní, málocitlivé na ozařování. Dlouhodobé následkyradioterapie na rostoucí a vyvíjející se tkánědětského organizmu jsou dobře známé. Tytoargumenty odsouvají radioterapii v léčbě nádorůvarlat do pozice paliativní léčby, tj léčbypři progredujícím a rezistentním onemocnění(například k paliativní léčbě bolestí u kostníchmetastáz).C) Zásady a role standardní chemoterapieV průběhu posledních desetiletí znamenalozavedení chemoterapie do léčby nádorůvarlat a germinálních nádorů dramatickýzvrat v přežívání postižených jedinců. V letechpadesátých pro ně neexistovala praktickyžádná efektivní léčba, zavedením chemoterapiev letech šedesátých a postupněv sedmdesátých se až ku dnešku podaří zachránitpřes 90% nemocných. V léčbě germinálníchnádorů jsou používána různa schémataa kombinace dle jednotlivýchnárodních skupin, všechny jsou však už oddoby Einhorna, který v roce 1977 zavedldnes už klasickou schému „PVB“ , založenyna kombinaci cisplatiny s dalšími cytostatickýmiagens.D) Léčba progresea rekurentního onemocněníMalá část nemocných dětí a mladistvýchneodpovídá na aplikovanou léčbu , nebo odpovídájenom částečně. Tito nemocní jsoukandidáti na nestandardní léčbu a léčbuv rámci klinických studií. V současnosti jsoukromě chemoterapie druhé linie s použitímnových preparátů s dokumentovanou aktivitoudiskutovány i možnosti použití vysokodávkovanéchemoterapie s následným převodemperiferních kmenových buněk, nebopoužití imunoterapie či radioizotopem značenémonoklonální protilátky anti AFP u sekretorickýchgerminálních nádorů.■ ZávěrV minulých desetiletích se pozornostonkologů zaměřovala především na zlepšovánívýsledků léčby a tím přežívaní pacientů.Dnes, když se mortalita dramaticky změnilaa přežívá 99 – 100% pacientů nízkého rizikaa víc jak 85% pacientů středního rizika, sepozornost obrací k otázce zlepšování kvalityživota přežívajících dětí, k minimalizaci pozdníchnásledků léčby. Jsou snahy o redukciaplikované chemoterapie s cílem sníženípozdních následků, avšak bez kompromitaceléčebného efektu, u pubertálních a postpubertálníchpacientů zachování fertility formoukryoprezervace spermatu. Neméně důležitouzůstává i otázka možné prevencevzniku a včasné detekce nádorů varlat.V tomto směru je nesmírně důležité samovyšetřovánívarlat a edukační programy pro rizikovouskupinu mladistvých. Neméně důležitéjsou preventivní prohlídky pubertálnícha postpubertálních chlapců s kompletní tělesnouprohlídkou. Jenom komplexním přístupemk prevenci, diagnostice a léčbě můžemeočekávat další zlepšení kvality péčeo tyto mladé nemocné.■Literatura u autora.VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 423

VOX PEDIATRIAEBolest a možnosti její léčbyMUDr. Jan LejčkoCentrum pro léčbu bolesti ARK, FN v PlzniSouhrnAkutní bolest (AB) je normální biologická odpověď organizmu umožňující zachovat tělesnou integrituproti potenciálně škodlivým vlivům z vnitřního a zevního prostředí. Bolest má výraznou subjektivní komponentua afektivní náboj a tento komplexní prožitek může být modifikován řadou psychogenní faktorů.Objektivní a subjektivní složka bolestivého zážitku je obsažena v obecně přijaté definici bolesti IASP (Internationalassociation for the study of pain) a WHO: „Bolest je nepříjemný senzorický a emoční prožitek spojenýs akutním nebo hrozícím poškozením tkání či je popisován výrazy takového poškozenní“.AB je způsobena identifikovatelnými podněty,nepřesahuje dobu 3 měsíců a končí s uzdraveníma vyhojením nemoci či poranění. Je účelná, má vysokoubiologickou hodnotu a tudíž pozitivní význam.Je spojena s aktivací sympatiku a je součástíkoncepce stresu (strach–boj–útěk).V psychické sféře dominuje anxieta. Dobře reagujena léčbu a lze zpravidla vystačit s jedinou léčebnoumodalitou. Intenzivní AB, není-li léčena,může mít za následek závažné konsekvence (viz.neléčená koronární bolest, algická forma akutníhoherpes zoster). Nezvládnutá AB ve zdravotnickémzařízení v podstatě znamená, že nebyly využitydostupné efektivní prostředky.Někdy však bolest ztrácí svůj pozitivní významimperativního obranného reflexu, přesahuje zvyklýčasový rámec základního akutního onemocněníči poranění a může být přítomna i po zhojení patologickéhoprocesu. O chronickou bolest (CHB) jdetehdy je-li její trvání delší než 3 až 6 měsíců. Nemocnís CHB mají sklon k depresi a mívají suicidálnítendence, trpí nechutenstvím, mívají sklonk obstipaci, typická bývá chronická spánková deprivace,sociální izolace s existenční nejistotoua nezřídka lze zaznamenat projevy bolestivéhochování. Pro CHB je charakteristická její nesnadnáléčitelnost a má-li být terapie efektivní je nutnézapojení více léčebných metod simultánně. Klinickýobraz skutečně rozvinuté formy chronické bolestije tak specifický, že v těchto případech jioznačujeme za nemoc „sui generis“ a jako takovouje třeba ji léčit.Prevalence CHB je značně vysoká a přesnýchúdajů není mnoho. Z dostupných zdrojů (Evropskáunie, Deklarace o chronické bolesti jako zásadnímzdravotnickém problému) vyplývá, že jde o velmičastý stav. Odhaduje se, že 8 – 30% populace trpídenně CHB. Asi 5% ze všech bolestivých stavůpředstavuje bolest nádorového původu, zbytekje chronická nenádorová bolest (CHNNB).Nádorová bolest (NB) může být jak akutní, takchronická a často vzniká v souvislosti s léčbou základníhoonemocnění. Nejčastější příčinouCHNNB jsou bolesti dolních zad a z oblasti krčnípateře, kloubní bolesti (osteoartroza, revmatizmus),neuropatické syndromy, bolesti hlavy,fibromyalgické bolesti a myofasciální bolesti.CHB je zdrojem význačného psychického a fyzickéhoutrpení a ve vyspělých zemích je dnes považovánaza velmi závažný zdravotnický problém.■ Fyziologiea patofyziologie bolestiBolest má své vlastní fyziologické mechanizmy.Receptory bolesti, nocisenzory, jsou volnánervová zakončení v kůži, vazivu (superficiální bolest),ve svalech, kloubech, kostech a útrobách(hluboká bolest). Rozeznáváme mechanoreceptory,termoreceptory a polymodální receptory (reagujína mechanickou, termickou i chemickou stimulaci).Při stimulaci nocisenzorů se uvolňujíchemické substance jež se obecně uplatňují přizánětu (prostaglandiny, histamin, bradykinin,substace P, kininy atd). Nocisenzory mohou měnitsvůj práh ve vztahu k podráždění, mohou být řadoufaktorů (poranění, zánět) senzitizovány a tomá úzký vztah k nocicepci. Rozeznáváme tzv. tichénocisenzory, které se stávají aktivními až při silnéstimulaci nebo po tzv. senzitizaci. Mechanizmussenzitizace je stereotypní děj, který je vývojověnaprogramován a představuje tzv. fylogenetickoupaměť bolesti. Mechanizmus noocicepce a recepcebolesti je oddělený od ostatního senzorickéhosystému (viz. jedinci s vrozeným deficitem schopnostipercepce bolesti). Vedení bolestivého vzruchuje zprostředkováno nemyelinizovanými vláknyC a slabě myelinizovanými vlákny A–delta, kterápřicházejí do zadních rohů míšních. Na této úrovnijsou četné mezisegmentální spoje (transmisníbuňky) a uplatňují se zde složité regulační mechanizmypodílející se na modulaci přenosu bolesti.Známá vrátková teorie (Wall, Melzack) vycházíz předpokladu, že rychlá, silně myelinizovanávlákna A–alfa (hluboké čití) mohou přes transmisníbuňky modulovat aktivitu pomalejších vláken(vlákna C a A–delta), uzavírat tak „vrátka“ a tímmodulovat přenos bolestivé informace. Míšní vedeníbolesti je zprostředkováno drahami spinotalamickýmia spinoretikulotalamickými. Nejdůležitějšínociceptivní oblastí CNS je talamus. VláknaA–delta vedou rychlou a ostrou bolest do ventrobazálníhotalamu, vlákna C vedou pomalou, tupoubolest do intralaminárních jader. Aktivitamozkové kůry je nezbytnou podmínkou zpracováníbolestivých impulzů. Limbický systém hraje velkouroli v emotivním zpracování bolesti. Na přenos bolestivéinformace mají značný vliv endogenníneuronální mechanizmy a zejména descendentníinhibiční systémy. Oblastmi inhibiční aktivity jsou:periakveduktální šeď mezencefala a jádra raphev retikulární formaci. Stimulace těchto oblastí vedek analgezii podobné po podání opioidů. Endogenníopiogenní systém se účastní významně nakontrole bolesti (receptory a ligandy–endorfiny,enkefaliny, endomorfiny). Bolest však není pouhánocicepce – tzn. síť drátů (neuronů) pasivně vedoucíchelektrický impuls (nervový vzruch). Nervovýsystém je dnes považován za dynamickoustrukturu a je prokázáno, že již krátce po zahájeníbolestivé stimulace dochází k identifikovatelnýmstrukturálním změnám (na úrovni genové transkripcea proteosyntézy) v příslušném míšnímsegmentu. Tato vlastnost nervového systému jeoznačována jako neuroplasticita. Tyto teoreticképředpoklady jsou podkladem pro koncept preemptivníanalgezie, založený na principu předcházeníbolesti – antalgický postup předchází bolestivéaferentaci. Důležité je si uvědomit, že bolestítrpí i děti. Představa, že novorozenec necítí bolestje již překonána. Již v průběhu intrauterinního ži-24VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEvota jsou nervové struktury schopny přenosu bolestivéaferentace. Iluzí je předpoklad, že dítě zapomenena bolest, je-li výkon proveden rychle.Bolestivý prožitek je velmi silně spjat s pamětí(rozhoduje především intenzita bolesti) a podílí sena dalším formování psychologického profilu jedincea jeho postoji k nemoci a stresu vůbec. Tišeníakutní procedurální bolesti u dětí je kategorickýmimperativem.■ Dělení bolestiZákladní rozdělení:■ Akutní bolest■ Chronická bolestDle biologického původu:■ Nádorová bolest■ Nenádorová bolestDle typu:■ Nociceptivní bolest – vzniká mechanickou, chemickouči termickou stimulací intaktních nocisenzorů.Je výrazem normální funkce nervovéhosystému.