Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostduben 2006 ■ číslo 4 ■ ročník 6Nové postupy v neodkladné resuscitaci u dětíNestrukturální srdeční onemocnění7. český pediatrický sjezdInfekční endokarditidaNOVINKA!znalostní testhodnocen2 kreditynajdete na konci časopisunejčtenější časopisdětských lékařů(Promediamotion,Medical Research2005)

Altana Pharma

tiráž...obsah...VOX PEDIATRIAEČasopis praktických lékařů pro děti a dorostwww.detskylekar.czAdresa redakce:U Hranic 16 -18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czČasopis garantovánSdružením praktických lékařůpro děti a dorost ČRzastoupené MUDr. Pavlem Neugebaueremve spolupráci s Odbornou společnostípraktických dětských lékařů ČLS JEPzastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou.Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Josef KrejčíkOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:PhDr. Jana Kratochvílová■Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10x ročně, v nákladu 2.200 výtisků.Povoleno Ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213 - 2241Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemných souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsahovou stránku vložených tiskovin.Inzerce:VOX PEDIATRIAE - Ing. Veronika DrahovzalováU Hranic 16 - 18, 100 00 Praha 10tel.: 267 184 065, GSM: 605 281 665 - jen pro inzerentye-mail: centrum@detskylekar.cze-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czAdresa vydavatelství:Branická 141, 147 00 Praha 4tel.: 777 281 866, e-mail: vox@imedix.czPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc březen 2006 5Koalice soukromých lékařů a další události 6Regulační vyhláška č.550/2005 Sb. Co se mění pro PL? 14Usnesení XIX. sjezdu delegátů ČLK 17Otevřený dopis presidentovi ČLK 18Rath plánuje zavést v lékárnách samoobsluhu 19Růžový lak: výsledky Rathových triků uvidíme až na konci roku 19Zdravotnictví? Národní fronta! 20Setkání Výkonného výboru SEPA v Coimbra, Portugalsko 20Usnesení severočeské regionální konference SPLDD ČR 22Usnesení jihomoravské regionální konference SPLDD ČR 22Usnesení jihočeské regionální konference SPLDD ČR 23Nemocnice a zdravotnický byznys 23Kvůli zákonu o péči Rath opět ve sporu s ODS 24Zdravotníci chystají týden neklidu 247. český pediatrický sjezd s mezinárodní účastí 25MUDr. V. Stará, CSc.Nestrukturální srdeční onemocnění u dětí 26MUDr. J. KomínováInfekční endokarditida u dětí 32Doc. MUDr. I. Novák, CSc.Nové postupy v neodkladné resuscitaci u dětí 37Tisková zpráva z mezinárodního sympozia„Výživa a její vliv na zdraví“ 40Zajímavosti ze světa odborné literatury 42Aktuality 43Řádková inzerce 46Znalostní test č. 2/2006 - řešení 46Příloha - Vyhláška, kterou se mění vyhláška č.550/2005 Sb.Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@volny.cz, www.volny.cz/umunObrázek na titulní straně namaloval nohou Petr ŠrámekVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6 3střed

editorial...Vážené kolegyně, vážení kolegové,máme za sebou první čtvrtletí letošního roku. Mnozí z nás se jenpomalu orientují v nové situaci, kdy přemýšlíme, jakže jsme točtvrtletí vlastně zvládli. Oficiální představitelé našeho resortunám přichystali nečekanou maturitu z matematiky. Mnozí z nástak dnes počítají a kalkulují, jakže to čtvrtletí pro ně dopadlo.Vešel nebo nevešel jsem se do stanovených limitů? Budu vracet,kolik a kdy, jestliže jsem použil při fakturaci nové ceny výkonůpředevším u preventivních prohlídek?To ale zdaleka není vše. Sotva jsem se dopočítal alespoň k nějakýmčíslům, je tu nová vyhláška, nová pravidla a já abych počítalznovu, tedy jestli jsem alespoň našel metodu, jak to vlastně spočítat. Mnozí z násdokonce dodnes nemají podepsané „úhradové dodatky“ a už se na ně chystají další.Přitom všem sledujeme, jak to s námi vlastně všichni myslí dobře. Ministr vyhlašuje, jakvlastně všem přidává, jak se stará o naší budoucnost, prezident ČLK vyhlašuje, že pomocípředkládané legislativy nám všem zajišťuje lepší budoucnost, že umí zastoupit všechnyskupiny poskytovatelů atd. atd. Nevím proč, ale já, a nejsem v tom rozhodně sám, mámpořád takový pocit, že se tu s námi děje něco nečistého. Nevím proč, ale stále mám takovýpocit, že místo předkládaných jistot mám pocit stále větší nejistoty.Prožili jsme jednu z nejtužších zim, nicméně mnozí z nás na zimní radovánky nemělináladu ani čas. Jaké tedy bude jaro, jaké léto atd. Budu moci odjet na plánovanou dovolenou,nebo mám raději šetřit? Kde se vezmou peníze na straně zdravotních pojišťoven, ažse bude vracet tzv. předsunutá platba, kdo uhradí zdravotní péči, která je nyní z důvodu téúhradové vyhlášky odkládána? Jednou se přeci bude muset poskytnout. Tak na tytoa podobné otázky zatím odpovědi nenacházím.Spolu se zástupci více než dvaceti organizací jsme vytvořili Krizový štáb Koalice soukromýchlékařů. Přidaly se mnohé organizace zdravotníků nelékařů, podporu jsme dostali od mnohapacientských organizací. Všechno je to ale asi málo. Na Staroměstském náměstí jsmedali jasně a zřetelně najevo, že nám osud našeho zdravotnictví není lhostejný. Ten, kdo byměl ale naše výzvy slyšet, je neslyší. Je to jen předvolební hra, nebo pan premiér nemluvilpravdu, když prohlašoval, že mu osud zdravotnictví není lhostejný?Stále věřím, že následující období dá odpovědi na naše otázky. Spolu s dalšími členyKrizového štábu nepřestaneme poukazovat na, řekněme, ne zcela standardní postupy resortníhoministra. Nepřestaneme poukazovat na to, že způsob, jakým je nyní prováděnareforma našeho zdravotnictví, je pro nás nepřijatelný. A pokud vše selže, nezbude, než mít2. června spolu s dalšími obyvateli této země šťastnou ruku.MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRV současné době došlo k určitým legislativním změnám (a další lzeočekávat), které poněkud mění průběh a pravidla pro dohodovací řízení(zejména se jedná o dohodovací řízení o cenách). Dochází i k určitémuzpochybňování některých dříve udělených plných mocí.Za nejvhodnější řešení pokládám udělení plných mocí zcela nových.Formulář plné moci - který je vloženou přílohou tohoto čísla - je třeba vyplnit,opatřit podpisem (vhodné je i razítko) a odeslat na adresu Sdruženípraktických lékařů pro děti a dorost. Podpis nemusí být úředně ověřen.Mgr. Jakub Uherprávní poradce SPLDD ČRv příštím čísle...Poruchy hemostázy u dětíLeukopenieRh-inkompatibilitaSyndrom náhlého úmrtíkojencůVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostkvěten 2006 ■ číslo 5 ■ ročník 6seznaminzerujících firemALTANA PHARMAČESKÁ SPOŘITELNAGRÜNENTHAL CZECHHEROHIPPNATURPRODUKTNESTLÉNUTRICIAZENTIVAúřední hodinyv kanceláři SPLDD ČRÚterý 10,00 - 17,00Středa 10,00 - 17,00Čtvrtek 10,00 - 17,00Členy Výboru zpravidlazastihnete v těchto hodinách:Úterý8,00 - 12,00 - MUDr. Pavel Neugebauer17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Eva VitoušováStředa16,00 - 18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová15,00 - 18,00 - MUDr. Milan Kudyn17,00 - 18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková15,00 - 18,00 - MUDr. Pavel NeugebauerČtvrtek11,00 - 14,00 - MUDr. Pavel Neugebauer4VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc březenMUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc březen byl Koalicí soukromých lékařů vyhlášen za měsíc vyhrazený pro případná jednání. Prostork jednání však nebyl ze strany premiéra nalezen, názory většiny nejen zdravotníků tak byly odsunuty premiéremkamsi do pozadí. Březen byl také měsícem, kdy se rozběhl cyklus našich regionálních konferencí,tentokráte volebních. Dohodovací řízení o cenách na 2. pololetí 2006 se ocitlo ve smrtelné křeči a není divu,že ve finále skončilo nedohodou.7.3. - na půdě Svazu zaměstnaneckých pojišťovenpokračovala jednání o podobě nové Rámcovésmlouvy. Jednání je však poznamenáno očekávánímzítřků. Budou tato jednání opravdu k něčemu,nebo se opět dočkáme „Komplexního pozměňovacíhonávrhu“ a někdo vše „vyřeší“ za nás?7.3. - Koalice soukromých lékařů diskutovala nadmediálními výstupy své činnosti8.3. - proběhlo další kolo jednání segmentu praktickýchlékařů v rámci dohodovacího řízení o cenáchna 2. pololetí 2006. Obdobně jako v případěRámcových smluv bylo i toto jednání poznamenánomnoha nejasnostmi ohledně navrhované a přijímanélegislativy, situaci samozřejmě komplikovalai tzv. úhradová vyhláška a její chystanánovela, byť se týká pololetí prvního. K dohodě tedynedošlo.14.3. - Jednal Krizový štáb Koalice soukromýchlékařů, diskutován byl především dopis premiérovi,na který nedošla zatím žádná reakce15.3. - poslední jednací den segmentu praktickýchlékařů dohodovacího jednání o cenách na2. pololetí byl zakončen i z výše uvedených důvodůpodepsáním nedohody17.3. - sešli jsme se s generálním ředitelem ZP MVČR ing. Šaterou. Předmětem schůzky byla podivnáaktivita pobočky pro Prahu a Střední Čechy. MUDr.Krahulcová svým dopisem zpochybnila smluvnívztah s dvaaosmdesáti našimi kolegy. Aktivita jakobyvystřižená ze špatného románu, navíc zcelanereflektující stávající stav ve zdravotnictví, resp.jediné uspokojivé vysvětlení, které se nabízí, jeusilovná legislativní snaha ministra zdravotnictvíMUDr. Ratha a prezidenta ČLK MUDr. Kubka. Lzetotiž dovodit, že tato ZP dostala strach, zda budeumět uplatit systém v podobě, jak je zmíněnýmipředstaviteli nastavován.18.3. - v Liberci byl zahájen cyklus našich regionálníchkonferencí. Při relativně slušné účasti proběhlav odpoledním čase zajímavá diskuse se zástupciKrajských úřadů Ústeckého i Libereckéhokraje. Konference byla zároveň volební a zdá se,že volbou potvrdila důvěru našim stávajícím volenýmzástupcům za tento region. MUDr. Věře Krukovése jistě sluší za její dosavadní práci poděkovata věřím, že naše spolupráce bude úspěšněpokračovat i v dalším období.21.3. - Koalice soukromých lékařů připravovalascénář možných dalších mediálních aktivit26.3. - cyklus konferencí pokračoval tentokrátena Jižní Moravě. I zde dostali důvěru již zkušení zástupcinašeho Sdružení. MUDr. Ilona Hülleová zasloužíabsolutorium za vedení nejrozsáhlejšího regionu,i když z průběhu konference vyplynulo, žedalší existence tohoto rozsáhlého regionu se začalapočítat na měsíce28.3. - na pravidelné schůzce se sešli členové Koalicesoukromých lékařů. Hlavním bodem jednáníbyla příprava tiskové konference - hlavními bodyby mělo být oznámení veřejnosti, že předseda vládyodmítá jednat se zástupci většiny zdravotníků adůvody k protestním akcím tak nepominuly29.3. - v Národním domě na Vinohradech proběhlavýše uvedená tisková konference Koalice soukromýchlékařů.■✂Objednávkový kupón - zašlete na adresu SPLDDČRtitul, jméno, příjmení:jste-li členem SPLDD ČR , bude Vámspecializace: pediatr časopis zasílán ZDARMA, nevyplňujte jiná specializace, jakáúdaje o úhradě!adresa ordinace:telefon:způsob platby: složenkou fakturou - budete-li platit fakturou, vyplňte i následující údaje:číslo účtu IČO DIČRoční předplatné časopisu VOX PEDIATRIAE činí 950 Kč + 5% DPH. Členové SPLDD ČR dostávají časopis ZDARMA.

VOX PEDIATRIAEKoalice soukromých lékařů a další událostiBřezen vyhlásil Krizový štáb Koalice soukromých lékařů za měsíc pokusu o nalezení prostoru pro jednání.Již dopředu bylo avizováno, že partnerem pro jednání již nemůže být současný ministr zdravotnictví, protobyl osloven Předseda vlády. Přes veškerou snahu však pokus jednání na téma hledání společných východisekskončil s nulovým efektem. Pan premiér se zaštítil právě těmi, kteří reprezentují názorově ministraa prezidenta ČLK, protestující zdravotníci jakoby neexistovali. I proto spatřila světlo světa novela„úhradové vyhlášky“, která však místo uklidnění vnáší do systému ještě větší zmatek. Následující příspěvkyby Vám měly pomoci vytvořit si obrázek, v jak složité situaci se naše zdravotnictví nachází.■ I. Dopis bývalého náměstkaministra zdravotnictvíMUDr. Milana Šilhanaprezidentovi ČLKVážený pane kolego, prezidente ČLK,v časopise ČLK Tempus Medicorum,v č. 1-2, ročník 2006, v obou sloupcích nastraně 4., je uveřejněn Váš dopis členůmČLK, ve kterém vyzýváte, aby se kolegyněa kolegové, členky a členové ČLK nestyděliveřejně prezentovat svoje názory. Činím tedypodle Vašeho doporučení. Jediný rozdíl budev tom, že jsem neodpověděl v okamžiku, jakjsem Váš dopis četl, ale připravoval jsemsvou odpověď několik dnů.Váš dopis obsahuje osm otázek, ale jižúvod k nim vyžaduje odpověď. V prvním odstavciužíváte pojem „Silná komora pro lékaře“.Sám přirozeně víte, že ČLK je „korporaceveřejného práva“, je tedy součástí územníveřejné správy (má svoje okresní a krajské✂sdružení) a pouze zákon může kompetenceČLK zformovat. Vůbec při tom nejde o nějakousílu. Jde o účinnost zákona a jeho uplatňování.V následující větě užíváte pojem„ztracené kompetence“ v souvislosti s tím,aby mohla ČLK v dohodovacích řízeních „hájit“zájmy lékařů a prosazovat zvyšování jejichpříjmů. Zní to nemístně v souvislostis tím, že v dohodovacích řízeních ve smyslu§ 17 zák. č. 48/1997 Sb. tyto zájmy hájíuznané profesní korporace smluvních lékařůa další podobné organizace. Smluvní lékařik tomu tudíž ČLK nepotřebují. A hovoříte-lio zvyšování lékařských příjmů, zní to žertovněpři prohlašování bývalého prezidenta ČLKa dnešního ministra zdravotnictví Dr DavidaRatha o „stávkujících milionářích“.Hovořit o „trvalém smluvním vztahu“ prosmluvní lékaře, je z Vaší strany nadsázka.Pokud se zajímáte o ustanovení zákonů o veřejnémsociálním pojištění ve vedlejších zemíEU, tak ku příkladu v SRN, zákon stanovujekritickou věkovou hranici, v Rakouskulékařská komora rovněž na základě dosaženéhověku vyměňuje lékaři „licenci“, snižujejeho pracovní dobu a umožňuje mu profilovatse pouze jako zastupující lékař. Dále : individuálnísmlouva smluvního (pokladenského)lékaře je pouze součástí kolektivní(rámcové) smlouvy zástupčího lékařskéhosdružení (u nás sdružení praktických lékařůa specialistů/, čímž je pro lékaře pouzepředstupněm ke smlouvě o objemu a charakterusjednaných veřejných zdravotních služeb.Má-li tedy lékař „smlouvu“, ale nemá-lipotřebný „úživný objem veřejné zakázky“, jetakováto smlouva na věčné časy k ničemu.Tato pasáž je tedy jen povídáním. Navíc: Vydobře víte, že konkrétní veřejnoprávní smlouvymezi pojišťovnami (přesněji mezi veřejnýmzdravotním pojištěním v rovnosti a spravedlnosti)a poskytovateli ať již ordinacemi-praxemijednotlivých lékařů, nebo nemocnicemimohou být dlouhodobě uzavírány až od okamžiku,kdy kraje mají detailně vypracovány„plány potřeb veřejných zdravotních služeb“VOX PEDIATRIAEVyplněný objednávkový kupón nebo jeho xerokopii zašletev zalepené a ofrankované obálce na adresu:SPLDD ČRU Hranic 16-18100 00 Praha 10

VOX PEDIATRIAEa mají k dispozici „detailní návrh objemua charakteru“ veřejných zdravotních služebna svém území. Jde ve smyslu zákonao smlouvy veřejnoprávní, nikoliv obchodní.Žádná ze stran není autonomní stranou (řídíse plánem a rozpočtem/, ale stranou definovanouzákonem. Z toho důvodu také hovoryo „monopolu pojišťoven a závaznosti“ jsouzcela mimo. Neslibujte proto nic, co nemůžetesplnit.Vy sám dobře víte, v čem je konflikt meziobsahem zákona o veřejných neziskovýchnemocnicích a tudíž mezi navrhovateli tohotozákona a těmi, kteří „důsledkem tohotozákona utrpí“. Nejde jen neziskovost, kteránení vysloveným meritem věci, ale o ústavněnepodložené přesuny majetku současnýchzřizovatelů stále ještě „veřejných nemocnic“.Ve smyslu jak platných zákonů, tak i návrhuzákona o neziskových veřejných nemocnicíchjsou „veřejnými nemocnicemi“ všechnynemocnice, které jsou vysloveně vázány napříjmy z fondů veřejného zdravotního pojištění(což jsou veřejné finance). Nepochybujteo tom, že se o účast na veřejném financovánípřihlásí všechny nemocnice a v tomto případěna tom budete ještě hůře než před tíma hovory o páteřních nemocnicích budetemuset vysvětlovat jinak. Nehovořte o tom, ževětšina lékařů je pro uplatňování Vaší (hlavněRathovy) verze zákona o neziskových nemocnicích,protože, aby mohl neziskovýsystém fungovat (metodika je dostupnáv právních předpisech rakouských, německých,ale i francouzských), musíte mít k dispozicinejen velmi podrobnou prováděcí vyhlášku,ale i zajištěné krytí a propojení„neziskového sektoru“ s veřejnými financemi,protože ve veřejné oblasti („stát, krajea obce“) ručí za zařízení, která jsou provozovánave veřejném zájmu podle zvláštníchpředpisů a poskytují veřejné zdravotní službyve 100% státní a veřejná správa. Veřejné nemocnicenemohou zbankrotovat. Stát se zdevyrovnává s věřiteli plně, nikoliv podle obchodníhopráva. Veřejné finance jsou 100%ručitelem hospodářských neúspěchů. Dálemusíte mít k dispozici vypracované zásady„sítě veřejných zdravotních služeb“ a jejíkonkrétní podobu v krajích (vždy definovanýobjem a strukturu služeb) a musíte mít Sazebník-ceníkvýkonů vypracovaný podletechnických a klinických standardů. Tak je tozvykem v zemích EU. Je to ovšem mnohemsložitější než Vy uvádíte.Musíte mít dále k dispozici funkční zákono zdravotnických zařízeních (což nejsouzbytky zákona č. 20/1966 Sb.), o nemocnicích(poskytujících složité a komplexní zdravotníslužby) a lékařských praxích poskytujícíchslužby jednotlivým pacientům. Jádremzákona o nemocnicích jsou předpisy o struktuřea provozu jednotlivých typů nemocnicatd., opět se opírající o technické a klinickéstandardy. K tomu zákon o financování(z fondů a rozpočtů) ve veřejném zdravotnímsektoru (obsahující také plánování technikya investic z veřejných zdrojů/. Dále zákono „Zprávě o stavu zdraví regionů a státu“a odvozeném časovém plánu zdraví regionůa státu. Jinak nejde dosáhnout toho, co nazýváme„vyrovnanou a stabilní organizacía ekonomikou veřejných zdravotních služeb“.Vy a Vaši blízcí jste předhodili veřejnosti„a lékařům“ zákon o neziskových nemocnicích,ale nemáte k němu připraveno onozásadní právní prostředí, které je nezbytnék tomu, aby neziskovost v objemu 200 a vícemiliard vůbec fungovala. Tím důvěřivce uvádítev omyl. Je to podobný omyl, jako minulávíra v to, že „příspěvkové organizace“ plněnahradí rozpočtové organizace a tyto budousamy o sobě v tržně-regulovaném prostředíbezchybně fungovat.Dále k Vaší rozladě nad prohlášením „Krizovéhoštábu lékárníků, lékařů, zdravotníkůa Asociace nemocnic“:1) dnes již nejsou pochybnosti o tom, želegislativa a operativa MZ je diletantská.Stačí k tomu informace o „Žebříčku kvalitynemocnic“ , dále o „Úhradové vyhlášce narok 2006“ a nepřipravenost na cenové změnyléků hrazených z veřejného zdravotníhopojištění a následných doplatků. Uvažovalijste o sociální klausulaci?2) Delegování dohodovacích pravomocí(§ 17 zák.č. 48/1997 Sb.) na ČLK je rušenídosavadních demokratických pravidel a jejichnahrazení totalitním ovládáním dohodováníČLK (tj. vnucování názorů funkcionářůČLK smluvním lékařům).3) Široká diskuze jak v odborné zdravotnickéoblasti, tak i s laickou veřejností je nezbytnáprávě pro chaotizující změny a nápadyministra Dr Ratha a jeho okolí.4) Co s ministrem, který se vyznačuje v prvéřadě drzou demagogickou elokvencí a kroky,jejichž důsledkem jsou převážně politickékonflikty a chaotizace veřejných zdravotníchslužeb (nemocnice špatně hospodařící budouoddluženy, nemocnice hospodařící úspěšněposíleny nebudou, neboť dobře jimtak a špatně hospodařící nemocnice ani nemusejíveřejně předkládat příčiny svých hlubokýchhospodářských neúspěchů).Demonstrace na Staroměstském náměstídne 24.2. proběhla a Váš dopis členům ČLKse tedy minul účinkem. Uvažoval jste vůbecproč? Slušelo by se, abyste tedy svoje původnístanoviska přehodnotil.Nyní k Vaším osmi bodům:1) Vysvětlil jsem na začátku dopisu některézvláštnosti Vašeho přístupu. Vy si stálezaměňujete „ČLK - korporaci veřejného práva“za „soukromoprávní občanské sdruženíkteré programově může vše“ nebo za politickoustranu s povinným členstvím. Vaši mylnoupředstavu, bude nutno napravit podrobnounovelou zákona č. 220/1991 Sb.Co se týká dědění lékařských praxí, pro tonajdete vodítko v Občanském zákoníku. Podíváte-lise na zákon 48/1997 Sb. tak tamvidíte, že veřejnoprávní smlouvu může v případě„praxe“ uzavírat pouze způsobilá osoba(kvalifikovaný lékař) a to výlučně v potřebnémobjemu a charakteru veřejnýchslužeb. Jde o dvojí aprobaci: profesní lékařea technickou „zařízení“. Lékař si nekupujeboty, ale žádá o účast na veřejných financích.Lékařská komora vydáním licence přebíráza lékaře plnou odpovědnost, stejně taki lékařovo zástupčí profesní sdružení (stvrzuje,že lékař je způsobilý odbornou praxi provozovatv dohodnutém objemu služeb). Větao „návratu před rok 1998“ nemá logiku.2) Systém veřejného zdravotního pojištěníje formován zákony o tomto pojištění, zejménazákonem č. 48/1997 Sb. Veřejnézdravotní pojišťovny jsou „korporacemi veřejnéhopráva“, podobně jako lékařské komory.Jejich postavení je dáno zákonem, tudížnení možno operovat s pojmy„dominantní“. To musí srovnat zákon, nikolivlékařská komora. Účastníci veřejných smluvnejsou autonomní (neřídí se ustanovenímiObchodního zákoníku/, ale jsou si přestorovni. Právě toto musí zákon zajistit. Toto jedaleko důležitější než nedopracovaný zákono neziskovosti.V případě, že partnerem veřejných zdravotníchpojišťoven jsou občanská sdruženísmluvních specialistů, je účast ČLK v tomtoprocesu nadbytečná. Šlo by pouze o nepatřičnoukoncentraci hospodářské a politickémoci veřejnoprávní profesní korporace, kteráje řízena nesprávnými ustanoveními a u nížtato kumulace moci směřuje k jejímu většímutotalitními ovládání lékařů. Mimo to, celářada menších zdravotnických zařízení poskytujícíchprimární i odborné zdravotní službyVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 67

