ALERGIJSKA ASTMA Astma je kroniÄna vnetna bolezen ... - Mercator
ALERGIJSKA ASTMA Astma je kroniÄna vnetna bolezen ... - Mercator
ALERGIJSKA ASTMA Astma je kroniÄna vnetna bolezen ... - Mercator
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Večja ver<strong>je</strong>tnost nastanka astme <strong>je</strong> pri otrocih, katerih starši so atopiki ali bolehajo za alergičnimiboleznimi.Manjša porodna teža (manj kot 2500 gramov) lahko privede do povečane zbolevnosti za astmo.Do<strong>je</strong>n<strong>je</strong> zmanjšu<strong>je</strong> nagn<strong>je</strong>nost za astmo. Okužbe dihal z virusi pri otrocih so dejavnik tveganja zakasnejši razvoj astme. Za astmatike <strong>je</strong> pomembna telesna aktivnost. Še posebej <strong>je</strong> priporočljivoplavan<strong>je</strong>. Izogibati se morajo klorirane vode, ker lahko povzroči poslabšan<strong>je</strong>.Bolezenska slika astmeZnaki bolezni so:• težko dihan<strong>je</strong> (dispneja), predvsem otežen izdih,• piskan<strong>je</strong> v prsih,• tiščan<strong>je</strong> v prsnem košu,• stalen suh kašelj,• tež<strong>je</strong> dihan<strong>je</strong> med telesnim naporom in ponoči.• Močna občutja, npr. <strong>je</strong>za ali smeh, lahko sprožijo poslabšan<strong>je</strong> astme, vendar to ne pomeni, da <strong>je</strong>astma psihosomatska <strong>bolezen</strong>.Psihogenih dejavnikov poslabšanja ne smemo izključiti. Znano <strong>je</strong>, da močna čustva vodijo dopovečanega vdihavanja zraka in do hiperventilaci<strong>je</strong> oziroma hitrega in globokega dihanja, ki lahkosproži nenadno poslabšan<strong>je</strong> astme.Človek z astmo <strong>je</strong> lahko brez vsakih težav, ima lahko le posamezne znake bolezni, izražene z različnostopnjo težav ali polno razvito obliko, ki običajno poteka z napadi. Bolezensko očitna astma se kaže zobčutkom pomanjkanja zraka, kašl<strong>je</strong>m ter piski v prsnem košu, ki jih zazna že sam bolnik ali jih slišimopri globokem dihanju pri odprtih ustih bolnika, ali pa s slušalkami (stetoskopom). Piski so lahkoposamezni ali številni in so lahko enoglasni ali večglasni. Med hudim astmatičnim napadom imabolnik lahko pospešeno bit<strong>je</strong> srca (tahikardijo), pospešeno frekvenco dihanja (tahipneja), prsni koš <strong>je</strong>v položaju vdiha z vdrtimi nadključničnimi kotanjami in medrebrnimi prostori.Med hudim poslabšan<strong>je</strong>m astme <strong>je</strong> bolnik bled, prepoten, s hudo oteženim dihan<strong>je</strong>m in bolnik dihalaže, če sedi ali stoji (ortopneja). Zaradi prehude zožitve dihalnega ve<strong>je</strong>vja ne slišimo več piskanja. Tostan<strong>je</strong> »tihega prsnega koša« <strong>je</strong> živl<strong>je</strong>njsko nevaren znak. Pri normalnem dihanju se v vdihu arterijskikrvni tlak poveča, pri hudem poslabšanju astme pa se pri vdihu krvni tlak zmanjša za okoli 10 mmHg.Zaradi velikih nihanj tlaka v prsnem košu se pojavi paradoksalni (v nasprotju z normalnim) pulz. Če setako stan<strong>je</strong> nadalju<strong>je</strong>, se pojavijo znaki utru<strong>je</strong>nosti dihalnega mišičja in znaki odpovedovanjasrčnožilnega sistema (kardiovaskularni oziroma cirkulacijski šok). Obstaja povezava med jakostjovnetja in <strong>bolezen</strong>skimi znaki astme.V razvoju astmatičnega napada se zelo pozno pojavi pomodritev končnih delov telesa (akrocianoza)in vidnih sluznic. Ni prave primerjave med <strong>bolezen</strong>sko sliko astme in zožitvijo dihalnih poti. Zatomoramo poslabšan<strong>je</strong> astme spremljati s pogostimi mer<strong>je</strong>nji sprememb pretokov zraka in s plinskoanalizo krvi.V prvem primeru gre za vnet<strong>je</strong> bronhialnega ve<strong>je</strong>vja.Vnet<strong>je</strong> celic, ki obdajajo to ve<strong>je</strong>v<strong>je</strong>, povzročiizločan<strong>je</strong> lepljive sluzi (mukusa). Le-ta zamaši zračne poti in povzroči občutek težke sape; kašelj pa <strong>je</strong>reakcija, s katero skuša astmatik izločiti sluz. Pri astmatiku se pogosto pojavi tudi piskan<strong>je</strong> v prsih inobčasno bolečina v zgorn<strong>je</strong>m delu prsnega koša.