■ Neuropatická bolest – je způsobena dysfunkcísamotného nervového systému (trauma, ischemie,infekce, invaze tumoru, metabolické vlivy).Bolest zde není dána aktivací nocisenzorů.■ Smíšená bolest – nociceptivní i neuropatickákomponenta (např. failed back surgery syndrom).■ Neorganická (psychogenní, idiopatická) bolest.■ Patogeneze bolestiAB je nejčastěji způsobena traumatem, zánětem,distenzí dutých orgánů při kolikách a NPB.Modelovým příkladem AB je pooperační bolest.NB je způsobena přímo růstem nádoru (nociceptivnía neuropatická složka bolesti), důsledkyléčby a diagnostiky a vyplývá také z celkovéhooslabení pacienta. CHNNB má rovněž organickoupříčinu (nociceptivní a neuropatická bolest)a v některých případech (např. osteoartroza,spondyloartroza) může být chronická bolest dánapermanentní stimulací nocisenzorů v oblastechprogresivního tkáňového poškození. Často všaknelze ani pomocí moderních komplementárníchmetod (CT, MR, scintigrafie, elektrofyziologickétechniky, biochemické markery atd) nalézt organickýkorelát jež by vysvětloval tíži chronické bolesti,která přetrvává po vyléčení a vyhojení akutníhoonemocnění (např. postherpetickáneuralgie, poúrazové stavy, fantomové bolesti).Podkladem mechanizmu perzistence chronickébolesti jsou změny v periferním a centrálním nervovémsystému ve smyslu neuroplasticity (senzitizaceperiferních a centrálních neuronů, probuzení„spících nocisenzorů“, patologická aktivita poškozenýchneuronů, reorganizace cytoarchitektonikyv míše a mozku).■ Hodnocení bolestiBolest je dne považována za další vitální hodnotu(vedle TK, pulsu, teploty, a dechové frekvence),která by měla být rutinně sledována a zaznamenávánav klinickém protokolu. V současnédobě jednoduchým a dostupným prostředkem jehodnocení intenzity bolesti dle tzv. vizuálně–analgovéškály (VAS). To je stupnice od 0 do100 korespondující na druhé straně s diagramem.0 znamená stav bez bolesti, 100 je nejsilnějšíbolest jakou si dokáže pacient představit. Dleprůběhu na VAS lze dobře soudit jak je léčba efektivní.Alternativou jsou verbální škály, většinouo pěti pojmech nebo u malých dětí lze užít serii grimasvyjadřujících stupeň pohody či nepohody.Měření mají význam tehdy jsou-li prováděna opakovaně.Pro podrobnější hodnocení bolesti sloužírůzné dotazníky zohledňující senzorickou, afektivnía evaluativní komponentu bolestivého prožitku,ale i spotřeba analgetik má důležitou výpovědníhodnotu. Zejména u CHB je důležité i grafické znázorňování.■ Léčba bolestiLéčba AB je relativně jednoduchá a jejím základemje racionální užití farmakoterapie. V některýchpřípadech jsou na místě anesteziologickétechniky. Detailním postupem se zabývají příslušnézákladní lékařské obory (chirurgie, interna, pediatrieatd). Postupy léčby nádorové bolesti jsoudefinovány v publikaci „Cancer pain reliéf“ z roku1986 a v jejích reedicích. Základním algoritmemje postup dle třístupňového žebříčku analgetik (vizníže). CHNNB představuje velký zdravotnický problém.Svým rozsahem jde v podstatě až o epidemiiči pandemii CHNNB. Myoskeletánní systém jez okruhu diagnoz CHNNB zastoupen daleko nejčastěji(bolesti dolních a horních zad, osteoartroza,myofasciální bolesti atd). Je zde úzká souvislostse současným životním stylem. Řadusyndromů CHNNB lze zařadit do skupiny civilizačníchonemocnění. Současný způsob života směřujek redukci přirozených denních pohybových aktivita místo toho se uplatňují nevýhodnéa nefyziologické pohybové stereotypy apod. Vztahyjsou však mnohem složitější. Např. chronickébolesti dolních zad (low–back–pain) jsou dnes doznačné míry považovány za psychosociální onemocnění.Z hlediska léčebné strategie je dnesv oblasti léčby CHNNB doporučován multidisciplinárnípřístup kdy je možno uplatnit pohled víceodborníků (algeziolog, rehabilitační lékař, psycholog,neurolog), použít současně více léčebnýchmodalit. Předpokladem je organizace a koordinaceléčebného postupu. Jednotlivý léčebnýpostup, např. pouhá farmakoterapie, nebývázpravidla u CHB úspěšný. Důležité je přistupovatk léčbě individuálně a stanovit realistický a dosažitelnýcíl léčby. Nelze očekávat rychlé vyléčení jakoje tomu u stavů s akutní bolestí, ale v mnohopřípadech se jedná o dlouhodobý a časově neohraničenýpostup. Zásadním faktorem je dosaženízměny pohledu pacienta na svojí bolest a osvojenísi individuální strategie zvládání chronickébolesti. Pacient může změnit svůj postoj i tehdykdyž nabude přesvědčení, že někdo má o jehostav zájem, věří mu a chce jej léčit.■ Cíle léčby bolestiAkutní bolest■ Komfortní analgezie za současné kauzální léčbyChronická bolest■ Úleva od bolesti■ Zvýšení funkce a zlepšení kvality životaNádorová bolest■ Zajištění spánku■ Úleva od bolesti v klidu■ Úleva od bolesti při denních aktivitáchPojem funkce zahrnuje jak fyzickou výkonnosta duševní zdraví, ale i úroveň rodinných a sociálníchvztahů. Jestliže určitý typ léčby bolesti vedesice ke zvýšení bezprostředního komfortu, ale např.v důsledku deprese kognitivních funkcí a nadměrnésedace ke snížení výkonnosti, potom jdeo nevhodný postup. Na druhé straně jsou nemocníkde intenzivní CHB je způsobena tak pokročilýmorganickým nálezem, že nelze očekávat zlepšenífyzické výkonnosti ani při velmi efektivní analgezii.Zlepšení funkce se projeví ve zlepšení psychickéhostavu a sociální komunikace (zájem o okolí,zlepšení komunikace, odeznění deprese atd.). Konečnýmcílem léčby CHNNB je zlepšení kvality života.■ Léčebné možnostiA. Nefarmakologické postupy■ Postupy z oblasti léčebné rehabilitace (manipulativníléčba, měkké techniky, masáže atd.).■ Fyzikální techniky (ultrazvuk, laser, elektroléčba– zejména TENs, aplikace tepla, chladu).■ Psychologická léčba (relaxační techniky, hypnóza,biofeedback, kognitivně–behaviorální léčba).B. Farmakologické postupySměrnice SZO pro léčbu nádorové bolesti –třístupňový analgetický žebříček – je použitelnái pro AB a CHNNB. Výběr analgetika určuje předevšímintenzita bolesti. U NB a CHNNB se postupujedle principu zdola nahoru („step up“). LékemVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 425

VOX PEDIATRIAEAnalgetický žebříček SZOIII. stupeň – silná bolestII. stupeň – středně silná bolestI. stupeň – mírná bolest Slabé opioidySilné opioidyNeopioidní analgetikum + neopioidní analgetikum + neopioidní analgetikum+/– adjuvantní analgetika (koanalgetika) a pomocná léčivaprvní volby by měla být neopioidní analgetika (paracetamol,nesteroidní antirevmatika (NSA) včetněpreferenčních a selektivních COX–2 inhibitorů)a teprve při selhávání efektu léčby by měly následovatslabé opioidy v kombinaci s neopioidnímianalgetiky a dále silné opioidy. U AB se postupujedle principu shora dolů („step down“) – např.u pooperační bolesti jsou první tři dny na místěsilné opioidy a na doléčení mohou postačit neopioidníanalgetika. Dle situace jsou na místě i parenterálníformy analgetik.Významnou roli ve farmakoterapii CHNNBsehrávají i adjuvantní analgetika (látky jež jsouprimárně indikovány pro jinou diagnózu, ale majíi svůj specifický analgetický efekt) z nichž klíčovépostavení mají některá antikonvulziva a antidepresiva.Přednost v léčbě CHB mají neinvazivnílékové formy p.o. a transdermální s postupnýmuvolňováním. Nevhodné jsou parenterální formy(opakované inj. Dolsinu).1. Na prvním stupni jsou látky ze skupinyanalgetik–anipyretik a z nich je t.č. doporučovánpředevším paracetamol do dávky 30 – 40 mg/kgpro die. Bývá efektivní u osteoartrozy, myoskeletánníchbolestí, bolestí hlavy a výhodou jsou nižšívedlejší účinky na žaludeční sliznici a destičkovéa renální funkce. Analgetická účinnost je srovnatelnás NSA. Dále sem patří NSA včetně k. acetylosalicylové,pro pediatrickou praxi však nevhodná.NSA jsou zatížena vedlejšími účinky: iritacežaludku, nefrotoxicita, hepatotoxicita, vliv natrombocytární funkce a hematopoezu. Nejnižší výskytvedlejších efektů z klasických NSA máibuprofen a lze jej použít v dávce 20 – 35 mg/kgpro die. Variantou je diclofenac v dávce do 1,5mg/kg pro die. Výhodnější profil vedlejších efektůmají preferenční inhibitory COX–2 (Aulin, Movalis)a zejména selektivní inhibitory COX–2 (celekoxib– Celebrex, rofekoxib – Vioxx). Analgeticky nejúčinějšímNSA je indometacin v dávce do 1,5 mg/kg pro die, ale má nejvíce vedlejších účinků z tétoskupiny. Jeho podávání by mělo být jen krátkodobé,řádově dny. Obecně by při dávkování NSAměla být respektována denní křivka potíží pacienta.U všech analgetik z této skupiny se uplatňujetzv. stropový efekt, tzn. od určité meze již dalšímzvyšováním dávky nedojde ke zvýšení analgetickéhoúčinku, ale jen nežádoucích účinků.2. Druhý stupeň analgetik (slabé opioidy) jezastoupen především kodeinem a jeho deriváty.Kodein v dávce 0,8 mg/kg, zejména v kombinacis analgetikem z prvního stupně (paracetamol) jeúčinné analgetikum (Korylan, Talvosilen). Profilvedlejších účinků je identický se všemi opioidy(obstipace, sedace, nauzea atd). Pro chronickouléčbu se hodí semisyntetické preparáty – dihydrokodein(DHC Cont). Další možností pro chronicképodávání je tramadol v jednotlivé dávce 1 – 2mg/kg. Pro děti je nejvhodnější léková formav kapkách a dávkování po 6 – 8 hod. Látky ze skupinyagonistů–antagonistů (pentazocin – Fortral,butorfanol – Beforal, nalbufin – Nubain) se mohouuplatnit v léčbě AB, ale nejsou vhodné prochronickou léčbu. (stropový efekt, riziko vznikupsychické závislosti).3. Silné opioidy jsou látky pro intenzivní bolest.Nezáleží na biologickém původu bolesti čivěku pacienta. O jejich podání rozhoduje intenzitabolesti. I děti dobře snášejí morfin nebo jinéopioidy. Dítě, které má silné bolesti, po podáníopioidu