VOX PEDIATRIAEjsou obchodní společnosti. V jejich případěnemůže mít ČLK vůbec žádné zmocnění k jejichzastupování. To je věcí svobodné vůlevlastníků.3) Text tohoto bodu je čistě demagogickopopulistickévykládání pro neznalce ustanovení§ 17 zák.č. 48/1997 Sb. Lékařská profesnísdružení jsou ve smyslu zmíněnéhozákona „zástupčími profesními organizacemi“,které uzavírají se zdravotními pojišťovnamijako řádný smluvní partner v rámci dohodování- kolektivní smlouvy. Na této situacinení třeba nic měnit. Navrhovaná změna DrRathem a Dr Krákorou a Vámi, záměrně nastrojenájako „poslanecká iniciativa“ bylazkonstruovaná právě proto, aby nemuselaprocházet legislativními procedurami vládníchnávrhů změn zákonů.4) Tato otázka obsahuje stejnou populistickou-demagogickouinvokaci. V Rakouskuje lékařská komora organizovaná, ale i orientovanájinak než v Česku a třeba v Německu.V ČR nic nebrání tomu, aby smluvní lékařipodobně jako v 1. ČSR vytvořili společné velké„Sdružení smluvních lékařů. Nepotřebují,aby se v tomto směru o ně starala ČLK -v současnosti degenerovaná do podoby lékařsképolitické strany s povinným členstvím.Dohodování je výměna výpočtů a stanovisek,nikoliv totalitní diktát nějaké maléskupiny.5) Za síť veřejných zdravotních služeb (zajejí stanovení a řádný provoz) bude odpovídatpodle podrobného územního plánu těchtoslužeb daných zákonem (tak jak je v EUzvykem/, veřejná správa kraje. A pokud možno„zástupčí sdružení smluvních lékařů“.Takto funguje dohodování mezi pojistitelia poskytovateli u naších sousedů. To, že sebude podle místních podmínek měnit časemobjem a struktura služeb je samozřejmé. Lékařskákomora musí hlavně dbát na to, abyvydávala licence skutečným kvalifikovanýmodborníkům a motivovala je k celoživotnímuvzdělávání.6) Tato otázka je zcela mimořádně demagogická.Neobvykle zpolitizovaná ČLK současnýmministrem Dr D.Rathem a jeho následníkem- nyní Vámi, nemůže hovořito nějakém zpolitizování „oponentů“ při současnétotalitní komorové politice. To je hovoro provaze v domě oběšencově.7) Kdybychom si chtěli vysvětlit „trvalost“smluvního svazku lékaře s veřejnými pojistiteli,museli bychom vyjít z pojetí neo-Bismarckovskéhoveřejného sociálně zdravotníhopojištění v zemích EU. Zde jsou partnerypojistitelů zástupčí organizace (v SRN korporace/.Tím jsou trvalými účastníky smluvníchsvazků i členové těchto organizací.O žádný „výběr“ ve smyslu obchodního právanejde. Splňuje-li lékař zákonné podmínkykonkrétního účastníka veřejných zdravotníchslužeb, nastupuje na uvolněné místo. O jehokvalitu se musí postarat jeho zástupčí organizacea lékařská komora. Tyto organizacejsou společenskými garanty, že smluvní lékařsplňuje všechny podmínky, které mu zákonuložil (zákon o lékařích!/. Veřejnoprávnísmlouvy nejsou na neurčito, ale jsou vymezenyzákonem. O pořádku, jaký zavádí DrRath ve veřejném zdravotním pojištění, jistěještě uslyšíme.8) Touto otázkou jste vyslal k oslovenýmčlenům ČLK důležité poselství. Neoslovil jsteje výzvou podporovat cíle ČLK, kterými jsoulékařská etika a lékařské vzdělávání, ale vyhlásiljste „svým politickým nepřátelům“, zakteré považujete svoje kolegy-povinné členyČLK - třídní boj. Za nepřátele, které nazvalpopulisticky milionáři Váš vzor Dr D.Rath, zejménalékárnické účastníky demonstrace14.2., označujete prostě ty, kteří nesdílejíVáš osobní názor. To je klasický bolševickýpřístup a Vy tak jako Váš vzor počítáte s tím,že z některých členů české veřejnosti ještěbolševická třídní etika nevyčpěla. Svou demagogiívelmi průhledně zastíráte, že ČLK sebude muset bez ohledu na Rathovy a Vašeambice měnit zpět na skutečnou lékařskouveřejnoprávní korporaci, skutečnou část profesnísamosprávy (vedle ostatních lékařskýchorganizací) - uznávanou nestranickousoučást územní veřejné správy. V tomtosvém postavení s totalitní demagogickou rétorikouneuspějete a budete se muset, či spíšeVaší následovníci, pustit do zásadní obrodyorganizace a poslání ČLKJe dobře, že Vy máte ve svém politickémpřesvědčení jasno. Pak ovšem musíte vysvětlit,proč jste se tak vehementně snažilbýt představitelem nepolitické-nestranickélékařské veřejnoprávní korporace, kde směřovánísvé politiky nemůžete za normálníchokolností uplatnit. Na závěr je Vám třebaznovu sdělit, že zákon o neziskových veřejnýchnemocnicích, který jste za pomocí DrKrákory (který důsledky nedomyslel) spolus Dr Rathem nakonec sněmovou protlačili,považují současní zřizovatelé nestátních nemocnichlavně za neústavní v tom, protožeVaše úprava zasahuje do jejich majetkovýchpráv. Pokud jste chtěli něco podobného prosadit,měla předcházet široká diskuze, kterouprávě Vy nyní licoměrně vyžadujete a slibujete.Ostatní vaše vykládání o dědění praxí,výběrových řízeních a smlouvách jsoupouze svědectvím o tom, že jak Vy, tak i DrRath nemáte pořádnou představu o evropskýchmodelech veřejného sociálně-zdravotníhopojištění a pouze tímto vykládáním sesnažíte „příznivě působit“ na některé lékařea neinformovanou veřejnost.Pokud se budete řídit svými sliby o otevřenýchdiskuzích o všech problémových okruzích,zejména o těch, ve kterých jste Vy a Vámpodobní vytvořili chaotickou situaci, očekávám,že zveřejníte výsledek diskuze, kteroujste otevřel svým dopisem členům ČLK.V jedné věci z Vašeho dopisu členům ČLKse s Vámi plně shoduji: Je třeba aby se členovéČLK, v prvé řadě samostatně pracujícísmluvní lékaři, nestyděli prezentovat svojenázory. Pokud totiž většina slušných lidí mlčí,pak je hlasům i několika ostatních jedinců(v našem případě ostře antidemokratickyorientovaných) přisuzován větší význam, nežsi zaslouží. Tento závěr Vašeho dopisu členůmČLK si denně opakujte.V Brně, 1.3.2006MUDr. Milan Šilhan v.r.člen ČLK, kolega■ II. Odborový svaz nebylspolupořadatelem protirathovskédemonstrace, ale hovořilose tam i o němAčkoliv Odborový svaz zdravotnictví a sociálnípéče ČR není zastoupen v krizovémštábu, který byl v pátek 24. února pořadatelemprotirathovské demonstrace zdravotníkůna pražském Staroměstském náměstí, přestoinformace o jeho názorech a věcné kriticepráce a přístupů Ministerstva zdravotnictvína demonstraci zazněla. Místopředseda Uniezaměstnavatelských svazů ČR Dalibor Stejskalve svém vystoupení na tribuně informovalo shodě odborů se zaměstnavateli v rámcisociálního partnerství a o tom, že ministrRath pošlapal v rozporu s vládním prohlášenímodvětvový sociální dialog.Na skutečnost, že odborový svaz je členemkoalice profesních organizací, která protestujeproti způsobu vládnutí ministra a jehopokusům zlikvidovat celoživotní profesnívzdělávání zdravotníků nelékařů, nepřímoupozornil svým vystoupením člen výkonné ra-8VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEdy OS Lubomír Francl, který na demonstracihovořil v roli představitele Společnosti radiologickýchasistentů ČR.■ III. „Proč ministr Rath škodípacientům“ - Ing. Josef Mrázek,CSc. viceprezident Svazu pacientůČRV posledních týdnech díky postupům ministrazdravotnictví Davida Ratha se začalavelmi emocionálně diskutovat situace vezdravotnictví jak zdravotníky, tak i mnohýmipacienty a pacientskými sdruženími.Podívejme se na situaci ve věcné rovině.V případě veřejného zdravotnictví bychomneměli hledat nějakou spásnou koncepci,protože ve státech uznávajících mezinárodněplatné dokumenty jako Listinu základníchlidských práv a Úmluvu o lidských právecha biomedicině je těmito dokumenty závaznákoncepce stanovena.Máme-li podle Ústavy každému občanovizajistit zdravotní péči hrazenou cestou všeobecnéhozdravotního pojištění a má-li býtpodle Úmluvy přístup k ní pro každého rovný,není pochyb, že to má být úplná, solidárněhrazená a všem stejně dostupná péče.Všechny pokusy formulovat koncepce, kteréby toto řešení zdeformovaly a solidaritu hrazenínebo rozsah péče omezily, jsou v rozporuse zmíněnými nejvyššími zákony.Tyto zákony zavazují stát a ten je povinenjejich požadavky naplňovat sám, nebo dohlédnout,aby byly naplňovány v přenesenépůsobnosti. Státní správa, jako výkonný orgán,se přitom musí řídit zákony, které jiomezují, například, při zacházení s veřejnýmiprostředky, kterými fondy pojišťoven, společněnaplňované občany, bezpochyby jsou.Úkolem Ministerstva zdravotnictví a celéVlády ČR je předkládat Parlamentu návrhytakových zákonů, které by naplňování smysluvyšších zákonů zajišťovaly a úkolem Ministerstvaje zajistit, aby příslušné zákony byly řádněprováděny. Konkrétně, výsledkem činnostiMinisterstva musí být hospodárnéobstarávání péče o zdraví občanů v potřebnémobjemu, skladbě a kvalitě a dostatečnéúzemní i časové dostupnosti.Všechna opatření Ministerstva je nutnépoměřovat ve vztahu k uvedeným požadavkůma stejně tak i absenci nezbytných opatření.V současné době Ministerstvo zdravotnictvísvé úkoly řádně neplní a za to jeodpovědný ministr zdravotnictví a premiér,který ho ustavil, a vláda, která to trpí. Uvedemepříklady chyb ohrožujících občany, kteříse stali pacienty.Ke stanovení odměny za práci lékaře mělsloužit seznam výkonů s bodovými hodnotami,který je tak špatně koncipován a sestavena představuje tak měkkou normu, že senedá používat normálním způsobem a místotoho pojišťovny platí lékařům paušály a limitybez náležitého vztahu k objemu užitečně poskytnutépéče. Nápravu tohoto stavu ČLK zavedení nynějšího ministra Ratha stále blokovalaa ten ve své nové roli deformace zachovala navíc v rozporu se zákonem upravilseznam výkonů tak, že o několik desítekprocent zvýšil cenu práce lékařů, takže občanéza pojistné, které platí, dostanou nynívýznamně méně péče. Někteří budou ošetřeniomezeně, někteří vůbec ne.Proti pacientům směřují také násilnáomezení poskytování zdravotní péče v nemocnicích,kde odkládání operací na pozdějšídobu může přinést úsporu jen tím, že někteřípacienti se operace nedožijí. Přitom je naředitele nemocnic vyvíjen tlak, aby zvýšiliplaty lékařů, ale to je možné jen na úkor poskytovanépéče, protože příjmy nemocnicjsou škrceny s poukazem na deficit VZP. Tenale narostl v důsledku chyby v zákonech, cožministr zapírá. Přitom ví, že menší pojišťovnymají na účtech přebytky a chce to nesystémověopravovat tím, že jim nařizuje platito trošičku větší paušály.Pro pacienty nešťastně se vyvíjí hrazeníléků. Ministr nikdy neprosazoval zásadysprávné preskripce a nedělá to ani teď, alestanovil limity, které znamenají, že bude poskytnutov meziročním srovnání o asi 10 %méně léků. Část z toho pacienti zaplatí veformě větších doplatků, část nedostanou vůbec.Zejména v nemocnicích hrozí, že částpaušálů na léky bude použita k jiným účelům,což nová pravidla umožňují. Přípravadalších lékových vyhlášek probíhá s vyloučenímtradiční účasti kritického pohledupacientských organizací a dá se očekávatod 1. července, tedy po parlamentních volbáchdalší růst doplatků.Ministr primitivním opatřením dal plošněsnížit souhrn obchodních přirážek k výrobnímcenám léků. Dosáhl tím záporného efektu.Svazem pacientů ČR navrhované zavedenísestupné (degresní) přirážky mělo ochránitmalé venkovské lékárny a ušetřit u drahýchléků, kde se to považovalo za samozřejmé.Bylo také zbytečné podráždit dodavatele,kterých se úprava neměla dotknout. Účetníúspora je malá a proti ní stojí ztráta slev, kterélékárny v rámci konkurenčního boje poskytovaly.Na to zase doplatí pacienti.Pro pacienty nebezpečný byl také ministrůvnávrh zákona o neziskových nemocnicích,aby nemocnice nesměly mít ambulantní části,na které je mnoho pacientů odkázánoa které jsou namnoze nejvýznamnější oporouchatrného systému pohotovostních služeb.Ministr Rath se chystá odepřít pacientům,dokonce i dětem, lázeňskou péči, na kteroumají podle zákona nárok. Jde o péči, která jeřádnou součástí léčení a má odborníky i rodičia pacienty oceňovaný význam.Podle pozorovatelných projevů ministr nacházíuspokojení v neomezené a nekontrolovanéosobní moci. Je odpůrcem účasti občanskéveřejnosti při řízení a kontrole součástíveřejného zdravotnictví. Odstranil zástupcepacientských sdružení i z orgánů, kde tradičněměli své místo. O peněžních fondecha veškerém majetku veřejného zdravotnictvíchce rozhodovat sám, nebo to svěřit ČLK, kterouv podstatě i nadále kontroluje. Kromě tohojsou významné také ministrovy vztahy s lidmi,kteří mají rozhodující postavení v projektechzaměřených na využití peněz ze státního rozpočtuna investice, které veřejné zdravotnictvínepotřebuje a které ohrožují jeho zdroje. Jdeo mohutná lůžková zařízení v Brně a v Praze naHomolce, tedy v místech se známým nadbytkemobdobných kapacit. Ministr tyto projektypodporuje a obstarává jim krytí.U tohoto ministra není naděje, že by sezařídil podle rozumových úvah a ctil nějakápravidla. Pracovní skupina pro reformu, kterousi sestavil, je zastíracím manévrem a jejíprogram varováním před tím, co by ještěmohlo následovat.Přestože dosud je celý systém našeho veřejnéhozdravotnictví řešen v podstatě podlezájmů zdravotnických profesionálů a mádaleko k systému zaměřenému hlavně na pacientaa přestože zdravotničtí profesionálovéby asi uvítali jakékoliv další peníze, kdežtoSvaz pacientů ČR obhajuje výše uvedenýústavní princip solidárních úhrad, máme sezdravotníky to společné stanovisko, že ministraRatha je nutné odvolat. Vážíme si tohotopostoje zdravotníků a děkujeme.■ IV. Otevřený dopisSvazu zdravotních pojišťovenČR politikůmVážený pane,v tomto měsíci bude v obou komoráchParlamentu České republiky opět projedná-VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 69

VOX PEDIATRIAEváno několik novel zákonů souvisejících sesystémem veřejného zdravotního pojištěnía se systémem zdravotnictví v naší zemi jakocelku. V průběhu standardního procesu projednáváníse objevuje celá řada pozměňovacíchnávrhů, které zásadním způsobem měníjeho pravidla i principy. Děje se tak prostřednictvímnávrhů, které jsou podávány na posledníchvíli, vždy ve druhém čtení příslušnénovely v Poslanecké sněmovně, mnohdyi u novel zákonů, které s danou problematikouani nesouvisí. Tyto návrhy nejsou projednányani vládou, ani parlamentními výborysněmovny a nejsou ani součástí jakékoliv širšíkoncepce řešení financování či organizacezdravotnictví. Přesto rychle a zásadně měnísystém veřejného zdravotního pojištění, kterýpřestává být pojištěním veřejným a měníse postupně ve státní zdravotní službu sevšemi negativy, která s sebou nese.Zároveň jsou zjevně účelově obcházenyzákladní demokratické principy jednání mezisociálními partnery a nejsou brány v úvahunázory přímých účastníků veřejného systémujako jsou zejména zaměstnavatelé a pojištěnci,kteří poskytování zdravotní péče dominantněfinancují, poskytovatelé zdravotnípéče a zdravotní pojišťovny.Zmiňovaný nepřijatelný postup v poslednídobě gradoval a v plénu Poslanecké sněmovnybyly vybranými poslanci za neskrývanéiniciace ČLK podávány pozměňovací návrhydalších novel zákonů.Svaz zdravotních pojišťoven ČR vycházíz faktu, že Česká republika zvolila, vzhledemke svým předválečným tradicím, jako systémfinancování zdravotní péče veřejné zdravotnípojištění realizované prostřednictvím samosprávnýchveřejných fondů, tj. zdravotníchpojišťoven jako samospráv zaměstnavatelůa pojištěnců a dalších plátců pojistného.Žádná z demokratických politických stran,zastoupených v obou komorách Parlamentu,neměla ve svém volebním programu zásadníúpravu systému veřejného zdravotního pojištěníspočívající v potlačování jejich samosprávnéhocharakteru, omezení přímých volebdo orgánů zdravotních pojišťoven,posílení přímého politického vlivu na jejichorgány a jejich přímé řízení státní exekutivou,spíše naopak.Svaz zdravotních pojišťoven ČR zásadněprotestuje proti izolovaným, podivně činěným,ale zato jasně motivovaným změnámprávních předpisů, které jsou prosazoványmimo konceptuálně připravenou reformu poskytovánía financování zdravotní péče, mimohlavní proud podobných reforem ve světě,mimo volební programy demokratickýchpolitických stran, ale zejména také mimozdravý rozum. Nesouhlasíme se skrytým zestátněnímsystému veřejného zdravotníhopojištění.Podle našeho názoru je žádoucí čelit pokusůmo zavádění autoritativního režimu vezdravotnictví kladením důrazu na demokratickémechanismy. V této souvislosti Vás naléhavěžádáme o součinnost, která umožnízastavení zmiňovaného, podivně pokřivenéholegislativního procesu, týkajícího se v konečnémdůsledku všech občanů - pojištěnců.Žádáme o podporu takových opatření,která zabezpečí řádný a transparentní průběhlegislativních procesů u všech změnprávních předpisů. Poslanci se tak budoumoci seznámit i s názory těch, kteří zdravotnictvífinancují.Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny hájíoprávněné zájmy svých klientů, kterých jev současné době více než 3,6 miliónu, a žádajíVás o podporu, aby tyto zájmy nebylypřehlíženy ohrožovány. Vzhledem k naléhavostisoučasné situace tento dopis obdrželiprezident ČR Václav Klaus, premiér Vlády ČRJiří Paroubek, předsedové Senátu i Poslaneckésněmovny Parlamentu ČR Přemysl Sobotkaa Lubomír Zaorálek.V Praze dne 2.3.2006Ing. Jaromír Gajdáčekvýkonný ředitel■ V. Otevřený dopis všechprotestujících organizacízdravotníků předsedovi vládyVážený pane předsedo vlády,odborná zdravotnická veřejnost zaznamenala,že Vám nejsou lhostejné problémy českéhozdravotnictví. Z jednání, která jste v minulémroce vedl a jichž jsme se takéčástečně účastnili, jsme nabyli dojmu, žemáte zájem na odstranění léty nahromaděnýchsystémových chyb.Vaše pozdější rozhodnutí učinit ministremzdravotnictví prezidenta ČLK, tedy kontroverzníhopředstavitele jedné ze zájmovýchskupin, nás překvapilo. Přesto jsmedoufali v pokračování politiky jednání a dialogu.Dialog však nový ministr zdravotnictví nahradilarogancí, zastrašováním a lhaním.Návrhy svých opatření, včetně právníchpředpisů, připravuje skrytě, nepřipouští jakoukoliodbornou diskusi a vrchnostensky jeprosazuje.MUDr. David Rath se nedokázal stát odpovědnýmministrem všech občanů, pacientůa zdravotníků. Nadále „kope“ pouze zajednu zájmovou skupinu (a ještě ne celou),jako kdyby nikdy neodešel z jejího čela. Dohoda,kompromis a konsensus jsou mu bytostněcizí.Vážený pane předsedo vlády, z Vašich vyjádřenívyznívá, že za partnery napříkladk jednání o úhradové vyhlášce, ale takéo dalších neméně závažných otázkách, považujetepouze ministra zdravotnictví, ČLKa LOK. Musíme Vás upozornit, že změny vyhlášky,dohodnuté pouze s těmi, jichž se přímoekonomicky netýkají, povedou k vyhlášceještě horší, než je ta dosavadní. Také zdůrazňujeme,že důvodem odmítání úhradové vyhláškyna 1. pololetí 2006 nejsou finančnízájmy zdravotníků, jak se MUDr. Rath snažípřesvědčit veřejnost, ale především špatnývěcný záměr, na kterém se ministr osobněpodílel. Navýšení úhrad o několik procentnebo slibované zmírnění nesmyslně stanovenýchregulací není řešením.Vzhledem k tomu, že jste nereagoval nanaše upozornění o dopadech ministrovýchopatření na pacienty, nezbylo nám nic jiného,než veřejně demonstrovat. Demonstrovatne za zvýšení mezd, ne za zvýšení úhrad, aleproti pokračujícímu rozkladu ve zdravotnictví,s jasným cílem - chránit naše pacienty.Ministr Rath politizuje celý problém vesnaze zakrýt vlastní chyby, přestože - na rozdílod protestujících zdravotníků - byl již členemODS, LSNS, a nyní usiluje i o členstvív ČSSD. To vedlo ke sjednocení naprosté většinyzdravotníků bez ohledu na jejich politickénázory a politickou příslušnost. Krizovýštáb odmítá obvinění z řízení jakoukoliv politickoustanou jako zcela nepodložené a vymyšlené.Ministr Rath ztratil naši důvěru a proto siVás, pane předsedo, dovolujeme znovu požádato zahájení rozhovorů s představiteli nížeuvedených organizací. Ti se dohodli, žebudou nadále vystupovat jednotně, pod hlavičkoukrizového štábu. Proto navrhujeme,aby bylo případné setkání s Vámi dojednános mluvčím krizového štábu a proběhlo zaúčasti všech níže vyjmenovaných zástupcůjednotlivých organizací.V této souvislosti bychom Vás rádi sezná-10VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEmili s přesnou formulací našich požadavků,pro které jsme demonstrovali na Staroměstskémnáměstí a které jsou i obsahem peticepodepsané už desítkami tisíc občanů:1. Zabránit omezování dostupnosti a kvalityzdravotní péče způsobené diletantskýmivyhláškami ministra zdravotnictví (napříkladúhradová vyhláška, změna marží lékárena další), které poškodí občany, zvláště pakchronicky a vážně nemocné pacienty.2. Zastavit přípravu zákonů, které měnísystém veřejného zdravotního pojištění nacentrálně řízené zdravotnictví v podobě jakoumělo před rokem 1989. Nepřipustit, abyse veškerá moc a peníze dostaly do rukouministra zdravotnictví.3. Vrátit se k celospolečenské a odbornédiskusi a rozhodovat o zásadních změnáchve zdravotnictví na základě věcné argumentacea mandátu voličů.4. Odvolat z funkce ministra zdravotnictvíDavida Ratha, který vnáší chaos do zdravotnictví,ohrožuje pacienty a opovrhuje pravdoui obyčejnou lidskou slušností.Jsme schopni vysvětlit Vám dopady limitůna omezení dostupnosti péče pacientůma důsledky legislativních změn prosazovanýchministrem Rathem. Také bychom Váschtěli upozornit na široký nesouhlas odbornéi laické veřejnosti se způsobem jeho jednání.Jsme připraveni spolu s Vámi hledatcesty jak naplnit naše požadavky a naléztuspokojivé řešení současné krize ve zdravotnictvítam, kde Váš ministr selhává.V Praze dne 8. 3. 2006Členové Krizového štábu (představitelé protestujícíchzdravotnických organizací, kteřízastupují více než dvacet tisíc lékařů, sedmtisíc lékárníků, 180 nemocnic a tisíce dalšíchpracovníků ve zdravotnictví):MUDr. Jiří Pekárek,prezident České stomatologické komory,MUDr. Václav Šmatlák,předseda Sdružení praktických lékařů ČR,MUDr. Jan Jelínek,místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR,MUDr. Pavel Neugebauer,předseda Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR,MUDr. Pavel Tautermann,předseda Sdružení ambulantníchspecialistů ČR,MUDr. Vladimír Dvořák,předseda Sdružení soukromýchgynekologů ČR,PharmDr. Lubomír Chudoba,prezident České lékárnické komory,MUDr. Eduard Sohlich, MBA,předseda Asociace českýcha moravských nemocnic,Bc. Blanka Misconiová,zástupce krizového štábu nelékařů.■ VI. Tiskové stanoviskoKrizového štábu ke schůzcelékařů u premiéra Jiřího ParoubkaKrizový štáb lékařů, lékárníků a nemocniczaslal dne 8. 3. 2006 předsedovi vlády JiřímuParoubkovi otevřený dopis se žádostío jednání. Jedním z důvodů byl i požadavekvrátit se k celospolečenské a odborné diskusio zásadních změnách ve zdravotnictví.Jak si tuto diskusi předseda vlády a ministrzdravotnictví představují, ilustruje seznamúčastníků dnešního jednání o úhradovévyhlášce a navrhované legislativě vezdravotnictví.Premiérovo sdělení „účastníci v zásaděneměli podstatné připomínky“ až neuvěřitelněpřipomíná reakci běloruských úřadů pozfalšovaných volbách „žádné stížnosti od voličůnepřišly“.Krizový štáb, který zastupuje v současnostivíce než 180 nemocnic na 20 000 soukromýchlékařů a lékárníků, podporovanýKrizovým štábem nelékařů, Svazem pacientůČR a dalšími pacientskými organizacemi,nebyl pozván. Upozorňujeme, že široký nesouhlasodborné i laické veřejnosti nelze vyloučenímz jednání potlačit.V Praze dne 20. 3. 2006MUDr. Jiří Pekárekmluvčí Krizového štábu■ VII. Prohlášení sdruženínestátních zdravotnickýchzařízení APRIMED ke krizizdravotnictvíKrize veřejného zdravotního pojištění, kterábyla způsobena dlouhodobě neřešenoudisproporcí mezi zdroji veřejného zdravotníhopojištění a rozsahem zdravotní péče hrazenéz veřejného zdravotního pojištění, se v současnédobě - po nástupu ministra zdravotnictvíDavida Ratha - mění na krizi celéhozdravotnictví, jejíž důsledky pociťují již velmivýznamně i občané. Snaha ministra zdravotnictvío řešení přetrvávajících problémův systému veřejného zdravotního pojištění nena základě zpracované koncepce, ale přijetímjednoduchých nekoncepčních opatření,povede sice k určitému okamžitému sníženívýdajů veřejného zdravotního pojištění,avšak toto snížení bude na úkor nežádoucíhovýrazného zhoršení úrovně zdravotní péče,snížení její dostupnosti, k návratu zdravotnictvído období před rok 1989 a ke zvýšení korupčníhoprostředí ve zdravotnictví.Krize zdravotnictví se projevuje zejména:1. omezováním dostupnosti zdravotní péčepro občany,2. snižováním kvality zdravotní péče,3. postupnou likvidací řady zdravotnickýchzařízení (lékárny, nemocnice, zdravotnickázařízení poskytující indukovanou péči,zdravotnická zařízení zaměstnávající vícenež 10 lékařů aj.),4. postupnou likvidací systému veřejnéhozdravotního pojištění,5. zpožďováním úhrad zdravotních pojišťovenzdravotnickým zařízením za poskytnutouzdravotní péči, (Zlepšení, ke kterémudošlo v poslední době, je pouze krátkodobéa nemá souvislost se zavedením nucenésprávy nad VZP - jak se snaží veřejnost přesvědčitministr Rath, ale souvisí s převzetímplnění závazků státu za bývalé státnípodniky - cca 3 mld. Kč, dále s realizacípředsunuté platby za státní pojištěnce,která by se realizovala (tak jako každý rok)i bez nucené správy, a dále souvisí jednaks „dobrovolným“ prodloužením lhůt splatnostinemocnicím přímo řízeným ministerstvemzdravotnictví a s výrazným omezenímzdravotní péče těmito nemocnicemi, kteréjejím ředitelům v závěru roku 2005 „doporučil“ministr Rath, aby alespoň částečněeliminoval negativní dopady vyhlášky MZč. 50/2005 Sb. na bilanci zejména VZP.Zvýšení plateb pojistného za státní pojištěncenepokryje ani zvýšené ceny dle vyhlášky101/2006 Sb. a tudíž nepovede kezkrácení lhůt splatnosti faktur za zdravotnípéči.)6. nedostatečnou dynamikou nárůstu cenzdravotní péče hrazené z veřejného zdravotníhopojištění, která neumožňuje odpovídajícízvyšování platů lékařů a ostatníchzdravotnických pracovníků ani odpovídajícífinancování obměny a modernizace přístrojovézdravotnické techniky.VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 611

VOX PEDIATRIAEZákladní chyby ministra zdravotnictví,které je nutno neprodleně napravit:1. Vyhláška MZ ČR č. 550/2005 Sb. o hrazenízdravotní péče v I. pololetí 2006:a) ač před vydáním této vyhlášky proběhlo„připomínkové řízení“, v konečném zněnívyhlášky k většině připomínek nebylo přihlédnuto,a to včetně připomínek, které respektovaly„politické zadání“ a snažily sepouze zabránit problematickým nejednoznačnýmvýkladůmb) zavedla pseudorozpočtové financovánízdravotnických zařízení - celková výše úhradydanému zařízení se prakticky neodvíjí od rozsahupéče, ale od objemu úhrady v referenčnímobdobí, a to i v případech kdy zdravotnickézařízení ošetřilo v referenčním obdobístatisticky nevýznamný počet pacientů danézdravotní pojišťovny (celkové úhrady nerespektujípřesuny péče mezi zdravotnickýmizařízeními, přesuny pojištěnců mezi zdravotnímipojišťovnami)c) stanovila zastropování úhrad i zdravotnickýmzařízením poskytujícím indukovanoupéči (laboratoře, RTG, fyzioterapie, domácízdravotní péče, zdravotnická doprava, následnáústavní zdravotní péče), která nemajímožnost rozsah této péče ovlivnit a současnětuto péči nemohou odmítat,d) zavedla neadekvátní drastická zpřísněníregulačních opatření v oblasti nákladů naléky a na vyžádanou péči (laboratorní vyšetřenía radiodiagnostika)e) regulační opatření v oblasti nákladů naléky a na vyžádanou péče zavedla i v případech,kdy zdravotnická zařízení poskytnoupéči statisticky nevýznamnému počtu pacientů,což v praxi znamená, že tyto regulacebudou uplatňovány na principu náhody,f) ve svých důsledcích omezila rozsah preventivnípéče (v segmentech praktických lékařů,ambulantní specializované péče, komplement)g) zvýhodnila oproti ostatním segmentůmdva segmenty, a to:- segment akutní ústavní péče:■ uplatněním koeficientu stability pouzev tomto segmentu dojde k navýšení celkovéhoobjemu úhrad akutní ústavní péče o cca 3mld. Kč - původní návrh vyhlášky počítals uplatněním tohoto koeficientu ve všechsegmentech■ při ošetření statisticky nevýznamnéhopočtu pacientů dané zdravotní pojišťovnyv referenčním období se v tomto segmentuneuplatňuje zastropování celkové úhrady■ alespoň částečné zohlednění nově nasmlouvanýchkapacit- segment ambulantní specializované péče:■ stanovení limitu úhrady na ošetřenéhopacienta - tzn. pouze v tomto segmentu neníuplatněn absolutní limit celkové úhrady - neníuplatněno „pseudorozpočtové financování“2. Vyhláška MZ č. 101/2006 Sb., kterou semění vyhláška č. 550/2005 Sb.:a) zvýšila úhrady ve všech segmentechoproti vyhlášce 550/2005 Sb. o 2 %, cožvšak není v dané situaci pro poskytovatelezdravotní péče prioritou. Tou je naopak stanovenítakových pravidel úhrad, která byumožňovala poskytování zdravotní péče naodpovídající úrovni. Tj. stanovení kriterií prouplatňování regulací úhrad za léky a vyžádanoupéči, která by stabilizovala systém veřejnéhozdravotního pojištění, ale nevedlak nežádoucímu snížení dostupnosti a kvalityposkytované zdravotní péče.b) zavedla režim dvojích cen za poskytnutouzdravotní péči - zdravotnická zařízení,která ošetří statisticky nevýznamný početpojištěnců (v nemocnicích akutní péče - 100rodných čísel, v ostatních zdravotnických zařízeních- 50 (!!) rodných čísel) nemají úhradyomezeny limitem, což při platnosti novéhoseznamu výkonů představuje výraznýnárůst úhrad i nárůst „jednotkových cen“(u amb. specializované péče o cca 50 %) -tím dochází k zásadnímu zvýhodnění malýchzdravotnických zařízení (především s úvazkynižšími než 1,0)c) nově upravený postup pro hrazenízdravotní péče poskytované v OLÚ, LDN a vezdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovacíden č. 00005 v případech, kdy tatozařízení poskytnou péči 50 a méně hospitalizovanýmpojištěncům příslušné zdravotnípojišťovny, je pro tato zařízení výrazně diskriminující,neboť výkonový způsob úhradyv těchto případech představuje oproti zařízením,která spadají do režimu úhrad paušálnísazbou, o více než 20 % nižší cenya úhrady. Tato diskriminace zařízení s menšíkapacitou lůžek je zcela zásadní.d) systém dvojích cen vytváří nestejnépodmínky na jedné straně pro VZP a na stranědruhé pro zaměstnanecké pojišťovny,které budou nuceny hradit významnější částzdravotní péče bez limitů dle „nového seznamuvýkonu“.e) novela nabyla účinnosti od 1.4.2006a neobsahuje přechodná ustanovení, kteráby stanovila postupy v případech, kdy způsobyúhrady, omezení úhrad za výkony a regulačníomezení v oblasti nákladů na lékya vyžádanou péči jsou dle obou vyhlášekstanoveny na celé I. pololetí,f) zmírnění regulačních opatření v oblastinákladů na léky a vyžádanou péči je nevýznamnéa neřeší zásadní požadavky naúpravu těchto opatření, která by nevedlak poškozování zájmů pacientů, a která byumožňovala lékařům poskytovat zdravotnípéči na odpovídající úrovni.3. Vyhláška MZ č. 493/2005 Sb., kterou semění vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou sevydává seznam zdravotních výkonů s bodovýmihodnotami:a) změna mzdových indexů byla provedenapouze u lékařů, ač nebyl důvod k zvýhodněnílékařů oproti zdravotnickým pracovníkůmnelékařských profesí,b) změny bodového ohodnocení jednotlivýchvýkonů v souvislosti se změnami mzdovýchindexů vedly k celkovému „zhodnocení“výkonů o cca 20 %, což by si vyžádalo odpovídajícízvýšení zdrojů veřejného zdravotníhopojištění (cca 24 mld. Kč),c) jelikož k odpovídajícímu navýšení zdrojůveřejného zdravotního pojištění nedošlo,projeví se změny seznamu výkonů omezenímzdravotní péče o pacienty, anebo - při zachovánístejného rozsahu péče - snížením dosahovanéskutečné ceny bodu (např. v segmentuambulantní specializované péče z 1,05 Kčna cca 0,75 Kč za bod),d) důsledky změny (významné navýšení)bodového ohodnocení výkonů bez odpovídajícíhonavýšení zdrojů veřejného zdravotníhopojištění na bilanci zdravotních pojišťovenbyly do značné míry krátkodobě eliminoványvydáním vyhlášky MZ ČR č. 550/2005 Sb.,kterou se zavedlo „pseudorozpočtové financování“(stanovení absolutních limitů úhrad)- za tuto cenu bylo však vhodnější se změnoumzdových indexů počkat, až bude jasné, zdadojde současně i ke zvýšení zdrojů zdravotníhopojištění,4. Zákon o veřejných neziskových ústavníchzdravotnických zařízeních (sněmovní tisk810):a) diskriminuje zdravotnická zařízení, kteránejsou zřízena dle tohoto zákona■ omezení přístupu ke zdrojům veřejnéhozdravotního pojištění■ bezplatné užívání nemovitého majetku12VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEneziskovými nemocnicemi■ poskytování ambulantní péče, komplementu,lékárenské péče aj. i pro potřeby ambulantníchzařízení ve zvýhodněném režimu■ motivace neziskových nemocnic ke„ztrátovému hospodaření“, které kryje zřizovatelb) soukromá zařízení, pokud jsou uvedenav příloze, prakticky zestátňuje - v případěspolečností s ručením omezeným s finančníkompenzací, v případě akciových společnostíbez finanční náhrady,c) prakticky likviduje zařízení ústavní péče,která se nenechají „dobrovolně“ zestátnit,d) síť smluvních zdravotnických zařízeníústavní péče není tvořena na základě plněníkriterií kvality poskytované péče a její dostupnosti,ale na základě přistoupení napodmínky zákona o neziskových nemocnicích.5. Zákon, kterým se mění zákon č. 20/1966Sb. a další zákony (sněmovní tisk 1045):a) nepočítá s účastí zájmových sdruženíposkytovatelů zdravotnických služeb v dohodovacíchřízení se zdravotními pojišťovnamio cenách bodu a úhradách zdravotní péče,o seznamu výkonů s bodovými hodnotamia o rámcových smlouvách,b) zásadním způsobem zvyšuje pravomocČeské lékařské komory,c) zásadním způsobem zvyšuje pravomocministerstva zdravotnictví,d) diskriminuje větší zdravotnická zařízení,která mají více než 10 úvazky poskytovatelůzdravotní péče (kapacitní číslo).6. Výměr MF č. 3/2006, kterým se snižujeobchodní přirážka lékáren a distributorů léčivz 32 % na 29 %:a) povede k likvidaci menších lékáren,b) snižuje výši obchodní přirážky, kterápřipadá na lékárny na jednu z nejnižšíchúrovní v Evropě,c) ve svých důsledcích zvyšuje doplatkypacientů u dražších léků, kde do 31.12.2005lékárny nevyužívaly maximální výši obchodnípřirážky.7. Vyhlášení nucené správy nad Všeobecnouzdravotní pojišťovnu:Dosud zjištěné skutečnosti nepotvrdily, žeza schodek VZP ve výši cca 11 mld. Kč neseodpovědnost management této pojišťovny,naopak je zcela zřejmé, že schodek byl způsobendlouhodobě ministerstvem zdravotnictvía vládou ČR neřešenými problémy (nesprávnýzpůsob přerozdělování pojistného,nedostatečná výše příspěvků státního rozpočtuza pojištěnce, za které hradí pojistnéstát) a dále vyhláškami ministerstva zdravotnictví,kterými se stanovily úhrady zdravotnípéče a hrazení léků.■Pro Vox připravil:MUDr. Pavel NeugebauerVÝZVAPREZIDENTOVI ČESKÉ REPUBLIKY,PŘEDSEDOVI VLÁDY ČR,SENÁTORŮM A POSLANCŮM PARLAMENTU ČRČlenové sdružení nestátních zdravotnických zařízení APRIMED vyzývají všechny ústavní činitele, aby zabránilidalšímu prohlubování krize zdravotnictví a návratu zdravotnictví na úroveň před rokem 1989.Z krátkodobého hlediska se jedná zejména o následující opatření:1. Zrušení úhradových vyhlášek MZ č. 550/2005 Sb. a č. 101/2006 Sb. a jejich nahrazení právním předpisem(vyhláškou event. i zákonem schváleným v režimu legislativní nouze), který by stanovil úhrady zdravotní péče, včetněregulačních omezení na úrovni platné ve II. pololetí 2005 s tím, že konečná úhrada by se po ukončení I. pololetí2006 navýšila indexem odvozeným od indexu nárůstu zdrojů veřejného zdravotního pojištění v I. pololetí 2006(např. 1,05 - viz vyhl. 101/2006 Sb.)2. Zamítnutí kontroverzních zákonů sněmovní tisk 810 a sněmovní tisk 1045 ve formě, v níž byly schváleny Poslaneckousněmovnou a postoupeny Senátu.3. Zavedení diferencované obchodní přirážky na léky dle návrhu České lékárnické komory.4. Okamžité zrušení nucené správy nad Všeobecnou zdravotní pojišťovnu.5. Jednorázové oddlužení Všeobecné zdravotní pojišťovny ze státního rozpočtu.V Praze dne 28. března 2006Ing. Aleš Král, předseda představenstva sdružení nestátních zdravotnických zařízení APRIMEDVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 613