Za kronično astmo pa <strong>je</strong> značilno prekomerno izločan<strong>je</strong> (sekrecija) sluzi v bronhijih in se pojavlja zlastipri sredn<strong>je</strong> starih in starejših ljudeh. V takih primerih govorimo o kronični astmi s pridruženimbronhitisom.Glede na atopijo (priro<strong>je</strong>no nagn<strong>je</strong>nost) razdelimo astmo na več oblikEkstrinzična atopijska astma. Pri tej obliki vdihavan<strong>je</strong> ali zaužit<strong>je</strong> alergenov poslabša astmo (alergenisprožijo tvor<strong>je</strong>n<strong>je</strong> IgE).Ekstrinzična neatopijska astma. V to obliko sodijo nekatere oblike poklicne astme (vdihavan<strong>je</strong>alergenov, ki jih vdihavamo na »poklicnem« delu).Intrinzična astma. To <strong>je</strong> oblika astme pri neatopičnih osebah, pri katerih ne najdemo alergičnihsprožilcev astmatičnih dušenj.Po časovnem poteku razdelimo poslabšanja astme v dve skupiniAkutna zožitev (obstrukcija) dihalnega ve<strong>je</strong>vja, ki nastopi nenadno in običajno traja le nekaj minut.Kronična zožitev dihal, ki traja več tednov, mesecev ali let.Ob vnetnih spremembah bronhialne sluznice se pojavljajo tudi procesi popravljanja (reparaci<strong>je</strong>), kidovedejo do preoblikovanega sestava tkiva. Odvzeti delci tkiva bronhi<strong>je</strong>v in njih pregled podmikroskopom (histološki preparati biopsi<strong>je</strong> bronhi<strong>je</strong>v) kažejo krhkost in pokan<strong>je</strong> povrhnjice (epitelija).To <strong>je</strong> posledica okvare dezmosomov, to <strong>je</strong> sestavl<strong>je</strong>nih lepljivih (adhezivnih) snovi, ki sicer ohranjajocelovitost epitelne površine. Skupke epitelnih celic najdemo tudi v izpljunku astmatikov (Creolatelesca), kar <strong>je</strong> pomembno obelež<strong>je</strong> bronhialne astme.Rezultat okvare epitelija <strong>je</strong> bronhialna prevzdražljivost (hiperreaktivnost) z otežanim čiščen<strong>je</strong>m sluziin povečano prepustnostjo za alergene in druge dražljivce, z nezmožnostjo vpliva epitelija naizločan<strong>je</strong> posrednikov (mediator<strong>je</strong>v) in citokinov. Spremembe pri astmi opažamo tudi v bronhialnemtkivu, ki izgublja elastičnost. V bolnem tkivu so tudi novo nastale krvne žilice. Končni rezultat <strong>je</strong>zadebelitev stene bronhi<strong>je</strong>v, kar se funkcionalno kaže kot kronična zapora oziroma prepreka(obstrukcija) pretoku zraka in bronhialna prevzdražljivost. Vdih alergena povzroči krč bronhi<strong>je</strong>v(bronhospazem) pri večini preobčutljivih (senzibiliziranih) astmatikov.<strong>ASTMA</strong> PRI OTROCIHPrevalenca astme narašča, medicinska stroka si zato še naprej prizadeva poiskati vzroke bolezni terstrategi<strong>je</strong> zdravl<strong>je</strong>nja in preprečevanja. Po svetu so prizadevanja za izboljšan<strong>je</strong> javnega zdravstva namnogih področjih vse večja, kot <strong>je</strong> na primer odgovornost, da <strong>je</strong> čimveč otrok cepl<strong>je</strong>nih,preprečevan<strong>je</strong> najstniških nosečnosti in napad na uporabo tobaka. Vendar pa <strong>je</strong> astma tisto stan<strong>je</strong>,pri katerem prizadevanja javnega zdravstva niso uspešna.Pomikamo se v napačno smer, predvsem pri manjšini otrok v urbanih skupnostih. Med vzroki zanaraščan<strong>je</strong> prevalence astme so vse pogostejši sedeči način živl<strong>je</strong>nja in posledična debelost. Vurbanih predelih otroci več časa preživijo v hišah, k<strong>je</strong>r so izpostavl<strong>je</strong>ni slabemu zračenju in hišnimalergenom.Ugotovili so, da <strong>je</strong> bistveno zmanjšan<strong>je</strong> tveganja za astmo v starosti 6 let pri otrocih, ki so biliizključno do<strong>je</strong>ni vsaj prve 4 mesece živl<strong>je</strong>nja. V to raziskavo so vključili 2.834 avstralskih otrok in sicerže pred rojstvom, nato so jih sledili do starosti 6 let. Odkrili so, da sta se pri otrocih, ki so v prvih 4mesecih pre<strong>je</strong>mali drugo hrano namesto materinega mleka, pogoste<strong>je</strong> razvili astma in atopičnebolezni ter so imeli pogostejše in hujše simptome kot otroci, ki so bili le do<strong>je</strong>ni.V raziskavi niso iskali razlag za prednosti materinega mleka. Menijo, da raziskovalci šele začenjajospoznavati pomen bioaktivnih sestavin materinega mleka, in kako pomembno <strong>je</strong>, da z njim hranimo
otroke. Človeški potomci se rodijo precej nezreli, zato v prvih mesecih živl<strong>je</strong>nja res potrebu<strong>je</strong>jo vsomožno pomoč za popoln razvoj imunskega sistema. Zato <strong>je</strong> tako pomembno, da otroke hranimo zmaterinim mlekom, saj z njim dobijo najboljše zaščitne in imunološke faktor<strong>je</strong>.Drugi raziskovalci so ugotovili, da <strong>je</strong> bilo tvegan<strong>je</strong> za nastanek astme 4,8-krat več<strong>je</strong> pri do<strong>je</strong>nih otrocihmater z astmo kot pri otrocih mater brez astme, ne glede na to, ali so bili do<strong>je</strong>ni ali ne. V raziskavi sopreučevali 1.069 otrok, ki so bili vključeni v respiratorno raziskavo (Tucson Children's RespiratoryStudy). Osnovne podatke so dobili med obiski v