Kwestionariusz osobowy PEFS - Rozwój Potencjału Dydaktycznego ...

Projekt współfinansowany przez Unię Europejskąw ramach Europejskiego Funduszu SpołecznegoKWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTUZAWIERAJĄCY ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFSLp. Nazwa1 Tytuł projektu: Rozwój potencjału dydaktycznego Uniwersytetu Pedagogicznego wKrakowie2 Nr projektu: UDA-POKL.04.01.01-00-087/08-003 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt PRIORYTET IV4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt DZIAŁANIE 4.15 Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt PODDZIAŁANIE 4.1.1Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFSLp. Nazwa Odpowiedzi uczestnika projektuDane podstawoweAdreszamieszkaniaDane kontaktoweDane dodatkowe1 Imię (imiona)2 Nazwisko3 Płeć kobieta mężczyzna4Wiek w chwili przystępowania doprojektu5PESEL6 Ulica7 Nr domu8 Nr lokalu9 Miejscowość10 Obszar miejski wiejski11 Kod pocztowy powiat12 Województwo13 Telefon stacjonarny14 Telefon komórkowy15 Adres poczty elektronicznej16 Wykształcenie17 NIP18Opieka na dzieckiem do lat 7 lubosobą zależną1Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowejul. Podchorążych 2,30-084 KRAKÓWwww.up.krakow.pl

Projekt współfinansowany przez Unię Europejskąw ramach Europejskiego Funduszu Społecznego19Status na rynku pracy w chwiliprzystąpienia do projektBezrobotny 1- w tym osoby długotrwalebezrobotne 2Nieaktywny zawodowo 3- w tym ucząca się/ kształcąca się 4Zatrudniony 5- w tym rolnik 6- w tym samozatrudniony 7- w tym zatrudniony wmikroprzedsiębiorstwie 8- w tym zatrudniony w małym iśrednim przedsiębiorstwie 9- w tym zatrudniony w dużymprzedsiębiorstwie 101 Bezrobotny - osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia iinstytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osoba, którajednocześnie jest osobą:- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albozaocznym,- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.2 Osoba długotrwale bezrobotna - oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędupracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat.3 Nieaktywny zawodowo - Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się dokategorii bezrobotni, w tym osobę uczącą się lub kształcącą.4 Osoba ucząca się lub kształcąca - oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego inieformalnego.5 Zatrudniony - oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy opracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę napodstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenia, umowa odzieło) w tym: rolnika, samozatrudnionego, zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie, zatrudnionego w małym i(lub) średnim przedsiębiorstwie, zatrudnionego w dużym przedsiębiorstwie, zatrudnionego w administracjipublicznej, zatrudnionego w administracji publicznej, zatrudnionego w organizacji pozarządowej.6 Rolnik - oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. oubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, którajednocześnie:- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własnyrachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym,- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,a także domownik, czyli w szczególności osoba, która:- ukończyła 16 lat,- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jegogospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.7Samozatrudniony - oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającąpracowników.8 Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2do 9 pracowników.9 Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwiezatrudniającym od 10 do 249 pracowników.10 Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającympowyżej 249 pracowników.Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowejul. Podchorążych 2,30-084 KRAKÓWwww.up.krakow.pl2

