Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

ho plodu. Způsobuje embryopatie, zvláště v prvnímtrimestru. Výskyt embryopatie se pohybuje mezi4–10 %, riziko je nižší při užívání nižších dávek warfarinupod 5 mg denně (Oakley 2003, Bonow 2006,Vahanian 2007). Nejvyšší riziko embryopatie je mezi6. a 12. týdnem gestace. Warfarin je relativně bezpečnýve 2. a 3. trimestru, jeho podání musí být přerušeno2–3 týdny před termínem porodu pro rizikointracerebrálního krvácení u plodu.Nefrakcionovaný heparin je bezpečný pro plod, neprocházíplacentou. Je u něj možné uteroplacentárníkrvácení a je popsán vysoký výskyt tromboembolickýchkomplikací (12–24 %) u mechanických protéz.Dávku je třeba kontrolovat pomocí aktivovanéhoparciálního tromboplastinového času (aPTT), který byměl být 2–3× prodloužen oproti normě. Může být sníženpři zvýšené koncentraci faktoru VIII a fibrinogenuv těhotenství. Nefrakcionovaný heparin je podávánbuď subkutánně 2× denně nebo v kontinuálníinfuzi, obojí s kontrolami aPTT.Nízkomolekulární heparin má predikovatelnějšíúčinek než nefrakcionovaný heparin a nezpůsobujeheparinem navozenou trombocytopenii, má pohodlnějšíaplikaci, neprochází placentou a je bezpečnýpro plod. Při jeho podávání je nutná kontrola plazmatickékoncentrace anti-Xa za 4–6 hodin po rannídávce s cílovou hodnotou anti-Xa 0,7 až 1,2 j/ml.U těhotných žen s mechanickou chlopní byl popsánpři užívání nízkomolekulárního heparinu vysokývýskyt fatálních tromboembolických komplikací,a to až v 25 %. Nízkomolekulární heparin je podáván2× denně.Pro tuto problematiku neexistují randomizovanéstudie. Těhotenství pacientky s mechanickou chlopennínáhradou je vždy rizikové a při antikoagulačníléčbě stojí proti sobě vždy riziko tromboembolickýchkomplikací matky a poškození plodu. Ideální léčbaneexistuje (Chan 2000, Goldsmith 2002, Ginsberg2003, Oakley 2003, Bonow 2006, Vahanian 2007).Mateřská mortalita u žen s chlopenní protézou je1–4%, většinou na podkladě tromboembolickýchkomplikací (Chan 2000, Elkayam 2005).Těhotné pacientky s mechanickou chlopní byměly v prvním trimestru, zvláště mezi 6. a 12. týdnemužívat nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulárníheparin s pečlivými laboratorními kontrolamia úpravou dávky. Od 13. do 36. týdne lze užívatwarfarin s cílovým INR 2,5–3. Warfarin by měl býtzměněn za heparin 2–3 týdny před porodem. Poporodu by měl být podán nefrakcionovaný heparinv kontinuální infuzi opětně za 4–6 hodin po porodua přechod na warfarin by měl být proveden až povyloučení rizika krvácení. Ve druhém a třetím trimestrulze k antikoagulační léčbě přidat maloudávku kyseliny acetylsalicylové (75–100 mg denně),která sníží riziko trombózy, avšak zvýší riziko krvácivýchkomplikací. Podle názoru některých autorůlze užívat warfarin i v průběhu celého těhotenství(kromě období před porodem), pokud ženě stačínízká dávka (do 5 mg denně) k dosažení cílového INR(Oakley 2003). Nízkomolekulární heparin nesmí býtv těhotenství podáván ženám s mechanickou chlopníbez kontrol anti-Xa (Oran 2004). Dipyridamol jev těhotenství kontraindikován. Warfarin není kontraindikovánv době kojení.7.8. Trombóza chlopenní náhrady v těhotenstvíVede-li trombóza chlopenní náhrady v těhotenstvík závažným hemodynamickým následkům se srdečnímselháním nebo syndromem nízkého srdečního výdejeu matky, lze zvolit buď kardiochirurgický výkon nebofibrinolýzu. Oba postupy jsou vysoce rizikové promatku i plod. Fibrinolýza má riziko krvácení a tromboembolickýchkomplikací, kardiochirurgický výkon hrozíztrátou a poškozením plodu. Je-li plod zralý a dovolujelito stav matky, je vhodné provést bezprostředně předkardiochirurgickým výkonem porod sekcí.8. POSTIRADIAČNÍ POSTIŽENÍ SRDCEU pacientů s chlopenními vadami nesmíme v anamnézepodcenit údaj o radioterapii mediastina, a to i předmnoha lety (například u Hodgkinských či nehodgkinskýchlymfomů v dětství, u karcinomu prsu nebo plic).Ozáření mediastina může kromě jiného způsobitzměny na srdečních chlopních, které se klinicky projevíaž v delším odstupu po radioterapii, v průměru za8–20 let po ozáření. Klinicky významné postižení srdcepo radioterapii je udáváno v 6–30 % podle velikostiaplikované dávky, techniky aplikace a délky sledování(Elbl 2002). Chlopně jsou difuzně ztluštělé, mohou býtpřítomny výrazné kalcifikace chlopní i okolí, vyvíjí sestenóza nebo nedomykavost. Nejčastější je kombinovanéaortální vada a mitrální regurgitace, vzácněji můžebýt postižena i trikuspidální nebo pulmonální chlopeň.Kromě změn na chlopních dochází po radioterapiii k restriktivní kardiomyopatii, kalcifikaci aorty a velkýchcév, kalcifikaci perikardu s konstrikcí, postiženípřevodního systému, a často též k postižení koronárníchtepen včetně ostiálních stenóz a difuzních lézí. Poiradiaci dochází k postižení plicních funkcí, pleurálnímvýpotkům, nekrózám sterna a kůže. Změny navozenéiradiací mohou být potencovány pozdní kardiotoxicitouantracyklinové léčby, vedoucí k dysfunkci zejménalevé komory.Dušnost je u těchto nemocných často multifaktoriálníi při prokázané významné chlopenní vadě.Chirurgické řešení má významně zvýšené riziko. Současnárestriktivní kardiomyopatie a plicní postiženímohou limitovat pooperační funkční zlepšení. Pacientipo radioterapii jsou ke kardiochirurgickémuřešení indikováni až při významných obtížích. Operaceje u těchto nemocných pro srůsty a změněnéstruktury v mediastinu extrémně obtížná a riziková.Při kardiochirurgickém výkonu na koronárních tepnáchje proto indikována k náhradě i středně významnáaortální vada. Výkon však může být velmiobtížný pro rozsáhlé kalcifikace. Časná chirurgickámortalita operace chlopní po radioterapii je 12%, přisoučasné konstriktivní perikarditidě až 40% (Handa2001, Chang 2007).9. ÚLOHA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE,AMBULANTNÍHO KARDIOLOGA A KARDIOCENTRA9.1. Úloha praktického lékařePraktický lékař je lékařem prvního kontaktu, jehožhlavním a nesnadným úkolem je rozlišit banální obtížeod závažných nebo potenciálně závažných stavů.K 228Cor Vasa 2007;49(7–8):Kardio