vzorčna ponudba ERGO (.pdf | 193 KB) - MBI

mbi.eu

vzorčna ponudba ERGO (.pdf | 193 KB) - MBI

E RGO Zavarovaln ica d.d.

Jurčkova cesta 233

1000 L jub ljan a

Tel. +386 (1) 600 5 0 30

Faks + 386 (1 ) 600 50 3 9

www.ergo.si

Ponudba št.:

Ponudba za naložbeno življenjsko zavarovanje MBI Zavarovanje prihodnosti

Zavarovanec

Priimek in ime : gospa gospod

Ulica in hišna številka

Poklic

Državljanstvo Datum rojstva Davčna številka

Poštna št. Kraj

Zavarovalec zavarovalec je ista oseba kot zavarovanec – v tem primeru izpolnjevanje polj ni potrebno

Priimek in ime gospa gospod

Ulica in hišna številka

Poklic

Državljanstvo Datum rojstva Davčna številka

Polja se izpolnijo v kolikor

zavarovalec in zavarovanec ni

Poštna številka Kraj

ista osebo, v kolikor je oseba ista,

se polje prekriža X

Plačnik zavarovalnih premij plačnik premij je ista oseba kot zavarovalec – v tem primeru izpolnjevanje polj ni potrebno

Priimek in ime gospa gospod

Ulica in hišna številka

Poklic

Identifikacija plačnika premij

potni list osebna izkaznica

Državljanstvo Datum rojstva Davčna številka

Polja se izpolnijo v kolikor

zavarovalec in plačnik premij ni

Poštna številka Kraj

ista osebo, v kolikor je oseba ista,

se polje prekriža X

Številka dokumenta:

Plačnik premij ravna za:

Podatki o zavarovanju

svoj račun tuj račun

Začetek zavarovanja Vedno 1. v mesecu. Za ponudbe, ki so podpisane do

vključno 20. v mesecu, je pričetek zavarovanja naslednji

mesec, za ostale v drugem naslednjem mesecu

Plačilo premije mesečno četrtletno polletno letno

Izdajatelj: Datum izdaje:

Doba trajanja zavarovanja (v letih)

Priporočeno : 4%

Znesek premije (v EUR) Vsota premij (v EUR)

(inflacija)

Indeksacija 3% 4% 5% brez indeksacije

Način plačila

direktna obremenitev (8. v mesecu)

plačilni nalog*

trajni nalog*

V breme računa

Primarno se stranke

Odprtega pri banki

*zavarovalnica ne pošilja plačilnih nalogov, stranka poskrbi za trajni nalog pri usmerja svoji k plačevanju

banki

preko DB (izpolni se

dodatni dokument na

Ponudbi) Ostale

Zavarovalna kritja in zavarovalne vsote

Osnovno življenjsko zavarovanje za primer smrti* možnosti le izjemoma

EUR

Dodatno zavarovanje za primer nezgodne smrti EUR

Dodatno zavarovanje za primer nezgodne trajne invalidnosti **

*izplačilo zavarovalne vsote za primer smrti se izvrši v skladu s Splošnimi pogoji za izbran zavarovalni produkt

EUR

**možno samo v kombinaciji z dodatnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti

Vpišite št. Ponudbe iz nabora številk, ki

vam je bil dodeljen. Št. Ponudbe je

istočasno tudi številka police oz. sklic za

nakazilo zavarovalnih premij

Izpolnijo se vsi navedeni podatki

o zavarovancu - vedno se

izpolnijo VSA polja

Vsota premij:

letna premija x doba trajanja zavarovanja

ZV za primer smrti je enaka izbranemu odstotku (min.