neupadne do útlumu, ale naopak ožije,stane se komunikativnějším a začne si hrát. Dnesje jisté, že určitá skupina pacientů s CHNNB můžemít prospěch i s dlouhodobého podávání opioidů.Léčba musí být pravidelně monitorovaná. Opioidyby neměly však nahradit komplexní postup. Jenutno sledovat jaký vliv mají na fyzickou a psychickouvýkonnost. Cílem léčby opioidy je dosáhnoutnáležité analgezie při ještě minimálním výskytuvedlejších efektů. Je nutno počítats některými vedlejšími účinky opioidů: obstipace,nauzea, sedace, pruritus, deprese kognitivníchfunkcí). Opioidy mají proti jiným analgetikům i výhody:nejsou hepato a nefrotoxické, nenarušují krvetvorbua hemokoagulaci. Riziko psychické závislostije u pacientů, kteří užívají opioidy probolest minimální. Náhlé vysazení léčby však můževést k rozvoji abstinenčního syndromu, který signalizujepřítomnost fyzické závislosti (ta však jeúplně něco jiného než psychická, léková závislost).Tomu se předchází postupným snižovánímdávky. Neexistuje maximální dávka silného opioidu.Správná je taková dávka, která přinášíanalgezii. Dechový útlum nehrozí, titrujeme-li opioidproti bolesti. U silných opioidů se neuplatňujestropový efekt. K podávání opioidů se má přistoupitaž tehdy jsou-li vyčerpány všechny standardníléčebné postupy. Pro léčbu opoidy přichází u násv úvahu morfin SR (MST Cont, Vendal, Skenan),oxycodon (Oxycontin) a fentanyl v transdermálnímsystému (Durogesic). Obvyklá analgeticky účinnádávka morfinu v s.c. injekci je 0,1 mg/kg –tj. 2 mg pro dítě o hmotnosti 20 kg. P.o. účinnádávka je však trojnásobná.Zajímavý pohled na účinnost analgetik (platípro akutní bolest) z praktického hlediska přinášítzv. „Liga analgetik“ což je žebříček účinnostianalgetik dle parametru NNT (the number neededto treat). NNT udává počet pacientů, který musíbýt léčen určitým analgetikem, aby alespoň u jednohonemocného došlo k 50% poklesu intenzitybolesti. Na prvním místě je ibuprofen 800mgs NNT 1,6, na druhém místě je kombinace paracetamol1g + kodein 60mg s NNT 1,9 a následujediclofenak 5 mg s NNT 2,3. Kombinace paracetamols kodeinem v uvedené dávce se vyrovnáúčinným NSA, ale nemá vedlejší GIT efekty. (Ligaanalgetik je sestavována oxfordskou „Pain unit“na základě mediciny založené na důkazech a jdeo dávky pro dospělého pacienta).C. Invazivní postupy■ Anesteziologické techniky – jednorázové či kontinuálníblokády nervových struktur pomocí katetru,blokády vegetativního nervového systému,implantace portu apod.■ Neuroablativní techniky – provádí neurochirurg –např. longitudinální myelotomie, DREZ■ Neuromodulační techniky – stimulace nervovýchstruktur (zadní rohy míšní, talamus, kortikálnístimulace) nebo implantace dávkovacích systémů(intratékálně, do komorového systému (morfin,bupivakain, baclofen, clonidin). Zásadní přínosje, že neuromodulační techniky jsounedestruktivní a nevedou k deaferentaci. Jsouvšak drahé.Bolest a její léčba je velmi závažný problémsoučasné mediciny, který se týká všech věkovýchskupin. Přitom tišení bolesti je etickou prioritoulékařské činnosti. Problematika bolesti se ocitlaneprávem jakoby ve stínu pro veřejnost atraktivnía „heroické mediciny“ a rozhodně zaslouží vícepozornosti.■26VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

V. Teyschlův pediatrický denTéma:AKTUÁLNÍ NEMOCI 21. STOLETÍ – INFEKCEDatum a místo konání:sobota 6.3.2004, Aula Kolejí MU, Vinařská 5, BrnoPořádají:I.dětská interní klinika LF a FN Brno, Klinika dětských infekčních nemocí LF a FN Brno,Česká pediatrická společnost ČLS JEPPředběžný program:9.00: Zahájení9:15: Odborný programZávažné rizikové infekce 21. století (V. Chmelík, Č. Budějovice)AIDS – hrozba stále aktuální (Sv. Snopková, AIDS – centrum, Brno)Změny ve spektru infekčních nemocí (D. Bartošová, Brn)o11:20 Přestávka – kávaCestovní medicína a prevence (A. Přívorová, ZÚ Brn)TBC stále aktuální (A. Holčíková, Brn)SARS (T. Habanec, Brno)Protiepidemická opatření při výskytu závažných infekčních onemocnění (V. Jurčová, R. Vaverková, KHS JMK Brno)Riziko infekce u onkologických pacientů (J. Štěrba, Brno)13:30: Přestávka – kávaUzlinový syndrom (L. Klapačová, Brno)Felinóza (Z. Jirenská, Brno)Boreliózy (L. Krbková, Brno)Hepatitidy (I. Čapovová, Brno)Sepse (J. Michálek, Brno)15:30 ZávěrSouběžně bude na stejné téma probíhat sekce SZP.Na konferenci je možné k tématu přihlásit posterové sdělení.Konferenční poplatek: lékaři do 25.2.2004 poplatek 200 Kč (složenkou nebo převodem na účet: 85636621/0100, KB Brno–město,var. symbol 1124000104), později neb při registraci 250 Kč, SZP poplatek převodem 100 Kč, při registraci 150 Kč.Při platbě převodem je nutné uvést variabilní symbol.Přihlášky a dotazy, prosím, zasílejte na adresu: Sekretariát I. dětské int. kliniky, FN Brno, Černopolní 9, 625 00 Brno, tel: 532234 237, fax: 532 234 238, e–mail: vlangr@med.muni.cz, ichromko@fnbrno.czAkce je registrována ČLK a hodnocena v rámci vzdělávání 1 Certifikátem.✂Přihláška k účasti „V. Teyschlův pediatrický den“ Brno, sobota 6. 3. 2004Příjmení, jméno, titul:Adresa pro korespondenci:tel.: fax: e–mail:VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 427

Přehled doškolovacích kurzů pro lékaře, které pořádá1. LF UK v Praze v letním semestru 2004Zájemci se mohou přihlašovat písemně, telefonicky, faxem nebo e–mailem: Děkanát 1. LF UK, odd.doškolování lékařů, Kateřinská32, 121 08 Praha 2, telefon a fax: 224964314, mobil: 732146799, eva.svobodova@lf1.cuni.cz. Na přihlášku prosím uveďte názevdoškolovacího kurzu, Váš titul, jméno a příjmení, kontaktní adresu vč. PSČ, telefon, rok narození a lékařský obor. Přihlášeníúčastníci obdrží cca měsíc před konáním kurzu pozvánku se složenkou na úhradu účasti.Cena kurzu je 400,– Kč. Pokud nebude poplatek uhrazen složenkou, může být zaplacen v hotovosti na místě ve výši 450,– Kč.Účastník kurzu, který nebude přihlášen předem, uhradí na místě v hotovosti 500,– Kč.Kurzy se konají v Praze, vždy v sobotu a trvají 8 přednáškových hodin.Podrobné informace a program kurzů si vyžádejte na výše uvedeném kontaktu nebo je naleznete na: http://www.lf1.cuni.cz/ (děkanát– oddělení doškolování).Absolventi kurzu obdrží certifikát podle Stavovského předpisu č. 16 ČLK o celoživotním vzdělávání lékařů.Všeobecný kurz z pediatrieKoordinátor: MUDr. Marcela Černá, Termín: 7. 2. 2004, Místo konání: Purkyňův ústav, Praha 2, Albertov 4Téma Přednášející TrváníHorečka MUDr.P.Srnský 45 min.Histiocytozy MUDr.J.Malis 45 min.Sekundární malignity MUDr.J.Malis 45 min.Osteopenie u dětí MUDr.B.Kalvachová 90 min.Banky mateřského mléka v ČR MUDr.A.Mydlilová 45 min.Týrané, zanedbávané a zneužívané děti MUDr..Schneiberk 90 min.Urgentní medicína pro praktické lékařeKoordinátor: as. MUDr. Jan Machač, Termín: 13. 3. 2004, Místo konání: Děkanát 1. LF UK, Na Bojišti 3, 121 08 Praha 2 (zas. místnost)Téma Přednášející TrváníBezvědomí - diferenciální diagnostika a postupy as.MUDr.M.Svítek 45 min.Resuscitace v přednemocniční péči as.MUDr.J.Machač 45 min.Postup při vyšetření a zajištění raněného na místě úrazu as.MUDr.P.Kříž 45 min.Úrazy hlavy a páteře as.MUDr.J.Machač 45 min.Úrazy hrudníku a břicha as.MUDr.P.Kříž 45 min.První pomoc při popáleninách as.MUDr.J.Machač 45 min.První pomoc intoxikovaným - intoxikace dospělých as.MUDr.V.Vávra 45 min.První pomoc intoxikovaným - intoxikace dětí as.MUDr.M.Svítek 45 min.Nefrologie pro praktické lékařeKoordinátor: doc. MUDr. Sylvie Sulková, DrSc., Termín: 20. 3. 2004, Místo konání: I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2, U Nemocnice 2Téma Přednášející TrváníZáněty vývodných cest močových prof.MUDr.V.Monhart,CSc. 45 min.Hematurie MUDr.Vladimír Polakovič 45 min.Proteinurie prof.MUDr.V.Tesař,DrSc. 45 min.Diabetická nefropatie prof.MUDr.V.Tesař,DrSc. 45 min.Polycystické ledviny doc.MUDr.M.Merta 45 min.Péče o dialyzované pacienty v ordinaci PL doc.MUDr.S.Sulková,DrSc. 45 min.Posudkové aspekty v nefrologii MUDr.D.Válková 45 min.Hypertenze a ledviny doc.MUDr.S.Sulková,DrSc. 45 min.28VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

Pediatrický kurzKoordinátor: MUDr. Marcela Černá, Termín: 20. 3. 2004, Místo konání: Purkyňův ústav, Praha 2, Albertov 4Téma Přednášející TrváníAkutní stavy v ORL z pohledu otorhinolaryngologa as. MUDr. Hana Fišerová 45 min.Akutní stavy v ORL z pohledu pediatra MUDr. Olga Černá 45 min.Léčba krevními deriváty v dětském věku MUDr. Olga Černá 45 min.Hypotrofický novorozenec MUDr. Miloš Černý 45 min.Chlamydiové infekce u dětí MUDr. Pavla Pokorná 45 min.Léky a kojení MUDr. Magdalena Paulová 45 min.Jak lépe porozumět sobě a svým pacientům (supervize) PhDr. Blanka Čepická 90 min.Psychiatrická problematika v ordinaci praktického lékařeKoordinátor: MUDr. Hana Papežová, CSc., Termín: 3. 4. 2004, Místo konání: Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2, Ke Karlovu 11Téma Přednášející TrváníJak postupovat u nemocného s depresí as.MUDr.M.Anders 45 min.Psychotický stav v ordinaci PL as.MUDr.P.Fridrich 45 min.Poruchy příjmu potravy v ordinaci PL as.MUDr.H.Papežová,CSc. 45 min.Rodiče a děti v rozvodových situacích as.MUDr.D.Janotová 45 min.Somatoformní poruchy, diagnostika a léčba MUDr.M.Sekot 45 min.Závislost na alkoholu v ordinaci PL as.MUDr.L.Procházka 45 min.Stres a duševní hygiena u lékařePrevence syndromu vyhoření as.MUDr.P.Doubek 45 min.Organická porucha a demence u praktického lékaře as.MUDr.R.Jirák 45 min.Dermatovenerologie pro praktické lékařeKoordinátor: as. MUDr. Ivana Kuklová, CSc., Termín: 24. 4. 2004,Místo konání: Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2, U Nemocnice 2Téma Přednášející TrváníNemoci pojiva doc.MUDr.J.Štork,CSc. 45 min.Je syfilis stále aktuální? doc.MUDr.R.Pánková,CSc. 45 min.Maligní melanom MUDr.V.Miňovská 45 min.Dif. dg. kožních nádorů MUDr.V.Miňovská 45 min.Kožní mykózy, dif. dg., terapie as.MUDr.I.Kuklová,CSc. 45 min.Dermatózy dětského věku MUDr.S.Polášková 45 min.Novinky v terapii ulcus cruris MUDr.M.Kojanová 45 min.Využití laserů v dermatologii MUDr.K Kykalová 45 min.Intenzivní péče v gastroenterologiiKoordinátor: doc. MUDr. Aleš Žák, DrSc., Termín: 15. 5. 2004, Místo konání: IV. interní klinika, U nemocnice 2, Praha 2Téma Přednášející TrváníIntenzivní péče v gastroenterologii - význam mezioborové spolupráce Doc.MUDr.A.Žák,DrSc. 10 min.Krvácení do GIT při portální hypertenziAs.MUDr.K.Hrubant,doc.MUDr.A.Žák,DrSc. 45 min.Nevariceální krvácení do GIT MUDr.H.Lubanda,MUDr.M.Bortlík 45 min.Indikace chir.léčby u krvácení do GIT Doc.MUDr.J.Šváb,CSc. 45 min.Akutní jaterní selhání MUDr.F.Novák 45 min.Komplikace idiopatických střevních zánětů v intenzivní péči Doc.MUDr.M.Lukáš,CSc.MUDr.F.Novák 45 min.Komplexní metabolická a nutriční péče u onemocnění GIT MUDr.J.Večeř 45 min.Těžká akutní pankreatitis Doc.MUDr.A.Žák,DrSc. 45 min.Indikace chir.léčby u septických komplikací onemocnění GIT Doc.MUDr.J.Šváb,CSc. 45 min.VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 429