VOX PEDIATRIAERegulační vyhl. č.550/2005 Sb., ve znění vyhl. 101/2006 Sb.Co se mění pro praktické lékaře?Všeobecně známo je, že ministr vydal regulační vyhlášku, která platí od 1.1.2006 a upravila nově úhrady a zejménaregulace, limity a z nich vyplývající finanční sankce pro praktické lékaře. Následně, poté co i ministrpochopil, že vyhláška je napsána špatně (nemám na mysli pouze chybnou filosofii individuálních limitů bezzohlednění čehokoli, ale i technicko právní kvalitu předpisu), se snažil řešit problémy různými výklady a metodikami(zde je problém ten, že platí text vyhlášky, bez ohledu na jakékoli dodatečné výklady). Poté co zjistil,že ani tudy cesta nevede, rozhodl se vyhlášku novelizovat. K této novelizaci došlo k 1.4.2006. V následujícímtextu jsem se pokusil srovnat znění vyhlášky původní se zněním novým. Úpravy jsem provedl tak, žetext, který zůstal zachován je normálním písmem, text, který platil původně, ale byl nahrazen či vyřazen jepřeškrtnutým písmem a konečně text nový je vyznačen tučně. Své případné poznámky jsem uvedl kurzívou.Zásadní otázkou je, na jaké období se vlastně nové znění použije. Ačkoli novela platí od 1.4.2006 upravujecelé období prvního pololetí 2006. Podle mého názoru by tedy měla být úhrada za celé toto období (jakprvní, tak i druhé čtvrtletí 2006) stanovena dle novelizované vyhlášky.Mgr. Jakub Uherprávní poradce SPLDD ČR§5(1) Zdravotní péče poskytovaná praktickýmilékaři pro dospělé a praktickými lékaři proděti a dorost se v 1. pololetí 2006 hradí podlesmluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnoua zdravotnickým zařízeníma) kombinovanou kapitačně výkonovouplatbou,b) kombinovanou kapitačně výkonovouplatbou s dorovnáním kapitace, neboc) podle seznamu výkonů.(2) Výše kapitačně výkonové platby podleodstavce 1 písm. a) se vypočte podle počturegistrovaných pojištěnců s příslušným věkovýmindexem podle přílohy č. 4 část C) ktéto vyhlášce násobeného základní sazbousmluvně dohodnutou se zdravotnickým zařízenímpro 2. pololetí 2005 navýšenou o 3 %.Napravuje se technická chyba původní vyhlášky,která vůbec neuvažovala věkovou indexacipojištěnců. Poněkud podivné je, ženavýšení kapitační platby bylo ponechánona 3%, když u ostatních úhrad zdravotní péčeje nyní navyšováno o 5%.(3) Výkony hrazené mimo kapitační platbu avýkony za neregistrované pojištěnce podleodstavce 1 písm. a) a b) se hradí podle seznamuvýkonů, přičemž cena bodu sjednanápro 2. pololetí 2005 a uveřejněná ve VěstníkuMinisterstva zdravotnictví zůstává v platnostipro 1. pololetí 2006 3) .(3) Výkony nezahrnuté do kapitační platby,kromě výkonů, kterými se vykazují preventivníprohlídky podle vyhlášky č. 56/1997Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezípreventivních prohlídek, ve znění pozdějšíchpředpisů, (dále jen „vyhláška opreventivních prohlídkách“) a očkovánípodle vyhlášky č. 439/2000 Sb., o očkováníproti přenosným nemocem, ve znění pozdějšíchpředpisů, (dále jen „vyhláška oočkování“) a výkony za neregistrované pojištěncepodle odstavce 1 písm. a) a b), sehradí podle seznamu výkonů, přičemž cenabodu sjednaná pro 2. pololetí 2005 a uveřejněnáve Věstníku Ministerstva zdravotnictvízůstává v platnosti pro 1. pololetí20063).(4) Výkony, kterými se vykazují preventivníprohlídky podle vyhlášky o preventivníchprohlídkách a očkování podle vyhlášky oočkování, nezahrnuté do kapitační platbypodle odstavce 1 písm. a) a b), se hradípodle seznamu výkonů úhradou za poskytnutézdravotní výkony s omezením maximálníúhradou na unikátního ošetřenéhopojištěnce. Cena bodu sjednaná pro 2. pololetí2005 a uveřejněná ve Věstníku Ministerstvazdravotnictví zůstává v platnostipro 1. pololetí 20063). Maximální úhradana unikátního ošetřeného pojištěnce sepro konkrétní zdravotnické zařízení stanovíjako podíl celkové úhrady za tyto výkony vreferenčním období, kterým je odpovídajícípololetí minulého roku, a počtu unikátníchošetřených pojištěnců, na které byly tytovýkony vykázány. Vypočtený podíl se vynásobípočtem unikátních ošetřených pojištěncůa koeficientem 1,05. Omezení maximálníúhradou se nepoužije v případě, že vreferenčním nebo hodnoceném období byloošetřeno 50 a méně unikátních ošetřenýchpojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.Preventivní prohlídky a očkování by měly býthrazeny v podstatě ve výši loňské úhrady (tedyje obcházen nový seznam výkonů) s navýšenímo 5%. Hrazena bude každá preventivníprohlídka bez ohledu na jejich počet.Preventivní prohlídky prováděné pojištěncůmpojišťoven, kde bude ošetřeno méněnež 50 pojištěnců jsou hrazeny dle novéhoseznamu výkonů a omezení není realizováno.(4) (5) Výše kapitačně výkonové platby s dorovnánímkapitace podle odstavce 1 písm.b), včetně úhrady za výkony hrazené mimokapitační platbu a výkony za neregistrovanépojištěnce, se vypočte podle odstavců 2 a 3.2 a 4.(5) (6) Cena bodu pro úhradu zdravotní péčepodle odstavce 1 písm. c) sjednaná pro 2.pololetí 2005 a uveřejněná ve Věstníku Ministerstvazdravotnictví zůstává v platnostipro 1. pololetí 2006 3) .(6) (7) Způsob dorovnání kapitace podle od-14VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEpsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípaděve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivýchpřípravků schválenýc4 revizním lékařem,na jednoho registrovaného pojištěnce, sezohledněním věkových skupin, převýší průměrnouúhradu za léčivé přípravky a zdravotnicképrostředky na jednoho registrovanéhopojištěnce, se zohledněním věkovýchskupin, předepsané v referenčním období,včetně léčivých přípravků schválených reviznímlékařem, v rozpětí 105% až 110 %,zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhradyzdravotnickému zařízení neuhradí částkuodpovídající 40 % překročení úhrady zaléčivé přípravky a zdravotnické prostředkypředepsané v referenčním období v rozpětí105 % až 110 %.3. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravkya zdravotnické prostředky předepsanézdravotnickým zařízením v 1., popřípaděve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivýchpřípravků schválených revizním lékařem,na jednoho registrovaného pojištěnce, sezohledněním věkových skupin, převýší 110% průměrné úhrady za léčivé přípravky azdravotnické prostředky na jednoho registrovanéhopojištěnce, se zohledněním věkovýchskupin, předepsané v referenčním období,včetně léčivých přípravkůschválených revizním lékařem, zdravotnípojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickémuzařízení neuhradí částku odpovídajícípřekročení úhrady za léčivé přípravkya zdravotnické prostředky předepsané vreferenčním období nad 110 %.4. Referenčním obdobím pro účely regulaceje odpovídající kalendářní čtvrtletí minuléhoroku.5. Pokud celková úhrada za ošetřené neregistrovanépojištěnce převýší 5 % celkovéúhrady za registrované pojištěnce v 1., popřípaděve 2. čtvrtletí 2006, je zdravotnípojišťovna oprávněna v rámci celkové úhradyzdravotnickému zařízení neuhradit částkuodpovídající jedné polovině z překročenínad 5 % celkové úhrady za registrované pojištěnce.Tento regulační mechanismus senetýká péče pro neregistrované ošetřenépojištěnce v rámci řádného zástupu a nebudeuplatněn v případě úhrady zdravotní péčepodle § 5 odstavce 1 písmo c).6. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípaděve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanoupéči v odbornostech 222, 801, 802, 804,805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamuvýkonů, na jednoho registrovanéhopojištěnce, se zohledněním věkových skupin,převýší 106 % průměrného počtu bodův referenčním období, zdravotní pojišťovnav rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízeníneuhradí částku odpovídající překročení.7. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípaděve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanoupéči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů,.kromě výkonů screeningové mamografiepodle seznamu výkonů, na jednoho registrovanéhopojištěnce, se zohledněnímvěkových skupin, převýší 110 % průměrnéhopočtu bodů v referenčním období, zdravotnípojišťovna v rámci celkové úhradyzdravotnickému zařízení neuhradí částkuodpovídající překročení.8. Pokud průměrná úhrada za poskytnutouzdravotní péči na jednoho ošetřenéhoneregistrovaného pojištěnce, se zohledněnímvěkových skupin, převýší o vícenež o 10 % průměrnou úhradu v referenčnímobdobí a zároveň o více než 20 % konkrétníčást zdravotní péče (tj. bud' úhraduza zdravotní výkony, nebo zapředepsané léčivé přípravky a zdravotnicképrostředky, nebo za vyžádanou péči,včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravkůa zvlášť účtovaného materiálu, v odbornostech222, 801, 802, 804, 805,807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podleseznamu výkonů), je zdravotní pojišťovnav rámci celkové úhrady zdravotnickémuzařízení oprávněna neuhradit částku odpovídajícíjedné čtvrtině z uvedeného překročení.9. Regulační omezení uvedená v předchozíchbodech se nepoužijí, pokud zdravotnickézařízení registrovalo v referenčnímnebo hodnoceném období 50 a méněpojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny,popřípadě poskytlo zdravotní péči 50 a méněneregistrovaným pojištěncům příslušnézdravotní pojišťovny.10. Pokud zdravotnické zařízení prokáže,že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěncenemohlo použít jiný způsob léčbynebo předepsat jiný zdravotnický prostředeknad 15 000 Kč schválený revizním lékařem,zdravotní pojišťovna příslušnou regulacineuplatní, pokud srovnatelné léčivépřípravky nebo zdravotnické prostředky nebylyve srovnatelném rozsahu zdravotnickýmzařízením předepsány v referenčnímobdobí.V odstavcích 1 až 4 jsou změkčeny regulacena léčivé přípravky a PZT.V odstavci 6 je ovšem zachován limit navyžádanou péči, která bude nepochybněvelmi zásadním problémem i nadále (zvýšenílimitu o 6% není řešením).V odstavci 9 byla doplněna klauzule, kterávylučuje z aplikace regulací lékaře, kterýregistruje méně než 50 pojištěnců od danézdravotní pojišťovny. Z hlediska lékaře by tedybyl optimální stav, kdyby měl u každé pojišťovnyregistrováno 50 pacientů.Odstavec 10 má umožňovat případné vyviněnípři překročení limitů. Bohužel jehoformulace je tak neurčitá a nešťastná, žepraktická možnost vyvinění bude i nadálevelmi problematická.Jakým způsobem bude probíhat prokazování,že nešlo použít jiný způsob léčby, co jesrovnatelný rozsah, co je srovnatelný léčivýpřípravek apod. Dle mého názoru nelze natoto ustanovení příliš spoléhat, neboť vyviněníbude podmíněno shodným názorem(souhlasem) zdravotní pojišťovny, které bohužellékař v době poskytování péče znátnebude.C) Tabulka věkových indexů0 - 4 let 3,805 - 9 let 1,6510 - 141et 1,3015 - 19 let 1,0020 - 24 let 0,9025 - 29 let 0,9530 - 34 let 1,0035 - 39 let 1,0540 - 44 let 1,0545 - 49 let 1,1050 - 54 let 1,3555 - 59 let 1,4560 - 64 let 1,5065 - 69 let 1,7070 - 74 let 2,0075 - 79 let 2,4080 - 84 let 2,9085 a více let 3,40■16VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEUsnesení XIX. sjezdu delegátů ČLKkonaného dne 1. dubna 2006 v Praze1) Sjezd zvolil:- pracovní předsednictvo ve složení:MUDr. Liehne, MUDr. Dostalíková, MUDr. Jojko,MUDr. Matys, MUDr. Nečas, MUDr. Kasalická,MUDr. Kulhavá, MUDr. Moravec, MUDr. Blažek,MUDr. Chodová, MUDr. Cmund, MUDr. Škrhová,MUDr. Knajfl, MUDr. Babinec- mandátovou komisi ve složení:MUDr. Stehlíková, MUDr. Rašovský, MUDr. Vindiš,MUDr. Juliš, MUDr. Půček, MUDr. Kaška,MUDr. Antončík, MUDr. Ťuíková, MUDr. Šimurdová- návrhovou komisi ve složení:MUDr. Wicherek, MUDr. Mrozek, MUDr. Kubíček,MUDr. Pavelka, MUDr. Cabrnochová,MUDr. Vaňásek, MUDr. Winkler, MUDr. Sýkora,MUDr. Příbaň, MUDr. Kolín, MUDr. Saranová- volební komisi ve složení:MUDr. Píštěk, MUDr. Horník, MUDr. Plhoň,MUDr. Novák Jaroslav, MUDr. Franková,MUDr. Nedělka, MUDr. Hledíková, MUDr. Ťoukálková,MUDr. Řezník, MUDr. Plíhal, MUDr. Kodeda,MUDr. Marková, MUDr. Daňková2) Sjezd schválil program jednání sjezdu (přílohač. 1)3) Sjezd rozhodl o mandátovém způsobu volebpředstavenstva komory (regionální princip podlejednotlivých krajů)4) Sjezd nezvolil viceprezidenta ČLK5) Sjezd zvolil představenstvo ČLK ve složení:Praha- MUDr. Hledíková,MUDr. Blažek,MUDr. JojkoStředočeský kraj - MUDr. KrbůšekJihočeský kraj - MUDr. KinštJihomoravský kraj - MUDr. Jiří Mach,MUDr. KlanicaKarlovarský kraj - MUDr. ŠtálKrálovéhradecký kraj - MUDr. HermanLiberecký kraj - MUDr. VranáMoravskoslezský kraj - MUDr. Vodvářka,MUDr. SedláčekOlomoucký kraj - MUDr. NěmečekPardubický kraj - MUDr. RybováPlzeňský kraj - MUDr. NovýÚstecký kraj- MUDr. LiehneKraj Vysočina - MUDr. PětihlasZlínský kraj- MUDr. Šindler6) Sjezd vyslechl a přijal zprávu prezidenta ČLKo činnosti za uplynulé dva měsíce7) Sjezd vyslechl a přijal průběžnou zprávuo hospodaření za rok 2005 a zprávu auditora8) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby prosazovali zvyšování výdajů nazdravotnictví9) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby prosazovali navrácení práva ČLKkontrolovat a posuzovat personální vybavenízdravotnických zařízení10) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby prosazovali uzákonění trvaléhosmluvního vztahu s pojišťovnami pro soukromélékaře, možnost prodeje a dědění praxí včetněsmluv se zdravotními pojišťovnami, závaznostvýběrových řízení pro zdravotní pojišťovny a právoČLK zastupovat všechna soukromá zdravotnickázařízení poskytující ambulantní lékařskoupéči v dohodovacích řízeních podle zákonač. 48/1997 Sb. v platném znění11) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby prosazovali uzákonění právaČLK přiznávat lékařům specializovanou způsobilostk výkonu povolání12) Sjezd delegátů zavazuje prezidenta ČLKa představenstvo ČLK, aby před uzavřením obchodnísmlouvy vyhodnotili písemné stanoviskoprávního a ekonomického odboru a stanoviliosobu, která bude přímo zodpovědná za převzetía průběžnou kontrolu plnění předmětu smlouvy13) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby podporovali přijetí zákona o veřejnýchneziskových ústavních zdravotnickýchzařízeních, který bude ve prospěch lékařů těchtozařízení14) Sjezd podporuje jednotu České lékařské komorya odmítá jakékoliv aktivity vedoucí k oslabovánívlivu komory a směřující k rozštěpení(např. „Platforma ambulantních lékařů v rámciČLK“)15) Sjezd ukládá prezidentovi a členům Představenstva,aby prosazovali zvyšování příjmůvšech zdravotnických zařízení16) Sjezd se distancuje od prohlášení prezidentaČLK ohledně protestní akce konané24.2.200617) Sjezd považuje za velmi špatný a nesystémovýkrok opakované oddlužení fakultních nemocnic18) K zajištění nestranickosti komory sjezd doporučuje:a) čestné prohlášení prezidenta, že se vzdává aktivityv jakýkoli politických stranách a nevstoupípo dobu mandátu do žádné strany a nebude setaky účastnit volební kampaně jako kandidát vevolbách za jakoukoli politickou stranub) zvolení členové představenstva ČLK se čestnýmprohlášením zavážou ke stejným závazkůmjako prezident komoryc) představenstvo komory zakomponuje pravidloa) a b) a zpracuje návrh do stavovskýchpředpisů k zajištění apolitičnosti prezidenta, viceprezidentaa členů představenstva ČLK19) Sjezd ČLK vyzývá všechny představitele profesníchsdružení poskytovatelů a všechny lékaře,aby ustali ve vzájemném osočování a nedůstojnémedializaci problémů lékařského stavu,aby odložili vzájemné antipatie a všechny problémyřešili hledáním možných kompromisů přiřešení daných problémů20) Sjezd ukládá prezidentovi a členům představenstva,aby hájili princip povinného členstvív ČLK21) Sjezd podporuje uznání navýšení kapitacepraktických lékařů odpovídající navýšení bodovéhohodnocení výkonů dle nové vyhlášky seznamuvýkonů, regulované na stejné procentojako regulace výkonů odměňování ostatníchoborů22) Z dnešního jednání vyplývá, že novela úhradovévyhlášky 550, obsahuje řadu formulačníchnepřesností s možným negativním dopadem naúhradu provedených výkonů. Sjezd ukládá prezidentovia nově zvolenému představenstvu, abyjednáním s ministerstvem zdravotnictví dosáhliúhradové vyhlášky, která vyřeší přesně a správněstávající nepřesnosti a zohlední nárůst nákladůna provedené výkony od 1.1.200623) Sjezd ukládá prezidentovi a členům představenstva,aby podporovali zvyšování příjmů lékařů24) Sjezd zavazuje představenstvo komoryk prosazování skutečné pojistné smlouvy mezipacientem a zdravotní pojišťovnou oproti současnépouhé registraci25) Sjezd zavazuje prezidenta a představenstvo,aby prosazovali změnu zákona č. 95/2004 Sb.v tom smyslu, aby byly stávající atestační oboryzúženy na obory uznané nejméně ve dvou zemíchEU.V Praze dne 1. dubna 2006Za správnost odpovídají a usnesení zkontrolovaličlenové návrhové komise:MUDr. Cabrnochová, MUDr. Wicherek,MUDr. Mrozek, MUDr. Kubíček, MUDr. Pavelka,MUDr. Vaňásek, MUDr. Winkler, MUDr. Sýkora,MUDr. Příbaň, MUDr. Kolín, MUDr. Saranová■VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 617

VOX PEDIATRIAEOtevřený dopis presidentovi České lékařské komoryMUDr. Milanu KubkoviPane doktore,velmi mne překvapilo zveřejnění mého čistěsoukromého dopisu Vám, a to v posledním čísleTempus medicorum č. 3 na straně 15. Pokudje mi známo, tak jsem Vám žádnou vulgaritu nezaslala pokud si někdo něco podobného za tytečky domýšlí, tak to pouze svědčí o jeho morálníúrovni. Já jsem Vás veřejně nikam do podobnýchvulgarit neposlal, tam jste se poslalsám svým prohlášením na krajské radě ČLKv Litoměřicích a jsem i rád, že jste mne označilza svého nepřítele jen za domýšlenou vulgarituz Vaší strany. I to vypovídá o určitém morálnímkreditu jedince. Já k Vám žádné osobní nepřátelstvínecítím! „Platformu soukromých lékařůČeské lékařské komory“ jsem nezaložil pro rozbitíkomory, ale pro navození dialogu mezi vedenímČeské lékařské komory a soukromýmilékaři. I v méně kultivovaných společnostech jedobrým zvykem požádat o autorizaci soukromékorespondence a souhlas s jejím publikováním.Jsem vlastníkem „Diplomu celoživotníhovzdělávání lékařů“, který mně Česká lékařskákomora přiznala až do roku 2009. Od zavedeníhodnocení praxí ze strany Všeobecné zdravotnípojišťovny České republiky jsem po celou dobudržitelem ohodnocení „dobré lékařské praxe“na úseku provádění jednotných preventivníchprohlídek a prevence onkologických onemocněnía bonifikace za progresivní nakládánís prostředky veřejného zdravotního pojištění.Z výše uvedeného vyplývá, že mě Česká lékařskákomora nebyla a není lhostejná a mojeúčast na vzdělávacích akcích byla vyjádřenímmého kladného přístupu k tehdejším programovýmzáměrům stavovské a hlavně apolitickéorganizace, ve kterou jsem věřil!Na dění v České lékařské komoře jsemosobně rezignoval v době, kdy si předchozí presidenta představenstvo České lékařské komoryzcela nedemokraticky odhlasovalo prodlouženísvého volebního mandátu podlepravidla: „Co není zákonem zakázáno, to je povoleno“.Musím však konstatovat, že dle pravidla„vlčí smečky“, která si vyhlídne kořist a takdlouho ji štve, až ji dostane do svých spárů.A v tomto případě se touto obětí stala Česká lékařskákomora a její základní principy apolitičnosti,stavovské cti, obecné morálky a slušnosti.Mnozí, včetně mne, vkládali velké naděje veVaše zvolení do funkce presidenta České lékařskékomory a tím i do obnovení její profesníprestiže a jejího nezastupitelného místa ve společnosti.Já osobně považuji profesní lékařskoukomoru za instituci profesně nutnoua prospěšnou. Je však otázkou v jaké podobě.Za tu krátkou dobu, co jste ve funkci presidentaČeské lékařské komory, jste mne všakhluboce zklamal a má očekávání se nenaplnila.Nedošlo k odpoutání lékařské komory od politickýchvazeb mezi Vámi a ministrem zdravotnictví,lékařská komora se pod Vaším krátkýmvedením nestala důstojným oponentem legislativníhobezpráví zaměřeného proti celé zdravotnickéveřejnosti včetně soukromých lékařů a jejichpacientů v době, kdy je stupňován tlak naeliminaci soukromého podnikání ve zdravotnictví,jak není běžné ve vyspělých demokraciích.Dovolím si glosovat Vaše proklamativní prohlášeníz uvedeného čísla Tempus medicorum.Váš slogan: „Kolegové, necháme si rozbít Komoru?“,je velmi podobný prohlášením komunistův době puče při převzetí politické mociv roce 1948 a v době normalizace v roce 1977,kdy byla běžná podobná hesla: „Soudruzi stranusi rozvracet nedáme a s našimi nepřáteli senemilosrdně vypořádáme !“. A tak se stalo! Jeto i Vaším záměrem, pane presidente České lékařskékomory? Také budete likvidovat „své“nepřátele a oponenty v názorech na dění ve stavovskélékařské komoře? Opakovaně jsem obdrželvýhružky, že budu za založení „Platformysoukromých lékařů“ vyloučen z České lékařskékomory, nebo že moje děti nedokončí studia. Jeto styl Vašich příznivců, nebo i Váš osobní?Váš další slogan: „Hrozí nám skutečně rozpadKomory?“, mohu pouze komentovat, žev současné době a pod Vaším krátkým vedením,je komora prakticky již ve stádiu rozpadu a polarizace.Pokud nedojde ke zvolení lidsky a morálněsilného vicepresidenta a profesně vyváženéhopředstavenstva komory, kteří budou Vašínázorovou protiváhou a objektivní oponenturou,tak považuji Českou lékařskou komoru pro soukromélékaře za organizaci zcela nefunkčnía v současné podobě, za škodlivou.Vznik a existence „Platformy soukromýchlékařů České lékařské komory“ je fakt! Pokudjej budete i nadále ignorovat bez ochotyk navázání konstruktivního dialogu se soukromýmilékaři a jejich profesními sdruženími včetněsplnění základních požadavků naší platformy,tak se dnes již cítím natolik vázánmnožstvím podpisů signatářů, abych iniciovalpo parlamentních volbách „ novelu o profesníchkomorách“ s možností vytvoření samostatné„Komory soukromých lékařů České republiky“a to s dobrovolným členstvím a příspěvky.Hlavní požadavky „Platformy soukromýchlékařů České lékařské komory“ jsou , aby:■ Česká lékařská komora působila pouze jakoapolitická stavovská organizace pro všechnysvé členy v oblasti péče o etiku, lex artis a postgraduálnívzdělávání.■ Česká lékařská komora s okamžitou účinnostípozastavila všechny své aktivity v oblastivstupování do ekonomických a smluvních vztahůvšech svých členů a to hlavně soukromýchlékařů.■ Česká lékařská komora nepřijímala žádná závaznározhodnutí bez souhlasu všech oborovýchskupin svých členů, pokud by některá z nichs tímto rozhodnutím vyslovila nesouhlas.■ Česká lékařská komora umožnila paritní zastoupenísoukromých lékařů v jednáních se zástupcistátu a zdravotních pojišťoven.■ Česká lékařská komora veřejně deklarovalausnesením svého představenstva a prohlášenímpresidenta svoji apolitičnost a vzdala sevšech aktivit v politickém dění.■ Česká lékařská komora okamžitě zabrániladalšímu zneužívání svého společenského kredituk politickým účelům jednotlivých zájmovýchskupin.■ Česká lékařská komora okamžitě poskytlatransparentní údaje o nakládání s příspěvkysvých členů a zveřejnila v písemné formě výsledkyfinančního auditu od založení ČLK až podatum ukončení tohoto auditu.■ Česká lékařská komora okamžitě zahájilavnitrokomorovou diskuzi o „zrušení povinnéhočlenství“ a písemnou formou vyzvala každéhosvého člena, zda s touto formou členství souhlasínebo nesouhlasí a tyto údaje písemnězveřejnila.V závěru svého „otevřeného dopisu“ si, panedoktore, dovolím vznést otázku, zda je pravdou,že provozujete soukromou lékařskou praxiv oboru „angiologie“ bez příslušné atestace?Věřím, že na tuto otázku odpovíte i delegátůmnadcházejícího sjezdu České lékařské komory.30. března 2006MUDr. Zdeněk KrálPlatforma soukromých lékařůČeské lékařské komoryČeské republiky■18VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

