Wykorzystanie tlenu hiperbarycznego do leczenia sepsy w ...

machala.home.pl
  • No tags were found...

Wykorzystanie tlenu hiperbarycznego do leczenia sepsy w ...

Fascitis necroticanso Gorączka i dreszcze.o SIRSszybko postępujący wstrząs septyczny.o Główne czynniki predysponujące :• immunosupresja i niedobory odporności• cukrzyca• wiek• otyłość• wyniszczenie• alkoholizm


ŹRÓDŁO ZAKAŻENIAo W 45 % z układu moczowo- płciowego:• zwężenie i zapalenie cewki moczowej• rak i zapalenie pęcherza moczowego, prostaty• ropień gruczołu Bartholina• ropień okołoodbytniczy• choroba Leśniowskiego-Crohna.o w 21 % ze skóry:• tępy uraz• otarcia• ropnie powierzchowne


ROZPOZNANIEo W okresie początkowym ból nieproporcjonalnie duży wstosunku do widocznych zmian.o Wielkość zmian skórnych =wierzchołek góry lodowej w stosunkudo rozległości ropowicy i martwicy tkanki podskórnej i powięzi.o Test palcowy->nacięcie i wprowadzenie palca na 2 cm: łatwerozwarstwianie , brak krwawienia i wypływ brunatnej posoki.o Hipokalcemia -kwasy tłuszczowe uwolnione przez bakteryjnelipazy wiążą zjonizowany wapń.


OPIS PRZYPADKU


KLINIKA UROLOGIIo 58-letni mężczyzna z ropowicą krocza.o W wywiadzie alkoholizm oraz palenie papierosów.o 7 dni wcześniej uraz tępy krocza z krwiakiem moszny.o Antybiotykoterapia i leczenie miejscowe nieskuteczne.o Zaburzenia jakościowe świadomości.o Zakwalifikowany do operacji.


ZABIEG OPERACYJNY(likwidacja źródła)o W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano:- obustronną kastrację- rozległe wycięcie martwicy do granicy tkanek krwawiących- drenaż krocza( 5 drenów)o Z powodu pooperacyjnej niewydolności oddechowejchorego przyjęto do OIT.


Proponowane postępowanie(pytanie)• Głęboka anlgosedacja + leki zwiotczające do czasuuzyskania poprawy wydolności oddechowej.• Analgosedacja wystarczająca dla tolerancji rurkiintubacyjnej.• Wczesne założenie tracheostomii.• Założenie cewnika zewnątrzoponowego w celuanalgezji.


Fot. W. Machała


PRZYJĘCIE DO OITo Przytomny, pobudzony, splątany.o Niewydolny oddechowo, zmiany osłuchowe nad polamipłucnymi.o Wydolny krążeniowo bez leczenia katecholaminami.o Temperatura ciała 39 stopni C.o Stan miejscowy rany:obrzęk i zaczerwienienie od krocza do pępka, wysięk zeskóry, mięśni i tkanki podskórnej.


POSTĘPOWANIE W OIT-izolacjao Wentylacja mechaniczna i monitoring.o Założenie kaniuli Vantex do żyły podobojczykowej.o Kaniulacja tętnicy promieniowej.o Pobranie krwi i materiałów biologicznych do badańlaboratoryjnych i posiewów.o Diagnostyka CT.


DIAGNOSTYKA OBRAZOWAoCT głowy – nie stwierdzono zmianpatologicznych.oCT klatki piersiowej – obustronne zmianyzapalno- -niedodmowe w płatach dolnych.


WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH43210RBC7 maj 8 maj 9 maj 10 maj200150100500PLT7 maj 8 maj 9 maj 10 maj121086420WBC7 maj 8 maj 9 maj 10 maj43210kwas mlekowy7 maj 8 maj 9 maj 10 maj200150100500CRP7 maj 8 maj 9 maj 10 maj543210PCT7 maj 8 maj 9 maj 10 maj


WYNIKI POSIEWÓWo Krwi: 2 x jałowyo BAL: jałowyo Z rany: Escherichia colio Mocz: Escherichia coli


E.coli - ANTYBIOTYKOWRAŻLIWOŚĆNazwa antybiotykuAntybiotykowrażliwośćAmpicilina R- > 32Amoksyciilina/kwas klawulonowy S-4Piperaculina R- >128Piperacilina/tazobactam S-


LECZENIEo Analgosedacja infuzją remifentanylu .o Antybiotykoterapia empiryczna:‣ TiGACYKLINA‣ PIPERACILINA + TAZOBACTAM‣ FLUKONAZOLo Przetoczenie Koncentratu Krwinek Czerwonych.o Leczenie miejscowe prowadzone przez urologów.o Leczenie tlenem hiperbarycznym.


DALSZE LOSY PACJENTAo Ekstubacja w drugiej dobie.o Przytomny, okresowo splątany( Haloperidol).o Przewożony 2x dziennie na terapię do komoryhiperbarycznej.o W 4 dobie wypisany do Kliniki Urologii.o Kontynuowane leczenie w komorze hiperbarycznej przeznastępne 7 dni.o Wypisany do domu z poprawą w 14 dobie.


LECZENIE W KOMORZEHIPERBARYCZNEJ


MEDYCYNA HIPERBARYCZNAw Polsce1. Krajowy Ośrodek Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni.2. Dolnośląski Ośrodek Tlenoterapii Hiperbarycznej- CentrumKliniczne Akademii Medycznej we Wrocławiu.3. NZOZ Mazowieckie Centrum Terapii Hiperbarycznej iLeczenia Ran w Warszawie.4. Centrum Leczenia Oparzeń - Pracownia Hiperbarii Tlenowejw Siemianowicach Śląskich.5. Ośrodek Tlenoterapii Hiperbarycznej CREATOR w Łodzi.


HBO - TROCHĘ HISTORIIo 1662- pierwsza komora zbudowana w Anglii. Henshaw wykorzystywałją do leczenia na zasadach leczenia uzdrowiskowego.o 1774 r. -odkrycie tlenu przez J. Priestleya.o 1775 r. - A. Lavoisier nazwa oxygenium; 1789 r.- Lavoisier i Saguin –praca o,, toksyczności tlenu”.o 1855 r. -pierwszy podręcznik medycyny hiperbarycznej „Le Bain d’ AirComprim” Eugene Bertine ’a.o 1920 dr Cunningham w Stanach Zjednoczonych-komora do leczeniachorych w okresie pandemii hiszpanki; 1923 –awaria; w pożarzekomory zginęli wszyscy.


NOWOCZESNA MEDYCYNAHIPERBARYCZNAo 1959 - holenderski kardiochirurg Ide Boerema: tlenrozpuszczony w osoczu w warunkach hiperbariiwystarcza do podtrzymania procesów życiowych pomimobraku elementów komórkowych krwi; doświadczenia naświniach.o Dr Boerema jako pierwszy przeprowadził w komorzehiperbarycznej operację wrodzonej wady serca.o W 1961 r. razem z Brummelkampem zastosował tlenhiperbaryczny w leczeniu infekcji wywołanejbeztlenowcami .


TROCHĘ FIZYKI• Hiperbaria tlenowa opiera się na prawie Henry’ego,opisującym zależność ilości (objętości) v gazurozpuszczonego w jednostce masy lub objętości cieczyod ciśnienia tego gazu pV = Kh(T)pgdzie Kh(T) jest stałą Henry’ego zależną od układugaz-ciecz i temperatury .