Urologická problematika v ordinaci praktického lékařeKoordinátor: prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., Termín: 22. 5. 2004, Místo konání: Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2, Ke Karlovu 6Téma Přednášející TrváníKarcinom prostaty prof.MUDr.J.Dvořáček,DrSc. 45 min.Inkontinence moči doc.MUDr.T.Hanuš.CSc. 45 min.Nádory ledvin prim.MUDr.I. Pavlík 45 min.Striktury močové trubice doc.MUDr.R.Kočvara,CSc. 45 min.Nádory močového měchýře doc.MUDr.M.Babjuk,CSc. 45 min.Benigní hyperplázie prostaty as.MUDr.L.Šafařík, CSc. 45 min.Sexuální dysfunkce as.MUDr.L.Zámečník 45 min.Urolitiáza as.MUDr.K.Novák 45 min.Kurzy katedry pediatrie IPVZna Klinice dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UniverzityKarlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady1. pololetí 2004220007Aktualiy v pediatrii pro praktické lékaře proděti a dorost – cyklus 5 seminářů(středy odpoledne od 17 do 18 hodin, posluchárnaKliniky dětí a dorostu, Vinohradská159, Praha 10)počet účastníků: 35, přihlášky: katedra pediatrieIPVZ, paní Círusová18.2.2004Stomatolog a dětský věk(doc. dr. E. Gojišová, Stomatologická klinikaUK–3.LF a FNKV)17.3.2004Strabismus u dětí(MUDr. J. Krásný, Oftalmologická klinikaUK–3.LF a FNKV)21.4.2004Vývoj řeči u dítěte – vliv interakce rodič–dítě(dr. Z. Hánová)19.5.2004Dítě s obličejovým rozštěpemz pohledu pediatra(dr. J. Dvořáková, Klinika plastické chirurgieUK–3.LF a FNKV)Dítě s obličejovým rozštěpemz pohledu plastického chirurga(dr. J. Kuderová, Klinika plastické chirurgieUK–3.LF a FNKV)16.6.2004Kriticky popálené dítě z pohledu pediatra(dr. J. Kripner, Klinika popáleninové medicínyUK–3.LF a FNKV)Kriticky popálené dítě z pohledu chirurga(dr. R. Zajíček, Klinika popáleninové medicínyUK–3.LF a FNKV)220008Aktuality v dětské endokrinologiiSobota 3.4.2004 od 9 do 16 hodin, posluchárnaKliniky dětí a dorostu, Vinohradská 159,Praha 10.Počet účastníků: 35Změna termínu oproti původnímu rozpisu!přihlášky: katedra pediatrie IPVZ, paní Círusová9.00–9.45 - Co přinášejí nové růstové grafy proprimární pediatrickou péči? (prof. Lebl)10.00–10.45 - Turnerův syndrom v ordinaciPLDD (prof. Lebl)11.00–11.45 - Diabetes mellitus u novorozencůa malých kojenců (dr. Průhová)12.00–12.45 - Diabetes mellitus na prahu dospělosti(dr. Průhová)14.00–14.45 - Dědičnost dětské obezity: Novépoznatky o řízení jídelního chování (dr. Hainerová)15.00–15.45 - Praktické vedení léčby obézníhodítěte (dr. Finková)220009Gastroenterologie v pediatrické praxiSobota 20.3.2004 od 9 do 16 hodin, posluchárnaKliniky dětí a dorostu, Vinohradská159, Praha 10.Počet účastníků: 35, přihlášky: katedra pediatrieIPVZ, paní Círusová9.00–9.45 - Novinky v léčbě chronických hepatitidu dětí (dr. Volf)10.00–10.45 - Celiakie u dětí s diabetem mellitus1. typu a u dívek s Turnerovým syndromem(dr. Volf)11.00–11.45 - Onemocnění pankreatu u dětí –pravidla a mýty při interpretaci hodnot amylázv pediatrické praxi (dr. Marx)12.00–12.45 - Diferenciální diagnostika zácpyu dětí; algoritmy diagnostických a terapeutickýchpostupů (dr. Marx)14.00–14.45 - Chronická zánětlivá onemocněnístřevní v ultrazvukovém obraze (dr. Zikmund)15.00–15.45 - Diagnostika zánětlivých střevníchonemocnění pomocí radionuklidových metod(dr. Chroustová, odd. nukleární medicínyFNKV)Odborná stáž - Dětská endokrinologie– 1 týden, leden–červenKlinika dětí a dorostu, Vinohradská 159, Praha 10Vedoucí stáže: Prof. LeblPráce v ambulanci diabetologie, tyreologie,růstových poruch a ve všeobecné endokrinologickéambulanci.Sonografie v dětské endokrinologii.Zátěžové testy v dětské endokrinologii.Laboratoř novorozeneckého screeningu.2 účastníci ve vypsaných týdnechPřihlášky: katedra pediatrie IVPZ, paní Círusová,domluvení termínu: sekretariát Kliniky dětía dorostu UK–3LF a FNKV, tel. 267 162 561Odborná stáž - Sonografie v dětské endokrinologii– 1 týden, 5.–9.4.2004Klinika dětí a dorostu, Vinohradská 159, Praha 10Vedoucí stáže. dr. ZikmundPočet účastníků: 2, přihlášky: katedra pediatrieIPVZ, paní Círusová■30 VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEAktuality■Stabilizace je dalekoPoplatkům pacientů se zřejmě nevyhnemeMáme tu dvě koalice – politickou a zdravotnickou. Ta první se nemůžeshodnout, ta druhá má jasno. Zdravotnická koalice totižsdružuje organizace, jejímiž členy jsou ambulantní lékaři, stomatologovéa farmaceuti, tedy soukromníci, kteří nemají čas na nějakédlouhé dišputace. Musejí přežít rozkolísaný systém financovánízdravotní péče, platby po lhůtě splatnosti a požadavky věřitelů.Šestého ledna budou protestovat – na hodinu zavřou své ordinacea lékárny. Takový postup je netěší. Soukromí zdravotníci potřebujípracovat a vydělávat. Stávkují v krajní nouzi a zhluboka si oddechnou,když nebudou muset pokračovat. Má jejich počin smysl?To závisí na té první, politické koalici, která je ovšem nyní bezradná.Existují vážné obavy, že není schopna pomoci, i kdyby nakrásněchtěla. Problémem není ani tak nejednota mezi jednotlivýmistranami, zásadním úskalím jsou názorové rozpory uvnitřsociální demokracie. Možná, že mají straníci od rudé růže jenomnedostatek času, aby si v klidu všechno probrali. Musejí se alenějak vymanit z kleští, které je svírají: z jedné strany jsou vázánisvými sliby, s nimiž vyhráli volby, na druhé straně je tlačí realita.Nejvíce je to patrné na poplatcích pacientů. Nemusíme být členykoaliční komise pro stabilizaci zdravotnictví a snadno si domyslíme,že tento bod zřejmě hájí ministryně zdravotnictví, ale jenaprosto nepřijatelný pro předsedkyni sněmovního výboru prozdravotnictví a sociální politiku Miladu Emmerovou, obě jsou přitomz jedné strany. „Neshodli jsme se,“ komentoval jednání komisena toto téma jejich spolu–straník a horký kandidát na ministerskékřeslo poslanec Jozef Kubinyi (aniž by sám někdejasně deklaroval svůj postoj). Také je obecně známo, že premiérVladimír Špidla až dosud trval na rigidním výkladu ústavy, odmítaltedy jakýkoliv podíl pacientů na úhradě zdravotní péče neboi služeb s touto péčí souvisejících. Všechno však může být nakonecjinak. Názor strany může „prodělat logický vývoj“, příklady„ze zahraničí“ mohou ukázat, že „lze poplatky zavést za sociálněúnosných podmínek“ a nakonec „občané nám jasně vzkázali, cosi přejí“, tedy například že raději něco zaplatí, pokud budou mítzaručenu vstřícnou a kvalitní zdravotní péči. Hypotetické politickéfloskule se tak mohou stát realitou. Ostatně slovenská nákazase už šíří. Postih–la i našeho největšího souseda Německo.Od prvního ledna tam zaplatí při první návštěvě lékařské ordinacedeset eur. Zaplatí také za každý předpis léků či zdravotnickýchpomůcek od 5 do 10 eur. Začínáme být ostrovem nadmíruštědrého systému hrazení zdravotní péče.Podle průzkumu agentury STEM/MARK a Českého zdravotnickéhofóra se však zdá, že téměř polovina Čechů by byla ochotnasáhnout do svých peněženek – snad by i zaplatili za recept, pobytv nemocnici, dopravu sanitkou. Výsledky však nepřeceňujme,jsou předběžné a naznačují jak diferenciaci mezi respondenty(mladší jsou k platbám ochotnější), tak rozlišování služeb.Zapojení občanů do hry zvané zdravotnictví neřeší jeho financování,pouze se předpokládá jeho regulační potenciál. Proto je jenomjedním z téměř tří desítek návrhů, nad nimiž na sklonku rokudumala zmíněná koaliční komise. Některé z nich už procházejíparlamentem, jiné mají velkou šanci na realizaci, ale velkáčást z nich je značně syrových. Citujme z podkladových materiálůkomise, které mají ZDN k dispozici: „Odhady efektů navrženýchopatření jsou velmi hrubé a nedostatečně kvalifikovaněprovedené, je nutno tyto závěry brát jen jako ilustrativní pozadípro politické rozhodování o jednotlivých konkrétních opatřeních.“.Čili žádný důvod k předčasnému optimismu, tedy žádnýdůvod nepřikročit 6. ledna k protestům. Stabilizace je daleko.