Žiadosť o príspevok na starostlivosť o dieťa - Ústredie práce ...
Žiadosť o príspevok na starostlivosť o dieťa - Ústredie práce ...
Žiadosť o príspevok na starostlivosť o dieťa - Ústredie práce ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Žiadosť</strong> o <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>Údaje v žiadosti vypĺňajte paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj oz<strong>na</strong>čte podľa tohto vzoruAÚdaje o žiadateľoviPriezvisko Meno Rodinný stav 1)Dátum <strong>na</strong>rodeniaRodné číslo(Identifikačné číslo)Štát<strong>na</strong> príslušnosťAdresa trvalého pobytu v SR 2) Adresa prechodného pobytu v SR 2)UlicačísloPSČ Obec Tel.čísloPrechodný pobyt povolený oddoBNárok <strong>na</strong> <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> si žiadateľ uplatňujeodC Žiadateľ od dátumu uvedeného v časti B vykonáva zárobkovú činnosť ako (oz<strong>na</strong>čte podľa vzoru)zamest<strong>na</strong>nec (uveďte názvy a adresy všetkých zamestnávateľov)samostatne zárobkovo činná osoba 3) (uveďte druh činnosti, ktorú vykonávate a názov a adresu pracoviska)DŽiadateľ je študentom v dennej forme (oz<strong>na</strong>čte podľa vzoru)Strednej školyAdresa školyVysokej školyAdresa školyE Údaje o druhom rodičovi <strong>dieťa</strong>ťa alebo o manželovi žiadateľaPriezviskoMenoDátum <strong>na</strong>rodeniaRodné čísloUlicaAdresa trvalého pobytu v SR 2) Adresa prechodného pobytu v SR 2)čísloPSČ ObecČíselné odkazy sú uvedené <strong>na</strong> strane 41
FŽiadateľ alebo druhý rodič <strong>dieťa</strong>ťa alebo manžel žiadateľa (oz<strong>na</strong>čte podľa vzoru)poberá materské alebo obdobnú dávku v cudzine Áno Niepoberá rodičovský <strong>príspevok</strong> alebo obdobnú dávku v cudzine Áno Niepoberá <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> služby pre rodinu s deťmi podľa osobitného predpisu 4) Áno NieGÚdaje o <strong>dieťa</strong>ti, <strong>na</strong> ktoré si žiadateľ uplatňuje nárok<strong>na</strong> <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>PriezviskoMenoDátum <strong>na</strong>rodeniaRodné číslo(Identifikačné číslo)Štát<strong>na</strong> príslušnosťAdresa trvalého pobytu v SR 2) Adresa prechodného pobytu v SR 2)UlicaPSČ ObecčísloHPoskytovateľom starostlivosti o <strong>dieťa</strong> jeZariadenie 5)Iná právnická osoba 6)Fyzická osoba, ktorá poskytuje <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> <strong>na</strong> základe živnostenského oprávneniaFyzická osoba, ktorá vykonáva <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> bez živnostenského oprávneniaRodič <strong>dieťa</strong>ťa, ktorý vykonáva zárobkovú činnosť a <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> zabezpečuje sámIÚdaje o poskytovateľovi – zariadení, právnickej osobeNázov a adresa sídla poskytovateľa (ulica, číslo, PSČ, obec, IČO)Adresa poskytovania starostlivosti o <strong>dieťa</strong> (miesto, kde sa <strong>starostlivosť</strong> vykonáva – uviesť v tvare:ulica, číslo, PSČ, obec, tel. číslo)JÚdaje o poskytovateľovi – fyzickej osobePriezvisko Meno Dátum <strong>na</strong>rodeniaAdresa trvalého pobytuAdresa poskytovania starostlivostiČíselné odkazy sú uvedené <strong>na</strong> strane 42
KSpôsob výplatyNa účet v banke v SR 7)Číslo účtuKód bankyV hotovosti <strong>na</strong> adresu Ulica čísloPSČObecLŽiadateľ žiada vyplatiť <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> jednorazovo za obdobie dlhšie akojeden mesiac 8)2 mesiace 3 mesiace 4 mesiace 5 mesiacov 6 mesiacovMVyhlásenie žiadateľaVyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a každú zmenu, ktorá má vplyv <strong>na</strong> nárok <strong>na</strong> <strong>príspevok</strong><strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>, <strong>na</strong> jeho výšku a výplatu (<strong>na</strong>jmä zmenu zabezpečovania starostlivosti o <strong>dieťa</strong>) písomne<strong>na</strong>jneskôr do 8 dní <strong>na</strong>hlásim platiteľovi podľa § 10 záko<strong>na</strong> o príspevku <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>. Uvedomujem si,že neprávom prijatú sumu príspevku <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> som povinný(á) vrátiť.Vyhlasujem, že som bola/bol informovaná/ý o skutočnosti, že <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> službu starostlivosti o <strong>dieťa</strong>je poskytovaný zo zdrojov Európskeho sociálneho fondu a štátneho rozpočtu SR v rámci Národnéhoprojektu NP XXV-2 „Príspevok <strong>na</strong> službu starostlivosti o <strong>dieťa</strong>“ a Operačného programu Zamest<strong>na</strong>nosťa sociál<strong>na</strong> inklúzia.Súhlasím so spracovávaním osobných údajov uvedených v žiadosti v informačnom systémea s poskytovaním osobných údajov (meno, priezvisko, dátum <strong>na</strong>rodenia, rodné číslo, adresa) za účelomvýplaty príspevku.V dňa Podpis žiadateľaNSprávnosť údajov porov<strong>na</strong>l s originálomPriezviskoMenoDátum porov<strong>na</strong>niaPodpis zamest<strong>na</strong>ncaČíselné odkazy sú uvedené <strong>na</strong> strane 43