EFEKT FIZJOLOGICZNY• Transport tlenu -98-99% -odbywa się w formie połączeniatlenu z hemoglobiną.• Frakcja tlenu w osoczu około 3 ml tlenu w 1 litrze krwi.• Zwiększenie ciśnienia tlenu w płucach 2,5 ATA-> wzrostrozpuszczonego w osoczu do około 50 ml w 1 litrze krwi.• Przy ciśnieniu 3 ATA i 100% tlenie PO2 tętnicze wynosiokoło 2000 mmHg, co zwiększa dyfuzję tlenu do tkanek:• czterokrotnie po stronie tętniczej,• a dwukrotnie po stronie żylnej krążenia włośniczkowego.


EFEKT TERAPEUTYCZNYo Poprawa ukrwienia poprzez zwężenie naczyń centralnych, azwiększenie przepływu przez tkanki uszkodzone (tzw. efekt RobinHooda).o Zmniejszenie obrzęku uszkodzonych tkanek.o Hamowanie namnażanie bakterii , wzrost skutecznośćantybiotykoterapii.o Aktywacja neoangiogenezy.o Zwiększenie proliferacji fibroblastów i produkcji kolagenu.o Wzrost aktywności przeciwbakteryjnej neutrofili


WSKAZANIA REKOMENDOWANEkonferencja ECHM w Lille w 2004 r1. choroba dekompresyjna2. zatory gazowe3. zatrucie tlenkiem węgla4. martwicze infekcje tkanek miękkich5. ropnie wewnątrzczaszkowe6. zespół zmiażdżenia i inne ostre niedokrwieniapourazowe7. przeszczepy i płaty skórne zagrożone martwicą8. trudno gojące się rany9. przewlekłe zapalenie kości i szpiku


TERAPIA W KOMORZE HB• Jednoosobowa:-pacjent oddycha tlenem wypełniającym otoczenie bezkonieczności używania maski lub kaptura.-maksymalne ciśnienie 3 bar- nie można w leczyć zatorówgazowych i wypadków nurkowych.• Komory wieloosobowe :-pozwalają personelowi medycznemu przebywać w środku.-każdy pacjent ma własne stanowisko poboru tlenu.-w dużej przestrzeni zmniejsza się ryzyko lęków przedzamknięciem w ciasnych pomieszczeniach.-ciśnienie wewnątrz komory jest ściśle regulowane.


TOKSYCZNOŚĆ TLENU• W warunkach prawidłowych ochrona przez :-białka wiążące metale przejściowe i hamujące produkcjętoksycznych związków tlenu.-obecność wymiataczy wolnych rodników tlenowych• Stres oksydatywny- oksydacja wielonienasyconych kwasówtłuszczowych ->uszkodzona struktura kwasównukleinowych i błon komórkowych.• Najbardziej narażone na toksyczne działanie tlenu są płuca;największą zaś wrażliwość na te toksyczne związkiwykazuje tkanka mózgowa .


ZATRUCIE TLENEM• Zespół Lorraine - Smitha -jako pierwsze objawy ze stronyukładu oddechowego, przy ciśnieniu do 2,5 ATA:-ucisk lub ból w klatce piersiowej- kaszel, podrażnienie lub zapalenie tchawicy i oskrzeli- bezdech i zmniejszenie pojemności życiowej płuc.-po 4-6 h ekspozycji może wystąpić uszkodzenie nabłonkapęcherzyków płucnych i śródbłonka ,obrzęk płuc.Efekt Paula Berta –objawy ze strony układu nerwowego:nudności, zawroty głowy, czkawka, drżenie mięśni powiek,twarzy, zaburzenia widzenia i słuchu, halucynacje.


POSTĘPOWANIE• Toksyczne objawy czasie terapii HBO bardzo rzadko.• W razie wystąpienia objawów - zaprzestanie sesji istosowanie wentylacji powietrzem.• W celu uniknięcia tego rodzaju powikłań stosowanieprzerwy powietrznej, według schematu:-20 minut wentylacji tlenem i 5 minut powietrzem lub-30 minut wentylacji tlenem i 10 minut powietrzem.