posvetovalnicah; vprašalnike o respiratornihsimptomih so izpolnili za otroke, stare 2, 3, 6, 8 in 11 let. V celotni preiskovani skupini niso odkrilinobene jasne povezave z astmo pri starosti 11 let. Pač pa so ugotovili, da se odstotek za astmozbolelih otrok veča z daljšan<strong>je</strong>m do<strong>je</strong>nja pri materah z astmo. Pri materah z alergijami <strong>je</strong> do<strong>je</strong>n<strong>je</strong>povezano z večjo ravnijo IgE pri otrocih in senzitizacijo na glavni alergen astme pri otrocih.Skupina iz Arizone <strong>je</strong> zaključila, da ni soglasnega mnenja o povezavi med prehrano do<strong>je</strong>nčkov inrazvo<strong>je</strong>m astme. Vzrokov <strong>je</strong> več: obstajajo različne definici<strong>je</strong> astme, otroci na "mešani" prehrani souvrščeni med do<strong>je</strong>ne otroke, premalo <strong>je</strong> ob<strong>je</strong>ktivnih kazalcev astme, definici<strong>je</strong> družinske anamneze sorazlične, nejasni primeri niso prilago<strong>je</strong>ni in drugo.V drugi raziskavi, ki <strong>je</strong> vključevala starejše otroke, so raziskovalci iz Brighamske bolnišnice (Brighamand Women's Hospital) v Bostonu ugotovili, da <strong>je</strong> lahko debelost povezana z večjim tvegan<strong>je</strong>m zanastanek astme.Zdravnik Carlos Camargo<strong>je</strong> poročal, da <strong>je</strong> indeks telesne teže (body mass index - BMI) pozitivnopovezan s tvegan<strong>je</strong>m za nastanek astme. V enoletnem spremljanju se <strong>je</strong> pri otrocih v skupini znajvišjim BMI astma pojavljala približno dvakrat pogoste<strong>je</strong> kot pri otrocih z nižjimi BMI. Raziskovalciso preučili podatke 16.862 ameriških fantov in deklet v starosti med 9 in 14 let, vključenih v raziskavo"Odraščan<strong>je</strong> zdaj" (Growing Up Today) leta 1996, in na podlagi teh sklenili, da <strong>je</strong> večja prevalencadebelosti v razvitih deželah lahko ena od razlag za sočasni porast astme.Pri otrocih poteka astma nekoliko drugače kot pri odraslih in jo <strong>je</strong> tež<strong>je</strong> diagnosticirati. Pri zelomajhnih otrocih si ne moremo pomagati s spirometrijo, s katero si lahko pomagamo pri odraslih invečjih otrocih (več kot pet let starih). Alergijski testi so pri majhnih otrocih nezanesljivi. Otroci zastmo imajo lahko negativne teste in nasprotno, testi lahko pokažejo preobčutljivost (senzibilizacijo)na alergene, ne da bi otrok sploh imel astmo. So primeri, ko <strong>je</strong> otrok živahen, teka naokoli in imapogoste napade težkega dihanja, v prsih ga tišči in piska; pri drugem otroku pa sploh ni opazitibolezni, ker se otrok n<strong>je</strong>j prilagodi, se nerad gibl<strong>je</strong> in skače, ker mu to povzroča težave, čeprav jo vesčas po malem duši in diha bolj plitvo, vendar nikoli ne potoži o težavah. Pri prvem otroku <strong>je</strong> astmaopazna in tudi pri zdravniku obravnavana, pri drugem pa ostane dolgo prikrita.Otroci, ki smo jim postavili diagnozo astma, zdravimo s protivnetnimi zdravili. Zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> začnemo zvečjimi odmerki protivnetnega zdravila, ki ga pozne<strong>je</strong> postopoma zmanjšu<strong>je</strong>mo. Nazadn<strong>je</strong> dobiva letoliko zdravila, kot <strong>je</strong> nujno potrebno za stabilnost astme. Ob poslabšanjih astme dobivajo otrociolajševalce (bronhodilatator<strong>je</strong>), včasih pa <strong>je</strong> nujna tudi bolnišnična oskrba. Velika količinaporabl<strong>je</strong>nega olajševalca pomeni, da <strong>je</strong> astma slabo vodena. Otrok, ki porabi cel pršilnik olajševalcana mesec, <strong>je</strong> v nevarnosti, lahko tudi smrtni.Poslabšanja astme pri otrocih so najpogoste<strong>je</strong> posledica virusnih okužb, tudi že običajnega prehlada.Za otroka z alergijsko astmo <strong>je</strong> koristno, da živi v okolju, k<strong>je</strong>r ni ali pa <strong>je</strong> čim manj alergenov, npr.pršic, živalskih dlak (mačke, psi), ki lahko povzročijo poslabšan<strong>je</strong> bolezni. Če se temu ne da izogniti,pa moramo podvojiti odmerek protivnetnega zdravila. Nekateri starši se bojijo stranskih učinkovkortikosteroidov, ker vplivajo na rast, in tako opustijo dajan<strong>je</strong> zdravil otroku. Poudariti <strong>je</strong> potrebno,da ta proti<strong>vnetna</strong> zdravila povzročajo neželene učinke le ob dolgotrajnem <strong>je</strong>manju velikega odmerka
