wniosku

Formularz wniosku w sprawie wyjazdu służbowego za granicę - W011. Osoba wyjeżdżająca:....................................................................................................Nazwisko i Imię wyjeżdżającego, · tytuł/stopień naukowy( D o u ż y t k u s ł u ż b o w e g o D W Z )Numer sprawy:....................................................................................................Wydział/Instytut/Zakładtelefon kontaktowyNr pracowniczy................................................... Pesel........................................................................ Katowice,dnia................................................................WJego Magnificencja RektorUniwersytetu ŚląskiegoWniosekw sprawie wyjazdu służbowego za granicę2. Nazwa instytucji będącej miejscem wizyty...................................................................................................................Proszę o podanie nazwy uczelni/Instytucji zapraszającej lub będąca miejscem wizyty.........................................................................................................................................................Proszę o podanie adresu uczelni/Instytucji zapraszającej lub będąca miejscem wizytyUWAGA! Do wniosku należy załączyć kopię potwierdzenia strony zapraszającej (zaproszenie, informacja o konferencji, inne.)kraj3. Termin wyjazdu: oddodzień miesiąc rok dzień miesiąc rok4. Wniosek o świadczenia: Szacunkowy kosztPodróżProszę o wpisanie rodzaju transportu:W przypadku podróży własnym samochodem proszę o podanie marki, numeru rejestracyjnego i pojemności silnika oraz adresuDietyProszę o wpisanie ilości i wysokości dietNoclegiProszę określić – opłaty hotelowe/ryczałt hotelowy oraz podać ilość nocyWizaUbezpieczenieProszę o podanie adresu zamieszkania, daty urodzeniaInne opłatyRazem orientacyjny koszt wyjazduprzeznaczonej5. Zasady finansowania wyjazdu: nafinansowanie wyjazduDziałalność statutowa – DSTProszę o wpisanie tematu badawczegoWielkość kwotyBadania własne – BWProszę o wpisanie tematu badawczegoGrant – PB - Proszę o wpisanie numeru grantuDotacje obceProszę o wpisanie nazwy instytucjiProgramy międzynarodoweProszę o wpisanie nazwy programuDotacja Rektora z opłat za zajęcia dydaktyczne UczelniInne źródła finansowaniaProszę o wpisanie nazwy źródła finansowaniaPROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH RUBRYK

Formularz wniosku w sprawie wyjazdu służbowego za granicę - W016. Podstawa realizacji wyjazdu:1. W ramach Uchwały nr 112 Senatu Uniwersytetu Śl. Z dnia 24.06.2008 r. …………………….. ..…................................Tak/Nie2. W ramach urlopu – bezpłatnego zgodnie z Rozporządzeniem MNiSW z 12.10.2006 r ….................................................Tak/Nie3. W ramach umowy bilateralnej Uniwersytetu Śląskiego o współpracy naukowo-dydaktycznej ...........................................Tak/Nie7. Cel wyjazdu:Proszę o zaznaczenie celu wyjazdu (x)a. Wyjazd służbowy – skierowanie do wykonania zadania służbowego za granicąb. Prowadzenie badań naukowychc. Wyjazd szkoleniowy w celu odbycia kursu językowegow celu odbycia studiów wyższychw celu odbycia studiów podyplomowychw celu odbycia studiów doktoranckichw celu odbycia stażu habilitacyjnegow celu odbycia stażu naukowego lub artystycznego lub specjalizacji zawodowejw celu odbycia praktyki zawodowej,d. Wyjazd na konferencje, seminaria i sympozja naukowe oraz inne zjazdy o charakterze naukowyme. Zatrudnienief. Inne – proszę wymienić8. Uzasadnienie wyjazdu:UWAGA: Oświadczam, że zaopatrzę się w kartę EKUZ uprawniającą do opieki medycznej w krajach Unii Europejskiej oraz Europejskiego ObszaruGospodarczego - Norwegii, Islandii oraz Lichtensteinu. Brak karty EKUZ spowoduje konieczność opłacenia ewentualnego leczenia ze środków własnych.Podpis wnioskodawcy9. Merytoryczna akceptacja wyjazdu:Potwierdzenie zasadności wizytyi finansowania zaproszeniaPodpis bezpośredniego przełożonegoPodpis DziekanaD o u ż y t k u s ł u ż b o w e g o D W ZDECYZJA REKTORAWyrażam zgodęKatowice, dnia ...............................................................PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH RUBRYK