10%, max. 100% pričakovane vsote premij). Pri izbiri

se upošteva večkratnik števila 10

Skladno z omejitvami glede višine izbrane zavarovalne premije se določi višina ZV

za nezgodna zavarovanja. Zavarovanje za primer nezgodne trajne invalidnosti je

možno samo v kombinaciji z zavarovanjem za primer nezgodne smrti


Naložbeni del – investicijski skladi

konzervativni

vlagatelj

konzervativni

vlagatelj

uravnoteženi

vlagatelj

dinamični

vlagatelj

izbira po meri

SUCCESS PROTECTED (do 100% obvezniški del) 100% 80% 0% 0% %

SUCCESS ABSOLUTE (max. do 50% delniški del) 0% 0% 100% 0% %

SUCCESS RELATIVE (do 100% delniški del) 0% 20% 0% 0% %

SUCCESS FLEXIBLE (sklad fleksibilnega upravljanja naložb) 0% 0% 0% 100% %

100% 100% 100% 100% 100%

Izbere se lahko eno izmed navedenih možnosti.

V primeru individualne izbire je naložba v izbrani sklad min. 20%. Izbira ustreznega odstotka se izvrši na podlagi večkratnika števila 10 (npr. 20%, 30%,…, 90%)

Upravičenci

V primeru doživetja je upravičenec vedno zavarovalec.

V primeru nezgodne trajne invalidnosti:

Priimek in ime

V primeru smrti

Velja tudi za

primer nezgodne

smrti

Datum rojstva Delež v %

Priimek in ime Datum rojstva Delež v %

Vinkulacija

Upnik (ime banke) Naslov upnika

IZJAVE IN ZAGOTOVILA

Sklicna številka

1. Zavarovalec in zavarovanec zagotavljata:

a. da so vse trditve o dejstvih in okoliščinah, ki so navedene v tej ponudbi, v zdravstvenem vprašalniku oziroma poročilu o zdravniškem pregledu ali kakšni drugi listini,

posredovani zavarovalnici skupaj ali v zvezi z njo, resnične; in

b. da poleg dejstev in okoliščin, ki so razvidne iz listin iz prejšnje alinee, ne obstajajo nobene druge okoliščine, ki bi same po sebi ali v povezavi z drugimi okoliščinami lahko

vplivale na oceno nevarnosti nastopa kakšnega zavarovalnega primera po zavarovalni pogodbi, na katero se nanaša ta ponudba.

2. Zavarovanec dovoljuje zavarovalnici, da njegove osebne podatke, navedene v tej ponudbi, ter podatke o njegovem zdravstvenem stanju, vsebovane v zdravstvenem

vprašalniku oziroma poročilu o zdravniškem pregledu ali kakšni drugi listini, posreduje zavarovalnici, s katero ima sklenjeno pozavarovanje, zaradi presoje okoliščin,

pomembnih za ocenitev pozavarovalne nevarnosti.

3. Zavarovalec in zavarovanec pooblaščata zavarovalnico, da lahko zbira, preverja, obdeluje, shranjuje, posreduje in uporablja osebne podatke, potrebne za sklepanje

zavarovanj in ugotavljanje obveznosti zavarovalnice od lečečih zdravnikov, zdravstvenih ustanov ter drugih fizičnih in pravnih oseb, ki razpolagajo s podatki. Hkrati se

zavarovalnica zavezuje, da bo osebne podatke varovala v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov.

4. Zavarovalec potrjuje:

a. da ta ponudba predstavlja njegovo nepreklicno ponudbo ERGO Zavarovalnici d.d. (zavarovalnica) za sklenitev zavarovalne pogodbe, za katero naj veljajo določila splošnih

pogojev, dodatnih pogojev in priloge.

b. da je prejel izvod te ponudbe, informativni izračun ter izvode splošnih pogojev, dodatnih pogojev in priloge in da soglaša z njihovimi določili;

c. da mu je znano,

i. da pri naložbenem življenjskem zavarovanju zavarovalec prevzema naložbeno tveganje povezano s spremembo enot investicijskih skladov

ii. da se zaveda vseh tveganj, ki so lahko povezana z izbranimi investicijskimi skladi/strategijami in ki jo je izbral po samostojni presoji vseh vrst tveganj;

5. Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici, da v primeru sklenitve zavarovalne pogodbe občasno posreduje zastopniku podatke o njegovem imenu in priimku, davčni številki,

trajanju, status in številki zavarovalne pogodbe, vplačilih premij in izplačilih zavarovalnice ter vrednosti police in njeni strukturi, zastopniku pa dovoljuje obdelavo tako

pridobljenih osebnih podatkov za namene zavarovalnega zastopanja ter trženja in prodaje.