■Mnoho námětů, málo závěrůV koaliční komisi pro zdravotnictví padlo hodně návrhů, je všakve hvězdách, co se opravdu zrealizuje.Koaliční komise pro zdravotnictví se koncem prosince shodlapouze na stoprocentním přerozdělení pojistného, stop stavuohledně uzavírání nových smluv pojišťoven s poskytovateli zdravotnípéče a nutnosti revize starých smluv se zaměřením na to,zda zdravotnická zařízení odpovídají požadavkům na personálnía přístrojové vybavení. Není tedy divu, že mnozí považují jednáníkomise za krach. „Pracovní skupina je velmi neproduktivní a ženekoalici do velkého průšvihu,“ uvedl k tomu například předsedaOdborového svazu zdravotnictví a sociální péče JiříSchlanger. A šéf konkurečního Lékařského odborového klubu–Svazučeských lékařů Milan Kubek mu sekunduje: „Paní ministryněšíří povinný optimismus, kterým se prostě snaží zakrýtto, že komise vlastně skončila fiaskem.“Zatím však nejsou všechny náměty, o kterých se v komisi jednalo,zcela pod stolem. Do poloviny ledna se jimi totiž má zabývattzv. koaliční devítka, tedy nejvyšší zástupci stran vládní koalice.ZDN se podařilo získat podklady pro jednání komise, z nichžmnohé se zřejmě budou znovu projednávat. Další je možné realizovatbez toho, aby se jim politici ještě věnovali, materiál se totižnezabývá pouze návrhy, ale vypočítává i opatření, které se užnyní připravují či uskutečňují bez ohledu na probíhající jednání,a to zvláště na straně příjmů pojišťoven (například zmíněná snahazavést stoprocentní přerozdělení nebo už přijaté zvýšení platebpojistného u podnikatelů).Co se týká dalších diskutovaných opatření, v materiálech se napříkladhovoří o zvýšení finanční spoluúčasti občanů se „sociálníindikací“ na zdravotním lůžku až na 150 korun a s příspěvkemod obcí (je ovšem „vysoká pravděpodobnost požadavku těchtoobcí na dokrytí ze státního rozpočtu“). Podle MZ by tak systémročně uspořil čtyři miliardy korun, ministerstvo financí (MF) toovšem považuje za silně přehnané a odhaduje úsporu maximálněna čtvrtinu zmíněné částky. V komisi se také diskutovalo o zavedenípoplatku v léčebnách dlouhodobě nemocných ve výši 80korun, což by ale těmto zařízením ročně přineslo pouhých 200miliónů korun. Dalším návrhem byl dvacetikorunový poplatek zaVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 431

VOX PEDIATRIAErecept, který by byl kompenzován „sociálně ohroženým skupinám“.V komisi také padl návrh, aby se prostředky v zajišťovacímfondu pojišťoven ve výši 440 miliónů korun, který MZ navrhujezrušit, použily pro fond na zvláště nákladnou péči, do něhož bynadále přispívaly všechny pojišťovny. Půl miliardy korun by podleodhadu MF mohly získat zdravotní pojišťovny (a to zejménaVZP) důsledným uplatňováním regulací sjednaných ve smlouváchse zdravotnickými zařízeními a také přijetím takových dalšíchregulací, které by co nejvíc odstraňovaly rozdíly mezi platbamia vyúčtováním skutečně poskytnuté péče, „včetně vytvořeníprávních podmínek pro opuštění zálohového placení“.MZ v materiálech pro komisi také uvádí, že v případě nedohodyposkytovatelů péče a pojišťoven by pro druhé pololetí letošníhoroku připravilo „ve veřejném zájmu“ takovou vyhlášku, která byzužovala prostor mezi „disponibilními zdroji a tokem fakturovanýchnároků smluvních poskytovatelů“. V takovém případě bysystém prý mohl ušetřit téměř 7,5 miliardy korun. MZ dále tvrdí,že restrikcí úhrad za léčiva a za prostředky zdravotnické technikyby se mohlo dosáhnout roční úspory 4,4 miliardy korun. MF jei v tomto bodě skeptické a počítá maximálně s 500 milióny. Přitomjen u vyhlášky o úhradách léčiv, která začne platit 1. února,počítá VZP naopak se zvýšením nákladů o jednu miliardu korun.Zdá se, že největší část zmíněných úspor by podle MZ bylo možnézískat zavedením kategorizace zdravotnických prostředků. O tomse však hovoří už několik let a i v materiálech pro komisi je uvedeno,že jde o „časově i obsahově náročný úkol“. MF si naopak slibujeúsporu 300 miliónů korun od důsledného uplatnění tzv.KORKO. Problémy s používáním tohoto regulačního mechanismujsou podle materiálu v tom, že VZP ještě nezpracovala jednotnoumetodiku pro všechny pojišťovny a ty ho dosud plně nevyužívají.MZ přitom navrhuje, aby se zákon zpřesnil tak, že se KORKO netýkáposkytovatelů placených paušálem, tedy lůžkových zařízení.Dalších 1,5 miliardy by VZP mohla podle ministerstva financí získattím, že by veškeré pohledávky po lhůtě splatnosti vůči zdravotnickýmzařízením, které vznikly uplatněním regulací, získala užletos a ne v příštím roce, jak plánovala ve svém zdravotně pojistnémplánu.V závěru materiálu pro komisi se píše, že všechna opatření bymohla podstatně snížit závazky VZP po lhůtě splatnosti (nadáleby se ovšem potýkala s časovým zpožděním ve vyúčtováníúhrad), na druhou stranu by se zvýšil deficit cash flow bilancesystému, což by se dotklo zejména zaměstnaneckých pojišťoven.Tak by se jejich peněžní zůstatky z minulých let žádoucím způsobemrozpustily v úhradách, zaměstnanecké pojišťovny by seovšem mohly dostat do obdobných problémů jako VZP. I protoprý nejsou důležitá jen opatření s přímými finančními efekty, alehlavně taková, která zracionalizují systém (například zavedeníDRG, rekonstrukce seznamu výkonů). O nich se však jednotlivébody materiálu zmiňují ve velmi stručné podobě.■Ministryni se nedaří vyléčit zdravotnictvíNemocnicím hrozí krach,záchrana je v nedohlednuZačarovaný bludný kruh. Těmito slovy popsala ministryně MarieSoučková schůzku s experty, kteří mají najít lék na vleklou krizičeského zdravotnictví.Ještě nikdy nemluvila ministryně zdravotnictví Marie Součkována veřejnosti tak unaveně a rezignovaně jako v úterý večer. Cozpůsobilo tuto proměnu většinou bojovně naladěné ženy? Nejspíšzjištění, že sáhodlouhá jednání koaliční komise pro zdravotnictvínikam nevedou.Tuto „skupinu expertů“ svolal v říjnu premiér Vladimír Špidla, abyve spolupráci s ministerstvem našla způsob, jak zachránit krachujícísystém financování nemocnic. Na první fázi záchranyzdravotnictví, tedy na finančních injekcích ze státního rozpočtudo nemocnic a Všeobecné zdravotní pojišťovny, se koalice shodlabez větších problémů. Na dalších, mnohem důležitějších krocích,které mají zabránit budoucím propadům ve financovánízdravotní péče, se už shodnout nedokáže. „Já nemohu hovořito shodě, jestliže se v komisi nedohodly ani věci, které by bylyprůchozí. Výsledky skutečně nejsou povzbudivé,“ prohlásila nečekaněpřímo Součková. „Pohybujeme se v začarovaném bludnémkruhu.“ Další aktéři jednání si ale myslí, že v bludném kruhuse pohybuje především sama paní ministryně. Nebyla prýschopná předložit ani seriózní analýzu dopadů jednotlivých navrhovanýchkroků či zdokladovat odhadovanou výši deficitu. Jedenze členů komise si myslí, že Součková nevede diskusi smysluplným,konstruktivním směrem. „Jsou to většinou jen obecné debaty,které vyhovují některým účastníkům, co se sem přišli jenvypovídat. Řízení jednání je chaotické, takže nejsme schopni dotáhnoutdo konce ani ty věci, na kterých by jinak byla shoda,“ řeklúčastník jednání, který chce zůstat v anonymitě. Komise mělado konce ledna najít způsob, jak zabránit očekávanému 16miliardovémuschodku ve zdravotním pojištění. Zatím jediným konkrétnímkrokem je návrh, podle kterého by se zvýšily povinné odvodyživnostníkům. Novelu zákona, která by do rozpočtuzdravotních pojišťoven přinesla asi miliardu navíc, ale včera odmítlpodepsat prezident Václav Klaus. Komise se pak shodla užjen na kosmetických změnách ve fungování zdravotních pojišťoven.Stále tedy zbývá zhruba 15miliardové manko. „Daná opatřenínestačí pokrýt avizovaný deficit,“ připouští i ministryněSoučková. Navrhovala proto například, že by si pacienti připláceliza recepty, dopravu či stravování v nemocnicích podobně,jako je tomu po nedávné reformě na Slovensku. Platit by se podleSoučkové mohlo také za pobyt na sociálně–zdravotnickýchlůžkách (např. v domovech důchodců, jejichž nedostatek tatolůžka vlastně suplují). S těmito návrhy ale ministryně v komisitvrdě narazila. „Stabilizace systému bude vyžadovat hodně politickéodvahy. Komise se může pohybovat jen v mezích, které jsoudány reformou veřejných financí. Politické rozhodnutí musí dátkoaliční K9 (neoficiální orgán složený ze tří vysokých představitelůkaždé ze tří koaličních stran). Mé možnosti jsou velmi omezené,“postěžovala si Součková. Podle další členky pracovní komise,senátorky Zuzany Roithové, je ale dalším velkýmproblémem fakt, že Součková nedokáže pro své návrhy najítpodporu ani v řadách ČSSD. „Měla by především přesvědčit svéspolustraníky o nutnosti kroků, které navrhuje. A ne uhnout předprvní výhradou,“ myslí si Roithová.Jak Marie Součková bojuje s deficitem32 VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEPodle odhadů vznikne příští rok ve zdravotnictví schodek 16 miliardkorun. Co s tím chce ministryně Marie Součková dělat?Návrhy, na nichž už se Koalice dohodla- osoby samostatně výdělečně činné mají platit vyšší pojistné- stát by měl platit o něco více za nezaměstnané, důchodce, studentya děti- zásahy do chodu zdravotních pojišťoven (snížení provozníchnákladů, stoprocentní přerozdělování vybraných peněz)- nemocnice a VZP dostanou na své dluhy peníze ze státního rozpočtuNávrhy, které Koaliční komice odmítla- poplatky za recepty- poplatky za některé služby v nemocnicích (doprava, ubytování…)- úhrady za pobyt na sociálně–zdravotnických lůžkách, kterávlastně nahrazují chybějící domovy důchodců- pojišťovny by měly lékařům a nemocnicím platit podle novéhosystému DRG, tedy za diagnózu, a ne za úkon jako dosud■Dvacet za recept, tisíce za dluhySlovo je zbraň, někdy i štít. Stačí věci pojmenovat trochu jinak,zakulaceněji, a už nepobouří. Když v koaliční komisi pro záchranuzdravotnictví zaznělo „dvacet korun za recept“, veřejnost uslyšela„zvýšení spoluúčasti“ a ozvěna odpověděla „necitlivé, nepromyšlené“.Když se vláda ve stejném čase usnesla věnovatšest a půl miliardy na zdravotnické dluhy, veřejnost rozuměla„záchrana nemocnic“ a ozvěna zareagovala smířlivě „nutné, potřebné“.Běží