Ministr zdravotnictví David Rath hodlá v lékárnách zavést samoobslužný prodej běžných léků. Poslanci zezdravotního výboru sněmovny už zařazení tohoto způsobu prodeje léčiv formou pozměňovacího návrhudo připravované novely zákona o léčivech odmítli. Ministr má ale v záloze připravené vlastní nařízení, kterés ním počítá.Vyhláška o správné lékárenské praxi, jak by seprávní předpis měl jmenovat, povoluje lékárnámprodávat formou samoobsluhy všechny léky,na které pacient nepotřebuje lékařský předpis.Až dosud mohou takto nabízet jen„doplňkový sortiment“ - čaje, kojeneckou výživu,vitaminy, obvazy atd.Podle informací LN Rath připravenou vyhláškoutlačí ke zdi zástupce lékáren při vyjednávání ozměnách obchodní přirážky. Lékárníkům animajitelům lékáren se totiž navržené změny nelíbí.Argumentují tím, že léky nejsou běžné zbožía do samoobslužných regálů proto nepatří.Domnívají se, že by tato změna ve svých důsledcíchmohla poškodit pacienty, a že by oslabilaroli lékárníků v systému.„I tato vyhláška byla předmětem čtvrtečníhojednání o plánovaných legislativních změnáchse zástupci majitelů lékáren,“ potvrdil náměstekministra Vladimír Dryml.Rath včera nebyl k zastižení, nezvedal ani svůjVOX PEDIATRIAERath plánuje zavést v lékárnách samoobsluhumobilní telefon. Jaroslav Polách z Grémia majitelůlékáren, které vede s ministerstvem vyjednávánío zavedení degresivní marže a o dalšíchnávrzích, tvrdí, že ministr slíbil ustoupit odúmyslu udělat z lékáren samoobsluhy.„Byli jsme už proti tomu, aby zavedení samoobslužnéhoprodeje bylo součástí zákona. Považujemeto za další pokus, jak z léků udělat běžnéspotřební zboží. Profit by z toho mohly mítpouze farmaceutické firmy, protože samoobslužnýprodej vždy zvyšuje obrat zboží,“ konstatovalJaroslav Polách.Majitelé lékáren a lékárníci proti lékárenské samoobsluzeprotestují i přesto, že by na zvýšenémprodeji také vydělávali. Tvrdí, že spíš než ozisky jim jde o pacienty. Přenesení prodeje zpultů do regálů by mohlo vést k nákupům lékydo zásoby a zvýšení vlivu reklamy.„Nemůžeme souhlasit s tvrzením, že pouhý příbalovýleták nahradí kvalifikovanou radu lékárníka.To je směšné. Už počátkem minulého století,před objevem penicilinu, se tvrdilo, že lékyjsou bezpečné a že už o nich víme vše. Že se tudížmohou začít volně prodávat. Není to pravda.Nevíme o nich zdaleka vše ani dnes,“ namítlPolách.I podle prezidenta České lékárnické komory LadislavaChudoby by mohlo zavedení samooblužnéhoprodeje lidem uškodit. „Léky nejsousvíčková. Lidé by je neměli užívat bez skutečnépříčiny. Jejich špatné nasazení nebo nevhodnákombinace mohou poškodit jejich zdraví,“ uvedlChudoba.Komora argumentuje i každoročně stoupajícímipočty otrav způsobených volně prodejnými léky.„Proto je třeba přistupovat k nim s odstupema s rozumem. A od toho tu je personál lékárny,aby poradil.“ Lékárník prý nemá být totéžco pokladní v supermarketu.■Převzato z Lidových novinRůžový lakVýsledky Rathových triků uvidíme až na konci rokuVčerné díře našeho zdravotního systémuskončily další dvě a půl miliardy. Ministři financía zdravotnictví se dohodli na předsunutéplatbě státu pro zdravotní pojišťovny. Protomůže Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP)před volbami zkrátit na polovinu prodlevy přisplátkách lékařům. Je to skutečnost, kterou semůže David Rath chlubit? Z určité perspektivyjistě, sehnal a v průběhu letošního roku do VZPdoslova nacpal kolem šesti miliard korun, avčera ještě získal další peníze předsunutouplatbou. To žádný sociálnědemokratický ministrpřed ním nedokázal. Včera se ministr dokoncechlubil tím, že letos o dvě miliardy snížildluh VZP. To ovšem znamená, že čtyři miliardy,tedy zhruba stejná částka, o kterou se „propadlo“hospodaření VZP v loňském roce, letoszaplatil pan ministr jaksi dopředu.Připomíná to chování malého chlapce, kterýna pouti chodí pořád za tatínkem, aby mudal ještě jednu stokorunu a ještě jednu stokorununa atrakce, a když z něj vymámí tři, chlubíse, že mu zbyla v kapse padesátikoruna. Přičemžtaktně zamlčuje, že mu bude část útratyještě stržena z kapesného. Takhle by uměl říditministerstvo i pověstný foxteriér z bonmotu MilošeZemana.Že by VZP pod nucenou správou uspořilanějakou výraznou částku, se zatím nepodařiloprokázat nikomu. Až se letošní předsunutéplatby na konci roku vyúčtují, bude na tom největšízdravotní pojišťovna zhruba stejně jakopřed tím, než byla pokropena zlatým deštěm.Jenže to už bude po volbách! Do nich je třebavše nalakovat na růžovo a třeba i s komunistyprosadit záměry Davida Ratha „pro blaho lidu“.Pan ministr je ve funkci příliš krátkou dobuna to, aby mohl být konfrontován třeba s nálezyÚstavního soudu, a tak si nedokáže představit,co by s jeho milovaným zákonem o neziskovýchnemocnicích tato ctihodná institucemohla provést.Z jisté, trochu masochistické perspektivy bysi David Rath zasloužil, aby byl ministrem zdravotnictvíi na konci roku, kdy za jeho dnešní trikypřijdou účty. Možná by zareagoval stejně jakonyní, kdy své včerejší kroky odvolává a vracíse k předvčerejší praxi. Jenže jak by k tomu přišlipacienti?■Převzato z Lidových novinVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 619

VOX PEDIATRIAEZdravotnictví? Národní fronta!Ministr zdravotnictví Rath a prezident lékařskékomory Kubek tvrdí, že obracejí resort, respektivekomoru k lepšímu. Skutečně?V úzké spolupráci se jim podařilo protlačitřadu právně vadných kroků, jejichž cílem jecentralizace zdravotnictví a moci. Od finančníchsankcí lékařů v případě, že překročí limity, až poznárodnění majetku investorů vloženého do arbitrárněplánované sítě tzv. neziskových nemocnic.To vše naráží na protesty právníků, hejtmanů,starostů, senátorů a samozřejmězdravotníků. Následná tvorba krizového štábupětadvaceti zdravotnických organizací, které reprezentujesto deset tisíc zdravotníků a stoosmdesát nemocnic, a další plánované masovéprotesty jsou důsledkem. Ministrovi se tak podařilosjednotit zdravotníky jako nikomu jinému.Ministr tvrdí, že jeho úkolem „není tvořit koncepcizdravotnictví“ a zatím ořezává rozpočtynemocnic, lékáren a pojišťoven.Stejně jako u ministra volají členové ČLK poodvolání prezidenta. Jejich obavy jsou podloženyfaktem, že minulý sjezd odvolal představenstvoza četné nešvary, přičemž dle statutu komorydo doby zvolení nového představenstvanesmí prezident za komoru činit žádné závažnérozhodnutí. Jenže stavovské organizace prezidentaasi nezajímají. Milan Kubek okamžitěprotlačil zákon, který odebral jednací pozici tépolovině lékařů, kteří svěřili svoji jednací pravomocodborům, a předal ji komoře. Tím definitivněspustil destrukci komory a výsledkem je, žeskupina soukromých lékařů nyní zakládá vlastníkomoru.Uvedené postupy potvrzují, že Kubek a jehovzor Rath používají modus operandi, který jsmedobře znali: vytvoří vlastní výsledek za každoucenu a pak přesvědčují všechny, že je to vlastněto nejlepší, co je mohlo potkat. „Dialog“ je proně bohužel účelovou nálepkou, pod kterou nabídnoua uznají pouze vlastní varianty k diskusi.Přístup tvorby koncepce přes reprezentativníspoluúčast všech a teprve potom její implementaceje pro ně cizí - ne však centralizacemoci a plnění politické objednávky na úkor lékařů,pacientů a občanů. Pro ně je nejdůležitější,aby malta v jejich zdi národní fronty zdravotnictvíuschla do voleb.Socialistická samoobsluhaVeškeré nešťastné zákony a roztržky prameníze dvou zdrojů: absence společného cíle a nesprávnéhopostavení pojišťoven. Není možnémluvit o tom, kolik má zdravotnictví stát a kde semá šetřit, dokud se nedefinuje, co to je „státemgarantovaná péče“, a dokud se nestanoví jejípozice na mapě. To by měla být úloha ČLK. Celáotázka povinného smluvního vztahu mezi pojišťovnoua lékařem/poliklinikou/nemocnicí by seměla vyhodit z okna.Měl by to být pacient, který stejně tak jakodnes podepíše s pojišťovnou smlouvu (ve kteréje daný rozsah kryté péče), zatímco zdravotníciby se libovolně zaregistrovali u kterékoliv pojišťovny.Tím by měl pacient větší výběr za stejnépeníze a státu by bylo jedno, komu zaplatí zastejnou péči. Lékaři by začali pracovat pro svépacienty, nikoliv pro pojišťovny. Ty by, místo vydíránízdravotníků „povinnou smlouvou“, konečnězačaly mezi sebou zdravě konkurovat.Tím by se pacient a kvalita péče dostali do středuzdravotnictví. ČLK by monitorovala standardpéče, stát by kontroloval pojišťovny, staral seo základní síť zdravotnických zařízení a hradilveškerou nouzovou péči do doby stabilizace dleceníku, který by museli všichni zdravotníci respektovat.Náš systém zdravotnictví s jeho socialistickousamoobsluhou a strukturou, která upřednostňujeneefektivnost a korupci, nás ničí a rozděluje.Malta národní fronty ještě neuschla.Řešení je na stole. Začněme o tom společněa cíleně diskutovat tak dlouho, než se dohodnemebez urážek, řezů a nových zákonů.■MUDr. Jan StránskýPřevzato z Lidových novinSetkání Výkonného výboru SEPA v Coimbra, Portugalskove dnech 10.2.-12.2.2006.MUDr. Karel Holubvedoucí zahraniční komise SPLDD ČR10. až 12. února 2006 jsem se zúčastnil jako zástupce SPLDD ČR a člen Executive Committee of the EuropeanSociety for Ambulatory Pediatrics jednání tohoto Výkonného výboru ve městě Coimbra v Portugalsku.Coimbra je město na řece Mondego, asi 32 km od pobřeží Atlantického oceánu. Coimbra má asi70 000 obyvatel, v letech 1139-1385 bývala hlavním městem Portugalska. Je známa výrobou papíru, tkanin,keramiky a sušenek. Zdejší univerzita byla založena původně v Lisabonu v roce 1290, v roce 1537 všakbyla přemístěna do Coimbra. Právě zde se bude konat 29. a 30.září 2006 17. kongres ESAP.První setkání výkonného výboru proběhlo jižv pátek večer 10. února, kdy jsme společněnavštívili posluchárnu Escola Superior EnfermagemDr.Angelo da Fonseca, kde bude kongresv září 2006 probíhat. Prezidentka ESAP Dr.Francoise Bovet zahájila diskusi o primární pediatricképéči již během večeře v areálu místnínemocnice.V sobotu 11. února probíhalo celodenní setkáníVýkonného výboru, které mělo na programuzejména budoucnost pediatrické primárnípéče a přípravu 17. kongresu ESAP. Porovnávalijsme modely primární péče v členských zemícha prováděli přípravu textů pro publikacitěchto modelů pro Pediatria Integral. Zaznělykomentáře k práci Dr.Stefano del Torso: PrimaryCare Pediatrics and Postgraduate Educationin Europe. Dalším bodem jednání byla zprávaze setkání CESP v prosinci 2005, kterého se zúčastniličlenové Výkonného výboru ESAPDr.Lanka, Dr.Holub, Dr.Jaeger-Roman a Dr. Kádár.Proběhly komentáře k jednáním pracovníchskupin CESP primární péče a vakcinační.Delší diskuse byla věnována zastoupení členůVýkonného výboru SEPA v CESP a vzájemnéhovztahu těchto dvou organizací. Během neformálnídiskuse vyjádřili zástupci opakovaně názorna nutnost bližší spolupráce SEPA s CEPS.Proběhlo sestavení programu 17. kongresuSEPA. Kongres se bude zabývat převážně pre-20VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEvencí a léčbou obezity a přidružených onemocnění.Další témata budou věnována dětskékosmetice, speciálním dietám u alergiků, sportovců,vegetariánů, rodinné výchově a novýmmodelům rodin, poruchám chování u dětí a hyperaktivitěa poruše pozornosti. Naše sdruženíbylo vyzváno, aby připravilo přednášky o léčběobesity a o poruchách chování.Byly diskutovány návrhy na konání dalšíchkongresů ESAP. Kongresy se v příštích letechpřesunou do nových členských států EU, budedán větší důraz na komunikaci v angličtině (celéjednání EC probíhalo ve francouzštině). 18.kongres SEPA se bude konat v roce 2007 v Budapešti,další v Berlíně a Praze.Po ukončení odborného programu setkáníjsme se věnovali organizačním záležitostem: nafunkci nového viceprezidenta SEPA na funkčníobdobí 1 rok byl navržen zástupce SPLDD ČRDr. Karel Holub s tím, že funkci převezme od září2006 na kongresu v Coimbra a po dalším rocese stane automaticky prezidentem SEPA.V dubnu 2006 by mělo proběhnout jednáníprezidentky SEPA Dr.Francoise Bovet a viceprezidentave Švýcarsku, jenž se týká finančníhohodnocení pohotovostních služeb ambulantníchpediatrů o víkendech a zajištění přítomnostipediatra na porodnicích (ve Švýcarskunemusí porodnice povinně zaměstnávat pediatra).SEPA se tak bude snažit prostřednictvímsvých zástupců přispět k řešení některých národníchproblémů v ambulantní pediatrii. Domnívámse, že už v letošním roce budeme mocivyužít své pozice v této organizaci při jednánís našimi partnery (MZ, ZP).Po skončení setkání následovala večeřev místní restauraci a o půlnoci prohlídka Coimbra.Dominantou Coimbra je románská katedrálaze 12. století, v níž je zachována část původnímešity. Impozantní je budova Lékařské fakultyse sochou krále Dom Dinise, jenž univerzitu založila dva nádherné kostely- Santa Cruz ze16.století a San Salvador ze 12. století. Naokraji města je nádherná botanická zahrada.Město je zásobováno vodou akvaduktem s 20oblouky. Na nábřeží řeky Mondego je možné senejen procházet, ale i navštívit některou z místníchrestaurací. Počasí je příjemné i v únoru, běhemdne okolo 20° C, v noci 14° C.Zástupcům EC SEPA se líbí zejména nášmodel praktického lékaře pro děti a dorost,proto byli přizvání na kongres i naši odbornícido sekcí Obezita a Poruchy chování u dětí. Jemožné také připravit přednášku o transformacinašeho zdravotnictví a primární pediatrické péči.Našim praktickým dětským lékařům doporučujiúčast na kongresu, pro podrobné informaceo aktivní i pasivní účasti se spojte s našímSdružením.■■Vyhláška půjde k souduNa novelu úhradové vyhlášky se chystají podat ústavní stížnost senátoři ODS. Praktici sezřejmě budou soudit o regulace.Podle některých právníků nemá ministerstvo právo vydat novelu úhradové vyhlášky. Nebyly prýsplněny podmínky, za kterých je ministerstvo k úpravám úhrad vyhláškou zmocněno, napříkladneproběhlo dohodovací řízení.Praktičtí lékaři tvrdí, že ani původní vyhláška neměla platit pro ně. Zrušení jejich dohody s pojišťovnamikvůli veřejnému zájmu zpochybňují.„Vzhledem k tomu, jakou novelu ministr domluvil s doktorem Kubkem, jediný možný výklad vyhláškyje, že je od samého začátku neplatná, protože byla vydána v rozporu se zákonem. Nebyladodržena podmínka, že je ve veřejném zájmu, a pokud byla dodržena, teď ministr předkládánovelu, která s ním je v rozporu,“ řekl ZDN místopředseda Sdružení praktických lékařů (SPL)Jan Jelínek.S novelou úhradové vyhlášky souhlasili podle dostupných informací všichni účastníci schůzkyna Úřadě vlády, jež se uskutečnila minulý týden. Pozvaní byli mimo jiné představitelé České lékařskékomory, Lékařského odborového klubu a Asociace nemocnic ČR. Premiér Jiří Paroubekprohlásil, že na setkání „nezaznamenal žádnou výhradu“ k vyhlášce.Nejvýznamnější dobrovolná sdružení zdravotnických zařízení se jednání o novele neúčastnila.„Kromě tří ředitelů léčebných ústavů a jednoho náměstka ředitele fakultní nemocnice jednánínebyl přítomen nikdo, kdo bude příjemcem úhrad podle této vyhlášky, koho se bezprostředněekonomicky dotýká,“ poznamenal předseda Asociace českých a moravských nemocnic(AČMN) Eduard Sohlich. To, že o vyhlášce bylo jednáno jen s privilegovanými, kritizoval kroměAČMN a SPL například Svaz zdravotních pojišťoven.Stížnost i žalobyPochybnosti o tom, zda je možné, aby ministerstvo vydalo ve čtvrtletí novelu úhradové vyhlášky,povedou zřejmě k ústavní stížnosti. Chtějí ji podat senátoři ODS. Praktičtí lékaři mezitímpodle slov Jakuba Uhra, právníka SPL, již podali žaloby, kterými chtějí docílit zrušení původnívyhlášky, a dají se očekávat další žaloby, až lékaři budou pojišťovnami podle vyhlášky regulováni.Pojišťovny poslouchajíPrezident Kubek vyslovil obavu, jestli budou pojišťovny chtít podle novely vyhlášky zdravotní péčiplatit, když mají se zdravotnickými zařízeními uzavřené cenové dodatky na celé pololetí. MinistrRath se se zástupci pojišťoven nad tímto tématem sešel a ti jej ujistili, že budou postupovatpodle vyhlášky. „Z jednání jsem pochopil, že pojišťovny nemají s vyhláškou žádné většíproblémy,“ řekl Rath agentuře ČTK.Zástupci zaměstnaneckých pojišťoven přitom úmysl vydat ve čtvrtletí novelu opakovaně kritizovalikvůli obtížné proveditelnosti, zvýšení plateb zdravotnickým zařízením podle nich navícsystém místo avizovaného šetření zatíží. Vladimír Kothera, viceprezident Svazu zdravotních pojišťoven,po jednání podle ČTK podotkl, že ministra upozornili na úskalí vyhlášky, ale nemohliříct, že ji nebudou dodržovat. David Rath zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám hrozí nucenousprávou. „Ať udělají pojišťovny cokoli, co nebude podle toho, co chce pan ministr, hrozí nucenáspráva,“ uvádí výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček.Důsledky se sečtou pozdějiI kritici připouštějí, že novela (ač prý v principu špatná) je o něco měkčí než platná vyhláška. Tazatím způsobila kvůli obavám z překročení limitů řadu neshod lékařů s pacienty, odkládání operacínebo snížení počtu pacientů laboratořím i ambulantním specialistům; někteří praktičtí lékařijiž počítají finanční dopady regulací na své ordinace. To však není jednoduché, ne všechnyzdravotní pojišťovny poskytly lékařům informaci o přesné výši limitu, navíc určení data překročenílimitu není snadné.Záleží mimo jiné i na tom, kdy (a zda) si pacient předepsaná léčiva vyzvedne z lékárny a kdyjsou proúčtována pojišťovnám. Někteří praktici si přesto mohou být překročením limitu jisti -pojišťovny v některých případech spočítaly limit léků v nulové výši, překročení pak závisí jen natom, jestli bude příslušný pojištěnec tento půlrok léky potřebovat. Pozastavení neakutních operacínařídili podle deníku Dnes například na Urologické klinice Všeobecné fakultní nemocnicev Praze. „Už jsme sáhli ke všem možným úsporným opatřením, a pořád to nestačí,“ řekl deníkupřednosta kliniky Jan Dvořáček.VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 621

VOX PEDIATRIAEUsnesení severočeské regionální konference SPLDD ČRkonané v Ústí nad Labem dne 18. března 2006Konference vzala na vědomí:- zprávu o činnosti za předchozí období přednesenoupředsedkyní SVČ regionuMUDr. Krukovou- zprávu o hospodaření za minulé obdobípřednesenou pokladníkem SVČ regionuMUDr. SudkovouKonference schválila:- návrh rozpočtu SVČ regionu na rok 2006Konference přijala:- zprávu revizní komise SVČ regionu přednesenoujejím předsedou MUDr. MichalíkemIV. Konference zvolila:- regionální výbor ve složení MUDr. Balatková,MUDr. Kotowská, MUDr. Kruková,MUDr. Kulhánková, MUDr. Sudková- regionální revizní komisi ve složeníMUDr. Michalík, MUDr. Svobodová,MUDr. ŠanderováKonference dále vzala na vědomí:- diskusní příspěvek hostů:MUDr. Cabrnochové, MUDr. Neugebauera,MUDr. Kudyna, MUDr. Vitoušové, MUDr. Záhorského,člena rady Ústeckého kraje, IngBenedikta, vedoucího odboru zdravotnictvíLibereckého kraje, Ing. Moučky, ředitelekrajské pobočky ZP MV ČR, Ing. Vokuše,územní pracoviště VZP Jablonec nad NisouKonference vyzývá:- lékaře primární péče k pokračování protestůproti zdravotní politice ministra zdravotnictvíMUDr. Ratha , ke stupňování jejich intenzityaž do splnění požadavků stanovenýchkrizovým štábem- členy SPLDD, aby zaslali konkrétní případydopadů úhradové vyhlášky na pacientya jednotlivá zdravotnická zařízení do kancelářeSPLDDKonference konstatuje:- že ČLK se pod vedením MUDr. Kubka stalapouhým přívěskem současného ministerstvazdravotnictví, přestala plnit svou funkci, nezastupujezájmy praktických lékařů, vyzýváproto k prosazování nepovinného členstvív ČLKKonference ukládá:- výkonnému výboru SPLDD připravit návod,jak postupovat v případě neobnovení smluvse ZP■Usnesení jihomoravské regionálni konference SPLDD ČRkonané v Brně dne 26. března 2006Konference bere na vědomí:- zprávu o činnosti JMR, přednesenou předsedkyníJMR MUDr. Ilonou Hülleovou- zprávu o hospodaření, přednesenou pokladníkemJMR MUDr. Marcelou Křížovou- zprávu o revizní činnosti, přednesenoupředsedkyní RK JMR MUDr. Miroslavou Doleželovou- vystoupení předsedy SPLDD ČR MUDr. PavlaNeugabauera - informace o aktuálním vývojiKonference schválila rozpočet JMR SPLDDna rok 2006.Konference schválila rozšíření počtu členůreg. výboru JMR ze stávajících pěti na osm.Každý kraj regionu bude do budoucna zastupován2 zástupci. Takto koncipovaný výbor sebude výhledově organizačně podílet na přípravěrozdělení regionu. Podle dalšího vývojeve zdravotnictví po volbách se předpokládajídalší organizační změny v horizontu cca 1 roku.Konference zvolila na následující volebníobdobí tento 8-členný reg. výbor:MUDr. Hülleová - předseda + zástupcepro Zlínský krajMUDr. Kalabusová - zástupce pro ZlínskýkrajMUDr. Nentvich - zástupce pro JihomoravskýkrajMUDr. Uhlířová - zástupce pro JihomoravskýkrajMUDr. Matoušková - zástupce pro krajVysočinuMUDr. Kalčíková - zástupce pro krajVysočinuMUDr. Adamová - zástupce pro OSPDLMUDr. Chvátalová - pokladníkKonference zvolila na následující volebníobdobí revizní komisi v tomto složení:MUDr. Doleželová - předsedkyněMUDr. FrajtováMUDr. SedláčkováKonference vyjadřuje zásadní nesouhlass nesystémovými, chaotickými a kvalitu péčeohrožujícími legislativními aktivitami MZ, kterédrasticky ohrožují naše privátní praxe.Konference vyjadřuje zásadní nesouhlass tím, aby jediným vyjednavatelem našichekonomických zájmů byl zástupce ČLK a žádá,aby k těmto jednáním byli přizváni i zástupcivedení SPLDD.Vystoupení hostů: informace MUDr. Cabrnochové(očkování a problematika vzdělávání,školitelů, akreditovaných pracovišť),MUDr. Dvořákové (zákonná povinnost vyvěšenícedulí „Zákaz kouření“), MUDr. Kudyna(současné aktivity ČLK).Konference v souvislosti s přijetím novelyZákona 48 žádá výbor SPLDD o aktualizaciplných mocí.Konference doporučuje využití internetuk informování laické veřejnosti.■22VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEUsnesení jihočeské konference SPLDD ČRkonané v Pelhřimově dne 1. dubna 20061) Konference bere na vědomí zprávu o činnostijihočeského regionu SPLDD za rok2005 přednesenou dr. Verdánovou.2) Schvaluje zprávu o rozpočtu za rok 2005a návrh rozpočtu na rok 2006 přednesenoudr. Veselým3) Bere na vědomí zprávu revizní komisepřednesenou dr. Hejnovou.4) Schvaluje výsledky voleb do VýboruSPLDD jihočeského regionu:předseda - dr. Verdánová Danielamístopředseda - dr. Rytíř Milanpokladník - dr. Blažek Karel5) Schvaluje výsledky voleb do revizní komise:předseda - dr. Hejnová JaroslavaVozábalová BeataLadman Vladimír■Nemocnice a zdravotnický byznysNelogické, nesystémové, nemravné! - volajíředitelé šesti největších pražských nemocnic azdravotnických institucí, kterým ministr DavidRath seškrtal slíbené dotace - dohromady přesdvě stě čtyřicet milionů korun.„Oni dobře vědí, že se odsunují všechny letošníinvestice, které byly naplánovány a nebylyzahájeny. Dobře také vědí, jaké finančníčástky dostanou na oddlužení a že jsou to násobkytoho, oč přišli,“ oponuje ministr zdravotnictvíRath.Za současného oddlužování nemocnic ministerstvoodsunuje nejen všechny letošní investice,ale v první řadě systémové řešení klíčovýchproblémů našeho zdravotnictví.Vytlouká se klín klínem. Dobře to ví ministrRath, dobře to vědí ředitelé velkých nemocnic.Především ty se totiž největší měrou zasloužilyo dluhy v řádech miliard korun. Systém založenýna nekonečném plýtvání a bezbřehém přístupupacientů k čerpání zdravotní péče jim létavyhovoval.Společně s lékařskými fakultami, zdravotnímipojišťovnami, lékařskými špičkami a farmaceutickýmifirmami jsou součástí medicínskofarmaceutickéhoobchodněprůmyslovéhokomplexu, jenž díky obrovské koncentraci mocimonopolně ovládá zdravotnický byznys.Z občanů vychovává nesvéprávné jedinceneschopné převzít zodpovědnost za vlastníosud a vlastní zdraví. Jen on totiž nejlépe ví, colidem škodí a co naopak prospívá. Zdravotnípéče se v biotechnologickém pojetí medicínystala zbožím, kterého je spotřebitelům, bezohledu na jeho kvalitu a účelnost, nutné vnutitco nejvíce. Roli ústředních dodavatelů pak nejlépeplní právě megakomplexy nemocnic.Jejich organizační struktura je téměř identickás organizací velkých průmyslových závodůnebo obchodních řetězců. Vše je v nich podřízenovědecko-technické vybavenosti, rychlostiobsluhy a maximalizaci obratu. Stejně jako v hypermarketuv nich schází prostor pro navázáníosobního vztahu lékaře s pacientem, stejně jakov hypermarketu v nich lidé pociťují úzkost, obavya nejistotu, které dál přispívají ke zhoršováníjejich zdravotního stavu.Přísná orientace medicíny na chorobu apřeměna zdravotní péče ve zboží nahrávají medicínskémubyznysu, ale za stále rostoucíchnákladů stále méně přispívají ke zlepšovánízdravotního stavu občanů a kvality jejich života.To, co je pro zdraví člověka rozhodující, totižnení zdravotnictví, nýbrž především způsobychování, zdravá strava, životní styl a sociálníprostředí. Jen prostřednictvím rozumné finančníspoluúčasti lze občany přimět k tomu, abytuto skutečnost akceptovali, pochopili nezbytnostaktivního přístupu k péči o vlastní zdraví aslužeb lékařů využívali co nejméně.Kvalitní praktik je klíčovýJe jistě uklidňující, že naše zdravotnictvídisponuje špičkovými pracovišti vybavenýminejmodernější technikou i týmy lékařů, kterémohou směle konkurovat nejprestižnějším klinikámzápadních zemí. Megakomplexy superspecializovanýchnemocnic však o kvalitě zdravotnictvínerozhodují.Tím nejdůležitějším je pro každého pacientapředevším praktický, osobní nebo rodinný lékař.Právě on totiž stojí nejblíže pacientova životníhoprostoru, zná jeho osobnostní zvláštnosti,chování, rodinu, pracovní vytížení,způsoby odpočinku, radosti i starosti jeho každodenníhoživota. Dokáže tak, často i bez použitísložité a nákladné diagnostické techniky,zasadit pacientovy obtíže do souvislostí jehoživotního příběhu, identifikovat jejich příčiny,rychle a efektivně léčit. Kvalitní praktik je protoklíčovým expertem na včasnou diagnostiku aprevenci, jejímž cílem by mělo být, aby potřebašpičkových klinik, specializovaných vyšetření aléčebných zákroků byla co nejmenší.Dost bylo zbytečných investic!Podporovat a neustále oddlužovat velké nemocniceje „nelogické, nesystémové a nemravné“.Svědčí pouze a jedině zájmům medicínskofarmaceutickéhokomplexu, jehož. cílem uždávno není starostlivá péče o zdraví občanů,nýbrž především monopolní ovládnutí zdravotnictvía maximalizace zisku. Přílišné a častozcela neúčelné využívání nákladné péče velkýchnemocnic je nejen neekonomické, ale předevšímje příčinou narůstajícího množství diagnostickýchomylů, bolesti a zbytečnéhostrádání pacientů. Podle střízlivých odhadů jetotiž v tomto neosobním a odlidštěném prostředídnes lékařskou péčí poškozováno více neždvacet procent přijatých pacientů.Reforma zdravotnictví sledující prospěchpacienta proto nutně musí znamenat ukončeníinvestic do velkých nemocnic a jejich transformacido menších, efektivnějších a humánnějšíchzařízení, poskytujících dostatečný prostorpro kvalitní terapeutický vztah. Především přenesení„velké medicíny“ do ordinací odborně iosobnostně vybavených praktických lékařů totižmůže nastavit hráz medicínskému byznysu avrátit medicíně její lidský rozměr.■MUDr. Jan HnízdilPřevzato z Lidových novinVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 623

