Žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na opatrovanie

Žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na opatrovaniepre žiadateľa, ktorý nepoberá dávky dôchodkového poistenia alebo dávky výsluhového zabezpečeniapodľa § 40 ods. 10 alebo ods. 11 zákona č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciuťažkého zdravotného postihnutia a o zmene a doplnení niektorých zákonov(Údaje v žiadosti vyplňujete paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru)A. Údaje o žiadateľovi (fyzická osoba):Priezvisko Meno Titul Rodinný stavDeň, mesiac, rok narodenia Rodné číslo Číslo OP Štátna príslušnosťAdresa trvalého pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecAdresa prechodného pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecAdresa miesta, kde sa obvykle zdržiavaUlica Číslo TelefónPSČObecB. Sociálne postavenie žiadateľaZamestnanecUchádzač o zamestnaniePoberateľ rodičovského príspevkuSamostatne zárobkovo činná osobaDobrovoľne nezamestnanýInéŠtudent (forma štúdia)Poberateľ dôchodku (druh dôchodku)C.Údaje o fyzickej osobe, resp. fyzických osobách, ktoré majú byť opatrované a ich súhlas sopatrovaním1. Priezvisko Meno Rodinný stavDeň, mesiac, rok narodenia Rodné číslo Číslo OP Štátna príslušnosťAdresa trvalého pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecAdresa prechodného pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecU cudzinca typpovolenia k pobytu

súhlasím, aby fyzická osobaPriezvisko Meno Dátum narodeniaPSČRodné čísloAdresa trvalého pobytu/ Ulica ČísloObecktorý/á je mojím/mojou.................................................... alebo inou fyzickou osobou, mi poskytoval/a opatrovanieza účelom zabezpečenia pomoci pri úkonoch sebaobsluhy, pri úkonoch starostlivosti o domácnosť a pri realizovanísociálnych aktivít.Podpis fyzickej osoby, ktorá má byť opatrovaná, alebojej zákonného zástupcu:2. Priezvisko Meno Rodinný stavDeň, mesiac, rok narodenia Rodné číslo Číslo OP Štátna príslušnosťAdresa trvalého pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecAdresa prechodného pobytuUlica Číslo TelefónPSČObecU cudzinca typpovolenia k pobytusúhlasím, aby fyzická osobaPriezvisko Meno Dátum narodeniaPSČRodné čísloAdresa trvalého pobytu/ Ulica ČísloObecktorý/á je mojím/mojou......................................................alebo inou fyzickou osobou, mi poskytoval/a opatrovanieza účelom zabezpečenia pomoci pri úkonoch sebaobsluhy, pri úkonoch starostlivosti o domácnosť a pri realizovanísociálnych aktivít.Podpis fyzickej osoby, ktorá má byť opatrovaná, alebojej zákonného zástupcu:D.Poskytované druhy sociálnych služieb fyzickej osobe, resp. fyzickým osobám, ktoré majú byťopatrovanéV súčasnosti sa fyzickej osobe, ktorá má byť opatrovaná poskytujú nasledovné druhy sociálnych služieb:1.2.

Údaje o spoločne posudzovaných osobách fyzickej osoby, resp. fyzických osôb, ktoré majú byťE.opatrované (manžel/ka, rodič dieťaťa, dieťa) za predchádzajúci kalendárny rokZamestnávateľ (škola)-Meno a priezvisko Rodné číslo Rodinný stav Príbuzenský vzťahnázov, sídloMeno a priezvisko Rodné číslo Rodinný stav Príbuzenský vzťahZamestnávateľ (škola)-názov, sídloF.Príjmové pomery fyzickej osoby, resp. fyzických osôb, ktoré majú byť opatrované a ďalšíchspoločne posudzovaných osôb za predchádzajúci kalendárny rok1. Fyzická osoba, ktorámá byť opatrovanáSpoločneposudzované osobyPríjem zo závislej činnostiPríjem zo samostatnej zárobkovej činnostiDávky nemocenského poisteniaDávka v nezamestnanostiDávky dôchodkového poisteniaDávky výsluhového zabezpečeniaDávka v hmotnej núdziRodičovský príspevokPeňažný príspevok na opatrovaniePríjmy z nájmu, prenájmuVýživnéIné2. Fyzická osoba, ktorámá byť opatrovanáPríjem zo závislej činnostiPríjem zo samostatnej zárobkovej činnostiDávky nemocenského poisteniaDávka v nezamestnanostiDávky dôchodkového poisteniaDávky výsluhového zabezpečeniaDávka v hmotnej núdziRodičovský príspevokPeňažný príspevok na opatrovaniePríjmy z nájmu, prenájmuVýživnéInéPoznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.Spoločneposudzované osoby

G. Príjmové pomery žiadateľaPríjem zo závislej činnostiPríjem zo samostatnej zárobkovej činnostiPríjem z podnikaniaPríjmy z nájmu a prenájmuDávky nemocenského poisteniaDávka dôchodkového poisteniaPeňažný príspevok na opatrovanieInéPoznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.H. Odôvodnenie žiadostiI. Vyhlásenie žiadateľaVyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkovv prípade uvedenia nepravdivých údajov.VdňaPodpis žiadateľa