snad v obou příkladech o zcela jiné peníze? Ty prvnívytahujeme ze své kapsy osobně. Do jisté míry je můžemeovlivnit. Ty druhé nám bez ptaní, bez dovolení vytáhl z kapsy stát– na dluhy, které by nevznikly, nebýt jeho neschopnosti. A ještěsi z nich odečte značný obolus na zaplacení příslušných úředníků,kanceláří, v nichž sídlí, sponek, počítačů i lejster, které používají.Dvacetikoruna zvyšujespoluúčast pacientů na placeníjejich zdraví. Šest a půl miliardyzvyšuje spoluúčast občanů s neschopnostípolitiků. Sociální demokracie,strana s citlivostí v erbu,dala slovo spoluúčast naindex. Zapřísahala se, že ji nezvýší,že zdravotnictví zůstane (takřka)bezplatné jako dosud, jakjsme si už zvykli. Opravdu nezvýšila?Zemanova vláda doplatilačtyři sta milionů vybraným nemocnicím,pak vhodila pětimiliardovýdluh pojišťoven do konsolidačníagentury a teď VladimírŠpidla a spol. zalepí více nežšesti miliardami ztráty obou.Podtrženo, za pětiletku, co tuvládnou politici vášnivě odmítajícíspoluúčast, byl každý z násspoluúčasten na zdravotní péčinejméně tisícovkou! Neříkejme jívšak probůh spoluúčast, nýbrž kulantně a diplomaticky úhradaztrát. Volba slov, jak už víme, je najmě v politice důležitá. Protožeztráty, potažmo dluhy musí chtě nechtě uhradit každá zodpovědnávláda, kdežto spoluúčast zavádí jen ta sociálně necitlivá.Ergo – Zemanův a Špidlův kabinet byly a jsou vlády zodpovědnéi sociálně citlivé zároveň. Příští rok se mají zdravotní dluhy kvůliletité neexistenci reformy vyšplhat až k ohromným šestnácti miliardámkorun, tedy k šestnácti stům na hlavu. I ty, jako vždy, zaplatíme,stát nám opět – bez dovolení a bez ptaní – sáhne do kapes.Ani pak ale nemluvme před vládou o spoluúčasti. Mluvmespolu s ní o záchraně nemocnic, o konsolidaci zdravotního systému,o zabránění krizím nebo třeba o nezbytném pokrytí spotřebovanézdravotní péče. Správné slovo, jak konstatoval už prorokMohamed, je někdy víc než kouzlo.■Každý druhý chce u lékaře platit.Co na to vláda?Kdyby ministryně zdravotnictví Marie Součková chtěla přesvědčitlidi, že by si měli za zdravotní péči připlácet v hotovosti, uspělaby u nich spíš než ve vlastní straně v čele s premiérem Špidlou.Tam narazila. Překvapivě velké procento lidí – téměřpolovina – je ochotna částečně platit. Vyplynulo to z průzkumuagentury STEM/MARK a Českého zdravotnického fóra. To včerazveřejnilo dílčí výsledky. Za návštěvu ordinace, pobyt v nemocniciči dopravu sanitkou by lidé zaplatili 50 korun. A za recept pět.Pro poplatky by bylo – podle druhu služby – 13 až 59 procent dotázaných,převážně mladších. Žádají však na oplátku větší péčilékařů. Právě o poplatcích pacientů jednala včera večer naposledykoaliční zdravotnická komise, která měla navrhnout, jakvyřešit finanční krizi ve zdravotnictví. „Na poplatcích jsme se neshodli,“řekl člen komise a poslanec za ČSSD Jozef Kubinyi. Komiseproto předložila několik návrhů, kolik by lidé měli platit.KlacidVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 433

VOX PEDIATRIAENapříklad za recept nebo za pobyt v léčebně dlouhodobě nemocných.O případných konkrétních částkách teď bude musetrozhodnout vláda. Zatím jediným konkrétním počinem vlády bylopřiklepnutí více než šesti miliard korun zadluženému resortu.Peněz v něm přitom není málo, mnohde se ale penězi velmi plýtvá.■Lékaři brojí proti podepisování receptů pacientyNová vyhláška ministryně zdravotnictví má od února zavést lékařůmpovinnost vyžadovat po pacientech výslovný souhlas s případnýmdoplatkem za lék. Lékařům se to nelíbí.Je to další ministerská hloupost, shodují se praktičtí lékaři v názoruna jednu ze změn v nové vyhlášce ministryně zdravotnictvíMarie Součkové o předepisování léčiv. Součková po lékaříchchce, aby při předepsání receptu na přípravek, který není plněhrazen z veřejného zdravotního pojištění, předem vymohli na pacientovisouhlas s tím, že si na něj doplatí. Tvrdí, že tím bude pacientvíce zatažen do rozhodování o své léčbě. „Je to úplně nesmyslnéopatření, které podle mne bude mít jen jediný efekt:prodlouží dobu, kterou další lidé stráví v čekárně, o čas, kterýbude třeba k tomu, abych pacientovi vysvětlil, co a proč mávlastně podepisovat. Z pěti minut to bude třeba dvacet,“ prohlásilnapříklad předseda Sdružení praktických lékařů ČR VáclavŠmatlák. Vyptávat se budou především staří lidé a lékaře čekámnohdy komplikované vysvětlování. Nebudou totiž schopni lidemani říci, kolik si za konkrétní lék ve své lékárně skutečně doplatí.Konkrétní výše doplatku totiž není nikde stanovena a můžese lišit i lékárnu od lékárny. Pacient tedy musí předem souhlasit,aniž by věděl s čím.Právník: Nařízení nemá oporu v zákoně„Dokonce se může stát, že za přípravek, který není uveden v seznamuplně hrazených, pacient v lékárně nic doplácet nebude,protože dotyčná provozovna má s jeho dodavatelem nadstandardnísmluvní vztah,“ podotkl Šmatlák. „Paní ministryně s tímtonařízením mírně řečeno ustřelila.“ Podobné odmítavé argumentypředkládají i lékaři v diskusi na internetových stránkáchsdružení. V příspěvcích padají přídomky typu „paskvil“ či „blábol“.Autoři příspěvků z řad praktických lékařů z celé republiky seshodují, že opatření ministryně nemá bez souběžného stanovenípevné výše doplatků v lékárnách žádný efekt. A že mít přehledo tom, co pacienta nejvíc zajímá – kolik se kde za který lék dnesskutečně doplácí je zcela nemožné. Právník sdružení Jakub Uherse navíc domnívá, že nařízení nemá ani oporu v příslušném zákoně.„Vyhláška má upravovat náležitosti receptu. Zamotat do tohopovinný souhlas pacienta s doplatkem pod záminkou dalšínáležitosti jde podle mne nad rámec zmocnění ministerstva,“usoudil. Vyhláška navíc podle něj neřeší, co se stane, pokud pacientpřinese recept na lék s doplatkem bez souhlasu, případněsvůj souhlas tváří v tvář konkrétní finanční částce popře. PodleUhra je už dnes běžné, že lékař pacienta o nutnosti připlatit si napředepsaný lék obecně informuje. „Souhlas s doplatkem dávápacient fakticky v lékárně tím, že ho zaplatí. Když nebude souhlasit,nemusí si lék vybrat a může požádat lékaře o jiný,“ připomnělUher.■Trefa přímo na komoruZrušit, či nezrušit? Dilema se týká povinného členství v profesníchkomorách, především těch lékařských.Odpověď rozděluje nejen vládní koalici, která se včera opětrozvadila.Dnes si bez členství ve stavovských komorách například lékaři čizubaři ve svém povolání neškrtnou. Lékař – byť by měl Nobelovucenu a diplomy z prestižních univerzit, nepředepíše pacientoviani aspirin, pokud v komoře není nebo ho z ní vyloučili. Takohromnou moc má. Stala se pánem nad osudy svých nedobrovolnýchčlenů.Bez debaty je, že samosprávné profesní komory v nějaké podoběexistovat mají. Dokážou pečovat o řádný výkon povolání napříkladlékařů lépe než státní úředníci. A stát toho má na hrbu užbeztak dost. Jenže právě lékařská komora pod vedením dr.Ratha se z hlídače etiky a profesní úrovně stala hostující odborářskouorganizací bojující za vyšší platy zdravotníků. PrezidentRath také rád přeskakuje příkop mezi profesními a politickýmizájmy. Je logické, že taková komora s takovým šéfem je pro mnohélékaře nestravitelná. Jenže v ní musí být, když chtějí dělatsvou práci. A když příliš kritizují, mohou na ně vytáhnout klacekdisciplinárky.Příznivci povinného členství volají: Bez něj by upadla péče o pacienty!Odpůrci odpovídají: Nesmysl, ať je komora prestižním sdružením,jako jsou vědecké společnosti! Pacient vidí, že komora nekomoralékaři jsou vynikající, dobří i mizerní. Lékaři vidí, žev Evropě jsou země, které povinné členství mají i nemají. Povinnépříspěvky na známky do členské legitimace „komorníků“ tedykvalitu péče určitě nedělají. Dělají jiné: monopolní organizace jevždy silnou lobbistickou skupinou. S dobrovolným členstvím bysvůj „politický“ vliv mohla ztratit.Rozum svobodného člověka třetího tisíciletí se však ptá: Je normální,aby profesionál, který chce dělat své povolání, musel býtčlenem nějaké organizace? I kdyby měla ušlechtilé zásady?■Vzrušující komoryZákon o členství spadl pod stůlPovinné, případně nepovinné členství v profesních komoráchvčera premiér Špidla označil za „neobyčejně vzrušující téma“k debatě. Parlament totiž nejprve propustil do třetího čtení návrhkomunistického poslance Maštálky, který upravoval vládní předlohuzákona tak, aby členství v komorách povinné nebylo. To senelíbilo vládě, narychlo se ve sněmovně sešla a celý návrh zákonastáhla z pořadu jednání. Takže jsme opět na začátku. Jakvzrušující. Nejvíce emocí vzbuzuje komora, v jejímž čele stojí DavidRath. Její zmanipulovaný sjezd vyvolal nesouhlas části lékařůi politiků se stávajícím uspořádáním. V tom, že návrhy poslanceMaštálky byly účelové, má Rath pravdu, mýlí se všakv hodnocení situace. Důvěra v organizaci, v jejímž čele stojí lékař,který – když se mu to hodí lže, je u kriticky myslících lidí minimální.Případný spor s organizací pana Ratha by bylo lepšív zájmu každého stěžovatele vést soudní cestou. Když v ní lže34 VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAEprezident, bůhví, jak to vypadá v nižších patrech. Od lékařské komoryse distancují i lékárníci a stomatologové, ti navrhují, abykaždá komora měla vlastní zákon. Lékaři odboráři také nemajínic proti nepovinnému členství v komorách pro lékaře zaměstnance.V komoře by pak museli být jen lékaři s vlastní praxí.Politický a odborný konsenzus ohledně oslabení zmanipulovanékomory pana Ratha byl tedy víceméně nalezen. Ještě by to chtělotrochu důslednosti při ošetření statutu komor ostatních. Nebobudou poslanci zasahovat až v okamžiku, kdy se v jiné profesníkomoře ujme vlády nějaká klika?Pokud by politici měli při obecných úpravách povinného členstvív profesních komorách před očima příklad té lékařské, museli bynutně dojít ke změně stávajícího stavu. Ono se s jednou komorousnáze vyjednává než se třemi, ale zase když ji ovládnou napříkladkšeftující odboráři, je její smysl opravdu sporný. Nebyloby tedy od věci připustit vznik alespoň konkurenčních komor,když už je představa úplné deregulace pro politiky nepřijatelná?