VOX PEDIATRIAEKvůli zákonu o péči Rath opětve sporu s ODSKvůli změně zákona o péči o zdraví lidu se ministr zdravotnictví DavidRath ve čtvrtek opět dostal do ostrého sporu s ODS. „Občanští demokratéve v Senátu novelu neschválili a vrátili Sněmovně. Je to krokproti pacientům i lékařům. S tím nesouhlasím. Věřím, že SněmovnaSenát přehlasuje,“ řekl Právu Rath. Proti rozhodnutí Senátu se postavilai lékařská komora.Ministr: Chtějí zhoršit péčiRath informoval, že Senát na podnět ODSvlastně prosadil snížení objemu peněz na zdravotnictvío 2 miliardy. „My nyní dáváme 105 % objemupéče loňského roku a oni navrhli 103 %. Aletyto peníze stát už na navýšení péče dal ze svéhorozpočtu a zdravotnictví je tedy dostane. ODS prohlašovala,že tyto peníze zůstanou na účtech pojišťovena nepůjdou k pacientům. To je nepřijatelné,“řekl Rath.„Zamítnutí návrhu změny zákona v Senátu, kteréprosadila ODS, vlastně znamená, že invalidiopět nebudou mít na vozíky, že bude méně penězna léčbu rakoviny, roztroušené sklerózy a spoustyvěcí, na které jsem horko těžko získával peníze zestátního rozpočtu,“ řekl ministr. Podle něj to znamená,že pojišťovny by si mohly znovu opravovat astavět nové domy, ale lidé budou léčeni méně nežnyní.Rath řekl, že ODS zamítnutím návrhu zároveň zamítla:- osvobození zdravotních sester od registračníhopoplatku,- prodej a dědění lékařských praxí,- prodloužení smluv lékařů se zdravotními pojišťovnamina dobu neurčitou.„Senát se tak z iniciativy ODS postavil proti pacientůmi proti lékařům. A to nemohu připustit,“řekl Rath.Stínový ministr zdravotnictví ODS Tomáš Julíneki předsedkyně senátního výboru pro zdravotnictvíAlena Palečková z ODS Rathovo obviněníodmítli. Palečková ČTK řekla, že Rath se snaží dělatz věcného sporu předvolební boj mezi občanskýmia sociálními demokraty. Rath jí ale vzkázal,že je to právě ODS, která ze zdravotnictví dělápředvolební boj.Sněmovna by o novele zákona měla rozhodnoutjiž na příští schůzi, která začne po Velikonocích.Pokud Senát přehlasuje, může novelu ještěvetovat prezident. Pak by se znovu hlasovalo veSněmovně asi v květnu, protože těsně před volbamise zřejmě Sněmovna sejde ještě jednou, abyhlasovala o zákonech vrácených Senátem a prezidentem.■Zdravotníci chystajítýden nekliduČást lékařů, která není spokojená s politikouministra zdravotnictví Davida Ratha, a spolu s nimistomatologové a další zdravotníci, chystají vkvětnu tzv. týden zdravotnického neklidu. O jakéakce půjde ale nesdělili.Mluvčí krizového štábu Jiří Pekárek řekl, že proštáb je nepřijatelná jakákoli vláda podporovanákomunisty. „Za nespokojenými zdravotníky a jejichnepokoji stojí ODS,“ řekl k tomu Právu Rath. „PanPekárek a další jsou nastrčené figurky ODS, kterése zapojují do jejich volební kampaně. VyzývámTopolánka a ODS, aby nezasévali mezi lidi chaos.Převzato z PrávaJe to politicky nekorektní,“ prohlásil Rath.Ministr zdůraznil, že ekonomická situace celéhoresortu se výrazně mění k lepšímu - nemocnicebudou oddluženy a pacienti se nemusí obávat, žejim nebude poskytnuta kvalitní péče i léky.Úhradová vyhláška byla změněna a do zdravotnictvípřišlo za Rathova období navíc mnohem vícpeněz než kdykoli před tím. Také dluh VZP, kterýbyl loni 14 miliard, klesl na pět miliard Kč.■Převzato z Práva■Rath žádá půjčku pro VZPDva měsíce před volbami se ministr zdravotnictvíDavid Rath pokouší „uplatit“ nespokojené lékařea zdravotnická zařízení a vylepšit obraz hospodařeníVšeobecné zdravotní pojišťovny příslibem dalšíchmiliard z rozpočtu.Na ministerstvu financí leží jeho žádost, aby stát poskytlVZP dalších 2,7 miliardy korun. Tentokrát by seale mělo jednat o bezúročnou půjčku, kterou by pojišťovnazačala splácet hned po volbách. Ještě letosby celou částku musela státu zase vrátit, aby koncemroku vše „účetně hrálo“ a transakce nezatížilastátní rozpočet.„Ministerstvo si je vědomo složité situace zdravotníků,a proto se snaží zkrátit doby splatnosti u VZP,aby pojišťovna mohla dostát svým smluvním závazkům.Uvolnění zmíněné částky by snížilo dobu polhůtě splatnosti VZP až o deset dnů,“ potvrdil VítězslavKlíma z tiskového odboru ministerstva zdravotnictví.Jedná se prý o standardní postup ministerstvaa VZP v rámci zákonných norem. Právnípředpis, který takovou transakci umožňuje, ale platíteprve pár dnů, od začátku dubna.Příslušný paragraf protlačil Rath nedávno v rámcizměn zákona o zdravotním pojištění, který posvětilyhlasy socialistů a komunistů. A okamžitě po schváleníprezidentem novou klauzuli využil.O schválení půjčky ale musí rozhodnout ministerstvofinancí. A jeho úředníci Rathovu plánu příliš nakloněninejsou. „Materiál s požadavkem návratné finančnívýpomoci Všeobecné zdravotní pojišťovnyjsem dostal k připomínkám. Ministru Sobotkovi honedoporučuji přijmout,“ konstatoval náměstek ministrafinancí Eduard Janota.Podle Janoty je taková transakce problematickáa VZP v konečném důsledku nepomůže. „Nedoporučujito vzhledem k tomu, že ještě nejsou známy dopadyopakovaného zvýšení úhrady za státní pojištěnce,měli jsme už řadu výdajů z rozpočtové rezervya teď přišly povodně. Poskytnout takovou půjčku bybylo velmi rizikové,“ usoudil Janota.Povinnost vrátit peníze ve druhém pololetí by podlenáměstka mohla nadělat potíže i VZP. Připomněl, žepojišťovna už bude muset ve druhé části roku „oželet“část příjmů, které stát vyplatil za své pojištěnceformou předsunuté platby. Vláda rozhodla v lednuvyplatit zdravotním pojišťovnám „zálohu“ ve výši třímiliard korun. Valná většina této sumy připadla VZPa o to dostane během podzimu méně.Podle informací LN ale hodlá Rath na Sobotku vyvinoutpolitický tlak, aby peníze pro VZP před volbamiuvolnil. Počítá přitom i s podporou premiéra JiříhoParoubka. Spoléhá na to, že VZP následné splátkyustojí díky zvýšení plateb státu a zavedení stoprocentníhopřerozdělování pojistného.Takový postup se nelíbí ani koaličním lidovcům. Zdravotnickýexpert KDU-ČSL Josef Janeček to dokonceoznačil za „nechutný politický obchod“. „Je to nesystémovávěc, která VZP nijak nepomůže. Má jenu lékařů a veřejnosti vyvolat pocit, že se daří finančnísituaci pojišťovny stabilizovat,“ usoudil.O další miliardy, které by pak musela obratem vrátit,příliš nestojí ani sama VZP. „Vždyť my zatím ani nevíme,co nás bude zdravotní péče ve druhém pololetístát. Příslušná vyhláška ještě neexistuje, s poskytovatelipéče bychom se měli na úhradáchdohodnout, ale je otázka, jestli k tomu dojde. Splácenípřípadných dalších závazků určitě bude problematické.Půjčka je trochu krátkozraká politika,“ reagovalředitel VZP Josef Čekal.24VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAE7. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastíCzech Paediatric Congress with International ParticipationPraha / Prague, 8.-11. 6. 2006 - Kongresové centrumDatum kongresu se rychle blíží, program je připraven ve spolupráci s OSPDL a organizační výbor je přesvědčen,že je atraktivní pro nemocniční i praktické pediatry. Rámcový program a abstrakta jednotlivýchsdělení se tisknou v čísle 7 časopisu Česko - Slovenské pediatrie, které bude distribuováno abonentůmpřed kongresem na jejich domácí adresy.Ranní program všechny 3 dny kongresu(pátek, sobota, neděle) začíná plenárnímizasedáními:Pátek:problematika genetiky a její propojenís pediatrickou praxí a subspecializacemi(přednášejí Prof. Macek, Prof. Zemana Doc. Trka).Sobota:MUDr. Cabrnochová prezentuje současnýstav primární pediatrické péče v ČR,Prof. Michaud (Lausanne, Švýcarsko) vztahpraktické pediatrie a dorostového lékařstvía Prof. Kaulfersch, prezident rakouských pediatrů(Klagenfurt) referuje o pediatrii u našichsousedů.Neděle:prof. Lifschitz (Houston, USA), významnýodborník dětské výživy shrne současný stavtéto problematiky, Prof. von Mühlendahl(Osnabrück, BRD) -dlouhodobě se zabývávlivem zevního prostředí na zdravotní stavdětské populace z hlediska medicíny založenéna důkazech. Další renomovaní zahraničníúčastníci přednášejí v sekci metabolickýchchorob, očkování, zajímavé bude jistěsdělení vedoucího představitele popáleninovémedicíny u dětí z Hamburku, atd.V jednotlivých sekcích bude prezentovánadomácími kolegy problematika kardiologie,metabolických vad, hemato-onkologie,popáleninové medicíny, ortopediea kostního metabolismu, nefrologie, pneumologiea alergologie, neodkladné péče,endokrinologie/diabetologie, autoimunitníchchorob a revmatologie. Kolegovéz OSPDL koordinují 2 sekce - o očkovánía primární péči.Zajímavá bude jistě i sekce posterovýchsdělení, která budou prezentována v poledníchpřestávkách. Jako obvykle budouv odpoledních hodinách prezentována firemnísymposia (např. výživa, růstový hormon,nové očkovací látky apod.)Aktivní účastníci (ústní sdělení, postery)jsou informováni zvláště - zde tedy jen stručně- ústní sdělení jsou omezena na 10 min.a 3 min. diskuze, příprava posterů- viz technicképoznámky na www.cpk2006.cz.Abstrakta, programy: abstrakta vycházejív čísle 5 časopisu Česko-Slovenská Pediatrie,všichni účastníci sjezdu dostanou v místěkongresu při registraci podrobný programcelého sjezdu- jednotlivých sekcí, sympoziía kurzů. Abonenty Česko-Slov. pediatrie prosímeaby si výtisk abstrakt vzali sebou, pokudsi budou chtít dělat do něj poznámky.Abstrakta budou samozřejmě na místě k dispozicipro účastníky, kteří časopis neodebírají,dostanou je při registraci.Webová stránka ČPS: odborný programbude vyvěšen na webové stránce ČPS a kongresupřed zahájením akce, abyste se mohliorientovat předem, jaké konkrétní přednáškychcete navštívit. Sledujte nyní, prosíme, sekciNovinky v hlavním menu www.cpk2006.cz,kde budeme doplňovat důležitá aktuální sdělenío kongresu.Registrace a poplatky: prodlužujemedobu registrace na kongres za původní cenu,slovenští kolegové platí registrační poplatekstejně jako účastníci z ČR, jako obvykle budemožná i registrace na místě i jednodenní poplatek.Těšíme se, že i praktičtí pediatři využijípříležitost k setkání s významnými představitelidomácí i zahraniční pediatrie.■Za organizátory kongresu:Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.MUDr. Hana Cabrnochová■Poslanci posoudí ozdravnépobyty u moře přes VZPOzdravné pobyty u moře, které organizujeVZP, známé pod názvem Mořský koník, budouuž zřejmě příští týden předmětem posouzenísněmovní vyšetřovací komise k VZP.Ministr zdravotnictví David Rath se totiž domnívá,že tyto pobyty mohou mít z lékařskéhopohledu vliv na kožní onemocnění, ale nena dýchací. Tvrdí, že VZP těmito pobyty zbytečněvydává stovky miliónů korun na takzvanouprevenci, která ale ve skutečnostiprevencí není. Proto si vyšetřovací komisenechá vypracovat lékařské posudky, kteréby jim měly dát odpověď na otázku, jak dalecejsou tyto ozdravné pobyty v prevenciúčinné. Právu to potvrdil předseda parlamentnívyšetřovací komise Jozef Kubinyi.Dodal, že k výhodnosti a účinnosti pobytů sikomise pozve lékaře různých odborností.Podle vedoucí kontrolní skupiny ministerstvazdravotnictví Květuše Maříkové bylasmlouva na přímořské ozdravné pobyty alergickýchdětí pro VZP velice nevýhodná.Kritici projektu uvádějí, že s dětmi jako vedoucíjezdili zaměstnanci VZP. Pojišťovnaúdajně platila i za děti, které cestu k mořizrušily.VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 625

VOX PEDIATRIAENestrukturální srdeční onemocnění u dětíMUDr. Veronika StaráPediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, PrahaMyokarditidaJedná se o zánětlivé onemocnění myokarducharakterizované nekrózou myocytů spojenouse zánětlivou infiltrací myokardu lymfocytys různým klinickým průběhem.Etiologie:1. infekční - viry: enteroviry - Coxsackievirus typu A a zvláště typ B(nejčastější původce)- adenoviry - typ 2 a 5, herpetickéviry, cytomegalovirus,virus Epstein-Barrové,parvovirus B 19, virus influenzya parainfluenzy, atd.- bakterie: Corynebacteriumdifteriae, streptokoky, borrelie- paraziti, houby2. neinfekční - navozená léky: např.:penicilin,cyklofosfamid, fenylbutazon,acetazolamid, amfotericinB, indometacin,tetracyklin, fenytoin a další- na základě hypersenzitivitynebo v souvislosti se systémovýmiautoimunitními onemocněními:např.: juvenilnírevmatoidní artritida, revmatickáhorečka, ulcerózní kolitida,SLE, Kawasakiho choroba,dermatomyozitida3. idiopatickéIncidence je neznámá, u části pacientůproběhne myokarditida téměř asymptomatickynebo jen s minimálními příznaky, zánětlivéinfiltráty a nekrózy myocytů odpovídajícímyokarditidě se však nacházejí i v pitevníchnálezech dětí náhle zemřelých.Výskyt může být sporadický nebo epidemický,se sezónním výskytem.Na základě histologického vyšetření vzorkůzískaných při provedení endomyokardiálníbiopsie (EMB) se suspektní akutní postiženímyokardu rozlišuje na základě tzv.Dallaských kritérií na 3 typy:1. aktivní myokarditida - charakterizovanápřítomností zánětlivé infiltrace myokardu(obvykle mononukleáry) a myokardiálníminekrózami2. „borderline“ myokarditida - nejsou přítomnyznámky degenerace myocytů, ale jepřítomna zánětlivá infiltrace3. myokarditida nepřítomnaSenzitivita EMB je nízká a myokarditida jepotvrzena asi jen u 20 -50 % pacientů.Histologicky negativní výsledek EMB nevylučujemyokarditidu, ale nález chronickýchzměn ve smyslu fibrózy může napomoci rozlišenímezi myokarditidou a kardiomyopatií,což je důležité pro další prognózu.■ PatofyziologieAkutní zánět srdečního svalu vede ke sníženífunkce myokardu s následným zvětšenímsrdce se zvýšením end diastolického objemuzpůsobeným zvýšeným preloadem(předtížením). Za normálních okolností srdcekompenzuje dilataci zvýšením kontraktility,ale při současném postižení myocytů neníschopno reagovat na zvýšený objem. Zvýšeníend diastolického objemu levé komory zvyšujetlak v levé síni a v plicních žilách, což vedek rozvoji plicního edému a kongestivnímusrdečnímu selhání. Bez léčby tento stav můževést až k fatálnímu srdečnímu selhání.Klinické projevy tohoto onemocnění mohoubýt různé, často jsou nespecifické, zvláštěu kojenců a malých dětí. Myokarditida můžeprobíhat téměř asymptomaticky, alei fulminantně pod obrazem akutního srdečníhoselhání s rozvojem kardiogenního šoku.Pacienti s virovou myokarditidou mohoumít příznaky související s probíhajícím virovýminfektem - teploty, myalgie, únavu - jakoprodromy předcházející kardiální symptomy.Klinické příznaky u novorozenců a kojenců:zvýšená dráždivost nebo naopak letargie,hypotonie, horečka nebo sklon k hypotermii,klinické známky připomínajícísepsi nebo bronchopneumonii, epizodyprošedání, cyanosa, tachypnoe, pocení připití, křeče, nechutenství, odmítání pití,zvracení, neprospívání.Klinické projevy u starších dětí a adolescentů:únava, snížení tolerance fyzické zátěže,bolesti na hrudi, palpitace, subfebrilie,myalgie, nespecifické „chřipkovité“příznaky, nechutenství, bolesti břicha,gastrointestinální obtížeDiagnostika:1. fyzikální vyšetření2. laboratorní nálezy3. EKG4. zobrazovací metody - RTG srdce a plic,ECHO, scintigrafie myokardu5. endomyokardiální biopsie1. Při fyzikálním vyšetření nacházímeu závažných stavů příznaky srdečního selháníse sníženým srdečním výdejem - tachykardii,hypotenzi, oslabené pulsy,chladné, mramorované končetiny s opožděnýmkapilárním návratem. Srdeční ozvyjsou přitlumené, zvláště pokud je přítomenperikardiální výpotek při současném postiženíperikardu. Může být přítomen i perikardiálnítřecí šelest. Dále můžeme zachytit třetí srdečníozvu nebo šelest, který je způsobennedomykavostí mitrální nebo trikuspidálníchlopně při dilataci komor. Ne vzácně jsoupřítomny nejrůznější typy arytmií, předevšímAV blokády, extrasystoly. Častá je hepatomegalie,případně periferní otoky.2. V laboratorních nálezech nacházímenespecifické známky zánětu - elevace FW,CRP, u virových myokarditid nespecifickéznámky virové infekce v krevním obraze - neutropenii,lymfocytosu. Důležité je vyšetřeníkardiálních enzymů, které nás informují o poškozenímyocytů. Kreatinkináza a její isoenzymMB a troponin I - jsou indikátory poškozenímyokardu, troponin I může být zvýšen ažměsíc po proběhlém onemocnění.3. EKG křivka může být normální nebo patologická.Typickou známkou je snížená voltáž,dále oploštění až inverze vlny T. Změnyúseku ST/T se vyskytují až u 80% pacientů,nemusí však být zachyceny v akutní fázi onemocnění.Bývá přítomna sinusová tachykardie, su-26 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

Beba HA Premium - Nestlé

VOX PEDIATRIAEpraventrikulární nebo komorové extrasystoly,méně často pak supraventrikulární tachykardie.Je důležité upozornit, že u akutních myokarditidmůže být EKG křivka velmi měnliváa změny na křivce se mohou rozvinout i běhemněkolika hodin.4. Na RTG srdce a plic může být patrnákardiomegalie, případně známky plicníhoedému.Echokardiografie je nejefektivnější a nejcitlivějšímetodou k posouzení velikosti srdečníchoddílů, funkce myokardu a k průkazuperikardiálního výpotku. Odliší takésrdeční selhání, jehož příčinou je dosud nediagnostikovanávrozená srdeční vada.Typickými nálezy pro myokarditidu jsou:■ lokální abnormality v kontraktilitě stěny čimezikomorového septa■ globální hypokineza srdečních oddílů■ dysfunkce levé komory se sníženou ejekčnífrakcí■ v počátku onemocnění edém stěny imitujícíhypertrofii■ dilatace srdečních oddílů■ při současném postižení perikardu perikardiálnívýpotek■ event. přítomnost mitrální regurgitaceScintigrafie myokardu - používá se galiováscintigrafie, která umožňuje detekovatchronické zánětlivé změny. Výhodou je minimálníinvazivita.5. Endomyokardiální biopsie se považujeza zlatý standard k průkazu choroby a ke stanovenífáze onemocnění. Odebírá se několikvzorků tkáně ze stěny pravé komory katetrizačnítechnikou. Typickým nálezem jsou nekrózymyocytů, dále difusní nebo lokální infiltracetkáně mononukleáry a eozinofilya intersticiální edém. Nepřítomnost těchtonálezů však nevylučuje diagnosu myokarditidy.Virové částice jsou zachyceny výjimečně,spíše v časných stádiích onemocnění nebojen při použití speciálních technik (např.PCR). Přestože se provedení biopsie udávájako relativně bezpečné (komplikace se uvádíasi u 1% EMB), v našich podmínkách seprovádí spíše výjimečně.Vyšetření při podezření na akutní myokarditidu■ FW, CRP, KO včetně diferenciálního rozpočtu,parametry koagulace■ Biochemické vyšetření séra - iontogram,urea, kreatinin, kyselina močová, ALT,AST, GMT, CK, CK-MB, Troponin I, LDH,myoglobin, cholesterol, triglyceridy■ Serologická vyšetření, event. PCR vyšetřenízaměřená na detekci původce - herpetickéviry, CMV, EBV, coxsackie A,B, viryinfluenzy a parainfluenzy, adenoviry,parvovirus B19, viry hepatitidy,■ ASLO■ Kultivační vyšetření výtěrů z krku a nosu,rekta, bakteriurie.■ Hemokultura■ Imunologické vyšetření - imunoglobulinya jejich podtřídy, C3 a C4 složka komplementu,cirkulující imunokomplexy, ANA,ANCA, ds-DNA, ENA, ACLA, revmatoidnífaktor, lymfocytární subpopulace■ Protilátky proti myokardu - např. ASA -antisarkolemová protilátka, AFA - protilátkaproti fibrilám■ EKG■ ECHO, RTG srdce a plic,■ Scintigrafie myokardu■ Endomyokardiální biopsie■ TerapieV akutní fázi je nezbytným požadavkemmonitorace pacienta na Jednotce intenzivnípéče.Hlavním cílem léčebných zásahů je udrženídostatečného srdečního výdeje a ovlivněnípreloadu. Používají se ACE inhibitory, kterézároveň působí jako zametače volných kyslíkovýchradikálů a snižují rozsah nekróz myokardu.Diuretiky ovlivňujeme preload sníženímmnožství extracelulární tekutiny v případě, ženehrozí nízký srdeční výdej.Pokud adekvátní srdeční výdej nelze udržet,je nutno použít inotropika (dopamin,dobutamin).Pokud jsou přítomny známky srdečníhoselhání, snažíme se medikamentózně ovlivnitfunkci myokardu podáváním Digoxinu, kterývšak může vést k závažným arytmiím.Z dalších léčebných opatřením klademedůraz na sedaci pacienta a na dodržováníklidového režimu.Pokud identifikujeme jako vyvolávající příčinuinfekční patogen podáváme antivirotikanebo antibiotika.Podání intravenozních imunoglobulinůzlepšuje průběh a prognózu onemocněnía může zabránit přechodu nemoci do chronicity.Použití imunosupresivní terapie je stálekontroverzní. Nejčastěji se používají kortikoidy,cyklosporin, azathioprim nebo jejichkombinace. Efektivní je u pacientů se současnýmsystémovým autoimunitním onemocněním.V léčbě komplikací, především arytmiía tromboembolických příhod nebo jako jejichprevence se dále uplatňují antiarytmika,která je nutno podávat opatrně neboť mohoumít samy o sobě arytmogenní účinek a antikoagulancia.U nejzávažnějších případů připadá v úvahuextrakorporální membránová oxygenace(ECMO) nebo mechanická podpora srdce jakodočasný způsob podpory myokardu předmožností transplantace srdce.Prognóza onemocnění závisí na věku, narozsahu poškození myokardu i na vyvolavatelionemocnění. Vysokou mortalitu má akutnímyokarditida u novorozenců.Starší děti mají prognózu lepší, u 50 %dojde ke kompletní úzdravě bez následků,asi u čtvrtiny až třetiny pacientů se rozvíjí dilatačníkardiomyopatie. U čtvrtiny pacientůpřechází onemocnění do chronicity ve forměchronické aktivní myokarditidy nebo chronicképerzistující myokarditidy.Pacienti po proběhlé myokarditidě by seměli vyvarovat nadměrné tělesné zátěžea měli by být ponecháni v dlouhodobém sledování.PerikarditidaJe zánětlivé onemocnění osrdečníku, kterémůže probíhat akutně za přítomnosti perikardiálníhovýpotku nebo jako chronickéonemocnění vedoucí fibróze, kalcifikacímperikardiálních listů a ke vzniku konstriktivníperikarditidy.Perikard nemusí být postižen izolovaně,často bývá současně provázen myokarditidou.Perikard tvoří dva listy - viscerální perikarda parietální perikard. Mezi těmito listyse nachází perikardiální dutina, kde je fyziologickypřítomno malé množství tekutiny, cca10-15 ml.Důsledkem nejčastěji virové infekce nebona imunologickém podkladě dochází ke zvýšeníobjemu tekutiny, která může vést k omezeníkapacity plnění srdečních oddílů a tímdále ke snížení srdečního výdeje. Pomalývznik výpotku nemusí hemodynamiku dlouhoovlivnit.28 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPokud vznikne větší množství výpotkuv kratším časovém úseku hrozí nebezpečí srdečnítamponády, kdy vzestup tlaku v perikardiálnídutině vede k poklesu srdečního výdeje,poklesu krevního tlaku a ke sníženíkoronární perfúze.V infekční etiologii perikarditid se uplatňujíviry - nejčastější vyvolavatelé jsou Coxsackieviry, ECHO viry, virus chřipky, adenoviry,dále herpetické viry, CMV, EBV, viruspříušnic, parvovirus B 19, virus hepatitidy B,HIV, atd. nebo méně často bakterie - Stafyloccocusaureus, Hemophilus influenzae,u imunokompromitovaných pacientů paki oportunní patogeny jako plísně, parazitinebo rickettsie.Neinfekční perikarditidy, imunologickypodmíněné, se vyskytují při systémovýchonemocněních jako je SLE, juvenilní revmatoidníartritida, vaskulitidy, dále při revmatickéhorečce, Kawasakiho chorobě, při renálnímselhání nebo při neoplastickýchprocesech. Mohou být navozeny také některýmiléky.Tzv. postperikardiotomický syndroms tvorbou výpotku vzniká s různou latencí pochirurgických výkonech na srdci, u dětí nejčastějipo operacích vrozených srdečníchvad.1. Akutní benigní perikarditidaV anamnéze bývá údaj o recentním neboprávě probíhajícím nejčastěji respiračním infektu,pacient má horečku, stěžuje si na bolestina hrudi, na myalgie.Při fyzikálním vyšetření zachytíme perikardiálnítřecí šelest, který může při velkémvýpotku vymizet. Perikardiální třecí šelest jenejlépe slyšitelný ve 2.- 4.mezižebří vlevo,mění se s polohou, lépe je slyšet v předklonu.Klinické příznaky akutní perikarditidy:1. bolest - vzniká v důsledku zánětlivýchzměn a rychlou distenzí perikardu. Maximumbolesti je na hrudi substernálněnebo v oblasti levého ramene. Pohyb,kašel nebo dýchací pohyby bolest zvýrazňují,naopak bolest se zmírňujepři posazení a v předklonu.2. kašel: často v souvislosti se současněprobíhající pleuritidou, je závislý na polozetěla, posazení a předklon vpřed kašelzmírňují3. další příznaky: horečka nebo subfebrilie,příznaky infektu horních cest dýchacích,myalgie, průjem, exanthemy2. Bakteriální perikarditida probíhá jakotěžké onemocnění se známkami sepse, s vysokýmihorečkami a celkovou alterací stavu.Při rychlém vzniku výpotku je pacient ohroženvznikem srdeční tamponády.Klinické příznaky hrozící srdeční tamponády:■ Celková alterace stavu, dyspnoe■ Oslabení srdečních ozev, tachykardie■ Špatně hmatný periferní puls, při inspiruaž nehmatný■ Zvýšená náplň jugulárních žil■ Chladné, mramorované končetiny■ Pulsus paradoxus - tj. pokles systolickéhoTK o více než 10 mmHg během nádechu■ Hypotenze s malým rozdílem mezi tlakemsystolickým a diastolickým■ Hepatomegalie, periferní otokyEKG: pro počátek onemocnění jsou typickéjsou elevace úseku ST a změny vlny T, kteráje zpočátku pozitivní, v pozdějších stádiíchse postupně invertuje. Při výpotku nacházímenízkou voltáž, zejména kmitů QRS.RTG srdce a plic: kardiomegalie se vyskytujeu větších výpotků, nebývají známky plicníhoedému.Echokardiografie je metodou volby, kterájednoznačně prokáže přítomnost a množstvíperikardiálního výpotku a jeho hemodynamickouzávažnost.■ TerapieLéčba akutní benigní perikarditidy jesymptomatická, důraz je kladen na klid nalůžku, podáváme nesteroidní protizánětlivéléky, která působí protizánětlivě a analgeticky.Při nedostatečné odpovědi na tuto léčbuzahajujeme terapii kortikosteroidy.U bakteriální perikarditidy je nezbytná parenterálníléčba antibiotiky, symptomatickáléčba a intenzivní monitorace pacienta.V léčbě perikarditid provázející systémováonemocnění se používají kortikosteroidy(methylprednisolon) intravenózně v pulsech,samostatně, nebo případně v kombinacis imunoglobuliny. Před zahájením terapiekortikosteroidy musí být vždy vyloučena bakteriálníetiologie.Perikardocentesa nebo perikardotomieje indikována u hrozící srdeční tamponádynebo při podezření na bakteriální perikarditiduči nádorové onemocnění.Nezbytným požadavkem je biochemické,cytologické a mikrobiologické vyšetření získanéhopunktátu.Prognóza onemocnění je dobrá, relapsys recidivujícími perikardiálními výpotky sevšak vyskytují relativně často, až u 15-30%pacientů. Konstriktivní perikarditida je vzácná.KardiomyopatieKardiomyopatie jsou definovány jako onemocněnísrdečního svalu spojená s kardiálnídysfunkcí, která nejsou zapříčiněna vrozenýminebo získanými srdečními vadami, chorobamikoronárních arterií nebo hypertenzí.Dělení kardiomyopatií:1. Kardiomyopatie dilatační2. Kardiomyopatie hypertrofická3. Kardiomyopatie restriktivní4. Arytmogenní dysplázie pravé komory5. Nekompaktní myokard levé komory6. Kardiomyopatie nezařazenéCharakteristickým znakem kardiomyopatiíje především porucha funkce srdečních oddílů:1. systolická dysfunkce - je charakterizovánasníženou kontraktilitou myokardu. Pokudje kontraktilita snížena globálně, projevujese sníženou ejekční frakcí levé komory.Systolická dysfunkce je typická zejména prodilatační kardiomyopatii.2. pro diastolickou dysfunkci je typickéabnormální plnění komor spojené se zvýšenýmplnícím tlakem. Diastolická dysfunkcemůže, ale nemusí být spojena s dysfunkcí systolickou.Diastolická dysfunkce je charakteristickápro hypertrofickou nebo restriktivníkardiomyopatii.Etiologicky se uplatňuje více faktorů, rozeznávámekardiomyopatie imunitně podmíněné- nejčastěji autoimunitní postinfekčnínebo primárně autoimunitní, kardiomyopatiepři systémových onemocněních - např.u onemocnění pojiva nebo v rámci střádavýchchorob (glykogenózy), u svalovýchdystrofií - (Duchennova, Beckerova, myotonickádystrofie), geneticky podmíněné s familiárnímvýskytem, kardiomyopatie navozenéléky, atd.1. Dilatační kardiomyopatie (DCM)Je nejčastější kardiomyopatií a je charakterizovánadilatací a nedostatečnou kon-VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 629