6. Zavarovalec soglaša, da mu zavarovalnica v primeru zavrnitve ponudbe vrne vplačano premijo in se po prejemu takšnega zneska odpoveduje vsem drugim zahtevkom zoper

zavarovalnico v zvezi s to ponudbo.

7. Zavarovalec soglaša, da v primeru sklenitve zavarovalne pogodbe njegov podpis na tej ponudbi velja tudi kot podpis police.

8. Če v imenu zavarovalca in/ali zavarovanca to ponudbo daje druga oseba kot njegov zakoniti zastopnik, takšna oseba s svojim podpisom na tej ponudbi zagotavlja in jamči,

da je upravičena samostojno zastopati zavarovalca oz. zavarovanca in se zavezuje zavarovalnici in zastopniku povrniti vso škodo, ki bi jima nastala zaradi neresničnosti tega

zagotovila.

Kraj in datum

Podpis zavarovalnega zastopnika

Skladno z izbiro stranke, se izbere

ustrezna kombinacija ali vnese

ustrezen odstotek izbranih

skladov v zadnjo kolono.

Pri osebah, mlajših od 15

let je obvezen podpis

Podpis zavarovalca in/ali njegovega zakonitega

zastopnika

zakonitega zastopnika

����

Podpis zavarovanca in/ali njegovega zakonitega

zastopnika (če zavarovanec ni zavarovalec)

����


Zdravstveni vprašalnik za zavarovano osebo

V primeru pritrdilnih odgovorov vas prosimo, da podate dodatno razlago

Obstajajo posebne nevarnosti, kot na primer tveganje zaradi letenja (npr. padalstvo,

letenje z jadralnim, motornim letalom ali zmajem), tveganje zaradi motošporta

(npr.avtomobilizem, motociklizem), ali prostočasne dejavnosti, pri katerih obstaja

možnost nezgode (npr. potapljanje, plezanje, jamarstvo, ipd…)

Podatki o zdravstvenem stanju

Kakšni sta vaša telesna višina in teža?

Ali ste napoteni oziroma vam je bil svetovan specialistični pregled, operacija,

hospitalizacija ali rehabilitacija?

Ali ste bili zdravljeni oziroma se zdravite zaradi naslednje bolezni?

cm kg

ne da

- Visok krvni pritisk ali ateroskleroza

ne da

- Bolezni srca in ožilja

- Povišan holesterol (hiperlipidemija)

- Bolezni dihal (npr. tuberkuloza, astma)

- bolezni ščitnice

- urinarnega trakta, spolnih organov, bolezni, povezanih z nosečnostjo

ne da V primeru pritrdilnega odgovora vas prosimo, da navedete

aktivnosti

ne da

ne da

ne da

-

-

Bolezni prebavil, mehurja, ulkus, bolezni jeter (npr. hepatitis B)

Bolezni ledvic (npr. kronično vnetje ledvic, ledvični kamni)

ne

ne

da

da

Skladno z višino izbrane ZV za

primer smrti se izpolnijo

- Bolezni možganov in hrbtenjače (npr. multipla skleroza, ohromitve)

Ali ste imeli resne težave oziroma ste bili zdravljeni za bolezni, kot so: rak, tumor,

ne

ne

da

da

podatki o zdravstvenem stanju

(glej omejitve višine ZV)

diabetes, infarkt, kap, angina pektoris, ciroza jeter, paraliza, bolezni krvi (npr.

hemofilija, anemija), tromboza, epilepsija in odpoved oziroma hujše vnetje ledvic?

Ali ste v zadnjih dveh letih izostali iz službe zaradi bolezni za več kot 30 dni? (izvzeti

zlomi, odstranitev slepiča, odstranitev mandeljnov)

ne da

zavarovanca

Ali ste bili testirani za HIV (AIDS test) ali druge spolno prenosljive bolezni, za kar se

zdravite oz. ali ste bili zaradi tega zdravljeni? Ali pričakujete, da boste takšna

testiranja opravili v naslednjih mesecih?

ne da

Na dodatna vprašanja je potrebno odgovoriti, kadar zavarovanec, star do vključno 45 let izbere zavarovalno vsoto za primer smrti, ki je višja od 50.000 € oz. kadar je

zavarovanec star nad 46 let in je zavarovalna vsota za primer smrti višja od 25.000 €.