■Vláda řešila náhlou krizi kvůli komorám lékařůSpor zažehnala až narychlo svolaná mimořádná schůze vlády.Šéf lékařské komory David Rath včera málem přišel o absolutnínadvládu nad všemi lékaři: poslanci zcela překvapivě chtějí zrušitpovinné členství v jeho komoře.Ještě ráno to vypadalo, že poslední zasedání sněmovny před Vánocemibude klidné a poslanci si rozdají dárky. Nakonec ve vládníkoalici vypukl ostrý spor, v němž sociální demokraté obvinili lidovcez porušení koaliční dohody. Lidovci se totiž nečekaněpřidali na stranu opozice, která se pokusila do vládního návrhuzákona o zdravotnických komorách zavést nepovinné členství.Zákon proti Rathovi?Téma ožilo po nedávném sjezdu lékařské komory, kde její prezidentDavid Rath čelil silné kritice za nesrovnalosti v účetnictví a vesvých lékařských licencích. Většina lékařů mu však na sjezdu daladůvěru. Rathovi kritici, z nichž mnohým teď hrozí postihy, zesílilisvé volání: Nechceme být za této situace povinně v komoře. Vesněmovně navrhl zrušení povinného členství komunistický poslanecJiří Maštálka, sám lékař. Návrh nakonec prošel i přes silný odporČSSD. S opozicí totiž hlasovali i lidovci. Po nečekaném prosazenítéto změny mělo přijít na řadu definitvní hlasování o zákonujako celku. O něm poslanci hlasují vždy až po schválení jednotlivýchzměn – jako byla ta Maštálkova. Jedinou cestou, jak zabránitzrušení povinného členství, bylo smetení celého zákona ze stolu.Sociální demokraté proto rychle požádali o půlhodinovou přestávku.A během ní si s lidovci vzájemně vyčítali, kdo se kdy spojil s komunisty.Z místnosti, kde probíhalo „smírčí“ jednání, vybíhali rozzlobenísociální demokraté. „Takhle to nejde dělat,“ kroutil hlavouJosef Hojdar. Jednání s napětím sledoval přímo ve sněmovně prezidentlékařské komory David Rath. „O sebe obavu nemám, mámobavu spíš o občany, protože se nebudou moci dovolat toho, abykomora řešila jejich stížnosti,“ konstatoval. Jeho oponenti všaknamítají, že komora dobře nepracuje a nemá prestiž. „Kdyby semusela o členství lékařů ucházet, motivovalo by ji to,“ míní JanaUhrová ze Sdružení praktických lékařů, jedna z iniciátorek peticeza nepovinné členství. Podepsalo ji už pět tisíc lékařů.Nepovinně jen pro někohoKrizi v koalici včera odvrátilo až narychlo svolané mimořádné zasedánívlády přímo ve sněmovně. „Je to vzrušující téma, názoryjdou napříč koalicí,“ mírnil rozepře premiér Vladimír Špidla. Vládanakonec „vyřešila“ problém tak, že zákon stáhla. Šéfové koalicese o něm možná budou bavit už zítra v Kolodějích. „Chcemeaspoň částečné zrušení povinného členství,“ řekl šéf lidovců MiroslavKalousek. V komorách by museli být jen soukromí lékaři čivedoucí pracovníci v nemocnicích. To má naději na úspěch – proje i ministryně zdravotnictví Marie Součková.■Čím stabilizovat komoruUvnitř České lékařské komory (ČLK) dlouhodobě přetrvává nedobráatmosféra. Přibývá signálů, že některé skutky jejího vedeníči přímo prezidenta negativně zasahují její členy. V době, kdyprávě lékařská komora by měla být při přípravě českého zdravotnictvína vstup do Evropské unie zdravou vůdčí silou (napříkladby bylo vhodné spolupracovat se státem při monitoringu čekacíchdob u finančně náročných výkonů), propadá se tato organizacedo stále hlubší nejistoty. Dokumentují to různé příspěvky(nejen) v tomto čísle ZDN.V čem hledat nápravu? Zapomeňme na rušení povinného členství.Žádný právně vyspělý stát se neobejde bez zákonem definovanéhopodílu lékařů na správě otázek rozhodujících o bezpečnosti,kvalitě a etice zdravotní péče. Pokud by zanikla komora,zákonodárci by nakonec stejně vytvořili její náhradu v podoběstátní rady pro dohled nad lékařským povoláním. Do ní by lékařitaké volili své zástupce, a ti by měli oprávnění brát jim licence připochybení atd. Jiné řešení v podobě státní kontroly bez účasti lékařůby neodpovídalo zvyklostem demokratických států. Za hraniceminaší země ostatně existují mnohem důkladnější předpisypro dobrovolně zakládané organizace, takže například Britskálékařská společnost rozhodně nevyvíjí činnost v právním vakuu.Nelze tedy kalkulovat, že při dobrovolném členství „bychom nemuseličinit nic či mohli dělat vše“.Za podstatnou lze považovat spíše otázku, co by měla obsahovatnovela komorového zákona, aby vedla ke skutečně funkční lékařskésamosprávě, kterou známe z vyspělých států, ať už podnázvem lékařská komora či lékařská společnost. V žádné západnízemi nepředstavuje právní úprava činnosti lékařské samosprávyjen dva listy papíru – vždy jde o desítky až stovky stránekparagrafů. K těm klíčovým patří ty, podle nichž do sporů mezi lékařia insti– tucí dohlížející na plnění jejich povinností vstupujínestranné osoby. Lékař dotčený nějakým činem nebo nečinnostívedení komory tak nemusí utrácet peníze na občansko–soudnípři, neboť jeho stížnost je přezkoumána už na úrovni jeho organizacespeciálně vyškoleným soudcem za komorové či státní peníze.Pokud by i u nás funkcionáři komory a najatý administrativníči odborný personál podléhali pravidlům, jaká se na Západětýka– jí státních a veřejných úředníků, znatelně by to v ČLKzprůhlednilo způsob přijímání usnesení, vyřizování korespondence,ale i oblast obchodních úkonů.Po přečtení záplavy článků v ZDN na téma vztahy uvnitř lékařskékomory i vůči jejímu okolí člověka napadne také užitečnost refe-VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 435

VOX PEDIATRIAErend mezi řadovými členy, od nichž se odvíjejí vymezené druhyrozhodnutí vedení lékařských organizací například ve Švýcar–skuči ve Velké Británii. Ovšem šance na zušlechtění komorového zákonazávisí na (ne)pozornosti českých politiků.■Někde lékařské pohotovosti ruší, jinde neDesítky lidí vyhledaly v uplynulých svátečních dnech pomoc lékařůna službách první pomoci. Vmnoha městech a obcích všakhrozí, že napřesrok budou muset s cestou do ordinace vyčkat aždo prvního pracovního dne. Pohotovosti chtějí některé kraje dáleredukovat.Na Karlovarsku budou zachovány pohotovosti pouze ve všechbývalých okresních městech, tedy v Karlových Varech, Sokolověa Chebu. V Ostrově zůstává dětská pohotovost.„Pokud by nebyla ČSSD ve vedení kraje s ODS, zůstala by od Novéhoroku zachována asi jen jedna pohotovost v Sokolově, kteráby zajišťovala z hlediska spádovosti požadavky ministerstvazdravotnictví,“ podotkl již dříve náměstek karlovarského hejtmanaPetr Horký (ČSSD). Podle představitelů venkova je rozhodnutío zachování pohotovostí v okresních městech a jejich likvidacena venkově nesprávné.Se snížením počtu pohotovostí na polovinu se v tomto roce muselismířit obyvatelé Plzně. „Vlétě byly zrušené stanice první pomocive čtvrtích Doubravka a Lochotín,“ připomněl radní Plzeňskéhokraje Jaroslav Kadlec (US–DEU). „Důvody pro tento krokbyly dva: nedostatek peněz i lékařů,“ dodal. Další redukce podleněj západočeské metropoli v příštím roce nehrozí.Také v Moravskoslezském kraji letos zavřeli polovinu pohotovostí.Z dvaadvaceti jich zůstalo jedenáct, které jsou otevřeny pouzedo 22. hodiny.„Vedou nás k tomu hlavně ekonomické problémy. Lékaři, kteřízde zajišťují služby, se totiž obrátili na kraj s takovými požadavky,že je nejsme schopni uspokojit,“ zdůvodnil v polovině roku rušenínáměstek moravskoslezského hejtmana pro zdravotnictvíJiří Carbol (KDU–ČSL). Jestli přistoupí v příštím roce k zavíranídalších pohotovostí, v současné době neví. „Zatím to nemámev úmyslu,“ podotkl Carbol.Středisek a ordinací pohotovostní lékařské služby ubývái v Pardubickém kraji. Letos poprvé nebude o Vánocích sloužitpohotovost například v Chrudimi, pacientům se dostane neodkladnépéče jen v nemocnici.Rušení dalších pohotovostních služeb nelze v příštím roce vyloučit,vše závisí na finančních požadavcích sloužících lékařů. „Napohotovosti vyčlenil Pardubický kraj letos více než 20 miliónůkorun, na další zvyšování této částky už peníze nemáme. Je tomaximum, které můžeme z krajského rozpočtu uvolnit,“ ujišťujekrajský radní Josef Janeček (ODS), zodpovědný za zdravotnictví.Z uvedené částky lze sotva pokrýt potřebu pohotovostních služebve větších městech a jejich povinnosti přebírá v menšíchmístech rychlá záchranná služba.V Praze nastejnoV metropoli zůstane počet míst, kde nemocní lidé hledají prvnípomoc, pro příští rok stejný jako teď. Radní Haně Halové (ČSSD)se nepodařilo prosadit redukci lékařské služby první pomoci(LSPP), díky které by magistrát ušetřil až 30 miliónů korun. Ročnějej stojí 80 miliónů korun.Materiál, který předložila k debatě, se opíral o vyjádření odborníkůa čísla ze statistik. Vyplývá z nich předimenzovanost LSPP.„Ordinací je hodně, bývají málo vytížené – v noci tam nechodí anijeden pacient za hodinu – péče není dost kvalitní,“ vypočetla některédůvody svého návrhu Halová. Podle ní by bylo jednoduššízřídit příjmy LSPP přímo u nemocnic, kde by doktoři měli mj. zázemílaboratoří.„Ale starostové si přáli, aby systém zůstal zachován,“ krčí ramenyradní. Jim ovšem vadí, že město dává na provoz velmi málopeněz. „Letos nás pohotovost stála 5,5 miliónu korun. Pro příštírok bychom od města měli dostat 1 milión korun,“ konstatovalanapř. starostka Prahy 11 Marta Šorfová (ODS).Stejný režim pohotovostí jako letos má být zachován v severníchČechách i v Jihočeském kraji. „Peníze na pohotovost jednodušenajít musíme,“ řekl Právu naměstek jihočeského hejtmana VladimírPavelka (KDU–ČSL).