PRZECIWSKAZANIA1. Nieleczona odma .2. Ciąża – poza stanami nagłymi, jak zatrucie tlenkiemwęgla.3. Leki: cytostatyki, Disulfiram, Mafenide acetale.4. Rozrusznik serca – deformacja pewnych elementów.5. Rozedma z retencją CO2 – gdy hipoksemia stymulacją dooddychania.6. Gorączka .7. Infekcje wirusowe – mogą ulec zaostrzeniu.8. Wrodzona sferocytoza – krwinki czerwone cechujekruchość; w czasie leczenia HBO mogą ulec hemolizie .


CHOROBA NOWOTWOROWA• Współistnienie choroby nowotworowej nie jestprzeciwwskazaniem do HBO.• Tlenoterapia hiperbaryczna zwiększa wrażliwośćkomórek nowotworowych na radioterapię,chemioterapię, fototerapię .


Leczenie hiperbarycznym tlenem stosowane jest zpowodzeniem od wielu lat i w różnych krajach1. Ayan F, Sunamak O, Paksoy SM, Polat SS, As A, Sakoglu N, CetinkaleO, Sirin F.-(Turkey): Fournier's gangrene: a retrospective clinicalstudy on forty-one patients. NZ J Surg. 2005 Dec;75(12):1055-8.2. Ekelius L, Björkman H, Kalin M, Fohlman J.(Department ofInfectious Diseases, Central Hospital, Växjö, Sweden):Fournier'sgangrene after genital piercing.Scand J Infect Dis.2004;36(8):610-23. Korhonen K, Hirn M, Niinikoski J.(Department of Surgery,University of Turku, Finland) :Hyperbaric oxygen in the treatmentof Fournier's gangrene. Eur J Surg. 1998 Apr;164(4):251-5.4. Korhonen K(Department of Surgery, University of Turku, Turku,Finland) :Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infectionswith a special reference to the effects on tissue gas tensions Ann ChirGynaecol Suppl. 2000;(214):7-36.


.5. Milović N, Bancević V, Campara Z, Kosević B, Zoranović U(Military Medical Academy,Urology Clinic, Belgrade, Serbia):Fournier's gangrene .Vojnosanit Pregl. 2008Oct;65(10):775.6. Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B. (Departments of Urology and Surgery, University ofIowa, Iowa City, Iowa, USA): Hyperbaric oxygen for the treatment of fournier'sgangrene. Urol. 2005 Jun; 173(6):1975-7.7. R. Pizzorno, F. Bonini, A. Donelli, R. Stubinski, M. Medica, G. Carmignani(Department of Urology, University of Genoa, Italy):Hyperbaric Oxygen Therapy inthe Treatment of Fournier's Disease in 11 Male Patients: The J.of Urology;Volume 158,Issue 3, Pages 837-840 .8. Riegels-Neilsen P, et al.: Fournier's Gangrene: 5 Patients Treated with HyperbaricOxygen.( USA) The Journal of Urology 1984;132:918-920.9. Zonca P, Mrázek T, Matusek A, Hajek M, Stiglerová S, Jurytko A, Kucera C, NieslanikM(Chirurgické a traumatologické oddelení, MN Ostrava Chech Rep.) :Septic shock ina patient with the Fournièr gangrene with fatal outcome. Rozhl Chir. 2009Jul;88(7):398-402.


RESUME• W ciągu ostatniego roku już u 3 pacjentów leczonych w OIT zpowodu sepsy, w przebiegu zakażenia tkanek miękkich,wykorzystaliśmy terapię tlenem hiperbarycznym. Byli tomężczyźni w wieku 27-58 lat. Za każdym razem uzyskano bardzodobry efekt; nie odnotowano powikłań.• Jest wiadomym i oczywistym, iż w leczeniu sepsy pozostająniezmienne pryncypia zaczynając od usunięcia źródła zakażeniai antybiotykoterapii po kolejne etapy ,,bundli”.• Wobec korzyści opisywanych u różnych autorów może wartorekomendować w leczeniu sepsy oksygenację hyperbaryczną ?

More magazines by this user
Similar magazines