Projekt współfinansowany przez Unię Europejskąw ramach Europejskiego Funduszu Społecznego- w tym pracownicy w gorszympołożeniu 11Osoba niepełnosprawna 12Do wypełnionego Kwestionariusza osobowego uczestnika projektu zawierającego zakres danych dosystemu PEFS należy dołączyć dokument potwierdzający przynależność do jednej z grupprojektowych: Bezrobotny – zaświadczenie z Urzędu Pracy Nieaktywny zawodowo – pisemne oświadczenie osoby składającej kwestionariusz opozostawaniu nieaktywnym zawodowo. Nieaktywny zawodowo - w tym osobę uczącą się lub kształcącą się – kserokopia pierwszejstrony indeksu lub legitymacji szkolnej. Zatrudniony w tym: rolnik – kserokopia dokumentu potwierdzającego przynależność do grupwyszczególnionych w przypisie do definicji rolnika z tabeli 19 lub, w przypadkuprzynależności do grupy co do której nie mam możliwości uzyskania stosownego dokumentu,złożenie pisemnego oświadczenia. Zatrudniony w tym: samozatrudniony, zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie, zatrudnionego wmałym i (lub) średnim przedsiębiorstwie, zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie, zatrudnionyw administracji publicznej, zatrudniony w administracji publicznej, zatrudniony w organizacjipozarządowej – pisemne zaświadczenie od pracodawcy o byciu zatrudnionym wraz zinformacją o wielkości przedsiębiorstwa (według kategorii z 19 punktu w tabeli). Pracownik w gorszym położeniu - pisemne oświadczenie osoby składającej kwestionariusz owraz ze wskazaniem grup/y wyszczególnionej w przypisie do definicji pracownika w gorszympołożeniu z tabeli 19. Osoba niepełnosprawna - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub inny dokumentpotwierdzającym bycie osobą niepełnosprawną.11 Pracownik w gorszym położeniu oznacza:- każdą młodą osobę poniżej 25 roku życia, która nie uzyskała wcześniej swego pierwszegoregularnie opłacanego zatrudnienia,- każdą osobę o poważnym stopniu niezdolności, będącej wynikiem fizycznego, psychicznego lubpsychologicznego uchybienia, która jest już w stanie wejść na rynek pracy,- każdego pracownika-migranta, który przenosi się lub przenosił wewnątrz Wspólnoty lub stał sięrezydentem Wspólnoty, aby podjąć pracę, a który potrzebuje szkolenia zawodowego i/lubszkolenia językowego,- każdą osobę, chcącą ponownie zacząć życie zawodowe po co najmniej trzyletniej przerwie, wszczególności każdą osobę, która porzuciła pracę na skutek trudności z pogodzeniem życiazawodowego z życiem rodzinnym, przez pierwszych sześć miesięcy po rekrutacji,- każdą osobę po ukończeniu 45 roku życia, która nie zdobyła wykształcenia średniego lubrównorzędnego,- każdą osobę niezatrudnioną przez długi okres czasu, to jest każdą osobę, która pozostawałabez zatrudnienia przez 12 kolejnych miesięcy, przez pierwszych sześć miesięcy po rekrutacji.12Osoba niepełnosprawna oznacza osobę posiadającą orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lublegitymująca się innym dokumentem potwierdzającym bycie osoba niepełnosprawną.Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowejul. Podchorążych 2,30-084 KRAKÓWwww.up.krakow.pl3

Projekt współfinansowany przez Unię Europejskąw ramach Europejskiego Funduszu SpołecznegoRodzaj przyznanego wsparcia (zuwzględnieniem ilości godzin)Poradnictwo zawodoweStaże/praktyki/przygotowaniezawodoweStudia I i (lub) II stopnia20Studia podyplomoweSzkolenia/warsztaty/kursySzczegóływsparcia (pola od20-25 wypełniauczelnia)212223Wykorzystanie we wsparciu technik:e-learning/blended learningNależy podać czy w projekciewykorzystane zostały techniki e-learning/blended learningData rozpoczęcia udziału wprojekcie (Należy wpisać datępodpisania deklaracji uczestnictwaw projekcie).Data zakończenia udziału wprojekcie Należy wpisać ostatnidzień udziału tej osoby w projekcie(np. szkolenia), Za datę zakończeniaudziału w projekcie rozumie sięrównież datę przerwania udziału wprojekcie.Zajęcia wyrównawcze dla studentówInneTakNie2425Zakończenie udziału osoby wewsparciu zgodnie z zaplanowaną dlaniej ścieżką uczestnictwaNależy zaznaczyć, czy uczestnikzakończył udział w projekcie zgodniez przewidywanym terminem czy teżprzerwał projekt wcześniej zjakiegoś powodu wymienionego wpunkcie 25Powód wycofania się zproponowanej formy wsparciaNależy wypełnić na podstawiedeklaracji uczestnika bądźinformacji posiadanych przezprojektodawcętakniePodjecie zatrudnieniaPodjęcie naukiInne4Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowejul. Podchorążych 2,30-084 KRAKÓWwww.up.krakow.pl

Projekt współfinansowany przez Unię Europejskąw ramach Europejskiego Funduszu SpołecznegoObowiązki Beneficjenta w zakresie ochrony danych osobowychPrzy przetwarzaniu danych osobowych Beneficjent przestrzega zasad wskazanych w ustawie z dnia 29sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych iAdministracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowychoraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemyinformatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024).Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 z późn. zm.), w szczególności do celu zbierania danych, którym jest umożliwieniemonitoringu, kontroli i ewaluacji PO KL 2007-2013 mając prawo wglądu do treści swoich danych orazich poprawiania, których administratorem jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego w Warszawie,oświadczam:„Ja niżej podpisany oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danychosobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moichdanych osobowych zbieranych na potrzeby Podsystemu Monitorowania Europejskiego FunduszuSpołecznego 2007(PEFS) oraz na udział w badaniu ankietowym zgodnie z zakresem określonymprzez Instytucję Zarządzającą dla IV Priorytetu PO KL 2007-2013”………………………………..(podpis uczestnika projektu)Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowejul. Podchorążych 2,30-084 KRAKÓWwww.up.krakow.pl5