„Jako záchranná služba nemůžeme vykonávat ve stejném rozsahupéči pohotovostní, z tohoto důvodu tady musí být i v příštímroce,“ uvedl lékař českobudějovické záchranné služby a krajskýzastupitel za SNK Lumír Mraček. Poznamenal, že původně seměly pohotovosti rušit už v roce 2003. „Vzastupitelstvu jsme sezasadili o to, aby se tak nestalo,“ dodal Mraček.„Zrušení pohotovostí opravdu nehrozí. Dokonce jsem teď měljednání s ředitelem záchranné služby, a pokud nám náš plán nicnezhatí, budeme mít v příštím roce ten nejlepší systém fungováníprvní pomoci a to je ten náš dárek na příští rok k Vánocům,“reagoval na dotaz Právu vedoucí odboru zdravotnictví Krajskéhoúřadu v Liberci Jiří Benedikt.Lékařská služba první pomoci funguje v Olomouckém kraji v současnéuž zredukované podobě pouze v pěti bývalých okresníchměstech a jen dětskou pohotovost mají lidé k dispozici i v Hranicícha ve Šternberku.■Tomograf může kojencůmtrvale poškodit mozekLékaři by měli zvažovat, zda použít k vyšetření mozku u velmi malýchdětí počítačovou tomografii, protože existuje riziko, že tatozobrazovací technika mozek kojenců nenávratně poškodí. Vyplýváto ze švédské studie, o níž informuje v nejnovějším vydání listBritish Medical Journal. Švédští vědci zkoumali stav 3000 dospělýchmužů, kteří byli ve věku do 18 měsíců vystaveni z terapeutickýchdůvodů záření. Většina z nich v pozdější době trpělaporuchami učení. Počítačová tomografie využívá ionizující zářenía ve srovnání s konvenčními rentgenovými snímky skýtá detailnějšíobraz vnitřních orgánů. Vyžívá se pro diagnostiku celé škályproblémů, od rakoviny po podezření na mozková zranění. V minulýchletech tuto techniku lékaři začali používat i přivyšetřování kojenců. Lékaři ze stockholmského ústavu Karolinskaproto doporučují znovu přehodnotit otázku využití počítačovétomografie v diagnostice dětského mozku. Upozorňují, že jetato technologie stále častěji využívána u malých dětí i po zanedbatelnýchúrazech hlavy.36 VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4

VOX PEDIATRIAE■Způsobuje rakovinu střev virus? Možná anoRakovina střev a konečníku zabije ročně kolem pěti tisíc Čechů.Lékaři přitom stále nemají úplně jasno v tom, co všechno nemoczpůsobuje. Nově z jejího spuštění viní i cytomegalovirus.S tímto tvrzením přišli vědci z Alabamské univerzity v USA, zprávuo jejich objevu zveřejnil server www.mediclub.cz. Dosud sevznik kolorektálního karcinomu přičítal zejména dědičnosti, nevhodnémusložení stravy a vlivům vnějšího prostředí. LékařCharles Cobbs a jeho spolupracovníci zjistili, že ve vzorcích odnemocných lidí se často vyskytuje právě zmiňovaný virus. „Našepoznatky ohledně podílu cytomegaloviru na rozvoji kolorektálníhokarcinomu vyžadují podrobnější studie, aby bylomožno určit, do jaké míry přesně se tento virus na vzniku onemocněnípodílí,“ upozorňuje šéf týmu Cobbs Lidský cytomegalovirusse mezi lidmi běžně vyskytuje a většině lidí nijak neškodí.Může však ohrožovat jedince se slabší imunitoua laboratorní studie již před časem ukázaly, že zvyšuje rizikovzniku zhoubného nádoru.■Za sklerózu může rozklad obalu buněkRozkládání ochranného obalu nervových buněk ve středním věkumůže být podle vědců příčinou některých případů Alzheimerovychoroby. Vědci mají za to, že ztráta obalu jednotlivýchneuronů, který tvoří látka myelin, rovněž může způsobit roztroušenousklerózu. Tuto teorii rozpracoval profesor George Bartzokisz Kalifornské univerzity v Los Angeles a ve svém nejnovějšímčísle o ní informuje odborný časopis Neurobiology of Aging.Ztráta ochraného myelinu patří k typickým projevům stárnutí,tvrdí americký vědec. Nevylučuje však, že proces rozkladumyelinu dokážou vědci v budoucnosti zpomalit. Bartzokis přirovnávámozek k vysokorychlostnímu internetovému připojení.„Kvalita internetového spojení je klíčem k jeho rychlosti, přesnostia přenosové kapacitě,“ citoval profesora zpravodajskýserver BBC News. Vědec tvrdí, že analýzy mozkové tkáněa snímky této tkáně ukazují, že mozková spojení se rozvíjejí dostředního věku a posléze začínají ochabovat. Je přesvědčen, žerozklad myelinu je spouštěčem dominového efektu, který vedek destrukci mozku. „Doba, kdy jsme na vrcholu svých intelektuálníchschopností, je vskutku krátká,“ podotýká. „Výzvou provědu a medicínu je zjistit, jak lze prodloužit období, během něhožje mozek uspořádán tak, jako je tomu právě v období tohotovrcholu. Cílem musí být, aby lidský mozek fungoval stejnědlouho jako naše tělo,“ prohlašuje Bartzokis. Myelin je tuk, kterýobsahuje cholesterol. Urychluje spojení mezi sousedníminervovými buňkami. V době dospělosti je produkován ve stálevětším a větším množství. Zvyšování hladiny cholesterolu všakzároveň podněcuje v těle produkci toxického proteinu, který napadámozek. Napadá tam jako první právě myelin. Ztěžujea přerušuje tak předávání signálů v mozku a vede k vytvářeníproteinových chuchvalců, které jsou příznakem Alzheimerovy1/2 stranyVOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 437

VOX PEDIATRIAEchoroby. Profesor Bartzokis dospěl k závěru, že jako první jerozkladem myelinu – a tedy stárnutím – postižen právě komplexspojení, která se v mozku dlouhodobě vytvářejí a konkrétnímučlověku umožňují myslet na nejvyšší úrovni, jíž může jeho mozekdosáhnout.■Psychologové: Sexuální život má vlivna vyrovnávání se se stresemBrzká ztráta panenství vede k tomu, že v dospělém věku zažívajíženy méně stresu.Během experimentu, v němž byl stres u dobrovolníků záměrněnavozován, vyplňovali účastníci výzkumnou anketu, v níž bylamimo iné otázka, v kolika letech začali se svým pohlavním životem.Všem byla měřena hladina kortizolu, který je nazývánhormonem stresu. Účastníci experimentu byli vystaveni poměrněvelké psychické zátěži. Mimo jiné museli přednést pětiminutovouřeč před jim neznámým auditoriem a nahlas řešit aritmetickéúlohy. V reakci na stres jejich organismus vylučovalkortizol, jehož množství vědci zjišťovali ze slin účastníků před začátkemexperimentu a po něm. Vědci zjistili, že hladina hormonukortizolu byla téměř o 60 procent nižší u žen, které přišly o panenstvído svých 18 let. Podobný efekt se projevil i u mužů, alenikoliv v takové míře. Závěry výzkumu zveřejnili vědci v časopisePsychoneuroendocrinology. Podle jejich mínění může být brzkýzačátek sexuálního života příznakem genetického předpokladuk mnohem lehčímu snášení nepříjemností. Není prý podle nichvyloučeno, že ženy, které začaly s pohlavním životem v mladémvěku, v něm intenzivněji pokračují, což příznivě ovlivňuje způsobilostorganismu vyrovnat se se stresem.■Skořice pomáhá diabetikům snižovat hladinuglukózySkořice může významně zlepšit metabolismus nejen tuků, aledokonce i glukózy u pacientů s diabetem 2. typu. Jak uvádíinternetový server Medicína.cz, skořice kromě toho významněsnižuje oxidační stres a vylepšuje průtok krve kapilárami. V prospektivní,randomizované studii bylo 60 pacientů rozděleno doskupin konzumujících 1,3 nebo 6 gramů skořice. U všech pacientůbyly zaznamenány nižší hladiny glykémie, triglyceridů, LDLcholesterolu a cholesterolu celkového. K udržení těchto nižšíchhladin glukózy a lipidů v krvi není navíc nutné užívat skořici každodenně,neboť tento efekt přetrval i po následném dvacetidennímskořicovém „půstu“ .Skořice se získává z kůry skořicovníku pěstovaného na Cejlonua v dalších tropických oblastech. Je prostředkem s poměrně širokýmdezinfekčním a antibiotickým spektrem. Tradiční čínskélékařské školy si jí velmi váží, neboť se uvádí, že vyrovnává harmoniielementů jin a jang. Vodné extrakty skořice zvyšují vychytáváníglukózy cílovými buňkami a urychlují stupeň tvorby glykogenu,stejně jako tzv. fosforylaci inzulinových receptorů.I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta,lektory, pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Pediatr hledá zástupPediatr t.č. na MD hledá zástup, event. odkoupení praxe PLDD v Prazea oblasti Praha - Západ s možností nástupu r. 2005-2006;5 let praxe v nemocnici (oboru), 1. atestace.Tel.: 605 752 766, 257 810 200Pediatr hledá místo asistentaPediatr, t.č. na MD, hledá místo asistenta v ordinaci praktickéhodětského lékaře s výhledem na odkoupení praxe v rámci programugenerační výměny lékařů. Nástup možný od 10/2004, Pha 1-5, PZ.Tel.: 251 811 616, 603 469 858Hledám místo asistentaHledám místo asistenta s perspektivou brzkého odkoupení praxe PLDDv Praze. První atestaci a licenci mám.Tel.: 241 760 763Zdravotní sestra hledá práciZdravotní sestra, 33 let, 10 let praxe ve zdravotnictví, hledá práciv jednosměnném provozu, nejlépe v Praze 7 a okolí .(Není podmínkou)Tel. 777 88 23 09, nebo 220 878 463.Přijmeme pediatra pro dětskou pohotovostPřijmeme pediatra pro dětské pohotovostní služby v Praze 6.Tel: 723 008 598.Nabízím zástup PLDDNabízím zástup praktických lékařů pro děti a dorost v ambulancích v Praze aPraze - východ.Licenci a auto mám. Tel.: 281 927 444, 602 642 880.Hledám místo asistentaHledám místo asistenta nebo zástup v ordinaci PLDD v Praze.V případě zájmu prosím volejte na číslo 777651177.Převezmu praxiJsem pediatr s licencí, nyní připravující se k atestaci z alergologie a klinické i-munologie. Převezmu soukromou praxi praktického lékaře pro děti a dorostnebo přijmu místo v ambulanci alergologa s výhledem složení atestačnízkoušky. Po celé ČR, preferuji Vysočinu a Jihomoravský kraj.e-mail: jmn@quick.cz, mobil: 605/56 23 5438 VOX PEDIATRIAE - leden/2004 - č.1 - ročník 4