Ali imate oz. ste imeli zmanjšano sposobnost za delo, ste invalid (stopnja invalidnosti)

oziroma pričakujete potrditev invalidnosti?

ne da

Ali se zdravite za bolezen, za katero ste se tudi posvetovali z zdravnikom specialistom

in ali ste bili hospitalizirani v zadnjih 5 letih?

ne da

Ali uživate oz. ste kdaj uživali zdravila (druge substance), ki povzročajo odvisnost?

Ali se zdravite oz. ste se zdravili pri psihologu ali psihiatru?

Ali ste se zdravili oz. se zdravite za bolezni:

ne

ne

da

da

- revmatizem, glavobol, migrene

ne da

ne da

ne da

- prebavil, ulkus, zgaga ne da

- infekcijskih bolezni

ne da

- odvisnosti od alkohola, drog, drugih substanc

- pri katerih imate težave, ki trajajo že dlje kot 1 mesec dni

- ki na tem mestu niso omenjene

Ali kadite? Ali pokadite več kot 15 cigaret dnevno?

Ali so vas do sedaj zaradi zdravstvenih razlogov kadarkoli zavrnili pri sklenitvi

kateregakoli življenjskega zavarovanja in pripadajočih dodatnih zavarovanj?

Ime vašega osebnega zdravnika

ne da

ne da

ne da

ne da

ne da

Izjavljam, da sem na zgornja vprašanja odgovoril-a iskreno in popolno. Zavedam se, da so zgornji odgovori podlaga za sklenitev življenjskega zavarovanja in da lahko navedba

neresničnih podatkov v skladu z zakonskimi predpisi pomeni neveljavnost pogodbe o zavarovanju.

Kraj in datum:

Podpis zavarovanca:

����


Vprašalnik za določitev naložbenega profila zavarovalca

Naložbeno življenjsko zavarovanje predstavlja kombinacijo naložbe sredstev v investicijski sklad in življenjsko zavarovanje. Naložba v investicijski sklad omogoča atraktivne

možnosti donosa, ki so povezane s tveganjem na trgu kapitala. V skladu z zakonskimi predpisi vas prosimo, da odgovorite na naslednja vprašanja:

Nisem pripravljen razkriti informacij za moj osebni naložbeni profil. Seznanjen sem, da glede na to ni mogoče svetovanje v skladu z zakonskimi predpisi, zato se odločam

za naložbo na lastno odgovornost

1. Kako bi ocenili vaše investicijsko znanje oziroma izkušnje s sledečimi vlaganji? 2. Kakšne cilje in motive želite v bodoče zasledovati z izbrano naložbo?

b) Obveznice

Zelo dobro Dobro Slabo Brez izkušenj Dodatna pokojnina

c) Delnice Varčevanje za lepšo prihodnost najbližjih

Zelo dobro Dobro Slabo Brez izkušenj

d) Investicijski skladi

Zelo dobro Dobro Slabo Brez izkušenj

Povečanje premoženja Z zavarovalcem

prediskutirajte vsa polja in jih

Drugo____________________________

ustrezno označite

e) Ostalo:_______________________________________________________________

Zelo dobro Dobro Slabo Brez izkušenj

3. Za koliko časa bi želeli investirati vaša sredstva?

do 10 let* 11 do 20 let več kot 20 let *Opozorilo: Na podlagi preteklih gibanj vrednosti enot investicijskih skladov se priporoča naložba v

investicijske sklade, ki je daljša od 10 let, kajti na ta način se poveča verjetnost višjih donosov ob

hkratnem znižanju tveganja izgube.