le ob močnejših porastih FEV 1 ali PEF in diagnostičen za astmo ob normalizaciji FEV 1 po vdihu zdravila(bronhodilatatorja).Mejno in blago pozitiven test <strong>je</strong> možen tako pri astmi kot pri kronični obstruktivni pljučni bolezni(KOPB). Pri FEV 1 nad 80 % se večkrat zgodi, da <strong>je</strong> tudi ta test negativen. V tem primeru se odločamoza test bronhialne preodzivnosti ali nespecifični bronhialni provokacijski test z metaholinom (BPT).Pri tem testu uporabimo nespecifični spodbu<strong>je</strong>valec, ki ga bolnik vdihava v kontroliranih pogojih.Rezultate tega testa lahko ocenimo z mer<strong>je</strong>n<strong>je</strong>m pretoka zraka in odpora. S testom določamo giban<strong>je</strong>napetosti bronhialnih mišic po vdihavanju farmakoloških snovi (npr. metaholin in histamin), fizikalnihčinitel<strong>je</strong>v (npr. hipertonični aerosol, hladni ali suhi zrak, fizična obremenitev) ali različnih alergenov.Če <strong>je</strong> test negativen, lahko s 95 % ver<strong>je</strong>tnostjo trdimo, da oseba nima astme. Pozitiven pa <strong>je</strong> lahkotudi, če preiskovanec nima astme, npr. pri 10 do 15 % atopikih.Z vdihavan<strong>je</strong>m metaholina ali histamina so BPT standardizirani. BPT opravimo tako, da bolnik vdihanaraščajoče količine testne snovi ob sprotnih mer<strong>je</strong>njih spremenljivk pljučne funkci<strong>je</strong>. Test pričnemoz uporabo inhalaci<strong>je</strong> fiziološke raztopine. Če ni pomembne spremembe FEV 1 (20% ali več), začnemo zinhalacijami rastočih koncentracij metaholina ali histamina, vse dopomembne spremembe FEV 1 , kodosežemo padec do 20 %. Bolnik zapusti respiratorni laboratorij, šele ko se normalizira zožen<strong>je</strong>bronhi<strong>je</strong>v (bronhoobstrukcija) in s tem pljučna funkcija.Pridobl<strong>je</strong>ne meritve povežemo v krivuljo odmerek-odziv. Test označimo kot pozitiven, če se FEV 1zmanjša za 20 %, kar označimo s PD 20; to pomeni provokacijski skupni odmerek metaholina, ki <strong>je</strong>povzročil 20 % zmanjšan<strong>je</strong> FEV 1 glede na FEV 1 , izmer<strong>je</strong>n po dajanju fiziološke raztopine.Povečana bronhialna odzivnost (BO) <strong>je</strong> stan<strong>je</strong> bronhi<strong>je</strong>v, ki reagirajo s količinsko močnejšim inkvalitativno različnimi zožitvami v primerjavi z zdravimi ljudmi. Pri nespecifični bronhialni odzivnostiuporabljamo nespecifični dejavnik (npr. metaholin, histamin, hladen zrak, obremenilni test), skaterim dobimo močnejši krč bronhi<strong>je</strong>v (bronhospazem) pri astmatikih v primerjavi z zdravimi ljudmi.Pozitiven test ni diagnostičen za astmo! Ver<strong>je</strong>tnost astme se veča z zmanjšan<strong>je</strong>m PD 20 . Največjovrednost ima ta test pri izključevanju astme, saj negativni test z veliko ver<strong>je</strong>tnostjo izključu<strong>je</strong> astmo.Lažno negativen test <strong>je</strong> možen v sklopu poklicne astme ali alergijske astme zunaj obdobjaizpostavl<strong>je</strong>nosti alergenu.Provokacijski test z alergenom (specifični) se izvaja v posebnih respiratornih laboratorijih, boljiz<strong>je</strong>moma, predvsem zaradi izkušenosti specialistov pri zdravl<strong>je</strong>nju težkih, akutnih astmatičnihnapadov. Bolnika spremljamo najmanj 7 ur, medtem ko merimo pljučno funkcijo PEF 24 ur (vbolnišnici).Indikaci<strong>je</strong> za specifični provokacijski test z alergenomnesklad<strong>je</strong> anamneze in kožnega testanesklad<strong>je</strong> kožnega testa in specifičnega IgEdoločitev poklicnega alergenatestiran<strong>je</strong> učinkovitosti imunoterapi<strong>je</strong> in medikamentozne terapi<strong>je</strong>.Provokacijski testi z alergenom so koristni za raziskavo <strong>bolezen</strong>skega poteka astme in za raziskavodelovanja zdravil. Povečan<strong>je</strong> bronhialne odzivnosti spodbudimo z alergenom, ki se pokaže v oblikizgodn<strong>je</strong>ga ali poznega astmatičnega odziva.Zgodnji bronhialni odziv se pojavi neposredno ali 10 do 20 minut po vdihu alergena in lahko traja do120 minut. Prevladujoči mehanizem v zgodnji bronhokonstrikciji <strong>je</strong> krčen<strong>je</strong> gladkih mišic bronhi<strong>je</strong>v.
Pozen bronhialni odziv se pojavi 3 do 24 ur po vdihu alergena v obliki skrčenja bronhialnih mišic invnetja. Provokacijski testi so pokazali, da izpostavljan<strong>je</strong> specifičnemu alergenu privede do imunskegadogajanja, ki <strong>je</strong> bolj sestavl<strong>je</strong>no od tistega pri zgodn<strong>je</strong>m odzivu. Pri okoli 50 % bolnikih z zgodnjimbronhospazmom se pojavi recidiv astmatičnega napada še več ur po začetnih dogajanjih. Poznabronhospastična epizoda <strong>je</strong> lahko slabše ali močnejše stopn<strong>je</strong> in dalj časa trajajoča.Stopnjo (težo) zgodn<strong>je</strong> reakci<strong>je</strong> običajno izražamo v procentih znižanja največ<strong>je</strong>ga pretoka zraka v prvisekundi (FEV 1 ), in primerjamo z osnovnim mer<strong>je</strong>n<strong>je</strong>m ali z računan<strong>je</strong>m provokacijske koncentraci<strong>je</strong>.Stopnjo pozne reakci<strong>je</strong> pa izražamo s spremembami v mer<strong>je</strong>nju največ<strong>je</strong>ga pretoka zraka (PEF).Bronhoprovokacijske teste ocenimo tudi z določan<strong>je</strong>m vnetnih celic pri izpiranju pljuč (v lavatu),fenotipizacijo limfocitov, določan<strong>je</strong>m aktivacijskih marker<strong>je</strong>v (CD25 in EG2), mediatorji (histamin,LTC4, PAF), citokini (IL-2, IL-4 in IL-5), ali s koncentracijo albuminov.ZDRAVLJENJE ASTMEBolezen zdravimo glede na stopnjo astme. Stopnjo astme merimo po številu poslabšanj, številunočnih poslabšanj, rezultatih meritev pretoka zraka v različnih obdobjih dneva in ob poslabšanjih.Bolnike so prej zdravili samo z zdravili, ki so širila bronhi<strong>je</strong>. Veliko bolnikov <strong>je</strong> bilo