Диагностика и лечение артериальной гипертензии

21Таблица 14. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГПИАПФ + ТД ИАПФ + АК БРА + ТД БРА + АК• ХСН • ИБС • ХСН • ИБС• Диабетическая • ГЛЖ • Диабетическая • ГЛЖи недиабетическая нефропатия • Атеросклероз сонных и недиабетическая нефропатия • Атеросклероз сонных• МАУ и коронарных артерий • МАУ и коронарных артерий• ГЛЖ • Дислипидемия • ГЛЖ • Дислипидемия• СД • СД • СД • СД• МС • МС • МС • МС• Пожилые • Пожилые • Пожилые • Пожилые• ИСАГ • ИСАГ • ИСАГ • ИСАГ• Кашель при приеме ИАПФ• Кашель при приеме ИАПФАК + ТД АК + β-АБ ТД + β-АБ• ИСАГ • ИБС • ХСН• Пожилые • Атеросклероз сонных и коронарных артерий • Перенесенный ИМ• ИБС • Тахиаритмии • Тахиаритмии• ИСАГ• Пожилой возраст• Пожилые• БеременностьПримечание. АК – дигидропиридиновый АК.Таблица 15. Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций АГП для лечения больных АГв зависимости от клинической ситуацииГЛЖБессимптомный атеросклерозМАУПоражение почекПредшествующий МИПредшествующий ИМИБСХСНПочечная недостаточность/протеинурияЗаболевания периферических артерийПожилыеИСАГМССДБеременностьПоражение органов-мишенейБРА/ИАПФ с ТД или АКБРА/ИАПФ с АКБРА/ИАПФ с ТДБРА/ИАПФ с ТДАссоциированные клинические состоянияЛюбые рациональные комбинации АГПβ-АБ/АК с БРА/ИАПФ, β-АБ с АКβ-АБ или АК с БРА или ИАПФБРА/ИАПФ с β-АБ и ТДБРА/ИАПФ с петлевым диуретикомАК с БРА/ИАПФОсобые клинические ситуацииБРА/ИАПФ с АК/ТДАК с ТД, АК или ТД с БРА/ИАПФБРА/ИАПФ с АК/ТДБРА/ИАПФ с АК/ТДМетилдопа с АК/β-АБПримечание. АК – дигидропиридиновый АК.могут использоваться как нефиксированные, так ификсированные комбинации препаратов. Однакопредпочтение должно отдаваться фиксированнымкомбинациям АГП, содержащим 2 препарата в однойтаблетке. Отказаться от назначения фиксированнойкомбинации АГП можно только при абсолютной невозможностиее использования, так как фиксированнаякомбинация АГП:• всегда будет рациональной;• является самой эффективной стратегией достиженияи поддержания целевого уровня АД;• обеспечивает лучшее органопротективное действиеи уменьшение риска ССО;• позволяет сократить количество принимаемыхтаблеток, что существенно повышает приверженностьпациентов лечению.Назначение фиксированной комбинации двух АГПможет быть первым шагом лечения у пациентов с высокимсердечно-сосудистым риском или следоватьсразу за монотерапией.К возможным комбинациям АГП относятся сочетаниедигидропиридинового и недигидропиридиновогоАК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА, прямогоингибитора ренина или α-адреноблокатора со всемиосновными классами АГП. Применение этих комбинацийв виде двухкомпонентной АГТ в настоящее времяне является абсолютно рекомендованным, но и незапрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетаниялекарственных средств допустимо толькопри полной уверенности в невозможности использованиярациональных комбинаций. На практике больнымАГ, имеющим ИБС и/или ХСН, одновременно назначаютИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в такихситуациях назначение β-АБ происходит главным образомиз-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельномупоказанию.К комбинациям нерациональным, при использованиикоторых не происходит потенцирования антигипертензивногоэффекта препаратов и/или усиливаютсяпобочные эффекты при их совместном применении,относятся: сочетания разных лекарственныхсредств, относящихся к одному классу АГП, β-АБ +недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающийдиуретик, β-АБ + препарат центрального действия.Вопрос комбинирования 3 препаратов и болеееще недостаточно изучен, поскольку нет результатоврандомизированных контролируемых клиническихисследований, изучавших тройную комбинациюАГП. Таким образом, АГП в данных комбинацияхДиагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26