4. Kakšno je vaše naložbeno pričakovanje v povezavi z izbranim skladom?

konzervativni vlagatelj: Zame je v ospredju varnost naložbe. Želim dosegati stabilen donos, vendar višjega kot ga ponujajo klasični varčevalni programi. Pripravljen/-a sem

sprejeti le majhen del tveganja, vendar bi se kljub temu počutil/-a nelagodno, če bi obdobje padanja vrednosti naložbe trajalo predolgo. Zavedam se, da je le majhen del moje

naložbe razporejen v delnice.

uravnoteženi vlagatelj: Zame sta varnost in donosnost enako pomembna. Pripravljen/-a sem sprejeti nekaj naložbenega tveganja ob dejstvu, da je zaradi tega mogoče

doseči višji skupni donos. Zavedam se, da je precejšen del moje naložbe razporejen v delnice.

dinamični vlagatelj: Stremim k čim višjemu možnemu donosu, zato sem pripravljen/-a sprejeti tudi večje tveganje, upajoč, da se bo to na dolgi rok odrazilo v višjem

donosu. Pripravljen/-a sem tudi investirati večje vsote denarja v primeru nizkih tržnih obrestnih mer. Zavedam se, da je večina mojih

sredstev naložena v delnice.

5. Dodatna izjava zavarovalca

Seznanjen sem bil z različnimi možnostmi naložb ter izrecno opozorjen na napotke o tveganju, ki ga prinaša naložba v investicijske sklade. Zavedam se tudi, da je razvoj

vrednosti investicijskih skladov predmet sprememb na kapitalskem trgu. V primeru, da je izbrana naložbena strategija, kljub prevzemanju

tveganja, ki iz nje izhaja, ne ustreza mojemu zgoraj navedenemu naložbenemu profilu, s svojim podpisom potrjujem, da je to izrecno moja (strankina) želja.

OBVESTILO ZAVAROVALNEGA ZASTOPNIKA

Spoštovana zavarovalka, spoštovani zavarovalec,

v skladu z določili 217. člena Zakona o zavarovalništvu (ZZavar, Uradni list RS, št.. 13/2000 in naslednji) vas seznanjam z naslednjimi podatki:

_______________________________________________________________,delujem za_______________________________________________________________________,

Ime in priimek ime zavarovalno zastopniške družbe

Dovoljenje za opravljanje poslov zavarovalnega zastopanja sem na podlagi 230. člena ZZavar pridobil/-a od Agencije za zavarovalni nadzor

dne________________________________________ pod številko_______________________________________.

V okviru pogodbenega razmerja z zavarovalno zastopniško družbo delujem kot zavarovalni zastopnik družbe ERGO Zavarovalnica d.d..(v nadaljevanju: naročnik).

Poleg naročnika zastopam še naslednje zavarovalnice:

1.

2.

3.

Kot zavarovalni zastopnik nisem obligacijsko zavezan/-a kot ekskluzivni zastopnik za naročnika ali za zgoraj naštete zavarovalnice in ne dajem nasvetov za sklenitev zavarovalne

pogodbe po 4. odstavku 217. člena Zakona o zavarovalništvu.

Zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec se lahko pritoži zoper ravnanje naročnika tako, da o tem naročnika obvesti v pisni obliki, po elektronski pošti ali po telefaksu. Naročnik

obravnava pritožbo v skladu s svojim internim pritožbenim postopkom. Za vse spore iz zavarovalne pogodbe ali v zvezi z njo, ki jih ni mogoče razrešiti v postopku reševanja

pritožb, so pristojna sodišča, ki so krajevno pristojna za kraj sedeža naročnika.

Kraj in datum:

Spodaj podpisani zavarovalec oz. zakoniti zastopnik zavarovalca potrjujem

Izpolnjevanje Obvestila je v skladu z zakonom obvezen

dokument, ki ga licencirani zavarovalni zastopnik

podpiše, posreduje zavarovalnici in izroči stranki

Podpis zavarovalnega zastopnika:

����

1. da sem prebral Vprašalnik za določitev naložbenega profila zavarovalca in potrjujem, da so v njem navedeni odgovori na vprašanja pravilni in ustrezajo

mojim izjavam; in

2. da sem prejel izvod Obvestila zavarovalnega zastopnika;

Kraj in datum:

Podpis zavarovalca in/ali njegovega zakonitega zastopnika:

����

More magazines by this user
Similar magazines