vodenihneustrezno, zaradi česar <strong>je</strong> prihajalo do hudih poslabšanj, tudi takšnih, ki so zahtevala zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> vintenzivnih enotah bolnišnice. V takih primerih so uporabljali zdravila kortikosteroide (hormonenadledvične žleze) le v obliki tablet in/ali in<strong>je</strong>kcij. Zaradi veliko stranskih učinkov to zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> astmeuporabljamo le pri zelo hudih poslabšanjih bolezni. V zadnjih letih so podrobne<strong>je</strong> raziskalikortikosteroide, zlasti v obliki pršil (inhalacij) in ugotovili, da v ti obliki ne delu<strong>je</strong>jo sistemsko, torej nepovzročajo stranskih učinkov. Pri bolnikih, ki redno <strong>je</strong>ml<strong>je</strong>jo to zdravilo, lahko astmo dobro vodimo,to <strong>je</strong> manjkrat pride do poslabšanj in bolniki dosegajo veliko boljšo kakovost živl<strong>je</strong>nja. Cilj zdravl<strong>je</strong>njaastme <strong>je</strong> popoln nadzor bolezni, da bi bil bolnik brez težav, kar pa ni vedno mogoče doseči. Potruditise moramo, da dosežemo vsaj spre<strong>je</strong>mljivo stan<strong>je</strong>.Beta agonisti. Raziskovalca Ahlquist in Land sta ugotovila, da v telesu obstajajo na celicah posebnamesta, receptorji, na katere se vežejo določene snovi. Ugotovila sta, da so dvojni, namen<strong>je</strong>nirazličnim snovem, alfa in beta. Pozne<strong>je</strong> so sintetizirali snovi, ki delu<strong>je</strong>jo na receptor<strong>je</strong> in jihpoimenovali beta. Te snovi imajo podoben učinek, kot adrenalin ( hormon, ki ga izloča sredicanadledvične žleze). Skupino snovi, ki delu<strong>je</strong>jo na receptor<strong>je</strong> podobno kot adrenalin, so imenovali betaagoniste (agonist <strong>je</strong> dejavnik ali farmakološka učinkovina, ki izzove biološki odziv z vezavo na celičnereceptor<strong>je</strong>, tako kot naravna snov, n.pr. adrenalin). V skupini beta agonistov <strong>je</strong> več različnih vrstzdravil, ki se razliku<strong>je</strong>jo po delovanju in po načinu odmerjanja. Razliku<strong>je</strong>jo se zlasti po trajanjudelovanja na dihala. Z raziskavami so ugotovili, da <strong>je</strong> delovan<strong>je</strong> teh zdravil na dihala enako, ne gledeali jih da<strong>je</strong>mo v obliki tablet, pršil ali in<strong>je</strong>kcij. Razliku<strong>je</strong> se le čas, kdaj začnejo delovati. Pršilnikidelu<strong>je</strong>jo najhitrejše.Zdravila delu<strong>je</strong>jo tako, da širijo dihalne poti. Zdravijo samo simptom bolezni, same bolezni pa ne, sajn.pr. na vnet<strong>je</strong> v dihalnih poteh ne vplivajo. Običajno jih uporabljamo v stalnih mešanicah (n.pr.Berodual spray <strong>je</strong> sestavl<strong>je</strong>n iz dveh zdavil, beta agonista in zdravila, ki zmanjšu<strong>je</strong> tvor<strong>je</strong>n<strong>je</strong> sluzi vdihalih).Stranski učinki beta agonistov (n.pr. tresen<strong>je</strong> rok, razbijan<strong>je</strong> srca) se pojavijo predvsem, če jih da<strong>je</strong>mov obliki tablet ali in<strong>je</strong>kcij.Pri zdravl<strong>je</strong>nju težke astme uporabljamo alergološko zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> z anti IgE. Približno 5% bolnikov zastmo ima obliko bolezni, ki se <strong>je</strong> ne da urediti z uporabo standardnih zdravil. Bolniki imajo trajnookvar<strong>je</strong>no ali močno variabilno pljučno funkcijo, vsakodneven težave, nočna prebujanja. Ti bolnikipoleg velikih odmerkov inhalacijskih glukokortikoidov in dolgodelujočih bronhodilatator<strong>je</strong>vpotrebu<strong>je</strong>jo dodatna proti<strong>vnetna</strong> zdravila, npr sistemske glukokortikoide, ciklosporin, zaradi česar se
pojavijo problemi s stranskimi učinki le-teh. Bolniki s težko astmo so nagn<strong>je</strong>ni k pogostimposlabšan<strong>je</strong>m bolezni, med katerim so potrebni obiski urgentne službe, hospitalizaci<strong>je</strong>, poslabšan<strong>je</strong>astme pa lahko povzroči tudi smrt.Zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> težke astme sledi mednarodnim priporočilom za zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> astme GINA. Pri bolniku zdiagnozo težke astme <strong>je</strong> najprej treba preveriti diagnozo. Neredko se izkaže, da ima bolnik kakšnodrugo <strong>bolezen</strong>, ali da ima poleg astme še kakšno drugo <strong>bolezen</strong>, ki <strong>je</strong> razlog za simptome. Precejbolnikov tudi ne pre<strong>je</strong>ma predpisanih zdravil, ali jih pre<strong>je</strong>ma v premajhnem odmerku.Obravnava bolnikov s težko astmo <strong>je</strong> draga.Omalizumaba pri zdravl<strong>je</strong>nju težke astme. Mesto omalizumaba pri zdravl<strong>je</strong>nju astme opredelju<strong>je</strong>jomednarodne smernice GINA. Omalizumab <strong>je</strong> rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelouper<strong>je</strong>no proti imunoglobulinom razreda IgE. Omalizumab z vezavo na IgE zavira vezan<strong>je</strong> protitelesIgE na površino celic, predvsem na mastocite in bazofilce. Na ta način omalizumab prepreču<strong>je</strong>alergijsko reakcijo na vdihane ali zaužite alergene