VOX PEDIATRIAEtraktilitou jedné nebo obou komor. Dilatacebývá často významná, někdy spojenái s hypertrofií svaloviny. Levá komora míváspíše kulovitý tvar, tloušťka stěny může býtnormální nebo zvětšená, typická je systolickádysfunkce se sníženou ejekční frakcí.Histologický obraz je nespecifický, v myokarduse nachází ložiska se zánětlivýmizměnami, s intersticiální fibrózou nebo ložiskas degenerací až nekrózou myocytů.Etiologicky se uplatňují genetické příčiny,u 20-30 % DCM lze vysledovat familiárnívýskyt na podkladě různých typů dědičnosti(AD,AR, X vázaná dědičnost), dále vznikáDCM jako následek po proběhlé myokarditidě,nejčastěji virové, nebo se může jednato primární autoimunitní dilatační kardiomyopatii.Provází též metabolická nebo nutričníonemocnění (deficit karnitinu, mědi, selenu,thiaminu).Klinicky se dilatační kardiomyopatie projevujesrdečním selháním, arytmiemi (síňovýminebo komorovými) nebo může být příčinounáhlé smrti.Pacienti jsou často odhaleni i náhodně,aniž by měli jakékoliv obtíže. Průběh můžebýt komplikován tromboembolickými příhodami.Rizikové faktory mortality u DCM:1. srdeční selhání- nízká kontraktilita, EF méně než 35%- porucha diastolické funkce2. náhlá smrt - dysrytmie, ventrikulární tachykardieTerapeuticky se snažíme ovlivnit srdečníselhání inhibitory ACE, diuretiky, kardiotoniky,betablokátory. U imunitně podmíněnýchDCM lze s úspěchem použít kortikoidy a imunosupresiva.2. Hypertrofická kardiomyopatie (HCM)Pro toto onemocnění je typická hypertrofielevé, případně i pravé komory, postiženobývá zejména mezikomorové septum, volnástěna levé komory nebo její apikální část bývápostižena méně často. Objem levé komoryje normální nebo snížený, někdy dominujeobstrukce výtokového traktu levé komory.Podle toho dělíme HCM na formu obstrukčnía neobstrukční.Dále je přítomna diastolická dysfunkces abnormální relaxací komory.Při histologickém vyšetření se obvyklenachází hypertrofie myocytů a jejich chaotickéuspořádání, tzv. disarray, expanze intersticiakolagenní matrix, případně myokardiálníjizvy jako následek ischemických změn.HCM bývá geneticky podmíněná s familiárnímvýskytem na podkladě autozomálnědominantní dědičnosti. Může dojít k mutaciv celé řadě genů, bylo identifikováno již vícenež 107 mutací. Nejčastěji bývá postižengen pro těžké řetězce beta myosinu.HCM provází i řadu jiných onemocnění,např. Friedrichovu ataxii, Pompeho chorobu,feochromocytom, vyskytuje se u pacientů sesyndromem Noonanové nebo Turnerovýmsyndromem.Zvláštním případem je transientní formahypertrofické kardiomyopatie u dětí diabetickýchmatek, kdy dochází k regresi hypertrofielevé komory během několika měsíců.Prognóza této formy onemocnění je dobrá.Klinické projevy závisí na etiologii, případněna typu mutace, jednotlivé formy onemocněnímohou mít různý klinický průběh.Onemocnění se nejčastěji projevuje arytmiemi,palpitacemi, synkopou, bolestmi na hrudinebo dyspnoí. U maligních forem pak náhlousrdeční smrtí v časném věku. Částpacientů zůstává asymptomatická a při fyzikálnímvyšetření nás upoutá pouze systolickýšelest z obstrukce výtokového traktu levé komory.V rodinách, ve kterých se HCM vyskytuje,je doporučováno opakovat screeningová vyšetření/ ECHO, EKG, fyzikální vyšetření/ sezaměřením na identifikaci rizikových faktorů.Rizikové faktory náhlé smrti u HCM:■ pozitivní rodinná anamnéza■ synkopa v osobní anamnéze■ abnormální reakce na zátěž■ těžká hypertrofie komor nebo septa■ gradient ve výtokovém traktu levé komorynad 30 torr dle ECHO■ nesetrvalá komorová tachykardie■ maligní genotypLéčebně se u neobstrukčních forem podávajízejména betablokátory nebo ACE inhibitory,antiarytmika. Při vysokém riziku vznikunebo opakování maligních arytmií,především komorových tachyarytmií, přicházív úvahu implantace defibrilátoru.Obstrukční formy lze někdy alespoň částečněřešit chirurgicky provedením myektomienebo septální ablace, může ovšem dojítk recidivě. Obě formy mohou být indikacík transplantaci srdce.Od hypertrofické kardiomyopatie je třebaodlišit tzv. atletické srdce („athlete’s heart“),které stupněm hypertrofie svaloviny srdečníchoddílů může HCM imitovat.Existují různá kriteria pro odlišení těchtodvou jednotek, která zahrnují hodnocení např.stupně zesílení stěny levé komory, rozměrůsrdečních oddílů nebo změn na EKG.Rozlišení je důležité zejména vzhledemk naprosto odlišné závažnosti a prognózeonemocnění.3. Restriktivní kardiomyopatie (RCM)RCM bývá vzácnější než dilatační nebo hypertrofickákardiomyopatie.Při této chorobě je postiženo zejménaplnění komor v důsledku jejich snížené poddajnosti,je snížený diastolický objem jednéči obou komor. Dilatace nebo hypertrofie komorobvykle chybí, častější je zvětšení síní,které vzniká sekundárně při zvýšeném intraatriálnímtlaku. Časté je postižení atrioventrikulárníchchlopní, výtokový trakt komor býváušetřen. Systolická funkce bývá zachována,zvláště v časných stádiích onemocnění. Histologickýmnálezem je intersticiální fibróza.Klinicky se může projevit stenokardiemi,synkopami, případně známkami srdečníhoselhání. Pacienti jsou ohroženi zejménatromboembolickými příhodami nebo arytmiemi.Onemocnění se vyskytuje častěji u dívek.Restriktivní kardiomyopatie může být idiopatická,může se vyskytovat familiárně nebov rámci jiných vzácnějších onemocnění,např. při hemochromatóze nebo amyloidóze.Je třeba na ni myslet též u pacientů, kteříbyli léčeni pro onkologická onemocnění cytostatiky,zejména antracykliny, nebo majív anamnéze radioterapii. Terapeuticky sepodávají betablokátory, definitivním řešenímje pak zařazení k transplantaci srdce.4. Arytmogenní dysplázie pravé komory(ARVD)Je charakterizována lokalizovanou přestavbousvaloviny pravé komory ve fibróznía tukovou tkáň, v některých případech můžebýt postižena i svalovina levé komory, septumbývá obvykle přestavby ušetřeno. Postupněpak dochází k dilataci a dysfunkcipravé komory.Klinicky se projeví ARVD zejména palpitacemi,synkopou, bolestmi na hrudi nebo dušností.30 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

HIPP - probiotická mléka

VOX PEDIATRIAEAsi u 50% pacientů se manifestuje komorovouarytmií, nejčastěji monomorfní komorovoutachykardií. Někteří pacienti mohoubýt zcela bez příznaků kardiálního onemocněnía náhlá srdeční smrt je pak první manifestacíARVD. Častý je familiární výskyt napodkladě AD dědičnosti.Ke stanovení diagnózy ARVD se používajíníže uvedená diagnostická kriteria, k definitivnímupotvrzení diagnosy je třeba histologickévyšetření.Diagnostická kriteria1. velká- globální nebo regionální dysfunkce pravékomory, s dilatací nebo aneurysmaty, sníženáEF- biopticky prokázaná fibrózně tuková degeneracesvalu svaloviny pravé komory- pozitivní rodinná anamnéza- EKG - QRS vlny nad 100 msec ve V1-V32. malá- mírná dilatace či dysfunkce pravé komory- regionální hypokineza pravé komory- EKG - abnormality repolarizační fáze (inverzevln T ve V2,V3 bez RBBB u dětí nad12 let), poruchy vedení- suspektní rodinná anamnézaPro jistou diagnózu jsou třeba 2 velká kriterianebo 1 velké + 2 malá kriteria nebo 4malá kriteria.K diagnostice ARVD přispívá též vyšetřenímagnetickou rezonancí, při kterém lze rozlišitfibrózně tukovou infiltraci svaloviny a posouditdilataci srdečních oddílů.Podobně jako u ostatních kardiomyopatiíse v terapii využívají betablokátory, ACE inhibitory,a antiarytmika. V indikovaných případechje třeba implantace defibrilátoru nebokardiostimulátoru5. Nekompaktní myokard levé komory(LVNC)Je vzácné onemocnění způsobené pravděpodobněgenetickou poruchou morfogenzelevé komory, jehož následkem je spongióznístěna levé komory s výraznoutrabekulizací. Může se vyskytovat izolovaněnebo společně s dalšími vrozenými srdečnímivadami.Vyšší výskyt tohoto onemocnění býváu nemocných s neuromuskulárními chorobami,popisován byl též familiární výskyt, jeznámo několik mutací genů pro různé cytoskeletálníproteiny.Echokardiograficky je popisováno zesílenístěny levé komory, především endokardus prominujícími trabekulami a hlubokými recesy.Typickou lokalizací těchto změn je laterálnía spodní část levé komory. Tyto oddílymají také omezenou kinetiku.Klinická manifestace zahrnuje příznakysrdečního selhání, arytmie a tromboembolicképříhody, první projevy lze zachytit již v kojeneckémvěku.Kauzální terapie neexistuje, ovlivnit průběhchoroby můžeme pouze symptomatickouléčbou.Obecně je prognóza kardiomyopatií různá,závisí na typu kardiomyopatie, na její tíži,na přidružených komplikacích a na etiologiionemocnění.■Literatura u autorkyInfekční endokarditida u dětíMUDr. Jitka KomínováKlinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, PrahaInfekční endokarditida (IE) je onemocnění,vyvolané různými mikroorganismy, které primárněpostihuje vnitřní výstelku srdce obvyklena srdečních chlopních, ale může být postiženi nástěnný a septální endokard . Obdobný procespostihující vnitřní výstelku aorty nebo arterioarteriálníči arteriovenosní shunty se nazýváinfekční endarteritida.Nemoc byla popsána v 18. století nejprvena základě klinických pozorování a sekčníchnálezů, v průběhu 2. poloviny 19. století se poobjevu bakterií podařilo objasnit etiopatogenetickésouvislosti. Samotný pojem „infekčníendokarditida“ zavedl J. Grancher v r. 1884,krátce na to W. Osler sumarizoval soudobéznalosti o IE a posléze popsal chronickou formuonemocnění. H Schottmüler v r. 1910 zavedlpojem „endocarditis lenta“ , pomalurostoucího streptokoka, popsaného H. Lenhartzemv r. 1899, nazval Streptococcus mitiorseu viridans. V běžné praxi byl původní název„bakteriální endokarditida“ nahražen pojmem„infekční endokarditida“ až v 2. polovině20.století po zjištění, že ji mohou vyvolatkromě bakterií i různé druhy plísní a snad i některéviry. (3, 20)V učebnicích stále ještě najdeme dělenínemoci na akutní a chronickou, ale v současnostise doporučuje třídit IE podle etiologiea lokalizace vegetací. Zvlášť se vyčleňuje endokarditidapostihující chlopenní náhrady(PVE) a endokarditida u intravenosních narkomanů(IVDA).Incidence byla v 2.polovině minulého stoletípopisována poměrně konstantní - 1,5-4,5případů na 100 000 obyvatel ročně (20),v dětské populaci postihuje jedno z 1250-4500 pacientů (19). V poslední době lze registrovatvzestup výskytu, zejména ve velkýchměstských aglomeracích (1, 2, 13).Klinický obraz a etiologie se v průběhu 20.století podstatně změnily. V předantibiotickééře onemocněli zejména pacienti po prodělanérevmatické horečce a z 80-90% se na etiologiipodílel viridující streptokok. V současnédobě jsou častou predispozicí u dospělých degenerativnízměny chlopní, rostoucí počet invazivníchvýkonů a intravenosní narkomanie.U dětí i dospělých přibývá pacientů s centrálnímižilními katetry, léčených na jednotkáchintenzivní péče, včetně neonatologických,stoupá výskyt imunitních poruch (2). Nejčastějšímetiologickým agens jsou stafylokoky vč.koaguláza-negativních druhů, nefermentujícígram-negativní bakterie a plísně, často jdeo nosokomiální patogeny. Téměř vymizely endokarditidy,způsobené beta hemolytickýmistreptokoky, pneumokoky a gonokoky (20).V dětském věku je IE podstatně vzácnější, můžese vyskytovat již od novorozeneckého věku,ohroženy jsou zejména děti s vrozenými srdečnímivadami , před i po různých invazivních výkonechna srdci, které trvoří převážnou většinu32 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEpacientů s IE nad 2 roky věku (10, 19). Dle literárníchúdajů 8-10% dětí s IE nemá predisponujícísrdeční onemocnění (2). Úmrtnost naIE byla před zavedením antibiotické léčby stoprocentní,nyní se u dětí udává v rozmezí 20-30% (19).■ Patogenese, patofyziologie IEa jejích komplikací.K poškození endotelu dochází buď vystřelujícímabnormálním krevním proudem (tzv.yet lesions), nebo pravděpodobně častěji přikomunikaci mezi vysokotlakým a nízkotlakýmsrdečním oddílem, kdy dochází k výraznýmturbulencím, ale bezprostředně za otvorem jeproudění minimální a to umožňuje usazovánícirkulujících mikrotrombů, aktivovaných trombocytůa bakterií. Z vrozených vad jde zejménao persistující Botalovu dučej, defekt septa komor,defekt septa síní typu primum, koarktaciaorty, Fallotovu tetralogii a další cyanotickévady, aortální vady, vzácně o stenosu plicnicea hypertrofickou obstrukční kardiomyopatii.Získané predisposice představují postinfekčnía degenerativní změny vč. postižení chlopnípři některých vrozených metabolických vadách.K poškození endotelu může výjimečnědojít i při srdeční katetrizaci. U narkomanů sepodílí vliv drobných partikulí v krevním řečišti,které se dostanou do turbulentích proudů nejdřívev oblasti trikuspidální chlopně. Na defektuendotelu se tvoří trombus, dojde k jehomikrobiální kolonisaci, mikroorganismy jsoupřekrývány nálety trombů a fibrinových vlákena imunitní systém není pak schopen infekci likvidovat.Mikroorgasnismy se uvnitř tromburychle množí, při proniknutí na povrch docházík apozici další vrstvy trombocytů a fibrinua vegetace narůstá. Nejčastěji vegetace vznikajína okrajích mitrální a trikuspidální chlopněze síňové strany, okraji aortální chlopněspíše z komorové strany a na pravostrannémokraji defektu komorového septa (9). Jsou trvalevystaveny krevnímu proudu, mohou způsobitdestrukci chlopně, tah na cípy, odtrženízávěsného aparátu nebo obturaci ústí a tímnarušit normální funkci chlopně, zpravidla jejíinsuficienci, která spolu se zvýšeným nárokemna srdeční práci při sepsi může být příčinou srdečníhoselhávání. Infekční proces uvnitř vegetacese může šířit do hloubky a způsobitsubvalvulární absces, (zejména na aortálníchlopni), event. postižení myokardu či perikarditidu.Komplikace embolizací se vyskytujeu 20-40% IE a je častější u vegetací na mitrálnínebo trikuspidální chlopni, zejména při stafylokokovéa streptokokové endokarditidě. Cílovýmorgánem embolisace může být kterákolitkáň, u endokarditidy levého srdce směřujínejčastěji do CNS ( 20 - 30%, ledvin, myokardu,sleziny, kůže, podkoží, u pravostranné lokalizacejde o embolii do plic, obvykle dolníchlaloků. Embolizace do CNS se mohou komplikovathnisavou meningitidou, abscesem, nitrolebnímkrvácením s rizikem úmrtí nebo trvaléhoneurologického postižení. Centrálníkomplikace mohou být někdy i prvním klinickýmpříznakem endokarditidy. Vzácněji je emboliedo vasa vasorum příčinou infekčníhoaneurysmatu cévy.Z imunopatologického hlediska je IE zvláštnímdruhem sepse, ohrožuje nemocného hyperprodukcícytokinů a tím hyperpyrexií, hypotensí,šokovým stavem, povšechnouvaskulitidou, vedoucí až sy. multiorgánovéhoselhání. V případě chronického průběhu onemocněnídochází vlivem trvalého vyplavováníantigenů do oběhu k mikrocytární anemii, kachektizaci,provázené zvýšenou hladinou imunoglobulinů,CIK a pozitvním RF. Ukládánímimunokomplexů ve stěnách malých kožníchcév vznikají tzv. Oslerovy uzlíky. Postižení ledvinpři IE mívá kompexní etiopatogenesu.U intravenosních narkomanů je riziko IEpodstatně vyšší než u jiných skupin pacientů.Kromě trikuspidální chlopně ( 50-70%) můžepostihovat i chlopně levého srdce ale protožese zprav. vyskytuje na jinak zdravém srdci, jepravděpodobnost vyléčení poměrně vysoká zapředpokladu schopnosti pacienta se léčit(20).tab. č. 1Symptomy, které vedou k podezření na IE nazačátku onemocnění:Obraz závažné bakteriální infekce- horečka, zimnice ,slabost, nechutenství,ztráta na váze- zvýšená sedimentace, CRP, leukocytosa, někdyanemie, trombocytopenieObraz chronické infekce- protrahované subfebrilie, pocení, únava- vysoká sedimentace, vysoké cirkulující imunokomplexy,anemieObraz plicní embolizace, migrující pneumonie- zejm. v dolních plicních políchObraz embolií do CNS nebo periferních arterií- vč. třískovitých hemoragií po nehty, lézí JanewayovýchNevysvětlitelné imunologické projevy- Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, nefritickýsyndrom, pozitivní RFObraz septických embolizací u novorozenců- osteomyelitida, meninginitda, pneumonie,RDS, tachykardie, hypotense- zejména jsou-li provázeny změnou poslechovéhonálezu na srdci (21)Specifické projevy IE - u dětí podstatně méněčasté než u dospělých:Oslerovy nodosity- na akrálních částech končetin, velikost 2-5 mm, palpačně bolestivé, mizí během hodinaž dnůRothovy skvrny- retinální hemoragie s centrálním výbledemJanewayovy léze- nepravidelné nebolestivé hemoragie po ne-Diagnostická kritéria IE podle Duracka (Duke criteria)Prokázaná IE:Patologická kritéria:- průkaz mikroorganismů - kultivačně nebo histologicky ve vegetaci, která embolizovala,nebo v nitrosrdečním absesu- průkaz patologických útvarů - vegetace nebo vnitrosrdečního absesu, přičemž histologickévyšetření potvrdí aktivní endokarditiduKlinická kritéria (viz. tabulka 2)IE se považuje za prokázanou, jestliže splňuje obě hlavní kritéria, nebo jedno hlavní a třivedlejší, nebo pět vedlejších kritérií.Možná IE:Případy, které nesplňují kritéria prokázané IE ani vyloučené IEVyloučená IE:- jiná prokázaná diagnóza vysvětlující příznaky daného onemocnění nebo- vymizení příznaků nemoci do čtyř dnů antibiotické léčby nebo- nepřítomnost peroperačního nebo sekčního nálezu odpovídajícího IE poté, co pacient bylléčen antibiotiky méně jak čtyři dnyVOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 633

VOX PEDIATRIAEtab. č. 2porušenou epidermis na rukou, nohou, bércíchTřískovité hemoragie pod nehty.■ DiagnostikaV r. 1994 publikoval D.T. Durack a kol.z Dukeho university (Durham, North Carolina)systém modifikovaných diagnostických kriterií,mající význam zejména pro epidemiologickéa klinické studie, který byl v následujícíchletech přijat i pro IE u dětí jako systém vícesensitivní, i když jeho specifita není zcela optimální(16).Zásadní význam pro diagnostiku IE mávčasný odběr krve na hemokulturu, který jemožné provádět bez ohledu na fázi horečky,neboť bakteriemie u IE je většinou kontinuálníi když v nízké koncentraci. U kojenců zpravidlastačí 1-3 ml, u starších dětí 5-7 ml krve proaerobní kultivaci, obvykle 3 odběry po 1 hodiněběhem 1. dne, při negativitě ještě alespoň2 hemokultivace 2. den před nasazením antibiotika(1). Asi u 10% onemocnění jsou hemokultivacenegativní, většinou z důvodupředchozí antibiotické terapie (2, 19). Serologickávyšetření jsou nepřímým důkazem infekce,PCR a jiné molekulárně genetické metodyKlinická kriteria IEHlavní kriteria:Pozitivní hemokultury, tj:a) ve dvou různých hemokulturách zjištěn typický mikroorganismus, vyvolávající IE: Streptococcusvirid., Streptococcus bovis, skupina HACEK (Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium,Eikenela, Kingela), nebo Staphylococcus aureus, n. Enterococcus sp. při absenciprimárního fokusu, nebob) opakovaně pozitivní hemokultury: stejný nález v hemokulturách, odebraných po 12 tia více hodinách nebo stejný nález ve třech ze tří, nebo ve většině ze čtyř a více hemokultur(časový odstup mezi prvním a posledním odběrem musí být více jak 1 hodina)Známky postižení endokardu:a) pro IE typický echokardiogram: oscilující intrakardiálně uložené těleso souvisejícís chlopní nebo podpůrným aparátem nebo uložené na implantovaném materiálu, nebopohybující se v dráze regurgitačního jetu (přitom ve všech případech neexistuje jiné anatomickévysvětlení), nebo nitrosrdeční absces nebo nově vzniklá částečná dehiscenceumělé chlopně nebob) zjištění nově vzniklé valvulární regurgitace (nestačí auskultační změna šelestu)Vedlejší kriteria:a) predisposice: přítomnost predisponující srdeční vady nebo intravenosní narkomanieb) horečka nad 38°Cc) cévní příznaky: velké arteriální emboly, septické plicní infarkty, mykotická aneurysmata,krvácení intrakraniální, do spojivek, Janewayovy léze,d) imunologické příznaky: glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, pozit. FRe) mikrobiologický nález: pozitivní hemokultivace, nesplňující výše uvedená kriteria neboserologický průkaz aktivní infekce mikroorganismem, který vyvolává IEf) echokardiografický nález: odpovídající IE, ale nesplňující výše uvedená kriteriasice umožní průkaz i stopových množství patogenův biologickém materiálů, ale bez možnostipoznat jejich citlivost k antibiotikům.Nejcennější metodou v rozpoznání IE jeechokardiografie, u dětí na rozdíl od dospělýchje transthorakální echokardiografie (TTE)většinou dostatečně citlivá metoda (19),transesofageální echokardiografie (TEE) seprovádí jen ojediněle ( obézní pacienti, některépooperační stavy, současná plicní hyperinflace)a není provázena rizikem bakteriemie.Specifita obou metod je vysoká (90-100%).Pomocí 2D echokardiografie s barevným mapováníma dopplerovskými technikami lze mj.odhalit vegetace nad 1-2 mm, zejména jsoulivlající v krevním proudu, abscesy např.v chlopenních prstencích, nově vzniklé chlopenníregurgitace, dehiscence chlopenní protézya další komplikace. Řada autorů ale varujepřed používáním echokardiografie jakoscreeningové metody pro diagnostiku IE,efektivní je u vysoce suspektních pacientů (6,7, 13). RTG snímek plic může napomoci v diagnosticepravostranné IE, MRI při hledáníextravalvulárních komplikací (absces, aneurysma,píštěl), EKG může upozornit až na některékomplikace IE.■ TerapieBez léčby je IE smrtelnou chorobou. Základemje včasná cílená intravenosní baktericidníléčba antibiotiky ve vysokých dávkách,zpravidla v kombinaci, většinou po dobu 4-6týdnů (1). Důvodem je vysoká densita a nízkámetabolická aktivita mikrobů ve vegetaci, kdejsou navíc chráněni před fagocyty. Před vysazenímantibiotika je požadována normalizaceCRP a změna velikosti a charakteru vegetacína echokardiografickém nálezu. S výjimkoulevostranných stafylokokových IE a onemocnění,vyvolaných špatně citlivými mikroby, jev některých zemích po stabilisaci pacientav nemocnici dokončována i intraveností antibiotickáléčba ambulantní formou (OPAT -Outpatient Pareneral Antibiotic Terapy) přisplnění celé řady dalších podmínek, s pomocíspeciálně vycvičených týmů (20). Konkrétnídoporučení pro léčbu IE u dětí bude předmětemsamosatného sdělení Pracovní skupinypro dětskou kardiologii.Na snižování mortality při IE se v posledníchdesetiletích významně podílí i chirurgickáléčba. Absolutní indikací je infikovaný cizí materiál,riziko embolizace a srdeční selhání, dalšíindikace operace jsou nezvládnutá infekcekonzervativní léčbou, extravalvulární šíření infekce,mykotická etiologie, ruptura Valsalvovasinu nebo septa. Chirurgická léčba se uplatňujei v terapii některých komplikací (mykotickéaneurysma, metastatický proces aj.). Zásadnímprincipem chirurgické léčby jeodstranění všech infikovaných a nekrotickýchtkání, event. celé infikované protézy, druhé fázevýkonů bývají rekonstrukční. Kvalitní antibiotickékrytí operací musí zohledňovat i nosokomiálnípatogeny, doba podávání antibiotikje po implantaci mechanických chlopní delšínež při použití bioprotéz, které jsou uchováványv živném roztoku s antibiotiky. V dětskémkardiocentru ve FN Motol bylo v letech l978-2004 operováno pro IE 49 dětí ( 30 chlapců,19 dívek) ve věku 2 týdnů až 21 let, převažovalastafylokoková a streptokoková etiologie,nejčastější indikací bylo riziko embolisace, infikovanýcizí materiál a srdeční selhání. 84%pacientů mělo VCC, nejčastěji šlo o defekt komorovéhosepta a děti po paliativním zákrokupro komplexní srdeční vadu. Pouze 4x bylaprovedena pouze izolovaná extirpace vegetací,2x extirpace endovasálních elektrod, dalších45 výkonů bylo rekonstrukčních. Časnámortalita byla velmi nízká - 6,1% (19).Další terapeutická opatření jsou zaměřenana léčbu aktuálních komplikací od konzerva-34 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