I. Číselné odkazy k vyplňovaniu žiadosti o <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>1) <strong>na</strong>pr.: vydatá / že<strong>na</strong>tý, slobodná / slobodný, rozvedená / rozvedený, vdova / vdovec2) príslušný druh pobytu v SR, pričom prechodný pobyt platí len pre cudzincov3) <strong>na</strong>pr. podnikanie v poľnohospodárskej výrobe, lesnom a vodnom hospodárstve, živnosť, podnikanie vykonávané <strong>na</strong>základe iného ako živnostenského oprávnenia (podľa záko<strong>na</strong> o advokácii, záko<strong>na</strong> o daňových poradcoch, záko<strong>na</strong> onotároch), spoločník verejnej obchodnej spoločnosti, osoba vykonávajúca osobnú asistenciu občanovi s ťažkýmzdravotným postihnutím, z<strong>na</strong>lec, tlmočník... .4) § 46 ods. 9 a 10 záko<strong>na</strong> č. 5/2004 Z. z. o službách zamest<strong>na</strong>nosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v zneníneskorších predpisov5) <strong>na</strong>pr. jasle, materská škola, zariadenie dočasnej starostlivosti o deti6) <strong>na</strong>pr. obec, ktorá zamestnáva opatrovateľku, ktorá vykonáva <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong>7) <strong>na</strong> účet v banke alebo <strong>na</strong> účet v pobočke zahraničnej banky <strong>na</strong> území SR8) vyplní len žiadateľ, ktorý bude preukazovať výdavky za <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> za obdobie dlhšie ako jeden mesiac.II. K žiadosti o <strong>príspevok</strong> <strong>na</strong> <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> žiadateľ priloží doklady‣ občiansky preukaz (identifikačná karta) žiadateľa‣ cestovný doklad a doklad o povolení <strong>na</strong> trvalý alebo prechodný pobyt <strong>na</strong> území Slovenskej republiky žiadateľa –cudzinca‣ doklad o povolení <strong>na</strong> trvalý pobyt alebo prechodný pobyt <strong>na</strong> území Slovenskej republiky <strong>dieťa</strong>ťa, ktoré jecudzincom, resp. udelenie povolenia <strong>na</strong> trvalý alebo prechodný pobyt <strong>na</strong> území Slovenskej republiky pre <strong>dieťa</strong>,ktoré je cudzincom <strong>na</strong>rodeným <strong>na</strong> území Slovenskej republiky‣ doklad z evidencie obyvateľstva o trvalom pobyte <strong>dieťa</strong>ťa <strong>na</strong>rodeného mimo územia SR‣ cestovný doklad a preukaz zahraničného Slováka (zahraničný Slovák)‣ rodný list <strong>dieťa</strong>ťa (originál a fotokópiu)‣ právoplatné rozhodnutie súdu o zverení <strong>dieťa</strong>ťa do starostlivosti <strong>na</strong>hrádzajúcej <strong>starostlivosť</strong> rodičov alebo o zverení<strong>dieťa</strong>ťa druhému rodičovi‣ posudok o dlhodobo nepriaznivom zdravotnom stave <strong>dieťa</strong>ťa vydaný príslušným úradom <strong>práce</strong>, sociálnych vecía rodiny‣ potvrdenie o návšteve strednej školy alebo vysokej školy v dennej forme štúdia‣ potvrdenie o poberaní dávok uvedených v časti F tejto žiadosti alebo obdobnej dávky v cudzine‣ doklad preukazujúci vykonávanie zárobkovej činnosti (pracovná zmluva, živnostenský list, príp. iný doklado vykonávaní zárobkovej činnosti)‣ potvrdenie o nároku <strong>na</strong> materské‣ doklad preukazujúci povinné dôchodkové poistenie samostatne zárobkovo činnej osoby‣ potvrdenie o poskytovaní starostlivosti o <strong>dieťa</strong>‣ doklad preukazujúci vykonávanie zárobkovej činnosti (pracovná zmluva, živnostenský list, príp. iný doklado vykonávaní zárobkovej činnosti)‣ zmluva/dohoda o poskytovaní starostlivosti o <strong>dieťa</strong> fyzickou osobou <strong>na</strong> živnosť‣ doklad o výdavkoch za <strong>starostlivosť</strong> o <strong>dieťa</strong> poskytovanú <strong>na</strong> území SR, ktoré boli uhradené poskytovateľovi(príjmový pokladničný doklad, ústrižok uhradenej poštovej pokážky, výpis z účtu žiadateľa alebo druhého rodičaalebo manžela rodiča <strong>dieťa</strong>ťa)‣ prípadne iné doklady vyžiadané platiteľom.4