s čimer se astma izboljša. Omalizumab sopreučevali tako pri otrocih kot pri odraslih bolnikih z alergijsko astmo. Ugotovili so, da omalizumab:a. omogoča zmanjšan<strong>je</strong> dnevnega odmerka inhalacijskega glukokortikoida,b. zmanjšu<strong>je</strong> pogostnost težkih poslabšanj astme (obisk urgence, hospitalizacija) za 50%,c. poveču<strong>je</strong> zdravstveno kakovost živl<strong>je</strong>nja,d. zmanjša ali odpravi potrebo po zdravl<strong>je</strong>nju s sistemskimi glukokortikoidi,Omalizumab se odmerja glede na telesno maso in koncentracijo protiteles IgE. Omalizumab <strong>je</strong> trebadajati parenteralno (pod kožo) na 2 ali 4 tedne. Zdravilo <strong>je</strong> v redni klinični uporabi v ZDA in Nemčiji.Cilji zdravl<strong>je</strong>nja astmeKazalci <strong>bolezen</strong>skega stanja Idealno stan<strong>je</strong> Spre<strong>je</strong>mljivo stan<strong>je</strong>Dnevni znaki bolezni brez znakaov bolezni 2 do 3-krat na tedenNočna astma brez znakov bolezni 2 do 3-krat na mesec, krajšeepizode, hitro reverzibilna pouporabi bronhodilatatorja vpršiluTelesna dejavnost normalna skoraj normalnaPoslabšanja astme brez poslabšanja zelo redka, blagaOdsotnost z dela ali od pouka nikoli iz<strong>je</strong>momaPotreba po kratkodelujočem nikolimanj kot 1-krat na danbronhodilatatorjuVrednost FEV 1 ali PEF 100 % več kot 85 %Variabilnost vrednosti PEF manj kot 12 % manj kot 19 %Zdravila zoper astmoA. Inhalacijski glukokortikoidi (IG) – izbirno zdravilo za začetno protivnetno zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> astme.B. Simpatikomimetiki beta 2Hitrodelujoči simpatikomimetiki beta 2 v pršilu so izbirna zdravila za akutne simptome bronhospazma(olajševalci!):Dolgodelujoči simpatikomimetiki beta 2 delu<strong>je</strong>jo do 12 ur.C. Antilevkotrieni (preprečevalci razsoja levkotrienov). Vedno jih dodamo ob poslabšanju astme,sprožene zaradi aspirina.
D. TeofilinAntiholinergikiPri poslabšanju astme <strong>je</strong> temljno zdravilo agonist beta adrenergičnih receptor<strong>je</strong>v.alergološka terapija anti IgE (Omalizumab).Zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> astme moramo redno spremljati z meritvami pljučne funkci<strong>je</strong> (spirometrija, PEF) in včasihše z meritvami plinov v arterijski krvi (PAK) ter meritvami elektrolitov. Zdravnik mora vedeti, kakšneso bile vrednosti FEV 1 , bolnik pa mora vedeti, kakšen <strong>je</strong> PEF največ<strong>je</strong>ga pretoka zraka med izdihom vzdravem stanju oziroma pred poslabšan<strong>je</strong>m astme. Na hudo zaporo bronhi<strong>je</strong>v kaže PEF, ki <strong>je</strong> manjšiod 30 % norme ali (pri odraslih) 100 do 150 litov v minuti. Če bolnik (ki ima doma merilec za PEF)ugotovi tako nizke vrednosti, mora takoj k zdravniku oziroma v bolnišnico.<strong>Astma</strong> <strong>je</strong> kronično vnet<strong>je</strong> bronhi<strong>je</strong>v, zato <strong>je</strong> za trajno zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> potrebno zmanjševati stopnjo vnetja.Za ta namen so najučinkovitejši glukokortikoidi v pršilu (v inhalaciji). Z ustreznimi odmerki <strong>je</strong>potrebno zmanjšati na najmanjšo možno mero bronhodilatator<strong>je</strong> oziroma zdravila, ki omilijo lesimptome (<strong>bolezen</strong>ske znake). Uspešnost zdravl<strong>je</strong>nja astme preverjamo z meritvami PEF, ki jih bolnikopravlja doma.Stopenjsko zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong> persistentne astmeKSB2 DSB2 IG SG ALT DRUGOIntermitentnaastmaAli IGAli ALT– poizkus*Pouk*BlagapersistentnaastmaZmernapersistentnaastmaHudapersistentnaastmaKSB2po potrebi*Dokaz AKSB2po potrebi*Dokaz AKSB2po potrebi*Dokaz AKSB2po potrebi*Dokaz ADSB2 posebejali v fiksnikombinaciji zmajhnimodmerkomIG*(iz<strong>je</strong>moma)DSB2 posebejali v fiksnikombinaciji zzmernimodmerkomIG*DSB2 v fiksnikombinaciji zvelikimodmerkomIG*majhenodmerek*(posebneskupineastmatikov)IG majhenodmerek*IG zmerenodmerek*Lahko ALTpoizkus*In ALTpoizkus#SG# In ALTpoizkus#Pouk*Pouk*Pouk*RTIMKratice: * oznaka za začetno zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong>, # oznaka za nadal<strong>je</strong>valno zdravl<strong>je</strong>n<strong>je</strong>.KSB2 – kratkodelujoči simpatikomimetiki beta2,DSB2 – dolgodelujoči simpatikomimetiki beta2,IG – inhalacijski glukokortikoidi,SG – sistemski glukokortikoidi (praviloma metilprednizolon v tabletah =skozi usta = per os - p.o.),ALT – antilevkotrieni,