Hero - Sunarka

VOX PEDIATRIAEtivní terapie srdečního selhání až po případnouintenzivní resuscitační péči při syndromumultiorgánového selhání■ Průběh onemocněnía další sledování pacientůPři úspěšné léčbě nejdříve klesá leukocytosa,teplota se normalizuje u 50-75% pacientůběhem 1. týdne, u 80-90% nemocných do 2.týdne a dochází k poklesu CRP, nejpomaleji senormalizuje sedimentace, u některých nemocnýchmohou přetrvávat subfebrilie i po vysazeníantibiotik. Bolesti mohou být projevemembolizací, AV blok příznakem přechodu zánětudo myokardu, řídké stolice známkou postantibiotickékolitidy. K omezení výskytu recidivje nutné vyšetření a sanace všechinfekčních fokusů, především v dutině ústní(12). Mikrobiologická monitorace zahrnujenejen vyšetření MIC a MBC, ale i testováníbaktericidie séra, které informuje o účinnostiterapie od jejího počátku.Po ukončení hospitalisace je nutné pravidelnésledování pacientů, zpočátku i v 1-2 týdenníchintervalech. V prvých 6 ti měsících ponemoci, rovněžtak i po nekomplikovaném kardiochirurgickémvýkonu, je riziko IE nebo jejírecidivy největší, zejména při implantaci cizíhomateriálu a reziduálních zkratech (21). Po některýchoperativních korekcích kumulativní rizikoIE přetrvává, např po operacích valvárnístenosy aorty (11).■ ProfylaxeIE jsou ohroženi zejména pacienti se strukturálnímonemocněním srdce, zejména s chlopennívadou, již samotné kardiochirurgické výkony(např. odstraňující VSD, PDA, COA)zároveň několikanásobně snižují pravděpodobnostonemocnění. Druhé největší rizikopředstavuje bakteriemie, především gram-pozitivní.Vyplavování viridujících streptokokůmůže podstatně snížit pravidelná hygiena dutinyústní včetně užívání slizničních antiseptickýchroztoků, dokonalá stomatologická péče.Profylaxí v užším slova smyslu je antibiotickékrytí disponovaných osob v přesně definovanýchsituacích s rizikem bakteriemie a to poco nejkratší dobu (s ohledem na možné alergickéreakce, toxicitu léků, dysmikrobii a zamezenínárůstu rezistence mikrobů). V principujde tedy o ovlivnění jen krátkodobých dějů,většinou různých instrumentálních výkonů, nikolidlouhodobých situací, provázených bakteriemií.Vysoké riziko představují zejménachirurg. výkony v dutině ústní, v GIT, v dolníchmoč. cestách, vaginální porod, komplikovanýbakteriální infekcí, incize a drenáž abscesu.Pro antibiotickou profylaxi přímé důkazyefektivnosti neexistují (EBM) pro malou pravděpodobnostvzniku IE u disponovaných osoba velkou interindividuální variablitu v kardiálníchdispozicích i charakteru vyvolávající bakteriemie.Doporučené postupy proto nejsouna celém světě sjednoceny, na rozdíl od všeobecněuznávaných terapeutických zásad,efektivita žádného režimu nebyla prověřena vevelkých klinických studiích, nikdy není zajištěna100% ochrana.Režimy při výkonech v dutině ústní jsou zaměřenyproti viridujícím streptokokům, v GITa urogenitálním traktu proti enterokokům. Výkonyna střevu v výjimkou anální oblasti jsourelativně málo nebezpečné vzhledem k záchytubakterií v játrech. Většina režimů není zaměřenaproti stafylokokům při incisích a drenážíchkožních nebo podkožních abscesů. Tytosituace by u disponovaných osob měly být krytyterapeutickou antibiotickou clonou. Rovněžaktualisovaná doporučení pro prevenci IEu dětí jsou nyní Pracovní skupinou pro dětskoukardiologii ČKS připraveny do tisku.■ ZávěrIE je u dětí vzácným onemocněním, přesveškeré dnešní diagnostické a terapeutickémožnosti stále zatíženým vysokou mortalitoua četnými různorodými závažnými komplikacemi.Incidence IE v poslední době mírněstoupá v závislosti na přežívání dětí s VCC porůzných kardiochirurgických výkonech a narůstajícímpočtem pacientů dlouhodobě hospitalisovanýchna jednotkách intenzivní péčevčetně neonatologických (17). Pacienty s IE jetřeba léčit na specialisovaných pracovištíchs dostatečnou zkušeností, personálním, přístrojovýma laboratorním vybavením s dostupnoukardiochirurgickou léčbou, intenzivní a resuscitačnípéčí. V podmínkách primární péčeje nutné sledovat dodržování preventivníchopatření, včetně stomatologické péče, motivovatděti a rodiče k provádění dokonalé ústníhygieny, léčit včas hnisavá kožní onemocnění.Doporučení antibiotické prevence IE u dětí, jejichžaktualisovaná verse v ČR bude v nejbližšídobě publikována, je třeba důsledně dodržovata přizpůsobovat konkrétnímu stavu pacienta.Nejdůležitějším úkolem je myslet na totozávažné onemocnění zejména u disponovanýchjedinců s nejasnou horečkou s alteracícelkového stavu, pozitivními markery zánětu,případně současně patologickým poslechovýmnálezem na srdci a před nasazením antíbiotikanabrat hemokultury, nebo odeslat dítěna pracoviště, schopné poskytnout potřebnávyšetření. V podstatě před každým nasazenímantibiotika by si lékař měl zodpovědět otázku,zda není třeba nejdříve odebrat nějaký biologickýmateriál ke zjištění etiologie.Tato zásadanebývá často realizována v rámci lékařskýchpohotovostních služeb (14). U nemocnéhos infekční endokarditidou je život zachraňujícípředevším včasná diagnosa a ta stojí nasprávném zhodnocení anamnezy a klinickéhostavu prvním lékařem, kterého pacientvyhledá.■Literatura:1) Patricia Ferieri, MD et al. Unique Features of Infective Endocarditisin Childhood. Pediatrics Vol 109,No 5 May 2002, pp. 931-934.2) A. Carceller et al. New trends in pediatric endocarditis, en Analesde pediatria, Martes 1 Noviembre 2005 , Vol. 63, No 05,p. 396-402.3) Tissieres P et al. Increase of fungal endocarditis in children. Infection,2005 Aug, 33(4): 267-724) Valente AM et al. Frequency of infective endocarditis among infantsand children with Staphylococcus aureus bacteremia. Pediatrics.2005Jan, 115(1): e 15-9.Epub 2004 Dec 15.5) Chatzis AC et al. Subtle infective endocarditis and congenitalcardiac disease. CardiolYoung 2005 Dec, 15 (6): 617-20.6) Michelfelder EC et al. Does assesment of pretest probability ofdisease improve the utility of echocardiography in suspected endocarditisin children. J. Pediatr. 2003 Mar, 142 (3):263-77) Aly AM et al. The role of transthoracic echocardiography in thediagnosis od infective endocarditis in children. Arch Pediatr AdolescMed l999 Sep,153 (9): 950-48) Tissieres P et al. Value and limitation of the Reyn, Duke andmodified Duke criteria for the diagnosis od infective endocadritisin children. Pediatrics 2003 Dec, 112/6Pt1):e 4679) Di Fillipo S et al. Characteristic of infectious endocarditis invenrticular septal defect in children and adults. Arch Mal CoeurVaiss. 2004 May , 97(5): 507-1410) Martin JM Infective endocarditis: 35 years of experience ata children´s hospital. Clin Infect Dis. 1997 Apr, 24(4): 669-75.11) Morris CD et al. Thirty-year incidence of infective endocarditisafter surgery for congenital heart defect. Jama. 1998 Feb 25,279(8): 599-603.12) Droz D et al. Bacterial endocarditis: results of a survey ina children´s hospital in France. B Dent J l997 Aug 9, 183(3):101-5.13) Stock JH, Sahn DJ Endocarditis in the Pediatric Polulation.Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2000 Dec, 2.14) Lewena S Infective endocarditis: experience of a paediatricemergency department. J Paediatr Child Health. 2005 May-Jun,41(5-6):269-72.15) Larry M Baddour, MD et al. Infective endocarditis. Circulation2005 Jun 14,: 3167-318416) David T Durack, M.B. et al. New Criteria for Diagnosis of InfectiveEndocarditis: Utilization of Specific EchocardiographicFindings. The American Journal of Medicine 1994 Mar 96,: 200-209.17) Fischer MC Changing Risc Factors for Pediatric Infective Endocarditis.Curr Infect Dis Rep 2001 Aug, 3(4): 333-336.18) ESC Committee for Practice Guidelines Guidelines on Prevention,Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, ExecutiveSumary. European Heart Journal 2004 25: 267-276.19) Jiří Hostaša et al. Chirurgická léčba infekční endokarditidyu dětí a mladistvých, Cor et vasa 2005, 47(11): 417-421.20) Jiří Beneš, Pavel Gregor Infekční endokarditida,Triton 2002.21) Jiří Beneš, Jiří Kvasnička Infekční endokarditida, DoporučeníČKS , Cor et vasa 2000 42(2): K21-K2836 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAENové postupy v neodkladné resuscitaci u dětí- co má vědět praktický lékař pro děti a dorostDoc. MUDr. Ivan Novák, CSc.Katedra pediatrie IPVZ Praha, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, PrahaSouhrn:Autor shrnuje novinky, jež přinášejí nové doporučené postupy pro neodkladnou resuscitaci (NR) dětípředevším pokud jde o to, co by měl umět praktický lékař pro děti a dorost (PLDD).Klíčová slova:neodkladná resuscitace, děti, nové postupy 2005, praktické dětské lékařství■ ÚvodPředposlední směrnice pro neodkladnouresuscitaci u dětí byly publikovány v prosinci2000 (1) a v dalších letech i u nás (2). V současnédobě jsou považovány za lege artis novépostupy na nichž se shodly evropské institucezabývající se neodkladnou resuscitacíu dětí a jež byly současně publikovány v Circulation,Resuscitation a Pediatrics v srpnu2005 (3). Přinášejí některá výrazně odlišnádoporučení proti dosavadní praxi.Červenou nití nových postupů je jejich maximálnízjednodušení, především pokud jdeo sblížení postupů u dětí a u dospělých.Zohledňujípostoj, že i u dětí přibývá situací, kdykromě dosud respektovaných postojů, že zástavaoběhu u dětí = primární hypoxie z dušení,kdy nezpochybnitelné množství zástavyoběhu je způsobeno primárně selháním srdce,třeba při artymii, např.ventrikulární fibrilaci(VF) nebo bezpulsové komorové tachykardii(VT).I naše nálezy to podporují (4).■ Novinky v postupech v NR1.Rozdělení dětského věkuDětský věk se dělí na:- novorozenec - 0 - 28 dnů- kojenec - 28 dnů - 1 rok- dítě - 1 rok - puberta (věk, váha, sekundárnípohlavní znaky)Ukončení dětského věku „pubertou“ je neobvyklé,ale autoři guidelines vysvětlují, že jeto pro rozhodnutí „dítě nebo již spíše dospělý“na první pohled snazší vodítko než určení věku(třeba „patnáct let“).2. Zahájení resuscitacea uvolnění dýchacích cestNeodkladnou resuscitaci (NR) zahajujemeu dítěte, jež nereaguje na zevní podněty, nedýcháa má cyanotickou barvu kůže a sliznic. Laicia resuscitující zdravotníci, pokud nejsouprofesionálními záchranáři, nemají pátrat pohmatném pulsu. V případě pochybností, zdaNR zahájit nebo ne (bradykardie), rozhodněresuscitujeme. Zevní masáž stlačovánímhrudníku tepajícímu srdci neškodí.Prvním krokem při resuscitaci je uvolněnídýchacích cest. Je přikládán větší význam nosníma ústním vzduchovodům než v předchozíchnávodech. Stále trvá nezastupitelný významzáklonu hlavy, vytažení čelisti, resp.předsunutí čelisti u novorozenců. U novorozencůa kojenců se spíše než o hyperextenzihlavy hovoří o neutrální poloze.U kojenců se při podezření na obstrukci dýchacíchcest způsobenou cizím tělesem užívajíúdery mezi lopatky a stlačování hrudníku.K stlačování hrudníku se doporučuje zvolitstejné místo jako pro stlačování hrudníku přinepřímé srdeční masáži. Rozdíl mezi stlačenímpři pokusu vytvořit „umělý kašel“ a nepřímousrdeční masáží počívá v tom, že v prvnímpřípadě jsou pohyby spíše kratší a ostřejší. Stlačováníbřicha se u kojenců nedoporučuje.U dětí se doporučují rovněž údery mezi lopatky,pokud dítě udržíme na jedné paživ předklonu před sebou, jinak při bezvědomíuložíme nemocného na záda a stlačujemebřicho směrem k páteří a vzhůru. Jednotlivézásahy se provádí v sériích po pěti. Údery mezilopatky a stlačení hrudníku, resp.břicha seprovádí střídavě. Nebylo doloženo, že by některýpostup měl mít přednost před jiným.3.Umělé dýcháníPo uvolnění dýchacích cest (správná polohahlavy, event.náprava obstrukce způsobenécizím tělesem) následuje 5 umělých dechů,každý trvající 1,5 - 2 sec.Užívají se maskaavak. Dýchání maskou a vakem je označovánojako bezpečné a účinné, ale jen pro „krátkéobdobí v přednemocniční péči“. Proti předchozímdoporučením je uváděn význam laryngeálnímasky jako alternativní možnosti zajištěníprůchodnosti dýchacích cest při umělémdýchání. Pro profesionální zachránce je zdůrazněnvýznam zvládnutí tracheální intubace.Je doporučován kyslík v co možná nejvyššíkoncentraci (FiO2). Účinnost umělého dýchání- co největší zdvihání hrudníku při vdechua souměrné klesání při výdechu - má přednostpřed dosažením cílové frekvence umělých dechůza minutu. Doporučované cílové frekvenceumělých dechů za 1 min jsou v tabulce č. 1.4. Zevní srdeční masážPři stlačování hrudníku u novorozencůa kojenců, jejichž somatický vývoj to umožňuje,je jednoznačně dávána přednost při dvouzachráncích stlačování hrudníku palci obourukou jednoho zachránce, zatímco prsty tvořípevnou podložku pod zády.Tam, kde to tělesnývývoj dítěte už neumožňuje nebo je-li zachráncejeden, leží dítě naznak na pevné podložcea hrudník je stačován dvěma prsty.U dětí jehrudník stlačován jednou nebo dvěma rukama,a to spojnicí thenaru a antithenaru. Přistlačování dvěma rukama jsou jejich prsty dosebe zaklesnuty. Místem pro stlačování je jehodolní třetina sterna, tak abychom se bezpečněvyhnuli stlačování nadbřišku. Sternumtab. č. 1Doporučované cílové frekvenceumělých dechů za 1 minNovorozenci 30Kojenci 20Děti 12 - 20VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 637

VOX PEDIATRIAEtab. č. 2Doporučené počty stlačení sternaa umělých vdechůVěk Stlačení sterna Umělé dechyNovorozenci 90 30Kojenci 100 20Děti 100 12 - 20musí vpadávat nejméně o 1/3 vzdálenostimezi sternem a páteří. Významnou novinkou jepočet doporučené frekvence stlačení sternaa umělých dechů. Je to uvedeno v tab. č. 2.Stlačování sterna je nepřetržité a umělédechy jsou prováděny současně, takže budezřejmě konečný počet stlačení sterna menšínež je teoretické doporučení za 1 minutu. Důležitějšíje, aby se hrudník dobře zvedal a klesalpři každém umělém vdechu, přesto, žeprobíhá masáž a při masáži má přednost hlubokévpadávání sterna před dodržením frekvencí.Novinkou jsou i doporučené poměrystlačení sterna a umělých dechů - pozor: nepléstsi s doporučenými frekvencemi, nejdeo prosté dělení frekvence stlačení dechovoufrekvencí! (tabulka č. 3).Tato významná změna proti dřívejším doporučenímmá jasný účel: Co možná nejvíce zamezitpřerušování zevní srdeční masáže(stlačování sterna) při častém střídání stlačenísterna a umělých dechů jak tomu bylo dříve(1,2).5. LékyJe třeba zajistit vstup do krevního řečiště.Plnohodnotnou alternativou je vstup do kostnídřeně a nová doporučení tento výkon výrazněakcentují s výjimkou novorozeneckého věku,kde je kladen důraz na vstup do oběhupřes vena umbilicalis.Adrenalin je možnou dětí, které mají tracheální intubaci, podati do tracheální rourky.Lékem „číslo 1“ zůstává adrenalin. Patřičnádávka intravenózní (i.v.) a intraoseální(i.o.) adrenalinu je 0,01 mg/kg pro dosi. Významnýrozdíl je v tom, že 2. a další dávky jsoustejné, tedy nikoliv desetinásobné, jak tomubylo v dřívějších doporučených postupech(1,2).Intratracheální dávka (i.t.) je 0,1 mg/kgpro dosi, druhá a další dávka adrenalinu i.t. jestejná.Adrenalin je jediný lék, který by měl býtpodán zdravotníkem zahajujícím NR, tedyi PLDD.Z ostatních léků pro zdravotníky, kteří nebudouza pomoci defibrilátoru řešitživot ohrožující artymie (VF a VT),připadá v úvahu jen užití dihydrogenkarbonátusodného (NaHCO3,dříve znám pod jménem bikarbonátsodný). Není rutinně doporučována má místo jen v případě:■ neúspěšné, dlouhé (> 10 min)NR■ doložené závažné metabolické acidózys pH < 7,1■ patřičné, efektívní ventilace (jinak by nastalaretence CO2)■ hemodynamické nestability a současné hypekalémie■ otravy tricyklickými antidepresivyJe-li to indikováno, doporučuje se podati.v. nebo i.o. 1 ml 4,2% roztoku NaHCO3/kgváhy pro dosi.Nebezpečí nesprávně podávaného NaHCO3vězí v zhoršení dostupnosti kyslíku ve tkáních,navození hypokalémie, hypernatrémie, hyperosmolalitya inaktivaci účinku katecholamínů.Ostatní léky jako atropin, soli magnézia,prokainamid a amiodaron patří do rukou profesionálníchzáchranářů jež léčí život ohrožujícíarytmie.6.DefibrilacePLDD nebude zřejmě rutinně užívat defibrilátor.Přesto je na místě aby věděl, že i zdenastaly změny. Uplatňují se automatickédefibrilátor jež dávají výboj mezi 50 - 75 J.Umanuálních defibrilátorů se doporučuje připrvním defibrilačním výboji dávka o energii4 J/kg (dříve 2 J/kg). Druhý a další výboj majíintenzitu stejnou (dříve byla dvojnásobnáproti 1.výboji). Po aplikaci výboje pokračujeNR, je aplikován opakovaně po 3 - 5 min adrenalina antiarytmika (amiodaron).7. Kdo resuscituje, jak přivoláme pomocV našich podmínkách v přednemocničnípéči zahajují NR laici anebo zdravotníci, ježnemají dostatečný výcvik v rozšířené resuscitaci(ALS). Resuscitace zdravotníky musí trvattak dlouho než se dostaví profesionální pomoc.V našich podmínkách v přednemocničnípéči jde o záchrannou službu s lékařem (ZS).Tuto pomoc volá jediný zachránce u dětí po 1minutu trvající NR. Při 2 zachráncích volámeZS ihned (jeden volá, další resuscitují). Telefonyjsou 155 (ZS) nebo 112 (integrovanýzáchranný systém). U dospělých a u dětí tam,kde nastává zástava oběhu po náhlém kolapsu,voláme ZS ihned. Jde zřejmě o zástavuoběhu při arytmii (VF, VT), jež může ZS řešitdefibrilací. Na rychlou dostupnost defibrilaceje kladen velký důraz - do 3 min v nemocnici,do 5 min mimo nemocnici.8. Péče po resuscitaciJak dlouho resuscitovat není přesně určeno.Shoda vězí v tom, že po 20 minut trvajícíNR v podmínkách rozšířené resuscitace (tracheálníintubace, opakované podávání adrenalinu,defibrilace) má vedoucí resuscitačníhotýmu rozhodnout, zda je třeba dálepokračovat.Po úpěšné resuscitaci (obnovakreního oběhu) musí být každému resuscitovanémupostynuta intenzívní péče. Zdůrazňujese nutnost normálních parametrů homeostázy(je kladen hlavně důraz na normálníchhodnotách glykémie, osmolality a draslíku)a stabilizace hemodynamiky (vasoaktívní lékyv infúzích podleaktuálně monito-tab. č. 3Doporučené poměry stlačení sterna a umělých dechůVěkPoměr stlačení sterna k umělým dechůmNovorozenci 3 : 1Kojenci 2 zachránci: 15 : 2, 1 zachránce: 30:2Děti 2 zachránci: 15 : 2, 1 zachránce: 30:2rovaných parametrůhemodynamiky).Uvádí se, žeu nemocných,kteří po úspěšnéobnově krevníhooběhu zůstávají v bezvědomí, může zlepšit situaciřízená systémová hypotermie s teplotoutělesného jádra (core temperature) 32 -34°C po dobu 12 - 24 hod. Po této době jeprováděno postupné zvyšování tělesné teplotyo 0,25 - 5°C/hod. Naopak je zdůrazňován ničivýefekt horečky v postresucitačním obdobía doporučováno její intenzívní snižování.■Literatura:1.Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular care, Part 9: Pediatric Basic Life Support,Part 10: Pediatric Advanced Life Support, Part 11 Neonatal Resuscitation.Circulation, 2000; 102 (Supl. I).2.Novák, I. Současné postoje při kardiopulmonální resuscitaciu dětí. Postgraduální medicina. 2003, 5, č. 3, s. 253 -258.3.Biarent, D., Bingham, R., Richmond, S., Moconochie, I., Wyllie,J., Simpson, S., Nunez, A., R.: European Resuscitation CouncilGuidelines for Resuscitation 2005. Section 6.Pediatric life support.Resuscitation, 2005; 6751: S 597 - S 133.4.Novák,I.,Pokorný,J.,Fabichová,K:Kardiopulmonální resuscitaceu dětí v České republice,Čs Pediat. 2003, 58, č.6., s.356 - 358.38 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

Česká spořitelna

Je možné snížit nemocnost?Tisková zpráva z mezinárodního sympozia „Výživa a její vliv na zdraví“Dne 16.3.2006, se konalo v Praze v Hotelu Mővenpick mezinárodní sympozium na téma „Výživa a její vlivna zdraví“. Sympozia se zúčastnilo více než sto předních odborníků na kojeneckou výživu z celé Českéa Slovenské Republiky.Před publikum se svými příspěvky předstoupili přednášející z České a Slovenské Republiky, Německa, Holandskaa Velké Británie.Po krátkém uvítání generálním ředitelemNutricia ČSR - J. M. Klompem navodil atmosféruprofesor Nevoral velmi zajímavou přednáškouo historii náhradní výživy.Poté se profesorNevoral věnoval úvodnímutématu a to vlivupřirozené střevnímikroflóry na zdravídítěte. Připomenulmožnosti modulacepřirozené střevní mikroflóry,díky prebiotickýmoligosacharidůmmateřského mléka.Zdůraznil důležitostobranných funkcí mikrobiálníbariéry protipatogenům.Další řečník, panprofesor Krejsekz Ústavu klinickéimunologie FN HK,velmi podrobně pohovořilo vztahu imunitníhosystémua výživy.Dr. Heinz Bőcklerpoté promluvil o výsledíchklinickýchstudií, které prokázaly,že prebiotickásměs Nutricia dokážejako jediná účinněmodulovat imunitníbariéry kojence povzoru mateřskéhomléka. Prezentovaltéž klinické výsledkystudií, které prokázaly,že uměle živenéděti jsou o 50% častějinemocné, než kojenéděti. Na koncisvé přednášky prezentoval nejnovější výsledkyklinické studie, která prokázala, že prebiotickásměs Nutricia měla klinicky významnývliv na snížení opakování infekcehorních cest dýchacích.Po krátké přestávce vystoupil pan primářFrühauf z kliniky na Karlově, se svým příspěvkemo významu tuků v kojeneckém věku. Nadůležitost složení tuků upozornil zajímavýmpříkladem. V oblastech, kde se výživě přirozeněvyskytují LCP mastné kyseliny ve výživě,jsou historicky první důkazy o existenci moderníhočlověka s vyspělou CNS.V obsáhlém příspěvku se Dr. Wells z velkéBritánie zaměřil na význam LCP mastnýchkyselin ve výživě dětí. Poukázal na vhodnostsuplementace výživy v raném stadiu životanovorozence pro vývoj imunity, centrální nervovésoustavy a prevence vysokého krevníhotlaku.Dále na četných klinických studiích demonstrovalnutnost suplementace oboumastných kyselin (AA + DHA). Pohovořili o zdrojích LCP, kde závěrem bylo, že DHA lzesuplementovat z levných zdrojů, ale suplementraceAA je nákladnější. Nejvíce uznávanýmdoporučením je suplementace 0,35%AA a 0,20% DHA pro donošené kojence.Pan profesor Dlholucký v dalším bloku pohovořilna téma Nukleotidy ve výživě kojenců.Pohovořil o funkci všech pěti nukleotidů,které se nacházejí v mateřském mléce. Zdůraznilfunkci nukleotidů při desaturaci kyselinylinolové a alfa-linolénové na AA a DHA. Nazávěr svého příspěvku zdůraznil, že fortifikacekojenecké výživy o prebiotika, LCP a nukleotidyznamená pro imunitu kvalitativní průlomve směřování ke zlatému standardu,kterým je mateřské mléko.■Další detaily o akci a o výživě kojenců najdetena www.nutricia-medical.cz40 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

Nutricia - Nutrilon

VOX PEDIATRIAEZajímavosti ze světa odborné literaturyOptimalizace kostníhozdraví a přívod calciau kojenců, starších dětía adolescentůVětšina starších dětí a adolescentů v USAnemá ve stravě dostatečný přísun calcia, kteréje velmi nutné pro vytváření kvalitní kostnímasy. Tato pak evidentně redukuje riziko fraktura osteoporózy v pozdějším věku. Optimálnípřívod calcia je obzvláště nutný v obdobírychlého růstu v dospívání, což je všeobecněv medicínských kruzích známo, kdy se všaku dospívajících projevují některé jídelní zlozvyky.Ve studiích je zřetelné, že zásadní z hlediskastravy je předchozí vliv rodinného prostředí,jehož součástí je optimalizace přívoducalcia pro všechny členy rodiny. Ohodnocenícalciového přívodu je možné provádět lékařiv ordinacích podrobnou anamnézou, při kterése na druhé straně nesmí zapomínat na dietuse snížením obsahu tuků, zvýšenou dodávkouzeleniny a ovoce spolu s fyzickou aktivitou.Z tohoto pohledu je zvláště důležité obdobímezi 2 - 3 rokem života, 8 - 9 rokem a věkadolescence. Základem dodávky calcia jestále mléko, od 6-ti měsíců je vhodné děti navyknoutna sýry a jogurty. Tyto by měly být nízkotučné.Většina populace může dosáhnoutoptimálního přívodu calcia ve 3 jídlech denně.Dále autoři doporučují nezapomínat nakůry vitamínem D a na příjem ovoce a zeleninyjako zdroje draslíku a bikarbonátů zlepšujícíchcalciovou retenci.Pediatrics, Vol.117,č.2, February 2006, 578 - 585.***Průběh odpovědi CRPna neléčenou infekcidolní části respiračního traktuVysoká hodnota CRP je nalézána opakovaněu bakteriálních respirační infekce a jeukazatelem počínající pneumonie. Někdyale může být zvýšení CRP i u virových infekcía proto byla provedena studie v ordinaci 7praktických lékařů v Norsku s cílem popsatprůběh CRP odpovědi při neléčeném zánětudolních cest dýchacích. Byly vybrány skupinypacientů starších 16-ti let s infekcí respiračníhotraktu, kteří byli nemocní při prvém vyšetřeníne déle než 3 dny, nedostávali antibiotika.Také mikrobiologická vyšetření bylaprovedena během prvého týdne nemocia 10-tý, 14-tý a 21-tý den spolu se sedimentací,CRP a ohodnocením klinického stavu.Z výsledků je patrné, že etiologické agentsbylo přítomno u 23 ze 41 do studie zahrnutýchsubjektů. Jednalo se především o nákazytypu influenza A,B a rhinoviry plus ostatní.Střední průměrná hodnota CRP v celé skupiněse pohybovala v rozmezí od 7 - 10 mg/l.Ale u 15-ti pacientů vyšetřených druhý a třetíden se hodnoty pohybovaly v rozmezí 19- 24 mg/l. Vrcholy hodnot byly patrné mezi2. - 4. dnem. Vyšší průměrné hodnoty CRPbyly nalezeny především u pacientů infikovanýchchřipkou A nebo B. Vyšší hodnotyCRP než 10mg/l se nalezly u 26-ti pacientůběhem prvých 7-mi dnů a u 5-ti pacientůběhem dalších 7-mi dnů. Vývoj symptomů jakokašle, únavy a bolesti svalů měly paralelus vývojem CRP, kašel, produkce sputaa dyspnoe vyžadovaly kontrolní CRP. Závěremje možné konstatovat, že mírně zvýšenéhodnoty CRP nepodporují diagnózu bakteriálníinfekce, zvláště pokud tato trvá méněnež 7 dnů, ale mohou být indikací zánětu připřetrvávání infekce po týdnu nemoci.PreMedline Identifier 153630049Institute of Community Medicine, Univ.Of Troma, Norway***Bakteriální meningitidamezi dětmi s cochleárnímiimplantáty za 24 měsícůpo implantaciV USA má 11 000 dětí s těžkou poruchousluchu cochleární implantáty. V roce 2002bylo provedeno velké šetření ohledně epizodmeningitid v období od roku 1997 do roku2002. Incidence v kohortě se pohybovalav relaci 138 onemocnění na 100.000 dětí, tj.30x více než u dětí běžné populace. Velké rizikobakteriální meningitidy je patrné hlavně24 měsíců po implantaci. Ve svém šetřenía shrnutí šli autoři dále a kladli si otázku, zdatento trend přetrvává nadále, tj. v dalším odstupupo operaci. Do šetření zahrnuli 4265dětí, které byly v období implantátu mladší6-ti let. Identifikovali 12 nových epizod meningitidu 12-ti dětí, 2 děti zemřely, 6 epizodpozorováno v době více než 24 měsíců poimplantaci. Proto se přimlouvají za monitoringa promptní léčení bakteriálních infekcív okolí těchto dětí a doporučují vakcinaciu všech dětí s implantáty. Z druhu se projevujenejvíce pneumokoková a hemofilová infekce.Pediatrics, Vol.117,2, February, 2006, 284-289.***Děti s febrilními křečeminepotřebují CT4-5 % dětí pod 5 let věku prodělává v USAfebrilní křeče. Jiné práce uvádějí číslo vyšší,většinou kolem 10 %. Febrilní křeče jsoupodle Akademie definovány jako křeče přifebrilním stavu, nepřítomnosti onemocněníCNS, bez elektrolytové dysbalance při stářívíce než 1 měsíc věku. Tyto křeče jsou definoványjako jednoduché nebo přicházejícív komplexu. Jednoduchými se rozumí v trvánípod 15 minut, nerecidivující během 24 hodin,komplex febrilních křečí je pak definovánjako fokální, prolongovaný déle než 15 minuta opakující se během 24 hodin. Morbiditaa mortalita je extrémně nízká a je bez asociaces poruchou kognitivních funkcí v budoucnu.K odlišení od epilepsie udávají autořinepřítomnost rodinné zátěže epilepsie,velmi krátké trvání teploty při obrazu komplexníchkřečí a nepřítomnost neurovývojovýchabnormalit. Autoři vybrali z 293 dětís febrilními křečemi 71 dětí právě se závažnějšímiklinickými obrazy febrilních křečí. 49dětí bylo po paroxysmu popisováno jakodobře vypadajících, u 2 konstatována letargiea u 11-ti popisována jakoby maskovitostve výrazu obličeje.Urgentní CT bylo provedeno statimověu 10-ti pacientů a během týdne provedenovyšetření u dalších 36-ti dětí a to nukleárnímagnetickou rezonancí. U žádného dítěte nezjištěnaintrakraniální patologie. K vyšetřenívětšinou vedla úzkost rodičů, dostupnost CTa relativní nutnost z pohledu lékařů, a to doplnitneurologické vyšetření vyšetřením specializovaným.Je nutné brát ale v úvahu radiačníriziko a jeho možné pozdější následkyvčetně zvýšené frekvence nádorových onemocnění.Pediatrics, Vol.117,č.2., February 2006, 528-530.Ve spolupráci s firmou MUCOS PHARMAzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.42 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEAktuality■Kubek zůstal v čele ČLKNa mimořádném sjezdu České lékařské komory (ČLK) se části nespokojenýchlékařů nepodařilo odvolat z funkce prezidenta komory MilanaKubka.Kubek je prezidentem ČLK teprve dva měsíce a převzal tuto funkci posoučasném ministru zdravotnictví Davidu Rathovi. Část nespokojenýchlékařů Kubkovi vyčítá, že příliš podporuje Ratha a tím vlastně i ČSSD.Proto hned v úvodu mimořádného sjezdu navrhli, aby se jednalo o odvoláníKubka. Sjezd ale nakonec vůbec tento bod nezařadil do programu,a tak vlastně Kubek své odpůrce porazil. Debata na téma odvolání Kubkase nekonala.Sjezd měl zvolit viceprezidenta lékařské komory. Když se ale tři kandidáti natento post představovali, doktor Martin Jan Stránský z kandidátky odstoupilprávě na protest proti tomu, že Kubek „vede komoru k bolševismu.“ Stránskýuž v lednu kandidoval na prezidenta ČLK a Kubek ho porazil.Zůstali tedy dva kandidáti na viceprezidenta lékařské komory, a to AlešHerman a Miroslav Hanuš. Sjezd ale ani jednoho do této funkce nezvolil,i když volba byla dvoukolová.Znamená to, že komora zvolí viceprezidenta až na svém řádném sjezdu napodzim letošního roku. V usnesení, které sjezd přijal, se mj. říká, že delegátipodporují povinné členství v lékařské komoře a zároveň schvalují postupsvého prezidenta Kubka při prosazování zájmů lékařů.Sjezd také odmítl založení platformy soukromých lékařů, protože by tomohlo vést k rozkolu lékařské komory.■V lékařské komoře by James Bond nevydrželV lékařské komoře to vře, řada lékařů znovu - logicky - chce zrušit povinnéčlenství. I to je důkaz, že tahle monopolní organizace připomínajícístředověký cech není tím, čím by především být měla: strážcem etikya úrovně lékařské péče.David Rath, exprezident, viděl roli komory hlavně v hájení zájmů lékařů.Tím ji nasměroval do odborářských vod a zapletl ji do politiky víc, než jezdrávo. Připravil tak půdu pro konflikty, které trvají dodnes. Nemocničnía privátní lékaři mají totiž rozdílné zájmy i představy o zdravotnictví. Různílékaři mají různé politické názory. V komoře však musí být všichni, bezjejí legitimace ani nejgeniálnější operatér nesmí nalepit pacientovi náplast.Všichni lékaři mohou vydržet pod jednou střechou jen v případě,když si komora uchová přísně profesní ráz a odolá pokušení hrát na politickémhřišti.Ale jak se asi cítí lékaři, kteří nesouhlasí se „svým“ prezidentem Kubkema jeho podporou ministrových kroků a z komory nesmějí odejít? Jako vazalové!Ani odolný James Bond, jehož někteří delegáti sjezdu natruc volilido vedení, by tady nevydržel.Jsou jen dvě možnosti, jak si samosprávná komora může udržet respektpacientů i všech lékařů: vrátí se k čistě profesním úkolům, nebo se zrušípovinné členství a vzniknou nepovinné prestižní a konkurující si organizace.První možnosti se těžko věří.■Rath léčí zdravotnictví. Kdo vyléčí lidi?Ministr zdravotnictví se rozhodl šetřit a všechny si tím popudil. Co budes pacientem, o tom nemluví...David Rath před dvěma měsíci usedl do křesla ministerstva, vzal skalpela začal do nemocného českého zdravotnictví razantně řezat. Je historickyprvním ministrem, který se do toho pustil tak zostra.VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6O odvaze se však mluvit nedá. Ve chvíli, kdy za ním stojí premiér, jemužstačí bouchnout pěstí do stolu a sociální demokracie i komunisté stojív pozoru, aby vyjádřili svou podporu, se snadno úřaduje.Výsledek Rathových kroků je zatím takový, že jsou nespokojeni všichni.Proč kormidelník, který dostal za úkol uhladit situaci, zamezit stávkáma předvolebně se tvářit, že loď konečně nabrala správný směr, rozvířil takovévášně?Začalo se totiž šetřit. A to vždy pěkně bolí.Lékárníci tvrdí, že je ministr likviduje, a chtějí stávkovat. Rath o nich naoplátku mluví jako o vztekajících se milionářích, kterým ubral pár korunzisku.Krizový stav vyhlásili i praktičtí lékaři, pediatři a ambulantní specialisté.Nový šéf České lékařské komory má proto za úkol žádat od ministra zrušenívyhlášky, která výrazně omezuje příjmy soukromých praxí. Nejnovějise rozčilili i zubaři. Ti mluví v souvislosti se zákonem o zdravotním pojištění,podle něhož bude šéfy pojišťoven jmenovat stát, rovnou o puči, jenžvrací zdravotnictví zpět o desítky let.I pojišťovny křičí. Jenže potichu, aby to ministr neslyšel. Ten se totiž netajímyšlenkou, že osm pojišťoven je až dost a stačily by tři. Moc zařídit tomá. Ostatně - největší pojišťovnu v zemi už ovládl.Takto vypadá situace dva měsíce poté, co David Rath usedl do čela resortu.Nikdo nepochybuje o tom, že je nutné šetřit. Žádný stát není takbohatý, aby zaplatil všechno všem. Jenže co se ve zdravotnictví právě děje,má dvě chyby. Zaprvé Rathovy kroky, které se tváří jako utahováníopasků, spíš vypadají jako vyřizování si účtů se všemi, kdo mu šlápli nakuří oko. Viz odvolaná ředitelka VZP Jiřina Musílková.Ještě před pár měsíci měla z Ratha coby prezidenta České lékařské komorylegraci. Nezapomněl jí to, a tak od okamžiku, kdy usedl do křeslaministra, všechny pušky mířily na ni. Málokdo z poslanců, kteří v úterýrozhodli o jejím odvolání, si připustil, že na počátku takřka dvanáctimiliardovéhodluhu VZP stál stát.Jiřina Musílková tak byla v roli kapitána, který vyplul na cestu kolem světa,ale dostal málo paliva. Její chybou bylo, že místo aby bojovala o dalšía plánovala trasu tak, aby včas natankovala, řekla si: vždyť je to jedno,jestli tu bárku otřískáme o skaliska a tu a tam z ní vyteče další palivo...Druhý a větší problém Rathovy „léčby“ zdravotnictví je, že se ze všechtěch nářků nad penězi vytratilo to nejdůležitější: pacient.Ministr to slovo používá, jen když dokazuje, že nápady opoziční ODS jsouk ničemu. „Budou trpět pacienti,“ dramaticky píchá prstík do reformyzdravotnictví z pera stínového ministra Tomáše Julínka. Co budou znamenatpro obyčejné lidi Rathovy kroky, o tom nemluví.Pacient má přitom řadu otázek. Budu se moci připojistit na lepší kloubnínáhradu, nebo zůstane u úplatku lékařům? Kolik budu platit za recept a zajídlo v nemocnici? A proč mám z pojištění doplácet sousedce na paralen,který si za deset korun může koupit, a přitom chybějí peníze na léky pro lidis umělou ledvinou? Řada otázek, žádné odpovědi. Pacientům je vcelkujedno, jestli bude autoritářskou rukou celému zdravotnictví vládnout jedenministr či stát (model a la Velká Británie), nebo budou o všem rozhodovatpojišťovny a trh (jako v USA). Podstatné je, jak to bude fungovat. Jenže politiciČSSD a ODS si místo vysvětlování, kam míříme, raději vyměňují roztomilostitypu, kdo je zpupný státní úředník, kdo zločinec a kdo by měl dostatpěstí. Pacienti mohou jen uctivě stát opodál a vše pozorovat.■Pokuta za plnou ordinaciNeoficiální ekonomická strategie ODS počítá s poplatky u lékaře a vícetypy pojištění.43

VOX PEDIATRIAEObjednáte se k lékaři a projdete prázdnou čekárnou rovnou do ordinace.Lékař má dobrý důvod vaším časem neplýtvat. Pokud totiž nechá pacientačekat, zaplatí pokutu.I tuto vizi obsahuje dlouhodobá ekonomická strategie z dílny poradců místopředsedyODS Vlastimila Tlustého.„V tuto chvíli je to absolutní nesmysl. Nejdříve by se muselo zajistit, abylidé nechodili k lékaři zbytečně s každou drobností,“ reaguje předsedasdružení praktických lékařů Václav Šmatlák.Šéf Tlustého poradců Pavel Kohout počítá s tím, že se „turistika po ordinacích“omezí po zavedení paušálních poplatků za návštěvu lékaře.„Pokud pacient bude nucen čekat na vyšetření či zákrok déle než dvacetminut po předem stanoveném čase schůzky s lékařem, bude od placenípoplatku osvobozen,“ vysvětluje fungování systému Kohout, podle kteréhopodobný model funguje například ve Švédsku.Jenže samotné zavedení poplatků by podle lékařů pro zastavení náporupacientů nestačilo. „Bylo by nutné také zákonem omezit administrativu.Velká část pacientů si chodí do ordinací jen pro různá potvrzení,“ prohlašujeŠmatlák.Kromě zavedení poplatků za návštěvy ordinací počítají Tlustého poradcis kompletní reformou zdravotního pojištění. Navrhují švýcarský model.V něm je pojištění rozdělené na povinné, které pojišťovny poskytují na neziskovémprincipu a na nepovinný komerční nadstandard. Stát však zdravotnictvípodle Kohouta neponechá zcela napospas trhu: „Zůstane zachovánačástečná regulace cen léků - zde je analogie s regulací sazebpražských taxíků,“ uvádí se v dokumentu.■V půdě číhají vynalézavé bakterieVýzkum kanadských vědců pomůže při vývoji vysoce účinných antibiotikUčitelé nových triků. Takovou roli možná sehrají odolné bakterie žijícív půdě. Rezistenci k antibiotikům by od nich mohli „okoukat“ původci řadyzávažných chorob.Zdánlivě „mrtvá“ půda je ve skutečnosti plná živých organismů. V jednomgramu zeminy najdeme asi deset až dvacet milionů bakterií. A právě najejich zkoumání se nyní zaměřil tým kanadských vědců.Vyrážíme na hlínu. Podobným zvoláním možná zahájila výzkum VanessaD'Costaová pracující ve skupině Gerryho Wrighta na McMasterově univerzitěv Ontariu. Badatelé odebírali vzorky půdy v několika různých prostředích-například uprostřed lesa, na poli nebo ve městě.Nasbíraný materiál obsahoval obrovské množství mikroorganismů. Vědcive vzorcích našli celkem 480 různých kmenů půdních bakterií rodu Streptomycesa ty dále kultivovali v laboratorních podmínkách. Následně jevystavili účinku 21 antibiotik a sledovali, jak mikroorganismy v soubojis léky obstojí. Svůj experiment popsali ve studii, kterou v polovině lednazveřejnil prestižní časopis Science.Míra odolnosti bakterií vyrazila badatelům dech. Předpokládali sice, žeminiaturní obyvatelé půdy budou rezistentní vůči některým antibiotikům,nečekali ale, že úspěšně odolají celé škále těchto látek. Bakterie v průměruvzdorovaly sedmi až osmi antibiotikům, některé byly rezistentní dokoncevůči patnácti lékům. Mnohé si uměly poradit se zcela novými preparáty,jejichž účinkům nemohly být nikdy dříve vystaveny, a zvládaly i bojs látkami, které v přírodě nemají obdobu.Nekonečné závody ve zbrojeníKdyž se na konci druhé světové války začalo proti bakteriálním infekcímpoužívat první antibiotikum -penicilin, považovali ho všichni za zázračnýlék. Hravě vyléčil do té doby mnohdy smrtelné choroby, jako například zápalplic, kapavku nebo třeba zánět v ráně. Záhy se však objevily prvníkmeny bakterií odolné vůči penicilinu.Začaly tak nekonečné „závody ve zbrojení“: Jakmile odborníci vyvinuli novéantibiotikum, opatřily si příslušné bakterie proti tomuto léku perfektní„ochranný štít“. Výrobci léků následně museli připravit další účinnouzbraň. Na pokrok v medicíně opět zareagovaly mikroorganismy, a to novouobrannou strategií.V ojedinělých případech lékaři již dnes obtížně hledají antibiotikum, protiněmuž nejsou bakteriální původci nemoci odolní. Především ve Spojenýchstátech se během posledních let začaly objevovat také takzvané nozokomiálníinfekce. Zdravým lidem s dobře fungujícím imunitnímsystémem neuškodí, velkou hrozbu však znamenají pro oslabeného člověka.Ohrožují především pacienty v nemocnicích. Původci těchto infekcíjsou zpravidla rezistentní vůči široké škále antibiotik.Choroby se zároveň poměrně rychle šíří a často končí úmrtím pacienta.Americký úřad pro kontrolu a prevenci chorob (U. S. Center for DiseaseControl and Prevention) například uvádí, že sedmdesát procent nemocničníchinfekcí dovede odolat minimálně jednomu antibiotiku.Přeskakující genyNový výzkum kanadských vědců by mohl pomoci objasnit, proč mikroorganismyzískávají tak rychle odolnost vůči antibiotikům. „Naše práceusnadní také vývoj nových léků,“ zhodnotil Gerry Wright studii v telefonickémrozhovoru pro agenturu Reuters.Bakteriální kultura může rezistenci za vhodných podmínek sama vyvinout.Tento proces je však vysoce energeticky náročný a mnohdy spojenýtaké se značnými ztrátami. Proto si mikroorganismy pro získání odolnostičasto vybírají raději druhou, o něco snazší cestu -geny pro rezistenci„okopírují“ od jiných bakterií.Rezistenci vůči antibiotikům kóduje u půdních bakterií široké spektrumgenů. Ty mohou podle kanadských vědců odolnost přenést na patogennímikroorganismy. Šance, že geny pro rezistenci někdy v budoucnu „přeskočí“na původce nemocí, je vysoká, komentuje výzkum na internetovýchstránkách časopisu Nature mikrobiolog Abigail Walter z University ofIllinois. Podobný názor zastává také docent Jaroslav Spížek z Mikrobiologickéhoústavu Akademie věd ČR: „Hrozí, že se rezistenční geny z půdníchmikroorganismů dostanou do patogenních bakterií, například do enterokokůnebo streptokoků, které vyvolávají různé infekce.“Vanessa D'Costaová s kolegy v laboratorních podmínkách prostudovalajen malou část půdních mikroorganismů. Geny pro rezistenci na antibiotikavšak nejspíše mají i bakterie, které se kultivovat nepodařilo. Badatelétedy podchytili pouze špičku ledovce.Kanadští vědci v půdě objevili také novou „zbraň“ proti antibiotikům. Jedenz bakteriálních kmenů používal dosud neznámý mechanismus rezistence:antibiotikum určené k léčbě tuberkulózy rozkládal pomocí speciálníhoenzymu na nefunkční složky.A jaké další triky bakterie na válečném poli využívají? Dovedou ve svýchstrukturách vytvořit bariéru, kterou antibiotikum nepronikne. Mohou pozměnitmísto, na nějž se lék váže. Ten se pak nemůže na bakterii „přilepit“a nezačne účinkovat. Mikroorganismy mnohdy také preparát „pohltí“, alev zápětí ho zase „vyplivnou“ ven z buňky.Léky místo jídlaA jak vlastně rezistence na antibiotika vzniká? Do jisté míry ji zavinili lidésami.Lékaři někdy předepisují antibiotika zbytečně. „Může se stát, že nerozpoznajíbakteriální onemocnění od virového, při jehož léčbě běžná antibiotikastejně nezabírají,“Jaroslav SpížekČasto také neopodstatněně vyhodnotí stav pacienta jako závažný a „projistotu“ nasazují antibiotika.Nemocní zase vytvářejí skvělé podmínky pro vznik rezistence jim uleví,mnohdy antibiotika přestanou užívat. Nízká koncentrace léku v jejich tělevšak bakteriím umožní, aby si v klidu vyvinuly dokonalý „ochranný štít“pro budoucí souboje.„V porovnání například se Spojenými státy máme však výhodu -u nás by-44 VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEla antibiotika vždy na předpis a na drahé, vysoce účinné léky jsme v minulostineměli peníze. Proto u nás není rezistence na antibiotika tak palčivýproblém jako v USA,“ srovnává docent Spížek.Ke vzniku rezistence přispívá také fakt, že se antibiotika mohou vyskytovatvolně v životním prostředí, najdeme je i v potravinách. V minulosti sepodávala hospodářským zvířatům, aby lépe přibývala na váze. Dnes už jesice podobné „dokrmování“ zakázáno, antibiotika se však zvířatům dávajínadále, a to jako prevence proti bakteriálním chorobám.Geny pro rezistenci se ovšem vyskytovaly ještě předtím, než se antibiotikazačala používat v medicíně. „Jejich existenci se podařilo prokázat napříkladu bakteriálních kmenů pocházejících z období mezi první a druhousvětovou válkou,“ vysvětluje Jaroslav Spížek.Půdní mikroorganismy samy produkují antibiotika, a patrně i proto semusí před jejich účinky chránit. Aproč vlastně bakterie tyto látky vytvářejí?„Podle jedné teorie jejich pomocí odstraňují konkurenci - snaží se „vyčistit“okolí od jiných mikroorganismů, a získat tak pro sebe co nejvíce živin,podle jiné se zbavují jedovatých metabolitů,“ říká docent Spížek.V poslední době se uvažuje také o tom, že je antibiotikum jakýmsi signálempro populaci ostatních mikroorganismů. Bakterie tak může říkat: pozor,jsem tady.Kanadské prvenstvíFakt, že v půdě žijí bakterie, které jsou přirozeně odolné vůči antibiotikům,mě nijak zvlášť nepřekvapil,“ říká k výsledkům nového výzkumu JaroslavSpížek. Mnohé půdní mikroorganismy totiž tyto látky samy produkují,a je tedy logické, že jsou proti jejich útokům imunní. „Udivilo měvšak, jak velkému počtu antibiotik dovedou jednotlivé bakterie odolat,“podotýká docent Spížek. Překvapující je podle něj také vysoký počet rezistentníchmikroorganismů.Většina odborníků tušila, že půdě žije celá řada odolných bakterií. Nikdovšak jejich existenci konečnou platností experimentálně neprokázal. „Tose podařilo až nyní kanadským vědcům,“ upozorňuje Jaroslav Spížek.Mikroba zabije, člověku neublížíAntibiotika zastavují růst bakterií nebo je přímo zabíjejí. Lidským buňkámvšak neškodí. Jak je to možné? Některé preparáty, mimo jiné napříkladpenicilin, zamezují tvorbě bakteriální buněčné stěny. Ta je pro mikrobanezbytná, ale živočišné buňky takovou strukturu vůbec nemají a jsou obklopenypouze polopropustnou plazmatickou membránou. Další antibiotikase zase dovedou navázat na ribozomy. Tato „továrna na bílkoviny“ vypadáu bakterií jinak než u člověka. Proto po navázání léku přestávápracovat pouze ribozom mikroorganismu, fungování lidské „továrny nabílkoviny“ preparát neomezí.■Rath:ČSSD spoluúčast pacientů nezvýšíZdravotní připojištění bude nejdřív za dva rokyČSSD nezvýší zdravotní spoluúčast, pokud uspěje ve volbách a budevládnout ivpříštím období. Právu to řekl v pátek v průběhu semináře lékařůk financování zdravotnictví ministr David Rath.„Spoluúčast je nyní 10 %, a pokud bude po volbách menšinová vládaČSSD, podporována ihlasy KSČM, lze předvídat, že by se spoluúčast pacientůna léčbě nezvýšila,“ řekl Rath. Dodal, že vše ale závisí na volebníchvýsledcích.„Pokud by ČSSD byla v koalici s nějakou stranou, která má zvýšení spoluúčastiv programu, lze očekávat, že ČSSD by byla pod tlakem a zřejměby spoluúčast zvýšena byla,“ řekl ministr.Dodal, že ODS, KDU-ČSL izelení plánují vyšší spoluúčast. „ODS dokonceaž 30 %. Je lehké si domyslet, jak by to dopadlo na pacienta, kdybyvládla tato strana,“ řekl Rath.Připojištění na nehrazenou péči„Spoluúčast není kouzelný proutek, který by zajistil vyrovnané hospodařenízdravotnictví.“ Ministr ale připustil, že přináší do systému určité peníze.Rath informoval, že ČSSD má ve svém volebním programu komerční připojištěnína péči, která není hrazena ze zdravotního pojištění. „Nejdřívby ale mohla být čerpána dva roky po volbách. Znamená totiž změnu zákonůa pak vytvoření komise, která přesně stanoví, které výkony by se zezdravotního pojištění dál hradily a které ne, a na ty nehrazené by se pacientimohli připojistit. Pokud by ČSSD vládla, lze to stihnout do dvoulet. Dřív ne,“ řekl Rath.Podle našich údajů se dá předpokládat, že v péči plně hrazené ze zdravotníhopojištění by zůstalo 90 až 95 % všech současných lékařských výkonůa na zbytek by se pacienti mohli připojistit.Rozdělí si 1,8 miliardyPatnáct velkých nemocnic a léčebných ústavů, které měly závazky polhůtě splatnosti, dostává v těchto dnech peníze, které na jejich oddluženíschválila vláda. Dohromady si rozdělí 1,8 miliardy korun. Nejvíce dostává:■ 389 mil. FN U sv. Anny Brno■ 375 mil. VFN Praha■ 344 mil. FN Thomayerova Praha■ 290 mil. FN Bulovka Praha■ 193 mil. FN Olomouc.Rath informoval i o tom, jaké budou letos náklady na zdravotní péči podlejednotlivých úseků. Nejvíce půjde:■ 80,5 miliardy do ústavní péče (47 procenta všech nákladů na zdravotnípéči)■ 39,8 miliardy na ambulantní péči (23,2 procenta)■ 39,1 miliardy na léky (22,8 procenta)■ 4,7 miliardy na zdravotní prostředky (2,8 procenta)■ 3,1 miliardy na lázně (1,8 %).Ministr by rád, aby návrh zákona o neziskových nemocnicích, který Senátvrátil Sněmovně, poslanci znovu schválili a platil co nejdříve. Připomenul,že pokud by se z nemocnic staly akciové společnosti, mohly by sivybírat pouze lukrativní obory a nezajistit široké spektrum péče, kterépacient potřebuje. V seznamu neziskových nemocnic už je 140 nemocnica ostatní se kdykoli mohou do něj přihlásit. Pak budou mít nárok nasmlouvu se zdravotní pojišťovnou. Pokud se do něj nepřihlásí, musío smlouvu usilovat ve výběrovém řízení, a pokud neuspějí, bude jim odr. 2008 hrazena pouze akutní péče. Plánovanou péči by si v těchto nemocnicíchpak pacient musel hradit přímo ze své kapsy. Rath doufá, žetakových nemocnic bude co nejméně. Ministerstvo také připravuje dokument,aby soukromí lékaři měli smlouvu s pojišťovnou na dobu neurčitoua ne jako dosud, časově omezenou.■Jogurtová bakterie proti HIVBakterie jsou velmi všestranná a rozvětvená rodina, od které toho mohouvědci ještě hodně odkoukat. Například z bakterie Nostoc ellipsosporumvědci izolovali látku zvanou cyanovirin.Bakterie jsou velmi všestranná a rozvětvená rodina, od které toho mohouvědci ještě hodně odkoukat. Například z bakterie Nostoc ellipsosporumvědci izolovali látku zvanou cyanovirin. Tato bílkovina dokáže zastavitvirus HIV na polovině jeho cesty do lidské buňky.Látka se „přilepí“ k molekule na povrchu viru HIV (konkrétně glykoproteinu120). Tím přeruší řetěz mechanismů, které viru umožňují proniknoutdo buňky.Podobných „brzd“, jako je cyanovirin, se vyvíjí několik a představují velminadějný způsob ochrany proti HIV. Všechny přípravky ale ještě čekajíklinické zkoušky. Zatím se účinnost cyanovirinu prověřila jenom v labo-VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 645

VOX PEDIATRIAEratoři, in vitro, kde před nákazou úspěšně chránil lidské i opičí buňky.Klinické zkoušky na lidech by měly začít v průběhu příštího roku.Ale i po rychlém zavedení do praxe zůstane hlavní problém cyanovirinučas. Bílkovina se v těle velmi rychle rozkládá. Nejlépe by účinkovala,kdyby se gel s účinnou látkou proti viru HIV aplikoval před souloží. Aletomu se mnohdy lidé brání.Vědci se tedy snaží prodlouží životnost látky. Nyní přišli s velmi elegantnímřešením. Jak bylo řečeno, cyanovirin je látka původně produkovanábakteriemi. Takže její výroba v laboratořích je vlastně zbytečná - proč byse místo toho nemohla vyrábět na místě, kde jí je zapotřebí, těmi nejlevnějšímipracovními silami, co známe? Tedy v těle pacienta a přímobakteriemi.Na scénu přichází bakterie Lactococcus lactis. Tým Bharata Ramratnamaz Brown Medical School na Rhode Islandu upravil genetickou informacitéto „dobré“ bakterie tak, aby ji naučili vyrábět cyanovirin.Tento kmen si vybrali proto, že tuto bakterii už několik tisíc let konzumujemev mléčných výrobcích, jako jsou jogurty a sýry.Dalším důvodem bylo i to, že L. lactis v lidském těle žije: ve střevech a takéve vagíně. Prospívá nám, protože vytváří kyselinu mléčnou, kterázpomaluje množení jiných, tělu škodlivých mikrobů. Ramratnam a jehokolegové přeprogramovali L. lactis na výrobu cyanovirinu, vybavili ji tedyzbraní podstatně větší ráže.Především však získali spoustu času: po jediné aplikaci by kultura upravenýchbakterií měla v těle přežít alespoň týden. To nabízí intimnější způsobochrany než krátkodobě účinkující gel.Tím výhody „bakteriálního balení“ nekončí.Léky vstřikované injekcí nebo podávané ústy musí být často aplikoványve značném množství, pokud mají fungovat i na „periferiích“ těla. Alev případě proměněných bakterií by se účinná látka aplikovala přímo namísto, kde je zapotřebí.„Mělo by jí tedy být zapotřebí méně“, řekl jeden z členů týmu, molekulárníbiolog Lothar Steidler z irského Corku.„A je tu i ekonomický pohled“, pokračuje Steidler, „takový lék by se mohlvyrábět všude, kde se vyrábí mléčné výrobky“. To by mohlo lék zlevnit,což je v situaci, kdy většina nemocných je z rozvojových zemí, velmi vítané.Léčba však naráží na společenské překážky. Jde o lidský strach ze „špíny“(představa, že bychom se léčili nakažením bakteriemi) i odborné (šířenízmutovaných bakterií s nevyzpytatelnými následky).Mohlo by se to ovšem podařit: už proto, že „jogurtová“ bakterie L. lactisa ani její stvořitelé nejsou v oboru nováčky. V loňském roce proběhlyv Nizozemsku klinické zkoušky jiné geneticky upravené „verze“ této bakterie.Tým, ve kterém byl i Lothar Seidler, ji využil k tomu, aby deseti pacientůmpřímo do střev dodala léky proti chronickému zánětu tlustého střevaznámému jako Chrohnova nemoc.Výsledky byli velmi dobré, nemoc ustoupila nebo alespoň výrazně polevila.U lidských pacientů ani pokusných zvířat se zatím neobjevily nežádoucíúčinky. „Jsme překvapení, jak to bylo jednoduché,“ trochu se divíSeidler.Snad mu jeho překvapení vydrží i do zkoušek přípravku proti šíření viruHIV. Jde o technologii, které můžeme úspěch jenom přát.I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta, lektory,pronájmy místností apod. Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Hledám možnost převzetí praxeHledám možnost převzetí praxe PLDD. Jsem pediatr s 20 letou praxí jak naobvodě, tak v nemocnici. Okresy Přerov, Olomouc, Nový Jičín, Kroměříž.Licenci mám. Kontakt: 604 612 700 Ev.č. 45-01-06Přenechám malou praxiPřenechám malou praxi PLDD v blízkosti Brna. Nabídky s uvedením možnéhotermínu převzetí zasílejte na e-mail: renatahorakova@volny.cz Ev.č. 46-02-06Přijmu lékaře do ordinace PLDDPřijmu lékaře do ordinace PLDD v Kyjově na zástup za MD, nástup červen2006. Telefon: 728 482 332. Ev.č. 47-02-06Přenechám praxi ve Zlínském krajiPřenechám venkovskou praxi ve Zlínském kraji.Kontakt: detskaordinace@seznam.cz. Ev.č. 51-03-06Přenechám praxiPřenechám zavedenou praxi PLDD, Zlínský kraj - venkov,kontakt: 739 054 625. Ev.č. 50-03-06Přijmu asistentku do ordinace PLDDPřijmu asistentku do ordinace PLDD v Libčicích n. Vlt. na úvazek 0,4. Jednánío převzetí praxe možné. Tel. 233 931 037, 605 876 633. Ev.č. 34-09-05Nabízím místo asistentaNabízím místo asistenta v ordinaci PLDD – menší obvod na Praze 5;pozdější odkoupení ordinace možné. Tel.: 777 132 194. Ev.č. 48-02-06Přenechám praxiPřenechám zavedenou praxi PLDD v okrese Nový Jičín, termín dle dohody.Bližší informace na tel.: 728 133 047 po 18. hod. Ev.č. 49-03-06Prodám kojeneckou váhu a optotypProdám digitální kojeneckou váhu a světelný optotyp.Informace na tel.: 728 133 047 po 18. hodině. Ev.č.: 53-04-06Hledám místo asistentaHledám místo asistenta v ordinaci PLDD s perspektivou následného převzetíči odkoupení praxe. Lokalita: Praha nebo Praha západ (okolí Říčan).Tel.: 776 650 369. Ev.č.: 52-03-06TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ●Řešení znalostního testu VOX PEDIATRIAE 2/20061c ● 2a ● 3d ● 4b ● 5bTest č. 3/2006 naleznete v květnovém čísle.TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ● TEST ●

Nutricia - Hami

Zentiva - Mucosin