RT – retardni teofilin,IM – imunosupresivi (ciklosporin in drugi).Pri živl<strong>je</strong>nju ogrožajočem stanju astme uporabimoADRENALIN intramuskularno (in<strong>je</strong>kcija v mišico) 0,3 do 0, 5 mg aliSALBUTAMOL intravenozno (in<strong>je</strong>kcija v dovodnico ali veno) 4 mg/kg telesne težeINHALACIJA: beta 2 zdravila+ 2 ml raztopine berodual (ali izmenja<strong>je</strong> na pol ure vsakega iz pršila).KISIKGLUKOKORTIKOID (praviloma metilprednizolon tablete), 1. dan 16 do 64 mg do stabilizaci<strong>je</strong> astme.Lahko nadalju<strong>je</strong>mo s tem odmerkom manj kot tri tedne in so varni, če jih prekinemo nenadoma.AMINOPHILLIN le pri živl<strong>je</strong>nju ogrožajočem stanju: 5 mg/kg intravenozno vsakih 8 ur (ali v infuziji).PRAVILNA UPORABA INHALACIJSKEGA ZDRAVLJENJAVažen del smernic celovite obravnave bolnika s pljučno boleznijo <strong>je</strong> pouk. Med drugimi vsebinami, kinaj jih predvsem bolnik z boleznijo pljuč razume in pozna <strong>je</strong> tudi pravilna tehnika inhaliranja zdravil.Iz prakse vemo, da so zdravila v obliki pršilnikov in v prašnem stanju tista, katerih tehniko <strong>je</strong>manjabolniki največkrat slabo poznajo. Zdravstveni delavci, ki naj bi bolnika naučili pravilne tehnike, pa smovečkrat v zadregi kako bolnika naučiti da bo tehniko obvladal kar najbol<strong>je</strong>. Nujno <strong>je</strong>, da bolniku žeprvič, ko mu zdravnik predpiše zdravilo v pršilu, natančno pojasnimo postopek inhalaci<strong>je</strong> in mu gapraktično pokažemo. Tudi ob nadaljnih kontrolah bolnikovo tehniko vdihavanja vedno preverjamo.Razlikovati moramo pršila s pogonskim plinom in inhalator<strong>je</strong> za zdravila v obliki prahu.Pršila s pogonskim plinomOb sprožitvi pršila se mešanica delcev zdravila in pogonskega plina s hitrostjo 100 km/ uro pokadi izšobe na dnu pršilnika. Delci, ki pršijo ven, so preveliki, da bi med vdihavan<strong>je</strong>m dosegli svo<strong>je</strong> mestodelovanja, to <strong>je</strong> dihalne poti pod glasilkami in pljuča. Veliki so namreč 30 mikronov in več, v pljuča palahko prodre le delec, ki ni večji od pet mikronov. Med potovan<strong>je</strong>m pršilnega curka pa potisni plin, kiobdaja delce zdravila izhlapi, zato le-ti ostanejo sami in so manjši od pet mikronov. Torej <strong>je</strong> zelopomembno, da curek zraka iz pršilnika ne zadene ovire prej, preden se to ne zgodi. V ta namenuporabljamo posebne nastavke (buče). Brez uporabe nastavka se le 10% delcev razpršenega zdravilaprebi<strong>je</strong> do dihalnih poti in pljuč, 10% jih ostane na ustniku, 80% pa se jih sesede v žrelu.Pravilna uporaba pršil:Odstranite pokrovček pršila.Pretresite pršilo pred vsakim vdihom. Na ta način se zdravilo in potisni plin v pršilu premešata.Postavite pršilo 5 cm pred odprta usta. Na ta način se delci aerosola pred žrelom upočasnijo in lahkosledijo toku zraka, ki pravokotno zavi<strong>je</strong> iz ust v žrelo. Če vstavimo pršilo v usta, se večji del odmerkaprime na zadnjo steno žrela in ne pride v pljuča.Izdahnite do konca mirnega izdiha.Začnite s počasnim globokim vdihom in šele nekaj trenutkov kasne<strong>je</strong> pritisnite na pršilo. Vdih najtraja pet sekund, optimalni pretok zraka <strong>je</strong> liter na sekundo. Pri več<strong>je</strong>m pretoku se zrak v žrelu indihalnih poteh vrtinči, zato se delci aerosola odložijo že v največjih dihalnih poteh. Vdih morate začetipred pritiskom na pršilo, da se vzpostavi zračni tok, ki zanese delce aerosola v pljuča. Če bi pritisnilina pršilo pred začetkom vdiha, bi se večina aerosola vsedla na sluznico ust in žrela.
Vdihnite do polnih pljuč in zadržite sapo približno deset sekund, oziroma dokler zmorete. V tem časuse delci aerosola sesedejo na sluznico dihal. Če bi izdih takoj sledil vdihu, bi velik del v pljučaprispelega aerosola izdahnili.Če <strong>je</strong> predpisanih več vdihov zdravila, naj bo presledek med dvema vdihoma vsaj pol do ene minute.Ta čas <strong>je</strong> potreben, da se v pršilnikovi komori zdravilo in potisni plin ponovno pripravita v ustreznemrazmerju.Najpogostejši napaki pri uporabi pršilnika sta nezmožnost uskladitve vdiha in pritska na pršilo terprehiter vdih.Pravilna uporaba nastavkov za prašilaČe bolnik tehniko vdihavanja obvlada, se z uporabo nastavka izkoristek zdravila ne poveča. Če pa sodimed bolnike, ki ne znajo optimalno vdihavati neposredno iz pršila, uporaba nastavkov omogočizadovoljiv izkoristek zdravila.Uporaba nastavkov ima več prednosti:Lahko povečamo količino zdravila, ki doseže pljuča.Veliki delci se zadržijo na stenah nastavka.Manj <strong>je</strong> lokalnih stranskih učinkov.Lažja <strong>je</strong> sinhronizacija vdiha in razpršitve zdravila.Na<strong>je</strong>nostavnejši nastavki so v obliki pet do deset cm dolge cevi. Omogočijo, da se pršilo odmakne odžrela. Še vedno <strong>je</strong> potrebna uskladitev vdiha in pritiska na pršilo.Nastavki z enosmerno zaklopko omogočijo vdihavan<strong>je</strong> zdravila tudi bolnikom, ki ne zmorejo uskladitivdiha in pritiska na pršilo.Pravilna uporaba nastavka z valvulo (zaklopko, ventilom)Odstranite zašitni pokrovček.Pretresite pršilnik in ga vstavite v zadnji konec nastavka v odprtino.Z usti objamite ustnik nastavka.Sprožite pršilo v nastavek.Počasi in globoko vdahnite do ravni maksimalnega vdiha.Zadržite vdih deset sekund in izdihnite v ustnik (ne <strong>je</strong>mljite nastavka iz ust).Ponovno vdihnite, vendar ne sprožite pršilnika.Odmaknite nastavek od ust.Počakajte pol do ene minute in ponovite postopek, če <strong>je</strong> potreben še en odmerek zdravila.Če bolnik ne zmore sodelovati, naj večkrat vdahne manjšo količino zraka iz nastavka. Slaba lastnostnastavkov s plastično zaklopko <strong>je</strong>, da se le-ta pri premajhnem pretoku zraka ne odpre. Zato naj tibolniki uporabljajo nastavke z zaklopko iz lateksa.
Najpogostejše napake so sprožitev več odmerkov iz pršilnika v nastavek in premajhen pretok v vdihu(zaklopke nastavka se ne odpre).Nastavke (podaljške za pršilnike) z veliko prostornino (z zaklopko ali brez) morajo uporabljati vsibolniki, ki imajo predpisane več<strong>je</strong> odmerke vdihanih kortikosteroidov. V teh nastavkih se zadržijovečji delci aerosola, ki sicer ne bi prišli v pljuča, temveč bi se zadržali v ustih in žrelu, k<strong>je</strong>r bi povzročilinepotrebne zaplete (hripavost, okužbe z glivicami). Tvegan<strong>je</strong> nastanka teh zapletov se zmanjša, čebolnik po inhalaciji kortikosteroida usta in žrelo oplakne z vodo in jo izpljune.Podaljšek z enosmerno zaklopko (nebulator, aerochamber) omogoči vdihavan<strong>je</strong> zdravila bolnikom, kine uspejo uskladiti vdiha in tlaka na pršilnik. Pri uporabi takega podaljška (nastavka) pršilnikpretresemo, vstavimo v ustrezno odprtino podaljška in enkrat pritisnemo. Temu naj sledi globok vdih(pet sekund) in zadržan<strong>je</strong> sape do deset sekund. Običajno zadostu<strong>je</strong> le en dober vdih. Če pa bolnik nezmore niti toliko sodelovati (težja oblika astmatičnega napada), pač večkrat vdahne manjšo količinozraka iz podaljška. Pri premajhnem pretoku zraka se plastična zaklopka podaljška včasih ne odpre.Zato naj taki bolniki uporabljajo podaljške z zaklopko iz lateksa. Če ima bolnik predpisanih večodmerkov zdravila, naj med dvema odmerkoma počaka pol do minuto in vdihniti vsakega posebej.Uporaba inhalator<strong>je</strong>v brez potisnega plinaDanes <strong>je</strong> vedno več zdravil za inhalacijo v obliki praškov. Bolniku zdravilo iz inhalatorja zanese tokzraka, ki ga <strong>je</strong> ustvaril med vdihom. Prednost teh inhalator<strong>je</strong>v <strong>je</strong> v ekoloških razlogih in manjšemdraženju na kašelj, ker ni potisnega plina.Pravilna tehnika vdihavanja (diskus):• Zasukajte notranji del diskusa na desno, dokler ne klikne v končnem položaju.• Potegnite ročico do konca v desno, k<strong>je</strong>r se ustavi in klikne. Potem se odpre luknjica v ustnikuin premakne števec vdihov.• Počasi izdihnite zrak iz pljuč (ne v diskus), namestite ustnik v usta, ga z ustnicami zatesnite inz ravni mirnega izdiha posrkajte zrak z zdravilom iz diskusa do ravni maksimalnega vdiha.• Odmaknite diskus od ust in na ravni maksimalnega vdiha počakajte 10 sekund.• Diskus <strong>je</strong> treba do nasledn<strong>je</strong> uporabe zapreti.Pravilna tehnika vdihavanja (turbuhaler):• Odvijte zaščitni pokrov.• Turbuhaler držite v pokončnem položaju. Zavijte premični nastavek do konca in nazaj vprvoten položaj. Ko se nastavek slišno zaskoči, pomeni da ste zdravilo odmerili in lahkoturbuhaler uporabite.• Predno vzamete zdravilo izdihnite zrak iz pljuč (ne v vdihovalnik).• Ustnik položite med zobe in ga objamite z ustnicami.• Močno in globoko vdihnite.• Turbohaler odmaknite od ust in zadržite vdih kolikor morete in nato normalno izdihnite.• Pravilno privijte zaščitni pokrov.Čiščen<strong>je</strong> inhalator<strong>je</strong>v v obliki pršil (vsaj enkrat tedensko):• Vzemite kovinsko bombico iz inhalator<strong>je</strong>vega ohišja in odstranite pokrovček z ustnika.• Splaknite plastično ohiš<strong>je</strong> in pokrovček v topli vodi in blagem detergentu.• Pustite, da se osušita na toplem.• Namestite bombico v ohiš<strong>je</strong>, pokrovček pa na ustnik.
Čiščen<strong>je</strong> nastavkov za pršilnike• Nastavek z valvulo razstavite, operite v topli vodi z detergentom. Pri čiščenju ga smemosegreti do 120°C, torej ga lahko v vodi kuhamo. Obloge na ventilu ustnega dela odstranimotako, da zli<strong>je</strong>mo vročo vodo skozi ventil, pri čemer mora ustni del gledati navzdol. Ko seposuši, nastavek zopet sestavimo.
Change language